CUPRINS

Partea I: Introducere
Capitolul 1: Introducere
Capitolul 2: Recunoasterea urgentelor medicale
Partea II: O abordare organizata
Capitolul 3: O abordare organizata a urgentelor medicale
Capitolul 4: Caile aeriene
Capitolul 5: Ventilatia
Capitolul 6: Circulatia
Capitolul 7: Dizabilitati ( neuroglogice)
Partea III: Motivele prezentari
Capitolul 8: Pacient cu dispnee
Capitolul 9: Pacient in soc
Capitolul 10: Pacient cu dureri toracice
Capitolul 11: Pacient comatos
Capitolul 12: Sincopa
Capitolul 13: Intoxicatie medicamentoasa
Capitolul 14: Cefalee
Capitolul 15: Durerea abdominala
Capitolul 16: Extremitate rosie-calda sau alba rece
Capitolul 17: Articulatie umflata dureroasa
Capitolul 18: Pacient cu eruptie
Capitolul 19: Pacient cu confuzie acuta
Partea IV: Insuficienta de organ
Capitolul 20: Insuficienta de organ
Partea V: Circumstante speciale
Capitolul 21: Batranii
Capitolul 22: Transportul pacientului critic
Capitolul 23: Gravida
Capitolul 24: Pacientul cu imuno supresie
Capitolul 25: Pacientul cu compresie medulara acuta
Partea VI: Interpretarea investigatiilor in urgenta
Capitolul 26: ASTRUP-pH
Capitolul 27: Recunoasterea aritmiilor
Capitolul 28: Interpretarea radiografiei toracice
Capitolul 29: Hematologie
Capitolul 30: Biochimie
Partea VII: Proceduri practice
Capitolul 31: Referitoare la caiile aeriene
Capitolul 32: Referitoare la circulatie
Capitolul 33: Alte proceduri practice
Partea VIII: Medicamente folosite frecvent in reanimare
 Capitolul 1: Introducere
Scop:
1. Probleme curente in recunoasterea urgentelor medicale
2. Nevoia unei abordari structurate

Urgenta medicala apare la anumiti pacienti in circumstante imprevizibile.

anterior sanatos
afectiune cronica sau acuta anterioara
postoperator
raspuns dupa traumatism
Problema acuta poate fi direct sau indirect legata de o afectiune, o complicatie, un tratament sau
o actiune inadecvata.
Populatia este imbatranita si problemele medicale sunt mai complexe, tratamentul acestor
pacienti este infulentat si de limitari financiare, lipsa paturilor din spital si a fortei de munca, cresterea
specializarii medicale. Afectiunile mai des intalnite in urgente sunt:
infartul miocardic
accidentul vascular cerebral
insuficienta cardiaca
excerbarea astmului
excerbarea BPOC
tentativa de suicid
In ciuda faptului ca aceste afectiuni sunt frecvente si medicii sunt instruiti au loc accidente care
cresc mortalitatea si morbiditatea.
Greseli frecvente:
a nu identifica si trata la timp o infectie serioasa
investigarea inadecvata a cefaleei acute, dispneei acute, epilepsiei
interpretarea gresita a investigatiilor
interpretarea inadecvata simptomelor abdominale
urgentele medicale nu sunt investigate de personal calificat/ cu experienta
nu s-a obtinut o a doua parere
nu s-a evaluat corect pacientul inainte de externare
radiografia nu a fost discutata cu radiologul
IN CAZURILE STANDARD NU S-AU FOLOSIT PROTOCOALE
Cel mai important este sa stii cand si de la cine sa ceri ajutor. Un raspuns la aceasta problema
este o abordare structurata urgentelor medicale.
Un examen clinic clasic consta in anamneza si examenul pe aparate apoi analize si formularea
unui diagnostic ( pozitiv/diferential) urmata de tratament. Din pacate o asemenea abordare nu este
avantajoasa in camera de garda. In urgenta de obicei se cauta simptomul predominant si se cauta sa se
inlature diagnosticele cele mai grave la inceput ( pentru a putea fi tratate repede; ceea ce ar ucide
pacientul cauta la inceput) . Ulterior se face o abordare clasica ( anamneza, examen fizic, examen de
laborator, diagnostic diferential). Fii totodata constient ca pacientul se poate detriora oricand si
reevalueaza-l frecvent ( pentru a vedea rezultatul actiiunilor tale si pentru a vedea cand se deterioreaza
starea lui.
 Capitolul 2: Recunoasterea pacientului critic
Scop:
1. Intelegerea elementelor clinice ale unei deteriorari acute:
repiratorii
cardiace
neurologice

Oriunde incepe boala ea ucide pacientul prin deteriorarea functiei respiratorii, circulatorii sau
neurologice ( separat sau in combinatie). O interventie rapida in aceasta faza poate preveni decesul.

A. Recunoasterea unei potentiale insuficiente respiratorii:

frecventa respiratorie
efortul respirator
eficienta ventilatiei
efectul insuficientei repiratorii asupra altor organe

1. Frecventa respiratorie: In mod normal, la adult este de 14-20 pe minut. Tahipneea ( mai
mult de 30 pe minut) indica hipoxemie ( datorita afectarii cailor respiratorii, ventilatiei
sau circulatiei) sau poate insemna o hiperventilatie compesatorie datorata unei acidoze
metabolice. O frecventa respiratorie de sub 10 pe minut la adult indica faptul ca survine
oboseala sau pierderea controlului central al ventilatiei ( ambele necesitand suport
ventilator).
2. Efortul respirator: Daca un adult poate numara pana la 10 intr-o singura repiratie atunci
nu e afectata semnificativ repiratia. Elemente care sugereaza efort respirator crescut
sunt: tahipnee, tiraj, folosirea muschilor accesori.
3. Eficienta ventilatiei: Este evaluata prin observarea expansiunii toracelui, ascultatie,
percutie. Orice asimetrie trebuie notata. Orice sunet supra-adaugat ( stidor, wheezing,
geamat expirator) trebuie notat de asemenea. SaO2 poate fi imprecis ( frig, soc,
methemoglobinemie, carboxihemoglobinemie).
4. Efectul insuficientei repiratorii asupra altor organe:
Frecventa cardiaca: la inceput creste, ulterior, ca semn terminal scade.
Culoarea pielii: la inceput paloare apoi cianoza. Daca e cianoza centrala intr-o
afectiune repiratorie acuta, e grav. La un pacient anemic cianoza e greu de
observat.
Statusul mental: la inceput agitat apoi somnolent, comatos ( fie prin hipoxie, fie
prin hipercapnee) in ultimul caz aparand si vasodilatatie si tremuraturi.

B. Recunoasterea unei potentiale insuficiente circulatorii:

Insuficienta circulatorie acuta se numeste soc. Desi are cauze multiple, la inceput trebuie sa
indentificam prezenta lui si apoi sa cautam cauza. Elemente clinice:
frecventa cardiaca
eficienta circulatiei
efectul socului asupra altor organe
 1. Frecventa cardiaca: creste incercand sa mentina un volum circulant eficient. ANTENTIE:
anumite medicamente ( betablocantele) scad frecventa cardiaca si estompeaza modificarile ei in
soc.
2. Eficienta circulatiei:
tensiunea arteriala in faza precoce e mentinuta prin cresterea rezistentei periferice
pulsul ( periferic si central)
perfuzia tisulara: timpul de recolorare capilara
3. Efectul socului asupra altor organe:
o frecventa repiratorie crescuta fara a creste si efortul respirator este data de acidoza
metabolica secundara socului
piele marmorata, palida si rece, mai ales la periferii, arata o perfuzie deficitala, transpiratia
de asemenea
statusul mental: agitatie- confuzie- somnolenta- inconstienta
diureza ( la adult, mai mare de 0,5 ml/kg/h)

C . Recunoasterea insuficientei neurologice centrale:

Mentinerea funciilor SNC ( sistem nervos central) sunt prioritare in resuscitare. Atat insuficienta
respiratorie atat cat si insuficienta circulatorie altereaza functia SNC-ului, de aceea trebuie corectate
inaintea evaluarii neurologice. Evaluarea initiala este mai degraba globala decat specifica:
starea de constienta
postura
semnele de focalizare
pupilele
modelul de respiratie

1 . Starea de constienta:
A-Alert
V-Voice
P-Pain
U-Unresponsive
Sau scara Glasgowe ( 15). Un scor sub 8 indica intubare pentru controlul cailor aeriene.
2 . Postura:
Decorticat
Decerebrat
Diferente in raspunsul motor la durere
Sunt semne de gravitate

3 . Pupilele: dilatate sau nereactive la lumina sau asimetrice sunt semne de gravitate.
4 . Modele de respiratie in leziunile SNC. Hipertensiunea intracraniana poate da hiperventilatie
sau respiratie periodica sau apnee. Dar orice respiratie anormala la un comatos inseamna leziune a
trunchilui cerebral.
5 . Efectul asupra circulatiei al leziunilor SNC: Triada Cushing ( hipertensiune arteriala,
bradicardie, respiratie periodica) indica compresia medula oblongata de catre cerebelul care herniaza
( semn tardiv, preterminal).
 DECORTICAT DECEREBRAT

Capitolul 3: Abordarea structurata a urgentelor medicale

Scop:
1. Ordinea corecta a pasilor de urmat in evaluarea pacientului critic ( evaluare primara-
imediata/secundara-pentru elabolarea diagnosticului)
2. Elemente cheie in istoricul pacientului
3. Tehnici utilizate in resuscitarea initiala

Introducere: Este importanta evaluarea rapida si corectarea anomaliilor imediat ce sunt

observate. Este necesara o reevalueare frecventa a pacientului.

Elemente cheie:
1. Evaluarea primara: Evaluarea rapida si inlaturarea pe loc a orcarei anomalii sau leziuni
amenintatoare de viata ( astmatic-oxigen; soc-electrolizi intravenos; alergie-adrenalina;
pneumotorax-tub de dren toracic; hemoragie-hemostaza si sange). Tine minte totusi ca
anumite elemente clinice sunt greu de evaluat intr-o sala de urgente ( asurzirea
zgomotelor cardiace in tamponada pericardica).
2. Evaluarea secundara ( pentru formularea diagnosticului): Istoric/examen fizic/ laborator
si planificarea tratamentului definitiv.
1 . Evaluarea primara si resuscitarea:
Scopul este identificarea si tratarea tuturor cauzelor imediate amenintatoare de viata
( pot fi mai multe).
Nu uitati de siguranta dumneavoastra si de precautiunile universale.
 Elementele cheie: A,B,C,D,E+G
A. Cai aeriene:
Evalueaza permeabilitatea cailor aeriene ( si corecteaza).
Administreaza oxigen.
Apreciaza posibilitatea prezentei leziunilor coloanei certicale.

1. Evaluare:
Pacientul e constient, respira singur?
Daca nu: deschide caile aeriene ( ridicarea barbiei, luxarea anterioara a
mandibulei:
uita-te
asculta
simte ( pentru a veadea daca respira; din 2010 este scos din protocol deoarece
intarzie masajul cardiac extern sau alta masura definitiva de tratament; a nu
dura mai mult de 10 secunde)
O scurta evaluare pentru posibila obstructie a cailor aeriene superioare
( inlaturarea protezelor sau a altui corp strain din gura si urmarea pasilor indicati
in caz de obstructie a cailor aeriene superioare)
2 . Resuscitare:
Daca e nevoie se mentine permeabilitatea cailor aeriene superioare cu:
pipa Guedel
sonda nazo-faringiana
intubatie nazo/oro-traheala
masca laringiana
Hipoxia omoara: a nu uita de administrearea de oxigen, mai ales la dispneeic sau
la pacientul cu soc de orice cauza sau la orice pacient in stare critica. Dispozitive:
masca ce permite recircularea aerului si are atasat rezervor de oxigen ( FiO2=
85%)
canula nazala ( FiO2=40%)
Leziunile coloanei cervicale sunt rare la pacientientii medicali spre deosebire de
traumatisme. Atentie doar la cei cu: artrita reumatoida, spondilita anchiozanta,
boala DOWN. Pentru ei e nevoie de o persoana in plus care sa ajuta in
mentinerea in axa a coloanei ( usoara tractiune si imobilizare).
3 . Monitorizare:
SaO2 ( saturatia arteriala a oxigenului)
EtCO2 ( concentratia in aerul expirat a dioxidului de carbon)
La cei intubati, pentru a verifica intubarea corecta sau pentru a te avertiza in caz
de deplasare a tubului endo-traheal.

B. Respiratie: detecteaza si trateaza:

bronhospasmul sever
edemul pulmonar
pneumotoraxul sub tensiune
prezenta hipoxiei critice
1 . Evaluare: Pentru a avea respiratie normala e necesar, pe langa permeabilitatea cailor
aeriene, sa existe: centru respirator functional, miscari coordonate ale cutiei torace si diafragmului,
plaman functional. Observa toracele referitor la: culuare, eruptie, cicatrici, frecventa respiratorie, efort
respitator, simetria miscarilor respiratoare. Noteaza eventuala deviere a traheei ( pneumotorax).
Efectueaza percutia si ascultatia toracelui ( matitate, hipersonoritate, abolirea murmurului vezicular,
sulfu tubar, subcrepitante). Nu uita pe pulsoximetrie. Nu uita de alte cauze decat cele respiratorii ale
dispneei ( insuficienta ventriculara stanga, acidoza).

2 . Resuscitare:
Trateaza imediat ce detectezi bronhospasmul sever ( ventolin, ipratoprium). Pneumotoraxul
necesita decompresie urgenta ( toracenteza cu ac urmata de plasarea unui tub de dren). Trebuie tratate si
cauzele nerespiratorii ale detresei respiratorii ( edemul pulmonar- folosemid, nitroglicerina I.v. lent;
acidoza).

3 . Monitorizare:
Saturatia arteriala a oxigenului ( SaO2)
Frecventa respiratorie
Jugularele
Tensiunea arteriala

C . Circulatia: Detecteaza si trateaza socul

1 . Evaluare: Examineaza pulsul periferic si central pentru frecventa, ritm si caracter,
comparand stanga cu dreapta dar nu simultan ( carotide). O reducere sau o absenta a pulsului poate
arata aterom sau anevrism disecant de aorta. Masoara tensiunea arteriala si observa timpul de
recolorare capilara ( rezistanta arteriala periferica). Observa pulsul venos- jugular ( turgescenta
jugulara). Palpeaza si asculta cordul.
Hipotensiunea indica decompensare si necesita actiuni prompte pentru a preveni decesul. O
tensiune arteriala normala la tanar anterior sanatos poate fi mentinuta in ciuda prezentei socului
( micsorarea diferentei dintre TAd si TAs).
Starea de constienta este alterata de scaderea perfuziei cerebrale.
Nu uita ca anumite tipuri de soc necesita tratament specific ( anafilaxia=adrenalina).

2 . Resuscitarea: Elementul principal este abordul intravenos la pacientul critic. Daca

suspicionam soc hipovolemic e nevoie de doua branule. Ia totodata un rand de analize de baza
( eventual ASTRUP).

SOC=electroliti+antibiotice+glucoza+adrenalina+inotropi+antidoturi+defibrilare

Socul hipovolemic: Daca suspicionezi hipovolemie administreaza lichide cu electroliti

( la adult aproximativ 2L in bolusuri de 500ml/ 10 minute). Necesarul ulterior de lichide
va fi determinat de raspunsul pacientului la terapia initiala. Daca pacientul a primit 2L si
ramane hipotensiv si totodata se suspicioneaza hemoragie e necesar sangele si un chirurg
(de urgenta)
Socul cardiogen: La fel, un pacient palid, rece, transpirat poate avea soc cardiogen.
Prezenta edemului pulmonar trebuie evidentiata, in acest caz este necesar oxigen
( eventual ventilatie cu presiune pozitiva CPAP, BIPAP), diuretice si inotropi. Daca
suspicionezi sindrom conoarian acut directioneaza-l catre coronarografie ( tromboliza).
Aritmii: Exista ghiduri pentru aritmiile care dau instabilitate hemodinamica ( defibrilare-
cardioversie).
Sepsis: Pacientul cu hipotensiune dar cu extremitrati calde si vasodilatatie periferica este
 in soc septit pana se dovedeste a fi altceva. Observa purpura ( meningococcemie).
Necestia antibioterapie instituita imediata. Investigatiile constau in hemoculturi, PCR si
HLG.
Cetoacidoza diabetica ( observa si miroase; hiperglicemie, cetonurie, acidemie):
Pacientul este tahipneic, deshidratat, eventual hipotensiv.
Anafilactic: Tratamentul consta in adrenalina, solutii cu electroliti, HSH, antihistaminice
Ocazional, socul poate avea mai multe cauze. Deshidratarea este frecventa in urgentele
medicale. Daca nu exista semne de insuficienta ventriculara sau aritmie toti pacientii vor primi la
inceput un bolus de 250 ml de electroliti. Tratamentul ulterior depinde de raspunsul la bolus si
rezultatele la analize.

3 . Monitorizare: Continua pentru:

saturatia in oxigen
frecventa cardiaca
tensiunea arteriala
EKG
diureza

D . Dizabilitati ( examenul neurologic rapid):

Detectarea si tratarea afectiunilor neuroglogice amenintatoare de viata ( status epilepticus,
hipoglicemie, supradoza de opioid, infectie, accident vascular cerebral).
1 . Evaluare: Dimensiunea , reactivitatea la lumina a pupilelor, nivelul de constienta ( AVPU-
Glasgow), postura ( decorticare, decerebrare, asimetrie), semne meningene. O metoda rapida in caz de
AVC este evaluarea fetei/membrelor/vorbirii/orientari in timp. Nu uita sa verifici glicemia la pacientul
inconstient. Daca tratamentul este intarziat consecintele pot fi serioase.

2 . Resuscitare: La un pacient inconstient se permeabilizeaza si se protejeaza caile aeriene

( primul pas). Se administrearea oxigen pana la definitivarea diagnosticului. Urmati pasii A,B,C
inaintea evaluarii neurologice.
Convulsiile tonico-clonice, de obicei remit in 2-3 minute. Asigura caile aeriene libere si oxigen
odata ce monitorizezi bolnavul. Pacientul va fi asezat in pozitie de siguranta ( pentru a evita aspirarea
secretiilor). Verifica daca s-au oprit convulsiile ( usurinta cu care deschizi pasiv ochii si absenta
miscarilor anormale ale globilor oculari). Daca convulsiile dureaza mai mult de cinci minute se
administrearea benzodiazepine ( diazepam, lorazepam). Daca acestea nu opresc convulsiile se
administreareza fenitoina si se monitorizeaza ECG. Acest medicament (fenitoina) nu afecteaza starea
de constienta si permite o examinare neurologica precoce. O alternativa este fosfenitoina. Daca aceste
combinatii nu resusec sa controleze convulsiile este nevoie de anestezist.
In hipoglicemie se administreareza glucoza 10% sau glucagon 1 mg. Daca e vorba de un
alcoolic se administreaza si tiamina.
Un pacient incostient cu pupile mici, hiporeactive poate fi intoxicat cu opioizi si are nevoie de
naloxon.
Un pacient confuz, incostient fara o cauza cunoscuta are nevoie de CT cranian. Dar nu se va
intarzia administrearea de antibiotice sau antivirale daca se suspicioneaza meningita sau encefalita. La
fel, nu se intarzie intubarea daca e necesara. Regula generala, un pacient instabil, hemodinamic sau
care necesita masuri de reanimare nu va parasi sala de urgente pentru a merge la investigatii
( radiologice). Pacientul suspectat de AVC va face rapid CT pentru ca ulterior sa primeasca tromboliza
in mai putin de 4 ore de la prezentare.
 3 . Monitorizare: Starea de constienta ( Glasgow), rapsunsul pupilar la lumina, glicemia.

E . Expunere: Examineaza intreg pacientul dar protejeaza-l de hipotermie.

1 . Evaluare: Purpura arata meningococemie. Eritodermia si eruptiile buluase extinse pot fi
intalnite la pacientul critic. Se observa de asemenea daca exista echimoze ( coagulopatii), traumatisme,
infectii localizate. Nu uita sa cauti urme de injectie ( drogati).

2 . Resuscitare: Pacientul va primi, daca este indicat, antibiotice si electroliti intravenos. Un

consult dermatologic de urgenta este necesar uneori.
3 . Monitorizare: Temperatura ( a se preveni hipotermia).

Monitorizare:
Eficienta resuscitarii este evaluata prin observarea imbunatatirii starii pacientului. De aceea este
nevoie de o monitorizare frecventa. Tabelul alaturat arata un minim necesar. E importanta reevaluarea
pentru a vedea daca starea pacientului se imbunatateste sau nu.
Pulsoximetrie
Frecventa respiratorie
Tensiunea arteriala
ECG countinuu
Radiografie toracica la nevoie
Analiza gazelor sagvine ( ASTRUP) daca e nevoie
Temperatura centrala
Presiunea venoasa centrala, daca e nevoie
Scorul Glasgow, semne de focalizare si raspunsul pupilar la lumina
Diureza

In majoritatea cazurilor pacientul medical are nevoie de o scurta evaluare primara, pentru a
vedea daca e nevoie de reanimare sau nu. Daca pacientul poate sta in picioare si vorbi inseamna ca are
caile aeriene libere, ventilatia adecvata si perfuzie cerebrala normala.
Sunt o multime de scoruri pentru evaluarea pacientului critic; elementele evaluate sunt:
frecventa respiratorie
pulsul
tensiunea arteriala
starea de constienta
temperatura
diureza

2 . Evaluarea secundara:(dupa stabilizarea pacientului)

-Identifica si trateaza toate afectiunile nedetectate in evaluarea primara.
-Formularea unui diagnostic pozitiv si diferential (diagnostic de etapa).
-Plan de tratament.
Istoric: de notat si sursa anamnezei. Mnemonic PHRASED
 P = problema
H = istoricul afectiunii actuale
R = istoricul medical relevant
A = alergii
S = revizuirea pe aparate si sisteme
E = istoric familial esential
D = medicamente
Examinare:
Gasirea unor elemente clinice noi, in relatie cu ce arata anamneza
Evaluarea aprofundata a afectiunilor gasite in A.B.C.D.E.
Formularea diagnosticului definitiv

Examenul general:
Postura
Tegumente
Felul respiratiei si al vorbirii
Pulsul si tensiunea arteriala

Mainile:
Semne de endocardita infectioasa, afectiune hepatica cronica, tiriotoxicoza, retentie de
CO2 ( hipercarbie), poliartropatii si alte afectiuni sistemice.
Palpeaza pulsul ( rata, ritm, caracter si simetrie)

Fata:
Asimetrie, cianoza, agitatie, alte leziuni cutanate
Examinarea faringelui si gurii ( hiperpigmentarea gingiilor = boala Addison)

Gatul:
Jugularele, pulsul carotidian, pozitia traheei, limfadenopatiile.

Toracele:
Forma toracelui si tipul de respiratie, cicatrici post operatorii, socul apexian si ascultatia
cordului, percutia si ascutarea plamanilor, edemele ( membrele inferioare ).

Abdomenul:
Inspectie, palpare si ascultatie ( hepatosplenomegalie, peritonita, mase abdominale,
ascita, hernii, organele genitale, rectul).

Locomotor:
Mobilitate, limitarea miscarilor, dureri sau deformari ale articulatiilor.
Artritele inflamatorii pot debuta acut dar o mono-artrita este mai degraba septica decat
inflamatorie.

Neurologic: Nu e necesar totdeauna un examen neurologic complet. Se urmareste doar:

Nivelul de constienta ( GCS)
Statusul mental minimal ( tabel)
Miscarile globilor oculari ( diplopie, nistagmus, fatigabilitate); raspunsul pupilar la
 lumina si acomodare la distanta ( P.E.R.L.A= pupile egale rotunde reactive la lumina si
la acomodarea de distanta); fundul de ochi la comatos; absenta reflexului oculocefalogir
( ochi de papusa) indica la comatos probleme ale trunchiului cerebral ( atentie la posibila
fractura de coloana cerdicala). Evalueaza muschii masticatori si faciali precum si palatul
( devierea luetei), limba si reflexul de deglutitie. Cand e nevoie verifica reflexul cornean
si campul vizual,
Verifica tonusul extremitatilor, forta musculara pe grupe musculare, reflexele ( ROT,
Babinski) si coordonarea. Sensibilitatea tactila/ durere trebuie exaluata cand supicionam
leziuni ale coloanei vertebrale.
Alte teste daca istoricul indica.

Pielea:
Orice leziune.

Statusul mental, evaluare minimala:

Intrebare
Cati ani aveti?
Care este data nasterii?
In ce an suntem?
Care este momentul zilei?
In ce cladire te aflii?
Acum roaga persoana sa tina minte o adresa.
Cine este seful statului actual?
In ce perioada a avut loc primul razboi mondial?
Numara invers de la 20 la 1.
Numeste 2 meserii si descriele.
Aminteste-ti adresa spusa anterior.
Evaluare
Punct doar pentru varsta exacta.
Doar data si luna
Anul exact
Rotunjit cu o ora
Punct doar pentru loc exact
Punct doar pentru presedintele curent.
Punct pentru inceputul sau sfarsitul razboiului
Punct pentru numaratoare corecta
Punct daca recunoaste corect
Punct daca isi aduce aminte exact

Reevaluare: Pentru a vedea schimbarile in urma tratamentului sau daca exista o deteriorare a
starii initiale. S-ar putea sa ai nevoie de ajutorul chirurgului ( hemoragia digestiva superioara sau o
sarcina extra uterina). Nu uita sa examinezi si regiunea dorsala a pacientului.

Documentarea: Scrie tot ce gasesti/observi ( cu data si ora respectiva). Sa se regaseasca si:

Plan de tratament si efectul lui
Lista de investigatii ( rezultate)
Asta ii ajuta pe colegii tai sa urmareasca pacientul si sa il trateze bine.

3 . Tratamentul definitiv:
Planul de tratament: Cuprinde o lista cu investigatiile si tratamentul necesar pentru un
anumit pacient. Este un plan dinamic, modificandu-se in functie de boala si rezultatele
testelor. E necesar sa fie reevaluat frecvent/regulat.
Investigatii: (calcularea raportului beneficiu-cost)
Transportul: Oricare ar fi distanta de transport ar trebui sa se faca cu o echipa completa
 cu dotari complete. Orice perioada de transport este o perioada de potential risc.

Sumarul:
Un pacient in stare critica trebuie evaluat rapid si exact. De aceea este necesara o metoda
( protocol). La majoritatea pacientilor nu e nevoie de reanimare ci doar de o evaluare corecta.
Diagnosticul se bazeaza pe anamneza si examen fizic, ca surse anamneza poate fi obstinuta de la
pacient sau apartinatori, de la colegi sau din fisele medicale. Evaluarea si tratamentul va fi impartit in
evaluare primara ( resuscitare) si evaluare secundara urmata de tratament de urgenta apoi tratament
definitiv. Evaluarea primara consta in identificarea si tratarea afectiunilor care ameninta viata
pacientului. La majoritatea pacientilor medicali poate fi efectuata rapid. Nu se trece la evaluarea
secundara, decat daca semnele vitale sunt normale sau se imbunatatesc. Cea mai importanta este
reevaluarea.
A- caii aeriene permeabilizarea lor
B- respiratia oxigen si eventual ventilatie
C- circulatie acces intravenos ( si fluide, inotropi, antibiotice, glucoza, anti aritmice)
D- dizabilitati evalueaza si nu uita sa corectezi hipoglicemia; antiepileptice; antidoturi
E- expunere

Monitorizarea :
SaO2
ETCO2
frecventa respiratorie
frecventa cardiaca ( puls)
tensiunea arteriala
ECG
diureaza
GCS + raspuns pupilar la lumina
glicemie si alte analize ( ASTRUP) la nevoie

Evaluarea secundara si tratamentul definitiv ( de urgenta): se pune diagnosticul pozitiv/

diferential si se trateaza afectiunile asociate descoperite. Examenul fizic consta in examen general,
inspectia mainilor, fetei, gatului, examinarea toracelui, abdomenului si regiunii genitale, a aparatului
locomotor si neurologic.
Tratamentul definitiv consta in plan de tratament, investigatii si trasport.

Capitolul 4: Evaluarea cailor aeriene

Scop:
1. Recunoasterea semnelor de obstructie a cailor aeriene
2. Familiarizarea cu instrumentele utilizate in mentinerea permeabilitatii cailor aeriene
3. Descrierea intubarii si ventilarii asistate.
Introducere: Obstructia cailor aeriene este frecventa in urgente si poate fi cauza de deces. La pacientul
inconstient trebuie urgent stabilizate si proterjate caile aeriene.La acesta limba are tendinta de a cadea
in hipofaringe.Obstructia cailor aeriene poate apare la mai multe nivele:
-faringe: umflarea limbii epiglotei sau tesutului moale ;
-laringe: edem; spasm al corzilor vocale; corp strain; traumatism;
-subglotic: secretii,corp strain, edem;
 -bronhii: aspiratie ;pneumotorax ;corp strain.

1 . Evaluarea primara si resuscitarea cuprinde:

Uita-te: la torace pentru: frecventa respiratorie, adancime si amplitudine. In obstructia completa
a cailor aeriene apar miscari paradoxale ale toracelui si abdomenului ( de ferestrau). In plus, se poate
observa folosirea muschilor accesor. Cauta in gura corp strain, sange, lichid gastric, sputa rozata.
Asculta: sunetele respiratorii. Obstructia partiala a cailor aeriene e insotita de:
Stridor inspirator ( calea aeriana superioara)
In expir: wheezing ( cale aeriana intratoracica)
Disfonie si cornaj in laringita
Crepitatii orale cand exista lichide in caile aeriene mici
Sforait cand limba cade in hipofaringe

Simte: Aerul expirat ( pe obrazul tau), miscarile toracice, comparand simetria, pozitia traheei,
emfizemul subcutanat.
Indeparteaza fragmentele de dinti dar pastreaza proteza ( pentru a putea protivi masca). Ia in
considerare un eventual traumatism vertebral.

Dispozitive folosite in mentinerea permeabilitatii cailor aeriene:

Sunt introduse orofaringean sau nazaofaringean la pacientul inconstient. In amble cazuri, se
mentine tractiunea pe mandibula si pozitia de adulmecare.
Dispozitivul orofaringean ( pipa guedel) este o lama de plastic curba, rigida cu o portiune care
se fixeaza la nivelul gurii si alta care ajunge la faringe . Dimensiunea e aproximativ distanta de la buze
la unghiul mandibulei. Se insera cu concavitatea in sus apoi se roteste 180 de grade pentru a ridica
limba din hipofaringe. Introducerea incorecta poate impinge limba in spate si agrava obstructia.
Dispozitivul poate declansa varsatura si laringo spazma la pacientii partial inconstienti.
Dispozitivul nazo-faringian este facut din plastic mai moale putand fiind introdus din nas pana
in hipofaringe. Sunt mai usor tolerate la pacientii semicomatosi. Sunt mai des folosite la cei la care nu
se poate deschide gura ( trismus, traumatism de mandibula). A nu se folosi in fractura de baza de craniu
sau ale oaselor fetei.
Ambele dispozitive pot duce la dilatarea stomacului si diminuarea miscarilor diafragmei sau
varsaturi. Daca apare ventilatia spontana se va pune pacientul in pozitie de siguranta pentru a preveni
aspirarea varsaturilor.

Suportul ventilator:
Daca nu respira spontan e nevoie de ventilatie artificiala.

Respiratie gura la gura ( aduce 16% oxigen):

Se poate adauga o batista sau masca pentru a indeparta riscul infectios.

Oxigenul:
Se administreaza tuturor pacientilor in stare critica. O masca obisnuita ( venturii) aduce o
concentratie de 24%-60% ( daca debitul este de 12-15 L/minut). Unii tolereaza mai usor canula nazala
(40% oxigen). Cel mai eficient este o masca cu rezervor si valve unidirectionale (85%), fiind de dorit la
pacientii care respira singuri.
 Control avansat al cailor aeriene si ventilatia:
Controlul cailor aeriene:
La pacientul cu coma profunda controlul cailor aeriene este mai bine obtinut prin intubare
( orotraheala) cu toate acestea tehnica necesita echipament si aptitudini dedicate. Indicatiile de intubare
sunt:
pentru protejarea cailor aeriene de secretie gastrica sau sange
pentru asigurarea ventilatiei cand sunt necesare investigatii (CT)
cand caile aeriene nu pot fi asigurate altfel
pentru transportul pacientului in siguranta
pentru a fi ventilat eficient ( edem pulmonar, bronhospasm)
pentru a obtine un mediu sigur pentru pacient ( intoxicatiile medicamentoase)
pentru a ajuta ventilatia mecanica din alte motive ( oboseala muschilor respiratori)

Intubarea oro-traheala:
Este metoda preferata in reanimare. Necesita instruire si practica. Tehnica este descrisa in
capitolul 31.
Intubarea oro-traheala poate fi dificila in cazul stopului cardio respirator ( pacientul este la
podea, echipament nedisponibil/nefamiliar, asistenta limitata, cai aeriene obstruate). In aceste
circumstante daca nu se reuseste intubarea in 30-40 de secunde se reincepe ventilarea cu balon si
masca cu un debit de oxigen de 15-12L/min. Dupa 4-6 ventilatii se verifica EtCO2. In anumite situatii
(epiglotita) orice incercare de vizualizare a laringelui poate fi periculoasa, intubarea facandu-se in sala
de operatie de catre un anestezist antrenat. NU SE PRACTICA EDUCAREA IN TIMPUL
REANIMARII ( INTUBAREA SE INVATA PE MANECHINE, NU IN SITUATII CRITICE IN SALA
DE URGENTE).

Masca laringeana
Se foloseste in situatii critice cand nu este disponibila intubarea. Permite ventilatia ( cu presiune
mica) dar nu protejeaza caile aeriene. Principalul avantaj al mastii laringene este ca se insera orb ( fara
vizualizarea corzilor vocale) tehnica fiind mai usoara. Insertia mastii e precedata de preoxigenare cu
balon si masca iar incercarea de insertie sa nu dureze mai mult de 40 de secunde.

Presiunea pe cartilajul cricoid

Este o manevra folosita de anestezisti pentru prevenirea regurgitariisi a aspirarii continutului
gastric. Aplicata incorect poate face intubarea dificila. Daca pacientul varsa, poate aparea ruptura
esofageana ( se intoarce pacientul pe o parte , se lasa sa verse si se aspira caile aeriene). Spre deosebire
de presiunea pe cricoid, manevrarea cartilajului tiroid e untila pentru pozitionarea laringelui in
momentul intubarii ( BURP= in sus, in spate, in dreapta).

Ventilatia
Scopul este obtinerea unei concentratii de oxigen de peste 95%. Cel mai frecvent dispozitiv este
balonul autogonflabil folosit cu masca sau la pacientul intubat. Concentratia de oxigen administrata
este de 21% fara rezervor si fara sursa de oxigen, 50% doar cu sursa de oxigen si 95% cu sursa de
oxigen si rezervor.