PRINCIPIILE RADIOTERAPIEI

DEFINIIE, SCOP

Radioterapia este specialitatea clinica ce se ocupa cu tratamentul

cancerului (si nu numai) folosind efectul citotoxic relativ selectiv al
radiatiilor ionizante.

Scopul tratamentului este distrugerea celulelor tumorale prin

administrarea in volumul tinta definit a unei doze eficiente de radiatii
cu asigurarea unor efecte negative minime pentru tesuturile sanatoase
din jur.

1cm3 de T contine 10 milioane de celule viabile. Pt distrugerea T

(sterilizarea T) fiecare celula trebuie sa devina incapabila de reproducere

SCOPUL RADIOTERAPIEI

RT poate asigura eradicarea tumorii, cresterea supravietuirii in conditiile unei

bune calitati a vieii;

RT poate fi un tratament paliativ eficient prin oprirea sau incetinirea

evolutiei locale, prin efectul asupra simptomatologiei dureroase sau
compresive.

Scop curativ-cand exista probabilitatea unei supravietuiri indelungate dupa

terminarea tratamentului. .Eft scd ale terapiei trebuie sa fie acceptabile.

Scop paliativ- cand speranta de viata este redusa: se utilizeaza in scopul

ameliorarii simptomatologiei si imbunatatirii calitatii vietii.Se folosesc doze
mari care sa poata asigura controlul bolii pe perioada de supravietuire.

60% din pts oncologici beneficiaza de tratament RT in cursul evolutiei bolii;

50% scop curativ (ca met unica sau asociata celorlalte), 50% in scop paliativ.

ISTORIC

Prima aplicatie terapeutica a radiatiilor ionizante; 29 ianuarie 1896, la

60 de zile de la comunicarea descoperirii de catre Roentgen.

CLASIFICARE

RADIOTERAPIE EXTERN

(TELEIRADIERE sau TELERADIOTERAPIE) sursa de radiatii este

exterioara corpului; iradiere transcutanata.
 BRAHITERAPIE (CURIETERAPIE) sursa radioactiv vine n contact
direct cu esutul.

IRADIERE METABOLICA (injectare subst radioactive cu tropism pt. an.

tesuturi; ex iod rad. pt tum tiroidiene radiocaptante)

TEHNICI SPECIALE DE IRADIERE

MODALITATI DE TRATAMENT UTILIZATE UNUI NUMAR MAI MIC DE

PACIENTI, FIE PRIN INDICATIE RESTRANSA FIE PRIN EXISTENTA
UNUI NUMAR REDUS DE INSTALATII NECESARE SAU DE
PERSONAL CALIFICAT DISPONIBIL.

COST RIDICAT

IRADIERILE CORPOREALE TOTALE

IRADIEREA CUTANATA TOTALA

IRADIEREA HEMICORPOREALA

IRADIEREA INTRAOPERATORIE

IRADIEREA STEREOTAXICA

RADIOTERAPIA CONFORMATIONALA

IRADIEREA HEMICORPOREALA

IRADIEREA PRIN FASCICULE DE NEUTRONI

PROTONTERAPIA

HADRONTERAPIA-IONI USORI

HIPERTERMIA

IRADIEREA CORPOREALA TOTALA

SCOP

-DISTRUGEREA CELULELOR MALIGNE-INAINTEA GREFEI MEDULARE IN

LEUCEMII, TUMORI SOLIDE

-DISTRUGEREA CELULELOR SUSA SI A CELULELOR IMUNOCOMPETENTE

PENTRU A PERMITE ALOGREFA
DOZA-10GY

ASOCIERE-CHIMIOTERAPIE AGRESIVA

IRADIEREA CUTANATA TOTALA

MYCOSIS FUNGOIDES;

INDICATA IN LEZIUNILE SUPERFICIALE

CAMP ANTERIOR SI POSTERIOR, CU UTILIZAREA DE PLACI PERSONALIZATE

FOLOSITE IN SCOPUL CREARII DE VARIATII DE ENERGIE A ELECTRONILOR.

PROTECTII OCULARE

DOZA 30GY

IRADIEREA INTRAOPERATORIE

ELIBERAREA UNEI DOZE UNICE DE RADIATII PE UN VOLUM TINTA EVIDENTIAT

PRIN ACTUL OPERATOR-ELECTRONI 6-16MEV

SE IRADIAZA FIE RELICVATUL TUMORAL MICRO SAU MACROSCOPIC FIE PATUL

TUMORAL.

DOZA 10-20 GY, FUNCTIE DE TIPUL INTERVENTIEI SI STRUCTURILE VASCULO-

NERVOASE DIN JUR.

PROBLEME; BLOC OPERATOR IN CENTRUL DE IRADIERE, CIRCUITUL DE

MAXIMA SIGURANTA AL PACIENTULUI, CONDITII DE ASEPSIE;

IRADIEREA SE FACE SUB ANESTEZIE GENERALA

RADIOCHIRURGIE STEREOTAXICA- SE FOLOSESC DOZE MARI

-ACCELERATOR LINIAR-IRADIEREA CU MINI FASCICULE DE FOTONI DE INALTA

ENERGIE, COLIMATI- CONVERGAND IN VOLUMUL TINTA

-GAMMA KNIFE-COBALT 60

-IRADIEREA CU PARTICULE GRELE-PROTONI, IONI DE HELIU

RADIOTERAPIA STEREOTAXICA-FOLOSESTE FRACTII MULTIPLE, DOZE

MICI.

TEHNICI SPECIALE DE IRADIERE

PROTONTERAPIA
 MELANOAMELE OCHIULUI, SARCOAMELE DE BAZA DE CRANIU SAU ALE
CANALULUI MEDULAR

TEHNICA DIFICILA, COSTISITOARE CICLOTRON

DISTRIBUTIE OPTIMA IN PROFUNZIME, EFECTE MINIME IN TESUTURILE

STRABATUTE PANA LA VOLUMUL TINTA

HIPERTERMIA-RADACINI IN EGIPT-PAPIRUS MARTURIE

RIDICAREA RELATIV MODERATA- A TEMPERATURII INTR-O PORTIUNE A

ORGANISMULUI

SENSIBILE CELULELE AFLATE IN FAZA S A CICLULUI CELULAR,

REPUTATE RADIOREZISTENTE- RADIOTERMIA-ASOCIATA IRADIERII

HIPERTERMIA LOCALIZATA-PRODUSA PRIN UNDE ELECTROMAGNETICE

SI CURENT DE INALTA FRECVENTA SAU PRIN ULTRASUNETE.

ELEMENTE DE FIZICA RADIAIILOR

Radiaii fenomenele sau agenii fizici care transport energie dintr-o

regiune a spaiului n alta; n coninutul acestei noiuni sunt cuprinse
att radiaiile electromagnetice, ct i cele corpusculare.

Conform modelului fizic actual energia este cuantificat alctuit

din cuante sau particule n micare:

pentru radiatiile electromagnetice fotoni ;

pentru radiaiile corpusculare neutroni, protoni, electroni sau

fragmente nucleare diverse: particule , mezoni , neutroni etc.

Radiaiile electromagnetice cuprind: unde radio, radiaia vizibil,

radiaiile calorice, microundele, radiaii ultraviolete, radiaii X i . n
tratamentul antitumoral intereseaz numai radiaiile X i .

Radiaiile corpusculare

Utilizate in mod curent fasciculele cu electroni.

Protonii i neutronii folosii in centre cu resurse financiare

corespunzatoare.

Particulele , mezonii i ionii grei (produi i studiai doar n

cteva centre din SUA, Europa,Japonia).
INTERACIA RADIAIILOR ELECTROMAGNETICE CU MATERIA

1. Interacii la nivel fizic

2. Interacii la nivel chimic

3. Interacii la nivel celular.

4. Interacii la nivel tisular.

INTERACII LA NIVEL FIZIC

Fotonii X i radiaii indirect ionizante; nu produc prin ele nsele

leziuni chimice sau biologice;fenomenul fundamental interacia cu
electronii orbitali pe care ii mobilizeaza expulzandu-i de pe orbitalul
energetic (ionizare) sau trimitandu-I pe niveluri energetice superioare
din interiorul atomului sau moleculei.(excitare).

INTERACII LA NIVEL CHIMIC

Etapa chimica consta din totalitatea efectelor chimice,fizico-chimice produse

prin coliziunile dintre particulele incarcate si moleculele din mediu.
Moleculele din mediul traversat, ionizate sau excitate au un surplus de
energie care poate fi expulzat prin ruperea legaturilor covalente din molecule
si formarea de radicali liberi.(efectul direct al rad. Incidente) Efectul indirect
este al radicalilor liberi.

Se produce radioliza apei, radioliza macromoleculelor intracelulare, radioliza

membranelor celulare.Apare cresterea activitatii proteinkinazei C
membranare, cu activarea unor gene implicate in declansarea apoptozei.

Radioliza ADN

Leziuni ADN:

Ruptura unuia sau ambelor lanuri ce alctuiesc dublul helix.

Alterri ale bazelor.

Distrugeri ale dezoxiribozelor.

Formarea de dimeri.

Celula este prevzut cu sisteme enzimatice extrem de eficace de

reparare a leziunilor ADN.
 Capacitatea de reparare a ADN-ului este mai marcat la celulele
normale dect cele tumorale, de unde i efectele diferentiate pe care
radiaiile ionizante le au asupra acestora.

Radioliza cromozomilor

Alterri cromozomiale:

o Deleii

o Translocaii

o Inversii

o Formarea de cromozomi inelari

o Formarea de cromozomi dicentrici.

Numrul de anomalii cromozomiale proporional cu doza primit; sunt

necesari 0,5-2Gy (n funcie de tipul celular) pentru a apare n medie o
aberaie cromozomial / celul.

INTERACII LA NIVEL CELULAR

Iradierea poate fi urmat, cteva ore mai trziu, de moartea celulei

afectate moarte imediat (nu se produce de obicei dect la doze
extrem de mari, superioare celor utilizate n RT).

O celul lezat prin iradiere i pierde integritatea reproductiv n

timpul diviziunii celula lezat poate urma mai multe ci:

Poate muri n timpul ncercrilor de diviziune.

Poate produce forme neobinuite, ca rezultat al ncercrilor

aberante de divizare.

Poate rmne aa cum este, incapabil de diviziune, dar

funcional (din punct de vedere fiziologic) pentru o perioad
lung de timp.

Se poate divide, dnd natere uneia sau mai multor generaii de

celule fiice, nainte ca unele sau chiar toate s devin sterile.

Alterri minore.
 n mod obinuit o anumit ntrziere n diviziune se poate produce i la
celulele care nu sunt lezate letal. Se poate defini moartea celular
ntrziat ca fiind pierderea capacitii de multiplicare cvasinedefinit
i are mai multe consecine clinice:

Viteza de regresie (a unei tumori dup iradiere) reprezint durata

necesar pentru atingerea morii efective a descendenilor
celulari; este n mod esenial legat de activitatea mitotic a
tumorii.

Pentru esuturile sntoase faptul c dispariia celular este

ntrziat prin moarte tardiv evit o depleie celular brusc.

Se consider supravieuitoare celulele iradiate a cror descenden a

depit net a cincea generaie (ceea ce nu exclude prezena
anomaliilor cromozomiale compatibile cu supravieuirea).

Radiosensibilitatea tumoral este definit ca fiind susceptibilitatea

celulelor la aciunea letal a radiaiilor.

Iradierea acelorai celule n condiii diferite a prezentat unele

deosebiri, ceea ce a dus la apariia a dou noiuni:

Radiosensibilitatea inerent (esenial), intrinseca

Radiosensibilitatea aparent (condiionat), extrinseca

Radiosensibilitatea inerent (esenial) acea radiosensibilitate

determinat de constituia celular, respectiv de coninutul n ADN;
este practic identic pentru toate celulele mamifere, indiferent dac
sunt tumorale sau normale; variaz cu fazele ciclului celular.

Radiosensibilitatea aparent (condiionat) determinat de condiiile

n care se efectueaz iradierea (concentraia de oxigen, calitatea
radiaiei, factori radiosensibilzatori).

Radiosensibilitatea-susceptibilitatea celulelor la actiunea letala a

radiatiilor.

Rspunsul la iradiere reprezint aparena clinic de regresie

tumoral dup o anumit doz de radiaii.

Radiocurabilitatea se refer la controlul local al tumorii prin iradiere,

indiferent de ritmul ei de regresie.
Fenomene care influeneaz radiosensibilitatea tumorii "cei 4 R ai
radioterapiei:

1. Repararea

2. Redistribuia

3. Repopularea

4. Reoxigenarea.

ELEMENTE DE DOZIMETRIE I UNITI DE MSUR

Doza absorbit (D) este o msur a cantitatii de energie transferata

unitatii de masa a substantei iradiate si care este responsabila de
efectele semnificative din punct de vedere biologic produse de ctre
radiaia ionizant.

Unitatea veche de msur Rad (radiation absorbed dose)

reprezint absorbia unei energii de 100 erg per gram de
material absorbant.

1Rad = 100erg/g = 10-2 J/kg.

Unitatea de msur actual n S.I. Gy (Gray).

1Gy = 1J/kg=100 Rad

(frecvent folosit centiGray (cGy): 1cGy= 1Rad.)

IMPLICAII CLINICE ALE RADIOBIOLOGIEI

Rspunsul unei tumori la aciunea radiaiilor ionizante este rezultatul

interaciunii unui complex de factori care aparin organismului, tumorii
i tehnicii de iradiere.

Factorii care in de tehnica de iradiere:

Doza absorbita,timpul de iradiere, volumul iradiat.

Toi acioneaz n strns interdependen cunoscui n mod

obinuit ca raport doz-timp-volum.

BAZELE PENTRU PRESCRIEREA RADIOTERAPIEI

 Evaluarea extensiei tumorale (stadializare)

Cunoaterea caracteristicilor patologice ale tumorii.

Definirea scopului tratamentului (curativ sau paliativ).

Selectarea modalitilor de tratament optime (iradiere singur sau

combinat cu chimioterapia i/sau chirurgia).

Determinarea dozei optime de iradiere i a volumului de tratat, n

concordan cu localizarea anatomic, tipul histopatologic, stadiul,
invazia ganglionilor limfatici regionali, alte caracteristici tumorale,
esuturile normale nvecinate.

Evaluarea statusului de performan al pacientului la nceputul

tratamentului i controale periodice pe parcursul iradierii (aprecierea
toleranei tratamentului, apariia efectelor secundare pe esuturile
normale, rspunsului tumoral).

REALIZAREA PLANULUI DE TRATAMENT

Etape:

Poziionarea bolnavului (+ realizarea imaginilor CT n prezent,

utiliznd tehnicile moderne, cu reconstrucie 3D)

Delimitarea tumorii, volumului int i structurilor critice.

Stabilirea dozei.

Stabilirea fascicolelor, formelor i dimensiunilor cmpurilor.

Calcularea dozei.

Optimizarea planului i evaluarea lui.

Verificare.

VOLUMUL INT

Volumul int este mprit n 3 componente:

Volumul tumoral primar (gross tumor volume GTV) masa

tumoral, determinat prin palpare sau tehnici imagistice. Se
folosesc noiunile de GTV primar i GTV ganglionar.
 Volumul tumoral clinic (clinical tumor volume CTV) volumul
tisular ce conine GTV i/sau formaiuni maligne microscopice
subclinice. n specificarea CTV, radioterapeutul trebuie s aib n
vedere extensia microscopic n vecintatea tumorii i cile
naturale de extensie.

Volumul tumoral de plan (planning tumor volume PTV) se

specific marginile care trebuie adugate n jurul volumului int
clinic pentru a compensa micrile inerente ale pacientului, ale
organelor i tumorii.

ASOCIERI TERAPEUTICE

RADIOTERAPIA PREOPERATORIE

Scop elimin boala microscopic de la marginile tumorii, scade

potenialul de diseminare n momentul interveniei chirurgicale,
diminu volumul tumoral rat mai mare de rezecabilitate.

Dezavantaje poate interfera cu procesele normale de vindecare

i cicatrizare postoperatorii.

RADIOTERAPIA POSTOPERATORIE

Scop elimin tumora rezidual, distruge focarele subclinice.

Dezavantaje ntrziere n inceperea iradierii pn la vindecarea

complet postoperatorie; modificri vasculare postoperatorii pot
influena efectul iradierii.

RADIOTERAPIA I CHIMIOTERAPIA

naintea iradierii reduce volumul tumoral.

Concomitent cu iradierea interfer cu tratamentul local efect

aditiv i chiar supraaditiv + cu efect pe boala subclinic
metastatic.