11.

Ana
sus de planul indicat, i regiunea infrahioidian (regio infrahyoidea), dispus mai jos de acest plan (fig. 53). n
regiunile descrise, delimitate prin punctele de reper externe ale gtului, distingem triunghiuri, limitele crora servesc
muchii profunzi ai gtului. Aadar, n regiunea suprahioidian deosebim triunghiul impar submental (trigonum
submentale), limitele cruia snt venterele anterioare ale muchilor digastrici i corpul osului hioid.
Triunghiul submandibular (trigonum submandibulare) este delimitat de marginea inferioar a mandibulei, venterele
anterior i posterior ale muchiului digastric (m. digastricus). n limitele lui se determin triunghiul lingual
(triunghiul lui Pirogov).
n regiunea infrahioidian se afl triunghiurile carotidian i omotraheal. Triunghiul caroti- dian (trigonum caroticum)
este mrginit de venterul posterior al muchiului digastric, venterul superior al muchiului omohioidian (m.
omohyoideus), marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian.
In triunghiul lateral al gitului se evidentiaza dou triunghiuri constituente: triunghiul omotrapezoid (trigonum
omotrapezoideum), limitat de marginea extern a muchiului trapez^ venterul inferior al muchiului omohioidian i
marginea posterioar a muchiului sternocleido- mastoidian i triunghiul omoclavicular (trigonum omoclaviculare),
limitele cruia snt clavicula, venterul inferior al muchiului omohioidian i marginea posterioar a muchiului
sternocleido-mastoidian.

Repere
1. Corpul osului hiod se palpeaza intre marginea mandibulei si proeminenta laringelui, mai usor se pot palpa
coarnele lateral de linia mediana
2. Proeminenta laringelui sau marul lui adam (pomum Adami) la barbatii uscativi e bine exprimat, amplasat
spre anterior, se observa bine la inspectie. La femei e mai putin exprimat datorita dimensiunilor mai mici
ale cartolajului tiroid si testului adipos subcutan mai exprimat. Se palpeaza destul de bine, pe marginea
superioara se poate palpa incizura tiroida superioara.
3. M. SCM - reper important in regiunea anterioara a gitului la accesul spre pachetul vasculo nervos al
triunghiului medial al gitului. In treimea inferioara a gitului acest muschi delimieaza fosa supraclaviculara
mare.
4. Deasupra claviculei mai lateral de insertia pe aceasta a capului clavicular al SCM se afla fosa
supraclaviculara mare.
5. Arcul cartilajului crocoid se palpeaza sub forma unui valt orizontal mai jos de cartilajul tiroid la nivelul C6.
La acest nivel laringele trece in trahee, iar faringele in esofag. Intre marginea inferioara a cartilajului tiroid
si cartilajului cricoid se afla lig cricotiroid. Spatiul intre aceste cartilaje se palpeaza ca o adincitura ce
serveste ca reper pentru efectuarea conicotomiei.
6. Istmul glandei tiroide, in norma la inspectie nu se depisteaza, la palpare formatiune moale inferior de
cartilajul cricoid.
7. Incizura jugulara a sternului se afla la nivelul spatiului intre disul 2 si 3.

Posterior pe linia mediana usor se palpeaza procesul spinos ce margineste posterior ceafa.
Topografia stratigrafica si triunghiurile regiunii anterioare a gitului
Regiunea anterioara a gitului e marginita superior de mandibula, medial linia mediana, inferior clavicula, si posterior 0
marginea anterioara a muschiului trapez.
Reper bun in regiunea anterioara serveste m. SCM ce incepe de la procesul mastoid si se insera prin doua capete pe stern si
clavicula. Intre capuri se afla fosa supraclaviculara mica.
Regiunea SCM imparte regiunea anterioara a gitului in triunghiul medial si lateral.

TRIUNGHIUL MEDIAL
Medial linia mediana
Superior marginea inferioara a mandibulei
Lateral SCM
In triunghiul medial deosebim regiunea suprahioida si infrahioida.

Regiunea suprahioida
Are forma unui triunghi, 2 laturi sunt reprezentate de mandibula, a 3a de osul hioid si venterele posterioare ale
digastricului.
Stratigrafia
1. Pielea destul de groasa, bogata in glande sebacee si sudoripare
2. Paniculul adipos e exprimat variat
3. Lamina externa a fasciei superficiale ce acopera m. platysma si realizeaza legatura intre pielea si acest muschi. La
contractia acestuia apar cute pe piele. Datorita acestui fapt, marginile plagii sunt flectate spre interior.
4. M. platysma are fibrele musculare paralele ce trec in directie inferolaterala. E inervat de r. colli n. facialis
5. Lamina interna a fasciei superficiale strat de TC, bogat in tes adipos ce acopera m. platysma din interior si asigura
mobilitatea acestuia fata de urmatorul strat; anatomic e legata de tesutul celular al regiunilor vecine ceea ce asigura
posibiliattea raspindirii infectiei
6. Fascia colli propria, concrescind cu fascia precedenta, acopera intreaga regiune suprahioidiana, formeaza loj
fasciale pentru glanda submandibulara si muschiul digastric
7. Gl submandibulara
8. Venterul anterior al muschiului digastric invelit de fascia proprie a gitului
9. M. mylohioid formeaza diafragmul gurii isi ia originea de pe linea milohioida, merge spre linia mediana si aici
concreste cu muschiul de pe partea opusa.

In regiunea suprahioidiana sunt 3 triunghiuri.

Triunghiul submandibular triunghi par. Delimitat medial de venterul anterior al muschiului digastric, posterior
venterul posterior m. digastric, lateral baza mandibulei. Fundul portiunii anterioare a triunghiului e format de muschiul
milohioid, iar a protiunii posterioare m. hyogloss.
In limitele triunghiului se afla glanda submandibulara.
Glanda submandibulara - formatiune para. E contiunuta intro husa fasciala sacul gl. Submandibulare ce se atribuie la
derivatele fasciei proprii a gitului. Glanda are forma ovoida, 15 g. Sacul glandei cu glanda dispusa in el se afla intre
suprafata mediala a corpului mandibulei din lateral, m. digastric medial si posterior m. hioglos, superior m. milohioid,
e acoperita de piele, tes adipos, fascie superficiala si m. platysma din inferior.
Excrescenta gl sublinguale (otrostok) se poate flecta peste marginea marginea posterioara a m. milohioid si contacteaza cu
gl sublinguala. Din posterior gl submandibulara se apropie de a. carotida externa si v jugulara interna. Intre suprafata
interna a gl submandibulare si m hioglos trece v linguala, n. hipoglos, n lingual cu ganglionul submandibular, n. milohioid.
Gl submandibulara la copii e slab dezvoltata, nu trec de marginea posterioara a m. milohioid.
Ductul submandibular are 5 cm, incojoara marginea posterioara a m. milohioid si trece intre m. milohioid si m. genioglos,
se indreapta anterior pe portiunea mediana a gl sublinguale spre frenul limbii unde se deschide pe caruncula linguala cu
ductul subligual mare. Impreuna cu ductul submandibular deasupra marginii m. milohiod poate trece si excrescenta gl
submandibulare.
Sacul glandei submandibulare, inafara de parenchim contine si tes adipos, noduli limfatici, vase arteriale si venoase, nn.
Raspindirea puroiului din sacul glandei se poate face pe traiectul ductului in tesutul celular al fundului cavitatii bucale.
Vascularizatia glandei submandibulare se face de rr glandulare a. facialis, si venos vv omonime.
A faciala deviaza de la a carotida externa in triunghiul carotid incojurind venterul posterior al m. digastric si m stilohioid,
ajunge in regiunea suprahioidiana, indreptinduse superior dea lungul glandei submandibulare, apoi orizontal anterior pe
suprafata ei interna unde da rr glandulare, a. submentala, si inconjurind marginea mandibulei anterior de m. maseter trece
in regiunea jugala.
V faciala inconjoara marginea mandibulei posterior de artera, se incruciseaza cu ea si trece pe partea exterioara a glandei.
In acest mod glanda e cuprinsa din exterior si interior de vase mari; la inlaturarea acesteia e necesar de a ligatura vena.
Inervatia glandei submandibulare vine de la ganglionul submandibular, care primeste:
Fibre preganglionare parasimpatice de la chorda timpani
Fibre posganglionare simpatice de la plexul carotid extern
Fibre somatice de la n lingual

Refluxul limfatic se face in nodulii limfatici submandibulari ce inconjoara glanda.

Triunghiul lingual
Pentru prima data descris de Pirogov, se afla in limitele triunghiului suprahioidian si e limitat din anterior de marginea
posterioara a m. milohioid, superior - n hipoglos, inferior tendonul m digastric. Fundul triunghiul e format de m. hioglos.
A linguala se afla intre m. hioglos si mai profund situat m. constrictor faringian mediu. Dupa constrictorul mediu al
feringelui se afla mucoasa faringelui, de aceeea la incercarea de a descoperirii arterei e necesar de a fi foarte precauti,
intrucind lezind mucoasa e posibil de a patrunde in faringe si a infecta astfel cimpul operator din partea mucoasei
faringelui. Se va tine cont de faptul ca vena linguala e dispusa mai superficial decit artera, si anume pe suprafata externa a
m. hioglos, la un nivel cu ea se afla si n. lingual.

Triunghiul submental - impar

Din lateral e delimitat de ventarele anterioare ale m. digastric, posterior osul hioid. La compararea stratigrafica cu
triunghiul submandibular, trebuie de luat in consideratie lipsa in limitele triunghiului submental a m. platysma si glandei
submandibulare. In limitele triunghiului sunt situati 1-2 noduli limfatici submentali.

Fasciile i spaiile celulare. Cile de rspndire a puroiului.

Fasciile gtului prezint un schelet de esut conjunctiv al gtului. Fiind situate n toate regiunile gtului, integrnd organele,
fasciile scot n relief particularitile lor anatomotopografice. Proveniena fasciilor gtului este diferit: unele din ele snt
derivai ai muchilor redui, altele s-au format n urma condensrii esutului celular din jurul organelor. n legtur cu
aceasta, fasciile gtului pot s aib grosime, ntindere, densitate i diverse alte particulariti anatomice. Dup V. N.
evkunenko deosebim 5 foie fasciale ale gtului (fig. 54). Prima se numeteMascia superficial a gtului (fascia cervicalis
superficialis). Ea se afl mai profund dect esutul subcutanat i trece de pe gt n regiunile vecine.. Fascia superficial a
gtului, dedublndu-se, cuprinde muchiul pielos (m. platysma), formndu-i teaca.

Foia a doua fascial poart denumirea de^fascie proprie a gtului (fascia cervicalis propria). Ea ncepe de la ligamentele
apofizelor spinoase ale vertebrelor cervicale, se dedubleaz i cuprinde muchiul trapez, urmeaz nainte i lateral. La
marginea laterosuperioar a muchiului trapez, foiele fasciale se unesc i se ndreapt anterior. La marginea posterioar a
fiecrui muchi sternocleidomastoidian, foia fascial din nou se desface i formeaz teaca acestui muchi. La marginea
anterioar a muchiului fascia concrete i urmeaz nainte. Pe linia median anterioar foiele fasciale din prile dreapt i
stng concresc cu foia fascial subiacent. Foia extern a fasciei proprii a gtului d n profunzimea muchilor pe care-i
acoper (mm. trapezius et sternocleidomastoideus) septuri ce mpart muchii n fascicule separate. Aceasta creeaz dificulti la
separarea muchilor de foia fascial extern.
n partea inferioar fascia a doua a gtului se fixeaz de marginile anterosuperioare ale manubriului sternal i ale claviculelor,
n cea superioar - de apofizele mastoide din prile dreapt i stng i de marginea inferioar a mandibulei. La nivelul
glandelor submandibulare salivare, fascia proprie a gtului, dedublndu-se, formeaz un sac pentru glanda submandibular
(saccus glandulae submandibulare). Lamele extern i intern ale fasciei se fixeaz aici de marginea inferioar a mandibulei i
de linia ei oblic (Unea obliqua).

Fascia proprie a gtului d septuri spre apofizele transversale ale vertebrelor n aa fel nct ele formeaz parc o plac situat
frontal, desprind poriunea anterioar a gtului de cea posterioar, morfologic confirmnd mprirea condiional a gtului
n regiuni. Lama prentmpi- n rspndirea proceselor purulente care apar n esutul interfascial al regiunii anterioare i celei
posterioare a gtului. ~ "

A treia foi fascial a gtului se numete^fascia omoclavicular (fascia omoclavicularis). Ea este situat n profunzimea
regiunii anterioare a gtului, se fixeaz sus de corpul osului hioid. Lateral fascia se limiteaz de muchii omohioidieni (mm.
omohyoideus). La nivelul treimii medii ' a acestor muchi, n fascii se determin fibre dense, care cuprind tendoanele
intermediale ale muchilor, contribuind prin aceasta la o fixare suplimentar.

Marginea inferioar a fasciei omoclaviculare a gtului se fixeaz de marginile posterosuperi- oare ale claviculelor i
manubriului sternal. Pe linia median fascia gtului concrete n regiunile superioare cu fascia a doua, formnd linia alb a
gtului.
Fascia omoclavicular a gtului formeaz teaca pentru muchii pari, situai mai jos de osul hioid - m. sternohyoideus, m.
thyrohyoideus, m. sternothyroideus, m. omohyoideus.

Datorit particularitilor topografice, fascia omoclavicular a gtului poate ntr-un anumit grad s contribuie la reglarea
circulaiei sanguine n venele gtului. Faptul se lmurete prin prezena unirii strnse a fasciei cu pereii vasculari. La
contracia m. omohyoideus fascia, ntin- zndu-se, mrete diametrul venelor.

A patra foi fascial a gtului poart denumirea de ,fascie endocervical (fascia endocervica- lis). Ea const din dou foie:
parietal, care tapeteaz cavitatea gtului din interior, i visceral, care acoper organele gtului. L a m a p a r i e t a l a fasciei
a patra formeaz teaca pentru pachetul principal vasculonervQS (vagina vasonervosa) i septul care desparte componentele
acestui pachet vascular - artera carotid comun, vena jugular intern. Pe traiectul vaselor fascia endocervical coboar n
mediastinul superior, d fascicule de fibre fasciale spre vasele magistrale i pericard. La nivelul manubriului sternal,
ndreptndu-se n posterior, fascia parial acoper foia fascial subiacent. Neajungnd pn la linia median, ea ntoarce n
anterior i trece pe suprafaa posterioar, apoi pe cea anterioar a organelor gtului. L a m a v i s c e r a l a fasciei a patra a
gtului trece pe organele gtului, acoperind laringele, traheea, faringele, esofagul, glanda tiroid.

Spre venele magistrale ale gtului fascia a patra d ramificri, care n momentul inspiraiei, la tensiunea negativ n vene,
mpiedic colabarea lor. Aceasta poate duce, n caz de leziuni n regiunea gtului, la embolia gazoas.

A cincea foi fascial a gtului - fascia prevertebral (fascia prevertebralis). Ea ncepe n partea posterioar a faringelui de la
baza craniului, coboar n jos n cavitatea toracic, trecnd n partea anterioar a coloanei vertebrale. Se evideniaz bine i se
fixeaz de apofizele transversale ale vertebrelor, formnd teaca muchilor scaleni ai gtului (mm. scaleni anteriores, medii,
posteriores). Prelungirile fasciei acoper artera subclavicular i plexul brahial n apropierea muchiului scalen anterior (m.
scalenus anterior).

SPAIILE DE ESUT CELULAR ALE GTULUI

Foiele fasciale ale gtului, concrescnd, formeaz cteodat spaii nchise. n alte cazuri ntre fascii rmn fisuri,
umplute cu esut celular lax, care conin vase i ganglioni limfatici. Deosebim urmtoarele spaii nchise.
Sacul par al glandei submandibulare (saccus glandulae submandibularis) conine glanda submandibular, esut
celular lax, ganglioni limfatici, artera facial i vena. Sacul este mrginit de foiele fasciei proprii a gtului i de
periostul mandibulei.
Sacul fascial par este format de foiele fasciei proprii a gtului pentru muchiul sternocleidomastoidian. Acest spaiu
fascial comunic cu esuturile adiacente numai prin orificii, formate de vase.
Spaiul interaponevrotic suprastemal (spatium interaponeuroticum suprasternale) este situat deasupra incizurii jugulare
a sternului, ntre foiele fasciale a doua i a treia ale gtului. Acest spaiu ncepe de la incizura jugular a sternului i
ajunge pn la mijlocul distanei dintre stern i osul hioid. Spaiul e liber lateral, conine esut celular lax, ganglioni
limfatici i arcul venos jugular (arcu venosus juguli).
Sacul orb, situat n partea posterioar a muchiului sternocleidomastoidian (saccus caecus
retrosternoclefdomastoideus) - par, descris de V. L. Gruber. Limitele lui snt: anterior - peretele posterior al tecii m.
sternocleidomastoideus (fascia proprie a gtului), posterior - fascia a treia a gtului, inferior - periostul marginii
posterosuperioare a claviculei. n exterior sacul este nchis, deoarece la marginea extern a muchiului
sternocleidomastoidian fascia a doua concrete cu a treia. Acest spaiu comunic cu spaiul interaponevrotic
suprastemal, care servete ca poart pentru el (portae spatium suprasternale), situat la marginea medial a claviculei.
Formaiuni anatomice importante pe gt snt fisurile fasciale comunicante, care contribuie la rspndirea hematoamelor
i a proceselor inflamatorii.
Spaiul previsceral (spatium previscerale) este amplasat ntre foiele fasciei endocervicale. Se extinde de la nivelul osului
hioid pn la manubriul sternal. O parte a acestui spaiu, situat mai jos de istmul glandei tiroide anterior de trahee, se
evideniaz ca spaiu pretraheal (spatium pretraheale). Aici n esutul celular lax se afl ganglionii limfatici, venele care
duc sngele de la regiunea istmului glandei tiroide (w. thyreoideae imae), o parte din plexul venos tiroid impar (plexus
venosus thyroideus impar), artera tiroidea ima (n 10-12% cazuri). Acest spaiu este limitat de esutul celular
mediastinal numai prin septul fascial format la nivelul manubriului sternal, la trecerea foiei parietale a fasciei
endocervicale n visceral.
Spaiul retrovisceral (spatium retroviscerale) se afl ntre fasciile endocervical i prevertebral ale gtului, mai posterior
de faringe i esofag. El comunic nemijlocit cu esutul celular al mediastinului posterior.
n regiunea posterioar a esutului celular parafaringian snt situate formaiuni anatomice de mare importan: artera
carotid intern i vena jugular, nervii vag, hipoglos, accesoriu i glosofaringian.

Teaca par a pachetului vasculonervos (vagina vasonervosa) este situat pe traiectul fasciculului vasculonervos
principal al gtului (artera carotid comun, vena jugular intern, nervul vag). Acest spaiu este limitat de foia
parietal a fasciei endocervicale. n partea inferioar comunic cu esutul celular mediastinal. ^
Spaiul celular al triunghiului lateral par al gtului se afl ntre foiele fasciei proprii i prevertebrale ale gtului. Acest
spaiu este limitat din afar de teaca pachetului vasculonervos principal al gtului i marginea muchiului trapez (m.
trapezius). Septurile multiple de esut conjunctiv limiteaz spaiul de fosa axilar. Poriunea de esut celular de sub
muchiul trapez este legat cu esutul celular supraclavicular. Pe traiectul vaselor arteriale, venoase i limfatice,
situate n spaiul celular al triunghiului lateral al gtului (ntre fasciile a doua i a cincea), esutul celular al spaiului
descris comunic cu esutul celular al regiunilor limitrofe. esutul celular al fosei supraclaviculare, de exemplu, pe
traiectul vasa suprascapulares comunic cu esutul celular al fosei supraspinale.
Spaiul prevertebral (spatium prevertebrale) - fisura situat ntre fascia prevertebral i vertebrele cervicale ce se
extinde n jos pn la vertebra Tf. n el se afl trunchiul simpatic cervical, muchii lungi ai capului i ai gtului (m.
longus colii et capitis), muchii reci anterior i lateral ai capului (mm. rectus capitis anterior et rectus capitis lateralis)