Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
,dubite tata,
...Am publicat ceva despre cholera n archivul lui Virchow dup sfatul
lui Koch, dar lucrul nu este destul lucrat, nu sciu pentru ce vre Koch ca
se publicu lucru ct mai curat?
VICTOR BABE, Berlin 31 Dec 1894
ROXANA FILIP
Familia Vibrionaceae reunete bacili gram-negativi ncurbai. Genurile cu interes
medical, Vibrio, Aeromonas i Plesiomonas, sunt monotriche sau lofotriche, iar n culturile pe
medii solide pot sintetiza adiional flageli laterali mai scuri.
197
1.1.1. Vibrio cholerae, serogrupele h.olerigene: 0:1 i 0:139
Habitatul este cel particular vibrionilor non-halofili mai sus).
Caracterele microscopice sunt cele ale genului minidefiniie).
Caractere de cultivare. Cultiv pe medii uzuale, preferenial aerob, optim la 37C i pH 8. Rezistena la pH alcalin
(cultiv pn la pH 9,5), tolerana la bil i la o relativ salinitate folosesc pentru prepararea mediilor selective. Pe mediile
de mbogire (e.g., ap peptonat cu pH 9,0) formeaz pelicul dup 6-12 ore de incubare. Pe mediile selective (e.g.,
TCBS -Thiosulfate-Citrate-Bile Salts-Sucrose) formeaz dup 18-24 ore colonii cu diametrul de 2-3 mm, turtite sau uor
convexe, netede, umede, transparente sau opace. Pentru c fermenteaz zaharoza,-coloniile sunt galbene.
Caracterele biochimice difereniaz speciile de Vibrio iar ntre vibrionii holerigeni difereniaz dou biovaruri:
clasic i El Tor, numit dup localitatea din peninsula Sinai unde era o staie de carantin pentru pelerinii spre Mecca.
Rezistena n mediul extern. Vibrionii holerici sunt mult mai sensibili la aciunea luminii solare dect majoritatea
celorlali germeni patogeni; mor n 10-12 ore. La pH 6,5 creterea nceteaz, iar la pH 5,8 mor. Mor dup 30 minute la
56C cldur umed; la 100C sunt distrui instantaneu. Foarte sensibili la dezinfectantele uzuale.
Structura antigenic. Vibrionii holerigeni aparin serogrupului 0:1 de V. cholerae. n cadrul acestui serogrup au fost
descrise trei serotipuri definite prin factorii antigenici A, B i C: Ogawa (AB), Inaba (AC) i, rar izolat, Hikojima (ABC).
Aceste serotipuri le regsim n ambele biovaruri: clasic i El Tor. Vibrio cholerae 0:139, recent recunoscut ca holerigen,
este o mutant a biovarului El Tor.
Antigenul H nu are interes practic.
Factori de virulen. Vibrionii holerigeni posed mai muli factori de virulen: mobilitate, neuraminidaz/mucinaz,
adezine, i, cel mai important, toxina. Toxina holeric este un heteropolimer format dintr-o subunitate A i 5 subuniti B.
Subunitatea A este un activator al adenilat-ciclazei i este slab imunogen, probabil datorit similitudinii structurale cu o
protein seif, activator fiziologic al enzimei. Subunitatea B, numit holeragenoid are afinitate pentru receptorul gangliozidic
GM1 de pe membrana enterocitului (fig.6.2).
Patogenitae natural i patogenez. Holera este o intoxicaie acut a enterocitelor care urmeaz unei colonizri masive a
intestinului cu vibrioni holerigeni. Patogenetic i recunoatem trei etape:
Ingestia i depirea barierei acide gastrice. Doza infectant este de IO8-IO9 vibrioni. Neutralizarea aciditii gastrice prin
ingestia a 2 g bicarbonat de sodiu scade doza infectant de 1000X. Ingestia de ap contaminat, mai ales n sezonul cald,
contribuie la realizarea dozei infectante prin vibrionii vehiculai i diluarea sucului gastric. Receptivitatea crescut la holer
au pacienii cu hipo- sau aclorhidrie gastric.
Neuraminidaza (mucinaza) hidrolizeaz mucusul protector, care se elimin prin scaun, iar vibrionii ader la enterocite i
colonizeaz masiv mucoasa fr penetrare n celule, fr rspuns inflamator i, probabil, fr translocare n snge.
) Enterotoxina holeric determin creterea concentraiei intracelulare de AMP ciclic i stimuleaz secreia ionilor
de Cf. Dezechilibrul ionic celular atrage pierderea de ap i electrolii (Na+, K+) n lumenul intestinal. Aceast pierdere
hidroelectrolitic provoac diaree apoas, deshidratare extracelular intens cu hemoconcentraie, oc hipovolemic i
acidoz metabolic.
Holera apare dup incubaie de 2-5 zile i se manifest prin diaree apoas i vom, pierdere hidroelectrolitic de
cca 1 litru per or. Scaunele sunt apoase, fr reacie inflamatorie, cu aspectul fierturii de orez n care plutesc flocoane de
mueus. Bolnavii nu au
Familia Vibrionaceae
dureri abdominale, nici tenesme rectale, nici febr.
Formele clinice ale holerei variaz ca gravitate de la formele hipertoxice, cnd moartea este posibil nainte de
apariia diareei (holera siccd), la formele moderate (mai multe scaune lichide pe zi timp de 1-15 zile) pn la formele
inaparente (colonizare asimptomatic a intestinului depistat numai prin coprocultur).
Imunitatea conferit de trecerea prin boal nu depete 2 ani. Rol protector au anticorpii IgA secretori, care previn
colonizarea intestinului cu vibrioni i fixarea pe enterocit a toxinei.
Diagnosticul de laborator. Singurul cu interes medical este diagnosticul bacteriologic, ca msur urgent. Coprocultur o
facem din scaun sau, numai la nevoie, examinm tampoane rectale.
Depistarea vibrionilor holerigeni din probele de scaun diareic nu pune probleme pentru c practic sunt singurele
bacterii prezente i n numr enorm. Microscopia direct a preparatului umed i a frotiului colorat Gram sau, mai bine,
microscopia bulionului de mbogire dup cteva ore de incubaie ofer rezultat prezumtiv: abunden de vibrioni gram-
negativi foarte mobili cu micri de rostogolire.
Pentru izolarea vibrionilor holerigeni nsmnm proba pe un mediu selectiv i pe unul de mbogire. La intervale
de ase ore din pelicula de la suprafaa bulionului de mbogire facem repicri pe mediu selectiv i examen microscopic.
Coloniile suspecte le testm cu ser aglutinant anti-0:l. Aglutinarea pozitiv echivaleaz cu identificarea prezumtiv
a V cholerae serogrup 0:1. Testele biochimice confirm diagnosticul de specie apoi de biovar, iar aglutinarea cu seruri
monospecifice precizeaz serotipul. Astzi este necesar i aglutinarea de triaj cu ser anti-0:139.
) Elemente de terapeutic. Rehidratarea prompt, oral sau intravenoas cu fluide i electrolii este crucial.
Antibioticele nu sunt indispensabile; se poate administra tetraciclin, care reduce perioada de excreie a V. cholerae i
implicit riscul de transmitere.
) Epidemiologie. Rezervor de infecie sunt bolnavii de holer, purttorii asimptomatici, fructele de mare.
Transmiterea holerei este fecal-oral prin elemente de mediu contaminate cu voma i scaunul bolnavilor sau purttorilor:
ap, alimente (risc major: legume consumate crude, fructe de mare, lapte nepasteurizat).
In colectiviti holera evolueaz endemic sau/i epidemic:
Evoluia endemic este proprie regiunilor umede (delte, estuare, litoralul marin) cu mare densitate a populaiei din ri
subdezvoltate.
Evoluia epidemic se poate suprapune endemiei, dar tipic apare n zonele uscate cu populaie care nu a mai cunoscut
boal, deci lipsit de imunitate. Epidemiile sunt declanate prin cazuri de import, micri de populaie, pelerinaje.
Mortalitatea n epidemii este n jur de 50%.
) Profilaxia. Holera a rmas una dintre cele trei boli cu regim internaional de carantin (^Capitolul 7.1.). Sunt
necesare:
Msuri de igien individual i colectiv particulare ntreruperii transmiterii fecal-orale a infeciilor (^Capitolul 7.1.). Sunt
dificil de aplicat n rile subdezvoltate i n cataclisme naturale ori sociale.
Vaccinarea antiholeric. Vaccinul clasic inactivat cu administrare subcutanat asigur protecia pentru 6 luni la 50-60% din
vaccinai. Noul vaccin cu administrare oral este compus din fraciuni antigenice cu mai multe funciuni: una satureaz
receptorii pentru fixarea vibrionilor pe enterocite, alta stimuleaz formarea anticorpilor Ig A secretori, care acioneaz
asupra vibrionilor n tranzit intestinal.
Chimioprofilaxia vizeaz contacii care nu pot fi protejai de vaccin: imunitatea post-
vaccinal se instaleaz dup 8 zile, n timp ce incubaia holerei este de 2-5 zile. Sunt utile
sulfamide neresorbabile intestinal, nitrofuranii, tetracicline; toate cu riscul selectrii de tulpini
rezistente.
12.2. SPIRILI
OLIVIA DORNEANU
Spirilii sunt bacili gram-negativi helicoizi. Aparin mai multor genuri dintre care ne
oprim la Campylobacter i Helicobacter pentru frecvena cu care sunt implicai n infecii ale
omului.
f
Vibrioni, spirili i bacterii nrudite
202
Spirili
contaminate trebuie s conin snge sau crbune pentru a ndeprta radicalii toxici de oxigen i
antibiotice (e.g., cefoperazon) pentru inhibarea contaminanilor. Campylobacter sunt specii
microaerofile, carboxifile, termofile. Cultiv lent, necesitnd minim 48-72 ore de incubare.
Campylobacter fetus nu crete la 42C, dar este microaerofil.
(11) Elemente de terapie etiotrop. Gastroenterita cu Campylobacter este o infecie
autolimitat, controlat doar prin nlocuirea pierderilor de lichide i electrolii. Trebuie
administrate antibiotice la pacieni cu infecii severe sau septicemie. Eritromicina este
antibioticul de elecie n tratamentul enteritei, iar doxiciclina i fluorochinolone, alternative.
Rezistena la fluorochinolone este n cretere. Asociaia amoxicilin + acid clavulanic poate
nlocui tetraciclin la copii. Infeciile sistemice sunt tratate cu aminoglicozide, cloramfenicol
sau imipenem.
(12) Epidemiologie. Infeciile cu Campylobacter sunt zoonotice, o gam larg de animale
servind ca rezervor de infecie. Omul se infecteaz cu C. jejuni i C. coli dup consum de
alimente, lapte sau ap contaminate. Carnea de pui contaminat este responsabil pentru mai
mult de 50% din infeciile cu Campylobacter. Infeciile cu C. upsaliensis sunt contractate dup
contactul cu cini domestici (cu diaree sau purttori sntoi). Alimentele care scad aciditatea
gastric (e.g., lapte) reduc doza infectant. Poate aprea i transmitere fecal-oral de la om la
om.
n rile dezvoltate infeciile cu Campylobacter spp. sunt mai frecvente dect cele cu
Shigella i Salmonella mpreun. Boala apare pe tot parcursul anului, dar este mai frecvent n
lunile clduroase. Incidena este mai crescut la aduli tineri i copii. Adulii pot fi purttori
asimptomatici.
Campylobacter fetus determin infecii sporadice mai ales la persoane n vrst,
imunocompromise.
(13) Profilaxie. Expunerea la specii enterice de Campylobacter este evitat prin prepararea
adecvat a alimentelor (n special preparate din pui), evitarea produselor lactate nepasteurizate,
prevenirea contaminrii surselor de ap. Este improbabil eliminarea portajului la animale (pui,
curcani).
(2) Caractere microscopice. Bacili gram-negativi spiralai sau ncurbai, nesporulai. n culturi
btrne apar forme sferice sau cocoide. Sunt foarte mobili (micri de nurubare) prin flageli
bipolari multipli. Helicobacter pylori este lofotrich.
(3) Caractere de cultivare. Helicobacter pylori i alte specii de Helicobacter necesit un mediu de
cultur complex, suplimentat cu snge, ser, crbune, amidon sau glbenu de ou, incubat n
condiii microaerofile (5-10% O2 i 5-12% CO2, 5-10% H2), la 30-37C. Creterea apare dup
3-6 zile. Coloniile sunt translucide cu diametrul de 1-2 mm. Diferenierea speciilor o facem
biochimic.
(4) Rezistena n mediul extern. Relativ rezistent n mediul extern. Probele de biopsie gastric
trebuie transportate la laborator n maxim 2 ore, n mediu de transport, pentru a preveni
desicarea.
(5) Factori de virulen.
Ureaz - neutralizeaz aciditatea gastric; stimuleaz chemotaxia monocitelor, a neutrofilelor i
producerea de citokine inflamatorii.
Proteina ocului termic - crete activitatea ureazei.
Protein inhibitoare de acid - induce hipoclorhidrie n timpul infeciei acute prin blocarea
secreiei acide de ctre celulele parietale.
Flageli - permit penetrarea n mucusul gastric i protejeaz astfel bacteria de mediul
acid.
Adezine - mediaz legarea la celula gazd.
Mucinaza - Uzeaz mucusul gastric.
Fosfolipaze citotoxice.
Superoxid dismutaza - neutralizeaz superoxidul iar catalaza neutralizeaz peroxizii. Astfel
ambele enzime previn efectul bactericid intrafagocitar.
Citotoxina vacuolizant - induce vacuolizare n celulele epiteliale; stimuleaz migrarea
neutrofilelor n mucoas.
(6) Patogenitate natural i patogenie. Colonizarea mucoasei gastrice cu H. pylori este facilitat
de proteina inhibitoare de acid i neutralizarea aciditii gastrice prin amoniac produs de ureaza
bacterian. Activitatea ureazei este crescut n prezene unei proteine a ocului termic, care este
coexprimat mpreun cu ureaza pe suprafaa bacteriei. Helicobacter pylori, foarte mobil, poate
apoi trece prin stratul de mucus i adera la celulele epiteliale. Leziunile tisulare localizate sunt
mediate de produii rezultai din aciunea ureazei, de mucinaz, fosfolipaze, citotoxina
vacuolizant, care, mpreun cu ureaza i lipopolizaharidul bacterian, stimuleaz procesul
inflamator. Helicobacter pylori este protejat prin superoxid dismutaz i catalaz de efectul
bactericid intrafagocitar. Helicobacter pylori mai produce factori care stimuleaz: 1) secreia de
IL-8, 2) producerea unui factor activator plachetar care determin hipersecreia de acid gastric;
3) apoptoza celulelor epiteliului gastric.
Numeroase date clinice dovedesc c H. pylori este agentul etiologic al tuturor cazurilor
de gastrit B: 1) o asociere de aproape 100% ntre gastrit i aceast infecie; 2) producerea unei
infecii experimentale att la animal, ct i la om; 3) vindecarea leziunilor dup eradicarea
infeciei consecutiv terapiei specifice. Actualmente H. pylori este acceptat drept cauz a
majoritii ulcerelor gastrice i duodenale; eliminarea bacteriei duce la vindecarea ulcerelor i
reduce semnificativ rata recurenelor.
Gastrita cronic este un factor de risc pentru carcinomul gastric. Exist o corelaie
ntre infecia cu H. pylori i adenocarcinomul corpului sau antrumului stomacului, dar nu i a
cardiei (arie a stomacului care nu este infectat cu H. pylori). Colonizarea cu H. pylori este de
asemenea asociat cu limfomul gastric cu celule B. Terapia specific anti-H. pylori duce la
regresia acestui limfom.
Colonizarea cu H. pylori pare a proteja mpotriva refluxului gastro-esofagian i a
204
Spirili
adenomului segmentului inferior al esofagului. De aceea, infecia cu H. pylori nu trebuie
tratat la pacieni asimptomatici.
Helicobacter cinaedi i H. fennelliae determin gastroenterit i proctocolit nsoit
de septicemie la brbai homosexuali. H. cinaedi produce i celulit recurent cu febr i
bacteriemie la pacieni imunocompromii.
(7) Diagnosticul de laborator. Produsul patologic de elecie este biopsia gastric.
Microscopia. Helicobacter pylori este depistat n seciuni histologice ale biopsiilor
gastrice. Dei poate fi observat n frotiuri colorate cu hematoxilin-eozin sau Gram, coloraia
cea mai sensibil este Warthin-Starry. Sensibilitatea i specificitatea examenului microscopic
se apropie de 100% (CD 12-2).
Testul ureazei. Este calea cea mai rapid de a depista H. pylori. Activitatea ureazei
poate fi msurat direct n produs patologic sau dup izolarea bacteriei. Cantitatea mare de
ureaz produs de H. pylori permite depistarea ei n mai puin de 2 ore. Sensibilitatea testului
direct, pe biopsie gastric este 75-95%; specificitatea de aproape 100% permite stabilirea unei
infecii active n cazul unui test pozitiv (CD 12-3).
Cultivarea. Helicobacter pylori crete doar n atmosfer microaerofil pe medii
mbogite suplimentate cu snge, hemin sau crbune. Suplimentarea mediului protejeaz
bacteria de radicali de oxigen liber, peroxid de hidrogen i acizi grai. Pentru creterea
sensibilitii cultivrii trebuie prelucrate mai multe probe de biopsie gastric. Sensibilitatea
izolrii crete de asemenea prin utilizarea mediilor selective cu antibiotice (e.g., vancomicin,
acid nalidixic, amfotericin).
Serologie. Infecia cu H. pylori stimuleaz un rspuns imun umoral care persist ca -
urmare a expunerii continui la agentul etiologic. Deoarece titrul anticorpilor persist ani, testul
nu poate fi utilizat pentru a diferenia o infecie trecut de una curent. Titrul anticorpilor nu se
coreleaz cu gravitatea infeciei sau cu rspunsul la terapie. Serologia este util doar pentru
studii epidemiologice sau pentru evaluarea iniial a unui pacient simptomatic.
Testul respiraiei cu uree este o metod neinvaziv care depisteaz CO2 marcat
radioactiv n aerul expirat, dup administrare de uree [13C].
(8) Elemente de terapie etiotrop. Cea mai mare rat de vindecare a gastritei i ulcerului peptic a
fost obinut cu o combinaie ntre un inhibitor al pompei de protoni (e.g., omeprazol) i unul
sau mai multe antibiotice. Poate fi adugat bismut. Tratamentul de elecie este cu omeprazol,
amoxicilin i claritromicin; cel alternativ - bismut, tetraciclin, metronidazol i omeprazol.
Infeciile produse de H. cinaedi i H. fennelliae sunt tratate cu ampicilin sau
gentamicin.
(9) Epidemiologie. Cea mai mare inciden este ntlnit n rile n curs de dezvoltare, unde 70-
90% din populaie este colonizat, majoritatea nainte de vrsta de 10 ani. Dintre pacienii cu
gastrit, ulcer gastric sau duodenal 70-100% sunt infectai cu H. pylori.
Rezervorul primar de infecie pentru H. pylori este omul; transmiterea este cel mai
frecvent fecal-oral. De aceea, riscul colonizrii scade cu mbuntirea standardului de igien.
(10) Profilaxie. Se fac eforturi pentru obinerea unui vaccin mpotriva H. pylori. Ureaza i
proteina ocului termic pot fi utilizate ca antigene deoarece sunt exprimate unic pe suprafaa
bacteriei.
13 PSEUDOMONADE, ACINETOBACTERII
l ALI BACILI GRAM-NEGATIVI
ROXANA FILIP
205
Vibrioni, spirili i bacterii nrudite
Termenul de pseudomonad (gr. pseudes, fals; gr. monas, o unitate, monad) n sens larg subliniaz o
fals concepie referitoare la organisme unicelulare inferioare care ar face trecerea de la plante la animalele cele
mai simple. Nu are semnificaie taxonomic, grupeaz doar o serie de bacili gram-negativi ubicuitari n ap, sol,
vegetale, care au n comun doar cteva caractere biologice.
Minidefiniie. Pseudomonadele sunt bacili gram-negativi, nesporulai, drepi sau uor
ncurbai. Cu excepia unei singure specii, Burkholderia mallei, sunt mobili prin unul sau mai
muli flageli polari. Unele specii dezvolt flageli laterali. Nepretenioi nutritiv i strict aerobi.
Pot respira nitriii. Au metabolism oxidativ, sunt catalazo-pozitivi i cel mai frecvent oxidazo-
pozitivi.
Specii cu interes medical gsim mai ales n genurile Pseudomonas, Burkholderia i
Stenotrophomonas.
206
Pseudomonas aeruginosa
vechi, forme de involuie (filamente ondulate, bacili n form de virgul, coci n lanuri scurte).
Formele btrne apar granulate.
(3) Caractere de cultur. Pseudomonas aeruginosa este nepretenioas nutritiv, crete i n ap
distilat, strict aerob i psihrotrofa. Se dezvolt ntre 5 i 42C cu optimul activitii
metabolice ntre 30 i 37C. Disociaz spontan intraclonal cu formare de colonii mici pn la
mari cu tendin de invadare a mediului. Coloniile tulpinilor care produc alginat sunt
consistente, gelatinoase. Cultura degaj o arom ptrunztoare de flori de tei sau iasomie.
Produce doi pigmeni difuzibili: unul albastru, piocianina, i unul galben-verde fluorescent,
pioverdina (CD 13-2). Unele tulpini produc pigment rou sau brun. Tipic culturile au luciu
metalic i frecvent sunt presrate -cu mici plaje de liz pentru c sunt lizogene. Pe geloz-
snge coloniile sunt hemolitice (CD 13-3).
Studiul caracterelor biochimice permite diferenierea speciilor de Pseudomonas ntre
ele i de alte pseudomonade.
(4) Rezistena n mediul extern. Pseudomonas aeruginosa este omort ntr-o or la 55C.
Supravieuiete mai multe luni n ap la temperatura mediului ambiant i se multiplic n ap cu
coninut nutritiv minimal. Rezist parial la compuii cuatemari de amoniu, n particular la
cetrimid, care se inactiveaz rapid dup stocare prelungit. A fost izolat din spun i creme
cosmetice cu hexaclorofen i din soluii de povidon-iodin i clorhexidin. Este sensibil n mediu
acid i la sruri de Ag, ceea ce explic utilizarea acestora n tratamentul infeciilor la pacienii
cu arsuri. Bacilul piocianic se particularizeaz prin rezistena natural i dobndit la multiple
substane antibacteriene.
(5) Structura antigenic. Pseudomonas aeruginosa posed o varietate de antigene: antigenul O,
lipopolizaharid localizat n peretele bacterian; nu este strict specific i prezint nrudiri cu al
altor specii gram-pozitive i gram-negative; antigenul flagelar H, de natur proteic, are
determinani comuni cu antigenele fimbriale. Substana mucoid extras din coloniile mucoase,
frecvent ntlnite n infecii cronice ale tractusului respirator la pacienii cu fibroz chistic, are
o compoziie chimic asemntoare cu acidul alginic gsit n algele marine.
(6) Factori de virulen. Pseudomonas aeruginosa posed numeroi factori de virulen;
individual dificil de definit. Probabil virulena acestei bacterii este multifactorial (tabelul 13-
1).
(7) Patogenitate natural i patogenie. Dei s-au descris numeroi factori de virulen la P.
aeruginosa, nici unuia nu i se poate atribui rolul principal n patogenia infeciei. Factorul gazd
are o deosebit importan n declanarea infeciei. Condiiile care favorizeaz apariia infeciei
sunt:
prezena a numeroase surse de infecie n mediul extern i n mediul de spital;
existena unor categorii de organisme extrem de receptive la infecia cu P. aeruginosa: nou-
nscui cu anomalii congenitale, sugari i copii distrofici, bolnavi cu neoplazii sub tratament cu
citostatice sau radioterapie, pacieni cu fibroz chistic, pacieni cu plgi diverse sau arsuri;
extinderea investigaiilor invazive pentru diagnostic i tratament care lezeaz integritatea pielii
i a mucoaselor;
utilizarea neraional a antibioticelor i chimioterapicelor, care fac posibil selectarea unor
tulpini multirezistente.
Infecii determinate: Infecii pulmonare, colonizare asimptomatic sau traheobronit
acut; infecii ale pielii, ale plgilor i arsurilor, foliculit, dup macerarea epidermei prin
meninerea prelungit a minilor n ap contaminat; infecii ale tractusului urinar la cateterizai
sau pacienii tratai cu antibiotice; infecii otice - otit extern: urechea de nottor -, otita
extern malign la diabetici i vrstnici poate progresa la oasele craniene, infecii oculare dup
traumatism comean; bacteriemii i endocardite; alte infecii: :----------------------------------207
Pseudomonade, acinetobacterii i ali bacili gram-negativi-------
gastrointestinale, ale sistemului nervos central i musculo-scheletal.
Tabelul 13-1 Factori care contribuie la virulena baciiului piocianic
Factor de virulen Efect
Componente structurale
Capsula Adezin; previne ptrunderea antibioticelor spre intele de aciune;
deprim activitatea neutrofilelor i limfocitelor
Pili Adeziune
LPS Activitate endotoxinic
Substane elaborate
Piocianin Afecteaz funcia cililor, stimuleaz rspunsul inflamator,
mediaz distincia tisular prin producerea radicalilor toxici
(peroxid, superoxid)
Exotoxina A Inhib sinteza proteic, imunosupresie, lezarea esuturilor
Exotoxina S Inhib sinteza proteic, imunosupresie
Citotoxina Citotoxic pentru membrana eucariot
Elastaze Distrugerea esuturilor care conin elastin (pulmon, piele),
colagen, snge i factori ai complementului
Alcalin proteaza Distrugerea tisular, inactivarea interferonului i al TNF a
Fosfolipaza C Hemolizin termolabil; mediaz distrugerea tisular, stimuleaz
rspunsul inflamator
Ramnolipid Hemolizin termostabil, distruge esuturile care conin lecitin;
inhib activitatea cililor epiteliului respirator
211
influenza, grip; lat -ae, sufixul genitivului; bacterie iubitoare de snge, care determin gripa) amintete permanent
aceast asociere greit. Dei H. influenzae a fost proclamat specia tip, nu a fost primul membru descris al noului
gen. In 1883, Koch a descris un bacii care determin conjunctivit n Egipt, bacilul Koch- Weeks, numit apoi H.
aegyptius.
Minidefiniie. Genul Haemophilus reunete mici bacili gram negativi, pleomorfi,
imobili, nesporulai, facultativ anaerobi i carboxifili, dependeni de factorii de cretere X i/sau
V prezeni n snge. Factorul X este hemina, iar factorul V este nicotin- amiddinucleotidul
(NAD) sau alte coenzime. Speciile care necesit pentru cretere numai factor V sunt
individualizate prin prefixul para-: e.g., H. influenzae necesit ambii factori de cretere, H.
parainfluenzae - numai factorul V.
Interes medical prezint numai speciile gzduite la om pe mucoasele tractusului
respirator superior i sporadic n intestin, vagin sau uretra distal ca organisme comensale
ocazional condiionat patogene. Numai dou specii sunt patogene primare: H. aegyptius (n
prezent considerat biovar aegyptius al H. influenzae) pentru conjunctiv i H. ducreyi pentru
organele genitale, nefiind izolate de la persoane sntoase.
212
(3) Caractere de cultivare. Cultiv pe medii care conin factorii X i V, cum este gelozacu snge
ciocolatat (nclzirea sngelui la 85C elibereaz din hematii factorul V i inactiveaz enzima
care l distruge), la 37C favorizat de 5-10% CO2; coloniile sunt mici, rotunde, convexe,
translucide. Pe geloz-snge cultiv numai n prezena Staphylococcus aureus care i pune le
dispoziie factorul V - fenomenul de satelitism (CD 3-1).
Identificarea preliminar a speciilor de Haemophilus se bazeaz pe demonstrarea
necesitilor pentru factorii de cretere X i V, dependena de CO2 i caracterul hemolitic al
coloniilor.
Identificarea definitiv a hemofililor o facem biochimic.
Haemophilus aegyptius s-a dovedit a fi un biovar al H. influenzae - biovarul aegyptius.
(4) Rezistena n mediul extern. Haemophilus influenzae este foarte sensibil n mediul extern:
uscarea l omoar repede; supravieuiete 48 ore n sput. Este distrus la 56C n 30 minute i
prin dezinfectantele obinuite. Viabilitate mai bun la temperatura camerei dect la 4C.
(5) Structura antigenic. Prezint capsul, fimbrii, lipopolizaharid (LPS), proteine ale membranei
externe.
Exist 6 tipuri antigenice capsulare, a-f. Capsula de tip b a fost cel mai larg studiat; d
reacii ncruciate cu Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, Staphylococcus aureus, S.
epidermidis, Enterococcus faecium i Escherichia coli Kl.
Fimbriile (pilii). Haemophilus influenzae tip b din nasofaringe exprim fimbrii, spre
deosebire de izolatele din snge i LCR; fenomenul este datorat variaiei de faz reversibile.
Variaia LPS determin variaii n morfologia coloniilor. Lipidul A prezint cel puin
dou componente distincte antigenic, specifice de specie pentru tulpinile capsulate i non
capsulate.
(6) Factori de virulen. Capsula confer caracterul invaziv al tulpinilor de H. influenzae serotip
b. Capsula bacterian ajut colonizarea i este factorul major de virulen pentru boala invaziv,
deoarece protejeaz bacteria de fagocitoz i de liza mediat prin complement. Ali factori
implicai n aderen i colonizare pentru tulpinile H. influenzae b includ LPS i fimbriile, care
sunt importante pentru colonizare, dar nu pentru caracterul invaziv. Hemocina, o bacteriocin,
este asociat cu tulpinile de tip b.
Studii recente sugereaz c la tulpinile necapsulate de H. influenzae fimbriile i
proteinele membranei externe P2 sunt factori majori de virulen.
(7) Patogenitate natural i patogenie. Tulpinile necapsulate de H. influenzae colonizeaz
tractusul respirator superior la om din primele luni de via. Aceste tulpini se pot rspndi local
i determin otite medii, sinuzite i infecii ale tractusului respirator inferior (bronit,
pneumonie) n condiii de depresie a transportului mucociliar. Tulpinile capsulate, particular
serotip b, sunt cauz frecvent de boal la copii sub vrsta de 5 ani (epiglotit, meningit,
celulit). Adezinele mediaz colonizarea orofaringelui i epiteliului respirator cu H. influenzae.
Componentele peretelui celular bacterian (e.g., LPS) afecteaz funcia cililor. Bacteriile sunt
translocate prin celulele epiteliale i endoteliale i intr n torentul circulator, n absena
anticorpilor opsonizani specifici fa de capsula polizaharidic, se dezvolt bacteriemie cu
diseminare meningean sau n alte zone aflate la distan (articulare, renale).
Haemophilus influenzae biovar aegyptius determin conjunctivite acute. A fost
semnalat la copii din Brazilia, drept cauz a unei febre purpurice sistemice cu mare mortalitate.
(8) Imunitatea. Anticorpii fa de capsula din poliribitol fosfat (PRP) a serotipului b stimuleaz
fagocitoza i activitatea bactericid mediat de complement. Aceti anticorpi se dezvolt ca
urmare a infeciei naturale, vaccinrii sau transferului pasiv de anticorpi materni.
213
Riscul de meningit i epiglotit este crescut la pacienii fr anticorpi anti PRP, deficieni de
complement sau cei splenectomizai.
(9) Diagnosticul de laborator. Produsele prelevate sunt: LCR, snge, sput. Deoarece exist IO7
UFC/mL LCR la pacienii cu meningit netratat, 1-2 ml sunt suficieni pentru teste.
Hemocultura o facem pentru diagnosticul epiglotitei, celulitei, artritei, pneumoniei.
Microscopia. Pe frotiul colorat Gram urmrim prezena cocobacililor gram-negativi,
dispui n sput n bancuri de peti. Principala limit a coloraiei Gram este lipsa de contrast
ntre bacterii i fondul preparatului. De aceea, este folosit coloraia Wayson - bacteriile apar
albastru nchis i celulele inflamatorii albastru deschis sau purpurii. Detectarea antigenic nu
satisface relaia cost-beneficiu.
Izolarea o facem pe geloz cu snge ciocolatat. Coloniile se dezvolt la 24 ore, cu
caracterele descrise mai sus. n hemoculturi, creterea H. influenzae este ntrziat pentru c
majoritatea sistemelor comercializate nu conin concentraia optim de factor X i V i pot
conine inhibitori de factor V. Haemophilus influenzae cultiv mai bine n flacoanele de
hemocultur incubate anaerob pentru c n aceste condiii nu necesit factor X pentru cultivare.
(10) Elemente de terapie etiotrop. Rezistena la ampicilin prin producere de [3-
lactamaz a fost prima dat raportat n 1972, n anii urmtori a aprut i rezistena la
cloramfenicol. Din 1980 este cunoscut rezistena la ampicilin prin modificarea proteinelor' de
legare a penicilinelor (PLP), care determin creterea concentraiei minime inhibitorii pentru
toate (3-lactaminele. Pacienii cu infecii sistemice necesit terapie antimicrobian prompt,
deoarece rata de mortalitate n meningit sau epiglotit este de 100%. Infeciile severe sunt
tratate parenteral cu cefotaxim sau ceftriaxon. Infeciile mai puin severe, sinuzite sau otite,
pot fi tratate cu ampicilin, dar, pentru tulpinile rezistente (35%) tratamentul este cu
aminopeniciline + inhibitori de (3-lactamaz, cefalosporine orale din generaia a 2-a sau a 3-a,
azitromicin sau o fluorochinolon.
(11) Epidemiologie. Rezervor de infecie sunt bolnavii sau purttorii sntoi de
Haemophilus influenzae tip b. Transmiterea se face prin picturi Fltigge. Contactul apropiat
favorizeaz transmiterea. Frecvena infeciei invazive este invers proporional cu vrsta, dar
infecia n primele 2 luni de via este rar, deoarece copiii sunt protejai de anticorpii materni
transferai pasiv. Receptivitatea este condiionat prin deficiene primare sau secundare ale
rspunsului imun umoral, boli pulmonare cronice. Splenectomia crete riscul bacteriemiei.
(12) Profilaxie. Recurgem la imunoprofilaxie sau chimioprofilaxie.
Imunoprofilaxia. Antigenele capsulare purificate determin un rspuns imun redus la
copii sub vrsta de 2 ani (^Capitolul 7.1.3.). Eficiena vaccinului a fost obinut prin conjugarea
PRP cu o protein carrier. anatoxina tetanic sau difteric. Vaccinarea ncepe odat cu fereastra
imun a sugarului.
Chimioproflaxia. Rifampicina a fost propus pentru prevenirea i eradicarea colonizrii
la purttori, dar utilitatea sa este controversat datorit riscului emergenei tulpinilor rezistente.
Este recomandat pentru chimioprofilaxie la contacii unui copil cu meningit confirmat cu
Haemophilus influenzae.
Minidefiniie. Legionelele sunt bacili fini, gram-negativi, pot deveni filamentoi n culturi btrne. Sunt mobili prin
unul sau mai muli flageli polari sau subpolari, a cror exprimare este inconstant, dependent de temperatur. Nesporulai,
fixeaz greu coloranii de anilin pentru c peretele lor, dei de tip gram-negativ, este bogat n acizi grai ramificai. De
elecie sunt coloraiile prin impregnare argentic. Aerobi, cultiv numai pe medii suplimentate cu L-cistein i sruri de fier.
Culturile la 37C apar lent n 2-4 zile.
Dintre cele 39 de specii ale genului, 20 au fost izolate i de la om, dar interesul medical se limiteaz numai la
cteva: Legionella prteumophila, responsabil de 80% din legioneloze, L. micdadei de 5%. Restul de 15% din legionelozele
diagnosticate sunt determinate de alte specii ca L.feelei, L. anisia .a.
Habitat. Legionelele sunt bacterii acvatice. Se dezvolt n rezervoarele naturale sau artificiale de ap n simbioz cu
microbiocenozele proprii acestora. Cianobacteriile, flavobacteriile i algele le ofer nutrieni. Protozoarele rhizopode i
ciliate le inger, dar nu le omoar, nct n medii srace nutritiv devin gazde de amplificare iar cnd se nchisteaz le
protejeaz de uscciune, de alte condiii defavorabile i le faciliteaz transmiterea. Prezent n apa menajer sau din spital a
fost corelat cu temperatura sczut a apei calde, insuficient pentru a omor bacteria. Colonizarea omului cu Legionella
este foarte rar. Izolarea din produse patologice este asociat cu boal evident clinic.
Caracterele microscopice. Sunt cele precizate n minidefiniie.
Caractere de cultivare. Legionelele sunt strict aerobe. Mediul standard de izolare este agarul BCYE- a {Buffered
Charcoal Yeast Extract a- cetoglntarat) care conine extract de drojdie, surs de nutrieni - L-cistein, compui cu Fe, a-
cetoglutarat, care stimuleaz creterea. Crbunele activat absoarbe compuii toxici care sunt produi n mediu, n special n
prezena luminii. Coloniile au suprafaa neregulat (aspect stropit) un luciu rou-albastru- verzui, asemntoare sticlei
tiate. Dei coloniile sunt rotunde i ntregi, jocul luminii pe suprafaa lor produce un aspect neregulat. Alt caracter de
identificare este consistena lipicioas la manipularea cu ansa.
Studiul caracterelor biochimice permite diferenierea speciilor.
Rezistena n mediul extern. Supravieuiesc n apa de robinet la 4C cca un an, iar n apa distilat pn la aproximativ
patru luni. Rezist la pH 4,2 timp de 30 minute. In aerosoli,
Legionella
neprotejate n chitii protozoarelor, mor repede prin desicare. Larg sensibilitate la
substanele chimice biocide, care elibereaz clor, formolul, fenolul, compui cuatemari de
amoniu.
(5) Structura antigenic. A fost studiat pentru L. pneumophila. Prezint interes antigenele
membranei externe.
LPS are activitate similar cu endotoxina altor bacili gram-negativi, dar compoziia chimic
este diferit; caracterizeaz 13 serogrupe dintre care serogrupul 1 a fost divizat, prin anticorpi
monoclonali, n subtipuri - importani marcheri epidemiologici.
Proteina membranei externe este specific pentru L. pneumophila. Alte antigene proteice au
fost evideniate prin electroforez sau imunoblotare.
Antigenul flagelar are specificitate de gen.
(6) Factori de virulen. Glicocalixul secretat de legionele este ligand la cele mai variate
suprafee: metal, sticl, cauciuc, mase plastice, mucoasa respiratorie. n afar de endotoxina
lipopolizaharidic, legionelele mai produc exotoxine (insuficient studiate) i proteaze. Sunt
bacterii facultativ intracelulare.
(7) Patogenitate natural i patogenie. Infeciile cu Legionella sunt contractate cel mai frecvent
prin inhalaie i ocazional prin contaminarea plgilor. Pot fi clasificate n 4 categorii: infecia
subclinic, boal non pneumonic, pneumonie, boal extrapulmonar.
Boala non pneumonic - febra de Pontiac - este considerat punte ntre forma
subclinic i pneumonie. Poate fi determinat de L. pneumophila, L. micdadei, L. feelei i L.
anisia.
Boala legionarilor este o pneumopatie sever cu incubaie de 2-10 zile. Evolueaz cu
leziuni de alveolit fibrinoas i supurative extinse la unul sau mai muli lobi, uni- sau
bilateral. Legionelele abund n leziuni i sunt localizate intracelular. Se multiplic n
fagolizosomi fiind rezistente la enzimele lizosomale. Rar Legionella pneumophila depete
focarele pulmonare.
Pacienii au febr mare, tuse neproductiv, alterarea strii generale, vom i tulburri
psihice. Dou complicaii sunt frecvente i grave: detresa respiratorie i insuficiena renal.
Mortalitatea este ntre 10 i 20%. Patogenia complicaiilor ar putea fi explicat prin aciunea
exotoxinelor vehiculate de circulaia sangvin.
Infecii extrapulmonare, uzual ale plgilor (inclusiv postoperatorii) sunt determinate de
L. pneumophila i L. micdadei, rar de alte specii.
(8) Imunitatea celular este esenial. Anticorpii circulani au rol opsonizant, dispar dup cteva
luni i au rol modest n imunitate. Dup vindecarea clinic legionelozele pot evolua ca infecii
latente.
(9) Diagnosticul de laborator. Diagnosticul direct este dificil. Examinm, n funcie de forma
clinic a bolii: sput (rezultate puin satisfctoare), exsudate bronho-pulmonare prelevate
invaziv (^Capitolul 44.2.), amprente din probe pulmonare biopsice ori necropsice, frotiuri din
omogenatul acestora; exsudate din seroase (cnd exist), snge, puroi.
Microscopia direct este puin sensibil n raport cu izolarea n cultur. Indicate sunt
coloraia imunofluorescent pentru frotiuri (posibile reacii ncruciate prin nrudiri antigenice
cu pseudomonade, Bordetella, Bacteroides spp) i o impregnaie argentic pentru seciunile
histopatologice.
Sperane sunt n reacia de amplificare genic (PCR).
Insmnarea pe mediul BCYE-a i urmrirea culturii trebuie fcute numai la cererea
expres a clinicianului.
Diagnosticul indirect. Majoritatea legionelozelor sunt identificate prin serodiagnostic.
Reacii indicate sunt imunofluorescena indirect i, mai ales, reacia de microaglutinare ori
ELISA. Anticorpii apar dup cca o sptmn de la debutul bolii, ating maximum dup o lun
i dispar dup 2-3 luni (rar dup 12-18 luni). Un titru de 1/128-1/256 n prob unic de ser are
Legionella
------------------------------------------------------------------------------------------------------------225
Legionele
valoare prezumtiv n reacia de imunofluorescen indirect i ELISA. Semnificaie clinic
cert are seroconversia sau dinamica semnificativ a anticorpilor depistai n seruri perechi
(^Subcapitolul 39.3.2.).
(10) Elemente de terapie etiotrop. Testarea in vitro nu se coreleaz cu rspunsul clinic,
datorit probabil localizrii intracelulare a legionelelor. Active clinic sunt macrolidele, care
sunt antibiotice de elecie, rifampicina i fluorochinolonele. Mortalitatea crescut a fost
corelat cu ntrzierea iniierii terapiei cu eritromicin.
(11) Epidemiologie Sursa de infecie este acvatic (toate tipurile de rezervoare de ap).
Transmiterea se face esenial prin aerosoli (instalaii de condiionare a aerului, nebulizatoare
etc.). Receptivitatea la legioneloze este mai mare dup vrsta de 50 de ani, la imunosupresai,
la tabagici sau alcoolici.
Majoritatea infeciilor sunt sporadice. Epidemii explozive, de mai mic sau mai mare
amploare, apar cnd legionelele sunt aerosolizate dintr-o surs cu mare concentraie
bacterian(e.g., sisteme de climatizare sau de distribuie a apei calde n marile hoteluri, spitale,
localuri administrative). Localizarea sursei de infecie este favorizat prin marcheri
epidemiologici cum sunt subtipurile antigenice. In cazurile sporadice sursa de infecie nu este
de regul depistat.
Nu exist contagiu interuman.
(12) Profilaxia este posibil, dar costisitoare: controlul i dezinfecia periodic a
rezervoarelor de ap care la utilizare genereaz aerosoli; furnizarea apei menajere la
temperaturi care omoar legionelele.
226