Sunteți pe pagina 1din 31

VIBRIONI, SPIRILI l BACTERII NRUDITE 12

Cholera...Bacilul virgul...Uneori e greu de a-afla ntre cele multe


alte bacterii din intestin, ceea-ce ne explic cum misiunea frances nu
a fcut nici o amintire despre aceast form de bacili. Chiar Koch
numai dup multe cercetri i culturi a putut ajunge la rezultatul
obinut de el.
VICTOR BABE, Cursul de Bacteriologic 1892

,dubite tata,
...Am publicat ceva despre cholera n archivul lui Virchow dup sfatul
lui Koch, dar lucrul nu este destul lucrat, nu sciu pentru ce vre Koch ca
se publicu lucru ct mai curat?
VICTOR BABE, Berlin 31 Dec 1894

,f)escoperirea Helicobacter pylori se adaug altor descoperiri


faimoase, ca, de exemplu microscopul i penicilina, pentru care o
perioad de timp adesea foarte lung a existat ntre prima publicare i
contientizarea importanei sale.
FRANCIS MEGRAUD

12.1. FAMILIA VIBRIONA CEAE

ROXANA FILIP
Familia Vibrionaceae reunete bacili gram-negativi ncurbai. Genurile cu interes
medical, Vibrio, Aeromonas i Plesiomonas, sunt monotriche sau lofotriche, iar n culturile pe
medii solide pot sintetiza adiional flageli laterali mai scuri.

12.1.1. Genul Vibrio


n 1854, Pacini a descris un vibrion pe care l-a incriminat ca agent etiologic al holerei. Era acelai an n
care John Snow a identificat legtura dintre apa de but i holer n cartierul londonez Soho. Robert Koch a
confirmat etiologia bacterian a holerei n 1884, cnd a izolat bacilul holerei din apele stttoare, n cursul
epidemiei din Calcutta.
Minideflniie. Genul Vibrio este format din bacili gram-negativi, ncurbai n virgul.
Mobili prin unul sau mai muli flageli polari, au micri vii de rostogolire, de unde i numele
genului (lat. vibrio micare rapid ncolo i ncoace, vibraie). Nepretenioi nutritiv,
majoritatea speciilor cresc optim n medii cu 2-3% NaCl. Catalazo- i oxidazo-pozitivi, atac
glucoza fr formare de gaz. Sunt sensibili la agentul vibriostatic 0/129.
Habitat. Sunt microorganisme acvatice. Speciile halofile (e.g., V. parahaemolyticus, V.
vulnificus, V. algynolyticus) sunt limitate la apele marine, estuarine, costiere i lagunare. Cele
non-halofile, ca V. cholerae, se rspndesc i n ape dulci la distan de mediul marin. Prezena
vibrionilor n apele dulci este tranzitorie, n apele marine vibrionii exist sub trei forme:
(i) Forma liber persist ct are la dispoziie concentraii optime de nutrieni.
(ii) Forma epibiotic este simbiont asociat cu matricea chitinoas a zooplanctonului, cu scoicile .a. Asocierea este
asigurat de chitinaz i proteine de legare la aminozaharuri pe care le produc vibrionii. Vibrionii epibioni sunt
persisteni n mediul marin i eludeaz mai eficient dect vibrionii liberi bariera acid gastric.
(iii) Forma dormant este reprezentat prin microvibrioni i celule viabile, dar necultivabile n condiii obinuite.
Din numeroasele specii ale genului ne vor reine atenia Vibrio cholerae, iar vibrionii
halofili i vom exemplifica numai prin cteva specii mai importante pentru patologie.

197
1.1.1. Vibrio cholerae, serogrupele h.olerigene: 0:1 i 0:139
Habitatul este cel particular vibrionilor non-halofili mai sus).
Caracterele microscopice sunt cele ale genului minidefiniie).
Caractere de cultivare. Cultiv pe medii uzuale, preferenial aerob, optim la 37C i pH 8. Rezistena la pH alcalin
(cultiv pn la pH 9,5), tolerana la bil i la o relativ salinitate folosesc pentru prepararea mediilor selective. Pe mediile
de mbogire (e.g., ap peptonat cu pH 9,0) formeaz pelicul dup 6-12 ore de incubare. Pe mediile selective (e.g.,
TCBS -Thiosulfate-Citrate-Bile Salts-Sucrose) formeaz dup 18-24 ore colonii cu diametrul de 2-3 mm, turtite sau uor
convexe, netede, umede, transparente sau opace. Pentru c fermenteaz zaharoza,-coloniile sunt galbene.
Caracterele biochimice difereniaz speciile de Vibrio iar ntre vibrionii holerigeni difereniaz dou biovaruri:
clasic i El Tor, numit dup localitatea din peninsula Sinai unde era o staie de carantin pentru pelerinii spre Mecca.
Rezistena n mediul extern. Vibrionii holerici sunt mult mai sensibili la aciunea luminii solare dect majoritatea
celorlali germeni patogeni; mor n 10-12 ore. La pH 6,5 creterea nceteaz, iar la pH 5,8 mor. Mor dup 30 minute la
56C cldur umed; la 100C sunt distrui instantaneu. Foarte sensibili la dezinfectantele uzuale.
Structura antigenic. Vibrionii holerigeni aparin serogrupului 0:1 de V. cholerae. n cadrul acestui serogrup au fost
descrise trei serotipuri definite prin factorii antigenici A, B i C: Ogawa (AB), Inaba (AC) i, rar izolat, Hikojima (ABC).
Aceste serotipuri le regsim n ambele biovaruri: clasic i El Tor. Vibrio cholerae 0:139, recent recunoscut ca holerigen,
este o mutant a biovarului El Tor.
Antigenul H nu are interes practic.
Factori de virulen. Vibrionii holerigeni posed mai muli factori de virulen: mobilitate, neuraminidaz/mucinaz,
adezine, i, cel mai important, toxina. Toxina holeric este un heteropolimer format dintr-o subunitate A i 5 subuniti B.
Subunitatea A este un activator al adenilat-ciclazei i este slab imunogen, probabil datorit similitudinii structurale cu o
protein seif, activator fiziologic al enzimei. Subunitatea B, numit holeragenoid are afinitate pentru receptorul gangliozidic
GM1 de pe membrana enterocitului (fig.6.2).
Patogenitae natural i patogenez. Holera este o intoxicaie acut a enterocitelor care urmeaz unei colonizri masive a
intestinului cu vibrioni holerigeni. Patogenetic i recunoatem trei etape:
Ingestia i depirea barierei acide gastrice. Doza infectant este de IO8-IO9 vibrioni. Neutralizarea aciditii gastrice prin
ingestia a 2 g bicarbonat de sodiu scade doza infectant de 1000X. Ingestia de ap contaminat, mai ales n sezonul cald,
contribuie la realizarea dozei infectante prin vibrionii vehiculai i diluarea sucului gastric. Receptivitatea crescut la holer
au pacienii cu hipo- sau aclorhidrie gastric.
Neuraminidaza (mucinaza) hidrolizeaz mucusul protector, care se elimin prin scaun, iar vibrionii ader la enterocite i
colonizeaz masiv mucoasa fr penetrare n celule, fr rspuns inflamator i, probabil, fr translocare n snge.
) Enterotoxina holeric determin creterea concentraiei intracelulare de AMP ciclic i stimuleaz secreia ionilor
de Cf. Dezechilibrul ionic celular atrage pierderea de ap i electrolii (Na+, K+) n lumenul intestinal. Aceast pierdere
hidroelectrolitic provoac diaree apoas, deshidratare extracelular intens cu hemoconcentraie, oc hipovolemic i
acidoz metabolic.
Holera apare dup incubaie de 2-5 zile i se manifest prin diaree apoas i vom, pierdere hidroelectrolitic de
cca 1 litru per or. Scaunele sunt apoase, fr reacie inflamatorie, cu aspectul fierturii de orez n care plutesc flocoane de
mueus. Bolnavii nu au
Familia Vibrionaceae
dureri abdominale, nici tenesme rectale, nici febr.
Formele clinice ale holerei variaz ca gravitate de la formele hipertoxice, cnd moartea este posibil nainte de
apariia diareei (holera siccd), la formele moderate (mai multe scaune lichide pe zi timp de 1-15 zile) pn la formele
inaparente (colonizare asimptomatic a intestinului depistat numai prin coprocultur).
Imunitatea conferit de trecerea prin boal nu depete 2 ani. Rol protector au anticorpii IgA secretori, care previn
colonizarea intestinului cu vibrioni i fixarea pe enterocit a toxinei.
Diagnosticul de laborator. Singurul cu interes medical este diagnosticul bacteriologic, ca msur urgent. Coprocultur o
facem din scaun sau, numai la nevoie, examinm tampoane rectale.
Depistarea vibrionilor holerigeni din probele de scaun diareic nu pune probleme pentru c practic sunt singurele
bacterii prezente i n numr enorm. Microscopia direct a preparatului umed i a frotiului colorat Gram sau, mai bine,
microscopia bulionului de mbogire dup cteva ore de incubaie ofer rezultat prezumtiv: abunden de vibrioni gram-
negativi foarte mobili cu micri de rostogolire.
Pentru izolarea vibrionilor holerigeni nsmnm proba pe un mediu selectiv i pe unul de mbogire. La intervale
de ase ore din pelicula de la suprafaa bulionului de mbogire facem repicri pe mediu selectiv i examen microscopic.
Coloniile suspecte le testm cu ser aglutinant anti-0:l. Aglutinarea pozitiv echivaleaz cu identificarea prezumtiv
a V cholerae serogrup 0:1. Testele biochimice confirm diagnosticul de specie apoi de biovar, iar aglutinarea cu seruri
monospecifice precizeaz serotipul. Astzi este necesar i aglutinarea de triaj cu ser anti-0:139.
) Elemente de terapeutic. Rehidratarea prompt, oral sau intravenoas cu fluide i electrolii este crucial.
Antibioticele nu sunt indispensabile; se poate administra tetraciclin, care reduce perioada de excreie a V. cholerae i
implicit riscul de transmitere.
) Epidemiologie. Rezervor de infecie sunt bolnavii de holer, purttorii asimptomatici, fructele de mare.
Transmiterea holerei este fecal-oral prin elemente de mediu contaminate cu voma i scaunul bolnavilor sau purttorilor:
ap, alimente (risc major: legume consumate crude, fructe de mare, lapte nepasteurizat).
In colectiviti holera evolueaz endemic sau/i epidemic:
Evoluia endemic este proprie regiunilor umede (delte, estuare, litoralul marin) cu mare densitate a populaiei din ri
subdezvoltate.
Evoluia epidemic se poate suprapune endemiei, dar tipic apare n zonele uscate cu populaie care nu a mai cunoscut
boal, deci lipsit de imunitate. Epidemiile sunt declanate prin cazuri de import, micri de populaie, pelerinaje.
Mortalitatea n epidemii este n jur de 50%.
) Profilaxia. Holera a rmas una dintre cele trei boli cu regim internaional de carantin (^Capitolul 7.1.). Sunt
necesare:
Msuri de igien individual i colectiv particulare ntreruperii transmiterii fecal-orale a infeciilor (^Capitolul 7.1.). Sunt
dificil de aplicat n rile subdezvoltate i n cataclisme naturale ori sociale.
Vaccinarea antiholeric. Vaccinul clasic inactivat cu administrare subcutanat asigur protecia pentru 6 luni la 50-60% din
vaccinai. Noul vaccin cu administrare oral este compus din fraciuni antigenice cu mai multe funciuni: una satureaz
receptorii pentru fixarea vibrionilor pe enterocite, alta stimuleaz formarea anticorpilor Ig A secretori, care acioneaz
asupra vibrionilor n tranzit intestinal.
Chimioprofilaxia vizeaz contacii care nu pot fi protejai de vaccin: imunitatea post-
vaccinal se instaleaz dup 8 zile, n timp ce incubaia holerei este de 2-5 zile. Sunt utile
sulfamide neresorbabile intestinal, nitrofuranii, tetracicline; toate cu riscul selectrii de tulpini
rezistente.

12.1.1.2. Vibrio cholerae non-holerigen


Numele abreviat al acestor vibrioni poate fi VNH sau, pentru c nu aglutineaz cu serul
anti-0:l, NAG. Determin sindroame holeriforme benigne prin colonizarea intestinului i
secreia unei enterotoxine asemntoare cu LT a tulpinilor ECET.
La pacienii debilitai pot produce infecii ale plgilor, infecii otice, septicemii.
Rezervor de infecie sunt bolnavii i apele de suprafa non-saline.

12.1.1.3. Vibrionii halofili


Necesit pentru cretere o concentraie de cel puin 2% NaCl.
Vibrio parahaemolyticus se gsete n apele estuarine, asociat cu zooplanctonul i
colonizeaz exoscheletul chitinos al crustaceelor. n zonele temperate, supravieuiete iama prin
cufundare n sedimentul oceanic i n sezonul cald este ncorporat n lanul trofic i eventual
crete n fructele de mare i peti.
Produce o citotoxin termostabil. Determin toxiinfecii alimentare. Ocazional,
infecteaz plgi i arsuri la nottori, lucrtorii din docuri i buctarii de fructe de mare. n
gastroenterite, principal este compensarea pierderii de lichide. n toate formele infeciei sunt
utile tetraciclinele.
Profilaxia impune prelucrarea adecvat a fructelor de mare; refrigerare n timpul
transportului i conservrii, temperaturi suficient de ridicate pentru gtit.
Vibrio vulnificus, V. alginolyticus i mai rar alte specii infecteaz plgile deschise cu posibil evoluie la
gangren n cteva zile. Poate contamina fructele de mare. Ingestia de scoici determin o gastroenterit care nu se
difereniaz de alte tipuri de gastroenterite. Infecia poate avea o evoluie sistemic, n special la indivizii cu boli
hepatice sau alte boli cronice (renale, cardiace, diabet, imunodepresie). Forma septicemic este asociat cu o
mortalitate de 50%.

12.1.2. Genul Aeromonas


Genul Aeromonas (gr. aer aer, gaz; gr. monas unitate, monad; monad productoare
de gaz, referitoare la fermentarea carbohidrailor) reunete bacili gram-negativi, mobili printr-
un unic flagel polar. Sunt facultativ anaerobi, nepretenioi nutritiv. Fermenteaz zaharurile cu
sau fr producere de gaz. Cresc independent de concentraia salin a mediului i sunt inhibai
la concentraia de 6% NaCl. Sunt rezisteni la agentul vibriostatic 0/129. La identificarea
preliminar, aeromonadele pot fi confundate cu unele Enterobacteriaceae, de care se deosebesc
ns fiind oxidazo-pozitive.
Aeromonadele sunt curent izolate din apele dulci (ruri, lacuri, fntni, rezervoare de
ap) unde n sezonul cald se pot nmuli. Colonizeaz intestinul petilor, batracienilor, reptilelor
i unor vertebrate superioare. Contamineaz frecvent solul i produsele agricole.
Genul Aeromonas are specii psihrofile i specii mezofile. Cteva specii mezofile (e.g.,
A. hydrophila, A. caviae, A. sobria) sunt cu interes medical pentru c sunt implicate n trei
categorii de infecii umane:
(i) Un sindrom holeriform determin tulpinile enterotoxigene mai frecvent la copii sub vrsta de 5
ani i n sezonul estivo-autumnal (n relaie cu contactele hidrice).
(ii) Infecii ale plgilor, probabil, dup contactul cu apa i solul.
(iii) Infecii septicemice la pacienii imunocompromii (e.g., leucemie, ciroz hepatic).
Aceste infecii sistemice sunt endogene, provocate de tulpini gzduite n intestin.
* Spirili
Speciile de Aeromonas sunt rezistente la penicilina G, amino- i carboxipeniciline ori
sulfamide. Sunt sensibile la ureidopeniciline, cefalosporine din generaia a 2-a i a 3-a,
aminoglicozide, tetracicline, cloramfenicol i asociaia sulfametoxazol-trimetoprim. n diareea
determinat de Aeromonas, principal este reechilibrarea hidroelectrolitic. Sindromul este
autolimitat, dar tratamentul antibacterian i scurteaz evoluia.

12.1,3. Genul Plesiomonas


Plesiomonas (gr. plesios vecin; gr. monas unitate, monad; monad nrudit cu
Aeromonas) este un gen cu o singur specie: P. shigelloides (atributul de specie provine din
asemnarea unor tulpini cu shigelele).
Plesiomonas shigelloides este frecvent n apele dulci i estuarine poluate fecal.
Concentraiile realizate sunt dependente de temperatura ambiant. Sub 8C nu se mai
multiplic. Dei izolat de la mai multe animale acvatice i gzduit n intestinul unor animale
cu snge cald (mamifere, psri), numai n condiii de promiscuitate poate coloniza,
tranzitoriu, intestinul copiilor.
Ocazional determin boal diareic acut i rar septicemii ori meningite. Meningitele
sunt n special neonatale contractate la trecerea prin vaginul colonizat cu aceast bacterie.
Sensibilitatea la antibiotice este similar cu a speciilor de Aeromonas implicate n
infeciile umane.

12.2. SPIRILI
OLIVIA DORNEANU
Spirilii sunt bacili gram-negativi helicoizi. Aparin mai multor genuri dintre care ne
oprim la Campylobacter i Helicobacter pentru frecvena cu care sunt implicai n infecii ale
omului.

12.2.1. Genul Campylobacter


Minidefmiie. Genul Campylobacter (gr. kampylos ncurbat) cuprinde bacili gram-
negativi mici, nesporulai, n form de virgul, de S sau a aripilor de pescrui n zbor,
mobili - flageli polari. Majoritatea speciilor sunt microaerofile, necesitnd atmosfer cu
concentraie sczut de oxigen i crescut de hidrogen i CO2. Cresc relativ lent la 37-42C pe
medii de cultur special mbogite. Nezaharolitici, produc oxidaz.
Exist 18 specii i subspecii; 13 au fost asociate cu boala la om. Infeciile produse de
Campylobacter sunt n principal gastroenterite i septicemii. Campylobacter jejuni i C. coli
sunt cauze importante de gastroenterit, la fel ca i C. upsaliensis. Campylobacter fetus
produce infecii sistemice: bacteriemie, tromboflebit septic, artrit, avort septic, meningit.
Alte specii sunt implicate n infecia mixt a bolii periodontale.
(1) Habitat. Rezervorul de infecie pentru campilobacterioze sunt animalele. n afar de animale
utilizate de om pentru hran (e.g., gini, vite, oi, porci), Campylobacter spp. pot fi prezente i
la animale domestice de companie. Omul pare a fi singurul rezervor recunoscut pentru
patogenii periodontali.
(2) Caracterele microscopice tipice au fost precizate n minidefmiie. n culturi vechi sau culturi
expuse la aer produce forme sferice ori cocoide. Mobilitatea este asigurat de un flagel polar,
la unul sau ambele capete. Bacterii subiri, sunt dificil de observat n produse patologice.
(3) Caractere de cultivare. Majoritatea speciilor cultiv mai bine n atmosfer cu ---------------201

f
Vibrioni, spirili i bacterii nrudite

concentraie sczut de oxigen (5-7%) i crescut de CO2 (5-10%). Campylobacter jejuni


cultiv mai bine la 42C dect la 37C. Aceste proprieti sunt utilizate pentru izolarea selectiv
a speciilor patogene din materii fecale.
Identificarea preliminar a izolatelor se bazea'z pe creterea n condiii selective i
caracterele microscopice tipice. Identificarea definitiv se bazeaz pe studiul caracterelor
biochimice, creterea la 42C, sensibilitatea la acid nalidixic i cefalotin.
(4) Rezistena n mediul extern. Campylobacter spp. sunt distruse dup expunere la acizi. Probele
de materii fecale trebuie prelucrate n interval de 2 ore; dac sunt recoltate pe mediu de transport
Cary Blair, pot fi refrigerate la 4C dac nu pot fi prelucrate imediat.
(5) Structura antigenic. Campylobacter spp. au un perete gram-negativ tipic. Antigenul major al
genului este lipopolizaharidul membranei externe. In plus, antigenul somatic O, antigenul
capsular termolabil i antigene flagelare au fost utilizate ca marcheri epidemiologici ai izolatelor
clinice.
(6) Factori de virulen. Au fost evideniate adezine, citotoxine, enterotoxine ale C. jejuni.
Proteina S a C. fetus inhib legarea C3b i deci, fagocitoza mediat de complement i
bacterioliza. Sindromul Guillain-Barre este o boal autoimun datorat reactivitii ncruciate
ntre oligozaharidele capsulare i glicosfmgolipidele de pe suprafaa neuronilor.
(7) Patogenitate natural i patogenie. Doza infectant este de minim 1000 bacterii ingerate.
Infecia este favorizat de condiii care neutralizeaz sau scad secreia acid gastric. Statusul
imun al pacientului condiioneaz severitatea bolii. Pacieni cu hipogamaglobulinemie fac
infecii cu C. jejuni severe, prelungite. Persoanele din zone endemice dezvolt nc la vrste
mici titruri detectabile de anticorpi serici i anticorpi secretori i fac forme uoare de boal.
Infecia intestinal este invaziv. Prin mobilitate, Campylobacter colonizeaz nti
stratul de mucus intestinal, apoi invadeaz i/este translocat prin epiteliu ctre esuturile
subjacente, unde sunt elaborai ali factori de virulen (e.g., citotoxina letal). Suprafaa
mucoasei jejunului, ileonului i colonului apare ulcerat, edemaiat, sngernd, cu abcese ale
glandelor epiteliale i infiltrat cu neutrofile, mononucleare i eozinofile n lamina propria. Rolul
exact al toxinelor citopatice, enterotoxinelor i endotoxinei detectate la C. jejuni nu este
cunoscut. Tulpini lipsite de enterotoxin i pstreaz virulena. Tulpini lipsite de adezin sau
imobile sunt avirulente.
Infeciile gastrointestinale cu C. jejuni, C. coli, C. upsaliensis se manifest ca enterit
acut cu sindrom dizenteriform. Infecia este, n general, autolimitat, dei simptomele pot
persista i mai mult de o sptmn. Infecia se poate croniciza.
Campylobacter jejuni (anumite serotipuri, e.g., C. jejuni serotip 0:19) i C. upsaliensis
au fost asociate cu sindromul Guillain-Barre, o boal autoimun a sistemului nervos periferic.
Anticorpi specifici anti-Campylobacter lezeaz esutul nervos periferic prin legarea la
glicosfingolipide de pe suprafaa neuronilor.
Infecia cu C. fetus debuteaz cel mai frecvent ca o gastroenterit, urmat de septicemie
cu diseminare n mai multe organe. Aceasta se ntmpl mai ales la pacieni debilitai i
imunocompromii, cum sunt cei cu boli hepatice, diabet zaharat, alcoolism cronic, tumori
maligne.
(8) Imunitatea. Anticorpii IgA i IgM apar n primele 10 zile dup debutul infeciei i scad rapid,
n 1-2 sptmni. Cei IgG apar cam n acelai interval de timp, dar persist sptmni sau luni.
(10) Diagnosticul de laborator. Materiile fecale sunt produsul patologic preferat pentru
diagnosticul infeciilor gastrointestinale. C. fetus, C. jejuni, C upsaliensis au fost izolate i din
snge.
Microscopia. Campylobacter poate fi observat cu dificultate pe frotiul din materii fecale
datorit diametrului su redus (0,3 pm). Apar cu morfologia tipic genului (CD 12-1).
Cultivarea. Mediile selective pentru izolarea Campylobacter din produse patologice

202
Spirili
contaminate trebuie s conin snge sau crbune pentru a ndeprta radicalii toxici de oxigen i
antibiotice (e.g., cefoperazon) pentru inhibarea contaminanilor. Campylobacter sunt specii
microaerofile, carboxifile, termofile. Cultiv lent, necesitnd minim 48-72 ore de incubare.
Campylobacter fetus nu crete la 42C, dar este microaerofil.
(11) Elemente de terapie etiotrop. Gastroenterita cu Campylobacter este o infecie
autolimitat, controlat doar prin nlocuirea pierderilor de lichide i electrolii. Trebuie
administrate antibiotice la pacieni cu infecii severe sau septicemie. Eritromicina este
antibioticul de elecie n tratamentul enteritei, iar doxiciclina i fluorochinolone, alternative.
Rezistena la fluorochinolone este n cretere. Asociaia amoxicilin + acid clavulanic poate
nlocui tetraciclin la copii. Infeciile sistemice sunt tratate cu aminoglicozide, cloramfenicol
sau imipenem.
(12) Epidemiologie. Infeciile cu Campylobacter sunt zoonotice, o gam larg de animale
servind ca rezervor de infecie. Omul se infecteaz cu C. jejuni i C. coli dup consum de
alimente, lapte sau ap contaminate. Carnea de pui contaminat este responsabil pentru mai
mult de 50% din infeciile cu Campylobacter. Infeciile cu C. upsaliensis sunt contractate dup
contactul cu cini domestici (cu diaree sau purttori sntoi). Alimentele care scad aciditatea
gastric (e.g., lapte) reduc doza infectant. Poate aprea i transmitere fecal-oral de la om la
om.
n rile dezvoltate infeciile cu Campylobacter spp. sunt mai frecvente dect cele cu
Shigella i Salmonella mpreun. Boala apare pe tot parcursul anului, dar este mai frecvent n
lunile clduroase. Incidena este mai crescut la aduli tineri i copii. Adulii pot fi purttori
asimptomatici.
Campylobacter fetus determin infecii sporadice mai ales la persoane n vrst,
imunocompromise.
(13) Profilaxie. Expunerea la specii enterice de Campylobacter este evitat prin prepararea
adecvat a alimentelor (n special preparate din pui), evitarea produselor lactate nepasteurizate,
prevenirea contaminrii surselor de ap. Este improbabil eliminarea portajului la animale (pui,
curcani).

12.2.2. Genul Helicobacter


Primele bacterii spiralate au fost semnalate n biopsii gastrice nc din 1907 de Krienitz n Germania. Este
meritul australienilor J.R. Warren de a fi sistematizat aceste descoperiri histopatologice i a lui B.J. Marshall de a fi
izolat n 1982 din probele de biopsie gastric aceast bacterie spiralat pe care a numit-o iniial Campylobacter
pyloridis i de a-i fi determinat rolul etiologic n gastrite, reproducnd postulatele lui Koch pe propria persoan. A
ingerat cultura bacteriei, a fcut gastrit i s-a vindecat prin terapie cu ampicilin.
Minidefiniie. Genul Helicobacter este format din bacili gram-negativi ncurbai pn la
helicai, mobili prin unul sau mai muli flageli dispui lofotrich, amfitrich sau lateral.
Microaerofili, nu cresc la 25C, iar creterea unor specii este stimulat de hidrogen. Sunt
azaharolitici, oxidaz i catalaz pozitivi. Speciile gastrice de Helicobacter produc ureaz n
cantiti mari.
(1) Habitat. Specii de Helicobacter au fost izolate din tractusul gastrointestinal i cel hepatobiliar
al mamiferelor i psrilor. Speciile gastrice se gsesc n stomac n sau sub stratul de mucus
adiacent epiteliului i invadeaz rar torentul circulator. Helicobacter pylori colonizeaz cardia,
corpusul i antrumul stomacului. Poate fi gsit tranzitoriu i n arii de metaplazie gastric a
intestinului subire. Adeseori se gsete n cavitatea bucal a indivizilor infectai (placa dentar,
saliv). Prin metode de biologie molecular a fost depistat i n apa de robinet. Helicobacter
pylori infecteaz natural i alte mamifere (e.g., pisici). Helicobacter heilmannii se gsete n
stomacul omului i al altor mamifere. Specii enterohepatice de Helicobacter colonizeaz
tractul intestinal i hepatobiliar al mamiferelor i psrilor. Helicobacter cinaedi i Helicobacter
fennelliae au fost izolate de la homosexuali cu proctit, proctocolit sau enterit.
203
Vibrioni, spirili i bacterii nrudite

(2) Caractere microscopice. Bacili gram-negativi spiralai sau ncurbai, nesporulai. n culturi
btrne apar forme sferice sau cocoide. Sunt foarte mobili (micri de nurubare) prin flageli
bipolari multipli. Helicobacter pylori este lofotrich.
(3) Caractere de cultivare. Helicobacter pylori i alte specii de Helicobacter necesit un mediu de
cultur complex, suplimentat cu snge, ser, crbune, amidon sau glbenu de ou, incubat n
condiii microaerofile (5-10% O2 i 5-12% CO2, 5-10% H2), la 30-37C. Creterea apare dup
3-6 zile. Coloniile sunt translucide cu diametrul de 1-2 mm. Diferenierea speciilor o facem
biochimic.
(4) Rezistena n mediul extern. Relativ rezistent n mediul extern. Probele de biopsie gastric
trebuie transportate la laborator n maxim 2 ore, n mediu de transport, pentru a preveni
desicarea.
(5) Factori de virulen.
Ureaz - neutralizeaz aciditatea gastric; stimuleaz chemotaxia monocitelor, a neutrofilelor i
producerea de citokine inflamatorii.
Proteina ocului termic - crete activitatea ureazei.
Protein inhibitoare de acid - induce hipoclorhidrie n timpul infeciei acute prin blocarea
secreiei acide de ctre celulele parietale.
Flageli - permit penetrarea n mucusul gastric i protejeaz astfel bacteria de mediul
acid.
Adezine - mediaz legarea la celula gazd.
Mucinaza - Uzeaz mucusul gastric.
Fosfolipaze citotoxice.
Superoxid dismutaza - neutralizeaz superoxidul iar catalaza neutralizeaz peroxizii. Astfel
ambele enzime previn efectul bactericid intrafagocitar.
Citotoxina vacuolizant - induce vacuolizare n celulele epiteliale; stimuleaz migrarea
neutrofilelor n mucoas.
(6) Patogenitate natural i patogenie. Colonizarea mucoasei gastrice cu H. pylori este facilitat
de proteina inhibitoare de acid i neutralizarea aciditii gastrice prin amoniac produs de ureaza
bacterian. Activitatea ureazei este crescut n prezene unei proteine a ocului termic, care este
coexprimat mpreun cu ureaza pe suprafaa bacteriei. Helicobacter pylori, foarte mobil, poate
apoi trece prin stratul de mucus i adera la celulele epiteliale. Leziunile tisulare localizate sunt
mediate de produii rezultai din aciunea ureazei, de mucinaz, fosfolipaze, citotoxina
vacuolizant, care, mpreun cu ureaza i lipopolizaharidul bacterian, stimuleaz procesul
inflamator. Helicobacter pylori este protejat prin superoxid dismutaz i catalaz de efectul
bactericid intrafagocitar. Helicobacter pylori mai produce factori care stimuleaz: 1) secreia de
IL-8, 2) producerea unui factor activator plachetar care determin hipersecreia de acid gastric;
3) apoptoza celulelor epiteliului gastric.
Numeroase date clinice dovedesc c H. pylori este agentul etiologic al tuturor cazurilor
de gastrit B: 1) o asociere de aproape 100% ntre gastrit i aceast infecie; 2) producerea unei
infecii experimentale att la animal, ct i la om; 3) vindecarea leziunilor dup eradicarea
infeciei consecutiv terapiei specifice. Actualmente H. pylori este acceptat drept cauz a
majoritii ulcerelor gastrice i duodenale; eliminarea bacteriei duce la vindecarea ulcerelor i
reduce semnificativ rata recurenelor.
Gastrita cronic este un factor de risc pentru carcinomul gastric. Exist o corelaie
ntre infecia cu H. pylori i adenocarcinomul corpului sau antrumului stomacului, dar nu i a
cardiei (arie a stomacului care nu este infectat cu H. pylori). Colonizarea cu H. pylori este de
asemenea asociat cu limfomul gastric cu celule B. Terapia specific anti-H. pylori duce la
regresia acestui limfom.
Colonizarea cu H. pylori pare a proteja mpotriva refluxului gastro-esofagian i a

204
Spirili
adenomului segmentului inferior al esofagului. De aceea, infecia cu H. pylori nu trebuie
tratat la pacieni asimptomatici.
Helicobacter cinaedi i H. fennelliae determin gastroenterit i proctocolit nsoit
de septicemie la brbai homosexuali. H. cinaedi produce i celulit recurent cu febr i
bacteriemie la pacieni imunocompromii.
(7) Diagnosticul de laborator. Produsul patologic de elecie este biopsia gastric.
Microscopia. Helicobacter pylori este depistat n seciuni histologice ale biopsiilor
gastrice. Dei poate fi observat n frotiuri colorate cu hematoxilin-eozin sau Gram, coloraia
cea mai sensibil este Warthin-Starry. Sensibilitatea i specificitatea examenului microscopic
se apropie de 100% (CD 12-2).
Testul ureazei. Este calea cea mai rapid de a depista H. pylori. Activitatea ureazei
poate fi msurat direct n produs patologic sau dup izolarea bacteriei. Cantitatea mare de
ureaz produs de H. pylori permite depistarea ei n mai puin de 2 ore. Sensibilitatea testului
direct, pe biopsie gastric este 75-95%; specificitatea de aproape 100% permite stabilirea unei
infecii active n cazul unui test pozitiv (CD 12-3).
Cultivarea. Helicobacter pylori crete doar n atmosfer microaerofil pe medii
mbogite suplimentate cu snge, hemin sau crbune. Suplimentarea mediului protejeaz
bacteria de radicali de oxigen liber, peroxid de hidrogen i acizi grai. Pentru creterea
sensibilitii cultivrii trebuie prelucrate mai multe probe de biopsie gastric. Sensibilitatea
izolrii crete de asemenea prin utilizarea mediilor selective cu antibiotice (e.g., vancomicin,
acid nalidixic, amfotericin).
Serologie. Infecia cu H. pylori stimuleaz un rspuns imun umoral care persist ca -
urmare a expunerii continui la agentul etiologic. Deoarece titrul anticorpilor persist ani, testul
nu poate fi utilizat pentru a diferenia o infecie trecut de una curent. Titrul anticorpilor nu se
coreleaz cu gravitatea infeciei sau cu rspunsul la terapie. Serologia este util doar pentru
studii epidemiologice sau pentru evaluarea iniial a unui pacient simptomatic.
Testul respiraiei cu uree este o metod neinvaziv care depisteaz CO2 marcat
radioactiv n aerul expirat, dup administrare de uree [13C].
(8) Elemente de terapie etiotrop. Cea mai mare rat de vindecare a gastritei i ulcerului peptic a
fost obinut cu o combinaie ntre un inhibitor al pompei de protoni (e.g., omeprazol) i unul
sau mai multe antibiotice. Poate fi adugat bismut. Tratamentul de elecie este cu omeprazol,
amoxicilin i claritromicin; cel alternativ - bismut, tetraciclin, metronidazol i omeprazol.
Infeciile produse de H. cinaedi i H. fennelliae sunt tratate cu ampicilin sau
gentamicin.
(9) Epidemiologie. Cea mai mare inciden este ntlnit n rile n curs de dezvoltare, unde 70-
90% din populaie este colonizat, majoritatea nainte de vrsta de 10 ani. Dintre pacienii cu
gastrit, ulcer gastric sau duodenal 70-100% sunt infectai cu H. pylori.
Rezervorul primar de infecie pentru H. pylori este omul; transmiterea este cel mai
frecvent fecal-oral. De aceea, riscul colonizrii scade cu mbuntirea standardului de igien.
(10) Profilaxie. Se fac eforturi pentru obinerea unui vaccin mpotriva H. pylori. Ureaza i
proteina ocului termic pot fi utilizate ca antigene deoarece sunt exprimate unic pe suprafaa
bacteriei.
13 PSEUDOMONADE, ACINETOBACTERII
l ALI BACILI GRAM-NEGATIVI
ROXANA FILIP

205
Vibrioni, spirili i bacterii nrudite

Termenul de pseudomonad (gr. pseudes, fals; gr. monas, o unitate, monad) n sens larg subliniaz o
fals concepie referitoare la organisme unicelulare inferioare care ar face trecerea de la plante la animalele cele
mai simple. Nu are semnificaie taxonomic, grupeaz doar o serie de bacili gram-negativi ubicuitari n ap, sol,
vegetale, care au n comun doar cteva caractere biologice.
Minidefiniie. Pseudomonadele sunt bacili gram-negativi, nesporulai, drepi sau uor
ncurbai. Cu excepia unei singure specii, Burkholderia mallei, sunt mobili prin unul sau mai
muli flageli polari. Unele specii dezvolt flageli laterali. Nepretenioi nutritiv i strict aerobi.
Pot respira nitriii. Au metabolism oxidativ, sunt catalazo-pozitivi i cel mai frecvent oxidazo-
pozitivi.
Specii cu interes medical gsim mai ales n genurile Pseudomonas, Burkholderia i
Stenotrophomonas.

13.1. PSEUDOMONAS AERUGINOSA


Aceast specie este numit comun bacilul piocianic. Denumirea de Bacterium aeruginosum a fost %t de
Schroeter (1872), care a denumit germenele dup aspectul culturii sale (lat. aeruginosus, plin de rugina verde a
cuprului). Bacilul piocianic a fost mai bine cunoscut de abia de la Gessard (1882) care l-a izolat dintr-un puroi
albastru i a identificat pigmentul albastru, piocianina, i galben verzui fluorescent, fluoresceina, produi de
bacterie.
(1) Habitat. Pseudomonas aeruginosa este ubicuitar. O gsim n ap, sol, vegetale, ceea ce i
permite supravieuirea i multiplicarea pe suprafee umede. Este frecvent ntlnit n mediul de
spital n soluiile apoase ale antisepticelor sau medicamentelor, n produsele biologice sau n
resturile alimentare, flori tiate, sistemele de aerare, chiuvete, bi pentru hidroterapie,
echipamente de reanimare respiratorie; pe suprafaa legumelor i fructelor - de aceea, pacienii
imunocompromii trebuie s consume aceste alimente dup tratament termic, deoarece are loc
colonizarea tractusului digestiv cu P. aeruginosa i bacteriemie. n plus, P. aeruginosa poate fi
gsit n apa de piscin, soluiile pentru lentile de contact, produse cosmetice.
(2) Caractere microscopice. Coloraia Gram nu permite diferenieri ntre bacilii gram- negativi
nefermentativi; sunt bacili fini, dispui izolat, n perechi sau scurte lanuri (CD 13-1); n
culturile tinere, prezint forme filamentoase, iar pe mediile cu antiseptice i n culturile

206
Pseudomonas aeruginosa
vechi, forme de involuie (filamente ondulate, bacili n form de virgul, coci n lanuri scurte).
Formele btrne apar granulate.
(3) Caractere de cultur. Pseudomonas aeruginosa este nepretenioas nutritiv, crete i n ap
distilat, strict aerob i psihrotrofa. Se dezvolt ntre 5 i 42C cu optimul activitii
metabolice ntre 30 i 37C. Disociaz spontan intraclonal cu formare de colonii mici pn la
mari cu tendin de invadare a mediului. Coloniile tulpinilor care produc alginat sunt
consistente, gelatinoase. Cultura degaj o arom ptrunztoare de flori de tei sau iasomie.
Produce doi pigmeni difuzibili: unul albastru, piocianina, i unul galben-verde fluorescent,
pioverdina (CD 13-2). Unele tulpini produc pigment rou sau brun. Tipic culturile au luciu
metalic i frecvent sunt presrate -cu mici plaje de liz pentru c sunt lizogene. Pe geloz-
snge coloniile sunt hemolitice (CD 13-3).
Studiul caracterelor biochimice permite diferenierea speciilor de Pseudomonas ntre
ele i de alte pseudomonade.
(4) Rezistena n mediul extern. Pseudomonas aeruginosa este omort ntr-o or la 55C.
Supravieuiete mai multe luni n ap la temperatura mediului ambiant i se multiplic n ap cu
coninut nutritiv minimal. Rezist parial la compuii cuatemari de amoniu, n particular la
cetrimid, care se inactiveaz rapid dup stocare prelungit. A fost izolat din spun i creme
cosmetice cu hexaclorofen i din soluii de povidon-iodin i clorhexidin. Este sensibil n mediu
acid i la sruri de Ag, ceea ce explic utilizarea acestora n tratamentul infeciilor la pacienii
cu arsuri. Bacilul piocianic se particularizeaz prin rezistena natural i dobndit la multiple
substane antibacteriene.
(5) Structura antigenic. Pseudomonas aeruginosa posed o varietate de antigene: antigenul O,
lipopolizaharid localizat n peretele bacterian; nu este strict specific i prezint nrudiri cu al
altor specii gram-pozitive i gram-negative; antigenul flagelar H, de natur proteic, are
determinani comuni cu antigenele fimbriale. Substana mucoid extras din coloniile mucoase,
frecvent ntlnite n infecii cronice ale tractusului respirator la pacienii cu fibroz chistic, are
o compoziie chimic asemntoare cu acidul alginic gsit n algele marine.
(6) Factori de virulen. Pseudomonas aeruginosa posed numeroi factori de virulen;
individual dificil de definit. Probabil virulena acestei bacterii este multifactorial (tabelul 13-
1).
(7) Patogenitate natural i patogenie. Dei s-au descris numeroi factori de virulen la P.
aeruginosa, nici unuia nu i se poate atribui rolul principal n patogenia infeciei. Factorul gazd
are o deosebit importan n declanarea infeciei. Condiiile care favorizeaz apariia infeciei
sunt:
prezena a numeroase surse de infecie n mediul extern i n mediul de spital;
existena unor categorii de organisme extrem de receptive la infecia cu P. aeruginosa: nou-
nscui cu anomalii congenitale, sugari i copii distrofici, bolnavi cu neoplazii sub tratament cu
citostatice sau radioterapie, pacieni cu fibroz chistic, pacieni cu plgi diverse sau arsuri;
extinderea investigaiilor invazive pentru diagnostic i tratament care lezeaz integritatea pielii
i a mucoaselor;
utilizarea neraional a antibioticelor i chimioterapicelor, care fac posibil selectarea unor
tulpini multirezistente.
Infecii determinate: Infecii pulmonare, colonizare asimptomatic sau traheobronit
acut; infecii ale pielii, ale plgilor i arsurilor, foliculit, dup macerarea epidermei prin
meninerea prelungit a minilor n ap contaminat; infecii ale tractusului urinar la cateterizai
sau pacienii tratai cu antibiotice; infecii otice - otit extern: urechea de nottor -, otita
extern malign la diabetici i vrstnici poate progresa la oasele craniene, infecii oculare dup
traumatism comean; bacteriemii i endocardite; alte infecii: :----------------------------------207
Pseudomonade, acinetobacterii i ali bacili gram-negativi-------
gastrointestinale, ale sistemului nervos central i musculo-scheletal.
Tabelul 13-1 Factori care contribuie la virulena baciiului piocianic
Factor de virulen Efect
Componente structurale
Capsula Adezin; previne ptrunderea antibioticelor spre intele de aciune;
deprim activitatea neutrofilelor i limfocitelor
Pili Adeziune
LPS Activitate endotoxinic
Substane elaborate
Piocianin Afecteaz funcia cililor, stimuleaz rspunsul inflamator,
mediaz distincia tisular prin producerea radicalilor toxici
(peroxid, superoxid)
Exotoxina A Inhib sinteza proteic, imunosupresie, lezarea esuturilor
Exotoxina S Inhib sinteza proteic, imunosupresie
Citotoxina Citotoxic pentru membrana eucariot
Elastaze Distrugerea esuturilor care conin elastin (pulmon, piele),
colagen, snge i factori ai complementului
Alcalin proteaza Distrugerea tisular, inactivarea interferonului i al TNF a
Fosfolipaza C Hemolizin termolabil; mediaz distrugerea tisular, stimuleaz
rspunsul inflamator
Ramnolipid Hemolizin termostabil, distruge esuturile care conin lecitin;
inhib activitatea cililor epiteliului respirator

(8) Imunitatea. Este asigurat de anticorpii antilipopolizaharidici, antiproteaze i antitoxici, care


protejeaz fa de efectul letal al infeciei cu bacii piocianic.
(9) Diagnosticul de laborator. Cultura: cultiv pe medii uzuale. Izolarea din prelevate
necontaminate o facem pe geloz cu 5% snge. Pentru prelevatele contaminate sunt indicate
medii cu selectivitate joas (e.g., agar MacConkey). Identificare: morfologia coloniei: mrime,
activitate hemolitic, pigment, miros. Testul oxidazei pozitiv i cultivarea la 42C sunt teste
necesare pentru identificarea tulpinilor neproductoare de piocianin.
(10) Terapie etiotrop. Izolatele comunitare de P. aeruginosa sunt sensibile uzual la
penicilinele anti-Pseudomonas (ticarcilina, piperacilina), aminoglicozide (gentamicina,
tobramicina, amikacina), ciprofloxacina, cefoperazona, ceftazidima, meropenem, imipenem.
Izolatele nosocomiale sunt mai rezistente ca cele comunitare. Pentru tratamentul de prim
intenie a unei infecii sistemice este indicat o asociere a unei (3-lactamine (ticarcilin,
cefoperazon, ceftazidima, imipenem) cu un aminoglicozid. In cazul alergiei la peniciline,
administrm chinolone.
(11) Epidemiologie. Bacilul piocianic este ubicuitar i rezistent la dezinfectante, fapt ce st
la baza implicrii sale n etiologia infeciei de spital. Pacienii spitalizai pot fi contaminai
printr-o multitudine de ci: alimente, mini murdare, echipamente respiratorii, fluide cu
administrare intravenoas, mai ales repetat din unic flacon (chiar conservat la frigider).
(12) Profilaxie Msurile de igien, asepsia i antisepsia din spitale (^Capitolul 50) i
alegerea unui antiseptic adecvat pentru plgi pot scade incidena acestor infecii n mediul de
spital. Vaccinoterapia cu vaccin antipiocianic polivalent este indicat la bolnavii cu arsuri, iar
cu vaccinuri monovalente la pacienii cu infecii piocianice ale cilor respiratorii. La pacienii
cu arsuri grave vaccinoterapia se asociaz cu ser hiperimun antipiocianic. Profilaxia specific se
realizeaz prin: imunizare activ cu vaccinuri antipiocianice polivalente, corpusculare sau cu
lipopolizaharid purificat, indicate electiv la pacienii imunoreactivi din serviciile de terapie
intensiv sau cele pentru arsuri; imunizare pasiv cu ser imun polivalent administrat intravenos
sau imunoglobuline administrate intramuscular la pacienii cu arsuri grave sau imunodeficienii
spitalizai.
13.2. ALTE PSEUDOMONADE CU INTERES MEDICAL
Pseudomonas fluorescens, P. putida, P. stutzeri au caracter mai psihrotrof dect bacilul
208
piocianic i cresc ntre 4 i 41C. Sunt implicate n bacteriemii ori septicemii, infecii de cateter
intravenos, infecii bronhopulmonare, meningite.
Genul Burkholderia (de la numele lui W. H. Burkholder, care n 1950 a descris specia
tip a genului, B. cepacia). In natur B. cepacia este implicat n putrezirea bulbilor de ceap. A
fost implicat ns i n infecii oportuniste dup cateterizri intravenoase ori peritoneale i n
infecii bronhopulmonare. Alt specie oportunist, B. picketti a fost semnalat cauz de
septicemii i bacteriemii.
Dou specii de Burkholderia sunt patogeni specifici: B. mallei i B. pseudomallei. Burkholderia mallei,
agentul etiologic al morvei, este singura pseudomonad imobil. mbolnvete equinele i doar ocazional omul. n
trecut (cnd cavaleria era o arm important) rspndirea speciei era cosmopolit. Astzi o gsim restrns n
focare enzootice din Asia i Africa. Burkholderia pseudomallei, agentul etiologic al melioidozei, are rspndire
limitat n zonele tropicale umede din Asia de Sud-Est, Australia de Nord, America Central i de Sud, unde este
izolat din mlul terenurilor inundate. mbolnvete un numr mare de animale, inclusiv omul.
Stenotrophomonas maltophilia este un oportunist implicat n infecii grave ale gazdelor
compromise: infecii bronhopulmonare (la pacieni cu fibroz chistic, dup intubaii traheale),
infecii ale plgilor i arsurilor, bacteriemii, septicemii, endocardite, infecii de cateter
intravenos, meningite. Este una dintre cele mai rezistente bacterii la antibiotice; are rezisten
natural i la imipenem.

13.3. GENUL A CINETOBA CTER


Minidefiniie. Genul Acinetobacter cuprinde bacili scuri, groi pn la cocoizi,
imobili, frecvent capsulai, strict aerobi, nepigmentogeni, oxidazo-negativi.
Cteva specii ale genului sunt ntlnite n fondul microbian de spital (^Capitolul 50): A.
baumanii, A. Iwoffii, A. haemolyticus i A. calcoaceticus.
(1) Habitat. Speciile de Acinetobacter sunt ubicuitare n sol i apele de suprafa i sunt frecvent
izolate n industria alimentar a crnii. Apar ocazional n microbiota flotant a tegumentului.
(2) Caractere microscopice. Sunt bacili gram-negativi (uneori cu decolorare dificil), scuri n
faza de cretere logaritmic, dar devin cocoizi n faza de cretere staionar. Frecvent pot fi
dispui n perechi sau grmezi. Variabilitatea n coloraia Gram, ca i variaiile de mrime pot fi
observate n frotiul din aceeai cultur.
(3) Caractere de cultur. Nepretenioi nutritiv, cultiv n limite largi de temperatur i pH.
Formeaz colonii S, uneori mucoide, galben palid sau alb-gri; unele tulpini izolate din ambient
pot produce un pigment maron, difuzibil. Mrimea coloniilor este comparabil cu a
enterobacteriilor. Unele specii produc o hemoliz tip (3 pe geloz-snge. Tulbur omogen
bulionul cu formarea, uneori la suprafa, a unui vl sau inel, iar n partea inferioar a tubului
un depozit.
Studiul caracterelor biochimice permite diferenierea speciilor.
(4) Rezistena n mediul extern. Supravieuiete perioade lungi n mediul de spital, cu posibil
transmitere ntre pacieni, fie din rezervor uman, fie prin obiecte. Rezist pe suprafeele umede,
inclusiv echipamentele respiratorii de terapie intensiv i pe pielea uman. Supravieuiete pn
la 6 zile pe hrtia de filtru uscat, durat comparabil cu Staphylococcus aureus i net
superioar E. coli sau Pseudomonas aeruginosa care persist 24 de ore sau mai puin. Prezena
n mediul de spital i rezistena la numeroi ageni antimicrobieni asigur speciilor de
Acinetobacter un loc important ntre agenii infeciilor nosocomiale (^Capitolul 50).
(5) Structura antigenic. Speciile de Acinetobacter au peretele celular i membrana extern cu
compoziie similar majoritii bacteriilor gram-negative, dar cu unele proprieti care i
influeneaz permeabilitatea. Sunt descrise 28 serovaruri capsulare dintre care unele aparin
speciilor implicate n infecii umane.
(6) Factori de virulen. Chiar dac & Acinetobacter este considerat un accidental patogen,
anumite caracteristici ale acestui microorganism pot exacerba virulena tulpinilor implicate n
infecii. Aceste caracteristici sunt: prezena capsulei polizaharidice; capacitatea de aderen la
209
celulele epiteliale datorat fimbriilor i/sau polizaharidului capsular; producerea de enzime care
modific lipidele tisulare; prezena endotoxinei. Abilitatea bacteriei de a obine fierul necesar
creterii n organismul uman este un determinant de virulen important i unele tulpini de
Acinetobacter produc siderofori, ca aerobactin.
Experimental, infeciile mixte n care Acinetobacter este membru al asocierii, sunt mult
mai severe dect cele n care Acinetobacter este unicul agent etiologic.
(7) Patogenitatea natural i patogenie. Acinetobacter determin o diversitate de infecii, mai
ales n seciile de terapie intensiv, fapt explicat prin numrul mare de proceduri invazive de
diagnostic i tratament.
Infeciile respiratorii sunt, probabil, cele mai frecvente. Factori de risc: vrsta
crescut, boal pulmonar cronic, imunosupresie, proceduri chirurgicale, utilizarea
antibioticelor, prezena canulei endotraheale sau tub gastric.
Infecii ale plgilor i arsurilor.
Bacteriemii; infecii de cateter. Diferenierea este dificil ntre contaminare, cu
bacterii prezente pe tegument i adevratul agent etiologic - majoritatea pacienilor sunt
imunocompromii iar punctul de plecare al infeciei este tractusul respirator, cu rata maxim a
bacteriemiei n a doua sptmn de spitalizare. Alt grup important de pacieni sunt nou
nscuii. Factori predispozani: greutate redus la natere, terapie cu antibiotice n antecedente,
ventilaie mecanic, convulsii.
Meningite. Apar n particular dup intervenii neurochirurgicale sau traumatism
cranian. Factori de risc: existena unei comunicri ntre ventriculii cerebrali i mediul extern,
ventriculostomie sau fistul LCR; meninerea cateterului ventricular mai mult de 5 zile,
utilizarea extensiv a antibioticelor n seciile de terapie intensiv.
Infeciile tractusului urinar. In special la pacienii n vrst, tarai, spitalizai n
seciile de terapie intensiv i purttori de sonde urinare - majoritatea brbai, cu afeciuni ale
prostatei.
Alte infecii. Endocardite la protezaii valvular; peritonit la pacienii cu dializ
peritoneal, infecii oculare.
(8) Imunitatea are multe necunoscute.
(10) Diagnosticul bacteriologic este singurul posibil. Examinm, dup caz, expectoraii,
aspirat bronic, puroi, urin, hemoculturi, drenuri, catetere .a. Probleme pune nu izolarea
bacteriei, ci argumentarea semnificaiei clinice a izolatelor. Pentru a diferenia izolatele
semnificative de contaminani aleatorii (de pe nveliurile pacientului ori din mediul de spital),
sunt necesare reizolarea aceleiai bacterii din prelevri repetate i confruntrile culturilor cu
rezultatele microscopiei directe.
(11) Elemente de terapie etiotrop. Puine antibiotice sunt active asupra tulpinilor de
Acinetobacter, mai ales A. baumanii, A. calcoaceticus i A. haemolyticus. Indicat este
asocierea unei P-lactamine cu un arainoglicozid. Rezistena prin [3-lactamaze i enzime de
inactivare a aminoglicozidelor este larg rspndit. Dintre noile p-lactamine, rezultate dau
ceftazidima i imipenemul. Amikacina pare constant activ. Antibiograma este ntotdeauna
necesar.
Frecvena cu care este utilizat un antibiotic sau altul se reflect n scurt timp n
rezistena tulpinilor de Acinetobacter circulante ntr-o regiune. Aa, n Germania
---------------------------------------------------------------Genurile Flavobacterium i Alcaligenes
aminoglicozidele nu mai sunt eficiente, iar n Frana 75-80% dintre tulpini sunt rezistente la
fluorochinolone (dup numai 5 ani de utilizare!).
(12) Epidemiologie. Pn la 25% dintre persoanele normale gzduiesc Acinetobacter ca
bacterie flotant. Portajul este mult crescut l pacienii spitalizai. Prezena n mediul de spital
este documentat n aer, pe chiuvete sau duumele, lenjerie, perne, perdele. A fost demonstrat
prezena, n timpul unei izbucniri nosocomiale, a tulpinilor de Acinetobacter pe telefon, clane,
foi de observaie, contaminate probabil prin minile personalului de spital. Echipamentul de
210
respiraie asistat este un rezervor intermediar. Astfel, ntr-o izbucnire a fost demonstrat
implicarea unui medic cu leziuni cutanate de dermatit i purttor cronic de Acinetobacter spp.,
care a contaminat echipamentul n cursul asamblrii.
(13) Profilaxie. Accentul pe respectarea riguroas a regulilor igienei de spital i asepsiei i
antisepsiei este imperativ, mai ales n serviciile de terapie intensiv, n seciile pentru pacienii
cu mari arsuri .a., boli care cresc receptivitatea la infecie.

13.4. GENURILE FLA VOBACTER1UM I ALCALIGENES


Speciile acestor genuri au caractere intermediare ntre pseudomonade i Acinetobacter.
Sunt bacterii oportuniste care infecteaz gazde imunocompromise. Rspndite n ambient, mai
ales n medii umede, contamineaz i colonizeaz, n calitate de comensali flotani, nveliurile
i cavitile. Aa ajung n mediul de spital fiind vehiculate prin ap (rezervoare pentru
umidifierea aerului, dializ, robinet) sau, mai rar, prin soluii (antiseptice, soluii
medicamentoase injectabile din flacoane cu utilizare repetat, perfuzabile) contaminate.
Flavobacteriile sunt bacili gram-negativi, nesporulai, imobili, nepretenioi nutritiv,
aerobi. Cultivai pe medii solide produc pigment galben pn la portocaliu.
Flavobacterium meningosepticum este responsabil de meningite neonatale grave, cu
evoluie fatal n peste 50% din cazuri, sau cu sechele neurologice la supravieuitori. Alte specii
sunt rar ntlnite (infecii urinare, oculare, supuraii i, excepional, septicemii).
Tratamentul de prim intenie presupune asocierea unei P-lactamine cu un
aminoglicozid. Durata tratamentului variaz n funcie de contextul clinic, dar nu trebuie s fie
mai mic de 2 sptmni. Fluorochinolonele pot nlocui P-lactaminele n caz de alergie.
Genul Alcaligenes cuprinde bacili gram-negativi scuri pn la cocoizi, dispui izolai.
Mobili prin flageli peritrichi. Sunt nepretenioi nutritiv i strict aerobi. Filogenetic i fenotipic
sunt nrudii cu Bordetella bronchiseptica (^Subcapitolul 14.4.2.).
Interes medical prezint A. xylooxidans subsp. xylooxidans, o bacterie zaharolitic
izolat mai ales din infecii septicemice nosocomiale; colonizeaz tractusul respirator la copii
intubai, iar la pacieni cu fibroz chistic determin exacerbarea simptomelor pulmonare. Este
sensibil la piperacilin i asociaia ticarcilin + acid clavulanic.
Alcaligenes faecalis este specia cea mai frecvent izolat n laboratorul clinic, dar, ca i
alte specii azaharolitice, are rar semnificaie clinic.
COCOBACILI GRAM-NEGATIVI
ROXANA FILIP
Grava epidemie de grip care a bntuit Europa n anii 1889/1890 a
atras atenia asupra acestei boli. Din 1890 Pfeiffer a remarcat n spe
prezena unui mic cocobacil pe care n 1892 l-a prezentat ca agent
specific al gripei. Era necesar un anumit aditiv la mediile obinuite
pentru multiplicarea acestui microb. Acesta era sngele. Exaltarea pe
care o are simbioza (sau cum spunea Menier, satelitismul) asupra
microbului lui Pfeiffer este binecunoscut; Jacobson i-a dat sanciunea
experimental.
ALEXANDRU SLTINEANU, 1901, Paris, Teza de doctorat

,Jn urma cercetrilor fcute n vara aceasta, am putut izola endotoxina


acestui microb. Aciunea e absolut analog cu injecia de corpi
microbieni ucii prin cldur.
ALEXANDRU SLTINEANU, 1905

14.1. GENUL HAEMOPHILUS


Numele speciei Haemophilus influenzae (gr. haima, snge, i philios, sentiment de afeciune, iubitor; it.

211
influenza, grip; lat -ae, sufixul genitivului; bacterie iubitoare de snge, care determin gripa) amintete permanent
aceast asociere greit. Dei H. influenzae a fost proclamat specia tip, nu a fost primul membru descris al noului
gen. In 1883, Koch a descris un bacii care determin conjunctivit n Egipt, bacilul Koch- Weeks, numit apoi H.
aegyptius.
Minidefiniie. Genul Haemophilus reunete mici bacili gram negativi, pleomorfi,
imobili, nesporulai, facultativ anaerobi i carboxifili, dependeni de factorii de cretere X i/sau
V prezeni n snge. Factorul X este hemina, iar factorul V este nicotin- amiddinucleotidul
(NAD) sau alte coenzime. Speciile care necesit pentru cretere numai factor V sunt
individualizate prin prefixul para-: e.g., H. influenzae necesit ambii factori de cretere, H.
parainfluenzae - numai factorul V.
Interes medical prezint numai speciile gzduite la om pe mucoasele tractusului
respirator superior i sporadic n intestin, vagin sau uretra distal ca organisme comensale
ocazional condiionat patogene. Numai dou specii sunt patogene primare: H. aegyptius (n
prezent considerat biovar aegyptius al H. influenzae) pentru conjunctiv i H. ducreyi pentru
organele genitale, nefiind izolate de la persoane sntoase.

14.1.1. Haemophilus influenzae


(1) Habitat. Colonizeaz n numr mic tractusul respirator superior la 75% din copii i 40% din
aduli. Serovarul b, invaziv mai jos) este izolat de la 3-7% din copiii mici.
(2) Caractere microscopice. Haemophilus influenzae este un bacii sau cocobacil scurt, cu capetele
rotunjite, care se coloreaz slab gram negativ. Recolorarea prelungit 5-15 min cu fucsin
diluat d rezultate satisfctoare. Morfologia este influenat de mediul de cultur i vrsta
culturii: dup 6-8 ore de incubare n medii bogate nutritiv predomin formele cocobacilare;
ulterior apare polimorfismul. In primoculturile tinere, la unele tulpini, poate fi observat
capsul.
In ffotiurile din LCR, H. influenzae apare polimorf. In cele din sput predomin formele
bacilare fine, frecvent cu dispoziie n bancuri de peti (CD 14-1,2). .

212
(3) Caractere de cultivare. Cultiv pe medii care conin factorii X i V, cum este gelozacu snge
ciocolatat (nclzirea sngelui la 85C elibereaz din hematii factorul V i inactiveaz enzima
care l distruge), la 37C favorizat de 5-10% CO2; coloniile sunt mici, rotunde, convexe,
translucide. Pe geloz-snge cultiv numai n prezena Staphylococcus aureus care i pune le
dispoziie factorul V - fenomenul de satelitism (CD 3-1).
Identificarea preliminar a speciilor de Haemophilus se bazeaz pe demonstrarea
necesitilor pentru factorii de cretere X i V, dependena de CO2 i caracterul hemolitic al
coloniilor.
Identificarea definitiv a hemofililor o facem biochimic.
Haemophilus aegyptius s-a dovedit a fi un biovar al H. influenzae - biovarul aegyptius.
(4) Rezistena n mediul extern. Haemophilus influenzae este foarte sensibil n mediul extern:
uscarea l omoar repede; supravieuiete 48 ore n sput. Este distrus la 56C n 30 minute i
prin dezinfectantele obinuite. Viabilitate mai bun la temperatura camerei dect la 4C.
(5) Structura antigenic. Prezint capsul, fimbrii, lipopolizaharid (LPS), proteine ale membranei
externe.
Exist 6 tipuri antigenice capsulare, a-f. Capsula de tip b a fost cel mai larg studiat; d
reacii ncruciate cu Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, Staphylococcus aureus, S.
epidermidis, Enterococcus faecium i Escherichia coli Kl.
Fimbriile (pilii). Haemophilus influenzae tip b din nasofaringe exprim fimbrii, spre
deosebire de izolatele din snge i LCR; fenomenul este datorat variaiei de faz reversibile.
Variaia LPS determin variaii n morfologia coloniilor. Lipidul A prezint cel puin
dou componente distincte antigenic, specifice de specie pentru tulpinile capsulate i non
capsulate.
(6) Factori de virulen. Capsula confer caracterul invaziv al tulpinilor de H. influenzae serotip
b. Capsula bacterian ajut colonizarea i este factorul major de virulen pentru boala invaziv,
deoarece protejeaz bacteria de fagocitoz i de liza mediat prin complement. Ali factori
implicai n aderen i colonizare pentru tulpinile H. influenzae b includ LPS i fimbriile, care
sunt importante pentru colonizare, dar nu pentru caracterul invaziv. Hemocina, o bacteriocin,
este asociat cu tulpinile de tip b.
Studii recente sugereaz c la tulpinile necapsulate de H. influenzae fimbriile i
proteinele membranei externe P2 sunt factori majori de virulen.
(7) Patogenitate natural i patogenie. Tulpinile necapsulate de H. influenzae colonizeaz
tractusul respirator superior la om din primele luni de via. Aceste tulpini se pot rspndi local
i determin otite medii, sinuzite i infecii ale tractusului respirator inferior (bronit,
pneumonie) n condiii de depresie a transportului mucociliar. Tulpinile capsulate, particular
serotip b, sunt cauz frecvent de boal la copii sub vrsta de 5 ani (epiglotit, meningit,
celulit). Adezinele mediaz colonizarea orofaringelui i epiteliului respirator cu H. influenzae.
Componentele peretelui celular bacterian (e.g., LPS) afecteaz funcia cililor. Bacteriile sunt
translocate prin celulele epiteliale i endoteliale i intr n torentul circulator, n absena
anticorpilor opsonizani specifici fa de capsula polizaharidic, se dezvolt bacteriemie cu
diseminare meningean sau n alte zone aflate la distan (articulare, renale).
Haemophilus influenzae biovar aegyptius determin conjunctivite acute. A fost
semnalat la copii din Brazilia, drept cauz a unei febre purpurice sistemice cu mare mortalitate.
(8) Imunitatea. Anticorpii fa de capsula din poliribitol fosfat (PRP) a serotipului b stimuleaz
fagocitoza i activitatea bactericid mediat de complement. Aceti anticorpi se dezvolt ca
urmare a infeciei naturale, vaccinrii sau transferului pasiv de anticorpi materni.

213
Riscul de meningit i epiglotit este crescut la pacienii fr anticorpi anti PRP, deficieni de
complement sau cei splenectomizai.
(9) Diagnosticul de laborator. Produsele prelevate sunt: LCR, snge, sput. Deoarece exist IO7
UFC/mL LCR la pacienii cu meningit netratat, 1-2 ml sunt suficieni pentru teste.
Hemocultura o facem pentru diagnosticul epiglotitei, celulitei, artritei, pneumoniei.
Microscopia. Pe frotiul colorat Gram urmrim prezena cocobacililor gram-negativi,
dispui n sput n bancuri de peti. Principala limit a coloraiei Gram este lipsa de contrast
ntre bacterii i fondul preparatului. De aceea, este folosit coloraia Wayson - bacteriile apar
albastru nchis i celulele inflamatorii albastru deschis sau purpurii. Detectarea antigenic nu
satisface relaia cost-beneficiu.
Izolarea o facem pe geloz cu snge ciocolatat. Coloniile se dezvolt la 24 ore, cu
caracterele descrise mai sus. n hemoculturi, creterea H. influenzae este ntrziat pentru c
majoritatea sistemelor comercializate nu conin concentraia optim de factor X i V i pot
conine inhibitori de factor V. Haemophilus influenzae cultiv mai bine n flacoanele de
hemocultur incubate anaerob pentru c n aceste condiii nu necesit factor X pentru cultivare.
(10) Elemente de terapie etiotrop. Rezistena la ampicilin prin producere de [3-
lactamaz a fost prima dat raportat n 1972, n anii urmtori a aprut i rezistena la
cloramfenicol. Din 1980 este cunoscut rezistena la ampicilin prin modificarea proteinelor' de
legare a penicilinelor (PLP), care determin creterea concentraiei minime inhibitorii pentru
toate (3-lactaminele. Pacienii cu infecii sistemice necesit terapie antimicrobian prompt,
deoarece rata de mortalitate n meningit sau epiglotit este de 100%. Infeciile severe sunt
tratate parenteral cu cefotaxim sau ceftriaxon. Infeciile mai puin severe, sinuzite sau otite,
pot fi tratate cu ampicilin, dar, pentru tulpinile rezistente (35%) tratamentul este cu
aminopeniciline + inhibitori de (3-lactamaz, cefalosporine orale din generaia a 2-a sau a 3-a,
azitromicin sau o fluorochinolon.
(11) Epidemiologie. Rezervor de infecie sunt bolnavii sau purttorii sntoi de
Haemophilus influenzae tip b. Transmiterea se face prin picturi Fltigge. Contactul apropiat
favorizeaz transmiterea. Frecvena infeciei invazive este invers proporional cu vrsta, dar
infecia n primele 2 luni de via este rar, deoarece copiii sunt protejai de anticorpii materni
transferai pasiv. Receptivitatea este condiionat prin deficiene primare sau secundare ale
rspunsului imun umoral, boli pulmonare cronice. Splenectomia crete riscul bacteriemiei.
(12) Profilaxie. Recurgem la imunoprofilaxie sau chimioprofilaxie.
Imunoprofilaxia. Antigenele capsulare purificate determin un rspuns imun redus la
copii sub vrsta de 2 ani (^Capitolul 7.1.3.). Eficiena vaccinului a fost obinut prin conjugarea
PRP cu o protein carrier. anatoxina tetanic sau difteric. Vaccinarea ncepe odat cu fereastra
imun a sugarului.
Chimioproflaxia. Rifampicina a fost propus pentru prevenirea i eradicarea colonizrii
la purttori, dar utilitatea sa este controversat datorit riscului emergenei tulpinilor rezistente.
Este recomandat pentru chimioprofilaxie la contacii unui copil cu meningit confirmat cu
Haemophilus influenzae.

14.1.2. Alte specii de Haemophilus


Haemophilus ducreyi cauzeaz ancrul moale, boal cu transmitere sexual n zonele
tropicale i subtropicale, care se manifest ca o ulceraie genital pe fond de edem i nsoit de
adenit regional dureroas. Las imunitate de scurt durat. Impune diagnostic diferenial cu
ancrul sifilitic, herpesul simplex genital i limfogranulomatoza venerian. Bacteria poate fi
observat n raclatul din ancru sub form de cocobacili gram-negativi colorai bipolar i
------------------------------------------------------------------------------Grupul bacterian HACEK
dispui n lanuri (aspectul lanului de biciclet). Uzual este asociat cu bacterii piogene. Este
dependent numai de factorul X. Poate fi izolat pe geloz cu 30% snge de iepure sau om, folosit
n paralel cu un mediu selectiv (prin adaos de vancomicin i polimixin). Tratamentul cu
ceftriaxon sau sulfametoxazol-trimetoprim ori eritromicin asigur vindecarea n dou
sptmni.
Haemophilus haemolyticus cauzeaz, ocazional, infecii benigne ale tractului respirator
superior. Haemophilus parainfluenzae poate determina endocardite infecioase i uretrite.
Haemophilus aphrophilus este un comensal ubicuitar al orofaringelui (^Grupul HACEK).

14.2. GRUPUL BACTERIAN HACEK


HACEK este acronimul unui grup bacterian format din cinci specii: (i) Haemophilus
aphrophilus, (ii) Actinobacillus actinomycetemcomitans, (iii) Cardiobacterium hominis, (iv)
Eikenella corrodens i (v) Kingella kingae. Toate sunt bacili sau cocobacili facultativ anaerobi
i carboxifili (excepie Kingella care nu este dependent de concentraii crescute de CO2).
Actinobacillus actinomycetemcomitans este preferenial anaerob sau microaerofil. Pretenioi
nutritiv, au cretere relativ lent n primoculturi. Nu cresc pe medii uzuale.
Haemophilus aphrophilus i Actinobacillus actinomycetemcomitans sunt constitueni ai
plcii dentare supra- i subgingivale. Haemophilus aphrophilus poate produce endocardite i
pneumonii. Actinobacillus actinomycetemcomitans este specific implicat n etiologia bolii
parodontale juvenile i asociat leziunilor actinomicotice (lat. comitans, a acompania) n care
persist dup dispariia Actinomyces israelii sub antibioticoterapie (^Capitolul 18.2.3.).
Celelalte specii sunt gzduite n nasofaringe i orofaringe. i ele au potenial patogen
redus. Pot fi implicate n infecii traumatice ale capului i gtului, n bacteriemii cu localizri
metastatice osteoarticulare ori viscerale.
Reunirea acestor specii n grupul HACEK este pragmatic i subliniaz capacitatea lor
de a produce endocardite infecioase ale valvelor cardiace native sau protezate. Izolarea, chiar
unic, a oricreia dintre aceste specii n hemocultur de la pacieni cu endocardit are
semnificaie clinic.
Pentru terapia endocarditelor determinate de bacterii ale grupului HACEK antibioticul
de elecie este ceftriaxona, iar alternativ este asociaia ampicilin + gentamicin.

14.3. GARDNERELLA VAGINALIS


Gardnerella vaginalis, singurul reprezentant al genului, este un cocobacil polimorf
gram-negativ sau gram-variabil, imobil, nesporulat. Este pretenios nutritiv i facultativ
anaerob, cu unele tulpini anaerobe. Pn la actuala individualizare, genul Gardnerella a
perindat succesiv prin genurile Haemophilus apoi Corynebacterium.
Este gzduit n vagin de cca 5% dintre femeile virgine, iar procentul izolrilor variaz
ntre 14 i 69% dintre femeile active sexual. ntr-o populaie feminin cu incidena portajului
peste 69%, cca jumtate din femei acuz semne de vaginoz.
Vaginoza este expresia clinic a unei disbioze vaginale de cauz neprecizat i
caracterizat prin nlocuirea lactobacililor cu G. vaginalis i diferite specii anaerobe care includ
Mobiluncus (^Capitolul 18.2.3.), Bacteroides (^Capitolul 18). De la aceste paciente sunt izolate
cu frecven crescut i micoplasme genitale (^Capitolul 21.2.).
Pacientele acuz scurgeri vaginale alb-cenuii, omogene, cu miros respingtor de
pete stricat.
Suspiciunea clinic de vaginoz este confirmat de:
Absena n scurgerile vaginale a unor patogeni ca Trichomonas vaginalis, Candida albicans sau
alte levuri n condiiile absenei reaciei inflamatorii;
Abundena celulelor epiteliale scuamoase vaginale fr bacili gram-pozitivi asociai, dar cu
marginile neclare i suprafaa granuloas, ca btut cu inte (clue cells) datorit numeroaselor
bacterii aderente;
pH-ul peste 5 al scurgerilor fa de pH-ul normal sub 4,5 al mucoasei vaginale la femeia matur
normal;
Mirosul respingtor particular acestor scurgeri vaginale datorat aminelor volatile degajate din
metabolismul bacteriilor anaerobe.-
Eficiena terapeutic a metronidazolului n terapia vaginozelor sugereaz rolul
asocierii bacteriilor anaerobe n aceast disbioz.

14.4. GENUL BORDETELLA


Numele acestui gen, Bordetella, este omagiu pentru bacteriologul belgian J. Bordet, care, n 1906,
mpreun cu O. Gengou, a descoperit agentul etiologic al tusei convulsive.
Minidefiniie. Bordetelele sunt mici cocobacili gram-negativi imobili sau mobili cu
flageli peritrichi. Nesporulai, strict aerobi, cu exigene nutritive diferite n funcie de specie, i
relativ ineri metabolic.
Dintre cele ase specii ale genului, principalul patogen uman este B. pertussis. Interes
medical mai prezint B. parapertussis, B. bronchiseptica i B. holmesii.

14.4.1. Bordetella pertussis


(1) Habitat. Bordetella pertussis este gzduit numai de om ca agent etiologic al tusei convulsive.
(2) Caractere microscopice. In prelevate patologice i primoculturi apare ca mici cocobacili
gram-negativi dispui izolat sau n perechi, rar n scurte lanuri. In subculturi devin pleomorfi,
bacilari sau filamentoi. Fixeaz colorantul bipolar i pot prezenta incluziuni colorate
metacromatic cu albastru de toluidin.
(3) Caractere de cultivare. Mediul clasic Bordet-Gengou, o geloz cu extract glicerinat de cartof
i 30% snge defibrinat de iepure, nu mai este utilizat pentru c este eficient doar 1- 7 zile i d
culturi autoaglutinabile. In prezent utilizm o geloz cu crbune activat i snge de cal. Pe acest
mediu cultura apare mai repede (fa de 3-4 zile pe mediul Bordet-Gengou). In primoculturi
coloniile sunt mici, S, convexe, negre, cu suprafaa perlat i consisten untoas. In subculturi
coloniile devin alb-cenuii i trec prin mai multe stadii de rough-izare spre avirulen.
Diferenierea de alte specii o facem printr-un numr redus de teste biochimice i antigenic.
(4) Rezistena n mediul extern este redus. Prelevatele patologice i culturile conin o serie de
inhibitori (acizi grai, peroxizi organici) care sunt neutralizai prin amidonul sau crbunele activ
inclus n compoziia mediilor de cultur. Moare n cca dou ore la temperatura camerei i n 60
minute dup expunere la lumina solar.
(5) Structura antigenic a acestei bacterii este complex. Tulpinile virulente, n faza de cultur I,
au structura antigenic complet, care include: antigene capsulare polizaharidice, aglutinogene
proteice de membran extern. Lipopolizaharidul este comun tulpinilor S i R.
(6) Factorii de virulen produi de B. pertussis sunt numeroi i explic gravitatea bolii. Cinci
factori sunt codificai de locusul genetic bvg {Bordetella virulence genes) i sunt sub controlul
unor proteine reglatoare care rspund la stimuli externi (e.g., toxigenez la 37C, dar nu la
28C):
(i) Hemaglutinina filamentoas asigur adezivitatea la cilii epiteliului respirator.
(ii) Toxina pertussis este o toxin A-B. Polipeptidul B este ligand la receptori membranari i
mitogen nespecific al limfocitelor T citotoxice i T supresoare. Polipeptidul A are triplu efect:
activator al adenilat ciclazei membranare, sensibilizare la histamin i hipersecreie de insulina.
(iii) Adenilat ciclaza calmoduin-dependent stimuleaz secreia epiteliului respirator,
l permeabilizeaz pentru toxina pertussis i inhib funciile fagocitelor, inclusiv ale
macrofagelor alveolare.
(iv)O dermotoxin necrotic.
(v) O hemolizin.
Codificate de gene din afara locusului bvg sunt fimbriile i o citotoxin traheal care
inhib sinteza ADN n celulele ciliate, are efect citotoxic i determin ciliostaz.
Lipopolizaharidul peretelui bacterian contribuie i el la lezarea celulelor epiteliului respirator.
(7) Patogenitatea natural i patogenez. Odat inhalat, B. pertussis ader la epiteliul respirator
prin fimbrii^Fixarea este stabilizat prin hemaglutinina filamentoas i toxina pertussis.
Sistemul imun este contracarat de toxina pertussis i de adenilat ciclaza calmoduin-
dependent iar citotoxin traheal lezeaz epiteliul respirator. Infecia rmne localizat, fr
invazia sistemului circulator. Apare inflamaie peribronic cu pneumonie interstiial.
Obstrucia broniolelor cu dopuri de mucus determin atelectazii care mpreun cu expirul
forat, prelungit, din timpul acceselor de tuse duc la hipooxigenarea sngelui, probabil
responsabil de frecvena convulsiilor la copii mici.
Dup o incubaie de cca dou sptmni, boala evolueaz n trei stadii, cataral,
convulsiv i de convalescen, cu durata medie de dou sptmni fiecare. In primul stadiu,
catarul respirator i tuea sunt necaracteristice, dar bolnavii sunt foarte contagioi. n stadiul
convulsiv tuea este spasmodic, epuizant, asociat cu cianoz, vrsturi, convulsii, edem
palpebral i congestie conjunctival. Pacienii expectoreaz greu o cantitate redus de sput
o

vscoas. Leucocitoza ajunge la 16.000-30.000 leucocite/mm cu limfocitoz absolut.


Boala se complic prin suprainfecii cu bacterii care se coafeaz cu hemaglutinina
filamentoas (piraterie de adezine): Haemophilus influenzae, Staphylococcns aureus. O
complicaie mai rar, dar fatal este encefalita.
(8) Imunitatea. Anticorpii IgA secretori anti-hemaglutinin filamentoas i anti-toxin pertussis
sunt protectori. La eliminarea complet a bacteriei din pulmoni intervine ns i rspunsul imun
celular.
(9) Diagnosticul de laborator. Prelevatul de elecie este tamponul nasofaringian recoltat pemasal.
Coloraia imuno fluorescent depisteaz B. pertussis n exsudatul nasofaringian cu sensibilitate
de numai 50%, avnd avantajul rapiditii diagnosticului. Pentru izolare utilizm mediu selectiv
cu cefalexin, dar exist riscul creterii florei rezistente: Haemophilus influenzae, enterococi i
pseudomonade. Plcile sunt examinate la 24 ore de incubare i apoi pn la 7 zile, nainte de a
fi declarat rezultat negativ. Studii recente indic incubarea pn la 12 zile.
Identificarea izolatelor o facem antigenic prin coloraie imunofluorescent sau
aglutinare.
Diagnosticul serologic este inoperant pentru c rspunsul imun apare abia dup trei
sptmni de boal. Este util doar pentru diferenierea sindroamelor de tuse convulsiv cu alte
etiologii (viral sau infecie cu alte bordetele).
(10) Elemente de terapie etiotrop. Eritromicina este antibioticul de elecie att pentru
tratament, ct i profilaxie i scurteaz perioada de infectivitate. Cotrimoxazolul este indicat
dac nu se poate administra eritromicin. Amoxicilina i cefalosporinele orale determin eec
terapeutic.
(11) Epidemiologie. Sursa de infecie: bolnavul. Calea de transmitere: aerogen, prin
picturi Fliigge. Receptivitatea: general. Imunizarea transplacentar are eficien redus sau
nul.
(12) Profilaxie. Trivaccinul anti-diftero-tetano-pertussis imunizeaz eficient. Primo-
vaccinarea trebuie fcut la vrsta de 3-9 luni i este urmata de dou rapeluri: 6-9 luni i dup
18-24 luni. Dup aceast vrst administrarea trivaccinului este contraindicat din cauza
riscului encefalitei postvaccinale prin componente pertussis, evitat prin promovarea vaccinului
acelular.

14.4.2. Alte bordetele cu interes medical


Bordetella parapertussis, gzduit numai de om i B. bronchiseptica, gzduit de variate animale
slbatice i domestice, produc sindroame benigne de tuse convulsiv. Patogenitatea lor este asigurat de factori de
virulen pe care i-am ntlnit i la B. pertussis, dar nu produc toxina pertussis.
Au fost semnalate hemoculturi pozitive cu B. holmesii la pacieni imunodeficieni, i cu B.
bronchiseptica ori B. hinzii la cei cu SIDA.

14.5. GENUL BR UCELLA


Numele genului vine de la David Bruce, medic englez, care a descris una dintre specii.
Minidefiniie. Brucelele sunt bacili scuri sau cocobacili gram-negativi, imobili,
nesporulai; strict aerobi, catalazo-pozitivi i, uzual oxidazo-pozitivi. Nu produc acizi din
carbohidrai pe mediile care conin pepton.
(1) Habitat. Sunt patogeni primari ai multor animale. Dintre cele apte specii cunoscute numai
patru prezint interes medical: B. melitensis, care tipic infecteaz caprele; B. abortus - vitele; B.
suis - porcii i B. cani - cinii.
(2) Caractere microscopice. Sunt mici cocobacili gram-negativi, care se coloreaz frecvent
bipolar; imobili; nesporulai.
(3) Caractere de cultivare. Bacterii fastidioase, mai ales n primoculturi, necesit medii special
mbogite. Dintre speciile care infecteaz omul, B. abortus este singura carboxifil.
(4) Rezistena n mediul extern a brucelelor este relativ mare. Supravieuiesc 2-3 luni n gunoiul
de grajd, cteva sptmni n ap, 3-60 zile n brnzeturi, 15-40 zile n pulberi. Pasteurizarea
laptelui le omoar eficient. Sunt sensibile la dezinfectantele uzuale.
(5) Structura antigenic. Brucelele au dou antigene LPS, antigenele A i M, prezente n diferite
proporii la speciile pe care le studiem. Pot fi identificate numai n laboratoare specializate prin
reacii de adsorbie a aglutininelor.
(6) Factori de virulen. Brucelele sunt bacterii facultativ intracelulare, sensibilizante pentru
organismul infectat. Produc endotoxin activ.
(7) Patogenitatea natural i patogenie. Variaia de la forma de cultur S la cea R este nsoit de
pierderea virulenei. Serul animalelor receptive conine o globulin i o lipoprotein care
suprim creterea formei R i o favorizeaz pe a celei S. Speciile nereceptive nu au aceti
factori nct favorizeaz selectarea formei avirulente. Metabolizarea electiv de ctre brucele a
eritritolului, carbohidrat prezent n placenta i esuturile fetale ale animalelor receptive, dar
absent la om, explic tropismul brucelelor pentru aceste esuturi i avortul pe care l determin
la animalele gestante. Dup avort, infecia se localizeaz n glanda mamar cu eliminarea
brucelelor timp ndelungat prin lapte.
La om poarta de intrare a brucelelor este variat: mai frecvent digestiv sau prin
escoriaii, mai rar respiratorie sau conjunctival. De la poarta de intrare, brucelele ajung n
ganglionii limfatici regionali i mai departe, prin duetul toracic, n curentul sanguin, care le
rspndete n sistemul reticuloendotelial din organele parenchimatoase i sistemul osos. Ca
patogeni facultativ intracelulari, declaneaz aici o reacie inflamatorie cu noduli granulo-
matoi care evolueaz spre abcedare. Aa apare, dup incubaie de 1-6 sptmni, o simpto-
matologie foarte polimorf legat de bacteriemia iniial i evoluia unor limfadenite,
osteomielite, colecistite, meningite etc.
Stadiul acut, bacteriemic, al bolii este urmat dup 2-4 luni de un stadiu subacut i de
cronicizarea infeciei. In stadiul subacut i cronic descrcri bacteriemice n prezena
anticorpilor bactericizi anti-Brucella pot genera eliberri de endotoxin responsabile pentru
stri de oc.
Omul este receptiv n grade variate la cele patru specii de Brucella. Brucella melitensis
determin infecii severe cu bacteriemia bine exprimat (febra de Malta sau ondulant) i
evoluie frecvent a granuloamelor spre cazeificare i abcedare. Brucella abortus i B. cani
determin forme de boal uoare cu faza bacteriemic frecvent inaparent, fr complicaii
supurative prin cazeificarea granuloamelor. Infecia cu B. suis se cronicizeaz cu leziuni
supurative.
(8) Imunitatea anti-Brucella este celular, de infecie (legat de persistena infeciei latente).
(9) Diagnosticul de laborator. Efectum hemoculturi n stadiul acut bacteriemic, n msura n care
este exprimat clinic. Funcie de simptomatologia stadiului subacut i cronic, examinm: biopsii
ganglionare, mduv osoas, lichid cefalorahidian etc.
Microscopia direct este negativ. Chiar i coloraia imunofluorescent rmne
frecvent negativ.
Izolarea impune utilizarea de medii speciale care satisfac exigenele nutritive ale
brucelelor. Culturile trebuie incubate la 37C, n atmosfer cu 10% CO2 i urmrite patru
sptmni. Hemoculturile impun utilizarea mediilor difazice cu nsmnarea pantei de geloz
la fiecare 2-4 zile.
Identificarea izolatelor suspecte o facem prin determinarea necesitii CO2 la izolare, a
producerii de H2S, determinarea semicantitativ a activiti ureazei, sensibilitatea difereniat la
fucsin i tionin. In laboratoare specializate este continuat prin reacii de aglutinare cu seruri
imune adsorbite. Brucella abortus este specific sensibil la bacteriofagul Tbilisi.
Serologic cantificm aglutininele anti-Brucella prin reacia Wright. Titrul anticorpilor
IgM crete n primele sptmni ale infeciei acute i poate persista n infecia cronic. Chiar
dup terapia antimicrobian eficient, titrul aglutininelor IgM poate persista pn la doi ani.
Anticorpii IgG apar dup cca trei sptmni de la debutul bolii, ating un maxim la 6-8
sptmni i persist pe durata infeciei latente. Obinuit infecia cu B. cani nu poate fi
diagnosticat serologic.
Dup stadiul acut al brucelozei, reacia Wright poate fi dificil de interpretat din cauza
anticorpilor blocani, care dau rezultate fals negative. Anticorpii blocani sunt anticorpi IgA
care interfereaz activitatea aglutinant a anticorpilor IgM i IgG. Anticorpii blocani apar dup
stadiul subacut al infeciei i persist muli ani n infecia cronic i latent. Pot fi depistai prin
testul de blocare sau prin testul Coombs.
Testul de blocare. Tuburilor negative n reacia Wright li se adaug cte o pictur de ser mti-
Brucella. Absena aglutinrii indic prezena anticorpilor blocani iar aglutinarea, absena
acestora.
Testul Coombs. In tuburile negative ale reaciei Wright adugm la antigenul brucelic (splat,
pentru ndeprtarea imunoglobulinelor fixate nespecific i resuspensionat la volumul iniial) o
cantitate determinat de ser antiglobulinic uman. Aglutinarea indic prezena anticorpilor
blocani.
Intradermoreacia la bmcelin (filtratul culturii de Brucella n form S n vrst de 15
zile) depisteaz sensibilizarea de tip ntrziat. Este rar utilizat, persist n infecia latent si
stimuleaz creterea titrului aglutininelor anti-Brucella.
(10) Elemente de terapie etiotrop. Tratamentul bolii este dificil din cauza localizrii
intracelulare a brucelelor. In faza acut i subacut este indicat asociaia doxiciclin +
streptomicin i alternativ doxiciclin + rifampicin sau cotrimoxazol + gentamicin.
Tratamentul trebuie urmat 4-6 sptmni. Recderile sub antibioterapie sunt posibile. Bruceloza
cronic sau latent nu este sensibil la antibioticoterapie.
(11) Epidemiologie. Surs de infecie sunt animalele bolnave. Transmiterea se face prin
aerosoli degajai n cursul avortului, esuturile avortonului, lapte i produse din lapte, blegar,
pulberi, apa contaminate. Receptivitatea este general, mai expui fiind fermierii, veterinarii i
mcelarii din abatoare.
(12) Profilaxia. Pasteurizarea distruge eficient brucelele din lapte. Echipamentul de
protecie este obligator pentru personalul expus riscului infeciei: mti, mnui, oruri i
cizme din cauciuc. Este necesar vaccinarea eptelului i sacrificarea animalelor bolnave.
Vaccinarea selectiv a personalului n contact cu animalele este n experimentare.

14.6. GENUL PASTEURELLA


Numele genului a fost propus de Trevisan n 1887 n onoarea lui Louis Pasteur, care a confirmat una
dintre speciile genului ca agent etiologic al holerei ginilor i a preparat un vaccin mpotriva acestei boli.
Minidefiniie. Pasteurelele sunt mici cocobacili gram-negativi polimorfi, nesporulai,
imobili. Frecvent fixeaz colorantul bipolar. Aerobi i facultativ anaerobi, cresc pe medii uzuale
la 37C. Toate speciile sunt catalazo- i oxidazo-pozitive, dar difer prin alte teste biochimice.
Sunt importani patogeni ai animalelor. Interes medical prezint: P. multocida, P.
haemolytica, P. dagmatis, P. ureae.

14.6.1. Pasteurella multocida


(1) Habitat. Colonizeaz cile aero-digestive superioare i intestinul multor animale. Persoanele
care vin n contact strns cu aceste animale pot fi purttoare nasofaringiene ale bacteriei.
(2) Caracterele microscopice sunt cele ale genului. Poate fi capsulat.
(3) Caractere de cultivare. Pe geloz-snge, dup incubare peste noapte la 37C, formeaz colonii
mici, rotunde, cu opalescen albstruie, strlucitoare, nehemolitice. Tulpinile capsulate
formeaz colonii mari, mucoide.
(4) Rezistena n mediul extern. Foarte sensibil, este omort prin nclzire la 60C n cteva
minute i prin 0,5% fenol n 15 minute.
(5) Structura antigenic. Prezint antigene somatice i capsulare. Izolatele pot fi clasificate n 5
tipuri capsulare (A, B, D, E, F) pe baza unei reacii de hemaglutinare indirect. Tulpinile de
origine uman sunt de tip A sau D.
(6) Factori de virulen. Capsula. Unele tulpini de Pasteurella multocida produc o citotoxin
dermonecrotic.
(7) Patogenitatea natural i patogenie. Determin infecii la animale n condiii de
scdere a rezistentei antiinfectioase. Infeciile omului sunt accidentale:
> > >

Infecii ale plgilor mucate sau zgriate de animale.


Infecii ale cilor respiratorii (sinuzite, bronite, pneumonii, pleurezii).
Meningite i abcese cerebrale apar uneori dup intervenii O.R.L. la purttorii de P. multocida
sau la pacieni cu sinuzite ori otite medii cauzate de aceast bacterie.
(8) Imunitate. Pasteurella multocida este un parazit intracelular. Anticorpii opsonizani sunt
probabil cei mai importani.
(9) Diagnosticul de laborator. n funcie de localizarea infeciei examinm: aspirat sau chiuretaj din
plaga mucat (tamponul d rezultate nesatisfctoare), puroi sinusal, exsudat pleural, sput,
hemoculturi sau lichid cefalorahidian. Pasteurelele cresc bine pe geloz cu 5% snge de berbec.
Izolarea primar este mbuntit dac plcile sunt incubate pn la 72 ore n atmosfer umed
cu 3-5% CO2. Injectarea la oarece este metod rapid i sensibil de izolare (infecie letal n
24 ore), care ofer i criteriul principal de semnificaie clinic pentru izolatele din prelevate
contaminate: virulena. Serodiagnosticul este fr valoare. Intradermoreacia la pasteurelin
(filtratul culturii de Pasteurella n bulion n vrst de 8 zile) depisteaz o reacie de
sensibilizare specific dup 8-10 zile de la injectare. Aceast metod de diagnostic d bune
rezultate n pasteurelozele subacute sau cronice.
(10) Elemente de terapie etiotrop. Chiar dac majoritatea tulpinilor de origine animal
sunt rezistente la antibiotice, pentru izolatele umane acest lucru este rar. Majoritatea sunt
sensibile la penicilin i tetracicline; minociclina este antibioticul de elecie pentru forma
localizat, la om. Alternativ terapeutic: macrolidele. Fluorochinolonele sunt eficiente n
tratamentul pasteurelozei sistemice.

14.6.2. Alte pasteurele cu interes medical


Pasteurella ureae este mai rar gsit la animale dect n cile respiratorii superioare ale omului.
Ocazional determin pneumonii, septicemii, meningite, peritonite.
Pasteurella dagmatis este gzduit de animale. Determin infecii ale plgilor mucate de cini sau pisici.
Poate fi cauz de endocardite.
Pasteurella haemolytica este gzduit n tractusui respirator al vitelor, oilor, porcilor, cailor, psrilor.
Este cauz important de pneumonii epizootice la vite i oi i a holerei ginilor i curcanilor. Infeciile la om sunt
rare.
Pasteurella cani i P. stomatis gzduite n orofaringele cinilor i/sau pisicilor infecteaz plgile
mucate de aceste animale.

14.7. FRANCISELLA TULARENSIS


Francisella tularensis, agentul etiologic al tularemiei, a fost descris la om n 1907 i la roztoare n
1912. Numele genului este o recunoatere a contribuiei lui Edward Francis, care a studiat aprofundat agentul
etiologic i patogenia tularemiei. Numele speciei i al bolii deriv de la Tulare Country, California.
Minidefiniie. Minuscul cocobacil pleomorf, gram-negativ. Strict aerob, fr pili,
posed o capsul fin, de natur lipidic. Profilul de acizi grai, unic pentru genul Francisella,
i uureaz identificarea.
Francisella tularensis este singura dintre cele trei specii ale genului care a fost izolat
n Romnia.
(1) Habitat. Are larg rspndire n natur: izolat de la animale, inclusiv mamifere i psri,
artropode, animale domestice, ca i din ap, noroi sau fecalele animalelor.
(2) Caractere microscopice. Pe frotiurile directe colorate Gram, franciselele sunt dificil de
observat. Coloraia Giemsa ofer mai multe detalii i le depisteaz cu sensibilitate mai mare n
prelevatele patologice de la animale sub form de cocobacili colorai bipolar, capsulai i
frecvent grupai n mici grmezi. Coloraia imunofluorescent depisteaz i identific rapid F.
tularensis.
(3) Caractere de cultivare. Francisella tularensis cultiv dificil, aerob, numai pe medii special
mbogite cu cistein sau cistin. Studiul caracterelor biochimice difereniaz speciile i
biovarurile de Francisella.
(4) Rezistena n mediul extern. n natur, persist mai multe sptmni n ap, noroi i carcase de
animale n putrefacie. Se nmulete i supravieuiete n interiorul amoebelor, ca i Legionella,
o caracteristic care contribuie la supravieuirea n ap sau noroi. Cldura umed o omoar n
10 minute la 55C.
(5) Structura antigenic. Are nrudiri antigenice cu Brucella, de care trebuie s inem cont la
interpretarea rezultatelor serodiagnosticului.
(6) Factori de virulen. Francisella tularensis este bacterie facultativ intracelular.
(7) Patogenitatea natural i patogenia. Doza infectant este de cca 50 UFC, iar incubaia bolii
de 4-6 zile. Formele clinice ale tularemiei variaz cu poarta de intrare a infeciei:
Inocularea cutanat este cea mai frecvent i genereaz forma ulceroganglionar. Francisella
tularensis este inoculat transcutan de cpue, dar poate trece chiar prin tegument intact dup
simpl friciune. La locul de inoculare apare o papul care evolueaz n pustul i ulceraie.
Apar trenee de limfangit i adenit regional - bubonul tularemie. La unii pacieni poate s
apar bubon n absena ulcerului.
Contagiul conjunctiva! este urmat de forma oculo-ganglionar: conjunctvit unilateral cu
adenit preauricular.
Infecia respiratorie sau digestiv este mai grav i evolueaz ca form orofaringian
(stomatit, faringit, tonsilit cu limfadenit cervical), intestinal (dureri abdominale, vom,
diaree), pneumonic sau tifoidic. Ultimele trei forme evolueaz bacteriemic.
In caz de deces simt constatate leziuni necrotice n splin, ficat, pulmoni i mduva
osoas.
(8) Imunitatea. Rezistena dobndit care urmeaz vindecrii este celular, de durat i nalt
protectiv.
(9) Diagnosticul de laborator. Examinm: raclat din ulcere cutanate, aspirat ganglionar, spltur
gastric, sput, snge. Prelevrile trebuie fcute ct mai precoce. Dup supurarea bubonului
bacteria dispare rapid i nu mai poate fi depistat.
Diagnosticul direct poate fi fcut numai n laboratoare specializate cu dotri de
securitate antiepidemic.
Pentru microscopia direct recurgem la coloraia imunofluorescent.
Izolarea pe medii de cultur are sensibilitate nesatisfctoare. Mai sigur este
inocularea prelevatului patologic la oarece sau cobai. Inocularea percutan elimin bacteriile
de putrefacie din cadavrele animalelor eventual examinate. Animalele inoculate sunt sacrificate
dup 6-10 zile de supraveghere i necropsiate. Acum Francisella tularensis poate fi observat
pe frotiuri directe din snge, amprente de splin, ficat ori peritoneu (dac injectarea a fost
intraperitoneal), colorate Giemsa, i poate fi izolat pe medii de cultur.
Diagnosticul serologic: este indicat cnd laboratorul nu dispune de condiiile de
securitate antiepidemic sau cnd cultura rmne negativ pentru F. tularensis. Reacii folosite:
aglutinare n tuburi, hemaglutinare sau ELISA.
Aglutininele anti-F. tularensis apar dup a 7-a zi de boal. Prezumia de tularemie o
susin titruri peste 1:80, iar confirmarea o cretere de cel puin 4 ori a titrului n seruri prelevate
la interval de 10-14 zile. Titruri de 1:20 pn la 1:80 persist mai muli ani de zile dup infecie.
Serul bolnavilor de tularemie poate reaciona ncruciat cu suspensii de Brucella sau,
invers, serul bolnavilor de bruceloz poate reaciona cu antigenul tularemie. Urmrirea
dinamicii semnificative a anticorpilor sau intradermoreacia la tularin i brucelin clarific
asemenea situaii. Tularina este o suspensie cu 108 cocobacili tularemici/mL n soluie salin
izoton glicerinat 3% i inactivat o or la 80C. Intradermoreacia la tularin se pozitiveaz
dup a 5-a zi de boal i depisteaz o sensibilizare de tip ntrziat persistent muli ani la fotii
bolnavi.
(10) Elemente de terapie etiotrop. Streptomicina este antibioticul activ. Alternative:
gentamicina, tetraciclin, cloramfenicolul i tobramicina. Administrat precoce antibiotico-
terapia este eficient. In stadiul tardiv, dup abcedarea bubonului, este indicat exereza
chirurgical a leziunii.
(11) Epidemiologie. Sursa: mamiferele slbatice i domestice infectate cu F. tularensis.
Omul se contamineaz mai frecvent prin manipularea animalelor bolnave (jupuire, tranare) i
cadavrelor. Muli pacieni precizeaz n anamnez contact cu un iepure 5-6 zile naintea
debutului bolii. Profesional sunt expui: vntorii, paznicii de vntoare, mcelarii.
Transmiterea prin vectori biologici (cpue, nari) este demonstrat.
Marea infeciozitate face din F. tularensis o potenial arm bacteriologic.
(12) Profilaxia. Nu exist control efectiv al acestei boli n natur; opinia public trebuie
avertizat asupra prezenei ubicuitare a microorganismului i potenialului infecios pentru om.
n arii endemice nu se manipuleaz animale moarte sau muribunde; clorinarea apei a eliminat
teoretic posibilitatea izbucnirilor, dar apa netratat poate deveni surs de infecie. Este necesar
supravegherea importului de animale. Un vaccin viu atenuat este n faza de cercetare. Este
indicat la persoane expuse microorganismului. Stimuleaz imunitatea umoral i celular.
Durata imunitii asigurate este necunoscut.
15 LEGIONELE
ROXANA FILIP

O izbucnire epidemic exploziv cauzat de o bacterie necunoscut a afectat participanii la una


dintre Conveniile Legiunii Americane n iulie 1976. Din 182 cazuri, 29 au fost fatale. Bacteria prea
s se rspndeasc aerogen. Sursa de infecie nu a fost descoperit, dar investigaiile epidemiologice
sugerau producerea contaminrii n foaierul central al hotelului sau n mprejurimile acestuia. Muli
dintre angajaii hotelului preau s fie imuni, ceea ce sugera c agentul infecios era prezent n aria
respectiv, probabil cu intermiten, de doi sau mai muli ani."
D. W. FRASER, 1977

Minidefiniie. Legionelele sunt bacili fini, gram-negativi, pot deveni filamentoi n culturi btrne. Sunt mobili prin
unul sau mai muli flageli polari sau subpolari, a cror exprimare este inconstant, dependent de temperatur. Nesporulai,
fixeaz greu coloranii de anilin pentru c peretele lor, dei de tip gram-negativ, este bogat n acizi grai ramificai. De
elecie sunt coloraiile prin impregnare argentic. Aerobi, cultiv numai pe medii suplimentate cu L-cistein i sruri de fier.
Culturile la 37C apar lent n 2-4 zile.
Dintre cele 39 de specii ale genului, 20 au fost izolate i de la om, dar interesul medical se limiteaz numai la
cteva: Legionella prteumophila, responsabil de 80% din legioneloze, L. micdadei de 5%. Restul de 15% din legionelozele
diagnosticate sunt determinate de alte specii ca L.feelei, L. anisia .a.
Habitat. Legionelele sunt bacterii acvatice. Se dezvolt n rezervoarele naturale sau artificiale de ap n simbioz cu
microbiocenozele proprii acestora. Cianobacteriile, flavobacteriile i algele le ofer nutrieni. Protozoarele rhizopode i
ciliate le inger, dar nu le omoar, nct n medii srace nutritiv devin gazde de amplificare iar cnd se nchisteaz le
protejeaz de uscciune, de alte condiii defavorabile i le faciliteaz transmiterea. Prezent n apa menajer sau din spital a
fost corelat cu temperatura sczut a apei calde, insuficient pentru a omor bacteria. Colonizarea omului cu Legionella
este foarte rar. Izolarea din produse patologice este asociat cu boal evident clinic.
Caracterele microscopice. Sunt cele precizate n minidefiniie.
Caractere de cultivare. Legionelele sunt strict aerobe. Mediul standard de izolare este agarul BCYE- a {Buffered
Charcoal Yeast Extract a- cetoglntarat) care conine extract de drojdie, surs de nutrieni - L-cistein, compui cu Fe, a-
cetoglutarat, care stimuleaz creterea. Crbunele activat absoarbe compuii toxici care sunt produi n mediu, n special n
prezena luminii. Coloniile au suprafaa neregulat (aspect stropit) un luciu rou-albastru- verzui, asemntoare sticlei
tiate. Dei coloniile sunt rotunde i ntregi, jocul luminii pe suprafaa lor produce un aspect neregulat. Alt caracter de
identificare este consistena lipicioas la manipularea cu ansa.
Studiul caracterelor biochimice permite diferenierea speciilor.
Rezistena n mediul extern. Supravieuiesc n apa de robinet la 4C cca un an, iar n apa distilat pn la aproximativ
patru luni. Rezist la pH 4,2 timp de 30 minute. In aerosoli,
Legionella
neprotejate n chitii protozoarelor, mor repede prin desicare. Larg sensibilitate la
substanele chimice biocide, care elibereaz clor, formolul, fenolul, compui cuatemari de
amoniu.
(5) Structura antigenic. A fost studiat pentru L. pneumophila. Prezint interes antigenele
membranei externe.
LPS are activitate similar cu endotoxina altor bacili gram-negativi, dar compoziia chimic
este diferit; caracterizeaz 13 serogrupe dintre care serogrupul 1 a fost divizat, prin anticorpi
monoclonali, n subtipuri - importani marcheri epidemiologici.
Proteina membranei externe este specific pentru L. pneumophila. Alte antigene proteice au
fost evideniate prin electroforez sau imunoblotare.
Antigenul flagelar are specificitate de gen.
(6) Factori de virulen. Glicocalixul secretat de legionele este ligand la cele mai variate
suprafee: metal, sticl, cauciuc, mase plastice, mucoasa respiratorie. n afar de endotoxina
lipopolizaharidic, legionelele mai produc exotoxine (insuficient studiate) i proteaze. Sunt
bacterii facultativ intracelulare.
(7) Patogenitate natural i patogenie. Infeciile cu Legionella sunt contractate cel mai frecvent
prin inhalaie i ocazional prin contaminarea plgilor. Pot fi clasificate n 4 categorii: infecia
subclinic, boal non pneumonic, pneumonie, boal extrapulmonar.
Boala non pneumonic - febra de Pontiac - este considerat punte ntre forma
subclinic i pneumonie. Poate fi determinat de L. pneumophila, L. micdadei, L. feelei i L.
anisia.
Boala legionarilor este o pneumopatie sever cu incubaie de 2-10 zile. Evolueaz cu
leziuni de alveolit fibrinoas i supurative extinse la unul sau mai muli lobi, uni- sau
bilateral. Legionelele abund n leziuni i sunt localizate intracelular. Se multiplic n
fagolizosomi fiind rezistente la enzimele lizosomale. Rar Legionella pneumophila depete
focarele pulmonare.
Pacienii au febr mare, tuse neproductiv, alterarea strii generale, vom i tulburri
psihice. Dou complicaii sunt frecvente i grave: detresa respiratorie i insuficiena renal.
Mortalitatea este ntre 10 i 20%. Patogenia complicaiilor ar putea fi explicat prin aciunea
exotoxinelor vehiculate de circulaia sangvin.
Infecii extrapulmonare, uzual ale plgilor (inclusiv postoperatorii) sunt determinate de
L. pneumophila i L. micdadei, rar de alte specii.
(8) Imunitatea celular este esenial. Anticorpii circulani au rol opsonizant, dispar dup cteva
luni i au rol modest n imunitate. Dup vindecarea clinic legionelozele pot evolua ca infecii
latente.
(9) Diagnosticul de laborator. Diagnosticul direct este dificil. Examinm, n funcie de forma
clinic a bolii: sput (rezultate puin satisfctoare), exsudate bronho-pulmonare prelevate
invaziv (^Capitolul 44.2.), amprente din probe pulmonare biopsice ori necropsice, frotiuri din
omogenatul acestora; exsudate din seroase (cnd exist), snge, puroi.
Microscopia direct este puin sensibil n raport cu izolarea n cultur. Indicate sunt
coloraia imunofluorescent pentru frotiuri (posibile reacii ncruciate prin nrudiri antigenice
cu pseudomonade, Bordetella, Bacteroides spp) i o impregnaie argentic pentru seciunile
histopatologice.
Sperane sunt n reacia de amplificare genic (PCR).
Insmnarea pe mediul BCYE-a i urmrirea culturii trebuie fcute numai la cererea
expres a clinicianului.
Diagnosticul indirect. Majoritatea legionelozelor sunt identificate prin serodiagnostic.
Reacii indicate sunt imunofluorescena indirect i, mai ales, reacia de microaglutinare ori
ELISA. Anticorpii apar dup cca o sptmn de la debutul bolii, ating maximum dup o lun
i dispar dup 2-3 luni (rar dup 12-18 luni). Un titru de 1/128-1/256 n prob unic de ser are
Legionella
------------------------------------------------------------------------------------------------------------225
Legionele
valoare prezumtiv n reacia de imunofluorescen indirect i ELISA. Semnificaie clinic
cert are seroconversia sau dinamica semnificativ a anticorpilor depistai n seruri perechi
(^Subcapitolul 39.3.2.).
(10) Elemente de terapie etiotrop. Testarea in vitro nu se coreleaz cu rspunsul clinic,
datorit probabil localizrii intracelulare a legionelelor. Active clinic sunt macrolidele, care
sunt antibiotice de elecie, rifampicina i fluorochinolonele. Mortalitatea crescut a fost
corelat cu ntrzierea iniierii terapiei cu eritromicin.
(11) Epidemiologie Sursa de infecie este acvatic (toate tipurile de rezervoare de ap).
Transmiterea se face esenial prin aerosoli (instalaii de condiionare a aerului, nebulizatoare
etc.). Receptivitatea la legioneloze este mai mare dup vrsta de 50 de ani, la imunosupresai,
la tabagici sau alcoolici.
Majoritatea infeciilor sunt sporadice. Epidemii explozive, de mai mic sau mai mare
amploare, apar cnd legionelele sunt aerosolizate dintr-o surs cu mare concentraie
bacterian(e.g., sisteme de climatizare sau de distribuie a apei calde n marile hoteluri, spitale,
localuri administrative). Localizarea sursei de infecie este favorizat prin marcheri
epidemiologici cum sunt subtipurile antigenice. In cazurile sporadice sursa de infecie nu este
de regul depistat.
Nu exist contagiu interuman.
(12) Profilaxia este posibil, dar costisitoare: controlul i dezinfecia periodic a
rezervoarelor de ap care la utilizare genereaz aerosoli; furnizarea apei menajere la
temperaturi care omoar legionelele.

226