14.

Sindromul de imobilizare este o consecinta a regimului prelungit la pat si inactivitate

fizica.
. Factorii determinani
afeciunile grave severe, invalidante, care impun^imobilizri de lung durat: accidentele
vasculare cerebrale i cardiace, fracturile, interveniile chirurgicale n primul rnd, apoi n
ordine descrescnd tulburrile respiratorii, crizele psihice, alterrile strii generale n urma
unei boii intercurente, situaii care la adult nu snt urmate de imobilizare, la vrstnic ns
snt nsoite de un risc mare de complicare cu un sindrom de imobilizare. Snt condiiile
specifice, cunoscute n geriatrie ca realiznd tabloul: imobilizarea prelungit la pat a
btrnului".
n multe din aceste cazuri, instalarea sindromului de imobilizare ar fi putut fi evitat dac
dup perioada de reanimare, imobilizarea la pat nu ar fi fost perpetuat de comoditatea i
anxietatea bolnavului pe de o parte i de neglijena sau neavizarea personalului pe de alta;
dar/"din pcate, n foarte multe cazuri din cauzele amintite imobilizarea este prelungit cu
mult peste necesiti, nocivitatea acestei conduite fiind ignorat. e trece astfel cu uurin
spre invaliditate. Acesta este de fapt momentul evolutiv critic", care nu trebuie trecut cu
vederea; trecerea de la imobilizarea de necesitate la invaliditate, este n aceste cazuri
iatrogen.
O atenie deosebit trebuie acordat afeciunilor psihice, cu atit mai mult cu cit
integritatea somatic nu explic i nu justific imobilizarea; este vorba, mai ales, de stri
variate de depresie cu apatoabulie, negativism (nsoite de mobilitate spontan foarte
redus), care, netratate corect, sau tratate fr s se in seama de prelungirea excesiv a
imobilizrii, se complic relativ repede cu un sindrom de imobilizare, n care evoluia spre
deteriorare este rapid, bolnavul devenind repede caectic (prin denutriie i deshidratare),
incontinent l confuz.
Tot o circumstan psihic este imobilizarea pe care i-o impun unii subieci, care nu au
motive organice somatice (examenul neurologic este normal), din teama exagerat pe care
le-a provocat-o o criz, episodic, integral reversibil, de vertije benigne, un atac ischemic
tranzitoriu (i acesta reversibil), o cdere soldat cu o leziune osteo-articular fr gravitate
i fr urmri (contuzie, entors). Dac nu se intervine energic, clar i cu tact i rbdare,
acest fals. sindrom de imobilizare" autoimpus, n cazul unui subiect anxios, evoluia poate
duce spre organizarea" imobilizrii i deci, spre o invaliditate greu de reabilitat.
Un sindrom de imobilizare de natur iatrogen poate fi indus de
tratarea incorect, a unor stri de agitaie psihomotorie reversibile, de scurt durat, care
apar la unii vrstnici, ca urmare a unor stri conflictuale n familie i, mai ales, legat de
schimbarea brusc a mediului (internare n spital, n cmin-spital, transferuri nepregtite
psihologic, pe care bolnavul le nregistreaz ca intenii ale unitii de a se debarasa de el,
nemai fiind nimic de fcut),aa-zisul sindrom de inadaptare" , criz confuzional de
internare", expresie a incapacitii sau insuficienei de adaptare a vrstnicuui. Aceast stare
episodic, reactiv i reversibil n interval de ore zile, este etichetat cu uurin drept
temen, psihoz grav i se iniiaz un tratament tranchilizant energic, neindicat n aceste
cazuri, care induce o imobilizare, cel mai adesea greu reversibil, definitiv, care se
complic repede cu permanentizarea strii confuzionale, incontinen i escure.
Conduita corect n asemenea stri este pregtirea prin tratament psihologic a schimbrii
de mediu: tactul, rbdarea, atitudinea apropiat a anturajului familial i medical snt adesea
suficiente. Cnd nu snt ndeajuns, pot fi adugate mici doze de tranchilizante uoare.
n sfrit, i unele afeciuni benigne, cu evoluie scurt, unele boli
acute intercurente, care se remit, simple indispoziii, pot sta la baza in-
stalrii unui sindrom de imobilizare. Bolnavul se refugiaz n boal, nu
vrea s se ridice imediat ce episodul acut, intercurent, indispoziia au
trecut i pe urm, dac imobilizarea s-a prelungit, nu mai poate s se ri-
dice, deoarece falsa imobilizare a devenit real, prin somatizare.
Indiferent de cauzalitate, sindromul de imobilizare odat constituit, are o simptomatologie
i o evoluie bine determinate, cu nuane de intensitate i gravitate a simptomelor, precum
i cu nuane prognostice legate de particularitile individuale ale cazului.
Cadrul clinic-evolutiv circumscrie trstura caracteristic esenial: trecerea rapid de la
imopilizare la invaliditate i, trei grupe de simptome a) psihice, b) somatice- c)
metabolice.
Se apreciaz c intervalul de timp de la debutul imobilizrii la invaliditate este n medie de
5,5 luni, cu limite extreme ntre 10 zile i 2 ani. Anturajul neavizat contribuie la fixarea"
pe pat a bolnavului, pentru c, de obicei, se mulumete cu aplicarea unei terapii exclusiv
farmacologice.
1) Simptome psihice: evident, nu este vorba de simptomele psihice care duc la
sindromul de imobilizare, ci de cele generate de acesta. Cele mai frecvente snt: anxietatea,
depresia, i, mai ales, dezorientarea. Alteori, nota psihic a sindromului este dat de
dependena-regresiv, infantil, dezinteres,, apragmatism, mutism, negativism, jplns,
insomnie sau opoziie, recriminare, stare revendicativ.
2) Simptome somatice: un simptom important care se instaleaz rapid i progreseaz,
adncind invaliditatea este amiotrofia; limitarea micrilor active este urmat de limitarea
mobilizrii pasive, ca urmare a instalrii de retracii musculare, i redori articulare, ceea ce
duce la organizarea deficitului funcional. Sindromul devine dureros", se instaleaz frica
i rezistena la micri, ceea ce limiteaz la maximum micrile i consolideaz
imobilizarea i evoluia spre invaliditate. Redutabile snt leziunile cutanate generate de
imobilizare, ulcerele de presiune (de-cubit, escare), pentru c agraveaz prognosticul i pun
probleme de ngrijire i terapie, adesea de nedepit; acestea apar la nceput sub forma
plcii eritematoase", care evolueaz rapid spre ulceraia caracteristic do tip escara. Se
dezvolt i alte perturbri, cum snt: diminuarea peristaltismului intestinal, ngreunarea
micrilor respiratorii, tulburri, urinare, tulburri circulatorii, care genereaz cu mult
probabilitate embolii pulmonare tcute, depistate frecvent la cazurile necropsiate;
concomitent, bolnavii devin foarte susceptibili la contractarea de infecii pulmonare i
urinare.
- 3) Semne metabolice: imobilizarea induce multiple perturbri metabolice printre care:
deminer alizar ea osoas i osteoporoza consecutiv, negativarea raportului azotat,
precipitarea calculilor urinari.
Au fost propuse cteva clasificri clinice ale sindromului, urmnd cauzele determinante,
particularitile clinic-evolutive n mediu spitalicesc, n uniti medicale sau sociale (azile),
n mediu familial, dar clasificarea clinic cea mai util din punct de vedere practic este cea
care folosete drept criteriu gradul evolutiv de gravitate. Astfel, forma uoar", n care
conduita activizaut, de stimulare a micrii, de ndemn (nsoit de ajutor) la ortostatism i
deplasri uoare de civa pai, snt indispensabile i suficiente pentru eliminarea
momentului critic evolutiv" amintit. Apoi forma medie", n care msurile enumerate
anterior snt insuficiente i n care se impune formularea i aplicarea cu consecven a unui
riguros program de recuperare, incluznd pe lng nursing proceduri ca masajul, alternarea
decubitului cu meninerea n fotoliu, kineziterapie, fizioterapie. n sfrit, forma grav", cu
invaliditate constituit, imobilizare la pat i celelalte elemente de gravitate, escare,
incontinen, re-tracii, dezorientare temporal i spaial. n aceast form, terapia
recuperatoare este n general ineficace, dei snt autori care comunic rezultate bune n 15
% din cazuri.

Tratamentul este preventiv i curativ.

I. Tratamentul preventiv este esenial i aplicat cu rbdare i sistematic duce, n cele mai
multe cazuri, la evitarea invaliditii prin imobilizare la pat prelungit.
Procedurile care compun terapia preventiv snt axate pe necesitatea de conservare a
activitii cotidiene, pe stimularea unei autonomii, cel puin pentru gestica habitala.
Exist, n acest scop, o kineziterapie i o ergoterapie de susinere, specifice asistenei i
ngrijirii pacienilor vrstnici, care nu fac parte din arsenalul terapeutic obinuit al spitalelor
generale de boli acute, ceea ce este explicabil, dar din pcate, nici din organizarea
actual a serviciilor de profil (uniti geriatrice, spitale de cronici, cmine-spital'i cmine
de btrni); tratamentul preventiv cuprinde urmtoarele direcii:
tratamentul bolii cauzale, iniiat de urgen i continuat energic n scopul depirii ct
mai grabnice a fazei de decubit obligatoriu. nc din perioada de aplicare a terapiei
intensive de reanimare trebuie ncepute masajul i mobilizarea pasiv, cel puin ale
membrelor. n strile grave, subcomatoase i eomatoase, se va aplica un program de rotaie
periodic, n vederea schimbrii de poziie pentru limitarea presiunii decu-bitogene, la
fiecare 3 ore; decubit dorsal, decubit lateral, decubit ventral;
cnd bolnavul devine contient, este cooperant i se poate mica, se trece la ceea ce unii
autori numesc, oarecum impropriu, ergoterapia de juncie, n realitate ndemnarea
bolnavului i sprijinirea acestuia pentru a trece la efectuarea gesturilor cotidiene; toaleta,
alimentarea, apoi trecerea la fotoliu pentru perioade, la nceput mai scurte, apoi mai lungi.
Se va evita prelungirea servirii mesei la pat, trecndu-se pe ct posibil la servirea mesei
stnd n fotoliu i apoi, dac este posibil, la sala de mese; aceasta combate instalarea
pasivitii. De obicei, aceast conduit nu se aplic i ceea ce se face, dei intenia este n
interesul bolnavului, n realitate fixeaz" bolnavul la pat, invitndu-1 la pasivitate prin
subsolicitare iatrogen.
n spital, sindromul de imobilizare a vrstnicului este nu att o fatalitate, cum tinde n
general personalul medical s-1 considere, ct un tip de hospitalism" particular
vrstnicului, ntreinut i adncit iatrogen. O msur simpl, dar deosebit de eficace n ciuda
simplitii ei, este necesitatea purtrii unui dialog continuu cu btrnul bolnav; este
situaia n care a-i vorbi mult, cu o rostire rspicat, repetnd ceea ce nu nelege sau nu
aude bine, adugind comunicrii verbale o mimic ct mai expresiv, nseamn eficacitate
terapeutic, n sensul recuperrii complexe la care ne referim. Diferena dintre modul n
care vorbim cu adultul i btrnul este, dac folosim o comparaie ce ni se pare sugestiv,
diferena dintre vorbirea unui actor de teatru (mai ampl, mai expresiv, mai intens) i a
unuia de; film (mai puin teatral, mai aproape sau identificabil cu vorbirea obinuit).
Iatrogenismul dialogului care este purtat n general cu bolnavul vrstnic, vine dinspre faptul
c i se vorbete ca unui adult care are o integritate sensorial, aude bine i nelege repede;
btrnului i se vorbete n grab i puin, fr s se controleze dac a neles, nu este
ascultat cu rbdare, pentru c uneori i gsete mai greu cuvintele, este declarat repede
confuz" sau necooperant", ceea ce i adncete izolarea, regresiunea i consecutiv,
slbirea tonusului vital.
Nu numai c medicul i cellalt personal de ngrijire a pacientului vrstnic trebuie s-i
elaboreze o alt conduit n actul medical, dar trebuie s educe familia s aib acelai
comportament, aceiai conduit n cazul ngrijirii btrnului n mediu familial. Aici snt
posibile, cum am artat anterior, n dauna unei conduite echilibrate, benefice pentru
bolnav, fie hiperprotecia, fie respingerea, ambele atitudini defavorabile acestuia. n
sfrit, n' unitile medico-sociale, n cmine, imobilizarea este n general considerat ca
inevitabil i nu se ncearc prevenirea i combaterea ei;
cnd faza acut este lung sau boala a survenit pe un teren deosebit, la un subiect
deprimat, echipa de asisten i ngrijire trebuie s apeleze, alturi de kineziterapie i
ergoterapie, i la psihoterapie susinut i sistematic, prestat de un psihiatru sau
psiholog cu experien Sn geropsihologie.

II. Tratamentul curativ se aplic cel mai bine n unitile specializate (servicii de cronici,
convalesceni sau dup boli acute, recuperare, geriatrie), care au condiiile necesare s
aplice aceast dificil terapie recuperativa:
reeducarea urmrete redobndirea posibilitilor psihomotorii care s ofere bolnavului
o autonomie, fie ea i parial, posibiliti de autoservire; spaiul nu permite detalierea
reeducrii geriatrice, care se deosebete de reeducarea adultului handicapat.
Menionm c ea necesit din partea echipei terapeutice un efort fizic mai mare, c trebuie
s previn printr-o dozare potrivit i individualizat, riscurile de hipotensiune ortostatic,
accidentele cardiace la efort, fracturile;
reabilitarea urmrete reintegrarea bolnavului recuperat biologic, motor, psihologic ntr-
o via activ, potrivit posibilitilor de care dispune; mijloacele se diversific, intr n joc
metodele socioterapeutice, aa cum au fost edificate de psihiatri, cu adaptrile necesare
impuse de profilul geriatrie al pacienilor. Beneficiile ergoterapie! organizat pe
compartimente variate snt deosebit de preioase prin solicitarea complex, motorie,
senzorial, psihointelectual, social pe care o impune subiectului;
- tratamentul medicamentos i alimentar ietetic are indicaiigenerale i speciale pentru
fiecare bolnav, legat de starea general, poli-patologia, gradul aa-zisei uzuri" de vrst
(cronodistrofie, abiotrofie). Se urmrete combaterea denutriiei prin aport de proteine,
vitamine, lichide, anabolizante, corectarea celorlalte tulburri metabolice (calciu), controlul
infeciilor (urinare ndeosebi), corectarea eventualelor tulburri hematologice (anemii,
tendin la stri de hipercoagulabilitate etc.), psi-hoenergizante, activatoare ale
metabolismului celulei nervoase (pirace-tam), evident de la caz la caz.
Adoptnd o conduit terapeutic activizatoare reabilitant" i nu o conduit
imobilizant iatrogen", putem spera n combaterea acestei entiti clinice, adus n prim-
planul practicii asistenei medicale de creterea duratei medii de via.
n acest fel, reabilitarea total - a unui gerosindrom de imobilizare constituit, fr leziuni
viscerale majore, poate fi sperat n primele 34 luni de la instalarea sindromului