Cursuri neurochirurgie

Patologie tumorala
Proces expansiv intracranian = leziunea care este nlocuitoare de spatiu indiferent
de natura acesteia. Vorbim de tumor cerebrala, pseudotumora, revarsate
hematice intracraniene, malformatievasculara expansiva, afectiun infectioase si
parazitare. Trebuie sa intelegem ca extrenmitatea cefalica are un continator =
cutia craniana, care la 1,5 ani sufera o osificare a structurilor .... creste cu timpul
ca volum... orice apare in cutia craniana, toate isi vor demonstra prezenta in timp
prin niste semne secifice legate de locatia lor, dar si semne generale, in functie
de anvergura procesului expansiv, care comprima pe creierul sanatos. Cu timul
va comprima TC, care contine centrii cardiorespiratori coma, moarte.
Vorbim despre o tumora cerebrala daca e un proces expansiv intracranian cu
origine in meninge, parenchimul cerebral, tesutul de sustinere(astrocit,
oligodendroglie, microglie), dar si din resturi embrionare (in luna 2 se formeaza
elementele din cele 3 structuri primordiale, din diferite motive apar resturi
embrionare care nnu migreaza unde trebuie si ulterior apar teratoame cu
elemente din ecto/mezo/endoderm). Aceste tumori au 2 posibile locatii: in afara
creierului (la suprafata, pe convexitate) = extraaxial; majoritatea sunt in interior
= intraaxial.
Unele pot fi tumori cerebrale secundare; la ora actuala majoritatea sunt
secundare, provenite in urma metastazarii pe cale hematogena sau continuitate
(o tumora din rinofaringe poate sa erodeze baza craniului si sa ajunga la creier de
jos in sus)
Pseudotumora = o suferinta cerebrala care prin tabloul clinic seamana cu o
tumora, dar nu e tumora. (tulburarile de hematoza produc edem cerebral, care
are aspect pseudotumoral). Boala herpetica la bolnavul imunodeprimat
eruptie herpetica; virusul poate ajunge uneori la creier si se localizeaza in lobul
temporal aspect pseudotumoral
Manifestari clinice
1. Generale - intra in cadrul sd de hiertensiune intracraniana
- Cea mai intalnita manifestare e cefaleea (totusi ea are peste 500 de cauze
care o pot produce). Durerea e data de ramurile din nervul trigemen care
sunt responsabile de inervatia meningelor. In principiu nu are legatura cu
locatia leziunii propriu-zise. Aceast durere de cap cedeaza la un diuretic
se produce o deshidratare (am stors creierul ca sa poata tolera mai bine
leziunea). Cel mai des apare dimineata (cand dormim schimburile
alveolocapilare se produc mai greu apare edemul creste presiunea
durere. In timpul zilei, durerea se poate estompa). Bolnavii pot adopta
pozitii (aplecat in fata, spre o parte) pt a facilita drenajul LCR si a scadea
presiunea.
- La o tumora ventriculara din ventric laterali, in apropierea orif lui MONROE,
aceasta poate actiona ca o supapa....
- Aceasta cefalee e unul din elem sd de hipertensiune intracraniana
- Greata si varsaturi care apar brusc, in jet, dimineata. Pacientul varsa si il
lasa durerea de cap
- Edemul papilar: orice ar fi in cutia craniana, prresiunea lichidului se va
rasfrange si asupra papilei nervului optic. Tumora/ hemoragie
 subarahnoidiana apar sangerari in jurul papilei nervului optic. In cazul
edemului papilar, bolnavul are multa vremea o vedere buna, insa la un
moment dat se poate instala brusc atrofia optica bolnavul pierde
vederea. Cecitate = pierde vederea la ambii ochi; amauroza = pierde
vederea la un ochi; amauroza = ii scade vederea.
- Tot in cadrul sd de hipertensiune intracraniana mai remarcam semne
meningeale,/chiar daca bolnavul nu are infectii. Iritarea radacinilor nervilor
cervicali contractura pe musculatura redoare de ceafa cu LCR clar
- Hipertensiunea intracraniana poate genera la un moment dat afectiuni
psihice care fluctueazain timoul zilei in functie de cum fluctueaza in cursul
zilei presiunea intracraniana. La o tumora cu locatie frontala, spre
exemplu, afectarea psihica va avea un caracter constant.
- Paralizie de abducens = N. VI bilateral nervul are un traiect f lung in
interiorul cutiei craniene si poate fi comprimat la multiple nivele
- Tulburari endocrine: recesul anterior al ventric 3 incepe sa apese pe
structurile glandei hipofize
- Cel mai grav semn e bradicardia care denota o leziune in fosa cerebrala
posterioara ce apasa pe TC sau o sangerare importanta care poate interesa
si ventriculul 4.
Investigatii paraclinice pt sd de hipertensiune intracraniana
o Radiografia de craniu - a fost inlocuita in prezent. Elemente :largirea
diamseii turcesati,largirea orificiilor de la baza craniului
o 1918: Walter Dandy a descoperit prin punctie lombara ca aerul se
ridica si poate ajuta la vizualizarea ventriculilor laterali. Tehnica lui:
pneumoencefalografie pt vizualizarea modificarilor de forma a
ventriculilor laterali. Dupa aceea, prin trepanatie s-a reusit scoaterea
de lcddin ventric laterali si introducere de aer ventriculografie
o 1927: arteriografia cerebrala e pe prim plan in patologia vaculara.
Pt un dg de precizie e nevoie de angiografie
o 1953: Seldinger: cateterism pe cale femurala
o Tehnica sustractiei cu ajutorul substantei de contrast scoaterea din
imagine a elementelor osoase raman elem arteriale pe imagine
o 1973: a aparut CT: ofera date legate de continator (CT in fereastra
osoasa vedem detaliilegate de cutia craniana) sau de continut
o RMN (cu cat magnetul e mai puternic cu atat precizia e mai mare;
ar putea substitui angiografia angioRMN la campuri de 1 Tesla se
pot face si intraoperator ofera avantajul unei investigatii in timp
real)
o Tomografie cu emisie de pozitroni
o Electrocorticografie
o Gamma knife cu cobalt radioactiv
2. Focale = specifice locatiei procesului tumoral

Hernia uncusului hipocampic comprima cisterna Ambiens?

Meningioame
- Cea mai frecventa tumora cerebrala. Delimitata, natura buna, neinvaziva,
adesea la baza creierului, incapsulate, poate prezenta calcificari. Prin
prezenta ei la suprafata durei mater ea duce la o reactie patologica de
 depunere de os pe tabla creierului apar spiculi ordonati (hiperostoza).
Exista si forme f bogat vascularizat, unele fiind localizate in apropierea
sinusurilor, care sunt f dispuse la recidive
- Din 2007 sunt recunoscute si meningioame cu un comportament aparte
semimaligne si maligne
- Anumite celule pot infiltra si dura mater the dural tail pe rmn = semnul
cozii va trebui rezecata si dura mater atunci cand este scoasa tumora.
Neurofibromatoza
- Descrise de von Recklinghausen au fost initial descrise ca omalformatie
genetica AD pot suferi mutatii de-a lungul vietii
- Pete cafe au lait pe corp
- Noduli Lischl la suprafata irisului
- Fibroame de-a lungul nervilor
- Tumori in cap meningiomatoza se va trata tumora care e simptomatica
si da tabloul clinic
- Apare si semnul cozii
- Deplaseaza sistemul ventricular
Meningioamele se pot aseza la sprafata sau la baza creierului. La baza creierului
pot intra si in sinusul cavenos = compartimentul lateroselar prin care trec
carotida, nervii 3,4,6 si trigemenul.

Meningioamele semimaligne/ maligne

....
Tumorile gliale
- Glioza temporala dreapta: modificari RMN zona de hipersemnal pe lob
temporal tulb de baraj verbal, crize comitiale. Facem biopsie cerebrala pt
incadrarea tipului de leziune. Trebuie pus si un dagnostic geneticpta avea o
imagine clara asupra tipului de tumora pt a putea aprecia evolutia acesteia
in timp
- Glioame supra/infratentoriale pot mima abcese, edeme masive etc
diferite aspecte pe CT/ RMN
o La arteriografie: artera silviana este ridicata = flush tumoral
- Astrocitom pleaca din una dintre celulele de sustinere cele mai frecvente
o Pot avea aspect chistic
o Gradul 1 tulb de echilibru
o Grad 2 semimaligna
o Grad 3 tumora maligna
o Grad 4 tumora agresiva
- Astrocitom gemisocitic frontal tulburari psihice; indiferenta; n mai
recunoaste lucruri, crize de epilepsie
o Cresterea tumorii compresie pe zona motorie sau pe nucleii bazali,
pe ventriculi
o Poate creste pe sub coasa creierului si sa ajunga in partea opusa
MORIE = povesteste bancuri cu caracter porcos, rade in situatii
serioase, comportament urat.... in timp prin compresia pe ggl bazali
apare GATISM (pierde controlul sfincterelor) .... mai tarziu
somnolenta. ETAPE GATISM!!
 - Daca astrocitomul e in TC cand e scos poate fi lezata vascularizatia
infarct care se soldeaza cu stop cardiorespirator irecuperabil (RISCURI
ENORME)
- Bolnavul poate avea mult timp FO normal, semne minime de hipertensiune
intracraniana, semne minime de suferinta piramidala
Astrocitomul de gradul 2....
Astrocitomul de gradul 3
- E infiltrativa, cu edem perilezional
Astrocitom malign
GLIOBLASTOMA = cea mai grava tumora cerebrala; nimeni nu a rezolvat-o. Ted
Kennedy a murit de glioblastoma
- Caracter net infiltrativ, trece dintr-un emisfer in celalalt
- Poate aparea si lanivelul cerebelului
- Aspect de fluture
- Trat: operatie rx-terapie chimioterapie. Rata de supravietuire e in
medie de 14 luni de cand a inceput sa creasca tumora.
- Tumora apare in creier si doar aici recidiveaza
- Cu cat tratamentul e mai agresiv, parca tumora se extinde si mai mult
OLIGODENDROGLIOAMELE/ OLIGOASTROCITOAMELE
- Au prognostic mai bun; raspund la chimioterapie
- Dau edeme perilezionale

METASTAZELE CEREBRALE
- Sunt cele mai frecvente tumori cerebrale din prezent
- De la cancerul de plaman/ de san
- Cel mai frecvent embolul metastatic se opreste unde circulatia incetineste
= in zona cortico-subcorticala. Poate astupa un vas pierderi de
cunostinta, deficit motor, dar care dispar imediat. Dupa 2 luni acel tesut
tumoral se reorganizeaza si va astupa definitiv vasul si se constitui
metastaza
- Melanomul poate metastaza cerebral dupa 6 luni; melanom malign la 3
luni de la gestul chirurgical, melanosarcom apare le 1 luna
- Tumorile renale (tumora Gravitz)
- Specific metastazelor este edemul. Chiar daca tumora e mica, edemul este
mare!!
- La punctie lombara se po izolacelule metastatice din LCR
- Metastaze din boli hematologice in limfoame
Gangliom desmoplastic f activ si foarte agresiv
Radionecroza dupa tratamentul meningioamelor
Tumori secundare de vecinatate
- Neuroblastom olfactiv produce liza osoasa si se extinde de jos in sus
catre lobii frontali
- Neurocitoame ventriculare creste talia ventriculilor = HIDROCEFALIE
 o Cu cat dimensiunea creste tul cognitive, parapareza, GATISM =
triada ADAMS!!!
o Uneori procesulcare genereaza hidrocefalia se poate opri
- Hemangiopericitomul