CURS 11 TRAUMATISMELE

APARATULUI UROGENITAL
I. Definitie
Apar ca rezultat al agresiunilor fizice
Reprezint cca.10% din totalul traumatismelor
Pot surveni izolat sau asociate cu leziuni ale altor organe

II. Etiologie
Acidente de munc, rutiere, sportive, casnice
Conflagraii
Iatrogene inciden n cretere datorit dezvoltrii tehnicilor chirurgicale
endoscopice

III. Traumatismele renale

Cele mai frecv. traumatisme ale ap. urogenital
Clasificare

Contuzii renale fr soluie de continuitate la nivelul tegumentului

Plgi renale

A. Traumatismele renale nchise

80-90% din totalul leziunilor traumatice renale

Patogenie
Traumatisme directe lombo-abdominale
Indirect decelerare brusc
Nu exist o relaie direct proporional ntre intensitatea agentului traumatic i
gravitatea contuziei !!!

Factori:
Poziia n timpul traumatismului
Calitatea parenchimului renal
esutul adipos perirenal
1. Rinichiul drept este mai expus traumatismelor datorit poziiei
2. Rinichi malformai, cu hidronefroz, uropionefroz, rinichiul mare tumoral

Anatomie patologic
1. Fisura renal cu capsula intact 55%
Leziune localizat n parenchimul renal
1. Hematom subcapsular
2. Hematom interstiial
3. Fisur comunicant cu sistemul pielocaliceal
2. Fisura renal cu ruperea capsulei hematom extracapsular (perirenal)
1
 3. Ruptura renal
leziunea afecteaz ntreaga grosime a parenchimului renal
1. hematom perirenal,
2. hematurie,
3. revrsat urohematic perirenal
4. Zdrobirea rinichiului
afectri multiple parenchimatoase, capsulare i vasculare
5. Leziunile vaselor renale
Se produc prin smulgerea pediculului
Sunt extrem de grave
6. Contuziile renale asociate cu leziuni traumatice ale altor organe
Toraco-pulmonare
Osoase
Cranio-cerebrale
Abdominale

Manifestri clinice
Simptomatologia depinde de importana leziunilor
Semne generale - oc hemoragic si/sau traumatic
intensitatea ocului nu este ntotdeauna corelat cu gravitatea leziunilor !!!
Semnele ocului traumatic:
pierderea contienei
hipotensiune arterial
puls accelerat filiform
tegumante palide, reci, umede
Semne locale
durere lombar
intensitate variabil
cel mai frecvent continu,
insoit de contractur muscular
hematuria
microscopic sau macroscopic
nu este corelat cu gravitatea leziunilor
poate lipsi in cazul unor leziuni parenchimatoase importante daca ureterul este
obstruat sau rupt ori atunci cand pediculul vascular este smuls
lomba plin
este determinat de revarsatul sangvin retroperitoneal formaiune tumoral
depresibil, mpastat, cu volum variabil, fr limite nete, cu contact lombar, care
crete progresiv
semne de hemoperitoneu
daca leziunea traumatic renal comunic cu cavitatea peritoneal
Hematuria certific existena contuziei renale , pe cnd gravitatea
traumatismului renal se apreciaz n funcie de mrimea i rapiditatea
expansiunii hematomului perirenal !!!

2
Forme clinice
Forma uoar
fisura interstiial,
hematomul subcapsular,
fisura comunicant
manifestri clinice:
durere local si contractur muscular discrete
fara semne de hematom perirenal important
cu sau fara hematurie macroscopica
Forma medie
Apare n cazurile cu ruperea capsulei, fisurilor comunicante cu apariia hematoamelor
perirenale
hematomul perirenal nu depaete linia spino-ombilical
Clinic: accentuarea semnelor locale si generale imediat dup traumatism i semne moderate
de hemoragie intern
Forma grav
apare n cazul zdrobirii rinichiului sau smulgerii pediculului renal
Clinic
soc hemoragic posttraumatic,
hipotensiune arterial progresiv chiar sub transfuzii
hematomul lombar crete rapid depaind linia spinoombilical
uneori hematuria poate fi important

Protocol de investigatii
Examene de laborator efectuate n urgen
Explorari imagistice
RRVS
contur renal ters
creterea umbrei renale
fracturi costale
ascensionarea diafragmului
Urografia intravenoas
este principala investigaie n traumatismele renale
se poate efectua doar daca TA>7mmHg
nu se efectueaza UIV cu compresie
Urografia intravenoas
Rinichi nefuncional n :
zdrobirea rinichiului
smulgerea pediculului renal
obstrucia cilor excretorii prin cheaguri
hematom compresiv extrinsec
Prezena substanei de contrast n lomb
Amputarea calicelor
3
 Fragmente funcionale renale detaate
Deplasarea ureterului spre medial
Evaluarea rinichiului contralateral (daca se impune efectuarea nefrectomiei)
Ureteropielografia retrograd (UPR) contraindicat datorit riscului efraciei
parenchimatoase i a celui infecios
Tomografia computerizat - cea mai valoroas investigatie imagistic date asupra
extinderii leziunilor si a hematomului
Arteriografia renal - indicaii limitate, fiind nlocuit de TC
Scitigrafia renal cu nefrogram izotopic - evaluarea tardiv a funciei renale

Evoluie
3 faze:
1. Faza imediat postcontuzional
este dominat de starea de oc posttraumatic
n formele uoare simptomatologia se atenueaz
n formele medii starea de oc persist 12-24 ore iar semnele locale 10-14 zile
n formele grave - intervenie chirurgical de urgen
2. Faza secundar
debuteaz la12-24 de ore i dureaz 3-4 sptmni
caracterizeaz contuziile uoare cu hematurie persistent
n lipsa complicaiilor, evoluia este spre stabilizare
3. Faza tardiv
ntre 1 lun i 6 luni posttraumatic
se caracterizez prin procesul de cicatrizare a leziunilor

Complicaii
Precoce

hematomul in doi timpi

sngerare persistent
complicaii infecioase
fistul urinar persistent
Tardive

sngerare secundar
fistul arteriovenoas
fibroza retractil
scleroatrofia renal
hipertensiunea arterial
hidronefroz
anevrismul vaselor renale
litiaz renal secundar

Tratamentul
Depinde de forma clinic a contuziei renale asociat cu explorarile paraclinice
A. Contuziile usoare
internare si repaus la pat
monitorizarea diurezei, hematuriei
administrarea de antialgice, hemostatice, antibiotice
4
 ulterior se evalueaz eventulele sechele posttraumatice
B. n formele medii
combaterea ocului traumatic si echilibrare volemic
ALTERNATIVE
intervenia chirurgical de urgent cu evacuarea hematomului si realizarea
hemostazei - oc operator important, interventie dificil
tratament medical - neevacuarea hematomului determin complicaii tardive
intervenia chirurgical la 7-10 zile (recent 3-4 zile)
o atitudinea optim
o pacientul este echilibrat hemodinamic
o hematomul poate fi evacuat complet
o leziunile posttraumatice pot fi rezolvate n condiii optime
C. Formele grave sau asocierea leziunilor altor organe
interventie chirurgical de urgen pentru realizarea hemostazei

B. Traumatismele renale deschise

Etiologie
Arme albe, arme de foc, explozii, accidente de munc
Iatrogene - frecven in crestere datorit nefrolitotomiei percutane

Manifestri clinice
Semne generale
oc traumatic i hemoragic
Semne locale
orificiul de intrare si eventual, cel de ieire al agentului vulnerant
hemoragia - nu este un semn patogomonic al leziunilor parenchimatoase
hernierea rinichiului prin plag
hematuria - comunicarea leziunii cu cile urinare

Protocol de investigaii
1. Probe bioumorale
2. Explorari imagistice
ecografie abdominal
RRVS
UIV
scintigrama renal cu nefrogram izotopic
CT sau RMN
arteriografie

Diagnostic
Diagnosticul se stabilete pe baza:
anamnez
examen clinic - prezena plgii lombare cu hematurie si scurgerea urinii prin plag
explorri de laborator i imagistice

Tratament
Medical
5
 msuri de corectare a tulburrilor hidroelectrolitice
reechilibrare volemic, combaterea strii de oc
antibioterapie, antialgice, hemostatice
Chirurgical
depinde de gravitatea leziunilor renale i a leziunilor asociate
obiective
o toaleta chirurgical a plgii parietale
o evacuarea hematomului perirenal si hemostaza local
o tratamentul leziunilor asociate

Complicaii
Imediate
suprainfecie si supuraie local
celulita gazoas difuz
fistul urinar
Tardive
determinate de modificrile scleroase ale lojei renale
perinefrita scleroas posttraumatic
hidronefroza
scleroatrofia renal
eventratia lombar

IV. Traumatismele ureterale

Etiologie
sunt rare
cel mai frecvent sunt iatrogene:
o explorri renale si renoureterale
o intervenii ginecologice
o intervenii asupra vaselor mari, tumori retroperitoneale
o intervenii asupra sigmoidului, rectului

Patogenie
scurgerea urinii din ureter la nivelul soluiei de continuitate
URINOM RETROPERITONEAL

Clinic
durere
stare febril - suprainfecie
lezarea peritoneului - uroperitoneu

Diagnostic
ecografie
prima explorare din protocolul de investigaii
orienteaz asupra diagnosticului
urografia intravenoas
metoda imagistic de elecie
6
 extravazarea urinii n lomb
hipofuncie renal
rinichi exclus funcional

Tratamentul
chirurgical
are caracter de urgen
Alternative:
uretero-ureterorafie terminoterminal
ureterocistoneostomie
drenaj intern cu sonda JJ montat endoscopic sau intraoperator
ureterostomie cutanat (n cazuri grave)
autotransplantul renal

V. Traumatismele vezicii urinare

A. Traumatismele nchise ale vezicii urinare
La adult vezica urinar este protejat de pelvisul osos, cu excepia domului care este
distensibil, fiind expus agresiunilor mai ales atunci cnd este plin.

Clasificare
contuzia vezical - interesarea traumatic a mucoasei i stratului muscular
ruptura interstiial (ruptura incomplet a peretelui vezical)
ruptura intraperitoneal - revrsat urohematic intraperitoneal
ruptura subperitoneal - revrsat urohematic subperitoneal
ruptura combinat extra- i intraperitoneal
Clasificare anatomopatologic
explozii
sfieri
perforaii

Contuzia vezical
Interesarea traumatic a mucoasei i stratului muscular fr pierderea
continuitii peretelui vezical
Cistografia de umplere - nu evideniaz prezena extravazrii urinare conturul vezical
nu este net delimitat
Tratament
o drenajul vezicii urinare cu sond Foley pentru cteva zile
o n cazurile uoare nu necesit tratament

Ruptura interstiial
Leziune traumatic incomplet a peretelui vezical
este mai profund dect contuzia vezical
cistografia nu evideniaz prezena extravazrii
necesit drenajul mai ndelungat al vezicii urinare

7
Ruptura intraperitoneal a vezicii urinare (explozia vezical)
Etiopatogenie
creterea brusc a presiunii intravezicale dup traumatisme abdominale sau pelvine
atunci cnd vezica urinar este plin
apare ruptura peretelui vezical n regiunea acoperit de peritoneu
apare uroperitoneul i, ulterior, uroperitonita
infecie urinar preexistent - uroperitonit instalat imediat
Manifestri clinice
Semne generale de oc traumatic
Semne locale:
durere hipogastric brusc
acumularea urinii n peritoneu - uroperitoneu: contractur abdominal, matitate
decliv, deplasabil
polachiurie
hematurie
absena globului vezical
uretra este permeabil - se poate efectua cateterismul uretrovezical
uroperitoneu - 1-2 zile - uroperitonit
Explorri paraclinice
Ecografia - prezena lichidului n cavitatea peritoneal
RRVS - eventualele leziuni osoase asociate
UIV
o date asupra aparatului urinar nalt
o cistografia excretorie mic, cu extravazarea substanei de contrast n
peritoneu
cistografia de umplere - principala metod de diagnostic n cazul suspiciunii
unei leziuni uretrale asociate cistografia este contraindicat
cistoscopia nu se efectueaz
Tratamentul
are caracter de urgen
controlul cavitii peritoneale cu evacuarea coleciei urohematice i drenaj
sutura breei vezicale
drenajul vezicii urinare

Ruptura subperitoneal a vezicii urinare (sfierea vezical)

Apare, aproape intotdeauna, ca urmare a fracturilor de bazin
Determin apariia revrsatului urohematic retroperitoneal
Manifestri clinice
Semne generale de oc traumatic
Durere hipogastric
Absena globului vezical
Matitate suprapubian nedeplasabil
Hematurie
mpstare suprapubian datorit infiltratului urohematic
Explorri paraclinice
Ecografie
8
 Urografie
RRVS leziuni osoase asociate
Cistografia retrograd prezena extravazrii n spaiul perivezical
Tratament
Leziunile minore drenajul vezicii urinare 10 zile
Tratamentul de elecie
o explorarea chirurgical
o sutura soluiei de continuitate
o drenajul vezicii urinare

Perforaia vezical
Este produs de ageni care acioneaz din interiorul vezicii urinare
Corpi strini
Iatrogen, dup explorri uretrovezicale
intraperitoneale
cele mai frecvente
manifestri clinice similare exploziei vezicale
Extraperitoneale
rare
manifestri similare sfierii vezicale

B. Traumatismele deschise ale vezicii urinare

Apar fie intraoperator, fie accidental
Manifestri clinice
exteriorizarea urinii prin plaga hipogastric
hematurie
Tratamentul
chirurgical
explorarea leziunilor,
sutura breei vezicale
drenaj

VI. Traumatismele uretrale

Traumatismele uretrale apar predominat la brbat
Anatomic, uretrei masculine i se descriu urmtoarele poriuni:
prostatic
membranoas
bulbar
penian
Clinic:
uretr anterioar
uretr posterioar
9
Traumatismele uretrei posterioare
Uretra posterioar - mecanisme de susinere:
ligamentele puboprostatice
aponevroza perineal mijlocie - conine sfincterul striat extern

Etiopatogenie
fracturi sau disjuncii de bazin - prostata este tracionat ntr-o direcie opus
uretrei membranoase solidarizat la diafragma urogenital

Clasificare
Tipul I
Ruperea mijoacelor de fixare ale prostatei
Tensionare minim a aponevrozei perineale mijlocii
Apare hematomul periprostaic
Uretra este elongat, dar cu circumferina intact
Tipul II
Tensionarea aponevrozei perineale medii
Secionarea uretrei prostato-membranoase la nivelul apexului prostatic
Extravazare urohematic n pelvis, deasupra diafragmei urogenitale intacte
Ruptura uretrei poate fi complet sau incomplet
Tipul III
Cel mai frecvent
Cel mai grav
Ruptura ligamentelor puboprostatice, a uretrei i aponevrozei
perineale medii
Revrsat urohematic n pelvis i perineu
Leziuni penetrante
Agresiune extern
Instrumentare uretral

Manifestri clinice
Tip I
Durere locoregional
Miciunea este posibil
Uretra este cateterizabil
Tip II
Semne generale determinate de ocul traumatic
Retenia complet de urin
Uretroragie
Hematom periprostatic i perivezical important cu deplasarea cranial a
prostatei
Tip III
Se asociaz hematomul perineal

10
Explorri imagistice
Radiografia de bazin evideniaz leziunile osoase
Uretrografia retrograd explorarea imagistic de elecie
Tip I - Uretr normal, fr extravazarea substanei de contrast
Tip II - Difuzarea substanei de contrast deasupra diafragmei pelvine
Tip III - Difuzarea substanei de contrast deasupra diafragmei pelvine i perineal
Cistografia urografic - vezic urinar deformat n lacrim (pictur) datorit
hematomului pelvin
Cateterismul explorator contraindicat
risc infecios
dizlocarea zonelor traumatizate

Tratament
Tip I - Sond uretrovezical / cistostomie minim 10-14 zile
Tip II i III
ALTERNATIVE
Rupturi minime - Cistosomie suprapubian minim cu reevaluare la 14-21 zile
Derivaie urinar cu reconstrucie uretral la 3 luni dup traumatism varianta optim
Refacerea imediat a continuitii uretrale atunci cnd exist leziuni asociate

Traumatismele uretrei anterioare

Clasificare
Ruptur total de uretr
Uretroragie
Hematom periuretral
Retenie complet de urin
Ruptur parial intern
Uretroragie
Disurie
Ruptur parial extern
Hematom periuretral
Disurie
Complet
ruperea ntregii circumferine uretrale
Incomplet
se pstreaz un lambou de uretr care asigur continuitatea

Tratament
Ruptura total
Cistostomie cu refacerea ntr-un timp secundar a continuitii uretrale
11
Ruptura parial intern
Sonda uretrovezical 10-14 zile
Ruptura parial exten cu hematom important
Explorare chirugical i drenaj

Complicaii
Strictura uretral posttraumatic
Infecii urinare
Litiaz vezical
Retenie de urin
Stricturile uretrale posttraumatice
Uretrotomie optic intern
Uretroplastie pentru stricturile lungi

VII. Traumatismele peniene

Leziunile traumatice ale tegumentelor peniene
hematoame
echimoze
Tratament pansament compresiv, gheat

Ruptura corpilor cavernoi

Flexia forat a penisului n erecie
Ruperea albugineei i esutului cavernos
Clinic
Durere intens, brusc
Hematom penian
Penis deformat n saxofon
Tratament
Are caracter de urgen
Evacuarea hematomului, hemostaz, sutura albugineei

Strangularea penisului prin inel metalic,legturi inextensibile

Tumefierea penisului, Necroza tegumantar
Clinic - Penis n erecie, tumefiat, cianotic, dureros
Tratamentul
Urgen
ndepratrea inelului
Indeprtarea zonelor de necroz

VIII. Traumatismele scrotului

Hematoame sau echimoze ale peretelui scrotal

12
 Scrot mrit de volum
Pielea edemaiat, echimotic
Tratament
Pansament compresiv
Comprese reci
Repaus

IX. Traumatismele conintului scrotal

Hematoame interstiiale testiculare
Hematoame epididimare
Hematoame funiculare
Ruptura testicului
o Hemiscrot mrit de volum
o Durere intens
o Ecografia scrotal
Tratament - Explorare chirurgical n uregen cu hemostaz i sutura albugineii
Orhidectomie

13