www.myusmf.clan.

su
LITIAZA BILIAR

GENERALITI
Litiaza biliar este cunoscut din cele mai vechi timpuri i frecvena ei este n continu cretere. Sa constatat c
actualmente n Europa fiecare al 4-lea om sufer de colelitiaz. Este o boal care o ntlnim la toate vrstele, dar cea
predominant este vrsta adult (ntre 30 - 45 ani). Frecvena dup sexe este de 3 femei la 1 brbat (B. V. Petrovski, 1980)
datorit compoziiei diferite a bilei care conine 14% substane solide la femeie fa de 9% la brbat. Procentul crescut se
datoreaz estrogenelor i ntrebuinrii anticoncepionalelor perorale.

ETIOPATOGENIE
Conform datelor contemporane mecanismul fundamental n geneza calculilor const n faptul c bila - o soluie
coloidal n care elementele constituante nu precipit - trece din stare de sol n stare de gel. Aceast instabilitate
coloidal de natur biofizic se datoreaz dereglrilor din complexul colesterin fosfolipide acizi biliari - cu
diminuarea ponderii acizilor biliari i creterea cantitii de colesterin.
Printre factorii care favorizeaz aceast descrepan se pot ntlni cei cu statut local, cum ar fi: staza biliar,
infecia, sau cu aspect general: vrsta, sexul, alimentaia excesiv sau bogat n grsimi, tulburrile metabolice
(hipercolesterolemia), sedentarismul, dereglarea funciei de pigmeni a ficatului, obezitatea, graviditatea etc.
Calculii sunt alctuii din nucleu, corp i scoar.
n 80% din cazuri calculii conin prevalent colesterol, n 10% cazuri predomin pigmenii biliari, n celelalte cazuri
ei sunt micti i cel mai rar cu predominarea carbonatului de calciu.
Dup dimensiunile lor calculii se mpart n urmtoarele categorii:
1) pn la 3 mm n diametru i atunci vorbim de microlitiaz. Aceti calculi pot trece ductul cistic i defileul oddian
(uneori fr de colici);
2) calculi mici, cu diametrul de 3-5 mm, care pot trece liber cisticul, la papil se pot inclava i provoca colici;
3) calculi mijlocii, cu diametrul de 5-20 mm, care se pot inclava n infundibulul veziculei biliare, producnd
hidropsul vezicular;
4) calculi mari, cu diametru de peste 20 mm, produc ulceraii de decubit a mucoasei colecistului, favoriznd
dezvoltarea unei colecistite acute sau a unei fistule bileodigestive.
Litiaza biliar i poate avea sediul n orice segment al arborelui biliar (intrahepatic, extrahepatic), dar n
majoritatea absolut n vezicula biliar.

SIMPTOMATOLOGIE
Durerea, semnul subiectiv cel mai des ntlnit, poare fi resimit ca o simpl gen n hipocondrul drept sau poate
ajunge la intensitatea colicii hepatice caracteristice.
Colica hepatic poate fi precedat de unele prodroame: sensibilitate epigastric, greuri, vome. Ca regul debuteaz
brusc, avnd ca moment preferenial intervalul de 2-3 ore dup masa de sear.
Este resimit ca o cramp sau o arsur n hipocondrul drept, cu accenturi paroxistice i iradieri n spate (vrful
omoplatului) sau umrul drept. Uneori iradierile sunt atipice - spre mamel, cord, gt sau inseria clavicular a
sternocleidomastoidianului (semnul Mussi - Gheorghievski). Important pentru diagnostic este faptul c toate aceste iradieri
au, ca regul, o tendin ascendent (n sens cranial).
n timpul colicii bolnavul este agitat, tahicardic, uneori subfebril i adeseori prezint manifestri digestive asociate:
vrsturi bilioase sau diaree.
Dac nu survin complicaii, colica nceteaz, ca regul, tot brusc. Sfritul ei este deseori marcat de criz urinar
(poliurie), lsndu-l pe bolnav cu o senzaie de istovire fizic.
Examenul obiectiv furnizeaz date diferite, n raport cu momentul evolutiv i modificrile anatomopatologice. n
plin colic, palparea hipocondrului drept este anevoioas, pentru c ntmpinm o aprare muscular moderat.
n perioada dintre crize, palparea profund n zona colecistic rmne negativ sau provoac doar o uoar durere,
greu de localizat.
n acest caz se utilizeaz manevra Murphy, care const n exercitarea unei presiuni constante asupra peretelui
relaxat n proiecia colecistului, n timp ce ordonm bolnavului s respire adnc. La sfritul inspirului, cnd vezicula,
mpins de diafragm prin intermediul ficatului, se apropie de degetele ce comprim peretele abdominal, apare durerea care
provoac ntrerupea brusc a respiraiei.
n raport cu simptomatologia se disting mai multe forme clinice:
1) forma latent: un numr destul de important de colelitiaze (pn la 60%) evolueaz o lung perioad de timp fr
a determina vre-o suferin bolnavului, putnd fi descoperite ntmpltor, printr-un examen radiologic sau ultrasonografic
de rutin, n cursul unei laparotomii exploratoare sau la examenul necropsic;
2) forma dispeptic: se manifest prin tulburri gastrice (arsuri, gastralgii, balonri, eructaii, greuri, vrsturi),
intestinale (diaree postprandial, constipaie), uneori esofagiene (disfagie);
 2

3) forma dureroas: se manifest prin colica hepatic tipic. Repetate la intervale diferite, determinare de abuzuri
alimentare, nsoite uneori de un uor subicter trector colicile cedeaz de obicei la un tratament medicamentos de 2-3
zile. Dac dup acest interval de timp - n condiiile unui tratament corect - suferina continu sau apar i alte semne
clinice (febr, icter, frison) trebuie s ne gndim la apariia unor complicaii (colecistit acut, angiocolit, litiaz
coledocian etc.);
4) forma torpid prelungit: rareori primar, este ca regul termenul evolutiv final al formei precedente, repetat de
mai multe ori, ameliorat incomplet i temporar prin tratamentul medicamentos;
5) forma cardiac (sindromul Botkin) cu resimirea durerilor n regiunea cordului cu tahicardie sau aritmii.

DIAGNOSTICUL
Se bazeaz pe anamnez, examenul clinic i semnele paraclinice:
1. Examenul radiologic. Vizualizarea cilor biliare prin administrarea unei substane de contrast pe cale oral
(colecistografia oral) sau pe cale intravenoas (colecistografia intravenoas) reprezint metoda de rutin.
Colecistografia oral nu evideniaz dect vezicula biliar. Reuita ei este determinat de absorbia intestinal a
substanei de contrast, de eliminarea ei prin ficat i de puterea de concentrare a bilei n vezicul.
Colecistocolangiografia intravenoas are avantajul de a evidenia att colecistul ct i coledocul i de a nu fi
dependent de funcia de concentrare a veziculei. Reuita ei depinde de o proteinemie normal, de integritatea funciei de
concentrare i eliminare a ficatului.
Prezena calculilor n vezicula biliar este marcat de imaginile lacunare obinute prin umplerea veziculei cu
substana de contrast, opac la razele Roentgen. Dac vezicula biliar nu se umple cu substan de contrast, suntem n faa
unei colecistografii negative, care, ns nu exclude prezena calculilor n cavitatea vezicular, deoarece vezicula poate fi
exclus din circuitul biliar prin obstrucia inflamatorie sau litiazic a canalului cistic.
Substana de contrast poate fi introdus i direct n cile biliare:
a) prin orificiul unei fistule biliare externe;
b) prin peretele abdominal n unul din canalele intrahepatice (colecistocolangiografia transparietohepatic);
c) prin administrarea oral de bariu n canalul unei fistule biliodigestive;
d) prin papila Vater retrograd, cu ajutorul fibrogastroduodenoscopului (colangiopancreatografia retrograd);
e) n timpul interveniei chirurgicale, substana de contrast se poate injecta prin puncia veziculei, a coledocului sau
prin lumenul ductului cistic;
f) n perioada postoperatorie - prin drenul din coledoc (fistulocolangiografia de control).
2. Tubajul duodenal poate evidenia o bil B tulbure, alteori de culoare mult nchis, iar n sediment prezena leucocitelor
n cantitate mare. Hipercolesterolemia este aproape constant. Absena bilei B trezete ipoteza de vezicul exclus.
3. Ultrasonografia i tomografia computerizat investigaii ce sunt pe larg folosite in prezent la diagnosticarea litiazei
biliare.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial pune probleme diferite, n raport cu formele clinice. n formele latente i mai ales n
formele n care predomin fenomenele dispeptice, va trebui eliminat ipoteza unei gastrite, a unui ulcer, a unei colite sau
apendicite. Anumite semne clinice (localizarea durerilor, iradierea lor, periodicitatea cotidian i sezonier), chimismul
gastric i examenul coprologic orienteaz diagnosticul.
Aceste examene, pe lng faptul c mpiedic formularea unei ipoteze greite, mai i ntregesc diagnosticul, dat
fiind faptul c litiaza biliar este deseori asociat cu alte afeciuni digestive (gastrite, duodenite, pancreatite, diverticuli),
care continu s evolueze i dup colecistectomie i sunt greit nglobate n sechelele acesteia.
n formele cu colici veziculare vor trebui excluse afeciunile abdominale care se manifest prin crize dureroase:
ulcerul gastric i duodenal penetrant, colica renal, pancreatita acut, infarctul miocardic etc., despre care vom vorbi mai
jos, la capitolul colecistita acut.

COMPLICAIILE
Complicaiile litiazei biliare pot fi mprite convenional n 3 grupuri: mecanice, infecioase i degenerative.
1. Complicaiile mecanice sunt determinate de migraiunea calculilor:
a) Hidropsul vezicular se instaleaz dup inclavarea unui calcul n regiunea infundibulocistic. Apare de obicei brusc.
Precedat sau nu de colic, complicaia se caracterizeaz prin apariia n zona colecistului a unei tumori rotunde-ovale,
renitent-elastice, mobile n sens cranio-caudal cu respiraia, sensibil la presiune. La indivizii slabi se proiecteaz ca o
proeminen a peretelui abdominal. n cavitatea veziculei, limitat de perei subiai, se resoarbe pigmentul i rmne un
lichid clar, de culoarea apei (de unde i numele) sau coninnd mucus secretat n exces.
b) Litiaza secundar de coledoc este condiionat de volumul mic al calculilor i permeabilitatea cisticului, care le
favorizeaz migrarea; mult mai rar este consecina instituirii unei fistule biliare interne.
Ptrunderea calculului n coledoc poate s se manifeste n 3 variante:
 3

1- calculul (calculii) parcurge toat calea coledocului si trecnd prin sfincterul Oddi, provoac o colic coledocian,
caracterizat de dureri violente, semne de pancteatit i icter tranzitoriu, eliminndu-se pe cile naturale, realiznd un
sindrom coledocian minor;
2- calculul, odat ptruns n coledoc, rmne mult vreme asimptomatic i nediagnosticat, provocnd din vreme n vreme
colici coledociene tranzitorii. Aceasta este forma comun (favorabil) a litiazei CBP.
3- calculul migreaz pn la sfincterul Oddi i, datorit dimensiunilor mari, precum i spasmul sfincterian, staioneaz n
aceast regiune i provoac sindromul coledocian major.
c) Fistulele biliare pot fi: biliobiliare i biliodigestive.
Fistulele biliobiliare sunt de regul consecina unei litiaze localizate n regiunea infundibulocistic, care evolueaz
de mult vreme. n urma unei ulceraii cavitatea veziculei comunic printr-un traiect fistulos cu lumenul cii principale, prin
care migreaz calculul. Ca regul, dup o criz dureroas apare un icter persistent cu fenomene de angiocolit (sindromul
Mirizzi).
Fistulele biliodigestive apar n urma formrii unui traiect fistulos ntre cavitatea colecistului i duoden. Cu mult mai
rar sunt ntlnite fistulele colecistocolice, colecistojejunale, coledocoduodenale sau biliotoracice.
d) Ileusul biliar. Ocluzia intestinal determinat de obstrucia lumenului intestinal printr-un calcul este una din cele
mai grave complicaii ale litiazei biliare i se ntlnete n 1-2% cazuri din tot lotul de ocluzii mecanice (N. Angelescu,
1997). Frecvena ei a sczut n ultima vreme, n msura n care tratamentul chirurgical al litiazei se aplic mai des.
Afecteaz de predilecie femeile mai vrstnice, purttoare ale unei vechi litiaze. De regul , migrarea se produce printr-o
fistul biliodigestiv.
Calculul (uneori calculii) se pot opri n lumenul duodenului, determinnd sindromul Bouveret, care se manifest
printr-o ocluzie intestinal nalt, urmat de vrsturi nentrerupte, chinuitoare i stare general grav. n majoritatea
cazurilor calculul continu migrarea prin deplasri succesive imprimate de peristaltic, ajungnd i oprindu-se n ileonul
terminal, cu declanarea ileusului cu un tablou clinic mai puin manifestant.
2. Complicaiile infecioase.
La acest compartiment iese pe prim plan colecistita acut, care numai n 5% nu este calculoas. Uneori ea se
asociaz cu afeciuni ale altor organe i n mod special trebuie menionat pancreasul, afeciunea purtnd denumirea de
colecistopancreatit. Manifestrile clinice sunt variabile n dependen de aceea leziunile crui organ predomin. Cel mai
frecvent la fenomenele de colecistit acut se asociaz unele semne care reflect alterarea pancreasului: durere epigastric
transversal cu iradiere spre unghiul costo-vertebral stng (semnul Meyio-Robson), n omoplatul stng, umrul stng
(semnul Bereznigovski), creterea amilazei n urin i n snge.
Se poate asocia i o pancreatit cronic satelit, care poate fi reversibil dac colecistectomia se efectueaz n timp
util.
Frecvent se ntlnete hepatita satelit, mecanismul patogenetic al creia presupune rspndirea infeciei din vezicula
biliar prin continuitate, pe cale hematogen sau limfogen. Leziunile ficatului sunt variabile, de la interesarea
mezenchimului, pn la alterarea parenchimului (elevarea transaminazelor, bilirubinei).
3. Complicaiile degenerative.
Litiaza trebuie considerat ca o boal precanceroas. n practica cotidian trebuie s se in seama de urmtoarea
realitate: 8-10% din ntreg lotul de colelitiaz se malignizeaz, iar 90% din cancerele veziculei se depisteaz la vechii
litiazici n vrsta de peste 60 de ani (S. Duca, 1997).
4. Complicaiile nesistematizate.
Colangita (angiocolita) este inflamaia cii biliare principale (CBP), spre deosebire de colangiolit (inflamaia
cilor biliare intrahepatice). Dup evoluarea clinic poate fi acut i cronic, sclerozant , care n cele din urm finiseaz
prin ciroza biliar.
Colangita este o complicaie mixt a colelitiazei, aprut n urma aciunii factorului mecanic (calculul, stenoza) i
infecios (colibacilul, enterococul, stafilococul) i se manifest prin triada Chauffard-Villard-Charcot: durere, febr, icter.
Durerile sunt rezultatul colicii coledociene, se localizeaz n triunghiul Chauffard i se nsoesc adeseori de greuri i
vom.
Febra este consecina infectrii bilei n staz, survine n primele 6 ore i atinge limitele de 39,5-410 , se nsoete de
frisoane i transpiraii excesive.
Icterul se instaleaz dup 8 ore, se nsoete de prurit i are tendin de cretere dup fiecare acces de febr.
Diagnosticul este facilitat de examenul de laborator i instrumental: hiperleucocitoz (mai mult de 15.000),
hiperbilirubinemie, elevarea fosfatazei alcaline, aminotransferazelor. Sunt foarte utile USG i colangiopancreatografia
retrograd.
Tratamentul colangitei acute const n aplicarea antibioticelor de scar larg, procedeelor de dezintoxicare i
metodelor de decompresie a cilor biliare - papilosfincterotomie cu nlturarea calculilor i a stenozei oddiene, derivaii
biliodigestive n caz de stenoze oddiene ce depesc 2 cm, tumori etc.
Majoritatea colangitelor acute se supun unui atare tratament, mortalitatea ne depind 10-20%.
Unele forme hiperseptice se complic cu apariia microabceselor hepatice, pileflebitei acute i cu instalarea ocului
toxico-septic.
 4

Angiocolita icterouromigen Caroli este o form extrem de grav, patogenia creia este nc neelucidat, dar se
presupun mecanisme multiple: factorul infecios (anaerobi), dezechilibrul hidroelectrolitic i ocul, acumularea de pigmeni
biliari n tubii renali. Are o evoluie rapid: crete hiperazotemia, se instaleaz oligoanuria, apar semnele de insuficien
hepatic (sindrom hemoragipar, icter, com hepatic), care se asociaz fenomenelor de angiocolit. Mortalitatea n aceste
forme ajunge la 60-70%.
Boala Caroli este dilatarea congenital sacciform a canalelor biliare n lobul hepatic stng.

TRATAMENTUL
Tratamentul colelitiazei este chirurgical. Numai n caz de prezen a contraindicaiilor serioase (insuficiena cardio-
vascular, respiratorie, renal, hepatic etc.) se admite un tratament conservator: repaus la pat, regim alimentar, antibiotice,
antispastice, analgezice .a.
Dup vrsta de 50 de ani intervenia chirurgical este i mai indicat ca msur de profilaxie a unei degenerri
maligne. Operaia se numete colecistectomie i const n extirparea veziculei biliare, care poate fi executat anterograd,
retrograd i bipolar. Colecistectomia anterograd ncepe de la fundul veziculei biliare ctre zona infundibulo-cistic.
Degajarea veziculei din patul ei este urmat de ligaturarea i secionarea arterei cistice, iar apoi ligaturarea i secionarea
canalului cistic. Colecistectomia retrograd ncepe cu ligaturarea i secionarea canalului cistic, apoi a arterei cistice i
vezicula se degajeaz din patul ei. Patul veziculei se sutureaz cu catgut n ac atraumatic i spaiul subhepatic se dreneaz
cu un tub din polietilen sau cauciuc.
n cazuri dificile din punct de vedere tehnic (plastron vezicular) se utilizeaz colecistectomia bipolar.
n unele cazuri se cere drenarea coledocului (icter mecanic, calculi a coledocului, strictura papilei Vater etc.).
Poziia bolnavului pe masa de operaii e n decubit dorsal, cu regiunea dorso-lombar n hiperextenzie.
Inciziile preferabile sunt: xifo-ombilical (Lebker), subcostal (Koher), transversal (Sprengel), pararectal
(Czerni). Anestezia va fi general: prin intubaie orotraheal cu miorelaxani.
Metodele conservatoare, bazate pe descompunerea i dizolvarea calculilor sub influena acizilor biliari, a acidului
henodezoxicolic (Henofalc, Ursofalc - firma DrFalc, Germania) la ora actual nu sunt nc convingtoare sub aspectul
eficienei i a securitii.
n a. 1989 Dubois n Lion (Frana) a efectuat prima colecistectomie laparoscopic, utiliznd tehnica video
contemporan. n clinica noastr prima colecistectomie laparoscopic a avut loc pe 6.12.1992. La ora actual statistica
noastr nglobeaz circa 2000 intervenii laparoscopice.
Statistica ca i minifustele - relev mult, dar ascund esenialul acad. Moisil.

COLECISTITA ACUT

Colecistita acut este una din cele mai frecvente complicaii ale litiazei veziculare (12-16%, S. Duca, 1997) i
poate fi calculoas i necalculoas, ns n majoritatea absolut (95%) ea este secundar litiazei biliare . Pentru apariia ei
este necesar prezena infeciei i stazei biliare n rezultatul obstruciei cilor biliare. De cele mai dese ori cauza obstruciei
este calculul care a migrat din regiunea cisticului, bil dens cu mucus, helmini etc. La bolnavii n vrst de peste 60 de ani
adesea se dezvolt un proces distructiv-necrotic n urma leziunilor aterosclerotice a vaselor din bazinul hepato-pancreatic,
inclusiv a arterei cistice.
Agenii patogeni (Escherichia coli, B. perfringhers, stafilococul auriu, streptococul, bacilul tific etc.) pot ptrunde
n vezicul pe cale hematogen, limfogen i mai rar pe calea canalicular ascendent (papil, coledoc, cistic).

CLASIFICARE
Dup semnele anatomo-patologice i clinice deosebim urmtoarele forme ale colecistitei acute: cataral,
flegmonoas, gangrenoas i colecistita flegmonoas ocluziv cnd se dezvolt empiemul colecistului.

TABLOUL CLINIC
Colecistita calculoas debuteaz prin colica hepatic, semnele creia au fost descrise mai sus. Ca i n litiaza
biliar n aceste cazuri se pot observa antecedente cu dureri timp de cteva zile, nsoite de greuri i disconfort.
Spre deosebire de colica biliar pur n colecistita acut durerile sunt nsoite de febr (38-39 0), cu frisoane (mai
ales n empiemul colecistului), semne de peritonit local n rebordul costal drept, vom repetat fr ameliorare,
hiperleucocitoz (20.000), creterea VSH i alte semne de intoxicaie.
La inspecia general a bolnavului vom observa urmtoarele: tegumentele sunt de culoare normal sau galben
(dac colecistita este asociat cu un icter mecanic sau hepatit). Limba este uscat i saburat. Respiraia este mai frecvent
ca de obicei; pulsul este accelerat n corespundere cu temperatura corpului. Abdomenul este uor balonat, partea dreapt
superioar nu particip n actul de respiraie. La palpare sub rebordul costal drept constatm durere pronunat i
contractarea muchilor abdominali. Depistm simptoamele Ortner-Grecov (acutizarea durerilor la percuia coastelor
rebordului costal drept), Murphy, simptomul - frenicus (Mussi-Gheorghievici) (durere la palpare locului inseriei
muchiului sterno-cleido-mastoidian), Blumberg, Mandel-Razdolsky etc.
n cazurile cnd se dezvolt o colecistit ocluziv (obturarea d.cystic) cu empiem (5%) putem palpa vezicula biliar
mrit, care poate fi observat la o inspecie a abdomenului manifestnd o asimetrie. n aceste cazuri starea bolnavului este
grav, durerile poart un caracter pulsatil, insuportabil, febra este hectic cu frisoane. Acest semn nu trebuie confundat cu
 5

semnul Courvoisier-Terrier, care este compus din triad: asimetria abdomenului prin bombarea colecistului n rebordul
costal drept pe fondul unei caexii i a icterului i care-i prezent n cancerul de cap al pancreasului sau al papilei Vater.

DIAGNOSTICUL
Diagnosticul este nlesnit prin examenul de laborator i cel instrumental. Printre datele paraclinice care contribuie la
precizarea patologiei colecistului se numr: leucocitoza cu deviere spre stnga, accelerarea VSH, bilirubinemia i
pigmenii biliari n urin (n cazurile de colecistit acut asociat de icter mecanic sau hepatit). Printre investigaiile
instrumentale de mare folos sunt: ultrasonografia i tomografia computerizat, care evideniaz edemul, deformarea i
calculii veziculei biliare i a cilor biliare extrahepatice, precum i starea pancreasului i a ficatului. Colecistografia este
contraindicat.
n cazuri necesare informaie vast prezint laparoscopia, care depisteaz forma colecistitei (cataral, flegmonoas,
gangrenoas) prezint i limitele rspndirii peritonitei, starea altor organe. n multe cazuri cnd plastronul nu s-a constituit
nc, iar pediculul veziculei este mobil, laparoscopia poate deveni i curativ, se efectueaz colecistectomia laparoscopic,
inclusiv cu drenarea coledocului la necesitate. n clinica noastr, din tot lotul de colecistectomii laparoscopice, 16-20%
revin colecistectomiei n colecistita acut.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Diferenierea trebuie efectuat mai nti de toate cu: apendicita acut, ulcerul perforat gastric i duodenal,
pleuropneumonia din dreapta, infarctul cordului.
n toate cazurile dificile ultrasonografia i laparoscopia scot ultimele dubii diagnostice, confirmnd o patologie i
excluznd alta.

COMPLICAIILE COLECISTITEI ACUTE

Colecistita acut, fiind ea singur o complicaie a colecistitei cronice, n lipsa unui tratament adecvat i la timp
efectuat, precum i n virtutea altor circumstane (vrsta naintat, patologie grav asociat din partea altor organe i
sisteme) poate avea consecine grave. Se cer menionate mai nti de toate: perforaia veziculei cu declanarea peritonitei
biliare, icterul mecanic, colangita, pancreatita acut etc.

TRATAMENTUL
n majoritatea cazurilor este chirurgical - colecistectomie cu drenarea spaiului subhepatic, iar uneori i a
coledocului n primele 24-48 ore de la debutul bolii. Numai n cazurile cnd sunt prezente contraindicaii pentru intervenia
chirurgical se aplic un tratament medicamentos (infuzii, substane spasmolitice, analgezice, antibiotice, pung cu ghea,
regim alimentar) i operaia se efectueaz la rece. Cea mai nefavorabil este operaia efectuat la a 5-10 zi de la debut,
impus de progresarea procesului inflamator n colecist, avnd ca substrat plastronul vezicular, cnd se comit cele mai grave
erori n primul rnd de ordin tehnic: lezarea vaselor mari, a cilor biliare, a organelor vecine.

ICTERUL MECANIC

Icterul este un simptom frecvent (uneori cel mai important) al multor afeciuni.
n corespundere cu mecanismul apariiei deosebim 3 forme clasice ale icterului:
1) icter n urma alterrii parenchimului ficatului - icter parenchimatos (intrahepatic);
2) n urma obturrii cilor biliare-icter mecanic (posthepatic);
3) n urma formrii n abunden a pigmentului biliar-icter hemolitic (antehepatic).
Noi ne vom preocupa de icterul mecanic, posthepatic. Sindromul icterului mecanic mpreuneaz un grup numeros de
afeciuni cu o particularitate comun - impermiabilitatea cilor biliare magistrale.
n dependen de nivelul impermiabilitii cilor biliare i n corespundere cu problemele de tactic i tehnic
chirurgical deosebim 3 tipuri de dereglri a permiabilitii cilor biliare:
1) impermiabilitatea sectorului distal al coledocului;
2) impermiabilitatea sectorului supraduodenal al hepatico-coledocului;
3) impermiabilitatea cilor hepatice (de la poarta ficatului pn la hil).
Cea mai frecvent cauz a icterului mecanic este obturarea cilor biliare de ctre calculi. Litiaza coledocian poate
fi secundar de origine vezicular (97-99%) sau primar autohton (1-3%). Calculii veziculari pot ajunge n calea biliar
principal prin intermediul canalului cistic, dac acesta este permeabil i suficient de larg. Trecerea calculului are loc, de
obicei, n timpul colicelor biliare, care determin sindromul paroxistic dureros. Odat ajuns n coledoc, calculul se poate
localiza la diferite nivele, sau poate s treac mai departe prin jonciunea coledoco-duodenal n duoden (de obicei n
microlitiaz). Localizarea n calea biliar principal are loc, cel mai frecvent, la nivelul coledocului supraduodenal (71%),
mai rar n ampula Vater (22%), n canalele extrahepatice (4%) i intrahepatice (3-5%).
Litiaza coledocian poate fi unic sau multipl i se ntlnete n 15-20% cazuri din tot lotul bolnavilor cu litiaza
biliar (S. Duca, 1997). Calculii de origine vezicular conin colesterin i pigmeni, sau colesterin, pigmeni i sruri de
calciu, pe cnd cei autohtoni - numai pigmeni biliari i de acea se frm.
 6

Calculul coledocian poate determina ulceraii la nivelul mucoasei coledociene, cea ce deschide poarta infeciei. Din
acest moment are loc dezvoltarea procesului de coledocit, care se soldeaz cu remanieri profunde la nivelul mucoasei, dup
care pereii se ngroa, se sclerozeaz. Calculul situat la nivelul papilei oddiene provoac iritarea ei, infecia mucoasei
ampulare, determinnd un proces de papilo-oddit scleroas stenozant.
Mai rar, lumenul coledocian l pot obtura: ascaridele, chistul hidatic, corpii strini (dren uitat), cheaguri de snge
etc.
A dou cauz, dup frecvena, care provoac icterul mecanic este strictura cilor biliare care poate fi situat att n
regiunea papilei Vater, ct i n segmentul supraduodenal al hepatico-coledocului. Strictura papilei Vater descoperit i
descris pentru prima dat de ctre Langenbruch n 1884, poate fi ntlnit cu o regularitate divers-de la 1,7% (B. A.
Petrov, E.I. Galperin, 1971), pn la 29,5% (Hess) din tot lotul bolnavilor cu colelitiaz. Cele mai frecvente cauze sunt:
dereglri a funciei sfincterului Oddi, procesele inflamatorii n duoden, pancreatita, coledocolitiaza etc.
Cauzele stricturii cilor biliare n segmentul supraduodenal n 10-15% cazuri pot fi: procesele inflamatorii
(colangite, pedunculite), lezarea cilor extrahepatice n timpul operaiilor din zona hepato-duodenal. Foarte rar cauza
stricturii este tumoarea malign a cilor biliare.
A treia cauz, dup frecven, a icterului mecanic este compresia cilor biliare extrahepatice de ctre tumori
maligne i benigne a capului pancreasului, rinichiului drept, papilei Vater, stomacului, veziculei biliare, precum i procesele
inflamatorii din aceast regiune: colecistite, pancreatite pseudotumoroase indurative, limfadenita paracoledocian etc.

PATOFIZIIOLOGIA ICTERULUI MECANIC

Generarea i eliminarea bilei este una dintre cele mai complicate i integrative funcii metabolice ale ficatului. Bila
este un product excretor al ficatului, n componena creia aflm att elemente de balast i chiar toxice pentru organism i
care urmeaz a fi eliminate n exterior, precum, i substane strict necesare pentru procesul de digestie n intestin. Bila
conine: acizi biliari, colesterin, fosfolipide, bilirubin, proteine, ioni minerali (n total - 3%) i ap (97%). Partea de baz
a rezidiului uscat revine acizilor biliari care sunt sintetizai numai de ctre ficat n cantitate de 10-20 gr. n 24 ore. Anume
acizii biliari diminueaz tensiunea superficial a bilei, micornd prin aceasta viscozitatea ei, pstrnd colesterina n stare
lichid (solubil). Deaceea, diminuarea ponderii acizilor biliari n componena bilei este, probabil, cauza principal a
sedimentrii i formrii calculilor biliari (B.A. Petrov, E.I.Galperin, 1971).
Bila final se compune din 2 fracii: bila primar i secundar.
Bila primar generat de celulele hepatice, se elimin n capilarele hepatice i conine colesterin, acizi biliari i fosfolipide.
Bila secundar este secretat de ctre epiteliul canalelor biliare, prezint fracia hidroelectrolitic i este compus din
bicarbonat i clorur de sodiu i ap. n decurs de 24 ore se elimin n mediu un litru de bil (M.Cuzin, 1994), mai ales n
timpul zilei, care se ndreapt spre duoden. Tensiunea secretoare, generat de ctre ficat, este de 30 mm H 2O, debutul mediu
al secreiei de bil fiind de 40 ml/min. (M.Cuzin, 1944). Secretarea bilei, mai ales a celei primare, necesit energie, avnd
drept izvor de baz-acidul adenozintrifosfat (ATF). Drept surs de acumulare a bilirubinei n bil servete procesul
fiziologic de dezintegrare continu a eritrocitelor mbtrnite n celulele Couper i a sistemului reticuloendotelial, cu
convertirea hemoglobinei n bilirubin.
Bilirubina nou aprut este neconjugat (reacia Van Den Berg indirect) este insolubil n ap i circul n plasm
legat de o fracie mare albuminoas. Ea este prezent n icterul hemolitic (prehepatic).
La nivelul ficatului ea este absorbit de ctre celulele hepatice i supus procesului de conjugare cu acidul
hialuronic. Bilirubina legat (reacia Van Den Berg direct) este solubil n ap i se elimin n intestin, restabilindu-se
pn la urobilinogen, care parial se reabsoarbe, iar n temei se elimin prin urin (urobilin) i masele fecale (stercobilin).
Cnd este dereglat tranzitul bilei prin cile biliare, indiferent de cauz, se dezvolt hipertenzia biliar cu
rspndirea stazei asupra capilarelor biliare intracelulare, cu reinerea intracelular a bilirubinei i regurgitarea
componenilor biliari n circulaia sanguin cea ce prezint veriga de baz n declanarea tabloului clinic. n aceste condiii
n snge crete vdit cantitatea de bilirubin conjugat (direct), care, fiind hidrosolubil apare n urin.
S-a confirmat c n icterul mecanic este diminuat simitor activitatea fermenilor citocromoxidaza i
succinatdehidrogenaza cea ce se soldeaz cu dereglarea proceselor de utilizare a oxigenului de ctre hepatocite cu hipoxia i
distrucia lor. Concomitent este dereglat vdit microcirculaia intrahepatic, repede crete volumul limfei. n aceste condiii
sporete cantitatea substanelor nocive i bila devine toxic cea ce se reflect asupra componenei calitative - este inhibat
secreia acizilor biliari, crete concentraia bilirubinei i viscozitatea bilei, se deregleaz permeabilitatea vaso-tisular. Toate
acestea au ca consecin apariia focarelor de colestaz i distrofia brutal a hepatocitelor. Celulele hepatice acumuleaz n
cantiti mari pigmeni biliari cu descompunerea lor ulterioar. Capilarele biliare sunt mult prea lrgite, lumenul lor fiind
ocupat de ctre chiaguri biliari voluminoi.
Dac n aceast situaie are loc lichidarea rapid a hipertenziei biliare prin intermediul interveniei chirurgicale
bolnavii, n timp scurt decedeaz n urma insuficienei hepato-cerebrale, la baza creia st discomplexarea trabeculelor
hepatice i accelerarea proceselor distrofice ca urmare a creterii exagerate a activitii fermenilor lizosomali.

TABLOUL CLINIC
Dup cum am menionat mai sus, de cele mai dese ori, cauza icterului mecanic (posthepatic) este litiaza
coledocului, care declaneaz sindromul coledocian major, manifestat prin triada simptomatic Chofford-Villar-Charcot
format din: durere, icter i febr cu frison. Scaunul se decoloreaz, urina viceversa devine nchis la culoare i n
 7

continuare apare pruritul, care este determinat de influena acizilor biliari asupra receptorilor dermali i e prezent n 50%
cazuri de icter calculos i 25% - de icter canceros.
Odat cu ncetarea durerii, icterul i febra pot dispare rapid sau lent. Dispariia icterului i febrei dup trecerea
crizei dureroase este un semn important pentru diagnosticul diferenial al litiazei coledociene. Decolorarea bolnavului merge
paralel cu dispariia spasmului, edemului i dezinclavrii calculului. Reapariia icterului, precedat sau nu de colica
coledocian, este un argument n plus, n stabilirea diagnosticului de litiaz a cii biliare principale.
Examenul clinic obiectiv evideniaz coloraia icteric a tegumentelor i sclerelor, sensibilitatea, durerea sau
contractura la nivelul hipocondrului drept. Durerea este localizat mai ales n zona pancreatico-coledocian, descris de
Chauffard. Ficatul este mrit de volum, cnd staza biliar este important, cu marginea anterioar uor rotungit i indurat.
Suprafaa ficatului este neted. Prezena calculului n coledoc este resimit i de alte organe i n primul rnd de pancreas.
Papilo-oddit scleroas, care se asociaz foarte frecvent litiazei coledociene obstructive sau neobstructive, poate fi cauza
unor forme anatomo-clinice de pancreatit.
n icterul mecanic de origine canceroas durerea de asemenea este prezent, ns apariia ei este treptat, se
localizeaz n epigastru cu iradierea n spate, n regiunea lombar, deseori este anticipat de icter, care n aceste cazuri
crete treptat. Printre alte plngeri bolnavii acuz slbiciune, inapeten, greuri, vome, constipaii. Bolnavul este astenic,
bradicardic i nelinitit de pruritul care treptat se intensific i deseori anticip icterul. La inspecie se observ culoarea
galben a tegumentelor i sclerelor, deseori (n 60% cazuri) e prezent simptomul Courvoizier (1890) manifestat prin
triad: 1) caexia bolnavului; 2) icter pronunat; 3) reliefarea vezicii biliare prin peretele abdominal.
La palpare gsim abdomenul nencordat, prin care se apreciaz fundul colecistului mrit n volum i elastic.

DIAGNOSTICUL ICTERULUI MECANIC

Dintre semnele de laborator trebuiesc menionate urmtoarele: leucocitoza elevat, accelerarea VSH, creterea
bilirubinei cu preponderena fraciei directe, a colesterinei i fosfatazei alcaline, apariia n urin a pigmenilor i acizilor
biliari cu dispariia concomitent a urobilinei. Brusc scad factorii de coagulare (protrombina i fibrinogenul, proaccelerina-
factorul V i proconvertina - factorul VII, vitamina K). n cazurile depite constatm hipoproteinemie, creterea
globulinei L2. Transaminazele (aspartataminotransferaza i alaninaminotransferaza) sunt la norma sau puin elevate.
Printre alte investigaii se numr: metodele radiografice ca: radiografia de ansamblu, holegrafia (peroral i
intravenoas), dat fiind faptul creterii bilirubinei i, deci, scderi posibilitii hepatocitelor de a acumula i a elimina
substana de contrast, i pierde importana informativ n cazurile acestea este holegrafia transparietohepatic (percutan).
Examenul colangiografic executat n decursul operaiei cu manometria cilor biliare.
n ultimii ani a luat rspndire colangiografia (la nevoie colangiopancreatografia) retrograd cu ajutorul
duodenoscopul, precum i colangioscopie att retrograd ct i cea intraoperatorie.
De mare folos este i laparoscopia, care nu numai c ne poate dumeri n stabilirea nivelului obstacolului, dar ne
indic i originea lui prin biopsie. Mai ales de mare important este laparoscopia la diferenierea icterul mecanic
(posthepatic) de cel parenchimatos (intrahepatic). ns cea mai informativ i miniagresiv metod de difereniere a celor
dou ictere este scanarea cu izotopi de aur, care n icterul parenchimatos va evidenia o absorbie diminuat i nceat a
izotopilor de ctre hepatocii i o eliminare ncetinit n colecist. n cazurile icterului mecanic vom constata o absorbie mai
mult sau mai puin normal, dat cu lipsa total a izotopilor n colecist, cile biliare extrahepatice i n intestin.
O alt investigaie neagresiv i foarte informativ este ultrasonografia, care adeseori indic att cauza icterului
mecanic ct i localizarea obstacolului.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL DIVERSELOR FORME DE ICTER

Icterul mecanic Icterul parenchimatos Icterul hemolitic

Exponentul
(posthepatic) (hepatocelular) (suprahepatic)
Dureri n hipocondrul
pronunate pot fi lipsesc
drept
Prurit dermal pronunat poate avea loc lipsete
Febra pronunat moderat numai n crize hemolitice
Nuana
verzuie roietic de culoarea lmii
icterului
Dimensiunile ficatului mrit esenial crescute moderat aproape normale
Dimensiunile splinei normale moderat crescute mrite considerabil
Anemia moderat rareori ntlnit pronunat
Reticulocitoza lipsete lipsete pronunat
normal, uneori
Culoarea maselor fecale albicioas normal, uneori deschis
ntunecat
 8
Activitatea transamino-
moderat crescut crescut considerabil normal
ferazelor
Activitatea fosfatazei
crescut considerabil crescut moderat normal
alcaline
Activitatea
normal crescut normal
sorbitdehidro-genazei
Bilirubinurie pronunat poate lipsi lipsete
Urobilinurie lipsete este prezent pronunat
Bilirubin dup D +++ D+ D
Vanden-Berg I + I +++ I ++++
Diminuat, se restabilete poate fi diminuat i nu se
Indicele de protrombin normal
dup Vicasol restabilete dup Vicasol
pozitiv n hepatita
Antigen australian negativ negativ
virotic
Proba cu Timol negativ negativ, uneori pozitiv negativ
Cantitatea de normal, crescut,
crescut normal
colesterin diminuat

TRATAMENTUL
Un bolnav cu icter mecanic de origine litiazic are indicaie operatorie. Intervenia chirurgical trebuie executat
dup o pregtire prealabil pentru remontarea strii generale, i ameliorarea constantelor biologice. La litiazicii coledocieni
infectai cu fenomene de angiocolit, operaia va fi urgent sub protecia antibioticelor.
Intervenia chirurgical se va executa sub anestezie general cu intubaie oro-traheal. La bolnavii slbii cu riscul
avansat de anestezie se utilizeaz anestezia epidural cu lidocain sau trimecain de 3%. Deschiderea cavitii peritoneale
se face prin intermediul unei incizii mediane (Lebker) sau oblice n hipocondrul drept (Koher). Explorarea cilor biliare
externe trebuie fcut cu grij pentru a inventaria totalitatea leziunilor i, deci, se va inspecta (manual, vizual i
instrumental) toat regiunea pancreato-biliar. Vezicula biliar va fi nlturat printr-o colecistectomie retrograd. Dac
avem o bun colangiografie preoperatorie, care ne-a precizat diagnosticul, se renun la aceast procedur preoperatorie.
Pentru ndeprtarea calculilor din calea biliar principal se deschide coledocul printr-o coledocotomie longitudinal
supraduodenal (10-15 mm) cea ce permite scoaterea calculilor cu pensa Desjardins sau cu sonda coule metalic, sonda
Dormia.
Pentru calculii inclavai n papila oddian sau n ampula lui Vater este nevoie de abordul transduodenal al acestui
segment, pentru care se efectueaz o duodenotomie longitudinal cu papilofsincterotomie oddian. n ultimii 10-20 ani n
aceste cazuri papilo-sfincterotomia se efectueaz din interiorul duodenului cu ajutorul fibroduodenoscopului cu cteva zile
nainte sau peste 2-3 zile dup operaie.
Coledocotomia poate fi ideal, cnd ea se termin prin sutura primar a inciziei, fr drenaj extern. Pentru
realizarea ei este necesar de a avea un coledoc cu un perete uor ngroat, care s permit o bun sutur, bila s fie aseptic,
iar permeabilitatea coledocului inferior i a jonciunii coledoco-duodenale perfect. Aceste trei condiii, ns, se ntlnesc rar
cea ce impune drenajul extern temporar. Drenajul pune cile biliare principale n repaos, realizeaz evacuarea coninutului
purulent sau biliopurulent, pn la sterilizarea bilei. Mai mult ca att, prin tubul de dren se introduc antibiotice, novocain,
no-pa, baralgin pentru cedarea spasmului i se controleaz lumenul coledocian prin fistulo-colangiografie postoperatorie.
Este bine, ca n cazurile de litiaz multipl coledocian sau hepato-coledocian, colangiografia s se execute la sfritul
interveniei nainte de nchiderea peretelui, pentru a putea ndeprta imediat un eventual uitat calcul.
Dup locul introducerii drenului n coledoc, felul lui, orientarea captului intern i alte particulariti deosebim diverse
tipuri de drenaj extern:
1) drenaj tip Halstedt - introducerea unui dren simplu cu diametru de 2-3 mm prin ductul cistic, orientat spre papila
oddian;
2) drenajul tip Lane - acelai tub, cu aceeai orientare numai c trecut prin incizia longitudinal a coledocului mai jos
de ductul cistic;
3) drenaj tip Kehr - are forma unui T, ramura scurt se introduce tot prin incizia longitudinal n coledoc, iar ramura
lung se exteriorizeaz;
4) drenaj tip Robson-Vinevski - un tub cu mai multe orificii se introduce prin incizia longitudinal a coledocului,
captul intern fiind orientat spre hil, iar uneori i n unul din canalele hepatice;
5) drenaj tip Praderi-Smitt - captul intern al drenului de polietilen, gurit se afl n lumenul coledocului mai sus de
sutura lui, iar cel extern este exteriorizat transhepatic.
Drenajul coledocian extern se menine timp de 12-18 zile. ndeprtarea drenajului se recomand numai dup ce ne-
am convins clinic i colangiografic de permiabilitatea cilor biliare.
n multe cazuri (dup papilo-sfincterotomie transduodenal, plastia cilor biliare .a.) pot fi aplicate drenaje
transpapilare:
 9

1) tip Cattell-Champau - drenul n form de T unul din capetele tubului din interiorul coledocului coboar prin papil
n duoden, pe cnd cellalt tub se exteriorizeaz prin incizia coledocului;
2) tip Doliotti - un tub simplu cu multe orificii parietale coboar din coledoc n duoden prin papil pe cnd cellalt
capt se exteriorizeaz;
3) tip Voelker - tubul simplu se introduce n coledoc astfel nct captul lui cranian s depeasc nspre hil orificiul
de coledocotomie, iar extremitatea sa caudal s se exteriorizeze dup ce a strbtut papila printr-o incizie punctiform a
peretelui ventral al duodenului;
4) tip Calmers - ca i Voelker, ns cnd extremitatea caudal este exteriorizat prin incizia stomacului;
5) tip Bailleys-Smirnov-Eristavi - cnd captul caudal este scos transduodenogastronazal;
6) tip du Val - protez intern cu tub pierdut: tubul se introduce prin coledocotomia supraduodenal; captul cranial
este introdus n hepatic, iar cel distal ajunge n duodenul trei sau chiar n jejun. Plaga de la coledocotomie se coase
deasupra drenului.
n zilele noastre datorit progresului tehnicii endoscopice se utilizeaz mai ales n cazurile de plastie a cilor biliare
extrahepatice.
Printre multiplele complicaii ce nsoesc drenajele transpapilare una este major - pancreatita acut cu o mortalitate
de 30,3% (V. S. Saveliev) cea ce reduce cu mult indicaiile spre acestea.
Dintre multiplele drenaje ce constituie ambele grupuri cu viza fiziologic sunt: Holstedt i Baylleys-Smirnov-
Eristavi. n cazurile cnd la baza icterului mecanic se afl stenoza papilei, sau a sfincterului oddian este indicat papilo-
sfincterotomia, cu preponderen cea endoscopic. Dac lungimea stricturii depete 2-2,5cm sunt indicate anastomozele
biliodigestive: coledoco-duodenostomia, coledoco-jejunostomia (cu excluderea ansei aferente - alimov sau pe ansa montat
n Y a lui Roux).
Aceleai anastomoze bilio-digestive sunt indicate i n cazurile cnd la baza icterului mecanic se afl tumorile
maligne inoperabile. n caz de tumori benigne sau maligne, dar operabile se aplic operaii radicale tip: polipectomie,
papilectomie, papilo-sfincterectomie, rezecii pancreato-duodenale etc.