ROMNIA

Judeul ........................................................ Anex

STEMA UNITII ADMINISTRATIV- UNITATEA/SUBDIVIZIUNEA ADMINISTRATIV-TERITORIAL Model 2016
TERITORIALE ........................................................................................................... ITL - 001
Codul de nregistrare fiscal: .....
Adresa de pot electronic a organului fiscal: .......

Numrul de rol nominal unic Registrul agricol Tipul: Volumul: Poziia:

DECLARAIE FISCAL: PENTRU STABILIREA IMPOZITULUI/TAXEI PE CLDIRILE REZIDENIALE NEREZIDEN IALE CU DESTINAIE MIXT AFLATE N PROPRIETATEA PERSOANELOR FIZICE
I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI (n cazul a mai mult de trei coproprietari se completeaz o nou declara ie)

1. Numele
Codul de identificare fiscal Codul numeric personal Numr de nregistrare fiscal
Prenumele

Numrul tel./fax Adresa de pot electronic Strada Nr. Cod potal

Bloc Scara Etaj Apartament Localitatea Judeul/Sectorul ara Cot proprietate

Sunt de acord ca actele administrative fiscale s-mi fie

Adresa de
Strada Nr Codul potal Blocul Scara Etaj Ap. Localitate comunicate exclusiv la adresa de pot electronic
coresponden
DA NU
2. Numele
Codul de identificare fiscal Codul numeric personal Numr de nregistrare fiscal
Prenumele

Strada Nr. Cod potal

Numrul tel./fax Adresa de pot electronic
Bloc Scara Etaj Apartament Localitatea Judeul/Sectorul ara Cot proprietate

Sunt de acord ca actele administrative fiscale s-mi fie

Adresa de
Strada Nr Codul potal Blocul Etaj Ap. comunicate exclusiv la adresa de pot electronic
coresponden Scara Localitate
DA NU
3. Numele
Codul de identificare fiscal Codul numeric personal Numr de nregistrare fiscal
Prenumele

Strada Nr. Cod potal

Numrul tel./fax Adresa de pot electronic
Bloc Scara Etaj Apartament Localitatea Judeul/Sectorul ara Cot proprietate

Sunt de acord ca actele administrative fiscale s-mi fie

Adresa de
Strada Nr Codul potal Blocul Scara Etaj Ap. Localitate comunicate exclusiv la adresa de pot electronic
coresponden
DA NU
II. DATE DE IDENTIFICARE A MPUTERNICITULUI (mputernicirea nu este transmisibil i nceteaz la data revocrii de ctre contribuabil sau la data decesului acestuia. )

Numele
Codul numeric personal
Prenumele
Numrul tel./fax Adresa de pot electronic Strada
Numr Cod potal Blocul Scara Etaj Apartament Localitate Judeul/Sectorul ara
III. Adresa de reziden a contribuabilului
n alt stat dect Romnia

IV. DATELE CLDIRII NECESARE STABILIRII IMPOZITULUI/TAXEI DATORAT/ PE CLDIRI REZIDEN IALE Nr. act Data Valoare achiziie
dobndire: dobndirii: (lei)
Beneficiez de scutire/reducere de la plata impozitului pe cldire DA NU Cota: n calitate de:
Strada Nr Bloc Scara Etaj Ap An construire bloc cu mai mult de 3 etaje i 8 apartamente DA NU
Cldiri Construcii anexe Construcii la subsol, demisol, mansard
A. Cldire cu cadre din B. Cldire cu pereii exteriori C. Cldire-anex cu cadre din D. Cldire-anex cu pereii E. n cazul contribuabilului F. n cazul contribuabilului care
Specificaii beton armat sau cu perei din lemn, din piatr natural, beton armat sau cu perei exteriori din lemn, din piatr care deine la aceeai adres deine la aceeai adres ncperi
exteriori din crmid ars din crmid nears, din exteriori din crmid ars sau natural, din crmid nears, ncperi amplasate la subsol, amplasate la subsol, la demisol
sau din orice alte vltuci sau din orice alte din orice alte materiale din vltuci sau din orice alte demisol i/sau la mansard, i/sau la mansard, utilizate n
 materiale rezultate n materiale nesupuse unui rezultate n urma unui materiale nesupuse unui utilizate ca locuin, n oricare alte scopuri dect cel de
urma unui tratament tratament termic i/sau chimic tratament termic i/sau chimic tratament termic i/sau chimic dintre tipurile de cldiri locuin, n oricare dintre tipurile
termic i/ sau chimic prevzute la lit. A-D de cldiri prevzute la lit. A-D
Condiiile de dotare instalaii de ap instalaii de ap instalaii de ap instalaii de ap instalaii de ap instalaii de ap canalizare
cu instalaii de apa canalizare Da canalizare electrice Da canalizare Da canalizare electrice Da canalizare electrice Da electrice nclzire Da
canalizare, electrice electrice nclzire nclzire (condiii electrice nclzire nclzire (condiii nclzire (condiii (condiii cumulative)
(condiii Nu cumulative) Nu (condiii Nu cumulative) Nu cumulative) Nu Nu
cumulative) cumulative)
Suprafaa util (m2)
Suprafaa construit
desfurat (m2)

Tabelul de mai sus se completeaz inclusiv pentru cldirile cu destina ie agricol

V. DATELE CLDIRII NECESARE STABILIRII IMPOZITULUI/TAXEI DATORAT/ PE CLDIRI NEREZIDEN IALE aflate n proprietatea persoanelor fizice

Strada Nr Bloc Scara Etaj Ap An construire bloc cu mai mult de 3 etaje i 8 apartamente DA NU
Suprafaa cldirii: util .... m 2
construit desfurat .. m 2

a) raport de evaluare ntocmit de un evaluator autorizat n ultimii 5 ani b) cldiri nou construite, n ultimii 5 ani anteriori anului de referin c) cldiri dobndite n ultimii 5 ani anteriori anului de referin
anteriori anului de referin
Valoarea cldirii (lei) Valoarea final a lucrrilor de construcii (lei) Valoarea din actul de proprietate (lei)
Dat ntocmire raport Dat ntocmire proces verbal de recepie Dat ncheiere act de dobndire
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c:
1. datele nscrise n prezentul formular, precum i orice documente anexate depuse de mine sunt corecte i complete, conforme cu realitatea;
2. n cazul n care intervin modificri privind situaia juridic a contribuabilului ori a bunului impozabil/taxabil, m oblig s depun o nou declaraie fiscal care s reflecte realitatea, n termen de 30 de zile de la apariia situaiei respective.
Posed actul de identitate TIPUL seria numrul eliberat de La data de
Semntura contribuabilului Semntura mputernicitului
Data
n acest tip de chenar completeaz contribuabilul sau mputernicitul acestuia.
semnrii
n cazul n care contribuabilul nu poate citi sau scrie, declara ia fiscal se completeaz de o persoan agreat de ctre acesta, care i va citi integral con inutul declara iei fiscale i va semna pentru conformitate.
Data i semntura Date de identificare ale acestei persoane:
Posed actul de identitate TIPUL seria numrul eliberat de

n acest tip de chenar completeaz organul fiscal local.

Prenumele i numele
Zona n cadrul localitii Rangul localitii

Semntura Data semnrii

Not: n cazul n care contribuabilul persoan fizic nu deine informaiile necesare completrii punctului V completeaz informa iile de la punctul IV i consemneaz n cele ce urmeaz olograf faptul c utilizeaz cldirea n scop nerezidenial :

VI. n cazul n care cldirea este utilizat n scop mixt (rezidenial i nerezidenial), iar SUPRAFE ELE POT FI DELIMITATE atunci se completeaz n mod corespunztor pct. IV, respectiv V de mai sus.

VII. n cazul n care cldirea este utilizat n scop mixt (rezidenial i nerezidenial), iar SUPRAFEELE NU POT FI DELIMITATE atunci contribuabilul bifeaz situa ia n care se afl:
a) La adresa potal a cldirii este nregistrat un domiciliu fiscal al unui operator economic, dar nu se desf oar nici o activitate economic.
n acest caz, contribuabilul completeaz punctul IV i consemneaz olograf pe proprie rspundere acest fapt pe rndul urmtor :

b) La adresa potal a cldirii este nregistrat un domiciliu fiscal al unui operator economic care desfoar activitate economic, iar cheltuielile cu utilit ile sunt n sarcina operatorului economic. n acest caz, contribuabilul completeaz punctul V.
Anexez la prezenta declaraie copii ale documentelor, certificate de conformitate cu originalul, conform art. 64 alin. (5) din Legea nr. 207/2015 privind Codul de procedur fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare, dup cum urmeaz:
1.. 4.. 7..

2.. 5.. 8..

3.. 6.. 9..