Date generale:

Nume si prenume: D.A.G.

Varsta: 5 ani si 10 luni

Sex: masculine

Religie: ortodoxa

Nationalitate: romana

Limba vorbita: limba romanaInaltime: 1,10m

Greutate: 23Kg

Alergii: nu prezinta

Domiciliul:Tg Jiu

Nivel de instruire: gradinita- grupa mare

Datele spitalizarii:

-data internarii: 17.02.2017-data externarii: 23.02 2017

Conditii de viata:

Copilul provine dintr-o familie buna, organizata, fara probleme socio-economice.Locuieste cu

parintii intr-un apartament cu 2 camere.Mama este educatoare si tatal este mecanic auto.

Vaccinari:

- la nou nascut: AHB - BCG;

- la 2 luni: AHB VPO DTP;

- la 4 luni: VPO DTP;

- la 6 luni: AHB VPO DTP;

- la 1 an: DTP VPO;

- la 1 an si 6 luni: ROR;

- la 2 ani si 6 luni: DTP;

Motivul internarii:
-febra 40C

-disfagie cu refuzul alimentatiei

-varsaturi

-dureri in gat

-dureri abdominale

-cefalee

-exantem maculo-papulo

-eritematos

- alterarea starii generale

Observare initiala:

AHC-fara importantaAPP-in 2010 varicelaAlergii- nu se stie daca e alergic la

medicamente(declaratiile mamei)Temperatura-40CSomn- insuficient 6 ore din 24Alimentatie
echilibrata

Istoricul bolii:

Copil de 5 ani si 10 luni se interneaza pentru febra,disfagie cu refuzulalimentatiei,varsaturi si

aparitia unui exantem maculo-papulo-eritematos simptomatologie debutata cu 24 ore anterior
internarii.

Dupa examenul clinic la internare evidentiem urmatoarele modificari

patologice:febril,inapetent ,facies incercanat,exantem maculo-papulo-eritematos toraco-
abdominalsi pe membre,hiperemie faringo-amigdaliana cu hipertrofie amigdaliana
bilaterala,cheilita angulara,limba zmeurie,caile respiratorii superioare obstructe,fara raluri
pulmonare.

S-au efectuat urmatoarele investigatii:

1. Exudat faringian: streptococ beta hemolitic grup A-prezent, candida-absenta;

2. Analize de laborator:

- examen sumar urina:bilirubina-negativ, eritrocite-negativ,glucoza-normal,leucocite-

negativ,nitrite-negativi,PH-5,proteine-negativ,densitate-1.020,urobilinogen-normal;- VSH1h- 40
mm/h;
-hemoleucograma(HLG):bazofile-0.516%, eozinofile-3.87%, hematocrit 33.6%,hemoglobina-
11.8g/dL, leococite-9880/L, limfocite-1360/L, monocite-8.76%,neutrofile-73.1%, trombocite-
216000/L, volum mediu plachetar-10,4fl;-biochimie: ALT/TGP-44U/L, creatinina-0.7 mg/dl,
glucoza-50mg/dl;

3. Consult ORL

- angina acuta streptococica.

S-a stabilit urmatorul tratament medicamentos:- Penicilina G i.v.la 6h in doza corespunzatoare pe

Kg corp timp de 6 zile;

- Moldamin 600.000 UI i.m. profound a-7-a zi- Nurofen 8 ml la 8 ore

- Algocalmin la nevoie.

- Claritine 5 ml/zi

S-a constatat ca pacientul este dependent de urmatoarele nevoi fundamentale:

1. Nevoia de a respira si a avea o circulatie buna

2. Nevoia de a se alimenta si hidrata

3. Nevoia de a elimina

4. Nevoia de a dormi si a se odihni

5. Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale

6. Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumentele integer

7. Nevoia de a evita pericolele

8. Nevoia de a se recreea

9. Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea

NR. DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

CRT. NURSING

1 Obstructia cailor -dezobstruarea cailor -umezirea aerului din In primele doua

 respiratorii respiratorii si usurarea incapere cu apa zile respiratia a
manifestata prin respiratiei cat mai alcoolizata-asigur un fost anevoioasa
dispnee, cauzata de curand posibil aport suficient de datorita
proces inflamator si lichide pe 24h procesului
infecto-contagios infectios;
-am masurat si notat In a treia zi
in foaia de observatie respiratia este
frecventa respiratiilor favorabila.

-am aerisit frecvent

in cursul zilei
salonul,ferind
pacientul de curentii
deaer,frig,umezeala
prin imbracare
adecvata si invelire cu
paturi

-hidratez pacientul cu
ceaiuri calde pentru
dezobstruarea cailor
respiratorii superioare

- am administrat
antibioticul
PenicilinaG i.v. la 6h
conform
recomandarilor
medicale;

- am instilat picaturi
in nas cu ser
fiziologic pentru
dezobstruarea cailor
respiratorii
superioare;

- am recoltat sange
pentru VSH,HLG si
examene biochimice.
2 Dificultate de a se - pacientul sa fie - asigur un -in prima zi
alimenta si hidrata- reglat hidro- microclimat pacientul e inca
intoleranta electrolitic corespunzator: inapetent;
digestiva- risc de aerisesc salonul, iau
deshidratare de langa pacient cosul -in a doua zi
cauzata de procesul degunoi sau alti pacientul este
inflamator si factori dezagreabili hidratat si
infectios-febra- care i-ar putea afecta alimentat
dureri la deglutitie apetitul; conform etapei
manifestata prin de boala
varsaturi, dureri -explic pacientului si
abdominale, apartinatorului -in a treia zi
scaderea in greutate, importanta cand
slabiciune, oboseala, consumului de lichide temperatura s-a
alterarea starii in cantitati mici normalizat
generale, inapetenta sirepetate pentru a se apetitul este
rehidrata si a favoriza restabilit.
fluidificarea
secretiilor;

-am verificat daca

alimentele trimise de
la bucatarie
corespund cu
indicatiile medicului;

-in perioada febrile,

pacientul va beneficia
de un regim hidro-
lacto-zaharat
constand inceaiuri
indulcite si
vitaminizate, sucuri
naturale fructe bogate
in vitamine, supe
delegume, branza de
vaci proaspata si
dulciuri pentru
refacerea aportului
caloric;
 -odata cu scaderea
febrei asigur o
alimentatie
diversificata si
echilibrata,
stimulezapetitul
pacientului prin
crearea de conditii
optime in salon.

- am administrat
pacientului
alimentatia
specificata in foaia de
observatie;

- am administrat
pacientului Penicilina
G i.v. la 6h
3 Deshidratare - pacientul sa fie - fac zilnic bilantul - pacientul a
cauzata de febra, hidratat corespunzator. hidric, masurand prezentat
transpiratii,varsaturi ingestia si excretia; transpiratii pe
- aport insuficient de toata perioada
lichide, manifestata - notez intrarile cat si febrile;
prin tegumente rosii iesirile pentu a
si fierbinti, buze urmarii bilantul - copilul nu mai
uscate, gura uscata, hidric; prezinta
senzatie de sete, semnele
cefalee - pentru fiecare grad deshidratarii;
peste 37C se va
calcula o pierdere de - diureza si
500 ml apa; echilibrul hidro-
electrolitic se
- asigur igiena normalizeaza.
corporala riguroasa si
schimb lenjeria de pat
si de corp;

- aerisesc
salonul,mentin o
atmosfera calda si
primitoare;

- hidratez pacientul cu
lichide caldute,
ceaiuri indulcite,
sucuri de fructe,
compoturi, supade
legume;

- masor zilnic diureza

si scaunul pe care il
trec in foaia de
observatie.

- am administrat
pacientului Penicilina
G i.v. la 6h si Nurofen
consemnate in foaia
deobservatie;

-am recoltat urina

pentru examen sumar
de urina.
4 Dificultate de a - pacientul sa doarma - asigurarea orelor de - in perioada
dormi si a se odihnii suficient si sa se somn necesare febrila pacientul
cauzata de febra, odihneasca varstei,creand un nu reuseste sa se
obstructia cailor satisfacator. microclimat care sa odihneasca
respiratorii stisfacasomnul; corespunzator;
superioare, prurit
manifestata prin - am aerisit salonul - a treia zi
ore de odihna pastrand o copilul doarme
insuficienta, temperature obisnuit, adica 9
oboseala, facies corespunzatoare de ore si se
incercanat, eruptii 20-22C si o odihneste
cutanate umiditate corespunzator.
corespunzatoare;

- am asigurat lenjerie
de pat si de corp
curate si uscata;

- am asigurat igiena
tegumentelor si
mucoaselor prin
curatare zilnica prin
pudraj cu
talcmentolat;

- am asigurat
semiobscuritate pe
durata somnului in
incapere si am
inlaturat sursele
dezgomot din
saloanele vecine;

- observ si notez
calitatea, orarul
somnului, gradul de
satisfacere a
celorlante nevoi;

- am explicat
 copilului necesitatea
respectarii orelor de
odihna si somn pentru
refacereaorganismulu
i epuizat de boala;

- intocmesc un
program de odihna
corespunzator
organismului.

- am administrat la
indicatia medicului
antitermice: nurofen
si algocalmin

- am administrat
PenicilinaG i.v. /6h

- am administrat
Claritine 5 ml/ zi

5 Hipertermie cauzata - scaderea - asigur repaosul la - in prima zi:

de procesul infecto- temperaturii cat mai pat in perioada dimineata
contagios manifestat curand posibil si febrila; T=38,8C;
prin transpiratii mentinerea ei in seara T=39C
abundente, febra limitenormale;- - aerisesc incaperea
40C, frison, cefalee, reechilibrare hidro- mai ales dimineata si - in a doua zi:
deshidratare electrolitica. seara; dimineata
T=37,8C; seara
- masor zilnic T=38,2C
temperatura
dimineata si seara si - in a treia zi:
notez valorile dimineata
obtinute in foaia T=37,4C; seara
deobservatie; pacientul este
afebril
- pentru combaterea
frisonului incalzesc
pacientul cu una sau
mai multe paturi in
plus sicu sticle de apa
calda;

-am asigurat lenjeria

de pat si de corp
curata si uscata pe
care le-am schimbat
de cate oria fost
nevoie;

- calculez bilantul
ingestie-excretie pe
24h;

- asigur hidratarea
pacientului pentru a
compensa pierderile
de apa din organism;

- am administrat
Penicilina G i.v. la 6h
si antitermice:
Nurofen si
 Algocalmin.
6 Alterarea integritatii - pacientul sa nu - asigur igiena - in urma
mucoaselor si devina o sursa de tegumentelor si ingrijirilor
tegumentelor infectie. mucoaselor, acordate
provocata de tegumentele se mucoasele si
procesul infectios- mentin in perfecta tegumentele
eruptii cutanate- stare deigiena prin incep sa revina
transpiratii- febra curatare zilnica prin la normal.
manifestarta prin pudraj cu talc
exantem maculo- mentolat;
papulo-eritematos-
cheilita angulara, - igiena mucoasei
limba zmeurie, bucale se realizeaza
deshidratare: buze prin gargara cu 200
uscate ml apa cu o lingurita
de bicarbonat de
sodiu;

- administrez
tratamentul indicat de
medic cu Penicilina G
i.v. la 6h;

- la recomandarea
medicului aplic
Crema cu vitamina A
in zonele inghinale.
Vulnerabilitate fata - combaterea - amplasez pacientul - in urma
7 de pericole- risc de procesului infectios in salon in functie de tratamentului
transmitere a (febrei)si a durerii;- starea si afectiunea administrat
infectiei datorita pacientul sa-si sa;- urmaresc si pacientul si-a
cresterii temperaturii satisfaca singur apreciez corect revenit in timp
peste valorile nevoile in decurs de potentialul infectios scurt prezentand
normale, trei zile; al pacientului si aplic oevolutie buna;
tulburarilor hidro- masuri de izolarea
electrolitice, - pacientul sa nu surselor de infectie; - pacientul nu a
procesului infecto- devina sursa de dezvoltat
contagios, infectie pentru alte - aerisesc salonul in complicatii sau
procesului persoane pe toata fiecare dimineata si infectii
inflamator, durata spitalizarii. seara; nosocomiale.
manifestat prin
 respiratie dificila, - pentru evitarea
eruptii cutanate, poluarii atmosferei
disfagie, varsaturi din camera cu praf,
incarcatura
microbiana,
aplicstergerea umeda
a mobilierului si a
pavimentelor;

- indepartez sursele
cu miros dezagreabil;

- asigur o temperatura
constanta in salon
cuprinsa intre 18-
20C,fara curenti de
aer;

- monitorizez
functiile vitale ale
organismului;

- respect normele de
tehnica aseptica in
efectuarea manevrelor
de ingrijire.

- am administrat
medicatia prescrisa de
medic:Penicilina G
i.v.la 6h.
8 Dificultate de a - pacientul sa participe - explorez ce activitati - pacientul se
indeplinii activitati zilnic la diferite recreative ii produc declara
recreative cauzata de activitati recreative: pacientului placere; multumit si se
mediul spitalicesc, desen, colorat,etc. simte mai bine
anxietatemanifestata - planific activitatile de cand
prin intoleranta la recreative impreuna participa la
effort, slabiciune, cu bolnavul;-asigur activitatile
oboseala un mediu recreative.
corespunzator
nevoilor sale;
 - am in vedere ca
activitatile sa nu il
suprasolicite, sa nu il
oboseasca;

- am administrat
Penicilina G i.v. la 6h
9 Cunostinte - pacientul sa - explorez nivelul de - pacientul a
insuficiente din cunoasca regimul cunostinte al fost foarte
cauza lipsei de igienico-dietetic si sa-l copilului; receptiv la
informatii, varsta respecte; informatiile
mica, teama de - stimulez dorinta de furnizate, a
spital, manifestata - sa cunoasca masurile cunoastere; inteles
prin punerea de de prevenire a corectmesajul si
intrebari, solicitarii imbolnavirii la - constientizez si-a insusit noi
de informatii gradinita pacientul asupra cunostinte.
propriei lui
responsabilitati
privind sanatatea;

- organizez activitati
educative folosind
metode de invatamant
cunoscute;

- verific daca
pacientul a inteles
corect mesajul
transmis si daca si-a
insusit
noilecunostinte.

- am administrat
penicilina G la 6h i.v.;

- in a-7-a zi de
spitalizare am
administrat Moldamin
600.000 UI i.m.
profound.
Evaluarea finala:

Pacientul D.A.G. in varsta de 5 ani si 10 luni a fost internat cu urmatoarele

simptome:febra 40C, disfagie, varsaturi, si aparitia unui exantem maculo-papulo-eritematos,
lainternare fiind diagnosticat de catre medic cu Scarlatina.Dupa cele 7 zile de spitalizare, de
tratament si supraveghere, toate obiectivele propuse aufost indeplinite,iar copilul este externat in
stare de convalescenta.Copilul se alimenteaza si hidrateaza corespunzator, are un somn linistit si
odihnitor,esteechilibrat, calm si ascultator.

Diagnostic medical la externare: Scarlatina in descuamatie.

La externare i se recomanda parintilor:- regim alimentar adecvat varstei;- tratament cu

Moldamin 800.000UI i.m. o data pe saptamana;- efectuarea prin medical de familie:
HLG,VSH,ASLO si FIBRINOGEN la 14 si la30 dezile de la externare; sumarul de urina
saptamanal 1 luna si apoi lunar 3 luni; consultclinic lunar prin medicul de familie.- izolare
relativa la domiciliu 2 saptamani;- monitorizare prin medicul de familie.