ECHILIBRUL FLUIDO-COAGULANT

Hemostaza fiziologic este un fenomen de aprare graie cruia organismul se opune

oricrei hemoragii, urmare a unei efracii a peretelui capilar. Hemostaza fiziologic cuprinde un
ansamblu de fenomene fizico chimice i biologice, la care particip o pleiad de factori:
celulari, tisulari, vasculari i umorali; ea reprezint rezultanta coroborrii a trei mecanisme
fundamentale: vascular, plachetar i plasmatic. Hemostaza fiziologic este un fenomen de
aprare ce const n totalitatea reaciilor prin care organismul se opune, reduce sau previne
pierderile de snge.
n mod schematic, se disting dou etape principale i anume: hemostaza primar (timpul
vasculoplachetar, provizoriu sau parietal) i coagularea propriu-zis (timpul plasmatic, secundar
sau definitiv).

HEMOSTAZA PRIMAR

Timpul vasculo plachetar (hemostaza primar) reprezint un ansamblu de reacii

prompte al cror efect clinic este oprirea provizorie a sngerrii prin formarea dopului plachetar.
Aceast faz are dou momente care se succed:
Timpul vascular n care se realizeaz o vasoconstricie reflex a teritoriului afectat;
Timpul plachetar, n care se realizeaz formarea trombusului alb plachetar i
aderarea trombocitelor la fibrele de colagen (fenomen ce colmateaz brea vascular).
Hemostaza primar, avnd un caracter provizoriu i temporar, nu ar fi niciodat capabil
s opreasc singur o hemoragie dac nu ar fi urmat de hemostaza secundar, cea mai
important etap din cadrul hemostazei, n care se construiete cheagul de fibrin la care ader
elementele celulare sanguine (hematii i leucocite).

Mecanismul vascular

Capilarul are un perete constituit dintr-un singur strat de celule endoteliale foarte plate,
aezate pe o membran bazal, suportat de esutul conjunctiv pericapilar de susinere, bogat
n fibre de colagen. Celulele endoteliale sunt solidarizate ntre ele de un ciment interendotelial,
care umple spaiile intercelulare. Ctre lumenul vasului ele sunt protejate de un film sau pelicul
de fibrin, care se consum i se rennoiete continuu. La nivelul stomelor (deschiderile spaiilor
interendoteliale spre lumen) se afl marginate trombocite necirculante ca nite veritabile
sentinele (sunt rennoite la fiecare 5 zile, fiindc prin mbtrnire i pierd adezivitatea). De
asemeni, pe toat suprafaa intern a capilarului se afl adsorbit un strat fin de plasm, cu
circulaie foarte lent, care formeaz atmosfera plasmatic endoendotelial. Leziunea peretelui
capilar tulbur aceast arhitectur. Celulele endoteliale se descuameaz, bazala lor se rupe i
sunt lsate descoperite zone de esut de susinere bogat n fibre de colagen.
Mecanismul vascular este primul care intr n aciune, fiind declanat de leziunea local
a peretelui capilar (indiferent de natura acesteia). Este un fapt verificat experimental c orice
vas lezat i diminu calibrul. Proprioceptorii din zona leziunii sunt excitai, ceea ce are ca
rspuns o vasoconstricie local, indus fie prin reflex axonic, fie pe calea unui arc reflex.
Scopul ei este multiplu: n primul rnd reducerea la nivelul leziunii a debitului sanguin, deci a
pierderii de snge; n al doilea rnd staza sanguin. Efectele hemodinamice ale vasoconstriciei
sunt:
permite plachetelor din circulaie s margineze (s treac din mijlocul torentului
sanguin ctre periferia sa) i
d posibilitatea reaciilor enzimatice locale s aib loc.

-1-
 Mecanismul plachetar

Plachetele reprezint factorul celular al hemostazei.

Trombocitele (plachetele) particip n toate etapele hemostazei att prin meninerea
integritii peretelui capilar, realizarea vaso-constriciei datorit eliberrii de adrenalin,
catecolamine, serotonin ct i prin formarea dopului trombocitar i a cheagului definitiv.
Trombocitele reprezint fragmente de megacariocite, celule poliploide medulare care se
formeaz sub aciunea trombopoietinei.
Timpul necesar pentru ntreaga secven de maturaie este de 4 - 5 zile. Durata de via
a trombocitului este n medie de 9 zile. n condiii normale, 2/3 (150 000 350 000 / mmc) se
gsesc n sngele periferic iar 1/3 sunt sechestrate n splin. Aceast distribuie este meninut
prin schimburi dinamice ntre cele dou componente.
Trombocitul apare la microscopul optic ca un fragment de citoplasm, fr nucleu, cu
diametrul de 2,5 i volumul de 5 3. Se disting dou poriuni: hialomerul (zona periferic,
hialin) i granulomerul (zona central granulat).

Fig. Structura trombocitului (D-granule dense, a-granule clare, MTS-microtubuli dispui

circumferenial, OCT-sistemul canalicular deschis, DTS-sistemul canalicular nchis).

Structura trombocitului
Zona periferic (hialomer):
membrana plasmatic este reprezentat de
- sistemul canalicular deschis (OCT) cu rol de mrire a suprafeei citoplasmatice
i canale de secreie i
- sistemul canalicular nchis (DTS) depozit de calciu, locul activitii COX1.
glicocalix glicoproteine membranare de tipul integrinelor (receptori pentru
colagen, trombin, factor von Willebrand),
aria submembranoas filamente de actin.
Zona gel-sol (citoscheletul) ce conine:
microtubuli dispui circumferenial (MTS) i

-2-
 microfilamente (actina i miozina).
Zona organitelor (granulomer) ce conine:
granule dense, cu: ADP, ATP, GTP, Ca, serotonin, vasopresin,
granule clare () cu:
- proteine plasmatice adezive (fibrinogen, fibronectin, trombospondin,
vitronectin, factor von Willebrand),
- factori de cretere (PDGF, f.4,TGF),
- factori de coagulare (V, fibrinogen, XI, PAI-1),
lisozomi ce conin enzime hidrolitice care ndeprteaz detritusurile plachetare.
Mecanismul plachetar al hemostazei provizorii i ncepe aciunea cu momentul imediat
urmtor marginaiei plachetelor. Se tie c endoteliul vascular intact (normal) are fa de
plachete un comportament asemntor cu suprafeele hidrofugate (silicon, plastic), adic de
neadezivitate. Zonele de colagen subiacente endoteliului lezat nu posed proprieti hidrofuge;
i, prin urmare, de fibrele lor de colagen ader imediat plachetele marginate, acoperind locul cu
un veritabil tapet plachetar. Acest fenomen de adezivitate a plachetelor este o nsuire a lor
natural, n baza creia ader spontan la orice suprafa strin. Prin suprafa strin se
nelege orice suprafa alta dect endoteliul vascular normal (ncrctura electric a acestor
suprafee este diferit de cea a endoteliului vascular).
Agregarea trombocitelor circulante este declanat de contactul acestora cu esutul
subendotelial rezultnd activarea fosfolipidelor, sinteza prostaglandinelor, a tromboxanului i
eliberarea de ADP. S-a demonstrat c agregarea plachetelor activeaz o fosfolipaz A2 care
elibereaz acidul arahidonic; acesta, sub aciunea ciclo-oxigenazei plachetare se transform n
endoperoxizi ciclici PGG2 i PGH2 care poteneaz agregarea trombocitelor. Aceast
transformare enzimatic este inhibat de aspirin sau indometacin. Endoperoxizii ciclici sunt la
rndul lor transformai n cantiti foarte mici de prostaglandine inactive PGE 2 sau PGF2 sau
ntr-o cantitate mare de ageni cu potenial agregant, tromboxani TxA2 sau TxB2, prin intermediul
tromboxan sintetazei (Fig.63).
Peretele vascular normal conine i prostaciclin sintetaze ce transform endoperoxizii
ciclici plachetari n prostacicline PGI2 care inhib energic agregarea plachetelor.
Prezena acestor prostacicline ntrein echilibrul ntre endoperoxizi i tromboxani A2, iar
leziunile vasculare, prin scderea producerii prostaciclinelor vor nclina puternic balana spre
agregare i coagulare.
Urmare a aderrii, n metabolismul plachetelor au loc perturbri care duc n ultim
instan la modificarea raportului ATP/ADP n favoarea ultimului, a crei concentraie crete
peste normal n citoplasma plachetelor. Pompa metabolic intr n funcie i excesul de ADP
este eliminat prin membran, pe suprafaa liber (dinspre lumen) a plachetei. ADP posed fa
de plachete o proprietate foarte particular, aceea de a le produce agregarea. Suprapunerea
treptat, autontreinut, ia sfrit prin transformarea tapetului plachetar ntr-un veritabil
ciorchine de plachete agregate, care colmateaz brea vascular. Este trombusul plachetar lax,
iar fenomenul n baza cruia a luat natere se numete agregare reversibil.
Leziunea nu se limiteaz numai la capilar; ea intereseaz i zona pericapilar. Ca
urmare, din celulele lezate se elibereaz o mic cantitate de tromboplastin, care difuznd n
trombusul plachetar lax, ntlnete o atmosfer plasmatic local foarte propice reaciilor
enzimatice de coagulare. Microscopia electronic a artat c este vorba de un proces de
hiperpermeabilizare a membranelor, urmat de golirea cromomerului prin expulzarea n exterior
a granulaiilor sale, ca urmare a unei contracii interne cauzat de mari i ireversibile modificri
metabolice.
Tabel nr. IX Factorii plachetari (Fp) ai hemostazei

-3-
 Nr. Funcia pe care o ndeplinete
Fp 1 Particip la conversia protrombinei n trombin
Fp 2 Particip la transformarea fibrinogenului n fibrin i la
agregarea plachetelor; blocheaz aciunea antitrombinei III.
Fp 3 Fosfolipidele plachetare particip la formarea protrombinazei
(mecanism intrinsec)
Fp 4 Antiheparina (limiteaz aciunea anticoagulant a heparinei)
Fp 5 Serotonina (5-HT) vasoconstricie
Fp 6 Fibrinogen plachetar
Fp 7 Trombostenina, realizeaz retracia cheagului
Fp 8 Antifibrinolizina plachetar (antiplasmin)
Fp 9 Factor stabilizant al fibrinei, identic cu subunitatea a a FXIII

COAGULAREA PLASMATIC
Timpul plasmatic ncheie i definitiveaz aciunile celorlalte dou mecanisme, crora le
succede, dar i cu care se intric n parte, realiznd hemostaza permanent.

Tabel nr.X: Factorii plasmatici permaneni ai coagulrii

Nr. simbol
SINONIME Sindromul clinic al deficienei
Internaional
I Fibrinogen Afibrinogenemia
II Protrombin Hipoprotrombinemia
III Tromboplastina tisular; extrinsec -
IV Ca2+ -
Proaccelerin; labil factor
V Parahemofilia OWEEN
Plasma accelerator globulin
VI Anulat (neutilizat) -
VII Proconvertina; factor stabil Parahemofilia ALEXANDER
Factor antihemofilic A (FAH A)
Hemofilia A
VIII Globulin antihemofilic
Boala von WILLEBRAND
Tromboplastinogen A
Factor antihomofilic B (FAH B)
IX Cristmas factor Hemofilia B
Tromboplastinogen B
Deficit de F. STUART
X Factor STUART PROWER
PROWER
Factor ROSENTHAL; Antecedent
XI Sindrom ROSENTHAL
tromboplastic al plasmei (PTA)
XII Factor HAGEMAN, Factor de contact Deficien HAGEMAN
XIII FSH Factor stabilizant al fibrinei Deficien de FSP
Factor anti-WILLEBRAND Boala von WILLEBRAND
XIV
Factor antisngerare (component T.S.)

n desfurarea acestui mecanism se formeaz succesiv dou enzime: nti

protrombinaza, apoi trombina, iar n final solul de fibrinogen este transformat n gel de fibrin,
care organizat n reea, prinde n ochiurile sale elementele figurate sanguine. Orientndu-se
dup acest ultim fenomen, care are ca produs concret cheagul, cercettorii au dat denumirea
de coagulare ntregului mecanism plasmatic al hemostazei. n snge i esuturi au fost izolai
aproximativ 30 de factori care intervin n procesul coagulrii. Aceti factori au fost mprii n
dou grupe mari: unii procoagulani, ce favorizeaz coagularea (Tabel nr.X) i alii

-4-
anticoagulani, care se opun procesului de coagulare. Nomenclatura din tabel reprezint
cronologia descoperirii lor i nu ordinea participrii n procesul coagulrii.
n condiii fiziologice factorii anticoagulani sunt n exces i astfel sngele nu coaguleaz
intravascular. Dac se produc leziuni vasculare sau ptrund n circulaie produi de distrucie
celular, atunci n zona lezat predomin activitatea factorilor procoagulani, ce determin
formarea de fibrin intravascular. n cazul scderii factorilor procoagulani sau a excesului de
inhibitori, se produce o ntrziere a coagulrii i tendin la hemoragie.

Inhibitorii sistemului plasmatic al coagulrii

Antitrombina III (AT III) : este o 2 globulin, cu G = 65000, sintetizat la nivel

hepatic. Nivelul plasmatic normal de AT III este 18 30 mg/dl, iar durata de semivia 48 60
ore. AT III exercit o funcie inhibitorie n special asupra F Xa i asupra trombinei, iar n mic
msur, asupra FXIIa, XIa, IXa, VIIa, kalikreinei plasmatice i plasminei.
Activitatea inhibitorie a AT III rezult din formarea unei legturi covalente ntre
gruparea OH a serinei din centrul activ al trombinei i gruparea COOH a argininei din
molecula de AT III. n prezena heparinei, aciunea inhibitorie apare i se desfoar rapid;
Proteina C: este o glicoprotein cu G = 60 000, alctuit din dou polipeptide, care se
sintetizeaz n ficat, n prezena vitaminei K. Nivelul plasmatic al proteinei este de 0,4 mg/dl, iar
durata de semivia de 6 8 ore. Spre deosebire de AT III, proteina C circul n form inactiv
iar activarea ei se produce exclusiv prin aciunea trombinei (Fig.64), n special dup legarea
acesteia de receptorul endotelial specific, trombomodulina, cnd trombina i pierde astfel
activitatea procoagulant. Activarea rapid a proteinei C prin complexul trombin
trombomodulin este dependent de calciu i de fosfolipidele membranare. Proteina C activat
inhib F Va i F VIIa i stimuleaz sistemul fibrinolitic. Reaciile menionate sunt accelerate de
proteina S.
Proteina S este sintetizat la nivel hepatic, dependent de vitamina K i acioneaz ca
un cofactor pentru Proteina C. Proteina C activat poate fi neutralizat printr-un inhibitor
specific, reacie care poate fi accelerat de heparin. Au mai fost descrise ca inhibitori ai
sistemului plasmatic al coagulrii i parial, ai fibrinolizei, 2 macroglobulina, 1 antitripsina i
inactivatorul C1.
Majoritatea lucrrilor care se ocup cu studiul mecanismului coagulrii sngelui
(hemostaza definitiv) recunosc patru etape eseniale:
formarea tromboplastinei active (protrombinaza);
formarea trombinei din protrombin;
transformarea fibrinogenului n fibrin;
sinereza i retracia cheagului.
Mecanismul coagulrii se desfoar pe dou ci: extrinsec i intrinsec, deosebite
dup originea tisular sau sanguin a factorului de start. Neavnd acelai numr de trepte,
calea extrinsec este mai scurt (secunde) dect cea intrinsec (minute), pe care o
condiioneaz amplificnd-o printr-un feed back autocatalitic, graie acestui decalaj de timp.

Mecanismul extrinsec
Mecanismul extrinsec este activat, n cazul leziunilor vasculare i a esuturilor din jur,
prin intervenia tromboplastinei tisulare (fosfolipide) din peretele vascular de unde trece n
snge (F.III). Aceasta intr n reacie cu o serie de factori procoagulani din snge (F.V, VII, X i
Ca2+) i formeaz activatorul extrinsec al protrombinei. Calea extrinsec se desfoar n dou
etape: generarea protrombinazei i generarea trombinei.

Generarea protrombinazei: Factorul de declanare l constituie sucul celular pus n

libertate de celulele esutului lezat. n coninutul su intr tromboplastina (factor proteic), cuplat

-5-
cu cefalina (factor fosfolipoidic). Venind n contact cu sngele (extravazat la locul leziunii)
aceast substan se combin (n prezena ionilor de calciu) cu F. VII plasmatic dnd natere
produsului intermediar I i lsnd liber cefalina. Produsul intermediar I acioneaz imediat
asupra F.X (care se afl sub form inactiv n plasm) pe care l activeaz, fcndu-l astfel
capabil s se combine cu cefalina (rmas liber din reacia treptei anterioare); rezultatul
acestei combinaii este produsul intermediar II. Acesta interacioneaz cu F.V i din combinaia
lor rezult protrombinaza (tromboplastina activ).

Generarea trombinei. Protrombinaza, pe msur ce se formeaz, atac molecula de

protrombin (F II), din care cliveaz o molecul de trombin. Pe aceast cale cantitatea de
protrombinaz format se reduce. Aceast trombin nu coboar la treapta urmtoare spre a
ataca fibrinogenul; printr-un fenomen de feed back, ea urc la treptele superioare, la ultima
faz a timpului vasculo-plachetar, acionnd la nivelul trombusului plachetar, unde transform
agregarea reversibil n agregare ireversibil (trombusul lax n trombus ferm) i iniiaz
fenomenul de metamorfoz vscoas a plachetelor. Acest fenomen are ca urmare punerea n
libertate, din interiorul trombocitelor, a factorilor plachetari, cu rol deosebit n calea intrinsec.

Fig.: Mecanismele coagulrii plasmatice.

-6-
 Mecanismul intrinsec
Mecanismul intrinsec de formare a protrombinazei numit tromboplastin activ
utilizeaz numai factori de provenien plasmatic la care se adaug fosfolipidele plachetare
Acest mecanism este iniiat de contactul plasmei cu endoteliul alterat (fibre de colagen)
sau de unele modificri de alt natur pe care le sufer sngele. Astfel este posibil coagularea
intravascular chiar i n lipsa activatorului extrinsec al protrombinei.
Calea intrinsec se desfoar n patru trepte: generarea protrombinazei; generarea
trombinei; transformarea fibrinogenului n fibrin cu stabilizarea fibrinei; sinereza i retracia
cheagului.
Generarea protrombinazei: protrombinaza cii intrinseci este elaborat exclusiv de
factori sanguini. Lanul reaciilor lor este declanat de fenomenul de contact, ce are loc la nivelul
leziunii vasculare ntre suprafaa alterat i F. XII inactiv din plasm, Urmarea acestui fenomen
de suprafa este activarea F. XII.
Factorul XII activat se combin imediat cu F XI i d natere produsului activrii de
contact. Acesta acioneaz asupra F XI pe care-l activeaz, fcndu-l astfel apt s se combine
cu F VIII i s dea natere produsului intermediar I. Acesta are o structur chimic i o aciune
identic cu a omologului su din calea extrinsec, adic activeaz F X.
Din acest moment treptele cascadei cii intrinseci devin identice cu cele ale cii
extrinseci; factorul X activat se combin cu F3 trombocitar (fosfolipoid de origine plachetar pus
n libertate n urma procesului de metamorfoz vscoas) i d natere produsului intermediar
II; acesta se combin mai departe cu F V i rezult protrombinaza. Generarea protrombinazei
pe calea intrinsec este mult mai complex comparativ cu cea extrinsec; de aceea i ritmurile
ei de formare sunt diferite: pentru cea extrinsec sunt necesare secunde, iar pentru cea
intrinsec minute.
Generarea trombinei: protrombinaza (care pe aceast cale se formeaz n cantitate
mult mai mare dect cea extrinsec) atac protrombina, clivnd din fiecare molecul a acesteia
cte dou molecule de trombin (producie dubl fa de cea din calea extrinsec). La aceast
aciune ea este ajutat de F1 plachetar (eliberat din plachete prin metamorfoz vscoas).
Tot la aceast aciune particip complementar i indirect, dar foarte util, F 4 plachetar
(eliberat tot n urma fenomenului de metamorfoz vscoas), a crui misiune este de a
neutraliza heparina fiziologic, care, fiind o antitrombin prin excelen, ar inactiva trombina, pe
msur ce aceasta s-ar forma. Trombina produs n cantitate mare i cu aciune amplificat, va
cobor la treapta urmtoare a cascadei, cu eficien descendent (trombina generat pe calea
extrinsec are eficien ascendent).
Formarea fibrinei este o faz terminal a mecanismului coagulrii, n cadrul creia ia
natere cheagul de fibrin. La aceast faz particip dou enzime i ca atare se produc dou
evenimente, care se succed.
Transformarea fibrinogenului n fibrin: trombina, aceast puternic enzim
proteolitic, atac molecula de fibrinogen i cliveaz din ea patru mici molecule: o pereche de
fibrinopeptide A i una de fibrinopeptide B. Ceea ce rmne din imensa molecul de fibrinogen
este un monomer de fibrin. n aceast aciune ea este ajutat de F 2 plachetar (eliberat din
plachete prin metamorfoza vscoas). Urmeaz un fenomen de polimerizare (policondensare)
a monomerilor de fibrin, care se petrece dup dou direcii spaiale: mai nti se acoleaz cap
la cap (polimerizare longitudinal), fenomen ce d natere fibrelor primare (sau fibrilelor) de
fibrin, apoi se acoleaz lateral (polimerizare transversal), formndu-se fibrele secundare de
fibrin (sau fibrelor propriu-zise). Polimerizarea longitudinal are loc ntre capetele monomerilor
(dezvelite n urma desprinderii fibrinopeptidelor); cea transversal se face prin legturi laterale
(puni) de H, ntre tirozina i histidina din dou fibre primare.
n paralel cu formarea cheagului se mai petrece nc un fenomen, cel de
vasoconstricie, denumit chimic pentru c e produs de 5HT sau serotonin (F 5 plachetar).
Ea prelungete n timp vasoconstricia reflex. Aceasta are scopul de a menine n poziie
cheagul format, spre a nu fi luat de fluxul circulaiei.
Stabilizarea fibrinei: pentru ca reeaua de fibrin s devin definitiv, iar formarea
cheagului ireversibil, trebuie ca fibrina s se stabilizeze, adic s devin insolubil. Aceasta o
realizeaz F XIII, activat de trombin. El nlocuiete punile de H prin puni disulfurice (ntre
glicina N terminal a unui monomer i radicalul NH 2 de pe monomerul vecin); fibrina astfel

-7-
modificat nu mai este solubil n uree. Aceast fibrin stabilizat se numete fibrina i
(insolubil). Cheagul, dei stabilizat, continu ns s rmn lax.
Sinereza i retracia cheagului: cheagul de fibrin i, dei din punct de vedere chimic
este stabilizat, nu este ns i funcional, deoarece este lax i nu are suficient rezisten la
ocurile hemodinamice din teritoriul reologic respectiv. Pentru a i se corecta aceast deficien
el este supus la dou fenomene fizice subsecvente: sinereza i retracia.
Sinereza este fenomenul de concentrare spontan a gelurilor, prin eliminarea unei
cantiti relativ mici de ap i electrolii, micorndu-se n acest fel spaiile dintre fibrile pe axa
lor transversal. n felul acesta, structura reticular a polimerului devine ceva mai dens i deci
mai omogen, fr a-i modifica ns lungimea. Sinereza are ca efect expulzarea apei de
reacie a gelului din ochiurile cheagului, astfel c, la sfrit, cheagul seamn cu un burete nc
lax i plin de ser. Volumul su diminu cu circa 15 %. Retracia este fenomenul care realizeaz
dezideratul etapei ncepute de ctre sinerez. Are loc numai n prezena plachetelor, acestea
trebuind s se afle n numr suficient i cu funcionalitate normal. Este rezultatul aciunii
proteinei contractile din citoplasma plachetelor, cunoscut sub numele de trombostenin sau F 7
plachetar (nrudit cu actomiozina muscular).

FIBRINOLIZA
Fibrinoliza poate fi definit prin totalitatea proceselor fiziologice care asigur desfacerea
enzimatic a fibrinei n fragmente incapabile s formeze o reea coerent i n final solubilizarea
ei. Sistemul fibrinolitic este compus din dou grupe de substane prezente n mod normal n
esuturi sau n plasm.
Primul grup, produs al esuturilor, este format de: lizokinaze sau activatori indireci cu
sediul n celulele tuturor esuturilor i n endoteliul vascular.
Al doilea grup cuprinde proactivatorul plasmatic i plasminogenul, substane aflate n
plasm n stare inactiv ca precursori sau proenzime.
Din aciunea selectiv a activatorilor direci sau indireci asupra proactivatorului i
plasminogenului, ia natere o puternic enzim proteolitic plasmina. n cazul activrii directe,
activatorii tisulari sau stabili acioneaz asupra plasminogenului i-l activeaz n plasmin.
Aciunea plasminei asupra fibrinei are ca efect macroscopic dispariia cheagului, iar ca
mecanism intim digestia proteolitic a fibrinei n peptide (PDF) cu molecula mic, care au
pierdut capacitatea de a forma reele, dar au cptat proprieti anticoagulante.
Declanarea acestui sistem se produce n momentul eliberrii kinazelor din esuturi, att
n condiii fiziologice ct i patologice, eliberare care are loc datorit unor stimuli variai. Exist i
factori antifibrinolitici, compui din mai multe grupe de substane, antiactivatori i antiplasmine,
care se opun aciunii plasminei.
Activitatea fibrinolitic natural sau fiziologic, strict localizat, fr rsunet general, a
fost denumit trombolitic. Numai cnd se depesc graniele fiziologice asistm la
exacerbarea sistemului litic, cu activarea plasminogenului n circulaie i cu apariia
hiperplasminemiei (care depete posibilitile de neutralizare a sistemului antifibrinolitic);
efectul acestei perturbri este instalarea sindromului fibrinolitic acut.
Activatorii plasminogenului sunt fiziologici i de origine bacterian.
Activatorii fiziologici sunt:
Activatori tisulari, deci extrinseci, sintetizai mai ales de unele organe cu o bogat
vascularizaie (uter, prostat, plmn), cu o concentraie mai redus n creier i splin i
aproape deloc n ficat;
Activatori urinari (urokinaza) secretai de celulele renale, izolai n urin. Pot fi aplicai n
terapia fibrinolitic dar numai n stare pur, altfel avnd capacitate antigenic mare.
Activatorul plasmatic (intrinsec), care iniiaz fibrinoliza spontan, provine din endoteliile
vasculare, n special cele venoase, de la nivelul circulaiei terminale, deoarece concentraia lor
n circulaie este mai mare n condiii de hipoxie sau anoxie tisular. Este posibil ca n circulaie
s se gseasc sub form de proactivator.
Activatorii de origine bacterian sunt:
Streptokinaza, izolat din culturile de streptococ, utilizat n terapia tromboembolic;
administrarea repetat i scade efectul prin apariia anticorpilor antistreptokinaze;

-8-
 Stafilokinaza, extras din culturi de stafilococ; este un activator mai slab al plasminogenului
dect streptokinaza.
Activarea sistemului fibrinolitic se mai poate realiza i pe cale farmacodinamic, prin
substane chimice cum sunt unii solveni, cloroformul, derivai benzenici, naftalina, uretanul i
unii acizi grai.
Plasmina este o enzim proteolitic, ce scindeaz nu numai fibrina dar i fibrinogenul,
complementul, FV, VIII, hemoglobina, complexul heparin trombin. Produii de degradare ai
fibrinei sunt solubili i au rol de antitrombine. n snge, plasmina circul sub form de complexe
plasmin-antiplasmin. Normal, activatorul plasmatic se afl n echilibru cu antiactivatorul i
astfel, sistemul fibrinolitic este echilibrat de sistemul antifibrinolitic care acioneaz fie asupra
plasminei (antiplasmina), fie asupra activrii plasminogenului.
Inhibitorii fibrinolizei acioneaz prin neutralizarea plasminei sau a activatorilor.
Antiplasminele inhib activitatea plasminei active. Exist antiplasmine fiziologice, fiind descrise
2 forme: una cu aciune imediat- antitripsina i a doua de origine plachetar antiplasmina.
Dintre antiplasminele nefiziologice inhibitorul de origine pancreatic (KUNITZ) are
preponderent aciune antitripsinic i antichimotripsinic; fiind netoxic pentru om este folosit n
cazuri de fibrinoliz acut sub form de produse farmaceutice (INIPROL, ZYMOFREN).
Trasilolul, extract organic de parotid i plmn de bou, dei este mai puin activ dect
inhibitorul de origine pancreatic, este mult mai utilizat n terapia antifibrinolitic pentru tolerana
sa mai bun.
Inhibitorii fibrinolizei sunt reprezentai i de antiactivatorii de natur i 2 - globulinic,
i de antistreptokinaze (inhibitori dobndii n urma infeciilor cu streptococ). Acidul -
aminocaproic (EACA), inhibitor sintetic, inhib activitatea plasminogenului prin aciune
competitiv. Este frecvent utilizat n terapia antifibrinolitic. Acidul trans-
aminoetilciclohexancarboxilic (AMCHA), un alt inhibitor sintetic, are o aciune antiactivatoare
mai puternic dect EACA.

TULBURRILE HEMOSTAZEI I COAGULRII

n raport de cauza i mecanismul de producere, tulburrile vor fi legate de unul sau mai
muli factori, implicnd una sau mai multe etape ale hemostazei. Astfel pot exista sindroame
hemoragice prin mecanism vascular (modificri de structur, de fragilitate sau permeabilitate
vascular), trombocitar (trombocitopenii sau trombopatii) sau datorit unei tulburri a coagulrii
(coagulopatii).

1. SINDROAME HEMORAGICE
DE ORIGINE VASCULAR (PURPURELE VASCULARE)

Sindroamele hemoragice de origine vascular au drept cauz exclusiv sau principal,

alterarea pereilor capilarelor. Se caracterizeaz prin hemoragii ale mucoaselor i tegumentelor,
mai ales sub forma unor peteii punctiforme (purpure), ce apar cu predilecie la nivelul
extremitilor inferioare, sunt deseori pruriginoase uneori n relief. Spre deosebire de celelalte
tipuri de tulburri din cadrul diatezelor hemoragice, nu exist o predispoziie general la
hemoragii, ci numai n zone bine delimitate.
Vasculopatiile pot fi nnscute sau dobndite. Diatezele hemoragice vasculare nnscute
corespund unui defect structural al peretelui vascular, n timp ce vasopatiile dobndite sunt de
origine hormonal, metabolic, inflamatorie sau autoimun. O serie de afeciuni, ca: sindromul
Ehlers Danlos, sd. Marfan, osteogenesis imperfecta i Pseudoxantoma elasticum sunt boli
nnscute ale esutului conjunctiv, caracterizate prin anomalii cutanate i scheletice i care
prezint concomitent tendin crescut la sngerri ca urmare a gracilitii vasculare
generalizate.
Vasculopatii nnscute

Telangiectazia hemoragic ereditar (Boala Rendu Osler)

Anomalie nnscut, structural a peretelui vascular, cu transmitere autosomal
dominant, afeciunea se caracterizeaz prin dilatarea localizat a capilarelor i venulelor,
determinnd telangiectazii cu caracter de nevi vasculari. Studiul histopatologic relev la nivelul

-9-
telangiectaziilor dispariia elementelor structurale normale ale peretelui vascular, acesta
reducndu-se la endoteliu. S-a emis ipoteza c telangiectazia nu rezult din degenerescena
vaselor normale, ci sunt vase de neoformaie, provenind din resturi embrionare. Examenul
necropsic poate releva existena ubiquitar a telangiectaziilor.
Dei afecteaz ambele sexe, boala e mai frecvent la femei. Forma homozigot este
letal n perioada perinatal. n forma heterozigot, sngerrile apar tardiv, n general ncepnd
din decada a doua de via, iar n unele cazuri, chiar dup 60 de ani, dar la descendeni, boala
se manifest mai precoce i mai dramatic. Telangiectaziile, cu diametrul de 2 4 mm, de
culoare rou viu pn la violaceu, sunt mai frecvente pe tegumentele trunchiului, vrful
degetelor, fa, limb. S-au raportat de asemenea fistule arterio venoase cerebrale, retiniene,
anevrisme hepatice, renale, asocierea eventual cu alte anomalii nnscute (rinichi polichistic).
Aspectul clinic este dominat de prezena anemiei feriprive consecutiv sngerrilor (uneori
masive): epistaxis, hemoragii digestive, mai rar hemoptizii, iar uneori, de manifestri
neurologice de tip parkinsonian, crize Jacksoniene sau comiiale. La aproximativ 20 % din
cazuri se constat fistule arterio venoase pulmonare, cu hipoxemie moderat i hipocratism
digital, eventual embolii cerebrale i abcese secundare untului pulmonar.
Anomalia fiind localizat, timpul de sngerare i testul Rumpell Leede sunt normale.
Se poate constata anemie hipocrom microcitar feripriv, cu hiperplazia seriei roii n mduva
hematopoietic i scderea procentului de sideroblati, secundar sindromului hemoragic.
Evoluia se poate etala pe zeci de ani (uneori bolnavii ating durata de via a unui
congener normal), dar afeciunea poate determina exitusul prin hemoragii severe sau la nivelul
centrilor vitali i prin instalarea unei anemii refractare.

Vasculopatii dobndite
(Sindroame hemoragice prin agresiuni la nivelul peretelui vascular)
Mecanismele care duc la modificarea permeabilitii sau structurii peretelui vascular pot
fi alergice i nealergice (BERCEANU). Se pot distinge 2 grupe:
Prin agresiune vascular direct, realizat de ageni microbieni (purpura infecioas),
factori toxici (toxinele microbiene), microembolii tumorale sau prin exces de histamin. Un
aspect particular al purpurei infecioase este purpura fulminans care atinge exclusiv copilul
(WATERHOUSE FRIEDERICHSEN);
Purpurele vasculare alergice sunt reprezentate n special prin forma tipic, purpura
capilaro-toxic SCHNLEIN HENOCH, n general de etiologie streptococic.
Purpura Henoch Schonlein (purpura alergic anafilactoid).
Purpura Henoch Schonlein este o afeciune vascular alergic, secundar conflictului
imunologic cu impact vascular, cuprinznd capilarele i arteriolele mici. Face parte din categoria
purpurelor alergice, iar eponimul se folosete pentru situaiile n care purpura cutanat se
asociaz fie cu afectarea articular (purpura Schonlein), fie cu afectarea digestiv (sindromul
Henonch), participarea renal asociindu-se, eventual, ambelor variante.
Se consider c afeciunea este declanat de streptococul beta hemolitic, ntruct 50
70 % din cazuri prezint o infecie a cilor aeriene superioare cu 2 3 sptmni nainte de
apariia purpurei. Au mai fost implicate: alte bacterii, alergenii alimentari, medicamentoi i
diferite substane chimice, mucturi de insecte etc.
Purpura Henonch Schnlein este considerat o boal cu complexe imune, unde
anticorpii de tip IgA se cupleaz cu un antigen (nc neidentificat sau variabil, de la caz la caz),
complexele imune (Ag + Ac+ complement) depunndu-se pe ntreg peretele capilar, nu numai
n zona care apare macroscopic afectat.
Studiul histopatologic relev vasculit aseptic la nivelul leziunii cutanate constnd din
manoane perivasculare alctuite din PN, PE, histiocite, limfocite, cu necroz fibrinoid i
acumularea local de plachete. esutul interstiial este edemaiat i infiltrat cu eritrocite
extravazate. Leziunile intestinale sunt similare celor cutanate, se asociaz cu edem al peretelui
intestinal, hemoragii submucoase i ulceraii n cazurile grave. La nivel renal se constat, n
raport cu gravitatea cazului, aspecte variabile, de la nefroza lipoidic pn la glomerulonefrita
membranoproliferativ cu depozite subendoteliale.

- 10 -
 Afeciunea se ntlnete indiferent de vrst i sex, dar clasic se consider mai
frecvent la copil, n special n jurul vrstei de 5 7 ani. Pe fondul unei stri subfebrile, cu
absena hepato splenomegaliei, se individualizeaz:
sindromul cutanat: elemente purpurice cu caracter de papul, de culoare rou viu,
dispuse simetric, pe faa de extensie a membrelor, accentundu-se n ortostatism, grupate n
corimb, de dimensiuni variabile (de la civa mm la placarde cu diametrul de ordinul cm), la
care se pot asocia manifestri alergice (urticarie, edem); leziunile pot fi buloase, se poate
produce necroz local. Menionm c afirmaia clasic a dispariiei elementelor la
vitropresiune este valabil numai n primele dou ore de la apariia lor, ulterior intervenind
pericapilarita, care determin persistena leziunii;
sindromul articular: artralgii, care se pot nsoi de fenomene inflamatorii mono sau
poliarticulare;
sindromul abdominal este prezent n proporie variabil, pn la 90 % din cazuri i const n
dureri abdominale, greuri, vrsturi, mai rar hemoragii digestive superioare;
sindromul renal se ntlnete mai frecvent la femei i const n hematurie (uneori
macroscopic), mai rar sindrom nefrotic sau aspecte de glomerulonefrit difuz subacut evolund spre
insuficien renal cronic.
Tabloul biologic: testul Rumpell Leede este singurul modificat. Uneori se constat creterea IgA
n ser i a complexelor imune circulante.
Purpure vasculare prin alterrile rezistenei capilarelor apar n cadrul unor afeciuni sau
fr un context patologic. Purpure secundare unei afeciuni se ntlnesc la diabetici,
hipertensivi, anemici i la bolnavii hepatici. Purpure fr context patologic produse prin
creterea izolat a fragilitii capilare sunt ntlnite la btrni (purpura senil), prin hipoplazia
generalizat a esutului grsos perivascular i datorit distrofiei pereilor vasculari. De asemeni,
purpura ortostatic, mecanic i sngerrile nevrotice se datoresc unor tulburri pur funcionale.
Purpure vasculare datorit creterii permeabilitii capilare: purpura vascular prin
hipoavitaminoz C (scorbutul i boala MELLER BARLOW a sugarilor i copiilor mici).
Deficiena n vitamina C poate surveni la subnutrii i copiii alimentai artificial.
Acidul ascorbic (vitamina C) influeneaz permeabilitatea capilar, fiind esenial pentru
sinteza cimentului intercelular din peretele vascular. Scorbutul, n forma sa clasic a devenit
astzi foarte rar. Boala este uor de recunoscut la aduli cnd se asociaz 3 elemente: noiunea
de caren n cruditi, gingivit hemoragic i peteii cu sediul perifolicular, predominnd la
membrele inferioare. Se adaug semne generale ca astenie marcat i predispoziie la infecii
datorit perturbrii funciei suprarenale.
Purpure vasculare prin hipovitaminoz C se pot produce i dup un tratament prelungit
cu ACTH i cortizon, datorit consumului exagerat i epuizrii rezervelor suprarenaliene de
vitamin C.

2. SINDROAME HEMORAGICE DE ORIGINE TROMBOCITAR

(PURPURELE TROMBOCITARE)

Acest grup de diateze hemoragice este cel mai frecvent ntlnit n practica clinic dat
fiind rolul important pe care l au trombocitele n meninerea troficitii pereilor vasculari precum
i n cadrul proceselor de coagulare. Astfel, orice modificare numeric sau calitativ a lor va
determina sindroame hemoragice complexe, n patogenia crora intr alterri ale mecanismelor
vasculare i ale coagulrii.
Afectarea plachetar capabil s duc la hemoragii poate fi cantitativ
(trombocitopenii, mai rar trombocitemii) sau calitativ prin perturbarea uneia sau a mai multor
funcii ale plachetelor trombocitopatii n cadrul anomaliilor cantitative plachetare se descriu:
purpurele trombocitopenice i hiperplachetozele.

Purpurele trombocitopenice
Extravazarea spontan a hematiilor n derm, determinat de reducerea numrului de
plachete, se poate prezenta fie ca purpur simpl (pur cutanat, sub form de echimoze,
peteii), fie hemoragic (atunci cnd purpura cutanat se nsoete de hemoragii mucoase
gingivoragii, epistaxis, meno sau metroragii i/sau viscerale: digestive, pulmonare, oculare,
renale, cerebro meningee). Examenul de laborator n purpurele trombocitopenice relev

- 11 -
plachetopenie (de obicei sub 50 000/mmc, alungirea timpului de sngerare, testul Rumpell
Leeds pozitiv, iretractibilitatea cheagului. Determinrile de laborator pot oferi date eronate
privind numrul de trombocite, fie datorit fenomenului de aglutinare interplachetar, fie
rozetrii plachetelor n jurul PN, fenomene datorate autoaglutininelor tip IgG, care devin active
sub 34 oC, mai frecvent n cazul utilizrii EDTA ca anticoagulant. Aceste situaii sunt desemnate
cu termenul de pseudotrombocitopenii.
Sindromul ALDRICH WISCOT este o afeciune ereditar cu transmitere recesiv
legat de sex, afectnd exclusiv bieii. Prezint 3 semne principale: trombocitopenie, infecii
repetate (prin deficien de imunoglobuline M) i leziuni cutanate. Plachetopenia este totdeauna
grav, sub 50 000/mm3, rebel la splenectomie i corticoterapie. n general, megacariocitele
sunt diminuate ca numr n mduva osoas. Durata de via a plachetelor este normal.
Prognosticul este rezervat, datorit infeciilor, hemoragiilor i apariiei de tumori maligne la cei
care supravieuiesc mai mult.
Trombocitopeniile dobndite pot fi datorate aplaziei medulare megacariocitare de cauz
infecioas (septicemii, tuberculoz la pubertate), virotic (rubeol, rujeol, varicel, oreillon
(parotidit epidemic), hepatit epidemic), parazitar (toxoplasmoza congenital) sau
secundare, imunologice (medicamentoase) prin mecanism autoimun.
Deficitul de producie al trombocitelor poate fi asociat cu defecte de producere i a
ganulocitelor sau reticulocitelor (leucopenii, anemii). Trombopoeza insuficient are loc i n
cazul deficitului de vitamin B12 i acid folic, trombocitopenia nsoind anemiile megaloblastice i
panmielopatiile.
Purpura trombocitopenic idiopatic acut apare la copii, cu frecvena maxim la vrsta
de 2 9 ani, n general secundar unei infecii virale (trombocitopenia post infecioas), cu
formare de complexe imune. La 2 21 zile dup agresiunea viral, diateza hemoragic de tip
trombocitopenic survine brusc, cu manifestri severe i remisiune spontan dup 4 8
sptmni.
Purpura trombocitopenic idiopatic (PTI) cronic Sinonime: Boala Werlhof,
trombocitopenia esenial, trombocitopenia autoimun.
Se ntlnete frecvent la aduli (20 50 ani, n special la femei (F:B = 3:1) i nu se
remite spontan. Este o boal autoimun, provocat de anticorpi antiplachetari circulani i/sau
fixai de membrana plachetelor. Trombocitele acoperite cu autoanticorpi sunt rapid eliminate din
circulaie, n special prin sechestraie splenic, deci au durata de via redus la cteva ore. La
majoritatea cazurilor, splina este organul principal de producere a autoanticorpilor. Literatura
distinge n acest sens PTI cu distrugere plachetar predominant splenic, tipul mixt i tipul
hepatic. Clinic, se constat un sindrom hemoragic cutanat i visceral mai mult sau mai puin
pronunat. Splina nu este palpabil. Prezena splenomegaliei sugereaz alte entiti nosologice.
n momentul diagnosticului, numrul de trombocite este sub 80 000/mmc (chiar 2 500 5
000/mmc), uneori remarcndu-se pe frotiu plachete gigante sau fragmente. Puncia sternal
relev numeroase megakariocite, dar cu inhibiie de maturaie.
Asocierea cu alte afeciuni: PTI poate fi prima manifestare a sarcoidozei, limfoamelor
maligne, unor leucemii (cu cu interval liber i chiar remisiuni cu durata de ani de zile, spontane
sau sub tratament, pn la apariia leucemiei), LES, tireotoxicoz, TBC etc.
Purpura trombocitopenic medicamentoas Aproximativ 70 medicamente i substane
chimice (tabel XII) pot induce trombocitopenii, cu manifestri clinice i hematologice similare
purpurei trombocitopenice idiopatice. Numrul trombocitelor este adesea sub 30 000/mmc i
continuarea administrrii medicamentului poate avea urmri nefaste. Din aceste cauze, la adult,
etiologia medicamentoas a unei trombocitopenii se impune a fi prima luat n consideraie.
Medicamentele i unele substane chimice induc trombocitopenie prin dou mecanisme:
reducerea produciei sau
creterea distruciei.
Mecanismul cel mai frecvent de inducere a trombocitopeniei este distrucia imunologic
a trombocitelor. Medicamentul, sau un compus al su, acioneaz ca hapten (se leag de o
protein plasmatic cu care formeaz un antigen). Antigenul induce apariia anticorpilor care se
fixeaz pe medicament. Complexul antigen anticorp este absorbit pe membrana trombocitului
prin intermediul receptorului Fc. Sistemul reticuloendotelial ndeprteaz rapid din circulaie
trombocitele pe membrana crora este adsorbit complexul antigen anticorp.

- 12 -
 Ca urmare a efectelor unor toxine se realizeaz trombocitopenii prin mecanism
mielotoxic (endogen uremie sau exogen benzol, citotoxice, arsuri, salvarsan).
Trombocitopeniile prin tulburri de distribuie se ntlnesc n bolile splinei. Mecanismul
probabil este sechestrarea plachetelor la nivelul sinusurilor splenice, ipotez confirmat de
faptul c dup splenectomie sau administrare de adrenalin numrul T revine la valori normale.

Trombocitozele (trombocitemii)
Sunt afeciuni care se caracterizeaz printr-o cretere peste 500000/mm3 a numrului de
plachete, putnd atinge valori de 15 milioane/mm3.
Pot fi primitive n cadrul sindroamelor mieloproliferative sau secundare n unele stri
patologice ca: hipoxia dup hemoragie sau consecutiv stazei, prin mobilizarea elementelor de la
nivelul mduvei osoase hematogene (ca mecanism de compensare), precum i dup
splenectomie.
Creterea numrului de trombocite este un factor favorizant al strilor de
hipercoagulabilitate i tromboz.

Anomalii calitative plachetare (trombopatii)

Sunt afeciuni hemoragice mai rare, care se comport clinic ca o purpur

trombocitopenic, dar n care este vorba de o deficien calitativ a plachetelor, numrul lor fiind
normal.
Trstura comun a trombopatiilor este prelungirea timpului de sngerare, proba
RUMPELL LEEDS pozitiv, la care se adaug modificri morfologice ale trombocitelor, cu
alterarea capacitii lor funcionale. Au uneori caracter ereditar, alteori sunt secundare.
Existena unei trombopatii se poate suspiciona n cazul alungirii timpului de sngerare, cu
numr normal de plachete i n absena unei vasopatii.

1. Trombopatii ereditare
Trombastenia ereditar (boala GLANZMANN)
Afeciunea se manifest prin hemoragii cutanate i mucoase aprute precoce, purpur,
echimoze spontane i epistaxis, iar ca manifestri mai rare menoragii, hemoaragii digestive i
hematurie. Plachetele sunt normale numeric, uneori chiar uor crescute. Pe lam ele stau
izolate. Aceste deficiene s-ar datora unui deficit enzimatic, lipsa glicerin aldehiddifosfat
dehidrogenazei, deficit de ATP, trombostenin i piruvatkinaz trombocitar. Din acest motiv
retracia cheagului este defectuoas sau chiar lipsete (lipsete trombostenina)
Boala este transmis ereditar avnd caracter autosomal recesiv. Este prima
trombopatie ereditar la care s-a descris un defect molecular.

Fig.: Mecanismul adeziunii trombocitului la endeteliu.

Trombopatia constituional
(pseudohemofilia vascular sau boala WILLEBRAND)

- 13 -
 Se caracterizeaz pe de o parte prin prelungirea timpului de sngerare cu diminuarea
adezivitii plachetelor la colagen datorit unei anomalii plasmatice, iar pe de alt parte prin
deficiena activitii factorului VIII, cu prelungirea timpului de coagulare. Boala este
constituional, frecvent ntlnit i aparine defectului n hemostaza primar. Este datorat
diminurii factorului von Willebrand i al factorului VIII al coagulrii, la valori sub 50% din cele
normale.
Factorul von Willebrand are urmtoarele caracteristici:
este o glicoprotein plasmatic secretat de celulele endoteliale i de megacariocite,
funcioneaz ca protein carrier pt factorul de coagulare VIII,
mediaz adezivitatea plachetar.
Anormalitile cantitative i calitative ale factorului von Willebrand caracterizeaz
aceast afeciune, ce reprezint cea mai frecvent cauz pentru sngerrile motenite
(prevalena de 1% din populaia general). Studiile de microscopie electronic arat c
multimerii factorului von Willebrand pot forma molecule lineare cu o lungime de aproximativ
2m, fcnd din factorul von Willebrand cea mai lung protein solubil cunoscut. Analiza
secvenelor de aminoacizi a demonstrat c aproximativ 80% din secven este realizat prin
repetarea a 4 tipuri de domenii analoge. Aceast secven structural este comun multor
proteine de adeziune (integrine). Aceste domenii ale factorului von Willebrand sunt implicate n
legarea unei largi varieti de liganzi (plachete, heparin, colagen).
Boala este caracterizat prin hemoragii diverse: epistaxis, menoragii, echimoze,
gingivoragii i prin hemoragii amigdaliene. Apariia anginelor, extraciile dentare i interveniile
chirurgicale expun la sngerare i pot releva boala. S-au descris multe variante ale bolii
Willebrand, caracterizate printr-o tulburare funcional a moleculei (anomalie de structur
multimeric). Exist o form paticular de boal, numit Willebrand-Normandie, caracterizat
printr-o alterare molecular a factorului von Willebrand localizat la nivelul legturii sale cu
factorul VIII, fapt ce atrage dup sine un deficit n acest factor fr o tulburare a hemostazei
primare.

Sindromul BERNARD SOULIER

(Trombopatia prin tulburarea adeziunii la esutul subendotelial)
Boala, numit i distrofie hemoragic plachetar, se caracterizeaz printr-un timp de
sngerare prelungit i plachete gigante (15 ). S-a evideniat diminuarea unei glicoproteine din
membrana plachetar ce reprezint situsul activ al adeziunii i care n acelai timp joac rol
esenial n modificarea de form ce precede agregarea trombocitelor.
Receptorul cel mai important al trombocitelor pentru factorul von Willebrand este
complexul de glicoproteine Ib-V-IX, care include 4 glicoproteine transmembranare distincte. O
legtur ntre aceste glicoproteine a fost sugerat de studiile pe plachetele Bernard Soulier, n
care este asociat o sngerare ereditar i absena de pe suprafaa membranar a expresiei
GP Ib V - IX.
Interaciunile trombinei cu complexul GP Ib-V-IX par s faciliteze rspunsul la
concentraii foarte mici de trombin, sugernd importana complexului GP Ib-V-IX pentru
efectele trigger ale trombinei n microambiana membranei plachetare. Normal, factorul von
Willebrand nu se leag de complexul GP Ib-IX. Aceast interaciune in vivo necesit o legare
anterioar a factorul von Willebrand la matricea subendotelial. Se crede c aceast legare a
factorul von Willebrand la matrice, determin o schimbare conformaional (n domeniul A 1 al
factorul von Willebrand) care exprim situsuri de legare (ce n mod normal sunt criptice) pentru
complexul GP Ib-IX.
Este o trombopatie ereditar la care s-a descris un defect molecular al membranei
plachetare (deficit sau anomalie molecular a glicoproteinei IIb-IIIa) care reprezint receptorul
pentru inducia agregrii plachetare).

2. Trombopatii dobndite
Acestea au fost ntlnite n numeroase condiii patologice care prezentau i sindroame
hemoragice. Deficiena n eliberarea F3 plachetar a fost gsit n sindroame mieloproliferative,

- 14 -
hemato-sarcoame (boala HODKIN, limfo i reticulosarcoame). Inhibiia eliberrii F3 plachetar a
fost observat dup anumite medicamente: aspirin, psiho i neurotrope, alfa-blocani (regitina).
Unele medicamente au totodat i un efect inhibitor al agregrii (aspirina, persantin,
prostaglandine E1, trimetilxantinice, teofilin) sau inhibitor al adezivitii plachetare la colagen,
fiind utilizate n terapeutic tocmai n acest scop (fenilbutazon, aspirin, rezerpin, clofibrat).

Creterea funciei plachetare

Literatura menioneaz c o serie de entiti nosologice (ateroscleroza, diabetul zaharat,
hipertensiunea arterial, tulburrile metabolismului lipidic) se asociaz cu tendin crescut la
agregare spontan plachetar i tromboze secundare. Nu se constat manifestri hemoragice.

TULBURRI ALE HEMOSTAZEI DATORATE MODIFICRII FACTORILOR

PLASMATICI AI COAGULRII (COAGULOPATII)

Cel mai important moment at hemostazei este reprezentat de coagularea sngelui

(hemostaza secundar). Tulburrile pot fi consecina modificrii echilibrului ntre factorii
procoagulani i cei anticoagulani.
Deficitul sau tulburrile calitative ale factorilor procoagulani sau excesul inhibitorilor
coagulrii vor favoriza apariia strilor de hipocoagulabilitate i tendin la sngerri prelungite
n timp ce excesul de factori procoagulani sau deficitul inhibitorilor coagulrii favorizeaz
apariia unei stri de hipercoagulabilitate cu tendin la tromboz.

STRILE DE HIPOCOAGULABILITATE

Aceste tulburri ale hemostazei pot fi consecina scderii sau lipsei sintezei unor
proteine specifice procesului de coagulare prin defecte genetice (coagulopatii ereditare) sau
prin epuizarea factorilor coagulrii (coagulopatii dobndite). Deficitul poate interesa un singur
factor sau o singur etap sau un grup de factori coagulopatii asociate. Scderea factorilor
coagulrii poate fi i consecina afectrii organelor responsabile de sinteza lor.
Sindroamele hemoragice realizate prin afectarea hemostazei secundare se clasific n
funcie de etapa coagulrii predominant interesat n coagulopatii prin:
Tulburri ale etapei de formare a tromboplastinei active sau activatorului coagulrii
(protrombinaza);
Coagulopatii prin afectarea etapei de formare a trombinei;
Coagulopatii prin afectarea etapei fibrino-formatoare.
Coagulopatiiile pot fi clasificate, dup etiologie n dou categorii: nnscute i dobndite,
prin deficit sau prin defect calitativ al factorilor coagulrii. Sinteza acestora se produce la nivel
hepatic sub dependena vitaminei K pentru factorii II, VII, IX, X i fr vitamina K pentru factorii
I, V, XI, XII i XIII. Locul de sintez a F VIII pare a fi endoteliul vascular.

Coagulopatii nnscute:
- prin anomalii autosomale recesive, pot fi afectai F II, V, VII, X, XI, XII i XIII, precum i
fibrinogenul. Se descriu forme cu deficit cantitativ sau calitativ, dar numai n formele homozigote
sau/i cu afectri multiple se constat sngerri semnificative. Diagnosticul se face prin
determinarea difereniat a factorilor coagulrii iar tratamentul este n exclusivitate substitutiv i
este necesar n cazul hemoragiilor post-traumatice sau prolifilactice, pre -, intra- i postoperator,
pn la vindecarea plgii;
- prin anomalii genetice recesive legate de cromozomul X.

Afibrinogenemia

Afibrinogenemia este un sindrom hemoragipar congenital, cu mod de transmitere

autosomal recesiv, datorat deficienei de sintez a factorului I (fibrinogenul) i caracterizat clinic
prin apariia de mari sngerri posttraumatice.
Exist i un sindrom dobndit, care se datorete consumului excesiv de fibrinogen (in
vivo), cauzat fie de o fibrinoliz acut form grav, fie de un sindrom C.I.D. (coagulare
intravascular diseminat). n aceste cazuri nivelul fibrinogenului nu coboar niciodat att de

- 15 -
jos nct s poat purta numele de afibrinogenemie; ele se ncadreaz n hipofibrinogenemiile
severe, termenul de afibrinogenemie rmnnd s indice sindromul congenital.
Caracteristic pentru bolnavul de afibrinogenemie este faptul c tendina la sngerare nu
se obiectiveaz niciodat n mod spontan; ea este ntotdeauna urmarea unui traumatism
(uneori att de redus, nct poate trece neobservat).
Prima manifestare a bolii are loc chiar cu ocazia naterii bolnavului, n momentul
secionrii cordonului ombilical; aceast traum chirurgical d natere la o grav hemoragie,
cu un indice de mortalitate foarte ridicat. Frecvena mare a acestui debut precoce n
afibrinogenemie (70 80 % din cazuri) fa de cea att de redus din hemofilie (3 4 %) se
explic prin aceea c globulina antihemofilic matern, care are o molecul mic, trece prin
placent i protejeaz ftul hemofilic la natere; dimpotriv, fibrinogenul matern avnd molecula
mare nu poate trece bariera placentar spre a proteja ftul antifibrinogenemic. n plus, cordonul
ombilical este foarte bogat n tromboplastin tisular, capabil s produc coagularea sngelui
(pe calea extrinsec) la ftul hemofilic, dar fr nici un efect n cazul ftului afibrinogenemic.
Acelai episod hemoragic are loc cu ocazia circumciziei la copii masculi de rit mozaic
sau mahomedan; aici frecvena este la fel cu cea din hemofilie. Episoadele hemoragice sunt
mai frecvente n cursul copilriei, cu inerentele ei traumatisme; la adult ele se rresc
considerabil. Trebuie remarcat caraterul moderat al manifestrilor hemoragice din aceast
boal, n contrast cu grava deficien a coagulrii sngelui.
Judecnd dup numele ei, aceast boal ar trebui s nsemne absena fibrinogenului
din plasm. n realitate, fibrinogenul plasmatic nu coboar la cifra zero, dar este att de redus (5
mg/dl) nct poate fi considerat practic absent (de altfel nici nu este dozabil cu metodele uzuale
ale laboratorului de biochimie). Se tie c pragul minim al fibrinogenemiei n vederea asigurrii
unei hemostaze eficace este de 50 mg/dl, cu condiia ca toi ceilali factori cu rol n hemostaz
s fie cantitativ i calitativ normali.
Tulburarea de baz a bolii este deficiena de sintez a fibrinogenului. Aceasta are loc n
mod normal n ficat i este reglat de o pereche de gene aflate pe o pereche de cromosomi
somatici. La bolnavii afibrinogenemici, defectul privete aceste dou gene i poate prezenta
dou variante:
sunt afectate ambele gene i atunci individul este homozigot fa de tar: el face boala
sub forma ei clasic tipic (afibrinogenemie);
este afectat numai una din gene i atunci individul este heterozigot fa de tar; alela
implicat fiind recesiv, el nu face boala tipic, ci prezint doar semnele de laborator
(hipofibrinogenemia constituional).
Afibrinogenemia este o afeciune foarte rar; dup calculele statistice de probabilitate
incidena ei pare a fi de 1/1 000 000 locuitori (incidena tarei pare a fi de cteva zeci de ori mai
mare).
Defectul funcional poate mbrca dou aspecte de manifestare: polimerizare
defectuoas a monomerilor de fibrin sau insuficienta eliberare de fibrino-peptide A i B. n
ambele cazuri, fie nu are loc formarea chiagului de fibrin, fie aceasta este de calitate
funcional slab. Investigat cu teste de coagulare, acest gen de fibrinogen se comport
nefuncional (chiag deficient macroscopic i confirmat trombelastografic, teste de coagulare
foarte alungite, timpul de trombin lung, timp de reptilaz infinit etc.), dar cercetat cu metode
fizico-chimice i imunobiologice poate fi pus cu uurin n eviden i dozat, fiind gsit normal.
S-a hotrt ca aceste tipuri de fibrinogen cu molecula anormal s fie denumite cu numele
localitii unde anomalia a fost identificat prima oar (similar cu unele dintre Hb patologice).
Sub aspect clinic bolnavii cu disfibrinogenemie se comport ca nite afibrinogenemici cu
form uoar; terapeutica lor este de asemenea identic.
S-au descris i disfibrinogenemii ctigate, aprute n cadrul bolilor de colagen sau n
cazuri de grave insuficiene hepatice.

Hipoprotrombinemia

Este un sindrom hemoragic ce are la baz deficiena de sintez a F.II i se

caracterizeaz clinic prin hemoragii grave. La nceput aceste termen a fost utilizat pentru a
desemna orice diatez hemoragic, n care timpul Quick era alungit. Ulterior s-a constatat c
acest test este o rezultant a aciunii a patru factori (II, V, VII i X); aceast identificare a dus la

- 16 -
dezmembrarea sindroamelor hemoragice cu TQ prelungit i termenul de hipoprotrombinemie a
fost abandonat ca nume generic, el rmnnd s indice numai deficitul de F. II. Deficitul de F. II
poate fi constituional (congenital) sau ctigat. Deosebirea dintre ele este foarte important din
punct de vedere terapeutic, pentru c numai forma ctigat poate fi corectat cu vitamina K1.
Manifestrile de debut ale bolii pot avea loc la vrste foarte variabile, n funcie de nivelul
F. II n plasma bolnavului ( 5 10 /100 ml) i de traumatismele la care este supus. De obicei el
se produce n primele sptmni de via i uneori chiar cu ocazia secionrii cordonului
ombilical. Dac pn la 6 7 ani debutul nu a avut loc (ceea ce constituie o raritate),
schimbarea dentiiei devine primul episod hemoragic. Ulterior, suita de accidente sngernde e
variabil de la caz la caz. La fete, se adaug un al doilea episod hemoragic obligator, declanat
de instalarea primelor menstre. Restul apariiei sngerrilor sunt ntmpltoare, condiionate de
diverse maladii, traumatisme, intervenii chirurgicale i nu au caracterul reiterativ al sngerrilor
de la hemofilici. Manifestrile hemoragice sunt severe i similare celor din hemofilie. Aceste
manifestri sunt: echimoze ntinse, hematurii, epistaxis, gingivoragii, hemoragii intestinale,
hematoame profunde i hemartroze; la femei se mai adaug menoragii i metroragii. Toate
acestea pot surveni spontan, dar mai ales posttraumatic. Lor li se mai adaug sngerrile
severe la extraciile dentare i hemoragiile de seciune, accidentale sau chirurgicale
(tonsilectomii, apendicectomii, cure herniene etc).
Aceleai manifestri se ntlnesc i n cazurile de hipoprotrombinemie ctigat, dar
evident sunt lipsite de caracter familial. Forma pur hipoprotrombinemia idiopatic este
excepional de rar; ea se datorete deficitului de vitamina K 1. O alt asociere este cu deficitul
de F. VII, V, IX i X i se datorete insuficienei hepatice.
Hipoprotrombinemia nu nseamn absena din plasm a F. II ci numai scderea nivelului
su la cifre cuprinse ntre 5 i 10 %.
Tulburarea de baz a bolii congenitale este deficiena de sintez a F. II, care are loc n
mod normal n microsomii hepatocitelor i e reglat de o pereche de gene situate pe cromosomi
somatici.
n ceea ce privete hipoprotrombinemia dobndit, forma pur e rarisim; n schimb,
cea asociat cu deficiena altor factori din complexul plasmatic (VII, IX, X) este mult mai
frecvent. Ea se datorete deficitului de vitamina K1 i poate surveni prin:
deficiena aportului de vitamin K1, fie prin caren alimentar (scorbut, pelagr, boala
hemoragic a nou-nscutului), fie prin lipsa sintezei n intestin (sterilizarea florei intestinale prin
antibiotice);
deficiena absorbiei de vitamina K1, datorit fie tranzitului intestinal accelerat (diaree
cronic), fie incapacitii de absorbie (sprue), fie prin lipsa bilei n intestin (obstrucie biliar), fie
datorit unui baraj n circulaia port;
deficiena de utilizare a vitaminei K1, fie prin grav insuficien hepatic (ciroz), fie prin
administrarea terapeutic de antivitamine K1 (trombostop) sau de salicilai (produc n plus i
trombopenie).
Recent au fost communicate cazuri care se cuprind nosologic n cadrul
hipoprotrombinemiei, dar au fost denumite disprotrombinemii. n aceast tulburare, genele
inductoare ale sintezei F.II nu sunt inhibate, ci sufer o mutaie a codului secvenial al
aminoacizilor lanurilor polipeptidice constituionale ale moleculei de F. II; efectul este o sintez
de protrombin cantitativ normal, dar cu molecul nefuncional. Punerea n eviden a
acesteia se poate face numai prin metode imunologice. Din punct de vedere clinic, bolnavii cu
disprotrombinemie se comport la fel cu cei cu hipoprotrombinemie.

Hipoproaccelerinemia

Este un sindrom hemoragic datorat deficienei de F.V, caracterizat clinic prin severe
manifestri hemoragice provocate. Desprins din grupul diatezelor hemoragice cu TQ prelungit,
acest sindrom a fost individualizat de Owren n 1947, care i-a dat numele de parahemofilie,
datorit asemnrii tabloului clinic cu cel ntlnit n hemofilie. Debutul bolii este tardiv, n jurul
vrstei de 6 7 ani (de obicei cu ocazia schimbrii dentiiei).
Manifestrile hemoragice mbrac un aspect clinic apropiat de cel din hemofilie:
hemoragii externe foarte frecvente (epistaxis, sngerri bucodentare, sngerri ale plgilor
pielii, hematurii, menometroragii, sngerri postoperatorii i hemoragii interne mai rare

- 17 -
(echimoze, hematoame intramusculare). Dup cum se vede, ele sunt foarte asemntoare i cu
cele descrise n hipoprotrombinemia congenital i se produc n condiii etiologice identice. Ca
elemente proprii deficienei de F.V sunt:
extrema raritate a hemartrozelor,
marea frecven i severitate a menometroragiilor i
uneori asocierea de malformaii congenitale, ca: sindactilie, epidermoliz buloas,
persistena canalului arterial, rinichi dublu.
Tulburarea de baz a formei congenitale este deficiena de sintez a F.V. Normal,
aceast sintez are loc n ficat i este indus de o pereche de gene situate pe o pereche de
cromozomi somatici. La bolnavi defectul const n inhibarea acestor gene, ceea ce are ca efect
o sintez extrem de redu a F.V (5 %), sub nivelul minimal care asigur hemostaza (20 %);
urmarea este o diatez hemoragic destul de sever. Transmiterea genetic autosomal
recesiv, ca i exprimrile ei fenotipice sunt identice cu cele din hipoprotrombinemia
congenital.
Forma dobndit poate fi ntlnit n urmtoarele situaii:
la bolnavii operai, n sptmna postoperatorie, cu maximum de intensitate n zilele 3
5. Se datorete pe de o parte pierderii de F. V n cursul sngerrii intraoperatorii, iar pe de alt
parte consumului de F. V n cursul realizrii hemostazei;
la bolnavii iradiai (n special la cei ce primesc P32), deoarece sinteza de F.V este
frenat de radiaia ionizant, care, n plus mai mrete i consumul F.V n circulaie. Dintre toi
factorii plasmatici ai coagulrii F. V este cel mai sensibil la aceast agresiune;
la bolnavii cu form hemoragic de scarlatin.
n asociere cu deficiena de F. II o ntlnim n bolile parenchimului hepatic, leucemii
acute, stadiul terminal al carcinoamelor, anemii nutriionale severe, sprue.
n asociere cu deficiena de F.VIII o ntlnim n stadiile acute ale C.I.D. i n sindromul
fibrinolitic acut.
Hipoproconvertinemia

Este un sindrom hemoragic datorat deficienei de sintez a F.VII, caracterizat clinic prin
grave hemoragii provocate. Exist o form congenital i una dobndit. Primul caz a fost
descris i studiat de Alexander de la care a primit i denumirea: parahemofilie Alexander.
Boala are un debut foarte precoce, la natere, manifestndu-se fie prin hemoragii
ombilicale (mai des), fie prin hemoragii meningeale (mai rar). Ambele forme sunt deosebit de
severe i cu urmri letale.
n cursul vieii bolnavului manifestrile hemoragice pot surveni att spontan (mai rar), ct
i provocat (mai des). Formele externe (epistaxis, hemoragii bucale, hemoragii tegumentare
prin plgi, hemoragii digestive, menometroragii) sunt cele mai frecvente; ele apar n condiiile
etiologice pe care le-am ntlnit la deficiena de F. V. De menionat c menometroragiile sunt
uneori att de grave, nct impun practicarea unei histerectomii terapeutice de necesitate. n
ceea ce privete hemoragiile interne, ele sunt mai rare: echimoze, hematoame i hemartroze.
Ultimele, chiar dac sunt cu mult mai rare ca cele din hemofilie, sunt la fel de grave i duc la
sechele invalidante.
Apariia sngerrilor este rareori spontan; de obicei este posttraumatic i severitatea
lor este n raport direct cu gravitatea traumatismului. Interveniile chirurgicale declaneaz la
aceti bolnavi (ca i la hemofilici) hemoragii deosebit de grave, care le pun viaa n pericol.
Tulburarea de baz a bolii este deficiena de sintez a F.VII, n hepatocite, fiind reglat de o
pereche de gene de pe cromozomi somatici. La bolnavi, inhibarea acestor gene (a uneia sau a
ambelor) are ca efect o sintez insuficient de F.VII, sub nivelul cerut de hemostaz (25 %),
ceea ce d natere diatezei hemoragice. Transmiterea genetic autosomal recesiv i
exprimrile ei fenotipice sunt asemntoare cu cele din deficiena de F.V.
Forma dobndit, asociat cu deficiene ale altor factori plasmatici ai coagulrii, se
ntlnete n aceleai circumstane etiopatogenice, care apar i la deficiena de F. II.

Hemofiliile

- 18 -
 Sunt boli hemoragice constituionale, care au la baz un defect de coagulare plasmatic
comun (lipsa unei globuline antihemofilitice), se caracterizeaz printr-o simptomatologie clinic
asemntoare i au o transmitere genetic identic (recesiv legat de sex).
Delimitarea lor n A i B nu se poate efectua dect prin investigaii de laborator; hemofilia
A este datorat deficienei de F.VIII (F. antihemofilic A), iar hemofilia B deficienei de F.IX (F.
antihemofilic B, F. Christmas, PTC). Hemofilia este o afeciune a crei existen se cunoate
de peste trei milenii.
Exist dou tipuri de hemofilii: hemofilia A a autorilor de limbi romanice, pe care anglo
saxonii o numesc simplu hemofilie, cauzat de deficiena de F.VIII; i hemofilia B, pe care
anglo-saxonii o numesc boala Christmas sau deficiena de PTC, cauzat de deficitul de F.IX.
Avnd extrem de multe similitudini i foarte puine deosebiri, sunt prezentate mpreun
cuprinzndu-le sub conceptul generic de hemofilii.
Debutul bolii are loc la finele primului an de via, odat cu momentul mersului, i e
produs de traumatismele inerente ncercrilor de locomoie. Trebuie menionat c manifestrile
hemoragice ale hemofilicului nu apar niciodat la natere (la secionarea cordonului).
Tendina hemoragic se menine pe tot parcursul vieii. Evoluia are loc n pusee
hemoragice separate de perioade de via normal; frecvena puseelor e variabil de la caz la
caz; ea scade pe msur ce bolnavul nainteaz n vrst. Aceast evoluie discontinu, pe un
fond de deficien constituional invariabil, pare la prima vedere paradoxal; ea i are totui
explicaia.
n cursul unui an de via organismul uman este supus la o serie de variaii ale factorilor
interni (hormoni, vitamine, factori emoionali, stres) i la influene ale factorilor externi (clim,
alimentaie, efort, alergie, agresiuni etc). La individul normal toate acestea nu au rsunet clinic
asupra hemostazei, dar la hemofilici aceasta cedeaz la variaiile cele mai modeste,
declannd puseul hemoragic al bolnavului. Limitele homeostaziei hemostatice sunt cu att mai
mici cu ct nivelul de F.VIII, respectiv IX, al bolnavului este mai redus. Rrirea accidentelor
hemoragice cu vrsta se explic prin faptul c bolnavul a nvat din propria experien cum s
evite traumele declanatoare de sngerri.
Puseurile hemoragice pot fi declanate de un traumatism minor, de o intervenie
chirurgical minim, de o injecie i.m. ori s.c., sau pot aprea aa zis spontan (n realitate
cauzate de microtraume insesizabile). Pentru acelai bolnav gradul de severitate biologic al bolii
rmne nemodificat pe tot parcursul bolii; manifestrile clinice pot fi ns variabile. Sngerrile
pot mbrca diferite aspecte clinice i pot avea felurite localizri. Clasificarea lor cuprinde dou
mari grupe:
Sngerrile externe, variate ca localizare i reduse ca inciden, nu prezint gravitate
mare. n ordinea descresctoare a frecvenei ntlnim: gingivoragii, epistaxis, hematurie,
sngerare digestiv, sngerare din limb prin mucturi, sngerri ale pielii i buzelor.
Hemoragile sunt puin primejdioase i uor de stpnit, dei aspectul lor este alarmant. Ele apar
dup o oarecare perioad de laten de cteva ore de la traumatismul cauzal; explicaia ine de
dou cauze: intervenia mecansimului vasculoplachetar, care realizeaz o hemostaz
temporar precoce, i activarea cii extrinseci a mecanismului plasmatic, care la hemofilic este
normal.
Sngerrile interne sunt mult mai frecvente i au un indice de gravitate mult mai
mare. Pot fi clasificate n: subcutanate (echimoze i hematoame superficiale); intramusculare
(hematoamele profunde); intra- i interviscerale (faringe, laringe, mediastin, perete intestinal,
periost, mezenter i SNC); intracavitare (abdomen, pleur, pericard, articulaii i spaiul
subarahnoidian). Nu toate sunt la fel de frecvente i de grave. Dou dintre ele, care sunt
caracteristice bolii au i cea mai mare frecven: hemartrozele i hematoamele.
Hemartrozele reprezint exprimarea clinic cea mai frecvent i mai redutabil a
heroragiei la un hemofilic (75 %). Debutul ei are loc ntre 1 i 5 ani; cnd apare dup 10 ani e
semn de afeciune atenuat. Restul apariiilor reprezint recidive. Factorul declanant este
ntotdeauna un traumatism, deseori neobservat. Topografia articulaiilor atinse este, n ordinea
descresctoare a frecvenei, urmtoarea: genunchi (36 %), glezn (30 %), cot (23 %), mn (6
%), umr (3 %) i old (2 %). n marea lor majoritate hemartrozele sunt monoarticulare; uneori
pot fi biarticulare, dar n acest caz simetria nu este obligatorie. Recidivele au loc de regul n
acelai loc. Fiecare episod hemoragic articular determin local o tulburare, care predispune la
recidiv: structurile anatomice sunt slbite, muchii se atrofiaz i se fibrozeaz (mecanica

- 19 -
articular devine deficient), sinoviala se hipertrofiaz i se hipervascularizeaz, devenind mai
uor hemoragic (cerc vicios). Aceasta marcheaz nceputul unei afeciuni cronice; artropatia
hemofilic, care evolueaz lent pe toat durata vieii bolnavului i genereaz grave sechele
(anchiloze).
Hematoamele reprezint a doua manifestare major i caracteristic a hemofiliei (65 %).
Se pot produce oriunde, dnd natere la tulburri variate; distincia important ntre ele o face
profunzimea lor, criteriu dup care se mpart n superficiale i profunde.
Hematoamele superficiale coloreaz pielea n albastru vnt i sunt uor de
diagnosticat. Nu sunt prea suprtoare, nici primejdioase chiar dac sunt ntinse, nu
intereseaz organe vitale i trec fr tratament. Meniune special facem pentru cteva, care
pot da natere la accidente: hematomul scalpului, orbitei, planeului bucal i gtului.
Hematoamele profunde se formeaz n profunzimea maselor musculare, unde din cauza
nveliurilor fasciale dau loc la induraii masive, dar fr a modifica culoarea tegumentelor
(deltoid, biceps, psoas, cvadriceps, triceps i muchii abdominali). Aceste hematoame sunt
difuze i afecteaz regiuni foarte ntinse. Structurile importante din cortexul muscular: vase i
nervi, sufer leziuni prin compresiune, care pot duce la: contracturi, necroze, gangrene, paralizii
(hematomul de psoas drept simuleaz apendicita acut). Complicaia hematoamelor profunde
neresorbite este: chistul rezidual, care prezint pericol de infectare, cancerizare sau cu
fistulizare.
Deficiena Stuart - Prower

Este un sindrom hemoragic congenital, datorat deficienei de sintez a F.X , caracterizat

clinic prin hemoragii provocate, relativ severe. Debutul este precoce i se manifest, n 25 %
din cazuri la natere (hemoragie ombilical). n cursul primului an de via intereseaz 50 %
din subieci. Gama manifestrilor clinice, care constituie sindromul hemoragic al acestei
deficiene, este aproape identic cu cea ntlnit la deficiena de F.VII. Ca particulariti ale
deficienei Stuart Prower citm: frecvena net mai mare a hemartrozelor (ale cror urmri sunt
ns mai benigne) i declanarea strict provocat a hemoragiilor (extracii dentare mai ales).
Homozigoii prezint, toi, exprimarea clinic complet a bolii. Heterozigoii se submpart
n 2 categorii: unii sunt asimptomatici, avnd deficiena exprimat numai biologic; alii prezint
semne clinice uoare: hemoragii mici, ce survin la vrsta adult i numai dup traumatisme sau
intervenii chirurgicale.
Defectul de baz al formei congenitale const n inhibiia genelor ce induc n hepatocite
sinteza de F.X. Ca urmare, la homozigoi ntlnim un deficit plasmatic de F. X aproape total (0
5 %); la heterozigoii cu semne clinice deficitul este mediu (10 30 %) iar la heterozigoii
asimptomatici el este uor (40 60 %). Dat fiind c nivelul fiziologic hemostatic al F. X este de
25 %, nelegem de ce sindromul hemoragic l fac obligatoriu toi homozigoii i facultativ o parte
din heterozigoi.
Transmiterea genetic se face autosomal recesiv, mbrcnd aspectele genotipice
ntlnite la deficiena de F. VII, dar cu cteva fenotipii particulare.
Deficiena Rosenthal

Este un sindrom hemoragic congenital, cu transmitere autosomal dominant, datorat

deficienei de sintez a F.XI (PTA-plasma tromboplastin-antecedent)) i caracterizat clinic prin
manifestri hemofilioide. Boala, descris n 1953 de Rosenthal, se mai numete hemofilia C.
Distingem, n cadrul acestei afeciuni o deficien major (care i afecteaz pe
homozigoi) i una minor (ntlnit la heterozigoi).
Deficiena major se prezint cu manifestri clinice asemntoare unei hemofilii
medii/severe, dar fr urmrile invalidante ale hematoamelor i hemartrozelor (care de altfel
sunt foarte rare). Manifestrile hemoragice sunt excepional spontane; de regul sunt
declanate de un traumatism sau o intervenie chirurgical (mai des extracii dentare).
Epistaxisul, hematuria, metroragiile i hemoragia retinian sunt cel mai des ntlnite. n
deficiena major nivelul plasmatic al F. IX este ntre 1 i 10 %.

Deficiena Hageman

- 20 -
 Este o tulburare congenital, transmis autosomal recesiv, care se datorete deficienei
de F.XII i este lipsit de expresie clinic. A fost iniial nglobat ntr-o tulburare comun,
denumit sindromul hemofiloid, care la rndu-i s-a detaat din contextul hemofiliei. n 1954 a
fost ntrevzut ca entitate nosologic i i s-a dat numele pacientului la care a fost studiat i
descris. Nu se poate vorbi de o boal n sensul clinic al cuvntului, deoarece 97 % din
purttorii acestei tulburri nu sngereaz. Defectul tulburrii const n inhibiia genei, care
induce sinteza de F.XII, ceea ce se traduce biologic prin perturbarea unor teste de laborator, dar
rmne asimptomatic clinic.
Acest paradox, aparent inexplicabil, are o explicaie: importana fiziologic a F. XII este
mult mai marcat n coagularea in vitro dect n cea in vivo, n care poate fi satisfctor suplinit
de F.XI. Acesta pentru activare in vivo are nevoie de colagen i doar de urme de F.XII; pentru
cea in vitro i sunt necesare cantiti mult mai mari de F.XII.
Transmiterea genetic se face autosomal recesiv, genele avnd o penetraie mic, ceea
ce explic lipsa de expresie clinic a acestei deficiene.
Coagulopatii dobndite

Sunt mult mai frecvente dect coagulopatiile nnscute i se caracterizeaz printr-un

deficit multiplu al factorilor coagulrii. Cauzele principale ale coagulopatiilor dobndite sunt:
deficitul de vitamina K (de aport: antibioterapia oral sau nutriia parenteral);
de rezorbie: icter obstructiv, pancreatit cronic, rezecii intestinale; de utilizare:
hepatit acut viral sau toxic, ciroz hepatic)
afeciuni hepatice: alturi de factorii coagulrii dependeni de vitamina K (II, VII, IX, X)
se constat deficitul F V, fibrinogenului, F XIII, plasminogenului, 1 antiplasminei, AT III,
proteinei C i plachetelor (prin sechestraie splenic crescut, CID, toxicitate direct asupra
trombocitelor, agresiune imunologic);
transfuziile masive de snge conservat;
substane circulante cu aciune anticoagulant (inhibitorii spontani);
coagularea intravascular diseminat; fibrinoliza primar.

Sindromul fibrinolitic
Sindrom hemoragic cauzat de o activitate fibrinolitic excesiv, poate apare ntr-o mare
varietate de stri clinice.
S-a menionat c funcionarea normal a mecanismului fibrinolizei este asigurat de
echilibrul dinamic dintre activatori i inhibitori. Ori de cte ori predomin activatorii, dezechilibrul
aprut se manifest clinic ca sindrom fibrinolitic; cu ct decalajul este mai mare cu att este mai
sever exprimarea clinic.
Fibrinoliza poate aprea ca o tulburare n sine (primar) sau ca urmare a unei coagulri
intravasculare diseminate (secundar). Fibrinoliza primar poate fi cauzat de creterea
activatorilor plasminogenului (spontan) sau introducerea n circulaie de activatori pentru
lizarea anumitor trombui (terapeutic). n toate cazurilor urmarea este eliberarea de plasmin,
care prin aciunea sa litic asupra fibrinogenului, F.V, F.VIII i fibrinei genereaz sindromul
hemoragic.
Fibrinoliza primar este extrem de rar; cea secundar mult mai frecvent (vezi CID din
vol. Fiziopatologie General).

STRILE DE HIPERCOAGULABILITATE

Sunt stri clinice care apar asociate unor alte afeciuni i implic riscul fenomenelor
tromboembolice inclusiv tromboze venoase profunde, embolii pulmonare i ocazional, tromboze
arteriale.
Starea de hipercoagulabilitate se ntlnete ntr-o serie de afeciuni care se datoreaz
excesului de factori de coagulare (tabel X) precum i deficitului nnscut sau dobndit al
proteinelor plasmatice cu rol anticoagulant (AT III, plasminogen, protein C, protein S,
activatorii plasminogenului). Transmiterea este autosomal dominant, dar penetrana este
variabil, astfel nct de multe ori simptomatologia apare n decada a III a sau a IV a de
via. Taboul clinic este al tromboembolismului recidivant, eventual pe fondul afeciunii asociate.

- 21 -
- 22 -