Consiliere genetic

Lector univ. dr.

Ana Honiges

2016
 Introducere
n consiliere genetic
Istoric (1)
- : defectele la natere au fost atribuite zeilor,
blestemelor, fenomenelor naturale sau pcatelor mamei
Sec. XVIII: investigarea modului n care se transmit diverse
trsturi
Darwin (1859): anumite caracteristici, care sunt
avantajoase pentru anumite specii, n anumite situaii, pot
crete ansele de supravieuire i reproducere
Galton (1875): primele ncercri de modele matematice
pentru calculul contribuiei mediului i ereditii
Mendel (1865): legile transmiterii trsturilor ereditare
Acum: diagnostic genetic prenatal i diagnostic genetic
naintea implantrii
Istoric (2)
nceputul sec XX: entuziasm privind genetica, o tiin
nou
Apariia eugeniei mbuntirea speciei umane
Sterilizarea persoanelor mentally defected
Limitarea imigrrii grupurilor etnice inferioare
Eutanasierea persoanelor genetically defected
Holocaust
Anii 50: informaii despre structura i funciile ADN
Elucidarea sdr. Down, Turner, Klinefelter, trisomia 13 i 21
Anii 60: utilizarea amniocentezei pentru diagnosticul
prenatal
Primele servicii pt. educarea pacienilor cu privire la risc,
reproducere, testare, asistare n luarea deciziilor, gestionarea
reaciilor emoionale intense
 Consilierea genetic

Profesie tnr, dei c.g. a nceput s fie

definit ca i serviciu clinic acum 60 de ani
Primii consilieri genetici au absolvit masteratul
acum 40 de ani
National Society of Genetic Counselling are 30
de ani
Prima definiie a c.g., n 1975 (ASHG)
 Consilierea genetic
Consilierea genetic este un proces de comunicare n cadrul
cruia sunt abordate ocurena sau riscul ocurenei unei
afeciuni genetice la un individ sau ntr-o familie.

(1)clarificarea informaiilor medicale (diagnostic, cauz, cursul

probabil al afeciunii i alternative de tratament sau
management al afeciunii);
(2)estimarea msurii n care ereditatea contribuie la apariia
afeciunii i a riscului de recuren;
(3)cunoaterea i nelegerea opiunilor n cazul bolii sau a riscului
apariiei sau recurenei bolii;
(4)alegerea unei opiuni care s fie n concordan cu riscurile
percepute i scopurile familiei;
(5)managementul afeciunii la persoanele afectate sau la membrii
familiei i/sau managementul situaiei n care riscul recurenei
acelei afeciuni este posibil.

evaluarea riscului reproductiv, luarea deciziei

 Consilierea genetic

Diagnosticul i evaluarea riscului la aduli

Nu ntotdeauna c.g. are vizeaz tulburrile
genetice (ex. mutaii)
Intervenii chirurgicale pentru reducerea riscului
Consecinele testrii genetice (discriminare la
locul de munc, asigurare)
Consilierea genetic

C.G. este procesul prin care oamenii sunt ajutai s

neleag i s se adapteze la implicaiile medicale,
psihologice i familiale ale contribuiei genetice pe
care o tulburare poate s le aib
interpretarea istoricului familial i medical pentru a evalua
ansa ocurenei sau recurenei unei afeciuni
educarea despre ereditate, testare, management,
prevenie, resurse i cercetare
consiliere psihologic pentru pentru promovarea alegerilor
informate i adaptarea la risc
Cine erau/sunt pacienii?
Persoane cu sindroame foarte rare
(Sdr. Marfan)
Femeile nsrcinate
Dup 35 de ani
Rezultate atipice la screening
Familie cu tulburri genetice cunoscute
Pacieni cu cancer mamar, ovarian sau colorectal cu
istoric familial cunoscut
Pacieni cu risc pentru tb. cardiovasculare sau alte
afeciuni comune
Orice persoan cu acces la internet
Cine sunt consilierii genetici?

Profesioniti cu studii, training i experien n

genetic medical i consiliere psihologic ce
ajut oamenii s neleag i s se adapteze la
implicaiile contribuiei genetice pe care o
afeciune o poate avea.
Unde lucreaz consilierii genetici?

Centre medicale universitare

Spitale private
Practic privat
Centre medicale specializate (oncologie,
pediatrie etc.)
Centre de diagnostic prenatal
Organizaii non-guvernamentale
Ce responsabiliti au consilierii genetici?

Educarea i consilierea pacienilor privind

aspecte de genetic clinic
Consilierea psihologic (evaluare psihologic,
luarea deciziei, tehnici psihologice pentru
facilitarea ajustrii la risc sau la boal)
Promovarea valorilor i eticii profesionale
Unde se formeaz consilierii genetici?

Programe postuniversitare acreditate

Primul program de formare n consiliere genetic: SUA
1969, Europa 1992
ncepnd cu 1993 profesia de consilier genetic este
certificat i legiferat
n prezent exist aprox. 50 de programe masterale n
consiliere genetic acreditate
Pentru a oferi un serviciu de consiliere genetic optim, este
nevoie de minim 2 consilieri la 1 milion de indivizi (NSGC,
2008)
La ora actual exist mai puin de 3000 de consilieri genetici
n total, la nivel global (NSGC, 2008); oficial, pe continentul
african exist un singur consilier genetic atestat!
De ce se apeleaz la consiliere genetic?
Premarital
Sarcin
Pediatrie
Afeciuni cu debut n perioada adult

Evaluarea riscului/riscului genetic

Screening
Referral pentru testare genetica
Comunicarea rezultatelor testelor genetice
Interpretarea rezultatelor genetice
Stabilirea unui diagnostic
Confirmarea unui diagnostic
Modificarea riscului
Planning familial
Reducerea distresului emoional
Informare
La ce ntrebri trebuie s rspund uneori
consilierii genetici?
Putem testa genetic copiii care nu prezint simptomele
unei boli dar ai cror prini sunt afectai?
Cine este pacientul? Familia sau individul?
Putem avertiza terii?
Cum procedm dac pacientul are o tulburare genetic
cu transmitere dominant i ne spune c a avut
un copil pe care l-a dat spre adopie la nastere?
Ce facem cu informaiile neateptate?
Oferim ntreruperea de sarcin ca alternativ?
Avem obligaia s recontactm pacienii n cazul n care
apar informaii noi?
Companiile de asigurare ar trebui s cunoasc
informaiile genetice ale asigurailor/persoanelor
care doresc asigurare?
 Consiliere genetic.
Consiliere psihologic
 Cum comunici unui cuplu care a ncercat s
aib copii n ultimii 10 ani c vor avea un copil
cu o afeciune letal?

Cum explici unor prini dintr-o cultur

musulman de ce vor avea un copil cu o
afeciune recesiv, innd cont de valorile lor
culturale?

Cum i explici unei tinere de 20 de ani c are

80% anse s aib cancer mamar i 20% anse
s aib cancer ovarian?
 BRCA2

Elena are 51 de ani. Ea a fost diagnosticat cu

cancer mamar la 39 de ani. Sora ei, Dana, care a
avut de asemenea cancer, a murit la 36 de ani.
Mai multe femei din familie au avut cancer
mamar la o vrst tnr. Elena are un frate,
Dan, de 45 de ani care nu are un istoric personal
de cancer. Recent, testele genetice au confirmat
c Elena este purttoarea unei mutaii BRCA2.
 BRCA2

1. Fiica Danei, n vrst de 23 de ani, are o

feti n vrst de 1 an.
Care credei c ar putea fi motivele pentru care vine
la consiliere genetic?
Cum ai aborda o astfel de edin de consiliere
genetic?
 BRCA2

2. Fiica lui Dan, n vrst de 19 ani, este ngrozit

de istoricul familial de cancer din familie i
dorete s fie testat genetic ct mai urgent
pentru a vedea dac are i ea mutaia mtuii
sale; Dan refuz s fie testat.
Ce implicaii are aceast situaie?
 BRCA2

3. Elena v spune c n adolescen a nscut o

feti pe care a dat-o spre adopie. A venit la
consiliere genetic pentru c vrea s tie dac
ar trebui s o contacteze pe fiica ei n legtur
cu riscul de a avea cancer.
Cum abordai aceast problem?
Etapele consilierii genetice

Evaluare psihologic

Conceptualizare clinic

Tehnici de consiliere

Relaia de consiliere
Evaluare psihologic n consilierea genetic
colectarea de informaii

identificarea problemei

clarificarea motivaiei i expectanelor

educarea clientului

stabilirea regulilor

reprezentarea pacientului despre boal

nregistrarea factorilor psihosociali implicai

n apariia, manifestarea i meninerea
 Conceptualizarea clinic n consilierea
genetic
ce probleme are pacientul?
de ce au aprut aceste probleme?
cum pot fi ameliorate aceste probleme?

s fie acceptat de pacient

s explice problemele pacientului
s sugereze o schem de
tratament/management

explicaie terapeutic (clinic) / mit terapeutic

Tehnici de intervenie n consilierea genetic
realizarea pedigriului, calcuarea/estimarea
riscului,informarea clientului (opiuni
reproductive, de management)

tehnici de intervenie la nivel cognitiv,

comportamental i psihofiziologic

tehnici de luare a deciziei, schimbarea

stilului de via, educare

tehnici terapeutice / ritualuri terapeutice

Relaia de consiliere

Empatie
Congruen
Acceptare necondiionat
Colaborare
+
Utilizare voluntar a serviciilor
Confidenialitate
Consiliere non-directiv
Autodeterminare/Autonomie
Integritate fizic
Libertate
Componentele consilierii genetice

Colectarea de informaii (fam. history)/

Intervievarea
etnie, consangvinitate, infertilitate, numrul de sarcini, retard
mental, afeciuni fizice

Educarea pacientului

Stabilirea i verificarea diagnosticului

Evaluarea i comunicarea riscului

Luarea de decizii
 GENETICA UMAN I INTERFERENELE CU
CELELALTE TIINE
INDIVIDUALITATEA GENETIC I BIOLOGIC
DETERMINISMUL CARACTERELOR FENOTIPICE
 DETERMINISMUL
CARACTERELOR FENOTIPICE
 Zigotul reunete n nucleu genele
parentale din gamei ntr-o combinaie
nou, unic i constant denumit
individualitate genetic sau genotip.
Cromosomii zigotului conin n genele
lor informaia ereditar necesar
pentru formarea caracterelor noului
organism, precum i pentru
programul genetic al dezvoltrii sale
viitoare: fiecare individ parcurge n
cursul existenei sale biologice mai
multe etape succesive, obligatorii,
diferite calitativ i precis definite n
timp, ce constituie dezvoltare
ontogenetic.
 Idei foarte importante:
unicitatea bio-psiho-social a fiecrei fiine
interaciunea permanent, dar n proporii
variate, a ereditii i mediului
(ntre "nnscut i dobndit")
n geneza caracterelor umane, normale i
patologice
1. Caractere fenotipice pur ereditare
2. Caractere determinate de interaciunea
ereditate mediu
3. Caractere fenotipice determinate de mediu
 1. Caractere fenotipice pur ereditare

determinate exclusiv de structura genetic

(de genotip)
a) Caracterele de specie sunt strict genetice:
fiecare specie are o anumit structur
genetic, ordonat ntr-un set fix i
caracteristic de cromosomi, cu o anumit
morfologie.
Aceast configuraie specific realizeaz o
"barier" reproductiv ntre specii.
 1. Caractere fenotipice pur ereditare
b). Caracterele ereditare normale sunt determinate
monogenic i transmise mendelian. Diferite sisteme
grupale: grupele sanguine (ABO, Rh), serice
(haptoglobine, transferine), enzimatice (fosfataz acid)
i tisulare (antigenele HLA-Human Leucocyte Antigen).
Majoritatea sunt polimorfice, gsindu-se n populaie n
mai multe variante; un individ posed ns numai o
variant.
Datorit numrului mare de sisteme polimorfice (>30) si
de variante n fiecare sistem, un individ posed o
combinaie specific de variante, este un unicat
biologic!!!
Studiul caracterelor ereditare normale
are importan

teoretic pentru localizarea (cartografierea)

genelor pe cromosomi
practic: identificarea persoanelor, expertiza
paternitii i filiaiei, transfuzii i transplante,
diagnosticul diferenial al gemenilor
monozigoi
(MZ) i dizigoi (DZ), identificarea persoanelor
vulnerabile la diferite mbolnviri.
c). Caracterele ereditare anormale

-sunt prezente numai la unii indivizi

-sunt produse de mutaii

-reprezentate de bolile cromosomice,

bolile monogenice i bolile
mitocondriale.
 Bolile cromosomice
sunt produse de adiia (trisomie) sau
pierderea (monosomie) unui cromosom
ntreg sau a unei pri din cromosom; de
ex., sindromul Down (trisomia 21) sau

sindromul Turner (monosomia X).

 Bolile monogenice
produse de mutaia unei gene (din genomul nuclear) cu
efect major
determin boala prin anomalii ale unor proteine de
structur (hemoglobin, colagen, factori de coagulare,
etc.) sau enzime (erori nnscute de metabolism).

Se trasnmit dup tipul mendelian: autosomal dominant

(hipercolesterolemie familial), autosomal recesiv
(fibroza chistic) sau legat de X (hemofilia).
Manifestarea unora din aceste boli poate fi influenat
pozitiv prin intervenie medical, deci de anumite
condiii de mediu.
 catalog al tuturor bolilor monogenice
(OMIM On line Mendelian Inheritance of Man)
 Bolile mitocondriale
boli monogenice produse de mutaii n
genomul mitocondrial
afecteaz producerea de energie n
muchi i nervi; mbtrnirea celular.
se motenesc de la mam la toi
copiii, dar bieii afectai nu transmit boala.
 2. Caractere determinate de
interaciunea ereditate mediu
a) Caracterele multifactoriale normale
talia67%, greutatea, tensiunea arterial, inteligena.
Ereditatea determin o parte din caracter
(heritabilitate), precum i limita superioar
sau potenialul genetic pn la care poate fi
dezvoltat acel caracter, n cele mai favorabile
condiii de mediu.
Mediul produce o alt parte din caracter i
determin sau nu atingerea limitei superioare
sau realizarea potenialului genetic individual.
Ereditatea nu determin deci un caracter
unic ci un ir de capaciti fenotipice numit
"norm de reactie" a individului la mediu sau
potenial genetic.
 Aristotel
" natura omului nu este cea cu care s-a
nscut ci aceea pe care el o poate
dezvolta".
 Potenialul nostru genetic ne permite s ne
adaptm la cele mai variate condiii de
mediu (limite).
n condiii obinuite nici nu exist un
asemenea risc;
Exist pericolul de a folosi incomplet,
subliminal, potenialul genetic al
organismului.
b). Caractere multifactoriale anormale
anomaliile congenitale izolate
(malformaiile congenitale de cord, spina
bifida, despicturile labio-maxilo-palatine)
boli comune ale adultului (hipertensiunea
arterial esenial, boala coronarian,
diabetul zaharat, ulcerul gastric /
duodenal, unele cancere)
 In producerea acestor boli factorii
ereditari (reprezentai de obicei prin mai
multe gene) i factorii de mediu
interacioneaz permanent i complex.
 PG+M=B
Ele pot avea o distribuie familial dar NU se
transmit mendelian (!)
Factorii genetici realizeaz o predispoziie
genetic, o vulnerabilitate individual la
mbolnvire.
Nu toi indivizii predispui se mbolnvesc
deoarece este necesar i intervenia factorilor
de mediu care transform predispoziia n
boal.
"nu exist boli ci familii de bolnavi".
 c) Bolile prin mutaii somatice
produse prin efectul cumulativ al unor mutaii
somatice succesive, n gene diferite, unele
determinate de factori de mediu, altele prin
erori de replicare a ADN.
Ex. marea majoritate a cancerelor, multe boli
autoimune i procesul de mbtrnire.
se produc dup concepie, sunt limitate la
celulele somatice
NU se transmit la descendeni;
 ntr-un procent mic de cazuri o mutaie
iniial (important dar nu suficient pentru
producerea bolii) se poate moteni de la
unul din prini, producnd o
predispoziie genetic la boal
(ex., mutaia genei BRCA1 n cancerul de
sn familial).
 3. Caractere fenotipice
determinate de mediu
a). Caractere "ecologice". Mediul extern
este reprezentat de diferii ageni fizici,
chimici sau biologici care pot produce
deseori mbolnviri: arsuri, traumatisme, boli
de iradiere, intoxicaii,infecii.

Aceste boli sunt aparent negenetice.

 Exceptnd accidentele, efectele
agresiunilor exogene asupra organismului
sunt influenate de structura genetic,
specific fiecrei persoane.
Genotipul individual determin o
eficien diferit a mecanismelor de aprare
imun sau de metabolizare a unor
substane, deci un mod specific de rspuns
la agresiuni.
 Vulnerabilitatea sau rezistena la infecii
este determinat de constituia genetic a
fiecrei persoane i, n special, de structura
proprie de antigene
HLA, "sistemul de supraveghere,
alarm i aprare imunologic a
organismului".
 Ce genial previziune a avut Claude
Bernard afirmnd, la sfritul secolului 19:
"microbul nu-i nimic, terenul este totul".
 Ecogenetic i farmacogenetic. Studiul
variaiilor individuale determinate genetic
laaciunea factorilor externi se realizeaz
astzi de o ramur a geneticii umane numit
ecogenetic.
De ex. alergenii induc astm la perosanele
susceptibile (atopie); laptele sau alcoolul nu
sunt tolerate de persoanele cu deficiene n
lactaz i, respectiv, alcooldehidrogenaz.
 Ecogenetica include i farmacogenetica
care studiaz diferenele genetice
individuale nrspunsul organismelor la
aciunea medicamentelor.

"nu exist tratamente general valabile

pentru o boal ci terapii adaptate la
bolnavi", n funcie de capacitatea lor de
metabolizare a unui medicament.
IV. ROLUL FACTORILOR GENETICI N
PRODUCEREA BOLILOR
Interaciunea dintre ereditate i mediu
n producerea bolilor

1. Starea de sntate i boal

2. Concepii despre boal
 Starea de sntate i boal

stri de via complexe

OMS, sntatea este starea de bine i
confort fizic i psiho-social, n absena
unei boli sau infirmiti manifeste clinic.
Relaie armonioas ntre structurile i
funciile organismului uman.
 un echilibru
Capacitatea organismelor vii de a-i
menine, prin procese de autoreglare
neuroendocrin complex, o serie de
caracteristici fiziologice stabile, ndeosebi
la nivelul mediului intern, a fost denumit
homeostazie.
 Homeostazie, termen de referin
pentru noiunile de
sntate i boal
s-a mbogit (n prezent se vorbete de o
reglare programat i una adaptativ)
faete: pornind de la homeostazia fiziologic
(concept introdus de Claude Bernard i
dezvoltat deCannon i Handerson),
homeostazia imunologic i apoi
homeostazia genetic, s-a ajuns la
homeostazia dezvoltrii i, mai recent,
homeostazia social i cultural.
 Boal
Orice alterare major a structurii i/sau
funciei normale a organismului, provocat
de cauze exogene sau endogene,
reprezint o stare patologic sau o boal.
 Modificrile structurale pot fi consecina
unor tulburri de formare (plan greit sau
defecte de execuie) sau a unor
leziuni/distrugeri, prenatale sau
postnatale, a unor structuri normal
formate. n caz de boal,
perturbrile funcionale implic depirea
echilibrelor homeostazice (fiziologice,
metabolice, imunologice).
 Variate prin cauze (etiologie), mecanisme
de producere (patogenie) i manifestri
clinice (semne i simptome, obiective i
subiective)
 Bolile prezint anumite caracteristici
comune:
Cauzalitatea; nu exist boal fr cauz
Existena unor reacii de rspuns ale
organismului la agresiune
Limitarea capacitii de adaptare a
organismului la mediul extern sau socio-
cultural; se realizeaz astfel o
incapacitate, temporar sau definitiv.
 2. Concepii despre boal
a. Concepia esenialist-William Osler, 20
-Fiecare boal este o entitate specific. Ea
apare ntmpltor (ca un simplu fapt de
via, ca o eroare biologic) la o
persoan anterior sntoas;
-Bolnavul este considerat o main stricat, pe
care medicul trebuie s-o repare.
-Medicul are dou obiective (misiuni)
principale diagnosticul i tratamentul bolii
 b. Concepia nominal-
Archibald Garrod
boala - o rezultant a interaciunii (nepotrivirii
sau incongruenei) dintre individualitatea
(unicitatea) biologic a pacientului (neleas
ca o anumit structur genetic i o
experien de via particular) i agenii
cauzali, din mediu. Originea bolii are rdcini
n natura umanitii i istoria genetic i
ecologic a fiecrui individ
NU exist boli ci numai bolnavi!.
 Bolnav o persoan mai puin adaptat la un
anumit mediu, un om vulnerabil
Medic ce tratament este corespunztor
acestui bolnav, individualitii sale
specifice?
 nlocuind metafora mainii stricate cu o
concepie etiopatogenic bazat pe
individualitatea biologic, social i istoric,
precum i pe homeostazia biologic
complex (genetic, ontogenetic,
funcional, imun, socio-cultural)
dezvolt predicia i prevenia (elementele
cheie ale medicinii omului sntos),
umanismul i bioetica.
 4.2. Ecogenetica i Farmacogenetica
Ecogenetica este partea geneticii
medicale care studiaz variaiile
individuale determinate genetic la aciunea
unor factori din mediu (Brewer, 1971).
diferene de rspuns ale organismului
uman la anumii ageni ecologici i deci
vulnerabiliti diferite
 farmacogenetica studiaz variaiile
individuale determinate genetic la
aciunea unor medicamente

produse de factori multipli vrst, sex, boal,

interaciuni medicamentoase etc dar o serie
de observaii clinice au dus la concluzia c
factorii genetici (individualitatea biochimic)
influeneaz decisiv metabolismul i deci
eficacitatea medicamentului precum i
producerea unor reacii adverse.
 Substratul genetic al acestei variabiliti
este reprezentat n primul rnd de
polimorfismul genetic al unor loci care
prezint diferite variante alelice (la mai
mult de 1% din populaie), unele dintre
ele asociinduse cu un risc crescut de
boal.
 Conceptul de farmacogenetic i are
originea n observaiile clinice ale unor
pacieni cu concentraii plasmatice sau
urinare crescute sau sczute ale unor
medicamente;
modificrile chimice care produc aceste
variaii sunt ereditare
s-au identificat enzimele implicate n
metabolizarea medicamentelor, genele care
le codific i variantele lor alelice asociate cu
caracterul ereditar respectiv.
Originea polimorfismelor ce determin
rspunsul variabil la droguri
Orice medicament administrat unui pacient
este absorbit i apoi transportat i distribuit
la situsurile sale de aciune, unde va
interaciona cu intele terapeutice,
receptori sau enzime;
aici va suferi transformri n metabolii (care
sunt mai solubili n ap i mai uor de
eliminat) i n final va fi excretat
 variabilitatea farmacocinetic care se
refer la diferenele privind absorbia, rata
demetabolizare i eliminare a
medicamentului i a cataboliilor si;
aceasta influeneaz relaia
doz-concentraie plasmatic i relaia
doz-concentraie tisular;
 variabilitatea farmacodinamic ce include
polimorfismele proteinelor implicate n
transportul medicamentelor n organism i
ale intelor terapeutice (receptori, enzime);
aceastea influeneaz direct relaia
doz-efect.
 4.3. Bolile genetice
termenul de negenetic poate fi impropriu
cci este greu de conceput c o boal
poate fi integral negenetic. Factorii
genetici sunt prezeni de la concepie iar
dezvoltarea unui individ depinde de
interaciunea factorilor genetici i de
mediu.
 Se poate deci afirma c aproape toate
bolile umane au o component genetic
 Termenul de boli genetice
este rezervat cu precdere afeciunilor
determinate de mutaii genice i
anomalii cromosomice dar genetica
medical include in sfera sa de aciune i
bolile multifactoriale, condiionate
genetic sau cu predispoziie genetic, mai
ales acelea in care factorii genetici au o
contribuie (exprimat prin heritabilitate)
mai mare de 50%
 1. Clasificarea bolilor genetice

In funcie de tipul de modificri genetice,

de localizarea i aciunea lor se pot
deosebi cinci categorii de boli genetice:
boli cromosomice, boli monogenice
(mendeliene sau moleculare), boli
mitocondriale, boli multifactoriale i boli
ale genomului celulelor somatice.
 a. Bolile cromosomice
nou-nscui vii, este in jur de 6.
aberaiile cromosomice sunt principalele
cauze ale anomaliilor congenitale multiple,
retardului mintal, tulburrilor pubertare sau
de reproducere (sterilitate, avorturi
spontane, nou-nscui mori).
 b. Bolile monogenice.
Bolile monogenice sunt produse de
mutaia unei singure gene (din genomul
nuclear) cu efect major, care codific o
protein de structur sau o enzim.
numite boli mendeliene, sunt repertoriate in
catalogul Mendelian Inheritancem of Man,
editat OMIM
 incidena real, actual, este foarte probabil
dubl (20-24)
apreciem c aceasta va crete o dat cu
identificarea unor noi mutaii genice.
In circa 40% din bolile monogenice a fost
localizat (deseori clonat) gena implicat i
se cunoate defectul primar, proteina
anormal; pentru aceste afeciuni se
folosete deseori, in practic, termenul de
boli moleculare.
 c. Bolile mitocondriale

Bolile mitocondriale sunt un tip particular de

boli monogenice produse de mutaii in
genomul mitocondrial, care afecteaz
producerea de energie in muchi i nervi;
ele au un rol important in imbtranirea
celular.
Se cunosc pan in prezent 60 de boli
mitocondriale, in majoritatea lor rare, dar
probabil c mutaiile genomului mitocondrial
sunt implicate intr-un mod mult mai complex
in patologia uman.
 d,.Bolile multifactoriale

Bolile multifactoriale pot avea o distribuie

familial dar NU se transmit mendelian (!).
Aceast caracteristic demonstreaz
intervenia unor factori ereditari
(reprezentai de obicei prin
mai multe gene poligenie) care
interacioneaz permanent i complex
factorii de mediu, pentru a produce starea
de boal.
 sunt complexe ci i relativ frecvente:
malformaiile congenitale i bolile psihice
la copil au o inciden de 20-30
iar bolile comune ale adultului au o
frecven de dou ori mai mare; per total,
incidena bolilor multifactoriale depete
50 .
 e) Bolile prin mutaii somatice

rezult prin efectul cumulativ al unor

mutaii somatice succesive, in gene
diferite, unele produse prin erori de
replicare a ADN, iar altele de ctre factori
de mediu. In aceast categorie se includ
marea majoritate a cancerelor, multe boli
autoimune, precum i procesul de
imbtranire;
 2. Caracterele generale
ale bolilor genetice.
in determinismul lor intervin in proporii
variabile factori genetici, mutaii patogene sau
neutre (generatoare de polimorfisme genetice),
in celulele germinale sau somatice.
pot fi identificate direct prin analiza
cromosomilor sau a ADN genomic i/sau indirect
prin efectele primare (la nivelul proteinelor) sau
secundare (la nivel celular) i, uneori, prin
caracterul familial/ereditar al bolii.
 caracter congenital
lat. congenitus = nscut cu
s nu greim punand semnul egalitii
intre congenital i genetic, deoarece exist
anomalii congenitale negenetice, produse
de agresiuni embrio-fetale exercitate de
unii ageni externi ca, de
exemplu, virusul rubeolei, alcoolismul
matern sau unele medicamente
 Bolile genetice sunt deseori familiale regsindu-
se i la ali membri ai familiei bolnavilor.
O parte din bolile genetice sunt ereditare
Termenul de boal genetic, produs prin
mutaii, este mai general i nu se suprapune
obligatoriu cu cel de boal ereditar, care
presupune evident prezena afeciunii la
bolnavi din generaii diferite.
 concordana lor mult mai mare la gemenii
monozigoi, comparativ cu gemenii dizigoi
 3. Impactul i consecinele bolilor
genetice asupra strii de sntate
Se cunosc peste 10.000 de boli determinate sau
condiionate genetic;
afecteaz 5-8% din nou-nscui deci 1-3 din 20 de
indivizi pan la 25 de ani i probabil 30-40% in tot
cursul vieii.
peste 18.000 de copii i
familiile lor (cu risc de recuren) au nevoie anual de
diagnostic, explorri i sfat genetic.
rolul important al factorilor genetici in determinismul
tulburrilor de reproducere (sterilitate i avorturi
spontane).
Bolile genetice au o contribuie major la creterea
morbiditii i mortalitii, mai ales la copii.
 congenitale determin 30-50% din internrile
in spitalele de copii i circa 10% din internrile in
spitalele de aduli
. Copiii handicapai sunt victime ale
destinului i este pcat s fie i victime ale
indiferenei sau ignoranei noastre
(J.F.Kenedy).
 serviciile de genetic medical trebuie sa
devin o parte integrant a strategiei
sanitare a fiecrei ri
 4.4. Abordarea genetic n medicin
a devenit evident c aproape
orice boal este rezultatul interaciunii
factorilor genetici cu factorii de mediu
Individualitatea biologic a fiecrei
persoane este determinat de structura
genetic unic
Familia ca unitate de aciune.
 V. ANOMALIILE CONGENITALE

5.1. Clasificarea anomaliilor congenitale

5.2. Cauzele anomaliilor congenitale
5.3. Conduita practic n diagnosticul
anomaliilor congenitale
5.4. Profilaxia anomaliilor congenitale
 De la concepie i pan la natere se pot produce
la embrion i ft diferite defecte morfologice,
funcionale i biochimice
Categoria defectelor congenitale cuprinde: bolile
genetice (inclusiv erorile inscute de metabolism),
anomaliile congenitale (ca defecte morfologice),
intarzierea creterii intrauterine idiopatice,
fetopatiile tumorile congenitale, etc.
Anomaliile congenitale sunt modificri morfologice
(structurale) ale unui organ, parte de organ sau
regiune anatomic produse de tulburri de
dezvoltare prenatal (erori de
morfogenez),prezente la natere, evidente
(depistate) sau nu in aceast perioad.
 3-5% dintre nou-nscui
Etiologia anomaliilor congenitale este in
mare parte necunoscut,
se estimeaz c o bun parte dintre
anomalii sunt determinate de mutaii ale
unor gene care sunt implicate in controlul
proceselor de dezvoltare.
 1.1 Clasificarea patogenic

Anomaliile congenitale se clasific dup

natura erorii de morfogenez in patru
tipuri:
malformaii,
disrupii,
deformaii
i displazii congenitale
 A. Malformaiile congenitale sunt
anomaliile congenitale produse printr-un
proces primar, intrinsec i precoce de
dezvoltare (morfogenez) anormal.
(embrioptii)
pot fi izolate (unice sau complexe)
implicand un singur organ sau multiple,
afectand cel puin dou organe diferite
 b. Disrupiile congenitale sunt anomaliile
congenitale produse prin alterarea sau
distrugerea secundar, extrinsec i
tardiv (fetopatii)
sunt determinate de ageni extrinseci
ischemie, infecii, fore mecanice (bride
amniotice) care distrug structuri
embrionare normale, prin compresie i/sau
necroz
 c. Deformaiile congenitale sunt anomalii
de form sau poziie a unei pri a corpului
produse prin compresia i deformarea
unei regiuni normal formate ca morfologie
i structur
(fetopatie).
pot fi reversibile (dac inceteaz
compresia), spontan sau dup manevre
ortopedice
 d. Displaziile congenitale sunt anomalii
congenitale, localizate sau generalizate,
determinate de organizarea celular a
normal a unui esut (dishistiogenez).
De obicei, efectele displaziei se observ in
toate structurile corpului in care se
gsete esutul respectiv.
 1.2. Clasificarea clinic
Clasificarea anomaliilor congenitale dup
manifestarea clinic este foarte important
pentru un diagnostic corect i complet. In
funcie de numrul i tipul erorilor ce se
produc in morfogenez
se deosebesc anomalii congenitale izolate
i multiple.
 1.3. Clasificarea anomaliilor
congenitale dup gravitate
Anomaliile minore nu au consecine medicale sau
cosmetice serioase pentru pacient i pot fi
considerate variante populaionale (etnice),
familiale sau individuale ale unui caracter normal.
Exemple: TRUNCHI: MAMELOANE
SUPRANUMERARE, HERNIE OMBILICAL
APENDICE VAGINAL MEMBRE: CUBITUS VALGUS,
DEGETE CONICE, DEGETE INCLECATE
POLICE/HALUCE LAT, CLINODACTILIE SPAII MARI
INTRE DEGETE LA PICIOR
 5.2. Cauzele anomaliilor congenitale.

Identificarea etiologiei anomaliilor congenitale este un

obiectiv important pentru profilaxie i sfat genetic.
Problema nu este de loc simpl deoarece:
determinarea cauzelor este dificil,
exist o heterogenitate etiologic,
o anumit malformaie congenital poate avea cauze
diferite,
in circa 50% dintre anomalii congenitale nu se
cunoate, inc, determinismul cauzal.
Cauzele cunoscute sunt genetice (~ 45%) i negenetice
(~ 5%). Rezult c in mod contrar cu ceea ce se crede
public factorii mediului ambiant au la om o contribuie
mic la producerea anomaliilor congenitale.
 1. Cauzele negenetice
Un agent extern care produce o anomalie congenital, prin
interferarea dezvoltrii embrionare i fetale este numit
teratogen.
Efectele poteniale ale oricrui agent teratogen vor depinde
de doz i, mai ales, de timpul cand a fost administrat in
cursul sarcinii.
Fiecare organ are o perioad critic, de maxim
vulnerabilitate, i c exist un veritabil orar embrionar, ce
corespunde perioadei de formare a organelor.
Un alt factor care influeneaz aciunea teratogenilor il
reprezint susceptibilitatea (reactivitatea) genetic a
mamei i/sau ftului, care explic de ce nu se produc
intotdeauna malformaii dup o expunere teratogen.
 studiile experimentale pe animale nu pot fi
extrapolate la om, deoarece fiecare specie are
susceptibiliti diferite.
a. Agenii biologici sunt reprezentai in special
de: virusurile rubeolic, citomegalic,
herpetic, varicela; parazitul Toxoplasma gondii i
spirocheta Treponema pallidum.
Toi sunt cert teratogeni dar efectul lor este variabil.
Se apreciaz c, global, infeciile sunt responsabile
de circa 2% din anomaliile congenitale. I
 b. Agenii chimici.
Dei se cunosc peste 50.000 de substane
chimice, numai 25 s-au dovedit a fi
teratogene la om i ele produc circa 2% din
toate anomaliile congenitale.
drogurile teratogene: alcoolul,
anticonvulsivantele (fenitoina,arbamazepina),
citostaticele, unele anticoagulante (warfarina),
androgenii i progestinele sintetice, retinoizii,
litiul,
 2. Cauzele genetice ale anomaliilor
congenitale, mai numeroase ( 45%)

progresele cunoaterii mecanismelor de

control genetic al embriogenezei vor duce
cu certitudine la amplificarea cunotinelor in
acest domeniu.
 5.3. Conduita practic n diagnosticul
anomaliilor congenitale
Naterea unui copil cu dismorfii /anomalii congenitale
este pentru prini un oc, o dram.
De aceea medicul practician trebuie s dovedeasc
mult compasiune, inelegere i disponibilitate;
Trebuie s rezolve patru probleme
1) ce are copilul? (diagnostic clinic);
2) din ce cauz(diagnostic etiologic);
3) ce se poate face pentru pacient (tratament) i
care este prognosticul lui;
4)ce risc exist in familie ca la o alt sarcin
evenimentul s se repete (sfat genetic).
 Reguli generale
1). Anamneza (materno-fetal, neonatal
i postnatal, familial) va fi detaliat
2) Consultarea altor specialiti (de organ) va
precede investigaiile paraclinice (imagistice,
biochimice, hormonale etc) i genetice
(cromosomice, moleculare).
 3) Evaluarea datelor impune luarea in discuie a unor
probleme:
anomaliile pacientului (inclusiv talia) au debut
prenatal sau postnatal ?
pacientul are una sau mai multe anomalii
congenitale, majore i/sau minore?
anomalia/anomaliile pacientului se incadreaz in:
malformaii, disrupii, deformaii sau
displazii?
exist concomitent o tulburare important de
cretere (hipostatur, asimetrie), afectare a SNC,
visceromegalie, afectare scheletic sau senzorial?
 4) Diagnosticul este deseori dificil, mai ales in
cazul anomaliilor congenitale multiple
Un diagnostic corect i complet cere timp,
nu trebuie s ne grbim, chiar dac prinii
suntnerbdtori.
In fond puine cazuri sunt urgene iar
diagnosticul nostru este o sentin pentru
oboal cronic, de o via.
 5) Destul de des nu se poate pune un
diagnostic specific
6) Evaluarea diagnostic trebuie s se
completeze cu evaluarea prognosticului
5.4. Profilaxia anomaliilor congenitale
Profilaxia primar a anomaliilor congenitale se
adreseaz cauzelor cunoscute, negenetice
sau genetice.
Dei factorii teratogeni din mediu au o contribuie
mic (5%) la producerea anomaliilor congenitale,
evitarea lor este, in principiu posibil.
Aceasta presupune o educaie sanitar adecvat a
cuplurilor tinere i o activitate susinut a
medicilor de familie.
Concepia unui copil trebuie s se fac pe baza
unui planning familial, de preferat pan la 35
de ani, in deplin stare de sntate a genitorilor.
 Atunci cand acest lucru nu este posibil i
femeia sufer de o boal cronic cu risc
teratogen (epilepsie, diabet zaharat insulino-
dependent, fenilcetonurie .a) trebuie luate
msuri adecvate pentru a minimiza
efectele teratogene poteniale
(modificarea sau reducerea medicaiei
anticonvulsivante, controlul perfect al
glicemiei, restricienalimentar de
fenilalanin).
 Vaccinarea antirubeolic sistematic a tinerelor fete i
evitarea agenilor infecioi teratogeni in trimestrul I de
sarcin .
Renunarea la fumat,
evitarea buturilor alcoolice, precum i a administrrii
neautorizate a oricrui medicament.
In familiile in care exist persoane cu anomalii
congenitale i boli genetice cuplurile tinere
vor fi indrumate spre un medic genetician ce poate
stabili mrimea riscului i posibilitile reducerii
sale. Sfatul genetic este in multe ri o component de
rutin a sfatului premarital sau preconcepional.
 Profilaxia secundar vizeaz evitarea
naterii unui ft anormal in special prin
diagnostic
prenatal precum i depistarea precoce,
neonatal, a defectelor congenitale, in
scopul prevenirii complicaiilor i realizrii
unor msuri medicale adecvate de
recuperare
 VI. CONSULTUL GENETIC
Consultul genetic este un act medical
specializat i complex prin care
se pune sau se evaluaz diagnosticul unei
boli,
se precizeaz natura sau componenta sa
genetic i
se acord un sfat genetic bolnavului sau
familiei sale.
 Serviciile de genetic
se deosebesc de alte servicii medicale pentru c:
realizeaz diagnostic, investigaii i ingrijiri medicale pentru
boli care afecteaz orice sistem de organe i la orice varst ;
acest lucru implic multiple investigaii, in diferite specialiti;
planificarea, coordonarea i centralizarea rezultatelor revine
medicului genetician.
unitatea de studiu este familia i nu individul;
acord sfat genetic, caracteristic definitorie a serviciilor de
genetic;
cuprind intr-o structur integrat clinic i de laborator o
echip multidisciplinar de personal medical (geneticieni) i non-
medical (psihologi, biologi, asisteni sociali, etc)
 Indicatii
Pacientul bolnav cu o afeciune posibil genetic sau cu o
anomalie congenital solicit diagnostic, ingrijire i/sau evaluarea
riscului de recuren la descendeni.
Pacient sntos, dar cu risc genetic crescut (are o rud apropiat
afectat) dorete s tie dac va face boala (diagnostic pre-
simptomatic) sau dac va transmite o gen mutant la urmai;mult
mai rar el solicit un sfat premarital, determinat de o viitoare uniune
consanguin (de regulveri).
Cuplu sntos poate solicit diagnostic i sfat genetic:
preconcepional in situaia unor rude afectate, cand varst
matern depete 35 de ani, exist tulburri de reproducere
(infertilitate) sau consanguinitate.
prenatal in cazul unor antecedente familiale pozitive, dup
expunerea la teratogeni sau dup identificarea unor semne
ecografice de alarm;
postnatal dup naterea unui copil afectat (anomalii
congenitale) sau atunci cand la un copil apar tulburri de cretere
sau dezvoltare psihomotorie
 ETAPELE CONSULTULUI GENETIC
Evaluarea iniial a bolnavului (anamnez,
examen fizic);
Alte examene clinice i explorri paraclinice;
Analiza i interpretarea datelor;
Explorri genetice;
Finalizarea consultului genetic;
Comunicarea concluziilor;
Urmrirea evoluiei bolnavului;
Contactarea rudelor cu risc genetic crescut
In toate etapele, procesul de evaluare va fi dublat
i de un sprijin psihologic corespunztor.
 Arborele genealogic
incepe deobicei cu individul care solicit consultaia
genetic (pentru evaluare, sfat sau testare
genetic) i care poate fi sau nu afectat; el se
numete consultand.
Pentru prima persoan bolnav care aduce familia
in atenia medical se folosete termenul de
proband (denumit i propositus sau caz index, mai
ales in lucrri tiinifice).
Deseori consultandul i probandul sunt aceeai
persoan, dar in familie pot fi mai muli consultanzi.
Pentru construcia arborelui genealogic se vor folosi
simboluri i abrevieri standardizate.
 Istoricul familial are o mare incrctur
psihologic i emoional deoarece medicul
ptrunde
in esena vieii individului i familiei, a
relaiilor lor intime, ce reflect o istorie uman
unic.
Medicul trebuie s fie prudent, politicos,
sensibil la unele aspecte culturale, etnice,
religioase sau socio-economice, foarte atent
la credine i obiceiuri.
 Chiar dac se folosesc simboluri
standardizate este obligatoriu s se
includ, pe foaia cu arborele genealogic, o
legend care va cuprinde informaiile
necesare interpretrii.
 Interpretarea anamnezei familiale i
analiza arborelui genealogic
Anamneza familial poate fi:
pozitiv15 atunci cand sunt
identificate i alte persoane afectate;
negativ dar informativ pacientul
este singurul bolnav dar unele date sunt
utile: varsta prinilor (a bunicului patern
pentru bolile legate de X),
existena consanguinitii;
 EXAMENUL FIZIC
Este decisiv in genetica medical i
dismorfologie deoarece reprezint,
impreun cu istoricul medical, fundaia unui
diagnostic clinic corect i complet.
Un mijloc preios de obiectivare i comparare
este fotografia clinic de foarte bun calitate
(digital), precum i inregistrarea video,
obligatorii pentru dismorfologi; imaginile
sunt mai bune decat orice descriere detaliat.
 Informarea prinilor
La toate activitile consultaiei iniiale
(anamnez, examen fizic) se vor aduga
obligatoriu
aciuni de susinere psihologic i sfat
medical a prinilor/ cuplului/ bolnavului.
Nu trebuie s uitm c ei traverseaz o criz
psihologic i deaceea chiar de la acest prim
contact ar trebui s se inceap procesul de
consiliere, care va evolua i se va dezvolta o
dat cu aciunile de diagnostic i ingrijire a
bolnavului
 EXAMENE CLINICE I EXPLORRI
PARACLINICE
Testele funcionale hepatice, renale,
hematologice, metabolice, echilibrul acido-bazic i
electroliii, vor fi adecvate (intite) modificrilor/
anomaliilor inregistrate.
Evalurile radiografice, in special ale scheletului
(varst osoas, mrime craniu, lungime oase
lungi,
lungime oase man), sunt necesare pentru
diagnosticul displaziilor scheletice i sindroamelor
cu
anomalii congenitale osoase.
Studiile imagistice speciale ecografie,
ecocardiografie Doppler, CT, RMN vor fi bine
motivate i intite pe anumite organe.
 ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR
a. Adunarea i ordonarea datelor trebuie s se finalizeze
cu stabilirea unor
elemente de alarm precum i a
anomaliilor/simptomelor certe i probabile. Ele vor fi
notificate pe o pagin distinct a dosarului clinic al
pacientului.

Semne de alarm pentru existena unor malformaii

congenitale i/sau sindroame plurimalformative
VARST MATERN AVANSAT
(PENTRU ANOMALIILE CROMOSOMICE)
RETARD SAU ACCELERARE DE CRETERE
POSTNATAL
 Anomaliile congenitale izolate trebuie difereniate
in anomalii majore i anomalii minore (fr
semnificaie medical sau cosmetic) iar acestea
din urm trebuie deosebite de variantele familiale.
De precizat c :
- anomaliile majore nu sunt mai importante pentru
diagnostic decat cele minore; ele sunt doar mai
evidente i mai grave, atrgand mai rapid atenia
medicului;
- anomaliile minore (ce trebuie bine cunoscute i
cutate) pot semnala existena unei anomalii
majore neidentificate i pot constitui repere
preioase pentru diagnostic.
 Anomaliile congenitale multiple (majore
i/sau minore) pun cele mai dificile probleme
de diagnostic deoarece ele pot forma sindroame
specifice
Incadrarea cazului intr-o anumit categorie, in funcie
de care se vor stabili testele genetice necesare:
boal genetic, sindrom, asociaie;
sindrom malformativ, disruptiv, deformativ sau
displazie;
sindrom cromosomic, monogenic (Mendelian),
poligenic, teratogen, de cauz necunoscut;
subgrup particular de sindroame malformative
caracterizat printr-un element major: sindroame cu
hipostatur sau talie inalt, sindroame cu obezitate,
sindroame cu contracturi sau cu laxitate articular,
sindroame cu despicturi palatine, etc, displazii
scheletice
 EXPLORRI (TESTE) GENETICE
analize cromosomice, probe biochimice i teste
bazate pe studiul ADN.
Acestea pot fi planificate dup examenul fizic al
pacientului sau mai bine dup ce s-au adunat toate
datele i se stabilesc elementele ce pledeaz pentru o
boal cromosomic, o boal metabolic sau o
boal monogenic.
inand cont de caracterul decisiv al acestor teste
trebuie s subliniem c laboratoarele care le
realizeaz trebuie s fie acreditate, s foloseasc
tehnici standardizate i s fie incluse intr-un control
extern de calitate.
 Medicul consultant, planific i solicit
teste de laborator, in special genetice
s cunoasc bine indicaiile i limitele
testelor; vom preciza c nu sunt teste pentru
fiecare boal
sau sindrom plurimalformativ, precum i faptul
c fiecare metod are limitele ei;
s tie ce produs biologic trebuie s
recolteze, modalitatea de obinere i stocare,
modul i mijloacele de trimitere la laborator;
s obin un consimmant informat scris al
pacientului/prinilor
 FINALIZAREA CONSULTULUI GENETIC

(1) s formuleze un diagnostic specific i

un prognostic;
(2) s intocmeasc un plan de
urmrire/ingrijire a bolnavului (ce va
include i posibilitile de recuperare,
prevenirea complicaiilor)
(3) s stabileasc riscul genetic de
recuren, precum i eventualele opiuni
reproductive ce ar putea evita acest risc.
Intr-o proporie variabil de cazuri (30-
50%) nu se poate formula un diagnostic
Situaia este delicat pentru medic i trebuie
explicat clar i onest oferind dou soluii:
- consultarea altor specialiti crora s le fie
trimis dosarul clinic i fotografiile pacientului;
- urmrirea i evaluarea la anumite intervale
de timp; simptomatologia unor boli sau
sindroame (cu expresivitate variabil) se poate
completa in timp.
 O atenie special i permanent se va
acorda sprijinului psihologic i social al
familiei, prin intervenia unor asisteni
sociali, grupuri de sprijin (asociaii ale
prinilor copiilor bolnavi).
Ultima aciune va fi calcularea riscului de
recuren in funcie de boal, datele
familiale i identificarea, pe arborele
genealogic, a persoanelor cu risc genetic
crescut din familie, in vederea unui sfat
genetic.
 Dosarul clinic al pacientului
fia de consult genetic (standard), arborele
genealogic, fotografiile pacientului,
sinteze ale altor evaluri clinice, buletine de
analize de laborator, de radiologie sau
anatomo-patologice
sinteza cazului (epicriza), date medicale
despre ali membri ai familiei,
formele (semnate) de consimmant pentru
teste genetice/solicitri de informaii medicale
copii ale scrisorilor ctre pacient/familie i
ctre medicul de familie care trimite cazul.
 COMUNICAREA CONCLUZIILOR
se adreseaz pacientului/consultandului i/sau
prinilor si precum i medicului de familie sau celui
care a trimis cazul
Sinteza de caz obligatorie;metoda clasic numit, in
literatura englez, SOAP
S inseamn date subiective furnizate de
conasultand,
O reprezint datele obiective identificate de medic;
A (de la assessment- apreciere, evaluare) conine
succint concluziile diagnostice;
P planul recomandrilor terapeutice i aciunilor
viitoare.
 Comunicare scris
materiale educaionale i invitaia la alte
discuii, cu medicul consultant sau cu un
personal auxiliar (nurse de genetic,
asisteni sociali, psihologi) cu experien in
domeniu.
Informaiile transmise trebuie s fie precise,
clare, cuprinztoare, adaptate nivelului de
inelegere i percepie ale consultanzilor,
precum i statusului lor cultural (religie,
credine).
 O problem delicat este comunicarea
unor date altor membri ai familiei care, prin
natura genetic a bolii, pot avea un risc
crescut de a face sau transmite boala.
Consultandul trebuie incurajat s fac el
acest lucru sau s fie de acord (in scris) cu
abordarea lor de ctre medicul genetician.
Indiscutabil, consultul i sfatul genetic sunt
aciuni complexe, dificil de realizat, ce
necesit cunotine, aptitudini i atitudini dar
i mult timp.
Importana lor decisiv pentru cursul vieii
pacientului i familiei sale este o motivaie
puternic pentru un profesionalism
desvarit.
SERVICIILE DE GENETIC
CLINIC
 6.4. SERVICIILE DE GENETIC CLINIC
Serviciile de genetic sunt servicii
medicale specializate pentru a ajuta
(medical i psihologic) pacienii cu boli
genetice sau anomalii congenitale
(indiferent de cauz) precum i familiile lor
...s triasc i s se reproduc ct mai
normal posibil (OMS,1996).
 Patologia genetic i malformativ
-caracteristici
poate afecta orice sistem de organe

se manifest la orice vrst

necesit teste speciale de diagnostic,

complet diferite de alte analize de
laborator clinic
Aceste trei caracteristici determin
complexitatea serviciilor de genetic
medical i

necesitatea unei echipe multidisciplinare de

profesioniti
 Serviciile de genetic -tipuri
servicii de genetic clinic, axate pe
bolnavi i familiile lor

servicii de genetic comunitar

(de sntate public) axate pe ntreaga
populaie
 Serviciile de genetic clinic-
OBIECTIVE:

Rezolvarea problemelor medicale (diagnostic,

ngrijire, sfat genetic) i psihologice ale bolnavilor i
familiilor lor;
Identificarea i supravegherea indivizilor i/sau
familiilor cu risc genetic crescut cu scopul de a
crete ansele unor descendeni sntoi;
Evaluarea riscului ca unele persoane sntoase s
dezvolte o boal monogenic cu debut tardiv sau o
afeciune multifactorial cu predispoziie genetic.
 Serviciile de genetic comunitar
OBIECTIVE:
urmresc profilaxia
-primar (evitarea cauzelor),
-secundar (depistarea precoce) i
- teriar (reducerea consecinelor, prevenirea complicaiilor) a
bolilor genetice i anomaliilor congenitale la nivel populaional.

n acest scop se folosesc programe de sntate public axate

pe:
screeningul i urmrirea prenatal i neonatal,
identificarea precoce, monitorizarea i urmrirea defectelor
congenitale,
serviciile de informare (educaie) i evaluare a teratogenilor,
screening-ul populaiilor selecionate.
 ORGANIZAREA
serviciilor de genetic medical

trebuie s se bazeze pe trei principii:

prioritate,
regionalizare i
integrare.
 Dezvoltarea serviciilor de genetic
medical n Romnia
- prioritate absolut
tinnd cont de:
-ponderea i consecinele patologiei
genetice,
-de situaia actual.
- Recomandrile Societii Europene de
Genetic Uman Provision of genetic
services in Europe current practices and
issues (2001)
recomandari OMS
 Soluia optim este o reea naional
ierarhizat i coordonat
Pe trei niveluri de asisten medical, pentru a profita
la maximum de resursele existentede:
Centrele de genetic medical (CGM) regionale
uniti teriare
Cabinete de genetic medical satelite (n spitalele
judeene) uniti secundare
Unitile de asisten primar, medicii de familie,
baza reelei.

Realizarea unor legturi bidirecionale, n trepte, ntre

cele trei niveluri de asisten genetic este decisiv
pentru eficiena lor.
 Schema de organizare a serviciilor de
genetic medical
prevede dou elemete::
-integrarea serviciilor de genetic cu alte servicii
nrudite (asisten preconcepional, prenatal,
neonatal, servicii speciale dedicate anumitor
boli)
- nfiinarea unor uniti naionale speciale de
diagnostic sau ngrijire a unor anumite categorii
de bolnavi;
-acreditarea CGM i coordonarea lor va fi
asigurat de un Consiliu Naional.
 Centrele de genetic medical (CGM)
s fie uniti integrate ntr-un mare spital (centru
teriar), care s permit colaborri interclinice de mare
calitate, explorri clinice i paraclinice complete;
dotate cu capaciti proprii de explorare la nivel
cromosomic, biochimic, molecular.
fiecare va acoperi o regiune definit, de 1,53
milioane de locuitori. Numrul de medici geneticieni va
fi de 2-3 la 1 milion de locuitori, iar staff-ul de laborator
(deobicei ne-medical) de 4 la 1 milion. La aceast
echip se vor aduga alte cadre superioare i medii,
medicale i nonmedicale (psihologi, asisteni de
genetic, asisteni sociali, informaticieni, etc).
s aib o logistic solid, resurse bioinformatice i
comunicaii, o bibliotec cuprinztoare.
Centrele de genetic medical (CGM)
reguli profesionale
Furnizarea de servicii medicale genetice de
calitate (consult, explorare, sfat genetic) se
va face de ctre cadre specializate, pe baza
unor ghiduri clinice sau protocoale de
laborator standard pentru cea mai bun
practic, disponibile pe web-site-uri.
Va funciona un control de calitate, intern i
extern, pentru clinic i laboratoare, precum
i un sistem eficient de educaie medical
continu.
 CGM - resursele necesare unui
diagnostic de calitate
Acoperire financiar adecvat, de ctre MSF i
Casele de asigurri de sntate., decisiv pentru
ngrijirea bolnavului i familiei.
Consultul i sfatul genetic pare scump,
consumator de timp iar testele genetice sunt
foarte scumpe.
Totusi, deoarece un individ sau familie nu au prea
des nevoie de servicii genetice (testele genetice
se fac o dat n via ) iar beneficiile pe
termen lung sub aspectul diagnosticului corect
(care elimin alte explorri), preveniei i
tratamentului adecvat sunt importante, sfatul
genetic este n ansamblu economic si eficace.
 Serviciile de genetic -FUNCII
a) Consultaii genetice.
diagnosticul clinic, paraclinic i genetic n bolile
monogenice, anomaliile cromosomice,
sindroamele plurimalformative cu sau fr
retard mintal, tulburrile de reproducere;
graie tehnicilor noi de genetic molecular,
preocupri noi : testele predictive pentru bolile
neurogenetice i cancerele ereditare/familiale ;
Deoarece bolile genetice sunt foarte numeroase
iar diagnosticul lor este deseori dificil, singura
cale de a acorda servicii corecte este de a
perfeciona experiena specialitilor de
genetic clinic i sindromologie, de a cunoate
utilizarea perfect a bazelor de date specializate
accesibile pe Internet sau CD-ROM i de a
consulta ali specialiti, folosind pota
electronic sau, n viitor, teleconsultaiile.
 b) Informare i sfat genetic

caracteristic definitorie a serviciilor de genetic clinic i o

component obligatorie a evalurii genetice.
Acest proces, implic o ncercare de a ajuta individul sau familia
de:
- a nelege faptele medicale, inclusiv diagnosticul, evoluia
probabil a bolii i posibilitile de ngrijire;
- a aprecia cum contribuie factorii genetici la producerea bolii i
care este riscul de recuren la rudele bolnavului;
- a nelege opiunile reproductive corelate cu acest risc de
recuren ;
- a alege aciunile care sunt corespunztoare pentru ei n raport cu
mrimea riscului, scopurile familei i a aciona n concordan
cu aceast decizie informat;
- a face tot ce este posibil pentru corectarea afeciunii i/sau
reducerea riscului ei.
 sfat genetic
necesitatea unui limbaj adecvat,
discuii repetate
n final, o informare scris.

Pacienilor li se va facilita accesul la alte

materiale informative despre boal, precum i
la grupurile de sprijin.
 Diagnostic prenatal (DPN)

Activitate constant a serviciilor de genetic din urmtoarele

raiuni :
n condiiile extensiei evalurii ultrasonografice a ftului n
practica medical este necesar interpretarea datelor
prenatale ( semne de alarm ) care pot reflecta o boal
genetic sau un defect sever de alt natur;
este recomandat familiilor cu risc genetic crescut de boli
genetice care pot fi detectate antenatal;
testele de DPN trebuie precedate de un sfat genetic adecvat,
preferabil naintea unei noi sarcini, ocazie cu care se vor
discuta toate opiunile reproductive, riscurile i incertitudinile
DPN.
 Dac este diagnosticat prenatal o
boal genetic
Familia are opiunea de a continua sau nu
sarcina.
n prima situaie se vor lua msuri adecvate de
urmrire a sarcinii i asisten special a nou
nscutului;
n a doua situaie, dup ntreruperea sarcinii
i analiza ftului se vor discuta cu familia
riscurile de recuren i opiunile posibile.
 d).Testare genetic
Dezvoltarea metodelor de diagnostic molecular a
permis introducerea n practica medical a:
testrii presimptomatice pentru boli ce debuteaz
mai trziu n cursul vieii (un test anormal indic
dezvoltarea aproape invariabil a bolii, la o anumit
vrst),
testare predictiva - termen ce are un sens mai
larg, referindu-se la situaii n care riscul de boal
este crescut, fr a implica un grad de certitudine.

Ambele testri dau informaii asupra statusului viitor

de sntate al unei persoane sntoase.
 e). Alte activiti
Asigurarea unei asistene efective, continue i anticipative a
bolnavilor i a persoanelor sntoase cu risc;
Pstrarea corect i confidenial a datelor genetice ale
pacienilor (fie de consult genetic, buletine de analize,
protocoale de ngrijire, buletine de sfat genetic);
Realizarea de Registre genetice pentru anomalii congenitale
sau pentru anumite boli ereditare frecvente
Formarea de specialiti n genetic medical i educaia
medical continu;
Educarea genetic a studenilor, medicilor de familie, altor
specialiti, asistentelor medicale sau personalului nonmedical;
Unele programe de genetic comunitar;
Cercetare;
Monitorizarea continu a eficienei i calitii serviciilor clinice
i de laborator.
 4. PRINCIPII ETICE
Principiul autodeterminrii persoanei interesate ; orice test genetic, nu se
vA face fr un consimmnt liber i informat; nu se va pune nici-o
condiie pentru acceptarea sau efectuarea testelor genetice.

O atenie special se va acorda testrii minorilor i persoanelor cu retard

mintal, la care investigaia va fi permis numai atunci cnd este necesar
pentru sntatea lor sau dac informaiile sunt absolut necesare pentru
diagnosticul unei boli genetice la membrii familiei lor.

Caracterul non-direcional al sfatului genetic va fi o regul general.

Familiile vor decide singure dac doresc sau nu sfat genetic si vor alege
liber unde s mearg pentru sfat.

Confidenialitatea are o importan decisiv i pacienii vor trebui s fie

ntrebai dac sunt de acord ca rezultatele testelor lor s fie fcute
cunoscute i de ali membri ai familiei, explicndu-le c transmiterea
acestor informaii este spre binele tuturor.

Se va garanta confidenialitatea pentru familie mai curnd dect pentru

individ (innd cont de caracterul familial al bolilor genetice).
 VII. PROFILAXIA BOLILOR GENETICE

7.1. Principalele direcii de profilaxie a bolilor genetice

7.2. Screeningul populaional al bolilor genetice
1. Principii de screening populaional
2. Screeningul prenatal
3. Screeningul neonatal
4. Screeningul populaional al heterozigoilor
5. Screeningul familial. Diagnosticul presimptomatic. Registrele
genetice.
7.3. Diagnosticul prenatal
1. Indicaiile diagnosticului prenatal
2. Tehnicile de diagnostic prenatal
3. Analize de laborator efectuate pe celule fetale
4. Avantajele DPN
5. Probleme etice
 7.1. PRINCIPALELE DIRECII DE
PROFILAXIE A
BOLILOR GENETICE
Dou mari direcii de aciune:
(1) Prevenirea apariiei (producerii) i/sau
transmiterii (propagrii) mutaiilor.

(2) Prevenirea apariiei bolii la persoanele cu

predispoziie genetic
 (1) Prevenirea apariiei (producerii)
i/sau transmiterii mutaiilor.
Cunoaterea i evitarea agenilor mutageni din mediu ar putea preveni
producerea unor mutaii. Identificarea agenilor mutageni este posibil
prin intermediul unor teste de mutagenez i aceasta permite evitarea lor
prin msuri adecvate de securitate ieducaie; din pcate un procent
important de mutaii se produc spontan ca urmare a erori dereplicare, a
dezaminrii i a agresiunilor endogene ce nu pot fi evitate.

Reducerea vrstei reproductive sub 35-38 de ani la femei i 45 de ani la

brbai ar putea scdea riscul producerii unor gamei cu anomalii
cromosomice (la femei) sau al unor mutaii genice (la brbai).

Transmiterea mutaiilor la descendeni ar putea fi influenat prin:

diagnosticul presimptomatic al purttorilor de mutaii dominante (naintea
reproducerii lor), depistarea heterozigoilor (purttori de mutaii recesive),
evitarea cstoriilor consanguine (care cresc probabilitatea
ntlnirii a doi heterozigoi) i acordarea sfatului genetic.
 (2) Prevenirea apariiei bolii la
persoanele cu predispoziie genetic
cunoaterea factorilor care determin
predispoziia genetic la boal,
identificarea rudelor sntoase ale bolnavilor
care motenesc genele de predispoziie,
evitarea factorilor de mediu care determin
transformarea predispoziiei genetice n boal.
 Profilaxia secundar
presupune depistarea precoce a bolii i/sau evitarea complicaiilor sale.

(1) Prevenirea naterii unui copil cu genotip anormal n cuplurile cu risc genetic crescut
Contracepia i/sau fecundarea in vitro. Atunci cnd unul din membrii cuplului este afectat se
poate evita naterea unui copil bolnav folosind contracepia voluntar, temporar (mecanic,
hormonal) sau definitiv (ligatura de trompe/canale deferente); o soluie alternativ este
fecundarea in vitro folosind n locul gameilor persoanei afectate gamei de la un donator
normal.

Screeningul i diagnosticul prenatal. Screeningul prenatal se realizeaz de obicei la 16

sptmni de gestaie i mai rar n trimestrul I, la 11 sptmni doznd concentraia unor
markeri biochimici n serul matern, care se modific semnificativ n sarcinile cu fetui
prezentnd defecte de tub neural deschise, sindrom Down sau alte anomalii congenitale.
Diagnosticul prenatal se efectueaz prin ecografie fetal, analiza (cromosomic sau
molecular) a celulelor fetale (obinute de obicei printr-o manevr intervenional: biopsie de
viloziti coriale, amniocentez, cordocentez) sau prin determinri biochimice n lichidul
amniotic; se pot obine astfel informaii diagnostice importante, n funcie de care se va
decide sau nu ntreruperea sarcinii.
 Profilaxia secundar
(2) Prevenirea manifestrilor bolilor genetice sau ale
complicaiilor lor la un copil nscut cu o boal genetic. Acest
obiectiv se realizeaz prin screening populaional sau familial
care permite depistarea precoce, la natere sau ulterior n
cursul vieii, a persoanelor cu genotip anormal fr semne
clinice de boal sau cu manifestri incipiente.
Screeningul neonatal se adreseaz unor boli monogenice
relativ frecvente n anumite populaii, care nu pot fi
diagnosticate clinic la natere, au consecine severe i sunt
costisitor de tratat, dac se intervine tardiv, dup apariia
manifestrilor clinice; ele trebuie s beneficieze de un
tratament care, aplicat presimptomatic ar putea s reduc
severitatea bolii. n numeroase ri,screeningul nou-nscuilor
vizeaz fenilcetonuria i hipotiroidia congenital.