DECLARAIE

Subsemnatul/a ................................................, cetean romn, domiciliat in ...................

.................................................................................. posesor al crii de identitate seria .........
nr. ................. eliberat de ............................ la data de ........................
CNP ...................................... angajat al ......................................

DECLAR PE PROPRIA RSPUNDERE:

DEIN funcia de baz la S.C. ........................................................

AM/NU AM persoane n ntreinere

Nr. Calitatea
Nume i prenume CNP
Crt. persoanei
1
2
3
CASA DE ASIGURRI DE SNTATE n evidena creia m aflu, n baza contractului de
asigurat este CAS......., i se afl n judeul ..............................

OMER:

DA NU
PENSIONAR: limit vrst: pensie anticipat: invaliditate:

DA NU DA NU DA NU
HANDICAP:

DA NU
(se va bifa rspunsul corect, iar n situaia n care acesta este DA, se va prezenta n copie
documentul care atest aceast stare, precum i gradul handicapului)

Declar pe propria rspundere, c datele de mai sus sunt reale i m oblig, ca n cazul n care
intervin modificri fa de cele declarate mai sus, s le aduc la cunotin Departamentului
Resurse Umane n maximum 5 zile lucrtoare.

DATA SEMNTURA