Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Durerea
Durerea in patologia renourinara este un simptom destul de frecvent, manifestandu-se cu
caracter acut sau cronic la nivel lombar, uni- sau bilateral sau la nivelul aparatului urinar distal.
greturi, varsaturi, balonari, incetinirea tranzitului intestinal, chiar ileus dinamic si tenesme rectale;
hipertensiune cutanata lombara, chiar contractura musculara antalgica lombara si / sau abdominala;
tulburari de ritm cardiac si cresterea moderata a tensiunii arteriale, mai ales la cei cu o cardiopatie
preexistenta.
Uneori pacientii invoca drept cauza declansatoare un aport lichidian mare, efortul fizic sau un
voiaj, dar multe cazuri nu au nici un factor initiator demn de retinut.
Obstacolul in scurgerea urinii este dat cel mai frecvent de un calcul migrat din bazinet spre
ureter, un efect similar avand si un cheag de sange format in cursul unei hematurii mari de cauza
renala, un fragment de papila renala sau de tesut tumoral din rinichi. Colica renala poate fi
produsa foarte rar de o compresiune externa sau un spasm ureteral.
Examenul obiectiv al unui bolnav in colica evidentiaza cateva semne clinice importante:
Dureri de origine vezicala apar sub forma cistalgiei si in retentia acuta de urina. Cistalgia se
prezinta ca o durere retropubiana si hipogastrica, surda, cu intensificari pre-, intra- si
postmictionale, care iradiaza in uretra spre meat sau perineul anterior, insotita de arsuri sau
usturimi la mictiune, disurie si polachiurie. Apar in cistite, tumori vezicale, litiaza vezicala si
secundar in pielonefrite si tuberculoza renovezicala. Durerea din retentia acuta de urina este
intensa, violenta, cu sediu in hipogastru si iradieri perineale si in uretra. Aceste dureri devin din
ce in ce mai vii, la intervale din ce in ce mai scurte, accentuate la palparea regiunii hipogastrice
si insotite de senzatia imperioasa de mictiune.
Durerile uretrale de cauza locala (uretrite) apar in timpul mictiunii, fiind insotite si de
usturimi sau arsuri. Durerile vezicale iradiaza frecvent in uretra, integrandu-se insa in ansamblul
manifestarilor suferintei de baza.
Tulburarile de mictiune.
In mod normal adultul are 3-6 mictiuni pe 24 de ore, din care maxim una noaptea,
eliminand la fiecare din ele, fara dificultate, un jet abundent si constant, care incepe si se termina
brusc, un volum de 250-300 ml. urina, evacuarea vezicala fiind totala, reziduul vezical fiind mai
mic de 10-15 ml.
Disuria este termenul care defineste eliminarea cu dificultate a urinii, asociata sau nu cu
dureri pre-, intra- sau postmictionale. Pentru a urina bolnavul face un efort anormal, uneori
dureros, cu debut intarziat al mictiunii fata de necesitate, cu jet subtire sau intrerupt, cu final
prelungit si senzatia de mictiune incompleta. Apare necesitatea de a se folosi presa musculara
abdominala pentru golirea completa a vezicii, situatie cand barbatii prefera sa urineze in pozitie
sezanda.
imposibilitatea de distensie a vezicii datorita unor compresiuni externe prin uter gravid,
tumori pelvine mari sau ascita voluminoasa;
inflamatii pelviperitoneale, inclusiv cele de origine genitala sau anorectala, care pot
afecta vezica urinara.
Polachiuria evolueaza deci cu golirea completa sau incompleta a vezicii, ultima posibilitate
prezentand retentie de urina. Se manifesta atat ziua, cat si noaptea, existand la femei si o
polachiurie exclusiv diurna prin suferinte vezicale de natura endocrina. Adesea apar si variatii ale
intensitatii jetului urinar, care devine ezitant, intrerupt, subtire, fara presiune, cu final prelungit si
incomplet, mai ales daca exista obstacole in eliminare.
Retentia acuta de urina instalata rapid se manifesta prin senzatia imperioasa de mictiune,
insotita de dureri in hipogastru, cu caracter de contractie, care se repeta la intervale din ce in ce
mai scurte, pe un fond dureros continuu. La palparea hipogastrului se constata existenta globului
vezical, ca o formatiune ovoida, sub tensiune, cu fundul situat la o distanta variabila de simfiza
pubiana, chiar pana la ombilic. Globul vezical este dureros la palpare, declansand senzatia de
mictiune, fiind foarte bine delimitat si relativ mobil.
a) locale:
b) reflexe:
postoperator
peritonite acute
c) neurologice:
Diureza
Reprezinta volumul urinar pe 24 ore normala este apreciata a fi intre 1000-2000 ml., cu
limite extreme intre 500 si 2500 ml, dependenta de cantitatea de lichide consumate, alimentatie,
scaun si temperatura mediului ambiant. Eliminarea unui volum urinar mai mare de 2000 ml/zi la
un subiect cu regim alimentar echilibrat se numeste poliurie. Un volum urinar mai mic de 500
ml/zi se numeste oligurie, valorile inferioare la 300 ml/zi, oligo-anurie, iar sub 150 ml./zi se
poate eticheta anuria.
Poliuria se produce ca urmare fie a eliminarii prin rinichi a unor substante osmotic
active, care necesita cresterea volumului de apa eliminata, fie datorita incapacitatii de
concentrare a rinichiului. Poliuria osmotica, realizata prin prezenta in sange a unor concentratii
mari de substante osmotic active si eliminarea in exces a lor prin urina, apare in:
diabetul zaharat cu glicemii mari
Oliguria reprezinta scaderea diurezei datorita reducerii fluxului sanguin renal si / sau
filtrarii glomerulare. Va apare in consecinta o hipotensiune arteriala sistemica cu scaderea
presiunii eficace de filtrare la nivel glomerular, in afectarea primara sau secundara a glomerulilor
sau scaderea numerica importanta a acestora.
Debutul este brusc, de multe ori cu febra si vagi dureri lombare bilaterale, pe fondul
carora in cateva ore apare edemul, localizat facial, mai ales la pleoape, laba piciorului,
retromaleolar si pretibial. Este un edem moale, moderat ca amploare, in producerea lui nefiind
implicata hipoproteinemia. Faciesul acestor bolnavi este destul de sugestiv, pielea palida, intinsa,
cu edemul predominant la pleoape si ingustarea fantei palpebrale, aminteste de fizionomia
mongoloida.
Oliguria de aproximativ 500 ml/zi este remarcata si de bolnav, urinile fiind rosii, ca 'apa
in care s-a spalat came'. Hematuria macroscopica nu constituie regula, existand multe cazuri la
care este descoperita la examenul de urina.
Examenul de urina este revelator prin existenta proteinuriei cu valori moderate, hematurie
importanta, chiar macroscopica, cu cilindri hematici si hialini, densitate urinara crescuta si
reactie acida. Desi exista si o leucociturie, ea este cu mult inferioara ca valoare hematuriei.
Termenul de sindrom nefrotic pur se refera la formele la care exista doar proteinurie
selectiva, fara hematurie si HTA. Sindromul nefrotic impur asociaza la proteinuria neselectiva,
hematuria micro - sau macroscopica si HTA.
Elementul semiologic esential il constituie edemul nefrotic care devine evident clinic
dupa ce s-a produs o retentie hidrica de 5-6 l. Initial discret, periorbitar. lombosacrat si la
membrele inferioare, pe fata dorsala a labei piciorului, retromaleolar si pretibial, este si va
ramane un edem moale, lasand un godeu profund, indiferent cat de mare ajunge. Ajunge la
dimensiuni impresionante, aparand anasarca. Colectiile lichidiene pleurale, peritoneale si
pericardice au caractere biochimice de transudat. Edemele viscerale sunt prezente, dar singurul
care capata expresie clinica este cel cerebral, manifestat prin cefalee, varsaturi, tulburari vizuale
si chiar crize convulsive.
Din punct de vedere etiologic sindroamele nefrotice, produse de orice proces patologic
care creste permeabilitatea capilarului glomerular pentru proteine, pot fi clasificate astfel:
- Primare, datorate unor nefropatii definite.
In acest grup sunt cuprinse acele nefropatii interstitiale produse de un agent microbian si
care presupun atingerea concomitenta a bazinetului. Ele se pot produce pe cale ascendenta sau
hematogena, evoluand acut sau cronic, uni - sau bilateral. Termenul de infectie urinara este
imprecis semnificand eliminarea de germeni prin urina, fara a se preciza originea si cauza
infectiei, aceasta putand fi situata de la nivelul orificiului uretral, pana la rinichi. Se considera
o bacteriurie semnificativa atunci cand numarul germenilor depaseste100.000 colonii /
ml. Cand numarul de germeni este sub 10000 / ml. se poate infirma infectia urinara, valorile
situate intre aceste limite fiind considerate suspecte, necesitand repetarea uroculturilor.
Pielonefrita acuta
O infectie bacteriana acuta uni - sau bilaterala a tesutului interstitial renal si a bazinetului
adiacent, infectia propagandu-se cel mai des pe calea ascendenta sau hematogena, de la focare
din vecinatate sau de la distanta.
Debutul acut este dominat de febra mare, cu frisoane repetate, cefalee, transpiratii,
varsaturi, starea generala alterandu-se rapid. Inca de, la inceput apar dureri lombare mari, uni -
sau bilaterale, sindromul cistitic fiind prezent inconstant. Durerea lombara iradiaza descendent
prin flancuri, spre fosele iliace, dar aceasta nu este o caracteristica a pielonefritei acute.
Anamnestic se gasesc frecvent in antecedentele apropiate episoade de cistita, suferinte
intestinale, biliare sau ale micului bazin.
La examenul de urina proteinuria este redusa cantitativ, de la urme, pana la maxim 1g%o.
Daca infectia este cu un germen care produce ureaza (in special Proteus si Klebsiella), care
descompune ureea si produce amoniac, reactia urinii devine alcalina. Sedimentul urinar este
dominat de leucociturie, leucocitele fiind izolate sau grupate, integre sau alterate, cu sau fara
cilindri leucocitari. Hematuria. desi prezenta, are valori cu mult inferioare leucocituriei. In urina
proaspata, recoltata intr-un vas steril, la examenul de urina intre lama si lamela, se constata o
flora microbiana abundenta, dar urocultura este cea care permite identificarea precisa a
germenilor si efectuarea antibiogramei. Pe hemograma apare o leucocitoza cu neutrofilie si
deviere la stanga a formulei leucocitare, fara anemie sau modificari trombocitare. VSH este
foarte mare, pozitivandu-se chiar si alte probe de inflamatie (proteina C, fibrinogen etc).
Functional rinichiul se comporta norma! in formele usoare, insuficienta renala acuta aparand
doar in cele severe.
Litiaza urinara
Litiaza urinara reprezinta prezenta unor calculi in caile excretorii urinare. Oricare ar fi
natura calculului, litiaza urinara se manifesta prin dureri de tip colicativ, hematurie, complicatii
mecanice date de obstructia calculoasa, complicatii infectioase si insuficienta renala cronica prin
pielonefrita cronica. Uneori este asimptomatica, fiind descoperita ecografic sau radiologie.
Cea mai frecventa manifestare ramane colica nefretica. La anamneza se va insista asupra
vechimii manifestarilor, frecventa cu care acestea s-au repetat in timp, daca au fost uni - sau
bilaterale si daca au fost insotite de manifestari infectioase. Se va cerceta alimentatia, consumul
de lichide si de asemenea antecedentele de guta sau litiaza familiala.
Foarte frecvent litiaza determina aparitia unor complicatii care completeaza tabloul clinic
al colicii renale. Complicatiile mecanice sunt date de migrarea unui calcul cu diametrul mai mic
sau egal cu aproximativ 8 mm, care daca intr-un anumit loc devine obstructiv induce uretero-
hidronefroza. Anuria calculoasa constituie o mare urgenta daca apare pe rinichi unic chirurgical
sau celalalt mult deteriorat prin pielonefrita cronica. Complicatiile infectioase se traduc fie
printr-o piurie latenta, asimptomatica, fie prin accidente infectioase acute sau pionefroza.
Complicatiile renale sunt date de pielonefrita cronica ce insoteste frecvent litiaza renala,
finalizand insuficienta renala cronica.
Litiaza calcica este cea mai frecventa, aparand atat in hiperparatiroidia primitiva si
hipercalciuria idiopatica, cat si sub forme asociate de oxalat de calciu sau fosfat de calciu
(ultimul impreuna cu fosfatul amoniacomagnezian).
Litiaza urica se poate asocia cu hiperuricemie si hiperuricozurie, urina avand un pH
anormal de acid. Uneori litiaza urica apare in cadrul gutei, insa in aceasta anomalie metabolica
depunerea de acid uric se poate face si difuz in rinichi realizand o nefropatie asimptomatica ce
duce cu timpul la insuficienta renala cronica. Calculii de acid uric sunt radiotransparenti. Calculii
coraliformi sunt formati din fosfat de calciu si fosfat amoniacomagnezian, fiind gasiti in
infectiile cronice, mai ales cu proteus.