EVALUARE PSIHOLOGIC INIIAL

Nr.D
A.DATE ANAMNESTICE:
I.DATE GENERALE DESPRE COPIL:

1. Numele i prenumele:
2. Data naterii:ziua.luna..anullocul
3.Domiciliul:
......
3.Sexul:.
5.Numele tatlui:...
Numele mamei:
6.Data naterii tatlui:a mamei
7.Profesia tatlui:.
Profesia mamei:..
8. Locul de munca al tatlui:
Locul de munca al mamei:.

II.SITUAIA FAMILIAL:

1.Tipul familiei:
2.Componena familiei:.
3.Fraii:..
4.Surorile:.
5.Ali membrii ai familiei care locuiesc cu copilul.......................................................................
...
6.Condiiile de locuit:
7.Relaiile dintre prini:...
8.Relaiile dintre prini i copii:...
9.Atitudinea prinilor fa de educaia copilului:.
...
10.Cine are grj de copil:..
11.Metode folosite de prini n educarea copilului:.
...
12.Starea de sntate a familiei:
.

III.DATE PRIVIND EVOLUIA COPILULUI:

1.Sarcina.Naterea.
2.Greutatea la natere:..nalimea:.
3.starea sntii n copilrie.
4:Funciile auditive:..
5.Funciile vizuale:
6.,,Probleme nervoase n copilrie:.
7.Probleme medicale anterioare:...
8.Afeciuni psihice anterioare:..
9.colarizare:.
10.Atitudini i norme:...
11.Motivul pentru care a ajuns n strad:..
12.Obiceiuri:.
.