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.... Re_2~o!': -r-""" Q 0 M G'" 1+0 I ffi.t 1= Nt<. : Ii 0

5. Carteo perfurad n-:

6. Fits do Co~ut der nO:
7. :;'ita de G 8\"adcr nil.

9.... Ol' : ~O 0 ,,"unrtc.l Genc!'&l da 4a ::';o::l!l

~rea a ' tl1i::s.r
astas de clar<~oes par~
s~r1as ivulga . oc~.

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 - 2

1 - DAD OS REL TIVOS AO OBSERVADO

1. Non:a: C'I\P EX ,RR. 0 N f l N E. Y 7 ; c: AI

jlA , c: I..

2. Idad e : 5.:l..

3. Sexo: (Ill b. S. c

1+. Compleixao f'lSlca:
.
5. Estado civil: 01>.-,<;<4:> s

a) filhos _ .2
b) pessoas com que habita
6. Religiao: cl>.to'L.'c.-,">.

a) pratica _ "" 0 ll.eA ~ oG

b) estuda
c) conversa soore
d) nome do lider religioso

7. HabHos:
a) grupo de suas rela',;oes
p~,,1 k ~"Vl s--o

b) assuntos normais de conversas!leituras JA.I1.'Ada>

c) distra',;oes
d) vlcios
e) etc

8. Grau de escolaridade
a) nao sabe ler
b) sabe ler e escrever com deficiencia
c) curso primario completo
d) Ourso Ginasial:
1) completo
2) incompleto

e) Curso Superior:
1) cO::lpleto
2) incompleto

f) Curso Universiturio:
I 1) completo - I
. 2) inc orap1:::t 0
3) ~'aculd ad'es que fre quen t ou: AM 1\f\J
~ .l; ....,....() ,_"t....-.. ~ i2--v- f:.....J.-t:J;. ~

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 - 3

9. Pro 1ssoes:
a ) que ja exerceu

b ) que exerce presentemente

10. Condigoes economico-finance i ra :

11. D dos ps i co_og icos a serem fornecido s pel o me co hab itual

do observad or e pessoas de suas rela~ oes :

a) per sonalidade

b) carat er

c) cQ;1trole emoclonal

12. Condi goes pslco-f!s i cas no momenta da ob s er va~ao:

I a ) alimentado - 7

b) ingeri do bebida alcool1c2.

c) ca.l1 sac;: o

J d)e) tdist
r abalhando I

raido com alga

f) sUbt ane i dade ou n Ho da observa~ ao

g) tensoes fami l lares, pessoais, pol!t1ca etc

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 - 4

13. Arma individual do observador no .oment o d~ observagao:

coLI .4:;

14. TV:

a) cao po s sui

b) pos sui e gosta dos seguintes progr amas:

II~""; ..;;t. c.u.

io- r ece ptor:

Rad
a) Jio possui
b) possui e gosta dos seguintes programas: :3$.

160 L~ terva lo de tempo decor rido entre a observagao e esta

declar aqao:

17. Outros dados julgad os ute is:

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 - 5
- - DADOS REFERE'ITES ' l. k
1. }un1cip1o: Li /J :,

20 Estado: s . P.

3. Pos i(,;ao em '"e1 "'c~ o

.I.. _ _ .. ~

a:

a ) S!'c 10 .

I b) f az end
-J
c) vi _a

d) cidade

4. Car a ct erlstica s r egional em relag-o a ac i ~tes geo

, .
gra _l COS :
a) pI a:
1 ) pl an{cie - 7

2) P "'-'lalto

b ) montanhosa

C) li t oranea

d) .idrografi ca .

5. Tegeta~ ao local:

a ) raste ira

b, caat inga

c) mate.
d ) f _oresta

[ e ) culturas - -t

f) ja in s

6. III a s e J a z1 a :

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 II - D.:J)QS REFERZ'jr'''' _ OBSERVACi:O

IC-LC~ .. F"v ,~
2. Die de sonana:
'" -S
3 D1 do mes: Ji/ MC\R. /t9

t Est g o d o B!.. O: \/t.. .\..G- 'C'"

6~ C _digoes tmos '::'ieas no lton:ento da bsr.:-':,_~2::

) Diurns.:
l} posigeo do Sol ee rela~ao ao bin -Dio ob ervaeor/
O!.!H

b) Notu..1'l) a~

1 ) posig ~ d Lua em rela<;ao ao b ~n ",:1io 0 SElrvsdo:-/

OAlL

2) fase da ua N,\o o ~"'\V'(, .:-G

3) es-'-relas vi tv i s:
;
( a) Ceu est:'ol d o

t ( c) vn'
pare ialmente

' s m es relas ~
strel
do
-J

c) Nuvens:
1) n nhuma

C Z ) pouces
- - .J --......

3 ) ' asta..'1te

4) total ente nub1ado

d) Temperatura:

1 ) f io
(?}yorno ?>
3) que _te

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 - 7 "

~) Eu d~de:
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CD seco -~
2) ffi6c:.do ~
,.
3 ) brurna. scce -.

4) evcc::'r
5) ctu s
6) tom, S :J.d :

(!) _0 10e 1

..:') vento:

-
) Irctens d de:
0 ) nulo - ./
(b) =~flCO

(c) I:'!ooorad o
C) forte

2) Dil' geo~
H

70 o~i ;:0 relati' a. O_llI/oBSERV'~OR:

~) distL cia entre 0_11 a ob~crvador, to~ada s~nre 0
solo: .' - ""~~. ~cJ...~
'0 ) p sigao In rel ~Cio ao hor::'zante de ~O .... nO'TS: :!'_
GRl- s: 010
c) COD r :!"e~('!!!c!~ a:
(P ste, tor , antena, l inha de Ita c_s~o, __ 0 es
a e atc) ~

8 ~escl'i~co do lu~a~ :

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G ) rcabitado - ~

d) prc~en~a ov ~tu de pess ~s:

1) nUmuro: --"'> 10 f'~"'-'">

2) en tl'1lpO

3) afastads9 entre s{.

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 - 8

:') o:o:i:;) !lc:L. a n~ de !'cfl .:0_

etc, no ..or.'.C1:to d2 eb .. ,,:,v,.gao:

9. Pr~5cn~a n~s ~~e i _gees, d ~:

c c~~~~y
C) fahric:J.s =

c) . scola~-

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g ~lte. as d :,e~ tidoros do Televis:o
~) sub-ost~goes do ~crgia ~~tric~-

;;) :!.in!:as dv bai7~. tensuo

::) l..n:\1.as d alt~. te~s- o

-) t ~'1 sfol':!:ad ere::;

:1) rcdov::~s
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0) o ~. eod tos - ~
p) D.du orss de agi.:..
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 - 9
!'. no I' m: a b~ _ e tel )

c..... :!to e
a ) calma

C) C?Sf; , bod.o

12. Ol!trcs:

c ) a:l.:l::"zo Q.:l.e.li to- qt......_ ~ ~ati vc. do IAt.. ~'L::..!) colhidos ::-_0
l ocal d ? ~!lrcxilI:a:;:<-o au pau~= no - o ~o

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5 ) com l uzos "'n"torn2.s:
e..t.~ .as
r) 'Jagac::.
,
s
6) corn :!.~n.lo1s:

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casas -s
(b) ~Gead
d u ,.. . ;a .l',1 \.4('~O f .... :..t"'" ~tr ....ve.s de:
1) o!..~o -, .,
2)

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 - _ 0 ...

IV - DAnOS P.cJ:FERErr'r :S A D' 9 Ai'H I s.

c) di~ensoe s (S 6 pos s!vel compara '

ximos), com croquis:

.)
Q
,.,
aparenCla:

(1) s olido
2) acomoc.avel
3) opaco

4) 'C, ran s.l- 'Cl.

0

5) l uninos idade em.itida :

(a) l uz r eflctida
(b) ardent
(c ) cL.'1tLwte -

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2) c.i s o sio;;ao e m !' cl~lJS:o 3.0 o.'. : n

3) ta.' :.a.nho rel:ltivo ao O::';U

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VII - DE SCRlc;:7:0 IUS'l'6iUC A D::S';.'A '::!:SQUISL, CCJ. :J~T:SCI;. . Lo

FINAL S6BHE OS FZr! .,1 ' WS OB 1; V.IDOS .

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) G::NE.."Ll.LTO.J :

a - l ot _po
b - ~ i os pessoai s ~~
c - Orl en t nga o ~ CL
d - CO:l t!lto ~ / ' ,
e - A..s ieda e ( 0 sa r va gao 0.:i.::'eta ) ~-;?CC::I.....
f - C pa c ' d60 c d e e l:pr e s sao .~ ~ "
g - .!ive l cu I tux 1
( ao e.:ame clinj co ) ~
h - . 1ve l me:J.t 1 (
~ e xame c11ni co) ~
i - :{ve l sod ~

2) OBS!\V~9: PSI QUI Trl.IC~-&

a - . Sl C t ipo : ~
..I'e t i v i dade~~ ~
b - R c iodnlo~~
C - I d eaca o - /~4 /
ci - A:;r e - s i Vidade - ~c&
e - 11s vi ci smo '... ~
f - .\j us te socia l .- ~ ;J
g - FOSi(,( o oei 1 re _ati va ~
-,
.) ) COlmI <;:0 ~S DL"fu' ,. e ENTREVI STA

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b - Confi a nte
C - Ten 0
C - ~bul s i o s o

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