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DAJOS DO .,-"L :rOLIO

1; . .u.mero : l3"
2 . Da t::c de preellchi ,ento: ':. ~ 11.. ( "' )
3 . Local o::lde foi observado: t. rf'I' A,o 2. \ fJ \-\ 0 S
4: .Heliltor: AL ,=.J:. - CE-~'\.,a.u ~o
~
5. ~ar t .0 perlurado '1

6 . ~71 ta do Corputador :1 '-'

7. F1ta de Gr~vador nW :

8 . ....'lOXOS :

,
.utorizo 0 ~artel Geileral dol ~ ona -ere ' ~ uti iz r
e:; lHls decl8,ra ,oes par. fins de estudo , pesq izar e ..ece.a
.
sarills divul",-, joes .
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 _ 2

1. l" O~ 18 : f e '-"f u L i '" tJ

2. Idade : Y~
3. b exo : ./'", 4 S '-" (.. i IJ 0

l:_. COj~:)leixao f{sica: 1 96

5. :U:stado civil : L A s~ \)0
a) fil110S - . (,.
b) pessoas CO~"l C[l..1..e ha"Ji t a ..
6. Reli" i ao: L f.\1 ri LI (. A
a) pl'a tica _ "S' ( i

b) estl',da

C) COi1VeI'Sa

, .
7. Hab~tos: FU" 'AR

l l\U fl.'"
~ ,ALA"'C. t: TL.
b) assu.ntos norwa~s de co":.ve rsas/l ci Gl'-l'&'S
I..
- "," ,~ IJ\
c) distra~ocs - ~ I'~ \~

d) vlcios _ r ~A

e) etc _

8 . Gl'au. cle cvJ_tul'a:

a) nao sabe lcr

d) em'so Ginasial :

e) CQrso dlxpGrior :

1) co;.!~leto

1 ) co:~pl eto

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 3

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e<;onoiJ1co.l'inanceh'as: () ,
, ---- '.'1. C. (.; l' l. A P.

~
ll. Dacioo ~oicol~bicos asere,u iornecidos ~elO ; I~diCo haiJit),l
al do obsel'Vado1' e pessoas qe SL'.as 'l'ela<;ees:
\, a) personalidade

, "
b) carater

.
,
c) controle 6",1Oc1onal

12. 12. GOildiC;06S psico-f{sicas no :" IOi'1 ento da obs61"Vac;ao:

a) al1;'.16Dtado - '

b) 1,:. ~eJ: ido "

oe"i:)1da alcool1ca _
,

c) ca,isac;o
d) tra'u alh,mdo

e) distraido Cad algo

. ~
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.; I

g) .tensees fa 'uJ.iares t pes50ais, pol:Lticas etc

..

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 a) nao P033lJ.l
b) p03su.i e Gosta cl03 se;:;uintes jL"oG1"a' :as :

,
15. ?.adio-rec ep co:,::
a) nao P033:J.i
X. b) po;;:m i e 2,OS-ca ((05 S8@,'1..i;;-ces P1"0;1'a8a s: CAii"P.-"- ,

l '" Co 5

16. L1te1'valo cie te:'lpo deC01":i.'icJ.0 ei1i;re

c1al"a'Sao: !~ i' 11 A1 t (I I) f A 0; \ fo

, . .

17. Outl'03 dados Jvl.i;ado3 li cens:

b'-'" <, ~G II- "t 11. M-"r' <,

",,', t.. 11(; S
1f. (- s0 p t(:.,
to If' II fI' " . \

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 - 5
II - .D.AP.~ .il1@:414r..:.4S. .~.;\i'~f, .o.~.~WA~Ofv.OA\~I

. 1. Htmidvio: .M 011" 1'1- 5

2. l!:stado : M (II A ~

3. P03i~ao e~~ela~ao a:

a) Sltio - .

'. b) i'aze,1da _

c) vila

d) cidade

'cas:
a) plana:

1) planiGie

, '1: ;.lor.(~anhosa

5. Ve~c ta~~o local:

. ' a ) ~'a5ten'a

b) caatiat:;a

e;) !<lata

f) Jardi!15

6. i-iil'laS e Jazidas: ,A. At

..
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2,. Jia da se~' la,la:

A

3. Dia do ill 0 5 : __

5. ,..n o: J '1 1- Cl

a) Diul'na:

1) 20sigao do bo1 8, 1

OJ,NI _

<'J) No\;urna:
1) 1l0sitJao da ,l.ua ,,;',1 rela\,ao ao binD:lio observadol'/
OAIn

2) fase da '::'t'.a _

3) estl'elas vislveis:

estl'elao.o
(a) , CGo.
,

(b) Cell. ]?a.:i.'<.:ial::lc::te es trelado

,
(c) Ceo. SGA estl'~la s

.\(c) NL,veils:
1) i1erJrl):',la

0( 2 ) ]?OL1CaS
3) ba sta,Tce

i,_) \;otal::lente ,'mb1ado _

d) 'feillpel'a t1.?,l'a:

l) fj:io
A
2 ) inOl'no
3)
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 - 7
e) riu.;!lida de:
"
0(1 ) seco
2) h(1.i.lido

3) 0l't~' "la seca

4-) ,1evoe iI'O _

.)(.s) (;nuva

(a) ,10 local _

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1) I"'-te;-_";:,, u<.. d e:

(a ) nu.lo
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c) co,,; "
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c) ilUHl.i1ado ou nao - 'i

,
.... 0( 1) n l~i" le:co :

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,
3) afastada s entre Sl.:

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 - 8
e) lll'eSC1<;;Cl. d.e anL:ais :
, .
1) e sl.JeC1e:

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, .
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a) casas

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 - 9
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b) t\.l::,"bl"Ll cn t o

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