Anexa nr.

7 la Procedurile specifice

CERERE DE PLAT trimestrial pentru rambursare

Centrul judeean al Ageniei de Pli i Intervenie

pentru Agricultur
Operator date cu caracter personal: 9596
Centrul judeean......................
Nr. de nregistrare.....................
Data.......................
Nr. unic de identificare beneficiar din RUI (ID) Nr. nregistrare/autorizare sanitar-veterinar
(dac este cazul)
CERERE DE PLAT trimestrial pentru rambursare
Trimestrul ................ anul ..............................
PERSOANE JURIDICE/PFA/I/F
Denu
mirea
persoa
nei
juridic
e/PFA/
I/F

Cod unic de nregistrare (CUI)/

Cod de identificare fiscal (CIF)
Numele
titularului/administratorului/reprezentantului legal

CNP-ul
titularului/administratorului/
reprezentantului legal
Codul arii i nr. actului de identitate (pentru alt
cetenie)
SEDIUL SOCIAL PJ/PFA/I/F
Judeul/Sectorul L
o
c
a
li
t
a
t
e
a
Satul/Strada Nr. Cod potal Bl. Ap.
Telefon Fax
COORDONATE BANCARE BENEFICIAR
Trezoreria
IBAN

MPUTERNICIT (pentru cazurile n care cererea este semnat prin mputernicit)

Numele
CNP
Nr. i
data
mput
ernicir
ii/proc
urii
notari
ale

n baza Hotrrii Guvernului nr. 1174/2014 privind instituirea unei scheme de ajutor de stat
pentru reducerea accizei la motorina utilizat n agricultur i a Ordinului ministrului agriculturii
i dezvoltrii rurale nr.1727/2015 pentru aprobarea Procedurilor specifice de implementare i
control, precum i formularistica necesar aplicrii schemei de ajutor de stat pentru reducerea
accizei la motorina utilizat n agricultur, precum i a acordului prealabil pentru finanare prin
rambursare nr. .............. din ........... pentru cantitatea aferent anului . de ............. litri
motorin: .............. litri motorin sector vegetal,..............litri motorin sector
zootehnic,............litri motorin sectorul mbuntiri funciare, solicit ajutor de stat prin
rambursare n sum de .......... lei, reprezentnd ............... litri motorin cu acciz redus utilizat
n perioada ..........................., conform centralizatorului documentelor fiscale anexate, dup cum
urmeaz:
1.Sectorul vegetal:
- suprafaa .............. ha;
- cantitatea de ciuperci ................. tone;
- cantitatea de motorin ................ litri.
2.Sectorul zootehnic:
- efectiv mediu realizat pentru bovine/ovine/caprine .. UVM
- efectivul rulat pentru specia porcine i psri .. UVM
- numr familii de albine/viermi de mtase ................ familii/cutii;
- cantitatea de motorin .............. litri.
3.Sectorul mbuntiri funciare:
- volumul de ap consumat ............... mc;
- cantitatea de motorin .............. litri.
- Anexez la prezenta urmtoarele documente, dup caz (*):
(*)
Se bifeaz toate documentele depuse. Documentele depuse n copie se certific de ctre
reprezentantul Ageniei de Pli i Intervenie pentru Agricultur mputernicit cu verificarea i
avizarea solicitrii. Anexele se ntocmesc folosind capul de tabel al acestora, nscriindu-se numai
poziiile pentru care se solicit ajutorul de stat.
Nu
Nr.
Documente ataate cererii de acord prealabil DA NU DA NU este
crt.
cazul
1
1 . situaia suprafeelor , a structurii culturilor i a cantitii de motorina |_| |_| |_| |_| |_|
achiziionat pentru care solicit ajutorul de stat/i sau producia de
ciuperci, aferente perioadei pentru care se face solicitarea, conform
modelului prevzut n anexa nr.8a
2
1 situaia cantitilor de motorin utilizate pentru sectorul zootehnic |_| |_| |_| |_| |_|
pentru care solicit ajutorul de stat aferente perioadei pentru care se
face solicitarea, conform modelului prevzut n anexa nr.8b
13 situaia cantitilor de motorin utilizate pentru sectorul mbuntiri |_| |_| |_| |_| |_|
funciare - irigaii pentru care solicit ajutorul de stat aferente perioadei
pentru care se face solicitarea, conform modelului prevzut n anexa
nr.8c
2. situaia centralizatoare a cantitilor de motorin utilizate aferente |_| |_| |_| |_|
perioadei pentru care se solicit ajutorul de stat pentru sectoarele
declarate n cererea de acord prealabil, conform modelului prevzut n
anexa nr.9
3. situaia centralizatoare a cantitilor de ap pentru irigaii, conform |_| |_| |_| |_| |_|
modelului prevzut n anexa nr.11
4. copiile facturilor fiscale de cumprare a motorinei emise de furnizori |_| |_| |_| |_|
pe numele solicitanilor
5. Situaia privind calculul efectivul rulat/ efectivului mediu realizat, |_| |_| |_| |_|
vizat de medicul mputernicit de liber practic conform modelului
prevzut n anexa nr.10
6. copiile facturilor de ap din care s reias volumul de ap consumat de |_| |_| |_| |_| |_|
ctre beneficiar aferent perioadei respective
7. situaia suprafeelor irigate, pe structuri de culturi, aferent perioadei |_| |_| |_| |_| |_|
pentru care se solicit ajutorul de stat
8. documente care dovedesc cantitatea de ciuperci produs, dup caz |_| |_| |_| |_| |_|
9 dovad cont trezorerie |_| |_| |_| |_|
10. copie de pe cererea depus de ctre apicultori la consiliul local n |_| |_| |_| |_| |_|
vederea asigurrii acestora de vetre de stupin temporare sau
permanente
Semntura beneficiarului ......................
Data ........................
Semntura funcionarului Ageniei de Pli i Intervenie pentru Agricultur care a preluat
cererea.......................
Prezenta cerere a fost nregistrat n baza electronic de date a Ageniei de Pli i Intervenie
pentru Agricultur.
Numele i prenumele operatorului ..........................
Semntura operatorului .........................
Semntura titularului/administratorului/ reprezentantului tampila Data ............
legal/mputernicitului (dac este cazul)