Nr.

14 din 2022-10-14

CERERE1)
de compensare a cresterii pretului la combustibil

1. Denumirea operatorului economic/reprezentantului2): ADB STARLINE INVEST S.R.L.

2. Numarul de ordine din registrul comertului: J21/151/2021
3. Adresa operatorului economic/reprezentantului: localitatea URZICENI, str. CALEA BUCURESTI, nr. 71, bl. 304, ap.
11, tara ROMANIA si, dupa caz, judetul/sectorul IALOMITA, tel. 0766745972, fax 0243254429
4. Codul de inregistrare fiscala/Codul de inregistrare in scopuri de TVA: 43921440
5. Datele contului deschis la Trezoreria URZICENI pentru operatorii economici stabiliti in Romania cu mentionarea
codului IBAN RO10TREZ393507093X003692 / Datele contului bancar pentru operatorii economici stabiliti in alte state
membre cu mentionarea codului IBAN ..................
6. Trimestrul/anul pentru care se solicita compensarea: 3 / 2022
7. Cantitatea de combustibil pentru care se solicita compensarea: 10040.88 litri
8. Suma de compensat: 5020 lei
Anexam la prezenta cerere, in format electronic/hartie3), urmatoarele documente:
a) copii ale facturilor de achizitie a combustibilului, precum si borderoul centralizator al cantitatilor de combustibil alimentate
de fiecare vehicul eligibil in parte, intocmit conform modelului din Anexa nr. 2 la Hotarare;
b) copie de pe Contractul/Contractele incheiat/incheiate cu emitentul cardului de gestiune a alimentarilor ori cu al inelului
emitator/receptor, dupa caz3), 4);
c) copie de pe dovada detinerii dispersorului electronic pentru distributie prevazut la art. 5 alin. (1) lit. f) pct. (ii) din Hotarare4)
si/sau, dupa caz 3), 4):
d) in cazul operatorilor economici stabiliti in alte state membre care efectueaza transport rutier de marfuri in cont propriu, copii
ale scrisorilor de transport C.M.R. aferente transporturilor pentru care solicita compensarea;
e) declaratie pe propria raspundere din care rezulta ca indeplinesc conditiile prevazute la art. 5 alin. (1) lit. d), g) si h) din
Hotarare3), 4);
f) dovada detinerii contului prevazut la pct. 5 cu semnatura si stamplia Trezoreriei la care s-a deschis contul3), 4).
Solicitam compensarea prin virament in contul prevazut la pct. 5.

Numele si prenumele: BORANGIC ANDREI-DANUT

Semnatura solicitantului ............................................ Data: 2022-10-14

-------------
1)
Inregistrarea cererii de compensare angajeaza respunderea solicitantului sau a reprezentantului acestuia cu privire la toate informatiile prezentate in
cerere si in documentele anexate acesteia.
2)
Cererea se intocmeste de catre operatorul economic sau reprezentantul acestuia prevazut la art. 5 alin (4) din Hotarare.
3)
In cazul operatorilor economici stabiliti in alte state membre se pot depune si pe suport de hartie.
4)
In cazul operatorilor economici licentiati in Romania.