Anatomia clinica a sistemului digestiv subdiafragmatic

Anatomia clinica a pancreasului

Obstructia ampulei hepato-pancreatice a lui Vater

canalul coledoc impreuna cu canalul hepatic principal se deschid in ampula lui Vater care la
deschiderea in cea de-a 2-a portiune a duodenului prezinta sfincterul lui Oddi .
fiecare canal are sfincterul sau propriu, acest confluent poate fi obstruat fie printr-un spasm fie
printr-un calcul sau printr-un proces tumoral.
avand drept urmare imposibilitatea evacuarii in duoden a bilei si a sucului pancreatic care se vor
acumula pe caile respective, coledoc, canal pancreatic si reluarea tranzitului necesita
interventie chirurgicala fie prin acces direct prin laparotomie, fie prin sondaj.
daca este un spasm al sfincterului Oddi sau blocaj printr-un calcul se prefera interventia
endoscopica .

Tesut pancreatic accesor

se poate dezvolta in peretele stomacului, duodenului a ileonului si chiar in peretele

diverticulului ileal.
acest tesut contine insule Langerhans care secreta insulina dar si glucagonul.
nu sunt rare cazurile.

Pancreatita

reprezinta o inflamatie a pancreasului .

boala este destul de serioasa cu o durere caracteristica (durere in bara pe peretele dorsal) .
se produce si atunci cand are loc obstructia canalului pancreatic cu refluxul sucului pancreatic
care invinge rezistenta sfincterului canalului pancreatic principal.
aceasta are drept urmare a cresterii volumului capului pancreasului datorita inflamatiei care
obstrueaza canalul pancreatic principal al lui Wirsung, ceea ce impiedica eliminarea sucului
pancreatic in duoden si acumularea sa pe caile si canaliculele pancreatice.
eliminarea in duoden este compensata partial prin canalul accesor al lui Santorini .
de la nivelul capului pancreatita se poate extinde la nivelul corpului si a cozii pancreasului .

Pancreatectomie

cronicizarea pancreatitei neceista extirparea chirurgicala a pancreasului sau a unui proces

tumoral.
atunci cand este extirpat capul pancreasului din potcoava duodenala datorita rapoartelor
vasculare, datorita prezentei conducetlor pancreatice si coledoc se lasa o banda de tesut
pancreatic la nivelul cadrului duodenal .
nu se extirpa in totalitate pancreasului.
Ruptura pancreasului

este dispus anterior coloanei vertebrale .

in cazul cresterii presiunii intraabdominale este comprimat pe coloana vertebrala ca si cum ar fi
presat pe o nicovala.
se produce ruptura sa in accidente de masina (volan sau centura de siguranta ) si se rupe
sistemul canalicular ceea ce are ca urmare infiltrarea sucului pancreatic in tesutul pancreatic ce
duce la digerarea acestuia.
poate interesa si artera splenica situata in partea superioara a corpului fie deasupra fie
posterior.

Cancerul pancreatic

este destul de frecvent.

atinge frecvent capul pancreasului producand obstructia cailor biliare cu compresia coledocului
sau a ampulei hepato-pancreatice cu aparitia unui icter obstructiv, coloratia galbena a
tegumentelor conjunctive si cu acumularea bilei in vezicula biliara careia ii creste volumul.
in 90% din cazuri este vorba de un adenocarcinom canalicular cu senzatie dureroasa la nivelul
spatelui.
de la nivelul capului se poate extinde si la nivelul colului si a corpului cand se produce si o
compresiune a venelor porta si cava inferioara.

Splina
este protejata in loja splenica de catre coastele 9-11 splina poate fi lezata, ruptura splinei fiind
favorizata de friabilitatea tesutului splenic.
capsula splenica desi subtire face ca ruptura splenica sa se produca in 2 timpi : 1. are loc
acumularea sangelui intre capsula si tesutul splenic 2. se produce ruptura capsulei, hemoragia
fiind masiva frecvent mortala .
aceasta ruptura a splinei se poate produce ca urmare a fracturilor costale 9-11 care lezeaza
organul in accidente de masina sau bicicleta.
extirparea totala chirurgicala a splinei nu are urmari la adult deoarece cea executata la copil este
frecvent urmata de o infectie supraacuta de multe ori mortala.
la adult functiile splinei ar fi preluate de celelalte organe reticuloendoteliale.
se practica splenectomia partiala cu conditia sa nu fie distrus mai mult de 50% din parenchimul
splenic.
s-a efectuat segmentarea splenica pe baza distributiei intrasplenice .
favorizata de planurile paucivasculare sau chiar avasculare.
este interesant faptul ca dupa extirparea chirurgicala a unui segment splenic se poate produce
regenerarea splenica care se produce destul de rapid.
este sediul unor tumori abcese splenice, chisturi splenice si nu sunt rare cazurile cand exista
spline accesorii dupa Moore acestea se intalnesc in 10 % din cazuri la nivelul epiplonului
gastrosplenic in coada pancreasului in medie au o dimensiune de 1 cm dar pot fi intre 0.2-10 cm,
 de aceea in afectiuni care necesita extirparea totala a splinei de exemplu : anemia splenica se
pot mentine simptomele datorita prezentei splinei accesorii.

Punctia biopsiei si splenoportografia

la punctie trebuie sa se tina seama de prezenta recesului costo diafragmatic stang pentru a nu-l
leza el coboara pana in spatiul intercostal 10 stang pe linia medioaxilara.
cand se practica punctia se spune bolnavului sa-si tina respiratia.
se poate introduce si o substanta de contrast pentru a vizualiza vena porta (splenoportografie).
principala sursa arteriala a splinei este artera splenica sunt insa cazuri in care pot exista 2 artere
splenice fie ambele cu originea in trunchiul celiac fie ce-a de-a 2a cu origine in mezenterica
superioara.
pe baza distributiei intrasplenice a ram terminale a arterei splenice se descriu mai multe tipuri
de splina : splina bizonala cu 2 segmente splenice (cea mai rara), splina trizonala cu 3 segmente
splenice care de regula sunt inegale si planurile interzonale paucivasculare care permite executia
splenectomiei partiale, splina tetrazonala cand artera splenica se bifurca si fiecare ram se
imparte in ramuri segmentare, pentazonale cu 5 segmente splenice artera splenica se ramifica in
dinti de pieptene .
sunt situatii cand ea creste mult in volum -> splenomegalie si aceasta se intalneste in diferite
afectiuni cum ar fi in malarie cand volumul splieni poate sa ajunga de 10 ori mai mare sau mai
mult .

Caile biliare extrahepatice

Infundibilul veziculei biliare

o dilatatie care se produce la nivelul jonctiunii dintre colul veziculei biliare si canalul cistic
purtand numele si de buzunarul lui Hartmann in aceste situatii canalul cistic se desprinde din
partea superioara a infundibulului.
la nivelul acestei dilatatii se formeaza frecvent calculi biliari care in caz de perforatie duodenala
ca urmare a unui ulcer duodenal, fiind perforat si peretele vesiculei biliare, calculii pot sa treaca
in duoden.

Vezicula biliara mobila

in 4% din cazuri la nivelul aderentei de fata viscerala a ficatului, veziucla biliara poate prezenta
un mezou asigurandu-i o mobilitate care poate duce la rasucirea veziculei biliare cu, obstructia
vasculara si necroza.
necesita obligatoriu din cauza infarctizarii interventie chirurgicala.
Variatii ale canalelor cistic si hepatice

in mod normal canalul cistic inainte de a se uni cu canalul hepatic au un traseu alaturat pana
deasupra marginii superioare a primei portiuni a duodenului spunandu-se ca cele 2 canale merg
in teava de pusca.
sunt situatii in care cele 2 canale merg separat sau unite prin tractusuri conjunctive ceea ce le
face greu separabile unul de celalalt pana sub marginea inferioara a primei portiuni a
duodenului sau pana in vecinatatea ampulei hepato-pancreatice .
in alte situatii are loc o jonctiuen cistico-hepatica inalta imediat sub confluenta canalelor
hepatice drept si stang .
poate exista un canal cistic cu traiect deviat in sensul ca trece anterior canalului hepatic comun
si se deschide in acesta pe flancul stang, in aceste cazuri este mai lung si are un traiect ondular.
pot fi obstruate prin calcului biliari ce pot fi prezenti pe tot nivelul traiectului lor.
se pun in evidenta prin ecografie sau prin tomodensitometrie care iti localizeaza cu precizie
prezenta calulului.
prezenta unui calcul pe canalul cistic impiedica evacuarea bilei din veziucla biliara in perioada
prandiala si aparitia unei colici hepatic e manifestata prin dureri la nivelul epigastrului adica se
produce o colecistita, durerea iradiind ulterior intr-un punct situat la intersectia marginii laterale
drepte a partii drepte abdominale cu coasta 9 .
extirpare achirurgicala a veziculei biliare poarta numele de colecistectomie si interventia
chirurgicala clasica nu se mai practica decat mai rar apeland la colecistectomia laparoscopica,
insa aceasta ridica probleme fie datorita unor variante a celor 3 canale hepatic comun, cistic ,
coledoc fie datorita variantelor vasculare care se produc la nivelul triunghiului lui Calo.

Canalele hepatice accesorii

nu sunt rare cazurile in care in afara celor 2 canale hepatice drept si stang exista 1-2 canale
hepatice accesorii care se deschid fie in canalul hepatic comun dupa confluenata celor 2 canale
hepatice, fie in canalul cistic.
sunt canale segmentare care dreneaza un segment hepatic .
Agur a gasit 7 cazuri din 95 cu canale hepatice accesorii.
prezenta acestopra pune probleme in interventiile chirurgicale cand poate fi lezat canalul
coledoc.
sunt situatii in care canalul cistic este mai lung are traiect onudlat si trece anterior canalului
coledoc.
se pot deschide in canalul hepatic comun, in canalul cistic, sau cazuri in care se deschid in
vezicula biliara.

Ficat
vena porta se formeaza prin unirea trunchiului spleno mezenetrica cu mezenterica superioara
indaratul colului pancreasului.
 statisticile arata ca vena mezenetrica inferioara se uneste cu vena splenica in 60% din cazuri, in
oridnea frecventei vena splenica unindu-se cu vena mezenterica superioara, in 5% din cazuri se
unesc cele 2 vene mezenterice , 35 % din cazuri se uneste vena splenica cu mezenterica
superioara.
ajunsa in hilul hepatic, vena porta se termina fie prin bifurcare, fie prin trifurcare si ramificarea
intrahepatica a ramurei venei porta a stat la baza stabilirii segmentarii hepatice .
sangele venos al ficatului este transportat in vena cava inferioara prin 2 sau 3 vene hepatice,
acestea pot fi supranumerare (4 vene hepatice) vena hepatica dreapta dreneaza lobul drept al
ficatului, stanga lobul stang , mijlocie isi are originea in lobul patrat.
vena hepatica mijlocie exista intotdeauna dar difera modul sau de terminare, fie in vena
hepatica stanga fie direct in cava inferioara.
ultim contestata, anastimozele extrahepatice dintre ramurile venoase portale sau ale venelor
hepatice s-a dovedit ca acestea exista si relativ tarziu (anii 80) fiind admise si anastomozele
porto-hepatice (ramuri venoase portale cu hepatice) , care au o importanta deosebita in
hipertensiune portala insa nu se stie modalitatea de intrare in functiune a acestora si nici
frecventa lor .
studiul vascularizatiei venoase a ficatului i-a permis lui Couinaud in 1952-1956 sa puna bazele
segmentectomiei hepatice, metoda de sgementare descirsa este utilizata si astazi cu 8 segmente
hepatice.
pe fata diafragmatica a ficatului neexistand segmentul 1 lobul caudat si pe fata viscerala
neexistand segmentul 8.
relativ recent a mai fost descris un segment segmentul 9 aceasta nefiind folosita in chirurgie.
in cazul traumatismelor ficatul poate fi rupt cu hemoragie masiva, ruptura fiind favorizata de
marimea organului, de fracturi costale si de friabilitatea tesutului.
vascularizatia nutritiva este asigurata de catre artera hepatica ram al trunchiului celiac care dupa
ce emite artera gastroduodenala ia nastere artera hepatica proprie care va da nastere arterei
gastrice drepte fie din ramul drept al arterei ia nastere artera cistica.
artera cistica are traiect inapoia canalului hepatic.
artera hepatica si ramurile sale terminale se gasesc pe fata anterioara a venei porte si la stanga
acesteia si la dreapta gasindu-se canalul hepatic.
sunt situatii in care artera hepatica ia nastere direct din aorta fie ca o a doua artera
hepatica(dreapta) fie ca artera hepatica unica situatie in care trunchiul celiac va da nastere
numai arterelor splenica si gastrica stanga sau trunchiul celiac nu exista, cele 3 ramuri ale sale
luand nastere direct din aorta.
artera cistica trece anterior canalului hepatic comun sau situatii in care exista o artera hepatica
dreapta si stanga fie amandoua cu originea in trunchiul celiac fie una in mezenterica superioara
si cealalta in cea inferioara.

Biopsia hepatica

se face la nivelul spatiului 10 intercostal drept pe linia medioaxilara de asemenea cu precautie

pentru a nu leza recesul costo diafragmatic drept.
 Hepatomegalia

situatii in care ficatul este marit de volum si poate sa coboare pana la nivelul crestei iliace cel
mai frecvent fiind in decompensare cardiaca dar si in caz de metastaze hepatice
carcinomatoase.
metastazele sunt urmare a deplasarii celulelor canceroase de la nivelul toracelui in special unui
cancer de san.

Ciroza hepatica

se traduce printr-o degenerescenta adipoasa si fibroasa a celulelor hepatice, ceea ce ii da

ficatului un aspect nodular.
cresterea presiunii portale se intalneste frecvent la alcoolici-> ciroza postalcoolica si necesita de
cele mai multe ori un transplant hepatic .

Lobectomii

in 1952 se fac primele lobectomii reglate, drepte de catre Lortat si Jacob.

tot in 1952 se fac lobectomiile stangi reglate de catre Seneque.
la noi in tara prima hepatectomie stanga reglata a fost in 1956 de catre Fagaraseanu iar
Burghele in 1958 face prima hepatectomie dreapta reglata .
primul transplant hepatic a fost incercat in 1967 in Denver de catre Starzl tot el incearca si
reuseste in 1970.
socotind mult timp drept un act experimental transplantul hepatic isi intra in terapie chirurgicala
dupa descoperirea imunosupresorului Ciclosporina de catre Borel si care este experimentat
clinic de catre un englez Roy Calne care face si el transplante hepatice.
succesele sunt foarte mari dupa descoperirea unui imunosupresor de 100 de ori mai puternic
decat ciclosporina, tacrolimus .
la noi primul transplant hepatic este inceract 1997 de catre profesorul Irinel Popescu dar
pacientul moare.
primul transplant reusit este facut tot de dansul in 15 aprilie 2000 si de atunci are zeci de
transplante hepatice si este considerat cel mai bun transplantolog din lume .
in caz de hipertensiune portala se dezvolta puternic anastomozele venoase care cauta sa reduca
hipertensiunea prin devierea sangelui in sistemul cav superior sau inferior suntand in felul
acesta pasajul prin ficat .
aceste anastomoze porto-sistemice se realizeaza pe mai multe cai : la nivelul venelor esofagiene
in extremitatea distala o parte din aceste vene sunt tributare gastricei stangi si deci venei porte .
si o parte din vene esofagiene sunt tributare venei azygos deci venei cave superioare.
la nivelul venelor rectale superioare tributara mezentericei superior venei porte.
recatlele mijlocii si superioara -> venei iliace-> sistemului venos cav .
existenta anastomozelor intre cele 3 vene duce la deviere.
 la nivelul venelor paraombilicale , venele peretelui abdominal, tributare venei porte prezinta
anastomoze cu ramurile venoase ale veneoi gastrice superficiale tributare in final cavei
inferioare.
venele prezinta dilatatii care realizeaza la nivelul peretelui abdominal un desen -> cap de
meduza .
anastomozele care exista intre venele colice tributare venei porte si vena retroperitoneal
tributare sistemului cav inferior .
hipertensiunea portala cicatrizarea si fibrozarea care se produc in ciroza au drept consecinta
obstruarea sistemului venos intrahepatic cu aparitia unei hipertensiuni portale .
venele se dilata in special venele esofagiene dand nastere varicelor esofagiene care se pot rupe
producand hemoragii digestive superioare grave ce pot finaliza cu decesul daca nu se intervine
in timp util .
suntul porto-sistemic cand pentru a reduce hipertensiunea portala se creeaza chirurgical o
anastomoza intre sistemul venos port si cel sistemic, fie indaratul ficatului cand cele 2 vase sunt
apropiate sau prin creeare unui sunt spleno-renal.
anastomoze spleno- renale existand si in mod fiziologic dar cu eficienta mai reduse decat
celelalte anastomoze .