Peretii abdominali anatomie clinica

abdomenul este o regiune intermediara situata intre torace si pelvis.

are o diferentiere parietala, fibro-musculara cu tendinta spre fuzionarea mielomerelor in special
in stratul intermediar si diferentiere viscerala, digestiva si genito-urinara .
limita sup -> coresp limitei inferior a toracelui adica un plan care trece prin apendicele xifoid,
rebordul costal, marg inferior a coastelor 11 si 12 si procesul spinos al lui T12.
limita inferior -> marg sup a pubelui, stinghiei, creasta iliaca, spina iliaca postero-superioara si
procesul spinos al lui L5.
la interior -> superior corespunde diafragmei iar inferiorerior bazei sacrumului.
forma abdomenului depinde de tonicitatea musculaturii, de volumul viscerelor abdominale , de
vrasta si de sex .
la copil abdomenul este voluminos din cauza tonusului scazut al musculaturii abdominale si al
volumului visceral mare .
la adult are forma cilindrica, turtita antero-posterior si ingustata mijlociu.
dimensiunile abdomenului sunt variabile in functie de inaltime, de starea de nutritie, de varsta,
de sex precum si de o serie de stari fiziologice sau patologice.
peretii abdominali antero- laterali : posterior pot fi palpati cu usurinta si ne prezinta la inspectie
o serie de repere cutaneo-musculoase si osoase care permit trasarea liniilor conventionale si a
limitelor regiunilor topografice ale peretilor abdominali.
pe linia mediana se observa inferiorrasternal o depresiune cardiaca sau scorbiculum cordis la
nivelul careia la persoanele slabe se observa pulsatiile cardiace, urmeaza un sant vertical
intrerupt in portiunea mijlocie de catre cicatricea ombilicala.
in partea inferior a peretelui abdominal se gaseste o proeminenta care la barbat este denumita
penil iar la femeie muntele lui Venus .
paramedian se observa 2 santuri verticale,longitudinale care corespund marginilor laterale ale
muschilor drepti abdominali.
la persoanele musculoase intre santul median si cele paramediane se observa o serie de linii
transversale 3-4 care corespund intersectiilor tendinnoase ale muschilor drepti abdominali.
pe partile laterale, in partea superioara se observa santul subcostal drept si stang , oblic
inferiorero-lateral si care posterior se intinde pana la santurile vertebrale.
pe parrtile laterale se observa 2 proeminente determinate de portiunile musculare ale muchilor
oblici externi ai abdomenului limitati antero inferior de un sant sub forma literei L mare de
tipar, intors care marcheaza limita dintre portiunea musculara si aponevrotica a acestui muschi.
pe partile laterale si inferior se observa pliul stinghiei care este aderent la planurile subiacente si
marcheaza limita dintre abdomen si membrul inferior.
aceste repere servesc pentru trasarea unor linii conventionale utile in practica medicala, cu o
importanta clinica deosebita.
linia mediana verticala trasata de la apendicele xifoid la simfiza pubiana.
 liniile paramediane duse prin marginile laterale ale muschilor drepti abdominali cunoscute in
clinica si sub numele de santul flancului care incepe la nivelul coastei 11, nivel la care se gaseste
o depresiune subcostala care corespunde in profunzime punctului cistic.
linia subcostala care este tangenta la marginea inferioara a toracelui .
linia biiliaca care uneste punctele cele mai inalte ale crestelor iliace .
linia bispinoasa anterioara ce uneste cele 2 spine iliace antero-superioare.
linia bispinoasa posterioara uneste cele 2 spine iliace postero-superioare.
linia ovara superioara sau posterioara dusa pe sub coasta 12 .
santul lombar lateral ce corespunde masei laterale a muscchilor lombo spinali.
santul suprapubian.
plica taliei care reprezinta plica de flexiune a abdomenului, care este un sant circular situat
aproximativ la nivelul ombilicului .

Impartirea peretilor abdominali

impartirea anatomo-topografica : din punct de vedere topografic se descriu 2 regiuni antero
mediane : sterno-costo-pubiana in cuprinsul careia se individualizeaza regiunea ombilicala si
regiunile laterale,antero-laterala,postero-laterala, inghinala si lombo-iliaca.
anatomo-chirurgical se serveste de 3 planuri: transversal, superior prin spatiile 5 interciostal,
unul mijlociu care este tangent la marginea inferior a toracelui si care in profunzime corespunde
colonului si mezocolonului transvers si un plan inferior care corespunde stramtorii superioare a
pelvisului .
aceste 3 planuri impartind si delimitand 3 regiuni : supramezocolic,inframezocolic si abdomino-
pelvin.
anatomo-clinic care se serveste prin 2 linii orizontale: una dusa pe sub rebordul costal si una prin
crestele iliace si 2 linii verticale care sunt ridicate din tuberculii pubieni .
aceste 4 linii delimiteaza 3 regiuni mediane reprezentate de sus in jos de epigastru,mezogastru
si hipogastru si 3 regiuni laterale pereche de sus in jos : hipocondru drept si stang, flancul drept
si stang, si fosta iliaca dreapta si stanga.
desi foarte veche este cea mai uzitata in clinica deoarece da inferior vedere asupra sectorului
visceral interesat .
in ceea ce priveste explorarea clinica elementele componente ale peretelui antero lateral al
abdomenului sunt accesibile inspectiei si palparii dar in acelasi timp reprezinta si calea prin care
se ajunge la nivelul viscerelor abdominale.
peretele abdominal este lim la exterior de catre tegument si tesut subcutanat si in profunzime
pana la peritoneul parietal.
inciziile care se fac la nivelul peretelui abdominal poarta numele de celiotomii deoarece au ca
scop abordul chirurgical al viscerelor din cavitatea celomica, si laparoscopii care se foloseste mai
ales in interventiile la nivelul flancurilor.
celiotomiile pot fi mediane supra si sub ombilicale, pot fi mediane si paramediane, pot fi
transversale, pot fi oblice sau cu traiect combinat.
 ii se descriu 3 straturi : superficial reprezentat de tegument si tesut celular subcutanat cu
elemente vasculo nervoase superficiale .
tegumentul este elastic in sensul ca se lasa destins si revine atunci cand este indepartata forta
ce-l destinde la pozitia normala, este si rezistent aratand ca o fasie de o 2-3 cm de tegument
abdominal ce suporta o greutate de 2 kg.
tesutul celular subcutanat variaza de la individ la individ.
tesutul celular subcutanat atunci cand este un obstacol pe circulatia venoasa este sediul
anastomozelor venoase multiple formand acel desen caracteristic numit cap de meduza.
stratul intermediar este alcatuit din elemente musculare dispuse pe 3 paturi suprapuse
superficiala, mij si profunda.
din formatiuni fibroase, fascii sau aponevroze ale acestor muschi care sunt muschii largi ai
abdomenului si prezinta vasele si nervii profunzi dispusi de regula intre straturile musculare
mijlociu si profund.
teaca dreptului abdominal in 2/3 superioare, foita anterioara a teci m drept abdominal este
formata de fascia oblicului extern si foita anterioara a aponevrozei anterioare a oblicului intern .
iar posterior, foita posterioara a aponevrozei anterioare a oblicului intern, aponevroza
anterioara a transversului si cel mai profund fascia transversalis.
in 1/3 inferior a tecii toate aponevrozele anterioare musculare trec anterior, foita posterioara a
tecii dreptilor fiind formata numai de fascia transversalis.
caudal, terminal foita posterioara se insera pe marginea posterioara a pubelui departandu-se de
muschi si se creeaza astfel un spatiu suprapubian unde se acumuleaza colectiile care s-ar putea
forma in teaca dreptilor.
posterior, teaca nu este aderenta de muschi , si teaca cu muschii drepti abdominali este sediul
anastomozelor stabilite intre artera epigastrica superioara cu epigastrica inferior profunda,
anastomoza care poate fi in muschi sau pe fata profunda a acestuia.
stratul profun : este format din fascia transversalis, tesut celular preperitoneal si din peritoneul
parietal anterior.
fascia transversalis prezinta o serie de fibre verticale care dau nastere ligamentului lui Henle si
ligamentului interfoveolar al lui Hasselbach, la acest nivel descriindu-se asa numitele fibre
transversale care formeaza bandeleta ileo pubiana al lui Thomson.
la nivelul fibrelor verticale se descrie un tringhi de slaba rezistenta a lui Hasselbach .

Vascularizatia peretilor abdominali

vascularizatia superficiala este reprezentata de vase arteriale superficiale.
cea superficiala este reprezentata de artera epigastrica inferioara superficiala si circumflexa
iliaca superficiala la care se adauga si ram din artera pudendala externa superioara.
vase superficiale care sunt anastomozate cu vasele din reteaua profunda prin aproximativ 30 de
ramuri anastomotice .
arterele profunde, pe linia mediana este situat lantul anastomortic format din toracica inferior si
epigastrica inferior profunda.
supero-lateral se gasesc intercostalele inferior ale arterelor lombare .
 iar infero-lateral, ramuri din arterele circumflexe iliace profunde.
venele sunt superficiale care formeaza o retea anastomotica subcutanata abdominala rezultata
prin anastomozele epigastrice, venelor paraombilicale,intercostale,lombare .
venele profunde insotesc arterele respective.
limfaticele sunt 2 teritorii limfatice: supraombilicale tributare nodulilor ombilicali si subombilical
tributare nod limfatice inghinal si iliace externe.
limita intre cele 2 teritorii limfatice este un plan care uneste ombilicul cu linia mediana
posterioara deasupra discului intervertebral L2-L3.
inervatia peretilor abdominali este asigurata de nervii intercostali inferior (6-11), subcostal,
ilioinghinal si iliohipogastric si genito-femural.

- la nivelul peretilor abdominali se vorbeste de puncte slabe ale acestora care dau nastere la
hernii ( iesirea unui organ din cavitatea abdominala printr-un orificiu anatomic slabit fara ca
tegumentele sa fie interesata), hernia trebuie deosebita de eventratie ( protruzia omentului sau
al unui repliu peritoneal sau al unui organ printr-o incizie chirurgicala post operator nu se
cicatrizeaza corect , straturile musculare si aponevrotice ale peretelui abdominal si se mai
numesc si hernii incizionale).
- intre artera obturatorie si epigastrica inferioara profunda exista un ram anastomotic care poate
fi lezat in cura chirurgicala a herniei inghinale, ram care a fost numit de catre kirschner corona
mortis.

Herniile inghinale
- peretele posterior al canalului inghinal este tapetat de peritoneul parietal, separat de fascia
transversalis prin spatiul interparieto visceral in care se afla uracul,artera ombilicala si arterele
epigastrice inferior profunde, elemente care ridica perritoneul parietal si delimiteaza fosetele
inghinale prin 3 plici : plica ombilicala mediana care este formata prin ridicare peritoneului de
catre urac si ea se intinde de la vezica urinara pana la ombilic, ea se proiecteaza in dreptul linei
albe subombilicala, plica ombilicala mediala este formata prin ridicare peritoneului prin
fibrozarea arterei ombilicale si se indinde de la partea inferior a vezicii urinare la ombilic, plica
ombilicala laterala, ridicare peritoneului se face de catre arterele epigastrice inferior si se
proiecteaza pe o linie oblica ce leaga ombilicul cu orificiul subcutanat al canalului inghinal.
- cele 3 fosete determinate sunt : supravezicala intre plica ombilicala mediana si cea mediala
care corespunde orificiuluui inghinal superficial pe la acest nivel producandu-se herniile
inghinale oblice interne ale Velpeau, aceste hernii au o frecventa redusa din cauza grosimii
peretelui posterior al canalului inghinal, herniid de regula vezica urinara.
- fosa mediala inghinala corespunde triunghiului slab al lui Hasselbach situata intre plica
ombilicala mediala si laterala, de la acest nivel producandu-se herniile inghinale directe sau
herniile lui scarpa.
- fosa inghinala laterala situata in afara arterei epigastrice inferior a ductului deferent si a arterei
spermatice (gonadala) corespunde orificiului inghinal profund (partea supero-laterala) , in acest
loc peritoneul se deprima ca o palnie purtand numele de palnia lui Ramonede.
- centrul palniei se continua cu un cordon fibros care reprezinta vechiul duct peritoneo-vaginal
obstruat.
- cand acest canal nu se inchide prin palnia lui Ramonede sunt antrenate herniile congenitale
peritoneo- vaginale sau herniile oblice-externe congenitale.

Gaura musculo pectineala

- reprezinta o zona de slaba rezistenta a peretelui abdominal avand o forma triunghiulara
delimitata superior de marginea libera inferioara a oblicului intern si a transversului , medial de
teaca muschilor drepti abdominali, iar inferior de creasta pectineala cu ligamentul lui Cooper.
- reprezinta o regiune de slaba rezistenta a peretelui antero-lateral al abdomenului iar pe de alta
parte a funiculului spermatic.
- aria gaurii musculo pectineale este traversata de ligamentul inghinal care o imparte in 2 zone :
zona inghinala superioara -ligament inghinal nivel pe la care trece funiculul spermatic la barbat
si ligamentul rotund la femeie , la acest nivel aflandu-se punctul slab al gaurii musculo
pectineale , pe la acest nivel producandu-se exteriorizarea superficiala superioara a maladiei
herniale profunde a stinghiei sau herniile inghinale descrise de Malgaigne.
- ce-a de-a 2-a zona este cea femurala, inferior ligamentului inghinal reprezentat de inelul femural
inchis de septul femural ce reprezinta al doilea punct de slaba rezistenta al gaurii musculo
pectineale, nivel pe la care se produc herniile femurale.

Herniile liniei albe

- linia alba situata intre cei 2 drepti abdominali prezinta o serie de orificii vasculare mai ales
supraombilical.
- orificiul prin care se stabileste comunicare intre tesutul celular subcutanat si tesutul interparieto
visceral prin aceste orificii producandu-se herniile epigastrice .
- subombilical herniile sunt mai rare producandu-se herniile subombilicale, insa la acest nivel pot
sa apara frecvent decriscentele dreptilor abdominali ce favorizeaza producerea eventratiilor .

Herniile ombilicale
- inelul ombilical este format din prelungiri fibroase care provin de la aponevrozele invecinate.
- 2/3 inferior ale acestuia contine un nucleu fibros care se formeaza prin fuzionarea pielii
ombilicului cu uracul si vasele ombilicale . nucleul fibros adera in timp de marginea originii in
cele 2/3 inferioare in timp ce in 1/3 superioara pe o distanta de aproximativ 3 mm ramane un
spatiu liber in care tesutul celular subcutanat se continua direct cu tesutul celular preperitoneal
formandu-se astfel un punct slab pe unde se produc herniile ombilicale .
- fascia ombilicala delimiteaza impreuna cu fata profunda a linei albe canalul vitelin , o formatiune
inconstanta care include cordonul venos ombilical si grasimea din aceasta regiune pe unde se
pot produce herniile ombilicale indirecte care sunt mai rare decat precedentele.
- sunt 2 varietati :1. daca hernia se angajeaza intr-un canal deschis cranial se numeste hernie
ombilicala indirecta propriu zisa
 2. daca se angajeaza intr-un canal deschis caudal se numeste hernie indirecta
preperitoneala , in acest caz existand in afara de sacul herniat obisnuit un al 2-
lea sac herniat care este dispus superficial si care nu reprezinta alceva decat
canalul vitelin de catre ansele intestinale, fiind situat intre peritoneul parietal si
peretele abdominal .

Punctele slabe ale diafragmei

- intre diferitele portiuni musculare ale diafragmului exista o serie de spatii care constituie punctele
slabe ale acsetuia nivel pe la care se produc hernii ale organelor din abdomen in torace, totodata ele fac
comunicarea intre tesutul celular mediastinal cu cel interparieto visceral abdominal creeand
posibilitatea propagarii infectiilor dinspre torace spre abdomen sau invers .

- triunghiul lombo costal se afla la nivelul celei de-a 12-a coasta cuprins intre portiunile
musculare, lombara si costala ale diafragmei .

- trigonul costo sternal este delimitat intre portiunea strernala si costala ale diafragmei pe la
acest nivel trecand artera epigastrica superioara intrand in teaca dreptului abdominal .

-hiatusul retrosternal este cuprins intre cele 2 portiuni sternale sau cele 2 fascii ale portiunii sternale si
reprezinta locul de comunicare intre tesutul celular mediastinal anterior si tesutul interparieto visceral
abdominal.

- hiatusul aortei este fibros, inextensibil fiind delimitat de cei 2 stalpi ai portiunii lombare si de
ligamentul arcuat median, corespunde vertebrei T12, discului intervertebral subiacent si jumatatii
superioare a corpului vertebral L1, da trecere aortei si canalului toracic.

- hiatusul esofagian situat anterior si la stanga hiatusului aortic, format din incrucisarea fibrelor
musculare ale stalpilor diafragmatici, care da trecere esofagului si celor 2 nervi vagi in drumul lor spre
cavitatea abdominala, corespunde vertebrelor toracice T10-T9 si discurilor intervertebrale
corespunzatoare.

orificiul venei cave inferior este dispus in centrul tendinos la unirea foliolei anterioare cu cea dreapta,
prin el trecand vena cava inferior si nervul frenic drept .

diafragmul mai da trecere prin fibrele sale nervilor splahnici, venelor lombare ascendente precum si
fibrelor nervoase simpatice paravertebrale .

2 puncte de slaba rezistenta la nivelul peretelui abdominal :

a) trigonul lombar al lui Petit

b) tetragonul lombar
a) este situat pe partile laterale ale abdomenului delimitat intre creasta iliaca, marginile
muschiului oblic extern si muschiul dorsal mare, planseul acestui trigon fiind format de
muschiul oblic intern si transvers .
b) este format de muschiul erector spinal , supero-medial muschiul dintat mic postero-inferior,
supero lateral coasta 12 , lateral muschiul oblic intern, planseul acestui tetragon este
format de catre muschiul transvers(fascia posterioara care constituie ea insasi o zona de
slaba rezistenta datorita prezenrtei la acest nivel a orificiului vasculo nervos subcostal )