Curs nr.

Hemoragiile digestive superioare

Definiie i cauze

Hemoragia digestiv superioar (HDS) este o urgen medico-chirurgical reprezentat

prin pierderea sngelui n segmentele superioare ale tubului digestiv (esofag stomac,
duoden) i care se poate exterioriza sau nu prin hematemez sau melen.
Hematemez = vrsturi cu snge;
Melen = pierderea de snge prin defecaie. Scaunul are aspect de pcur.
Cauzele HDS pot fi afeciunile digestive sau extradigestive.
Afeciunile digestive:
Esofagiene:
varicele esofagiene rupte;
tumorile maligne i benigne;
ulcerul esofagian;
esofagite erozive;
traumatisme prin corpi strini sau iatrogene
(explorri endoscopice, biopsii, dilataii);
sindromul Mallory-Weiss;
diverticuli.
- Gastrice:
- ulcerul gastric;
- tumorile meligne i benigne;
- diverticuli;
- gastrite hemoragice, toxice, caustice, medicamentoase;
- hernii hiatale i iatrogene;
- angiodisplazii, corpi strini, banding gastric;

- Duodenale:
- ulcer duodenal;
- diverticuli, tumori;
- ampulom vaterian, teleangiectazii, polipoze;
- iatrogene.
- Ci biliare:
- traumatisme hepatice, tumori hepetice i a CBP;
- rezecii hepatice, foraje CBP.
- Pancreatite acute.
Afeciunile extradigestive:
- ulcer de stres (traumatisme, arsuri, oc);
- HTP (ciroz);
- boli ale sngelui (hipocoagulabilitate);
boli sistemice: amiloidoza, mielomul, sarcoidoza,
insuficiena renal, infecii grave, insuficiena cardiac, parazitoze .a.

Diagnostic clinic i paraclinic

La examinarea clinic se constat:

- Hematemez, melen sau hematochezie (snge proaspt i chiaguri pe cale
rectal);
- sete, dispnee, vertij, astenie, lipotimii;
- antecedente patologice personale : hepatit, ulcer, boli hematologice,
medicaii (aspirin, trombostop);
- extremiti reci, transpiraii, tegumente palide, scade TA, crete AV.
Investigaiile paraclinice vor cuprinde:
a) Examenul de laborator prin care se va stabili:
- hemoglobina, hematocritul, teste de coagulare, uree;
 - investigaia funciei hepatice: transaminaze, bilirubina, colinesteraze.
- investigaii renale: uree, creatinin, ionograme.
Criteriile de gravitate sunt date de : AV>100; TA<100; Hb<8; Ht<30%;
PVC<2; Diureza <40ml.
b) Examene imagistice:
- endoscopia, metoda cea mai sigur (peste 95% diagnostice corecte);
- radiografiere cu substane de contrast;
- angiografie selectiv;
- scintigrafie.
Tratament

Tratamentul hemoragiei digestive superioare trebuie efectuat nuanat, n funcie de

gravitatea cazului. n principiu cuprinde dou categorii de msuri obligatorii:
resuscitative, de susinere a funciilor vitale i de oprire a hemoragiei. La acestea se
adaug uneori i tratamentul patologic al bolii de fond.
Modalitile terapeutice sunt: medicale i chirurgicale.
Tratamentul medical const din:
1) Reechilibrare, n hemoragiile grave:
- poziionarea bolnavului n decubit dorsal, cu membrele inferioare
uor ridicate (Trendelenburg);
- monitorizarea constantelor vitale (TA, AV, ritm respirator);
- cateterizarea a 1-2 vene, pe care se recolteaz: grup sangvin, Hb, Ht,
trombocite, eritrocite, teste de coagulare, uree;
- oxigenoterapie;
- sond nasogastric;
- monitorizarea diurezei;
- reechilibrare volemic;
- repaos digestiv absolut.
2) Corectarea coagulrii, se face cu: plasm proaspt, vitamina K, calciu
gluconic, mas trombocitar (n trombocitopenii);
3) Antiacide, mai ales n HDS ulceros i n gastrite hemoragice;
 4) Prostaglandinele E i A sunt puternici inhibitori ai secreiei gastrice;
5)Vasopresina este un vasoconstrictor puternic care oprete HDS n 75% cazuri;
6) Somatostatina, provoac vasoconstricie splahnic i scade presiunea portal;
7) Hipotermia gastric (lavaj gastric cu ser fiziologic rece);
8) Propanololul are rol n prevenirea hemoragiilor prin varice rupte sau
gastrit eroziv;
9) hemostaz endoscopic;
10) hemostaz angiografic prin embolizare, injectare de vasopresin;
11) sonde de compresie cu dublu balona, n varice esofagiene rupte
Aproximativ 90% din cazurile de HDS se opresc sub tratament medical. 10% din cazuri
ns necesit de urgen tratament chirurgical.
Tratamentul chirurgical este indicat n urmtoarele cazuri: hemoragie cataclismic,
hemoragie grav mai ales asociat cu hipotensiune, hemoragie care nu se oprete n ciuda
tratamentului medical, hemoragie care se repet dup ce iniial s-a oprit, situaii speciale
(pacieni care refuz transfuzia, sau cu o grup de snge rar).
Procedeul chirurgical aplicat este diferit n funcie de cauza hemoragiei.

Colicile abdominale

Colicile sunt dureri caracteristice organelor cavitare cu musculatura neted.

1. Colica biliar

Colica biliar de regul debuteaz n mod brusc, de obicei la dou, trei ore dup masa de
sear. Este resimit ca o cramp sau o arsur n epigastru, cu iradieri n spate (spre vrful
omoplatului) sau n umrul drept.
n timpul colicii bolnavul este agitat, tahicardic, subfebril i frecvent prezint manifestri
digestive reflexe asociate: vrsturi bilioase sau diaree.
Cnd nu survin complicaii, colica nceteaz de regul brusc. Cnd colica se prelungete
i nu cedeaz la calmantele obinuite, sugereaz litiaz de coledoc sau colecistit acut.
Pentru a elucida cauza colicii biliare este necesar explorarea cilor biliare prin:
ecografie, radiografie simpl de hipocondru drept, colecistografie oral, colangio-grafie
i.v. etc.
Tratamentul const n administrarea de antalgice (Algocalmin), antispastice (Scobutil,
Papaverin), antiemetice (Torecan).

2. Colica renal

Colica renal (CR) este o durere lombar paroxistic, caracteristic pentru afeciunile
rinichiului. De obicei apare brusc, are sediul n lomb, cu exacerbri, determinnd
bolnavului o stare de agitaie n cutarea unei poziii antalgice. Durerea iradiaz n jos
ctre hipogastru, spre organele genitale sau regiunea inghinal.
C.R. de obicei nu este nsoit de febr, numai n cazurile de retenie septic bazinetal
apare i febra. Palparea regiunii bolnave exacerbeaz durerea i uneori se constat o
contractur. Percuia lombei declaneaz o durere vie (semnul Giordano). La examenul
abdomenului se constat meteorism.
Explicaia fiziologic a durerii const n distensia brusc a bazinetelor i a calicelor
datorit spasmului ureteral, a crui origine poate fi: un calcul angajat pe uretere, un chiag
sau un depozit mucopurulent pe ureter, o leziune juxtaureteral pelvin
Paraclinic vor fi efectuate: examenul urinei, radiografia simpl, urografia.
n C.R. , durerile violente necesit tratament de urgen: antispastice (Papaverin),
antalgice uzuale (Algocalmin). Baia cald are o aciune antispastic bun.
n colicele care nu cedeaz la tratamentul amintit se poate folosi morfina, dar numai n
asociaie cu un antispastic i numai dup ce diagnosticul este cert.

3. Colica intestinal

Colica intestinal este consecina distensiei intestinului i a iritrii receptorilor din

peretele acestuia. Dac la aceasta se adaug i o strivire a mezenterului, durerea devine
puternic.
Colica intestinal este cauzat de nchidrea brusc a lumenului intestinal, prin brid,
volvulus, invaginaie. n colica produs prin obstrucia intestinului (tumoare) durerea este
produs de unda peristaltic care pornete spre zona de obstrucie. Durerile se
accentuiaz pe msur ce unda peristaltic se apropie de obstacol, apoi diminuiaz i
dispar, ca s se repete cnd pornete o nou und peristaltic.
Tratamentul temporar const n administrarea de antispastice i antalgice uzuale, dar de
cele mai multe ori pentru ndeprtarea obstacolului se impune intervenia chirurgical.
 4. Colica apendicular

Colica apendicular este caracteristic pentru debutul apendicitei acute. Ea se instaleaz

de obicei brusc n plin sntate aparent, cu durere la nivelul fosei iliace drepte, care
iradiaz n epigastru i regiunea ombilical. Durerile se pot generaliza n tot abdomenul,
pentru ca dup un timp s se localizeze predominant n fosa iliac dreapt. Durerea este
nsoit de greuri i vrsturi. Bolnavul nu are febr, nici leucocitoz
Examenul clinic al abdomenului arat prezena triadei simptomatice: hiper-estezie
cutanat, durere i contractur muscular la nivelul fosei iliace drepte.
Diagnosticul de apendicit acut impune intervenia chirurgical de urgen, ns n
colica apendicular se poate temporiza intervenia, dac exist contraindicaii de alt ordin
(boli cardiovasculare, insuficien hepatorenal, vrst naintat etc.). Bolnavul va pstra
repaus la pat, pung cu ghia intermitent local, regim hidric,antialgice.

5. Colica salpingian

La colica salpingian durerea este localizat n hipogastru: abdomenul este suplu.

Examenul genital evideniaz un salpinx mare foarte dureros.

Hernii, eventraii, evisceraii

1. Herniile definiie i compoziie anatomo-patologic

Hernia reprezint exteriorizarea unui organ din cavitatea abdominal printr-o zon slab a
peretelui abdomenului cu integritate cutanat.
Factorii favorizani ai herniilor sunt reprezentai de eforturile mici, repetate, din
bronitele cronice,constipaiile cronice, eforturile de miciune ale bolnavilor cu obstacol
subvezical, obezitatea n sarcinile repetate .a. Printre factorii predispozani amintim rolul
ereditii, condiiile de alimentaie, condiiile de mediu i de munc (munc fizic grea) i
starea musculaturii peretelui abdominal-pelvin. Factorul esenial este ns efortul depus n
perioada cea mai activ a vieii, de aceia majoritate bolnavilor sunt brbai ntre 18 i 50
ani. Efortul poate fi unic i brutal, sau mai mic dar repetat, conducnd astfel la apariia
herniei n punctele i zonele de rezisten mai mic ale peretelui abdominal-pelvin,
numite puncte sau zone herniare.
Adevratele hernii sunt acelea care se formeaz la nivelul punctelor sau zonelor herniare,
traiecte sau traiectorii anatomice bine delimitate, de rezisten mai mic. Fiecrui punct
sau zon herniar a peretelui abdomino-pelvin, i corespunde o varietate topografic de
hernie.
Clasificarea herniilor se poate face dup diverse criterii:
dup modul de producere, deosebim: hernii congenitale i hernii
dobndite;
dup sediu, pot fi: interne sau externe;
dup coninut (orice organ abdominal, cu excepia pancreasului);
dup evoluie, pot fi: simple (reductibile) i ireductibile
(ncarcerate i trangulate).
dup topografie, pot fi:
1. Hernii ventrale, la nivelul peretelui ventral al abdomenului, le
grupm:
Hernii des ntlnite: herniile inghinale, femurale i
ombilicale;
Hernii rar ntlnite: herniile liniei albe;
Hernii foarte rare: hernia liniei Spiegel i cea obturatorie;
2. Hernii dorsale, la nivelul peretelui dorsal al abdomenului: hernii
lombare i hernii ischiatice;
3. Hernii perianale, la nivelul planeului perianal;
4. Hernii diafragmatice, la nivelul peretelui superior al abdomenului.
Herniile inghinale, femurale i ombilicale reprezint 95% din totalul herniilor. Indiferent
ns de particularitile tipului de hernie, conferite de localizarea sa sau de coninutul
visceral, toate herniile prezint caractere generale comune.
Anatomia patologic a herniilor este constituit din trei elemente: traiectul parietal, sacul
herniei cu nveliurile sale i coninutul sacului.
Traiectul parietal, punct sau zon de rezisten diminuat a peretelui abdominal, este
reprezentat printr-un simplu orificiu,un inel musculo-aponevrotic (hernia epigastric) sau
un canal constituit dintr-un orificiu profund sau intern, un traiect intraparietal i un
orificiu superficial sau extern, situat subcutanat (hernia inghinal oblic extern).
Sacul herniar este format din peritoneul care, mpins de viscerele abdominale mobile, se
angajeaz la nivelul traiectului parietal i treptat, se alungete i alunec pe msur ce
hernia se mrete. Forma sacului este variabil, n funcie de topografie i de stadiul
evolutiv, de la forma globuloas, la forma cilindric sau piriform. Sacul herniar poate
lipsi total (la herniile ombilicale embrionare) sau parial (cnd herniaz un organ
retroperitoneal vezic, cec). nveliurile externe ale sacului sunt formate din diferite
planuri anatomice parietale, mai mult sau mai puin modificate.
Coninutul sacului herniar variaz n funcie de topografia herniei. Se constat c toate
viscerele covitii peritoneale i subperitoneale pot hernia, cu excepia pancreasului. n
majoritatea cazurilor, ns, coninutul sacului herniar este reprezentat de intestinul
subire, epiplon i uneori de colon.

2. Herniile semne clinice i complicaii

Semnele funcionale locale apar n mers, n ortostatism prelungit, la efort, i se

caracterizeaz prin senzaia de greutate, uneori jen dureroas local. Examenul clinic
local se face n ortostatism i n decubit, n efort (tuse, mers) i n repaus, ceea ce face s
apar (sau s se mreasc) o hernie spontan redus prin decubit. La palpare apreciem
consistena care, n funcie de coninut, poate fi elastic-renitent (intestin) sau moale
pstoas, neregulat (epiplon), uneori sensibil (mezou). Sonoritatea la percuie i
zgomotul hidroaeric trdeaz prezena intestinului subire.
Evoluia herniei este, n general, lent i progresiv, volumul su mrindu-se cu timpul.
Ea poate fi bine suportat ani de zile, mai ales atunci cnd coninutul su nu este
reprezentat de intestin. Uneori, la nou-nscui, herniile mici ombilicale sau chiar herniile
inghinale se pot vindeca spontan, ceea ce justific atitudinea de espectativ. Trebuie avut
n vedere ns c herniile, n general cele cu coninut intestinal, sunt pasibile de
complicaii, dintre care cea mai grav este hernia trangulat.
trangularea herniei este realizat prin constricia brutal, strns i permanent a unuia
sau mai multor viscere n interiorul sacului herniar. trangularea herniei, poate fi urmat
de ocluzie intestinal i, n cazuri grave, de necroza ischemic a coninutului herniar i
peritonita herniar.

3. Tratamentul herniilor

Dou metode sunt posibile n tratamentul herniilor: bandajul ortopedic i cura

chirurgical.
Tratamentul ortopedic const n utilizarea unor bandaje (centuri) care se opun
exteriorizrii sacului herniar i a coninutului su. La aduli sau la btrni, tratamentul
ortopedic nu este indicat dect n cazul cnd starea general a bolnavului nu permite
tratamentul chirurgical.
Tratamentul chirurgical are drept scop reintegrarea abdominal a viscerelor herniate,
suprimarea sacului herniar i refacerea peretelui abdominal la nivelul zonei herniare,
pentru a evita recidiva.

4 Eventraiile definiie, factori favorizani, semne clinice, tratament

Eventraia este boala prin care viscerele abdomonale ptrund sub tegument printr-un
defect musculo-aponevrotic cptat sau congenital.
Eventraiile pot fi: congenitale, ctigate (spontane) i posttraumatice cicatriciale (dup
laparotomii).
n cazul eventraiilor, hernierea viscerelor abdominale se face la nivelul unor defecte
musculo-aponevrotice abdominale care n majoritatea cazurilor preced interveniile
chirurgicale. Eventraia postoperatorie mai este cunoscut i sub numele de hernie
postoperatorie. Tulburrile funcionale i anatomo-patologice sunt identice cu cele
produse ca urmare a unei hernii strangulate.
Clinic, strangularea se caracterizeaz prin apariia durerii i a senzaiei de traciune,
balonri, formaiuni pseudotumorale pe linia alb, se palpeaz defectul parietal
Tratamentul conservator const n: bandaj elastic abdominal, gimnastic medical,
scdere ponderal. Tratamentul chirurgical const de obicei n rezecia sacului de
eventraie, reintegrarea viscerelor abdominale, refacerea peretelui musculo-aponevrotic.
n cazul eventraiilor mari se apeleaz la plastie: de consolidare (ntrire) sau de
substituie.

5. Evisceraiile definiie, clasificare, factori favorizani

Evisceraiile reprezint entiti patologice caracterizate prin ieirea unor viscere

abdominale n afara cavitii peritoneale printr-o bre complet, peritoneo-musculo-
aponevrotico-tegumentar sau fr tegument. Evisceraia nu are sac peritoneal.
Clasificare
Dup natura cauzei generatore a breei parietale, se disting dou tipuri de evisceraii:
traumatice i postoperatorii. Primele nu pun probleme deosebite sub aspect terapeutic i
prezint de obicei un prognostic favorabil. Evisceraiile postoperatorii au n schimb, o
evoluie dificil i o mortalitate nc ridicat.
n funcie de straturile peretelui interesate n complicaie, deosebim trei tipuri de
evisceraii:
 Subcutanat (incomplet), survine n prima sptmn
postoperator prin deschiderea planurilor peritoneo-muscularo-aponevrotice;
Suprategumentar liber (complet) care const n desfacerea
tuturor stra-turilor peretelui i aezarea anselor intestinale deasupra plgii
operatorii. Este tipul cel mai grav de evisceraie i survine de obicei n primele
zile dup operaie, datorndu-se mai ales defectelor de tehnic i tactic operatorie
sau creterii brute a presiunii intraabdominale;
Manifest aderent (blocat) care intereseaz toate straturile, dar
coninutul abdominal rmne blocat n fundul plgii, fr a exterioriza.
Factorii favorizani n producerea eventraiilor sunt de dou categorii:
1) Factori generali, cu rsunet nefavorabil asupra cicatrizrii plgilor:
- vrsta naintat, nutriie deficitar, cu hipoproteinemie i
hipovitaminoze, anemie, obezitate, diabet, tumori maligne, corticoterapia,
tulburri de coagulare sau fibrinoliz;
factori care cresc presiunea intraabdominal: afeciuni respiratorii,
prostatice, ileus dinamic, efort de ridicare precoce, anestezia necorespunztoare
din punct de vedere al relaxrii .a.
1) Factori locali: tipul de incizie, tehnica de sutur, infecia plgii,
hematoame i sarcoame ale plgii.

6. Evisceraiile semne clinice i tratament

Evisceraia suprategumentar liber survine prima, n perioada imediat postoperatorie

datorit creterii brute a presiunii intraabdominale i a defectelor de tehnic chirurgical.
Celelalte dou tipuri apar mai trziu, la 7-10 zile postoperator, precedate de semne
minore: nelinite, dureri la nivelul plgii, meteorism, vrsturi; alteori se instaleaz brusc
o secreie abundent seroas, serosanguinolent sau purulent la nivelul plgii.
Cu ocazia unui efort de tuse sau a unei contracturi abdominale, bolnavul simte o durere
vie i percepe o senzaie de ruptur la nivelul plgii. Se constat dehiscena plgii cu anse
vizibile sau acoperite de piele. n evisceraia aderent blocant, buzele plgii apar atone,
cu firele de sutur relaxate i cu secreie purulent la fundul leziunii.
Tratamentul poate fi:
1) Profilactic, care const n:
corectarea preoperatorie a deficitelor proteice, lichidiene i
vitaminice;
 intraoperator se va aplica o tehnic chirurgical ngrijit, puin
atraumatic asupra esuturilor, o hemostaz i antisepsie minuioase;
postoperator, orice plag suspect va fi susinut cu bandaje
strnse, din material inextensibil, care s depeasc la distan marginile plgii;
se va calma tusea, se va menine o vacuitate vezical permanent prin sond.
2)- Conservator, rar folosit, se adreseaz mai ales evisceraiilor aderente. El
const n: apropierea pereilor plgii cu benzi de leucoplast sau fee elastice i
tualet local riguroas.
3)- Chirurgical, se instituie de urgen n cazul evisceraiilor
suprategumentare libere i a evisceraiilor aderente cu lips mare de
substan. Anestezia , de preferat trabuie s fie general i s ofere o bun
relaxare muscular. Intervenia chirurgical propriuzis cuprinde doi timpi:
toaleta plgii i a peritoneului i refacerea peretelui abdominal. Dup operaie
se vor administra: antibiotice i medicamente care s evite tusea i
vomismentele.