se completeaz de solicitant i de fiecare din parteneri (dac este cazul)
Subsemnatul/a ______________, posesor al CI seria _______, nr. _________, eliberat de
_______, CNP _____________/ paaport nr. ___________, eliberat de ____________, n calitate de (funcie / reprezentant legal / mputernicit) al (denumirea solicitant), cunoscnd c falsul n declaraii este pedepsit de legea penal, declar pe propria rspundere c:
1. Solicitantul este o entitate cu personalitate juridic, constituit conform
legislaiei naionale relevante n vigoare (acelai criteriu se aplic tuturor partenerilor dac proiectul este depus n parteneriat); 2. Declar pe propria rspundere c: Nu sunt nregistrat n scopuri de TVA i c m angajez s notific Ageniei orice modificare a situaiei privind nregistrarea ca pltitor de TVA, n maxim 10 (zece) zile de la data nregistrrii n scopuri de TVA; SAU Sunt nregistrat n scopuri de TVA (certificat de nregistrare fiscal n scopuri de TVA); 3. La data depunerii Cererii de finanare i la data semnrii contractului de finanare, solicitantul s nu nregistreze obligaii bugetare nete (diferena dintre obligaiile de plat restante la buget i sumele de recuperat de la buget) a. mai mari de 1/12 din obligaiile datorate n ultimele 12 luni - n cazul certificatului de atestare fiscal emis de Agenia Naional de Administrare Fiscal b. mai mari de 1/6 din totalul obligaiilor datorate n ultimul semestru - n cazul certificatului de atestare fiscal emis de ctre autoritile publice locale. 4. Solicitantul este direct responsabil de pregtirea i managementul proiectului i nu acioneaz ca intermediar pentru proiectul propus a fi finanat. 5. Activitile i cheltuielile eligibile ale proiectului nu au mai fost finanate n ultimii 3 ani sau nu sunt finanate n prezent, parial sau n totalitate, din fonduri nerambursabile comunitare sau din alte surse publice. n acest caz, finanarea nu va fi acordat sau, dac acest lucru este descoperit pe parcursul implementrii, finanarea se va retrage, iar sumele deja acordate vor fi recuperate. 6. Solicitantul/ Partenerul nu se afl n dificultate. 7. Solicitantul/ Partenerul nu se afl n stare de insolven; 8. Solicitantul/ Partenerul nu se afl n procedur de insolven, faliment, reorganizare judiciar, dizolvare, lichidare sau suspendare temporar a activitii sau nu se afl n situaii similare n urma unei proceduri de aceeai natur prevzute de legislaia sau de reglementrile naionale. n cazul parteneriatelor, n situaia n care unul din membrii intr n una din situaiile mai sus n perioada de evaluare, contractare, implementare sau post implementare, solicitantul va preciza cine preia obligaiile acestuia; 9. Solicitantul/ Partenerul nu face obiectul unui ordin de recuperare n urma unei decizii anterioare a Comisiei Europene, privind declararea unui ajutor ca fiind ilegal i incompatibil cu piaa comun. 10. Reprezentantul legal nu a fost condamnat printr-o hotrre cu valoare de res judicata pentru un delict legat de conduita sa profesional, pentru fraud, corupie, participare la o organizaie criminal sau la orice alte activiti ilegale n detrimentul intereselor financiare ale Uniunii Europene; 11. Reprezentantul legal nu a comis n conduita sa profesional greeli grave, demonstrate prin orice mijloace pe care autoritatea contractant le poate justifica; 12. Reprezentantul legal nu este subiectul unui conflict de interese; 13. Reprezentantul legal nu este vinovat de inducerea grav n eroare a GAL VB/ MADR/ AFIR prin furnizarea de informaii incorecte n cursul participrii la cererea de propuneri de proiecte;
Numele i funcia reprezentant legal/mputernicit .............................................................
Semntura i tampila (dac este cazul)..................................................... Data ntocmirii ...............................