Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Bacteriologie Speciala PDF
Bacteriologie Speciala PDF
ef de lucrri
Disciplina de Microbiologie-Virusologie-Parazitologie
Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu-Mure
Medic primar medicin de laborator
Doctor n tiine medicale
BACTERIOLOGIE
MEDICAL
- 2006 -
Am scris aceast carte cu dragoste,
pentru toi cei dornici de cunoatere.
Le mulumesc n mod special acelora care
m-au sprijinit, de aproape sau de departe:
prinilor mei, ntreaga gratitudine, fiicei
mele i soului sincere mulumiri pentru
rbdare i nelegere.
Dasclilor mei de peste ani, Omagiu.
Studenilor mei de azi, ndemn.
2
Cuprins
CUPRINS ...................................................................................................... 3
COCI GRAM POZITIVI, AEROBI ............................................................. 5
GENUL STAPHYLOCOCCUS .................................................................. 5
GENUL STREPTOCOCCUS ........................................................................... 20
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE .................................................................. 41
GENUL ENTEROCOCCUS ........................................................................... 50
COCI GRAM POZITIVI, ANAEROBI ..................................................... 60
GENUL PEPTOSTREPTOCOCCUS I GENUL PEPTOCOCCUS ........................... 60
COCI GRAM NEGATIVI, AEROBI ......................................................... 70
GENUL NEISSERIA ..................................................................................... 70
COCI GRAM NEGATIVI, ANAEROBI.................................................... 86
GENUL VEILLONELLA .............................................................................. 86
COCOBACILI GRAM NEGATIVI, AEROBI .......................................... 87
GENUL ACINETOBACTER .......................................................................... 87
GENUL BORDETELLA................................................................................. 94
GENUL BRUCELLA ................................................................................... 109
GENUL FRANCISELLA ............................................................................... 125
GENUL PASTEURELLA .............................................................................. 134
GENUL HAEMOPHILUS .............................................................................. 141
GENUL GARDNERELLA .............................................................................. 157
GENUL LEGIONELLA ............................................................................... 162
GENUL MORAXELLA ............................................................................... 171
BACILI GRAM POZITIVI, AEROBI, NESPORULAI ......................... 176
GENUL CORYNEBACTERIUM ..................................................................... 176
GENUL ARCANOBACTERIUM ..................................................................... 186
GENUL ERYSIPELOTHRIX .......................................................................... 188
GENUL LISTERIA ...................................................................................... 192
GENUL NOCARDIA .................................................................................... 200
BACILI GRAM POZITIVI, AEROBI, SPORULAI .............................. 205
GENUL BACILLUS..................................................................................... 205
BACILI GRAM POZITIVI, ANAEROBI, NESPORULAI.................... 219
GENUL LACTOBACILLUS ........................................................................... 219
GENUL ACTINOMYCES .............................................................................. 222
GENUL MOBILUNCUS ................................................................................ 225
GENUL BIFIDOBACTERIUM.................................................................. 225
GENUL EUBACTERIUM ......................................................................... 226
GENUL PROPIONIBACTERIUM ............................................................. 226
3
GENUL CLOSTRIDIUM ............................................................................... 227
CLOSTRIDIUM TETANI............................................................................... 229
CLOSTRIDIUM BOTULINUM ....................................................................... 235
CLOSTRIDIILE GANGRENEI GAZOASE ......................................................... 241
ALTE CLOSTRIDII ...................................................................................... 247
4
Coci gram pozitivi, aerobi
G E N U L S T AP H Y LO C O C C U S
DEFINIIE. NCADRARE
5
CARACTERE GENERALE
Habitat
Staphylococcus aureus
Stafilococii coagulazo-negativi
Caractere morfotintoriale
6
stafilococii apar dispui n grmezi neregulate asemntoare
cu ciorchinii de strugure. Pe frotiul efectuat din cultur n
mediu lichid sau din produs patologic stafilococii sunt dispui
extracelular, n lanuri scurte, perechi sau coci izolai.
Caractere de cultur
7
Rezistena fa de factorii fizici, chimici, biologici
Structura antigenic:
8
2. Polizaharidul A care este acid teichoic, prezent la
Staphylococcus aureus, induce formarea de anticorpi iar
dup infecii repetate este responsabil de reaciile de
sensibilizare. Este de asemenea receptor pentru
bacteriofagi.
3. Polizaharidul B, tot acid teichoic, a fost identificat la
S. epidermidis;
4. Proteina A (proteina Cowan), prezent la toate
tulpinile de Staphylococcus aureus, este imunogen
inducnd producerea de anticorpi specifici. Interacioneaz
nespecific cu poriunea Fc a Ig G cauznd:
anafilaxie local i sistemic la animale;
reacii urticariene la om;
activarea complementului urmat de generarea de
factori chemotactici;
inhibarea activitii opsonizante a anticorpilor;
proliferarea limfocitelor B umane etc.
5. Factor de agregare (clumping factor): este
coagulaza legat pe suprafaa celulei bacteriene (receptor
pentru fibrinogen). Este prezent la tulpinile de
Staphylococcus aureus necapsulate i fixeaz fibrinogenul
determinnd aglutinarea cocilor.
6. Adezinele: proteine de suprafa specifice:
receptori pentru laminin, fibronectin, colagen cu rol n :
fixarea pe proteinele matriciale ale celulei-gazd;
invazia esuturilor
rezistena la fagocitoz
9
1. Exoproteine: sunt proteine accesorii, imunogene,
sintetizate pe medii la sfrit de faz exponenial/nceput
de faz staionar. n esut pot fi sintetizate pe tot parcursul
fazei exponeniale.
2. Coagulaza liber este o protein extracelular cu
rol de enzim care coaguleaz plasma citratat (formeaz
cu protrombina complexul numit stafilotrombin). Contribuie
la localizarea i persistena infeciei prin crearea unui strat
protector de fibrin n jurul stafilococilor, strat care i
protejeaz fa de fagocite. De asemenea coagulaza liber
intervine n formarea trombilor cauzatori de tromboflebit
supurat.
3. Hidrolaze:
- Stafilokinaza produs prin conversie lizogenic,
lizeaz cheagul de fibrin convertind plasminogenul n
plasmin.
- Nucleaza are activitate endo- i exonucleazic
asupra ADN i ARN;
- Hialuronidaza hidrolizeaz mucopolizaharidele
tisulare ceea ce imprim caracterul de invazivitate tulpinilor
productoare.
- Lizostafina enzim produs de Staphylococcus
simulans.
4. Lipaze contribuie la supravieuirea stafilococului
la nivelul dermului. Au rol important n mecanismul de
producere al furunculelor.
5. Hemolizine: stafilococul produce 4 tipuri de
hemolizine care difer prin mecanismul lor de aciune i prin
specificitatea aciunii asupra hematiilor de diferite
10
proveniene. n patologia uman sunt mai frecvent implicate
hemolizinele i .
- hemolizina (-toxina) este
responsabil de hemoliza beta de pe mediul cu snge. Este
principala hemolizin secretat de Staphylococcus aureus i
principalul factor de patogenitate al acestei specii
bacteriene. Are afinitate pentru hematiile de iepure, dar nu i
pentru cele umane. Are ca receptor celular specific o
sialglicoprotein legarea -toxinei de acetia fiind urmat de
producerea porilor membranari responsabili de liza celulei.
Produce spasme ale muchilor netezi vasculari,
administrarea intravenoas este urmat de decesul
animalului de laborator iar inocularea intradermic determin
dermonecroz. Are rol n generalizarea infeciilor
stafilococice i apariia bacteriemiei, respectiv a septicemiei.
-hemolizina (sfingomielinaza): este
produs de 10-20% din stafilococii umani. Fiind o
sfingomielinaz aciunea asupra hematiilor depinde de
concentraia acestora n sfingomielin. Este deci activ pe
hematiile de oaie, bou, om, cobai pe care le lizeaz. Pe
mediu cu snge este responsabil de hemoliza de tip cald-
rece. Are aciune citotoxic pentru culturi de celule,
leucocite, macrofage iar pentru animalele de laborator este
toxic n doze mari.
-hemolizina este de natur proteic,
lizeaz hematiile de iepure, om, oaie neavnd efect asupra
hematiilor de cal sau de pasre. Aciunea ei este inhibat de
colesterol i lipide, iar pe mediul de cultur, de agar i de
polimeri sulfai.
11
-hemolizina este o hemolizin produs
de majoritatea tulpinilor de Staphylococcus aureus. Mai este
secretat de S.epidermidis i de S.lugdunensis. Are efect
citopatic pe leucocite i n culturi de celule, asigur
supravieuirea intrafagocitar i are aciune dermonecrotic.
6. Exotoxine pirogene: sunt toxine cu activiti
patogene cum ar fi:
efecte imunosupresoare
efect mitogen la nivelul limfocitelor T supresoare
cresc toxicitatea endotoxinelor germenilor Gram
negativi
au efect piretogen prin stimularea producerii de
interleukin 1. n categoria exotoxinelor piretogene sunt
incluse:
enterotoxinele stafilococice elaborate de
aproximativ 50%-90% din tulpinile de Staphylococcus
aureus. Se cunosc n prezent 7 tipuri serologice de
enterotoxine (A, B, C1, C2, C3, D, E), o tulpin de
Staphylococcus aureus putnd produce una sau mai multe
tipuri de enterotoxin. Mai frecvent implicate n patologia
uman sunt enterotoxinele A i D, iar enterotoxina B
intervine, probabil, n patogenia sindromului ocului toxic
stafilococic i a enterocolitei stafilococice post-antibioterapie.
Sunt rezistente la aciunea sucurilor digestive i la
temperatura de fierbere.
Toxina sindromului ocului toxic (TSST-1)
elaborat de 15% din tulpini.
exotoxine piretogene A i B produse de un
numr mai mic de tulpini.
12
7. Leucocidina: are aciune citolitic numai asupra
polimorfonuclearelor i macrofagelor de om i iepure, inhib
chemotactismul leucocitelor. Este elaborat de 2% dintre
tulpinile de stafilococ i de majoritatea tulpinilor de
Staphylococcus aureus implicate n infecii dermonecrotice.
Este alctuit din 2 componente: componenta F i S.
Confer tulpinilor productoare rezisten la fagocitoz.
8. Exfoliatina (toxina epidermolitic) este o protein
termolabil, sensibil la pH-ul acid, produs de 5% din
tulpinile de Staphylococcus aureus. Se prezint sub forma a
2 variante antigenice: ETB codificat de un plasmid i ETA
codificat cromozomial. Acioneaz la distan de focarul
infecios i sunt cauza sindromului pielii oprite.
Rspuns imun
13
Caractere de patogenitate
14
Datorit prezenei unor adezine, a acidului lipoteichoic i a
proteinei A stafilococul auriu ader la mucoase, epitelii,
endotelii dup care se multiplic, elaboreaz i elibereaz
enzimele i/sau toxinele amintite anterior, cu apariia unor
sindroame caracteristice.
Stafilococul auriu, germen oportunist, poate deveni
patogen fie prin multiplicare i invazivitate cauznd procese
infecioase de tip invaziv, fie prin multiplicare i toxigenitate
cauznd toxiinfecii.
15
focarului de infecie primar cu constituirea de metastaze
septicemice viscerale:
pulmonar pleurezie, pneumonie;
renal;
osos, articular - osteomielita, artrite septice;
meningo-cerebral;
aparat cardio-vascular
endocard endocardita stafilococic
(mortalitate 50%);
pericard, endoteliu vascular.
Deosebit de periculoas este infecia stafilococic cu
localizare naso-genian (stafilococia malign a feei) din
cauza riscului de apariie a tromboflebitei faciale cu
extindere endocranian prin intermediul sinusului cavernos;
16
Leziuni de natur toxic cutanate:
- sindromul pielii oprite stafilococice,
cunoscut i sub denumirea de boala exfoliativ generalizat
(boala Ritter), este necroza de origine toxic (toxina
exfoliativ) a epidermului. Apare iniial eritem perioral care
se extinde apoi la tot corpul. Apariia bulelor mari cu lichid
clar este urmat de ruperea straturilor superficiale ale
epidermei. Vindecarea are loc la intervale de 10 zile de la
apariia anticorpilor protectori.
- Impetigo bulos este forma localizat a bolii Ritter.
- Sindrom de oc toxic stafilococic (STTS):
hipertermie, hipotensiune, vrsturi, diaree, mialgii,
conjunctivit, insuficien hepatic i renal acut, rash
scarlatiniform, descuamarea tegumentelor palmare i
plantare, stare de oc. Iniial apariia acestui sindrom a fost
legat de utilizarea tampoanelor intravaginale ca mai apoi s
se identifice i dup infecii ale plgilor chirurgicale, dup
osteomielite, abcese, pneumonii stafilococice postgripale
etc.
Stafilococii coagulaz negativi (SCN) sunt patogeni
oportuniti, caracter aprut n decursul ultimelor decenii ca
urmare a utilizrii pe scar larg a unui numr tot mai mare
de proceduri medicale invazive (sonde, catetere) i a
inseriilor protetice (valve cardiace, proteze vasculare,
proteze articulare etc.).
Unele tulpini de SCN au capacitatea de a forma un
biofilm (microcolonii i glicocalix) pe suprafaa
electronegativ a corpilor strini, factor de patogenitate care
favorizeaz dezvoltarea infeciei cu aceste microorganisme.
17
S.epidermidis are cel mai nalt potenial patogen
dintre SCN fiind agentul etiologic major al infeciilor
nosocomiale. A fost izolat de la pacieni cu bacteriemie,
mediastinit, infecii articulare, infecii urinare, cistite,
uretrite, pielonefrite etc. Este un germen periculos pentru
pacienii din seciile de chirurgie cardio-vascular, dializ,
nou-nscui, ortopedie pe de o parte prin infeciile de pace-
maker, de gref vascular, de valve protezate, ale protezelor
articulare etc. i prin spectrul de rezisten fa de antibiotice
pe de alt parte.
S.saprophyticus este frecvent agent etiologic al
infeciilor de tract urinar la femei tinere, uretritelor
negonococice, prostatitelor, infeciilor de plag,
septicemiilor.
S.haemolyticus poate cauza endocardite, septicemii,
peritonite, infecii de tract urinar, de plag chirurgical,
infecii ale oaselor i articulaiilor.
S.lugdunensis colonizeaz cateterele, tuburile de
dren cauznd endocardite pe proteze valvulare sau chiar pe
valve indemne, septicemii, infecii ale protezelor vasculare,
infecii cutanate i ale plgilor, abcese cerebrale, peritonite
etc.
S.schleiferi colonizeaz cateterele, tuburile de dren
cauznd empiem cerebral, bacteriemie, infecii de cateter,
infecii de plag etc.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
18
urin etc. Din prelevatele necontaminate se realizeaz
frotiuri colorate Gram i examinate la microscopul optic.
Izolarea stafilococului se face pe geloz-snge, sau
pe mediul hiperclorurat pentru produsele intens contaminate.
La baza identificrii izolatelor stau caracterele morfo-
tinctoriale, de cultur, a testului catalazei i coagulazei.
Pentru investigaii epidemiologice este necesar
efectuarea lizotipiei.
TRATAMENT
19
- Direct prin picturi nazo-faringiene;
- Indirect prin aer, praf, obiecte, mn, insecte.
Poate ptrunde n organism pe orice cale, n funcie
de poarta de intrare constituindu-se i patologia specific.
Profilaxia:
- General msuri de strict asepsie, antisepsie,
igien individual, aplicarea msurilor de decontaminare,
dezinfecie i sterilizare n unitile sanitare.
- Special eradicarea portajului nazal de
Staphylococcus aureus a personalului sanitar i a pacienilor
spitalizai, cu precdere n seciile de risc: terapie intensiv,
chirurgie cardiovascular, sli de operaie, de pansamente
etc.
- Specific imunizarea activ cu anatoxin
stafilococic, vaccin antistafilococic polivalent, autovaccin ce
confer un anumit grad de protecie la aproximativ 50% din
cei imunizai.
G E N U L S TR E P T O C O C C U S
20
negativi, majoritatea sunt hemolitici. Descompun glucoza cu
formare de acid lactic i fr eliberare de gaz.
Clasificarea familiei Streptococcaceae a suferit
numeroase i repetate remanieri n special dup aplicarea
metodelor de biologie molecular.
Clasificarea streptococilor se poate face pe baza mai
multor criterii:
a) morfologia coloniilor i hemoliza produs pe agar
snge;
b) specificitatea serologic a substanelor specifice de
grup i de tip;
c) reaciile biochimice;
d) rezistena la factori fizici i chimici;
e) diferite caracteristici ecologice.
n activitatea curent se impune utilizarea a 2 criterii
de clasificare: aspectul hemolizei pe agar-snge i
clasificarea antigenic Lancefield. O viziune comprehensiv
asupra streptococilor este obinut prin coroborarea datelor
referitoare la aspectul hemolizei, caracteristicile antigenice
Lancefield i aspectele filogenetice intragen.
Dup aspectul hemolizei pe geloza snge
streptococii se clasific n urmtoarele categorii:
1. streptococi -hemolitici: zon clar de
hemoliz complet n jurul coloniei, aprut ca efect al
aciunii hemolizinelor produse de germen;
2. streptococi -hemolitici: zon de hemoliz
verzuie, incomplet datorat producerii de peroxid de
hidrogen;
21
3. streptococi : zon de hemoliz alfa
nconjurat de o zon ngust de beta-hemoliz;
4. streptococi nehemolitici.
Clasificarea antigenic a fost introdus de Rebecca
Lancefield (1933) i are drept criteriu de clasificare prezena
polizaharidului C n peretele celular. Acest polizaharid este
un antigen cu specificitate de grup fiind prezent la toate
grupele de streptococi cu excepia grupei D la care este
nlocuit cu acid glicerol-teichoic.
Conform clasificrii Lancefield streptococii se mpart
n urmtoarele categorii:
1. streptococi grupabili ncadrai n 20 grupe
serologice notate cu A H i K W;
2. streptococi negrupabili, care nu au antigenul
de grup, unde se ncadreaz Streptococcus pneumoniae i
majoritatea streptococilor comensali ai mucoasei oro-
faringiene i bucale.
n raport cu patogenitatea streptococii se mpart n:
1. streptococi patogeni
2. streptococi condiionat sau accidental
patogeni.
Un alt criteriu de clasificare al streptococilor este cel
filogenetic realizat pe baza analizelor efectuate prin metode
ale biologiei moleculare, conform cruia s-au conturat 6
grupri de specii n cadrul genului Streptococcus. Amintim n
cadrul acestor grupuri filogenetice doar speciile cu implicaii
n patologia uman:
22
I. Grupul piogenic
1. S. pyogenes.
Este singura specie a grupului Lancefield A. Cei mai
muli streptococi care conin antigenul de grup A sunt
streptococi piogeni care au ca habitat organismul uman i
care de obicei sunt sensibili la bacitracin. Sunt beta-
hemolitici (produc n mod caracteristic zone largi de
hemoliz clar n jurul unor colonii punctiforme). Starea de
portaj naso-faringian este prezent la 10-30% din oameni.
Streptococul piogen este principalul patogen uman asociat
cu invazia local sau sistemic i cu dezordini imunologice
poststreptococice. A fost izolat ca agent etiologic al unor
afeciuni grave:
- infecii respiratorii: faringite, angine;
- infecii tegumentare: erizipel, impetigo;
- infecii ale esuturilor moi: fasceite necrozante, celulite;
- febr puerperal;
- scarlatin;
- sindrom de oc toxic;
- complicaii supurative prin popagarea infeciei;
- complicaii non-supurative: febr reumatic,
glomerulonefrit acut, coree, eritem nodos.
2. S. agalactiae.
Aparine grupului B Lancefield. Au ca habitat
organismul bovinelor, crora le cauzeaz mastit, i al
omului. Sunt membri ai florei normale din tractul genital
feminin (1-40% dintre femei) fiind posibil i portajul faringian
23
(12%) sau intestinal. Reprezint o cauz important de
pneumonie, sepsis i meningit aprute la nou-nscui. La
aduli au fost implicai n infecii post-partum, infecii ale
tegumentului, esuturilor moi, osteomielite aprute la aduli
cu imunodeficiene (diabet, neoplasme, infecie HIV/SIDA).
Sunt considerai beta-hemolitici dei produc de fapt o
hemoliz tradus prin zone de hemoliz care sunt doar puin
mai extinse dect coloniile (1-2 mm n diametru). Unele
tulpini sunt chiar nehemolitice. Streptococii de grup B
hidrolizeaz hipuratul de sodiu i dau o reacie pozitiv n
testul CAMP.
3.Streptococi grupele C, G.
Streptococcus equi (cai, mgari), Streptococcus
dysgalactiae (porci, bovine, om), Streptococcus canis
(variate animale), produc hemoliz beta pe mediul cu snge,
pot cauza angine, infecii grave ale pielii i esuturilor moi,
pneumonii, bacteriemii, meningite, endocardite, artrite
septice dei implicarea lor etiologic n afeciuni umane este
nc neclar.
Streptococcus porcinus (porc), specie cu testul CAMP
pozitiv, beta-hemolitic, a fost izolat rar n infecii umane din
sfera genital.
Sunt identificai prin reacii cu antiser specific pentru
grupele C sau G.
24
constellatus (grup C), Streptococcus intermedius (grup G).
Coloniile sunt mici, pulverulente, nconjurate de zon
ngust de hemoliz sau . Fac parte din microbiota oral,
intestinal, genital. Determin infecii purulente ale cavitii
bucale, tractului digestiv i genito-urinar, ale cilor
respiratorii superioare, tegumentului, esuturilor moi i
osului. Streptococcus anginosus de grup C a fost izolat ca
agent etiologic al faringitelor.
25
faringelui, accidental patogene, cu implicaii clinice
asemntoare cu cele ale streptococilor viridans.
V. Grupul bovis
CARACTERE GENERALE
Habitat
26
Caractere morfotinctoriale
Caractere de cultur
27
de cretere, motiv pentru care se cultiv pe geloz-snge cu
snge de berbec sau de cal.
Pe acest mediu streptococii se pot diferenia n
funcie de capacitatea de a produce hemoliz:
- beta-hemoliz:
o distrugerea complet a eritrocitelor cu
eliberarea de hemoglobin;
o reprezint un caracter util n identificarea
streptococilor piogeni - colonii mici, de tip S, nconjurate de o
zon clar de hemoliz, cu un diametru mult mai mare dect
diametrul coloniei;
- alfa-hemoliz (sau hemoliz viridans):
o liza incomplet a eritrocitelor cu formarea de
pigment verde;
- hemoliz :
o hemoliza incomplet fr nuan verzuie.
n cazul n care streptococii nu produc hemoliz sunt
clasificai drept streptococi gamma.
Caractere biochimice
28
stafilococic determinnd liza complet a hematiilor din
mediul de cultur (testul CAMP) etc.
29
face infecii repetate cu S. pyogen de grup A de diferite
tipuri. Proteina M a fost identificat i la streptococi din
grupul G.
Are structur asemntoare miozinei. Proteina M
apare ca o excrescen la nivelul peretelui celular. Are punct
de plecare membrana citoplasmatic, strbate peretele
bacterian, se proiecteaz la suprafaa celulei. Filamentele ce
protein M mpreun cu acizii lipoteichoici alctuiesc o
formaiune asemntoare cu pilii. Acidul lipoteichoic
interacioneaz cu gruprile hidrofobe ale celulei gazd iar
proteina M se ataeaz de receptorii specifici celulari,
ambele elemente contribuind la aderena bacteriei de celula
gazd (factori de colonizare).
S-a dovedit experimental c atunci cnd proteina M
este prezent, streptococii sunt viruleni. Proteina M
mpiedic interaciunea bacteriei cu celulele fagocitare prin
repulsie electrostatic i prin blocarea cii alternative a
complementului ceea ce-i face pe streptococi capabili s
reziste fagocitrii de ctre leucocitele polimorfonucleare.
Streptococii de grup A lipsii de proteina M sunt
aviruleni.
Se pare c proteina M i probabil i alte antigene
streptococice au un rol important n patogeneza febrei
reumatice (reumatismului articular acut). Domeniile
antigenice conservate din proteinele de clas M (n special
clasa I) reacioneaz ncruciat cu muchiul cardiac uman.
30
o are nrudiri imunologice cu esutul cardiac;
o este implicat n patogenia reumatismului
articular acut i a carditei reumatismale
31
2. Streptodornaza (dezoxiribonucleaza streptococic)
depolimerizeaz ADN leucocitelor. S-au identificat 4 tipuri
antigenice (A, B, C, D) tipul B fiind produs n cantitate mare
de S.pyogenes. Dup infecii streptococice, n special dup
infecii ale pielii, apar anticorpi anti-DNAz;
3. Hialuronidaza scindeaz acidul hialuronic, o
component important a substanei fundamentale din
esutul conjunctiv. Hialuronidaza ajut la rspndirea
microorganismelor infectante;
4. Toxina eritrogen solubil, distrus prin fierbere
ntr-o or, are 3 variante antigenice: A produs de 80% din
tulpini, B i C, care nu imunizeaz ncruciat. Toxina A i C
sunt produse prin conversie lizogenic. Toxina eritrogen
este elaborat numai de streptococii din grupul A
lizogenizai, ocazional i de streptococi din grup C, G;
5. Difosfopiridin nucleotidaza este o enzim,
elaborat i eliberat n mediu de anumite serotipuri
nefritogene de Streptococcus pyogenes. Aceast substan
poate fi legat de abilitatea organismului de a distruge
leucocitele.
6. Hemolizinele
Streptococul piogen beta-hemolitic de grup A
elaboreaz dou hemolizine:
a) streptolizina O, o toxin citolitic de natur
proteic, antigenic, hemolitic activ n stare redus (grupri
-SH disponibile), dar inactivat rapid n prezena oxigenului.
Are efect litic asupra hematiilor, aciune cardiotoxic,
leucotoxic, letal asupta animalului de experien.
32
b) streptolizina S care nu este antigenic, este
oxigen-stabil. Are efect citolitic i leucotoxic. Este
responsabil de hemoliza beta de pe geloza-snge.
Streptococcus agalactiae
Rspuns imun
33
scarlatin dar pot prezenta angine cu diferite serotipuri M de
streptococi productori de eritrotoxin reprezentnd surs
de infecie pentru cei din jur.
n cursul infeciilor streptococice apar anticorpi anti-
streptolizin O, identificai prin teste serologice (reacia
ASLO). Titrul anticorpilor poate fi util n diagnosticarea bolilor
poststreptococice.
Anticorpii anti-polizaharid C, anti-hialuronidaz, anti-
streptokinaz, anti-streptodornaza etc. nu au rol protector
dar pot fi utili n diagnosticul infeciei streptococice recente la
cei cu suspiciunea de reumatism articular acut sau
glomerulonefrit acut.
PATOGENIE. BOALA LA OM
Streptococcus pyogenes
34
- Erizipelul, aprut atunci cnd poarta de
intrare este reprezentat de tegument, este o dermo-
epidermit edematoas nsoit de febr i stare toxic.
Localizat la fa, trunchi sau membre are evoluie favorabil
sub tratament cu penicilin i evoluie grav n lipsa
tratamentului.
- Febra puerperal care se dezvolt n
cazul unei infecii streptococice intrauterine. Este o infecie
iatrogen cu evoluie extrem de grav, frecvent cu evoluie
mortal.
- Sepsisul streptococic.
Boli localizate:
35
pneumonia datorat streptococilor beta-hemolitici este rapid
progresiv i sever; de obicei apare ca o complicaie n
urma unei infecii virale (de exemplu grip sau pojar).
- Impetigo streptococic reprezint o infecie local a
straturilor superficiale ale pielii, n special la copii. Se mai
cunoate i sub denumirea de bube dulci. Este foarte
contagioas, apare mai ales la copii sub 5 ani sub forma
unor vezicule care devin pustule i apoi se acoper cu
cruste. Localizarea leziunilor este cu precdere pe fa i
extremiti unde persist timp ndelungat n lipsa unui
tratament adecvat.
Endocardita infecioas
Bolile poststreptococice
36
Dup o infecie acut cu streptococi beta-hemolitici
de grup A urmeaz o perioad latent de circa 1-4
sptmni, dup care se pot dezvolta bolile
poststreptococice.
Glomerulonefrita acut (GNA) poate aprea la circa
3 sptmni dup infecia streptococic i anume dup
faringite cu serotipurile M 1, 3, 4, 25 sau dup infecii
cutanate cu serotipurile M n special dat de tipurile 12, 2,
49, 59-61. Glomerulonefrita se datoreaz unui mecanism de
hipersensibilitate de tip III, prin producerea n exces de
complexe imune antigen-anticorp cu fixare de complement,
care circul i se depun la nivelul membranei bazale
glomerulare. n nefrita acut apar hematurie, proteinurie,
edeme, hipertensiune arterial, retenie de uree; nivelul
complementului seric este sczut.
Reumatismul articular acut (febra reumatismal)
reprezint cea mai serioas sechel a infeciei
streptococice, deoarece duce la afectarea valvelor i a
muchiului cardiac. Apare dup infecia faringian netratat,
mai ales la copii cu vrste cuprinse ntre 6-15 ani. Anumite
tipuri de streptococi de grup A conin antigene care
reacioneaz ncruciat cu structuri din esutul cardiac uman
sau cu structuri de la nivelul ganglionilor bazali. n patogenia
RAA sunt incluse toate tipurile de hipersensibilitate, n
special cele de tip II (citotoxic) i de tip IV (mecanism
celular/ntrziat), dar i fenomene autoimune. Semnele i
simptomele specifice din RAA includ febr, poliartrit
migratorie nesupurativ i semne legate de inflamaia la
nivel endocardic, miocardic.
37
Tulpinile reumatogene aparin serotipurilor M 1, 3, 5,
6, 12, 14, 18, 19, 24, 29, au afinitate pentru mucoasa
faringian i au receptori pentru anticorpi comuni cu esutul
cardiac.
Streptococcus agalactiae
Infeciile adultului:
Sunt afectate persoane tarate (diabetici, vrstnici)
care pot prezenta meningite, endocardite, infecii urinare.
n timpul naterii, la femeia colonizat vaginal cu
Streptococcus agalactiae se poate instala o endometrit
38
febril cu diseminare sanguin i localizare secundar
endocardic sau meningean.
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR
Streptococcus pyogenes
Diagnosticul de laborator este n mod uzual
bacteriologic (direct) i include n mod necesar recoltarea i
transportul (n maxim 2 ore) produsului patologic, cu
examinarea microscopic a acestuia, cultivarea de obicei pe
geloz-snge i identificarea pe baza caracterelor
morfologice, de cultur, biochimice i antigenice a
microorganismelor din coloniile izolate. Antibiograma nu este
necesar deoarece streptococii piogeni i menin
sensibilitatea la penicilin.
Microscopia este util n cazul prelevatelor normal
sterile.
Izolarea se face pe agar-snge, incubat apoi aerob
24 ore. Pentru prelevatele cu flor de asociaie se folosesc
medii selective prin azid de sodiu, cristal violet, trimetoprim-
sulfametoxazol etc.
Identificarea pe baza caracterelor microscopice,
culturale i biochimice trebuie completat cu cea serologic
prin reacii de precipitare, latex-aglutinare, coaglutinare.
Diagnosticul serologic este util atunci cnd se
presupune apariia unei stri de hipersensibilitate i pentru
diagnosticul pozitiv al RAA sau al GNA. n ambele cazuri
criteriile de diagnostic sunt mult mai complexe, dar includ i
dovedirea prin metode de laborator a unei infecii
streptococice n antecedente.
39
Metoda cea mai bine standardizat este dozarea
anticorpilor anti streptolizin O (ASLO), pentru zona noastr
geografic acceptndu-se ca normal un titru de 200 (maxim
250) uniti ASLO. Exist teste serologice i pentru
evidenierea prezenei i titrului anticorpilor fa de alte
structuri antigenice (de exemplu streptodornaz,
hialuronidaz, streptokinaz).
TRATAMENT
40
care conduc la apariia unei bacteriemii, la persoanele care
prezint probleme valvulare cardiace cunoscute se
administreaz antibiotice n scop profilactic.
Procedurile de control n ceea ce privete infeciile
streptococice sunt dirijate n principal spre sursa uman,
constnd n identificarea i terapia antimicrobian precoce a
infeciilor respiratorii i cutanate cu streptococi de grup A i
n profilaxia cu antibiotice antistreptococice la persoanele
care au suferit un atac de RAA.
Pentru Streptococcus agalactiae sursa de infecie
este uman transmiterea fiind realizat de la mam la copil
fie vertical fie orizontal iar la aduli prin contact apropiat,
chiar i prin contact sexual. Profilaxia const n depistarea
colonizrii vaginale cu Streptococcus agalactiae a gravidei
urmat de vaccinarea acesteia cu vaccin polizaharidic
capsular, administrare de ampicilin n perfuzie n timpul
naterii i de ampicilin nou-nscutului n primele ore de
via.
S TR E P TO C O C C U S P N E U M O N I A E
DEFINIIE. NCADRARE
41
aerobi i facultativ anaerobi. Creterea lor este favorizat n
atmosfer de 5% CO2 la o temperatur de 37C.
Streptococcus pneumoniae este principalul agent patogen
implicat n etiologia otitei medii i n alte infecii respiratorii,
incluznd pneumonia.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Caractere morfotinctoriale
Caractere de cultur
42
Dup 18-24 de ore coloniile mucoide vor prezenta n centru
o deprimare ceea ce confer aspect crateriform coloniei,
datorit fenomenului de autoliz. n mediile de cultur lichide
tulbur omogen mediul.
Caractere biochimice
43
rezisten a fost descoperit cu aproximativ 30 ani n urm;
ulterior s-a nregistrat o rspndire a acestor tulpini, care
sunt actualmente implicate ntr-o proporie important n
cazurile de otit medie, afeciune foarte frecvent la copii.
Structur antigenic
Rspuns imun
44
Caractere de patogenitate
PATOGENIE. BOALA LA OM
45
- intoxicaia cu alcool sau droguri, care deprim
activitatea fagocitar i reflexul de tuse;
- malnutriia, hiposplenismul sau deficienele
sistemului complement.
n majoritatea infeciilor pneumococice exist o faz
iniial bacteriemic, atunci cnd acest microorganism poate
fi izolat n hemocultur.
n raport cu localizarea infecei pneumococii pot
cauza:
- infecii acute ale tractului respirator inferior:
bronit
pneumonie
- infecii ale cavitilor conecte ale tractului
respirator
sinusit
otit medie acut
mastoidit
- alte infecii
peritonit
meningit
endocardit
conjunctivit etc.
Pneumonia pneumococic este mai frecvent la
adult, se nsoete edem alveolar i exsudat fibrinos, cu
hematii i leucocite la nivelul scizurilor.
n exsudat se identific numeroi pneumococi care
pot ajunge n torentul sanguin prin cile de drenaj limfatic
pulmonare. Simptomele frecvente sunt: frison, febr, tuse cu
expectoraie ruginie, junghi toracic.
46
Aspectul radiologic este caracteristic atunci cnd este
prins un singur lob i const ntr-o opacitate cu aspect
triunghiular, cu baza la periferie i vrful ctre mediastin
(pneumonie franc lobar). Dei cel mai frecvent este
interesat un singur lob, pot fi afectai i 2 sau 3 lobi
pulmonari.
La copii apare mai frecvent otita medie acut
pneumococic, meningita purulent i peritonita primitiv.
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR
47
identificarea pe baza caracterelor morfologice, de cultur,
biochimice, antigenice i testarea sensibilitii la antibiotice.
Este semnificativ clinic izolarea a cel puin 106 UFC/ml
sput.
Se poate testa patogenitatea tulpinii izolate prin
inoculare intraperitoneal la oarece.
Utilizarea reaciei de umflare a capsulei cu seruri
specifice imune ce conin anticorpi anti-capsulari poate grbi
identificarea pneumococilor n sput, n serul sanguin sau n
urin.
TRATAMENT
48
rezisten la penicilin este de 0,1-1 g/ml iar pentru cele cu
nivel nalt de rezisten are valoare > 2 g/ml. Tulpinile cu
rezisten nalt la penicilin prezint asociat multirezisten
fa de antibiotice i corespund anumitor serotipuri
capsulare de pneumococ: 6, 9, 14, 19, 23, serotipuri care
sunt cuprinse n vaccinurile disponibile actualmente.
49
Vaccinurile antipneumococice au o imunogenicitate
redus la copiii mai mici de 2 ani i la pacienii cu limfom
Hodgkin i conin antigene capsulare cuplate cu o protein
purttoare extras din membrana extern a meningococului.
n plus, sunt de dorit evitarea factorilor predispozani,
stabilirea prompt a diagnosticului i instituirea precoce a
antibioterapiei corespunztoare tulpinii izolate i identificate.
G E N U L E N TE R O C O C C U S
DEFINIIE. NCADRARE
CARACTERE GENERALE
Habitat
50
ajung n mediul extern. Pot fi prezeni de asemenea n
tractul biliar ceea ce atest capacitatea lor de a supravieui
la concentraii mari de bil. Supravieuiesc n ap, sol,
alimente, insecte.
Caractere morfotinctoriale
Caractere de cultur
Caractere biochimice
51
Pe baza fermentrii manitolului, sorbozei, sorbitolului
i a capacitii de hidroliz a argininei, enterococii sunt
clasificai n 5 grupe n cadrul crora speciile se difereniaz
n funcie de fermentarea arabinozei, rafinozei i zaharozei
(tabel I).
Grupa I, cuprinde 5 specii difereniate pe baza
fermentrii arabinozei, rafinozei i a utilizrii piruvatului;
Grupa II cu 5 specii identificate pe baza producerii de
pigment, a mobilitii i a capacitii de a tolera teluritul;
Grupa III cu 3 specii i 2 variante recunoscute pe
baza utilizrii piruvatului i a fermentrii arabinozei, rafinozei
i zaharozei;
Grupa IV cuprinde 2 specii difereniate pe baza
producerii de pigment i a fermentrii sorbitolului;
Grupa V cu 1 specie i 3 variante cuprinde tulpini
care nu descompun arginina.
Structur antigenic
Caractere de patogenitate
52
- Factorul de agregare
Este o protein de suprafa, codificat plasmidic,
care determin agregarea enterococilor. Poate media
aderena enterococilor la celulele epiteliului urinar conferind
tulpinilor capacitatea de a cauza infecii urinare. Poate iniia
aderena la esutul endocardic tulpinile care posed acest
factor fiind cauzatoare de endocardit.
- Gelatinaza
Este o peptidaz extracelular similar elastazei
produs de Pseudomonas aeruginosa. A fost identificat la
un numr mare de tulpini de enterococ izolate de la pacieni
cu endocardit i de la pacieni spitalizai.
- Acidul lipoteichoic
Tulpinile de enterococ ce posed acidul lipoteichoic
determin un rspuns inflamator exagerat din partea gazdei.
E.faecium poate avea un nveli subire de
carbohidrat care confer tulpinii rezisten la fagocitoz.
53
Tabel I. Grupe fenotipice de enterococi (dup Facklam,
1998 citat de D.Buiuc, M.Negu, 1999)
snge berbec
Hemoliz pe
mobilitate
arabinoz
zaharoz
pigment
arginin
rafinoz
sorboz
manitol
sorbitol
piruvat
telurit
Grup / Specii
Grupa I
E.avium + + + - + - - - - + +
E.malodoratus + + + - - + - - - + +
E.raffinosus + + + - + + - - - + +
E.pseudoavium + + + - - - - - - + +
E.saccharolyticus + + + - - + - - - + -
Grupa II
N
E.faecalis + - + + - - + - - + +
H
E.faecium + - V + + V - - - + -
E.casseliflavus + - V + + + - + + + V
E.mundtii + - V + + + - - + + -
E.gallinarum + - - + + + - + - + -
Grupa III
E.durans - - - + - - - - - - -
E.hirae - - - + - V - - - + -
E.dispar - - - + - + - - - + +
E.faecalis - - - + - - + - - - +
E.faecium - - - + + V - - - + -
Grupa IV
E.sulfureus - - - - - + - - + + -
E.cecorum - - + - - + - - - + +
Grupa V
E.casseliflavus + - V - + + V + + + V
E.gallinarum + - - - + + - + - + -
E.faecalis + - + - - - + - - + +
E.columbae + - + - + + - - - + +
54
Au o mare capacitate de a dobndi rezisten fa de
unele antibiotice: rezisten de nivel nalt fa de
aminoglicozide, penicilin i vancomicin.
Au toleran fa de antibioticele cu aciune pe
peretele celular (penicilin, vancomicin) care doar le inhib
nu le distrug.
Fa de penicilin au dezvoltat 2 mecanisme de
rezisten: prin beta-lactamaz i prin modificarea afinitii
proteinei de legare a penicilinei (PLP5). Penicilinele de
semisintez au efect bacteriostatic asupra enterococilor.
Rezistena dobndit fa de vancomicin are
implicaii serioase asupra tratamentului i controlului
infeciilor cauzate de tulpini de enterococ vancomicino-
rezistent (VRE).
Se cunosc 5 fenotipuri de rezisten la vancomicin
codificate genetic: VanA, VanB, VanC, VanD, VanE cele mai
frecvente fiind primele dou.
Fenotipul VanA manifest rezisten de nivel nalt fa
de vancomicin i teicoplanin, este mediat de transpozonul
Tn 1546. Acesta conine 7 gene i este prezent mai ales la
E.faecium.
Fenotipul VanB este rezistent la vancomicin i
sensibil la teicoplanin. Este mediat de transpozonul Tn
1547 prezent la E.faecium i E.faecalis.
Fenotipul VanC prezint rezisten de nivel sczut
fa de vancomicin, este sensibil la teicoplanin. Este mediat
de 2 gene cromozomale: vanC1 prezent constitutiv la
E.gallinarum i vanC2 prezent constitutiv la E.casseliflavus.
Aceste gene sunt netransferabile.
55
Fenotipul VanD i VanE sunt descrise la un numr
mic de tulpini de enterococ.
Posibilitatea transferrii genelor de rezisten de la
Enterococcus la Staphylococcus aureus (posibil in vitro dar
nesemnalat n clinic) crete importana aciunilor de
limitare a circulaiei tulpinilor de enterococ vancomicino-
rezistent.
PATOGENIE. BOALA LA OM
56
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
57
- Identificarea unor markeri epidemiologici care permit
tiparea i subtiparea tulpinilor de enterococ:
Metode clasice: bacteriocinotipia, lizotipia,
antibiotipia, serotipia;
Metode moleculare: determinarea profilului
plasmidic, analiza endonucleazei de restricie a ADN-
genomic, analiza profilului de macrorestricie prin
electroforez n cmp pulsat.
Obligatoriu, dup izolarea i identificarea tulpinii de
enterococ se efectueaz antibiograma testnd antibiotice
beta-lactamice, aminoglicozide, glicopeptide etc. Este
indicat deteminarea CMI i a producerii de beta-lactamaz
n vederea conducerii unui tratament eficient care s duc la
vindecarea pacientului i totodat s evite selectarea de
tulpini rezistente.
TRATAMENT
58
linezolid, dei s-au semnalat deja tulpini rezistente i fa de
aceste substane antimicrobiene.
59
Coci gram pozitivi, anaerobi
G E N U L P E P T O S TR E P T O C O C C U S
I GENUL PEPTOCOCCUS
DEFINIIE. NCADRARE
CARACTERE GENERALE
Habitat
60
diferitelor situsuri ale macroorganismului alturi de alte
microorganisme aerobe sau anaerobe.
Peptococcus niger este gzduit n aria ombilical i
vaginal.
Caractere morfotinctoriale
Caractere de cultur
61
selective care conin vancomicin. Coloniile sunt mici, de tip
S, opace, alb-cenuii, nehemolitice cu unele variaii n
raport cu specia.
Peptococcus niger cultiv greu coloniile aprnd
dup 96 de ore de la nsmnare. Sunt mici, de tip S,
lucioase, negre sau mslinii devenind cenuii dup
expunere la aer.
62
tratamentul cu clindamicin au fost izolate tulpini care
prezentau rezisten indus fa de macrolide-lincosamide.
Caractere de patogenitate
Procesul infecios
63
Afinitatea diferitelor specii de peptostreptococ pentru
esuturi este redat n tabelul II.
Peptostreptococcus poate cauza infecii cu localizare
variat: sistem nervos central, cap, gt, torace, abdomen,
regiune pelvian, tegument, esuturi moi (tabel III).
n infeciile tractului respirator peptostreptococii sunt
asociai cu coci Gram pozitivi aerobi i anaerobi i cu
streptococi microaerofili: Staphylococcus aureus,
Streptococcus spp., Fusobacterium spp., Prevotella spp.,
Porphyromonas spp.
n infeciile tractului digestiv sunt n general asociai
cu E.coli, Bacteroides fragilis, Clostridium spp.
Infeciile din sfera pelvian la femeie sunt cauzate cel
mai frecvent de Peptostreptococcus spp. n asociere cu
Prevotella bivia i Prevotella disiensis. n urma avortului
septic se pot instala infecii cu coci Gram pozitivi anaerobi
asociai cu streptococi microaerofili, infecii care sunt adesea
asociate cu bacteriemie.
Cele mai frecvente cauze de bacteriemie cu
Peptostreptococcus spp. sunt infeciile oro-faringelui, ale
tractului respirator inferior, tractului genital feminin, ale pielii
i esuturilor moi i infeciile abdominale. Factorii
predispozani pentru bacteriemie includ afeciunile maligne,
ulceraiile, imunodepresia, interveniile stomatologice,
interveniile chirurgicale recente pe tubul digestiv sau n
sfera genital.
Sunt mai frecvent ntlnite la pacieni care prezint o
serie de factori predispozani cum ar fi: intervenii
chirurgicale, imunodeficien, afeciuni maligne, diabet
64
zaharat, terapie cu antiinflamatoare steroidiene, prezena
unor corpi strini, tulburri de circulaie etc.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
65
Tabel III. Localizarea infeciilor cauzate de
Peptostreptococcus spp.
Localizare Form clinic
sistem nervos central empiem subdural, abces
cerebral (ce apar ca i
complicaii ale infeciilor urechii,
mastoidei, sinusurilor, dinilor)
tract respirator superior abcese periodontale, parotidit
purulent, abcese peritonsilare
i retrofaringeale, sinusit
cronic, mastoidit cronic
infecii pleuropulmonare pneumonia de aspiraie, abces
pulmonar, mediastinit
infecii intraabdominale peritonit, abces hepatic,
abces splenic
infecii ale zonei pelviene endometrit, abces pelvian,
feminine abces al glandelor Bartholin,
infecii postoperatorii n sfera
pelvian
sistem osos osteomielit, artrit
infecii ale pielii i esuturilor moi infecii ale arsurilor, gangrena
necrozant, ulcer de decubit,
fasceit necrozant, abcese de
sn, rect sau anus etc.
bacteriemie endocardit, pericardit, abces
paravalvular,
66
Alte produse patologice utilizate n diagnostic sunt
coleciile abceselor sau ale plgilor adnci, recoltate prin
puncie, aspirate transtraheale, esut pulmonar recoltat prin
puncie-biopsie, colecia recoltat prin puncia fundului de
sac Douglas etc.
Probele din tractul respirator inferior sunt aproape
ntotdeauna contaminate cu flor indigen. De aceea util
este recoltarea lichidului de spltur bronic i cultura
cantitativ a acestuia.
Transportul materialului recoltat trebuie s fie ct mai
urgent, n recipiente care s asigure anaerobioza. Exist
dispozitive care asigur un mediu lipsit de oxigen prin
generarea unui amestec de bioxid de carbon-hidrogen-azot,
atmosfer controlat prin prezena unui indicator.
Prelucrarea produselor recoltate trebuie efectuat n
maximum 30 minute de la recoltare urmnd etapele:
- frotiu Gram aduce informaii
preliminare asupra tipurilor de microorganisme prezente,
asupra terapiei de prim intenie i servete ca un control de
calitate al produsului recoltat;
- inocularea mediilor de cultur bogate
nutritiv, prereduse, proaspt turnate care vor fi incubate 48
de ore n condiii de anaerobioz;
- teste enzimatice rapide care permit
identificarea dup 4 ore de incubare: gaz-lichid
cromatografie, PCR etc.
- frotiu Gram din cultur;
- teste biochimice pentru identificarea la
nivel de gen sau specie;
67
- antibiograma este indicat pentru
izolatele din situsuri normal sterile, pentru tulpinile izolate din
hemoculturi, endocardite, infecii ale osului, articulaiilor sau
craniului, infecii de protez, abcese cerebrale i se
efectueaz prin metoda microdiluiilor n agar/bulion sau
utiliznd E-teste. Agenii fa de care se testeaz tulpinile de
Peptostreptococcus sunt: penicilin, penicilin+inhibitor de
betalactamaz, clindamicin, cloramfenicol, cefalosporine de
generaia a II-a, noile chinolone, metronidazol, carbapenem.
TRATAMENT
68
o se prefer tratamentul parenteral
terapiei orale;
Durata tratamentului este de 6 8 sptmni.
69
Coci gram negativi, aerobi
GENUL NEISSERIA
DEFINIIE, NCADRARE
70
CARACTERE GENERALE
Habitat
71
Caractere morfotinctoriale
Caractere de cultur
72
Placa este eliminat n cazul n care nu se dezvolt colonii
dup 72 de ore.
Meningococul poate crete pe geloz-chocolat sau
pe geloz-snge, incubate n atmosfer umed, n
aerobioz suplimentat cu 5% CO2. Coloniile de
meningococ sunt de tip S, cu dimensiuni de circa 1 mm,
transparente, nepigmentate. Tulpinile ncapsulate (A, C)
formeaz colonii de tip M (mucoide).
Caractere biochimice
73
Structur antigenic
74
identificate astfel 16 serotipuri. Promoveaz supravieuirea
intracelular;
proteina II (OPA, proteina de opacitate)
intervine n procesul de aderare a gonococului de celula
int i a fost identificat la tulpinile care produc colonii
opace;
proteina care leag fierul (iron binding
protein) este similar ca greutate cu porinele; se exprim
atunci cnd aportul de Fe este insuficient.
IgA1 proteaza care distruge imunoglobulina A1;
capsula din polifosfat.
Neisseria meningitidis
Meningococul posed structuri antigenice care permit
ncadrarea sa n serogrupe i serotipuri.
Antigenele capsulare, de natur polizaharidic, permit
identificarea a 13 grupe serologice dintre care cele mai
importante sunt grupele: A, B, C, X, Y i W135. Antigenul
polizaharidic B este identic cu cel al tulpinilor de E.coli K1
ceea ce explic reaciile ncruciate cu seruri imune
specifice.
Meningococul este de asemenea clasificat n
serotipuri i imunotipuri pe baza diferenelor prezentate de
proteinele membranei externe i a compoziiei n
oligozaharide a LOZ.
Att pilii ct i proteinele membranei externe sunt
prezente i n cazul meningococului, ns fr fenomenele
de variaie antigenic.
75
Rspuns imun
Caractere de patogenitate
76
celulele gazdei, multiplicrii la poarta de intrare i respectiv
capacitii de invazivitate. Prezena capsulei i a
lipooligozaharidului contribuie n mod difereniat (mai
important n cazul meningococului) n patogenia bolilor
produse.
Neisseria gonorrhoeae
Factorii de virulen ai gonococului i aciunile lor
biologice sunt redate n tabelul IV.
Meningococul dispune de pili care permit ataarea de
celulele epiteliului nazo-faringian. Ali factori de virulen ai
meningococului sunt redai n tabelul V. Meningococul
poate supravieui intracelular n absena imunitii
umorale.
PATOGENIE. BOALA LA OM
Neisseria gonorrhoeae
77
Tabel IV. Factorii de virulen ai Neisseria gonorrhoeae
(dup D.T.Buiuc, 2003)
Factorul de Efectul biologic
virulen
Protein;
Pilina Mediaz ataarea la epiteliul
mucoaselor umane (epiteliul vaginal,
al trompelor uterine, cavitatea oral)
Interfer efectul uciga al neutrofilelor
LOZ Lipooligozaharid
Activitate de endotoxin
78
Tabel V. Factorii de virulen ai Neisseria meningitidis
Factorul de virulen Efectul biologic
79
invazie epididimul i printr-o eventual fibroz poate
determina apariia de stricturi uretrale.
La femei, gonoreea se localizeaz endocervical, dar
se poate extinde la nivelul uretrei, vaginului, glandelor
Bartholin, trompelor uterine cu posibilitatea apariiei unor
fibroze i obstrucii care conduc la sterilitate. La fetie apare
vulvo-vaginit.
Simptomele caracteristice sunt: scurgere vaginal,
disurie i dureri abdominale. Infecia netratat se poate
complica pe cale ascendent (salpingit, abces tubo-
ovarian, boal inflamatorie pelvin) ceea ce poate avea ca
urmare sarcina extrauterin sau sterilitate.
Dac mama are gonoree i nou-nscutul se nate pe
cale natural, va aprea oftalmia gonococic (ophtalmia
neonatorum) care este prevenit prin instilaii de soluie de
nitrat de Ag 1% n sacul conjunctival al nou-nscutului.
Alte boli asociate cu N.gonorrhoeae sunt gonoreea
ano-rectal i faringita.
Rareori gonococul poate disemina pe cale sanguin
(bacteriemie), cu apariia unor leziuni dermice, artrite,
tenosinovite gonococice, mai rar endocardit, excepional
meningit gonococic.
Neisseria meningitidis
80
apare la 1/1000 din persoanele contaminate. Acest lucru se
datoreaz:
inhibiiei aciunii bactericide a serului prin
fragmente blocante de IgA;
absenei anticorpilor bactericizi specifici de grup i
de serotip IgM i IgG;
deficitelor congenitale n sinteza factorilor C5-C8 ai
complementului.
Succesiunea fenomenelor implicate n producerea
meningitei sunt urmtoarele: colonizarea mucoasei
respiratorii, invazia local, bacteriemia, favorizat de
prezena capsulei care protejeaz bacteria de fagocitoz,
invazia meningeal, alterarea barierei hemato-encefalice,
inflamaia n spaiul subarahnoidian i creterea presiunii
intracraniene. Apariia vasculitei cerebrale i scderea
fluxului sanguin la nivel cerebral reprezint factori de
agravare. Activarea mai multor cascade inflamatorii (n
special datorit eliberrii unor cantiti importante de
endotoxin) pot conduce la instalarea unui sindrom de
coagulare intravascular diseminat i la o evoluie nefast
spre deces.
Infecia meningococic este asociat cu urmtoarele
tablouri clinice:
meningita cerebro-spinal (epidemic)
septicemia (meningococemia)
alte sindroame: rino-faringita, otita medie,
conjunctivita, infecii ale tractului respirator inferior,
pericardita, artrita, etc.
81
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
82
Cultivarea gonococilor este indicat s fie fcut n
paralel pe 2 medii, unul selectiv i unul neselectiv pentru c
au fost depistate tulpini de gonococ sensibile la
vancomicin.
Identificarea preliminar a gonococului pe baza
izolrii de diplococi Gram negativi, oxidaz pozitivi este
urmat de identificarea biochimic.
Dup apariia tulpinilor rezistente la penicilin
antibiograma a devenit necesar, la fel ca i testarea
producerii de beta-lactamaz.
83
i respectiv seruri monovalente anti-B (care pot fi utile i in
identificarea ncruciat a antigenului K1 al E.coli) nu are
mare sensibilitate i specificitate.
Majoritatea tulpinilor de meningococ au rmas
sensibile la penicilin. Totui, realizarea antibiogramei poate
fi util, orientnd continuarea tratamentului.
TRATAMENT
84
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
85
Sterilizarea preventiv a purttorilor de meningoco cu
rifampicin este util doar pentru contacii din familie i cei
din colectiviti nchise n cazul apariiei unor cazuri de
meningit. Vaccinarea este posibil doar pentru serogrupele
A, C, Y i W135.
GENUL VEILLONELLA
DEFINIIE. NCADRARE
CARACTERE GENERALE
Habitat
86
confundate n laborator cu tulpini de Neisseria. Cel mai
adesea se izoleaz Veillonella parvula.
Caractere morfotinctoriale
Caractere de cultur
G E N U L A C I N E T O B A C TE R
DEFINIIE. NCADRARE
87
Germenii din genul Acinetobacter fac parte din grupul
cocobacililor Gram negativi nefermentativi. Sunt strict aerobi,
catalaz pozitivi, oxidaz negativi, nepigmentogeni.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Caractere morfotinctoriale
Caractere de cultur
88
Coloniile sunt de tip S, rotunde, netede, convexe,
lucioase sau mate, nepigmentate. Unele specii produc
hemoliz beta pe geloza snge.
Structura antigenic
Rspuns imun
Caractere de patogenitate
89
n asociere cu alte microorganisme a cror virulen o poate
exacerba. Infeciile mixte n care este implicat i
Acinetobacter spp. au evoluie mai sever dect cele n care
Acinetobacter este unic factor etiologic.
Virulena bacteriei, dei sczut, este asigurat de:
- capsula polizaharidic (protecie fa de
fagocitoz, aderena de celulele epiteliale)
- prezena endotoxinei
- producerea de enzime care modific lipidele
tisulare
- prezena fimbriilor care asigur adeziunea de
celulele epiteliale
- abilitatea de a obine fierul necesar creterii n
organismul uman.
Majoritatea izolatelor de Acinetobacter provenite de la
pacieni spitalizai, n special cele provenite din tractul
respirator sau urinar sunt mai degrab tulpini de colonizare
dect ageni etiologici ai infeciei.
PATOGENIE. BOALA LA OM
90
Acinetobacter, urmat de Acinetobacter lwoffii, Acinetobacter
junii, Acinetobacter haemolyticus implicate etiologic n 5%
din infecii.
Dei infeciile cauzate de Acinetobacter spp. sunt
rare, atunci cnd apar intereseaz sisteme cu coninut mare
de fluide: tractul respirator, urinar, lichidul peritoneal.
Formele clinice de manifestare a infeciei cu Acinetobacter
spp. sunt: pneumonii nosocomiale, infecii asociate cu
dializa peritoneal efectuat n ambulator, bacteriuria de
cateter.
Prezena tulpinilor de Acinetobacter n secreiile
pacienilor intubai reprezint, cel mai frecvent, o stare de
colonizare cu acest microorganism aprut ca urmare a
unor tratamente antibiotice fa de care bacteria este
rezistent. Pneumonia cu Acinetobacter spp. apare ca
izbucnire nosocomial fiind de obicei asociat cu utilizarea
de echipamente sau fluide contaminate cu tulpini de
Acinetobacter.
Cele mai frecvente entiti clinice avnd ca etiologie
specii de Acinetobacter sunt: infecii respiratorii, infecii ale
plgilor i arsurilor, bacteriemii, infecii de cateter, meningite,
infecii ale tractului urinar, endocardite la cei cu proteze
valvulare, peritonit la cei cu dializ peritoneal, infecii
oculare.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
91
aspirat bronic, puroi, urin, snge, catetere, tuburi de dren
etc.
Un aspect important al diagnosticului de laborator
este acela de a face distincie ntre colonizare i infecie.
Pentru aceasta este necesar izolarea aceleiai tulpini de
Acinetobacter din prelevri repetate, confruntarea culturilor
cu examenul microscopic al produsului patologic examinat.
Pentru identificarea de gen se urmrete creterea pe
agar Mac Conkey, creterea i hemoliza pe geloza snge,
caracterul strict aerob, temperatura optim de cretere,
producerea de catalaz i oxidaz.
Pentru identificarea de specie se folosesc caracterele
de cultivare i biochimice referitoare la temperatura de
cretere, acidifierea glucozei, hidroliza gelatinei, hemoliza,
auxonograma (tabel VI)
Acinetobacter baumanii poate fi ncadrat n:
- biotipuri: Studiindu-se prin auxonogram
capacitatea de utilizare ca unic surs de carbon a 6
substraturi s-au identificat 17 biovaruri (biotipuri) de
Acinetobacter baumanii, dintre care biovarurile 1, 2, 6, 9
sunt mai frecvent implicate n infecii nozocomiale.
Substraturile testate sunt: levulina, citraconat, L-fenilalanin,
fenilacetat, 4-hidroxibenzoat, L-tartrat;
- serotipuri: Prin reacii de aglutinare cu seruri
de iepure s-au identificat 20 de serovaruri O (serotipuri) iar
cu ajutorul anticorpilor marcai fluorescent s-au identificat 28
serovaruri K;
- lizotipuri: Sensibilitatea fa fagi (un prim grup
de 21 i un grup adiional de 14 fagi) a permis identificarea
92
de lizovaruri (lizotipuri) de Acinetobacter baumanii. Lizotipia
este util n infeciile nozocomiale.
A.radioresistens
A.calcoaceticus
A.haemolyticus
A.baumanii
A.johnsonii
Caracterul
A.lwoffii
A.junii
Cretere la:
44C - + - - - - -
41C - + - + - - -
37C + + + + - + +
Acidifierea glucozei + + d - - - d
Hidroliza gelatinei - - + - - - -
Hemoliza - - + - - - -
Utilizarea:
DL-lactat + + - + + + +
DL-4-aminobutirat + + + d d d +
Trans-aconitat + + d - - - -
Citrat + + + d + - -
Glutarat + + - - - - +
Aspartat + + d d d - -
Azelat + + - - - + +
Beta alanin + + - - - - -
L-histidin + + + + - - -
D-malat - + + + d d -
Malonat + + - - d - +
Histamin - - - - - - -
L-fenilalanin + d - - - - +
Fenilacetat + d - - - + +
93
TRATAMENT
G E N U L B O R D E TE LL A
DEFINIIE, NCADRARE
94
Genul Bordetella cuprinde cocobacili Gram negativi
asemntori celor din genul Haemophilus, strict aerobi,
imobili sau mobili cu flageli peritrich.
Specia tip este reprezentat de B. pertussis agentul
etiologic al tusei convulsive. n afar de B.pertussis, din cele
6 specii ale genului, prezint interes medical i
B.parapertussis, B.bronchiseptica, B.holmesii (tabel VII).
Bordetella
Bordetella
Bordatella
Bordetella
bronchise
parapertu
pertussis
holmesii
avium
hinzii
ptica
ssis
B.
mobilitate - - + + + -
afinitate tract + + + + + -
respirator
gazd om om cine, curcani i alte
pisic, cal, psri
curcan,
cobai,
obolan,
oarece
porc,
citotoxina + + + + - -
traheal
toxina dermo + + + + - -
necrotic
pili + + + + - -
adenilat + + + - - -
ciclaza
hema + + + - - -
glutinina
filamentoas
pertractina + + + - - -
toxina + - - - - -
pertussis
factor + - - - - -
colonizare
trahee
boala tuse tuse rinit atrofic, coriza
convulsi convulsi brohopneum curcanilor
v v onie la porc
95
BORDETELLA PERTUSSIS
CARACTERE GENERALE
Habitat
Caractere morfologice
96
Caractere de cultur
97
sau pe geloz simpl. n subculturi microorganismul se va
dezvolta mai rapid, coloniile vor fi mai opace i vor aprea
modificri morfologice (pleomorfism), alterri structurale,
virulena lor fiind sczut.
Pentru c mediul Bordet-Gengou este eficient doar 1-
7 zile de la preparare, unii autori recomand utilizarea unei
geloze cu crbune activat i snge de cal pe care cultura
apare mai repede.
Caractere biochimice
Structura antigenic
98
Tabel VIII. Caractere biochimice i de metabolism utile
pentru identificarea speciilor de Bordetella
(dup D. Buiuc, M. Negu, 1999)
bronchiseptica
parapertussis
Bordetella
Bordetella
Bordetella
Bordetella
Bordetella
Bordetella
pertussis
holmesii
avium
hinzii
Caracterea
creterea pe:
agar Bordet-Gengou 3-6 1-3 1-2 2 2 2
(zile)
agar Regan-Lowe (zile) 3-6 2-3 1-2 1-2 2 2
agar Mac Conkey - + + + + +
agar cu pepton:
creterea - + + + + +
pigment brun - + - - - +
beta-hemoliz + + v v ? -
mobilitate - - + + + -
catalaza vb + + + + +
oxidaza + - + + + -
asimilarea citratului - v + v + -
reducerea nitrailor - - + -c - -
ureaza - - + - v -
(24h) (4h)
a
simboluri: + = 90% tulpini pozitive; v = 11-89% tulpini
pozitive; - = 90% tulpini negative; ? = rezultat necunoscut
b
70% tulpini pozitive
c
test pozitiv n mediu cu ser sanguin
99
Rspuns imun
Caractere de patogenitate
100
- fimbriile
- aglutinogenele de suprafa (K) de natur
proteic. Exist aglutinogene specifice de gen i de specie.
Datorit implicaiilor epidemiologice, ar fi de menionat c
microorganismul are capacitatea de a-i modifica serotipul in
vitro;
- hemaglutinina filamentoas (FHA) este o protein
mare (220 kDa) care formeaz structuri filamentoase la
suprafaa bacteriei i asigur adezivitatea la cilii epiteliului
respirator legndu-se de terminaiile galactoz ale
sulfatidelor prezente pe suprafaa celulelor ciliate. Este
codificat de locusul genetic bvg (Bordetella virulence
genes) i este unul din factorii de virulen ai acestei
bacterii. Mutaiile aprute la nivelul genelor structurale
codante pentru hemaglutinina filamentoas reduc abilitatea
de colonizare a microorganismului.
- toxina pertussis
b) Toxinele
- endotoxina situat la nivelul peretelui celular,
antigen comun germenilor Gram negativi, care contribuie i
el la lezarea celulelor epiteliului respirator. Este de natur
lipopolizaharidic i exteriorizeaz urmtoarele efecte:
inducie de interleukin-1 (IL-1) care are efect piretogen,
activarea complementului, efect histaminosensibilizant,
hipotensiune arterial etc.
- citotoxina traheal - codificat de gene din afara
locusului bvg, inhib sinteza ADN n celulele ciliate, are efect
citotoxic i determin imobilitatea cililor. Nu este de natur
proteic deci nu este o exotoxin. Este un fragment de
101
peptidoglican care omoar celula ciliat, stimuleaz
eliberarea de citotoxine IL-1 determinnd astfel instalarea
febrei.
- toxina dermonecrotic (letal) este o protein cu
greutatea molecular de 102 kDa alctuit din 4 subuniti.
Este responsabil de inflamaia i necroza local. Are
aciune vasoconstrictoare ceea ce determin necroze
ischemice predominant pulmonare.
- adenilatciclaza calmodulin dependent are funcie
dubl: de enzim i de toxin. Determin hipersecreie de
mucus apos, inhib macrofagele alveolare, permeabilizeaz
epiteliul respirator pentru toxina pertusis. Este o protein de
45 kDa, responsabil de zona de hemoliz care nconjoar
colonia bacterian pe mediul cu snge. Este activ numai n
prezena moleculei regulatoare a eucariotelor numit
calmodulin, deci este activ doar n celulele eucariote.
- toxina pertussis - factor major de virulen, dar i cel
mai important antigen i imunogen. Mediaz aderarea i
stadiul de toxemie. Este implicat n procesul de aderen la
epiteliul traheal. Este o protein cu greutate molecular de
150 kDa. Este o exotoxin bacterian de tip A+B format din
6 subuniti.
Componenta A format din subunitatea S1 este o
ADP ribozil-transferaz. Polipeptidul A este responsabil de:
sensibilizarea la histamin, hipersecreia de insulin i
activarea adenilat-ciclazei membranare.
Componenta B este alctuit din 5 subuniti (S2, S3,
S5 i dou subuniti S4) se leag de carbohidraii specifici
de pe suprafaa celulei gazd. Polipeptidul B asigur legarea
102
de receptorii membranari fiind i mitogen nespecific pentru
limfocitele T citotoxice i T supresoare.
Componentele S2 i S3 funcioneaz ca adezine
intervenind n legarea bacteriei de celula gazd. Utilizeaz
receptori celulari diferii: S2 se leag specific de
lactosilceramide (un glicopeptid) prezent pe celula epitelial
ciliat n timp ce S3 se leag de o glicoprotein prezent mai
ales pe fagocite.
Toxina pertussis este transportat de la locul de
cantonare al Bordetellei pertussis spre celulele i esuturile
susceptibile ale gazdei. Dup legarea componentei B a
toxinei de celula gazd, subunitatea A strbate membrana
citoplasmatic a celulei prin mecanism direct ptrunznd n
citoplasm. Aici se leag de proteina Gi de la nivelul
membranei celulare, o inhib ceea ce are ca urmare o
stimulare a adenilatciclazei i respectiv o cretere a sintezei
de AMPc.
Dintre efectele negative care se datoreaz sintezei de
toxin pertussis putem enumera:
- alterarea activitii hormonale: creterea producerii
de insulin urmat de hipoglicemie;
- sensibilizarea la histamin cu creterea
permeabilitii capilare, hipotensiune, oc;
- reducerea activitii macrofagelor;
- diminuarea rspunsului imun umoral ceea ce
favorizeaz infecii secundare;
- limfocitoza.
103
Producerea factorilor de virulen este sub control
genetic prin activitatea operonului bvg care acioneaz prin 2
mecanisme:
- variaia de faz care duce la pierderea factorilor de
virulen i a unor factori de membran;
- modulare fenotipic, reversibil, adaptativ care
apare ca rspuns la factorii de mediu (temperatur,
substane chimice etc.).
Referitor la modificrile antigenice care apar n cursul
cultivrii, s-a descris la Bordetella pertussis variaia de faz.
Faza I se ntlnete la tulpinile izolate din produse
patologice cultivate pe medii mbogite. Sunt tulpini n
form de S, virulente, capsulate cu mare capacitate
imunogen. Vaccinurile se prepar folosind culturi n faza I.
Factorii de virulen sunt codificai genetic:
o Cinci factori sunt codificai de locusul
genetic bvg: hemaglutinina filamentoas, toxina pertussis,
adenilatciclaza, dermotoxina necrotic i hemolizina;
o Doi factori codificai de gene din afara
locusului bvg: fimbriile i citotoxina traheal.
Fazele II i III sunt intermediare.
Faza IV se ntlnete la tulpini care se pot multiplica
pe medii obinuite. Au aspectul caracteristic formelor R.
Sunt degradate antigenic, nu produc toxin i nu prezint
nici ali factori de patogenitate.
PATOGENIE. BOALA LA OM
104
boal cu evoluie uoar la adult dar cu rat de mortalitate
mare la copil pn la introducerea vaccinrii obligatorii.
Transmiterea se realizeaz n special pe cale aerian
prin picturi nazo-faringiene eliminate ntr-un acces de tuse.
Contagiozitatea este maxim n primul stadiu de boal i la
nceputul stadiului al doilea (de tuse paroxistic).
Dup o incubaie de 7-10 zile, ncep manifestrile
clinice care evolueaz n dou faze.
Primul stadiu este acela de colonizare al epiteliului
respirator, n care manifestrile clinice sunt asemntoare
cu cele ale unei afeciuni respiratorii uoare (febr, strnut,
tuse). Microorganismul ader de epiteliul respirator prin
fimbrii, mecanismele de aderen implicnd intervenia
hemaglutininei filamentoase i a toxinei pertusis. Se
multiplic rapid, interfer cu activitatea mucociliar normal,
apar primele manifestri clinice care se agraveaz treptat.
n aceast faz cataral care dureaz 10 zile
pacientul este foarte contagios, elimin prin tuse un numr
foarte mare de microorganisme. Diagnosticul de laborator
bacteriologic este posibil prin prelevri cu tampon steril de la
nivelul faringelui sau prin metoda "plcilor tuite". Gravitatea
i durata bolii pot fi reduse dac se face tratament
antimicrobian corect, n caz contrar simptomele se
agraveaz treptat.
Faza a doua a (paroxistic) este stadiul toxemic, cu
accese de tuse paroxistic, accese de multe ori tipice (pot fi
pn la 30 accese pe zi, mai frecvente n timpul nopii).
Accesul se poate termina cu vom i cu aspirarea
105
vomismentelor. Pot aprea cianoz, convulsii, anxietate,
edem palpebral, congestie palpebral.
La o parte dintre pacieni nu apar aceste accese
paroxistice.
Pe parcursul stadiului toxemic apare i limfocitoza
periferic caracteristic, precum i hipoglicemia.
Datorit obstruciei bronhiolelor mici cu dopuri de
secreii mucoase precum i datorit tusei i inspirului amplu,
pot aprea o serie de complicaii pulmonare. Uneori apar i
complicaii la nivelul sistemului nervos central, care pot fi
foarte grave (encefalita pertussis).
n aceast faz Bordetella pertussis este rareori
izolat de la pacient iar tratamentul antibiotic nu influeneaz
progresia bolii.
Faza a doua dureaz 2-4 sptmni i este urmat
de convalescen, care se ntinde pe durata a 2-3
sptmni.
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR
106
mediul Bordet-Gengou (cu adaos penicilin) la aproximativ
20 cm n faa gurii bolnavului n timpul accesului de tuse.
Recoltarea se poate realiza i cu ajutorul tamponului
din alginat de calciu pentru exsudatul nazofaringian,
bumbacul inhibnd dezvoltarea microorganismelor.
Din produsul patologic se efectueaz un frotiu colorat
Gram i un frotiu tratat cu anticorpi fluoresceni.
Imunofluorescena are o sensibilitate de numai 50%, este
limitat att de rezultatele fals pozitive ct i de cele fals
negative, dar are ca avantaj rapiditatea diagnosticului.
Coloniile apar pe mediul de cultur n 3-6 zile, maxim
12 zile. Coloniile suspecte se repic pe mediul Bordet-
Gengou i apoi se trece la identificarea lor pe baza
caracterelor morfologice, de cultur i biochimice
mobilitatea, catalaza, oxidaza, utilizarea citratului, reducerea
nitrailor, ureaza.
Se trece la identificarea serologic prin reacii de
aglutinare pe lam utiliznd seruri specifice pentru
identificarea serovarurilor ca markeri epidemiologici.
Se poate face identificarea rapid a Bordetellei prin
metode neconvenionale, direct din prelevatul patologic prin
reacia de imunofluorescen direct sau cu sonde de acizi
nucleici sau amplificare genic cu amorse specifice genei
care codific toxina pertussis, dar aceste metode sunt
costisitoare.
Diagnosticul serologic este de o mai mic importan
datorit faptului c o cretere semnificativ a anticorpilor
aglutinani sau precipitani se realizeaz abia din a treia
sptmn de boal, acest fapt avnd mai mult importan
107
pentru studiile epidemiologice, dect pentru diagnosticarea
bolii.
TRATAMENT
108
este destul de mare. Frecvena bolii a sczut dup 1930
odat cu introducerea vaccinrii.
La noi n ar vaccinarea este obligatorie utilizndu-se
vaccinul DTP care conine anatoxin difteric, anatoxin
tetanic i vaccin corpuscular pertussis inactivat.
n prezent se utilizeaz urmtoarele vaccinuri
antipertussis:
- vaccin corpuscular inactiv (suspensie de
Bordetella pertussis)
- vaccin acelular combinaii de componente
purificate ale B.pertussis i toxoidul pertussis.
GENUL BRUCELLA
DEFINIIE, NCADRARE
109
Primele trei sunt principalele specii patogene i
pentru om iar a patra este posibil implicat n patologia
uman.
Cu toate acestea, rezultatele testelor de hibridizare
ADN-ADN au demonstrat c tulpinile de Brucella au
omologie de peste 90%, deci aparin unei singure grupe
genomice. Aceast observaie contrazice existena celor 6
specii de Brucella care ar fi de fapt biovaruri ale unei singure
specii: Brucella melitensis.
Brucellele sunt cocobacili Gram negativi, care se
coloreaz frecvent bipolar, eventual prezentnd capsul.
Sunt imobili, nesporulai, strict aerobi, catalaz pozitivi,
oxidaz negativi, relativ inactivi metabolic. Nu produc acizi
din carbohidrai pe mediile care conin pepton. Sunt strict
parazii pentru animale, caracteristic localizai intracelular.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Caractere morfotinctoriale
110
evidenia o capsul fin. n culturi vechi prezint un mare
grad de polimorfism.
Caractere de cultur
Caractere biochimice
111
Identificarea unor specii sau n cadrul speciei a unor
biotipuri are la baz o serie de teste convenionale
(clasificarea Huddleson) (tabel IX).
Aglutinare
pe mediu
Necesit
Cretere
anticorpi
Produce
Ureaz
CO2
H2S
cu
cu
fucsin
tionin
anti-M
anti-A
B.abortus + + + - + + -
B.melitensis - - + + + - +
B.suis - ++ + + -
112
Au sensibilitate diferit fa de aciunea
bacteriofagilor ceea ce permite identificarea diferitelor tulpini
de Brucella prin lizotipie.
Structur antigenic
113
Rspuns imun
114
instalarea unei stri de hipersensibilizare ntrziat
caracteristic pentru forma cronic a brucelozei.
Caractere de patogenitate
115
constant sensibil. Cronicizarea depinde de capacitatea de
multiplicare n celule fagocitare.
Au afinitate pentru placenta i esuturile fetale ale
animalelor receptive avnd capacitatea de a metaboliza un
hidrocarbonat (eritritol) prezent n aceste structuri. La
animalele gestante provoac avort, dup care infecia se
localizeaz la nivelul glandei mamare, Brucella eliminndu-
se timp ndelungat prin lapte.
PATOGENIE. BOALA LA OM
116
intracelulari, declaneaz o reacie inflamatorie cu
constituirea de noduli granulomatoi cu tendin de
abcedare.
Incubaia este n medie de 2-3 sptmni (maxim 1-6
sptmni), ns uneori pot trece cteva luni ntre momentul
infectrii i apariia fenomenelor clinice.
Debutul este de obicei insidios, manifestat prin
astenie, indispoziie, cefalee, artralgii, febr moderat,
transpiraii abundente.
n perioada de stare simptomele sunt polimorfe,
bruceloza fiind una din bolile extrem de greu de recunoscut
clinic. Febra ondulant (care crete n cursul dup amiezei i
scade n timpul nopii) nsoit de frisoane are mai mult o
valoare istoric, n realitate, curba febril are un aspect
variabil: ondulat, neregulat, remitent i intermitent.
Transpiraiile abundente nocturne, cu un miros caracteristic,
astenia, durerile sub diverse forme reprezint elemente
comune n cursul bolii.
S-au descris circa 200 de semne clinice care pot
apare n bruceloz.
Durata bolii poate fi de 3-4 sptmni, dar cel mai
frecvent depete 3 luni, ajungnd n formele cronice la ani
de zile. n formele cronice diagnosticul se stabilete foarte
dificil. n formele cronice ale bolii, din focarele de infecie se
descarc periodic germeni n torentul sanguin unde sunt
prezeni anticorpi bactericizi anti-Brucella. Distrugerea unui
numr mare de microorganisme n urma reaciilor antigen-
anticorp cu eliberarea de endotoxin poate cauza stri de
oc endotoxinic.
117
Forme clinice ale brucelozei umane:
forma inaparent: infecia este depistat doar prin
determinarea anticorpilor specifici, fr nici un semn clinic de
boal;
forma septicemic: incubaie 2-3 sptmni, debut
insidios. n perioada de stare se instaleaz febra,
transpiraiile abundente, astenie, artralgii, mialgii toate
cuprinse sub denumirea de febr ondulant sudoro-algic.
Se asociaz hepato-splenomegalie i adenopatii.
Investigaiile de laborator evideniaz neutropenie i se pot
evidenia anticorpi specifici. n acest stadiu hemocultura sau
medulocultura permit izolarea bacteriei;
formele localizate apar dup o form inaparent
sau septicemic de boal. Localizrile pot fi multiple dar mai
frecvent sunt afectate osul i articulaiile: spodilit lombo-
sacrat, sacro-ileit, artrite. Se mai ntlnesc afectri neuro-
psihice, pulmonare, hepatice, splenice, cutanate, meningo-
encefalit, orhit, endocardit;
recderi sau forme cu evoluie prelungit
semnele clinice sau afectrile locale persist peste 1 an,
tratamentul antibacterian este ineficient, hemocultura sau
serodiagnosticul sunt adesea pozitive. Este greu de
difereniat recderea de formele trenante la persoanele cu
risc profesional de contaminare;
forma cronic fr un tablou clinic caracteristic,
cu manifestri polimorfe: subfebrilitate prelungit
(sptmni, luni, ani), astenie, artralgii, transpiraii, cefalee,
tulburri neuro-psihice, splenomegalie. Hemocultura i
serodiagnosticul sunt negative. Intradermoreacia este
118
pozitiv stabilind diagnosticul etiologic al manifestrilor
clinice.
Formele cele mai grave apar ca urmare a infeciei cu
Brucella melitensis, urmat de infecia cu Brucella suis,
Brucella abortus i respectiv Brucella canis.
Brucella melitensis determin febra de Malta sau
febra ondulant, o infecie sever cu bacteriemie bine
exprimat, granuloamele formate la nivelul organelor
parenchimatoase evolund spre cazeificare i abcedare.
Brucella abortus i Brucella canis determin forme
uoare de boal, frecvent inaparente, fr complicaii
supurative ale granuloamelor iar Brucella suis determin
forme cronice de bruceloz caracterizate prin supuraii ale
granuloamelor.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
119
Tabel X. Utilitatea metodelor de diagnostic n funcie de
stadiul bolii
Stadiul hemocultur Wright roz RFC IFi IDR
bolii bengal
acut +++ + +/- +/- +/- -
subacut + +++ +++ +++ +++ +
cronic - +/- +/- +/- + +++
Legend:
RFC - reacia de fixare a complementului;
IFi - reacia de imunofluorescen indirect;
IDR - intradermoreacia
I. Diagnosticul direct
1. Microscopia direct i chiar coloraia
imunofluorescent rmne frecvent negativ.
2. Izolarea bacteriei impune utilizarea mediilor
speciale, bogate n substane nutritive, a mediilor bifazice
pentru hemoculturi. Pentru produsele patologice bogate n
flor de asociaie mediile sunt suplimentate cu amestecuri
selective. Incubarea se face aerob n atmosfer de 10%
CO2, timp de 10 zile (3 sptmni pentru hemoculturi), timp
n care culturile sunt urmrite zilnic.
3. Identificarea bacteriei se bazeaz pe caracterele
de cultur, pe aspectul microscopic al culturii, pe teste
biochimice preliminare i pe aglutinarea pe lam cu seruri
anti-brucella forma S:
- fermentarea glucozei i lactozei prin metode
clasice;
- producerea de oxidaz;
- hidroliza semicantitativ a ureei.
Testele specifice de identificare sunt efectuate n
laboratoare speciale:
120
- producere de H2S;
- necesitatea CO2;
- creterea n prezena tioninei i fucsinei bazice;
- aglutinarea cu antiseruri monospecifice;
- sensibilitatea la fagul Tbilisi;
- sonde ADN.
II. Diagnosticul indirect
1. Diagnosticul serologic cuprinde aglutinarea pe
lam (Huddleson, reacie calitativ, de screening) care
trebuie confirmat prin cuantificarea aglutininelor anti-
Brucella n tuburi (reacia de aglutinare Wright). Se
preleveaz cantitatea necesar de snge naintea efecturii
intradermoreaciei cu brucelin/melitin. Fiecare reacie
utilizat n serodiagnostic identific anumite categorii de
anticorpi i de aceea rezultatele obinute pot fi discordante.
n primele sptmni ale infeciei crete titrul
anticorpilor de tip IgM. Acest titru rmne ridicat n infecia
cronic i poate persista pn la 2 ani chiar dup
tratamentul antimicrobian eficient.
Anticorpii de tip IgG apar la 3 sptmni de la
infecie, ajung la valori maxime la 6-8 sptmni i persist
pe toat durata infeciei latente.
Dup stadiul subacut al infeciei, persistnd ani de
zile n infecia cronic i latent, apar anticorpi tip IgA
(anticorpi blocani) care interfereaz activitatea aglutinant a
anticorpilor IgM i IgG. Din acest motiv dup stadiul acut al
brucelozei diagnosticul serologic este dificil ntruct se obin
deseori rezultate fals negative prin reacia Wright. Anticorpii
121
tip IgA se evideniaz prin testul de blocare sau testul
Coombs.
Reacia Wright este o reacie de aglutinare n tuburi
care evideniaz anticorpii aglutinani de tip IgG i IgM. Este
prima reacie care devine pozitiv dar se negativeaz
repede. Este pozitiv doar n faza acut a bolii. Un titru 80
este semnificativ. Pot aprea reacii fals pozitive sau fals
negative.
Reaciile fals pozitive se datoreaz reaciilor
ncruciate cu Yersinia enterocolitica, Francisella tularensis,
Vibrio cholerae.
Posibilitatea unor reacii fals negative impune
determinarea anticorpilor blocani care apar la unii pacieni,
n special n faza cronic a infeciei. Sunt IgA i IgG care se
fixeaz la nivelul situsurilor antigenice fr a determina
aglutinare. Pentru a exclude un rezultat fals negativ, n
tuburile negative se adaug o pictur de martor pozitiv n
eprubeta de reacie. Dac nu se produce aglutinare
nseamn c sunt prezeni anticorpi blocani fixai pe celula
bacterian i astfel reacia de aglutinare este inhibat.
Reacia cu antigen tamponat este un test rapid,
simplu i specific de aglutinare pe lam, n mediu acid,
utiliznd o suspensie de Brucella inactivat i colorat cu roz
bengal. Prin aceast reacie se evideniaz anticorpi de tip
IgG. Devine pozitiv mai trziu dar este mai sensibil i
rmne mai mult timp pozitiv comparativ cu reacia Wright.
Reacia de fixare a complementului este dificil de
efectuat.
122
Imunofluorescena indirect detecteaz tardiv
anticorpi anti-Brucella comparativ cu reacia Wright. Este
foarte util n diagnostic ntruct prin aceast reacie sunt
detectai anticorpi specifici n fazele n care alte teste
serologice s-au negativat.
2. Intradermoreacia la brucelin/melitin permite
testarea sensibilitii de tip ntrziat. Se inoculeaz
intradermic, pe faa anterioar a unui antebra, 0,1 ml filtrat
de cultur de B.abortus/B.melitensis iar la cellalt antebra
se inoculeaz 0,1 ml bulion care s-a utilizat la obinerea
brucelinei/melitinei (martor). Rezultatul testului se citete
dup 24-48 de ore. Lipsa reaciei la testul martor permite
citirea rezultatului. Prezena eritemului i a edemului la locul
inoculrii filtratului de cultur indic o reacie pozitiv.
Intradermoreacia este pozitiv n formele cronice de boal
uneori fiind unicul semn pozitiv al infeciei.
TRATAMENT
123
chiar i sub antibioterapie. n bruceloza cronic sau latent
antibioticoterapia este ineficient.
124
Vaccinarea selectiv a personalului care vine n
contact cu animalele se poate realiza cu vaccin viu atenuat.
Multe ri nu au acceptat vaccinarea la om ci doar un control
serologic i prin IDR la personalul expus infeciei.
G E N U L FR A N C I S E L L A
DEFINIIE, NCADRARE
125
CARACTERE GENERALE
Habitat
Caractere morfotinctoriale
126
Caractere de cultur
Caractere biochimice
Structura antigenic
127
Capsula conine lipopolizaharide i carbohidrai iar n
peretele tulpinilor de F.tularensis exist o serie de antigene
printre care antigenul somatic O (endotoxina).
Unele antigene ale tulpinilor de Francisella tularensis
au structuri proteice nrudite cu antigenele aglutinante ale
tulpinilor de Brucella i de Yersinia enterocolitica O:3.
Caractere de patogenitate
Rspuns imun
128
PATOGENIE. BOALA LA OM
129
fistulizeaz. Alte manifestri clinice sunt reprezentate de:
frison, febr, cefalee, grea, vrsturi, afectarea strii
generale, n lipsa unui tratament corespunztor se poate
ajunge la delir i com;
- forma tifoidic;
- pneumonia tularemic;
- forma oculoganglionar bacteria ptrunde prin
conjunctiv, cauznd conjunctivita unilateral cu adenit
preauricular;
- tularemia orofaringian manifestat prin
stomatit, faringit, tonsilit cu adenopatie cervical;
- forma intestinal cu dureri abdominale, diaree,
vomismente.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
130
tularemie ntruct dup supurarea bubonului bacteria
dispare rapid i nu mai poate fi depistat.
Pentru examinare microscopic se procedeaz la
coloraie imunofluorescent.
Izolarea pe medii de cultur nu este o metod
sensibil de diagnostic. Cultivarea germenului este dificil.
Mediile de cultur rmn adesea sterile chiar dac produsul
patologic este inoculat n mediu n condiii optime. Dac se
reuete izolarea tulpinii de Francisella pe cultur,
identificarea se realizeaz prin reacie de aglutinare pe lam
cu ser imun specific sau prin inoculare la animal de
laborator.
Mai util este inocularea percutan a produsului
recoltat la oarece sau cobai. Animalele vor fi sacrificate
dup 6-10 zile, autopsiate. Bacteria se evideniaz pe frotiuri
din snge, pe amprentele din splin, ficat, peritoneu colorate
cu coloraia Giemsa. Se poate face i izolarea bacteriei pe
medii de cultur speciale.
Diagnosticul serologic se poate practica i n
laboratoarele unde nu se pot realiza condiiile de securitate
antiepidemic sau cnd nu se poate realiza izolarea
bacteriei pe mediul de cultur.
Se practic aglutinarea n tuburi, hemaglutinarea sau
reacii de tip ELISA.
Din a 7-a zi de boal pot fi depistai anticorpi anti-
Francisella tularensis de tip aglutinine care ating un nivel
maxim la 4-8 sptmni i pot persista n titruri dozabile timp
de mai muli ani.
131
Suspiciunea de tularemie este susinut de titruri de
peste 1:80. Titruri ntre 1:20 i 1:80 sunt decelate muli ani
dup infecie.
Confirmarea infeciei tularemice se face prin
prelucrarea a dou probe se snge recoltate la interval de 2
sptmni, n vederea evidenierii prezenei anticorpilor, a
titrurilor i a evoluiei lor n dinamic. O cretere a titrului de
cel puin 4 ori la a doua recoltare confirm o infecie recent.
Un titru mai mare de 1:160 la un singur ser recoltat n
convalescen poate sugera diagnosticul n context clinic i
epidemiologic.
Trebuie reinut posibilitatea unor reacii ncruciate
cu Brucella sau cu Yersinia enterocolitica O:3.
Diagnosticul se mai poate clarifica prin
intradermoreacia la tularin care se pozitiveaz dup a 5-a
zi de boal. Aceat reacie depisteaz sensibilitatea de tip
ntrziat care persist ani de zile la fotii bolnavi.
TRATAMENT
132
bubonului nu mai are sens. n aceast faz este indicat
tratamentul chirurgical al leziunii.
133
cresctori de animale, mcelari. n unele ri 90% din
cazurile de tularemie apar prin contact cu iepurii slbatici
infectai.
Boala apare mai frecvent n perioada sezonului de
vntoare dar persist i n afara acestei perioade. Aceast
situaie se explic prin braconaj dar i prin manipularea de
carne de vnat congelat ntruct Francisella este rezistent
la congelare.
Pentru c nu exist un control al circulaiei acestei
bacterii n natur, singura metod nespecific de profilaxie
const n evitarea contaminrii. Ca profilaxie specific se
poate face imunizare prin administrarea intradermic a unui
vaccin viu atenuat la persoanele cu risc crescut. Persoanele
vaccinate nu sunt protejate complet dar n caz de infecie vor
face o form mai uoar de boal. Rspunsul imun umoral
persist 3-5 ani iar cel celular ani de zile dup vaccinare.
GENUL PASTEURELLA
DEFINIIE, NCADRARE
134
genului ca agent etiologic al holerei ginilor preparnd un
vaccin mpotriva acestei maladii. Pentru aceasta, n 1887
Trevisan propune ca genul din care face parte bacteria
respectiv s se numeasc Pasteurella.
Microbii din genul Pasteurella sunt cocobacili Gram
negativi, pleomorfi, imobili, nesporulai.
Specia tip este reprezentat de P. multocida. Interes
medical prezint i Pasteurella haemolytica, Pasteurella
dagmatis, Pasteurella ureae.
PASTEURELLA MULTOCIDA
CARACTERE GENERALE
Habitat
Caractere morfotinctoriale
Caractere de cultur
135
neuniforme, bombate, semitransparente, cu opalescen
albstruie. Pe geloz-snge coloniile sunt mici, cenuii,
nehemolitice. Dup repicare coloniile pot deveni de tip R.
Tulpinile de origine uman, capsulate, formeaz colonii mari,
mucoide, de tip M.
Caractere biochimice
Structur antigenic
136
unei reacii de hemaglutinare indirecte. Tulpinile implicate n
patologia uman aparin tipului A sau, mai rar, serotipului D.
Variantele M ale serotipurilor A i D, formatoare de colonii
mucoase pe mediul de cultur, posed o capsul de acid
hialuronic ce va masca prezena altor antigene.
Rspuns imun
Caractere de patogenitate
PATOGENIE. BOALA LA OM
137
uneori osteomielite etc. localizate, n ordinea frecvenei, la
membrele superioare, inferioare i la nivelul capului (mai
ales la copii). La 24 de ore de la rnire apar manifestri
inflamatorii locale, intense, nsoite de dureri vii, limfangit,
adenopatie epitrochlean, axilar, poplitee sau crural n
funcie de localizarea leziunii. Semnele locale scad n
intensitate n cteva ore dar adenopatiile regionale persist
cteva sptmni. Videcarea este ad integrum, fr sechele.
n cazul mucturilor profunde poate apare osteit sau
artrit supurat.
2. infecii ale cilor respiratorii sunt frecvente la
persoane care triesc mpreun cu animalele. Aceste
persoane pot prezenta angine, rinofaringite, sinuzite,
bronite, pneumonii, abcese pulmonare, pleurezii etc.;
3. infecii sistemice se refer la septicemia
urmat de atingeri viscerale. Apar frecvent la persoanele
debilitate de o boal de baz: ciroz etilic, insuficiena
hepatic, leucemie, cancer, imunodepresie.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
138
Cultivarea se poate realiza pe medii solide sau
lichide, simple sau mbogite cu 5% snge de berbec,
incubate 72 de ore la 37C n atmosfer de 3-5% CO2.
Coloniile apar n 24-48 de ore. Sunt mici, strlucitoare,
uneori mucoase.
Identificarea bacteriei se face n continuare pe baza
caracterelor morfologice, de cultur, biochimice i
antigenice.
O metod rapid i sensibil de izolare i totodat de
certificare a virulenei tulpinii este inocularea produsului
patologic la oarece care va dezvolta o infecie cu efect letal
n 24 de ore.
Diagnosticul serologic nu are valoare.
Intradermoreacia la pasteurelin evideniaz o
reacie de sensibilizare specific dup 8-10 zile de la
infecie. Este util n formele subacute sau cronice ale
infeciei.
TRATAMENT
139
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
140
G E N U L H A E M O P H I LU S
DEFINIIE, NCADRARE
141
factor X, fie factor V fie ambii factori n concentraii cuprinse
ntre 0,5 25 mg/ml de mediu, n funcie de specia de
Haemophilus. Pentru c sngele proaspt conine o DNA-z
i pentru c factorul V este prezent intraglobular i nu va
putea migra n mediu, este necesar nclzirea moderat a
sngelui (75C). La aceast temperatur DNA-za este
distrus, eritrocitele se rup i elibereaz hemina care este
termostabil i factorul V care rezist la temperaturi de pn
la 90C. Mediile utilizate pentru izolarea speciilor de
Haemophilus sunt:
- geloza chocolat;
- geloza Fildes obinut prin adugarea n mediu
a extractului Fildes (extract care conine factorii X i V
eliberai din sngele de berbec prin digestie peptic), este
un mediu transparent;
- geloza Levinthal;
- Haemophilus Test Medium (HTM) etc.
Unele bacterii cum este Staphylococcus aureus
produc o cantitate mare de NAD. Se poate obine o cultur
de Haemophilus pe geloza snge (care furnizeaz factorul
X) de-a lungul unui striu de cultur de Staphylococcus
aureus care furnizeaz factor V. Acest fenomen se numete
satelitism.
Pentru a mpiedica dezvoltarea microorganismelor de
contaminare mediile pot fi suplimentate cu substane
antibiotice: bacitracin, vancomicin, lincomicin, oxacilin
etc.
Din punct de vedere medical sunt importante speciile
pe care omul le adpostete n patru ecosisteme: faringe,
142
cavitatea bucal, placa dentar i sporadic intestinul i
aparatul uro-genital.
Haemophilus influenzae este, de departe, specia cel
mai frecvent implicat n infecii umane, n special la copii.
Celelalte specii izolate de la om sunt comensale
oportuniste care pot fi implicate ocazional n infecii din sfera
oto-rino-laringian sau, la pacieni imunodeprimai, n
septicemie sau endocardit: Haemophilus aegyptius,
H.ducreyi, H.haemolyticus, H.parainfluenzae, H.aphrophilus,
H.parahaemolyticus, H.paraphrophilus, H.segnis
H.paraphrohaemolyticus,.
Haemophilus ducreyi i Haemophilus aegyptius sunt
patogeni ai mucoaselor genito-urinar respectiv
conjunctival i nu au fost izolai de la persoane sntoase.
Haemophilus nu se gsete liber n natur.
Clasificarea speciilor de Haemophilus ine cont de
exigenele de cretere i de caracterele biochimice (tabel
XI).
Tabel XI. Clasificarea speciilor de Haemophilus
(dup A.Decoster, 2005)
Factor X
Factor V
catalaza
oxidaza
Specia
ureaza
indolul
143
HAEMOPHILUS INFLUENZAE
CARACTERE GENERALE
Habitat
Caractere morfologice
144
Caractere de cultur
145
Aciunea agenilor fizici, chimici i biologici
Structur antigenic
146
Cel mai rspndit i mai patogen este tipul b, la care
antigenul este poliribozil-ribitol-fosfat (PRP) i prezint
nrudiri antigenice cu Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecium, E.coli
K1 (majoritatea microorganismelor din flora normal a
tractului respirator nu prezint capsul).
Alte structuri de suprafa prezente la Haemophilus
influenzae sunt antigenice i pot fi utile n studiile
epidemiologice pe baza lor identificndu-se subtipuri n
snul serovarurilor.
Haemophilus influenzae de tip b izolat din nazo-
faringe prezint fimbrii n timp ce izolatele din lichid
cefalorahidian i din snge nu prezint pili.
Antigenele somatice sunt reprezentate de cel puin
dou proteine: substana M, un antigen de suprafa labil i
substana P, care constituie o parte nsemnat a corpului
bacterian.
Endotoxina (antigenul O) se poate extrage de
exemplu din culturi realizate n mediu lichid, dar natura ei
antigenic nu este foarte clar.
Rspunsul imun
147
Haemophilus influenzae exist, ns nu este foarte clar n ce
msur aceti anticorpi pot duce singuri la instalarea
imunitii. Macroorganismul nu poate mpiedica instalarea
strii de comensalism dar se opune generalizrii infeciei
prin anticorpii anti-capsulari cu efect opsonizant i prin
sistemul complement. Anticorpii de tip IgA secretorii asigur
imunitatea la nivelul mucoaselor.
Pacienii fr anticorpi anti-capsulari, deficieni de
complement i splenectomizai sunt predispui infeciilor cu
Haemophilus influenzae.
Anticorpii anti-capsul apar n urma infeciei naturale,
a vaccinrii sau a transferului pasiv de anticorpi materni.
Caractere de patogenitate
148
capsul, apare bacteriemie cu diseminare meningean,
articular, renal.
Prezint adezine de suprafa, filamentoase, care
sunt importante pentru colonizare dar nu confer caracter
invaziv tulpinii.
Endotoxina are un rol redus n patogenitate. Rolul
antigenelor somatice urmeaz s fie clarificat.
Tulpinile din tipul antigenic b produc bacteriocine.
IgA proteazele sunt enzime produse de Haemophilus
influenzae, capabile s cliveze IgA. n acest fel tulpinile de
Haemophilus influenzae reduc aprarea local a mucoaselor
infectate. Enzime asemntoare sunt identificate i la alte
specii de Haemophilus ca i la alte bacterii: Streptococcus
pneumoniae, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae.
PATOGENIE. BOALA LA OM
149
mici, precolari. Prin extensie local pot fi afectate sinusurile
sau urechea medie.
Dac microorganismul ptrunde n torentul sanguin,
pe aceast cale poate infecta meningele. Ocazional infecia
cu H. influenzae poate duce la o laringotraheit obstructiv
fulminant care necesit traheotomie sau intubare prompt
a copilului respectiv.
n infeciile cauzate de Haemophilus influenzae la
copil sunt implicate aproape ntotdeauna tulpini capsulate
aparinnd serotipului b, biotip I.
- meningita Este mai frecvent la copii mici (3-30
luni). Este precedat de infecii ale cilor respiratorii
superioare sau oto-rino-laringologice, urmate de stare
septicemic.
- epiglotita Este mai frecvent la copii mari (2-7
ani). Debuteaz brusc, are un tablou clinic impresionant cu
semne generale de septicemie i grave dificulti respiratorii.
- stri septicemice Caracterizate prin temperatur
ridicat, frisoane nsoite sau nu de semne de localizare a
infeciei: artrit, otit, pericardit, pneumonie etc.
- infecie neonatal generalizat Se datoreaz
contaminrii nou-nscutului n timpul naterii i are evoluie
sever.
Tulpinile necapsulate de Haemophilus influenzae au
fost izolate din diferite infecii: otite medii acute, infecii
bronhopulmonare, conjunctivite.
La adult tulpinile izolate din infecii sunt de obicei
necapsulate, cauznd:
150
- infecii respiratorii Sunt cele mai frecvente,
Haemophilus influenzae determinnd instalarea unei
brohopneumonii pe fondul unei bronite cronice sau a unei
pneumonii adesea nsoit de bacteriemie.
- meningit La adult meningita cu Haemophilus
influenzae este rar i apare n special la persoane cu
vrste naintate.
- Mai rar pot fi identificate diverse localizri ale
infeciilor cu Haemophilus influenzae la adult: articular, osos,
oto-rino-laringologic, ocular, genito-urinar. Importante sunt
infeciile puerperale sau localizrile vaginale ale bacteriei
care pot cauza infecii ale nou-nscutului.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
151
sau un mediu selectiv cu antibiotice, se incubeaz la 36C
timp de 24-48 de ore. Coloniile sunt mici, albe sau cenuii,
mucoase dac tulpina este capsulat.
Identificarea se face pe baza morfologiei i a
exigenelor de cretere. Se practic testul de satelitism sau
se pot utiliza discuri impregnate n factor V, factor X, i
asociere de factor V+X. Haemophilus influenzae nu va
crete n jurul discului V+X.
Studiul caracterelor biochimice (producerea de indol,
ornitindecarboxilaza, ureaza) permit ncadrarea n biotipuri
iar reaciile de aglutinare pe lam cu seruri imune specifice
stabilesc serotipul tulpinii sau prezena capsulei.
n final se realizeaz testarea sensibilitii la
antibiotice (antibiograma).
TRATAMENT
152
util s se fac sub controlul antibiogramei i al detectrii
beta-lactamazelor.
HAEMOPHILUS DUCREYI
153
frecvent n zonele tropicale i subtropicale. Dei este
ntlnit n toat lumea, boala are inciden mic n rile
industrializate. Incidena raportat poate fi pus sub semnul
ntrebrii innd cont de dificultatea diagnosticului
bacteriologic al infeciei.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Caractere morfologice
Caractere de cultur
154
Structur antigenic
PATOGENITATE. BOALA LA OM
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
155
lanuri asemnate cu bancurile de peti, frecvent n
asociere cu alte microorganisme piogene.
Cultivarea n vederea izolrii este relativ dificil:
crete slab pe geloza chocolat, necesit doar factor X,
crete mai bine pe medii agarizate suplimentate cu 20-30%
snge de iepure i 5% ser fetal de viel. Incubarea se face la
33C, n prezena a 10% CO2, n atmosfer cu 90-95%
umiditate. Coloniile apar dup 72 de ore, pe geloza chocolat
sunt mici, cenuii, plate, netede, lucioase iar pe geloza
snge sunt nconjurate de hemoliz beta. Identificarea se
face pe baza caracterelor metabolice, a producerii de indol,
ureaz i ornitindecarboxilaz, necesitatea factorilor de
cretere. Este indicat efectuarea antibiogramei.
n diagnosticul ancrului moale se mai poate folosi
reacia n lan a polimerazei (PCR) i imunofluorescena
indirect cu anticorpi monoclonali dar aceste metode nu sunt
la ndemna fiecrui laborator.
IMUNITATE
TRATAMENT
156
GENUL GARDNERELLA
GARDNERELLA VAGINALIS
DEFINIIE. NCADRARE
CARACTERE GENERALE
Habitat
Caractere morfologice
157
Pe frotiul din cultura de pe agar Gardnerella vaginalis
apare ca bacili scuri, Gram negativi (nu apar forme
filamentoase!) iar din mediul cu amidon are aspect polimorf,
cu corpul bacterian striat.
n hemocultura de 48 de ore i n cultura tnr de pe
mediii cu ser apar frecvent forme Gram pozitive.
Studiile referitoare la ultrastructura peretelui bacterian
au artat c acesta este similar cu al bacteriilor Gram
pozitive cu meniunea c este mult mai subire pentru c
stratul de peptidoglican este mai slab reprezentat.
Pe frotiul efectuat din scurgerea vaginal a femeilor
cu vaginoz se evideniaz aa-numitele clue-cells
Gardnerella ader i acoper marginea celulelor epiteliale
care apar ca celule cu margini neclare, cu aspect granular.
Sunt considerate indicatorul cel mai relevant al vaginozei
bacteriene.
Alturi de aceste celule cu cuie este prezent pe
frotiu flor de asociaie mixt constnd din:
o Bacili sau cocobacili Gram negativi: Prevotella,
Porphyromonas;
o Bacili sau cocobacili Gram variabili: Gardnerella
vaginalis;
o Lactobacili aproape abseni.
Caractere de cultur
158
biotin, niacin, tiamin, triptofan, baze purinice i
pirimidinice. Nu trebuie s conin factorul X (hemina) sau
factorul V (NAD) ci doar un factor existent n stroma
hematiilor.
Pentru o bun izolare din produsele patologice
polimicrobiene, n mediul de cultur se adaug suplimente
alctuite din 2-3 substane selective: acid nalidixic,
amfotericin, colistin, gentamicin.
Este sensibil la polianetol sulfonat de sodiu
(anticoagulant) care nu trebuie s fie prezent n mediile
pentru hemocultur.
Dup 24 de ore apar colonii mici cu diametrul sub 0,5
mm, nconjurate de hemoliz beta pe agar cu snge de om
sau de iepure i nehemolitice pe agar cu snge de berbec.
Coloniile sunt mai bine vizibile dup 48 ore de incubare i au
aspecte diferite n funcie de mediul de cultur.
159
PATOGENIE. BOALA LA OM
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
160
Recoltarea secreiilor se face cu 2 tampoane de
bumbac, sterile: unul pentru frotiu i unul pentru
nsmnare.
Din secreia vaginal a femeilor cu vaginoz
bacterian se efectueaz preparat umed i frotiu.
Pe preparatul umed se vizualizeaz celule epiteliale
exfoliate, cu margini neclare, cu aspect granular datorat
aderenei numeroaselor bacterii pe suprafaa lor.
Frotiul nu se fixeaz la flacr pentru c fixarea
termic altereaz morfologia celulelor. Este de preferat
fixarea cu metanol absolut timp de 5-10 minute pentru a
prezerva morfologia celulelor i a leucocitelor. Pe frotiul
Gram se vd clue-cells i alte microorganisme (vezi
caractere morfologice).
Dac nsmnarea produsului recoltat nu se poate
face imediat unul din tampoanele de recoltare se introduce
n mediul de transport Amies din care se vor face treceri pe
medii speciale n interval de 24 de ore.
Pentru izolarea G.vaginalis sunt utilizate medii
speciale: agarul HBT (human Blood Tween 80) sau agarul
PSD (Peptone Starch Dextrose), Columbia agar selectiv,
agar Vaginalis etc. Condiiile de incubare i caracterele de
cultur au fost redate mai sus.
Identificarea speciei este dificil i impune utilizarea a
cel puin 3 teste cu valoare maxim. Se poate face
biotiparea, tipizarea cu metode de biologie molecular sau
identificare cu truse API Coryne.
Tot pentru identificare se poate folosi testul inhibiiei
difuzimetrice cu microcomprimate de:
161
o 50 g metronidazol care o inhib;
o 5 g trimetoprim care o inhib;
o 1 mg sulfonamid inhibiie absent.
Gold standard-ul de diagnostic al vaginozei
bacteriene este examenul direct al secreiei vaginale i nu
izolarea G. vaginalis ntruct aceasta poate fi prezent i pe
mucoasa vaginal a femeii sntoase. Izolarea este
costisitoare i aproape inutil, fr a fi decisiv.
TRATAMENT
G E N U L LE G I O N E L L A
DEFINIIE. NCADRARE
162
urmat de Legionella micdadei, Legionella bozemanii,
Legionella dunoffii, Legionella longbeachae etc.
CARACTERE GENERALE
Habitat
163
Caractere morfotinctoriale
Caractere de cultur
164
- patru luni n apa distilat;
- 30 minute la pH de 4,2;
- n apele reziduale clorinate din sistemul
de alimentare cu ap la o concentraie
sczut de clor.
Sunt sensibile la aciunea dezinfectantelor uzuale:
fenoli, compui cuaternari de amoniu i a celor pe baz de
clor.
Sunt rezistente la peniciline i la unele cefalosporine
prin producere de beta-lactamaz. Sunt sensibile la
macrolide, flurochinolone.
Sunt sensibile la uscciune. n rezervoarele de ap,
protozoarele rizopode i ciliate le inger fr a le distruge,
protejndu-le n mediile srace nutritiv ca i de uscciune.
Structura antigenic
165
Au fost identificate 50 serogrupe de Legionella
pneumophila dintre care serogrupele 1, 4, 6 sunt n principal
cauzatoare de infecii umane.
Rspuns imun
Caractere de patogenitate
166
- endotoxina lipopolizaharidic;
- exotoxine- insuficient studiate;
- proteaze.
PATOGENIE. BOALA LA OM
167
al hotelului din Philadelphia unde avea loc reuniunea.
Analizele retrospective au scos n eviden epidemii de
pneumonie anterioare acestui episod, dar cu manifestri
clinice similare. S-a izolat bacteria i dintr-un produs
patologic stocat din 1943. Perioada de incubaie a bolii este
de 8-10 zile dup care apare febr de peste 40C, tuse
seac sau productiv, cefalee, letargie, encefalopatie, diaree
apoas, grea, vom, dureri abdominale, mialgii, stare de
ru, manifestri psihice etc. La examenul clinic pacientul
prezint febr, hipotensiune, bradicardie, tahipnee, murmur
vezicular estompat, agitaie. Pacientul decedeaz prin
detres respiratorie i insuficien renal;
- boala non-pneumonic este numit i febra
de Pontiac. Este cauzat de Legionella pneumophila,
Legionella micdadei, Legionella feelei, Legionella anisia.
Este o form mai blnd de pneumonie, cu o perioad de
incubaie mai scurt, cu debut acut, cu febr, mialgii, cu
evoluie autolimitat;
- infecii extrapulmonare n special infecii ale
plgilor chirurgicale, sunt cauzate de Legionella
pneumophila, Legionella micdadei.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
168
Se utilizeaz imunofluorescena direct care d
rezultate corespunztoare i rapide dac este practicat pe
prelevate de calitate utiliznd seruri imune specifice de
Legionella pneumophila serogrup 1. De menionat c pot
apare reacii ncruciate cu Pseudomonas spp., Bordetella
spp., Bacteroides spp.
Se mai pot examina seciuni histopatologice colorate
cu impregnaie argentic.
Cultivarea germenului, metod de referin, este
dificil i se face doar la cererea expres a medicului curant.
Diagnosticul indirect se practic prin reacii de
imunofluorescen indirect, reacia de microaglutinare,
teste ELISA. Semnificaie diagnostic are seroconversia sau
dinamica semnificativ a anticorpilor n seruri pereche.
Diagnosticul serologic are i el limite n sensul c anticorpii
apar tardiv, creterea lor semnificativ necesit 4-8
sptmni, i aproximativ 20-30% din pacieni nu dezvolt
rspuns imun umoral.
O modalitate de diagnostic cu sensibilitate i
specificitate bun const n detectarea antigenului de natur
lipopolizaharidic pe care 80% din pacieni l excret prin
urin ncepnd din zilele 1-3 de boal. Detectarea se poate
face prin metode radioimune (RIA), ELISA, teste de
latexaglutinare. Avantajele testului constau n simplitate i
rapiditate, n recoltarea mai uoar a urinii dect a sputei i
n persistena antigenului n urin i la pacienii aflai sub
tratament antibiotic. Antigenul urinar poate rmne pozitiv
luni de zile dup vindecarea episodului acut.
169
Alt modalitate de diagnostic ar fi reacia n lan a
polimerazei (PCR) aplicat probelor de urin, ser, lichidului
de spltur bronic dar nu este la ndemna oricrui
laborator.
TRATAMENT
170
Boala este mai frecvent n lunile de var cnd
funcioneaz intens instalaiile de aer condiionat. De
asemenea sunt frecvente infeciile nosocomiale care apar
prin aspiraie, prin intermediul aparaturii de susinere a
respiraiei, a materialelor cltite cu ap de robinet, a
nebulizatoarelor, umidificatoarelor etc.
Profilaxia const n controlul i dezinfecia apei din
rezervoare i n furnizarea apei calde menajere la
temperaturi mari care s distrug Legionella, clorinarea
corespunztoare a apei, utilizarea apei sterile pentru
splarea anumitor instalaii etc.
G E N U L M O R AX E L L A
DEFINIIE. NCADRARE
171
CARACTERE GENERALE
Habitat
Caractere morfotinctoriale
Caractere de cultur
172
Caractere biochimice i de metabolism
Structura antigenic
Rspuns imun
Caractere de patogenitate
173
- exprimarea unor proteine specifice fixatoare de
fier care acioneaz ca receptori pentru transferin i
lactoferin.
PATOGENIE. BOALA LA OM
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
174
secreii din urechea medie i/sau naso-faringe, sput,
aspirat sinusal, transtraheal sau transbronic, snge, lichid
peritoneal, secreii din plgi, urin.
Izolarea tulpinilor de Moraxella catarrhalis din
produsele patologice recoltate de la copil trebuie
documentat bine pentru a avea semnificaie clinic
cunoscut fiind procentul mare de copii colonizai n tractul
respirator cu aceast bacterie. n schimb, la adult, toate
culturile pozitive au importan clinic.
Pe frotiul din produs patologic se evideniaz
diplococi Gram negativi. Confirmarea diagnosticului se face
pa baza izolrii germenului n cultur. Pe geloza snge sau
geloza ocolat, dup 48 de ore de incubare, apar colonii
mici, opace, nehemolitice care alunec pe suprafaa
mediului dac sunt mpinse cu ansa.
Identificarea se face pe baza caracterelor biochimice:
lipsa activitii zaharolitice, testul superoxol, testul producerii
DN-azei, testul de reducere a nitrailor/nitriilor.
Sunt disponibile teste rapide de identificare a tulpinilor
de Moraxella catarrhalis care au la baz capacitatea
bacteriei de a hidroliza tributirina spre deosebire de
Neisseria spp. care nu au aceast capacitate.
Diagnosticul serologic al infeciilor cu Moraxella
catarrhalis nu se practic.
TRATAMENT
175
Trebuie menionat c specia Moraxella catarrhalis
este rezistent la penicilin prin producere de beta-
lactamaze tratamentul indicat fiind cel cu cefalosporine orale
rezistente la beta-lactamaze sau cu asocieri de antibiotice
cu inhibitori de beta-lactamaz.
G E N U L C O R Y N E B A C TE R I U M
DEFINIIE, NCADRARE
176
Genul cuprinde bacili Gram-pozitivi, uor ncurbai,
mciucai, aezai sub form de litere sau n palisade,
nesporulati, necapsulai, imobili, aerobi i facultativ anaerobi.
n genul Corynebacterium se distinge grupul
Corynebacterium diphtheriae care include specia cea mai
important Corynebacterium diphtheriae (bacilul difteric), i
C. ulcerans, C. pseudotuberculosis.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Caractere morfotinctoriale
177
Caractere de cultur
178
n cursul diagnosticului unei infecii cu bacil difteric
este necesar utilizarea mediului de mbogire OCST (ou-
cistein-ser-telurit).
Structura antigenic
179
serologic satisfctoare, n diagnostic nefiind practicate
identificrile serologice.
Corynebacterium diphtheriae produce bacteriocine
care permit tiparea tulpinilor.
Cea mai important structur antigenic este
reprezentat de toxina difteric, identic la toi bacilii difterici
toxigeni.
Rspuns imun
Caractere de patogenitate
180
Dup fixarea toxinei de receptorul celular, fragmentul
A clivat de enzimele membranare ptrunde n celul prin
endocitoz. n citoplasma celulei, activat, fragmentul A
desfoar activitate enzimatic de ADP-riboxilaz care, n
prezena NAD-ului celular, inhib factorul de elongare 2
necesar constituirii lanurilor polipeptidice. n acest fel este
blocat sinteza proteinelor celulare.
Exotoxina difteric este produs doar de tulpinile care
posed gena tox+ purtat de bacteriofagul temperat .
Gena tox+ este inhibat de un represor prezent pe
cromozom, activ n prezena fierului.
Exotoxina difteric poate afecta toate celulele
organismului, n primul rnd ale inimii (miocardit), nervilor
(demielinizare) i rinichilor (necroz tubular).
PATOGENIE. BOALA LA OM
181
culoare gri-maronie, foarte aderent de esutul subiacent.
ncercarea de a ndeprta falsa membran duce la sngerri
la nivelul submucoasei prin ruperi de capilare.
Falsa membran poate s apar la nivel amigdalian,
faringian, nazal, genital, sau se poate extinde, acoperind
faringele, obstrucionnd arborele traheobronic.
La adpostul falsei membrane, baciIul i continu
multiplicarea i sinteza de toxin care difuzeaz pe cale
sanguin i conduce la apariia unor tulburri la distan:
tulburri de ritm cardiac, miocardit, dificulti vizuale, de
vorbire, de nghiire etc.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
182
sunt viabili) cu 3 tampoane: unul pentru frotiu, unul pentru
mediul de mbogire i unul pentru mediul Loeffler.
Examinarea frotiului realizat din produsul patologic
colorat Gram i cu albastru de metil este rareori concludent
dar poate ridica suspiciunea de difterie dac se evideniaz
bacili Gram pozitivi cu morfologie i dispoziie spaial
asemntoare bacilului difteric.
nsmnarea trebuie fcut rapid, pe un mediu de
mbogire i pe mediul Loeffler. Pe acesta din urm, bacilul
difteric crete repede fiind foarte important examinarea
culturilor la 6, 12 i 18 ore. Diagnosticul poate fi realizat mai
rapid atunci cnd se obin culturi din care, dup circa 4-6
ore, se fac frotiuri care se coloreaz imunofluorescent.
Repicarea coloniilor suspecte se face pe medii
mbogite, coninnd telurit pentru a inhiba flora de
asociaie. Identificarea tulpinilor de Corynebacterium
diphtheriae ine cont de caracterele culturale i biochimice
amintite mai sus.
Evidenierea producerii de exotoxin de ctre tulpina
de Corynebacterium diphtheriae izolat se face prin:
- inoculare la animal de laborator. Se inoculeaz unui
cobai, subcutan, o suspensie de bacil difteric. Dac tulpina
este productoare de exotoxin animalul moare n 48-72 de
ore prezentnd un edem alb, moale, gelatinos la locul
inoculrii, cu adenopatie satelit i hipertrofia cu congestie
hemoragic a capsulelor suprarenale.
Inocularea toxinei nu produce modificri locale ci doar
modificrile la distan, fiind de asemenea letal.
- reacia clasic de imunoprecipitare, testul Elek;
183
- toxicitatea pe linii de celule Vero celulele eucariote
vor muri sub aciunea toxinei elaborat de tulpina de
Corynebacterium diphtheriae;
- reacia de amplificare genic (PCR) rezultatul
poate fi obinut n 6 ore de la cultivarea bacilului difteric.
TRATAMENT
184
Receptivitatea (n lipsa vaccinrii) este mai mare
pn la vrsta de 6-8 ani. Imunitatea transplacentar ofer
protecie 3-6 luni.
Prevenirea nespecific se realizeaz prin izolarea i
tratarea cu antibiotice a surselor.
Pentru profilaxia specific se aplic vaccinarea
antidifteric utilizndu-se anatoxina purificat: exotoxina
difteric supus aciunii concomitente a formolului i cldurii
pierde puterea toxic meninndu-i capacitile antigenice.
Copiii sunt imunizai activ cu trivaccinul DTP i apoi cu
bivaccinul DT, vaccinare care permite de regul obinerea
unor nivele protective de anticorpi antitoxici suficiente timp
de aproximativ 15 ani. Cu toate acestea colonizarea
bacterian respiratorie sau cutanat rmne posibil. Pentru
meninerea unui nivel de protecie este necesar
revaccinarea la interval de 10 ani ncepnd cu vrsta de 24
de ani.
Boala este practic disprut n rile dezvoltate dar n
rile cu standard general sczut, la grupe sociale paupere,
mortalitatea este nc de 5-10%. Chiar i n Frana, n ultimii
ani, s-au semnalat rare cazuri de infecii sistemice,
septicemice, osteo-articulare, vaginale cu Corynebacterium
diphtheriae. Azi difteria se consider o boal reemergent.
185
G E N U L A R C A N O B AC TE R I U M
DEFINIIE, NCADRARE
CARACTERE GENERALE
Habitat
Caractere morfotinctoriale
Caractere de cultur
186
ngust de hemoliz beta. La 48 de ore coloniile sunt mai
mari, de aproximativ 1 mm diametru.
PATOGENIE. BOALA LA OM
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
187
antibiotice (mupirocin, aztreonam, amfotericina B etc.) sau
medii selective prin adaos de 3,5% NaCl la geloz Columbia
+ 5% snge defibrinat de berbec. Identificarea bacteriei se
face pe baza caracterelor de cultur, morfotinctoriale, a
imobilitii. Se utilizeaz urmtoarele teste de identificare:
- testul CAMP inversat ngustarea zonei de
hemoliz determinat de beta-lizina stafilococic;
- descompunerea fermentativ cu eliberare de acid
a glucozei, galactozei, fructozei, lactozei, maltozei i
dextrinei;
- lipsa eliberrii de acid din arabinoz, xiloz,
ramnoz, celobioz, melibioz, zaharoz, rafinoz, dulcitol,
glicerol, sorbitol, inozitol;
- reducerea nitrailor;
- hidroliza esculinei, cazeinei i gelatinei;
- producerea de indol i ureaz.
TRATAMENT
G E N U L E R Y S I P E L O TH R I X
DEFINIIE, NCADRARE
188
Rosenbach" descris n 1909 de F.J.Rosenbach i a unor
infecii la animale.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Caractere morfotinctoriale
Caractere de cultur
189
mbuntit dac se adaug glucoz, ser de cal, acid oleic
n compoziia mediului de cultur.
n subculturi poate prezenta colonii R, mari, plate, cu
contur neregulat.
Structura antigenic
Rspuns imun
190
Caractere de patogenitate
PATOGENIE. BOALA LA OM
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
191
Diagnosticul bacteriologic const n cultivarea
bacteriei, izolarea n cultur pur, identificarea pe baza
caracterelor morfologice i biochimice.
TRATAMENT
G E N U L LI S TE R I A
DEFINIIE, NCADRARE
192
acestea sunt grave, cu atingeri meningiene mai ales la nou-
nscui i vrstnici sau la aduli cu imunitate deprimat.
A fost descris pentru prima dat n 1926 fiind
considerat o curiozitate bacteriologic pn n anii '50.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Caractere morfotinctoriale
Caractere de cultur
193
geloza snge coloniile sunt nconjurate de o zon de
hemoliz de tip , discret.
Este o bacterie aerob, facultativ anaerob care se
multiplic la temperaturi cuprinse ntre 3-47C. De i
temperatura optim de dezvoltare este 20-30C se poate
dezvolta i la 2C, n culturile iniiale, temperatura sczut
favoriznd multiplicarea Listeriei. Cultura degaj un miros de
lapte acidulat.
Listeria monocytogenes exprim mobilitatea numai la
25C i o reprim la 37C.
194
Este inactivat la temperaturi ridicate. Este distrus la
55C abia dup o or iar la 80C abia dup 5 minute. Deci
pasteurizarea laptelui poate fi ineficient pentru distrugerea
bacteriei. Este sensibil la pH-ul acid fiind distrus prin
acidifierea laptelui.
Este sensibil la aciunea bacteriofagilor ceea ce
permite diferenierea lizotipurilor de Listeria monocytogenes:
25 lizotipuri pentru tulpinile serovarului 1 i 119 lizotipuri
pentru serovarul 4.
Structura antigenic
Rspuns imun
195
Caractere de patogenitate
PATOGENIE. BOALA LA OM
196
Boala se numete listerioz i este ntlnit
deopotriv la animal i la om.
La animal, afecteaz n special erbivorele care se
contamineaz prin consum de furaje contaminate. Animalul
poate prezenta septicemie sau meningit (letale), avort sau
natere prematur, mai ales la oi i vaci. Dup eliminarea
produsului de concepie animalul rmne purttor
asimptomatic gzduind bacteria n glandele mamare i uter,
eliminnd-o prin lapte.
Omul se contamineaz accidental prin alimente, ap
sau contact cu avortonul sau secreiile animalului bolnav.
Cele mai frecvente cazuri apar la nou-nscui care
sunt contaminai transplacentar. n primele ore dup natere
micuul prezint septicemie cu multiple localizri secundare,
cu atingere neuro-meningean. Dac infecia nou-nscutului
are loc la natere manifestrile clinice apar dup 12 zile sub
forma unei meningite. Mortalitatea atinge valori mari iar
sechelele sunt frecvente.
La gravide listerioza este frecvent inaparent,
eventual cu manifestri de tip gripal, febr inexplicabil,
simptome urinare, digestive sau chiar icter tranzitoriu. Cel
mai adesea diagnosticul este retrospectiv, n urma naterii
unui copil infectat, a naterii premature a copilului infectat
sau a unui avort spontan.
La copilul mare i la adult listerioza se manifest ca o
menigo-encefalit i mai rar ca septicemie.
Alte forme de manifestare a listeriozei sunt:
conjunctivita; uretrita cronic; pneumonia; angina listerian
197
nsoit de adenopatie cervical, hepato-splenomegalie,
monocitoz.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
TRATAMENT
198
active. Tratamentul etiologic se poate face cu penicilin,
ampicilin sau cu penicilin asociat cu un aminoglicozid.
199
- transmiterea materno-fetal care se poate realiza
prin propagare direct transplacentar, n travaliu sau
postpartum;
- prin transplant renal.
Nu exist profilaxie specific. Profilaxia nespecific
presupune evitarea contactului cu animale bolnave, evitarea
consumului de produse alimentare provenite de la animale
bolnave, evitarea consumului de salate de raci sau homari,
splarea fructelor i a legumelor etc.
GENUL NOCARDIA
DEFINIIE, NCADRARE
CARACTERE GENERALE
Habitat
200
Caractere morfotinctoriale
Caractere de cultur
201
hemoliz beta (N.brasiliensis, N.otitidiscaviarum) sau de
hemoliz alfa.
Nocardiile formeaz hife vegetative ramificate care
cresc pe suprafaa i n profunzimea mediilor agarizate. Din
aceast cauz, dup 3-4 zile coloniile devin aderente de
mediu, mai mari, netede sau granulare, neregulate, ncreite.
Unele specii de Nocardia produc pigment:
- carotenoid care coloreaz colonia n galben,
portocaliu, roz, rou;
- difuzibil care coloreaz colonia i mediul de
cultur de la glbui la brun.
n mediile lichide Nocardia formeaz un depozit
membranos lsnd mediul clar i o pelicul superficial
groas, uscat, pigmentat pe care se dezvolt hife aeriene
ce se extind pe pereii tubului.
Dac dup o incubare de 48 de ore mediul de cultur
nsmnat rmne steril, incubarea de prelungete la 14
zile la temperatura de 37C sau la 21 de zile la 25 C pentru
a permite adaptarea microorganismului la mediul de cultur
oferit.
202
- creterea la temperaturi difereniate.
PATOGENIE. BOALA LA OM
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
203
Bacteria cultiv greu, are cretere lent coloniile
aprnd pe mediul de cultur dup 3-5 zile de la
nsmnare.
Cnd pacientul este suspectat de nocardioz
pulmonar sau diseminat este obligatorie efectuarea
hemoculturii.
TRATAMENT
204
Bacili gram pozitivi, aerobi, sporulai
GENUL BACILLUS
DEFINIIE, NCADRARE
205
- specii halofile: B.pantothenticus, B.pasteurii.
Unele tulpini cresc la concentraii de 10% NaCl;
- specii psichrofile: B.globisporus, B.insolitus,
B.marinus, B.megaterium, B.polymyxa;
- specii termofile, cu limita temperaturii maxime de
65C: B. acidocaldarius, B. stearothermophilus;
- specii care reduc nitriii n nitrai: B.azotoformans,
B.cereus, B.licheniformis, B.pasteurii, B.stearothermophilus;
- specii fixatoare de azot: B.macerans, B.polymyxa;
- specii productoare de antibiotice: B.brevis
(gramicidina, tyrotricina), B.cereus (cerexin, zwittermicina),
B.licheniformis (bacitracina), B.polymyxa (polimixina,
colistina), B.subtilis (polimixina, subtilina, mycobacilina),
B.pumilus (pumulina), B.laterosporus (laterosporina).
Antibioticele secretate de diferite specii din genul Bacillus au
un spectru larg de activitate antimicrobian. Bacitracina,
pumulina, laterosporina, gramicidina sunt active pe bacterii
Gram pozitive. Colistina i polimixina au eficien asupra
bacteriilor Gram negative n timp ce mycobacilina i
zwittermicina sunt antifungice. Producerea de antibiotic este
nsoit de oprirea creterii formei vegetative i a sporulrii;
- specii patogene pentru insecte i larve: B.larvae,
B.popilliae, B.lentimorbis, B. thuringiensis. B.larvae (pentru
albine), B.popilliae (pentru crbui, gndaci), B.lentimorbis
(pentru crbui, gndaci) sunt patogeni invazivi, sporuleaz
n larvele insectelor, sunt catalaz negativi, nu cresc n
bulion nutritiv, necesit tiamin ca factor de cretere.
B.thuringiensis produce cristale proteice parasporale toxice
pentru Lepidoptera, poate sporula n larvele insectelor dar i
206
pe plante sau n sol. Sporii unor specii entomo-patogene
sunt utilizai sub form de pulbere care se rspndete pe
suprafaa apelor stttoare pentru a distruge larvele de
nari.
- specii patogene pentru animale: B. anthracis i
B.cereus. B.alvei, B.megaterium, B.coagulans,
B.laterosporus, B.subtilis, B.sphaericus, B.circulans,
B.brevis, B.licheniformis, B.macerans, B. thuringiensis,
B.pumilus au fost, rareori, izolai din infecii umane.
Genul Bacillus cuprinde dou specii cu importan
medical: B. anthracis, agentul cauzal al antraxului, i B.
cereus, agentul cauzal al unor toxiinfecii alimentare.
Celelalte specii de Bacillus (se numesc antracoizi) pot
cauza o mare varietate de procese infecioase fiind n
prezent recunoscute tot mai des ca patogeni umani.
Crbunele este cunoscut nc din antichitate. Din
1780, Chabert a descris boala la animal insistnd asupra
culorii negre a organelor provenite de la animalul bolnav. n
1785, Chaussier a observat pustula maligna la om. n
1825, Barthelemy a reuit s transmit infecia la animalul
sntos prin inoculare de snge provenit de la bolnav. n anii
1850, Davaine descoper n sngele animalelor bolnave
bastonae mici pe care dup 13 de ani (1863) le identific
drept ageni etiologici ai bolii. n 1876 Koch reuete s
cultive bacilul crbunos cruia i descrie sporii iar n 1881,
Pasteur demonstreaz rolul etiologic al bacteriei i eficiena
unui vaccin constituit dintr-o tulpin cu virulena atenuat.
Proprietile toxigene ale bacilului crbunos au fost
recunoscute abia n 1954.
207
BACILLUS ANTHRACIS
CARACTERE GENERALE
Habitat
Caractere morfotinctoriale
Caractere de cultur
208
foarte largi: 12-40C. Sporularea are loc la temper atura
camerei.
Pe mediul cu agar formeaz colonii relativ mari (2-3
mm diametru), alb-cenuii, de tip R, rugoase. Examinate la
stereomicroscop, periferia coloniilor are aspect de uvie de
pr mpletit, aspect ce a fost denumit cap de Medusa.
Pe geloza snge nu produce hemoliz.
n bulion, las mediul limpede i formeaz flocoane
care se depun la fundul eprubetei.
Din punct de vedere genotipic i fenotipic B. anthracis
este asemntor cu B.cereus i B. thuringiensis de care se
poate diferenia pe baza caracterelor cuprinse n tabelul XII.
Caractere biochimice
209
germinarea sporilor pstrai la ntuneric i la temperatura
camerei dup mai mult de 30 ani.
Sunt distrui la temperatura de fierbere n circa 10
minute i prin autoclavare.
n frotiuri fixate i colorate nu i pierd viabilitatea.
Structur antigenic
210
crei transfer la tulpini necapsulate este posibil prin
transducie.
o antigenul somatic polizaharidic din peretele
celular, responsabil de reacia de precipitare n inel care are
loc n prezena anticorpilor specifici (reacia Ascoli).
Rspuns imun
Caractere de patogenitate
211
o factorul edematogen (FE; factorul I): este o
adenilat-ciclaz a crei efecte biologice includ edemul local
i inhibiia funciilor polimorfonuclearelor, procese mediate
de AMPc.
o factorul letal (FL; factorul III) este
responsabil de efectele letale ale exotoxinei.
- Componenta B a exotoxinei este factorul
(antigenul) protector (AP; factorul II). Se numete antigen
protector pentru c induce experimental formarea de
anticorpi antitoxici protectori la cobai. Iniiaz ptrunderea
factorului letal i a celui edematogen n celule ceea ce
determin moartea acestora, mecanismul fiind ns
necunoscut.
Pierderea plasmidelor pOX1 sau pOX2 care codific
producerea exotoxinei respectiv formarea capsulei atrage
dup sine pierderea patogenitii.
212
contaminate. Este o boal cu caracter profesional cele mai
expuse fiind persoanele care vin n contact cu animalele
bolnave: fermieri, veterinari, personalul din abatoare etc.
Leziunea apare la nivelul unui traumatism sau a unei
abraziuni cutanate cu localizare mai frecvent pe fa, gt,
membre superioare iar la hamali pe faa posterioar a
toracelui. Prin soluia de continuitate a tegumentului ptrund
sporii bacteriei, germineaz, celulele vegetative se multiplic
rezultnd un edem gelatinos local.
Dup o perioad de incubaie de 2-5 zile, la locul
inoculrii apare o o papul care se transform n vezicul.
Lichidul din vezicul, iniial seros, transparent devine
hemoragic. Vezicula se sparge n cele din urm, lsnd locul
unei cruste de culoare neagr, nconjurat de o zon de
edem considerabil. Periferia crustei este ncojurat de o
coroan de noi vezicule cu coninut clar sau hemoragic care
vor avea aceeai evoluie. n aceast faz boala este
curabil.
Netratat, infecia poate disemina pe cale limfatic
sau sanguin, determinnd septicemie mortal. Bacteria
este prezent n toate organele mai ales n splin care este
negricioas i plin de bacili.
Exist i forme grave de antrax cutanat n care
predomin edemul care deformeaz complet zona
anatomic interesat, forme numite edem malign.
b). Antraxul pulmonar, datorat inhalrii de praf
coninnd spori de Bacillus anthracis, este o pneumopatie
acut adesea mortal. Se manifest iniial prin simptome
uoare i nespecifice, similare cu cele ale unei infecii de ci
213
aeriene superioare. Dup 1-3 zile apar semne de
insuficien respiratorie acut (febr, dispnee, hipoxie,
hipotensiune), care evolueaz spre septicemie, meningit,
edem pulmonar hemoragic, decesul putnd surveni n 24 de
ore.
Are caracter de boal profesional fiind ntlnit mai
frecvent la lucrtorii din industria lnii, a pslei, a pielriei, la
cei care confecioneaz obiecte din os sau la cei care
folosesc praful de oase pentru obinerea cleiului sau a
gelatinei.
Rspndirea sporilor prin inhalare i gravitatea
antraxului pulmonar au fcut din Bacillus anthracis o arm
bacteriologic de temut.
c). Antraxul gastrointestinal datorat consumului de
carne insuficient preparat termic, provenit de la un animal
infectat. Este forma de antrax ntlnit foarte rar astzi fiind
mai frecvent n zonele deertice. Este analog antraxului
cutanat doar c leziunile apar pe mucoasa intestinal.
Manifestrile clinice sunt variabile i includ febr, grea,
vrsturi, dureri abdominale, diaree sanguinolent cu
deshidratare i uneori ascit format brusc. Rata mortalitii
este foarte crescut n aceast form de boal.
d). Forma septicemic de antrax poate fi primitiv
sau o complicaie a uneia din formele clinice enumerate mai
sus. Este nsoit de afectare meningeal, apare mai
frecvent la imunodeprimai i este mortal.
214
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
TRATAMENT
215
acestea este bine s ne asigurm c tulpina izolat nu este
productoare de -lactamaz. Cloramfenicolul poate fi de
asemenea util n terapia acestei afeciuni. Antibioticoterapia
trebuie s fie precoce i asociat n formele severe cu serul
anticrbunos.
216
excremente provenite de la animalul bolnav. Antraxul uman
este de obicei o boal cu caracter profesional, aprnd de
exemplu la ngrijitorii de animale, la ciobani, lucrtorii din
abatoare, mcelari, tbcari, blnari etc.
Profilaxia la animale este posibil prin vaccinare cu
vaccinuri atenuate i prin sacrificarea animalelor bolnave.
Cadavrele de animale moarte din cauza infeciei crbunoase
se ngroap la mare adncime, acoperite cu var nestins sau
mai bine se incinereaz.
Lucrtorii din sectorul veterinar i din alte sectoare cu
risc crescut pentru antrax pot fi imunizai cu un vaccin
preparat din antigenul capsular protectiv. Este de asemenea
important aplicarea msurilor de igien n aceste locuri de
munc, pentru a pstra incidena bolii la un nivel sczut.
n spital sunt suficiente msurile standard ntruct nu
exist transmitere inter-uman a infeciei crbunoase.
Un vaccin pentru administrare uman este disponibil
n SUA unde este produs n cantiti mici administrarea lui
fiind limitat i totodat obligatorie pentru soldai.
BACILI ANTRACOIZI
Bacillus cereus
217
Caracterele microscopice i de cultivare sunt
asemntoare cu ale B.anthracis cu meniunea c este
mobil i pe medii cu snge produce -hemoliz.
Izolarea din prelevatele polimicrobiene se face pe
mediul cu manitol, glbenu de ou, polimixin i rou fenol,
pe care se poate evidenia absena fermentrii manitolului i
producerea de lecitinaz.
Este implicat n toxiinfecii alimentare iar la pacieni
imunodeprimai poate cauza infecii ale plgilor, pneumonii,
pleurezii, endocardite, septicemii, meningite, infecii
respiratorii, mionecroze i ocazional infecii oculare.
Antibioticul de elecie este vancomicina, dei B.cereus este
sensibil la o gam larg de antibiotice.
Poate cauza 2 tipuri de toxiinfecii alimentare datorit
faptului c bacilul produce 2 toxine diferite (una termostabil
i una termolabil) fiind necesar o contaminare masiv a
alimentului (peste 105 germeni/gram aliment):
1. toxiinfecie alimentar care are o
perioad scurt de incubaie (1-6 ore) dup care apar
greuri, vomismente, colici abdominale, eventual diaree,
simptome care persist 8-10 ore. Este cauzat de
enterotoxina termostabil preformat n aliment. Din punct
de vedere clinic seamn mult cu toxiinfecia alimentar
stafilococic.
2. toxiinfecie alimentar cu perioad lung
de incubaie (8-16 ore), cu colici abdominale, diaree apoas,
greuri, manifestri care dureaz 12 ore. Manifestrile clinice
se datoreaz unei enterotoxine termolabile care activeaz
adenilat-ciclaza intestinal ceea ce determin creterea
218
secreiei intestinale. Seamn mult cu toxiinfecia alimentar
cauzat de Clostridium perfringens.
Bacillus subtilis
G E N U L L AC T O B A C I L L U S
DEFINIIE, NCADRARE
219
- facultativ heterofermentative
- obligat homofermentative
CARACTERE GENERALE
Habitat
Caractere morfotinctoriale
Caractere de cultur
220
saprofite din alimente. Coloniile apar dup 2-3 zile de
incubare, sunt mari, rotunde, convexe, albe.
PATOGENIE. BOALA LA OM
TRATAMENT
221
G E N U L A C T I N O M YC E S
DEFINIIE, NCADRARE
CARACTERE GENERALE
Habitat
Caractere morfotinctoriale
222
- pe frotiul din produs patologic apar ca filamente
Gram pozitive aezate radial. Capetele lor prezint
formaiuni piriforme Gram negative care nconjoar
filamentele ca o coroan.
Caractere de cultur
Caractere de patogenitate
223
devitalizate pentru a invada structurile profunde cauznd
mbolnvire.
PATOGENIE. BOALA LA OM
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
224
intradermoreacia pentru depistarea strii de alergie
specific.
Complementar se poate efectua examenul histologic
al materialului bioptic.
TRATAMENT
G E N U L M O B I LU N C U S
G E N U L B I FI D O B A C TE R I U M
225
Speciile din genul Bifidobacterium sunt considerate
nepatogene pentru om, 10 din speciile genului fiind
componente ale microbiotei intestinale umane. Fac parte din
flora intestinal a nou-nscuilor hrnii cu lapte de mam,
au efect protector fa de infeciile digestive i fa de
cancerul de colon.
Singura specie patogen a genului este
Bifidobacterium dentium, component a microbiotei
intestinale.
G E N U L E U B AC TE R I U M
G E N U L P R O P I O N I B A C TE R I U M
226
rar este izolat din infecii grave (meningit, osteomielit,
endocardit).
Pe frotiu apar n grmezi iar bastonaele au tendin
de ramificare. Crete bine pe agar snge n anaerobioz sau
microaerofilie. Este catalaz i indol pozitiv.
Este rezistent la imidazoli dar sensibil la beta-
lactamine.
G E N U L C L O S TR I D I U M
DEFINIIE. NCADRARE
CARACTERE GENERALE
Habitat
227
endosporilor supravieuiesc timp ndelungat, unele specii
chiar multiplicndu-se n sol.
Caractere morfotinctoriale
Caractere de cultur
228
- Clostridium difficile agentul cauzal al unor sindroame
diareice post-antibioterapie sau al enterocolitei
pseudomembranoase.
C L O S TR I D I U M TE T A N I
DEFINIIE, NCADRARE.
CARACTERE GENERALE.
Habitat.
229
n mediul spitalicesc poate contamina bandaje, aa
chirurgical, pudra de talc, lenjeria etc.
Caractere morfotinctoriale
Caractere de cultur
Caractere biochimice
230
Structur antigenic
Rspuns imun.
Caractere de patogenitate
231
PATOGENIE. BOALA LA OM
232
sardonicus. Orice stimul extern precipit un atac de tetanos.
Moartea se poate produce prin asfixie.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
233
Antibiograma nu este necesar, sensibilitatea la
penicilin fiind pstrat.
TRATAMENT
234
C L O S TR I D I U M B O TU L I N U M
DEFINIIE, NCADRARE
CARACTERE GENERALE
Habitat.
Caractere morfo-tinctoriale
Caractere de cultur
235
Caractere biochimice
Structura antigenic
236
Rspuns imun
Caractere de patogenitate
237
produc neurotoxine de tip B, E sau F termosensibile
sunt incapabile s colonizeze intestinul
nu cauzeaz botulism al plgilor
rar implicai n toxiinfecii alimentare cauzate de consumul
conservelor fr o nou prelucrare termic sau insuficient
prelucrate termic: pete, produse alimentare marine, carne
conservat prin sare.
Grupa III
tulpini proteolitice
produc toxine de tip C i D
nu cauzeaz botulism uman
PATOGENIE. BOALA LA OM
238
eliberarea de acetilcolin, determinnd o paralizie flasc.
Paralizia apare la 18-24 ore de la ingestie, ncepe la
extremitatea cefalic afectnd muchii globilor oculari, se
manifest prin diplopie sau paralizie bulbar (imposibilitate
de nghiire i de vorbire). Paralizia are evoluie
descendent, ajungnd pn la paralizia musculaturii
respiratorii ceea ce duce la moarte Bolnavul rmne
contient pn aproape de exitus. Mortalitatea n botulism
este mare.
2. Botulismul infantil
Este urmarea formrii toxinei botulinice prin
germinarea la nivel intestinal a sporilor ingerai. Manifestrile
clinice sunt similare cu cele ale toxiinfeciei alimentare cu
toxina preformat. Botulismul neo-natal se pare c apare la
sugarii (sub 6 luni) care consum miere de albin
contaminat cu spori de C. botulinum productor de toxin A
sau B. Mortalitatea n botulismul neo-natal este foarte mare.
3. Botulismul plgilor
Apare rar i poate fi suspectat atunci cnd pacientul
acuz diplopie i disfagie i nu pot fi implicate alimentele
drept surs pentru toxina botulinic. Boala afecteaz
persoanele care folosesc droguri injectate intravenos, cele
cu leziuni traumatice contaminate cu pmnt sau gravidele
la care s-a efectuat o cezarian.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
239
Produsele patologice recoltate sunt serul de la
pacient, probe de materii fecale i probe de alimente.
Probele de alimente i de materii fecale sunt
nsmnate n 2 tuburi cu mediu lichid pentru anaerobi.
Unul din tuburi este meninut la 80C timp de 10 minute (pe
baie de ap) pentru ca formele vegetative s se distrug.
Ambele tuburi sunt incubate n condiii de strict
anaerobioz timp de 4 zile. Supernatantul culturilor este apoi
inoculat intraperitoneal la oarece. O parte din animale vor
primi dup 10 minute, injectabil, antitoxin botulinic.
Animalele sunt urmrite 4 zile. Animalele neprotejate de
antitoxin mor.
Evidenierea exotoxinei n prelevatele de ser se face
tot prin testul de neutralizare in vivo inoculnd serul (prelevat
steril) intraperitoneal la oarece i procednd n continuare
la fel ca n cazul prelevatelor contaminate (materii fecale,
alimente.
Se poate ncerca identificarea toxinei botulinice i
printr-o reacie de tip ELISA.
TRATAMENT
240
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
C L O S TR I D I I LE G A N G R E N E I
G A ZO A S E
DEFINIIE, NCADRARE
241
denumire actual denumire veche implicare
etiologic
Clostridium Clostridium welchii 80 90% din
perfringens cazuri
Clostridium novyi Clostridium 40% din cazuri
oedematiens
Clostridium septicum 20% din cazuri
Clostridium 10% din cazuri
histolyticum
Clostridium 10% din cazuri
bifermentans
Clostridium fallax 5% din cazuri
CARACTERE GENERALE
Habitat
Caractere morfotinctoriale
242
Caractere de cultur
Caractere biochimice
243
uzuale i de temperatura de 55-60C la care s fie expuse
timp de 15-20 minute.
Formele vegetative sunt sensibile la antibiotice: sunt
100% sensibile la penicilin asociat cu metronidazol, la
eritromicin, clindamicin, cloramfenicol. Toate speciile de
Clostridium sunt rezistente la colistin i sensibile la
vancomicin (test de identificare).
Sporii sunt rezisteni supravieuind timp ndelungat pe
sol. Sunt distrui prin autoclavare la 120C timp de 30
minute sau la Poupinel la 180C timp de 1 or .
Structura antigenic
Rspuns imun
Caractere de patogenitate
244
colagenaze, fibrinolizine, hialuronidaze, hemaglutinine,
hemolizine.
Alfa-toxina eliberat de majoritatea speciilor de
clostridii ale gangrenei gazoase are aciune litic asupra
hematiilor, miocitelor, fibroblastelor, trombocitelor i a
leucocitelor. De asemenea scade capacitatea de agregare a
trombocitelor impiedicnd formarea trombului.
Kappa-toxina produs de Clostridium perfringens este
o colagenaz care distruge esutul conjunctiv favoriznd
extinderea necrozei n esut sntos.
Theta-toxina are efecte distructive directe asupra
vaselor, cauzeaz citoliz, hemoliz, degenerarea
leucocitelor i distrugerea polimorfonuclearelor. Aceste
efecte asupra leucocitelor explic rspunsul inflamator
minim al organismului fa de infecie.
PATOGENIE. BOALA LA OM
245
oxigenului dar exist unele specii aerotolerante care se pot
multiplica la o valoare a tensiunii de oxigen de pn la 30%.
Perioada de incubaie este de 12 24 de ore cu limite
maxime de 1 or 6 sptmni dup care microorganismele
se transform n form vegetativ, se nmulesc i
elibereaz exotoxinele cu aciune local i sistemic.
Efectele locale includ necroza muscular, a esuturilor
moi, tromboza vascular. n cursul metabolismului formele
vegetative fermenteaz zaharuri cu eliberare de gaz. Apare
astfel edemul dur, crepitant.
Efectele sistemice constau n hemoliz sever urmat
de hipotensiune arterial cauzatoare de necroza tubilor
renali cu instalarea insuficienei renale.
Infecia clostridian se caracterizeaz printr-un slab
rspuns inflamator adesea lipsind colecia purulent.
Procesul de mionecroz evolueaz cu o vitez de 2
cm/or.
Toxicitatea sistemic i ocul nsoit de blocare renal
devin fatale n 12 ore.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
246
producerea de lipaz, ureaz, hidroliza gelatinei i esculinei,
digestia crnii.
Testele minimale necesare identificrii Clostridiilor
lecitinaz negative sunt: mobilitatea, fermentarea zaharurilor
(glucoz, maltoz, lactoz, zaharoz, salicin, manitol),
producerea de lipaz, indol, hidroliza gelatinei i esculinei,
digestia crnii.
TRATAMENT
A L TE C L O S TR I D I I
CLOSTRIDIUM PERFRINGENS
247
semipreparat, refrigerat apoi renczit pentru a fi servit.
Contaminarea crnii se face cu spori ce Clostridium
perfringens prezeni n intestinul psrii. Semiprepararea
alimentului nu distruge sporii dar realizeaz diminuarea
potenialului redox necesar dezvoltrii, multiplicrii bacteriei
i eliberrii de exotoxin n aliment. Exotoxina produs de
C.perfringens este o enterotoxin proteic termorezistent
care este parte component a sporului i care este eliberat
o dat cu germinarea. i exercit aciunea n ileon inhibnd
transportul glucozei, alternd epiteliul intestinal, provocnd
acumularea proteic n lumenul intestinal.
Simptomele toxiinfeciilor alimentare cauzate de
C.perfringens sunt: diaree apoas, crampe abdominale,
apar la 8-24 de ore dup ingestie i persit 24 de ore
Diagnosticul de laborator presupune identificarea
bacteriei n alimente.
CLOSTRIDIUM DIFFICILE
248
Cele mai frecvente cazuri apar n mediul spitalicesc n
unitile cu spitalizri prelungite, cu pacieni vrstnici i cu
tratamente antibiotice susinute. Sporii colonizeaz foarte
repede mediul de spital i sunt greu de eradicat fiind
rezisteni la dezinfectantele obinuit utilizate n spital.
Portajul intestinal de C.difficile este mic: 0-3%. La
nou-nscut portajul de C.difficile este frecvent: 20-70% n
primele sptmni de via diminund progresiv pn la
valori asemntoare cu ale adultului la vrsta de 3-4 ani.
Motivele pentru care simptomatologia este absent nu sunt
cunoscute.
Diagnosticul bacteriologic const n evidenierea
bacteriei i a prezenei toxinelor n materiile fecale.
Tratament: oprirea antibioterapiei. La nevoie
distrugerea bacteriei prin administrare de metronidazol sau
vancomicin. Prevenire: izolarea pacientului i obligatoriu
decontaminarea mediului de spital la externare.
DEFINIIE, NCADRARE
249
Enterobacteriales. Multe bacterii ale acestei familii fac parte
din microbiota intestinului uman sau animal, altele sunt
prezente n ap, pe sol, pe plante etc. Clasificarea tiinific
a enterobacteriilor este urmtoarea: Regn: Bacteria, Phylum:
Proteobacteria, Classa: Gamma Proteobacteria, Ordin:
Enterobacteriales, Familia Enterobacteriaceae. Genul,
Specia. Taxonomia Familiei Enterobacteriaceae cuprinde
peste 30 de genuri i 120 specii. Cele care prezint
importan clinic, n proporie de 95%, sunt grupate n 10
genuri, dup cum urmeaz:
Genul Citrobacter: Genul Klebsiella
Citrobacter freundii Klebsiella pneumoniae
Citrobacter amalonaticus Klebsiella oxytoca
Citrobacter diversus
Citrobacter farmeri Genul Hafnia
Citrobacter youngae Hafnia alvei
Citrobacter braakii
Citrobacter werkmanii Genul Morganella:
Citrobacter sedlakii Morganella morganii
250
CARACTERE GENERALE
Habitat
Caractere morfotinctoriale
Caractere de cultur
251
de metabolism: respirator i fermentativ. n urma fermentrii
glucozei se formeaz acid cu sau fr gaz. Unele
enterobacterii utilizeaz fermentativ lactoza.
Structura antigenic
252
Antigenul Vi (de virulen), de natur polizaharidic, l
ntlnim la Salmonella serovar Typhi. Este un antigen de
nveli, mascnd antigenul somatic O. Este implicat n
scderea complementului seric, apariia leucopeniei i
asigur tulpinilor de Salmonella capacitatea de a se
multiplica n macrofag. Poate fi evideniat prin reacii de
aglutinare.
Enterobacteriile pot fi identificate datorit prezenei
antigenelor O, H, K i Vi, clasificate n serogrupe i n cadrul
acestora n serotipuri.
Pe lng aceste antigene mai amintim i exotoxina
care este reprezentat de toxina Shiga.
Caractere de patogenitate
253
gazd n acelai locus ca i D-manoza. Sunt importani n
colonizarea normal a tractului gastro-intestinal.
Ali pili sunt manozo-rezisteni i nu se leag de
celula gazd n acelai locus cu D-manoza.
Tipul 2 de pili sunt importani factori de virulen,
ajutnd microorganismele s determine afeciuni n afara
zonei lor normale de aciune.
Exist cteva tipuri de fimbrii, printre care amintim pilii
P, adezinele X, ambele fiind asociate cu E.coli uropatogene,
i BFP (bundle-forming pili), care particip la ataarea de
celula gazd a unei tulpini patogene de E.coli.
2. Invazinele sunt proteine care acioneaz local
distrugnd sau invadnd celula gazd i/sau facilitnd
creterea i rspndirea agentului patogen. Yersinia
enterocolitica posed o astfel de protein de suprafa,
numit invazin.
3. Toxinele produse de unele Enterobacterii se mpart
n dou categorii: exotoxine i endotoxine.
Exotoxinele sunt, dup cum urmeaz:
- toxina Shiga (Shigella), codificat
cromozomial, inhib sinteza de proteine n celula gazd
ducnd la moartea acesteia;
- toxina Shiga-like (Shigella i unele tulpini de E.
coli), codificat bacteriofagic, are acelai mecanism ca i
toxina Shiga;
- toxina LT termic labil (E.coli), codificat
plasmidic, are efect similar cu exotoxina vibrionului holeric,
determinnd o secreie crescut de Cl-, Na+, H2O;
254
- toxina ST termic stabil (ETEC), peptid
codificat plasmidic, este analoag unei proteine hormonale
(guanylina) legndu-se de acelai receptor ca aceasta
(guanylat ciclaza C), determinnd secreie de Cl-;
- alfa-hemolizinele, sunt citotoxine (E.coli);
- beta-hemolizinele, legate de celul, inhib
fagocitoza i chemotaxia leucocitelor.
Endotoxinele (antigenul O) sunt de natur
lipopolizaharidic. Sunt responsabile de instalarea:
- febrei,
- activrii cii alternative a sistemului
complement (C3a, C5a),
- efectelor asupra sistemului circulator;
leucopenia, vasodilataia, scderea circulaiei periferice,
microhemoragii, peteii, hipotensiune,
- efectelor de coagulare sangvin (CID,
tromboze, trombocitopenie),
- afectrii metabolismului i a funciilor hepatice,
- scderii sideremiei,
- hipoglicemiei,
- citotoxicitii,
- necrozei de organ
- ocului endotoxic.
4. Achiziia de fier. n organismul uman fierul nu se
gsete liber, n form nelegat. Gazda uman produce o
serie de proteine cu afinitate mare de legare a fierului,
acestea gsindu-se n esuturi i pe suprafaa mucoaselor
(transferina, lactoferina, feritine, mioglobina i hemoglobina).
Acest mecanism de legare a fierului reprezint i o cale de
255
control a creterii bacteriene. Enterobacteriile, avnd nevoie
de fier pentru cretere i dezvoltare, au mai multe
mecanisme de a-l acapara, cele mai importante dintre
acestea fiind:
- capturarea fierului de la transferin/lactoferin;
- folosirea Hem-ului rezultat n urma distruciei
tisulare
- producerea de siderofori speciali (enterobactin,
aerobactin) care acioneaz competitiv cu proteinele de
legare a fierului. Aceti siderofori cheleaz fierul, formnd
complexul siderofor-fier care este apoi transportat n celula
bacterian prin receptori specifici din membrana extern.
Aceti transportori servesc, de asemenea, ca receptori
pentru bacteriofagi i loc de legare pentru colicin.
5. Structurile capsulare. Principala funcie a capsulei
este s apere microorganismul de fagocitoz. Dintre
structurile capsulare amintim:
- antigenul K la E.coli, de natur proteic, cu rol
n colonizare, diminu opsonizarea i fagocitoza. Antigenul
K1, este similar structurilor self, slab imunogen. Capsula de
tip K1 a E.coli previne activarea cii alternative a sistemului
complement.
- antigenul K la Klebsiella este un antigen
capsular.
- antigenul Vi la Salmonella typhi.
6. Plasmidele codific rezistena la antibiotice i
caracterele de virulen ale enterobacteriilor.
256
7. Antioxidanii sunt compui care protejeaz
microorganismul de distrugerile ce pot apare n prezena
radicalilor liberi de oxigen.
Este important de reinut c o enterobacterie
patogen poate s nu prezinte toi factorii de virulen.
G E N U L E S C H E R I C H I A -S H I G E L L A
DEFINIIE, NCADRARE
GENUL ESCHERICHIA
257
- E. coli cu 2 biovaruri: normal i inactiv;
- E. blattae;
- E. fergusonii;
- E. hermanii;
- E. vulneris.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Caractere morfotinctoriale
Caractere de cultur
258
glucoza este singurul constituent organic. Este un germen
aerob, facultativ anaerob care poate avea deopotriv
metabolism fermentativ sau respirator. Pe medii solide
crete sub form de colonii de tip S iar n mediul lichid
determin tulburare uniform i inel aderent pe peretele
tubului.
259
Poate sesiza prezena sau absena unor substane
chimice sau gaze n mediul su de via i, cu ajutorul cililor,
se poate apropia sau ndeprta de acestea.
Poate de asemenea s devin imobil i s produc
fimbrii de adeziune care s-i permit aderarea de substratul
specific.
Ca rspuns la modificrile de temperatur sau
osmolaritate i modific dimensiunea porilor prin modificri
ale porinelor constituente ale membranei externe. Astfel i
poate mri dimensiunea porilor pentru a acumula moleculele
mari de nutrieni sau pentru a elimina substanele
inhibitoare.
Posed un mecanism complex de reglare a
metabolismului celulei bacteriene care i permite s-i
asigure o via uoar: sintetizeaz doar acele enzime
necesare utilizrii compuilor din mediu. Va opri sinteza
enzimelor necesare obinerii unor metabolii atunci cnd
acetia sunt prezeni n mediu de unde i poate folosi ca
atare.
Este un microorganism care dezvolt rezisten fa
de substanele antibacteriene prin elaborarea de enzime
care hidrolizeaz betalactaminele (penicilinaze,
cefalosporinaze) sau prin mutaii care afecteaz porinele
devenind astfel rezistente fa de aminozide.
Structura antigenic
260
- antigenul O sau antigenul somatic. Este
antigenul cu specificitate de grup care corespunde
poliozidelor fixate pe lipopolizaharidele peretelui bacterian.
Este termostabil i acido-alcoolo-rezistent. Prin reacii de
aglutinare au fost identificate 180 de serogrupe antigenice
O. Multe serogrupe O ale tulpinilor de Escherichia coli
prezint reacii ncruciate cu antigene ale unor tulpini de
Klebsiella, Salmonella, Providencia, Vibrio; iar altele sunt
comune cu grupul Shigella.
- antigenul H sau antigenul flagelar. Prezent
doar la tulpinile ciliate, este format dintr-o protein specific
numit flagelin. Are specificitate de tip, este termolabil i
este inactivat de alcool. Prin reacii de aglutinare au fost
evideniate, greu, 56 de serotipuri H:
- antigenul K sau antigenul capsular. Este
de natur polizaharidic, are specificitate de tip, a fost
identificat la tulpini uropatogene de Escherichia coli i la
tulpini implicate n cazuri de meningit neo-natal (antigen
K-1). Determin O-inaglutinabilitatea tulpinilor care-l posed.
Se cunosc 103 antigene K.
- Antigenul B, cu diferitele sale variante, este
un antigen de suprafa.
- Antigenele de aderen (adezine, pili, fimbrii),
de natur proteic.
Pe baza antigenelor O, H i K au fost identificate
peste 700 de serotipuri de E.coli. Serotipia este util n
identificarea acelor tulpini implicate n procese patologice
umane.
261
Caractere de patogenitate
262
Tabel XIV. E.coli: determinani de patogenitate
Determinani de patogenitate Observaii
clasa determinantul
CFA I / CFA II *pili cu afinitate pentru
receptorii specifici de pe
suprafaa intestinului subire;
*prezeni la ETEC
intimina *protein a membranei
(adezin non- externe
fimbrial) *asigur aderarea EPEC i
EHEC de membrana
enterocitului
*sunt fimbrii de tip 2;
fimbrii P *asigur aderarea la celulele
(PAP epiteliului urinar;
pyelonephritis- *se leag de antigenul P al
associated pili) hematiilor;
*sunt prezente la UPEC;
fimbrii tip 1 *asigur aderarea la
uroepiteliu;
Adezine
*rol n agregarea E.coli de
manosil-glicoproteina
prezent n urin;
*prezente la UPEC;
Bfp *pili de tip 2, polari;
(bundle-forming *interconecteaz bacteriile
pili) ntre ele n microcolonii
asigurnd stabilitatea
acestora la nivelul respectiv;
*cresc eficiena formrii
leziunilor n urma efectului
de aderare-distrugere a
enterocitelor;
*prezente la EPEC;
fimbriile K88 i *pili de tip 1
K99 *asigur aderarea ETEC la
celulele enterale.
hemolizine *proteine citotoxice ce se
inser n membrana celulei
gazd (pori) cauznd
moartea acesteia;
*lizeaz eritrocitele,
Invazine
limfocitele, inhib fagocitoza
i chemotaxia neutrofilelor
siderofori *rol n achiziia de fier
necesar replicrii bacteriei;
invazine Shigella-like
Mobilitate/chemotaxie flagelii
toxina TL *termic labil; citotoxic;
Toxine *aciune similar toxinei
holerice: secreie crescut
263
de ap i electrolii n
lumenul intestinal;
*produs de ETEC,
codificat plasmidic;
toxina TS *termic stabil; citotoxic;
*determin secreie crescut
de Cl- n lumenul intestinal;
*produs de ETEC;
codificat plasmidic;
toxina Shiga- * bacteriofagic codificat
like *efect similar cu toxina
(VERO-toxina) Shiga: inhib sinteza de
proteine n celula gazd care
moare;
*produs de EHEC;
EAST * toxina enteroagregativ
stabil termic;
*elaborat de EAggEC,
-
induce secreia de Cl n
intestin
endotoxina *comun tuturor
enterobacteriilor;
capsula
Factori cu
antigenul K;
rol antifagocitar
LPS;
LPS organite de natur proteic
antigenul K sau lipopolizaharide care
asigur colonizarea,
Factori protectori
mpiedic legarea
la reacia bactericid
anticorpilor sau
a serului
complementului de corpul
bacterian, mpiedic
fagocitoza;
Factori protectori capsula; antigenul K; LPS;
fa de rspunsul variaia antigenic;
imun
schimb de material genetic prin transducie i
Factori genetici ai conjugare;
patogenitii plasmide pentru factorii de virulen i
producerea toxinelor; plasmidul R;
264
Tabel XV. E.coli diareigen: factori de patogenitate
Patotipul
Factor de patogenitate Simptome
diareigen
*codificate plasmidic *copii
*specificitate de *aduli
fimbrii de specie *diareea
adeziune -K88 porc cltorilor
ETEC -K99 viel, miel *fr
-CFA I / CFAII - om inflamaie
*codificate plasmidic *fr febr
enterotoxine
*TL (cholera-like); *TS
nu au caracter invaziv
adezin intimin *copii
non- *diaree
fimbrial apoas
EPEC enterotoxin similar cu cea *fenomene
produs de Shigella inflamatorii
(Shiga-like) reduse
moderat invaziv *fr febr
enterotoxina EAST *copii mici
(enteroaggregative *diaree
heat-stable toxin) apoas,
hemolizina asemntoare ce cea persistent
produs de UPEC *fr
fimbrii asigur aderarea inflamaie
EAggEC GVVPQ agregativ de celulele *fr febr
epiteliale ale
intestinului subire,
inhibnd absorbia
apei din lumenul
intestinal.
nu au caracter invaziv
adezine probabil protein a *diaree muco-
non- membranei externe sanguinolent
EIEC fimbriale *inflamaie
au caracter invaziv sever
*febr
adezine *copii
toxin VERO-toxin (Shiga- *colit
toxin) hemoragic
moderat invaziv *rspuns
EHEC
inflamator
intens
*uremie
hemolitic
265
PATOGENIE. BOALA LA OM
266
(toxina TL) i inhibarea absorbiei de lichid intestinal (toxina
TS). Dup o incubaie de 24-72 de ore se instaleaz
simptomele: diaree apoas fr febr, colici abdominale,
greuri, vrsturi. Tulpinile ETEC aparin serogrupelor O 6,
8, 15, 20, 25, 63, 78, 80, 85, 115, 128, 139.
Tulpinile EPEC induc o diaree apoas asemntoare
cu cea din infeciile cu ETEC afectnd cu precdere copiii.
EPEC nu produce enterotoxine TL sau TS ci doar cantiti
mici de toxin Shiga-like cu efect enterotoxic i citotoxic.
Prin intermediul adezinelor Bfp se leag de epiteliul
intestinal la nivelul colonului determinnd distrugerea
microvilozitilor cu rspuns inflamator, fr semne de
invazie. Ca urmare se instaleaz malabsorbia, diareea
apoas, persistent acompaniat de febr i vrsturi.
Tulpinile EPEC aparin serogrupelor O 26, 55, 86, 111, 119,
125, 126, 127, 128, 142.
Tulpinile EAggEC au capacitatea de a adera
agregativ de celulele mucoasei intestinale cauznd diaree
fr fenomene invazive sau inflamatorii. Este patogen prin
fimbrii de adeziune, enterotoxina agregativ codificat
plasmidic i prin hemolizina asemntoare celei sintetizate
de tulpinile uropatogene. Tulpinile de Escherichia coli
enteroagregative sunt asociate cu diareea apoas,
persistent instalat la copii mici.
Tulpinile EIEC ader la celulele epiteliale ale
colonului cu ajutorul unor adezine non-fimbriale. Sunt
patogene prin invazivitate: penetreaz i se multiplic n
interiorul enterocitului pe care l distrug. Nu produc
enterotoxin. Sunt apropiate din punct de vedere biochimic
267
i antigenic de Shigella. Afecteaz adulii i copiii care vor
prezenta colici abdominale, febr, scaune diareice muco-
sanguinolente asemntoare celor din dizenterie. Tulpinile
EIEC aparin serogrupelor O 28, 112, 124, 136, 143, 144,
147, 152.
Tulpinile EHEC sunt reprezentate n principal de
serotipul O157H7, ca i de tulpini aparinnd serotipurilor O26
i O111. Aceste tulpini au fost recent recunoscute ca ageni
etiologici ai sindromului hemolitic i uremic asociat
consumului de alimente contaminate.
Prin intermediul intiminei ader de celulele epiteliului
colonului. Aceste tulpini sunt moderat invazive patogenitatea
lor fiind datorat n principal producerii unei toxine Shiga-
like numit i vero-toxin a crei sintez este stimulat de
deficiena de fier. Toxina este responsabil de rspunsul
inflamator local intens produs de tulpinile EHEC i de
anemia hemolitic, trombocitopenia i insuficiena renal
acut determinate de lezarea endoteliului capilarelor.
Scaunele diareice cu puin lichid, mult snge i mucus
coninnd polimorfonucleare sunt nsoite de febr, greuri,
vrsturi i colici abdominale.
Infecii extraintestinale
- infecii urinare
Tulpinile uropatogene de Escherichia coli (UPEC)
sunt responsabile de 90% din infeciile tractului urinar. Sunt
afectate cu precdere femeile tinere, active sexual,
colonizate iniial n intestin cu tulpini UPEC. Tulpinile
uropatogene aparin serotipurilor O 1,2,4,6,7,16,18,75 i
268
serotipurilor K 1,2,3,12,13 care posed adezine ce permit
aderarea de epiteliul urinar.
- infecii intra-abdominale
Escherichia coli este responsabil de supuraii
peritoneale, biliare, apendiculare, genitale. Tulpinile
respective au proprieti antifagocitare, au aciune citotoxic
asupra polinuclearelor, posed sisteme de captare a fierului.
- bacteriemie
Este cauzat de tulpini de Escherichia coli cu mare
capacitate invaziv. Aceste tulpini posed siderofori,
citotoxine, capsul i lipopolizaharide care asigur protecia
fa de aciunea bactericid a serului.
- oc endotoxinic
Apare n urma distrugerii masive de celule de
Escherichia coli eliberndu-se brusc o cantitate mare de
endotoxin ceea ce determin sindromul de rspuns
inflamator sistemic provocat de eliberarea masiv de
interleukin-1 i factor de necroz tisular (TNF). Pacientul
prezint febr, hemoragii, colaps circulator.
- meningita neonatal
Este cauzat de tulpini de Escherichia coli care
sintetizeaz antigenul capsular K-1, tulpini care din naso-
faringe sau din tractul intestinal ajung n torentul sanguin i
pe aceast cale la meninge.
- infecii nosocomiale
Apar datorit rspndirii infeciei de ctre personalul
medical sau prin instrumentarul medical la pacieni care
prezint factori predispozani: diabet, traumatisme, boli
pulmonare cronice etc.
269
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
270
Materiile fecale mai pot fi examinate i prin
imunofluorescen.
Prin reacii de hibridizare i PCR se pot identifica
diferite tulpini de E. coli.
TRATAMENT
GENUL SHIGELLA
DEFINIIE, NCADRARE
271
Shigella boydii (Grup C)
Shigella sonnei (Grup D)
CARACTERE GENERALE
Habitat
Caractere morfotinctoriale
Caractere de cultur
272
cteva tulpini decarboxileaz ornitina. Dup prezena sau
absena fermentaiei manitei, shigelele pot fi mprite n
dou mari subgrupe biochimice:
Grupul manito-pozitiv (grupele B,C,D);
Grupul manito-negativ (grupul A).
Structura antigenic
273
o Ics (InterCellular Spread Protein);
Rspuns imun
Caractere de patogenitate
PATOGENIE. BOALA LA OM
274
macrofagelor sunt apoi degradai i Shigelele intracelulare
induc eliberarea de interleukin-1 care determin un aflux al
leucocitelor polimorfonucleare. n urma apoptozei
macrofagelor infectate bacteriile vor fi eliberate spre
suprafaa bazolateral a enterocitelor adiacente. Bacteriile
infecteaz enterocitele prin endocitoz iar apoi vacuolele
endocitice vor fi degradate. Shigelele intracelulare se
ataeaz de actina complexului joncional enterocitic, se
multiplic i se rspndesc n enterocitele nvecinate prin
inducerea polimerizrii actinei. Astfel filamentele de actin
propulseaz bacteria din citoplasm n celula epitelial
adiacent, evitnd efectiv imunitatea umoral mediat prin
anticorpi. n final enterocitele infectate mor, rezultnd
necroza epiteliului care mpreun cu rspunsul inflamator
constituie leziunile shigelozei.
n cazul infeciei cu Shigella dysenteriae 1 avem n
vedere efectele exotoxinei (toxina Shiga), acestea fiind de
trei tipuri: neurotoxic, citotoxic i enterotoxic.
o Efectul enterotoxic const n aderarea
toxinei Shiga de receptorii intestinului subire i blocarea
absorbiei electroliilor, glucozei i aminoacizilor din lumenul
intestinal.
o Efectul citotoxic const n inhibarea
sintezei proteinelor, cauz a morii celulare, leziunilor
microvasculare a intestinului i a hemoragiei locale. Astfel se
explic apariia abceselor parietale n ileonul terminal, apoi a
necrozei, ulceraiei i hemoragiei.
o Efectul neurotoxic are ca semne febra i
crampele abdominale.
275
Shigeloza este o boal diareic acut, cu evoluie
autolimitant datorit capacitii regenerative a epiteliului
intestinal. Apare dup 2-5 zile de la ingestia a 100-1000 de
bacterii. Debutul este brusc cu febr, diaree apoas, colici
abdominale intense. n perioada de stare pacientul are 30-
40 scaune nefecaloide, cu mucos, puroi i snge. n urma
acestora poate s apar deshidratarea. Tenesmele rectale,
starea general alterat sunt de asemenea simptome
importante ale dizenteriei.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
276
Tabel XVI. Shigella spp.: factori de virulen
Factorul Efectul biologic
de virulen
Invasion *se pot evidenia n serul pacieilor
Plasmid covalesceni;
Antigens B i C *face posibil contactul cu celulele M ale gazdei;
(Ipa B i C) Ipa B mediaz liza vacuolelor endocitozei n
celulele epiteliale sau n macrofage;
Ipa C cauzeaz eliberarea de citokine (IL-1) i
apoptoza macrofagelor;
InterCellular * protein secretat de polii a dou celule fiice
Spread A i B de Shigella, atunci cnd are loc multiplicarea
(Ics B i C) microorganismului n citoplasma celulei
infectate;
*Ics A determin polimerizarea filamentelor de
actin cu formarea cozii de actin ce asigur
mpingerea Shigellei n membrana plasmatic
a celulei gazd. Protruzia rezultat deformeaz
membrana plasmatic a celulei nvecinate;
*Ics B lizeaz membrana plasmatic asigurnd
rspndirea bacterian intercelular
Toxina Shiga *este exprimat de Shigella dysenteriae tip 1;
* citotoxin care inhib sinteza proteinelor n
celula M;
*are efect enterotoxic doar pe ansa intestinal
(de iepure) ligaturat;
*cauzeaz distrucie capilar i hemoragie
focal care exacerbeaz dizenteria;
*este asociat cu sindromul uremico-
hemoragic;
Enterotoxina *este codificat cromozomial
ShET 1 *se ntlnete n serul convalescenilor sau al
voluntarilor infectai cu S. flexneri 2a;
Enterotoxina *codificat plasmidic
ShET 2 *se ntlnete la 80% din tulpinile de Shigella;
277
invazive, dar sunt mult prea greu de realizat ca examen de
rutin n laboratoarele clinice.
TRATAMENT
278
Profilaxia specific const n administrarea oral a
vaccinului dizenteric viu Vadizen, produs de Institutul Dr. I.
Cantacuzino din Bucureti, constituit dintr-o suspensie de
bacili S. flexneri 2a (varianta apatogen T32), imunitatea
durnd 6-12 luni.
G E N U L S A LM O N E L L A
DEFINIIE, NCADRARE
279
CARACTERE GENERALE
Habitat
Caractere morfotinctoriale
280
Caractere de cultur
281
Rezistena fa de factori fizici, chimici i biologici
Structur antigenic
282
virulente n comparaie cu tulpinile smooth care posed
secvena complet de uniti repetitive a polizaharidului-O.
De asemenea antigenul O prezint specificitate de grup,
ceea ce duce la ncadrarea salmonelelor n serogrupe,
notate cu litere majuscule, fiecare grup coninnd
serovaruri.
Antigenele de suprafa (nveli) ale unor serovaruri
de Salmonella sunt frecvent observate i la alte genuri ale
bacteriilor enterice (E. coli i Klebsiella). Antigenele de
suprafa ale salmonelelor pot masca antigenul O,
determinnd inaglutinabilitate O n reaciile serologice.
Antigenul Vi este un antigen specific de suprafa ntlnit
doar la trei serovaruri Salmonella: Typhi, Paratyphi C,
Dublin. Este asociat virulenei i invazivitii determinnd
leucopenie, scderea nivelului complementului seric i
capacitatea de multiplicare intrafagocitar. Reprezint i
substratul de fixare al bacteriofagilor.
Antigenele flagelare H sunt proteine labile termic
situate la nivelul cililor. Se cunosc peste 50 de antigene H
care pot de asemenea s fie subtipate ca antigene pariale.
Fenomenul de variaie de faz se ntlnete la multe tipuri
de Salmonella, astfel putnd s-i schimbe tipul de
specificitate al flagelilor cu un altul. Antigenele H se pot
prezenta sub una sau sub ambele forme: faza 1 i/sau faza
2. Unele serovaruri de Salmonella enterica (serovar
Enteritidis, Typhi) produc flageli care au ntotdeauna aceeai
specificitate antigenic, antigen H monofazic. Totui,
majoritatea serovarurilor Salmonella pot produce alternativ
flageli cu dou specificiti antigenice H diferite, antigen H
283
difazic. Astfel serovarul Typhimurium poate produce flageli
cu antigenul i sau antigenul 1,2. Unele serovaruri pot avea
chiar i antigen H trifazic. Prin transducie unele tulpini au
pierdut antigenul H, devenind imobile. Antigenul H este notat
cu o singur cifr, o liter mic a alfabetului sau cu litera z
urmat de un sufix.
LPZ (lipopolizaharidul) bacteriilor din genul
Salmonella, ca i la ali bacili Gram-negativi, este coninut de
nveliul celular. Eliberat dup liza bacterian, funcioneaz
ca endotoxin i poate fi important i n determinarea
virulenei microorganismelor. Acest complex
macromolecular endotoxinic conine trei componente:
o ptur polizaharidic-O extern,
responsabil de specificitatea O i determinarea virulenei
microorganismului;
o poriune mijlocie, R core, antigen comun
tuturor enterobacteriilor, determin producerea de anticorpi
care protejeaz mpotriva infeciilor provocate de bacterii
Gram negative care au o structur asemntoare a miezului
LPZ sau pot modera efectul lor letal;
o ptur intern lipidic, lipidul A.
Endotoxina, poate juca un rol important n
patogeneza multor manifestri clinice: febra, activarea
complementului seric, activarea kininelor, activarea
sistemelor de coagulare, scderea contractilitii miocardului
i alterarea funciilor limfocitelor.
Endotoxina circulant poate fi responsabil, n parte,
pentru multe manifestri ale ocului septic ce poate aprea
n infecii sistemice.
284
Rspuns imun
Caractere de patogenitate
285
PATOGENIE. BOALA LA OM
286
- limitarea infeciei la nivelul tractului gastro-
intestinal de ctre polimorfonucleare; cu toate acestea,
microorganismele se pot rspndi pe cale hematogen i
ctre alte locuri din organism;
- rspunsul inflamator mediaz eliberarea de
prostaglandine, stimulnd AMPc i activnd secreia de fluid
n lumenul intestinal ceea ce determin apariia scaunelor
diareice;
- distrucia epitelial apare spre finalul bolii;
- efectul exotoxinelor LT, ST nu s-a identificat
nc, pe cnd citotoxina este implicat n invazia i distrucia
celular.
Germenii ptrund pe cale digestiv i dac sunt
ingerai ntr-un numr mai mare de 105 pot declana boala la
adultul sntos. Aciditatea gastric face parte din
mecanismul de aprate a organismului fa de aceste
bacterii fiind responsabil de distrugerea majoritii
germenilor ingerai. Contaminarea masiv se realizeaz prin
ingestia alimentelor n care germenii s-au multiplicat ca ntr-
un mediu de cultur. Contaminarea poate s mai aib loc i
de la persoan la persoan pe cale fecal-oral. Nou nscuii
i copii mici sunt mult mai sensibili la infecie care poate fi
indus de ingerarea unui numr mic de bacterii.
Incubaia dureaz de la cteva ore pn la o zi,
microorganismele multiplicndu-se n epiteliul intestinal,
provoac un sindrom inflamator intestinal cu diaree
mucopurulent i sangvinolent. La debut diareea este
nsoit de greuri i vrsturi; febra, colicile abdominale,
mialgiile i cefalea sunt simptome frecvent ntlnite n
287
perioada de stare a bolii. La nou nscui deshidratarea poate
duce la o stare de toxicoz grav.
n general este o boal benign. n mod normal nu
apare septicemia, aceasta survenind excepional ca o
complicaie la persoanele imunocompromise. Sunt posibile
localizri extraintestinale: meningita cu Salmonella la copii,
osteite etc.
n convalescen persoanele care au fost infectate cu
serovaruri non-tifoidice de Salmonella sunt contagioase 3
luni de zile.
n ara noastr marea majoritate a salmonelelor care
determin gastroenterite sunt reprezentate de serovarurile
Typhimurium i Enteritidis.
288
la fagocitare, se multiplic i sunt transportate ctre ficat,
splin i mduv osoas unde continu s se replice;
- reintrrii n curentul sangvin, n timpul celei de
a doua sptmni, cauznd bacteriemia i infectnd tractul
biliar i alte organe; endotoxemia determin creterea i
meninerea febrei;
- colonizrii vezicii biliare (sptmnile 2-3 de
boal) i reinfectrii tractului intestinal; apar simptome
diareice i posibile necroze ale plcilor Peyer;
- endotoxina poate fi responsabil de febra sau
leziunile enterice ntlnite n febra tifoid.
Calea de ptrundere este digestiv, transmiterea fiind
realizat de la persoan la persoan. Nici un animal nu este
rezervor de infecie pentru aceste serovaruri. Dup
ingerarea a 103 salmonele urmeaz o perioad de incubare
lung de 1-3 sptmni timp n care microorganismele
traverseaz mucoasa intestinal i invadeaz plcile Peyer.
De aici germenii trec n circulaia limfatic apoi n cea
sangvin determinnd etapa septicemic a bolii. Tabloul de
septicemie se caracterizeaz prin febr crescut care se
poate acompania de stare general alterat, prostaie,
obnubilare. Mortalitatea este crescut n aceste cazuri.
Pe lng simptomatologia general avem o
simptomatologie digestiv la aceti bolnavi reprezentat de
anorexie, colici abdominale, constipaie sau diaree.
Simptomatologia digestiv este datorat agresiunii
intestinale, hepatice i asupra vezicii biliare.
Plcile Peyer pot s ulcereze i s duc la perforaie
intestinal i peritonit.
289
Eliberarea endotoxinelor joac un rol important n
patogenia bolii de unde i pericolul administrrii unei doze
foarte mari de antibiotic prin care se risc provocarea unei
distrugeri bacteriene masive, deci eliberarea n cantitate
foarte mare de lipopolizaharide ale membranei externe
bacteriene, ducnd la instalarea ocului endotoxinic. Dup
vindecarea bolii pacientul poate rmne purttor biliar de
germeni timp de aproximativ un an de zile.
Septicemiile
Apar asociate infeciilor oricrui organ sau sistem de
ctre serovaruri Salmonella.
Infeciile focale
Dintre infeciile focale mai frecvente sunt artrita
reactiv aseptic postenteritic i sindromul Reiter care au
fost raportate dup aproximativ 3 sptmni de la debutul
enteritelor cu Salmonella spp. la indivizi cu sistem de
histocompatibilitate HLA B27. Artrita septic poate surveni
ulterior sau o dat cu septicemia i este foarte greu de tratat.
Dup cum am mai precizat, n cazul infeciilor cu salmonele
netifoidice mai pot apare meningite (la copii), osteite etc.
Salmonella serovar Dublin provoac infecii
extraintestinale sau complicaii septicemice.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
290
biochimice fac posibil punerea diagnosticului prezumptiv,
diagnosticul de certitudine realizndu-se prin reacii de
aglutinare cu seruri specifice polivalente i monovalente.
n febrele enterale diagnosticul de laborator se
realizeaz din produsele patologice recoltate de la bolnavi n
funcie de stadiul afeciunii. n prima sptmn recoltm
snge pentru hemocultur; n a doua materii fecale i bil,
sngele fiind folosit pentru hemocultur i pentru reacii
serologice; n a treia sptmn, pe lng cele amintite, se
recolteaz lichid duodenal i urin; din a patra sptmn se
recolteaz doar snge pentru diagnostic serologic (reacia
Widal). Hemocultura este pozitiv din prima sptmn a
bolii iar coprocultura este pozitiv dup cteva zile de la
debutul bolii, ea putnd rmne pozitiv i n convalescen
(purttori biliari de salmonele tifoidice).
TRATAMENT
291
n infeciile nozocomiale la pacienii imunocompromii
se pot ntlni i tulpini de Salmonella plurirezistente la
antibiotice.
n febrele enterice spitalizarea i administrarea
intravenoas de antibiotice trebuie s se realizeze ct mai
repede posibil. Cloramfenicolul, ampicilina i cotrimoxazolul
sunt antibioticele clasic folosite. i n aceste cazuri
florochinolonele pot fi utilizate. Rezistena la antibiotice
poate surveni i la serovarurile Typhi i Paratyphi.
Purttorii de Salmonella serovar Typhi n vezica
biliar vor suferi intervenie chirurgical de ndeprtare a
acesteia nsoit de tratament cu ampicilin. Aceast cale de
tratare a purttorilor prezint o eficacitate de 85%.
292
umane este principala modalitate de rspndire, iar cel mai
frecvent vehicul este apa contaminat. Ocazional alimentele
contaminate datorit mnuirii lor de ctre purttori de
serovar Typhi pot fi un vehicul. Amprentele plasmidice ADN
i lizotipia prin bacteriofagi a salmonelelor izolate sunt
puternice unelte epidemiologice n studiul cazurilor de
salmoneloz i n gsirea sursei de infecie a acestora.
n febrele tifoide i salmonelozele netifoidice, mai sunt
implicai ali doi factori epidemiologici importani. Primul este
reprezentat de purttorul uman asimptomatic. Aproximativ
3% din persoanele infectate cu serovar Typhi i 0,1% a celor
cu salmonele netifoidice devin purttori cronici. Starea de
purttor poate s dureze de la cteva sptmni pn la un
an. Deci rezervoarele de infecie existente sunt att umane
ct i animale. Copiii devin foarte rar purttori cronici ai
agenilor febrei tifoide. Al doilea factor este folosirea de
antibiotice n alimentaia animalelor precum i folosirea lor,
fr discriminare, la oameni, ceea ce duce la creterea
rezistenei la antibiotice a salmonelelor.
Salmonelozele reprezint o problem major de
sntate public datorit numrului mare i variat de
rezervoare animale, existenei purttorilor umani i animali i
lipsei unor programe internaionale de control a
salmonelelor.
Salmonelele sunt greu de eradicat, datorit
rezervoarelor importante de infecie reprezentate de oameni
i animale. Prin reducerea purttorilor animali se poate
reduce semnificativ expunerea uman. Aceasta se poate
realiza prin msuri care includ schimbarea practicilor de
293
tiere a animalelor pentru a reduce contaminarea de pe
carcasele acestora; protejarea de contaminare n procesele
de prelucrare a alimentelor; asigurarea unui program de
nvare a practicilor igienice pentru personalul care
manevreaz alimentele n abatoare, fast-food-uri, cofetrii,
restaurante; prepararea i refrigerarea adecvat a
alimentelor n restaurante i case; un program
guvernamental de supraveghere a bolilor enterice.
Vaccinurile sunt valabile pentru febra tifoid i sunt
parial eficiente, n special la copii.
Nici un vaccin nu este valabil pentru salmonelozele
netifoidice. Se continu cercetrile n aceast arie prin
acordarea unei importane mari nelegerii mecanismelor
imunitare a infeciilor enterice.
G E N U L YE R S I N I A
DEFINIIE, NCADRARE
294
o Yersinia pseudotuberculosis
o Yersinia enterocolitica.
Sunt ageni etiologici ai unor zoonoze. Se transmit
accidental la om. Yersinia pestis este agentul patogen al
pestei bubonice i pestei pulmonare, pe cnd Yersinia
pseudotuberculosis i Yersinia enterocolitica pot determina
gastroenterite severe cu formare de abces local i deces
prin peritonit.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Caractere morfotinctoriale
295
Caractere de cultur
Caractere biochimice
296
cu producere de acizi, nu i de gaz. Nu fermenteaz lactoza,
nu produc H2S, lizindecarboxilaz sau fenilalanin-
dezaminaz. Nu folosesc citratul ca unic surs de carbon i
nu scindeaz malonatul; produc ureaz i -galactozidaz.
Sunt imobile la 37C.
Yersinia pestis este imobil, indol negativ, ureaz
negativ, lactozo- i manito-pozitiv. Nu fermenteaz
zaharoza.
Yersinia pseudotuberculosis este mobil la
temperatura camerei, nu fermenteaz zaharoza, indol
negativ. Reacia cu rou-metil i reacia catalazei sunt
pozitive.
Yersinia enterocolitica cuprinde tulpini mobile la
temperatura camerei, zaharozo-pozitive. Reaciile cu rou-
metil i reacia catalazei sunt pozitive. Producerea de indol
este variabil, pe cnd cea de ornitindecarboxilaz este o
constant a acestei specii.
297
rezist la temperaturi de refrigerare (+/- 4C). Este sens ibil
fa de streptomicin, cloramfenicol, tetracicline, polimixina
B, colistin sulfat etc.
Structura antigenic
298
Antigenul 8: este o polipeptid termic-labil cu
funcie de toxin, nu ofer protecie;
Antigenul V: este o protein asociat virulenei,
inhibnd fagocitoza, ofer protecie;
Antigenul W: este o protein, ofer protecie;
Antigenul Rough: este un polizaharid
termostabil, nu ofer protecie.
Rspuns imun
299
durat fa de o reinfecie. Vaccinurile de Y. pestis omort
induc ntr-o oarecare msur o protecie a gazdei.
Pentru celelalte dou specii nu s-a demonstrat
existena rspunsului imun.
Caractere de patogenitate
300
- activator al plasminogenului care asigur
invazivitatea bacteriei i cu rol antifagocitar.
PATOGENIE. BOALA LA OM
301
microorganisme s poat fi regurgitate n urmtoarea plag
produs prin muctura sa, realizndu-se astfel transferul
bacteriei la o nou gazd. Ct timp se dezvolt n gazda
nevertebrat, Y. pestis i pierde nveliul capsular astfel c
la locul inoculrii n noua gazd microorganismele sunt
necapsulate.
O mare parte dintre acestea sunt fagocitate i
omorte de polimorfonuclearele neutrofile care ajung la locul
infeciei n numr mare. Un numr mic de bacili sunt preluai
i de ctre macrofagele tisulare, care nu pot s-i distrug dar
le asigur protecie astfel nct microorganismele i pot
resintetiza capsula i alte antigene de virulen.
Recapsulate, bacteriile omoar macrofagele i sunt eliberate
n spaiul extracelular unde pot rezista, de data aceasta,
fagocitozei. Infecia rezultat se rspndete rapid ctre
nodulii limfatici regionali. Aceste mecanisme se produc n
perioada de incubaie care dureaz 3-6 zile.
La nivelul nodulilor limfatici de releu determin leziuni
caracteristice: ganglionii devin tumefiai, moi, foarte calzi i
hemoragici, aspect caracteristic bubonului negru,
responsabil de numele acestei afeciuni. Pesta bubonic
poate evolua n dou direcii.
Bubonul poate s fistulizeze iar puroiul de la acest
nivel se poate scurge curndu-se plaga. Acest stadiu local
este vindecabil n totalitate, iar bolnavul este mai puin
contagios.
Dac bariera ganglionar este rapid distrus, iar
infecia se rspndete prin curentul sangvin (septicemie)
are loc o afectare substanial a ficatului, splinei i
302
plmnilor. Ca rezultat, pacientul dezvolt o pneumonie
bacterian secundar, sever, eliminnd un numr mare de
microorganisme viabile prin sput i prin picturile Flgge.
Aceti pacieni sunt extrem de contagioi pentru personalul
medical. Un procent de 90% din pacienii netratai vor muri,
decesul survenind n mai puin de 24 ore dup instalarea
simptomelor clinice.
n condiiile aglomerrilor, malnutriiei i infestrii mari
cu ectoparazii epidemia de pest bubonic se poate
dezvolta, va predomina forma pulmonar care este mult mai
dificil de controlat i care prezint o mortalitate de 100%.
Propagarea infeciei se face, de aceast dat, rapid de la
om la om prin inhalarea particulelor ncrcate cu germeni
ducnd la apariia pestei pulmonare primare, fr s se mai
treac prin stadiul de bubon.
303
terminale a ileonului, ajung n plcile Peyer i n ganglionii
limfatici ai regiunii ileo-cecale unde produc o adenit
reticular, caracterizat prin noduli mari i cazeoi, leziuni
asemntoare tuberculozei intestinale. Poate s se instaleze
un sindrom pseudoapendicular, manifestare principal care
poate s apar mai ales la copii i adolesceni. Pe lng
aceasta, foarte rar, poate surveni i septicemia, mai ales la
pacienii cirotici i diabetici.
Infecia cu Y. pseudotuberculosis se poate manifesta,
n unele cazuri, sub forma unui eritem nodos sau a unei
infecii urinare.
304
eritem nodos sau o piodermit complic, uneori,
un episod abdominal i o simptomatologie general, ntlnindu-
se mai ales la femei;
meningitele sunt precedate de septicemie i apar
foarte rar;
colecistita poate s apar n unele cazuri;
artritele reactive aseptice postenteritice sunt
observate la indivizi cu sistem de histocompatibiliate HLA B27.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
305
microorganismelor n splin, dup inocularea intravenoas a
oarecilor. Tulpinile cele mai virulente se multiplic
logaritmic fr faz iniial lag, ajungnd la proporii letale n
2-3 zile. Animalele infectate vor prezenta o septicemie
progresiv i vor deceda n urma apariiei pneumoniei
hemoragice. Tulpinile mai puin virulente ncep s se
multiplice in vivo numai dup o perioad iniial lag, iar
aceast iniial ncetinire a creterii acord gazdei timp s
dezvolte un rspuns imun defensiv eficient.
306
Identificarea agentului patogen se face urmrind
caracterele morfologice, de cultur, biochimice. Este indicat
ca mediile, pe care se studiaz reaciile biochimice ale
acestei specii, s fie incubate la temperaturi de 22C-25C.
Cu ajutorul testelor ELISA se pot diferenia tulpinile care
prezint patogenitate pentru om de cele nepatogene.
Identificarea tipurilor antigenice se realizeaz prin
reacii de aglutinare pe lam i n tub cu seruri antiYersinia
enterocolitica O3 i antiYersinia enterocolitica O9.
Lizotipia i mijloacele genetice de tipare se folosesc
n scop epidemiologic, ribotipia i analiza PCR dovedindu-se
a fi metodele cele mai eficiente pentru tiparea tulpinilor de Y.
enterocolitica.
TRATAMENT
307
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
308
privete vaccinarea, vaccinul cu tulpin vie atenuat asigur
o imunitate temporar.
309
enetrocolitica este mult mai activ, din punct de vedere
clinic, n zonele cu clim rece, ipotez care a pornit i de la
observarea creterii activitii metabolice a bacteriei la
temperaturi de 22C-25C.
Msurile profilactice pentru Y. pseudotuberculosis
i Y. enterocolitica, ca i n alte infecii intestinale, constau
n controlul apei, controlul standardizat al sanitaiei generale,
igiena alimentar, comunitar i personal.
G E N U L C I TR O B A C T E R
DEFINIIE, NCADRARE
310
imunocompromii, iar primele dou specii sunt cele mai
frecvent ntlnite.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Caractere morfotinctoriale
Caractere de cultur
311
negative sunt Citrobacter werkmanii, Citrobacter sedlakii, iar
cele malonat-negative Citrobacter farmeri i Citrobacter
braakii. Speciile care nu produc H2S sunt Citrobacter
diversus, Citrobacter farmeri, Citrobacter sedlakii, iar cea
care nu produce indol este Citrobacter werkmanii.
Sunt bacterii mobile care nu produc lizindecarboxilaz
i fenilalanindezaminaz, dar fermenteaz dulcitolul i
cellobioza. Produc -galactozidaz, folosesc citratul ca unic
surs de carbon i nu descompun ureea. Pot crete i pe
mediile cu cianur (testul Braun).
Structur antigenic
312
Rspuns imun
Caractere de patogenitate
PATOGENIE. BOALA LA OM
313
Citrobacter freundii suprainfectnd soluiile
perfuzabile, poate determina bacteriemie nosocomial cu
diseminri n variate locuri n organism, precum i
septicemie nosocomial. Poate provoca enterite, avnd o
intens activitate citotoxic i a fost izolat i n unele cazuri
de toxiinfecii intestinale. A fost izolat i evideniat ca agent
suprainfectant n infecii ale tractului respirator i urinar.
Citrobacter diversus a fost evideniat ca agent
etiologic al septicemiilor, infeciilor urinare, foarte rar
producnd enterocolite. Meningita neonatal cu aceast
specie, foarte rar, se asociaz frecvent cu abces cerebral,
deces, iar la supravieuitori cu retardare mintal. C. diversus
poate fi agent microbian suprainfectant al infeciilor tractului
respirator i urinar.
Alte specii ale genului (C. amalonaticus, C. farmeri,
C. youngae) au fost izolate din infecii nosocomiale ale
tractului respirator sau urinar.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
314
serurile polivalente i cu cele anti-Vi specifice salmonelelor.
n infeciile urinare se realizeaz greu diagnosticul
diferenial, de laborator, ntre E. coli i C. diversus.
Tiparea serologic se face numai n centre
specializate. Schemele de tipare fagic i bacteriocinic sunt
unelte epidemiologice.
TRATAMENT
315
G E N U L K LE B S I E L L A
DEFINIIE, NCADRARE
CARACTERE GENERALE
Habitat
316
Caractere morfotinctoriale
Caractere de cultur
Caractere biochimice
317
ntuneric pot supravieui sptmni i luni de zile. Unele
tulpini pot prezenta o cretere a rezistenei la antiseptice i
dezinfectante.
Klebsiella spp. este sensibil la cefalosporinele de
generaia a III-a, floxacine, colimicin i gentamicin.
Structura antigenic
Rspuns imun
Caractere de patogenitate
318
Tabel XIX. Klebsiella spp.: factori de virulen
Factorul de virulen Efectul biologic
fimbriile *cu proprieti de adezine;
pili de sex *implicai n transferul genetic
prin conjugare,
*mediaz plasmidic factorii de
virulen i cromozomic
rezistena la antibiotice;
antigenul capsular K * de natur polizaharidic;
*cel mai important factor de
virulen;
*ofer protecie fa de
fagocitoz i fa de activitatea
bactericid a anticorpilor;
enterotoxina termostabil *secretat de unele tulpini;
*rolul n patogenia bolii nu este
clar.
PATOGENIE . BOALA LA OM
319
cantitate mare de sput. Sputa are consisten gelatinoas,
de unde i denumirea sput jeleu, i prezint urme de
snge. Frecvent, acest sindrom clinic, se complic cu
formare de abcese i distrucie tisular a plmnilor.
Infeciile neonatale sunt determinate mai ales de
Klebsiella pneumoniae i K. oxytoca, fiind frecvent asociate
cu bacteriemie neonatal. Cele mai multe cazuri s-au
nregistrat printre nou-nscuii prematuri.
n infeciile tractului urinar agentul cauzativ cel mai
des ntlnit este K. pneumoniae, urmat de K. oxytoca.
Infeciile urinare cu Klebsiella sunt, din punct de vedere
clinic, identice celor cauzate de agenii patogeni specifici
acestei localizri. Ele apar, n marea majoritate, n urma
cateterismului urinar i sunt infecii nosocomiale.
n spitalele sau sanatoriile n care ngrijirea medical
este de lung durat, Klebsiella spp. este ocazional izolat
din plgi i abcese, fr s declaneze simptome bolnavilor.
Diareea este determinat de unele specii considerate
enterotoxigene. Acest sindrom se ntlnete la bolnavi
imunocompromii sau care sunt supui unui tratament
imunosupresor.
Rhinoscleromul este o afeciune granulomatoas
cronic i distructiv a tractului respirator, produs de
Klebsiella rhinoscleromatis. Este endemic n Europa de Est
i n America Central. Cel mai grav afectat este
nazofaringele, dar mai poate afecta traheea, bronhiile,
buzele i nasul. n unele cazuri, afeciunea poate duce la
producerea de diformiti ale nasului. Afeciunea este foarte
rar fatal, doar cnd cile aeriene sunt blocate. Boala se
320
transmite, de obicei, prin inhalarea direct a
microorganismelor.
Ozena este produs de K. ozaenae i caracterizat
prin atrofia membranei mucoasei nazale, cu descrcare
muco-purulent, care tinde s se usuce sub forma unor
cruste. Simptomele frecvente sunt congestia nazal i un
miros urt al cavitii nazale. Este o afeciune mai frecvent
ntlnit la btrni.
Studii recente au demonstrat c microorganismul
poate determina i alte afeciuni, incluznd infeciile urinare,
ale esuturilor moi, ale urechii medii i poate duce chiar la
instalarea septicemiei.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
321
TRATAMENT
322
transmit, n marea majoritate a cazurilor, prin intermediul
minilor personalului medical.
Controlul apariiei infeciilor nosocomiale este foarte
dificil. Grupurile intraspitaliceti de control a infeciilor
agresive pot ajuta foarte mult la scderea infeciilor
nosocomiale prin identificarea i controlul factorilor
predispozani, educaia i instruirea personalului din spital.
Pe lng investigaiile potenialelor izbucniri infecioase, se
fac i controale de rutin a personalului, a pacienilor i a
mediului spitalicesc. Cea mai important msur profilactic
rmne splatul pe mini a personalului medical dup
contactul cu fiecare bolnav.
Imunizarea activ sau pasiv nu se practic. Totui,
seruri hiperimune sau vaccinuri pentru Klebsiella spp. au un
impact major asupra morbiditii i mortalitii prin infecii
nosocomiale.
G E N U L E N TE R O B AC TE R
DEFINIIE, NCADRARE
323
Enterobacter gergoviae
Enterobacter taylorae
Enterobacter amnigenus
Enterobacter asburiae
Enterobacter hormaechei.
Speciile cele mai frecvent ntlnite sunt primele cinci.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Caractere morfotinctoriale
Caractere de cultur
324
indol iar lizindecarboxilaz au doar dou specii: E. aerogens
i E. gergoviae.
Structur antigenic
Rspuns imun
Caractere de patogenitate
PATOGENIE. BOALA LA OM
325
E. cloacae. Ocazional, acestea pot determina infecii ale
tractului respirator inferior, infecii ale tractului urinar, infecii
ale plgilor, gastroenterite la sugari i nou-nscui,
bacteriemii datorate soluiilor perfuzabile contaminate,
uneori chiar septicemii.
La pacienii oncologici i la cei cu tratament
imunosupresor sau cu deficit congenital al sistemului imun,
infeciile evolueaz frecvent spre deces.
E. cloacae a fost izolat i la pacieni cu sprue tropical
(boala celiac).
E. sakazakii a fost izolat de la bolnavi cu septicemie,
meningit, enterocolit necrozant.
Dei cel mai frecvent sunt afectai copii, aceste tipuri
de patologie sunt descrise i la aduli. Rata mortalitii n
aceste infecii este foarte mare (80%).
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
326
Diagnosticul de laborator este bacteriologic, pe baza
caracterelor de cultur, biochimice i antigenice.
Tiprile serologice, biochimice i genetice sunt de un
real folos n identificarea definitiv.
Pentru infeciile nosocomiale cu E. aerogenes i E.
cloacae se fac tipizri ce au la baz identificarea plasmidic.
TRATAMENT
327
GENUL HAFNIA
DEFINIIE, NCADRARE
CARACTERE GENERALE
Habitat
Caractere morfotinctoriale
Caractere de cultur
328
Structur antigenic
Rspuns imun
PATOGENIE. BOALA LA OM
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
TRATAMENT
329
EPIDEMIOLOGIE. PROFILAXIE. CONTROL
GENUL SERRATIA
DEFINIIE, NCADRARE
330
CARACTERE GENERALE
Habitat
Caractere morfotinctoriale
Caractere de cultur
Caractere biochimice
331
Proskauer sunt pozitive. Specific speciei S.odorifera este
producerea de miros putred.
Structur antigenic
Rspuns imun
Caractere de patogenitate
PATOGENIE. BOALA LA OM
332
- catetere urinare i containerelor pentru urin: infecii
urinare.
La pacienii oncologici i la cei imunodeprimai aceste
infecii pot evolua rapid spre deces.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
TRATAMENT
333
G E N U L P R O TE U S
DEFINIIE, NCADRARE
CARACTERE GENERALE
Habitat
Caractere morfotinctoriale
Caractere de cultur
334
valuri succesive de cultur migreaz concentric pn la
marginea mediului sau pn la ntlnirea cu vlul migrator al
altei colonii.
Atunci cnd coloniile migratoare aparin aceleiai
tulpini, valurile se intric, formnd o pnz continu.
Dac ele aparin unor tulpini diferite, chiar din aceeai
specie de Proteus, migrrile se opresc la o distan de 1-2
mm, ntre ele trasndu-se o linie de demarcaie, fenomen
cunoscut sub numele de fenomen Dienes. Acesta
reprezint un important marker epidemiologic.
Pe mediile selective care conin sruri biliare,
dezoxicholat, morfin etc. Proteus crete sub form de
colonii S, netede, rotunde, translucide, lactozo-negative, de
culoarea mediului, n ochi de pisic datorit producerii de
H2S, evideniat prin apariia unei pete de culoare neagr n
centrul coloniilor.
Caractere biochimice
335
sinteza de enzime proteolitice care descompun proteinele.
Acest aspect se evideniaz pe mediul Lffler prin lichefierea
mediului.
Structur antigenic
336
Caractere de patogenitate
PATOGENIE. BOALA LA OM
337
Meningita neonatal este o afeciune foarte grav a nou-
nscuilor, iar dac tulpinile incriminate aparin speciei
P.mirabilis, poate fi nsoit de abces cerebral. Pot
suprainfecta plgile chirurgicale sau pe cele arse putnd
duce la apariia abceselor.
Infeciile tractului urinar inferior sunt reprezentate de
cistite. La pacienii cu litiaz urinar, P.mirabilis, a fost izolat
frecvent din urin, bacteriuria recurent fiind o complicaie
nerezolvabil la aceti bolnavi.
Capacitatea Proteus spp. de a descompune ureea
joac un rol foarte important n inducerea litiazei urinare.
Ureaza hidrolizeaz ureea pn la amoniac i dioxid de
carbon. Alcalinizarea urinii prin creterea nivelului
amoniacului determin suprasaturarea magneziului-fosfat i
a calciului-fosfat i cristalizarea lor formnd calculi. Bacteriile
din interiorul pietrelor sunt refractare la tratamentul antibiotic.
Pietrele cu dimensiuni mari pot afecta funcia renal.
Creterea nivelului amoniacului n urin, datorat hidrolizrii
ureei n prezena ureazei, poate s produc i leziuni ale
epiteliului tractului urinar.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
338
- identificrii biochimice cu setul lrgit de reacii, care
se folosete n cazuri rare de atipii fenotipice ale izolatelor
de Proteus;
- tiprii serologice, care se bazeaz pe existena a 55
factori antigenici O i 31 H;
- lizotipiei;
- rezistotipiei, folosindu-se antibiotice din grupul -
lactamazelor, aminoglicozidelor i floxacinelor, studiindu-se
diferitele grade i spectre de sensibilitate ale Proteus spp.
TRATAMENT
GENUL PROVIDENCIA
DEFINIIE, NCADRARE
339
Providencia stuartii
Providencia alcalifaciens
Providencia rustigianii.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Caractere morfotinctoriale
Caractere de cultur
340
specii pot produce ureaz (P.rettgeri i unele tulpini de
P.stuartii).
Structur antigenic
Rspuns imun
PATOGENIE. BOALA LA OM
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
341
TRATAMENT
GENUL MORGANELLA
DEFINIIE, NCADRARE
CARACTERE GENERALE
Habitat
Caractere morfotinctoriale
Caractere de cultur
342
mediile selective coloniile sunt de culoarea mediului, lactoz
negative.
Structur antigenic
Rspuns imun
PATOGENIE. BOALA LA OM
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
343
TRATAMENT
GENUL PSEUDOMONAS
DEFINIIE, NCADRARE
344
Pseudomonas cichorii, ultimele 2 specii fiind patogeni ai
plantelor.
- specii nefluorescente: Pseudomonas stutzeri,
Pseudomonas mendocina.
Pseudomonas aeruginosa este specia tip a genului,
specia cel mai uor de identificat, cea mai bine cunoscut
din punct de vedere genetic, cel mai important
microorganism oportunist al omului.
Pseudomonas fluorescens poate fi subdivizat pe
baza a numeroase criterii taxonomice n biotipuri sau
biovaruri.
Grupul II cuprinde specii patogene: Pseudomonas
(Burkholderia) cepacia, specie patogen pentru plante,
animale i accidental pentru om, Pseudomonas
(Burkholderia) pseudomallei i Pseudomonas (Burkholderia)
mallei patogen al animalelor i accidental al omului.
n grupul III de omologie ARNr sunt ncadrate cinci
specii: Pseudomonas (Comamonas) acidovorans,
Pseudomonas (Comamonas) testosteroni, Pseudomonas
saccharophila, P.facilis, P.delafieldii, P.alboprecipitans,
P.palleroni.
Grupul IV este format din 2 specii, P.diminuta i
P.vesicularis care, din punct de vedere al proprietilor pe
care le exprim, se apropie mai mult de Gluconabacter.
Grupul V a fost n cea mai mare parte inclus n genul
Xanthomonas, mai cuprinde i speciile P.geniculata,
P.gardneri. Spre deosebire de celelalte specii ale genului
Xanthomonas care sunt patogene pentru plante,
X.maltophilia este saprofit, izolat ocazional din mediul
345
spitalicesc. n prezent genul Xanthomonas a primit o nou
denumire: Stenotrophomonas.
Tulpinile de Pseudomonas care nu au putut fi incluse
n nici una din grupele de omologie ARNr fac parte din
genurile Sphingomonas, Chriseomonas, Flavimonas i din
grupul Pseudomonas similare Grup-2.
P S E U D O M O N AS AE R U G I N O S A
CARACTERE GENERALE
Habitat
346
Caractere morfotinctoriale
Caractere de cultur
Caractere biochimice
347
Sintetizeaz o serie de enzime (nitrat-reductaz, arginin-
dehidrogenaz) n timp ce este deficitar n sinteza lizin-
decarboxilazei, ornitin-decarboxilazei, ortonitrofenil-
galactozei. Utilizeaz diferite substraturi ca unic surs de
carbon: glucoz, acid lactic, acid acetic, manitol, arginin,
citrat, malonat etc.
Produce pigment alctuit din 2 componente:
- piocianina de culoare verde-albstruie, solubil n
cloroform;
- pioverdina, galben-verzuie, fluorescent, solubil
n ap.
Exist totui 10% din tulpini care nu produc pigment
i 1% din tulpini care produc un pigment rou sau negru.
348
dimensiuni variaz, condiioneaz permeabilitatea pentru
antibiotice.
- Posed numeroase plasmide transferabile prin
conjugare sau prin transducie i mare parte a tulpinilor sunt
lizogene. Se explic astfel numeroasele variaii genetice ale
tulpinilor de Pseudomonas aeruginosa, n special n ceea ce
privete polirezistena fa de substanele antibacteriene.
Este sensibil la aciunea unui numr variabil de
bacteriofagi.
Structur antigenic
Rspuns imun
349
aprrii nespecifice pot fi depite n urma ingestiei sau
inoculrii unei cantiti mari de germen sau a unei tulpini
foarte virulente. n aceste cazuri infecia se instaleaz i se
generalizeaz nainte ca organismul s dezvolte un rspuns
imun specific.
Imunitatea este asigurat de anticorpi anti-
lipopolizaharidici, anti-proteaze i anti-toxici.
Caractere de patogenitate
350
- exotoxina A, de natur proteic, sintetizat n
cantiti variabile n funcie de tulpin. Are structur i mod
de aciune similar toxinei difterice dar nu poate fi
transformat n anatoxin. Inhib sinteza proteic, lezeaz
esuturile, are aciune de imunodeprimare;
- exotoxina S, mai puin toxic, prezent la tulpinile
cu afinitate pentru esutul pulmonar. Inhib sinteza proteic
i produce imunosupresie.
PATOGENIE. BOALA LA OM
351
- infecii oculare: secundare interveniilor
chirurgicale sau instilrii de colire contaminate, utilizrii
soluiei de curare a lentilelor de contact contaminate cu
Pseudomonas spp. Evoluia infeciei este grav.
Etapele instalrii procesului infecios sunt
colonizarea, invazia, diseminarea i difuzia toxinelor n
organismul uman.
Colonizarea celulelor epiteliale ale tegumentului i
mucoaselor se realizeaz prin intermediul adezinelor,
fimbriilor sau prin producerea de slime susinute de
aciunea citotoxinei i a factorului leucopeniant care asigur
protecia germenului fa de fagocitoz.
Invazia este asigurat de aciunile unor factori ca
proteaza, elastaza, hemolizina, exotoxina A care altereaz
esutul, distrug complementul, imunoglobulinele i
fibronectina. Fosfolipaza C are afinitate pentru esutul
pulmonar unde distruge surfactantul al crui rol este acela
de a se opune transsudrii fluidelor capilare.
n faza de diseminare intervin exotoxina A i
endotoxina de natur lipopolizaharidic cauznd uneori
ocul septic cu evoluie deosebit de grav.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
352
Pentru identificare este suficient aspectul coloniilor,
prezena de pigment, mirosul caracteristic, oxidaza pozitiv,
hemoliza beta. De reinut c 5-10% din tulpini nu poduc
pigment iar 1% produc pigment rou sau negru!
Pentru identificarea de specie i pentru diferenierea
biotipurilor se utilizeaz auxonograma (testul de asimilare a
diferitelor substraturi ca surs de carbon) pentru glucoz,
acid lactic, acid acetic, manitol, arginin, citrat, malonat etc.
n cazul unor infecii nosocomiale cauzate de tulpini
de Pseudomonas aeruginosa este necesar identificarea
elementelor fenotipice caracteristice tulpinii izolate, a
markerilor epidemiologici ai tulpinii prin:
- serotipie. Se identific serotipurile O prin reacii de
aglutinare cu seruri imune specifice. Trebuie reinut c exist
tulpini (5-10%) pentru care nu putem utiliza serotipia acestea
fiind tulpini de tip R, mucoase, non-aglutinabile sau poli-
aglutinabile.
- lizotipie. Pseudomonas aeruginosa este sensibil la
aciunea unor bacteriofagi ceea ce permite identificarea
lizotipurilor n cadrul speciei.
- bacteriocinotipie. Poate fi testat producerea de
bacteriocine de ctre tulpina izolat folosind tulpin de
referin cu sensibilitate cunoscut sau se poate testa
efectul piocinei elaborate de o tulpin cunoscut asupra
tulpinii izolate, necunoscute.
- biotipia. Caracterele care permit identificarea
biotipurilor n cadrul speciei sunt: pigmentul, hidroliza
gelatinei, asimilarea argininei, testul ortonitrofenil-galactozei
(ONPG).
353
- antibiotipia. Rezultate identice ale antibiogramelor
efectuate pentru tulpinile izolate din focarul de infecie
reprezint un bun marker de identitate al tulpinilor.
TRATAMENT
354
flora endogen a bolnavului ca i elemente din mediu: apa
din vaza de flori, plantele din ghiveci, apa din conducte, din
umidificatoare, fructele i legumele consumate crude, chiar
i soluiile antiseptice sau dezinfectante. Calea de
transmitere o reprezint mna, instrumentele sau
dispozitivele medicale contaminate: sonde, catetere, canule,
masca de oxigen etc.
Se impune o activitate susinut de prevenire a
infeciilor nosocomiale cu Pseudomonas aeruginosa prin
msuri de igien general i individual, prin aplicarea
corect a msurilor de dezinfecie, antisepsie i asepsie.
Profilaxia specific este indicat pacienilor de la
terapie intensiv, de la seciile de ari i se realizeaz cu:
- vaccin antipiocianic polivalent
- ser imun polivalent.
355
Bacili Gram negativi anaerobi
G E N U L B A C TE R O I D E S
DEFINIIE, NCADRARE
CARACTERE GENERALE
Habitat
Caractere morfotinctoriale
Caractere de cultur
356
Caractere biochimice
Caractere de patogenitate
PATOGENIE. BOALA LA OM
GENUL PORPHYROMONAS
DEFINIIE, NCADRARE
357
mai cunoscute sunt: P.asaccharolytica, P.catoniae,
P.endodontalis.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Caractere morfotinctoriale
Caractere de cultur
Caractere biochimice
358
PATOGENIE. BOALA LA OM
G E N U L P R E V O TE L L A
DEFINIIE, NCADRARE
CARACTERE GENERALE
Habitat
Caractere morfotinctoriale
359
Caractere de cultur
Caractere biochimice
PATOGENIE. BOALA LA OM
360
G E N U L FU S O B A C TE R I U M
DEFINIIE, NCADRARE
CARACTERE GENERALE
Habitat
Caractere morfotinctoriale
Caractere de cultur
361
- mari, turtite, opace, albe sau cenuii, margini
neregulate, nconjurate de beta-hemoliz Fusobacterium
necrophorum subspecia necrophorum;
- mici, rotunde, margini regulate, cenuii, slab i
tardiv beta-hemolitice - Fusobacterium necrophorum
subspecia funduliformis sau alte specii;
Caractere biochimice
PATOGENIE. BOALA LA OM
362
Bacili Gram negativi ncurbai
GENUL VIBRIO
DEFINIIE, NCADRARE
363
V I B R I O C H O LE R AE
CARACTERE GENERALE
Habitat
364
Caractere morfologice
Caractere de cultur
365
temperatura apei nu scade sub 10C se pot izola n toat
perioada anului. n fructe, pete i alte vieuitoare marine
rezist 23 zile la temperaturi de 20-30C, iar n unt i
ngheat mai multe zile. n lapte moare repede datorit
mediului acid.
Structura antigenic
Rspunsul imun
366
- antigenul flagelar H. Anticorpii antiflagelari
determin imobilizarea vibrionilor.
- anticorpi antitoxici.
Cu toate c titrul anticorpilor virulicizi scade, totui nu
se observ foarte multe reinfecii. Acest lucru poate fi
explicat prin prezena anticorpilor secretori de tip IgA.
Acetia acioneaz la nivelul mucoasei intestinale i nu
necesit prezena complementului.
Imunitatea dup vaccinare este parial i dureaz
numai 3-6 luni.
Caractere de patogenitate
367
PATOGENIE. BOALA LA OM
368
hipotonie muscular accentuat, cu interesarea miocardului.
Pierderile de baze determin acidoza metabolic. n cazurile
grave apare i hiperbilirubinemia datorit hemolizei
intravasculare produs de toxin. Toate aceste modificri
stau la baza apariiei insuficienei circulatorii periferice
nsoit de oligurie sau chiar de anurie i insuficien renal.
Dup o incubaie de 6 ore pn la 5 zile, debutul este
brusc cu diaree apoas cu scaune frecvente i nensoite de
colici abdominale. Se descriu vrsturi, febr i crampe
musculare. n perioada de stare se disting trei stadii stadiul
diareic, stadiul de colaps algid i stadiul de reacie. n stadiul
diareic scaunele devin frecvente, apoase cu coninut
fecaloid minim, cu aspect de lichid tulbure care conine
granule albicioase, ca o zeam de orez. Cantitatea de ap
pierdut poate fi de 10-15 litri n 24 h. Apar semnele de
deshidratare acut. Al doilea stadiu de colaps algid apare ca
urmare a insuficienei circulatorii i se manifest prin
hipotensiune, puls imperceptibil, apatie, hipotermie i moarte
prin oc hipovolemic. Stadiul de reacie apare cnd boala
evolueaz spre vindecare. Boala poate evolua sub diferite
forme: uoare, abortive, medii, grave sau fulminante.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
369
sensibili la uscciune. Dac nu este posibil acest lucru se
pot utiliza medii de transport cum ar fi mediul Carry-Blair sau
apa peptonat alcalin. Aceasta se folosete i ca mediu de
mbogire.
La examenul direct macroscopic aspectul scaunului
este caracteristic: apos cu coninut fecaloid minim,
reprezentat de granulaii riziforme, ca zeama de orez.
Preparatul nativ din scaunul diareic caracteristic
examinat la microscopul cu fond ntunecat relev micarea
vie, de rostogolire caracteristic bacteriilor monoflagelate.
Izolarea se face iniial pe ap peptonat alcalin ca
mediu de mbogire. Dup o incubare de 6 ore se vor face
treceri pe medii selective: BSA i TCBS, geloz snge
alcalin. Incubarea se face n aerobioz, la 37C, 24 de ore.
Pentru identificare se urmresc caracterele
microscopice, caracterele de cultur, se efectueaz teste
biochimice i se identific cu seruri specifice.
Coloniile suspecte de la un bolnav cu scaune
holeriforme se repic i se identific printr-o reacie de
aglutinare cu ser anti holeric O1 i O139.
Rezultatul pozitiv se comunic imediat medicului
curant iar tulpina izolat se trimite pentru confirmarea
diagnosticului la laboratorul de referin. Transportul
tulpinilor se face n condiii bine stabilite pentru a evita
contaminarea mediului i a altor persoane.
Cu toate c V. cholerae este sensibil la multe
antibiotice se efectueaz antibiograme pentru a urmri
instalarea rezistenei.
370
TRATAMENT
371
diferite obiecte contaminate (vesel, rufrie). Mutele pot
interveni n transmitere ca vectori.
Contagiozitatea bolii este mare mai ales cnd este
provocat de biotipul El Tor, n condiii socio-economice
precare.
Receptivitatea bolii este general. S-au descris factori
favorizani ai mbolnvirii deoarece dintre persoanele
infectate doar o parte dezvolt boala. Factorii favorizani
sunt reprezentai de starea de subnutriie, hipoaciditatea
gastric. Sugarul alimentat la sn are o anumit rezisten la
boal datorit anticorpilor materni i a riscului mai mic de a
consuma ap contaminat.
Msurile de profilaxie sunt cele nespecifice pentru
bolile cu transmitere fecal-oral i msuri specifice.
Msurile nespecifice includ msuri de ridicare a
standardelor de educaie sanitar, de igien general i
alimentar; renunarea la consumul alimentelor marine n
stare crud dac sunt recoltate din zone cunoscute c ar fi
populate cu vibrioni; evitarea contaminrii alimentelor gtite
cu cele crude.
Msurile specifice sunt reprezentate de vaccinare. n
acest domeniu ara noastr are prima contribuie n
pandemia din 1913, cnd pe teritoriul Romniei s-a practicat
pentru prima dat vaccinarea pe scar larg, care a dus la
stingerea rapid a epidemiei.
Primele vaccinuri au fost cu administrare parenteral
cu eficien mai redus. n prezent se ncearc dezvoltarea
vaccinurilor cu administrare oral, utiliznd mai multe
372
metode: vaccinuri corpusculare inactivate, vaccinuri vii
obinute prin inginerie genetic.
Vaccinurile corpusculare inactivate cu administrare
oral confer o imunitate de 6 luni i se pot administra n
zonele endemice. Vaccinurile vii cu administrare oral,
obinute prin inginerie genetic par a fi o promisiune n
creterea eficienei vaccinrii holerice.
VIBRIO PARAHAEMOLYTICUS
373
VIBRIO VULNIFICUS
G E N U L H E L I C O B A C TE R
DEFINIIE, NCADRARE
374
- intestin: H.cinaedi, H.fenneliae, H.canis,
H.hepaticus, H.pullorum, H.bilis, H.muridarum etc.
Importan medical o are Helicobacter pylori i mai
puin Helicobacter heilmannii. Evidenierea n 1982, prin
examen microscopic i cultur a H. pylori n biopsiile de
mucoas gastric a fost probabil cea mai important
descoperire medical de la sfrit de secol, cercetrile
ulterioare demonstrnd implicarea acestei bacterii n
patogenia afeciunilor gastroduodenale.
HELICOBACTER PYLORI
CARACTERE GENERALE
Habitat
Caractere morfotinctoriale
Caractere de cultur
375
antimicrobieni pentru a preveni contaminarea fungic i
bacterian. Plcile se incubeaz la 37C, n microaerofilie
(CO2 10%, N 85%, O2 5%), peste 7 zile, cu prima citire la 3
zile.
H.pylori produce colonii de tip S, translucide, de 1-2
mm.
Structura antigenic
Rspunsul imun
376
suprafaa celulei epiteliale, spre cavitatea stomacului,
bacteria este ferit de aciunea IgG.
Lipopolizaharidele din structura H. pylori determin
producerea de autoanticorpi care vor determina i apoi
accentua atrofia mucoasei gastrice. Acest eveniment se
asociaz cu scderea titrului IgG.
Prezena H. pylori pe suprafaa mucoasei gastrice se
nsoete de prezena unui infiltrat inflamator format din
limfocite, plasmocite, macrofage, polimorfonucleare.
Caractere de patogenitate
377
de gena Vac A. Din motive necunoscute, 60% dintre tulpini
nu secret aceast citotoxin.
Citotoxina asociat genei A determin celulele
gastrice s secrete factori chemotactici pentru neutrofile.
Producerea ei este codificat de gena Cag A. 40% dintre
tulpini nu secret aceast toxin.
PATOGENIE. BOALA LA OM
378
- prezena de adezine care realizeaz legarea
specific de celulele epiteliului gastric.
La persoanele receptive, dup un scurt episod de
gastrit acut, infecia cu H. pylori determin constant o
inflamaie cronic a mucoasei gastrice, care crete
semnificativ riscul apariiei ulcerului gastro-duodenal, a
cancerului gastric i a limfomului gastric.
Gastrita cronic activ este caracterizat de prezena
unui infiltrat inflamator bogat al mucoasei alctuit din
neutrofile, limfocite B i T, macrofage i mastocite. Uneori n
lamina propria se constituie foliculi limfoizi care prin
dimensiunea lor pot proemina spre lumenul gastric. De notat
c bacteria nu invadeaz mucoasa gastric. Contactul dintre
bacterie i epiteliu determin eliberare de citokine care
accentueaz infiltratul inflamator.
Infecia cu H. pylori este probabil cea mai frecvent i
persistent infecie din lume afectnd aproximativ jumtate
din populaia globului. Dintre persoanele infectate doar o
mic parte au infecie simptomatic sau dezvolt ulcer i
cancer gastric. Acest fapt este datorat variabilitii exprimrii
genelor ce codific citotoxinele, rezultnd astfel tulpini
circulante cu virulen diferit. Deci n patogenia acestor boli
gastroduodenale, prezena H. pylori este necesar dar nu
suficient.
Fr s se gseasc o explicaie concret, s-a
demonstrat c aceast bacterie este implicat n producerea
altor boli ca: reflux gastroesofagian, anemie feripriv, boli
dermatologice, boli reumatice
379
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
380
Pentru efectuarea testului pot fi folosite teste
comerciale sau medii preparate n laborator.
Microscopia evideniaz H. pylori prin examinarea
frotiului efectuat din fragmentul bioptic colorat Gram sau pe
seciune histologic colorat Giemsa. H. pylori poate fi
recunoscut dup forma caracteristic de bacili ncurbai n
form de virgul sau lund aspectul de litera S, uneori
spiralai, prezeni n stratul de mucus juxtaepitelial, n cripte
sau ataai de suprafaa celulelor epiteliale gastrice.
Sensibilitatea examenului microscopic depinde de
experiena examinatorului, fiind considerat superioar
testului ureazei.
Specificitatea examinrii nu este absolut deoarece la
nivelul mucoasei gastrice se mai pot ntlni germeni din
genul Campylobacter care au o morfologie asemntoare.
Efectuarea unui test de imunofluorescen ce
utilizeaz anticorpi monoclonali anti-H. pylori permite
identificarea corect a speciei.
Cultivarea bacteriei necesit condiii speciale.
Fragmentul bioptic recoltat se tritureaz i se omogenizeaz
cu ser fiziologic. Dou picturi din omogenizat se
nsmneaz pe medii neselective i selective suplimentate
cu snge 10% i ageni antimicrobieni. Incubarea se face la
37C n condiii de microaerofilie.
Examinarea culturilor se va face zilnic din ziua a treia
pn n a aptea zi, urmrind apariia coloniilor mici,
transparente de tip S.
381
Identificarea se face n continuare prin examen
microscopic i biochimic prin evidenierea producerii de
ureaz.
Metoda este costisitoare i ofer rezultate relativ
trziu dar are avantajul unei specificiti de 100%. n plus
permite testarea sensibilitii la antibiotice, mai ales n
cazurile de eec terapeutic.
Sensibilitatea metodei variaz ntre 75-90% n funcie
de corectitudinea transportului probelor, numrul de biopsii
examinate, mediile utilizate.
Pentru diagnostic n laboratoarele care nu dispun de
condiii de realizare a culturilor se accept folosirea numai a
testului ureazei i a microscopiei.
382
Este indicat, n special, ca metod de apreciere a
eficacitii tratamentului. De asemenea permite o depistare
preendoscopic a infeciei cu H. pylori la pacienii cu
tulburri dispeptice, cu vrst mai mic de 45 de ani. Peste
aceast vrst, examenul endoscopic este obligatoriu,
avnd n vedere frecvena cancerului gastric. Inconvenientul
major al testului este dependena de echipamente speciale
extrem de costisitoare, fiind accesibil doar laboratoarelor de
referin.
Diagnosticul serologic evideniaz prezena
anticorpilor specifici, de tip IgG. Tehnicile folosite sunt
imunoenzimatice (ELISA) care au o specificitate bun, n
funcie de natura antigenului folosit. n general specificitatea
este de 85-95%, i sensibilitatea de 80-95%.
Folosirea acestor teste este indicat doar n
diagnosticul infecilor acute. Folosirea lor n evaluarea
eficienei tratamentului nu este indicat deoarece titrul
anticorpilor poate rmne crescut chiar i 6 luni de la
eradicarea infeciei.
Se mai pot folosi i tehnici de latexaglutinare, iar
studii mai recente au dezvoltat o metod calitativ Western-
Blot.
Detectarea antigenelor H. pylori n materiile fecale
este un test rapid imunocromatografic folosind anticorpi
monoclonali. Are o specificitate nalt de 98% i sensibilitate
de 94%. Testul se poate folosi n stadiile iniiale ale infeciei,
dar are valoare i n aprecierea eficienei tratamentului.
Metoda este recent introdus n uz.
383
TRATAMENT
384
Datorit riscului degenerrii infecei cu H. pylori n
ulcer gastro-duodenal sau cancer gastric, o infecie
diagnosticat trebuie ntotdeauna tratat, iar pacientul
trebuie avertizat n privina acestui risc.
HELICOBACTER HEILMANNII
385
Imposibilitatea de a fi cultivat in vitro nu a permis
obinerea unor antigene pentru un eventual diagnostic
serologic al infeciei.
G E N U L C AM P Y LO B AC TE R
DEFINIIE. NCADRARE
386
CARACTERE GENERALE
Habitat
Caractere morfotinctoriale
Caractere de cultur
387
Coloniile tipice sunt mici, de aproximativ 1 mm
diametru, nehemolitice, cu tendina de curgere de-a lungul
liniei de nsmnare, convexe, netede, translucide, incolore
sau cenuii, cu aspect de pictur de miere.
388
Sunt sensibili la eritromicin, macrolide, gentamicin,
cloramfenicol, tetraciclin. Sunt rezisteni la trimetoprim,
vancomicin.
Structura antigenic
Rspunsul imun
Caractere de patogenitate
389
Enterotoxina este asemntoare cu enterotoxina
holeric i este produs de 75% dintre tulpinile izolate de la
bolnavi, n timp ce tulpinile izolate de la purttori
asimptomatici nu o produc sau o produc n cantitate redus.
Este termolabil, inactivndu-se ntr-o or la 56C i ntr-o
lun la 4C. Este responsabil de diareea de tip secretor i
are efecte citopatice pe culturi de celule.
Citotoxina este o alt toxin produs de C. jejuni i
are efecte citopatice pe culturi celulare. Este mai tolerant
fa de cldur dar este sensibil la aciunea tripsinei.
Endotoxina este lipidul A al lipopolizaharidelor din
peretele celular, la fel ca la majoritatea bacteriilor Gram
negative.
Lipopolizaharidele i proteinele majore ale
membranei externe (structuri ale suprafeei celulare) sunt
implicate n aderarea i invazia bacteriei n celula gazd. Tot
n acest proces de aderare i invazie un rol antifagocitar l
are microcapsula prezent la unele specii (C. fetus).
C. jejuni supravieuiete 6-7 zile n monocitele din
sngele periferic, fenomen socotit ca o evaziune fagocitar
i care contribuie la virulen.
Folosirea fierului de ctre bacteriile Gram negative
este considerat ca un factor de virulen deoarece
producerea toxinei este sporit cnd fierul este n exces.
Tulpini care nu produc cantiti detectabile de toxin, devin
productoare pe medii suplimentate cu fier.
Factorii de virulen amintii pot fi codificai de
plasmide.
390
PATOGENIE. BOALA LA OM
391
se multiplic intracelular i disemineaz n i n afara
mucoasei, dar leziunea rmne superficial. Diareea n
acest caz este cu scaune hemoragice care conin i
leucocite. Leziunea const din infiltrate inflamatorii n lamina
propria i din abcese n criptele mucoasei, asemntoare cu
cele din shigeloz sau salmoneloz.
Dup infecie apar anticorpi IgG i IgM n titru crescut,
ceea ce sugereaz contactul intim ntre bacterie i sistemul
imun extraintestinal.
Infecia tipic cu C.jejuni se manifest prin
enterocolita acut cu dureri abdominale, diaree hemoragic,
inflamarea stratului lamina propria i abcese criptice. Rareori
apar complicaii. Diareea este dizenteriform fiind o diaree
cu snge, uneori apoas. Diareea are o evoluie
autolimitant, vindecndu-se spontan n 5-8 zile. S-au
descris cazuri de diaree a cltorului la turitii din sudul
Asiei. La brbai homosexuali poate determina rectocolit.
C. jejuni poate provoca i infecii extraintestinale ca
pancreatit, colecistit, avort. n special la persoane
imunosupresate poate determina bacteriemii cu diseminri
la distan: artrit, sindrom Reiter, miocardit,
meningoencefalit. ntr-un numr mic de cazuri poate s
apar sindromul hemolitic-uremic i purpura
trombocitopenic.
Infeciile sistemice apar mai frecvent la organisme
imunodeprimate, forma comun de manifestare fiind de
bacteriemie cu febr. La pacienii infectai cu HIV, infeciile
sunt mai frecvente, determinnd diaree cronic sau
392
recurent. De asemenea bacteriemiile i rezistena la
antibiotice sunt mai frecvente.
S-a demonstrat legtura intre infeciile cu C. jejuni i
sindromul Guillain-Barre. Acest sindrom este o neuropatie
periferic caracterizat prin paralizie ascendent
manifestat prin slbiciune, parez i chiar paralizia
membrelor ca urmare a demielinizrii inflamatorii i
degenerrii axonilor. La circa 2/3 din cazuri, simptomele sunt
precedate de infecii intestinale i respiratorii. Mecanismul
apariiei sindromului ar consta n producerea de anticorpi
mpotriva lipopolizaharidelor de C. jejuni, care reacioneaz
ncruciat cu gangliozidele sau alte structuri moleculare ale
nervilor periferici.
C. fetus produce la om boli extradigestive: septicemii,
meningite, abcese, infecii vasculare, avort. Germenul este
considerat ca oportunist deoarece afecteaz organismele
imunodeficitare sau debilitate.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
393
jejuni i C. coli permit traversarea membranei, pe cnd
celelalte enterobacterii sunt reinute. Dup o or membrana
se nltur i plcile vor fi incubate la 42C n microaerofilie.
Acest procedeu poate fi folosit numai la izolarea
Campylobacter din materiile fecale.
Izolarea pe mediile selective (Skirrow, Campy agar)
se va face din materii fecale i probe de alimente. Incubarea
se face la 42-43C, timp de 48-72 de ore n microaerofilie
(O2 5%, N2 85%, CO2 10%).
Identificarea se face pe baza coloniilor asemntoare
picturilor de miere care au crescut n microaerofilie, la
temperaturi de 42-43C, examenului microscopic al coloniei,
caracterului oxidazo-pozitiv i a altor caractere biochimice:
nu produc ureaz, C. jejuni se difereniaz de C. coli prin
faptul c nu produce H2S pe mediul TSI.
Examinarea unui preparat nativ la microsopul cu fond
ntunecat relev prezena bacteriilor cu micri caracteristice
datorate flagelului unipolar. Pe frotiurile colorate Gram se
observ bacterii Gram negative cu form caracteristic
ncurbat, spiralat.
Lizotipia se practic n situaii epidemiologice
speciale.
Este recomandat efectuarea antibiogramei, dei
majoritatea tulpinilor sunt sensibile la eritromicin.
TRATAMENT
394
Folosirea tratamentului antibiotic n diaree este
controversat, deoarece boala are o evoluie autolimitant.
Administrarea eritromicinei este urmat de dispariia rapid
a germenilor din scaun, dar fr s scurteze evoluia bolii.
Administrarea de antibiotice este indicat n urmtoarele
cazuri: febr nalt, diaree cu snge, mai mult de 8 scaune
pe zi, agravarea simptomelor sau persistena simptomelor
mai mult de o sptmn. Antibioticul de elecie este
eritromicina. Ca alternativ se pot folosi ciprofloxacina i
teraciclina dar acestea nu se vor administra copiilor.
Clindamicina i macrolidele de generaie nou (claitromicina,
azitromicina) sunt folosite tot mai mult.
Se va evita administrarea de spasmolitice deoarece
prelungesc perioada simptomatic.
Pacienilor cu hipogamaglobulinemie i cu bacteriemii
recurente determinate de C. jejuni li se va administra pe
lng tratamentul antibiotic i plasm proaspt congelat.
Pacienii cu infecii endovasculare determinate de C.
fetus necesit un tratament de cel puin 4 sptmni.
Antibioticul de prim alegere este gentamicina. O alternativ
o reprezint ampicilina sau cefalosporinele de generaia a
treia.
395
Sursa de infecie o reprezint rezervorul animal.
Psri i mamifere, de ferm sau slbatice pot fi purttorii
sntoi ai acestor germeni: pui, curcani, ciori, pescrui,
psri acvatice migratoare, puii animalelor de companie,
ovine, bovine, porcine. Faptul c psrile reprezint sursa
cea mai important este explicat de temperatura corporal
mai crescut a lor ce convine caracterului termotolerant al
bacteriei. Din cauza rezervoarelor naturale extinse,
Campylobacter poate contamina apele de suprafa i solul.
Transmiterea la om se face prin consum de ap, lapte
sau alimente de origine animal contaminate sau prin
contact cu animalele de apartament. Alimentul cel mai
incriminat este laptele nepasteurizat, urmat de carnea de
pasre.
Foarte rar infecia se transmite de la om la om. La
homosexuali germenii pot ptrunde n organism prin contact
sexual anal sau oral. La acetia sunt mai frecvente infeciile
cu germeni atipici.
Mutele din ferme i molutele pot fi vectorii acestei
infecii.
Receptivitatea este general, infeciile putnd aprea
la orice vrst. Studiile arat un vrf al incidenei bolii la
copiii sub un an i la grupa de vrst 15-29 de ani. Totui
cele mai multe coproculturi pozitive se ntlnesc la aduli i
copiii mari. Se pare c infeciile sunt mai frecvente la sexul
masculin dect la cel feminin.
Dei Campylobacter este o bacterie fragil care se
inactiveaz prin majoritatea procedeelor folosite pentru
distrugerea agenilor enteropatogeni din alimente, ea
396
continu s fie cauza unui numr mare de gastroenterite,
necesitnd aplicarea continu a msurilor de prevenire.
Dintre acestea cele mai eficiente sunt clorinarea apei
potabile, pasteurizarea laptelui, creterea animalelor de
ferm n condiii ct mai igienice, respectarea tehnologiilor i
a igienei n timpul sacrificrii animalelor i a prelucrrii crnii,
controlul periodic al personalului care lucreaz la prepararea
i distribuirea alimentelor, prepararea separat a alimentelor
de origine animal. Msurile de educaie sanitar a
populaiei trebuie s includ informarea prinilor asupra
pericolului contactului copiilor cu animalele de companie
bolnave, evitarea consumului de crne insuficient preparat
termic i a laptelui proaspt nepasteurizat.
Ca msur specific s-a reuit prepararea unui vaccin
care s-a dovedit eficient la animalele de experien, fiind n
prezent ntr-o faz precoce de testare pe voluntari umani.
Spirochete
G E N U L TR E P O N E M A
DEFINIIE, NCADRARE
397
Faptul c nu se pot cultiva face dificil i clasificarea
lor. Speciile definite pn acum au fost descrise n funcie de
patogenitate i habitat. Exist specii patogene i specii care
fac parte din flora normal a cavitii bucale i a mucoaselor
genitale.
Speciile patogene pentru om sunt Treponema
pallidum cu trei subspecii: pallidum, agentul etiologic al
sifilisului, subspecia endemicum, agentul etiologic al
bejelului i subspecia pertenue, agentul etiologic al pianului.
Treponemele genitale sunt prezente n sebumul
pliurilor genitale i se cultiv n condiii anaerobe.
Treponemele orale sunt foarte numeroase n placa dentar,
n pungile gingivale ale pacienilor cu boal peridontal.
Unele sunt cultivabile iar altele sunt necultivabile i au fost
denumite generic PROS (pathogen-related oral spirochetes)
pentru c apar asociate gingivitelor ulcerative i
periodontitelor fiind absente la persoanele sntoase.
TREPONEMA PALLIDUM
CARACTERE GENERALE
Habitat
Caractere morfotinctoriale
398
avnd lungimea de 220 m i grosimea de 0,1-0,3 m.
Este foarte mobil, mobilitatea fiindu-i asigurat prin mai
multe fibre axiale periplasmice nfurate n jurul
protoplastului i inserate la extremitile cilindrului
protoplasmic prin corpii bazali. Micarea caracteristic se
observ prin examinarea treponemelor la microscopul cu
fond ntunecat unde apar ca spirochete fine, cu 6 - 14 spire
regulate (1,1 m lungimea de und i 0,3 m amplitudine)
capetele efilate, animate de micri graioase de nurubare,
flexie i translaie.
Caractere de cultur
399
Treponema pallidum rmne viabil mai muli ani n
suspensia pstrat la -70C.
Structura antigenic
Caractere de patogenitate
PATOGENIE. BOALA LA OM
400
transmitere parenteral a bolii prin inoculare direct n
snge.
Boala evolueaz n mai multe etape: sifilisul primar,
secundar, latent i teriar.
n urma contactului infectant spirochetele ptrund n
organism penetrnd mucoasele sau epiteliile uor
scarificate. Dup o incubaie de 3 sptmni se dezvolt
leziunea primar, denumit ancru de inoculare.
De obicei aceast leziune este unic i este localizat
cel mai frecvent pe organele genitale. Au fost descrise i alte
localizri ale leziunii: perianal, pe degete, n orofaringe, pe
limb, sau pe mameloane.
Aspectul leziunii este de papul care se ulcereaz.
Ulceraia este nedureroas, cu marginile ridicate, indurate i
baza neted (ancru dur). La o sptmn apare i
adenopatia regional dur, discret, nedureroas. Netratat
leziunea se vindec n 3-6 sptmni, lsnd o mic
cicatrice atrofic.
n acest stadiu spirochetele se pot evidenia din
exsudatul din ancru. Diseminarea hematogen ncepe nc
din acest stadiu, evideniindu-se bacterii n esutul limfatic
nc din primele ore de la inoculare.
Sifilisul secundar apare la 4 - 10 sptmni dup
apariia ancrului dac pacientul nu urmeaz tratament. Se
manifest prin leziuni muco-tegumentare diseminate i de
aspect variat dar care sunt infectante: eritem polimorf,
nepruriginos care apare simetric pe trunchi, membre, palme
i plante. Pe mucoase leziunile sunt caracteristice
(condylomata lata) mari, turtite i foarte contagioase. Mai pot
401
exista simptome sistemice ca de viroz i multiple afectri
ale organelor (gastrit, hepatit, nefrit, meningit).
Dup manifestrile clinice din sifilisul secundar
urmeaz o perioad de laten, sifilisul latent n care
bolnavul este asimptomatic i necontagios, cu excepia
transmiterii transplacentare sau prin snge. Perioada de
laten este variabil i poate fi ntrerupt de recderi ale
sindromului cutaneomucos din sifilisul secundar.
Sifilisul teriar apare la 5 30% din pacienii netratai,
dup 1- 40 de ani (n medie 15 ani) de la infecia primar.
Este de fapt un rspuns imun celular la infecie. Afecteaz
sistemul cardiovascular (n special aorta) i sistemul nervos
central. Leziunea histologic caracteristic este goma, o
ulceraie necrotic ce poate s apar pe tot corpul dar i n
ficat, oase sau testicule. Din aceste leziuni nu se mai
evideniaz spirochete.
Sifilisul congenital poate avea debut precoce (pn la
2 ani) sau tardiv (peste vrsta de doi ani). Sifilisul congenital
precoce se manifest asemntor cu sifilisul secundar al
adultului. n sifilisul congenital tardiv predomin manifestrile
neurologice acompaniate de modificri caracteristice ale
sistemului osos, ale dinilor sau oculare.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
402
Deoarece T. pallidum nu se cultiv pe medii artificiale,
diagnosticul bacteriologic direct se rezum la evidenierea
spirochetelor prin examen microscopic direct.
n sifilisul primar recoltm secreie din ancru.
Leziunea se cur cu ser fiziologic, se ndeprteaz
crustele, se scarific uor zona i exsudatul aprut se
recolteaz pe o lam prin capilaritate sau aspirare fr a-l
contamina cu hematii. Se examineaz imediat deoarece
treponemele sunt foarte sensibile n mediul extern.
n sifilisul secundar se recolteaz exsudat din leziuni,
biopsii. n sifilisul teriar se recolteaz lichid cefalorahidian,
piese necroptice. n sifilisul congenital examinm cordonul
ombilical, placenta, aspiratul nazal, prelevatele din leziunile
cutanate.
Deoarece treponemele sunt organisme foarte subiri,
care se coloreaz slab dup metoda Gram, ele pot fi
observate doar la microscopul cu fond ntunecat sau prin
coloraii speciale.
Microscopia pe fond ntunecat evideniaz
treponemele ca spirochete fine, cu 6 - 14 spire regulate, cu
capetele efilate, animate de micri graioase de nurubare,
flexie i translaie.
Coloraiile speciale ce pot fi folosite sunt:
impregnarea argentic (folosit la colorarea preparatelor
anatomopatologice), coloraia Giemsa, coloraia negativ cu
tu de China i imunofluorescena.
Deoarece la microscopia pe fond ntunecat
treponemele patogene pot fi confundate cu cele comensale
de pe mucoasa genital, iar coloraiile sunt greoaie i greu
403
de interpretat datorit artefactelor, imunofluorescena
rmne metoda de referin deoarece colorarea se face cu
globuline anti-T. pallidum marcate cu fluorescein.
Diagnosticul serologic este cea mai utilizat
metod de diagnostic a sifilisului. Testele folosite pot fi
nespecifice i specifice.
Testele serologice nespecifice utilizeaz antigenele
netreponemice, cum ar fi cardiolipina extras din cordul
bovin. Aceste teste evideniaz anticorpii antilipoidici care
apar n boala acut la 4 6 sptmni de la infecie. Titrul
crete n perioada de sifilis secundar ca apoi s scad n
perioada de laten i n sifilisul teriar. Tratamentul bolii
determin scderea titrului anticorpilor
Testele se folosesc astfel pentru urmrirea eficienei
tratamentului i pentru triajul n mas al cazurilor nou
aprute. Legislaia sanitar prevede efectuarea obligatorie a
acestor teste la cstorie, angajare, gravide, examene de
admitere, obinerea permisului de conducere.
Reaciile care se utilizeaz n mod curent sunt VDRL
(Veneral Diseases Research Laboratory), care este o reacie
de floculare, reacia Bordet-Wassermann, care este o
reacie de fixare a complementului i reacia RPR (Rapid
Plasma Reagine) care este o reacie de aglutinare. n cazul
triajului cazurilor noi se folosesc teste calitative iar pentru
urmrirea eficienei tratamentului se folosesc teste
cantitative.
Deoarece n reacii nu se folosesc antigene specifice
pot aprea rezultate fals pozitive n boli imune, infecii virale
sau bacteriene concomitente, imunizri recente sau n
404
sarcin. Din acest motiv orice rezultat pozitiv trebuie
confirmat printr-un test specific.
Testele serologice specifice utilizeaz antigene
treponemice. Evideniaz anticorpii antiproteici,
antipolizaharidici i imobilizinele. Testele se efectueaz
pentru confirmarea diagnosticului i nu au valoare n
urmrirea eficienei tratamentului deoarece se menin
pozitive ani de zile.
Aceste teste sunt:
- testul FTA-Abs (Fluorescent antibody absorbtion)
care este o reacie de imunofluorescen indirect,
- testul TPHA care este o reacie de hemaglutinare
pasiv,
- testul de imobilizare al treponemelor (TIT) care
evideniaz imobilizinele. Se efectueaz utiliznd o
suspensie de treponeme patogene vii din tulpina Nichols
care se pun n contact cu serul de cercetat. Se efectueaz
un preparat nativ care se examineaz la microscopul cu
fond ntunecat. Treponemele apar strlucitoare i mobile.
Dac i ncetinesc micrile i devin imobile nseamn c
serul pacientului conine imobilizine i reacia este pozitiv.
Diagnosticul de laborator se poate completa cu
analiza lichidului cefalorahidian (biochimic i VDRL),
examen oftalmologic i cu examinri imagistice.
TRATAMENT
405
funcie de stadiul bolii i de manifestrile ei. La nevoie
penicilina se poate nlocui cu alte antibiotice.
Pacienii trebuie urmrii serologic i clinic pentru a
aprecia eficiena tratamentului.
406
G E N U L B O R R E LI A
DEFINIIE. NCADRARE
BORRELIA BURGDORFERI
CARACTERE GENERALE
Habitat
407
Caractere morfotinctoriale
Caractere de cultur
Structura antigenic
408
o OspB prezent numai la Borrelia
burgdorferi
- proteina OspC, protein heterogen, joac rol
important n instalarea rspunsului imun precoce.
Exprimarea ei depinde de temperatur (32-37C) i de
prezena substratului nutritiv reprezentat de sngele fiinei
parazitate. Este necesar infectrii gazdei;
- proteinele de suprafa OspE i OspD care
intervin n patogenitate avnd rol de adezine, inte pentru
anticorpii bactericizi, porine i receptori pentru moleculele
solubile;
- proteina p39 asociat membranei, este specific
pentru Borrelia burgdorferi, este antigenic determinnd
apariia de anticorpi;
- proteina p41 (flagelina), este proteina structural a
endoflagelilor, nu este specific de specie. Este un factor de
patogenitate flagelii asigurnd marea mobilitate a bacteriei
chiar i n medii vscoase cum este pielea. Induce apariia
precoce a anticorpilor anti-Borrelia;
- proteina p60, proteinele de stress, HSP (heat
shock proteins), localizate pe membrana extern, nu sunt
specifice fiind prezente i la unele bacterii Gram negative.
Din acest motiv n cursul diagnosticului serologic pot apare
reacii fals pozitive pentru borrelioza Lyme dei n realitate
pacientul are infecie cu enterobacterii, micobacterii, cu
Legionella spp. sau cu Coxiella spp. Proteina HSP a
tulpinilor de Borrelia burgdorferi este puternic imunogen
determinnd un rspuns imun puternic la pacieni cu boala
Lyme cronic. Aceast protein are aproximativ jumtate din
409
aminoacizii componeni identici cu ai HSP-60 umane ceea
ce face ca anticorpii anti-HSP-Borrelia burgdorferi s
reacioneze ncruciat cu proteina HSP-60 uman
dezvoltnd astfel artrite inflamatorii autoimune.
- Complexul de proteine p100, p94, p83 are nalt
specificitate fiind implicat n rspunsul imun tardiv, din
stadiul III al borreliozei Lyme.
Borrelia burgdorferi este capabil s sufere variaii
antigenice i modificri n exprimarea proteinelor de
suprafa ceea ce-i confer posibilitatea de a eluda
rspunsul imun al organismului mamifer i explic marea
varietate de manifestri clinice ale bolii.
Structurile antigenice ale tulpinilor de Borrelia
burgdorferi sunt codificate de gene prezente pe cromozomul
bacterian (flagelina, HSP, p83) sau pe plasmide.
PATOGENIE. BOALA LA OM
410
la locul mucturii. Acesta se ntinde centrifug, sub form
inelar, zona central rmnnd clar, palid. Poate s fie
nsoit de adenopatie i de semne generale.
Al doilea stadiu apare dup sptmni sau luni de la
infecie prin diseminarea general a borreliilor. Pot aprea
multiple leziuni tegumentare sub form de eritem inelar,
afectare cardiac cu miocardit, afectarea sistemului nervos
cu paralizii de nervi cranieni i meningite cu lichid clar.
Al treilea stadiu de diseminare tardiv este dominat
de manifestri articulare cronice, recidivante n special la
articulaiile mari, mai frecvent afectat fiind genunchiul. n
acest stadiu tegumentul este afectat sub forma
acrodermatitei cronice atrofice.
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR
411
B. burgdorferi se mai poate pune n eviden prin
metode de biologie molecular, prin reacia de amplificare
genic.
Borreliile se mai pot evidenia din cpua capturat
de pe bolnav.
Izolarea borreliilor este de competena laboratoarelor
de referin i nu intr n practica curent a diagnosticului
bacteriologic.
Diagnosticul serologic este cel mai utilizat n
diagnosticul bolii Lyme. Primii anticorpi care apar sunt de tip
IgM care prezint un vrf la 6 sptmni de la debut dup
care scad fiind nlocuii de cei de tip IgG. Anticorpii pot
persista mult timp de la tratament.
La pacienii cu suspiciune de boal Lyme se
determin din ser sau/i din lichidul cefalorahidian prezena
anticorpilor anti-borrelia printr-o metod imunoenzimatic
(ELISA) sau prin imunofluorescen. Un rezultat pozitiv ar
trebui confirmat prin metode Western-blot.
De asemenea trebuie excluse reaciile ncruciate cu
antigenele treponemice, efectundu-se obligatoriu i reacia
TPHA. Rezultate fals pozitive mai pot fi ntlnite n boli
autoimune, artrite reumatoide.
TRATAMENT
412
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
413
- acoperirea suprafeelor cutanate accesibile
cpuelor cnd se frecventeaz zone n care se tie c sunt
astfel de cpue: bocanci, jambiere, cma cu mneca
lung i cu guler, haine deschise la culoare pentru a observa
cpua;
- autosupravegherea atent a pielii i ndeprtarea
urgent a eventualelor cpue.
n caz de muctur se ndeprteaz cu atenie
cpua astfel nct s nu i se rup piesele bucale, se spal
bine zona cutanat cu ap i spun, se antiseptizeaz cu
alcool. Se controleaz locul mucturii timp de 1 lun pentru
a sesiza apariia unui eventual eritem.
Pentru profilaxia specific au fost i sunt n derulare
studii care urmresc nivelul proteciei induse de o serie de
vaccinuri recombinante, monovalente sau mai nou se
ncearc inducerea rspunsului imun prin administrare de
plasmide ce codific proteina de suprafa OspA.
G E N U L LE P T O S P I R A
DEFINITIE. NCADRARE
414
Genul Leptospira, n funcie de diferenele antigenice
ale nveliului lipopolizaharidic care nconjoar peretele
celular se mparte n dou specii: L. interrogans, cu peste
200 de serovaruri patogene i L. biflexa cu peste 60 de
serovaruri saprofite.
Taxonomia modern bazat pe omologia ADN-ADN
mparte leptospirele n 7 specii patogene i 3 specii
saprofite.
Cele dou clasificri ale leptospirelor se suprapun
parial. Organisme identice din punct de vedere serologic pot
fi diferite genetic, iar organisme cu aceeai genetic pot face
parte din grupuri serologice diferite.
CARACTERE GENERALE
Habitat
415
Gazdele accidentale sunt reprezentate de om sau
animale domestice care se infecteaz prin elementele din
mediu contaminate cu urina gazdelor de meninere sau a
altor gazde accidentale. Doza infectant este mare, portajul
renal este de scurt durat, infecia fiind manifest clinic
frecvent.
Gazdele de amplificare sunt gazde accidentale la
care infecia se poate transmite epidemic. Aceste condiii
sunt ndeplinite n cresctoriile de animale domestice unde
acestea transmit infecia i ctre om i ctre gazdele de
meninere.
Animalele contamineaz prin urin apa, solul umed
sau nmolul unde leptospirele pot supravieui pn la 42 de
zile la ntuneric, mediu cald i pH neutru sau uor alcalin.
L.biflexa triete n apele de suprafa.
Caractere morfotinctoriale
416
Sunt bacterii Gram negative dar se coloreaz greu,
de aceea pentru evidenierea lor pe frotiuri se poate folosi
coloraia Giemsa sau impregnaia argentic.
Forma i mobilitatea caracteristic se observ pe
preparate native la microscopul cu fond ntunecat sau cu
contrast de faz.
Caractere de cultur
417
Rezistena fa de agenii fizici, chimici i biologici
Structura antigenic
Rspuns imun
418
Caractere de patogenitate
PATOGENIE. BOALA LA OM
419
n boala acut leptospirele se multiplic n endoteliul
vaselor mici determinnd vasculite n orice sistem sau
organ: rinichi, ficat, plmni, piele, muchi.
Posibilitatea afectrii mai multor organe explic
polimorfismul clinic al bolii, simptomatologia fiind
reprezentat de asocierea de sindroame. Manifestrile
clinice ale bolii la om pot fi variabile, de la forme uoare
pn la forme grave cu insuficien renal sau hepatic.
Incubaia este de 3-30 de zile, debutul fiind
caracterizat de febr nalt, greuri, vrsturi, tuse, dureri
musculare i erupii tegumentare.
n perioada de stare se pot descrie totui dou entiti
n funcie de apariia icterului: leptospiroza anicteric i
leptospiroza icteric sau boala Weil.
Forma anicteric are n general o evoluia autolimitat
i se manifest ca un sindrom pseudogripal.
Forma icteric are o evoluie medie sau sever fiind
asociat cu sindrom hemoragic, insuficien renal.
Alte sindroame pot fi asociate sau pot evolua
singular: meningita cu lichid clar, oc endotoxic, colecistit
acut nelitiazic, pneumonie interstiial, sufuziuni
conjunctivale, miocardit.
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR
420
Examenul direct se poate face pe un preparat nativ
examinat la microscopul cu fond ntunecat, pe frotiu colorat
Giemsa, prin impregnaie argentic sau prin metode
imunofluorescente.
Pentru examinarea unui preparat nativ produsul
patologic trebuie centrifugat fracionat, iniial la vitez
sczut astfel nct s se ndeprteze elementele celulare i
apoi la vitez mrit ca s se concentreze elementele
bacteriene. La microscopul cu fond ntunecat leptospirele
apar ca filamente luminoase, regulat spiralate, cu capete
ncrligate, foarte mobile cu micri de nurubare i de
flexie, dar cu deplasare redus n spaiu.
Impregnaia argentic este o metod laborioas i
uneori dificil de interpretat din cauza precipitatelor.
Imunofluorescena direct mrete specificitatea i
sensibilitatea metodelor microscopice dar necesit anticorpi
polivaleni anti-Leptospira marcai fluorescent.
Metodele de biologie molecular ctig tot mai mult
teren n diagnosticul direct, fiind metode cu specificitate
nalt i sensibilitate similar microscopiei. Se folosete
reacia de amplificare genic.
Izolarea bacteriei este de competena laboratoarelor
de referin. Izolarea se face pe medii de cultur sau prin
inoculare la animale de laborator.
Izolarea in vitro se face prin cultivare pe medii lichide
sau semisolide suplimentate cu ser de iepure. Culturile se
incubeaz la 28-30C, la ntuneric. Majoritatea speciilor
patogene au nevoie de 6-14 zile de incubaie sau chiar mai
mult.
421
n mediu lichid, creterea leptospirelor nu determin
niciodat o turbiditate franc. Tulburarea mediului indic o
contaminare bacterian. Creterea leptospirelor se
urmrete prin microscopie pe fond ntunecat la intervale de
3-5 zile. La nivelul mediilor semisolide creterea
leptospirelor determin apariia unui disc linear la 1-3 cm
distan de suprafa.
Izolarea se face din snge n prima sptmn de
boal. ansele de izolare cresc dac sngele se recolteaz
zilnic i se nsmneaz o cantitate mic (1-2 picturi de
snge la 5 ml de mediu) pentru a evita aciunea factorilor
inhibitori ai creterii ce pot fi prezeni n snge.
Dup prima sptmn leptospirele se pot izola din
urin. De asemenea leptospirele mai pot fi cultivate din
probe de esuturi.
Izolarea in vivo se face prin inoculare intraperitoneal
la cobaiul tnr. nainte de inoculare animalele sunt
controlate serologic pentru eliminarea acelora care au
anticorpi anti-leptospira. Dup inoculare animalele sunt
urmrite i li se recolteaz zilnic snge pentru hemocultur
prin puncie cardiac. Din a 4-a zi se controleaz apariia
anticorpilor anti-leptospira. Post mortem sau la animalele
sacrificate dup 21 de zile se caut modificrile
macroscopice specifice ale organelor i se face
organocultura.
Diagnosticul serologic se face prin teste de
aglutinare microscopic. Antigenul folosit n reacie este
reprezentat de o baterie de 8 serovariante (cele mai frecvent
ntlnite) de leptospire provenite din culturi lichide de 4 - 7
422
zile. Pe lam se amestec antigenul cu diluii efectuate din
serul bolnavului, dup care se examineaz la microscopul
cu fond ntunecat observndu-se apariia aglutinatelor. Un
titru de 1:800 asociat cu semne clinice sugestive poate
susine diagnosticul de leptospiroz. Creterea de cel puin
4 ori a titrului n cazul serurilor recoltate la debut i n
convalescen confirm diagnosticul.
Alte teste serologice care pot fi folosite sunt: reacia
de aglutinare pe lam (macroscopic), reacia de
hemaglutinare indirect, reacia de fixare a complementului,
metode imunoenzimatice.
n diagnostic mai pot fi folosite alte teste de laborator
care s evidenieze modificrile sanguine date de afectarea
diferitelor organe i sisteme (hemoleucograma, ureea,
creatinina seric, bilirubina seric, transaminazele, teste de
coagulare).
De asemenea investigaiile imagistice (ecografia,
radiografia) pot evidenia afectarea organelor abdominale
sau toracale.
TRATAMENT
423
face n echip prin colaborarea ntre anestezist, infecionist,
nefrolog i medic de laborator.
424
Msurile de profilaxie specific includ vaccinarea
uman i animal. Animalele domestice se vaccineaz
pentru a preveni transmiterea bolii la alte animale sau la om.
Vaccinarea uman este controversat i se aplic doar la
persoanele cu risc nalt de a contacta boala, n focare
endemice. Vaccinarea se face cu serovarurile endemice n
zon.
Chemoprofilaxia se aplic persoanelor cu risc
temporar de expunere cum ar fi trupe militare care
traverseaz zone endemice, cltorii n zone endemice i
care presupun recreeri acvatice. Se administreaz
doxiciclin pe cale oral, 250 mg pe sptmn, n doz
unic.
G E N U L M YC O B A C TE R I U M
DEFINIIE, NCADRARE
425
- grupul mycobacteriilor atipice
Mycobacterium kansasii
Mycobacterium marinum
Mycobacterium xenopi
Mycobacterium scrofulaceum
Mycobacterium fortuitum
Mycobacterium gordonae
Mycobacterium malmoense
Mycobacterium ulcerans
Mycobacterium avium-intracellulare
Mycobacterium chelonae
Mycobacterium abscessus
- Mycobacterium leprae
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
CARACTERE GENERALE
Habitat
426
Caractere morfotinctoriale
Caractere de cultur
427
- produce acid nicotinic sau niacin
- produce nitrat-reductaz, catalaz, ureaz
- este sensibil fa de pirazinamid
- este rezistent fa de hidrazida acidului tiophen-2-
carboxilic
Structur antigenic
428
Rspuns imun
Caractere de patogenitate
PATOGENIE. BOALA LA OM
429
forma cavitar comun
pleurezie
forme mediastinale
forme miliare
- tuberculoz extrapulmonar, care este rar i are
localizri meningiene, renale, genitale, osoase, articulare,
ganglionare, digestive
Este important din punct de vedere medical s se
fac distincie ntre:
- infecia tuberculoas: demonstrat prin virajul
spontan al reaciei la tuberculin;
- boala tuberculoas: infecia cu manifestri
patologice clinice sau radiologice, pulmonare sau
extrapulmonare.
Bolnavul cu tuberculoz pulmonar, elimin bacilii
tuberculoi prin sput i prin picturile Pflgger. Aerosolii
astfel contaminai cu Mycobacterium tuberculosis sunt
inhalai, ajung n alveole unde bacilul este fagocitat de
macrofage. O parte din bacili rmn pe loc alt parte este
vehiculat pe cale limfatic spre ganglionii loco-regionali.
Mycobacterium tuberculosis se multiplic, determin
rspunsul imun care st la baza formrii leziunii
caracteristice numit tubercul. Tuberculul se cazeific:
esutul n care s-au dezvoltat bacilii sufer o necroz solid
cu apariia de cazeum. Tuberculul cazeos se ramolete, se
formeaz caverna pulmonar care se nconjoar de un strat
fibros. Din acest moment substanele antibacteriene vor
ajunge greu n focarul infecios. Diseminarea pe cale
430
hematogen este responsabil de instalarea localizrilor
extrapulmonare.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
431
Mycobacterium tuberculosis infectant, pot exista tulpini
mutante rezistente fa de tuberculostatice, tulpini care pot
cauza eecul tratamentului, este necesar depistarea
acestora.
n ultimii ani au fost dezvoltate metode rapide de
diagnostic al tuberculozei:
- Sisteme bifazice de izolare i identificare care
detecteaz Mycobacterium tuberculosis n 20 de zile.
- Sisteme respirometrice care constau n detectarea
radiometric sau fotometric a CO2 eliminat n metabolismul
bacterian evideniind creterea bacterian n 15 zile.
- Metode chimice, cromatografice de analiz a
acizilor micolici din peretele bacterian permit identificarea de
specie.
- Reacii de tip PCR aplicabile direct produsului
patologic permit un diagnostic n cteva ore i au o mare
sensibilitate.
- Metode de hibridare a ADN-ului i ARN-ului
bacterian cu sonde marcate sau detectarea acidului
tuberculo-stearic prin cromatografie gazoas i
spectrometrie de mas sunt metode rapide de identificare a
tulpinii de Mycobacterium tuberculosis.
Diagnosticul imunologic presupune detectarea strii
de sensibilizare fa de proteinele bacilului tuberculos prin
intradermoreacii. Starea de alergie tuberculinic este
prezent la persoanele care au venit n contact cu
Mycobacterium tuberculosis prin boal sau vaccinare.
Serodiagnosticul nu se practic fiind o metod lipsit
de specificitate i sensibilitate.
432
TRATAMENT
433
Profilaxia nespecific a bolii const n depistarea
precoce a surselor de infecie, izolarea lor, tratarea, educaia
sanitar a populaiei.
Profilaxia specific este realizat prin vaccinarea
BCG care este obligatorie la noi n ar. Vaccinul conine o
tulpin de Mycobacterium bovis care, dup ce a fost
subcultivat de 230 de ori de Calmette i Guerin pe mediul
cu bil i cartof, i-a pierdut capacitatea patogen rmnnd
imunogen. Vaccinul BCG (bacille Calmette-Guerin) se
utilizeaz n profilaxia tuberculozei din 1921.
Tulpina vaccinal de Mycobacterium bovis crete pe
mediul Loewenstein-Jensen n 2-4 sptmni formnd
colonii rugoase, margini netede. Nu produce niacin, nitrat-
reductaz, este rezistent la pirazinamid i la cicloserin.
Este catalaz pozitiv i sensibil la hidrazida acidului
tiophen-2-carboxilic
Caractere de cultur
434
PATOGENIE. BOALA LA OM
MYCOBACTERII ATIPICE
DEFINIIE, NCADRARE
435
Mycobacterium scrofulaceum
Mycobacterium gordonae
Grupul III noncromogen nu produce pigment:
Mycobacterium xenopi
Mycobacterium ulcerans
Mycobacterium avium-intracellulare
Mycobacterium malmoense
Grupul IV cu cretere rapid, sub 7 zile de incubaie:
Mycobacterium fortuitum
Mycobacterium chelonae
Habitat
436
Sunt rezistente fa de substanele antituberculoase.
Este necesar poli-chimioterapia pentru a evita selectarea
mutantelor rezistente
PATOGENIE. BOALA LA OM
437
dispozitive medicale, dup utilizarea endoscoapelor sau
dup injecii.
Mycobacterium ulcerans izolat la om este implicat n
ulceraii dermo-necrotice.
Mycobacterium avium-intracellulare are ca rezervor
solul, apa, psrile, porcii i vitele. Induce la om infecii
diseminate, n special la pacieni cu SIDA. La gazda
imunocompetent poate cauza infecii pulmonare,
ganglionare, osteo-articulare;
Micobacteriile atipice afecteaz n special pacienii cu
SIDA n stadii avansate.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
438
Bacterii fr perete celular
G E N U L M YC O P L AS M A I G E N U L
U R E AP L A S M A
DEFINIIE, NCADRARE
CARACTERE GENERALE
Habitat
439
Caractere morfotinctoriale
Caractere de cultur
Caractere biochimice
440
Structur antigenic
Rspuns imun
Caractere de patogenitate
PATOGENIE. BOALA LA OM
441
vrst dar afecteaz cu precdere copilul i adultul tnr.
Dup o incubaie lung (15-20 zile) apar simptomele ce
constau din febr, cefalee, mialgie, rahialgie, tuse seac,
persistent. Convalescena este lung. Sunt posibile
complicaii i localizri extrapulmonare: pleurezie, sinusit,
miocardit, pericardit, infecii genitale.
Mycoplasmele i ureaplasmele genitale sunt adesea
comensale. Pot cauza unele afeciuni:
- la brbat: uretrite non-gonococice mai rar
prostatite sau epididimite;
- la femeie: vaginite, cervicite, salpingite, infecii
urinare i pelviene;
- la nou-nscut contaminat n cursul naterii: infecie
neonatal pulmonar cronic, meningit
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
442
anticorpii specifici prin imunofluorescen, ELISA sau
imunoblot. Prezena IgM specifice sau creterea titrului de
anticorpi n seruri pereche recoltate la 15 zile interval sunt
martorii unei infecii recente.
n infeciile cauzate de micoplasmele i ureaplasmele
genitale diagnosticul este exclusiv bacteriologic i
presupune izolarea pe medii. Rezultatele trebuie interpretate
atent pentru a stabili corect semnificaia clinic a izolatelor.
TRATAMENT
443
Bacterii intracelulare
G E N U L C H L A M YD I A
DEFINIIE, NCADRARE
CARACTERE GENERALE
Habitat
Caractere morfotinctoriale
444
n interiorul celulelor incluzia este nconjurat de o
matrice bogat n glicogen. Din acest motiv, incluziile
chlamydiene pot fi evideniate pe frotiu prin colorare cu iod
(Lugol). Incluziile sunt situate intracitoplsmatic, perinuclear i
au form de semilun.
Coloraia Giemsa, mai frecvent utilizat permite
diferenierea incluziilor tinere alctuite din corpi reticulai
care se coloreaz n albastru i a incluziilor mature n care
predomin corpii elementari care se coloreaz n rou.
Caractere de cultur
Structur antigenic
445
dezvoltare. Poate fi extras din peretele bacterian i este
utilizat n serodiagnostic;
- antigenul cu specificitate de specie: de natur
proteic, termolabil, se numete protein major a
membranei externe (PMME). Este prezent n toate stadiile
de dezvoltare dar este specific fiecrei specii de
Chlamydia.
- Antigene cu specificitate de tip: de natur proteic,
permit clasificare serovarurilor n cadrul speciei. Chlamydia
trachomatis este subdivizat n 16 serovaruri,
Chlamydophila psittaci n 13 i Chlamydophila pneumoniae
ntr-un biovar.
Rspuns imun
Caractere de patogenitate
446
PATOGENIE. BOALA LA OM
447
- trahomul, o infecie conjunctival care are ca
etiologie serovarurile (serotipurile) A, B, Ba, C;
- boli cu transmitere sexual cauzate de 8 serotipuri
notate de la D la K, implicate n:
infecii cu localizare joas: uretrite
nespecifice i epididimite la brbat,
cervicite i uretrite la femeie;
infecii cu localizare nalt: prostatite,
salpingite acute sau cronice, sterilitate
tubar;
localizri extragenitale: conjunctivite
foliculare, conjunctivit cu incluzii,
pneumonie, rinit sau otit la nou-nscutul
contaminat la natere.
- Limfogranulomatoza inghinal venerian (boala
Nicolas-Favre) cauzat de serotipurile L1, L2, L2a, L3. Este
o boal cu transmitere sexual, cu incubaie de 10-15 zile.
Pe gland, n vagin sau anus apare un ancru nsoit de
poliadenopatie inghinal care fistulizeaz.
Chlamydophila psittaci a fost izolat de la psri,
bovine, ovine omul fiind doar o gazd ocazional, infectat
accidental n special cu tulpini aviare. Cauzeaz psitacoza la
papagal, canar i la om. Boala cauzat de Chlamydophila
psittaci la psrile slbatice i la psrile de curte se
numete ornitoz. Psitacoza uman se manifest ca o
brohopneumonie. Infecia gravidei cu tulpini ovine duce la
avort.
Chlamydophila pneumoniae este un patogen strict
uman care poate cauza infecii la orice vrst evoluia fiind
448
mai grav la pacientul adult sau btrn. Rezervorul de
infecie este uman, transmiterea aerogen. Pot fi afectate
succesiv sau izolat toate segmentele aparatului respirator:
sinus, faringe, laringe (rgueal), bronhii, parenchim
pulmonar (pneumonie atipic). n prezent se deruleaz studii
referitoare la posibila implicare a Chlamydophyla
pneumoniae n etiologia ateromatozei ntruct s-au izolat
gene i antigene ale bacteriei n plcile de aterom.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Chlamydia trachomatis
Pentru c bacteria se gsete intracelular este
necesar ca prelevatul destinat diagnosticului de laborator s
fie recoltat prin raclajul blnd al mucoaselor pentru a recolta
celule. Se examineaz tamponul endouretral, din endocolul
uterin, raclat conjunctival. De la nou nscut se recolteaz
secreia nasofaringian iar de la cazurile de
linfogranulomatoz venerian se examineaz aspiratul
ganglionar i puroiul din fistul.
Pe frotiul colorat Giemsa sau cu iod se pot evidenia
incluzii citoplasmice, ntr-o matrice albastr, care
deformeaz nucleul. Se pot aplica tehnici de
imunofluorescen direct care utilizeaz anticorpi
monoclonali anti-Chlamydia trachomatis, marcai, pentru
evidenierea corpusculilor elementari.
Izolarea se poate face pe culturi celulare Mac Coy
sau HeLa.
Cele mai sensibile metode de diagnostic sunt cele de
biologie molecular: hibridizare ADN/ARN, PCR.
449
Diagnosticul serologic const n evidenierea
anticorpilor formai fa de antigenele cu specificitate de gen,
specie i tip prin reacii fixare a complementului,
imunofluorescen, ELISA, Western blot. Prezena
anticorpilor de tip IgM sau seroconversia este semn de
infecie recent. n infeciile genitale se caut anticorpi de tip
IgA a cror prezen denot o infecie nalt, activ.
Chlamydophila psittaci
Pentru diagnosticul psitacozei/ornitozei folosim sput,
tampon nasofaringian, snge, esut pulmonar examinate prin
PCR.
n infecia uman cauzat de Chlamydophila psittaci
se determin prezena anticorpilor cu reacia de fixare a
complementului n care se folosete antigenul specific de
grup sau cu reacia de imunofluorescen indirect.
Chlamydophila pneumoniae
Se examineaz tamponul faringian prin frotiu colorat
imunofluorescent.
Se poate cultiva pe oul de gin embrionat sau pe
culturi de celule efectul citopatogen constnd n apariia de
mici incluzii intracelulare, rotunde, caracteristice.
Serodiagnosticul presupune evidenierea anticorpilor
cu ajutorul reaciilor de imunofluorescen indirect sau
ELISA. Seroconversia apare la 3 sptmni de la debutul
bolii.
TRATAMENT
450
penetrare celular ntruct formele intracelulare sunt
deosebit de rezistente.
n infeciile genitale este util tratamentul cu
azitromicin n monodoz sau cu o ciclin timp de cel puin 5
zile, tratnd ambii parteneri.
n conjunctivita cu incluzii se poate administra
rifampicin iar n infeciile oculare tetraciclin n aplicaii
locale i pe cale general. Tratamentul trahomului se face
pe durata a 4-8 sptmni.
451
Bibliografie selectiv
452
15. Bradley SJ, Wilson AL, Allen MC, et al: The control of hyperendemic
glycopeptide-resistant Enterococcus spp. on a haematology unit by
changing antibiotic usage, J Antimicrob Chemother, 1999, 43(2): 261-6.
16. Brown TJ, Yen-Moore A, Tyring SK: An overview of sexually
transmitted diseases. Part I, J Am Acad Dermatol, 1999, 41 (4): 511-32
17. Buiuc D., Negu M.: Tratat de Microbiologie clinic, Editura Medical,
Bucureti, 1999
18. Buiuc D: Microbiologie Medical: ghid pentru studiul i practica
medicinei, Editura Gr.T.Popa, Iai, 2003
19. Calil R, Marba STM, von Nowakonski A, Tresoldi AT.: Reduction in
colonization and nosocomial infection by multiresistant bacteria in a
neonatal unit after institution of educational measures and restriction in
the use of cephalosporins, Am J Infect Control 2001; 29:133-8.
20. Carlson P, Korpela J, Walder M, Nyman M: Antimicrobial
susceptibilities and biotypes of Arcanobacterium haemolyticum blood
isolates. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious
Diseases, 1999, 18 :915917
21. Carlson P, Renkonen OV, Kontiainen S: Arcanobacterium
haemolyticum and streptococcal pharyngitis, Scandinavian Journal of
Infectious Diseases, 1994, 26: 283287
22. Carlson P., J. Korpela, M. Walder, M. Nyman: Antimicrobial
Susceptibilities and Biotypes of Arcanobacterium haemolyticum Blood
Isolates, Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 1999, 18 :915917
23. Carmeli Y, Samore MH, Huskins C: The association between
antecedent vancomycin treatment and hospital- acquired vancomycin-
resistant enterococci: a meta-analysis, Arch Intern Med, 1999, 159(20):
2461-8.
24. Chang W.N., C.H. Lu, C.R. Huang, Y.C. Chuang: Community-
Acquired Acinetobacter Meningitis in Adults, Infection, 2000; 28 (6): 395-
397
25. Chang W.N., C.H. Lu, C.R. Huang, Y.C. Chuang: Mixed Infection in
Adult Bacterial Meningitis, Infection, 2000; 28 (1):812
26. Chaudhry SI, Greenspan JS: Actinomycosis in HIV infection: a review
of a rare complication, Int J STD AIDS, 2000, 11(6): 349-55
27. Chicin Gratiana, Nicoar Emilia, Roca Adriana: Ghid de profilaxie i
combatere a bolilor infecioase pentru medicii de familie. Ed. Eurobit,
Timioara, 2000, ISBN 973-3441-81-X.
28. Chouabe S, Perdu D, Deslee G, et al: Endobronchial actinomycosis
associated with foreign body: four cases and a review of the literature,
Chest, 2002, 121(6): 2069-72
29. Chow JW, Kuritza A, Shlaes DM, et al: Clonal spread of vancomycin-
resistant Enterococcus faecium between patients in three hospitals in
two states, J Clin Microbiol, 1993, 31(6): 1609-11.
30. Christie C, Hammond J, Reising S, Evans-Patterson J: Clinical and
molecular epidemiology of enterococcal bacteremia in a pediatric
teaching hospital, J Pediatr, 1994, 125 (3): 392-9.
31. Cieslak TJ, Eitzen EM Jr: Clinical and epidemiologic principles of
anthrax, Emerg Infect Dis, 1999; 5 (4): 552-5
32. Coker Pamala R., Kimothy L. Smith, Martin E. Hugh-Jones:
Antimicrobial Susceptibilities of Diverse Bacillus anthracis Isolates,
Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2002, 46 (12): 3843-3845
453
33. Cookson BD.: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the
community: new battlefronts, or are the battles lost?, Infect Control Hosp
Epidemiol, 2000; 21: 398-403.
34. Cooper GS, Shlaes DM, Jacobs MR: The role of Enterococcus in
intraabdominal infections: case control analysis, Infect Dis Clin Practice,
1993; 2: 332-9.
35. Couture-Tosi Evelyne, Herv Delacroix, Tm Mignot, Stphane
Mesnage, Mohamed Chami, Agns Fouet, Gervaise Mosser: Structural
Analysis and Evidence for Dynamic Emergence of Bacillus anthracis S-
Layer Networks, Journal of Bacteriology, 2002, 184 (23), 6448-6456
36. Coyle MB, Lipsky BA: Coryneform bacteria in infectious diseases:
clinical and laboratory aspects, Clinical Microbiology Reviews, 1990; 3
(3): 227-46
37. Cunha BA: Antibiotic Essentials. Antibiotic Essentials. Physicians
Press, Birmingham, Michigan 2002.
38. Cunha BA: Bioterrorism anthrax: A clinical perspective (Part II). Infect
Dis Pract, 2002; 26: 81-85.
39. Cunha BA: Zoonotic anthrax: A clinical perspective (Part I). Infect Dis
Pract 2001; 25: 69-76.
40. Cunha CB: Anthrax: Ancient Plague, Persistent Problem. Infect Dis
Pract 1999; 23(4): 35-9.
41. Czelusta A, Yen-Moore A, Van der Straten M: An overview of
sexually transmitted diseases. Part III. Sexually transmitted diseases in
HIV-infected patients, J Am Acad Dermatol, 2000, 43 (3): 409-32; quiz
433-6
42. de Champs Valerie Livrelli C., Di Martino P, Darfeuille-Michaud A,
Forestier C, Joly B.: Adhesive properties and antibiotic resistance of
Klebsiella , Enterobacter , and Serratia clinical isolates involved in
nosocomial infections, J Clin Microbiol, 1996; 34 :1963-9.
43. Diekema DJ, Pfaller MA, Schmitz FJ et al.: Survey of infections due
to staphylococcus species: frequency of occurrence and antimicrobial
susceptibility of isolates collected in the United States, Canada, Latin
America, Europe, and the Western Pacific Region for the Sentry
Antimicrobial Surveillance Program, 1997-1999, Clin Infect Dis, 2001; 32
(Suppl. 2): S114-S132.
44. Donskey CJ, Chowdhry TK, Hecker MT, et al: Effect of antibiotic
therapy on the density of vancomycin-resistant enterococci in the stool of
colonized patients. N Engl J Med, 2000, 343 (26): 1925-32.
45. Dorman SA, Danos LM, Wilson DJ: Detection of chlamydial cervicitis
by Papanicolaou stained smears and culture, Am J Clin Pathol, 1983, 79
(4): 421-5
46. Dougherty SH: Role of enterococcus in intraabdominal sepsis, Am J
Surg 1984, 148 (3): 308-12.
47. Edmond MB, Ober JF, Weinbaum DL, et al: Vancomycin-resistant
Enterococcus faecium bacteremia: risk factors for infection, Clin Infect
Dis, 1995, 20 (5): 1126-33.
48. Efstratiou A, Engler KH, Mazurova IK, et al: Current approaches to
the laboratory diagnosis of diphtheria, J Infect Dis, 2000, 181 Suppl 1:
S138-45
49. Ehret JM, Judson FN: Susceptibility testing of Chlamydia trachomatis:
from eggs to monoclonal antibodies, Antimicrob Agents Chemother,
1988, 32 (9): 1295-9
454
50. Engler KH, Efstratiou A: Rapid enzyme immunoassay for
determination of toxigenicity among clinical isolates of corynebacteria, J
Clin Microbiol, 2000, 38 (4): 1385-9
51. Evans ME, Feola DJ, Rapp RP: Polymyxin B sulfate and colistin: old
antibiotics for emerging multiresistant gramnegative bacteria, Ann
Pharmacother, 1999, 33:960967
52. Frank U: Hospital outbreaks of Pseudomonas aeruginosa and
Acinetobacter baumannii bacteremic infections, Clinical Microbiology and
Infection, 1999, 5, Supplement 3:32
53. Franziska Schaaff, Andrea Reipert, Gabriele Bierbaum: An Elevated
Mutation Frequency Favors Development of Vancomycin Resistance in
Staphylococcus aureus, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2002,
46 (11), 3540-3548
54. Freedman A, Afonja O, Chang MW: Cutaneous anthrax associated
with microangiopathic hemolytic anemia and coagulopathy in a 7-month-
old infant, JAMA, 2002; 287: 869-874.
55. Fridkin SK, Edwards JR, Courval JM, et al: The effect of vancomycin
and third-generation cephalosporins on prevalence of vancomycin-
resistant enterococci in 126 U.S. adult intensive care units, Ann Intern
Med, 2001, 135 (3): 175-83.
56. Friedlander AM: Anthrax: clinical features, pathogenesis, and
potential biological warfare threat, Curr Clin Top Infect Dis, 2000; 20:
335-49
57. Gehanno P, Panajotopoulos A, Barry B: Microbiology of otitis media
in the Paris, France, area from 1987 to 1997, Pediatr Infect Dis J, 2001,
20 (6): 570-3
58. Ghelardi Emilia, Francesco Celandroni, Sara Salvetti, Douglas J.
Beecher, Myriam Gominet, Didier Lereclus, Amy C. L. Wong, Sonia
Senesi: Requirement of flhA for Swarming Differentiation, Flagellin
Export, and Secretion of Virulence-Associated Proteins in Bacillus
thuringiensis, Journal of Bacteriology, 2002, 184 (23), 6424-6433,
59. Gonzales RD, Schreckenberger PC, Graham MB, et al: Infections
due to vancomycin-resistant Enterococcus faecium resistant to linezolid,
Lancet, 2001, 357 (9263): 1179.
60. Goossens H: Spread of vancomycin-resistant enterococci:
differences between the United States and Europe, Infect Control Hosp
Epidemiol, 1998, 19 (8): 546-51.
61. Grabenstein JD: Anthrax vaccine: a review, Immunol Allergy Clin
North Am, 2003, 23 (4): 713-30
62. Green M, Shlaes JH, Barbadora K, Shlaes DM: Bacteremia due to
vancomycin-dependent Enterococcus faecium, Clin Infect Dis, 1995,
20(3): 712-4.
63. Green, Michael: Vancomycin resistant enterococci, Adv Pediatr Dis,
1998; 13: 257-277.
64. Gullberg RM, Homann SR, Phair JP: Enterococcal bacteremia:
analysis of 75 episodes, Rev Infect Dis, 1989, 11 (1): 74-85.
65. Hanberger H, Garcia-Rodriguez JA, Gobernado M, Goossens H,
Nilsson LE, Struelens MJ: French and Portuguese ICU Study Groups:
Antibiotic susceptibility among aerobic gramnegative bacilli in intensive
care units in 5 European countries., JAMA, 1999, 281:6771
455
66. Hand WL: Haemophilus species including chancroid. n: Mandell,
Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases,
Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone; 2000: 2380-2381.
67. Hardie JM, Whiley RA: Classification and overview of the genera
Streptococcus and Enterococcus, Soc Appl Bacteriol Symp Ser, 1997;
26: 1S-11S.
68. Havlir DV, Barnes PF: Tuberculosis in patients with human
immunodeficiency virus infection, N Engl J Med, 1999, 340: 367-73
69. Hoge CW, Adams J, Buchanan B, Sears SD: Enterococcal
bacteremia: to treat or not to treat, a reappraisal, Rev Infect Dis, 1991,
13 (4): 600-5.
70. Hook EW 3rd, Smith K, Mullen C: Diagnosis of genitourinary
Chlamydia trachomatis infections by using the ligase chain reaction on
patient-obtained vaginal swabs, J Clin Microbiol, 1997, 35 (8): 2133-5
71. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC):
Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance.
Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC),
Infect Control Hosp Epidemiol, 1995, 16 (2): 105-13.
72. Hunter MH, King DE: COPD: management of acute exacerbations
and chronic stable disease, Am Fam Physician, 2001, 64 (4): 603-12
73. Jasmer RM, Nahid P, Hopewell PC: Clinical practice. Latent
tuberculosis infection, N Engl J Med, 2002, 347 (23): 1860-6
74. Jernigan JA, Stephens DS, Ashford DA: Industry-related outbreak of
human anthrax, Emerg Infect, Dis 2003; 9: 1657-1658.
75. Jernigan, JA, Stephens, DS, Ashford, DA: Bioterrorisim-related
inhalational anthrax: The first 10 cases reported in the United States,
Emerg Infect Dis, 2001; 7: 933-943.
76. Johnson DM, Biedenbach DJ, Beach ML: Antimicrobial activity and in
vitro susceptibility test development for cefditoren against Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis, and Streptococcus species, Diagn
Microbiol Infect Dis, 2000, 37(2): 99-105
77. Kadirova R, Kartoglu HU, Strebel PM: Clinical characteristics and
management of 676 hospitalized diphtheria cases, Kyrgyz Republic,
1995, J Infect Dis, 2000, 181 Suppl 1: S110-5
78. Kapfhammer Dagmar, Julia Blass, Stefan Evers, Joachim Reidl:
Vibrio cholerae Phage K139: Complete Genome Sequence and
Comparative Genomics of Related Phages, Journal of Bacteriology,
2002, 184 (23), 6592-6601
79. Karalus R, Campagnari A: Moraxella catarrhalis: a review of an
important human mucosal pathogen, Microbes Infect, 2000, 2 (5): 547-
59
80. Kaye D: Enterococci. Biologic and epidemiologic characteristics and
in vitro susceptibility, Arch Intern Med, 1982, 142 (11): 2006-9
81. Kaye KS, Cosgrove S, Harris A, Eliopoulos GM, Carmeli Y.: Risk
factors for emergence of resistance to broad-spectrum cephalosporins
among Enterobacter spp., Antimicrob Agents Chemother, 2001;
45:2628-30.
82. Khetsuriani N, Music S, Deforest A, Sutter RW: Evaluation of a single
dose of diphtheria toxoid among adults in the Republic of Georgia, 1995:
immunogenicity and adverse reactions, J Infect Dis, 2000, 181 Suppl 1:
S208-12
456
83. Kim T, Oh PI, Simor AE: The economic impact of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus in Canadian hospitals, Infect Control Hosp
Epidemiol, 2001; 22: 99-104.
84. Kirkpatrick BD, Harrington SM, Smith D, et al: An outbreak of
vancomycin-dependent Enterococcus faecium in a bone marrow
transplant unit, Clin Infect Dis 1999, 29 (5): 1268-73.
85. Kolar M, Urbanek K, Latal T.: Antibiotic selective pressure and
development of bacterial resistance, Int J Antimicrob Agents, 2001,
17:357-63.
86. Lalande V, Barbut F, Varnerot A, et al: Pseudo-outbreak of
Mycobacterium gordonae associated with water from refrigerated
fountains, J Hosp Infect, 2001, 48 (1): 76-9
87. Landman D, Quale JM: Management of infections due to resistant
enterococci: a review of therapeutic options, J Antimicrob Chemother,
1997, 40 (2): 161-70.
88. Lane HC, Fauci AS: Bioterrorism of the home front: A new challenge
for American medicine, JAMA, 2001, 286: 2595-2597.
89. Lautenbach E, Bilker WB, Brennan PJ: Enterococcal bacteremia: risk
factors for vancomycin resistance and predictors of mortality, Infect
Control Hosp Epidemiol, 1999, 20 (5): 318-23.
90. Lequerre T, Nouvellon M, Kraznowska K: Septic arthritis due to
Actinomyces naeslundii: report of a case, Joint Bone Spine, 2002, 69 (5):
499-501.
91. Levin AS, Barone AA, Penco J, Santos MV, Marinho IS, Arruda EA,
Manrique EI, Costa SF: Intravenous colistin as therapy for nosocomial
infections caused by multidrug resistant Pseudomonas aeruginosa and
Acinetobacter baumannii, Clin Infect Dis, 1999, 28:10081011
92. Li WC, Chiu NC, Hsu CH: Pathogens in the middle ear effusion of
children with persistent otitis media: implications of drug resistance and
complications, J Microbiol Immunol Infect, 2001; 34: 190-4
93. Lieberman D, Lieberman D, Ben-Yaakov M: Infectious etiologies in
acute exacerbation of COPD, Diagn Microbiol Infect Dis, 2001, 40 (3):
95-102
94. Livornese LL Jr, Dias S, Samel C, et al: Hospital-acquired infection
with vancomycin-resistant Enterococcus faecium transmitted by
electronic thermometers, Ann Intern Med, 1992, 117 (2): 112-6
95. Low DE, Keller N, Barth A, Jones RN: Clinical prevalence,
antimicrobial susceptibility, and geographic resistance patterns of
enterococci: results from the SENTRY Antimicrobial Surveillance
Program, 1997-1999, Clin Infect Dis, 2001, 32 Suppl 2: S133-45
96. Lucas GM, Lechtzin N, Puryear DW, et al: Vancomycin-resistant and
vancomycin-susceptible enterococcal bacteremia: comparison of clinical
features and outcomes, Clin Infect Dis, 1998, 26 (5): 1127-33.
97. Mabeza GF, Macfarlane J: Pulmonary actinomycosis, Eur Respir J,
2003, 21 (3): 545-51.
98. Maki DG, Agger WA: Enterococcal bacteremia: clinical features, the
risk of endocarditis, and management, Medicine (Baltimore), 1988, 67
(4): 248-69.
99. Manfredi R, Nanetti A, Valentini R: Moraxella catarrhalis pneumonia
during HIV disease, J Chemother, 2000, 12 (5): 406-11
100. Markou N, Apostolakos H, Koumoudiou C, Athanasiou M,
Koutsoukou A, Alamanos I, Gregorakos L.: Intravenous colistin in the
457
treatment of sepsis from multiresistant gramnegative bacilli in critically ill
patients, Crit Care, 2003, 7: R7883
101. Martone WJ: Spread of vancomycin-resistant enterococci: why
did it happen in the United States?, Infect Control Hosp Epidemiol, 1998,
19 (8): 539-45.
102. Masaru Komatsua, Masanori Aiharaa, Kouichi Shimakawaa,
Mizuho Iwasakia, Yoko Nagasakaa, Saori Fukudaa, Shuji Matsuoa,
Yoshinori Iwatanib: Evaluation of MicroScan ESBL confirmation panel for
Enterobacteriaceae-producing, extended-spectrum -lactamases
isolated in Japan, Diagnostic Microbiology and Infectious Disease, 2003,
46 125130
103. Mayer TA, Bersoff-Matcha S, Murphy C: Clinical presentation of
inhalational anthrax following bioterrorism exposure: Report of 2
surviving patients, JAMA, 2001, 286: 2549-2553.
104. McMichael JC: Progress toward the development of a vaccine to
prevent Moraxella (Branhamella) catarrhalis infections, Microbes Infect,
2000, 2 (5): 561-8
105. McMichael JC: Vaccines for Moraxella catarrhalis, Vaccine,
2000, 19 Suppl 1: S101-7
106. Med Lett Drugs Ther: Linezolid (Zyvox), Med Lett Drugs Ther,
2000, 42 (1079): 45-6.
107. Megran DW: Enterococcal endocarditis Clin Infect Dis, 1992, 15
(1): 63-71.
108. Mikucka A, Janicka G, Krawiecka D: Antibiotic-sensitivity of
Moraxella catarrhalis isolated from clinical materials in 1997-1998, Med
Sci Monit, 2000, 6 (2): 300-4
109. Miravitlles M, Espinosa C, Fernandez-Laso E: Relationship
between bacterial flora in sputum and functional impairment in patients
with acute exacerbations of COPD. Study Group of Bacterial Infection in
COPD, Chest, 1999, 116 (1): 40-6
110. Mishu B, Blaser MJ: Role of infection due to Campylobacter
jejuni in the initiation of Guillain-Barre syndrome, Clin Infect Dis, 1993,17
(1): 104-8
111. Mishu B, Ilyas AA, Koski CL, et al: Serologic evidence of
previous Campylobacter jejuni infection in patients with the Guillain-
Barre syndrome, Ann Intern Med, 1993, 118 (12): 947-53
112. Moellering RC Jr: Emergence of Enterococcus as a significant
pathogen, Clin Infect Dis, 1992, 14 (6): 1173-6.
113. Montecalvo MA, Jarvis WR, Uman J, et al: Infection-control
measures reduce transmission of vancomycin-resistant enterococci in an
endemic setting, Ann Intern Med, 1999, 131 (4): 269-72.
114. Montecalvo MA, Shay DK, Gedris C, et al: A semiquantitative
analysis of the fecal flora of patients with vancomycin-resistant
enterococci: colonized patients pose an infection control risk, Clin Infect
Dis, 1997, 25 (4): 929-30.
115. Morris JG Jr, Shay DK, Hebden JN, et al: Enterococci resistant
to multiple antimicrobial agents, including vancomycin. Establishment of
endemicity in a university medical center. Ann Intern Med. 1995. 123 (4):
250-9.
116. Morrison D, Woodford N, Cookson B: Enterococci as emerging
pathogens of humans, Soc Appl Bacteriol Symp Ser, 1997; 26: 89S-99S.
458
117. Murray BE, Singh KV, Markowitz SM, et al: Evidence for clonal
spread of a single strain of beta-lactamase- producing Enterococcus
(Streptococcus) faecalis to six hospitals in five states, J Infect Dis, 1991,
163 (4): 780-5.
118. Murray BE, Weinstock GM: Enterococci: new aspects of an old
organism, Proc Assoc Am Physicians, 1999, 111 (4): 328-34.
119. Murray BE: Vancomycin-resistant enterococcal infections, N
Engl J Med, 2000, 342 (10): 710-21.
120. Murray BE: Vancomycin-resistant enterococci, Am J Med 1997,
102 (3): 284-93.
121. Nasser Salah, Amr Mabrouk, Ashraf Maher: Colonization of burn
wounds in Ain Shams University Burn Unit, Burns, 2003, 29 229233
122. Norris AH, Reilly JP, Edelstein PH, et al: Chloramphenicol for
the treatment of vancomycin-resistant enterococcal infections, Clin Infect
Dis, 1995, 20(5): 1137-44.
123. Oddie Sam, Nicholas D. Embleton: Risk factors for early onset
neonatal group B streptococcal sepsis: case-control study, BMJ, 2002,
325:308
124. Ostrowsky BE, Trick WE, Sohn AH, et al: Control of vancomycin-
resistant enterococcus in health care facilities in a region, N Engl J Med,
2001, 344 (19): 1427-33.
125. Ostrowsky BE, Venkataraman L, D'Agata EM, et al:
Vancomycin-resistant enterococci in intensive care units: high frequency
of stool carriage during a non-outbreak period, Arch Intern Med, 1999,
159 (13): 1467-72.
126. O'Sullivan NP, Keane CT.: Risk factors for colonization with
methicillin-resistant Staphylococcus aureus among nursing home
residents, J Hosp Infect, 2000; 45: 206-210.
127. Ozumba UC, Jiburum BC. Bacteriology of burn wounds in
Enugu, Nigeria. Burns, 2000; 26:17880.
128. P. Owen: Prophylaxis for early onset group B streptococcal
sepsis is not so effective in practice, BMJ, 2002; 325 (7371): 1037
129. Pasternak J, Bolivar R, Hopfer RL, et al: Bacteremia caused by
Campylobacter-like organisms in two male homosexuals. Ann Intern
Med, 1984, 101 (3): 339-41
130. Paterson D. L., Ko W. C., Von Gottberg A., Casellas J. M.,
Mulazimoglu L., Klugman K. P., Bonomo R. A., Rice L. B., McCormack J.
G., Yu V. L.: Outcome of cephalosporin treatment for serious infections
due to apparently susceptible organisms producing extended-spectrum
-lactamases: implications for the clinical microbiology laboratory, J Clin
Microbiol, 2001, 39, 22062212.
131. Paterson, D. L.: Recommendation for treatment of severe
infections caused by Enterobacteriaceae producing extended-spectrum
-lactamases (ESBLs), Clin Microbiol Infect, 2000, 6, 460463.
132. Patterson JE, Sweeney AH, Simms M, et al: An analysis of 110
serious enterococcal infections. Epidemiology, antibiotic susceptibility,
and outcome, Medicine (Baltimore), 1995, 74 (4): 191-200.
133. Perlman DM, Ampel NM, Schifman RB, et al: Persistent
Campylobacter jejuni infections in patients infected with the human
immunodeficiency virus (HIV), Ann Intern Med, 1988, 108 (4): 540-6
459
134. Ponka A, Martio J, Kosunen TU: Reiter's syndrome in
association with enteritis due to Campylobacter fetus ssp. Jejuni, Ann
Rheum Dis, 1981, 40 (4): 414-5
135. Popa M.I.: Microbiologie general i microbiologie special: nore
de curs, Editura Concept Publishing House, 1999
136. Principi N: Oral cephalosporins in the treatment of acute otitis
media, Clin Microbiol Infect, 2000; 6 Suppl 3: 61-3
137. Quinn TC, Gaydos C, Shepherd M: Epidemiologic and
microbiologic correlates of Chlamydia trachomatis infection in sexual
partnerships, JAMA, 1996, 276 (21): 1737-42
138. Rafferty ME, McCormick MI, Bopp LH, et al: Vancomycin-
resistant enterococci in stool specimens submitted for Clostridium
difficile cytotoxin assay, Infect Control Hosp Epidemiol, 1997, 18 (5):
342-4.
139. Rahman MU, Hudson AP, Schumacher HR Jr: Chlamydia and
Reiter's syndrome (reactive arthritis), Rheum Dis Clin North Am, 1992,
18(1): 67-79
140. Richard Facklam: What Happened to the Streptococci: Overview
of Taxonomic and Nomenclature Changes, Clinical Microbiology
Reviews, 2002, 15 (4), 613-630
141. Robinson DA: Infective dose of Campylobacter jejuni in milk, Br
Med J (Clin Res Ed), 1981, 16; 282 (6276): 1584
142. Roghmann MC, McCarter RJ Jr, Brewrink J, et al: Clostridium
difficile infection is a risk factor for bacteremia due to vancomycin-
resistant enterococci (VRE) in VRE-colonized patients with acute
leukemia, Clin Infect Dis, 1997, 25 (5): 1056-9.
143. Ronald N. Jones, Douglas J. Biedenbach, Ana C. Gales:
Sustained activity and spectrum of selected extended-spectrum -
lactams (carbapenems and cefepime) against Enterobacter spp. and
ESBL-producing Klebsiella spp.: report from the SENTRY antimicrobial
surveillance program (USA, 1997_/2000), International Journal of
Antimicrobial Agents, 2003, 21 1-7
144. Rosen T, Brown TJ: Genital ulcers. Evaluation and treatment,
Dermatol Clin, 1998, 16 (4): 673-85,
145. Sabate M., Tarrago R., Navarro F., Miro E., Verges C., Barbe
J., Prats G.: Cloning and sequence of the gene encoding a novel
cefotaxime-hydrolyzing -lactamase (CTX-M-9) from Escherichia coli in
Spain, Antimicrob Agents Chemother, 2000, 44, 19701973.
146. Sarria J. C., F. Angulo-Pernett, R. C. Kimbrough, C. S. McVay,
A. M. Vidal: Use of Intravenous Polymyxin B During Continuous
Venovenous Hemodialysis, Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2004, 23:
340341
147. Schmid GP: Chancroid and granuloma inguinale. n: Kelley W,
ed. Textbook of internal medicine. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-
Raven; 1997: 1670-1671.
148. Sethi S, Murphy TF: Bacterial infection in chronic obstructive
pulmonary disease in 2000: a state-of-the-art review, Clin Microbiol Rev,
2001, 14 (2): 336-63
149. Sharma M, Briski LE, Khatib R: Hepatic actinomycosis: an
overview of salient features and outcome of therapy, Scand J Infect Dis,
2002; 34 (5): 386-91.
460
150. Shay DK, Maloney SA, Montecalvo M, et al: Epidemiology and
mortality risk of vancomycin-resistant enterococcal bloodstream
infections, J Infect Dis, 1995, 172 (4): 993-1000.
151. Shlaes DM, Levy J, Wolinsky E: Enterococcal bacteremia
without endocarditis, Arch Intern Med, 1981, 141 (5): 578-81.
152. Skov R.L., A.K. Sanden, V.H. Danchell, K. Robertsen, T.
Ejlertsen: Systemic and Deep-Seated Infections caused by
Arcanobacterium haemolyticum, Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 1998, 17
:578582
153. Smego RA Jr, Foglia G: Actinomycosis, Clin Infect Dis, 1998, 26
(6): 1255-61; 1262-3.
154. Song W, Lee KM, Kang HJ, Shin DH, Kim DK.: Microbiological
aspects of predominant bacteria isolated from the burn patients in Korea,
Burns, 2001, 27:1369.
155. Stamm WE: Chlamydia trachomatis infections: progress and
problems, J Infect Dis, 1999, 179 Suppl 2: S380-3
156. Stefanou J, Agelopoulou AV, Sipsas NV: Moraxella catarrhalis
endocarditis: case report and review of the literature, Scand J Infect Dis,
2000; 32 (2): 217-8
157. Suppola JP, Kuikka A, Vaara M, Valtonen VV: Comparison of
risk factors and outcome in patients with Enterococcus faecalis vs
Enterococcus faecium bacteraemia, Scand J Infect Dis, 1998; 30 (2):
153-7.
158. Suppola JP, Volin L, Valtonen VV, Vaara M: Overgrowth of
Enterococcus faecium in the feces of patients with hematologic
malignancies, Clin Infect Dis, 1996, 23 (4): 694-7.
159. Suratt BT, Welsh CH: A 48-year-old smoker with cough and
weight loss, Chest, 2000, 118 (1): 239-41
160. Swartz MN: Recognition and Management of Anthrax - An
Update, N Engl J Med, 2001
161. Tain You-Lin, Ghi-Jen Lin, Tsang-Wee Cher: Microbiological
spectrum of septicemia and peritonitis in nephrotic children, Pediatr
Nephrol, 1999, 13: 835837
162. Taylor DN, Blaser MJ, Echeverria P, et al: Erythromycin-
resistant Campylobacter infections in Thailand, Antimicrob Agents
Chemother, 1987, 31 (3): 438-42
163. Taylor DN, Blaser MJ: The epidemiology of Helicobacter pylori
infection, Epidemiol Rev, 1991; 13: 42-59
164. Taylor DN, McDermott KT, Little JR, et al: Campylobacter
enteritis from untreated water in the Rocky Mountains, Ann Intern Med,
1983, 99 (1): 38-40
165. Taylor DN, Perlman DM, Echeverria PD, et al: Campylobacter
immunity and quantitative excretion rates in Thai children, J Infect Dis,
1993, 168 (3): 754-8
166. Tee W, Mijch A: Campylobacter jejuni bacteremia in human
immunodeficiency virus (HIV) - infected and non-HIV-infected patients:
comparison of clinical features and review, Clin Infect Dis, 1998, 26 (1):
91-6
167. Terekhova Darya, Marina L. Sartakova, Gary P. Wormser, Ira
Schwartz, Felipe C. Cabello: Erythromycin Resistance in Borrelia
burgdorferi, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2002, 46 (11),
3637-3640,
461
168. Tomecki: Chancroid and Haemophilus ducreyi: an update,
Journal of the American Academy of Dermatology, 1997; 36 (5): 776.
169. Trick WE, Kuehnert MJ, Quirk SB, et al: Regional dissemination
of vancomycin-resistant enterococci resulting from interfacility transfer of
colonized patients, J Infect Dis, 1999, 180 (2): 391-6.
170. Tucker JB: Toxic terror: Assessing the terrorist use of chemical
and biological warfare, MIT Press, Cambridge, Massachusetts 2000
171. Varon E, Levy C, De La Rocque F: Impact of antimicrobial
therapy on nasopharyngeal carriage of Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, and Branhamella catarrhalis in children with
respiratory tract infections, Clin Infect Dis, 2000, 31 (2): 477-81
172. Waagner DC: Arcanobacterium haemolyticum: biology of the
organism and diseases in man, Pediatric Infectious Disease Journal,
1991, 10 :933939
173. Wagenlehnera F.M.E., F.M. MacKenzie, K.J. Forbes, I.M. Gould:
Molecular epidemiology and antibiotic resistance of Enterobacter spp.
from three distinct populations in Grampian, UK; International Journal of
Antimicrobial Agents, 2002, 20 419-425
174. Wald ER: Microbiology of acute and chronic sinusitis in children
and adults, Am J Med Sci, 1998, 316 (1): 13-20
175. Walker ES, Neal CL, Laffan E: Long-term trends in susceptibility
of Moraxella catarrhalis: a population analysis, J Antimicrob Chemother,
2000, 45 (2): 175-82
176. Walker RI, Caldwell MB, Lee EC, et al: Pathophysiology of
Campylobacter enteritis, Microbiol Rev, 1986, 50 (1): 81-94
177. Wang CC, Celum CL: Global risk of sexually transmitted
diseases, Med Clin North Am, 1999, 83 (4): 975-95,
178. Wang Xing-Guo, Bo Lin, J. Michael Kidder, Samuel Telford,
Linden T. Hu: Effects of Environmental Changes on Expression of the
Oligopeptide Permease (opp) Genes of Borrelia burgdorferi , Journal of
Bacteriology, 2002, 184 (22), 6198-6206
179. Wassenaar TM, Blaser MJ: Pathophysiology of Campylobacter
jejuni infections of humans, Microbes Infect, 1999, 1 (12): 1023-33
180. Weinberger M, Berg SL, Feuerstein IM, et al: Disseminated
infection with Mycobacterium gordonae: report of a case and critical
review of the literature, Clin Infect Dis, 1992, 14 (6): 1229-39
181. Weitzul S, Eichhorn PJ, Pandya AG: Nontuberculous
mycobacterial infections of the skin, Dermatol Clin, 2000, 18(2): 359-77
182. Whiteside M, Moore J, Ratzan K: An investigation of
enterococcal bacteremia, Am J Infect Control, 1983, 11 (4): 125-9.
183. Wichelhaus Thomas A., Boris Bddinghaus, Silke Besier, Volker
Schfer, Volker Brade, Albrecht Ludwig: Biological Cost of Rifampin
Resistance from the Perspective of Staphylococcus aureus,
Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2002, 46, (11), 3381-3385,
184. Winokur PL, Canton R, Casellas JM, Legakis N.: Variations in
the prevalence of strains expressing an extended-spectrum beta-
lactamase phenotype and characterization of isolates from Europe, the
Americas, and the Western Pacific region, Clin Infect Dis, 2001; 32
(Suppl. 2): S94-S103.
185. Yamasaki K., Komatsu M., Yamashita T., Shimakawa K., Ura T.,
Nishio H., Satoh K., Washidu R., Shohiro K., Aihara M.: Production of
CTX-M-3 extended-spectrum -lactamase and IMP-1 metallo -
462
lactamase by five Gram-negative bacilli: survey of clinical isolates from
seven laboratories collected in 1998 and 2000, in the Kinki region of
Japan, J Antimicrob Chemother, 2003, 51, 631638.
186. Zeana C, Kubin CJ, Della-Latta P, Hammer SM: Vancomycin-
resistant Enterococcus faecium meningitis successfully managed with
linezolid: case report and review of the literature, Clin Infect Dis, 2001,
33 (4): 477-82
187. ***Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis, Advisory
Committee on Immunization Practices: The role of BCG vaccine in the
prevention and control of tuberculosis in the United States. A joint
statement by the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis
and the Advisory Committee on Immunization Practices, MMWR Morb
Mortal Wkly Rep, 1996, 45(RR-4): 1-18
188. ***American Thoracic Society: Targeted tuberculin testing and
treatment of latent tuberculosis infection. American Thoracic Society,
MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2000, 49(RR-6): 1-51
189. Centers for Disease Control and Prevention: 1998 guidelines for
treatment of sexually transmitted diseases. Centers for Disease Control
and Prevention. MMWR Recomm Rep, 1998, 47(RR-1): 1-111
190. ***Centers for Disease Control and Prevention: Preventing the
Spread of Vancomycin Resistance--A Report from the Hospital Infection
Control Practices Advisory Committee prepared by the Subcommittee on
Prevention and Control of Antimicrobial-Resistant Microorganisms in
Hospitals, Fed Regist, 1994, 59 (94): 25758-63.
191. ***Centers for Disease Control and Prevention:
Recommendations for the prevention and management of Chlamydia
trachomatis infections, 1993. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 1993;
42(RR-12): 1-39
192. ***Medical Section of the American Lung Association: American
Thoracic Society. Diagnostic standards and classification of tuberculosis
[published erratum appears in Am Rev Respir Dis 1990 Dec;142 (6 Pt
1):1470], Am Rev Respir Dis, 1990 Sep; 142(3): 725-35
193. ***Medical Section of the American Lung Association: Diagnosis
and treatment of disease caused by nontuberculous mycobacteria. This
official statement of the American Thoracic Society was approved by the
Board of Directors, March 1997, Am J Respir Crit Care Med, 1997, 156
(2 Pt 2): S1-25
194. ***New York City Department of Health and Mental Hygiene:
Tuberculosis control. Bureau of Tuberculosis Control 2004; disponibil la
adresa http://www.ci.nyc.ny.us/html/doh/html/pub/pub.html
195. ***The French Prevalence Survey Study Group. Prevalence of
nosocomial infections in France: results of the nationwide survey in
1996, J Hosp Infect, 2000; 46: 186-193.
196. ***Todars Online Textbook of Bacteriology, Kenneth Todar
University of Wisconsin-Madison Department of Bacteriology, 2002
197. ***Todars Online Textbook of Bacteriology, Kenneth Todar
University of Wisconsin-Madison Department of Bacteriology, 2005
463