LP1-Anatomia nasului si a sinusurilor paranazale

Anatomia nasului extern piramida nazala

Separata de regiunile invecinate prin santurile:

o Nazo-frontal
o Nazo-genian
o Nazo-labial
Baza
o Orificiile narinare
o Subcloison
o Santul subnazal (philtrum)
Fete laterale

Marginea ventrala

Piramida nazala

Scheletul osos

o Oasele proprii nazale

o Apofizele ascendente ale maxilarului
Scheletul cartilaginos
o Cartilajele triunghiulare
o Cartilajele alare mari
o Cartilajele alare mici
o Cartilajele sesamoide (inconstant)

Anatomia foselor nazale

Alcatuite din:
- Vestibulul nazal
- Fosa nazala propriu - zisa
Vestibulul nazal
- delimitare: pragul narinar limen nasi
- tapetat de tegument ce prezinta vibrize
- rol in macrofiltrarea aerului
- limen nasi: rol in dirijarea aerului inspirat spre etajul superior al foselor nazale

Fosa nazala
Pereti
Inferior
Lateral
Superior
 Medial/septul nazal

Peretele superior al fosei nazale

1. Spina nazala a osului frontal
2. Lama ciuruita a etmoidului
3. Peretele anterior si inferior al sinusului sfenoid

Peretele inferior FN
1. Spina nazala a osului maxilar
2. Apofiza palatina a osului maxilar
3. Lama orizontala a osului palatin

Peretele medial septul nazal

1. Structura osteo-cartilagionasa
2. Lama perpendiculara a etmoidului
3. Vomer
4. Cartilaj patrulater

Structura osoasa a peretelui lateral al foselor nazale

1. Osul propriu nazal
2. Apofiza ascendenta (frontala) a osului maxilar
3. Osul lacrimal
4. Etmoidul + cornetele nazale mijlociu si superior
5. Cornetul nazal inferior
6. Lama perpendiculara a osului palatin
7. Lama mediala a apofizei pterigoide

Cornetele nazale
- Meatul nazal inferior
- Inferior
- Meatul nazal mijlociu
- Mijlociu
- Meatul nazal superior
- Superior
- Prezinta: cap, corp, coada

Meatul nazal inferior

o Intre podeaua fosei nazale si CNI
o La 2-3 cm posterior de capul CNI se gaseste ostiumul canalului lacrimo-nazal
Meatul nazal mijlociu
o Intre CNI si CNM
o Cheia de bolta a chirurgiei rino-sinusale
o Contine:
 Apofiza unciforma
Bula etmoidala
Hiatusul semilunar (ostiumurile de drenaj ale sinusurilor anterioare ale fetei
(maxilar, etmoid anterior si frontal)
Meatul nazal superior
o Intre CNM si CNS
o Se deschid ostiumurile de drenaj ale SPF (etmoid posterior si sfenoid) prin ostiumuri
separate sau prin recesul sfeno-etmoidal

Coanele
- Comunicarea foselor nazale cu rinofaringele
Aspect patrulater:
perete superior: corpul sfenoidului si o parte din vomer
peretele inferior: lama orizontala a osului palatin
peretele lateral: lama mediala a pterigoidei
peretele medial: marginea posterioara a vomerului

Mucoasa nazala
Regiune senzoriala
o Ocupa o arie restransa: CNS, septul nazal adiacent, treimea mijlocie a peretelui superior
al FN
Regiune respiratorie
o Epiteliu psudostratificat cilindric ciliat

Vascularizatia foselor nazale

Asigurata de catre ambele sisteme carotidiene

o Carotida externa
Artera sfenopalatina
Artera septului nazal
Artera cornetelor nazale
inferior si mijlociu
Artera labiala superioara
Artera palatina mare
o Carotida interna
Artera etmoidala
anterioara
posterioara

Vascularizatia foselor nazale

Pata vasculara Kisselbach
o zona anastomotica intre cele doua sisteme carotidiene
 o treimea anteroinferioara a septului nazal
o Cea mai frecventa zona de epistaxis
o Ramuri arteriale participante
Artera septului nazal
Arteriola subcloisonului
Ram anterior din artera palatina mare
Ram septal din artera etmoidala anterioara

Funciile nasului sunt urmatoarele:

1. funcia respiratorie: ncalzirea, umidifierea i purificarea aerului inspirat

2. funcia olfactiv: prin intermediul mucoasei olfactive
3. funcia de aprare: mecanica, bacteriologica i imunologica
4. funcia fonatorie: rinolalie inchisa, rinolalie deschisa
5. funcia estetic

1. Functia respiratorie
Incalzirea, umidifierea aerului
Se face la nivelul zonelor de contact cu mucoasa nazala, in special in zona CNI
(structura cu lacuri sanguine)
Purificarea aerului
Cu ajutorul
vibrizelor
Covorului rulant mucociliar
2. Functia olfactiva
Rol in alimentatie si sexualitate
3. Functia de protectie
Aparare mecanica
Stranut
Protectie bacteriologica si imunologica
Se realizeaza prin aparatul mucociliar (dependent de ph, temperatura, conformatia
foselor nazale)
Directia -> spre portiunea posterioara a gatului (rinofaringe)
Factorii de aparare sunt specifici (IgA, IgM, IgG) si nespecifici (lizozim, interferon,
inhibitori ai proteazelor, complement)

4. Functia fonatorie
Cavitatile nazale si sinusurile paranazale fac parte din rezonatorii supralaringieni care
confera timbrul sunetului
Rinolalie inchisa (obstructii nazale)
Rinolalie deschisa (rinite atrofice)
 5. Functia estetica
Rol important in
definirea personalitati individului
evolutia psihologica
Integrarea sociala

Examinarea clinica
o Inspectia
o Palparea
o Narinoscopia
o Rinoscopia anterioara
o Examenul functional
Examenul permeabilitatii olfactive
Examenul acuitatii olfactive
Metode de examinare imagistice si endoscopice

Inspectia
Se verifica integritatea piramidei nazale
Leziuni ale tegumentelor
Deformatii ale piramidei nazale sau ale orificiilor narinare

Palparea
o Se face bimanual
Se pot detecta
semne de fracturi:
o crepitatii osoase
o mobilitate anormala a fragmentelor osoase
o durere la palpare
Prezenta: lizei osoase, formatiunilor tumorale, etc
Narinoscopia
o Modificari la nivelul orificiilor narinare si a vestibulului nazal
Asimetrii narinare
Afectiuni ale tegumentelor vestibulare
Luxatii de subcloison

Rinoscopia anterioara
o Cu ajutorul speculului Hartmann
o Pozitii
Orizontala
 Septul nazal in portiunea anterioara
Capul CNI
Intrarea in meatul nazal inferior
Oblica (la 30 grade)
Corpul CNI
Septul nazal
Capul CNM
Intrarea in MNM

Examenul permeabilitatii nazale - rinohigroscopie

Examenul acuitatii olfactive
Substante odorante din trusa Azemar
Variante
Hiposmie
Anosmie
Parosmie
Cacosmie

Sinusuri anterioare si posterioare

- cavitati pneumatice sapate in oasele faciale

- tapetate de mucoasa de tip psudostratificat cilindric ciliat
Clasificare:
- sinusuri anterioare ale fetei
- Maxilar
- Etmoid anterior
- Frontal
- sinusuri posterioare ale fetei
- Etmoid posterior
- Sfenoid

Sinusul maxilar

este cel mai mare sinus, avand o capacitate de circa 10-15 ml

de obicei este constituit dintr-o singur cavitate, dar poate fi i septat
poate avea recesuri (prelungiri), cele mai frecvent ntalnite fiind
recesurile alveolar/palatin, zigomatic/malar si frontal/infraorbitar
ostiumul sinusului maxilar se gsete la nivelul meatului nazal
mijlociu, acesta fiind singurul sinus care dreneaz procliv (antigravitaional)

Pereti:
Anterior: fosa canina, gaura infraorbitara
Posterior
Superior (podeaua orbitei)
 Santul si canalul infraorbitar
Medial: ostiumul sinusul maxilar
Planseu sinusului

Sinusul maxilar raporturi

Superior: orbita si continutul ei; pachetul vasculo-nervos infraorbitar

Anterior: obrazul
Inferior: dintii si palatul dur
Medial: fosa nazala
Posterior: fosa pterigo-palatina, infratemporara
(ganglionul sfenopalatin, a. maxilara, n. maxilar, plexul venos pterigoidian)

Sinusul frontal raporturi

Sinusul cu cele mai mari variaii de form i de volum

Dreneaz prin canalul frontonazal la nivelul meatului nazal mijlociu
Raporturi:
o Anterior: tegumentele regiunii frontale
o Posterior: fosa cerebrala anterioara, lobul frontal al emisferelor cerebrale
o Medial: septul intersinusal
o Lateral: se extinde in grosimea osului frontal
o Inferior: orbita

Sinusurile etmoidale raporturi

Constituit din 6-10 celule etmoidale aerate

Singurul sinus prezent la natere
Topografic i clinic este mprit in etmoid anterior ce dreneaz n meatul mijlociu i etmoid
posterior ce dreneaz n meatul superior
Raporturi
Superior: tavanul etmoidal, fosa cerebrala anterioara
Inferior/posterior: sinusul maxilar, foseta Vilar-Fiol
Lateral: orbita prin intermediul laminei papiracee
Medial/inferior: fosa nazala, cornetele nazale medial si superior
Posterior: sinusul sfenoid, nervul optic, celula Onodi

Sinusul sfenoid raporturi

Situat la baza craniului i spat n corpul osului sfenoid

 Ostiumul sfenoidal se deschide n meatul nazal superior direct sau prin recesul
sfenoetmoidal
Raporturi
Superior: chiasma optica, saua turceasca, glanda hipofiza
Inferior, anterior: fosa nazala
Posterior: fosa cerebrala posterioara
Medial: septul intersinusal
Lateral: sinusul cavernos telescopat de a. carotida interna si nervii cranieni III, IV, VI, V
ram oftalmic

Functiile sinusurilor paranazale

Contribuie la uurarea greutii capului;

Rol principal ventilaia i drenajul
Cercul vicios al sinuzitei are urmtorul aspect:
Ostium-ocluzie-diminuarea ventilaiei i drenajului stagnarea secreiilor modificri
ale pH-ului tulburri ale schimburilor gazoase-leziuni ale cililor i epiteliului-creterea
receptivitii mucoasei la infecie-inflamaia-supuraia.
Funcia fonatorie

Metode de explorare ale sinusurilor paranazale

Palparea
o Punctele sinusale
maxilar: fosa canin
Etmoid: unghiul intern al orbitei
Frontal: sub arcada sprncenoas.
Explorarea radiologic i imagistic
Examenul endoscopic al foselor nazale ofer informaii despre drenajul sinusal i despre starea
meaturilor nazale.

Puncia sinusului maxilar

scop diagnostic sau terapeutic.

sinuzitele cronice sau subacute
prin meatul nazal inferior la circa 2 cm n spatele capului cornetului nazal inferior
stilet portvat n meatul nazal inferior, me cu vasoconstrictor se pune n meatul nazal
mijlociu.
de jos n sus, din nainte napoi spre unghiul extern al orbitei.
se practica lavajul cavitii.
puncie negativ sau pozitiv.
se introduce n sinus un cocktail antibiotic/antiinflamator.
Accidente i incidente la puncia sinusal

Lipotimia
Epistaxisul
Puncia alb (os prea gros, nfundarea bizoului cu o eschil osoas)
Dac puncionam prea anterior acul derapeaz la nivelul fosei canine i poate nepa prile
moi ale obrazului
Dac puncionm prea brutal superior putem strpunge podeaua orbitei i exist riscul
lezrii coninutului orbitar
Dac ptrundem prea posterior putem leza elementele fosei pterigopalatine

Sinusoscopia

Reprezint o puncie sinusal lrgit care are drept scop explorarea endocavitar a sinusului
maxilar.
Se efectueaz dup aceeai tehnic cu un trocar gros care permite prin tutorele ce rmne n
sinus, introducerea de optici mritoare pentru examenul endoscopic.
Folosind optici cu diverse angulaii putem efectua un examen sinusal complet.
Se pot efectua i mici manevre terapeutice cum ar fi: ablaia unui chist, extragerea unui corp
strin sau a materialelor dentare din sinus.
Se pot efectua splturi sau tratamente endosinusale pe acest trocar.
Sinusoscopia se poate efectua i pe calea fosei canine sau n acelai timp pe ambele ci cnd
sunt necesare manevre mai laborioase.

Lp2-Epistaxisul

Definitie : Hemoragie de la nivelul foselor nazale

Localizare:
Unilateral/bilateral
Anterior/posterior /difuz

Intensitate:
microsangerari
sangerari moderate
cataclismice
Vascularizatia foselor nazale

Asigurata de catre ambele sisteme carotidiene

o Carotida externa
 Artera sfenopalatina
Artera septului nazal
Artera cornetelor nazale
inferior si mijlociu
Artera labiala superioara
Artera palatina mare
o Carotida interna
Artera etmoidala
anterioara
posterioara
Pata vasculara Kisselbach
o zona anastomotica intre cele doua sisteme carotidiene
o treimea anteroinferioara a septului nazal
o Cea mai frecventa zona de epistaxis
o Ramuri arteriale participante
Artera septului nazal
Arteriola subcloisonului
Ram anterior din artera palatina mare
Ram septal din artera etmoidala anterioara

Epidemiologie

Una dintre cele mai frecvente urgente ORL

Populatia adulta si varstnica expusa mai frecvent
o Alterari degerative ale mucoasei nazale
o Frecventa crescuta a patologiilor asociate (HTA)

Cauze locale
Traumatismele nazale
o Traumatismele cranio-faciale
o Leziuni de grataj
o Afectiuni infecto-inflamatorii
o Rinite crustoase hipoatrofice/atrofice
o Ulcere septale
o Anomalii anatomice
o Deviatii sept nazal
o Formatiuni tumorale nazo-sinuzale
o Tumorile vasculare pot produce sangerari abundente fibromul nazo-faringian
Iatrogene intraoperator, postoperator

Cauze generale
Cauze cardio-vasculare
 o - hipertensiunea arteriala
Cauze hematologice:
o Boala Rendu-Osler (teleangiectazie hemoragica ereditara)
o Hemofilie
o Boala Von Willebrand
o Trombocitopenii
Cauze generale
Medicaie sau substane care modific hemostaza
o anticoagulante, antiinflamatorii nesteroidiene, administrare topica de corticoizi, droguri,
etc
o Endocrine
o Sarcina
o Pubertare
o Menopauza
o Cauze renale/hepatice glomerulonefrita cronica difuza, insuficienta hepatica
Nedeterminate epistaxisul esenial

Diagnostic

Anamneza
o Informatii orientative despre:
Cauzele si caracterul sangerarii (recidivant sau nu)
Localizarea sangerarii
Cantitatea de sange pierduta
Inspectia
o Aprecierea gravitatii sangerarii prin: intensitatea sangerarii, paloare, transpiratie,
tahicardie, polipnee
o Semne de insuficienta respiratorie prin aspiratie de cheaguri de sange
Examen clinic si investigatii paraclinice
o Examenul clinic ORL
o Examenul endoscopic nazal
o Bilant sanguin hemoleucograma, coagulograma, grup sanguin, Rh, teste biochimice
o Imagistica rinosinusala examen CT/RMN/Angiografie

Tratament
Masuri generale
Manevre terapeutice in functie de gravitatea epistaxisului
Manevre de intentie
o primara
o secundara
o finala
 Tratament
Masuri generale
o Calmarea pacientului si apartinatorilor
o Asezarea in pozitie semisezanda, capul usor aplecat deasupra unei tavite renale
o Masurarea TA, pulsului
o Abordul unei linii venoase pentru corectarea hipovolemiei/tratamente parenterale
o Consult interdisciplinar cardiologic si administrarea de medicatie antihipertensiva (daca
este cazul), intreruperea sau inlocuirea medicatiei anticoagulante
Local
o Evacuarea cheagurilor de sange din fosa nazala - toaleta foselor nazale prin aspiratie
o Anemizarea si anestezia mucoasei nazale prin plasare de mese imbibate cu substante
anestezico-vasoconstrictoare
Poate opri sangerarea
Inlesneste examinarea foselor nazale cu mijloace endoscopice
o Atentie la protejarea medicului curant obligatoriu echiparea cu ochelari, masca,
manusi

Tratament
1.Mijloace terapeutice de intentie primara
Compresiunea digitala
o timp de 10-12 minute
Cauterizare chimica cu nitrat de argint
o nu se practica bilateral, in aceeasi zona risc de perforatie septala
o a se evita la pacientii hipertensivi, la care trebuie corectata hipertensiunea
Tratament
Cauterizarea electrica
o Cu electrozi monopolari sau bipolari
o Sub control endoscopic
o Atentie la riscul de difuzie termina complicatii de vecinatate (parestezii velare,
obstructii de canal lacrimo-nazal, leziuni de nerv optic)

Tratament
Tamponamentul nazal anterior
o Manevra terapeutica clasica
o Se aplica in cazul lipsei sau esecul mijloacelor de coagulare
o Tipul materialului
Sa nu fie: iritant, alergic, toxic
Neresorbabile mese de tifon, tampoane nazale expandabile (tip Merocel), cu
sau fara tub pentru respiratie
Resorbabile avantaj ca pot ramane pe loc si ajuta la hemostaza (surgicel)

Tratament
 o Manevra dureroasa, dificil de suportat, dificil de aplicat in cazul prezentelor unor deviatii
septale
o Necesara instituirea antibioterapiei, antialergice
o Detamponarea la 48-72 ore, cand pot sa apara leziuni ulcerative, necrotice,
microsangerri si cruste
o Eficacitatea metodelor de intentie primara 60%

Tratament
2. Manevre terapeutice de intentie secundara tamponamentul nazal posterior
o In cazul esecului manevrelor mentionate anterior sau localizarea posterioara a sangerarii
Metod foarte dureroas, dificil
o Material
mesa de tifon
sonde cu balonas

Tamponamentul posterior cu me este n curs de a fi abandonat, el fiind nlocuit cu sonda cu

balona
Este urmat de tamponament nazal anterior
Incidente: sincop hipovolemic, reflex vaso-vagal cu bradicardie, hipotensiune si apnee;
complicatii infectioase, necroze
Necesita antibioterapie
Detamponarea se efectueaza la 48-72 ore
Eficacitatea metodelor de intentie secundara 90%

Tratament
3. Mijloace terapeutice de intentie finala
Indicatii
o Epistaxis posterior ce nu a putut fi controlat corect prin alte metode si dureaza de 72 ore
o Epistaxis mai mare de 1.5l
o Valoare a hemoglobinei mai mica de 8g/l
o Complicatii sau contraindicarii ale
metodelor precedente
Chirurgia de hemostaza
o Ligatura arterei carotide externe
o Ligatura arterei maxilare interne
o Ligatura arterei sfenopalatine
o Ligatura arterelor etmoidale
Embolizare
Eficacitatea metodelor de intentie finala 92%

LP3-FARINGELE
Anatomia faringelui
Conduct musculo-fibros, situat inaintea coloanei cervicale prin intermediul caruia
- fosele nazale comunica cu laringele = calea rerspiratorie
- cavitatea bucala comunica cu esofagul = calea digestiva
Se intinde de la baza craniului vertebra C6

Extremitatea superioara insertia pe baza craniului

Extremitatea inferioara orificiu eliptic prin care palnia faringelui se continua cu esofagul

3 portiuni
1. superior RINOFARINGELE
2. mijlociu OROFARINGELE
3. inferior HIPOFARINGELE

Nazofaringele

Anatomie

Se intinde de la baza craniului pana la marginea libera a valului palatin

Forma neregulata, cubica
6 pereti
- anterior choanele
- posterior apofiza bazilara, lig. Atlanto-occipital ant.
- superior corespunde bazei de craniu si la
acest nivel se gaseste amigdala faringiana Luschka; in portiunea posterioara bursa
faringiana Tornwald
- laterali orificiul faringian al TE si recesul
faringian (fosa lui Rosenmller), amigdala Gerlach
Orofaringele

Se intinde de la valul palatin aditusul laringian - primele 3 vertebre cervicale

Include: - palatul moale si lueta

- amigdalele palatine si pilierii
-perete posterior orofaringe

Hipofaringele
De la aditusul laringian la orificiul superior al esofagului
Corespunde corpurilor vertebrale C3-C6

INELUL LIMFATIC WALDEYER

 - AMIGDALA FARINGIANA LUSCHKA
- AMIGDALELE TUBARE GERLACH
- AMIGADALELE PALATINE
- AMIGDALELE LINGUALE
- Foliculi limfatici Gillette

FUNCTIILE FARINGELUI
- RESPIRATIE
- DEGLUTITIE
- FONATIE
- APARARE IMUNOLOGICA
- GUSTUL

RINOSCOPIE POSTERIOARA
BUCOFARINGOSCOPIE