PRACTIC MEDICAL

Actualiti n tratamentul infeciei cu

Helicobacter pylori

Dr. Vasiliu Claudia Mihaela, Medic

Specialist Gastroenterologie, Spitalul Orenesc Panciu,
Clinica Regina Maria, Bucureti

Rezumat:
n contextul prevalenei crescute a infeciei cu Helicobacter pylori,
bacterie cu care medicii interniti i gastroenterologi se confrunt n
practica zilnic, am punctat ultimele modificri n tratamentul
medicamentos al acesteia.
Cuvinte-cheie: infecie, Helicobacter pylori, antibiotic, rezisten,
mucoas gastric
Abstract:
Taking into account the high prevalence of Helicobacter
pylori infection, that internal medicine and gastroenterology doctors
are being confronted with during the daily practice, I pointed out the
last changes regarding the medical treatment of this infection.
Keywords: infection, Helicobacter pylori, resistance, gastric mucosa

Caracteristici i transmitere
Helicobacter pylori este o bacterie spiralat, mobil, aparinnd
ordinului Campylobacterales, familia Helicobacteraceae6, descoperit
iniial n 1875, cu caracteristici unice, care i permit intrarea n mucusul
gastric, ataarea la celulele epiteliale ale mucoasei gastrice, evitarea
rspunsului imun, colonizarea persistent i transmiterea.
n vitro, Helicobacter apare ca o bacterie gram negativ, n form de
litera S, avnd 0,5/5 microni, cu un grup de 5-7 flageli localizai polar6.
Peptidoglicanii din compoziia peretelui bacterian au relevant o
compoziie unic a peptidelor murale, cu o complexitate structural
mai redus fa de alte bacterii gram-negative.
Bacteria se poate transmite de la o persoan la alta pe cale oral (prin
intermediul salivei) sau fecal-oral (contaminare cu materii fecale)4.
Este larg rspndit n lume: aproximativ jumtate din populaia
globului este infectat, cu o proporie chiar mai mare n rile i n
regiunile subdezvoltate sau cu condiii de igien precare.
Frecvena infeciei este influenat de factori rasiali; ntr-un studiu,
60% dintre hispanici i 54% dintre afro-americani erau infectai,
comparativ cu 20-29% din populaia american de ras caucazian. n
rile n curs de dezvoltare, cel mai frecvent infectai sunt copiii.

Fiziopatologie
Dup ce este ingerat, bacteria are capacitatea de a evita
mecanismele protectoare ale mucoasei gastrice, de a produce enzime
precum ureaza care i favorizeaz supravieuirea i toxine cu efect
negativ pe celulele epiteliale ale mucoasei gastrice. Este prima
bacterie descoperit a fi implicat n apariia unei forme de cancer,
fiind clasificat din 1994 ca agent cancerigen de gradul I de ctre
Agenia Internaional de Cercetarea Cancerului4. Se estimeaz c
60-90% din cazurile de cancer gastric ar fi determinate de infecia
cu H. pylori. Doar 1-3% din pacienii infectai vor dezvolta ulterior
cancer, dup ani de evoluie a bolii i sub influena unor factori
precum: predispoziia genetic, fumatul, consumul mare de sare, al
unor alimente ca saramuri, carne roie, pete afumat, expunerea la
nitrai i nitrii (folosii ca aditivi alimentari).
Virulena tulpinilor de Helicobacter pylori este variat, existnd o
diversitate genomic mare, acestea putnd fi clasificate n funcie de
expresia toxinei vacuolizante VacA i citotoxinei asociate CagA n 2
fenotipuri: I (VacA+, CagA+)6 i II (VacA-, CagA-). Tulpinile tip I induc
un rspuns inflamator gastric mai intens i se asociaz mai frecvent
cu ulcerul, cancerul gastric i limfomul MALT.

Manifestri clinice i complicaii

Dei majoritatea celor infectai sunt asimptomatici, vor dezvolta totui
inflamaia mucoasei gastrice, ca rspuns al organsimului la prezena
bacteriei i citotoxinei Vac-A. Aciditatea gastric s-ar prea c
stimuleaz bacteria s se dezvolte i s produc citotoxina, precum i
s favorizeze invazia4mucoasei gastrice de ctre bacterie, ducnd
astfel la inflamaie i apariia ulcerului.
Majoritatea persoanelor infectate cu H. pylori sunt asimptomatice;
cnd sunt simptomatici, pacienii pot acuza grea, balonare, durere
sau disconfort abdominal (epigastric) dup mese, inapeten, uneori
miros neplcut al respiraiei. Infecia cu H. pylori poate determina
gastrite, ulcer gastric sau duodenal care pot da complicaii serioase
(ca hemoragia digestiv, perforaia) i poate chiar favoriza apariia
cancerului gastric.

Diagnostic
Diagnosticul se bazeaz pe detecia antigenului7 din materiile fecale, a
anticorpilor anti H. pylori, pe testul respirator si testul rapid la ureaz.
Testul antigenului fecal este foarte des uzitat n practic, mai ales la
copii, dar n Romnia tinde s fie mai scump dect cel bazat pe
detecia anticorpilor din snge. Testul respirator7 presupune
administrarea de uree marcat cu un izotop radioactiv fr efecte
nocive i se detecteaz dioxidul de carbon marcat radioactiv, din aerul
expirat, n baza faptului c bacteria descompune ureea administrat
cu ajutorul ureazei proprii. Un dezavantaj al acestui test l constituie
costul uor prohibitiv la noi n ar.
Testul respirator i antigenul din materiile fecale sunt utile pentru a
verifica eradicarea infeciei dup tratament. Retestarea se face la 4-6
sptmni dup tratament i n contextul evitrii tratamentului cu IPP
cu una-dou sptmni nainte, respectiv al celui cu preparate de
bismut i antibiotice cu 4 sptmni nainte.
O alt metod este reprezentat de testul rapid la ureaz care
presupune prelevarea unui fragment tisular mic de la nivelul mucoasei
gastrice i se bazeaz pe o reacie de culoare. n toate trei situaii,
pacienii trebuie s evite, cu dou sptmni nainte de procedur,
tratamentul cu inhibitori de pomp de protoni, antibiotice, derivate de
bismut i antiacide, pentru a se evita un rezultat fals negativ.
Depistarea anticorpilor din probele de snge permite diagnosticul
infeciei cronice, titrul acestora nu se va repeta dect dup 6 luni de la
efectuarea tratamentului, urmrindu-se scderea acestuia cu cel puin
jumtate din valoarea iniial ca rspuns la tratament.

Tratament medicamentos
Pe lng regimul igieno-dietetic obligatoriu n tratamentul gastritelor i
ulcerului peptic (evitarea cruditilor, citricelor, alimentelor picante,
alcoolului, prjelilor, mese regulate), cheia de bolt a tratamentului l
constituie terapia medicamentoas. Tratamentul medicamentos al
infeciei cu Helicobacter pylori a schimbat ntr-un mod remarcabil
istoria natural a bolii, precum i complicaiile asociate acestei infecii,
ca limfoame de tip MALT (esut limfoid asociat mucoaselor). Dar i
acest tratament a suferit recent schimbri.
Iniial, tratamentul standard presupunea asocierea de inhibitor de
pomp de protoni (precum omeprazol 20 mg x 2/zi, lansoprazol 30 mg
x 2/zi, pantoprazol 40 mg x 2/zi) i dou antibiotice, de regul
amoxicilin 1g x 2/zi i claritromicin 500 mg x 2/zi, timp de o
sptmn. La pacienii alergici la penicilin, amoxicilina era
substituit cu metronidazol (500 mg x 2/zi). n cazul pacienilor alergici
la amoxicilin sau cu rezisten a bacteriei la claritromicin, se folosea
terapia alternativ o combinaie tetraciclin (500 mg x 4/zi),
metronidazol (250 mg x 4/zi) i sare de bismut (subsalicilat de bismut
525 mg x 4/zi), alturi de inhibitorul de pomp de protoni, pe durata a
7 zile.
Deoarece studiile au artat o scdere a eficienei acestor regimuri
terapeutice, un grup de experi canadieni a realizat n urma unei
analize atente, efectuate timp de 2 ani, un ndreptar al terapiei infeciei
cu H. pylori (Toronto Consensus Conference on Helicobacter
pylori Infection in Adults1,2).
Modelele de rezisten bacterian la antibiotice au suferit modificri n
ultimii 20 de ani1. Spre exemplu, rezistena la claritromicin, iniial
sczut (1-8%), a ajuns la 16-24%, n timp ce rezistena la
metronidazol a rmas relativ nalt (20-40%). Rezistena la tetraciclin
i la amoxicilin este neobinuit (sub 1% pentru tetraciclin,
respectiv 1-3% pentru amoxicilin). Prevalen nalt a rezistenei
secundare la claritromicin i metronidazol se explic prin utilizarea
repetat, exagerat, a acestor antibiotice pentru tratamentul unei
game largi de infecii (pulmonare, urinare), ajungnd la 67-82% pentru
claritromicin i 52-77% pentru metronidazol1. Eficiena acestor
antibiotice este aadar redus i, odat folosite, sunt practic
considerate epuizate.
Consensul de la Toronto pe baza dovezilor adunate ncepnd cu anul
2008 a concluzionat c trebuie extins durata tratamentului, de la 7
sau 10 zile, la 14 zile, deoarece ratele de eradicare ale infeciei cu
terapiile de 7 i 10 zile s-au redus la circa jumtate. Comparativ, rata
de eradicare cu terapia de 14 zile depea 95%1.
De asemenea, alegerea terapiei antimicrobiene ar trebui s se bazeze
pe cunoaterea modelelor de rezisten din zona respectiv. n
practic ns, nu exist posibilitatea testrii2 rezistenei i selectarea
terapiei adecvate trebuie s se bazeze pe ghidurile actuale.
Spre exemplu, n zonele unde se cunoate c rezistena4 la
claritromicin depete 15% sau n care ratele de eradicare sunt sub
85%, ar trebui ales un regim terapeutic care s exclud acest
antibiotic. n cazul n care nu cunoatem gradul de rezisten la
claritromicin n regiunea respectiv, se va opta pentru terapia
cvadrupl (subsalicilat de bismut, amoxicilin sau metronidazol,
tetraciclin i inhibitor de pomp de protoni IPP) timp de 14 zile. n
regiunile cu rate mici de rezisten la claritromicin, se folosete n
continuare tripla terapie (amoxicilin sau metronidazol i claritromicin
timp de 14 zile).
O tripl terapie care combin rifabutin5 150 mg de 4 ori pe zi, cu
amoxicilina 1 g de 2 ori pe zi i IPP de 40 mg de dou ori pe zi, timp
de 12 zile, a avut rate de eradicare de peste 88%.
O opiune rmne i terapia secvenial5 cu PPI (esomeprazol 20 mg
x 2/zi) plus amoxicilin (1 g x 2/zi) pentru 5-7 zile, apoi IPP
(esomeprazol 20 mg x 2/zi), plus claritromicin sau metronidazol nc
5-7 zile.
Terapia concomitent presupune asocierea IPP cu amoxicilin,
claritromicin (1 g x 4/zi ntr-un studiu) i metronidazol (500 mg x 3/zi
ntr-un studiu) timp de 14 zile, cu rezultate superioare triplei terapii i
este util n cazul rezistenei la claritromicin. O variant nou a
acesteia cuprinde: IPP (rabeprazol 20 mg x 3/zi) amoxicilin 1 g x
3/zi (sau subcitrat de bismut la cei alergici la penicilin, 240 mg x 4/zi),
rifabutin 150 mg x 2/zi i ciprofloxacin 500 mg x 2/zi, timp de 10
zile5.
n cazul eecului terapeutic la regimuri de tratament care au inclus
claritromicin sau levofloxacin, se va evita utilizarea acestora i se
va opta pentru terapia cvadrupl1.
La pacienii la care tripla terapie iniial a euat, se va alege
levofloxacina (asociere amoxicilin, levofloxacin i IPP timp de 14
zile). Din pcate, au aprut veti proaste legate de rezistena la
levofloxacin (de exemplu, n regiunea din jurul oraului Houston,
ajunge la 31%2). De remarcat atenionarea autoritilor americane
(FDA) din domeniul reglementrii medicamentelor privind evitarea pe
ct posibil a folosirii chinolonelor n tratamentul sinuzitelor i
bronitelor din cauza reaciilor adverse3.
Terapia de a treia linie sau de salvare presupune 14 zile de
tratament cu: IPP (lansoprazol 30 mg x 2/zi), citrat potasic de bismut
220 mg x 2/zi, tetraciclin 500 mg x 4/zi sau amoxicilin 1 g x 3/zi i
furazolidon 100 mg x 3/zi sau tetraciclin 500 mg x 4/zi sau
metronidazol 400 mg x 4/zi (dac nu a fost folosit mai sus).
Uimitor este c grupul de specialiti din Consensul de la Toronto
consider inutil administrarea probioticelor1 pentru a combate
efectele adverse ale tratamentului antibiotic de dou sptmni sau
pentru ameliorarea ratei de eradicare.
n cazul n care recomandm cvadrupla terapie, este important s
informm pacientul asupra efectelor tratamentului cu preparate de
bismut5 (ca scaunele nchise la culoare) sau privind evitarea asocierii
lor cu alte medicamente cu efect asupra coagulrii (antiinflamatoare
nesteroidiene). La fel de important este s atenionm pacienii asupra
evitrii consumului de alcool n timpul tratamentului cu metronidazol,
pentru a evita apariia unor efecte adverse ca flush, cefalee, grea,
vrsturi, transpiraii i tahicardie. Levofloxacinul poate cauza diaree
i colit cu Clostridium difficilela pacienii vrstnici sau
imunodeprimai, iar claritromicina i metronidazolul pot cauza un gust
metalic neplcut.
Prognosticul infeciei uoare i asimptomatice este excelent, chiar i al
pacienilor cu simptomatologie mai sever, dei pn la 20% pot
prezenta recidiv a infeciei4.
Infeciile severe i netratate au un prognostic mai prost dat de leziunile
extensive care apar i dau hemoragie, anemie, hipotensiune. Se
lucreaz la un vaccin numit Helicovax care s mpiedice colonizarea
stomacului de ctre bacterie. S-ar prea c va fi posibil n viitor s se
foloseasc inhibitori speciali, care s blocheze aderarea bacteriei la
nivelul mucoasei gastrice. Indiferent de tratamentele viitoare,
eradicarea infeciei cu H. pylori rmne o problem actual i deseori
dificil de rezolvat n practic.
Referine bibliografice:
1. Fallone CA, Chiba N, van Zanten SF, et al. The Toronto
Consensus for Treatment of Helicobacter pylori infection in adults.
Gastroenterology. 2016;151:51-69.e14.
2. Graham DY, Laine L. The Toronto Helicobacter pylori Consensus
in Context. Gastroenterology. 2016;151:9-12.
3. US Food and Drug Administration. FDA approves safety labeling
changes for fluoroquinolones.
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/InformationbyDrugClass/uc
m500325.htm. Accessed August 15, 2016.
4. gov. Helicobacter pylori and Cancer. Reviewed Sep 5, 2013.
5. Chey, W. et al. American College Gastroenterology Guideline on
the management of Helicobacter pylori Amer. J. Gastro, 102:1808-
1825, 2007.
6. Jani O'Rourke and Gnter Bode.: Mobley HLT, Mendz GL, Hazell
SL, editors.Washington (DC): ASM Press; 2001. Helicobacter
pylori: Physiology and Genetics.
7. Morgan DR, Crowe SE. Heliobacter pylori In: Feldman M,
Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger and Fordtran's
Gastrointestinal and Liver Disease:
Pathophysiology/Diagnosis/Management. 10th ed. Philadelphia,
PA: Elsevier Saunders; 2016:chap 51.