Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Numele :........................................................................................................................................
Inc az de minor numele parintiilor:.....................................................................................................
Ocupatia :...........................................................................................
Locuinta:................................................................................................................................................................
..
Tel.privat................................................................la servici:..........................................................................
Data nasterii:...............data................................luna..............anul................................................................Locul
Ocupatia...........................................................................................................................................................
Starea civila
nemaritat/necasatorit casatorit/maritat divortat vaduv/a
.........................................................................................................................................................................
Copii:
Casnicia a .-a, numele..data nasteriianul..lunadata,
Transferat la......
Casnicia a .-a, numele..data nasteriianul..lunadata,
Transferat la......
Casnicia a .-a, numele..data nasteriianul..lunadata,
Transferat la......
Casnicia a .-a, numele..data nasteriianul..lunadata,
Transferat la......
.................................................................................................................................................................................
Parinti
tata nascut:..............ani,virsta:............boli cunoscute:.......................................................................................
.................................................................................................................................................................................
mama nascuta:..............ani,virsta:............bolicunoscute:.................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Boli tipice, importante provenind din generatii
ramura tatalui..........................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
ramura mamei.........................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
la frati............................................................................................................................................................
Frati, surori:
1. barbat/femeie,nascut:.............an ...........luna.....ziua,informatii
importante:...............................................................................
2. barbat/femeie,nascut:.............an ...........luna.....ziua,informatii importante
3. barbat/femeie,nascut:.............an ...........luna.....ziua,informatii importante
4.barbat/femeie,nascut:.............an ...........luna.....ziua,informatii importante
5.barbat/femeie,nascut:.............an ...........luna.....ziua,informatii importante
1
6.barbat/femeie,nascut:.............an ...........luna.....ziua,informatii importante
7.barbat/femeie,nascut:.............an ...........luna.....ziua,informatii importante
8.barbat/femeie,nascut:.............an ...........luna.....ziua,informatii importante
PARINTI
Data casniciei
In perioada fecundatie in casnicie/cuncubinaj/prieteni/aventura de...............zile, luni, ani
FECUNDATIE
Inainte: avort spontan, sau vrut, fat mort, copil mort dupa nastere cu .ani/luni mai
inainte.
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Oricare fel de cura (de ex. hormoni) sau interventie medicala inainte de
conceptie:......................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
PERIOADA PRENATALA
.................................................................................................................................................................................
Reactia tatalui: mirare bucurie teama panica nesiguranta strinsoare
.................................................................................................................................................................................
Reactia mediului:.........................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
NASTEREA
3
DUPA NASTERE
Circumstante importante/evenimente:....................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Mama a alaptat pina la............................
s-a dus la lucru de la ..........................luni/ani
A umblat la cresa de la................luni/ani.
probelem de incadrare :......................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
A umblat la gradinita de la ..........................luni/ani
probelem de incadrare......................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Bolile din copliarie:.............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Probleme de dormit
problema de
adormire:.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
numai la lumina numai cu un parinte cu parintii impreuna
.................................................................................................................................................................................
teama de intuneric.........................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
trezire noaptea................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
cosmaruri:..............................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
a vorbit de ele n-a pomenit plins s-a dus la parinti
LA PREZENTARE
Probleme de sanatate
Alergie:...................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Astm:...................................................................................................................................................... ...............
..................................................................................................................................................................
Alte boli respiratorii:.....................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Caderea parului:......................................................................................................................................
Boli
orl:................................................................................................................ ..........................................................
.......................................................................................................................
Oftalmologie:..............................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Epilepsie:..................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Migrena/dureri de cap..
Boli motorice:.....................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Boli ale inimii si al sistemului cardio vascular
:...............................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Boli gastro-enterologic:...............................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Boli dermatologice:......................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Boli psichice:...........................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Boli canceroase:..............................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Metabolice:...........................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
5
Boli de urologice:................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Boli de ginecologice:.......................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Alte boli:.....................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
ACCIDENTE
Anul..............virsta:.................eveniment:..............................................................................................................
.Anul..............virsta:.................eveniment:.............................................................................................................
.Anul..............virsta:.................eveniment:.............................................................................................................
.Anul..............virsta:.................eveniment:.............................................................................................................
.
Alte probleme
de comunicare:....................................................................................................................................................
de cuplu:........................................................................................................................................................
sexuale:................................................................................................................................................................
incredere de sine:....................................................................................................................................................
degeneratie:.............................................................................................................................................................
alte:.....................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Viata de familie:....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Locul de munca:....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
La prezentare
Asteapta ajutor in:............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
tinuta corporala.....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Ramura mamei.......................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Alte informatii:
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
7
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................