Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Testemianu
Departamentul Pediatrie
Directorul Departament Pediatrie,
dr. hab., prof. univ., Nineli Revenco
Chiinu 2016
1
FOAIE DE OBSERVAIE PEDIATRIE
Berber Anastasia Vitalii
Data nateri: 23 februarie 2014, Vrsta 2 ani i 6 luni
Domiciliul r.Ceadr-Lunga, s.Tomai
Data i ora spitalizrii 12.09.2016 9:40
nceputul i finalizarea curaiei 14.09 19.09
Trimis de DMU
Diagnosticul de trimitere: Sindrom febril
Diagnostic la internare: IRA. Bronhopneumonie pe dreapta, evoluie acut. Insuficien respiratorie
grad I. Sindrom febril.
I. ANAMNEZA BOLII.
1. MOTIVELE INTERNRII:
Acuze la internare: tuse,febr, moleeal, periodic e agitat.
Acuze la ziua curaiei:
sindrom subfebril 37,5 C timp de o lun
tuse semiproductiv mai intens matinal
2
2. Perioadele copilriei
- Dezvoltarea fizic
Curba ponderal n perioada de sugar se ncadreaz n percentila 25-50 (normoponderal), dup
virsta de un an curba ponderal aplatizat se ncadreaz n percentila 10-25.
Curba statural n intervalul M - -1 sigma.
- Alimentaia copilului.
Alimentaie exclusiv natural pn la 6 luni, diversificarea alimentaiei de la 6 luni, corect;
ntreruperea alimentaiei naturale la 18 luni.La moment nu prezint restricii alimentare.
Necesitile zilnice fiind: P- 23g, L-52g, G- 138g, raia caloric 1100 kcal.
3. Vitamina D:
A efectuat profilaxia nespecific: plimbri la aer curat, masaj, igien perfect; alimentaie la sn,
diversificare corect a raiei alimentare.
A efectuat profilaxia specific cu vitamina D - 500UI pe zi (cite o pictur), de la a 14-a zi de via
pn la 2 ani, periodic cu ntreruperi.
4. Patologii suportate:
Copilul se afl la eviden cu IRA frecvente.La eviden cu epilepsia simptomatic.
5. Antecedentele heredo-colaterale
Neagravat. In familia bolnavului i la rudele de snge nu exist boli ale sistemului respirator i nervos
cu caracter familial i ereditar.
6. Anamneza alergologic.
Bolnavul suport bine medicamentele, produsele alimentare. Urticaria sau alte apariii pe piele, prurit
cutanat, acces de astm- nu a avut. Contactul cu diferite substane chimice, nepturi de insecte
bolnavul le suport bine. n perioada de nflorire a anumitor tipuri de plante starea bolnavului nu se
schimb.
8. Anamneza epidemiologic
Boli infecioase acute ( rujeola, difteria) i cronice (tuberculoza, lues, toxoplasmoza, hepatita viral )
pacientul neag. Pacientul n-a fost n contact cu bolnavi de maladii infecioase, tuberculoz, sau boli
venerice; el n-a efectuat cltorii n regiuni nefavorabile din punct de vedere epidemiologic.
3
4
Calendarul vaccinrilor n Republica Moldova
5
III. EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI (Status praesens objectivus)
Starea general a copilului gravitate medie condiionat de IR gr I ( contiina i activitatea pstrat,
FR 32/ min tegumente palide, FCC norma), sindrom toxico-infecios gr I( tonus emoional redus,tonus
muscular- excitabilitate,subfebrilitate,paliditatea tegumentelor),evoluie acut a bolii.
Atitudinea copil periodic agitat, necooperant, poziia activ, contiina clar, dispoziia bun ,
somnul linitit, pofta de mncare pstrat.
Date antropometrice:
Masa 11,5 kg (P3-10) -deficit de mas gr II
Talia 86 cm (P10-25) - talie mai joas dect media
Masa raportat la talie (P25-50) media
Concluzie: Dezvoltarea fizic a copilului este sub medie.
Tegumentele: curate, pale, elasticitatea pstrat, normohidrice, prul lucios, unghiile roze,netede,
acoper loja unghial.
Mucoasele: roze, curate.
esutul adipos subcutanat: distribuit neuniform, plica cutanat redus pe abdomen(0,8cm), turgorul
pstrat, edeme absente.
Sistemul muscular: dezvoltarea muscular satisfctoare.
Sistemul osteo-articular: capul proportional, puncte dolore lipsesc. Gitul fara deformatii. Din partea
sistemului osteo-articular acuze nu sunt.Deformatii osoase nu se releva. Miscarea in articulatii
maxima, deformari ale articulatiilor nu sunt prezente.
Sistemul ganglionar limfatic: Ganglionii limfatici periferici (occipitali, submandibulari, cervicali,
supra-,infraclaviculari, axiali, cubitali, inghinali, poplitei) nu se palpeaz.
Tulburrile de nutriie
IP= 0,85 Malnutriie gr I
IS=0,95 Malnutriie gr I
IN=0,97 Copil normal.
IMC=15,5 Alimentaie insuficient
Sistemul respirator:
Inspecia:Nasul: aripile nasului particip n actul de respiraie. Nu este prezent herpesul nazal.
Eliminri din nas- n caniti mici. Respiraie nazal liber.Cutia toracic conica,simetrica. Tiraj
intercostal. Micri respiratorii cu o amplitud nalt, ritmice, cu o frecven de 30-32 pe
minut,wheezing;
Palpaia: Ambele hemitorace particip uniform n actul de respiraie.Vibraia vocal pstrat pe
regiuni simetrice ale cutiei toracice.
Percuia topografic:
Limitele plaminilor:
Linia Drept Stng
6
Linia scapular Coasta X Coasta X
Sistemul cardiovascular:
Inspectia si palpatia:
Pulsaia i turgescena venelor gtului nu se determin. Pulsaie precordial i epigastral nu se
determin. ocul apexian vizual i palpator nu se determin. Pulsul pe ambele artere radiale
egal, FCC = 125 bti/min.
Percutia:
Limitele matitatii relative:
Dreapta - 1 cm la exterior de marginea dreapta a sternului n spaiul i/c IV;
Stinga - 1 cm spre interiorul liniei medioclaviculare stingi n spaiul i/c V;
Superioara la nivelul coastei III pe linia parasternalis din stnga.
Limitele matitatii absolute:
Dreapta marginea stng a sternului;
Stinga 1,5 cm spre interiorul liniei medioclaviculare stingi n spaiul i/c V
Superioara la nivelul coastei IV pe linia parasternalis din stnga.
Auscultativ pe cord
zgomotele cardiace sonore, ritmice, fr schimbri, dedublri. Zgomote supraadugate nu se
auscult.
Tensiunea arterial 86/54 mmHg
Tractul digestiv:
Inspectia: mucoasele roz pale, umede, curate. Limba umeda, curata. Gingiile
curate.Istmul faringian nu-i hiperemiat.
Inspectia abdomenului: Abdomenul simetric,indolor la palpare,fara modificari
patologice. Hernii nu sunt.
Percutia: Dimensiunile dupa Kurlov:
Linia medioclaviculara dreapta-10cm
Linia parasternala dreapta=8cm
Arcul costal drept-6cm
Palpare superficiala: abdomenul moale, indolor
Palpare profunda: colonul sigmoidian, cecul, segmentul distal al ileonului, apendicele,
colonul ascendent, transvers i descendent fara particularitati patologice. Ficatul elastic,
+1,5 2 cm subrebordul costal. Splina nu se palpeaza.
Auscultatia: fara particularitati patologice.
Starea anusului: fara particularitati patologice.
Masele fecale: regulate, oformate, 1 dat/zi.
Sistemul reno-urinar:
Edeme pe fa i periorbital lipsesc. La inspecia regiunii lombare edem, eritem nu se
determin. Palpator rinichii nu se palpeaz. Percutor semnul Giordano - Pasternaki negativ
bilateral. Miciuni libere, nedureroase. Urina- galben, transparent;
7
Sistemul nervos:
Dezvoltarea senzorial - Poate selecta dup model diferite obiecte (ro, albastru, galben, verde)
Corespunde vrstei actuale.
Micrile generale - Se ridic i se aaz singur. Se ridic n picioare, fiind rezemat (cu sprijin). Poate
sta n picioare copcel cteva minute. Corespunde virstei 8-9 luni
Jocurile - Construiete csua, piramida, scunel. Corespunde vrstei de 1 an i 9 luni.
Vorbirea - Formeaz propoziii din 2 cuvinte. Corespunde vrstei de 1 an i 9 luni.
Deprinderi - Fracionat se dezbrac cu ajutorul maturului.Corespunde vrstei de 1 an i 9 luni
8
Indicii de dezvoltare neuro psihic a copilului n primul an de viat (AV acuitatea vizual)
Vrsta Nou-nsc 1 lun 2 luni 3 luni 4 luni 5 luni 6 luni 7 luni 8 luni 9 luni 10 luni 11 luni 12 luni
Av Luminofobie moderat, Pentru un timp Urmareste Ficseaz privirea asupra O recunoate pe Deosebete Reacie la culori Vedere binocular AV 1/10 AV 2/10 Vederea AV 4/10
reaciile de Clipete la surse de lumin scurt fixeaz obiectele n obiectelor in micare n mama. AV-1/30 persoanele aprinse (ro, galben) stereoscopic
orientare evidente, reacionnd cu privirea asupra micare. Reflex diferite poziii. Descoper strine de cele Vede bine obiecte (spaiu). Se
vizual ngust pupilei. La obiectelor opticopalpebral jucria atrnat-n fa. apropiate mari, bine colorate. stabilete sinergia
atingerea genei, pleoapei- sclipitoare, fixe de aprare Coordonarea pracsic mn- Fixeaz privirea cu acomodaiei-
nchide ochii. AV-2/30. i le urmrete ochi, mn-jucrie. Destinge ambii ochi pe obiecte. convergen.
Destinge persoana la civa 2 cul (ro, verde) AV 1/10 AV 3/10
metri, faa la 30 cm.
Aa Cel mai bine dezv. Tresare Tresare i Ascult. Concentrarea perfecta a ntoarce capul la Difereniaza Recunoate sunete ce Recunoate sunete ntoarce capul i
reaciile de i clipete la sunete clipete la sunete Reacioneaz la auzului. Recunoate sunete sunete tonul vocii se deosebesc cu 4-5 ce se deosebesc cu privete pentru a
orientare puternice. Percepe sunete puternice vocea mamei ce se deosebesc cu 17 tonuri tonuri 0,5 tonuri localiza sunetul
auditiv de 12 Db. Recunoate
vocea mamei
E Primul zmbet Zimbeste ca Apare complexul de Rde tare cu toat Emit mimica
emoiile raspuns la vorba nviorare- (zmbete, faa i micrile
mamei gngurete, micri active i capului
energ n membre)
Mge Micri haotice, ncearc s in Bine ine capul Bine ine capul,cind este Se ntoarce, Se intoarce de Poate fi poziionat n Se trte n 4 Se ridic i se Poate sta n St n picioare, Sta sigur Merge singur
micrile necoordonate, capul cind este timp de 1-2 culcat pe burta i vertical. rostogolirea de pe pe spate pe ezut. Se rostogolete labe, de-a aaz singur. Se picioare ade ferm, cu
generale dezorganizate, involuntare culcat pe burta minute, n Apare sprginul n picioare. spate pe burt. burta. Sustinut complet. Se trte. Se builea i se ridic n picioare, copcel coordonare bun.
n extremiti. Hipertonie decubit ventral, Dispare hipertonus fiziol a Dispare hipertonus de subiori se ntinde spre jucrii aeaz. ade fr fiind rezemat (cu cteva minute Coboar singur din
fiziologic n membre n poziie membr super. Aici copilul fiziol a membr inf. sprigin pe sprigin sprigin). Postura pat, poate s
vertical are postura Ppuei picioare. ede pregtirea ctre mearg f/
n ezut cu sritur. susinere
susinere.
Mm Se atinge ntmplt de Apare Prehens Apuc liber jucria Prehens ntre Prehens cu opozi Micri nchide deschide Suprapune
micrile jucriile atrnate prehensiunea cubital atrnat sau din police i faa policelui. Ocupaie complexe cu obiecte. ntroduce cubice.
miinilor i primar. Sinergia diferite poziii lateral a indicelui. ndelungat cu jucriile. n un obiect n altul mbrac
de la 6 luni mn-gur. Apuc Bate jucrie de jucriile dependen de inele pe
lucrul cu obiectul jucrie. Schimb form: alunec, piramid
obiectele juc dinrtro mn n bate, sufl
alta
Va ncepe gnguritul Etapa Gnguritul, vocale Gngurit prelungit Lalalizarea Silabe la, ma. ncepe Lalalizeaz: ba-ba, Lalalizeaz tare, ncepe stadiul Manifest perioadei Primele 8-10 cuvinte
vorbirea (A, G, U) pregtitoare a prelungite (vocal+conso a lega silabe: ba-ba, ma-ma (silabe diverse silabe ba- verbal. Unete vorbire motor. cuvinte
activa dezv limbaj an) ma-ma repetat) ba, ma-ma (silabe 2 silabe: mama, Stadiul verbal
repetat) tata
Vn Reacioneaz cu Vorbirea Face tpuele, la Cunoate Cunoate prile ndeplinete ndeplinete
vorbirea ntoarcerea capului sensorial. revedere. Arat numele su. La corpul, la cerine cerine elimentare
neleas dac-i chemat Rspunde cu unde-i obiectul ntrebarea: rugmintea elimentare a a maturului cu
degetul la unde este? maturului gsete maturului creterea N
ntrebarea: unde gsete o o jucrie din cutie cuvintelor nelese
este? jucrie
D- Mnnc cu lingura, Bea lichide din Singur ine o coaj Bea lichide din Bea lichide din Bea lichide ndeplinete
deprinderi lund mncarea cu cana susinut de de pine, pesmete. cana, uor can de din can de cerine elimentare.
buzele, i bea din matur Face tpuele, la stpnindo sinestttor sinestttor Ia singur ceaca.
cana susinut de revedere. Arat singur, susin. Bea lichide din
adult. Apuc jucria unde-i obiectul de matur. can de singur.
din orice poziie
R - Reflexe
9
Indicii de dezvoltare neuro psihic la copilul de 2 ani
Vrsta 1,3 ani 1,6 ani 1,9 ani 2 ani
S dezvoltarea n joac difereniaz 2 Din 3-4 obiecte de form Difereniaz 3 cuburi de Gsete obiectul de aceai
senzorial obiecte diferite de mrime diferit le apreciaz. Poate mrime diferit culoare
repede aprecia obiectele de
aceai form (ex: cubic,
cubic)
Mge micrile generale Merge mult, schimb Micri mai coordonate cu Merge pe suprafee 15-20 Pete, depete
poziiz (aeaz, apleac) pirea peste o barier cm, la nlimea de 15-20 obstacolul schimbnd pasul
mic de pe podea (o bar, cm
cerc)
J jocurile (ocupaia cu Poate improviziona Poate improviziona Construiete csua, Poate improviziona un ir
obiectele) activiti cunoscute activiti des aplicate piramida, portia, scunel de activiti ce urmeaz
(hrnete ppua, (peaptn, spal ppua). logic (spal, hrnete,
construiete piramida). terge ppua).
Prehens fin: police-indice
Va vorbirea activa Poate lalaliza sau se 30-40 cuvinte. Le poate Formeaz propoziii din 2 Formeaz propoziii din 2
folosete de cuvinte uoare rosti n situaii extrem de cuvinte. -3 cuvinte. 200-300
(Cine: hau-hau...) satesfcute cuvinte
Vn vorbirea neleas Se mrete numr Gsete din spuse 2 Rspunde la ntrebri cnd ntrebarea cea mai
cuvintelor nelese obiecte asemeni dup sens, se analizeaz o imagine frecvent: ce-i asta?
dar diferite dup culoare nelege o istorioar scurt
sau mrime cu aciuni cunoscute lui
D - deprinderi Mnnc sindur mncare Mnnc sindur mncare Fracionat se dezbrac cu Se mbrac cu ajutorul
solid cu lingura lichid cu lingura ajutorul maturului maturului
Reflexe Dispare Babinschi
10
Sistemul endocrin: Copil cu dezvoltare proporional.Glanda tiroid moale la palpare, volum normal.
Hemoleucograma
Sumarul urinei
Examen coprologic
Analiza biochimica a singelui ( ALAT, ASAT, PCR)
Teste imunologice a singelui (Ig A, M, G, E tot, CIC)
Bacteriologia sputei + test de sensibilitate
USG pulmonar i organelor abdominale
Radiografia cutiei toracice
Proba Mantoux
Consultaia ftiziopneumologului
Consultaia neurologului
Examenul coprologic
11
Spunuri moderat puine
Bacterii ++
LD 82 mm 4010mm
LS 32 mm 45-50mm
V. P 4 mm 62.5mm
Splina 67 mm 50-70mm
12
Concluzie: Hepatomegalie moderat
Teste imunologice
Agentul etiologic este, in general, bacterian : stafilococul, streptococul, Haemophilus influenzae, proteus,
Escherichia coli.Este mai frecventa la copii si la batrini, fiind provocata de diversi agenti patogeni dintre care
stafilococul reprezinta cauza cea mai frecventa. Pot fi incriminati si alti agenti patogeni: streptococul, bacilul
Friedlander, piocianicul, bacili Proteus, Escherichia coli, etc. Poate sa apara in cadrul unor boli infectioase
generale (rujeola, tuse convulsiva, gripa) sau poate fi doar o complicatie a altor afectiuni (dilatatii bronsice,
chisturi congenitale).
X. Recomandri:
Generale
1. Regimul zilei
Copil mic
Somnul nocturn 9-11 ore (2130-700)
Somnul diurn 2-3 ore x 1/zi
Perioada de veghe 10-12 ore
Plimbri 2-3 ore x 2-3 ori
2 Diet 16, alimentaie raional, bogat n vitamine i microelemente. Componena chimic: P-60g,
L-60g, G-230g, valoarea energetic 1700 kcal, sare de buctrie -3g. Hidratarea cu 1,2-1,5 l ap.
Luarea meselor de 4-5 ori pe zi.
Se recomand alimentele:
Pine de gru ,de secar, crupe, paste finoase
Cartofi,legume variate (se eclud ridichea i ardei iute)
Fructe proaspete variate, suc de fructe
Carne de vit, iepure, gin, curcan (se exclude carnea gras de porc, ra, gsc, salamuri)
Ou (0,5 bucat n zi)
Lapte, chefir, brnz de vaci, smntn
Unt, ulei vegetal.
Zahr, miere de albine.
Meniul pentru o zi: Primul dejun: terci de orez cu lapte, lapte, mr. Al doilea dejun: mr ras, budinc din
brnz de vaci cu stafide, decoct de mcee. Prnzul: bor cu sfecl cu adaos de carne dres cu smntn,
prjoale din carne cu tocan de legume, compot din fructe. Cina: salat de legume, omlet, chefir.
Medicale
1. Dispensarizarea la CMF - vizita repetat pentru reevaluare clinic la medicul de familie - peste 2
zile, ulterior vizita la medic - fiecare 5 zile la o evoluie favorabil pn la vindecare complet.
2. consultul specialitilor - Pediatru, Chirurg pediatru, Ortoped pediatru, Otorinolaringolog (ORL),
Oftalmolog pediatru,Stomatolog la 3 ani
Cardiolog pediatru la indicaii medicale (medicul de familie, pediatrul)
3. Evidena la neurolog pediatru.
4. investigri- analiza general de snge, sumarul urinei, examen coprologic.
5. Expertiza vitalitii urmeaz s-o efectueze.
15.09.2016
Starea general a copilului este de gravitate medie. A dormit mai linitit. Din spusele mamei
au aprut secreii seroase nazale. Obiectiv: Tegumentele roz, curate, umede, elastice.Mucoasele
roze. Respiratia nazala liber la momentul vizitei. Sunet percutor pulmonar clar bilateral.
Auscultativ murmur vezicular bilateral, raluri nu se auscult. FR= 26. Zgomotele cardiace
clare, ritmice, sonore. FCC=105. Abdomenul este moale,dar copilul necooperant. Ficatul +2,0
17
cm sub rebordul costal drept. Scaun regulat, oformat, zilnic. Mictiuni libere. Continu
tratamentul indicat.
19.09.2016
Starea general a copilului stabil cu dinamic pozitiv: subfebrilitatea apare periodic cu
dispariie fr intervenie terapeutic. Copilul este mai linitit. Obiectiv: Tegumentele roz,
curate, umede, elastice.Mucoasele roze. Respiratia nazala libera.Sunet percutor pulmonar clar
bilateral. Auscultativ murmur vezicular bilateral, raluri nu se auscult. FR= 25. Zgomotele
cardiace clare, ritmice, sonore. FCC=120. Abdomenul este moale,indolor la palpare. Ficatul
+1,5 cm sub rebordul costal drept. Scaun regulat, oformat, 1 data/zi. Micii libere.
20.09.2016
Starea generala a copilului stabil relativ satisfctoare. Acuze: nu prezint. Se menin
modificrile morfo-funcionale neuropsihice. Obiectiv: Tegumentele roz, curate, umede,
elastice.Mucoasele roze. Respiratia nazala libera.Sunet percutor pulmonar clar bilateral.
Auscultativ murmur vezicular bilateral, raluri nu se auscult. FR= 25. Zgomotele cardiace
clare, ritmice, sonore. FCC=110. Abdomenul este moale,indolor la palpare. Ficatul +1,5 cm
sub rebordul costal drept. Scaun regulat, oformat, 1 data/zi. Micii libere.
13.09
14.09
15.09
18
16.09
17.09
18.09
19.09
XIV. Epicriza.
NP copilului: Berber Anastasia ,2 ani 6 luni ,internat pe data de 12.09.2016 cu diagnostic de trimitere:
Sindrom febril.. Diagnostic la internare: IRA. Bronhopneumonie pe dreapta, evoluie acut.
Insuficien respiratorie grad I. Sindrom febril. S-au efectuat examinarile: Hemoleucograma, Examenul
sumar al urinei, Examen coprologic, Examenul bochimic al sngelui: ALAT, ASAT, PCR,glucoza ,USG
pulmonar i al organelor abdominale, Bacteriologia sputei i test de sensibilitate, Radiografia cutiei
toracice cu rezultate de infectie respiratorie acut. Diagnostic clinic: Bronhopneumonie n focar pe
dreapta, evoluie acut. Etiologie streptococul B hemolitic. A urmat tratament. Starea general stabil cu
dinamic pozitiv: copilul nu prezint tuse, ameliorarea tabloului radiologic, monitorizarea pe ore a
temperaturii cu meninerea subfebrilitii 37,20C la trezire sau nelinite. Se externeaz n stare relativ
satisfctoare la 8 zile de spitalizare pentru a continua tratamentul ambulator i recomandri.
19
20