PATOLOGIACLINIC AAPARATULUI

CARDIOVASCULAR

SIMPTOMELEISEMNELEFUNC IONALEALE
APARATULUI CARDIOVASCULAR
PROCEDURI DIAGNOSTICE
AFEC IUNILEMAJOREALEAPARATULUI
CARDIOVASCULAR
ATEROSCLEROZAIBOLILEISCHEMICECARDIACE
HIPERTENSIUNEAARTERIAL
HIPOTENSIUNEAARTERIAL ISINCOPA
BOLILE VALVULARE
TULBUR RILEDERITMIDECONDUCERE
INSUFICIEN ACARDIAC
BOLILE PERICARDULUI
TUMORILE CARDIACE
BOLILEAORTEIIVASELORPERIFERICE
Evaluarea pacientului cu boal cardiovascular are la
baz procedee clinice i paraclinice eseniale:
-anamneza
-examenul fizic
-electrocardiografie
-ecografie cardiac i vascular
-metode radiologice
-alte metode de explorare (includ obligatoriu i
evaluarea factorilor de risc cardiovascular teste de
stress, determinri biochimice, arteriografii, scintigrafii,
rezonan magnetic)
Anamneza relev acele afeciuni cardiovasculare cu potenial de transmitere
genetic: boala coronarian ischemic, hipertensiunea arterial, malformaii
cardiace, cardiomiopatia hipertrofic obstructiv, cardiomiopatia dilatativ,
prolapsul de valv mitral

Trecutul patologic al pacientului poate avea legtur cu boala

cardiovascular:
RAA, boli infectioase acute bacteriene (scarlatina, difteria, febra
tifoida)
virozele (virusurile gripale A, B, Coxsackie)
infectia luetica, tuberculoasa, de focar
afectiunile renale
afectiuni endocrine: tiroidiene, suprarenaliene, menopauza
boli metabolice si de nutritie, ateroscleroza sistemica

Conditii de viata si de munca

obiceiuri alimentare nesanatoase
consumul de alcool si de cafea
tabagismul
stressul psihic
 SIMPTOME FUNCTIONALE ALE APARATULUI
CARDIOVASCULAR

Dispneea cardiac

Clinic:
-este o dispnee de tip inspirator-expirator
-este agravat de efort i ameliorat de repaus
-mai accentuat n poziie de decubit dect n ortostatism

Manifestarile dispneei cardiace:

-dispneea de efort
-dispneea paroxistica nocturn
-dispneea de repaus (ortopnee)

A. Dispneea de efort
caracter progresiv si simptome de insotire:
-tuse uscata (la efort si noaptea) sau umeda (edemul pulmonar la efort)
-mici hemoptizii (stenoza mitrala)
-cianoza
B. Dispneea de repaus
dispneea paroxistica nocturna
astmul cardiac
edemul pulmonar acut
respiratia Cheyne - Stokes
Ortopneea

Astmul cardiac
-crize de dispnee paroxistica, frecvent nocturne, durata pana la 30`, insotite de
ortopnee
-dispnee inspiratorie expiratorie, tahipnee (>20/min.)
-edem al mucoasei bronhiilor mici (apare un zgomot expirator numit wheezing,
D.D cu astmul bronsic)
-cedeaza frecvent spontan
-crizele sunt conditionate de efort, incarcare hidro-salina
-examen obiectiv:
raluri crepitante/subcrepitante, wheezing, uneori sibilante
TA crescuta, tahicardie, galop, puls alternant
Edemul pulmonar acut cardiogen, hemodinamic
caracteristic pentru insuficienta ventriculara stanga si stenoza mitrala
instalare in 30`` sau in 5-6`, consecutiv efortului fizic
acces de dispnee paroxistica de severitate extrema, ortopnee cu polipnee
cianoza, tiraj, transpiratii profuze
tuse cu expectoratie seroasa, aerata, rozie
examenul obiectiv: ascultatie pulmonara caracteristica, cardiac - semnele
bolii de baza, TA frecvent crescuta (exceptie: IMA cu soc cardiogen)

Ortopneea
- este o dispnee permanenta ce impune bolnavului atitudinea caracteristica
pe acest fond pot aparea crize de astm cardiac, edem pulmonar acut
semne asociate:
cianoza, hipersudoratie
raluri crepitante si subcrepitante la baze
uneori transsudat in cavitatea pleurala
cauze: insuficienta ventriculara stanga, IC globala cu predominanta
insuficientei VS
Dispneea paroxistic nocturn: crize de dispnee paroxistic aprute brusc
n cursul noptii, fara wheezing, cedeaza spontan sau dup adoptarea pozitiei
de ortopnee
Durerea precordial i retrosternal
1. Durerea coronarian (determinat de ischemia miocardic), poate fi
generat de ateroscleroza coronarian, spasmul coronarian pe artere
indemne sau afectate, anemii severe, scurtarea diastolei n tahicardii
caracteristici:
sediu retrosternal, inferioar a sternului, profund, sau
parasternal n aria precordial
caracter de ghiar, constricie sau apsare retrosternal
intensitate variabil
iradiere variabil: umrul, braul i antebraul stng pn la
ultimele dou degete, membrul superior drept sau ambele membre
superioare, la baza gtului, n unghiul mandibulei, vertex, ceaf,
spaiul interscapulovertebral, bolta palatin, conductul auditiv
extern, epigastru
simptome de nsoire: anxietate, senzaia de moarte iminent,
transpiraii, eructaii, dispnee, tahicardie, creterea tensiunii
arteriale
durata cteva minute, de obicei sub 20
condiii de apariie: efort fizic, emoii pozitive i negative
cedeaz spontan, la ntreruperea efortului sau la administrarea de
nitroglicerina sublingual
Caracteristici negative:
durere cu caracter de inteptur
durere ce se accentueaz cu miscarile respiratorii
durere ce se accentueaz la compresiunea regiunii precordiale
durere accentuat de rotaia braului
durere de scurt durat (1-2 secunde)
durere ce dispare la efort
durere peste 30 minute

Durerea din infarctul miocardic

intensitate deosebit, durat mai mare

aceeai localizare i iradiere sau sediu atipic
se instaleaz dup efort dar i n repaus
simptome de insotire: vrsturi, sughi, meteorism, transpiraii
profuze, hipotensiune arterial
nitroglicerina nu calmeaz durerea, ci numai opiaceele
examen obiectiv: palid, cianotic, extremiti reci, examenul cordului
semne de insuficien ventricular stng, uneori frectur pericardic
criterii ECG si ecocardiografice de diagnostic
modificari enzimatice
Durerea din pericardit
localizare: ca n cardiopatia ischemic, dar i apexian, supraclavicular, la
baza toracelui
poate iradia la nivelul gtului, umrului, braului stng
durere inconstant, variabil n intensitate, de la jen precordial pn la
durere lancinant, accentuat de micrile respiratorii, de tuse, deglutiie,
sughi, cscat, micri de rotaie ale trunchiului

Durerea atriala (junghiul Vaquez): apare la pacieni cu afeciuni mitrale, mai

ales stenoz mitral, localizat n spaiul interscapulovertebral stang,
accentuat de efort

Durerea de origine aortica

-aortita luetica, anevrismul aortic luetic (frecvent pe aorta ascendenta)
-anevrismul disecant (hematomul disecant al peretelui aortic)
-crizele anginoase au intensitate i durat mai mare, rspund mai greu la
administrarea nitroglicerinei
-n anevrismul disecant durerea este atroce, de la nceput de intensitate maxim,
nsoit de diferene tensionale, de puls, stri de pierdere a contienei

Durerea din infarctul pulmonar

durere inconstant, nsoit de dispnee
 Durerea precordiala de origine extracardiaca cauze:
celulitele regiunii precordiale
zona Zoster, nevralgii, miozita
afectiuni ale coloanei cervicale si dorsale superioare
periartrita scapulohumerala stanga
pneumonii, pleurezii stangi
esofagite, hernii hiatale, afectiuni hepatice si biliare
afectiuni ale diafragmului

Durerea din sindromul de ischemie periferica cronica claudicatia

intermitenta
-apare in teritoriul muscular situat in aval de sediul obstructiei:
iliaca primitiva (in fesa) femurala (durere in molet)
iliaca externa (in coapsa) tibiala posterioara (durere plantara)

Durerea vasculara in suferinte veno-limfatice cronice

-caracter de greutate, parestezii, picioare nelinistite
-la inspectie: varice, gambe groase, tulburari trofice, edeme venoase
Palpitatiile

Date generale
Senzaii subiective de percepere anormal a btilor inimii sub form de
pulsaie, zbatere, inducnd pacientului o stare de anxietate
-Exprim tulburari ale frecvenei si ritmului cardiac
! ascultatie imediata a cordului + ECG pentru diagnostic

Gradarea severitatii simptomatologiei (Lehman):

-clasa I: asimptomatic sau numai palpitatii
-clasa II: ameteli, dureri precordiale
-clasa III: sincopa, alterarea starii psihice, sdr. de debit mic, AVC, EPA
-clasa IV: oprire cardiaca (puls i respiraie absente)

Detalii semiologice
- conditii de aparitie si de amplificare - simptome asociate
- modul de perceptie a batailor cardiace - mod de instalare si de disparitie
Alte simptome functionale

(a)Pierderi de cunostinta de scurta durata

lipotimia: pierdere partiala si de scurta durata a cunostintei, cu mentinerea

circulatiei si respiratiei

sincopa: pierdere a cunostintei, cu absenta pulsului, a TA, frecventei

cardiace pana la stop cardiac, frecventei respiratiilor +/- manifestari
neurologice
(b) Ameteli prin tulburari circulatorii cerebrale
(c) Insomnia frecventa la cei cu IVS, ICC
(d) Cefaleea occipitala/difuza
(e) Afazia prin tulburari circulatorii, spasme arteriale
(f) Tulburari vizuale
- fosfene, miodezopsii - hemianopsia
- vedere colorata - vedere cu scotom central
- hemeralopia - diplopie
- amauroza
(g) Tulburari auditive- acufene, tinnitus
(h) Vertijul prin tulburari de irigare a centrilor pontini sau suferinte ale urechii interne
(i) Simptome respiratorii
- compresiunea pe recurentul stang produce raguseala (sindrom Ortner)
- tusea cu expectoratie seroasa (bronsita de staza), hemoptizii repetate
(j) Simptome digestive
- disfagia, sughitul
- cardiospasmul si durerea din esofagita de reflux
- greata, varsaturi, dureri epigastrice
- dureri abdominale (in mezogastru, epigastru, hipocondrul drept)
- meteorismul, tulburari de tranzit (diaree datorata medicatiei)
(k) Simptome urinare: poliurie, oligurie
(l) Simptome generale: febra, transpiratii reci, astenie
 CARDIOPATIA ISCHEMICA: Defini ie
Boal miocardic produs de insuficiena sau ntreruperea aportului
de snge consecutiv interesrii vaselor coronariene (ateroscleroza).

Ateroscleroza coronariana este cea mai frecventa cauza a

ischemiei miocardice si ea este initiata si continuata prin
interventia factorilor de risc cardiovascular:

Dislipidemia (HDL scazut, LDL crescut, hipertrigliceridemia)

HTA
DZ si sindromul metabolic
Obezitatea
Diabetul zaharat
Istoricul familial de cardiopatie ischemica
Sedentarismul
Stress-ul psihic
 Clasificarea cardiopatiei ischemice:

- forme nedureroase (cardiopatie ischemic

nedureroas):
cardiopatia ischemic asimptomatic cu teste de
inducere a ischemiei pozitive (test de efort, test
presor la rece, test la dipiridamol);
moartea subit coronarian;
tulburri de ritm i conducere;
insuficiena cardiac;

- forme dureroase:
angina pectoral de efort;
angina pectoral instabil;
infarctul de miocard.
Angina pectoral, descris pentru prima dat n 1768 de ctre Heberden,
are ca mecanism de producere aciunea produilor metabolismului
rezultai din ischemia miocardic ce stimuleaz terminaiile nervilor
simpatici cu transmiterea impulsurilor la ganglionii simpatici i, de aici, la
ganglionii spinali corespunztori metamerelor C7-D4. Senzaia dureroas
se proiecteaz n dermatomerele periferice ce includ gtul i marginea
intern a braelor, antebraelor pn n ultimele dou degete.

Caracterele durerii anginoase sunt urmtoarele:

- calitate: senzaia de presiune, greutate, constricie sau dispnee cu
constricie, cretere progresiv apoi scdere progresiv;
- localizare: tipic retrosternal ntre gt i epigastru sau n zonele de
iradiere;
-iradiere: n torace, pe faa intern a braelor i antebraelor, n
articulaia pumnilor, n ultimele dou degete, uni sau bilateral, n
maseter, n mandibul, n palat, n vertex, n ceaf, n coloana
dorsal, n spaiul interscapulovertebral, n epigastru; durerea
coronarian nu iradiaz niciodat mai jos de o linie orizontal ce
trece prin ombilic;

- durata este ntre 0,5 i 15 minute; crizele cu durata mai mare

sunt caracteristice angorului instabil sau infarctului miocardic;
factorii precipitani sunt exerciiul fizic, raportul sexual, mersul n
frig, vnt, cea, atmosfer poluat, prnzurile abundente i
stressul mintal;

- ameliorare prompt la oprirea activitii (repaus) sau

administrarea de vasodilatatoare coronariene: nitroglicerin
sublingual care s determine dispariia durerii n maximum 3
minute.
Examenulfizicnanginapectoral stabil

poate fi negativ, fara modificari

Modificari permanente sau numai in timpul crizei anginoase:

Tahicardie
Cresterea sau scaderea TA
Galop protodiastolic
Suflu de insuficienta mitrala ischemica
Semne de ateroscleroza cu alte localizari: carotidiana, pe vasele
membrelor inferioare
Investiga iileparaclinice

Electrocardiogramaderepausestenormal n25%din
cazuri; testele de efort izotonic-testulsc ri ei(Master),
cicloergometru, covor rulant, testul la efort izometric de
strngereapumnilor,testulpresorlareceitestulla
dipiridamoleviden iaz semneledeischemiecoronarian prin
subdenivelareasegmentuluiSTdepeste1mm.nderiva iile
standardiegal saumaimarede2 mm.nderiva iile
precordiale stngi.

Explorarearadioizotopic utilizndizotopul201Thaliumarat
defecte de fixare cu caracter reversibil n zonele de ischemie
miocardic ,cuabsen afix riinzoneleafectate.Angiografia
radionuclear cu99mTecne iupermiteevaluareaneinvaziv
afunc ieiventricululuistng.
Ecografiabidimensional apreciaz cantitativicalitativ
performan acontractil aventricululuistng,eviden iind
anomaliiledekinetic alepereteluiventricular
determinatedeischemiamiocardic iinfarct.

Cateterismulretrogradaorticiventricularpermite
angiografiaselectiv pentruceledou coronare,preciznd
sediulintinderealeziunilorstenozante.Ventriculografia
stng permiteapreciereacontractilit iiventriculului
stng.
Complica iile anginei pectorale stabile sunt: angorul
instabil, aritmiile, infarctul miocardic i moartea subit.

Angina pectoral instabil (angor crescendo, sindrom

coronarian intermediar, insuficien coronarian acut),
este definit ca o cretere a duratei sau severitii crizelor
anginoase. n cadrul anginei instabile se includ: angina cu
debut recent (sub 30 de zile) sau angorul de novo, angina
de repaus sau la efort minim, angina Prinzmetal, ale cror
caracteristici sunt modificrile electrocardiografice,
enzimele normale i angiografia coronarian patologic n
95% din cazuri.
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
Infarctul miocardic acut reprezint necroza miocardic a unui anumit teritoriu
datorat ntreruperii aportului de snge. Rezult din ocluzia aterosclerotic a
arterelor coronare. n funcie de teritoriul afectat prin ocluzia arterial se deosebesc:

Cauzele neaterosclerotice ale infarctului miocardic sunt reprezentate de:

anomaliile congenitale ale arterelor coronare,

boala coronarian neateromatoas generat de arterite, spasm,

traumatisme,
embolia coronarian,
stenoza aortic,
policitemia vera,
hipercoagulabilitatea
infarctul miocardic cu coronare normale.
Simptomatologia

Simptomele prodomale sunt constituite de angorul

instabil (destabilizarea unui angor stabil), disconfort
toracicioboseal excesiv ceaparenpeste50%din
cazuri.Factoriiprecipitan isuntstressulfizicsaupsihic.

Durereatoracic areaceeailocalizarecanangina
pectoral ,aparencondi iiderepaussaulaefort,emo ii,
diferindprinseveritatecevariaz delamediela
intolerabil ,duratadepeste30minuteilipsade
r spunslaadministrareadenitroglicerin .

Durereadininfarctulmiocardicacutcedeaz la
administrareadeopiaceeiseamelioreaz sub
oxigenoterapie. Alte simptome asociate sunt
reprezentatedeinsuficien aventricular stng ,sincop ,
oboseal sever ,transpira iiiv rs turi.
 NECROZA, LEZIUNEA, ISCHEMIA
MIOCARDICA

Necroza se exprima electrocardiografic prin unda Q cu caractere

patologice (durata peste 40 ms si amplitudinea mai mare de 1/3
din R care urmeaza

Leziunea se exprima electrocardiografic prin

Supradenivelarea segm ST (daca leziunea este
transmurala)
Subdenivelarea segmentului ST (daca leziunea este
subendocardica)

Ischemia se exprima prin modificari ale undei T

 MODIFICARILE STADIALE ALE INFARCTULUI
DE MIOCARD

STADIUL ACUT

Supradenivelarea ampla a segmentului ST, cu

aspect caracteristic, rotunjit, concav spre linia de zero
Unda T pozitiva inglobata in aceasta
supradenivelare
Complexul QRS normal sau incepe sa apara unda Q
cu caractere patologice
 MODIFICARILE STADIALE ALE
INFARCTULUI DE MIOCARD

STADIUL SUBACUT

La nivelul complexului QRS exista unda Q cu

caractere net patologice
Persista supradenivelarea de segment ST dar
aceasta incepe sa se apropie de linia de zero
Unda T incepe sa se negativeze
 MODIFICARILE STADIALE ALE
INFARCTULUI DE MIOCARD

STADIUL CRONIC
Unda Q patologica
Segmentul ST este izoelectric
T de aspect normal, sau, uneori, T negativ
 DIAGNOSTICUL DE LOCALIZARE AL
IM

ANTERO-SEPTAL: V1, V2, V3

ANTERO-APICAL: V1, V2, V3, V4
ANTERIOR INTINS: V1-V6
LATERAL: V5, V6, D1, AVL
INFERIOR: DII, DIII, aVF
POSTERIOR: imagine directa in V7, V8, V9 si
indirecta in V1-V2
Sindromul de leziune-ischemie subepicardica (imagine
directa)
ST supradenivelat
T negativ

Sindromul de leziune-ischemie subendocardica (imagine

directa)
ST subdenivelat
T pozitiv
Diagnosticul enzimatic urmrete evoluia titrurilor serice ale enzimelor miocardice:
creatinchinaza (CK), aspartataminotransferaza (ASAT) i lacticdehidrogenaza (LDH),
enzime sensibile dar nespecifice pentru necroza miocardic. Specificitate mai evident
o au izoenzimele CK-MB sau LDH1. Produii de mioliz cu valoare diagnostic:
mioglobina, troponina i lanurile uoare ale miozinei cresc rapid n ser n primele 3
ore.
Evoluia n timp a activitii enzimatice n infarctul miocardic acut (IMA)

Enzi nceputul Activitate maxim Normalizare

ma creterii
CK- 4-6 ore 18-24 ore 36-48 ore
MB 6-8 ore 24 ore 3-4 zile
CK 8-12 ore 8-36 ore 3-4 zile
ASAT 8-12 ore 3 zile 10-14 zile
LDH1 24-46 ore 3-6 zile 8-14zile
LDH
Al iparametribiologicisuntmodifica i:cretereavitezeide
sedimentare,hiperleucocitoz cuneutrofilie,hiperinoz
(certereafibrinogenului),cretereaproteineiCreactive,
hiperglicemie,modific rialecoagul rii(hipercoagulabilitate),
sc dereaHDL-colesterolului,cretereacatecolaminelorsericei
reninei plasmatice.

Examenulradiologictoracicevalueaz siluetacardio-aortic i
stazapulmonar .

Ecocardiografiaeviden iaz tulbur rilelocalizatealekineticii

parietale,prezen atrombilorintracavitari,rupturaseptului,
cordajelor,pilierilor,insuficien amitral ,disfunc iasistolic i
diastolic ventricular ,prezen arev rsatuluipericardic.
Explorarearadioizotopic cupirofosfatdeTechne iu
identific zonelefierbin idefixarearadioizotopuluipe
miocardulnecrozat.LascintigrafiacuThaliumaceleaizone
apar ca zone reci.

Tomografiacuemisiedepozitroni(PET)apreciaz fluxul
coronarianiviabilitatea esutuluimiocardicperinecrotic.
Rezonan amagnetic nuclear (RMN)permiteaprecierea
modific rilormorfologiceifunc ionalealemiocardului
afectat.

Angiocardiografiad informa iiasupradinamiciiifunc iei

ventriculareipermiteidentificareacomplica iilormecanice
(insuficen amitral ,anevrismventricular,ruptur desept).
Coronarografiarealizeaz bilan ulcoronarianrestant.
Complica ii

1) Aritmii: fibrilaie ventricular, tahicardie ventricular (peste 3

extrasistole ventriculare succesive la frecvena de peste 120/minut), ritm
idioventricular accelerat (succesiune de peste 3 extrasistole la frecven
sub 120/minut), bradicardie sinusal, tahicardie sinusal, fibrilaie
auricular, ritmuri atriale sau joncionale paroxistice, extrasistole.
2) Tulburri de conducere: blocuri AV gradul I, II, III.
3) Insuficiena ventricular stng evideniat de prezena dispneei, a
ralurilor crepitante bazale, a congestiei pulmonare i interstiiale la
examenul radiologic i a creterii presiunii capilare pulmonare blocate
peste 18 mm.Hg.
4) ocul cardiogen: definit ca scderea TAS sub 90 mm.Hg plus evidena
debitului cardiac redus (debitul urinar mai mic de 20 ml/or, tulburri ale
funciilor psihice, piele umed, rece, palid).
.
5)Infarctulventricululuidrept(evolueaz cusemnede
insuficien cardiac global )

6)Complica iilemecanice:rupturaseptului
interventricular,rupturamuchiuluipapilar,ruptura
pereteluilibercutamponad cardiac idisocia ie
electromecanic ,anevrismparietalalventricululuistng

7)Embolismsistemicipulmonar

8)SindromDressler:pericardit saupleuropericardit cu
mecanism autoimun.
 TRATAMENT

Masuri nefarmacologice (schimbarea stilului de viata):

renuntarea la fumat, controlul greutatii si alimentatia
sanatoasa, activitatea fizica supravegheata

Clase de medicamente utilizate:

1. Nitratii
coronarodilatatoare directe i venodilatatoare (scad
intoarcerea venoasa si munca inimii), ameliorand
perfuzia cordului
- Se adm sl in criza, pe cale orala nitratii retard, pe cale
venoasa
2. Beta-blocantele:

Prima linie de tratament in angina pectorala stabila

Reduc frecventa cardiaca si contractilitatea si astfel scad
consumul miocardic de oxigen
Se folosesc mai ales preparate cardioselective: atenolol,
metoprolol, bisoprolol
Sunt contraindicate in angina vasospastica, unde pot agrava
spasmul coronarian

3. Blocante ale canalelor de calciu:

Verapamilul si diltiazemul scad frecventa cardiaca si

inotropismul, similar beta-blocantelor dar sunt si
coronarodilatatoare
Dihidropiridinele (nifedipina, amlodipina, nicardipina) produc
coronarodilatatie sunt prima optiune terapeutica in angina
vasospastica
Se evita nifedipina, care produce tahicardie
4. Alte medicamente antiischemice:
Trimetazidina (Preductal) amelioreaza
metabolismul celulei miocardice

5. Hipolipemiantele
Fibratii (bezafibrat, fenofibrat) sunt folosite pentru
controlul hipertrigliceridemiilor si statinele
(simvastatin, pravastatin, atorvastatin) in special
pentru hipercolesterolemie
Au numeroase efecte pleiotrope, antiaterosclerotice

6. Antiagregantele plachetare (aspirina, ticlopidina,

clopidogrelul)