Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Editor
Dr. MARIAN POPA
Trezorier
Dr. Dumitru Scorescu
Tehnoredactare:
Gabriel lancu
Coperta: .
Sergiu Ardeleanu
Toate drepturile ediiei n limba romn revin APLR prin copyright acordat de
American Psychiatric Pubishing Inc., Washington, D.C., Statele Unite ale Americii
ISBN 973-98121-0-4
introducere XX!
Avertisment . . . xxxv,
Utilizarea manualului . . ;1
Anexa :
Arborii de decizie pentru diagnosticul diferenial 745
Anexa B:
Seturile de criterii i axele prevzute pentru studii
suplimentare .759
Anexa C:
Glosar de termeni tehnici .819
Anexa D:
Lista adnotat a modificrilor din DSM-IV-Text Revizuit . . . .829
Anexa E:
Lista alfabetic a diagnosticelor i codurilor DSM-IV-TR . . . . .845
Anexa F:
Lista numeric a diagnosticelor i codurilor DSM-V-TR 857
Anexa G:
Codurile CIM-9 pentru condiiile medicale generale
selectate i pentru tulburrile induse de medicamente . . . . .867
Anexa H:
Clasificarea DSfvi-lV (cu coduriie GM-10) .'....... . .883
Anexa I:
Schi pentru formularea cultural i glosarul sindroamelor
circumscrise cultural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .897
XIV Grupul operativ pentru DSM-1V
XVfi
XVIII Mulumiri pentru DSM-IV
i
Ifortu de a revizui textul DSM-IV a fost, de'semenea, un efort de echip.
Suntem ndatorai n special eforturilor infatigabile ale grupurilor de Lucru pentru
revizuirea textului DSM-IV (menionai la pag. xv-xvii), crora le-a revenit partea -r
leului n efectuarea acestei revizuiri. Vrem, de asemenea, s remarcm contribuia \
diverilor consilieri ai Grupurilor de Lucru (vezi anexa K, pag. 929) care i-au
exprimat opiniile n legtur cu faptul dac modificrile propuse sunt justificate
sau nu. n final am vrea s mulumim Comitetului Asociaiei Americane de [
Psihiatrie pentru Evaluare i Diagnostic Psihiatric (menionai la pag. xvii) care ne-au
oferit o ndrumare i supervizare util n cursul procesului de elaborare, precum i r
aprobarea documentului final. Mulumiri speciale merit membrii comitetului, ->"
Katharine A. Phillips i Janet B.W. Williams pentru meticulozitatea cu care au
revzut textul revizuit. Desigur, nimic din toate acestea nu ar fi fost posibile fr .i
valoroasa asisten organizatoric i administrativ oferit de staff-ul DSM-IV,
Laurie McQueen i Yoshie Satake i asistena de producie oferit de Anne Barnes,
Pam Harley, Greg Kuny, Claire Reinburg i Ron McMillen de la American
Psychiatric Press.
cele mai diverse culturi. Au fost inute conferine i ateliere de lucru spre a oferi o
orientare conceptual i metodologic pentru elaborarea DSM-IV. Acestea au inclus
un numr de consultri ntre autorii DSM-IV i autorii ICD-10 organizate n scopul
creterii compatibilitii dintre cele dou sisteme. De asemenea, s-au inut mai
multe conferine metodice, axate pe factorii culturali n diagnosticul tulburrii
mentale, pe diagnosticul geriatrie i pe diagnosticul psihiatric n unitile de
asisten medical primar.
Pentru a menine linii de comunicare deschise i extinse, Grupul Operativ a
stabilit legturi cu multe alte componente din cadrul Asociaiei Americane de
Psihiatrie, precum i cu peste 60 de organizaii i asociaii interesate n elaborarea
DSM-IV (de ex., American Health Information Management Association, American
Nurses' Association, American Occupational Therapy Association; American
Psychoanalytic Association, American Psychological Association, American
Psychological Society, Coaiition for the Family, Group for the Advancement of
Psychiatry, National Association of Social Worker, National Center for Health
Statistics, Organizaia Mondial a Sntii). Am ncercat s expunem subiectele i
datele empirice de la nceputul aciunii, n scopul identificrii eventualelor
probleme i diferene de interpretare. Schimburile de informaii au fost, de
asemenea, posibile prin distribuirea unui buletin bianual (the DSM-Update),
publicarea unei coloane regulate despre DSM-IV n Hospital and Community
Psychiatry, prezentri frecvente la conferinele naionale i internaionale, precum
i prin numeroase articole aprute n diverse publicaii.
Cu doi ani nainte de publicarea DSM-IV, Grupul Operativ a publicat i
distribuit larg DSM-IV Options Book. Acest volum a prezentat un sumar
cuprinztor de propuneri alternative care erau avute n vedere pentru includerea n
DSM-IV, cu scopul de a solicita opinii i date suplimentare pentru dezbaterile
noastre. Am primit o vast coresponden de la persoanele interesate, care ne-au
furnizat date suplimentare i ne-au fcut recomandri n legtur cu eventualul
impact al posibilelor schimbri din DSM-IV asupra practicii lor clinice, precum i
asupra nvmntului, cercetrii i activitii administrative. Aceast amploare a
discuiilor ne-a ajutat s anticipm unele probleme i s ncercm s reperm cea
mai bun soluie dintre diferitele opiuni. Cu un an nainte de publicarea DSM-IV,
o schi aproape final a seturilor de criterii propuse a fost distribuit pentru a
permite o ultim revizuire critic.
Spre a ajunge la deciziile finale referitoare la DSM-IV, Grupurile de Lucru i
Grupul Operativ au analizat toate datele empirice i vasta coresponden adunat.
Convingerea noastr este c inovaia major a DSM-IV const, nu n modificrile
coninutului specific, ci n procesul sistematic i explicit prin care el a fost construit
i documentat. Mai mult dect oricare alt nomenclatur a tulburrilor mentale,
DSM-JTV este fondat pe date empirice.
Revizuirea literaturii
Au fost sponsorizate dou conferine metodice pentru a articula toate Grupurile
de Lucru ia un procedeu sistematic de reperare, extragere, strngere i interpretare
a datelor ntr-o manier cuprinztoare i obiectiv. Sarcinile iniiale ale fiecrui
Grup de Lucru DSM-IV au fost acelea de a identifica cele mai relevante probleme
controversate neutru fiecare diagnostic si cie a stabili ticurile ds date empirice
adecvate pentru rezolvarea lor. Unui membru sau consilier al Grupului de Lucru
i-a fost repartizat-responsabilitatea conducerii unei treceri n revist cuprinztoare
a literaturii relevante care ar putea oferi informaii pentru rezolvarea problemei
controversate i pentru documentarea textului DSM-IV. Domeniile avute n vedere
n luarea deciziilor au inclus utilitatea clinic, reliabilitatea, validitatea descriptiv,
caracteristicile performanelor psihometrice ale criteriilor individuale i un numr
de variabile validante.
Introducere ' XXV
Reanalizarea datelor
Cnd o revizuire a literaturii a revelat o lips a probelor (sau probe
contradictorii) pentru rezolvarea unui aspect, am fcut adesea uz de dou surse
adiionale - reanalizarea datelor i testrile n teren pentru a lua deciziile finale.
Analizele unor seturi de date relevante nepublicate au fost suportate de o burs
acordat Asociaiei Americane de Psihiatrie de John D. and Catherine T. MacArthur
Foundation. Cele mai multe dintre cele 40 de reanalize ale datelor efectuate pentru
DSM-IV au implicat colaborarea mai multor investigatori din diferite locuri. Aceti
cercettori i-au prezentat n comun datele lor la ntrebrile puse de Grupurile de
Lucru referitoare la criteriile incluse n DSM-III-R sau la criteriile care puteau fi
incluse n. DSM-IV. Reanalizarea datelor a fcut, de asemenea, posibil ca Grupurile
de Lucru s elaboreze diverse seturi de criterii care au fost testate apoi n trialurile
din teren ale DSM-IV. Dei, n cea mai mare parte, seturile de date utilizate n
reanalizri au fost colectate ca parte a studiilor epidemiologice sau a unor studii
referitoare la tratament ori a altor studii clinice, acestea s-au artat, de asemenea,
a fi extrem de relevante pentru problemele de ordin nosologic cu care s-au
confruntat Grupurile de Lucru ale DSM-IV.
Testrile n teren
Dousprezece testri n teren ale DSM-IV au fost sponsorizate de National
Institute of Mental Health (NIMH) n colaborare cu National Institute on Drug
Abuse (NIDA) i de National Institute on Acohol Abuse and Acoholism (NIAAA).
Testrile n teren au permis Grupurilor de Lucru ale DSM-IV s compare opiunile
XXVI Introducere
Una dintre cele mai importante utilizri a DSM-IV a fost aceea de instrument
educaional. Aceasta este valabil n special pentru textul descriptiv care
acompaniaz seturile de criterii ale tulburrilor DSM-IV. Dat fiind faptul c
intervalul dintre DSM-IV i DSM-V va fi mai extins n comparaie cu intervalele
dintre ediiile anterioare (7 ani ntre DSM-III i DSM-III-R, iar ntre DSM-III-R i
DSM-IV de cel puin 12 ani; n realitate 7 ani, 1987-1994) informaiile din text (care
au fost redactate pe baza literaturii de pn n 1992) risc s fie tot mai mult
depite de volumul mare de cercetri publicate n fiecare an. n scopul construirii
unei puni ntre DSM-IV i DSM-V era de presupus o revizuire a textului DSM-IV.
Scopurile acestei revizuiri a textului sunt multiple:!) s corecteze orice fel de erori
factuale identificate n textul DSM-IV; 2) s revad textul DSM-IV pentru a avea
garania c informaiile de orice fel sunt nc actuale; 3) s fac modificri ale
textului DSM-IV astfel nct acestea s reflecte noile informaii disponibile de Ia
revizuirea literaturii DSM-IV, care a fost efectuat n 1992; 4) s fac mbuntiri
care s creasc valoarea educaional a DSM-IV si 5) s actualizeze acele coduri
XXVHI Introducere
baza unor seturi de criterii cu elemente care le definesc. Acest mod de indicare a
categoriilor este metoda tradiional de organizare i de transmitere a informaiilor
n viaa de zi cu zi i a fost abordarea fundamental utilizat n toate sistemele de
diagnostic medical. O abordare categorial de clasificare lucreaz mai bine cnd toi
membrii unei clase diagnostice sunt omogeni, cnd exist limite clare ntre clase i
cnd clase diferite sunt mutual exclusive. Cu toate acestea, trebuie recunoscute i
limitele sistemului de clasificare categorial.
XXX Introducere
ii
ft!
XXXV
Codurile diagnostice
Sistemul de codificare oficial n uz n Statele Unite, dup publicarea acestui
manual, este Clasificarea Internaional a Maladiilor, cea de a Noua Revizuire,
Modificarea Clinic (ICD-9-CM). Cele mai multe tulburri din DSM-IV au un cod
numeric ICD-9-CM care apare de mai multe ori: 1) precednd denumirea tulburrii
n clasificare (pag. 13-26), 2) la nceputul seciunii textului pentru fiecare tulburare,
i 3) nsoind setul de criterii pentru fiecare tulburare. Pentru unele diagnostice (de
ex., retardarea mental, tulburarea afectiv indusa de o substan), codul cores-
punztor depinde de specificaia care urmeaz i este menionat dup textul i setul
de criterii al tulburrii. Denumirile unora dintre tulburri sunt urmate de termeni
alternativi pui ntre paranteze, care, n cele mai multe cazuri, sunt denumirile
DSM-m-R ale tulburrilor.
Utilizarea codurilor diagnostice este fundamental pentru stocarea nre-
gistrrilor medicale. Codificarea diagnosticelor uureaz strngerea de date, recu-
perarea i compilarea informaiei statistice. Codurile sunt, de asemenea, necesare
pentru a raporta date diagnostice care intereseaz tere pri, incluznd ageniile
guvernamentale, societile de asigurri private i Organizaia Mondial a
Sntii. De exemplu, n Statele Unite, utilizarea acestor coduri a fost mandatat
de Health Care Financing Adrninistration n scop de rambursare prin sistemul
Medicare.
Subtipurile (dintre care unele sunt codificate cu o a cincea cifr) i specificanii
sunt prevzui pentru a crete specificitatea. Subtipurile definesc subgrupri
fenomenologice n cadrul unui diagnostic, care se exclud reciproc i sunt exhaustive
mpreun n cadrul unui diagnostic, i sunt indicate prin instruciunea de specificat
tipul" din setul de criterii. De exemplu, tulburarea delirant este subtipat pe baza
coninutului ideilor delirante n apte subtipuri: erotomanie, de grandoare, de gelo-
zie, de persecuie, somatic, mixt i nespecificat. Din contra, specificanii nu sunt
concepui a fi exclusivi reciproc i exhaustivi mpreun, i sunt indicai prin
instruciunea de specificat dac" din setul de criterii (de ex., pentru fobia social,
instrueunea notific de specificat dac: generalizat"). Specificanii ofer
oportunitatea de a descrie o subgrupare mai omogen de indivizi cu tulburarea, care
au n comun anumite elemente (de ex., tulburare depresiv major, cu elemente
melancolice). Dei o a cincea cifr este destinat uneori s codifice un subtip sau
specificant (de ex., 294.11 Demen de tip Alzheimer, cu debut tardiv, cu idei
delirante) sau severitatea (296.21 Tulburare depresiv major, episod unic, uor),
majoritatea subtipurilor i specificanilor inclui n DSM-IV nu pot fi codificai n
cadrul sistemului ICD-9-CM i sunt indicai numai prin includerea subtipului sau
specificantului dup numele tulburrii (de ex., fobie social, generalizat).
2 Utilizarea manualului
Recurena
Nu rar n practica clinic, indivizii, dup o perioad de timp n care criteriile
complete pentru tulburare nu rnai sunt satisfcute (adic, se afl n remisiune
parial sau complet, ori sunt recuperai), pot dezvolta simptome care sugereaz o
recuren a tulburrii lor iniiale, dar care nu satisface complet pragul pentru acea
tulburare, dup cum este specificat n setul de criterii. Este o problem de judecat
clinic, cum ar fi mai bine s se indice prezena acestor simptome. Sunt aplicabile
urmtoarele alternative:
Dac simptomele sunt considerate a fi un nou episod al unei condiii recurente,
tulburarea poate fi diagnosticat drept curent (sau provizorie), chiar nainte ca
toate criteriile s fie satisfcute (de ex., dup satisfacerea criteriilor pentru un
episod depresiv major, pentru punerea diagnosticului sunt necesare numai 10
zile din 14 cte sunt cerute de regul).
Dac simptomele sunt considerate a fi semnificative clinic, dar nu este clar dac
ele constituie o recuren a tulburrii iniiale, poate fi permis categoria
corespunztoare de fr alt specificaie".
8
Dac se consider c simptomele nu sunt semnificative clinic, nu se va pune nici
un diagnostic curent sau provizoriu, dar poate fi notat istoric anterior de..."
(vezi pag. 2).
Diagnostic provizoriu
Specificantul de provizoriu poate fi utilizat cnd exist prezumia ferm c n cele
din urm criteriile pentru tulburare vor fi satisfcute pe deplin, dar n prezent nu
Utilizarea manualului
mai puin pervasiv, indicnd faptul c numai tulburarea mai pervasiv este
diagnosticat: Criteriile n-au fost niciodat satisfcute pentru...", Criteriile nu
sunt satisfcute pentru....", nu survine exclusiv n cursul...".
Cnd exist delimitri de diagnostic diferenial extrem de dificile, expresia nu
este explicat mai bine de..." este inclus pentru a indica faptul c este necesar
judecata clinic pentru a stabili care este diagnosticul cel mai adecvat. De
exemplu, panica cu agorafobie include criteriul nu este explicat mai bine de
fobia social", iar fobia social include criteriul nu este explicat mai bine de
panica cu agorafobie", ca recunoatere a faptului c este extrem de dificil de
trasat o delimitare. n unele cazuri, ambele diagnostice pot fi adecvate.
o tulburare pe axa II, aceast eventualitate trebuie s fie codificat ca V71.09. Dac
un diagnostic de pe axa II este amnat pn la strngerea de informaii
suplimentare, acest fapt va fi codificat ca 799.9,
Axa II poate fi, de asemenea, utilizat pentru a indica elementele dezadaptative
de personalitate remarcabile care nu satisfac pragul pentru o tulburare de
personalitate (n asemenea cazuri, nu trebuie utilizat nici un numr de cod - vezi.
exemplul 3 de la pag. 37). Utilizarea habitual a mecanismelor de aprare
dezadaptative poate fi, de asemenea, indicat pe axa II (vezi anexa B, pag. 811,
pentru definiii i exemplul 1 de la pag. 37).
care constituie un real pericol pentru sine, dar care funcioneaz bine, va fi sub 20.
La fel, scorul GAF pentru un individ cu simptomatologie psihologic minim, dar
cu deteriorare semnificativ n funcionare (de ex., un individ a crui preocupare
excesiv pentru uzul de o substan a dus la pierderea seviciului i a amicilor, dar
fr alt psihopatologie) va fi sub 40 sau chiar mai jos.
n cele mai multe cazuri, scorul pe scala GAF trebuie calculat pentru perioada
curent (adic, nivelul funcional din momentul evalurii), deoarece scorul
funcionrii actuale este cel care reflect necesitatea tratamentului sau ngrijirii. n
scopul explicrii variabilitii de la o zi la alta a funcionrii, scorul GAF pentru
perioada curent" este operaionalizat drept cel mai sczut nivel de funcionare
din sptmna trecut. n unele cazuri, poate fi util s se consemneze scorul pe
scala GAF att la internare, ct i la externare. Evaluarea pe scala GAF poate fi
fcut i pentru alte perioade de timp (de ex., cel mai nalt nivel de funcionare
pentru cteva luni ale anului trecut).
Scala GAF este nregistrat pe axa V dup cum urmeaz: GAF = ", urmat de
scorul GAF de la 0 la 100 i de perioada de timp pentru care a fost calculat, n
parantez de exemplu, (curent)", (cel mai nalt nivel anul trecut)", (la
externare)". (Vezi exemple la pag. 35).
Spre a fi siguri c nici un element al scalei GAF nu a fost omis cnd se calculeaz
scorul GAF, poate fi aplicat urmtoarea metod de stabilire a scorului GAF:
PAS 1: Se ncepe de la cel mai ridicat nivel i se evalueaz fiecare categorie
punndu-se ntrebarea: este fie severitatea simptomelor individului, fie nivelul
su de funcionare mai ru dect cel care este indicat n descrierea categoriei?"
PAS 2: Se deplaseaz n jos pe scal pn este atins scorul care exprim cel mai bine
severitatea simptomelor individului sau a nivelului de funcionare, indiferent de
care este mai ru.
PAS 3: Se examineaz urmtoarea categorie inferioar spre a verifica dac nu
cumva ne-am oprit prematur. Aceast categorie trebuie s fie mai sever att la
nivel de simptome, ct i la nivel de funcionare. Dac este" aa, categoria
corespunztoare a fost atins (se continu cu pasul 4). Dac nu este aa, se revine la
pasul 2 i se continu deplasarea n jos pe scal.
PAS 4: Pentru a stabili scorul GAF specific n cadrul unei categorii selectate de .10
puncte, trebuie s se ia in consideraie faptul dac individul funcioneaz la cel mai
nalt sau la cel mai sczut pol al scalei de 10 puncte. De exemplu, s lum cazul
unui individ care aude voci care nu-i influeneaz comportamentul (de ex., cineva
cu schizofrenie durnd de mullt timp, care-i accept halucinaiile ca parte a
maladiei sale). Dac vocile survin relativ rar (odat pe sptmn sau chiar mai
rar), un scor de 39 sau 40 pare a fi cel mai corespunztor. Din contra, dac individul
aude voci aproape continuu, un scor de 31 sau 32 pare a fi mai adecvat.
Exemplul 1:
296:23 Tulburare depresiv major, episod unic, sever,
fr simptome psihotice
305.00 Abuz de alcooli
301.6 Tulburare de personalitate dependent. Uz frecvent de negare
Exemplul 2:
300.4 Tulburare distimic
315.00 Dislexie (Tulburare de citit)
382.9 Otit medie recurent
Exemplul 3:
293.83 Tulburare afectiv datorat hipotiroidismului, cu simptome depresive
244.9 Hipotiroidism
365.23 Glaucom cu unghi nchis cronic
Elemente de personalitate histrionic
Exemplul 4:
V61.1 Problem de relaie cu partenerul
n Copilrie sau n Adolescen
39
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
40 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al retardrii mentale l constituie funcionarea intelectual
general semnificativ submedie (criteriul A), care este acompaniat de restricii
semnificative n funcionarea adptativ n cel puin dou din urmtoarele domenii
de aptitudini: comunicare, autongrijire, via de familie, aptitudini sociale/inter-
personale, uz de resursele comunitii, autoconducere, aptitudini colare
funcionale, ocupaie, timp liber, sntate i securitate (criteriul B). Debutul trebuie
s survin nainte de etatea de 18 ani (criteriul C). Retardarea mental are multe
etiologii diferite i poate fi vzut drept cale final comun a diverselor procese
patologice care afecteaz funcionarea sistemului nervos central.
Funcionarea intelectual general este definit prin coeficientul de inteligen (QI
sau echivalentul QI) obinut prin evaluarea cu unul sau mai multe teste de inteligen
standardizate, administrate individual, (de ex., scalele de inteligen Wecrisler pentru
copii-revizuite, bateria de evaluare pentru copii Stanford-Binet, Kaufman).
Funcionarea intelectual semnificativ submedie este definit ca un QI de aproape 70
sau sub (aproximativ 2 deviaii standard sub medie). Trebuie reinut c exist o eroare
de msurare de aproximativ 5 puncte n evaluarea QI, dei aceasta poate varia de la
un instrument la altul (de ex., un QI Wechsler de 70 este considerat a reprezenta un
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
42 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Grupul celor cu retardare mental sever constitue 3%~4% din totalul indivizilor
cu retardare mental. n mica copilrie ei achiziioneaz foarte puin sau deloc
limbajul comunicativ. n timpul perioadei de colarizare, ei pot nva s vorbeasc
i pot fi antrenai n aptitudini elementare de autongrijire. Beneficiaz numai n
mic msur de educaie pe teme precolare, cum ar fi familiarizarea cu alfabetul i
numratul, dar i pot nsui aptitudini ca nvarea cititului la prima vedere a unor
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
44 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Procedee de nregistrare
Codul diagnostic specific pentru retardarea mental este selectat pe baza
nivelului de severitate, aa cum este indicat mai sus, i este nregistrat pe axa II.
Dac retardarea mental este asociat cu alt tulburare mental (de ex., cu
tulburarea autist), tulburarea mental adiional este codificat pe axa I. De
asemenea, dac retardarea mental este asociat cu o condiie medical general
(de ex., cu sindrom Down), condiia medical general este codificat pe axa III.
mental sunt vulnerabili la a fi exploatai de ctre alii (de ex,, de a se abuza fizic i
sexual de ei) sau la a li se nega drepturile i ansele.
Indivizii cu retardare mental au o prevalent de tulburri mentale comorbide
estimat la a fi de trei, pn la patru ori mai mare dect populaia general. n unele
cazuri, aceasta poate rezulta din aceeai etiologic, care este comun retardrii
mentale i tulburrii mentale asociate (de ex., traumatismul cranian poate duce la
retardare mental i la modificare de personalitate datorat traumatismului
cranian). Pot fi ntlnite toate tipurile de tulburri mentale, i nu exist nici o prob
c natura unei tulburri mentale date este diferit la indivizii care au retardare
mental. Diagnosticul tulburrilor mentale comorbide este ns complicat adesea
de faptul c tabloul clinic poate fi modificat de severitatea retardrii mentale i de
handicapurile asociate. Deficitele n aptitudinile de comunicare pot conduce la
incapacitatea de a furniza un istoric adecvat (de ex., diagnosticul de tulburare
depresiv major la un adult mut cu retardare mental este adesea bazat n primul
rnd pe manifestri, precum dispoziia depresiv, iritabilitatea, anorexia sau
insomnia, care sunt observate de alii). Mai des dect este cazul Ia indivizii fr
retardare mental, este foarte dificil s se aleag un diagnostic specific, i n astfel
de cazuri poate fi utilizat categoria corespunztoare de fr alt specificaie" (de
ex., tulburare depresiv fr alt specificaie). Cele mai frecvente tulburri mentale
asociate sunt tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tulburrile afective,
tulburrile de dezvoltare pervasiv, tulburarea de micare stereotip i tulburrile
mentale datorate unei condiii medicale generale (de ex., demena datorat unui
traumatism cranian). Indivizii care au retardare mental datorat unui sindrom
Down sunt expui celui mai nalt risc de a dezvolta demena Alzheimer.
Modificrile patologice cerebrale asociate cu aceast tulburare se dezvolt de regul
la nceputul anilor 40 ai acestor indivizi, dei simptomele clinice de demen nu
sunt evidente dect mai trziu.
Au fost raportate asocieri ntre factori etiologici specifici i anumite simptome
comorbide i tulburri mentale. De exemplu, sindromu] X fragil pare a crete riscul
de morbiditate pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie i de fobie
social; indivizii cu sindrom Prader-Will pot prezenta hiperfagie i compulsivitate,
iar cei cu sindrom Williams pot prezenta un risc crescut pentru tulburrile anxioase
i tulburarea hiperactivite/deficit de atenie.
Prevalent
Rata de prevalent a retardrii mentale a fost estimat la aproximativ 1 % .
Diferite studii au raportat ns rate diferite n funcie de definiia utilizat, metodele
de identificare i populaia studiat.
Retardarea Mentala
Evoluie
Diagnosticul de retardare mental cere ca debutul tulburrii s aib loc nainte
de etatea de 18 ani. Etatea i modul de debut depind de etiologia i severitatea
retardrii mentale. Retardarea mai sever, n special cnd este asociat cu un
sindrom cu fenotip caracteristic, tinde a fi recunoscut precoce (de ex sindromul
Down este diagnosticat de regul la natere). Din contra, retardarea uoar de
origine necunoscut este n general remarcat mai trziu. n retardarea mai sever
rezultnd dintr-o cauz cptat, deteriorarea intelectual se va dezvolta mai
repede (de ex., retardarea urmnd unei encefalite). Evoluia retardrii mentale este
influenat de evoluia condiiilor medicale generale subiacente i de factori
ambientali (de ex., de oportunitile de instruire i de alte oportuniti, stimularea
ambiental i adecvarea managementului). Dac o condiie medical general
subiacent este stabilizat,, este foarte probabil c evoluia va fi variabil i va
depinde de factorii ambientali. Retardarea mental nu este n mod necesar o
tulburare pe toat durata vieii. Indivizii care au avut retardare mental uoar de
timpuriu n viaa lor, manifestata prin eec n sarcinile de nvare colar, cu
antrenament i oportuniti adecvate, pot s dezvolte aptitudini adaptative bune n
alte domenii, i pot s nu mai aib nivelul de deteriorare cerut de diagnosticul de
retardare mental.
Pattern familia!
Din cauza etiologiei sale heterogene, nici un pattern familial nu este aplicabil
retardrii mentale ca o categorie general. Eritabilitatea retardrii mentale este
discutat la Factorii predispozani" (vezi pag.45 ).
Diagnostic diferenial
Criteriile de diagnostic pentru retardarea mental nu includ i un criteriu de
excludere, i ca atare, diagnosticul trebuie pus ori de cte ori criteriile de diagnostic
sunt satisfcute, indiferent de prezena unei alte tulburri mentale. n tulburrile de
nvare ori n tulburrile de comunicare (neasociate cu retardare mental),
dezvoltarea ntr-un domeniu specific (de ex., lexia, limbajul expresiv) este deteriorat,
dar nu exist o deteriorare generalizat n dezvoltarea intelectual i n funcionarea
adaptativ. O tulburare de nvare ori de comunicare poate fi diagnosticat la un
individ cu retardare mental, dac deficitul specific este disproporionat n
comparaie cu severitatea retardrii mentale. n tulburrile de dezvoltare pervasiv,
exist o deteriorare calitativ n dezvoltarea interaciunii sociale reciproce i n
dezvoltarea aptitudinilor de comunicare social verbal i nonverbal. Retardarea
mental acompaniaz adesea tulburrile de dezvoltare pervasiv.
Unele cazuri de retardare mental i au debutul dup o perioad de
funcionare normal i pot ndrepti diagnosticul adiional de demen.
Diagnosticul de demen cere ca deteriorarea memoriei i alte deficite cognitive s
reprezinte un declin semnificativ de la cel mai nalt nivel de funcionare anterior.
Deoarece este foarte dificil s se precizeze nivelul anterior de funcionare la copiii
foarte mici, diagnosticul de demen nu este pus pn cnd copilul nu este n etate
de 4-6 ani. n general, pentru indivizii sub 18 ani, diagnosticul de demen este
pus, numai cnd condiia nu este caracterizat satisfctor numai de diagnosticul
de retardare mental.
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
48 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Elemente de diagnostic
Tulburrile de nvare sunt diagnosticate cnd performana individului la
testele standardizate administrate individual referitoare la citit, calcul aritmetic
sau expresie grafic este substanial sub ceea ce este expectat la etatea,
colarizarea i nivelul de inteligen al insului. Problemele de nvare
interfereaz semnificativ cu performana colar sau cu activitile cotidiene care
necesit aptitudini lexice, de calcul aritmetic sau grafice. O varietate de procedee
statistice pot fi utilizate pentru a stabili c discrepana este semnificativ.
Subtanial sub este definit de regul ca o discrepan de mai mult de 2 deviaii
standard ntre performan i QI. O discrepan mai mic ntre performan i QI
(adic, ntre 1 i 2 deviaii standard) este utilizat uneori, n special n cazurile n
care performana individului la un test QI poate fi compromis de o tulburare
asociat n procesarea cognitiv, de o tulburare mental comorbid sau de o
condiie medical general ori de fondul etnic sau cultural al individului. Daca
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima data
50 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Prevalent
Estimrile prevalentei tulburrilor de nvare merg de la 2% la 10% , n funcie
de natura constatrii i definiiile aplicate. Aproximativ 5% dintre elevii din colile
publice din Statele Unite sunt identificai ca avnd o tulburare de nvare.
315.00 Disiexia (Tulburarea Cititului)
Diagnostic diferenial
Tulburrile ele nvare trebuie s fie difereniate de variaiile normale n
cunotinele colare i de dificultile colare datorate lipsei de posibiliti,
modului defectuos de a preda al profesorului sau factorilor culturali. colarizarea
inadecvat poate duce Ia rezultate slabe la testele de performan standardizate.
Copiii din medii etnice sau culturale diferite de cultura care prevaleaz n coal ori
din mediile n care engleza nu este limba matern, iar copiii au frecventat coli n
care predarea a fost inadecvat, pot obine scoruri reduse la testele de performan.
Copiii din aceste medii pot fi, de asemenea, expui unui risc mai mare de absenteism
datorat maladiilor mai frecvente sau mediului de via haotic sau penurie.
Deteriorarea vederii sau auzului poate afecta capacitatea de nvare i trebuie
s fie investigat prin teste de screening vizual sau audiometric. O .tulburare de
nvare poate fi diagnosticat n prezena unor astfel de deficite senzoriale numai
dac dificultile de nvare sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu
aceste deficite. Condiiile neurologice sau condiiile medicale generale de
acompaniament trebuie s fie codificate pe axa III.
n retardarea mental, dificultile de nvare sunt proporionale cu
deteriorarea general a funcionrii intelectuale. Cu toate acestea ns, n unele
cazuri de retardare mental uoar, nivelul atins n lexie, calcul sau expresie grafic
este semnificativ sub nivelele expectate, dat fiind colarizarea persoanei i
severitatea retardrii mentale. n astfel de cazuri, trebuie s fie pus diagnosticul
adiional de tulburare de nvare corespunztoare.
Un diagnostic adiional de tulburare de nvare trebuie s fie pus n contextul
unei tulburri de dezvoltare pervasiv, numai cnd deteriorarea colar este
semnificativ sub nivelele expectate, dat fiind funcionarea intelectual i
colarizarea individului. La indivizii cu tulburri de comunicare, activitatea
intelectual poate fi evaluat utiliznd msurri standardizate ale capacitii
intelectuale nonverbale. n cazurile n care performana colar este semnificativ
sub aceast capacitate msurat, trebuie pus diagnosticul de tulburare de nvare
corespunztoare.
Discaiculia i disgrafia survin cel mai frecvent n combinaie cu disiexia. Cnd
sunt satisfcute criteriile pentru mai mult dect o singur tulburare de nvare
trebuie s fie diagnosticate toate.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al dislexiei l constituie faptul c performana n lexie (adic,
acurateea, viteza sau comprehensiunea iexici, msurate prin teste standardizate
administrate individual) coboar substanial sub ceea ce este expectat, dat fiind
etatea cronologic a individului, inteligena msurat i educaia corespunztoare
etii (criteriul A). Perturbarea lexiei interfereaz semnificativ cu performana
colar sau cu activitile vieii cotidiene care necesit aptitudini lexice (criteriul B).
Dac este prezent un deficit senzorial, dificultile lexice sunt n exces fa de cele
asociate de regul cu acesta (criteriul C). De asemenea, dac exist un deficit
neurologic, un deficit senzorial sau alt condiie medical general, acestea trebuie
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
52 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Prevalent
Prevalenta dislexiei este dificil de stabilit, deoarece multe studii s-au concentrat
asupra prevalentei tulburrilor de nvare, fr a face o separare corespunztoare
n dislexie, discalculie i disgrafie. Dislexia, singur sau n combinaie cu discalculia
sau disgrafia, reprezint aproximativ patru din fiecare cinci cazuri de tulburare de
nvare. Prevalenta dislexiei n Statele Unite este estimat la 4% la copiii de etate
colar. n alte ri, n care sunt utilizate criterii mai stricte, cifrele pentru incidena
i prevalenta dislexiei sunt mai mici.
Evoluie
Dei simptome ale dificultii lexice (de ex., incapacitatea de a distinge literele
comune, unele de altele, sau de a asocia fonemele comune cu simbolurile literale)
pot surveni nc din primul an de grdini, dislexia este rar diagnosticat nainte
de terminarea grdiniei sau de nceputul clasei a ntia, deoarece instruirea
formal pentru citit nu ncepe de regul pn n: acest moment n cele mai multe
coli. n special cnd dislexia este asociat cu un Ql nalt, copilul poate funciona la,
sau aproape la, nivelul clasei, n primele clase, dislexia nedevenind pe deplin
evident pn n clasa a patra sau chiar mai trziu. Cu identificare i intervenie
precoce, prognosticul este bun ntr-un procent semnificativ de cazuri. Dislexia
poate persista n viaa adult.
Pattern familia!
Dislexia se agreg familial i este mai frecvent printre rudele biologice de
gradul I ale indivizilor cu dislexie.
315.1 Discalculia (Tulburarea de Calcul)
Diagnostic diferenia!
Vezi seciunea Diagnostic diferenial" pentru tulburrile de nvare (pag. 51).
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al discalculiei l constituie capacitatea matematic (msurat
prin teste standardizate de calcul sau raionament matematic, administrate
individual) substanial sub cea expectat de la etatea cronologic a individului,
inteligena msurat i educaia corespunztoare etii (criteriul A). Tulburarea de
calcul interfereaz semnificativ cu. performana colar sau cu activitile vieii
cotidiene care necesit aptitudini matematice (criteriul B). Dac este prezent un
deficit senzorial, dificultile n capacitatea de a calcula sunt n exces fa de cele
asociate de regul cu acesta (criteriul C). Dac o condiie neurologic sau o alt
condiie medical general ori un deficit senzorial este prezent, acesta va fi codificat
pe axa III. Un numr de alte aptitudini diferite poate fi deteriorat n discalculie,
incluznd aptitudinile lingvistice" (de ex., nelegerea sau denumirea termenilor,
operaiilor sau conceptelor matematice i decodarea problemelor scrise n simboluri
matematice), aptitudinile perceptive" (de ex., recunoaterea sau citirea
simbolurilor numerice ori a semnelor aritmetice i adunarea obiectelor n grupe),
aptitudinile prosexice" (de ex., copierea corect a numerelor sau cifrelor, inerea
minte pentru a fi adunate a numerelor de reportat" i observarea semnelor
operaionale) i aptitudinile matematice" (de ex., urmrirea secvenelor
procedeelor matematice, numrarea obiectelor, nvarea tablei nmulirii).
Prevalent
Prevalenta discalculiei este dificil de stabilit, deoarece multe studii s-au
concentrat asupra prevalentei tulburrilor de nvare, fr separarea
corespunztoare n tulburri specifice de lexie, de calcul ori de expresie grafic.
Prevalenta discalculiei numai (adic, atunci cnd nu este ntlnit n asociere cu alte
tulburri de nvare) a fost estimat la aproximativ unu din fiecare cinci cazuri de
tulburare de nvare. Se estimeaz c 1% dintre copii1 de etate colar au
discalculie.
Evoluie
Dei simptomele de dificultate n calcul (de ex., confuzie n conceptele de numr
sau incapacitatea de a numra corect) pot apare nc de la grdini sau din clasa I-a,
discalculia este rar diagnosticat nainte de finele clasei a I-a, deoarece pn la
aceast dat instruirea matematic oficial nu a avut de regul loc n cele mai multe
coli. Ea devine de regul evident n cursul clasei a Ii-a sau a IlI-a. n special cnd
discalculia este asociat cu un QI nalt, copilul poate fi capabil s funcioneze la, sau
aproape la, nivelul clasei, n primele clase, iar discalculia s nu devin evident
pn n clasa a V-a sau chiar mai trziu.
Diagnostic diferenia!
Vezi seciunea de Diagnostic diferenial" pentru tulburrile de nvare (pag. 51).
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al disgrafiei (tulburarea expresiei grafice) l constituie
aptitudinile grafice (msurate printr-un test standardizat, administrat individual
sau aprecierea funcional a aptitudinilor grafice) care sunt substanial sub cele
315.2 Disgrafia (Tulburarea Expresiei Grafice)
Prevalent
Prevalenta disgrafiei este dificil de stabilit, deoarece multe studii s-au concentrat
asupra prevalentei tulburrilor de nvare fr a le separa corespunztor n
tulburri specifice de lexic, de calcul sau de expresie grafic. Disgrafia este rar,
cnd nu este asociat cu alte tulburri de nvare.
Evoluie
Dei dificultatea grafic (de ex., scrisul extrem de urt, incapacitatea de a copia
sau incapacitatea de a-i aminti secvenele de litere n cuvintele comune) poate
apare nc din cursul clasei a I-a, disgrafia este rar diagnosticat nainte de finele
clasei a I-a, deoarece pn ia aceast dat n cele mai multe coli nu s-a fcut
suficient instruire oficial n legtur cu scrisul. Tulburarea este evident de regul
n clasa a Ii-a. Disgrafia poate fi vzut ocazional i la copii mai mari ori la aduli,
iar despre prognosticul su pe termen lung se tie foarte puin.
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
56 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Diagnostic diferenial
Vezi seciunea Diagnostic diferenial" pentru tulburrile de nvare (pag. 51).
O tulburare interesnd numai ortografia sau scrisul, n absena altor dificulti ale
expresiei grafice, nu ndreptete n general la diagnosticul de disgrafie. Dac
scrisul urt se datoreaz unei deteriorri a coordonrii motorii, trebuie luat n
consideraie diagnosticul de tulburare de dezvoltare a coordonrii.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de dezvoltare a coordonrii l constituie o
deteriorare considerabil n dezvoltarea coordonrii motorii (criteriul A).
Diagnosticul este pus numai dac deteriorarea interfereaz semnificativ cu
performana colar sau cu activitile vieii cotidiene (criteriul B). Diagnosticul se
315.4 Tulburarea de Dezvoltare a Coordonrii
Prevalent
Prevalenta tulburrii de dezvoltare a coordonrii a fost estimat a fi mai mare
de 6% pentru copii din grupa de etate 5-11 ani.
Evoluie
Recunoaterea tulburrii de dezvoltare a coordonrii survine de regul cnd
copilul ncearc s efectueze pentru prima dat sarcini precum alergatul, inutul n
mn al cuitului i furculiei, ncheierea nasturilor sau jocuri cu balonul. Evoluia
este variabil. n unele cazuri, lipsa de coordonare se continu n adolescen i n
perioada adult.
Diagnostic diferenia!
Tulburarea de dezvoltare a coordonrii trebuie s fie distins de deteriorrile
motorii datorate unei condiii medicale generale. Problemele de coordonare pot fi
asociate cu tulburri neurologice specifice (de ex., paralizie cerebral, leziuni
progresive ale cerebelului), dar n aceste cazuri exist o leziune nervoas precis i
date anormale la examenul neurologic. Dac este prezent retardarea mental,
tulburarea de dezvoltare a coordonrii poate fi diagnosticat numai dac
dificultile motorii sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu retardarea
mental. Diagnosticul de tulburare de dezvoltare a coordonrii nu este pus dac
sunt satisfcute criteriile pentru o tulburare de dezvoltare pervasiv. Indivizii cu
tulburarea hiperactivitate/ deficit de atenie pot cdea, se pot lovi de, sau rsturna,
diverse obiecte, dar aceasta se datoreaz de regul distractibilitii i impulsivitii
mai curnd dect unei deteriorri motorii. Dac sunt satisfcute criteriile pentru
ambele tulburri, pot fi puse ambele diagnostice.
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de limbaj expresiv l constituie o deteriorare n
dezvoltarea limbajului expresiv demonstrat de scorurile la msurrile
standardizate, administrate individual, ale dezvoltrii limbajului expresiv, care
sunt substanial sub cele obHriute la msurrile standardizate, att ale capacitii
intelectuale nonverbale, ct i ale dezvoltrii limbajului receptiv (criteriul A). Cnd
instrumentele standardizate nu sunt disponibile sau nu sunt adecvate, diagnosticul
se. poate baza pe o evaluare funcional detaliat a aptitudinii lingvistice a
individului. Pot surveni dificuli n comunicare implicnd att limbajul verbal, ct
i semnele lingvistice. Dificultile lingvistice interfereaz cu performana colar
sau profesional ori cu comunicarea social (criteriul B). Simptom ele nu trebuie s
satisfac criteriile pentru tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv ori pentru
315.31 Tulburarea de Limbaj Expresiv
(de ex., testele elaborate i standardizate pentru un grup pot s nu ofere norme
corespunztoare pentru un grup diferit). Tipul de dezvoltare al tulburrii de limbaj
expresiv este mai frecvent la brbai dect la femei.
Prevalent
Estimrile prevalentei variaz cu etatea. La copii sub 3 ani, ntrzierile n limbaj
sunt foarte frecvente, survenind n 10-15% dintre copii. La etatea colar estimrile
prevalentei merg de la 3% la 7%. Tipul de dezvoltare al tulburrii de limbaj
expresiv este mai frecvent dect tipul cptat.
Evoluie
Tipul de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv este recunoscut de regul la
etatea de 3 ani, ns formele uoare ale tulburrii pot s nu devin evidente pn la
nceputul adolescenei, cnd limbajul devine de regul mai complex. Tipul cptat
de tulburare de limbaj expresiv datorat leziunilor cerebrale, traumatismelor
craniene, ictusurilor, poate surveni la orice etate, iar debutul este brusc.
Deznodmntul tipului de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv este variabil.
Majoritatea copiilor cu acesta tulburare se amelioreaz substanial, ns ntr-un mic
procent dificultile persist i n perioada adult.
Cei mai muli copii capt, n cele din urm, aptitudini lingvistice mai mult sau
mai puin normale, pn trziu n adolescen, cu toate c pot persista deficite
subtile. n tipul cptat al tulburrii de limbaj expresiv, evoluia i prognosticul sunt
n raport cu severitatea i localizarea patologiei cerebrale, precum i cu etatea
copilului i gradul de dezvoltare a limbajului n momentul cptrii tulburrii.
Ameliorarea clinic a aptitudinilor de limbaj este uneori rapid i complet, dei
pot persista deficite n comunicare i aptitudinile cognitive asociate. n alte cazuri
poate exista un deficit progresiv.
Pattern familial
Se pare c tipul de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv survine mai
frecvent la indivizii care au un istoric familial de tulburri de comunicare sau de
tulburri de nvare. Nu exist nici o prob de agregare familial n tipul cptat.
Diagnostic diferenial
Tulburarea de limbaj expresiv se distinge de tulburarea mixt de limbaj
receptiv i expresiv prin prezena n ultima a unei deteriorri semnificative a
limbajului receptiv; muli indivizi cu tulburarea de limbaj expresiv au, de
asemenea, dificulti subtile i n aptitudinile receptive.
Tulburarea de limbaj expresiv nu va fi diagnosticat dac sunt satisfcute
criteriile pentru tulburarea autist sau pentru o alt tulburare de dezvoltare
pervasiv. Tulburarea autist implic, de asemenea, o deteriorare a limbajului
expresiv, dar poate fi distins de tulburarea de limbaj expresiv i de tulburarea
mixt de limbaj expresiv i receptiv prin caracteristicile deteriorrii n comunicare
(de ex., utilizarea stereotip a limbajului) i prin prezena unei deteriorri calitative
n interaciunea social i a unor patternuri stereotipa, repetitive i restrnse de
comportament Dezvoltarea limbajului receptiv i expresiv poate fi deteriorat din
cauza retardrii mentale, a unei deteriorri a auzului ori a altui deficit senzorial,
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen 61
a unui deficit verbomotor ori a unei deprivri ambientale severe. Prezena acestor
probleme poate fi stabilit prin teste de inteligen,, testare audiometric, testare
neurologic i istoric, Dac dificultile de limbaj sunt n exces n raport cu cele
asociate de regul cu aceste probleme, poate fi pus diagnosticul concomitent de
tulburare a limbajului expresiv sau cel de tulburare mixt de limbaj expresiv i
receptiv. Copiii cu ntrzieri n limbajul expresiv datorate deprivarii ambientale pot
prezenta recuperri rapide, odat ce problemele ambientale s-au ameliorat.
In disgrafie exist o perturbare n aptitudinile grafice. Dac sunt prezente, de
asemenea, i deficite ale expresiei orale, un diagnostic adiional de tulburare de
limbaj expresiv poate fi adecvat. Mutismul selectiv implic un debit expresiv redus
care poate mima tulburarea de limbaj expresiv ori tulburarea mixt de limbaj
expresiv i receptiv, caz n care un istoric i o observaie atent sunt necesare pentru
a preciza prezena unui limbaj normal n anumite situaii. Afazia cptat, asociat
cu o condiie medical general n copilrie este adesea tranzitorie. Diagnosticul de
tulburare de limbaj expresiv este indicat numai dac perturbarea limbajului
persist i dup perioada de recuperare acut a condiiei etiologice medicale
generale (de ex., un traumatism cranian, o infecie viral).
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii mixte de limbaj expresiv i receptiv l constituie
o deteriorare, att n dezvoltarea limbajului receptiv, ct i a celui expresiv,
demonstrat prin scorurile la msurrile standardizate, administrate individual,
ale dezvoltrii, att a limbajului receptiv, ct i a celui expresiv, care sunt
substanial sub cele obinute prin msurrile standardizate ale capacitii
intelectuale nonverbale (criteriul A). Dificultile care survin n comunicare
implic, att limbajul verbal ct i semnele lingvistice. Dificultile n limbaj
interfereaz cu performana colar sau profesional, ori cu comunicarea social
(criteriul B), iar simptomele nu satisfac criteriile pentru o tulburare pervasiv de
dezvoltare (criteriul C). Dac este prezent retardarea mental, un deficit
verbomotor sau senzorial, ori deprivarea ambiental, dificultile n limbaj sunt n
exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme (criteriul D). Dac este
prezent un deficit verbomotor sau senzorial, ori o condiie neurologic, acestea vor
fi codificate pe axa III.
Un individ cu aceast tulburare are dificultile asociate cu tulburarea
limbajului expresiv, (de ex., vocabular extrem de redus, erori n cojugarea verbelor,
dificulti n evocarea cuvintelor sau n crearea de propoziiuni de lungime sau
complexitate corespunztoare dezvoltrii i dificultate general n exprimarea
ideilor) i, de asemenea, are dificulti n dezvoltarea limbajului receptiv (de ex.
dificulti n nelegerea cuvintelor, propoziiunilor ori a anumitor tipuri de cuvinte,
n cazurile uoare, pot exista dificulti numai n nelegerea anumitor tipuri de
cuvinte (de ex., a termenilor spaiali) sau a anumitor specificaii (de ex., a
maximelor dac-atunci")- n cazurile mai severe, pot exista incapaciti multiple
care includ incapacitatea de a nelege vocabularul de baz sau propoziiunile
simple, i deficite n diverse domenii ale procesrii auditive (de ex., discriminarea
sunetelor, asocierea de sunete i simboluri, conservarea, evocarea i secvenierea).
Deoarece dezvoltarea limbajului expresiv n copilrie este n raport cu
achiziionarea aptitudinilor receptive, o tulburare pur de limbaj receptiv (analog
afaziei Wernicke de la aduli) nu se ntlnete practic niciodat.
Tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv poate fi, fie cptat, fie de
dezvoltare. n tipul cptat, deteriorarea n limbajul receptiv i n limbajul expresiv
survine dup o perioad de dezvoltare normal, ca rezultat al unei condiii
neurologice sau al unei alte condiii medicale generale (de ex., encefalit,
traumatism cranian, iradiere). n tipul de dezvoltare exist o deteriorare n limbajul
receptiv i n cel expresiv, care nu este asociat cu o leziune neurologic de origine
cunoscut. Acest tip este caracterizat printr-un ritm lent de dezvoltare a iimbajului,
n care vorbitul ncepe trziu i avanseaz lent prin stadiile de dezvoltare a
limbajului.
Prevalent
Estimrile prevalentei variaz cu etatea. Se estimeaz c tipul de dezvoltare al
tulburrii mixte de limbaj expresiv i receptiv poate surveni n pn la 5% dintre
prcolari i n 3,% dintre copii de etate colar i c este probabil mai puin frecvent
dect tulburarea de limbaj expresiv. Sindromul Landau-Kleffner i alte forme ale
tipului cptat al tulburrii sunt mai rare.
Evoluie
Tipul de dezvoltare al tulburrii mixte de limbaj expresiv i receptiv este de
regul detectabil nainte de etatea de 4 ani. Formele severe ale tulburrii pot fi
evidente nc de la etatea de 2 ani. Formele mai uoare pot s nu fie recunoscute
pn ce copilul nu intr n coala elementar, unde deficitele n comprehensiune
devin mai evidente. Tipul cptat al tulburrii mixte de limbaj expresiv i receptiv
datorat unor leziuni cerebrale, traumatism cranian ori ictus poate surveni la orice
etate. Tipul cptat datorat sindromului Landau-Kleffner (afazia epileptic
cptat) survine de regul ntre 3 i 9 ani. Muli copii cu tulburarea mixt de limbaj
expresiv i receptiv achiziioneaz n cele din urm aptitudini lingvistice normale,
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
64 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
dar prognosticul este mai ru dect al celor cu tulburare de limbaj expresiv. n tipul
cptat al tulburrii mixte de limbaj expresiv i receptiv, evoluia i prognosticul
sunt n raport cu severitatea i localizarea patologiei cerebrale, precum i cu etatea
copilului i gradul de dezvoltare a limbajului n momentul cptrii tulburrii.
Ameliorarea clinic n aptitudinile de limbaj este uneori complet, pe cnd n alte
cazuri recuperarea poate fi incomplet sau deficitul poate progresa. Copiii cu forme
mai severe vor dezvolta probabil tulburri de nvare.
Pattern familial
Tipul de dezvoltare al tulburrii mixte de limbaj expresiv i receptiv este mai
frecvent printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburarea dect n
populaia general. Nu exist nici o prob de agregare familial n tipul cptat al
tulburrii.
Diagnostic diferenial
Vezi seciunea Diagnostic diferenial" pentru tulburarea de limbaj expresiv
(pag. 60).
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii fonologice l constituie incapacitatea de a utiliza
sunetel vorbirii expectate n dezvoltare i care sunt corespunztoare pentru etatea
i dialectul individului (criteriul A). Aceasta poate implica erori n producerea,
uzul, reprezentarea sau organizarea sunetelor, cum ar fi substituirile unui sunet cu
altul (utilizeaz sunetul /t/ n locul sunetului /k/) ori omisiuni de sunete (de ex.,
ale consoanelor finale), dar nu se limiteaz numai la acestea. Dificultile n
producerea sunetelor vorbirii interfereaz cu performana colar sau profesional
ori cu comunicarea social (criteriul B). Dac este prezent retardarea mental, un
deficit verbomotor sau senzorial ori deprivarea ambiental, dificultile n vorbire
sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme (criteriul C).
Dac este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori o condiie neurologic,
acestea trebuie codificate pe axa III.
Tulburarea fonologic include erori n producia fonologic (adic n articulare),
care implic incapacitatea de a emite corect sunetele vorbirii i formele bazate
cognitiv ale problemelor fonologice care implic un deficit n clasificarea sunetelor
vorbirii (de ex., dificultate n a alege care sunete n limbaj fac s se diferenieze
sensul). Severitatea merge de la un foarte redus sau de la nici un efect asupra
inteligibilitii vorbirii pn la o vorbire complet ininteligibil. Omisiunile de
sunete sunt de regul vzute ca mai severe dect sunt substituirile de sunete, care
n schimb sunt mai severe dect distorsiunile de sunete. Sunetele cel mai frecvent
articulate eronat sunt cele cptate mai trziu n cursul dezvoltrii (1, r, s, z, th, eh),
dar la indivizii mai tineri (copiii mai mici) sau mai sever afectai, i consoanele i
vocalele care se dezvolt mai precoce pot fi, de asemenea, afectate. Lispingul (adic
articularea defectuoas a sibiantelor) este extrem de comun. Tulburarea fonologic
poate implica, de asemenea, erori n selectarea i ordonarea sunetelor n silabe i
cuvinte (de ex., n 1. englez aks n loc de ask).
Prevalent
Aproximativ 2% dintre copiii n etate de 6 i 7 ani prezint tulburare fonologic,
mergnd de la moderat pn la sever, dei prevalenta formelor uoare ale acestei
tulburri este mai mare. Prevalenta scade la 0,5% la etatea de 17 ani.
Evoluie
n tulburarea fonologic sever, vorbirea copilului poate fi relativ ininteligibil
chiar pentru membrii familiei. Formele mai puin severe ale tulburrii pot s nu fie
recunoscute pn ce copilul nu intr n mediul precolar sau colar i nu are
dificulti n a se face neles de cei din afara familiei imediate. Evoluia tulburrii
este variabil, depinznd de cauzele asociate i de severitate. La copii cu probleme
fonologice uoare spre moderate nedatorate unei condiii medicale generale
aproape trei sferturi prezint o normalizare spontan la etatea de 6 ani.
Pattern familial
A fost demonstrat un pattern familial pentru unele forme de tulburare fonologic.
Diagnostic diferenial
Dificultile n vorbire pot fi asociate cu retardarea mental, deteriorarea
auzului sau un alt deficit senzorial, cu un deficit verbomotor ori cu deprivarea
ambiental sever. Prezena acestor probleme poate fi stabilit prin testarea inte-
ligenei, testare audiometric, testare neurologic i prin istoric. Dac dificultile
de vorbire sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme,
poate fi pus diagnosticul concomitent de tulburare fonologic. Problemele limitate
ia ritmul vorbirii sau vocii nu sunt incluse ca parte a tulburrii fonologice, ci sunt
diagnosticate ca balbism ori tulburare de comunicare fr alt specificaie. Copiii
cu dificulti de vorbire datorate deprivrii ambientale pot prezenta recuperri
rapide, ndat ce problemele ambientale s-au ameliorat.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al balbismului l constituie o perturbare n fluena normal i
n timpul de structurare a vorbirii, care este inadecvat pentru etatea individului
(criteriul A). Aceast perturbare este caracterizat prin repetiii frecvente sau
prelungiri ale sunetelor sau silabelor (criteriile Al i A2). Pot fi implicate i alte
diverse tipuri de disfluen a vorbirii incluznd interjecii (criteriul A3), cuvinte
ntrerupte (de ex., pauze n interiorul unui cuvnt) (criteriul A4), blocaj audibil sau
mut (pauze complete sau incomplete n vorbire) (criteriul A5), circumlocuiuni
(adic, substituiri de cuvinte cu scopul de a evita cuvintele problematice) (criteriul
A6), cuvinte produse cu un exces de tensiune fizic (criteriul A7) i repetarea unor
ntregi cuvinte monosilabice (de ex., eu, eu, eu, eu l vd") (criteriul A8).
Perturbarea fluenei interfereaz cu performana colar sau profesional ori cu
comunicarea social (criteriul B). Dac este prezent un deficit verbomotor sau un
deficit senzorial, dificultile n* vorbire sunt n exces n raport cu cele asociate de
regul cu aceste probleme (criteriul C). Dac este prezent un deficit verbomotor sau
un deficit senzorial ori o maladie neurologic, condiia va fi codificat pe axa III.
Intensitatea perturbrii variaz de la o situaie la alta i adesea este mai sever cnd
exist o presiune special de a comunica (de ex., prezentarea unui referat la coal,
intervievarea pentru angajarea ntr-un serviciu). Balbisrnul este adesea absent n
cursul lecturii orale, al cntatului ori al vorbitului cu obiecte inanimate sau cu
animalele favorite.
Prevalent
Prevalenta balbismului la copiii prepubertari este de 1% i diminua la 0,8% n
adolescen. Raportul brbai/femei este de aproximativ 3:1.
Evoluie
Studiile retrospective pe indivizii cu balbism descriu un debut tipic ntre
etile de 2 i 7 ani (cu un pic al debutului n jurul etii de 5 ani). n 98% din
cazuri debutul survine nainte de etatea de 10 ani. Debutul este de regul
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima data
n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Pattern familial
Studiile familiale i pe gemeni ofer proba cert a unui factor genetic n etiologia
balbismului. Prezena unei tulburri fonologice ori a tipului de dezvoltare al
tulburrii de limbaj expresiv sau a unui istoric familial al acestora, crete
probabilitatea balbismului. Riscul de balbism printre rudele biologice de gradul I
este de trei ori maj mare dect riscul n populaia general, Pentru brbaii cu istoric
de balbism, aproximativ 10% dintre fiicele i 20% dintre fiii lor se vor blbi.
Diagnostic diferenia!
Dificultile n vorbire pot fi asociate cu deteriorarea auzului sau cu un alt
deficit senzorial ori cu un deficit verbomotor. n cazurile n care dificultile n
vorbire sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme, poate
fi pus i diagnosticul concomitent de balbism. Balbismul trebuie s fie distins de
disfluenele normale care survin, frecvent la copii mici i care includ repetarea
unor cuvinte sau fraze ntregi (de ex., eu vreau, eu vreau ngheat"), fraze
incomplete, interjecii, pauze vide i remarci parantetice.
307.9 Tulburare de Comunicare Fr Alt Specificaie
utilizai cndva pentru a denumi aceste condiii, exist suficiente date care
sugereaz c tulburrile de dezvoltare pervasiv sunt distincte de schizofrenie
(ns, un individ cu tulburare de dezvoltare pervasiv poate dezvolta ocazional
schizofrenie mai trziu).
Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale tulburrii autiste le constituie prezena unei dezvoltri
clar anormale sau deteriorate n interaciunea social i n comunicare i un
repertoriu restrns considerabil de activiti i interese. Manifestrile tulburrii
variaz mult n funcie de nivelul de dezvoltare i etatea cronologic a individului.
Tulburarea autist este denumit uneori autism infantil precoce, autismul copilriei sau
autism Kanner.
Deteriorarea, n interaciunea social reciproc este flagrant i susinut. Poate
exista o deteriorare semnificativ n utilizarea multiplelor comportamente
nonverbale (de ex., privitul n fa, expresia facial, posturile i gesturile corporale)
pentru a regla interaciunea i comunicarea social (criteriul Ala). Poate exista o
incapacitate n a stabili relaii* cu egalii, corespunztoare nivelului de dezvoltare
(criteriul Alb) care poate lua diferite forme la diferite eti. Indivizii mai tineri pot
avea foate puin sau nici un interes n a stabili amiciii. Indivizii mai n etate pot fi
interesai n stabilirea de amiciii, dar sunt lipsii de nelegerea- conveniilor
interaciunii sociale. Poate exista o lips a cutrii spontane de a mprti altora
bucuria, interesele ori realizrile (de ex,, a nu arta, a nu aduce ori a nu specifica
obiectele pe care ei le consider interesante (criteriul Ale). De asemenea, poate fi
prezent o lips de reciprocitate emoional sau social (de ex., nu particip n mod
activ la jocuri sociale simple, prefer activitile solitare, implic pe alii n activiti
numai ca instrumente sau ajutoare mecanice") (criteriul Aid). Adesea contiina
de alii a individului este deteriorat considerabil. Indivizii cu aceast tulburare pot
uita de ceilali copii (inclusiv de frai), pot s nu aib nici o idee despre necesitile
altora ori pot s nu observe detresa altei persoane.
Deteriorarea n comunicare este, de asemenea, notabil i susinut, i afecteaz
att aptitudinile verbale, ct i nonverbale. Poate exista o ntrziere sau o lips
total de dezvoltare a limbajului vorbit (criteriul A2a). La indivizii care vorbesc,
poate exista o deteriorare considerabil n capacitatea de a iniia sau susine o
conversaie cu alii (criteriul A2b) ori o utilizare repetitiv i stereotip a limbajului
sau un limbaj propriu (criteriul A2c). Poate exista, de asemenea, o lips a jocului
de-a..." spontan variat sau a jocului imitativ social, corespunztor nivelului de
dezvoltare (criteriul A2d). Cnd limbajul se dezvolt, nlimea vocii, intonaia,
debitul i ritmul vorbirii sau accentul pot fi anormale (de ex., tonul vocii poate fi
monoton sau poate conine ascensiuni interogative la finele frazelor). Structurile
gramaticale sunt adesea imature i includ uzul repetitiv i stereotip al limbajului
(de ex., repetarea de cuvinte sau propoziiuni indiferent de sens; repetarea de
versuri aliterate ori de reclame comerciale) ori un limbaj propriu (adic, un limbaj
care poate fi neles clar numai de cei familiarizai cu stilul de comunicare al
individului). nelegerea limbajului este adesea mult ntrziat, individul fiind
incapabil s neleag ntrebrile sau ordinele. O perturbare n uzul pragmatic (uzul
299.00 Tulburarea Autist
nonverbale. Uneori sunt prezente aptitudini speciale-(de ex., o fat n etate de 4 ani
i jumtate, cu tulburare autist, poate fi capabil s decodeze" materiale scrise cu
minim nelegere a sensului celor citite [hiperlexie] sau un biat de 10 ani poate
avea capaciti prodigioase de a calcula date {calculator calendaristic]. Aprecierile
dup un singur cuvnt (receptiv sau expresiv) din vocabular nu sunt totdeauna
aprecieri bune ale nivelului limbajului (adic, aptitudinile linvistice reale pot fi
situate la nivele mult mai joase).
Indivizii cu tulburare autist pot avea o gam larg de simptome
comportamentale incluznd hiperactivitatea, reducerea volumului ateniei,
impulsivitatea, agresivitatea, comportamentele autovulnerante i, n special la
copiii mici, accesele de furie. Pot exista rspunsuri bizare la stimulii senzoriali (de
ex., un prag ridicat: la durere, hiperestezie la sunete sau la atingere, reacii exagerate
la lumin sau la mirosuri, fascinaie pentru anumii stimuii). De asemenea, pot
exista anomalii de comportament alimentar (de ex., limitarea dietei Ia cteva
alimente, pica) sau n modul de a dormi (de ex., deteptri repetate din somn n
cursul nopii/cu legnare). Pot fi prezente anomalii de dispoziie sau afect (de ex.,
rs stupid sau plns fr un motiv evident, absena evident a reaciei emoionale).
Poate exista o lips a fricii ca rspuns la pericole reale i o team excesiv de obiecte
nevtmtoare. Poate fi prezent o varietate de comportamente automutilante (de
ex., lovitul cu capul ori mucatul degetelor, minii sau ncheieturii minii). n
adolescen sau la nceputul vieii adulte, indivizii cu tulburare autist, care au
capacitatea intelectual pentru a contientiza maladia, pot deveni depresivi ca
rspuns la realizarea deteriorrii lor severe.
cu aceast tulburare pot trata adulii ca interanjabili sau se pot aga mecanic de o
anumit persoan sau pot utiliza mna unui printe pentru a obine obiectul dorit
fr a realiza contactul vizual (ca i cum mna i nu persoanei ar fi ceea ce este
relevant). In cursul dezvoltrii, copilul poate deveni mai dornic de a fi angajat pasiv
ni:r-o interaciune social si poate deveni chiar mai interesat de interaciunea
social. Chiar n aceste cazuri ns, copilul tinde sa trateze pe ceilali ntr-o manier
insolit (de ex., se ateapt ca ceilali s rspund unor ntrebri ritualizate n
anumite moduri, are foarte puin sentimentul limitelor altui om i. este inoportun
de intrusiv n interaciunea social). La indivizii mai n etate, sarcinile implicnd
memoria de lung durat (de ex., mersul trenurilor, datele istorice, formulele
chimice sau evocarea exact a cuvintelor cntecelor auzite cu ani nainte poate fi
excelent, dar informaia tinde s fie repetat de nenumrate ori, indiferent de
adecvarea ei la contextul social. Ratele tulburrii sunt de patru, cinci ori mai mari
la brbai dect ia femei. Este foarte posibil ns, ca femeile cu aceast tulburare s
prezinte o retardare mental mai sever.
Prevalent
Rata medie a tulbur iii autiste n studiile epidemiologice este de 5 cazuri la
10.000 de indivizi, cu rate raportate mergnd de la 2 la 20 cazuri ia 10.000 de
indivizi. Rmne neclar faptul dac ratele mai importante raportate reflect
diferene n metodologie sau o cretere a frecvenei condiiei.
Evoluie
Prin definiie, debutul tulburrii autiste survine nainte de etatea de 3 ani. In
unele cazuri, prinii afirm c au fost alarmai de copii nc de ia natere sau scurt
timp dup aceea, din cauza lipsei de interes a copilului pentru interaciunea social.
Manifestrile tulburrii n perioada de sugar sunt mai subtile i mai dificil de
definit dect cele sesizate dup etatea de 2 ani, ntr-un numr redus de cazuri,
copilul este descris a se fi dezvoltat normal n primul an de via (sau chiar n primii
2 ani). Tulburarea autist are o evoluie continu. La copiii de etate colar i la
adolesceni, sunt frecvente ctiguri n dezvoltare in unele domenii (de ex.,
creterea interesului pentru activitatea social, pe msur ce copilul ajunge la etatea
colar ). Unii indivizi se deterioreaz comportamental n cursul adolescenei, pe
cnd alii se amelioreaz. Aptitudinile lingvistice (de ex., prezena limbajului
comunicativ) i nivelul intelectual general sunt cei mai importani factori n raport
cu prognosticul final Studiile catamnestice disponibile sugereaz c numai un mic
procentaj de indivizi cu tulburarea ajung s triasc i s munceasc independent
ca aduli. n aproape o treime din cazuri este posibil un anumit grad de
independen parial. Adulii cu tulburare autist cu cel mai nalt nivel de
funcionare continu de regul s prezinte probleme n interaciunea social i n
comunicare, mpreun cu o restrngere marcat a preocuprilor i activitilor.
Pattern familial
Exist un risc crescut de tulburare autist printre fraii indivizilor cu tulburarea,
cu aproximativ 5% dintre frai prezentnd, de asemenea, condiia. De asemenea,
pare a exista un risc pentru diverse dificulti n dezvoltare la fraii afectai.
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima-dat
74 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Diagnostic diferenia!
Perioade de regresiune n dezvoltare pot fi observate i in dezvoltarea normal,
dar acestea nu sunt nici att de severe i nici att de prelungite ca n tulburarea
autist. Tulburarea autist trebuie s fie difereniat de alte tulburri de dezvoltare
pervasive. Tulburarea Rett -difer de tulburarea autist prin rata sexului i
patternul de deficite caracteristice. Tulburarea Rett a fost diagnosticat numai la
femei, pe cnd tulburarea autist survine mult mai frecvent la brbai. n tulburarea
Rett, exist un pattern caracteristic de ncetinire a creterii capului, de pierdere a
aptitudinilor manuale orientate spre un scop cptate anterior i apariia unui mers
sau micri ale trunchiului insuficient coordonate. n special n timpul anilor
precolari, indivizii cu tulburare Rett pot prezenta dificulti n interaciunea
social similare celor observate n tulburarea autist, dar acestea tind a fi tranzitorii.
Tulburarea autist difer de tulburarea dezintegrativ a copilriei, care are un
pattern distinct de regresiune a dezvoltrii, aceasta survenind dup cel puin 2 ani
de dezvoltare normal. In tulburarea autist, anomaliile de dezvoltare sunt sesizate
de regul nc din primul an de via. Cnd nu sunt disponibile informaii despre
dezvoltarea precoce ori cnd nu este posibil documentarea referitoare ia perioada
de dezvoltare normal necesar, trebuie pus diagnosticul de tulburare autist.
Tulburarea Asperger poate fi distins de tulburarea autist prin lipsa ntrzierii n
dezvoltarea limbajului. Tulburarea Asperger nu este diagnosticat dac sunt
satisfcute criteriile pentru tulburarea autist.
Schizofrenia cu debut n copilrie survine de regul dup ani de dezvoltare
normal sau aproape normal. Un diagnostic adiional de schizofrenie poate fi pus,
dac un individ cu tulburare autist dezvolt elementele caracteristice de
schizofrenie (vezi pag. 298) cu simptome ale fazei active, cum ar fi ideile delirante
sau halucinaiile proeminente, care dureaz cel puin o lun. In mutismul selectiv,
copilul prezint de regul aptitudini de comunicare corespunztoare n anumite
contexte i nu are deteriorarea sever n interaciunea social i patternurile
restrictive de comportament asociate cu tulburarea autist. n tulburarea de limbaj
expresiv i n tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv exist o deteriorare
a limbajului, dar ea nu este asociat cu prezena unei deteriorri calitative n
interaciunea social i cu patternuri restrnse, repetitive i stereotipe de
comportament. Uneori, este dificil de precizat dac un diagnostic adiional de
tulburare autist este justificat la un individ cu retardare mental, n special dac
retardarea mental este sever sau profund. Un diagnostic adiional de tulburare
autist este rezervat pentru acele situaii n care exist deficite calitative n
aptitudinile de comunicare i sociale, iar comportamentele specifice, caracteristice
tulburrii autiste, sunt prezente. Stereotipiile motorii sunt caracteristice tulburrii
autiste; un diagnostic adiional de tulburare de micare stereotip nu este pus cnd
acestea sunt explicate mai bine ca parte a tabloului clinic al tulburrii autiste.
Simptomele de hiperactivitate i de inatenie sunt frecvente n tulburarea autist ,
ns diagnosticul de tulburare hiperactivitate/deficit de atenie nu este pus dac
este prezent tulburarea autist .
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
A. Un total de ase (sau mai muli) iterni de la (1), (2) i (3), cu cel puin doi
itemi de Ia (1) i cte unul de ia (2) i (3);
(1) deteriorare calitativ n interaciunea social, manifestat prin ce! puin
dou din urmtoarele:
(a) deteriorare marcat n uzul a multiple comportamente nonverbale,
cum ar fi privitul n fa, expresia facial, posturile corpului i
gesturile, pentru reglarea interaciunii sociale;
(b) incapacitatea de a promova relaii cu egalii, corespunztoare nivelului
de dezvoltare;
(c) lipsa cutrii spontane de a mprti bucuria, interesele sau reali-
zrile cu ali oameni (de ex., prin lipsa de a arta, de a aduce ori de a
specifica obiectele de interes);
(d) lipsa de reciprocitate emoional sau social;
(2) deteriorri calitative n comunicare, manifestate prin cel puin unul din
urmtoarele:
(a) ntrziere sau lips total a dezvoltrii limbajului vorbit (nensoit de
o ncercare de a o compensa prin moduri alternative de comunicare,
cum ar fi gestica sau mimica);
(b) la indivizii cu limbaj adecvat, deteriorarea semnificativ n capacitatea
de a iniia sau susine o conversaie cu alii;
(c) uz repetitiv i stereotip de limbaj ori un limbaj vag;
(d) lipsa unui joc spontan i variat de-a..." ori a unui joc imitativ social
corespunztor nivelului de dezvoltare;
(3) patternuri stereotipe i repetitive restrnse de comportament, preo-
cupri i activiti, manifestate printr-unul din urmtoarele:
(a) preocupare circumscris la unul sau mai multe patternuri restrnse i
stereotipe de interese, care este anormal, fie ca intensitate, fie ca
focalizare;
(b) aderen inflexibil evident de anumite rutine sau ritualuri
nonfuncionale;
(c) manierisme motorii stereotipe i repetitive (de ex., fluturatul sau rsu-
citul degetelor sau minilor ori micri complexe ale ntregului corp);
(d) preocupare persistent pentru pri ale obiectelor.
B. ntrzieri sau funcionare anormal n cel puin unul din urmtoarele
domenii, cu debut nainte de etatea de 3 ani: (1) interaciune social, (2)
limbaj, aa cum este utilizat n comunicarea social, ori (3) joc imaginativ sau
simbolic.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de tulburarea Rett sau de tulburarea
dezintegrativ a copilriei.
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii Rett l constituie dezvoltarea unor deficite
specifice multiple, urmnd unei perioade de funcionare normal dup natere.
Indivizii au, evident, o perioad prenatal i perinatal normal (criteriul Al), cu
dezvoltare psihomotorie normal n primele cinci luni de via (criteriul A2).
Circumferina capului la natere este, de asemenea, n limite normale (criteriul A3
). Intre etatea de 5 i 48 de luni, creterea capului se ncetinete (criteriul Bl). Exist
o pierdere a aptitudinilor manuale practice cptate anterior ntre etatea de 5 i 30
de luni, cu apariia consecutiv a micrilor stereotipe caracteristice ale minii,
asemntoare storsului rufelor cu mna ori splatului pe mini (criteriul B2).
Interesul pentru ambiana social diminua n primii civa ani dup debutul
tulburrii (criteriul B3), dei interaciunea social se poate dezvolta adesea mai
trziu n cursul evoluiei. Apar probleme n coordonarea mersului ori a micrilor
trunchiului (criteriul B4). Exist, de asemenea, o deteriorare sever n dezvoltarea
limbajului expresiv si receptiv, cu retrdare psihomotorie sever (criteriul B5).
Prevalent
Datele sunt limitate n general la cteva serii de cazuri, i se pare c tulburarea
Rett este mult mai puin frecvent dect tulburarea autist. Aceast tulburare a fost
descris numai la femei.
Eyolue
Patternul de regresiune n dezvoltare este ct se poate de distinct. Tulburarea
Rett debuteaz nainte de etatea de 4 ani, de regul n primul sau n al doilea an de
via. Tulburarea dureaz toat viaa, iar pierderea aptitudinilor este n general
persistent i progresiv. n cele mai multe cazuri, recuperarea este extrem, de
redus, dei pot fi obinute unele ctiguri evolutive foarte modeste, i poate fi
observat o preocupare pentru interaciunea social, deoarece indivizii intr mai
trziu n copilrie sau n adolescen. Dificultile de comunicare i comportament
rmn de regul relativ constante de-a lungul vieii.
Diagnostic diferenial
Perioade de regresiune n dezvoltare pot fi observate i n dezvoltarea normal,
dar acestea nu sunt nici att de severe i nici att de prelungite ca n tulburarea Rett.
Pentru diagnosticul diferenial ntre tulburarea Rett i tulburarea autist, vezi pag. 74.
299.10 Tulburarea Dezintegrativ a Copilriei
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii dezintegrative a copilriei l constituie o
regresiune marcat n multiple domenii de funcionare, care urmeaz unei perioade
de cel puin 2 ani de dezvoltare evident normal (criteriul A). Dezvoltarea evident
normal este reflectat de comunicarea verbal i nonverbal, de relaiile sociale,
jocul i comportamentul adaptativ corespunztoare etii. Dup primii 2 ani de
via (dar nainte de etatea de 10 ani), copilul prezint o pierdere important a
aptitudinilor cptate n cel puin dou din urmtoarele domenii: limbaj receptiv
sau expresiv, aptitudini sociale sau comportament adaptativ, pierderea controlului
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
sfincterului anal sau al vezicii urinare, joc sau aptitudini motorii (criteriul B). Foarte
tipic este faptul c aptitudinile c p tate sunt pierdute n aproapre toate domeniile.
Indivizii cu aceast tulburare manifest deficite de comunicare i sociale, si
elemente comportamentale observate n general n tulburarea autist (vezi pag.
70). Exist o deteriorare calitativ n interaciunea social (criteriul CI) i n
comunicare (criteriul C2) i patternuri stereotipe, repetitive i restrnse de
comportament, interese i activiti (criteriul C3). Perturbarea nu este explicat
mai bine de alt tulburare de dezvoltare pervasiv sau de schizofrenie (criteriul
D). Aceast condiie a fost denumit, de asemenea, sindrom Heller, dementia
infantilis sau psihoz dezintegrativ.
Prevalent
Datele epidemiologice sunt reduse, dar tulburarea dezintegrativ a copilriei
pare a fi foarte rar i mult mai puin frecvent dect tulburarea autist, chiar dac
condiia este probabil subdiagrtosticat. Dei studiile iniiale sugerau o rat a
sexului egal, date mai recente indic faptul c tulburarea este mai frecvent la
brbai.
Evoluie
Prin definiie, tulburarea dezintegrativ a copilriei poate fi diagnosticat numai
dac simptomele sunt precedate de cel puin 2 ani de dezvoltare normal, iar
debutul este anterior etii de 10 ani. Cnd perioada de dezvoltare normal a fost
foarte prelungit (5 sau rnai muli ani), este extrem de important s se procedeze la
un examen somatic sau neurologic pentru a stabili prezena unei condiii medicale
generale. n cele mai multe cazuri, debutul survine ntre etile de 3 i 4 ani, i poate
fi insidios sau brusc. Semnele premonitorii pot include nivele de activitate crescute,
iritabilitatea i anxietatea, urmate de o pierdere a aptitudinilor lingvistice sau a altor
aptitudini. De regul, pierderea aptitudinilor atinge un platou, dup care pot
surveni unele ameliorri limitate, ns ameliorarea este rar notabil. n alte cazuri, n
special cnd tulburarea este asociat cu o condiie neurologic progresiv, pierderea
aptitudinilor este gradual. Aceast tulburare are o evoluie continu i n
majoritatea cazurilor dureaz toat viaa. Dificultile comportamentale, comu-
nicaionale i sociale rmn relativ constante de-a lungul vieii.
299.10 Tulburarea Dezintegrativ a Copilriei
Diagnostic diferenial
Perioade de regresiune pot fi observate i n dezvoltarea normal, dar acestea nu
sunt nici att de severe i nici att de prelungite ca n tulburarea dezintegrativ a
copilriei. Tulburarea dezintegrativ a copilriei trebuie s fie difereniat de alte
tulburri de dezvoltare pervasive. Pentru diagnosticul diferenial cu tulburarea
autist, vezi pag. 76. Pentru diagnosticul diferenial cu tulburarea Rett, vezi pag.
76. In contrast cu tulburarea Asperger, tulburarea dezintegrativ a copilriei este
caracterizat printr-o pierdere semnificativ clinic n aptitudinile cptate anterior
i printr-o mare probabilitate de retardare mental. n tulburarea Asperger nu
exist ntrziere n dezvoltarea limbajului i nici o pierdere semnificativ a
aptitudinilor de dezvoltare.
Tulburarea dezintegrativ a copilriei trebuie s fie difereniat de demena cu
debut n perioada de sugar sau n copilrie. Demena survine ca o consecin a
efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., traumatism
cranian), pe cnd tulburarea dezintegrativ a copilriei survine de regul n absena
unei condiii medicale generale asociate.
A. Dezvoltare evident normal pentru cel puin primii 2 ani dup natere
manifestat prin prezena comunicrii verbale i nonverbale, relaii sociale,
joc i comportament adaptativ corespunztoare etii.
B. Pierdere semnificativ clinic a aptitudinilor achiziionate anterior (nainte
de etatea de 10 ani) n cel puin dou din urmtoarele domenii:
(1) limbaj receptiv i expresiv;
(2) aptitudini sociale sau comportament adaptativ;
(3) controlul sfincteruiui anal i vezicai;
(4) joc;
(5) aptitudini motorii.
C. Anomalii n funcionare n cel puin dou din urmtoarele domenii:
(1) deteriorare calitativ n interaciunea social (de ex., deteriorare n
comportamentele nonverbale, incapacitatea de a promova reiaii cu
egalii, lipsa reciprocitii emoionale sau sociale);
(2) deteriorare calitativ n comunicare (de ex.,ntrziere sau lipsa limbajului
vorbit, incapacitatea de a iniia sau susine o conversaie, NUZ repetitiv i
stereotip de limbaj, lipsa jocului de-a..." variat);
(3) patternuri stereotipe, repetitive i restrnse de comportament, interese
i activiti, incluznd stereotipii i nianierisnie motorii.
D. Perturbarea nu este explicat mai bine de o alt tulburare "de dezvoltare
pervasiv specific ori de schizofrenie.
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
demente de diagnostic
Elementele eseniale ale tulburrii Asperger le constituie deteriorarea susinut
i sever n interaciunea social (criteriul A) i dezvoltarea unor patternuri
repetitive, restrnse, de comportament, interese i activiti (criteriul B).
Perturbarea trebuie s cauzeze o deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul C). n raport cu
tulburarea autist, nu exist ntrzieri semnificative clinic n limbaj (de ex., cuvinte
nonecoate singure sunt utilizate n comunicare la etatea de doi ani, expresii
comunicative la etatea de 3 ani) (criteriul D), dei pot fi afectate aspecte mai subtile
ale comunic rii sociale (de ex., schimbul tipic n conversaie). n afar de aceasta, n
cursul primilor trei ani de via nu exist ntrzieri semnificative clinic n
dezvoltarea cognitiv ca manifestate prin exprimarea curiozit ii normale n
legtur' cu ambiana sau n achiziionarea aptitudinilor de nvare i a
comportamentului adaptativ corespunztoare etii (altele dect n interaciunea
social ) (criteriul E). n fine, nu sunt satisfcute criteriile pentru alt tulburare de
dezvoltare pervasiv sau pentru schizofrenie (criteriul F). Aceast condiie este
denumit, de asemenea, sindrom Asperger.
Deteriorarea n interaciunea social reciproc este global i susinut. Poate
exista deteriorare marcat n uzul a multiple comportamente nonverbale de reglare
a comunicrii i interaciunii sociale (de ex., privitul n fa, expresia facial,
gesturile i posturile corporale) (criteriul Al). De asemenea, poate exista
incapacitatea de a stabili relaii cu egalii corespunz toare nivelului de dezvoltare
(criteriul A2) care pot lua diferite forme la eti diferite. Indivizii mai mici pot avea
puin sau nici un interes n a stabili amiciii. Indivizii mai mari pot fi interesai de
amiciii, dar sunt lipsii de nelegerea conveniilor interaciunii sociale. Poate exista
o lips a cutrii spontane de a mprti cu alii satisfacia, interesele sau
realizrile (de ex., nu arat , nu aduc sau nu specific obiectele care-i intereseaz
(criteriul A3). Poate fi prezent lipsa de reciprocitate emoional sau social (de ex.,
nu particip activ la jocurile sociale simple, prefer activitile solitare sau implic
pe alii n activiti numai ca instrumente sau ajutoare mecanice"(criteriul A4).
Chiar dac deficitul social n tulburarea Asperger este sever i este definit n acelai
mod ca n tulburarea autist, lipsa de reciprocitate social se manifest mai tipic
printr-o abordare social excentric i unilateral a altora mai curnd dect prin
indiferen emoional sau social (de ex., urmrete un subiect de conversaie
indiferent de reaciile celorlali).
Ca i n tulburarea autist, sunt prezente patternuri repetitive, restrnse, de
comportament, interese i activiti (criteriul B). Adesea acestea se manifest n
primul rnd n dezvoltarea de preocupri circumscrise Ia un anumit interes sau
subiect despre care individul poate aduna un mare volum de fapte i informaii
(criteriul Bl). Aceste interese i activiti sunt urmrite cu mare intensitate,
mergnd adesea pn la excluderea altor activiti.
Perturbarea poate cauza o deteriorare semnificativ clinic n adaptarea social,
care n schimb poate avea un impact important asupra autonomiei sau funcionrii
ocupaionale ori a altor domenii importante de funcionare (criteriul C). Deficitele
sociale i patternurile restrnse de interese, activiti i comportamente sunt sursa
unei incapaciti considerabile.
299.80 Tulburarea Asperger
Prevalent
Lipsesc date concludente despre prevalenta tulburrii Asperger.
Evoluie
Tulburarea Asperger este o tulburare continu i dureaz toat viaa. La copii de
etate colar capacitile verbale bune pot, ntr-o anumit msur, masca
severitatea disfunciei sociale i pot, de asemenea, nela infirmierii i profesorii -
adic, infirmierii i profesorii se pot concentra asupra aptitudinilor verbale bune ale
copilului i pot fi insuficient de contieni de problemele din alte domenii (n special
de adaptarea social ). Aptitudinile verbale relativ bune ale copilului pot face pe.
profesori i infirmieri s atribuie n mod eronat dificultile comportamentale
obstinaiei sau ndrtniciei copilului. Interesul pentru stabilirea de relaii sociale
poate crete n adolescen pe msur ce indivizii nva cteva modaliti de a
rspunde mai adaptativ la dificultile lor - de exemplu., individul, poate nva s
aplice rutine sau reguli verbale explicite n anumite situaii stresante. Indivizii mai
mari pot fi interesai n a stabilii amiciii, dar lipsa de nelegere a conveniilor de
interaciune social face mai probabile relaiile cu indivizi mai n etate sau mai mici
dect ei. Prognosticul pare a fi considerabil mai bun dect cel al tulburrii autiste,
studiile catamnestice sugernd c muli indivizi, ca aduli, sunt capabili de angajare
n munc profitabil i de independen personal .
Pattern familia!
Dei datele disponibile sunt limitate, se pare c exist o frecven crescut a
tulburrii Asperger printre membrii familiilor indivizilor care au aceast tulburare.
Poate exista, de asemenea, un risc crescut pentru tulburarea autist ca i pentru
dificult i sociale mai generale.
Diagnostic diferenia!
Tulburarea Asperger trebuie distins de alte tulburri de dezvoltare
pervasiv, toate acestea fiind caracterizate prin probleme n interaciunea social.
Tulburarea Asperger difer de tulburarea autist n diverse moduri. n tulbu-
rarea autist exist, prin definiie, anomalii semnificative n domeniile interac-
iunii sociale, limbajului i jocului, pe cnd n tulburarea Asperger aptitudinile
lingvistice i cognitive precoce nu sunt ntrziate n mod semnificativ. In afar de
aceasta, n tulburarea autist, interesele i activitile, restrnse, repetitive i
stereotipe sunt adesea caracterizate prin prezena manierismelor motorii, a
preocuprii pentru pri ale obiectelor, ritualuri i detres marcat, pe cnd n
tulburarea Asperger, acestea sunt observate n primul rnd n urmrirea
atotcuprinztoare a intereselor circumscrise incluznd un subiect cruia individul
i dedic foarte mult timp strngnd informaii i date. Diferenierea celor dou
condiii poate fi problematic n unele cazuri. n tulburarea autist, patternurile
de interaciune social tipic sunt marcate de autoizolare sau de abordri sociale
marcat rigide, pe cnd n tulburarea Asperger pare a exista o motivaie pentru
299.80 Tulburarea Asperger
abordarea celorlali, chiar dac aceasta este fcut ntr-o manier excentric,
unilateral, prolix i insensibil .
Tulburarea Asperger trebuie s fie, de asemenea, difereniat de tulburrile de
dezvoltare pervasiv, altele dect tulburarea autist. Tulburarea Rett difer de
tulburarea Asperger prin rata sexului caracteristic i prin patternul de deficite.
Tulburarea Rett a fost diagnosticat numai la femei, pe cnd tulburarea Asperger
sxirvine mult mai frecvent la brbai. n tulburarea Rett exist un pattern
caracteristic de ncetinire a creterii capului, de pierdere a aptitudinilor manuale
importante cptate anterior i de apariie a unor micri puin coordonate ale
trunchiului sau mersului. Tulburarea Rett este asociat, de asemenea, cu grade
marcate de retardare mental i de deteriorri grosolane n limbaj i comunicare.
Tulburarea Asperger difer de tulburarea dezintegrativ a copilriei care are
un pattern distinctiv de regresiune a dezvoltrii urmnd dup cel puin 2 ani de
dezvoltare normal. Copii cu tulburarea dezintegrativ a copilriei prezint, de
asemenea, grade marcate'de retardare mental sau de ntrzieri n limbaj.
Schizofrenia cu debut n copilrie apare de regul dup ani de dezvoltare
normal sau aproape normal' i sunt prezente elementele caracteristice ale
tulburrii, incluznd halucinaiile, ideile delirante i limbajul dezorganizat. n
mutismul selectiv, copilul prezint de regul aptitudini de comunicare
corespunztoare n anumite contexte i nu are deteriorarea sever din interaciunea
social i patternurile restrnse de comportament asociate cu tulburarea Asperger.
Din contra, indivizii cu tulburare Asperger sunt de regul vorbrei. n tulburarea
de limbaj expresiv i n tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv, exist
deteriorare n limbaj, dar aceasta nu este asociat cu deteriorare calitativ n
interaciunea social i cu patternuri stereotipe, repetitive i restrnse de
comportament. Unii indivizi cu tulburarea Asperger pot prezenta patternuri de
comportament sugernd tulburarea obsesivo-compulsiv, i ca atare trebuie
acordat o atenie clinic special diferenierii preocuprilor i activitilor din
tulburarea Asperger de obsesiile i compulsiile din tulburarea obsesivo-
compulsiv. n tulburarea Asperger aceste interese sunt sursa unei oarecari plceri
sau confort, pe cnd n tulburarea obsesivo-compulsiv ele sunt sursa anxietii. n
afar de aceasta, tulburarea obsesivo-compulsiv nu este asociat de regul cu
nivelele de deteriorare n interaciunea social i n comunicare observate n
tulburarea Asperger.
Relaia dintre tulburarea Asperger i tulburarea de personalitate schizoid este
neclar . n general, dificultile sociale din tulburarea Asperger sunt mai severe i
debuteaz mai precoce. Dei unii indivizi cu tulburare Asperger pot experiena o
anxietate crescut i debilitant n condiii sociale, ca n fobia social sau alte
tulburri anxioase, acestea din urm nu se caracterizeaz prin deteriorri
pervasive n dezvoltarea social sau prin interesele circumscrise tipice tulburrii
Asperger. Tulburarea Asperger trebuie distins de jena social normal i de
hobbiurile i interesele normale corespunztoare etii. n tulburarea Asperger,
deficitele sociale sunt foarte severe iar preocuprile sunt atotcuprinztoare i
interfereaz cu achiziionarea aptitudinilor fundamentale.
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Subtipuri
Dei muli indivizi prezint att simptome de inatenie, ct i de
hiperactivitate/impulsivitate, exist indivizi la care predomin unul dintre aceste
patternuri. Subtpul corespunztor (pentru diagnosticul curent) trebuie s fie
indicat pe baza patternului simptomului predominant n cursul ultimelor 6 luni.
314.01 Tulburarea hlperactivitate/deficit de atenie, tip combinat. Acest
subtip trebuie s fie utilizat dac ase (sau mai multe) simptome de inatenie
i ase (sau mai multe) simptome de hiperactivitate-impulsivitate au
persistat cel puin 6 luni. Cei mai muli copii i adolesceni cu tulburarea au
tipul combinat. Nu se tie dac acelai lucru este valabil i pentru adulii cu
aceast tulburare.
314.00 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant de
inatenie. Acest subtip trebuie utilizat dac ase (sau mai multe) simptome
de inatenie, dar mai puin de ase simptome de hiperactivitate-impulsivitate
au persistat cel puin 6 luni.
314.01 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant
hiperactiv-impulsiv: Acest subtip trebuie s fie utilizat dac ase (sau mai
multe) simptome de hiperactivitate-impulsivitate (dar mai puin de ase
simptome de inatenie) au-persistat cel puin 6 luni. Inatenia poate fi adesea
un element clinic semnificativ i n astfel de cazuri.
Procedee de nregistrare
Indivizii care ntr-un stadiu precoce al tulburrii au avut tipul predominant de
inatenie ori tipul predominant hiperactiv-impulsiv, pot ajunge s dezvolte tipul
combinat i viceversa. Tipul corespunztor (pentru diagnosticul curent) trebuie s
fie indicat pe baza patterrtuiui. simptomului predominant n ultimele 6 luni. Dac
rmn simptome semnificative clinic, dar criteriile pentru nici un subtip nu mai
sunt satisfcute, diagnosticul adecvat este cel de tulburare hiperactivitate/deficit
de atenie, n remisiune parial. Cnd simptomele unui individ nu satisfac
actualmente complet criteriile pentru tulburare i nu este clar dac criteriile pentru
tulburare au fost satisfcute anterior, trebuie pus diagnosticul de tulburare
hiperactivitate/deficit de atenie fr alt specificaie).
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
retrospective este adesea problematic. Dei informaii auxiliare pot s nu fie tot-
deauna disponibile, coroborarea informaiilor de la ali informatori (inclusiv docu-
mentele colare anterioare) este util pentru ameliorarea acurateei diagnosticului.
Tulburarea este mai frecvent la brbai dect la femei, cu rapoarte
brbai/femei mergnd de la 2:1 la 9:1, n funcie de tip (tipul predominant inatent
poate avea un raport b rbai/femei mai puin pronunat) i mediu (este posibil ca
copiii trimii n clinic s fie brbai).
Prevalent
Prevalenta tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie a fost estimat la 3%-7%
dintre copii de etate colar. Aceste procente raportate variaz n funcie de natura
populaiei cercetate i de metoda de stabilire. Datele despre prevalenta tulburrii n
adolescen i n perioada adult sunt limitate. Evidena sugereaz c prevalenta
tulbur rii hiperactivitate/deficit de atenie, aa cum este aceasta definit n DSM-IV,
este puin mai mare dect prevalenta tulburrii bazate pe criteriile DSM-III-R din
cauza includerii tipurilor predominant hiperactiv-impulsiv i predominant inatent
(care erau diagnosticate ca tulburare hiperactivitate/deficit de atenie fr alt
specificaie n DSM-III-R).
Evoluie
Cei mai muli prini observ pentru prima dat activitatea motorie excesiv
cnd copiii ncep s mearg, ceea ce coincide frecvent cu dezvoltarea locomoiei
independente. Deoarece ns, muli copii hiperactivi care ncep s mearg nu vor
dezvolta mai trziu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, trebuie
manifestat o atenie special n diferenierea hiperactivitii normale de
hiperactivitatea caracteristic tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie nainte de
punerea acestui diagnostic n primii ani. De regul, tulburarea este diagnosticat
pentru prima dat n anii de coal elementar, cnd adaptarea colar este
compromis. Unii copii cu tipul predominant inatent pot s nu intre n atenie
clinic pn spre finele copilriei. n majoritatea cazurilor vzute n condiii clinice,
tulburarea este relativ stabil la nceputul adolescenei. La cei mai muli indivizi,
simptomele (n special hiperactivitatea motorie) se atenueaz n ultima parte a
adolescenei i n perioada adult, dei un numr redus de cazuri experienteaz
ntregul efectiv de simptome al tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie pn la
mijlocul vieii adulte. Ali aduli pot reine numai cteva dintre simptome, n care
caz trebuie fcut uz de diagnosticul de tulburare hiperactivitate/deficit de atenie,
n remisiune parial. Acest din urm diagnostic se aplic, de asemenea, indivizilor
care nu mai prezint ntregul tablou clinic al tulburrii, dar rein nc unele
simptome care cauzeaz deteriorare funcional.
Pattern familial
S-a constatat c tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie este mai frecvent la
rudele biologice de gradul I ale copiilor cu aceast tulburare dect n populaia
general. Probe considerabile atest influena puternic a factorilor genetici asupra
nivelelor de hiperactivitate, impulsivitate i inatenie msurate dimensional.
Influenele familiare, colare i din partea egalilor sunt ns cruciale n determinarea
ntinderii deteriorrii i comorbiditii. De asemenea, studiile sugereaz c la
membrii de familie ai indivizilor cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie,
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen 9.1
Diagnostic diferenia!
n mica copilrie poate fi dificil de fcut distincie ntre simptomeie tulburrii
hiperactivitate/deficit de atenie i comportamentele corespunztoare etii la
copii activi (de ex., alergatul de jur mprejur sau a face larm),
Simptomeie de inatenie sunt comune printre copiii cu Ql redus, plasai n
condiii de colarizare inadecvate capacitii lor intelectuale. Aceste comportamente
trebuie s fie distinse de semnele similare ale copiilor cu tulburarea hiperactivitate/
deficit de atenie. La copii cu retardare mental, un diagnostic adiional de tulburare
hiperactivitate/deficit detatenie trebuie pus numai dac simptomeie de inatenie
sau de hiperactivitate sunt n exces n raport cu etatea mental a copilului. Inatenia
n clas poate surveni, de asemenea, cnd copii foarte inteligeni sunt plasai n
medii colare substimulante. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie trebuie,
de asemenea, s fie distins de dificultatea n comportamentul orientat spre un scop
la copii din medii inadecvate, dezorganizate sau haotice. Istoricul patternului de
simptome obinut de la mai muli informatori (de ex., baby-sitters, bunici ori prini
ai companionilor de joac) sunt utile n furnizarea unei confluene de observaii
referitoare la inatenia copilului, hiperactivitatea i capacitatea de autoreglare
corespunztoare evolutiv n diverse situaii.
Indivizii cu comportament opoziionist se pot opune sarcinilor de serviciu sau
colare care necesit perseveren, din cauza neplcerii de a se conforma cererilor
altora. Aceste simptome trebuie s fie difereniate de evitarea sarcinilor colare
observat Ia indivizii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie. Complicant
pentru diagnosticul diferenial este faptul c unii indivizi cu tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie dezvolt secundar atitudini opoziioniste fa de
astfel de sarcini i devalorizeaz importana lor, adesea ca o contientizare a
incapacitii lor.
Activitatea motorie crescut care poate surveni n tulburarea hiperactivi-
tate/deficit de atenie
Trebuie s fie distins de comportamentul motor repetitiv care caracterizeaz
tulburarea de micare stereotip . n tulburarea de micare stereotip ,
comportamentul motor este n general focalizat i fixat (de ex., balansatul corpului,
automucarea), pe cnd neastmp rul i nelinitea din tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie sunt de regul mai generalizate. n afar de
aceasta, indivizii cu tulburare de micare stereotip nu sunt n general hiperactivi,
cu excepia stereotipiilor, ei putnd fi hipoactivi.
Tulburarea hinprarHvitafp/ripfirif-
r ~ - - -..
HP at^nf-ip
; - -
nu psfp rHo-r\na^rai-_
~ o"
dac
simptomeie sunt explicate mai bine de ctre o alt tulburare mental (de ex., o
tulburare afectiv, anxioas, disociativ, de personalitate, de o modificare de
personalitate datorat unei condiii medicale generale ori o tulburare n legtur cu
o substan). n toate aceste tulburri, simptomeie de inatenie au de regul debutul
dup etatea de 7 ani, iar istoricul din copilrie al adaptrii colare nu este
caracterizat n general prin comportament disruptiv ori plngeri ale nvtorului
referitoare la comportamentul inatent, hiperactiv sau impulsiv. Cnd o tulburare
afectiv sau o tulburare anxioas survine concomitent cu tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie, trebuie s fie diagnosticat i aceasta. Tulburarea
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
92 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Impulsivitatea
(g) adesea trntete" rspunsuri nainte ca ntrebrile s fi fost complet
formulate,
(h) adesea are dificulti n a-i atepta rndul;
(i) adesea ntrerupe sau deranjeaz pe alii (de ex., intervine n conversaiile
sau jocurile altora).
B. Unee simptome de inatenie sau de hiperactivitate-impulsivitate care au
cauzat deteriorarea erau prezente nainte de etatea de 7 ani.
C. O anumit deteriorare din cauza simptomelor este prezent n dou sau rnai
multe situaii (de ex.,Ja coal [sau la serviciu] i acas),
D. Trebuie s fie dar proba deteriorrii semnificative clinic n funcionarea
social colar sau profesional.
E. Simptomele nu survin exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare
pervasive, al schizofreniei ori al altei tulburri psihotice i nu sunt explicate
mai bine de alt tulburare mental (de ex., de o tulburare afectiv,
anxioas, disociativ sau de personalitate).
A se codifica pe baz de tip;
314.01 Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, tip combinat: dac
ambele criterii A1 i A2 sunt satisfcute pentru ultimele 6 luni.
314.00 Tulburare hiperactivitate/deicit de atenie, tip predominant
de inatenie: dac criteriul A1 este satisfcut, iar criteriu! A2 nu,
pentru ultimele 6 luni.
314.01 Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, tp predominant
de hiperactivitate-impulsivitate: dac criteriul A2 este satisfcut, iar
criteriu! A1 nu este satisfcut pentru uitimele 6 luni.
Not de codificare: Pentru indivizii (n special pentru adolesceni i aduli) care
n mod curent au simptome care nu rnai satisfac n ntregime criteriile, trebuie
specificat n remisiune parial".
Elemente de diagnostic
Elementul esenial ai tulburrii de conduit l constituie un pattern persistent si
repetitiv de comportamente n care drepturile fundamentale, ale altora, ori normele
sau regulile sociale majore corespunztoare etii sunt violate (criteriul A). Aceste
comportamente se ncadreaz n patru grupe principale: conduit agresiv, care
cauzeaz sau amenin cu vtmarea fizic ali oameni sau animale (criteriile
A1-A7), conduit nonagresiv, care cauzeaz pierderea sau prejudicierea
proprietii (criteriile A8-A9), fraud sau furt (criteriile A10-A12), i violri serioase
ale regulilor (criteriile A13-A15). Trei (sau mai multe) comportamente caracteristice
trebuie s fi fost prezente n timpul ultimelor 12 luni, cu cel puin un comportament
prezent n ultimele 6 luni. Perturbarea n comportament cauzeaz o deteriorare
semnificativ clinic n funcionarea social, colar sau profesional (criteriul B).
Tulburarea de conduit poate fi diagnosticat Ia indivizii n etate de peste 18 ani, dar
numai dac nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de pesonalitate
antisocial (criteriul C). Patternul de comportament este de regul prezent ntr-o
varietate de locuri cum ar fi casa, coala sau comunitatea. Deoarece indivizii cu
tulburare de conduit i minimalizeaz, evident, problemele de conduit,
clinicianul trebuie s recurg adesea la informatori suplimentari. ns cunotinele
informatorului despre problemele de conduit ale copilului pot fi limitate prin
supraveghere inadecvat ori prin faptul c nu au fost revelate de ctre copil.
Copiii sau adolescenii cu aceast tulburare iniiaz adesea un comportament
agresiv i reacioneaz agresiv fa de alii. Ei pot prezenta un comportament
insolent, amenintor sau intimidant (criteriul Al), pot s iniieze frecvent bti
(criteriul A2); uzeaz de o arm care poate cauza o vtmare corporal serioas (de
ex., un b, o crmid, o butelie spart, un cuit sau o arm de foc) (criteriul A3); pot
fi cruzi cu oamenii (criteriul A4) ori cu animalele (criteriul A5); fur n timp ce se
confrunt cu victima (de ex., banditism, furt din buzunare, extorcare sau furt cu mna
armat) (criteriul A6), ori foreaz pe cineva la activitate sexual (criteriul A7).
Violena fizic poate lua forma violului, atacului sau, n cazuri mai rare, a omuciderii.
Distrugerea deliberat a proprietii altora este elementul caracteristic ai acestei
tulburri i poate include incendierea deliberat, cu intenia de a cauza un prejudiciu
serios (criteriul A8) sau distrugerea deliberat a proprietii altora n alte moduri (de
ex., spargerea ferestrelor autoturismului, vandalism n coal) (criteriul A9).
Frauda sau furtul este comun i poate include o spargere a casei, dependinelor
sau autoturismului cuiva (criteriul A10); individul minte frecvent sau face
promisiuni spre a obine bunuri sau favoruri ori pentru a evita datorii sau obligaii
(de ex., fraierete" alte persoane) (criteriul AII) sau fur lucruri de valoare, fr
confruntare cu victima (de ex., furt din magazine, plastografie) (criteriul A12).
Pot exista, de asemenea, violri serioase ale regulilor (de ex., colare, parentale)
de ctre indivizii cu aceast tulburare. ncepnd nainte de etatea de 13 ani, copiii
cu aceast tulburare au adesea un pattern, (de comportament) care const n a veni
acas noaptea trziu, n dispreul interdiciilor parentale (criteriul A13). Poate
exista un pattern de a fugi de acas noaptea (criteriul A1.4). Pentru a fi considerat
ca simptom al tulburrii de conduit, fuga de acas trebuie s fi survenit de cel
puin dou ori (ori numai odat, dac individul se ntoarce acas dup o lung
perioad de timp). Episoadele de fug de acas, care survin ca o consecin direct
a abuzului fizic sau sexual, nu sunt desemnate pentru acest criteriu. Copiii cu
aceast tulburare chiulesc adesea de la coal, ncepnd nainte de etatea de 13 ani
Tulburarea de Conduit
Subtipuri
Pe baza etii la debutul tulburrii se disting dou subtipuri de tulburare de
conduit (adic, tipul cu debut n copilrie i tipul cu debut n adolescen).
Subtipurile difer ntre ele sub raportul naturii caracteristice a problemelor de
conduit prezentate, al evoluiei i prognosticului, i al ratei sexului. Ambele
subtipuri pot surveni ntr-o form uoar, moderat sau sever. Pentru aprecierea
etii la debut, trebuie obinute informaii de la tnr sau de la infirmier(i).
Deoarece multe dintre comportamente pot fi ascunse, infirmierii pot subraporta
simptomele i supraestima etatea la debut.
312.81 Tip cu debut n copilrie. Acest subtip este definit prin debutul a cel
puin un criteriu caracteristic tulburrii de conduit nainte de etatea de 40
ani. Indivizii cu tipul cu debut n copilrie sunt de regul brbai, manifest
frecvent agresivitate fizic fa de alii, au perturbate relaiile cu egalii, pot s
fi avut tulburarea opoziionismul provocator n timpul micii copilrii, i de
regul au simptome care satisfac criteriile pentru tulburarea de conduit,
nainte de pubertate. Muli copii cu acest subtip au, de asemenea,
concomitent i tulburarea hiper activitate/deficit de atenie. Indivizii cu tipul
cu debut n copilrie este foarte posibil s aib tulburare de conduit
persistent i s prezinte ca aduli tulburare de personalitate antisocial mai
mult dect cei cu tipul cu debut n adolescen .
312.82 Tipul cu debut n adolescen. Acest subtip este definit prin absena
oricrui criteriu caracteristic de tulburare de conduit, nainte de etatea de 10
ani. Comparativ cu cei cu tipul cu debut n copilrie, este puin probabil c
aceti indivizi vor prezenta comportamente agresive i tind s aib relaii mai
normative cu egalii (dei ei au adesea probleme de conduit n compania
altora). Este puin probabil c aceti indivizi vor avea tulburare de conduit
persistent sau c vor prezenta ca aduli tulburare de personalitate
antisocial. Raportul brbai/femei cu tulburarea de conduit este mai redus
pentru tipul cu debut n adolescen dect pentru tipul cu debut n copilrie.
312.89 Debut nespecificat. Acest subtip este utilizat dac etatea la debut a
tulburrii de conduit este necunoscut .
Specifcanii de severitate
Uoar. Siunt prezente puine, dac nu nici un fel de probleme de conduit n
exces n raport de cele cerute pentru punerea diagnosticului, iar problemele
de conduit cauzeaz un prejudiciu relativ minor altora (de ex., minciun,
chiul, fug de acas dup lsarea ntunericului, fr permisiune).
Moderat. Numrul de probleme de conduit i efectul asupra altora sunt
intermediare ntre uoar" i sever" (de ex., furt fr confruntare cu
victima, vandalism).
Sever. Sunt prezente multe probleme de conduita n exces n raport cu cele
cerute pentru punerea diagnosticului, ori problemele de conduit cauzeaz
un prejudiciu considerabil altora (de ex., relaii sexuale forate, cruzime
fizic, uz de arm, furt cu confruntare cu victima, furt prin efracie).
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Prevalent
Prevalenta tulburrii de conduit pare a fi crescut mult n ultimele decade i este
mai mare n mediul urban dect n mediul rural. Ratele variaz larg n funcie de
natura populaiei eantionate i metodele de stabilire. Studiile pe populaia
general raporteaz rate mergnd de la mai puin de 1% pn la mai mult de 10%.
Ratele de prevalent sunt mai mari la brbai, dect la femei. Tulburarea de conduit
este una dintre condiiile cele mai frecvent diagnosticate la pacienii internai i
ambulatori ai unitilor de sntate mental pentru copii.
Evoluie
Debutul tulburrii de conduit poate surveni nc din anii precolari, dar
primele simptorrie semnificative survin de regul n cursul perioadei dintre
mijlocul copilriei i mijlocul adolescenei. Opoziionisrnul provocator este un
precursor comun al tipului.de tulburare de conduit cu debut n copilrie. Debutul
este rar dup etatea de 16 ani. Evoluia tulburrii de conduit este variabil. La
majoritatea indivizilor, tulburarea se remite n perioada, adult. Cu toate acestea
ns, o proporie substanial continu s prezinte n perioada adult
comportamente care satisfac criteriile pentru tulburarea de personalitate
antisocial. Muli indivizi cu tulburare de conduit, n special cei cu tipul cu debut
n adolescen i cei cu simptome puine i mai uoare, realizeaz o adaptare
profesional i social adecvat ca aduli. Debutul precoce prezice un prognostic
ru i un risc crescut n viaa adult de tulburare de personalitate antisocial i de
tulburri n legtur cu o substan. Indivizii cu tulburare de conduit risca pentru
mai trziu tulburri afective sau anxioase, tulburri sornatoforme i tulburri n
legtur cu o substan.
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
n Perioada de Sugar, n Copiirie sau n Adolescen
Pattern familia!
Estimrile din studiile pe gemeni i adoptai arat c tulburarea de conduit are
att componente genetice,- ct i de mediu. Riscul pentru tulburarea de conduit
este crescut la copiii cu un printe biologic sau adoptiv cu tulburare de
personalitate antisocial ori cu un frate cu tulburare de conduit. De asemenea,
tulburarea pare a fi mai frecvent la copiii prinilor biologici cu dependen
alcoolic, tulburri afective sau schizofrenie ori ai prinilor care au un istoric ele
tulburare hiperactivitate/deficit de atenie sau de tulburare de conduit.
Diagnostic diferenial
Cu toate c tulburarea opoziionismtsi provocator include unele din elementele
observate n tulburarea de conduit (de ex., disobedien i opoziie fa de
persoanele reprezentnd autoritatea), ea nu include patternul persistent al formelor
mai severe de comportament n care, fie drepturile fundamentale ale altora, ori
normele sociale corespunztoare etii sunt violate. Cnd patternul comportamental
al individului satisface, att criteriile pentru tulburarea de conduit, ct i pentru
tulburarea opoziionismul provocator, diagnosticul de tulburare de conduit are
prioritate, iar tulburarea opoziionismul provocator nu se diagnosticheaz.
Dei copiii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie prezint adesea un
comportament hiperactiv i impulsiv care poate fi disruptiv, acest comportament
prin sine nu violeaz normele sociale corespunztoare etii i prin urmare nu
satisface, de regul, criteriile pentru tulburarea de conduit. Cnd sunt satisfcute
criteriile att pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, ct i pentru
tulburarea de conduit, vor fi puse ambele diagnostice.
Iritabilitatea i problemele de conduit survin adesea Ia copiii sau adolescenii
cu tulburare afectiv Acestea poate fi de regul distinse de patternul problemelor
de conduit ntlnite n tulburarea de conduit pe baza evoluiei episodice i a
simptomelor caracteristice de acompaniament ale tulburrii afective. Dac sunt
satisfcute criteriile pentru ambele, poate fi pus att diagnosticul de tulburare de
conduit, ct i diagnosticul de tulburare afectiv .
Diagnosticul de tulburare de adaptare (cu perturbare de conduit ori cu
perturbare mixt de emoii i conduit) trebuie luat n consideraie, dac probleme
de conduit semnificative clinic i care nu satisfac criteriile pentru o alt tulburare
specific se dezvolt n asociere clar cu debutul unui stresor psihosocial.
Problemele izolate de conduit, care nu satisfac criteriile pentru tulburarea de
conduit ori pentru tulburarea de adaptare, pot fi codificate drept comportament
antisocial al copilului sau adolescentului (vezi Alte condiii care se pot afla n
centrul ateniei clinice", pag. 739), Tulburarea de conduit este diagnosticat,
numai dac problemele de conduit reprezint un pattern repetitiv i persistent,
care este asociat cu deteriorare n funcionarea social, colar sau profesional.
Prevalent
Au fost raportate rate ale tulburrii opoziionismul provocator ntre 2% i 16%,
n funcie de natura eantionului populaional i metodele de stabilire.
Evoluie
Tulburarea opoziionismul provocator devine evident de regul nainte de
etatea de 8 ani i n mod uzual nu mai trziu de nceputul adolescenei. Simptomele
de opoziionism apar adesea n mediul familiar, dar cu timpul apar i n alte locuri.
Debutul este de regul gradual, survenind habitual n decurs de luni sau ani. ntr-
o proporie semnificativ de cazuri, tulburarea .opoziionismul provocator este un
antecedent evolutiv al tulburririi de conduit. Dei tulburarea de conduit, tipul
cu debut n copilrie, este precedat adesea de opoziionismul provocator, muli
copii cu opoziionism provocator nu vor prezenta ulterior tulburarea de conduit .
Pattern familia!
Tulburarea opoziionismul provocator pare a fi mai frecvent n familiile n care
cel puin unui dintre prini are un istoric de tulburare afectiv, opoziionism
provocator, hiperactivitate/deficit de atenie, personalitate antisocial' ori' de
tulburri n legtur cu o substan.-n afar de aceasta, unele studii sugereaz c
mamele cu tulburare depresiv sunt mai predispuse la a avea copii cu
comportament opoziionist, ns nu este clar n ce msur depresia matern rezult
din, ori cauzeaz comportamentul opoziionist la copii. Tulburarea opoziionismul
provocator este, de asemenea, mai frecvent n familiile n care exist o discordie
marital serioas.
Diagnostic diferenia!
Comportamentele disruptive ale indivizilor cu tulburarea opoziionismul
provocator sunt de natur mai puin sever dect cele ale indivizilor cu tulburare de
conduit, i de regul nu includ agresiunea, fa de oameni sau animale, distrugerea
proprietii ori un pattern brigantesc sau defraudativ. Deoarece toate elementele
tulburrii opoziionismul provocator sunt de regul prezente n tulburarea de
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
102 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al picii l constituie mncatul persistent de substane
nonmitritive o perioad de cel puin o lun (criteriul A). Substanele ingerate de
regul tind s varieze cu etatea. Sugarii i copiii mici mnnc de regul vopsea,
plastic, sfoar, pr ori mbrcminte. Copiii mai mari pot mnca excremente de
animale, nisip, insecte, frunze, pietricele. Adolescenii sau adulii pot consuma
argil sau lut. Nu exist aversiune fa de mncare. Acest comportament trebuie s
fie inadecvat evolutiv (criteriul B), i nu o parte a unei practici sancionate cultural
(criteriul C). Mncarea de substane nonnutritive este un element asociat i altor
tulburri mentale (de ex., tulburarea de dezvoltare pervasiv, retardarea mental).
Dac comportamentul alimentar survine exclusiv n cursul altei tulburri mentale,
un diagnostic separat de pica trebuie pus, numai dac comportamentul alimentar
este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat (criteriul D).
Prevalent
Datele epidemiologice despre pica sunt limita te.Printre indivizii cu retardare
mental, prevalenta tulburrii pare a crete cu severitatea retardrii (de ex., a fost
raportat a fi de peste 15% la adulii cu retardare mental sever).
Evoluie
Pica poate debuta n perioada de sugar. n cele mai multe cazuri, tulburarea
dureaz probabil mai multe luni i apoi se remite. Ocazional, se poate continua n
adolescen ori, mai rar, n perioada adult. La indivizii cu retardare mental,
comportamentul poate diminua n perioada adult.
Diagnostic diferenial
nainte de etatea de 18-24 de luni, ducerea la gur i uneori mncatul de
substane nonnutritive sunt relativ frecvente i nu implic prezena picii. Pica este
diagnosticat numai cnd comportamentul este considerat a fi persistent (adic,
prezent timp de cel puin o lun) i inadecvat, dat fiind nivelul de dezvoltare al
individului. Mncatul de substane nonnutritive poate surveni i n cursul altor
tulburri mentale (de ex., n tulburarea de dezvoltare pervasiv, n schizofrenie,
ca rezultat al convingerilor delirante, i n sindromul Kleine-Levin). n astfel de
cazuri, un diagnostic adiional de pica trebuie pus numai dac comportamentul
alimentar este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat. Pica
poate fi distins de alte tulburri de alimentare (de ex., ruminaia, tulburarea de
alimentare a perioadei de sugar i a micii copilrii, anorexia nervoas i bulimia
nervoas) prin consumul de substane nonnutritive.
307.53 Ruminatia
Elemente de diagnostic .
Elementul esenial al ruminaiei este regurgitarea i remestecarea repetat a
alimentelor, care apare la un sugar sau la un copil, dup o perioad de funcionare
normal, i dureaz cel puin o lun (criteriul A). Mncarea, parial digerat, este
readus n gur fr grea, efort de a voma, dezgust ori o tulburare
gastrointestinal asociat. Mncarea este apoi, fie ejectat din gur, fie, mai
frecvent, mestecat i renghiit. Simptomele nu se datoreaz unei condiii
gastrointestinale ori altei condiii medicale generale asociate (de ex., sindrom
Sandifer, reflux esofagian) (criteriul B) i nu survin exclusiv n cursul anorexie!
nervoase ori al bulimiei nervoase). Dac simptomele survin exclusiv n cursul
retardrii mentale sau al tulburrii de dezvoltare pervasiv, ele trebuie s fie
suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat (criteriul C).
Tulburarea este observat cel mai frecvent la sugari, dar poate fi ntlnit i la
indivizi mai n etate, n special la cei care au, de asemenea, retardare mental.
Sugarii cu aceast tulburare prezint o poziie caracteristic de ncordare i arcuire
a spatelui, cu capul dat pe spate, fac micri de suciune i dau impresia c obin
satisfacie din aceast activitate.
Prevalent
Din toate internrile n spitalele pediatrice, l%-5% sunt pentru distrofie i pn
la jumtate dintre acestea pot reprezenta perturbri de alimentare, fr vreo
condiie medical general predispozant evident. Date din eantioane
comunitare sugereaz o prevalent punctual n jur de 3% pentru distrofie.
Evoluie
Frecvent, tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii i
are debutul n primul an de via, dar poate surveni i la etatea de 2-3 ani.
Majoritatea copiilor prezint o ameliorare dup perioade variabile de timp, dei ei
rmn mai scunzi i mai uori pn n adolescen n comparaie cu copii care nu
au prezentat distrofie.
Diagnostic diferenial
Probleme minore n alimentare sunt frecvente n perioada de sugar.
Diagnosticul de tulburare de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii
trebuie s fie pus numai dac problema de alimentare duce la o incapacitate
semnificativ n a lua n greutate ori la pierdere n greutate. Aceast tulburare nu
este diagnosticat, dac perturbrile de alimentare sunt explicate integral de o
condiie gastrointestinal, endocrinologic sau neurologic. Copiii cu o condiie
medical general subiacent pot fi mai dificil de alimentat, iar diagnosticul de
tulburare de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii trebuie pus n
astfel de cazuri, numai dac gradul de perturbare este de severitate mai mare dect
ar fi de expectat pe baza condiiei medicale generale, singure. Diagnosticul este
sugerat dac exist o ameliorare n alimentare i un plus ponderal ca rspuns la
schimbarea infirmierilor.
In aceast seciune sunt: incluse patru tulburri: tulburarea Tourette, ticul motor
sau vocal cronic, ticul tranzitor i ticul fr nici o alt specificaie. Un tic este o
micare motorie sau vocalizare, brusc, rapid, recurent, nonritmic, stereotip.
Ticurile vocale sau motorii pot fi simple (implicnd numai civa muchi sau sunete
simple) sau complexe (implicnd mai multe grupe de muchi recrutai n accese
orchestrate sau n cuvinte i propoziuni. Exemple de ticuri motorii simple sunt
clipitul, corugaia (ncreirea) nasului, iactaia (scuturarea) capului, ridicatul din
umeri, grimasele faciale i retracia abdomenului. Aceste ticuri dureaz de regul
rnai puin de cteva sute de milisecunde. Ticurile motorii complexe includ gesturi
manuale, sritul, atinsul, apsatul, mersul cu pai de dans, contorsiunile faciale,
mirosirea repetat a unui obiect, ghemuitul, rnersui cu picioarele ndoite, mersul
napoi, rsucitul n cursill mersului, luarea i meninerea unor posturi inuzuale
(incluznd ticurile distonice" cum ar fi inerea gtului ntr-o anumit poziie
rigid ). Aceste ticuri au o durat mai mare, cteva secunde sau chiar mai mult.
Copropraxia (un tic brusc, similar unui gest vulgar, sexual sau obscen) i
fenomenele n oglind, cum ar fi ecopraxia (imitare spontan, involuntar a
gesturilor cuiva) sunt ticuri motorii complexe.
Ticurile vocale simple sunt sunete fr sens cum ar fi dresul vocii, fornitul,
inspiratul i expiratul forat de aer pe nas i uieratul. Ticurile vocale complexe intere-
seaz vorbirea i limbajul i includ pronunarea brusc ,. spontan , a unui singur
cuvnt sau fraze, blocarea vorbirii, modificri brute i fr sens ale nlimii vocii,
accentului sau volumului vorbirii, palilalia (repetarea propriilor sunete sau cuvinte)
i ecolalia (repetarea ultimelor sunete, cuvinte sau fraze auzite). Coprolalia este
pronunarea brusc, inadecvat, a unor cuvinte sau fraze inacceptabile, social i
poate include obsceniti ca i insulte cu specific etnic, rasial sau religios, Coprolalia
este constatat n mai puin de 10% dintre indivizii cu un tic.
n general, ticurile sunt experientate ca irezistibile, dar pot fi suprimate pentru
perioade variabile de timp. Unii copii (i un adult ocazional) nu sunt contieni de
ticurile lor, ns, odat cu dezvoltarea, multe persoane cu tic (dar nu toate)
experienteaz o incitaie premonitorie - o tensiune crescnd sau o senzaie
somatic ntr-o parte a corpului care precede ticul vocal sau motor i un sentiment
de uurare sau de reducere a tensiunii dup efectuarea ticului. Indivizii cu ticuri
pot simi c ticul se afl ntre voluntar" i involuntar" prin aceea c adesea este
experientat ca fiind anunat de o tensiune sau necesitate corporal crescnd,
similar cu tensiunea care precede un strnut sau cu necesitatea aproape irezistibil
de scrpinat n scabie. Un individ poate simi necesitatea de a efectua un tic
complex ntr-un anumit mod sau n mod repetat pn ce are sentimentul c ticul a
fost fcut aa cum trebuie". Numai dup aceea individul experienteaz o reducere
a anxietii sau tensiunii.
Ticurile sunt efectuate adesea n accese de unul sau mai multe ticuri; accesele
sunt separate de perioade de nontic durnd de la cteva secunde la cteva ore. n
general, ticurile i modific severitatea n decurs de cteva ore i n cursul unei zile
(frecvena, fora i gradul ticurilor perturb comportamentele n curs de desf
urare). Ticurile pot varia ca frecven i disruptivitate n diverse contexte. De
exemplu, copii i adulii sunt mai capabili s-i suprime ticurile cnd se afl la coal
, la serviciu sau n cabinetul medicului dect acas . n general, ticurile diminua sau
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
nceteaz n cursul somnului, dar cu toate acestea, unii indivizi prezint ocazional
ticuri n timp ce dorm sau se deteapt brusc din somn cu un tic. Ticurile sunt adesea
mai frecvente cnd persoana se relaxeaz acas (de ex., privete Ia televizor) i se
reduc cnd individul se angajeaz ntr-o activitate dirijat care cere efort (de ex., citit
sau cusut). Ticurile pot fi exacerbate n cursul perioadelor de stres, cum ar fi atunci
cnd exist presiuni mari la serviciu sau n cursul examinrilor.
Diagnostic diferenial
Ticurile trebuie s fie distinse de alte tipuri de micri anormale caxe pot
acompania condiii medicale generale (de ex., maladia Huntington, ictusul,
sindromul Lesch-Nyhan, maladia Wilson, coreea Sydenham, scleroza multipl,
encefalita postviral, traumatismul cranian) i de micrile care se datoreaz
efectului direct al unei substane (de ex., un medicament neuroleptic). Luarea n
consideraie a istoricului medical i familial, a morfologiei, ritmului i influenelor
modificatoare ale mic rii poate ajuta la efectuarea unui diagnostic corect. Coreea
este de regul o micare simpl, casual, neregulat i nonstereotip, i care nu are
o component premonitorie i se accentueaz cnd persoana este distras.
Micrile distonice sunt micri lente, extinse, de torsiune, amestecate cu stri de
tensiune muscular prelungit, Micrile atetoide sunt micri de contorsiune,
neregulate, lente, localizate cel mai frecvent la degetele minilor i picioarelor, dar
care adesea pot interesa i gtul. Micrile mioclonice sunt contracii musculare
scurte, asemntoare ocului, care pot afecta pri ale muchilor sau grupe de
muchi. Contrar ticurilor, mic rile mioclonice pot continua n cursul somnului.
Micrile hemibalistice sunt micri unilaterale, de mare amplitudine, grosiere i
intermitente ale membrelor. Spasmele sunt micri prelungite, stereotipe
implicnd aceleai grupe de muchi i care de regul sunt mai lente, dar uneori mai
rapide dect ticurile. Spasmul hemifacial const din contracii neregulate,
repetitive, unilaterale ale muchilor faciali. Sinkinezia este o micare involuntar
concomitent cu un act voluntar specific (de ex., micri ale comisurii bucale, cnd
persoana ncearc s nchid ochii).
Cnd ticurile sunt consecina fiziologic direct a uzului unui medicament, va
trebui s fie diagnosticat tulburarea de micare indus de un medicament fr
alt specificaie, n loc de tic (de ex., n cazurile foarte clare ticurile survin odat cu
uzul unui medicament i nceteaz odat cu ntreruperea medicamentului). n
unele cazuri, anumite medicamente (de ex., stimulantele) pot exacerba un tic
preexistent, eventualitate n care nu este necesar diagnosticul adiional de tulburare
indus de un medicament.
Ticurile trebuie distinse, de asemenea, de tulburarea de micare stereotip i de
stereotipiile din tulburrile de dezvoltare pervasiv. Diferenierea ticurilor simple
(de ex., clipitul) de micrile complexe caracteristice micrilor stereotipe este relativ
simpl. Distincia dintre ticurile motorii complexe i micrile stereotipe este mai
puin net. n general, micrile stereotipe par a fi mai direcionate, ritmice,
autostimulante sau alint toare i intenionale, pe cnd ticurile au calitatea de a fi
mai involuntare (dei unii indivizi descriu ticurile ca avnd o component voluntara
) i n general survin n accese sau grupuri temporale. Ticurile complexe pot fi dificil
de distins de compulsii (ca n tulburarea obsesivo-compulsiv); efectuarea acestei
distincii este dintre toate cea mai provocatoare, deoarece tulburarea obsesivo-
compulsiv este frecvent la indivizii cu ticuri. Compulsiile sunt efectuate ca
rspuns la o obsesie (de ex., splatul minilor diminua preocuparea pentru germeni)
307.23 Tulburarea Tourette
sau conform unor reguli care trebuie s fie aplicate in mod rigid (de ex., necesitatea
de a alinia lucrurile ntr-o anumit ordine). Compulsiile sunt de regul mai elaborate
dect ticurile i este foarte posibil ca acestea s aminteasc comportamentul
normal". n timp ce compulsiile sunt adesea, dei nu totdeauna, precedate de o
aprehensiune sau nelinite persistent, este foarte posibil ca ticurile s fie precedate
de o tensiune fizic " tranzitorie ntr-o parte a corpului (de ex., n muchii nasului
sau umrului sau n gt) care este redus de tic. Cnd indivizii prezint simptome,
att de tulburare obsesivo-compulsiv, ct i de tic (n special de tulburare Tourette),
ambele diagnostice pot fi justificate. Anumite ticuri motorii sau vocale (de ex.,
ltratul, ecolalia, palilalia) trebuie s fie distinse de comportamentul dezorganizat
sau catatonic din schizofrenie.
Ticurile pot fi distinse unele de altele pe baza duratei i tipului (de tic), precum
i a etii la debut. Ticul tranzitor include ticuri motorii i/sau vocale cu o durat
de cel puin 4 sptmni dar nu mai mult de 12 luni consecutive. Tulburarea
Tourette i ticul vocal sat! motor cronic au fiecare o durat de peste 12 luni, dar
tulburarea Tourette cere s existe ticuri motorii multiple i cel puin un tic vocal n
cursul unei pri a acestei perioade. Adesea, diagnosticul se poate schimba cu
timpul n cursul istoriei naturale a unui tic. De exemplu, n cursul primelor luni, un
copil poate fi diagnosticat ca avnd tic tranzitor. Dup un an, din cauza apariiei
altor ticuri i a duratei mai mari a acestora, diagnosticul poate deveni tulburare
Tourette. Tic fr alt specificaie ar putea fi diagnosticul indicat pentru tablourile
semnificative clinic cu o durat de mai puin de 4 sptmni, pentru tablourile
clinice cu o etate la debut de peste 18 ani i, pentru cazul extrem de rar, al unui
individ cu numai un singur tic motor i cu numai un singur tic vocal.
Eiemente de diagnostic
Elementele eseniale ale tulburrii Tourette le constituie ticurile motorii multiple
i unul sau mai multe ticuri vocale (criteriul A). Acestea pot apare simultan sau la
intervale diferite de timp n cursul maladiei. Ticurile survin n mod recurent de mai
multe ori pe zi, de-a lungul unei perioade de mai mult de 1 an. n cursul acestei
perioade, nu exist nici un interval fr ticuri cu o durat mai mare de 3 luni
consecutive (criteriul B). Debutul tulburrii are loc nainte de etatea de 18 ani
(criteriul C). Aceste ticuri nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei
substane (de ex., stimulantelor) sau unei condiii medicale generale (de ex.,
maladie Huntington, encefalit postviral) (criteriul D).
Localizarea anatomic, numrul, frecvena, complexitatea i severitatea ticurilor
se schimb cu timpul. Ticurile simple i complexe pot afecta orice parte a corpului,
inclusiv fata, capul, trunchiul si membrele superioare si inferioare. Ticurile motorii
simple sunt contracii f r sens, rapide, ale unuia sau ale ctorva muchi, cum ar fi
clipitul. Ticurile motorii complexe implic atinsul, ghemuitul, mersul cu genunchii
ndoii, mersul napoi i nvrtitul n timpul mersului. Ticurile vocale includ
diverse cuvinte sau sunete precum cricurile, murmurele, urletele, ltrturile,
inspirarea si expirarea forat de aer pe nas i tuitul. Coprolalia, un tic vocal
complex implicnd pronunarea de obsceniti, este prezent la puini indivizi cu
aceast tulburare (mai puin de 10%) i nu este cerut pentru diagnosticul de
tulburare Tourette.
Tulburrile diagnosticate de regula pentru prima dat
112 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Prevalent
Prevalenta tulburrii Tourette este n legtur cu etatea. Sunt afectai mult mai
muli copii (5-30 la 10.000) dect adulii (1-2 la 10.000).
Evoluie
Tulburarea Tourette poate surveni chiar la etatea de 2 ani, ns de regul debutul
su are loc n copilrie ari la nceputul.adolescenei i, prin definiie, nainte de
etatea de 18 ani. Etatea medie la debut pentru ticurile motorii este de 6-7 ani.
Tulburarea dureaz de regul toat viaa, dar pot surveni perioade de remisiune,
durnd de la cteva sptmni la civa ani. n cele mai multe cazuri, severitatea,
frecvena, disruptivitatea i variabilitatea simptomelor diminua n cursul
adolescenei i al perioadei adulte. n alte cazuri, simptomele dispar realmente n
ntregime, de regul la nceputul perioadei adulte. n cteva cazuri, simptomele se
pot agrava n perioada adult .
Pattern familial
Vulnerabilitatea la tulburarea Tourette i la tulburrile afine este transmis n
familii i pare a fi genetic. Modul de transmisie genetic nu este ns cunoscut.
Studiile pedigriurilor sugereaz c exist gene de efect major. Dei unele studii mai
vechi sugerau un pattern de transmisie corespunztor unui pattern autosomal
dominant, alte studii sugereaz un mod de transmisie mai complex.
Vulnerabilitatea" implic faptul c copilul primete baza genetic sau
constituional pentru dezvoltarea unui tic; tipul exact ori severitatea tulburrii pot
fi diferite de la o generaie la alta i este modificat de factori nongenetic. ns, nu
oricine care motenete vulnerabilitatea genetic va prezenta simptomele unui tic.
Gama de forme^n care poate fi exprimat vulnerabilitatea include tulburarea
Tourette, ticul vocal sau motor cronic i unele forme "de tulburare obsesivo-
compulsiv. De asemenea, se pare c indivizii cu tulburarea Tourette prezint un
risc de morbiditate mare pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie. La
unii indivizi cu tulburare Tourette nu exist nici o prob de pattern familial.
Diagnostic diferenial
Ase cunsului seciunea diagnostic diferenial" pentru ticuri (pag. 110).
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al ticului vocal sau motor cronic l constituie prezena, fie a
ticurilor jniotorii, fie a ticurilor vocale, dar nu a ambelor (criteriul A). Aceast
tulburare difer de tulburarea Tourette n care trebuie s existe ticuri motorii
multiple i unul sau mai multe ticuri vocale. Celelalte elemente eseniale (criteriile
B, C i D) sunt aceleai cu cele pentru tulburarea Tourette. Diagnosticul de tic vocal
sau motor cronic nu poate fi pus, dac au fost satisfcute criteriile i pentru
tulburarea Tourette (criteriul E). Celelalte caracteristici ale ticului vocal sau motor
cronic sunt n general aceleai cu cele pentru tulburarea Tourette (vezi pag. 111), cu
excepia faptului c simptomele i deteriorarea funcional sunt de regul mai
reduse. Se pare c ticul vocal sau motor cronic i tulburarea Tourette sunt nrudite
genetic, pentru ca ele survin adesea n aceleai familii.
Diagnostic diferenia!
A se consulta seciunea de Diagnostic diferenial" pentru ticuri (pag.110).
307.21 Ticul Tranzitor 1.15
A. Ticuri vocale sau motorii unice sau multiple (adic, vocaiizri sau micri
motorii stereotipe, brute, rapide, recurente, nonritmice), dar nu ambele, au
fost prezente ia un moment dat n ncursui maladiei.
B. Ticurile survin de mai multe ori pe zi, aproape n fiecare zi sau intermitent o
perioad de mai mult de un an, iar n cursul acestei perioade nu a existat nici
o dat o perioad fr ticuri mai lung de trei luni consecutive,
C. Debutul are loc nainte de etatea de 18 ani.
D. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., stimulante) sau unei condiii medicale generale (de ex., maladia
Huntington sau encefalita postviral).
E. Nu au fost satisfcute niciodat criteriile pentru tulburarea Tourette:
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al ticului tranzitor ii constituie prezena unor ticuri vocale
i/sau motorii, unice sau multiple (criteriul A). Ticurile survin de mai multe ori pe
zi, aproape n fiecare zi, timp de cel puin 4 sptmni, dar nu mai mult de 12 luni
consecutive (criteriul B). Celelalte elemente eseniale (criteriile C i D) sunt aceleai
cu cele ale tulburrii Tourette. Ticul tranzitor nu este diagnosticat, dac au fost
satisfcute cndva criteriile pentru tulburarea Tourette ori pentru ticul vocal sau
motor cronic (ambele cernd o durat de cel puin 1 an) (criteriul E). Celelalte
caracteristici ale tulburrii sunt n general aceleai cu cele ale tulburrii Tourette
(vezi pag.lll), cu excepia faptului c severitatea simptomelor i deteriorarea
funcional sunt de regul mai reduse.
Specificani
Evoluia ticului tranzitor poate fi indicat specificnd episod unic sau recurent.
Diagnostic diferenia!
A se consulta seciunea Diagnostic diferenial" pentru ticuri (pag. 110).
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
. Ticuri vocale sau/i motorii unice sau multiple (adic , vocalizri sau micri
motorii stereotipe, brute, rapide, recurente, nonritmice).
B. Ticurile survin de mai multe ori pe zi, aproape n fiecare zi, timp de cel puin
patru sptmni, dar nu pentru mai mult de 12 luni consecutive.
C. Debutul survine nainte de etatea de 18 ani.
D. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., stimulante) sau unei condiii medicale generale (de ex., maladia
Huntington ori encefalita postviral).
E. Nu au fost niciodat satisfcute criteriile pentru tulburarea Tourette sau
ticul motor sau vocal cronic.
De specificat dac:
Episod unic sau recurent
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al encoprezisului l constituie eliminarea repetat de fecale n
locuri inadecvate (de ex, n pantaloni; sau pe jos) (criteriul A). Cel mai adesea,
aceasta este involuntar, dar, ocazional, poate fi i intenionat. Evenimentul
trebuie s survin cel puin odat pe lun, timp de cel puin 3 luni (criteriul B), iar
etatea cronologic a copilului trebuie s fie de cel puin 4 ani (sau pentru copiii cu
ntrzieri n dezvoltare, o etate mental de cel puin 4 ani) (criteriul C). Incontinena
de fecale nu trebuie s se datoreze exclusiv defectelor fiziologice ale unei substane
(de ex. laxativelor) sau unei condiii medicale generale, cu excepia celei printr-un
mecanism implicnd constipaia (criteriul D).
Gnd eliminarea de fecale este mai curnd involuntar dect intenional, ea
este adesea n legtur cu constipaia, impactarea i retenia cu preaplin consecutiv.
Constipaia poate apare din motive de ordin psihologic (de ex., anxietate n
legtur cu faptul de a defeca ntr-un anumit loc ori un pattern mai general de com-
portament anxios sau opoziionist) care duc la evitarea defecrii. Predispoziiile
Encoprezisul
Subtipuri
Encoprezisul se codific n conformitate cu subtipul care caracterizeaz tabloul
clinic:
787.6 Cu constipaie i incontinen prin preaplin. Exist semne de
constipaie la examenul somatic (adic , prezena unei mari mase de fecale la
examenul abdominal sau rectal) sau un istoric de frecven a scaunelor de
mai puin de trei pe sptmn. Fecalele n incontinena prin prea plin sunt
de regul (dar nu n mod constant) puin formate, iar pierderea de fecale
poate merge de la rar, la continu, survenind cel mai adesea n cursul zilei
i mai rar n somn. Numai o mic parte din fecale este eliminat prin mersul
la toalet, iar incontinena se rezolv dup tratarea constipaiei.
307.7 Fr constipaie i incontinen prin preaplin. Nu exist probe de
constipaie la examenul somatic sau din istoric. Fecalele sunt, dup ct se
pare, normale ca form i consisten, iar pierderea de fecale este
intermitent. Fecalele pot fi depozitate ntr-un loc uor de remarcat. Acest tip
este asociat de regul cu prezena tulburrii opoziionismul provocator sau a
tulburrii de conduit, sau poate fi consecina masturbrii anale. Pierderea
de fecale fr constipaie pare a fi mai puin frecvent dect pierderea de
fecale cu constipaie.
Prevalent
Se estimeaz c aproximativ 1% dintre copiii n etate de 5 ani au encoprezis, iar
tulburarea este mai frecvent la brbai dect la femei.
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima data
118 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Evoluie
Encoprezisul nu se diagnosticheaz pn ce copilul nu a atins etatea cronologic
de cel puin 4 ani (pentru copiii cu ntrzieri n dezvoltare, o etate mental de cel
puin 4 ani). Antrenamentul inadecvat i inconsecvent al mersului la toalet i
stresul psihosocial (de ex., intrarea la coal sau naterea unui frate) pot fi factori
predispozani. Au fost descrise dou tipuri de evoluie: un tip primar", n care
individul nu a stabilit niciodat continena de fecale, i un tip secundar", n care
perturbarea se dezvolt dup o perioad de continena de fecale stabilit.
Encoprezisul poate persista cu exacerbri intermitente timp de ani.
Diagnostic diferenial
Un diagnostic de encoprezis, n prezena unei condiii medicale generale, este
justificat numai dac mecanismul implic constipaa. Incontinena de fecale n
legtur cu alte condiii medicale generale, (de ex., diareea cronic, spina bifida,
stenoza anal ) nu trebuie s justifice un diagnostic DSM-IV de encoprezis.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al enurezisului l constituie eliminarea repetat de urin n
timpul zilei sau al nopii, n pat sau n pantaloni (criteriul A). Cel mai adesea,
aceasta este involuntar, dar, ocazional, poate fi i intenional. Pentru a desemna
pentru diagnosticul de enurezis, eliminarea de urin trebuie s survin de cel puin
dou ori pe sptmn, timp de cel puin 3 luni, ori trebuie s cauzeze o detres sau
deteriorare semnificativ clinic n domeniul social-, colar (profesional) ori n alte
domenii importante funcionare (criteriul B). Individul trebuie s fi atins o etate la
care este de ateptat s fie continent (de ex., etatea cronologic a copilului trebuie
307,6 Enurezisul (nedatorat unei condiii medicale generale) 119
s fie de cel puin 5 ani ori, pentru copiii cu ntrzieri n dezvoltare, o etate mental
de cel puin 5 ani) (criteriul C). Incontinena urinar nu se datoreaz efectelor
fiziologice directe ale unei substane (de ex., diureticelor) ori unei condiii medicale
generale (de ex., diabet, spna bifida, epilepsie) (criteriul D).
Subtpuri
Situaia n care survine enurezisul poate fi notat printr-unul din urmtoarele
subtipuri:
Exclusiv nocturn. Acesta este subtipul cel mai comun i este definit ca emisie
de urin exclusiv n timpul somnului nocturn. Evenimentul enuretic survine
de regul n prima treime a nopii. Ocazional, emisia de urin are loc n
timpul stadiului de somn cu micri oculare rapide (REM), iar copilul i
poate aminti un vis care implic actul miciunii.
Exclusiv diurn. Acest subtip este definit ca eliminare de urin n timpul
orelor de vigilitate. Enurezisul diurn este mai frecvent la femei dect la
brbai i este foarte rar dup etatea de 9 ani. Indivizii cu enurezis diurn pot
fi mprii n dou grupe.Un grup cu incontinen compulsiv "are
enurezis caracterizat prin simptome de incitaie brusc i instabilitate a
detrusorului la cistometrie. Alt grup, cu evacuare amnat " amn n mod
contient impulsiunile de a urina pan rezult incontinena, cu amnri
datorate uneori refuzului de a utiliza toaleta din cauza anxietii sociale sau
a unei preocupri n legtur cu coala sau cu activitatea de joc. Acest ultim
grup are un procent mare de simptome de comportament disruptiv.
Evenimentul enuretic survine cel mai frecvent la nceputul dup amiezii, n
zilele de coal.
Nocturn i diurn. Acest subtip este definit ca o combinaie a celor dou
subtipuri de mai sus. , : .
Prevalent
Prevalenta enurezisului este njur de 5-10% printre .copii de 5 ani* de 3-5% printre
copii de 10 ani, i n jur de 1% printre indivizii n etate de 15 ani sau mai mari.
Evoluie
Au fost descrise dou tipuri de evoluie pentru enurezis: un tip primar", n
care individul nu a avut niciodat stabilit continena urinar i un tip secundar",
n care perturbarea se dezvolt dup o perioad de continena urinar stabilit.
Prin definiie, enurezisul primar ncepe la etatea 5 ani. Cea mai comun perioad
pentru debutul enurezisului secundar este cea dintre etile de 5 i 8 ani, dar acesta
poate,surveni oricnd. Dup etatea de 5 ani, procentul de rerhsiune spontan este
cuprins ntre 5% i 10% pe an. Cei mai muli copii cu tulburarea devin contineni
la adolescen, dar n aproximativ 1% din cazuri tulburarea se continu n
perioada adult.
Pattern familia!
Aproximativ 75% dintre toi copiii cu enurezis au,o rud biologic de gradul I
care a avut aceast tulburare. Riscul de morbiditate pentru enurezis este de cinci
pn la apte ori mai mare la descendenii unui printe care a avut un istoric de
enurezis. Concordana pentru tulburare este mai mare la gemenii monozigoi dect
la cei dizigoi. Cu toatec analizele de genetic molecular au detectat asocieri cu
diveri ..cromozomi, nu-au fost identificate nici un fel de.asocieri ntre linkajul la
intervalul unui cromozom i tipul de enurezis. .
Diagnostic diferenial :i
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al anxietii de separare l constituie anxietatea excesiv n
legtur cu separarea de cas sau de cei de care persoana este ataat (criteriul B).
Aceast anxietate depete ceea ce este expectat de la nivelul de dezvoltare al
individului. Perturbarea trebuie s dureze o perioad de cel puin 4 sptmni
(criteriul B), s nceap nainte de etatea de 18 ani (criteriul C) i s cauzeze o
detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, colar (profesional)
ori n alte domenii importante de funcionare (criteriul D). Diagnosticul nu este pus
dac anxietatea survine exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare pervasiv,
al schizofreniei sau al altor tulburri psihotice, ori, la adolescenfPa'U la aduli, dac
anxietatea de separare este explicat mai bine de panica cu agorafobie (criteriul E).
Indivizii cu aceast tulburare pot experiena o detres excesiv recurent la
separarea de cas sau de persoanale de ataament major (criteriul Al). Cnd surit
separai de persoanele de care surit ataai, ei vor adesea sa tie unde s-au dus
acestea i vor s se afle n contact cu ele (de ex., prin telefon). Unii indivizi devin
extrem de nostalgici i de neconsolai, mergnd pn la punctul de a fi nefericii,
cnd sunt departe de cas. Ei pot dori intens s se ntoarc acas i pot fi preocupai
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
122 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Prevalent
Anxietatea de separare nu este rar; prevalenta este estimat n medie ia
aproximativ 4% la copiii i adolescenii tineri. Prevalenta anxietii de separare
diminua din copilrie spre adolescen .
:
Evoluie. ,., c i. : ' . ' ' '.-
Anxietatea de separare poate apare dup unele evenimente stresante (de ex.,
moartea unei rude sau a unui animal favorit, maladia unui copil sau a unei rude,
schimbarea colii, mutarea ntr-un cartier nou sau imigrarea). Debutul poate avea
loc nc din perioada precolar, dar poate surveni oricnd nainte de etatea de 18
ani, ns debutul dup adolescen este rar. De regul, exist perioade de
exacerbare i de remisiune. n unele cazuri, att anxietatea n legtur cu o posibil
separare, ct i evitarea situaiilor implicnd separarea (de ex., a merge mai
departe la colegiu) pot persista timp de mai muli ani. Majoritatea copiilor cu
anxietate de separare ns nu prezint tulburri anxioase deteriorante la studiile
catamnestice extinse.
Pattern familial
Anxietatea de separare este mai frecvent la rudele biologice de gradul I
dect n populaia general i este relativ mai frecvent la copiii mamelor cu
atacuri de panic.
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
124 n Perioada de Sugar, n Gopilrie sau n Adolescen
Diagnostic diferenial
Anxietatea de separare poate fi un element asociat al tulburrii de dezvoltare
pervasiv, al schizofreniei sau al altor tulburri psihotice. Dac simptomele
anxietii de separare apar exclusiv n cursul uneia dintre aceste tulburri, un
diagnostic separat de anxietate de separare nu este pus. Anxietatea de separare se
distinge de anxietatea generalizat prin aceea c anxietatea intereseaz n mod
predominant separarea de cas i de. persoanele de care este ataat. La copiii sau
adolescenii cu anxietate de separare, ameninarea cu separarea poate duce la
anxietate extrem i chiar la an atac de panic. Contrar panicii, anxietatea
intereseaz separarea de persoanele de ataament ori de cas mai curnd dect de
a fi incapacitii de un atac de panic neateptat. La aduli, anxietatea de separare
este rar i nu trebuie pus ca diagnostic adiional, dac fricile de separare sunt
explicate mai bine de agorafobia din panica cu agorafobie ori de agorafobia fr
istoric de panic. Chiulul este frecvent n tulburarea de conduit, dar anxietatea n
legtur cu separarea nu este responsabil de absenele de la coal, iar copilul mai
curnd pleac de acas dect se ntoarce acas. Unele cazuri de refuz colar, mai
ales n adolescen, se datoreaz mai curnd fobiei sociale sau tulburrilor
afective dect anxietii de separare. Copii cu anxietate de separare pot fi
opoziioniti n situaiile n care sunt forai s se separe de persoanele de
ataament. Opoziionismul provocator trebuie s fie diagnosticat numai dac
exist comportament opoziionist alteori dect atunci cnd .exist anxietate de
separare sau cnd separarea este anticipat . La fel, copii cu anxietate de separare
pot deveni depresivi n timp ce sunt separai sau anticipeaz separarea. O tulburare
depresiv trebuie diagnosticat numai dac depresia survine alteori dect
anxietatea de separarea
Contrar halucinaiilor din tulburrile psihotice, experienele perceptive
insolite din anxietatea de separare se bazeaz de regul pe perceperea eronat a
unui stimul real i apar numai n anumite situaii (de ex., n cursul nopii), i
dispar n prezena unei persoane de care insul este ataat. Trebuie utilizat
judecata-clinic n distingerea nivelelor de anxietate de separare corespunztoare
dezvoltrii, de preocuprile semnificative clinic referitoare la separare, observate
n anxietatea de separare.
313.23 Mutismul Selectiv {anterior, Mutismul Electiv) 125
Elemente de diagnostic -:
Elementul esenial al mutismului selectiv l constituie incapacitatea persistent
de a vorbi n anumite situaii sociale, (de ex., la coal, cu partenerii de joc), unde
este de ateptat s vorbeasc, n dispreul faptului c vorbete n alte situaii
(criteriul A.). Perturbarea interfereaz cu performana educaional sau
profesional ori cu comunicarea social (criteriul B). Perturbarea trebuie s dureze
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prirna data
126 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau in Adolescen
cel puin 1 lun, i nu este limitat la prima lun de coal (n cursul creia muli
copii pot fi timizi i refuz s vorbeasc) (criteriul Q.-Muismul selectiv nu trebuie
diagnosticat, dac incapacitatea individului de a vorbi se. .datoreazl numai unei
lipse de cunotine sau acomodrii cu limbajul vorbit, cerut n situaia social
(criteriul D). De asemenea, acesta nu va fi diagnosticat, dac perturbarea este
explicat mai bine de jena n legtur cu faptul de a avea o tulburare de comunicare
(de ex., balbism), ori dac perturbarea survine exclusiv n cursul unei tulburri de
dezvoltare pervasiv, al schizofreniei sau al altei tulburri psihotice (criteriul E). n
loc s comunice prin verbalizarea standard, copiii cu aceast tulburare pot
comunica prin gesturi, nclinnd sau cltinnd capul/trgnd sau mpingnd sau,
n unele cazuri, vorbind monosilabic, scurt, monoton ori cu o voce schimbat. >
Prevalent
Mutismul selectiv este dup ct se pare rar, fiind ntlnit n mai puin de 1%
dintre indivizii vzui n unitile de sntate mental.
Evoluie
Debutul mutismului selectiv are loc de regul nainte de etatea de 5 ani, dar
perturbarea poate s nu atrag atenia clinic pn la intrarea ia coal. Dei
perturbarea dureaz de regul numai cteva luni, ea poate uneori persista mai mult
timp i se poate chiar continua civa ani. n unele cazuri, n special n cele cu fobie
sosial sever , simptomee anxioase pot deveni cronice.
-313.89 Tulburarea Reactiv de Ataament a Perioadei de Sugar
sau a Micii Copilrii 127
Diagnostic diferenial
Mutismul selectiv trebuie s fie; distins de perturbrile de vorbire care sunt
explicate mai bine de o tulburare de comunicare, cum ar fi tulburarea fonologic,
tulburarea de limba) expresiv, tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv ori
de balbism. Contrar mutismului selectiv, perturbarea de limbaj n aceste condiii
nu este restrns la o anumit situaie social. Copiii din familiile care au imigrat
ntr-o ar n care este vorbit o limb dferit, pot refuza s vorbeasc noua limb
din cauza lipsei de cunoatere a limbii. Dac nelegerea noii limbi este adecvat,
dar refuzul de a vorbi persist, diagnosticul de mutism selectiv poate fi justificat.
Indivizii cu o tulburare de dezvoltare pervasiv, schizofrenie sau alt tulburare
psihotic ori cu retardare merttal; sever pot avea probleme de comunicare social
i pot fi incapabili s vorbeasc n mod corespunztor n situaii sociale, Din contra,
mutismul selectiv trebuie diagnosticat numai la un copil care are stabilit
capacitatea de a vorbi n unele situaii sociale (de ex., acas ). Anxietatea social i
evitarea social din fobia social pot fi asociate cu mutismul selectiv. n astfel de
cazuri, pot fi puse ambele diagnostice.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii reactive de ataament l constituie relaionarea
social inadecvat din punct de vedere evolutiv i marcat perturbat n cele mai
multe contexte, i care ncepe nainte de etatea de 5 ani i este asociat cu o ngrijire
flagrant patologic (criteriul A). Exist dou tipuri de tablouri clinice. n tipul
inhibat, copilul este incapabil n mod persistent s iniieze i s rspund la cele mai
multe interaciuni-ntr-un mod corespunztor evolutiv. Copilul prezint un pattern
de rspunsuri excesiv de inhibate, hipervigilente i extrem de ambivalene (de ex.,
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
128 n Perioada de Sugar, n Copilrie sauln Adolescen
Subtipuri
Tipul predominant de perturbare n relaionarea social poate fi indicat prin
specificarea unuia din urmtoarele subtipuri de tulburare reactiv de ataament:
Tip inhibat. n acest subtip, perturbarea predominant este incapacitatea
persistent de a iniia i de a rspunde la celei:mai multe interaciuni sociale
ntr-un mod corespunztor evolutiv.
Tip dezinhibat. Acest subtip este utilizat dac perturbarea predominant n
relaionarea social o constituie sociabilitatea indiscriminativ ori lipsa de
selectivitate n alegerea persoanelor de ataament.
Prevalent
Datele epidemiologice sunt reduse, dar tulburarea reactiv de ataament pare a
fi foarte rar. , , .
313.89 Tulburarea Reactiv de Ataament a Perioadei de Sugar
sau a Micii Copilrii 129
Evoiuie
Debutul tulburrii reactive de ataament are loc deregul n primii civa ani de
via i, prin definiie, ncepe nainte de etatea de 5. ani. Evoluia pare a varia n
funcie de factori individuali aparinnd copilului i infirmierilor,, severitatea i
durata deprivrii psihosociale asociate i natura interveniei. O ameliorare sau
remisiune considerabil poate surveni, dac este oferit o, ambian suportiv
adecvat. Altfel, tulburarea urmeaz o evoluie continu. Sociabilitatea indiscri-
minativ poate persista chiar dup ce copilul a dezvoltat ataamente selective.
Diagnostic d i f e r e n i a l , , .,..-,
n retardarea mental, ataarnentele adecvate fa de infirmieri se dezvolt de
regul n concordan cu nivelul de dezvoltare general a copilului, iar aceste
ataamente sunt clar prezente cnd copilul a atins etatea mental de 10 luni. ns,
unii sugari i copii mici cu retardare mental sever pot prezenta probleme speciale
pentru infirmieri i pot prezenta simptome caracteristice de tulburare reactiv de
ataament. Tulburarea reactiv de ataament trebuie s fie diagnosticat numai
dac este clar ca problemele caracteristice n formarea taarnentelor selective nu
sunt o funcie a retardrii.
Tulburarea reactiv de ataament trebuie s fie difereniat de tulburarea
autist i de alte tulburri de dezvoltare pervasiv. n tulburrile de dezvoltare
pervasiv, ataamentele selective sunt, fie incapabile s se dezvolte, ori sunt extrem
de deviante, dar aceasta survine de regul n condiiile unui mediu psihosocial
suportiv rezonabil. Tulburarea autist i alte tulburri pervasive de dezvoltare sunt,
de asemenea, caracterizate prin prezena unei deteriorri calitative n comunicare
i patternuri de comportament restrictive, repetitive i stereotipe. Tulburarea
reactiv de ataament nu este diagosticat, dac sunt satisfcute criteriile pentru o
tulburare pervasiv de dezvoltare.
Tipul inhibat de tulburare reactiv de ataament trebuie sa fie distins de fobia
social, n fobia social, inhibiia social este evident n situaii sociale sau n
anticiparea ntlnirilor sociale, dar nu survine cu infirmierii familiari n situaii
familiare. Comportamentul deviant social n tulburarea de ataament reactiv,
inclusiv inhibiia, este evident dincolo de contextele sociale.
Tipul dezinhibat trebuie sa fie distins de comportamentul impulsiv, sau
hiperactiv caracteristic tulbur rii hiperacrtivitate/deficit de atenie. n contrast cu
tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, comportamentul dezinhibat. din
tulburarea reactiv de ataament este asociat de regul cu a fi foarte familiar cu sau
de a cuta consolare de la un infirmier adult nonfamiliar dect cu un comportament
impulsiv n general.
Tulburarea reactiv de ataament trebuie sa fie difereniat de tulburrilede
comportament disruptiv, cum ar fi tulburarea de conduit si tulburarea
opoziionismul provocator. Termenul de psihopat lipsit de afeciune" a fost
utilizat pentru a descrie copii crescui n condiii de limitare a oportunitilor de a
dezvolta ataamente selective (de ex., n instituii) i care au prezentat un pattern
de comportament agresiv i antisocial, incapacitatea de a stabili relaii durabile cu
adulii i diverse simptome, cum sunt enurezisul i stereotipiile. Cu toate acestea,
nu a fost stabilit o legtur direct ntre tulburarea reactiv de ataament i
psihopatia lipsit de afeciune". Tulburrile de ataament din primii ani pot crete
riscul de comportament antisocial n ultima parte a copilriei i adolescenei, dar
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
130 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de micare stereotip l constituie compor-
tamentul motor care este repetitiv, adesea aparent direcional, i nonfuncional
(criteriul A). Acest comportament motor intererfefeaz considerabil cu activitile
normale sau conduce la vtmri corporale autoprovocate care sunt suficient de
semnificative pentru a necesita tratament medical (ori ar
putea duce la astfel de vtmri dac nu sunt luate msuri de protecie)
(criteriul B). Dac este prezent retardarea mental, comportamentul stereotip sau
autovulnerant este suficient de sever pentru a deveni inta tratamentului (criteriul
C). Comportamentul nu este explicat mai bine de o compulsie (ca n tulburarea
obsesivo-compulsiv), de un tic (ca n ticuri), de o stereotipie care este parte a unei
tulburri de dezvoltare pervasiv, ori de smulgerea prului (ca n tricotilomanie)
(criteriul D). De asemenea, comportamentul nu se datoreaz efectelor fiziologice
directe ale unei substane ori unei condiii medicale generale (criteriul E).
Comportamentele motorii trebuie s persiste cel puin 4 sptmni (criteriul F).
Micrile stereotipe pot include fcutul cu mna, balansatul, jucatul cu minile,
micarea nervoas a degetelor, nvrtitul obiectelor, lovitul cu capul, mucturile
autoprovocate, picarea pielii sau a orificiilor corpului, ori lovirea diverselor pri
ale propriului corp. Uneori individul utilizeaz un obiect n efectuarea acestor
comportamente. "Comportamentele pot cauza leziuni tisulare permanente i
invalidante, iar uneori pot periclita viaa. De ex., lovitul sau btutul sever cu capul
poate duce la tieturi, sngerare; infecie, detaare a retinei i la orbire,
Specificani
Clinicianul poate specifica cu comportament autovulnerant", dac compor-
tamentul duce la vtmare corporal care necesit un anumit tratament (sau care ar
fi putut duce la vtmare corporal, dac nu s~ar fi luat msuri de protecie).
Prevalenta
Exist puine informaii referitoare Ia prevalenta tulburrii de micare
stereotiptL Estimrile prevalentei comportamentelor autovulnetante la indivizii cu
retardare mental variaz de la 2% i 3% la copiii; i adolescenii trind: n
comunitate, la. aproximativ 25% ia adulii cu retardare mental sever sau profund
trind n instituii.
Evoluie
Nu exist o etate sau un pattern de debut caracteristic pentru tulburarea de
micare stereotip. Debutul poate urma unui eveniment stresant. La indivizii care
nu vorbesc, cu retardare mental sever, micrile stereotipe pot fi declanate de o
condiie medical general dureroas (de ex., o infecie a urechii medii, ducnd la
lovirea cu capul). Micrile stereotipe ating adesea apogeul n adolescen i apoi
diminua progresiv. ns, mai ales la indivizii cu retardare mental sever sau
profund, micrile stereotipe pot persista ani de zile.' Focarul acestor
comportamente se schimb adesea (de ex., o persoan se poate angaja n mucatul
minilor care poate diminua apoi, i s survin lovitul cu capul).
Diagnostic diferenial
Micrile stereotipe pot fi asociate cu retardarea mental, n special la indivizii
din medii nonstimulante. Tulburarea,. de micare stereotip trebuie s fie
diagnosticata, numai la indivizii la care comportamentul stereotip sau
autoulnerant este suficient de sever pentru a deveni centrul tratamentului.
Micrile stereotipe repetitive sunt un element caracteristic al tulburrilor de
dezvoltare pervasiv. Tulburarea de micare stereotip nu este diagnosticat, dac
stereotipiile sunt explicate mai bine de o tulburare de dezvoltare pervasiv.
S07.3 Tulburarea de Micare Stereotip
(anterior Tulburarea Stereotipie/Habitudine) 133
135
138 Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri
condiii medicale generale, fie uzului unei substane, i care nu satisfac criteriile
pentru nici una dintre tulburrile menionate n alt parte n aceast seciune.
Este prevzut un text introductiv care discut elementelor generale ale fiecrui
grup de tulburri, cu excepia etiologici. Acesta este urmat de textul i criteriile
pentru fiecare tulburare cu etiologia specific.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al deliriumului.l constituie o perturbare a contientei care
este acompaniat de o modificare n cunoatere care nu poate fi explicat mai bine
de o demen preexistent ori n curs.de dezvoltare. Perturbarea se dezvolt n
decursul unei scurte perioade de timp, de regul n cteva ore sau zile, i tinde s
fluctueze n cursul zilei. Din istoric, examenul somatic ori testele de laborator
rezult c deliriumul este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale
generale, a unei intoxicaii sau abstinene, de ; o substan, abuzului unui
medicament ori a expunerii la un toxic sau a unei combinaii a .acestor factori.
Perturbarea contientei se manifest printr-o claritate redus a contientei
ambianei. Capacitatea de a focaliza, susine ori deplasa atenia este deteriorat
(criteriul A). ntrebrile trebuie repetate, deoarece atenia individului este eratic
ori individul persevereaz n rspunsul dat la ntrebarea anterioar, n loc s-i
deplaseze n mod adecvat atenia. Persoana este. uor ele distras de stimuli
irelevan; Din cauza acestor probleme poate fi dificil (sau imposibil) ca persoana s
poat fi angajat ntr-o conversaie. ;
Prevalent
Prevalenta punctual a deliriumului n populaia general este de 0,4% la adulii
n etate de 18 ani i mai mari i de 1,1% la cei n etate de 55 ani i mai mult.
Prevalenta punctual a deliriumului la pacienii spitalizai h seciile de interne
variaz ntre 10% i'30%. La btrnii spitalizai este raportat c T0%-15% prezint
delirium la internare, iar 10%~40% pot fi diagnosticai cu delirium n timpul
spitalizrii. Pn la 60% dintre rezidenii cminelor n etate de 75 ani sau mai mult
se pot afla n delirium n orice moment. Nu mai puin de 25% dintre pacienii
spitalizai pentru cancer i 30%-40% dintre pacienii spitalizai pentru SIDA
prezint delirium n cursul spitalizrii. Pn la 80% dintre cei cu stri terminale
prezint delirium n aproape de moarte. Rata deliriumului la aceti indivizi
depinde n mare msur de natura condiiei lor medicale generale (asociate) i a
procedeelor chirurgicale asociate.
Evoluie '
Simptornele deliriumului se dezvolt de regul n decurs de cteva ore pn la
cteva zile, dei n unele cazuri (de ex., dup un traumatism cranian) poate ncepe
brusc. De regul simptomele prodromale, cum ar fi nelinitea, anxietatea,
iritabilitatea,. dezorientarea, distractibilitatea sau perturbarea somnului, progre-
seaz spre deliriumul deplin constituit n decursul unei perioade de 1 pn la 3 zile.:
Deliriumul
Diagnostic diferenial
Cea mai comuna problem de diagnostic diferenial o constituie stabilirea
faptului dac persoana respectiv are o demen mai curnd dect un delirium, are
numai delirium ori are un delirium. suprapus peste o demena preexistent.
Deteriorarea memoriei este comun, att n delirium, ct i n demen, dar
persoana numai cu demen este alert i nu are perturbarea de contient, care este
caracteristic deliriumului. Debutul temporal i evoluia deteriorrilor cognitive
140 Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri
Procedee de nregistrare
La nregistrarea diagnosticului de delirium datorat unei condiii medicale
generale, clinicianul trebuie s noteze, ;att deliriumul, ct i condiia medical
general identificat, considerat a fi cauza perturbrii, pe axa I (de ex., 293.0
Delirium datorat hipoglicemiei). Codul ICD-9-CM pentru condiia medical
general trebuie, de asemenea, notat pe axa III (de ex., 251.2 Hipoglicemie) (vezi
anexa G pentru lista codurilor diagnosticelor ICD-9-CM selectate pentru condiiile
medicale generale). Cnd deliriumul este suprapus peste o demen preexistent,
trebuie puse ambele diagnostice (de ex., 294.11 Demen de tip Alzheimer, cu
perturbare de comportament i 293.0 Delirium datorat hiponatremiei). Deoarece
demena Alzheimer nu este o condiie etiologic pentru delirium ci numai un factor
de risc, etiologia oricrui delirium suprapus peste maladia Alzheimer trebuie
precizat. Pentru c ICD-9-CM codific condiiile de baz, deliriumul suprapus
peste demena vascular este notat prin codificarea subtipului corespunztor de
demen (de ex., 290.41 demen vascular, cu delirium). n situaiile n care este
neclar dac deficitele cognitive se datoreaz deliriumului sau demenei, poate fi util
s se pun un diagnostic provizoriu de deiiriurn i s se observe cu atenie persoana
n timp ce se continu eforturile de identificare a naturii perturbrii;
Diagnostic diferenial
Vezi pag. 139 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al deli-
riumului. . -...,
Deliriurnul indus de o Substan
Procedee de nregistrare
Un diagnostic de delirium indus de o substan ncepe cu numele substanei
specifice (mai curnd dect cu cel al clasei de substane) care este presupus a fi
cauzat deliriumul (de ex., diazepam", mai curnd dect sedative, hipnotice sau
anxiolitice"). Codul diagnostic este selectat din lista de clase de substane prevzut
n setul de criterii. Pentru substanele care nu pot fi incluse n nici una dintre clase
(de ex., digitala), trebuie utilizat codul pentru alt substan". n plus, pentru
medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat
prin menionarea codului E corespunztor (vezi anexa G). Pentru substanele care
produc intoxicaie sau abstinen, denumirea substanei este urmat de contextul n
care apar simptomele (de ex., 292.81 Delirium prin intoxicaie cu dextroamfe-
tamin; 291.0 Delirium prin abstinen de alcool). Pentru.efectele secundare ale
unui medicament r expunerea la un toxic, este utilizat termenul de indus" (de ex.,
292.81 Delirium indus de digital). Cnd se consider c mai mult dect o singur
substan joac un rol semnificativ n apariia deliriumuiui, fiecare substan
trebuie sa fie menionat separat. Dac o substan este. considerat, a fi factorul
etiologic, dar substana specific sau clasa de substane este necunoscut,
diagnosticul este 292.81 Delirium indus de o substan necunoscut.
Substane specifice
Deliriumul prin intoxicaie cu o substan poate surveni la urmtoarele clase
de substane: alcool, amfetamine i substane afine, cannabis, cocain,
halucinogene, inhalante, opiacee, phencyclidin i substane afine, sedative,
hipnotice i anxiolitice, i alte substane sau substane necunoscute. Deliriumul prin
abstinen de o substan poate surveni la urmtoarele clase de substane: alcool
(adesea denumit delirium tremens"), sedative, hipnotice i rmxiolitice, i alte
substane sau substane necunoscute.
Medicamentele descrise a cauza delirium includ anestezicele, analgezicele,
agenii antiastmatici, anticonvulsivantele, antihistaminicele, medicamentele
Deiiriumul indus de o Substan 14S
Categoria de delirium datorat unor etiologii multiple este inclus pentru a alerta
clinicianul asupra situaiei comune n care deliriumul are mai mult dect o singur
etiologie. Poate exista mai mult dect o singur condiie medical general n
relaie etiologic cu deliriumul (de ex., delirium datorat encefalopatiei hepatice,
delirium datorat traumatismului cranian) ori deliriumul poate fi datorat efectelor
combinate ale unei condiii medicale generale (de ex., encefalit viral) i uzului
unei substane (de ex., abstinena alcoolic).
Procedee de nregistrare
Deliriumul datorat unor etiologii multiple nu are un cod propriu separat i nu
trebuie s fie nregistrat ca diagnostic. De exemplu, pentru a codifica un delirium
datorat, att encefalopatiei hepatice, ct i abstinenei de alcool, clinicianul va
meniona, att 293.0 Delirium datorat encefalopatiei hepatice, ct i 291.0 Delirium
prin abstinen de alcool, pe axa I, iar 572.2 Encefalopatie hepatic, pe axa III.
780.90 Delirium Fr Alt Specificaie
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al demenei l constituie dezvoltarea unor deficite cognitive
multiple tare includ deteriorarea memoriei i cel puin una dintre urmtoarele
perturbri.cognitive: afazie, apraxie, agnozie ori o perturbare n funcia de execuie.
Deficitele cognitive trebuie s'fie suficient de severe pentru a cauza o deteriorare n
funcionarea profesional sau social i trebuie s reprezinte un declin de la cel mai
nalt nivel anterior de funcionare. Diagnosticul de demen nu trebuie pus dac
deficitele cognitive survin exclusiv n cursul unui delrium. ns, demena i
deliriumul pot fi ambele diagnosticate, daca demena este prezent uneori i cnd
deliriumul lipsete. Demena poate fi etiologic n legtur cu o condiie medical
general, cu efectele persistente ale uzului unei substane (inclusiv expunerea la un
toxic) or cu o combinaie a acestor factori.
Deteriorarea memoriei este necesar pentru, a pune diagnosticul de demen i
este un simptom' precoce (criteriul A). Indivizii cu demen-'au deteriorat
capacitatea de a nva un material nou ori uit un material nvat anterior. Gei mai
muli indivizi cu demen au ambele forme de deteriorare a memoriei, cu toate c
uneori este dificil s se demonstreze pierderea materialului nvat anterior,
precoce, n cursul tulburrii. Ei pot pierde bunuri, cum ar fi portmoneie i chei, uit
mncarea de preparat pe plit i se pierd n cartiere nonfamiliare. In stadiile
avansate de demen, deteriorarea memoriei este att de sever c persoana i uit
profesia, studiile, ziua naterii, membrii familiei i uneori chiar numele.
Memoria poate fi testat formal cernd persoanei sa nregistreze, s rein, s
evoce i s recunoasc o informaie. Capacitatea de a nva o informaie nou
poate fi evaluat.cernd individului s nvee o list de cuvinte. Individului i se cere
s repete cuvintele (nregistrare), sa reproduc informaia dup un interval de
cteva minute (retenie, evocare) i s recunoasc cuvintele dintr-o list multipl
(recunoatere). Indivizii cu dificultate de nvare a unei informaii noi nu sunt
ajutai de indicii sau puncte de reper (de ex., problemele cu alegere multipl),
pentru c ei nu au nvat iniial materialul. Din contra, indivizii cu deficite n
primul rnd de evocare pot fi ajutai prin indicii i puncte de reper, deoarece
deteriorarea lor se afl n capacitatea de a "accede la memoriile lor. Memoria
ndeprtat poate fi testat cernd.individului s evoce informaii personale sau un
material vechi pe care individul l consider interesant (de ex., politic, sport,
spectacole). De asemenea, este util s se precizeze (de la individul n cauz i de la
informatori) impactul perturbrilor de memorie asupra funcionrii individului (de
ex., capacitatea de a munci, de a cumpra, de a prepara mncarea, de a achita notele
A r\ T-lafo A a o. Tro-ni a ^ a c a fcSrja ca gn ^ l ^ r d ^
Deteriorarea funciei limbajului (afazia) se poate manifesta prin dificultate n
pronunarea numelor de persoane i de obiecte (criteriul A2a). Limbajul indivizilor
cu afazie poate deveni vag sau van, cu lungi expresii circumlocutorii i cu uz
excSsiv de termeni de referire indefinit, cum ar fi lucru" i asta". nelegerea
limbajului vorbit i scris, i vorbirea repetat pot fi, de asemenea, compromise. n
stadiile de demen avansat, individul poate fi mut sau poate avea un pattern de
vorbire deteriorat, caracterizat prin ecolalie (adic, repetarea a ceea ce este auzit) ori
palilalie (adic, repetarea ntr-una a sunetelor sau cuvintelor proprii). Limbajul este
Dementa 149
testat cernd individului s denumeasc obiectele din camer (de ex., cravata,
rochia, masa, lampa) oripri ale corpului (de ex., nasul, brbia, umrul), s execute
comenzi (artai ua i apoi masa") ori s repete unele expresii'(nici un fel de
dac-uri, i-uri ori dar-uri").
Indivizii cu demen pot prezenta apraxie (adic, deteriorarea capacitii de a
efectua activiti motorii n. dispreul aptitudinilor motorii, funciei senzoriale i
nelegerii sarcinilor cerute, care sunt intacte) (criteriul A2b). Ei sunt deteriorai n
capacitatea lor de a pantomima uzul diverselor obiecte (de ex., pieptnatul prului)
ori de a executa acte motorii cunoscute (de ex., gestul de la1 revedere*'). Apraxia
poate contribui la dificultile n prepararea mncrii, la rribrcat; i desenat;
Perturbrile aptitudinilor motorii pot fi testate cernd individului s execute diverse
activiti motorii (de ex., s arate cum se spal pe dini, s copieze dou pentagoane
care se intersecteaz,; s asambleze cuburi ori s aranjeze bee n anumite desene).'
Indivizii cu demen pot prezenta agnozie (adic, incapacitatea de a recunoate
sau identifica obiectele, n dispreul funciei senzoriale intacte) (criteriul A2c). De
exemplu, individul poate avea acuitatea vizual normal, dar a pierdut capacitatea
de a recunoate obiecte cum sunt scaunele sau creioanele. In cele din urm, ei pot
fi incapabili s-i recunoasc membrii familiei ori propria lor imagine n oglind.
De asemenea, ei pot avea senzaia tactil normal, dar pot fi incapabili s identifice
obiectele puse n mn, numai prin tact (de ex., o moned sau o cheie).
Perturbrile n funcia de execuie sunt o manifestare comun a demenei (criteriul
A2d) i pot fi relaionate n special cu tulburrile lobului frontal sau ale cilor de
asociaie subcorticale. Funcia de execuie implic capacitatea de a gndi abstract, de
a planifica, secvenia, monitoriza i stopa comportamentul complex. Deteriorarea
gndirii abstracte se poate manifestaprin dificultile pe care le are individul n a face
fa unor sarcini noi i prin evitarea situaiilor care cer procesarea de informaie nou
i complex. Capacitatea de abstractizare poate fi evaluat formal cernd persoanei
s gseasc similitudini sau diferene ntre cuvinte nrudite. Disfuncia executiv este,
de asemenea, evideniat prin capacitatea redus de a schimba seturile mentale, de a
crea o nou informaie verbal i nonverbal i de a executa activiti motorii de serie.
Testele pentru funcia de execuie includ a cere individului s numere pn la 10, s
recite alfabetul, s scad din 7 n 7, s enumere pe ct este posibil ct mai multe
animale ntr-un minut, ori s traseze o linie continu constnd alternativ din m i n.
Este, de asemenea, util s se stabileasc (de la individ i de la informatori) impactul
perturbrilor din funcia de execuie asupra vieii cotidiene a individului (de ex.,
capacitatea de a munci,.activitile de planificare, bugetul).
: Att itemii de la criteriul Al (deteriorarea memoriei), ct i cei de la criteriul 2
(afazia, apraxia, agnozia sau perturbarea funciei de execuie) trebuie s fie
suficient de severi pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea
social sau profesional (de ex., mersul la coal, la lucru, la cumprturi,
mbrcatul, mbiatul, mnuirea finanelor si alte activiti ale vieii cotidiene) i
trebuie s reprezinte un declin de la nivelul anterior de funcionare (criteriul B).
Natura i gradul de deteriorare sunt variabile i depind adesea de condiia social
particular a individului. Acelai nivel de deteriorare cognitiv poate altera
semnificativ capacitatea individului de a ndeplini o sarcin complex, dar nu i o
sarcin care este mai puin pretenioas. Scalele de evaluare standardizate publicate
care msoar ntreinerea corporal (de ex., igiena personal), funcionarea
intelectual i capacitatea de a utiliza unelte sau instrumente (de ex., telefonul,
maina de splat), pot fi utilizate pentru a msura severitatea deteriorrii.
150 Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice si Alte Tulburri
Prevalent
Prevalenta raportat a dementei variaz n studiile epidemioiogice, n funcie de
etatea subiecilor esantionai, de metodele de determinare a prezenei, severitii i
tipului de deteriorare cognitiv, precum i de regiunile sau rile studiate. Studiile
152 Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri
Evoluie
Istoric, termenul de demen implic o evoluie progredient sau ireversibil.
Definiia DSM'-ilV a demenei este bazat ns, pe patternul deficitelor cognitive i
nu poart nici o conotaie referitoare Ia prognostic. Demena poate fi progresiv,
staionar ori remitent. Reversibilitatea unei demene este n funcie de patologia
subiacent i de disponibilitatea i aplicarea oportun a unui tratament eficient.
Modul de debut i evoluia ulterioar a demenei depind, de asemenea, de etiologia
subiacent. Nivelul de incapacitate depinde nu numai de severitatea deteriorrilor
cognitive ale individului dar i de suportul social disponibil. n demena avansat,
individul poate deveni total incontient fa de ambiana sa i necesit ngrijire
permanent. Indivizii cu demen sever sunt susceptibili de accidente i maladii
infecioase, care adesea se dovedesc a fi fatale.
Diagnostic diferenia!
Deteriorarea memoriei survine att n delirium, ct i-n demen. Deliriumul
este caracterizat, de asemenea, printr-o capacitate redus de a menine i deplasa n'
mod corespunztor atenia.' Evoluia clinic poate ajuta la diferenierea
deliriumului de demen. De regul, simptomele n delirium fluctueaz, pe cnd n
demen sunt relativ stabile. Deteriorrile cognitive multiple, care persist ntr-o
form neschimbat mai mult de cteva luni, sugereaz mai curnd demena dect
deliriumul. Deliriumul poate fi suprapus peste o demen, n care caz ambele
tulburri sunt diagnosticate. n situaiile n care nu este clar dac deficitele
cognitive se datoreaz deliriumului sau demenei, poate fi util s se pun un
diagnostic de delirium i s se observe atent persoana n timp ce se continu
eforturile pentru a identifica natura perturbrii.
Tulburarea amnestic este caracterizat printr-o deteriorare sever de memorie,
fr alte deteriorri semnificative ale activitii cognitive (adic, fr afazie, apraxie,
agnozie ori perturbri n activitatea de execuie).
Etiologia presupus determin diagnosticul de demen specific. Daca
clinicianul a stabilit c demena este datorat unor etiologii multiple, trebuie sa fie
utilizate coduri multiple bazate pe demenele specifice i etiologiile lor (vezi
demena datorat unor etiologii multiple, pag. 170). n demena vascular, sunt
prezente semne neurologice de focar (de ex., exagerarea reflexelor osteotendinoase,
semnul Babinski i proba de laborator a unei maladii vasculare, considerate a fi n
relaie cu demena. Evoluia clinic a demenei vasculare este variabil i de regul
progreseaz n mod treptat. Prezena demenei datorate altor condiii medicale
generale (de ex., maladia Pick, HIV) necesit probarea din istoric, examenul
somatic i testele de laborator adecvate, a, faptului c o condiie medical general
este etiologic n relaie cu demena. Debutul deteriorrii (gradual sau,brusc) i
evoluia sa (acut, subacut sau cronic) pot fi utile n sugerarea etiologiei.
Demena 153
Elemente de diagnostic
Deficitele cognitive (criteriul A) i deteriorarea cerut (criteriul B) sunt discutate
la pag. 147-150). Debutul demenei de tip Alzheirner este gradual i implic un
declin cognitiv continuu (criteriul C). Din cauza dificultii de a obine proba
patologic direct a prezenei maladiei Alzheimer, diagnosticul poate fi pus numai
dup excluderea altor*etiologii pentru demen. De regul, deficitele cognitive nu
se datoreaz altor condiii ale sistemului nervos central care cauzeaz deficite
progresive de memorie sau cunoatere (de ex., maladie cerebrovascular, maladie
JRarkinson, maladie Huntington), unor condiii sistemice cunoscute a cauza
demen (de ex., hipotiroidismul, deficiena de vitamin Bl 2, infecia HIV) ori
efectelor persistente ale unei substane (de ex., alcoolul) (criteriul D). Dac exist o
etiologie adiional (de ex-, un traumatism cranian care agraveaz o demen de tip
Alzheimer), ambele tipuri de demen trebuie s fie codificate (vezi demena
datorat unor etiologii multiple, pag. 170). Demena de tip Alzheimer nu trebuie
diagnosticat, dac simptomele survin exclusiv n cursul deliriumului (criteriul E).
ns, deliriumui poate fi suprapus peste o demen de tip Alzheimer preexistent,
n care caz este indicat subtipul cu delirium". In fine, deficitele cognitive nu sunt
explicate mai bine de ctre o alt tulburare de pe axa I (de ex., tulburare depresiv
major ori schizofrenie) (criteriul F).
Subtipuri
Etatea la debut a demenei de tip Alzheimer poate fi indicat prin utilizarea
unuia dintre urmtoarele subtipuri;
294.1* Demena de tip Alzheimer 155
Cu debut precoce. Acest subtip este utilizat dac debutul demenei survine
Ia etatea de 65 ani sau sub. .,
Cu debut tardiv. Acest subtip este utilizat dac debutul demenei survine
dup etatea de 65 ani. :.
Procedee de nregistrare
Codul diagnostic depinde de prezena sau absena unei perturbri de
comportament semnificative clinic i nu de faptul dac debutul demenei este
precoce sau tardiv. Astfel, codul diagnostic este 294.10 pentru demena de tip
Alzheimer, cu debut precoce, fr perturbare de comportament; 294.10 pentru
demena de tip Alzheimer, cu debut tardiv, fr perturbare de comportament;
294.11 pentru demena de tip Alzheimer, cu debut precoce, cu perturbare de
comportament i 294.11 pentru demena de tip Alzheimer, cu debut tardiv, cu
perturbare de comportamenfn plus, 331.0 maladie Alzheimer trebuie codificat
pe axa III. /
Alte elemente clinice proeminente referitoare la maladia Alzheimer pot fi
indicate prin codificarea tulburrilor mentale adiionale specifice datorate maladiei
Alzheimer pe axa I. De ex., pentru a indica prezena ideilor delirante proeminente,
dispoziia depresiv semnificativ clinic i dezvoltarea unui comportament agresiv
persistent, 293.81 Tulburare psihotic datorat maladiei Alzheimer, cu idei
delirante; 293.83. Tulburare afectiv datorat maladiei Alzheimer, cu elemente
depresivei 310.1 Modificare de personalitate datorat maladiei Alzheimer, tip
agresiv, trebuie, de asemenea, codificate pe a^a I.
Prevalent
Prevalenta demenei de tip Alzheimer crete dramatic odat cu naintarea n
etate, mergnd de la 0,6% la brbai i 0,8% la femei la etatea de 65 ani (toate
nivelele de severitate) la 11% la brbai i 14% la femei la etatea de 85 ani. La etatea
de 90 ani, prevalenta crete la 21% la brbai i 25% la femei, iar la etatea de 95 ani
prevalenta este de 36% la brbai i de 41% la femei. Cazurile moderate spre severe
reprezint 40%-60% din aceste rate de prevalent estimat.
Evoluie
Vezi pag. 152 pentru o discuie general asupra evoluiei demenei. Evoluia
demenei de tip Alzlieimer tinde a fi lent progresiv, cu mai puin de 3-4 puncte pe
an la un instrument de evaluare standard, cum este Mini-Mental State Exarn. Sunt
observate diverse patternuri de deficite, Un pattern frecvent este cel cu debut
insidios, cu deficite precoce n memoria recent, urmate dup civa ani de apariia
afaziei, apraxiei i agnoziei. Unii indivizi pot prezenta modificri de personalitate,
iritabilitate crescut i alte semne i simptome ncepnd din stadiile iniiale i
devenind mai pronunate n stadiile de mijloc ale maladiei. n stadiile tardive ale
maladiei, indivizii pot prezenta perturbri motorii i de mers, iar n cele din urm
devin mui i lectuari. Durata medie a maladiei de la debutul simptomelor pn la
moarte este de 8-10 ani.
Pattern familial
Comparativ cu populaia general, rudele biologice de gradul I ale indivizilor
cu demen de tip Alzheimer cu debut precoce este foarte probabil c vor pretenta
tulburarea. Cazurile cu debut tardiv pot avea, de asemenea, o component
genetic. n unele familii, demena de tip Alzheimer s-a demonstrat a fi motenit
ca trstur dominant cu linkage pe mai muli cromozomi incluznd cromozomii
1, 14 i 21. Cu toate acestea, proporia cazurilor care sunt n legtur cu anomalii
294.1* Demena de tip Alzheimer 157
Diagnostic diferenial
Vezi pag. 152 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al demenei.
Elecnente de diagnostic
Deficitele cognitive (criteriul A) i deteriorarea cerut (criteriul B) din demena
vascular sunt discutate la pag. 147-150. Trebuie s existe proba unei maladii
cerebrovasculare (adic, semne i simptome neurologice de focar sau date de
laborator), care este considerat a fi etiologic n relaie cu demena (criteriul C),
Semnele i simptomele neurologice de focar includ semnul Babinski, paralizia
pseudobulbar, tulburrile de mers, exagerarea reflexelor osteotendinoase ori lipsa
de for muscular ntr-o extremitate. Tomografia computerizat (CT) a capului i
imagistica prin rezonan magnetic (RMN) demonstreaz de regul prezena unor
leziuni vasculare multiple n cortextul cerebral i n structurile subcorticale.
Demena vascular nu este diagnosticat dac simptomele survin exclusiv n cursul
deliriumului (criteriul D). Deliriumul poate fi suprapus ns, peste o demen
vascular preexistent, n care caz este indicat subtipul cu delirium.
Subtipuri
Prin convenia ICD-9-CM, demena vascular este singurul tip de demen care
face uz de subtipuri pentru a indica prezena de simtome asociate semnificative.
Urmtoarele subtipuri trebuie s fie utilizate pentru a indica elementele predo-
minante ale tabloului clinic curent :
Cu delirium. Acest subtip este utilizat dac deliriumul este suprapus peste
demen.
Cu idei delirante. Acest subtip este utilizat dac ideile delirante sunt
elementul predominant.
290.4x Demena Vascular (anterior, Demena Muli infarct) 159
Procedee de nregistrare
Prin convenia ICD-9-CM, numai demena vascular i demena de tip
Alzheimer au subtipuri condificabile. Codurile diagnostice pentru demena
vascular depind de subtipul pentru elementele predominante: 290.41 pentru cu
delirium", 290.42 pentru cu idei delirante", 290.43 pentru cu dispoziie
depresiv", 290.40 pentru necomplicat". Specificantu cu perturbare de
comportament" nu este codificat i poate fi aplicat la fiecare din subtipurile de mai
sus (de ex., 290.43 Demen vascular, cu dispoziie depresiv i cu perturbare de
comportament). Pe lng aceasta, condiia cerebrovascular trebuie s fie codificat
pe axa III (de ex., 436 Ictus).
Prevalent
Demena vascular este raportat mult mai puin frecvent dect demena de tip
Alzheimer.
Evoluie
Vezi pag. 152 pentru o discuie general a evoluiei demenei. Debutul demenei
vasculare este de regul brusc i este urmat de o evoluie n trepte i fluctuant,
caracterizat mai curnd prin modificri rapide n funcionare dect printr-o
progresiune lent. Evoluia poate fi extrem de variabil ns, iar un debut insidios
cu declin gradual este, de asemenea, ntlnit. De regula, patternul de deficite este
parcelar", depinznd de care regiuni ale creierului au fost distruse. Anumite
funcii cognitive pot fi afectate precoce, n timp ce altele rmn relativ indemne.
Tratamentul precoce al hipertensiunii i maladiei vasculare poate preveni
progresiunea ulterioar.
Diagnostic diferenial
Vezi pag. 152 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al demenei.
290.4x Demena Vascular (anterior, Demena Muli infarct) 161
Elemente de diagnostic
Deficitele cognitive (criteriul A) i deteriorarea cerut (criteriul B) ale demenei
datorate altor condiii medicale generale sunt discutate la pag. 147-150. Din istoric,
examenul somatic ori datele de laborator, trebuie s rezulte c condiia medical
general este etiologic n relaie cu demena (de ex., infecie cu virusul
imunodeficienei umane (HIV), leziuni cerebrale traumatice, maladie Parkinson,
maladie Huntington, maladie Pick, maladie Creutzfeldt-Jakob, hidrocefalie cu
presiune normal, hipotiroidism, tumor cerebral sau deficien de vitamin Bl 2)
(criteriul C). Demena datorat unei condiii medicale generale nu este
diagnosticat, dac simptomele survin exclusiv n cursul deliriumului (criteriul D).
Deliriumul ns, poate fi suprapus peste o demen preexistent datorat unei
condiii medicale generale, caz n care trebuie puse ambele diagnostice.
n a preciza dac demena este datorat unei condiii medicale generale,
clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei condiii medicale generale.
Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c demena este relaionat etiologic
cu condiia medical general printr-un mecanism fiziologic. Pentru a face aceast
judecat, este necesar o evaluare atent i cuprinztoare a numeroi factori. Cu
toate c nu exist criterii infailibile pentru, a stabili dac relaia dintre demen i
condiia medical este etiologic, cteva considerente ofer o oarecare ghidare n
acest domeniu. Un considerent n acest sens l constituie prezena unei asocieri
temporale ntre debutul sau exacerbarea condiiei medicale.generale n discuie i
cel al deficitelor cognitive. Datele din literatur, care sugereaz c poate exista o
asociere direct ntre condiia medical general n discuie i apariia unei
demene, pot oferi un context util n evaluarea unei anumite situaii. n afar de
aceasta, clinicianul trebuie s aprecieze, de asemenea, dac perturbarea nu este
explicat mai bine de demena de tip Alzheimer, de demena vascular, de demena
persistent indus de o substan ori de o alt tulburare mental (de ex., tulburarea
depresiv major). Aceste precizri sunt explicate mai n detaliu n seciunea
Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" (pag. 181).
Vezi pag. 150 pentru o discuie general a elementelor i tulburrilor asociate cu
demena.
Subtipuri
Prezena sau absena unei perturbri de comportament semnificative clinic
poate fi indicat prin utilizarea unuia dintre urmtoarele subtipuri codificate:
.10 Fr perturbare de comportament. Acest subtip este utilizat dac
pertrbarea cognitiv nu este acompaniat de nici o perturbare de
comportament semnificativ clinic.
.11 Cu perturbare de comportament. Acest subtip este utilizat dac
perturbarea cognitiv este acompaniat de o perturbare de comportament
(de ex., vagabondaj, agitaie).
294.1x* Demena datorat Maladiei HIV 163
Procedee de nregistrare
Codurile diagnostice sunt selectate n funcie de existena unei perturbri de
comportament semnificative clinic (adic, codul diagnostic 294.10 se aplic atunci
cnd nu exist nici o perturbare de comportament semnificativ clinic, iar 294.11 se
aplic atunci cnd exist o, perturbare de comportament semnificativ clinic care
acompaniaz deficitele cognitive). Codul ICD-9-CM
Pentru condiia etiologic trebie, de asemenea, notat pe axa III (de ex.,332.0
Maladie Parkinson, 331.1 Maladie Pick, 244.9 Hipotiroidism). (Vezi anexa G pentru
lista codurilor diagnostice ICD-9-CM ale condiiilor medicale generale).
La un individ cu un istoric de demen stabilit, un delirium suprapus, datorat
unei condiii medicale generale, trebuie sa fie notat prin codificarea, att a
demenei, ct i a deliriumului pe axa I (de ex., 294.1 Demen datorat maladiei
Parkinson i 293.0 Delirium datorat encefalopatiei hepatice). Aceasta este n
contradicie cu demena vascular, n care este specificat subtipul cu delirium",
Alte elemente clinice proeminente n legtur cu condiia medical general
etiologic pot fi indicate prin codificarea tulburrii mentale adiionale specifice
datorate condiiei medicale generale pe axa I. De exemplu, pentru a indica prezena
ideilor delirante proeminente, a dispoziiei depresive semnificative clinic i a unei
modificri spre o personalitate labil, la un individ cu o demen datorat maladiei
Parkinson, trebuie codificat pe axa I 293. 81 Tulburare psihotic datorat maladiei
Parkinson, cu idei delirante; 293.83 Tulburare afectiv datorat maladiei Parkinson,
cu elemente depresive i 310.1 Modificare de personalitate datorat maladiei
Parkinson, tip labil.
demen (de ex., 294.1 Demen datorat toxoplasmozei). Pot fi, de asemenea,
prezente infecii sistemice rare (de ex., pneumonia cu pneumocystis carinii) ori
neoplasme rare (de ex., sarcomul Kaposi).
Diagnostic diferenia!
Vezi pag. 152 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al demenei.
Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice si Alte Tulburri
Procedee de nregistrare
Denumirea diagnosticului ncepe cu cea a substanei specifice care este
presupus a fi cauzat demena (de ex., alcoolul). Codul diagnostic "este selectat
din lista claselor de substane prevzute n setul de criterii. Pentru substanele
care nu intr n nici una din clase, trebuie utilizat codul pentru alt substan",
n afar de acesta, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medica-
mentul specific poate fi indicat prin menionarea codului E corespunztor (vezi
anexa G). Cnd se consider c mai mult dect o.singur substan joaca un rol
important n dezvoltarea demenei persistente, fiecare substan trebuie s fie
menionat separat (de ex., 291.2 Demen persistent indus de alcool; 292.82
Demen persistent indus de-inhalrile). Dac o substan este considerat a
fi factorul etiologic, dar substana specific ori clasa de substane este
necunoscut, diagnosticul este 292.82 Dement persistent indus de o
substan necunoscut.
Substanele specifice
Demena persistent indus de o substan poate apare n asociaie cu
urmtoarele clase de substane: alcool, inhalante, sedative, hipnotice i anxiolitice,
ori alte substane sau substane necunoscute. Medicamentele raportate a cauza
demena includ anticonvulsivantele i methotrexatul intratecai. Toxicele descrise a
evoca sirnptomele demenei includ plumbul, mercurul, monoxidul de carbon,
insecticidele organofosforate i solvenii industriali.
Diagnostic diferenial
Vezi pag. 152 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al demenei.
170 Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri
Procedee de nregistrare
Demena datorat unor etiologii multiple nu are un cod al su separat i nu
trebuie s fie nregistrat ca un diagnostic. De exemplu, att demena de tip
Alzheimer, ct i demena vascular trebuie s fie diagnosticate la un individ cu
demen de tip Alzheimer, cu debut tardiv, fr perturbare de comportament, care,
n cursul a mai multe ictusuri, a dezvoltat un declin consecutiv semnificativ n
funcionarea cognitiv. n acest exemplu, clinicianul va meniona att 290.0 Demen
294.8 Demena Fr Alt Specificaie 171
Tuibyrriie Amnestice
Elemente de diagnostic
Indivizii cu o tulburare amnestica sunt deteriorai n capacitatea lor de a nva
informaii noi sau de a evoca informaii nvate anterior sau evenimente trecute
(criteriul A). Perturbarea de memorie trebuie s fie suficient de sever pentru a
cauza o deteriorare marcat n funcionarea social sau profesional i trebuie s
reprezinte un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare (criteriul B).
Perturbarea de memorie nu trebuie s survin exclusiv n cursul unui delirium sau
al unei demene (criteriul C). Capacitatea de a nva i de a evoca o informaie
nou este afectat totdeauna ntr-o tulburare amnestica, n timp ce problemele
amintind informaia nvat anterior survin inconstant, n funcie de localizarea i
severitatea leziunii cerebrale. Deficitul de memorie este mai evident la sarcinile care
necesit o evocare spontan i, de asemenea, cnd examinatorul ofer repere
persoanei pentru ca aceasta s-i reaminteasc o perioad de timp. mai recent. n
funcie de aria cerebral specific afectat, deficitele pot fi predominant n legtur
cu stimuli verbali sau vizuali. n unele forme de tulburare amnestica, individul i
poate aminti lucruri din trecutul foarte ndeprtat mai bine dect evenimente mai
recente (de ex., o persoan i poate aminti n detalii vii o edere n spital care a avut
loc cu o decad naintea examinrii actuale, dar poate s nu aib nici o idee despre
faptul c actualmente se afl n spital).
Diagnosticul nu este pus, dac deteriorarea memoriei survine exclusiv n cursul
unui delrium (de ex., survine numai n contextul capacitii reduse de a menine i
deplasa atenia). Capacitatea de a repeta imediat un fragment secvenial de
informaie (de ex., un numr) nu este afectat de regul ntr-o tulburare amnestica,
Cnd o astfel de deteriorare este evident, aceasta sugereaz prezena unei
perturbri de atenie care poate indica un delirium. Diagnosticul nu este pus, de
asemenea, n prezena altor deficite cognitive (de ex., afazie, apraxie, agnozie,
perturbare n funcia de execuie) care sunt caracteristice demenei. Indivizii cu o
tulburare amnestica pot experiena o deteriorare major n funcionarea lor social
i profesional ca rezultat al deficitelor lor mnezice, care, n formele sale extreme,
poate necesita supravegherea situaiilor de via ale acestora, pentru a li se asigura
alimentarea i ngrijirea corespunztoare.
Tulburrile Amnestice 173
Evoluie _
Etatea Ia debut i evoluia ulterioar a tulburrilor amnestice pot fi foarte
diferite, n funcie de procesul patologic primar care cauzeaz tulburarea
amnestic. Leziunile traumatice ale creierului, ictusul sau alte evenimente
cerebrovasculare, ori tipuri specifice de expunere la substane neurotoxice (de
ex., intoxicaia cu monoxid de carbon) pot duce la un debut acut al tulburrii
amnestice. Alte condiii, cum ar fi abuzul prelungit de o substana, expunerea
cronic la neurotoxice ori deficiena nutriional susinut, pot duce la un
debut insidios. Amnezia tranzitorie datorat unei etiologii ceebrovasculare
poate fi recurent, cu episoade durnd de la cteva ore la cteva zile.
Tulburrile amnestice datorate traumatismului cranian pot dura perioade de
timp diferite, cu un pattern caracteristic de deficite foarte mari, imediat dup
traumatism i ameliorare n urmtorii 2 ani (a fost notat i o ameliorare
ulterioar dup 24 de luni, dar este mai puin frecvent). Tulburrile datorate
174 Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri
Diagnostic diferenial
Deteriorarea memoriei este, de asemenea, un element al deliriumului i
demenei. n delirium, disfuncia memoriei survine n asociere cu deteriorarea
contientei, cu reducerea capacitii de a focaliza, susine sau deplasa atenia. n
demen, deteriorarea memoriei trebuie s fie acompaniat de deficite cognitive
multiple (adic, de afazie, apraxie, agnozie ori o perturbare n funcia de execuie)
care duc la o deteriorare semnificativ clinic.
Tulburarea amnestic trebuie s fie distins, de amnezia disociativ i de
amnezia survenind n contextul altor tulburri disociative (de ex., tulburarea de
identitate disociativ). Prin definiie, o tulburare amnestic este datorat efectelor
fiziologice directe ale unei condiii medicale generale ori uzului unei substane. n
afar de aceasta, amnezia din tulburrile disociative nu implic de regul deficite
n nvarea i reproducerea informaiilor noi, indivizii prezentnd mai curnd o
incapacitate circumscris de a evoca evenimente anterioare, de regul de natur
traumatic sau stresant.
Pentru perturbrile de memorie (de ex., blackouts) care survin numai n cursul
intoxicaiei sau abstinenei de un drog de abuz, trebuie pus diagnosticul
corespunztor de intoxicaie cu o substan ori de abstinen de o substan i nu
diagnosticul separat de tulburare amnestic. Pentru perturbrile de memorie care
sunt asociate cu uzul unui medicament trebuie s fie notat efecte adverse ale unui
medicament fr alt specificaie" (pag. 736), cu indicarea medicamentului
respectiv prin utilizarea unui cod E (vezi anexa G).
Etiologia presupus a tulburrii amnestice determin diagnosticul (textul i
criteriile pentru fiecare diagnostic de tulburare amnestic sunt prevzute separat,
puin mai departe n aceast seciune). Dac se consider c perturbarea de
memorie este consecina efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale
generale (inclusiv traumatismul cranian), atunci este pus diagnosticul de tulburare
amnestic datorat unei condiii medicale generale. Dac perturbarea de memorie
este rezultatul efectelor persistente ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un
medicament ori expunerea la un toxic), atunci este pus diagnosticul de tulburare
amnestic persistent indus de o substan. Cnd, att o substan (de ex.,
alcoolul), cat i o condiie medical general (de ex., un traumatism cranian) au
avut un rol n dezvoltarea perturbrii de memorie, sunt puse ambele diagnostice.
Dac nu este posibil s se stabileasc o etiologie specific (adic, disociativ, indus
de o substan ori datorat unei condiii medicale generale) este diagnosticat
tulburarea amnestic fr alt specificaie.
Tulburarea amnestic trebuie s fie distins de simulare i de tulburarea factice.
Aceast distincie poate fi efectuat cu ajutorul unei testri sistematice a memoriei
(care adesea d, rezultate inconstante n tulburarea factice i n simulare) i prin
absena unei condiii medicale generale ori a uzului unei substane care este
etiologic n relaie cu deteriorarea memoriei.
Tulburarea amnestic trebuie s fie distins de memoria mai puin eficient a
. declinului cognitiv n legtur cu etatea, care se situeaz n cadrul gamei normative
adaptate la etate, expectat pentru individ.
294.0 Tulburarea Amnestic datorat unei
Condiii Medicale Generale 175
Specificani
Urmtorii specificani trebuie s fie notai pentru a indica durata perturbrii:
Tranzitorie. Acest specificant este utilizat pentru a indica durate mergnd de
regul de la cteva ore la cteva zile, dar nu mai mult dect o lun. Cnd
diagnosticul este pus n cursul primei luni, fr a se atepta recuperarea,
poate fi adugat termenul de provizoriu". Amnezia tranzitorie global"
176 Deliri.umul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri
Procedee de nregistrare
La nregistrarea diagnosticului de tulburare amnestica datorat unei condiii
medicale generale, clinicianul trebuie s noteze condiia medical general
considerat a fi cauzat perturbarea de pe axa I (de ex., 294.0 Tulburare amnestica
datorat ictusului). Codul CIM-9-CM pentru condiia medical general trebuie, de
asemenea, s fie notat :pe axa III (de ex., 436 ictus). (Vezi anexa G pentru lista
codurilor diagnostice ICD-9-CM selectate pentru condiiile medicale generale).
Diagnostic diferenia!
Vezi pag. 174 pentru o discuie a diagnosticului diferenial al tulburrilor
amnestice.
Tulburarea Amnestic Persistent indus de o Substan 177
Procedee de nregistrare
Denumirea diagnosticului ncepe cu substana specific (de ex., alcool,
secobarbital) presupus a fi cauzat perturbarea memoriei. Codul diagnostic este
selectat din lista claselor de substane prevzute n setul de criterii. Pentru
substanele care nu sunt; incluse n nici una dintre clase, trebuie s fie utilizat codul
pentru Alt substan". n afar de aceasta, pentru medicamentele prescrise n
doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea codului
E corespunztor (vezi anexa G). Cnd se consider c mai mult dect o singur
substan joac un rol important n dezvoltarea perturbrii de memorie, fiecare
dintre acestea trebuie s fie menionat separat (de ex., 291.1 Tulburare amnestic
persistent indus de alcool; 292.83 Tulburare amnestic persistent indus de
secobarbital). Dac o substan este considerat a fi factorul etiologic, dar substana
specific sau clasa de substane este necunoscut, diagnosticul este 292.83
Tulburare amnestic persistent indus de o substan necunoscut.
Substanele specifice
' Tulburarea amnestic persistent indus de o substan poate surveni n
asociere cu urmtoarele clase de substane: alcool, sedative, hipnotice i anxiolitice,
alte substane sau substane necunoscute.
Tulburarea amnestic persistent indus de alcool este datorat, evident,
deficienei vitaminice care este asociat cu ingestia prelungit i excesiv de alcool.
Perturbrile neurologice, cum ar fi neuropatia periferic, ataxia cerebeloas i
miopatia, se afl printre elementele asociate. Tulburarea amnestic persistent
indus de alcool datorat deficienei de tiamin (sindromul Korsakov) urmeaz
adesea unui episod acut de encefalopatie Wernicke, o condiie neurologic
manifestat prin confuzie, ataxie, anomalii ale micrilor globilor oculari (paralizii
ale privirii, nistagmus) i alte semne neurologice. Treptat, aceste manifestri dispar,
dar deteriorarea major a memoriei rmne. Dac encefalopatia Wernicke este
tratat precoce cu doze mari de tiamin, tulburarea amnestic persistent datorat
alcoolului poate s nu apar. Dei etatea nu este un factor etiologic specific n
condiie, indivizii care dezvolt tulburare amnestic persistent indus de alcool
au, n general, un trecut de muli ani de uz de alcool i sunt cei mai adesea n etate
de peste 40 de ani. Dei modul de debut este de regul brusc, unii indivizi pot
dezvolta deficite, insidios, n decurs de muli ani, din cauza insultelor toxice i
nutriionale repetate, naintea apariiei unui episod deteriorativ final mai dramatic,
evident, n legtur cu deficiena tiaminic. Odat stabilizat, tulburarea amnestic
persistent indus de alcool persist indefinit, dei poate exista o uoar ameliorare
n decursul timpului, iar ntr-un mic numr de cazuri condiia se poate remite.
Deteriorarea este de regul foarte sever i poate fi necesar o ngrijire custodial
pe toat viaa. Tulburarea amnestic persistent indus de sedative, hipnotice sau
anxiolitice poate urma unui uz prelungit i excesiv de droguri din aceast clas.
294.8 Tulburarea Amnestic Fr Alt Specificaie
Diagnostic diferenial
Vezi pag. 174 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulbu-
rrilor amnestice.
293.0 Deliriumul datorat unei condiii medicale generale. Textul i criteriile sunt
incluse n seciunea Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburrile
cognitive", pag. 141.
132 Tulburrile Mentale datorate unei Condiii Medicale Generale
Elemente de diagnostic
n setul de criterii al fiecrei tulburri mentale datorate unei condiii medicale
generale apar trei criterii:
aprnd cu luni sau_ chiar mai mult naintea detectrii procesului patologic
subiacent (de ex., dispoziia depresiv care precede micrile-coreiforme n maladia
Huntington). De asemenea, tulburrile mentale datorate unei condiii medicale
generale pot persista dup ce condiia medical general s-a rezolvat (de ex.,
dispoziia depresiv care persist dup substituirea hormonului tiroidian). Mai
mult dect att, o tulburare mental datorat unei condiii medicale generale poate
fi susceptibil de tratament simptomatic, chiar dac condiia medical general
rmne activ (de ex., depresia din epilepsie). Tratamentul intit al condiiei
medicale generale, care amelioreaz att simptomele condiiei medicale generale,
ct i perturbarea mental, poate furniza un argument puternic de relaie etiologic.
Un al doilea considerent important l constituie prezena unor elemente care
sunt atipice pentru tulburarea mental primar. Cel mai comun exemplu l
constituie o etate la debut sau o evoluie atipic (de ex., apariia pentru prima dat
a unor simptome similare schizofreniei la un individ n etate de 75 ani). Pot exista
elemente asociate insolite (de ex., halucinaii vizuale nsoind episoade
asemntoare episoadelor depresive majore) sau elemente de diagnostic
disproporionat mai severe dect ar fi de ateptat, dat fiind prezentarea general
(de ex., o pierdere n greutate de 50 de pfunzi la un individ cu simptome
depresive, de altfel uoare, poate sugera prezena unei condiii medicale generale
subiacente). Clinicianul trebuie s fie alertat n special de prezena unor deficite
cognitive semnificative disproporionate fa de cele ntlnite de regul n
tulburarea mental primar.
Evidena din literatur a unei asocieri bine stabilite sau frecvent ntlnite ntre
condiia medical general i fenomenologia unei tulburri mentale specifice poate
fi util n evaluarea unei anumite situaii. Astfel de studii pot oferi proba unei
asocieri etiologice plauzibile ntre simptomele mentale i condiia medical
general (de ex., sediul leziunii sau un mecanism fiziopatologic cunoscut, n stare
s afecteze funcia creierului) i a unei rate de prevalent crescute a simptomelor
mentale (adic, deasupra ratei de baz la un control populaional adecvat) la
indivizii cu condiia medical general. Dei astfel de date sugereaz o posibil
relaie cauzal ntre o tulburare mental i o anumit condiie medical general,
aceasta nu este suficient pentru a face o precizare ntr-un caz individual, pentru c
studiile de cercetare reflect media grupului, pe cnd clinicianul caut s ia o
decizie referitoare la un individ. Textul pentru fiecare din tulburrile mentale
specifice datorate unei condiii medicale generale conine o list a unora dintre
condiiile medicale generale menionate n literatur a fi asociate cu tulburarea
mental specific respectiv.
cele dou pot fi n legtur prin mecanisme nonfiziologice sau concomitenta poate
jfi coincidental. De exemplu, cnd simptomele depresive sunt precipitate de
condiia medical general care acioneaz ca un stresor psihologic, mai curnd
dect s rezulte din efectele fiziologice directe ale condiiei medicale generale,,
diagnosticul va fi cel de tulburare depresiv major ori de tulburare de adaptare
cu dispoziie depresiv. La un individ cu simptome depresive care apar conco-
mitent cu o condiie medical general, un istoric de multe episoade depresive
majore ori un istoric familial de depresie vor sugera mai curnd diagnosticul de
tulburare depresiv major dect pe cel de tulburare afectiv datorat unei
condiii medicale generale. n cele din urm, clinicianul trebuie s ia n conside-
raie, de asemenea, faptul c s-ar putea ca simptomele mentale s fie catizate de un
drog de abuz, de un medicament, ori de expunerea la un toxic (vezi pag. 209
pentru liniile directoare). Aceasta este extrem de important, deoarece muli
indivizi cu condiii medicale generale primesc medicamente care au capacitatea de
a cauza o tulburare mental indus de o substan.
Dac simptomele (de ex., psihotice, afective, anxioase) survin numai n cursul
perioadelor de delirium, ele sunt considerate a fi elemente asociate ale deliriumului
i nu justific un diagnostic separat. Aceste condiii (de ex., tulburarea afectiv
datorat unei condiii medicale generale) pot fi diagnosticate separat, numai dac
survin i alte ori dect n cursul deliriumului.
Procedee de nregistrare
n nregistrarea unei: tulburri mentale1 datorate unei condiii medicale generale,
clinicianul trebuie s menioneze att tipul de perturbare mental, ct i condiia
medical general etiologic pe axa I (de ex., 293.83 Tulburare afectiv datorat
hipotiroidismului, cu elemente depresive). Codul ICD-9-CM pentru condiia
medical general (de ex., 244.9 Hipotiroidism), de asemenea, trebuie notat pe axa
III, n situaiile n care clinicianul a stabilit c simptomele mentale nu sunt
consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, tulburarea mental
primar trebuie s fie codificat pe axa I, iar condiia medical general pe axa III.
(Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnosticelor ICD-9-CM selectate pentru
condiiile medicale generale).
Diagnostic diferenial
O tulburare mental datorat unei condiii medicale generale se distinge de o
tulburare mental primar prin aplicarea criteriilor discutate anterior n aceast
seciune la Elemente de diagnostic". Cnd simptomele unei tulburri mentale i
ale unei condiii medicale generale apar concomitent este extrem de important s se
precizeze, dac relaia etiologic, dac exist, este direct fiziologic (n care caz
diagnosticul este cel de tulburare mental datorat unei condiii medicale generale)
ori prin alt mecanism (n care caz diagnosticul este cel de tulburare mental
primar). n unele cazuri, dezvoltarea unei condiii medicale generale sau prezena
unei invaliditi asociate, poate precipita sau exacerba o tulburare mental fr nici
o legtur fiziologic cunoscut (de ex., invaliditatea asociat cu osteoartrita poate
Tulburrile Mentaie datorate unei Condiii Medicale Generale 185
juca un rol n apariia unor simptome depresive ori a unui episod depresiv major,
dar nu exist nici un mecanism fiziologic cunoscut la baza relaiei etiologice dintre
artrit i simptomele depresive). n aceast situaie, tulburarea mental primar
(adic, tulburarea de adaptare sau tulburarea depresiv major) trebuie s fie
diagnosticate pe axa I, iar condiia medical generala (adic, osteoartrita) trebuie s
fie menionat pe axa III.
O tulburare mental datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie
distins, de asemenea, de o tulburare indus de o substan. Dac exist proba
unui uz recent sau prelungit de o substan ori de expunere la un toxic, trebuie
luat n consideraie o tulburare indus de o substan. Poate fi util s se obin
un screening pentru droguri al urinii i sngelui sau alt examen de laborator
adecvat. Simptomele care survin n cursul unei intoxicaii sau abstinene de o
substan, ori n cursul uzului de un medicament sau la scurt timp dup .aceea (de
ex., n decurs de 4 sptmni) pot fi extrem de evocatoare pentru o tulburare
indus de o substan, n funcie de tipul i de cantitatea de substan utilizat
sau de durata uzului.
Simptomele deliriumului, demenei, simptomele psihotice, afective, anxioase
sau simptomele tulburrilor de somn ori o disfuncie sexual pot fi cauzate de
efectele combinate ale unei condiii medicale generale i de uzul de o substan
(inclusiv de medicamente). n astfel de situaii trebuie sa fie menionate ambele
diagnostice (de ex,, tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale i
tulburare afectiv indusa de o substan). Dac nu este posibil s se precizeze c
simptomele mentale se datoreaz unei condiii medicale generale ori c sunt induse
de o substan, poate fi utilizat categoria de fr alt specificaie" (vezi
comentariul de mai jos).
Cnd, aa cum se ntmpl adesea, tabloul clinic al unei tulburri mentale
datorate unei condiii medicale generale conine un amestec de simptome diferite
(de ex., de dispoziie i anxioase), este de dorit, n general, s se consemneze un
singur diagnostic, pe baza simptomelor care predomin n. tabloul clinic. n unele
situaii, nu este posibil s se precizeze dac simptomele mentale sunt primare, se
datoreaz unei condiii medicale generale ori sunt induse de o substan. n astfel
de situaii, trebuie s fie utilizat categoria de Fr alt specificaie".
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii catatonice datorate unei condiii medicale
generale l constituie prezena catatoniei, care este considerat a fi datorat efectelor
fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. Catatorda se iTianifest prin
oricare dintre urmtoarele: imobilitate motorie, activitate motorie excesiv,
negativism sau mutism extrem, bizarerii ale micrilor voluntare, ecolalie sau
ecopraxie (criteriul A). Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie
s rezulte faptul c aceasta (catatonia) este consecina fiziologica direct a unei
condiii medicale generale (criteriul B). Diagnosticul nu este pus, daca catatonia este
explicat mai bine de o alt tulburare mental (de ex., episodul maniacal) (criteriul
C) ori dac survine exclusiv n cursul unui delirium (criteriul D).
186 Tulburrile Mentale datorate unei Condiii Medicale Generale
Procedee de nregistrare
n nregistrarea tulburrii catatonice datorate unei condiii medicale generale,
clinicianul trebuie s noteze att fenomenologia specific a perturbrii, ct i
condiia medical general identificat a fi cauzat perturbarea de pe axa I (de ex.,
293.89 Tulburare catatonic datorat unui neoplasm cerebral malign). Codul ICD-
9-CM pentru condiia medical general (de ex., 191.9 Neoplasm cerebral malign)
trebuie, de asemenea, notat pe axa III. (Vezi anexa G pentru lista codurilor
diagnostice ICD-9-CM selectate pentru condiiile medicale generale).
Diagnostic diferenial
Diagnosticul separat de tulburare catatonic datorat unei condiii medicale
generale nu este pus, dac catatonia survine exclusiv n cursul unui delirium.
Dac individul ia actualmente un medicament neuroleptic, trebuie s fie luate
n consideraie tulburrile de micare induse de medicamente (de ex., poziia
anormal poate fi datorat distoniei acute induse de neuroleptice). De
asemenea, simptome catatonice pot fi prezente n schizofrenie i n tulburrile
afective. Schizofrenia, tipul catatonic, se distinge prin absena evidenei unei
condiii medicale generale care s fie etiologic n relaie cu catatonia i prin
prezena altor simptome caracteristice de schizofrenie (de ex., idei delirante,
halucinaii, limbaj dezorganizat, simptome negative). O tulburare afectiv cu
elemente catatonice este, n mod asemntor, difereniat prin absena
evidenei unei condiii medicale generale care s fie etiologic n relaie cu
catatonia i prin prezena de simptome care satisfac criteriile pentru o depresie
major sau un episod maniacal.
310.1 Modificarea de Personalitate datorat
unei Condiii Medicale Generale " 187
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al modificrii de personalitate datorate unei condiii medicale
generale l constituie o perturbare persistent de personalitate care este considerat
a fi datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale.
Perturbarea de personalitate reprezint o modificare a patternului caracteristic de
personalitate anterior al individului. La copii, aceast condiie se poate manifesta
mai curnd ca o deviere marcat de la dezvoltarea normal, dect ca o schimbare
ntr-un pattern de personalitate stabil (criteriul A). Din istoric, examenul somatic ori
datele de laborator trebuie s fie evident faptul c modificarea de personalitate este
consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (criteriul B).
Diagnosticul nu este pus dac perturbarea este explicat mai bine de o alt tulburare
mental (criteriul C). De asemenea, diagnosticul nu este pus dac perturbarea
survine exclusiv n cursul unui delirium ori daca simptomele satisfac criteriile
pentru demen (criteriul D). Perturbarea trebuie,, de asemenea, s cauzeze o detres
sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte
domenii de funcionare importante (criteriul E).
Manifestrile comune ale modificrii de personalitate includ instabilitatea
afectiv, controlul redus al impulsului, accesele de agresivitate sau de furie,
flagrant de disproporionate la orice stresor psihosocial precipitant, apatia marcat,
suspiciozitatea sau ideaia paranoid. Fenomenologia modificrii este indicat prin
utilizarea subtipurilor citate mai jos. Un individ cu aceast tulburare este
caracterizat adesea de alii ca ne mai fiind el (ea)". Dei are n comun cu tulburrile
188 Tulburrile Mentale datorate unei Condiii Medicale Generale
Subtipuri
O anumit modificare de personalitate poate fi specificat prin Indicarea
prezenei simptomelor care predomin n tabloul clinic:
Tipul labil. Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este
labilitatea afectiv.
Tiptil dezinhibai Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este
reducerea controlului impulsului (evideniat, de ex., prin indiscreii
sexuale).
Tipul agresiv. Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este
comportamentul agresiv.
Tipul apatic. Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este
apatia marcat i indiferena.
Tipul paranoid. Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este
suspiciozitatea sau deaia paranoid.
Alt tip. Acest subtip va fi utilizat, de ex., pentru o modificare de personalitate
asociat cu epilepsia.
Tiptil combinat. Acest subtip este utilizat dac mai mult dect un singur
element predomin n tabloul clinic.
Procedee de nregistrare
n nregistrarea modificrii de personalitate datorate unei condiii medicale
generale, clinicianul trebuie s noteze, att fenomenologia specific a perturbrii,
incluznd subtipul corespunztor, ct i condiia medical general considerat a fi
cauza perturbrii, pe axa I (de ex., 310.1 Modificare de personalitate datorat
lupusului eritematos sistemic, de tip paranoid). Codul ICD-9-CM pentru condiia
medical general trebuie, de asemenea, notat pe axa III. (Vezi anexa G pentru lista
codurilor diagnosticelor ICD-9-QV1 selectate pentru condiiile medicale generale).
nervos central (de ex,, lupusul eritematos sistemic). Datele asociate ale examinrii
somatice, datele de laborator i patternurile de prevalent i debut reflect pe cele
ale condiiei neurologice sau pe cele ale altei condiii medicale generale implicate.
Diagnostic diferenial
Condiiile medicale generale cronice asociate cu durere i invaliditate pot fi, de
asemenea, asociate cu modificri de personalitate. Diagnosticul de modificare de
personalitate datorat unei condiii medicale generale este pus, numai dac poate
fi stabilit un mecanism fiziopatologic direct. Acest diagnostic nu este pus dac
modificarea de personalitate este datorat adaptrii comportamentale sau
psihologice sau ca rspuns la o condiie medical general (de ex.,
comportamentele de dependen care rezult din necesitatea de asisten din
partea altora urmnd unui traumatism cranian sever, maladii cardiovasculare sau
demene). Modificarea de personalitate este un element asociat frecvent al
deliriumului sau demenei. Un diagnostic separat de modificare de personalitate
datorat unei condiii medicale generale nu este pus daca modificarea survine
exclusiv n cursul unui delirium. Diagnosticul de modificare de personalitate
datorat unei condiii medicale generale poate fi pus ns adiional diagnosticului
de demen dac modificarea de personalitate este o parte proeminent a tabloului
clinic. Mai mult dect att, diagnosticul de modificare de personalitate datorat
unei condiii medicale generale nu este pus dac perturbarea este explicat mai
bine de o alt tulburare mental datorat unei condiii medicale generale (de ex.,
tulburarea afectiv datorat unei tumori cerebrale, cu elemente depresive).
Modificrile de personalitate pot surveni, de asemenea, n contextul
dependenei de o substan, n special dac dependena este de lung durat.
Clinicianul trebuie s cerceteze cu atenie natura i ntinderea uzului de substan.
Dac cliniciamil dorete s indice o relaie etiologic ntre modificarea de
personalitate i uzul de o substan, poate s utilizeze categoria de fr alt
specificaie" pentru o anumit substan (de ex., tulburare n legtur cu cocaina
fr alt specificaie).
Modificrile notabile de personalitate pot fi, de asemenea, un element asociat
al altor tulburri mentale (de ex., schizofrenia, tulburarea delirant, tulburrile
afective, tulburrile controlului impulsului fr alt specificaie, panica). n
aceste tulburri, ns, nici un factor fiziologic specific nu este considerat a fi n
relaie etiologic cu modificarea de personalitate. Modificarea de personalitate
datorat unei condiii medicale generale poate fi distins- de o tulburare de
personalitate prin necesitatea unei modificri semnificative clinic n raport cu
linia de baz a funcionrii personalitii i prezena unei condiii medicale
generale specifice etiologice.
Tulburrile Mentale datorate unei Condiii Medicale Generale
Acpast categ-orie reziduala trebuie sa fip utilizat neutrii f-nafiilp n rare a fost
stabilit c perturbarea este cauzat de efectele fiziologice directe ale unei condiii
medicale generale, dar nu sunt satisfcute criteriile pentru o tulburare mental
specific datorat unei condiii medicale generale (de ex., sirnptome disociative
datorate crizelor pariale complexe).
Not de codificare: Numele condiiei medicale generale se include pe axa I, de ex.,
293.9 Tulburare mental fr alt specificaie datorat maladiei HIV; de asemenea,
condiia medical general se codific pe axa III (vezi anexa G pientru coduri).
Tulburrile In legtur
cu o Substan
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al dependenei de o substan l constituie un grup de
simptome cognitive, comportamentale i fiziologice indicnd c individul continu
uzul substanei n dispreul unor probleme importante n legtur cu substana.
Exist un pattern de autoadministrare repetat care duce de regul la toleran,
abstinen i la un comportament de luare compulsiv a drogului. Diagnosticul de
dependen de o substan poate fi aplicat fiecrei clase de substane cu excepia
cafeine. Simptomele de dependen sunt similare n raport cu diversele categorii
de substane, ns pentru anumite clase unele simptome sunt mai puin evidente,
iar n cteva cazuri nu toate simptomele sunt prezente (de ex., pentru dependena
de halucinogene nu sunt specificate simptome de abstinen). Dei nu este
menionat ca atare drept un item criteriu, dorina ardent" (eraving) (o
impulsiune subiectiv puternic de a face uz de o substan) este posibil s fie
experientat de cei mai muli indivizi cu dependen de o substan (dac nu de
toi). Dependena este definit ca un grup de trei sau mai multe dintre simptomele
menionate mai jos, survennd oricnd n cursul aceleiai perioade de 12 luni.
Tolerana (criteriul 1) este necesitatea de cantiti tot mai mari de substan
pentru a ajunge la intoxicaie (sau la efectul dorit) ori un efect diminuat
considerabil prin continuarea uzului aceleiai cantiti de substan. Gradul la care
se dezvolt tolerana variaz mult n raport cu diversele clase de substane. In plus,
194 Tulburrile n legtur cu o Substan
pentru un anumit drog, se pot dezvolta diverse grade de toleran la diferitele sale
-efecte asupra sistemului nervos central. De exemplu, pentru opiacee tolerana la
deprimarea respiratorie i tolerana la analgezie apar la concentraii diferite.
Indivizii care uzeaz de cantiti mari de opiacee sau de stimulante pot prezenta
nivele de toleran considerabile (de ex., de zece ori mai mari), ajungnd adesea la
o doz care ar putea fi letal pentru un nonuseur. Tolerana la alcool poate fi, de
asemenea, pronunat, dar de regul este cu mult mai mic dect tolerana pentru
amfetamina. Muli indivizi care fumeaz igarete, fumeaz peste 20 de igarete pe
zi, o cantitate care le-ar fi produs simptome de toxicitate la nceputul fumatului.
Indivizii care uzeaz de mari cantiti de cannabis nu realizeaz n general c au
dezvoltat toleran (dei aceasta a fost demonstrat de studiile pe animale i la unii
indivizi). Tolerana este dificil de stabilit numai din istoric, cnd substana utilizat
este ilegal i amestecat probabil cu diveri diluani sau cu alte substane. n astfel
de situaii, pot fi utile testele de laborator (de ex., concentraiile sanguine mari de o
substan cuplate cu o intoxicaie puin evident sugereaz c este posibil
tolerana). Tolerana trebuie s fie distins, de asemenea, de variabilitatea
(individual n sensibilitatea iniial la efectele anumitor substane. De ex., unii
indivizi care beau pentru prima dat prezint foarte puine semne de intoxicaie la
trei, patru pahare, n timp ce alii, de greutate i istoric de butori similare, prezint
dizartrie i incoordonare.
Abstinena (criteriul 2a) este o modificare dezadaptativ de comportament, cu
concomitente fiziologice i cognitive, care survine cnd concentraiile sanguine sau
tisulare ale unei substane diminua la un individ care a meninut un uz prelungit
de cantiti mari de substan. Dup dezvoltarea simptomelor neplcute de
abstinen, este posibil ca persoana s ia substana pentru a-i uura simptomele
sau pentru a Ie evita (criteriul 2b), fcnd de regul uz de substan toat ziua,
ncepnd curnd dup deteptare. Simptomele de abstinen variaz mult n raport
cu clasele de substane i, n consecin, sunt prevzute seturi de criterii pentru
abstinen separate pentru cele mai multe clase de substane. Semne fiziologice de
abstinen notabile i n general uor de evaluat sunt comune pentru alcool, opiacee
i sedative, hipnotice i anxiolitice. Semne i simptome de abstinen sunt adesea
prezente, dar mai puin evidente, n cazul stimulantelor, cum ar fi amfetaminele i
cocaina, precum i n cazul nicotinei i cannabisului.. Dup uzul repetat de
halucinogene nu se observ nici o abstinen semnificativ. Abstinena de
phencyclidin i de substanele afine nu a fost nc descris la oameni (dei a fost
demonstrat la animale). Nici tolerana i nici abstinena nu sunt necesare i nici
suficiente pentru diagnosticul de abstinen de o substan. Unii indivizi (de ex., cei
cu dependen de cannabis) prezint un pattern de uz compulsiv, fr nici un semn
de toleran sau de abstinen. Invers, unii pacieni postchirurgicali fr
dependen de opiacee pot dezvolta toleran la opiaceele prescrise, experientnd
simptome de abstinen fr sa manifeste nici un fel de semne de uz compulsiv.
Specificanii cu dependen fiziologic" i fr dependen fiziologic" sunt
prevzui pentru a indica prezena sau absena toleranei sau abstinenei.
Itemii urmtori descriu patternul de uz compulsiv al unei substane care este
caracteristic dependenei. Individul poate lua substana n cantiti mari sau o
perioad mai lung de timp dect inteniona iniial (de ex., continu s bea pn ce
se intoxic sever, n dispreul faptului c i-a propus ca limit numai un pahar)
(criteriul 3). Individul i poate exprima dorina persistent de a suprima sau regla
uzul de substan. Adesea exist multe eforturi infructuoase de a reduce sau
Dependena de o Substan 195
suprima uzul (criteriul 4). Individul poate pierde foarte mult timp pentru a obine
substana, a o consuma ori pentru a se recupera din efectele ei (criteriul 5).'n unele
cazuri de dependen de substan, virtual, toate activitile cotidiene ale persoanei
se nvrt n jurul substanei. Activiti sociale, profesionale sau recreaionale
importante pot fi abandonate sau reduse din cauza uzului unei substane (criteriul
6). Individul se poate retrage din activitile de familie i din hobby-uri spre a uza
de substan n mod privat sau pentru a petrece mai mult timp cu amicii, useuri de
substan. n dispreul recunoaterii rolului contribuant al substanei la o problem
psihologic sau somatic (de ex., simptome depresive severe ori leziuni ale
diverselor organe), persoana continu sa fac uz de substan (criteriul 7). Tema
cheie n evaluarea acestui criteriu nu este existena problemei, ci mai curnd
incapacitatea individului de a se abine de la uzul de substan, n dispreul
faptului c are proba dificultii pe care aceasta i-o provoac.
Specificani
Tolerana i abstinena pot fi asociate cu un risc mai mare de probleme medicale
generale imediate i un procent mai mare de recderi. Specificanii sunt prevzui
pentru a nota prezena sau absena lor:
Cu dependent fiziologic. Acest specificant trebuie sa fie utilizat cnd
dependena de o substan este nsoit n mod evident de toleran (criteriul
1) ori de abstinen (criteriul 2).
Fr dependen fiziologic. Acest specificant trebuie s fie utilizat cnd nu
exist nici o prob de toleran (criteriul 1) sau de abstinen (criteriul 2). La
aceti indivizi, dependena de o substan este caracterizat printr-un
pattern de uz compulsiv (cel puin trei itemi de la criteriile 3-7).
Specificanii evoluiei
Pentru dependena de o substan sunt disponibili ase specificani de
evoluie.Cei patru specificani de remisiune pot fi aplicai, numai dup ce nici
unul dintre criteriile pentru dependena de o substan sau abuzul de o substan
nu a fost prezent.timp de cel puin o lun. Definiia acestor patru tipuri de
remisiune se bazeaz pe intervalul care a trecut de la ncetarea dependenei
(remisiune precoce versus remisiune prelungit) i dac exist prezena continua
a unuia sau a mai multora dintre itemii inclui n seturile de criterii pentru
dependen sau abuz (remisiune parial versus remisiune complet). Deoarece
primele 12 luni dup dependen sunt o perioad de risc de recdere foarte mare,
aceast perioad este denumit de remisiune precoce". Dup ce au trecut cele 12
luni de remisiune precoce fr recdere n dependen, persoana intr n
remisiune prelungit". Att pentru remisiunea precoce, .ct i pentru remisiunea
prelungit este dat denumirea de complet", dac n perioada de remisiune nu
a fost satisfcut nici un criteriu de dependen sau abuz; denumirea de parial"
este dat, dac n .timpul perioadei de remisiune a fost satisfcut, intermitent sau
continuu, cel puin unul dintre criteriile pentru dependen sau abuz.
Diferenierea remisiunii complete prelungite de recuperare (actualmente, nici o
tulburare de uz de o substan) necesit luarea n consideraie a intervalului de
timp de la ultima perioad de perturbare, durata total a perturbrii i necesitatea
de evaluare continu.
136 Tulburrile n legtur cu o Substan
Urmtorii specificnd se aplic dac individul se afl sub terapie agonist sau
ntr-un mediu controlat:
Sub terapie agonist. Acest specificant este utilizat dac individul se afl n
tratament cu un medicament agonist prescris, cum ar fi metadona, i nu a
fost satisfcut nici un criteriu pentru dependen sau abuz pentru clasa din
care face parte medicamentul, cel puin luna trecut (cu excepia toleranei
sau abstinenei de agonist). Aceast categorie se aplic, de asemenea, celor
care, fiind tratai pentru dependen, fac uz de un agonist parial ori de un
agonist/antagonist.
ntr-un mediu controlat. Acest specificant este utilizat dac individul se afl
ntr-un mediu n care accesul la alcool i la substanele controlate este limitat,
i nici un criteriu pentru dependen sau abuz nu a fost satisfcut, cel puin
luna trecut. Exemple de aceste medii sunt nchisorile supravegheate strict i
fr substane, comunitile terapeutice sau unitile spitaliceti nchise.
Elemente caracteristice
Elementul esenial al abuzului de o substan l constituie un - pattern
dezadaptativ de uz de o substan, manifestat prin consecine adverse recurente i
semnificative n legtur cu uzul repetat de substane. Pentru a satisface un criteriu
pentru abuz, problema n legtur cu substana trebuie s fi survenit n mod repetat
n cursul aceleiai perioade de 12 luni sau s fie persistent. Pot exista eecuri
repetate n ndeplinirea obligaiilor majore ale rolului, uz repetat n situaii n care
acest lucru este periculos fizic, multiple probleme legale i probleme sociale i
interpersonale recurente (criteriul A). Contrar criteriilor pentru dependena de o
substan, criteriile pentru abuzul de o substan nu includ tolerana, abstinena ori
un pattern de uz compulsiv, dar includ, n schimb, numai consecinele nocive ale
uzului repetat. Diagnosticul de abuz de o substan primeaz'- fa de diagnosticul
de dependen de o substan, daca patternul de uz de o substan al individului
nu a satisfcut niciodat criteriile pentru dependena de acea clas de substane
(criteriul B). Dei un diagnostic de abuz de substan este mai probabil la indivizii
care au nceput numai recent s ia substana, unii indivizi continu s aib
consecine sociale adverse n legtur cu o substan o lung perioad de timp, fr
a dezvolta vreo manifestare de dependen de substan. Categoria de abuz de o
substan nu se aplic cafeinei i nicotinei. Termenul de abuz trebuie aplicat numai
unui pattern de uz de o substan care satisface criteriile pentru aceast tulburare;
termenul nu trebuie s fie utilizat ca sinonim pentru uz", uz dezadaptativ"sau
uz periculos".
Individul poate prezenta n mod repetat intoxicaie sau alte simptome n
legtur cu o substan, cnd este de ateptat ca el s i ndeplineasc obligaiile
rolului major la serviciu, la coal sau acas (criteriul Al). Pot exista absene
repetate sau o eficien redus n munc n legtur cu mahmurelile recurente. Un
elev poate avea absene, eliminri sau exmatriculri din coal n legtur cu o
substan. n timp ce este intoxicat, individul poate neglija copiii sau obligaiile
familiale. Persoana poate fi intoxicat n mod repetat, n situaii care sunt
Tulburrile induse de o Substan
periculoase fizic (de ex., n timp ce conduce un automobil, lucreaz cu utilaje sau se
angajeaz ntr-un comportament recreaional riscant-, cum ar fi notul sau
ascensiunea montan) (criteriul A2). Pot exista probleme legale repetate n legtur
cu o substan (de ex,, arestare pentru conduit scandaloas, atac i molestare,
conducere a unui vehicul sub influena unei substane) (criteriul A3). Persoana
poate continua s fac uz de o substan, n dispreul unui istoric de consecine
interpersonale sau sociale neplcute, repetate sau persistente (de ex., dificulti
maritale sau divor, dispute verbale sau fizice) (criteriul A4).
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al intoxicaiei cu o substan l constituie apariia unui
sindrom reversibil, specific substanei, datorat ingestiei unei substane (sau expu-
nerii la o substan) (criteriul A). Modificrile psihologice sau comportamentele
dezadaptative semnificative clinic asociate cu intoxicaia (de ex., beligerant,
labilitatea afectiv, deteriorarea cognitiv, deteriorarea judecii, a funcionrii
sociale sau profesionale) sunt datorate efectelor fiziologice directe ale substanei
asupra sistemului nervos central i se apar n cursul sau la scurt timp dup uzul
Tulburrile n legtur cu o Substan
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al abstinenei de o substan l constituie apariia unei
modificri dezadaptative de comportament specifice substanei, cu concomitente
fiziologice i cognitive care se datoreaz ncetrii sau reducerii unui uz prelungit i
excesiv de o substan (criteriului A). Sindromul specific substanei cauzeaz
detresa sau deterioare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte
domenii de funcionare importante (criteriul B). Simptomele nu se datoreaz unei
condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental
(criteriul C). Abstinena este asociat de regula, dar nu totdeauna, cu dependena
de o substan (vezi pag. 192 ). Cei mai muli indivizi cu abstinen (poate chiar
toi) au dorina ardent de readministrare a substanei spre a ameliora simptomele.
Diagnosticul de abstinen este acceptat pentru urmtoarele grupe de substane:
alcool, amfetamine i alte substane afine, cocain, nicotin, opiacee, sedative,
hipnotice sau anxiolitice. Semnele i simptomele abstinenei variaz n funcie de
substana utilizat, cu cele mai multe simptome ca fiind opusul celor observate n
intoxicaia cu aceeai substan. Doza i durata de uz, precum i ali factori, cum ar
fi prezena sau absena unor maladii adiionale, de asemenea, afecteaz simptomele
de abstinen. Abstinena apare cnd dozele sunt reduse sau stopate, pe cnd
semnele i simptomele de intoxicaie se amelioreaz (gradual n unele cazuri), dup
ce administrarea substanei nceteaz.
Tulburrile n legtur cu o Substan
durata de aciune este mai lung, cu att este mai lung timpul dintre ncetarea
administrrii i debutul simptomelor de abstinen, i mai lung durata abstinenei.
De exemplu, pentru heroin, debutul simptomelor de abstinen acut este mai
rapid dar sindromul de abstinen este mai puin persistent dect cel pentru
metadon. n general, cu ct este mai lung perioada de abstinen acut, cu att
sindromul de abstinen tinde a fi mai puin intens.
o substan, vor fi diagnosticate toate (de ex., 292.0 Abstinen de heroin; 304.10
Dependen de heroin). Dac exist simptome sauprobleme asociate cu o anumit
substan, dar nu sunt satisfcute criteriile pentru nici una dintre tulburrile
specifice substanei, trebuie s fie utilizat categoria fr alt specificaie" (de ex.,
292.9 Tulburare n legtur cu cannabisul fr alt specificaie). Dac se face uz de
mai multe substane, trebuie s fie diagnosticate toate tulburrile relevante n
legtur cu substanele (de ex., 292.89 Intoxicaie cu mescalin; 304.20 Dependen
de cocain). Situaiile n care trebuie pus diagnosticul de 304.80 Dependen de
polisubstan sunt descrise la pag. 293.
Evoluie
Evoluia dependenei, abuzului, intoxicaiei i abstinenei variaz cu clasa de
substan, calea de administrare i ali factori. Seciunile de evoluie" ale
diverselor clase de substane indic elementele specifice caracteristice fiecreia. Pot
fi fcute, ns, unele generalizri fa de substane.
Intoxicaia apare de regul n decurs de cteva minute pn la cteva ore, dup
o singur doz suficient de mare, i se continu sau se intensific la doze repetate
frecvent. Intoxicaia ncepe de regul s diminue pe msur ce concentraiile
sanguine sau tisulare ale substanei scad, ns semnele i simptomele dispar lent.
Tulburrile n legtur cu o Substan
Deteriorare i complicaii
Dei muli indivizi cu probleme n legtur cu substanele au o funcionare bun
(de ex., n relaiile personale, eficiena la serviciu, aptitudinile de ctig), aceste
Tulburrile n legtur cu o Substan 207
Pattern familial
Informaiile referitoare la agregrile familiale au fost studiate cel mai bine
pentru tulburrile n legtur cu alcoolul (vezi discuia detaliat de la pag. 221).
Exist unele date despre diferenele determinate genetic ntre indivizi, referitoare la
dozele necesare pentru a produce intoxicaia alcoolic. Dei abuzul i dependena
de o substan par a se agrega n anumite familii, unele dintre aceste efecte pot fi
explicate prin distribuia familial convergent a tulburrii de personalitate
antisocial, care poate predispune indivizii la dezvoltarea abuzului sau
dependenei de o substan, n afar de acesta, copii indivizilor cu dependen
alcoolic (dar nu i cu tulburare de personalitate antisocial) nu au predispoziia de
a dezvolta dependena de o substana de toate substanele, ei prezentnd un risc
mai crescut doar pentru dependena alcoolic.
Diagnostic diferenia!
Tulburrile n legtur cu o substan se disting de uzul nonpatologic de
substan (de ex., butul social") i de uzul de medicamente n scop medical
prin prezenei unui pattern de mai multe simptome survenind dup o perioad mai
lung de timp (de ex., tolerana, abstinena, uzul compulsiv) sau prezena
problemelor n legtur cu o substan (de ex., complicaii medicale, ruptur n
relaiile sociale i de familie, dificulti profesionale sau financiare, probleme
legale). Episoadele repetate de intoxicaie cu o substan sunt aproape invariabil
208 Tulburrile n legtur cu o Substan
n cele mai multe culturi, alcoolul este deprimantul cerebral cel mai frecvent
utilizat i cauza unei morbiditi i mortaliti considerabile. La un moment dat n
viaa lor, mai mult de 90% dintre adulii din Statele Unite au avut o experien
oarecare cu alcoolul, i un numr substanial (60% dintre brbai i 30% dintre femei)
au avut unul sau mai multe evenimente de via adverse n legtur cu alcoolul (de
ex., condusul dup consumarea a prea mult alcool, absene de la coal sau de ia
serviciu din. cauza mahmurelii). Din fericire, cei mai muli indivizi nva din aceste
experiene s-i modereze butul i nu dezvolt dependen sau abuz de alcool.
Aceast seciune conine comentarii specifice referitoare la tulburrile n
legtur cu alcoolul. Textele i seturile de criterii au fost deja prezentate mai nainte
la aspectele generale ale dependenei de o substan (pag. 192) i abuzului de o
substan (pag. 198) care se aplic tuturor substanelor. Textele specifice
dependenei i abuzului de alcool sunt prezentate mai jos; nu exist ns seturi de
criterii specifice suplimentare pentru dependena alcoolic sau abuzul de alcool.
Textele i seturile de criterii pentru intoxicaia alcoolic i abstinena de alcool sunt,
de asemenea, prezentate mai jos. Tulburrile induse de alcool (altele dect
intoxicaia i abstinena) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu
tulburrile cu care au n comun fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus
de alcool este inclus n seciunea Tulburrile afective"). Mai jos sunt menionate
tulburrile uzului de alcool i tulburrile induse ele alcool.
Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai diagnosticului de dependen de alcool
(vezi pag. 195 pentru mai multe detalii):
Cu dependen fiziologic
Fr dependen fiziologic
Remisiime complet precoce
Remisiune parial precoce
Remisiune complet prelungit
Remisune parial prelungit
ntr-un mediu controlat
se datoreze unei condiii medicale generale i nici s fie explicate mai bine de alt
tulburare mental (criteriul D). Tabloul clinic rezultat este similar cu cel observat n
cursul intoxicaiei cu benzodiazepine sau barbiturice. Gradele de incoordonare pot
interfera cu capacitatea de a conduce i cu efectuarea activitilor uzuale, pn la
punctul de a cauza accidente. Proba uzului de alcool poate fi obinut din halena
alcoolic a respiraiei individului, din obinerea unui istoric de la individ sau de la
alt observator i, cnd este necesar, avnd acordul individului, din analiza
toxicologic a aerului expirat, a sngelui i a urinii.
Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat diagnosticului de abstinen de alcool:
Cu perturbri de percepie. Acest specificant poate fi menionat cnd
halucinaii cu testarea realitii intact sau iluzii auditive, vizuale sau tactile
survin n absena deliriumului. Testarea realitii intact nseamn c persoana
tie c halucinaiile sunt induse de substan i c nu reprezint realitatea
extern. Cnd halucinaiile survin n absena unei testri a realitii intacte,
trebuie luatn consideraie diagnosticul de tulburare psihotic indus de o
substan, cu halucinaii.
Prevalent
Uzul de alcool este foarte rspndit n cele mai multe ri vestice, cu un consum
per capita la aduli n Statele Unite estimat la 7,24 litri de alcool absolut, n 1994. n
Statele Unite, ntre dou treimi i 90% dintre aduli au consumat vreodat alcool, n
funcie de anchet i de metoda utilizat, cu cifre rnai mari pentru brbai dect
pentru femei. O anchet naional efectuat n 1996 arat c aproximativ 70% dintre
brbai i. 60% dintre femei au consumat alcool, cifrele variind n raport cu etatea,
cea mai mare prevalent {77%) constatndu-se la cei n etate de 26-34 ani. Procente
mai mari de butori au fost raportate n mediul urban i n zonele de coast ale
Statelor Unite, cu diferene modeste ntre grupurile rasiale. Trebuie notat c
deoarece aceste anchete au evaluat mai mult patternurile de uz dect pe cele de
tulburri, nu se tie ci dintre cei interogai care au uzat de alcool au avut
simptome care satisfac criteriile pentru dependen sau abuz.
Reflectnd, poate, diferenele n metodologia de cercetare i modificrile
criteriilor de diagnostic din decursul anilor, estimrile prevalentei abuzului i
dependenei de alcool variaz considerabil ntre diversele studii. Cu toate
acestea ns, cnd sunt utilizate criteriile DSM-III-R i DSM-IV, apare c la
mijlocul anilor 90 riscul de morbiditate pe via pentru dependena de alcool era
de aproximativ 15% n populaia general. Procentul general de dependen
alcoolic real (considerat ca fiind numrul de indivizii al cror pattern de uz
de alcool a satisfcut criteriile pentru acesta n cursul anului precedent) se
apropie probabil de 5%.
Tulburri induse de Alcool
Evoluie
Primul episod de intoxicaie alcoolic este posibil s survin la mijlocul
adolescenei, cu etatea la debutul dependenei de alcool atingnd picul n anii 20 si
jumtatea anilor 30. Marea majoritate a celor care prezint tulburri n legtur cu
alcoolul o fac la finele anilor lor 30. Prima prob de abstinen este posibil s nu
survin dect dup ce multe alte aspecte ale dependenei au aprut deja. Abuzul i
dependena de alcool au o evoluie variabil, caracterizat frecvent prin perioade
de remisiune i de recdere. O decizie de a stopa butul, adesea ca rspuns la o
criz, este posibil sa fie urmat de cteva sptmni sau chiar mai mult de
abstinen, care este urmat adesea de perioade limitate de but controlat sau fr
probleme. ns, odat ce ingestia de alcool este reluat, este extrem de probabil c
consumul va escalada rapid, i din nou vor apare probleme serioase. Clinicienii au
adesea impresia eronat c dependena i abuzul de alcool sunt tulburri
intratabile, bazndu-se pe faptul c toi cei care se prezint pentru tratament au de
regul un istoric de muli ani de probleme severe n legtur cu alcoolul. ns,
aceste cele mai severe cazuri reprezint numai un mic procent de indivizi cu
dependen sau abuz de alcool, persoana tipic cu tulburare datorat uzului de
alcool avnd un prognostic mult mai promitor. Studiile catamnestice efectuate pe
indivizi cu un nalt nivel de funcionare indic un procent de abstinen de 1 an de
peste 65% dup tratament. Chiar printre indivizii mai puin activi i fr locuin
cu dependen akcoolic i care urmeaz un program de tratament nu mai puin
de 60% sunt abstineni la trei luni i 45% la un an. Unii indivizi (poate 20%> sau mai
mult) cu dependen de alcool capt o sobrietate de lunga durat, chiar fr
tratament activ.
Chiar n cursul unei intoxicaii uoare cu alcool, este posibil s fie observate
diverse simptome n diferite perioade de timp. La nceputul perioadei de but,
cnd concentraiile de alcool din snge sunt crescute, simptomele includ adesea,
locvacitatea, senzaia de bine i o dispoziie euforic, expansiv. Mai trziu, n
special cnd concentraiile de alcool din snge scad, individul devine progresiv mai
depresiv, retras i deteriorat cognitiv. La concentraii foarte mari de alcool n snge
(de ex., 200-300 mg/dl) este foarte posibil ca un individ nontolerant s adoarm i
s intre n primul stadiu de anestezie. Concentraiile i mai mari de alcool n snge
(de ex., de peste 300-400 mg/dl) pot cauza inhibarea respiraiei i pulsului, i chiar
moartea, la indivizii nontolerani. Durata intoxicaiei depinde de ct de mult alcool
a fost consumat i n ce perioad' de timp. n general, corpul este capabil s
metabolizeze aproximativ un pahar pe or, astfel c concentraia de alcool din
snge scade ntr-un ritm de 15-20 mg/ml pe or. Semnele i simptomele intoxicaiei
este posibil s fie mai intense cnd concentraia de alcool n snge crete, dect
atunci cnd scade.
Pattern farniiiai
Dependena de alcool are adesea un pattern familial, i se estimeaz c 40-60%
din varianta riscului este explicat prin influene genetice. Riscul de dependen
alcoolic este de trei pn la patru ori mai mare la rudele apropiate ale oamenilor
cu dependen alcoolic. Riscul mai mare este asociat cu un numr mai mare de
rude afectate, cu relaii genetice mai strnse i cu severitatea problemelor n
legtur cu alcoolul la rudele afectare. Cele mai multe studii au constatat un risc
semnificativ mai mare de dependen alcoolic la gemenul monozigot dect la cel
222 Tulburrile n legtur cu o Substan
Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur
cu o substan, vezi pag. 2.07, Tulburrile induse de alcool pot fi caracterizate prin
simptome (de ex., dispoziie depresiv) care seamn cu tulburrile mentale
primare (de ex., tulburarea depresiv major versus tulburarea afectiv indus de
alcool, cu elemente depresive, cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 210 pentru
discutarea diagnosticului diferenial.
Incoordonarea i deteriorarea judecii asociate cu intoxicaia alcoolic seamn
cu simptomele anumitor condiii medicale generale (de ex., acidoza diabetic,
ataxiile cerebeloase i alte condiii neurologice, cum ar fi scleroza multipl). n mod
similar, simptomele abstinenei alcoolice pot fi mimate de anumite condiii
medicale generale (de ex., de hipoglicemie i cetoacidoza diabetic). Tremorul
esenial, o tulburare care circul frecvent prin unele familii, poate sugera tremorul
asociat cu abstinena de alcool.
Intoxicaia alcoolic (cu excepia halenei alcoolice) seamn mult cu intoxicaia
cu sedative, hipnotice sau anxiolitice. Prezena alcoolului n. aerul expirat nu
exclude prin sine intoxicaiile cu alte substane, deoarece multe substane nu de
puine ori sunt utilizate concomitent. Dei intoxicaia, la un moment dat n cursul
vieii, este posibil s fie o parte a istoricului celor mai muli indivizi care beau
alcool, cnd acest fenomen survine regulat sau cauzeaz deteriorare, este important
de luai: n consideraie posibilitatea unui diagnostic de dependen sau abuz de
alcool. Abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice produce un sindrom
foarte asemntor cu abstinena de alcool.
Intoxicaia alcoolic i abstinena alcoolic se disting de alte tulburri induse de
alcool (de ex., de tulburarea anxioas indus de alcool, cu debut n cursul
abstinenei), deoarece simptomele din aceste din urm tulburri sunt n exces fa
de cele asociate de regul cu intoxicaia alcoolic sau cu abstinena alcoolic i sunt
suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Intoxicaia alcoolic
idiosincratie, definit ca o modificare comportamental marcat, de regul
agresivitate, urmnd ingestiei unei mici cantiti de alcool, era inclusa n DSM-III-R.
Din cauza suportului limitat din literatur pentru validitatea acestei condiii, ea nu
mai este inclus ca un diagnostic separat.n DSM-IV. Astfel de tablouri clinice
trebuie s fie diagnosticate cel mai probabil ca intoxicaie alcoolic ori ca tulburare
n legtur cu alcoolul fr alt specificaie.
291.82 Tulburare n legtur cu Alcoolul Fr Alt Specificaie 223
Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai diagnosticului de dependen de
amfetamina (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii):
Cu dependen fiziologic
Fr dependen fiziologic
Remisiune complet precoce
Remisiune parial precoce
Remisiune complet prelungit
Remisiune parial prelungit
ntr-un mediu controlat
Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxicaie cu
amfetamina:
Cu perturbare de percepie. Acest specificant poate fi menionat cnd
halucinaii cu testarea realitii intact sau iluzii vizuale, auditive ori tactile
survin n absena unui delirium. Testarea realitii intact nseamn c
persoana tie c halucinaiile sunt induse de substan i nu reprezint
realitatea extern. Cnd halucinaiile survin n absena unei testri a realitii
intacte, trebuie luat n consideraie diagnosticul de tulburare psihotic
indus de o substan, cu halucinaii.
292.00 Abstinena de Amfetamina 227
Prevalent
Patternul de uz de amfetamine n populaia general difer ntre localiti (de
ex., cu procente mai mari n sudul Californiei) i a fluctuat considerabil n timp. n
Statele Unite, patternurile de uz generale au atins cel mai nalt nivel la nceputul
anilor '80, cnd mai mult de 25% dintre aduli relatau c au fcut cndva uz de unul
dintre aceste droguri.
Referitor la uzul mai recent, o anchet naional n legtur cu uzul de drog a
raportat c n jur de 5% dintre aduli au recunoscut c au fcut cndva uz de
droguri stimulante" pentru a ajunge la exaltare". Aproximativ 1% au recunoscut
c au luat amfetamine cndva n cursul anului trecut i 0.4% c au luat amfetamine
luna trecut. Picul prevalentei celor care au fcut uz cndva de amfetamina se situa
ntre etile de 26 i 34 ani (6%), n timp ce uzul n cursul ultimului an a fost cel mai
ridicat printre cei n etate de 18-25 ani (2%). Unele anchete au raportat patternuri uz
230 Tulburrile n legtur cu o Substan
chiar mai mari la unele cohorte de tineri. O anchet din 1997 printre elevii din
clasele superioare de liceu a raportat c 16% dintre au fcut cndva uz de droguri
similare amfetaminei, iar 10% au fcut uz anul trecut. Trebuie reinut c, deoarece
aceste anchete au evaluat mai curnd patternurile de uz dect tulburrile, nu se tie
ci dintre cei care au fcut uz de amfetamina chestionai au avut simptorne care
satisfceau criteriile pentru dependen sau abuz.
Procentele de dependen i abuz de amfetamine sunt dificil de documentat. Un
studiu epidemilogic naional efectuat n Statele Unite la nceputul anilor '90 a
raportat o prevalent pe via de 1,5% a acestor tulburri ale uzului de amfetamina,
inclusiv prevalenta de 0,14% din ultimele 12 luni.
Evoluie
Unii indivizi, care prezint abuz sau dependen de amfetamine sau de
substane similare amfetaminei, ncep s fac uz de aceste substane n tentativa de
a-i controla greutatea. Alii fac cunotin cu aceste substane prin piaa ilegal.
Dependena poate surveni rapid cnd substana este administrat intravenos sau
fumat. Administrarea orala duce de regul la o progresiune mai lent de la uz la
dependen. Dependena de amfetamina este asociat cu dou patternuri de
administrare: uz episodic sau uz zilnic (sau aproape zilnic). n patternul episodic,
uzul de substan este separat prin zile de nonuz (de ex., uz intens n cursul week-
endului ori ntr-una sau mai multe zile ale sptmnii). Aceste perioade de uz
intensiv de doze mari (numite adesea speed runs" sau orgii") sunt adesea
asociate cu uzul intravenos. Voiajele" tind a se termina numai cnd stocul de drog
este epuizat. Uzul cronic zilnic poate implica doze mari sau mici, i poate avea loc
tot timpul zilei sau poate fi redus la doar cteva ore. In uzul cronic zilnic, n general,
nu exist fluctuaii mari de doz, zile n ir, dar uneori exist o cretere a dozei cu
timpul. Uzul cronic de doze mari devine adesea neplcut din cauza sensibilitii i
apariiei disforiei i a altor efecte negative ale drogului. Puinele date pe termen
lung disponibile indic faptul c la persoanele care au devenit dependente de
amfetamine exist tendina de a reduce sau de a stopa uzul dup 8-10 ani. Aceasta
pare a rezulta din apariia efectelor adverse mentale i somatice care survin n
asociaie cu dependena de lung durat. Nu exist nici un fel de date disponibile
sau doar foarte puine despre evoluia pe termen lung a abuzului.
Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului difenial al tulburrilor n legtur
cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de amfetamina pot fi caracterizate
prin simptome (de ex., idei delirante) care seamn cu tulburrile mentale primare
(de ex., tulburarea schizofreniform versus tulburarea psihotic indus de
amfetamina, cu idei delirante, cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 210 pentru
discutarea acestui diagnostic diferenial
Intoxicaia cu cocain, intoxicaia cu halucinogene i intoxicaia cu
phencycidin pot cauza un tablou clinic similar i, uneori, pot fi distinse de
intoxicaia cu amfetamina numai prin prezena metaboliilor amfetaminei n urin
sau a amfetaminei n plasm. Dependena i abuzul de amfetamina trebuie s fie
distinse de dependena i abuzul de cocain, phencycidin i halucinogene,
Intoxicaia cu amfetamina i abstinena de amfetamina se disting de alte tulburri
induse de amfetamina (de ex., tulburarea anxioas indus de amfetamina, cu
292.9 Tulburare n legtur cu Amfetamina Fr Alt Specificaie 231
debut n cursul intoxicaiei), deoarece simptomele n aceste din urm tulburri sunt
n exces fa de cele asociate de regul cu intoxicaia cu amfetamina ori cu
abstinena de amfetamina i sunt suficient de severe pentru a justfica o atenie
clinic separat.
Evoluie
Consumul de cafeina ncepe de regul n adolescen, crete n anii '20 i '30
apoi nivelul uzului stagneaz i, poate, ncepe s scad. Dintre cei aproximativ 40%
de indivizii care au stopat consumul oricrei forme de cafeina, cei mai muli afirm
c i-au schimbat patternul ca rspuns la efectele secundare ale acesteia sau a
preocuprilor lor pentru sntate. Acestea din urm includ aritmiile cardiace, alte
probleme cardiace, creterea presiunii sanguine, maladia fibrochistic a snului,
insomnia sau anxietatea. Deoarece apare toleran la efectele comportamentale ale
cafeinei, intoxicaia cu cafeina este observat adesea la cei care uzeaz de cafeina
mai puin frecvent sau la cei care au crescut recent consumul lor de cafeina la o
cantitate apreciabil.
Diagnostic diferenia!
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur
cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de cafeina pot fi caracterizate prin
simptome (de ex., atacuri de panic) amintind de tulburrile mentale primare (de
ex v panica versus tulburarea anxioas indus de cafeina, cu atacuri de panic, cu
debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 210 pentru discutarea acestui diagnostic
diferenial.
Pentru a satisface criteriile pentru intoxicaia cu cafeina, simptomele nu trebuie
s se datoreze unei condiii medicale generale ori altei tulburri mentale, cum ar fi
tulburarea anxioas, care le-ar putea explica mai bine. Episoadele maniacale,
panica, anxietatea generalizat, intoxicaia cu amfetamina, abstinena de sedaive,
hipnotice sau anxiolitice ori abstinena de nicotin, tulburrile de somn i efectele
secundare induse de medicamente (de ex., akatisia) pot cauza un tablou clinic
similar cu cel al intoxicaiei cu cafeina. Relaia temporal a simptomelor cu creterea
consumului de cafeina ori cu abstinena de cafeina ajut la stabilirea diagnosticului.
Intoxicaia cu cafeina se distinge de tulburarea anxioas indus de cafeina, cu
debut n cursul intoxicaiei (pag. 479) i de tulburarea de somn indui de cafeina,
cu debut n cursul intoxicaiei (pag. 655) prin faptul c simptomele n aceste din
urm tulburri sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu intoxicaia cu
cafeina i sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.
Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de cannabis
(vezi pag. 195 pentru mai multe detalii):
Cu dependen fiziologic
Fr dependen fiziologic
Remisiune complet precoce
Remisiune parial precoce
Remisiune complet prelungit
Remisiune parial prelungit
ntr-un mediu controlat
Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxicaie cu cannabis:
Cu perturbri de percepie. Acest specificant poate fi menionat cnd
halucinaii cu testarea realitii intact ori iluzii auditive, vizuale sau tactile
survin n absena unui delirium. Testarea realitii intact nseam c persoana
tie c halucinaiile sunt induse de substan i nu reprezint realitatea
extern. Cnd halucinaiile survin n absena unei testri a realitii intacte
trebuie s fie luat n consideraie diagnosticul de tulburare psihotic indus
de o substan, cu halucinaii.
238 " Tulburrile n legtura cu o Substan
Prevsiens
Canabinoizii, n special cannabisui, sunt, de asemenea, cele mai larg utilizate
substane psihoactive ilicite din Statele Unite. Dei cifrele prevalentei pe via au
sczut lent n anii '80, creteri modeste au fost raportate ntre 1991 i 1997, n special
printre tineri. O anchet naional din 1996 referitoare la uzul de drog a stabilit c
32% din populaia SUA a relatat c a fcut cndva uz de un cannabinoid. Aproape
1 din 11 indivizi a fcut uz de un cannabinoid anul trecut, iar n jur de 5% au fcut
uz luna trecut. Perioada de etate cu cea mai mare prevalent pe via a fost cea
Tulburrile n legtur cu o Substan
dintre 26 i 34 ani (50%), dar uzul n ultimul an (24%) i n ultima lun (13%) a fost
mai-frecvent la cei n etate de 18 pn la 25 ani. Dintre cei care au fcut uz de drog
anul trecut, 5% au luat un cannabinoid de cel puin 12 ori, iar 3%, odat la peste 50
zile. Referitor la uzul de cannabis la adolesceni i la adulii tineri, o anchet din
1995 a constatat c 42% dintre elevii claselor superioare de liceu au fcut cndva uz
de un cannabinoid, incluznd i pe cei 35% care au fcut uz de un cannabinoid anul
trecut. Pentru c anchetele au evaluat mai curnd patternuri de uz dect
diagnostice, nu se tie ci dintre cei. care au uzat de marihuana au avut simptome
care satisfac criteriile pentru dependen sau abuz.
O anchet naional efectuat n Statele Unite n 1992 a raportat rate pe via de
abuz sau dependen de cannabis de aproape 5%, inclusiv de 1,2% n anul anterior.
Evoluie
Dependena i abuzul de cannabis apar de regul dup o lung perioad de
timp, dei progresiunea poate fi mai rapid la oamenii tineri cu probleme de
conduit pervasiv.. Cei mai muli oameni care devin dependeni stabilesc de
regul un pttern de uz cronic care crete progresiv, att n frecven, ct i n
cantitate. n uzul cronic excesiv, exist uneori o diminuare sau pierdere a efectelor
plcute ale substanei. Dei poate exista, de asemenea, o cretere corespunztoare
a efectelor disforice, acestea nu sunt observate tot att de frecvent ca n uzul cronic
al altor substane, cum ar fi alcoolul, cocaina sau amfetaminele. Un istoric de
tulburare de conduit n copilrie sau n adolescen i tulburarea de personalitate
antisocial sunt factori de risc pentru apariia multor tulburri n legtur cu o
substan, inclusiv a tulburrilor n legtur cu cannabisul. Exist puine date
disponibile despre evoluia pe termen lung a dependenei sau abuzului de
cannabis. Ca i n cazul alcoolului, cafeinei i nicotinei, uzul de cannabiniod apare
precoce n cursul uzului de o substan la muli oameni care mai trziu vor ajunge
s prezinte dependena de alte substane - aceast observaie ducnd la ipoteza c
acesta (cannabisul) poate fi un drog de deschidere". Bazele neurochimice,
psihologice i sociale ale acestei posibile progresiuni nu sunt bine cunoscute i nu
este clar dac n realitate marihuana determin indivizii s treac la uzul altor
tipuri de substane.
Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur
cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de cannabis pot fi caracterizate prin
simptome (de ex., anxietatea) care amintesc tulburrile mentale primare (de ex.,
anxietatea generalizat versus tulburarea anxioas indus de cannabis, cu anxietate
generalizat, cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 209 pentru discutarea acestui
diagnostic diferenial. Administrarea cronic de cannabis poate produce simptome
care amintesc tulburarea distimic. Reaciile adverse acute la cannabis trebuie s fie
difereniate de simptomele panicii, tulburrii depresive majore, tulburrii
delirante, tulburrii bipolare sau schizofreniei, tipul paranoid. Examenul somatic
va evidenia de regul o cretere a pulsului i injectarea conjunctivelor. Testarea
toxicologic a urinii poate fi util n efectuarea diagnosticului.
n contrast cu intoxicaia cu cannabis, intoxicaia alcolic i intoxicaia cu
sedative, hipnotice sau anxiolitice scad frecvent apetitul, cresc comportamentul
agresiv i produc nistagmus sau ataxie. Halucinogenele n doze mici pot cauza un
292.9 Tulburare n legtur cu Cannabisul Fr Alt Specificaie - 241
Cocaina, o substan natural produs de planta coca, este consumat sub forma
a diverse preparate (de ex., frunze de coca, past de coca, clorhidrat de cocain si
cocain alcaloid, cum ar fi baza liber i crackul) care difer ntre ele ca putere,
datorit nivelelor diferite de puritate i rapiditate a debutului. In toate aceste forme
ns, cocaina este ingredientul activ. Mestecatul frunzelor de coca este o practic
limitat n general la. populaiile, native din America Central i de Sud, unde este
cultivat planta. Uzul de past de coca, un extract brut din planta coca, este limitat
aproape exclusiv la rile productoare de cocain din America Central i de Sud,
unde cognornenul su este basulca". Solvenii utilizai la prepararea pastei de coca
contamineaz adesea pasta si pot cauza efecte toxice la nivelul sistemului nervos
central i al altor organe cnd pasta este fumat. Pudra de clorhidrat de cocain este
de regul prizat" pe nri (snorting") sau dizolvat n ap i injectat intravenos.
Ea este uneori amestecat cu heroin, producnd o combinaie de droguri
cunoscut sub numele de speedball" .
O form de cocain utilizat frecvent n Statele Unite este crack"ul, un alcaloid
de cocain extras din pulberea srii sale hidroclorice prin amestecarea cu
bicarbonat de sodiu i porionarea spre uscare n mici rocks". Crackul difer de
alte forme de cocain, n special prin aceea c este uor de vaporizat i de inhalat i,
ca atare, efectele sale au un debut extrem de rapid. Sindromul clinic i efectele
adverse asociate cu uzul de crack sunt identice cu cele produse de doze
comparabile de alte preparate de cocain. nainte de apariia crackului, cocaina era
separat din baza sa hidroclorica prin nclzire mpreun cu eter, amoniac sau alt
242 ' Tulburrile n legtur cu o Substan
solvent volatil. Cocaina free base" era apoi fumat. Acest proces era periculos din
cauza riscului ca solvenii s se aprind'i s vateme useurul.
Aceast seciune conine comentarii specifice referitoare la tulburrile n
legtur cu cocaina. Au fost deja prezentate textele i seturile de criterii pentru a
defini aspectele generale ale dependenei de o substan (pag. 192) i abuzului de o
substan (pag. 198) care se aplic tuturor substanelor. Aplicarea acestor criterii
generale la dependena i abuzul de cocain este prezentat mai jos. Nu exist ns,
seturi de criterii specifice suplimentare pentru dependena de cocain sau abuzul
de cocain. Textele i seturile de criterii specifice pentru intoxicaia cu cocain i
abstinena de cocain sunt, de asemenea, prezentate mai jos. Tulburrile induse de
cocain (altele dect intoxicaia i abstinena de cocain) sunt descrise n seciunile
manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex.,
tulburarea afectiv indus de cocain este inclus n seciunea Tulburrile
afective"). Mai jos sunt menionate tulburrile uzului de cocain i tulburrile
induse de cocain.
constat c i este tot mai dificil s reziste uzului de cocain, ori de cte ori aceasta este
disponibil. Din cauza semiviei-i sale scurte de aproape 30-50 minute, exist
necesitatea unei administrri frecvente pentru a menine o stare de exaltare".
Persoanele cu dependen de cocain pot cheltui sume extrem de mari de bani pe
drog n decursul unei scurte perioade de timp. n consecin, persoana care uzeaz
de substan poate fi implicat n furturi, prostituie, vinderea de droguri ori poate
cere avansuri de salariu pentru a obine fondurile necesare procurrii drogului.
Indivizii cu dependen de cocain decid adesea c este necesar s ntrerup uzul
pentru cteva zile pentru a se recupera sau pentru a obine fonduri suplimentare.
Responsabiliti importante, cum ar fi serviciul sau ngrijirea copilului, pot fi flagrant
neglijate pentru a obine cocain sau a uza de aceasta. Complicaiile mentale sau
somatice ale uzului cronic de cocain, cum ar fi ideaia paranoid, comportamentul
agresiv, anxietatea, depresia i pierderea n greutate sunt frecvente. Indiferent de
calea de administrare, n caz de uz repetat survine tolerana. Pot fi observate
simptome de abstinen, n special hipersomnia,, apetitul crescut i dispoziia
disforic, i este posibil s creasc dorina ardent de drog i probabilitatea recderii.
Imensa majoritate a indivizilor cu dependen de cocain au prezentat i semne de
dependen fiziologic de cocain (toleran sau abstinen) la un moment dat n
cursul uzului lor de substan. Indicaia cu dependen fiziologic" este asociat cu
un debut mai precoce al dependenei i cu mai multe probleme n legtur cu cocaina.
Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de cocain
(vezi pag. 195 pentru mai multe detalii):
Cu dependen fiziologic
Fr dependen fiziologic
Remisittne complet precoce
Remisiune parial precoce
Remisiune complet prelungit
Remisiune parial prelungit
ntr-un mediu controlat
Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxicaie cu cocain:
Cu perturbri de percepie. Acest specificant poate fi menionat cnd survin
halucinaii cu testarea realitii intact ori iluzii auditive, vizuale sau tactile,
n absena unui deliriirm Testarea realitii intact nseamn ca persoana tie c
halucinaiile sunt induse de substan i nu reprezint realitatea extern.
Cnd halucinaiile survin n absena testrii realitii intacte, trebuie luat n
consideraie diagnosticul de tulburare psihotic inclus de o substan, cu
halucinaii,
292.0 Abstinenta de Cocain
Prevalent
Ca i n cazul celor mai multe dintre celelate droguri, prevalenta uzului de
cocain n Statele Unite a fluctuat mult de-a lungul anilor. Dup un pic n anii '70,
Tulburrile n legtur cu Cocaina
alt parte ns grupul de etate cu cel mai ridicat procent n cursul anului trecut (5%
pentru cocain i 1% pentru crack) a fost cel al indivizilor n etate de 18-25 ani.
Trebuie menionat ns c ntrucrt aceste anchete au evaluat mai curnd patternuri
de uz dect tulburri, nu se tie ci dintre cei anchetai care au fcut uz de cocain
au avut simptome care satisfac criteriile pentru dependena sau abuz.
Procentul de dependen sau abuz de cocain pe via a fost raportat a fi de
aproape 2% ntr-o anchet comunitar din 1992 efectuat n Statele Unite, cu o
prevalent de aproximativ 2% pe cele 12 luni anterioare.
Evoluie
Ca i n cazul amfetarninelor, dependena de cocain este asociat cu o varietate de
patternuri de autoadministrare, incluznd uzul episodic sau zilnic (ori aproape zilnic),
n patternu episodic, uzul de cocain tinde a fi separat prin dou sau mai multe zile
de nonuz (de ex., uz intens n cursul weekendului ori ntruna sau mai multe zile n
cursul sptmnii. Orgiile" sunt o form de uz episodic care implic un uz continuu
de doze mari n decurs de ore sau zile i sunt asociate adesea cu dependena. Orgiile
se termin de regul, numai cnd proviziile de cocain sau epuizat. Uzul cronic zilnic
poate comporta doze mari sau mici i poate avea loc n tot cursul zilei ori este restrns
la cteva ore doar. n uzul cronic zilnic, nu exist n general mari fluctuaii n doz, zile
la rnd, dar adesea exista o cretere a dozei cu timpul.
Fumatul i administrarea intravenoas a cocainei tind a fi asociate cu
progresiunea rapid de la uz la abuz sau dependen, aceasta survenind adesea n
decurs de cteva sptmni sau luni. Uzul intranazal este asociat cu o progresiune
mai lent, durnd de regul luni sau ani. Dependena este asociat frecvent cu o
toleran progresiv la efectele dezirabile ale cocainei, ceea ce duce la creterea
dozelor. Prin continuarea uzului apare o diminuare a efectelor plcute datorat
toleranei i o cretere a efectelor disforice. Sunt disponibile puine date despre
evoluia pe termen lung a tulburrilor uzului de cocain.
Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur
cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de cocain pot fi caracterizate prin
simptome (de ex., dispoziie depresiv) care amintesc tulburrile mentale primare
(de ex,, tulburarea depresiv major versus tulburarea afectiv indus de cocain,
cu elemente depresive, cu debut n cursul abstinenei). Vezi pag. 209 pentru
discutarea acestui diagnostic diferenial. Perturbrile mentale semnificative, care
pot rezulta din efectele cocainei, trebuie s fie distinse de simptomele schizofreniei,
tipul paranoid, de cele ale tulburrii bipolare i ale altor tulburri afective,
anxietii generalizate i panicii.
Intoxicaia cu amfetamina i intoxicaia cu phencyclidin pot cauza un tablou
clinic similar i adesea pot fi distinse de intoxicaia cu cocain numai prin prezena
metaboliilor cocainei ntrun eantion de urin ori a cocainei n plasm. Intoxicaia
cu cocain i abstinena de cocain se disting de alte tulburri induse de cocain
(de ex., tulburarea anxioas indus de cocain, cu debut n cursul intoxicaiei),
deoarece n acestea din urm simptomele sunt n execes fa de cele asociate de
regul cu intoxicaia cu cocain ori cu abstinena de cocain i sunt suficient de
severe pentru a justifica o atenie clinic separat.
250 Tulburrile n legtur cu o Substan
Specficani
-'Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de
halucinogene (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii):
Remisiune complet precoce
Remisiune parial precoce
Remisiune complet prelungit
Remisiune parial prelungit
ntr-un mediu controlat
SI
Prevalent
Halucinogenele au devenit o mod n Statele Unite prin anii '60. Timp de ani, o
varietate a acestor ageni a fost foarte popular, dar n anii '90 cele mai frecvent
utilizate dou droguri din aceast clasa au fost LSD i MDMA. Se estimeaz c
picul prevalentei consumului de halucinogene n Statele Unite a fost ntre 1966 i
1970, cu un declin consecutiv, dar exist probe ale unei modeste creteri ncepnd
aproximativ din anii 1990.
Conform unei anchete naionale din 1996 referitoare la uzul de droguri, 10%
dintre indivizii n etate de 12 ani i peste au recunoscut c au fcut cndva uz de un
halucinogen. Etatea grupului la care s-a raportat cel mai mare procent al celor care
au fcut cndva uz de unul dintre aceste droguri a fost de 18-25 ani (16%), cu 7%
fcnd uz de drog n ultimul an i cu 2% fcnd uz de drog n luna trecut. Din
datele unei anchete naionale efectuate n 1997 printre elevii de liceu din clasele
superioare rezult c 15% au recunoscut c au luat cndva un halucinogen, iar 10%
256 Tulburrile n legtur cu o Substan
Evoluie
Intoxicaia cu halucinogene poate fi un eveniment scurt i izolat sau poate
surveni n mod repetat. Intoxicaia poate fi prelungit, dac dozele sunt repetate
frecvent n cursul unui episod. Administrarea frecvent tinde ns s reduc
efectele intoxicaiei din cauza dezvoltrii toleranei. n funcie de drog i de calea sa
de administrare, efectele ating punctul maxim n decurs de cteva minute pn la
cteva ore, iar intoxicaia se rezolv n decurs de cteva ore pn la cteva zile dup
ncetarea administrrii. Prevalenta crescut a celor care au uzat cndva" de
halucinogene printre cei n etate de 26-34 ani i prevalenta sczut a uzului recent
la acest grup sugereaz c muli pot nceta s mai fac uz de halucinogene pe
msur ce avanseaz n etate. Unii indivizi care uzeaz de halucinogene descriu
flashback-uri" care nu sunt asociate cu nici un fel de deteriorare sau detres. Pe de
alt parte, flashback-urile pot cauza deteriorare sau detres la unii indivizi ( vezi
mai sus, tulburarea de percepie persistent halucinogen).
Diagnostic diferenia!
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur
cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de halucinogene pot fi
caracterizate prin simptome (de ex., idei delirante) care amintesc de tulburrile
mentale primare (ele ex., tulburarea schizofreniforma versus tulburarea psihotic
indus de halucinogene, cu idei delirante, cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag.
210 pentru discutarea acestui diagnostic diferenial.
Intoxicaia cu halucinogene trebuie s fie distins de intoxicaia cu amfetamina
sau cu phencyclidin. Testele toxicologice sunt utile n efectuarea acestei distincii.
Intoxicaia cu anticolinergice poate, de asemenea, produce halucinaii, dar acestea
sunt asociate adesea cu date somatice precum dilata ie pupilar, febr, gur i tegu-
mente uscate, facies congestiv i perturbri vizuale. Intoxicaia cu halucinogene se
distinge de alte tulburri induse de halucinogene (de ex., tulburarea anxioas
indus de halucinogene, cu debut n cursul intoxicaiei), deoarece n aceste din
urm tulburri, simptomele sunt n exces comparativ cu cele asociate de regul cu
intoxicaia cu halucinogene i sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie
clinic separat.
fi j- 1 1 _ ' J ' i_' l i 11_ -3^. ^ ,* t*' ' i. L**
XlHUXiCcuXct CU itaiUL-iiLOi^Ciltr a c \aj.6liitgc Clc tu.iL/LUCII c a vie jpc;j.cc_ptic jpci;3ioi.^;ln.a
Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de inhalante
(vezi pag. 195 pentru mai multe detalii):
Remisiune complet precoce
Remisiune parial precoce
Remisiune complet prelungit
Remisiune parial prelungit
ntr-un mediii controlat
Prevalent
Este dificil de stabilit prevalenta reala a uzului de inhalante, deoarece aceste
droguri sunt uor de obinut legal, iar importana lor poate fi subestimat n
anchete. In afar de aceasta, popularitatea diverilor inhalani se schimb -cu
timpul, de ex., n cursul ultimului deceniu scznd procentul useurilor de colani i
aerosoli i crescnd cel al useurilor de lichide inflamabile.
O anchet naional din 1996 referitoare la uzul de droguri a raportat c
aproximativ 6% din populaia Statelor Unite a recunoscut c a fcut cndva uz de
inhalante, 1% c a fcut uz anul trecut, iar 0,4% n ultima lun. Cea mai mare
prevalent pe via a fost observat la cei n etate de 18-25 ani (11%), pe cnd cei n
etate de 12-17 ani predomin printre cei care au fcut uz anul trecut (4%) sau luna
trecut (2%). Procente mari sunt raportate la o diversitate de subgrupuri,
aproximativ 30% dintre cei aflai n nchisori relatnd c au fcut cndva uz de
aceste substane.
Procentele de uz sunt, de asemenea, mari printre indivizii care tresc n srcie,
n special printre copii i adulii tineri..Trebuie notat ns faptul c deoarece aceste
anchete evalueaz mai curnd patternuri de uz dect tulburri, nu se tie ci dintre
cei inclui n anchet ca fcnd uz de inhalante au prezentat simptome care satisfac
criteriile pentru dependen sau abuz. Prevalenta abuzului sau dependenei de
inhalante n populaia general este necunoscut.
Evoluie
Este foarte dificil de stabilit doza de inhalant n funcie de efect, din cauza dife-
ritejor metode de administrare, iar concentraiile diferite de inhalante n produsele
utilizate determin concentraii extrem de variabile n organism. Durata intoxicaiei cu
inhalante este n relaie cu caracteristicile farmacologice ale substanelor specifice
utilizate, dar de regul este scurt, durnd de la cteva minute pn la o or. Debutul
este rapid, culmea fiind atins n decurs de cteva minute dup inhalare. Copii mai
292.9 Tulburare n legtur cu Inhalantele Fr Alt Specificaie 263
Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur
cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de inhalante pot fi caracterizate
prin simptome (de ex., dispoziie depresiv) care seamn cu tulburrile mentaie
primare (de ex., tulburarea depresiv major versus tulburarea afectiv indus de
inhalante, cu elemente depresive, cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 210
pentru discutarea acestui diagnostic diferenial.
Simptomele intoxicaiei cu inhalante, de Ia uoar pn la moderat, pot fi
similare cu cele ale intoxicaiei cu alcool i ale intoxicaiei cu sedative, hipnotice
sau anxiolitice. Halena respiraiei sau reziduurile de pe corp ori de pe
mbrcminte pot fi indicii difereniatoare importante, dar nu trebuie avut
ncredere n ele exclusiv. Indivizii, care uzeaz n mod cronic de inhalante, este
posibil s uzeze frecvent i excesiv i de alte substane, complicnd i mai mult
tabloul diagnostic. Uzul concomitent de alcool poate face, de asemenea, dificil
diferenierea. Istoricul uzului de drog i constatrile caracteristice (inclusiv mirosul
de solvent sau resturile de vopsea) pot diferenia intoxicaia de inhalante de
intoxicaia cu alte substane; n plus, simptomele se pot ameliora mai repede n
intoxicaia cu inhalante dect n intoxicaiile cu alte substane. Debutul i rezoluia
rapid pot, de asemenea, diferenia intoxicaia cu inhalante de alte tulburri
mentale i condiii neurologice. Intoxicaia cu inhalante se distinge de alte tulburri
induse de inhalante (de ex., tulburarea afectiv indus de inhalante, cu debut n
cursul intoxicaiei) prin faptul c simptomele n aceste din urm tulburri sunt n
exces faa de cele asociate de regula cu intoxicaia cu inhalante i sunt suficient de
severe pentru a justifica o atenie clinic separat.
Muncitorii industriali pot fi, ocazional, expui accidental la chimicale volatile
i suferi o intoxicaie fiziologic. Pentru expunerea la astfel de toxice trebuie
utilizat categoria de Tulburri n legtur cu alt substan".
fumatul, iar 35% ncearc s-1 stopeze n fiecare an, mai puin de 5% .reuesc,
neajutai, n ncercrile lor de a-1 abandona. Pierderea de foarte rriult timp cu
consumarea substanei este cel mai bine exemplificat de fumatul n lan. Deoarece
sursele de nicotin sunt uor accesibile i legale, pierderea de mult timp n
ncercarea de a procura nicotin este rar. Abandonarea unor activiti sociale,
profesionale sau recreaionale poate surveni cnd un individ renun la o activitate
pentru c aceasta se desfoar n zone n care fumatul este interzis. Continuarea
uzului, n dispreul cunoaterii problemelor medicale n legtur cu fumatul, este o
problem de sntate extrem de important (de ex., un individ care continu s
fumeze n dispreul faptului c are o condiie medical general indus de tabac,
cum ar fi o bronit sau o maladie pulmonar obstructiv cronic).
Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de nicotin
(vezi pag. 195 pentru mai multe detalii):
Cu dependen fiziologic
Fr dependen fiziologic
Remisiune complet precoce
Remisiune parial precoce
Remisiune complet prelungit
Remisiune parial prelungit
Criteriile de diagnostic
pentru 292.0 Abstinena de Nicotin
A. Uz zilnic de nicotin, timp de cei puin cteva sptmni.
B. ncetarea brusc a uzului de nicotin sau reducere a cantitii de nicotin
utilizat, urmat n decurs de 24 ore de patru (sau mai multe) dintre
urmtoarele semne:
(1) dispoziie depresiv sau disforic;
(2) insomnie;
(3) iritabilitate, frustrare sau stare coleroas;
(4) anxietate;
(5) dificultate n concentrare;
(6) nelinite;
(7) scderea ritmului cardiac;
(8) apetit crescut sau plus ponderal.
C. Simptomele de ia criteriul B cauzeaz o detres sau o deteriorare n dome-
niu! social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
D. Simptomele nu se datorez unei condiii medicale generale i nu sunt
explicate mai bine de alt tulburare mental.
Prevalent
Exista o reducere substanial a fumatului regulat i a dependenei de nicotin
la cele mai multe grupuri prin anii '80, urmat de o nivelare a acestei rate de declin,
estimat la a fi de numai 2% sau mai puin n ultima parte a anilor '90. Nivele mai
mari de scdere au fost observate mai mult la brbai dect la femei, i mai mult la
caucazieni dect la cei de origine afroamerican sau hispanic. Diverse grupuri au
prezentat o cretere real a prevalentei fumatului regulat la mijlocul anilor '90, n
special femeile care au mai puin dect studii medii.
268 Tulburrile n legtur cu o Substan
Evoluie
Consumul de nicotin ncepe de regul de timpuriu n adolescen, 95% dintre
cei care continu s fumeze la etatea de 20 ani devenind fumtori zilnici
permaneni. Mai mult de 80% dintre fumtori relateaz c au ncercat s se lase de
fumat, dar n cursul primei tentative mai puin de 25% dintre cei care au reuit s-o
fac rmn abstineni pentru perioade lungi de timp. n ultim instan,
aproximativ 45% dintre cei care consum nicotin n mod regulat sunt capabili s~
stopeze fumatul n cele din urm. La marea majoritate a fumtorilor care 'au
dependen de nicotin, ncetarea fumatului de igarete duce la apariia
sirnptomelor de abstinen care ncep la cteva ore de la ncetare i ating maximum
de intensitate ntre prima i cea de a patra zi, cu cele mai multe simptome reziduale
ameliorndu-se considerabil n 3-4 sptmni, foamea i plusul ponderal
persistnd timp de ase luni sau mai mult. Aceast evoluie constnd din lsarea i
- reluarea fumatului i dorina repetat de a se abine este probabil aplicabil n egal
msur i consumului altor forme de nicotin, inclusiv gumei de mestecat cu tabac
Pattern familia!
Riscul pentru fumat crete de trei ori dac o rud biologic de gradul I fumeaz.
Studiile pe gemeni i pe adoptai indic faptul c factorii genetici contribuie la
debutul i continuarea fumatului, cu grade de eritabilitate echivalente cu cele
observate n dependena de alcool.
Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur
cu o substan, vezi pag. 207.
Simptomele de abstinen de nicotin se suprapun peste cele ale altor sindroame
de abstinen de o substan, peste cele ale intoxicaiei cu cafeina, tulburrilor
anxioase, afective i de somn, precum i peste akatisia indus de medicamente.
Internarea n uniti sanitare n care nu se fumeaz, poate induce simptome de
abstinen care pot mima, intensifica sau masca alte diagnostice. Reducerea
292.9 Tulburare n legtur cu Nicotin Fr Alt Specificaie 289
Opiaceele includ opiaceele naturale (de ex., morfina), semisintetice (de ex.,
heroina) i sintetice cu aciune similar morfinei (de ex., codeina, hidromorfonul,
metadona, oxicodona, meperidina, fentanylul). Medicamente ca pentazocina i
buprenorfina, care au att efecte agoniste, ct i antagoniste cu opiaceele, sunt, de
asemenea, incluse n aceast clas, deoarece, n special n doze mici, proprietile
lor agoniste produc efecte fiziologice i comportamentale similare cu cele ale
agonistilor opiacei clasici. Opiaceele sunt prescrise ca analgezice, anestezice, ageni
antidiareici sau ca antitusive. Heroina este unul din drogurile din aceast clas de
care se face abuz cel mai frecvent i este administrat de regul prin injecii, dei
poate fi i fumat i prizat", cnd este disponibil n stare foarte pur. Fentanylul
este injectat, pe cnd antitusivele i agenii antidiareici sunt luate oral. Alte opiacee
sunt administrate, att prin injecii, ct i pe cale oral.
Aceast seciune conine comentarii explicite referitoare la tulburrile n
legtur cu opiaceele. Textele i seturile de criterii au fost deja prezentate la
aspectele generale ale dependenei de o substan (pag. 192) i abuzului de o
substan (pag. 198) care se aplic tuturor substanelor. Aplicarea acestor criterii
generale dependenei i abuzului de opiacee este prevzut mai jos. Nu exist ns,
seturi de criterii exclusiv pentru dependena de opiacee i abuzul de opiacee. Textul
i seturile de criterii specifice pentru intoxicaia cu opiacee i abstinena de opiacee
sunt, de asemenea, prezentate mai jos. Tulburrile induse de opiacee (altele dect
intoxicaia i abstinena de opiacee) sunt descrise n seciunile manualului
mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea
afectiv indus de opiacee este inclus n seciunea Tulburrile Afective"). Mai jos
sunt menionate tulburrile uzului de opiacee i tulburrile induse de opiacee.
Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic e dependen de opiacee
(vezi pag. 195 pentru mai multe detalii):
Cu dependen fiziologic
Fr dependen fiziologic
Remisiune complet precoce
Remisiune parial precoce
Remisiune complet prelungit
Remisiune parial prelungit
Sub terapie agonist
ntr-un mediu controlat
Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxicaie cu opiacee:
Cu perturbri de percepie. Acest specificant poate fi menionat n rarele
cazuri cnd halucinaii cu testarea realitii intact sau iluzii auditive,
vizuale ori tactile survin n absena unui delirium. Testarea realitii intact
nseamn c persoana tie c halucinaiile sunt induse de o substan i nu
reprezint realitatea extern. Cnd halucinaiile survin n absena unei testri
a realitii intacte, trebuie luat n consideraie diagnosticul de tulburare
psihotic indus de o substan, cu halucinaii.
i C sunt pozitive pentru nu mai puin de 80%-90% dintre uzeurii intravenos, fie pentru
antigenul hepatitei (semnificnd o infecie- activ), fie pentru anticorpul hepatitei
(semnificnd o infecie n trecut). Probe funcionale hepatice uor crescute-sunt
frecvente, fie ca rezultat al unei hepatite pe cale de rezolvare, fie prin leziuni toxice ale
ficatului datorate contaminanilor care au fost amestecai cu opiaceul injectat.
Modificri subtile n patternurile de secreie a cortizolului i reglrii temperaturii
corpului au fost observate n pn la 6 luni dup dezintoxicarea de opiacee.
Prevalent
O anchet naional din anul 1996 referitoare la uzul de droguri raporta c 6,7%
dintre brbaii i 4,5% dintre femeile din Statele Unite recunosc c au fcut cndva
uz de un amedicament analgezic ntr-alt mod dect n cel n care a fost prescris
acesta, inclui fiind 2% care au fcut uz de aceste droguri anul trecut, i aproximativ
1% care au fcut uz de aceste droguri luna trecut. Uzul inadecvat din punct de
vedere medical al analgezicelor are cea mai mare prevalent pe via a sa printre
indivizii n etate de 18 i 25 ani (9%)., cu 5% din acest grup de etate recunoscnd" c
au fcut cndva uz de drog n cursul anului trecut i cu 2% recunoscnd c au fcut
uz de drog luna trecut. Prevalenta pe via pentru heroin a fost n jur de 1%, cu
0,2% lund drog n cursul anului trecut. O anchet din 1997 referitoare la uzul de
drog printre elevii de liceu a raportat c n jur de 2% dintre elevii din ultimul an au
luat cndva heroin, iar 10% c au fcut uz n mod inadecvat de alte analgezice".
Aceste procente pe via ale heroinei printre elevii din ultimul an de liceu sunt mai
mari dect procentele din anii 1990 i 1994 (1,3% i respectiv, 1,2%) i reprezint cele
mai mari cifre de la procentul de peste 2% din 1975.
Deoarece anchetele au evaluat mai curnd patternuri de uz dect tulburri, nu
se tie ci dintre cei care au fcut uz de analgezice sau de heroin au avut
simptome care satisfac criteriile pentru dependen sau abuz. Un studiu comunitar
efectuat n Statele Unite din 1980 pn n 1985 i care a utilizat criteriile mai strict
definite ale DSM-III constat c 0,7% din populaia adult a prezentat la un
moment dat n via dependen sau abuz de opiacee. Dintre indivizii cu
dependen sau abuz, 18% au relatat uz n ultima lun, iar 42% au relatat c au avut
o problem cu opiaceele n ultimul an.
Evoluie
Dependena de opiacee poate ncepe la orice etate, dar problemele asociate cu
uzial de opiacee sunt observate pentru prima dat cel mai frecvent n ultima parte
a adolescenei sau la nceputul celei de-a treia decade. Odat aprut, dependena
se continu o perioad de muli ani, chiar dac sunt frecvente scurte perioade de
abstinen. Recderea dup abstinen este frecvent. Dei survin recderi, iar
unele procente de mortalitate pe termen lung au fost raportate ca fiind de peste 2%
292.9 Tulburare n legtur cu Opiaceele Fr Alt Specificaie 277
Pattern familial
Membrii de familie ai indivizilor cu dependen de opiacee este posibil s aib
nivele mai mari de pshihopatologie, n special o inciden crescut a altor tulburri
n legtur cu o substan i a personalitii antisociale.
Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur
cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de opiacee pot fi caracterizate prin
simptome (de ex., dispoziie depresiv) care amintesc de tulburrile mentale
primare (de ex., distimie versus tulburarea afectiv indus de opiacee, cu elemente
depresive, cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 210 pentru discutarea acestui
diagnostic diferenial. Este puin probabil ca opiaceele s produc alte simptome de
perturbare mental dect cele mai multe droguri de abuz. Intoxicaia alcoolic i
intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxioiitice pot cauza un tablou clinic
asemntor intoxicaiei cu opiacee. Un diagnostic de intoxicaie alcoolic sau de
intoxicaie cu sedative, hipnotice sau anxioiitice poate fi fcut pe baza absenei
constriciei pupilare sau pe lipsa de rspuns la provocarea cu naloxon. n unele
cazuri, intoxicaia se poate datora att opiaceelor, ct i alcoolului sau altor
sedative. n aceste cazuri, provocarea cu naloxon nu va anula toate efectele
sedative. Anxietatea i nelinitea asociate cu abstinena de opiacee seamn cu
simptomele ntlnite n abstinena de sedative, hipnotice sau anxioiitice. Ins,
abstinena de opiacee este acompaniat, de asemenea, de rinoree, lcrimare i
dilataie pupilar care nu se observ n abstinena tip de sedative. Pupile dilatate se
observ, de asemenea, n intoxicaia cu halucinogene, intoxicaia cu amfetamina
i intoxicaia cu cocain. Alte semne sau simptome ale abstinenei de opiacee, cum
ar fi greaa, voma, diareea, crampele abdominale sau lcrimarea nu sunt ns
prezente. Intoxicaia cu opiacee i abstinena de opiacee se disting de alte tulburri
induse de opiacee (de ex., tulburarea afectiv indus de opiacee, cu debut n cursul
intoxicaiei), deoarece simptomele din acestea din urm sunt n exces fa de cele
asociate de regul cu intoxicaia cu opiacee sau cu abstinena de opiacee i sunt
suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.
Specficani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen (vezi pag.
195 pentru mai multe detalii):
Remisiune complet precoce
Remisiune parial precoce
Remisiune complet prelungit
Remisiune parial prelungit
ntr-un mediu controlat
280 Tulburrile n legtur cu o Substan
Specifica nt
Urmtorul specificant poate fi aplicat diagnosticului de intoxicaie cu
phencyclidin:
Cu perturbri de percepie. Acest specificant poate fi notat cnd apar
halucinaii cu testarea realitii intact ori iluzii auditive, vizuale sau tactile
n absena delirimului. Testarea realitii intacta nseamn c persoana tie c
halucinaiile sunt induse de substan i nu reprezint realitatea extern.
Cnd halucinaiile survin n absena unei testri a realitii intacte, trebuie luat
n considerare diagnosticul de tulburare psihotic indus de o substan, cu
halucinaii.
Alte Tulburri induse de Phencyclidin 281
Informata It &
Prevalent
Medicii legiti relateaz c la scar naional phencyclidina este implicat n
aproximativ 3% dintre decesele asociate cu uzul de o substan. Phencyclidina este
menionat ca problem n aproximativ 3% dintre consultaiile de la camera de
gard n legtur cu o substan. Conform unei anchete naionale din 1996
referitoare la uzul de drog n Statele Unite, mai mult de 3% dintre cei n etate de 12
ani i peste au recunoscut c au fcut cndva uz de phencyclidina, iar 0,2%, c au
fcut uz anul trecut. Cea mai nalta prevalent pe via a fost constatat la cei n
etate de 26-34 ani (4%), pe cnd cel mai mare procent de useuri de phencyclidina
anul trecut (0,7%) a fost constatat la cei n etate de 12-17 ani. Trebuie reinut c
292,9 Tulburare n legtur cu Phencyclidina Fr Alt Specificaie 283
Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur
cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de phencyclidina pot fi carac-
terizate prin simptome (de ex., dispoziie depresiv) care amintesc de tulburrile
mentale primare (de ex., tulburarea depresiv major versus tulburarea afectiv
indus de phencyclidina, cu elemente depresive, cu debut n cursul intoxicaiei).
Vezi pag. 210 pentru discutarea acestui diagnostic diferenial. Episoadele recurente
de simptome psihotice sauafective datorate intoxicaiei cu phencyclidina pot mima
schizofrenia sau tulburrile afective. Istoricul i probele de laborator ale uzului de
phencyclidina stabilesc rolul substanei, dar nu exclud apariia concomitent a altor
tulburri mentale primare. Debutul rapid al simptomelor, prezena deliriumului
sau observarea nistagmusului sau hipertensiunii sugereaz, de asemenea, mai
curnd intoxicaia cu phencyclidina dect schizofrenia, dar uzul de phencyclidina
poate induce episoade psihotice acute la indivizii cu schizofrenie preexistent.
Rezoluia rapid a simptomelor i absena unui istoric de schizofrenie pot ajuta ia
aceast difereniere. Violena n legtur cu drogul sau deteriorarea judecii pot
apare concomitent cu, sau pot mima aspecte ale tulburrii de conduit ori ale
tulburrii de personalitate antisocial. Absena problemelor comportamentale
naintea debutului uzului de substan sau n cursul abstinenei, poate ajuta la
clarificarea acestei diferenieri.
Phencylidina i substanele afine pot produce perturbri de percepie (de ex.,
lumini scintilante, perceperea de sunete, iluzii sau imagini vizuale organizate) pe
care persoana le recunoate de regul ca rezultnd din uzul de drog. Dac testarea
realitii rmne intact, iar persoana nu crede c percepiile sunt reale i nici nu
acioneaz conform lor, este menionat specificantul cu perturbri de percepie"
pentru intoxicaia cu phencyclidina. Dac testarea realitii este deteriorat, trebuie
luat n consideraie diagnosticul de tulburare psihotic indus de phencyclidina.
Diferenierea intoxicaiei cu phencyclidina de intoxicaiile cu alte substane (cu
care adesea coexist) depinde de istoricul lurii substanei, de prezena itemilor
caracteristici (de ex., nistagmus i hipertensiune uoar) i de testele toxicologice
pozitive n urin. Indivizii care uzeaz de phencyclidina, uzeaz la fel de bine i de
alte droguri, i de aceea abuzul i dependena comorbid de alte droguri trebuie
luat n consideraie. Intoxicaia cu phencyclidina se distinge de alte tulburri
induse de phencyclidina (de ex., tulburarea afectiv indus de phencyclidina cu
debut n cursul intoxicaiei), prin aceea c n aceste din urm tulburri, simptomele
sunt n exces fa de ceie asociate de regul cu intoxicaia cu phencyciidm i sunt
suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.
sau Anxiolitice
A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru dependena de o substan
/. , IOT\ ~; J..,iv..s;i ? i St,,x ,, -,ii,,i (",,,; -,- oiT\ T * ^A^n-.m
VVCZJX p'Clg. l^Z-y SI LUifUlftiUC 1JLL ICgOLUlU ^U UiLUULUl VVC^JJ. J^^g1 "-!-*-/. *-<" a\,UUUV^
abstinen produs de substanele din aceast clas poate fi caracterizat prin apariia
unui delirium care poate fi amenintor pentru via. Poate exista proba toleranei i
abstinenei n absena unui diagnostic de dependen de substan la un individ care
ntrerupe brusc benzodiazepinele care erau luate de mult tirnp n dozele terapeutice
prescrise. Un diagnostic de dependen de substan trebuie s fie luat n
consideraie numai cnd, pe lng faptul c are dependen fiziologic, individul
care uzeaz de substan prezint proba unei serii de probleme (de ex., un individ
care a dezvoltat un comportament de cutare a drogului ntr-o aa msur, c
activiti importante sunt abandonate sau reduse spre a obine substana).
Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de sedative,
hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii):
Cu dependen fiziologic
Fr dependen fiziologic
Remisiune complet precoce
Remisitme parial precoce
Remisiune complet prelungit
Remisiune parial prelungit
ntr-un mediu controlat
(similare abstinenei alcoolice) care includ hiperactivitatea vegetativ (de ex.., creterea
ritmului cardiac, ritmului respirator, presiunii sanguine sau temperaturii corpului,
mpreuna cu transpiraia), tremorul minilor, insomnia, anxietatea i greaa,
acompaniat uneori de vom, i agitaia psihomotorie. O criz de grand mal poate
surveni probabil la nu mai puin de 20%-30% dintre indivizii care sufer de abstinen
netratat de aceste substane. n abstinena sever, pot surveni halucinaii sau iluzii
vizuale, tactile sau auditive, dar sunt uzuale n contextul unui delirium. Dac persoana
are testarea realitii intact (adic, tie c substana este aceea care cauzeaz
halucinaiile), iar iluziile apar pe fondul unei contiine clare, poate fi menionat
specificantul cu perturbri de percepie" (vezi mai jos). Simptomele cauzeaz o
detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte
domenii importante de funcionare (criteriul C). Simptomele nu trebuie s se datoreze
unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental
(de ex., abstinena de alcool sau anxietatea generalizat) (criteriul D). Ameliorarea
simptomeior de abstinen prin administrarea oricrui agent sedativ-hipnotic va
susine diagnosticul de abstinen de sedative, hipnotice sau artxiolitice.
Sindromul de abstinen se caracterizeaz prin semne i simptome care sunt n
general opusul efectelor acute, care este posibil s fie observate la unul care face pentru
prima dat uz de aceti ageni. Durata evoluiei sindromului de abstinen este n
general previzibil din semiviaa substanei. Medicamentele a cror aciune dureaz
de regul aproape zece ore sau mai puin (de ex., lorazepamul, oxazepamul i
temazepamul) produc simptome de abstinen n decurs de 6-8 ore de la scderea
concentraiilor sanguine, simptome care cresc n intensitate a doua zi i se amelioreaz
considerabil n a patra sau a cincea zi. Pentru substanele cu semiviaa lung (de ex.,
diazepamul) simptomele pot s nu apar dect dup mai mult de o sptmn, cresc
n intensitate n cursul celei de a doua sptmni i diminua considerabil n cursul
celei de a treia sau a patra sptmni. Pot exista simptome suplimentare pe termen
lung la nivele de intensitate mult mai reduse care persist mai multe luni. Ca i n
cazul alcoolului, aceste simptome de abstinen care dureaz mult (de ex., anxietatea,
iritabilitatea si tulburrile de somn) pot fi luate n mod eronat drept tulburri anxioase
sau depresive noninduse de o substan (de ex., anxietatea generalizat).
Cu ct substana a fost luat mai mult timp i cu ct a fost mai mare dozajul
utilizat, cu att este mai probabil ca abstinena sa fie mai sever. Cu "toate acestea,
a fost descris abstinena la mai puin de 15 mg de diazepam (sau echivalentul su
n alte benzodiazepine) cnd este luat zilnic timp de mai multe luni. Doze de
aproximativ 40 mg de diazepam (sau echivalentul su), zilnic, este foarte posibil s
produc simptome de abstinen relevante clinic, iar doze mai mari (de ex., 100 mg
de diazepam) este foarte posibil s fie urmate de crize epileptice sau delirium prin
abstinen. Deliriumul prin abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi
pag. 143) este caracterizat prin perturbri, de contiin i cognitive, cu halucinaii
vizuale, tactile sau auditive. Cnd este prezent, deliriumul prin abstinen de
sedative, hipnotice sau anxiolitice trebuie s fie diagnosticat n locul abstinenei.
Specificant
* Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de abstinen de sedative,
hipnotice sau anxiolitice:
Cu perturbri de percepie. Specificantul poate fi notat cnd n absena
deliriumului, survin halucinaii cu testarea realitii intact sau iluzii
Alte Tulburri induse de Sedative, Hipnotice sau Anxioiitice 289
SI
ia Tulburrile n legtur cu Sedatweie,
Hipnoticele sau AnxIoSticeie
Elemente i tulburri asociate
. Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Dependena i abuzul de
sedative, hipnotice sau anxiolitice pot fi asociate adesea cu dependena sau abuzul
de alte substane (de ex., de alcool, cannabis, cocain, heroin, metadon,
amfetamine). Sedativele sunt utilizate adesea pentru a uura efectele nedorite ale
acestor alte substane. Intoxicaia acut poate avea drept consecin vtmarea
accidental prin cderi i accidente de automobil. La indivizii mai n etate, chiar
uzul pe termen scurt al acestor medicamente sedative n dozele prescrise poate fi
asociat cu o cretere a riscului de probleme cognitive i de cderi. Unele date indic
faptul c efectele dezinhibante ale acestor ageni pot contribui de fapt, ca i alcoolul,
la comportamente excesiv de agresive, cu problemele interpersonale i legale
consecutive. Intoxicaia intens sau repetat cu sedative, hipnotice sau anxiolitice
poate fi asociat cu depresii severe care, dei temporare, pot fi suficient de intense
pentru a duce la tentative de suicid sau la suicid complet. Pot surveni supradozri
accidentale sau deliberate, similare celor observate n abuzul sau dependena de
alcool ori n intoxicaia alcoolic repetat. n contrast cu larga lor margine de
siguran cnd sunt utilizate singure, benzodiazepinele luate mpreun cu alcool
par a fi extrem de periculoase, iar supradozri accidentale au fost descrise.
Supradozri accidentale au fost descrise, de asemenea, la indivizii care abuzeaz
deliberat de barbiturice i de alte sedative nondiazepinice (de ex., de
methaqualona). Prin uz repetat n cutarea euforiei, apare tolerana la efectele
sedative, i progresiv, sunt utilizate doze tot mai mari. Ins, tolerana la efectele
depresoare asupra trunchiului cerebral se dezvolt mult mai lent, iar persoana ia
tot mai mult substan pentru a deveni euforic, i poate surveni subit o depresie
respiratorie i o hipotensiune care pot duce la moarte, Comportamentul antisocial
i tulburarea de personalitate antisocial se asociaz cu dependena i abuzul de
sedative, hipnotice sau anxiolitice, n special cnd substanele sunt obinute ilegal.
Prevalent
n Statele Unite, pn la 90% dintre indivizii spitalizai pentru tratament
medical sau intervenie chirurgical primesc prescripii pentru medicamente
sedative, hipnotice sau anxiolitice n timpul, internrii lor i mai mult de 15% dintre
americanii aduli fac uz de aceste medicamente (de regul pe baz de prescripie)
n cursul fiecrui an. Cei mai muli dintre aceti indivizi iau medicamentele aa
cum li se recomand, fr semne de abuz. Dintre medicamentele din aceast clas,
benzodiazepinele sunt cele mai mult utilizate, aproximativ 10% dintre aduli lund
benzodiazepine timp de cel puin o lun n cursul anului trecut. Att n Statele
Unite ct i n alte ri, aceste medicamente sunt prescrise de regul de cei care ofer
asisten medical primar, uzul acestor medicamente prescrise este mai mare la
femei i crete cu avansarea n etate.
O anchet naional efectuat n 1996 referitoare la uzul de droguri indica faptul c
n jur de 6% dintre indivizi au recunoscut c au utilizat fie sedative, fie tranchilizante"
ilicite, inclui fiind 0,3% care au relatat uz de sedative ilicite anul trecut i 0,1 % care au
relatat uz de sedative, luna trecut. Grupul de etate cu cea mai mare prevalent pe
via a sedativelor (0,3%) sau tranchilizantelor" (6%) a fost cel ntre 26-34 ani, pe cnd
cei n etate de 18-25 ani predomin printre cei care au fcut uz anul trecut.
Deoarece cele mai multe anchete au evaluat mai curnd paternuri de uz dect
tulburri, nu se tie ct de muli dintre cei care au fcut uz de substane din aceast
clas au avut simptome care satisfac criteriile pentru dependen sau abuz. O anchet
naional efectuat n 1992 n SUA a raportat o prevalent pe via pentru abuz i
dependen de mai puin de 1%, inclusiv o prevalent de mai puin de 0,1% pe 12 luni.
292 Tulburrile n legtur cu o Substan
Evoluie
Cel mai uzual curs implic oamenii tineri n cea de a doua sau cea de a treia
decad a vieii lor, care-si pot crete uzul ocazional de sedative, hipnotice sau
anxiolitice pn la punctul la care ei dezvolt probleme care-i pot desemna pentru
un diagnostic de dependen sau abuz. Acest pattern poate fi extrem de probabil
printre indivizii care au tulburri ale uzului altor substane (de ex., n legtur cu
alcoolul, opiaceele, cocaina, amfetamina). Un pattern iniial de uz intermitent la
partyuri poate duce la uz zilnic i la nivele ridicate de toleran. Odat ce aceasta
survine, este de ateptat s apar o cretere a nivelului de dificulti interpersonale,
de dificulti la serviciu i legale, precum i a unor episoade din ce n ce mai severe
de deteriorare a memoriei i de abstinen fiziologic.
Al doilea curs clinic, mai puin frecvent observat, ncepe cu un individ care obine
iniial medicamentul pe baza prescripiei unui medic, de regul pentru tratamentul
anxietii, insomniei sau acuzelor somatice. Dei marea majoritate a celor care au
prescris un medicament din aceast clas nu prezint probleme, un mic numr o face,
La aceti indivizi, pe msur ce apare tolerana sau necesitatea de doze tot mai mari
de medicament, exist o cretere gradual a dozei i frecvenei de autoadrnimstrare.
Este posibil ca persoana s continuie s justifice uzul pe baza simptomelor iniiale de
anxietate sau de insomnie, dar comportamentul de cutare a substanei poate deveni
tot mai evident, iar persoana poate vizita numeroi medici spre a obine cantiti
suficiente de medicament. Tolerana poate atinge nivele ridicate, i poate surveni
abstinena (incluznd crizele epileptice i deliriumul prin abstinen). Ali indivizi cu
risc maxim includ pe. cei cu dependen de alcool care pot primi prescripii repetate
ca rspuns la acuzele lor de anxietate i insomnie n legtur cu alcoolul.
Diagnostic diferenia!
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur
cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de sedative, hipnotice sau anxioli-
tice pot prezenta simptome (de ex., anxietate) care amintesc de tulburrile mentale
primare (de ex., anxietatea generalizat versus tulburarea anxioas indus de
sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu debut n-cursul abstinenei). Vezi pag, 210
pentru discutarea acestui diagnostic diferenial.
Intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice seamn foarte mult cu
intoxicaia alcoolic, exceptnd halena alcoolic. La persoanele mai n etate,
tabloul clinic al intoxicaiei poate semna cu o demen progresiv, n afar de
aceasta, dizartria, incoordonarea i alte elemente caracteristice asociate ale
intoxicaiei cu sedative, hipnotice sau anxiolitice pot fi rezultatul unei condiii
medicale generale (de ex., scleroza multipl) sau a unui traumatism cranian
anterior (de ex., un hematom subdural).
Abstinena alcoolic produce un sindrom foarte asemntor celui de abstinen
de sedative, hipnotice sau anxiolitice. Anxietatea, insomnia i hperactivitatea
sistemului nervos vegetativ care sunt o consecin a intoxicaiei cu alte droguri (de
ex., stimulante ca amfetamina sau cocaina) i care sunt consecine ale unor condiii
fiziologice (de ex., hipertiroidismul), sau care sunt n raport cu tulburrile anxioase
primare (de ex., panica sau anxietatea generalizat) pot semna cu unele aspecte
ale abstinenei de sedative, hipnotice sau anxiolitice.
intoxicaia i abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice se disting de alte
tulburri induse de sedative, hipnotice sau anxiolitice (de ex., tulburarea anxioas
292.9 Tulburarea n legtur, cu Sedativele, Hipnoticele
sau Anxioliticele Fr Alt Specificaie 293
Acest diagnostic este rezervat pentru comportamentul din cursul unei perioade
de 12 luni, n care persoana a fcut uz n mod repetat de cel puin trei grupe de
substane (neincluznd cafeina i nicotin), dar nu a predominat uzul unei singure
substane. n afar de aceasta, n cursul acestei perioade, criteriile pentru
dependen au fost satisfcute pentru substane ca grup i nu pentru vreo anumit
substan. De exemplu, un diagnostic de dependen de polisubstana va fi aplicat
unui individ care n cursul aceleiai perioade de 12 luni a absentat de la serviciu din
cauza uzului excesiv de alcool, a uzului continuu de cocain n dispreul
experientrii unor depresii severe dup nopi de uz excesiv i a fost n mod repetat
incapabil sa se Mcadreze n limitele autoimpuse referitoare la uzul su de codein.
n acest caz, dei problemele asociate cu uzul fiecrei substane nu sunt suficient de
pervasive pentru a justifica diagnosticul de dependen, uzul su general de
substane i deterioreaz semnificativ funcionarea i ca atare justific diagnosticul
de dependen de substane ca grup. Un astfel de pattern poate fi observat, de
294 Tulburrile n legtur cu o Substan
exemplu, n condiiile n care uzul este foarte frecvent dar n care drogul de elecie
se schimb des. Pentru acele situaii n care exist un pattern de probleme asociate
cu mai multe droguri, iar criteriile sunt satisfcute pentru mai mult dect o singur
tulburare n legtur cu o substan specific (de ex., dependen de cocain,
dependen de alcool i dependen de cannabis), trebuie pus fiecare diagnostic.
auditive sunt de regul experientate ca voci, familiare sau nonfamiliare, care sunt
percepute ca distincte de propriile gnduri de ctre persoana respectiv.
Halucinaiile trebuie s survin n contextul unui sensorium clar; cele care apar n
cursul adormirii (halucinaiile hipnagogice) sau al deteptrii din somn
(halucinaiile hipnopompice) sunt considerate a fi n cadrul categoriei de experien
normal. Experienele izolate de a se auzi chemat pe nume ori experienele lipsite
de calitatea unei percepii externe (de ex., murmurat n propriul cap), de asemenea,
nu sunt considerate ca fiind simptomatice de schizofrenie sau de alt tulburare
psihotic. Halucinaiile pot fi, de asemenea, o parte normala a unei experiene
religioase n anumite contexte culturale. Anumite tipuri de halucinaii auditive (de
ex., dou sau mai multe voci conversnd ntre ele sau voci comentnd continuu
gndurile sau comportamentul persoanei) au fost considerate ca fiind extrem de
caracteristice schizofreniei. Dac sunt prezente numai aceste tipuri de halucinaii,
acest simptom singur este suficient pentru a satisface criteriul A.
Dezorganizarea gndirii (tulburarea formal de gndire") a fost postulat de
ctre unii a fi cel mai important element al schizofreniei. Din cauza dificultii
inerente n elaborarea unei definiii obiective a tulburrii de gndire" i pentru c,
n condiii clinice, inferenele referitoare la gndire se bazeaz n primul rnd pe
limbajul individului, conceptul de limbaj dezorganizat (criteriul A3) a fost
accentuat n definiia schizofreniei utilizate n acest manual. Limbajul indivizilor cu
schizofrenie poate fi dezorganizat n diverse moduri. Persoana poate aluneca" de
la un subiect la altul (deraierea" sau relaxarea asociaiilor"); rspunsurile la
ntrebri pot fi doar indirect n legtur cu acestea sau complet fr nici o legtur
(tangenialitate"); mai rar, limbajul poate fi dezorganizat att de sever, c devine
aproape incomprehensibil, semnnd cu afazia receptiv n dezorganizarea sa
lingvistic (incoerena" sau salata de cuvinte"). Deoarece limbajul uor
dezorganizat este frecvent i nespecifc, simptomul trebuie s fie suficient de sever
pentru a deteriora substanial comunicarea efectiv. Gndirea sau limbajul mai
puin sever dezorganizate pot surveni n cursul perioadelor prodromal i
rezidual ale schizofreniei (vezi criteriul C).
Comportamentul flagrant dezorganizat (criteriul A4) se poate manifesta ntr-o
varietate de moduri, mergnd de la tonterii infantile la agitaie imprevizibil. Pot fi
notate probleme n orice fel de comportament orientat spre un scop, acestea ducnd
la dificulti n ndeplinirea activitilor vieii cotidiene, cum ar fi prepararea
mncrii sau meninerea igienei. Persoana poate prea a fi extrem de dezordonat,
se poate mbrcca de o manier insolit (de ex., mbrac mai multe paltoane, poart
earfe i mnui ntr-o zi clduroas) ori poate manifesta un comportament sexual
clar inadecvat (de ex., se masturbeaz n public) sau agitaie nedeclanat de ceva
i imprevizibil (de ex., strigte sau njurturi). Atenie la a nu se aplica acest
criteriu n mod prea larg. De exemplu, cteva momente de nelinite, de mnie ori
de agitaie nu trebuie s fie considerate drept prob de schizofrenie, n special dac
mnfivatfa patp ini-plip-ibila.
'"7 - o"
Comportamentele motorii catatonice (criteriul A4) includ o reducere marcat a
reactivitii la ambian, uneori atingnd gradul extrem de incontien complet
(stupor catatonic), meninerea unei posturi rigide i rezisten la eforturile de a fi
mobilizat (rigiditate catatonic), rezistena activ la instruciuni oii la tentativele de
a fi mobilizat (negativism catatonic), luarea unor posturi inadecvate sau bizare
(postur catatonic) ori activitate motorie excesiv, fr scop i fr stimul declan-
ator (excitaie catatonic). Dei catatonia a fost asociat, istoric, cu schizofrenia,
Schizofrenia 301
bizare sau halucinaiile comport voci care comenteaz" sau voci care
converseaz", atunci este necesar prezena numai a unui singur item. Prezena
acestei relativ severe constelaii de semne i simptome este denumit faza activ".
n acele situaii, n care simptomele fazei active se remit n decurs de o lun ca
rspuns la tratament, criteriul A poate fi nc considerat ca satisfcut, dac
clinicianul apreciaz c simptomele ar fi persistat timp de o lun n absena unui
tratament eficace. La copii, evaluarea simptomelor caracteristice trebuie sa includ
consideraia cuvenit prezenei altor tulburri sau dificulti de dezvoltare. De
exemplu, dezorganizarea limbajului la un copil cu o tulburare de comunicare nu va
trebui s fie luat n calcul pentru diagnosticul de schizofrenie, dect n cazul n
care gradul de dezorganizare este semnificativ mai mare dect ar fi de ateptat pe
baza tulburrii de comunicare singure.
Schizofrenia implica disfuncii ntr-unui sau mai multe domenii majore de
funcionare (de ex., relaiile nterpersonale, munca sau educaia ori autongrijirea)
(criteriul B). De regul, funcionarea este net sub cea care a fost atins anterior
debutului simptomelor. Dac perturbarea ncepe n copilrie sau n adolescen,
poate exista incapacitatea de a atinge ceea ce ar fi fost de ateptat de ia individ, mai
curnd dect o deteriorare a, funcionrii. Compararea individului cu fraii
neafectai poate fi util n a face aceast precizare. Progresul educaional este
frecvent ntrerupt, iar individul poate fi incapabil s termine coala. Muli indivizi
sunt incapabili s in un serviciu perioade mai lungi de timp i sunt angajai Ia
nivele inferioare celor ale prinilor lor (tendina la cdere"). Majoritatea
indivizilor cu schizofrenie (60%~70%)rnu se cstoresc, iar cei mai muli au contacte
sociale relativ reduse. Disfuncia persist o perioad considerabil de timp n cursul
tulburrii, i nu pare a fi rezultatul direct al unui singur element. De exemplu, dac
o femeie i abandoneaz serviciul din cauza ideii delirante circumscrise, cum c
patronul ei ncearc s-o omoare, aceasta singur nu este o prob suficient pentru
acest criteriu, cu excepia faptului dac nu exist un pattern mai pervasiv de
dificulti (de regul, n multiple domenii de funcionare).
Unele semne ale perturbrii trebuie s persiste o perioad continu de cel puin
6 luni (criteriul C). In cursul acestei perioade de timp, trebuie s existe cel puin o
lun de simptome (sau mai puin de o lun, dac simptomele sunt tratate cu succes)
care satisfac criteriul A al schizofreniei (faza activ). Simptomele prodrornale sunt
adesea prezente naintea fazei active, iar simptomele reziduale i pot urma. Unele
simptome prodromale i reziduale sunt forme relativ uoare sau subliminale ale
simptomelor pozitive specificate la criteriul A. Indivizii pot prezenta o varietate de
convingeri bizare sau insolite care nu sunt de proporii delirante (de ex., idei de
referin sau gndire magic); ei pot prezenta experiene perceptive insolite (de ex.,
simirea prezenei unei persoane sau fore invizibile n absena halucinaiilor
categorice); limbajul lor poate fi n general neles, dar este digresiv, vag ori extrem
de abstract sau de concret; comportamentul lor poate fi insolit, dar nu flagrant
dezorganizat (de ex., murmuratui pentru sine nsui, colectarea de obiecte bizare i,
evident, inutile). Pe lng aceste simptome similare celor pozitive, simptomele
negative sunt extrem de comune n fazele prodromal i rezidual, i uneori pot fi
foarte severe. Indivizii care erau activi social pot deveni retrai; ei. i pierd interesul
pentru activitile plcute anterior, pot deveni mai puin vorbrei i curioi, i i
pot petrece majoritatea timpului n pat. Astfel de simptome sunt adesea primele
care semnaleaz familiei faptul c ceva este n neregul; membrii familiei pot reiata,
n cele din urm, c ei au simit individul ca pierzndu-se progresiv".
Schizofrenia . 303
Procedee de nregistrare
Codul diagnostic pentru schizofrenie este selectat pe baza subtipului
corespunztor: 295.30 pentru tipul paranoid, 295.10 pentru tipul dezorganizat,
295.20 pentru tipul catatonic, 295.90 pentru tipul nedifereniat, 295.60 pentru tipul
rezidual. Nu exist coduri cu cea de a cincea cifr disponibil pentru specificanii
evoluiei. La nregistrarea numelui tulburrii, specificanii evoluiei sunt notai
dup subtipul corespunztor (de ex., 295.30 Schizofrenie, tip paranoid, episodic,
cu simptome reziduale interepisodic, cu simptome negative notabile).
304 Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice
40 ani, pe cnd la brbai debutul tardiv este mult mai puin frecvent. De asemenea,
femeile au o funcionare premorbid mai bun dect brbaii. Femeile tind s
prezinte o simptomatologie mai afectiv, idei delirante (paranoide) i halucinaii, pe
cnd brbaii tind s prezinte mai mult simptome negative (afect plat, avoliie,
retragere social). Referitor la evoluia schizofreniei, femeile au un prognostic mai
bun dect brbaii, dup cum indic numrul reinternrilor, lungimea ederilor n
spital, durata global a maladiei, perioadele de recdere, rspunsul la neuroleptice
i funcionarea profesional i social. Cu toate acestea, avantajul sexului n aceti
parametrii pare a se atenua ntr-o anumit msur odat cu avansarea n etate (de
ex., deznodmntul pe termen scurt i pe termen mediu este mai bun la femei, clar
deznodmntul pe termen lung la femei, n special n perioada postmenopauz
devine similar cu cel al brbailor. O inciden uor crescut a schizofreniei a fost
observat la brbai comparativ cu femeile. n afar de aceasta, o serie de studii au
demonstrat existena unor diferene ntre sexe referitoare la transmisia genetic a
schizofreniei. Procentul de schizofrenie la membrii de familie ai femeilor cu
schizofrenie este mai mare dect cel al membrilor de familie ai brbailor schizofreni,
pe cnd rudele brbailor prezint o inciden mai mare a trsturilor de
personalitate schizoid i schizotipal dect rudele femeilor.
Prevalent
Schizofrenia a fost observat n ntreaga lume. Prevalenta printre aduli este
raportat adesea a se situa ntre 0,5% i 1,5%. Incidena anual se situeaz cel mai
frecvent ntre 0,5 i 5 la 10.000. Estimri ale incidenei peste acest domeniu au fost
raportate pentru unele grupuri populionale - de ex., o inciden foarte ridicat la
cea de a doua generaie de afrocaraibieni stabilii n Regatul Unit.
Studiile efectuate pe cohorta naterii sugereaz unele variaii geografice i
istorice n inciden. De exemplu, un risc crescut a fost constatat printre indivizii
nscui n mediul urban comparativ cu cei nscui n mediul rural, precum i un
declin gradual al incidenei la cei din cohortele de natere mai recente.
Evoluie
Etatea medie la debut pentru primul episod pslhotic de schizofrenie se situeaz
ntre nceputul i mijlocul anilor 20 pentru brbai, i n ultima parte a anilor 20
pentru femei. Debutul poate fi brusc sau insidios, dar majoritatea indivizilor
prezint un tip de faz prodromal constnd din dezvoltarea lent i progresiv a
unei diversiti de semne i simptome (de ex., retragere social, pierderea
interesului pentru coal sau serviciu, deteriorarea igienei i inutei, comportament
insolit, accese coleroase). Membrii familiei pot considera acest comportament dificil
de interpretat i presupun c persoana respectiv trece printr-o faz". n cele din
urm, ns, apariia unui simptom al fazei active marcheaz perturbarea ca
prognostic. Indivizii cu o etate mai mic la debut sunt cel mai adesea brbai si au j
o adaptare premorbid mai rea, performan educaional mai sczut, anomalii |
structurale cerebrale mai evidente, semne i simptome negative mai proeminente, |
deteriorare cognitiv mai evident, dup cum. reiese la testarea neuropsihologc, i |
un deznodmnt mai ru. Invers, indivizii cu debut mai tardiv sunt cel mai adesea j
femei, au anomalii structurale cerebrale sau deteriorare cognitiv mai puin j
' evidente, si au, de asemenea, un deznodmnt mai bun. I
Schizofrenia 309
Pattern familial
Rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu schizofrenie au un risc de
schizofrenie care este de aproape zece ori mai mare dect cel al populaiei generale.
Ratele de concordan pentru schizofrenie sunt mai mari la gemenii monozigoi
dect la gemenii dizigoi. Studiile pe adoptai au artat c rudele biologice ale
indivizilor cu schizofrenie au un risc crescut pentru schizofrenie, pe cnd rudele
adoptive nu. Dei multe date sugereaz importana factorilor genetici n etiologia
schizofreniei, existena unei rate discordante considerabile ntre gemenii monozigoi
indic, de asemenea, importana factorilor de mediu. Unele rude ale indivizilor cu
schizofrenie pot avea, de asemenea, un risc crescut pentru un grup de tulburri
mentale, denumit cu termenul de spectru al schizofreniei. Dei limitele exacte ale
spectrului rmn neclare, studiile familiale i pe adoptai sugereaz c acesta
include probabil tulburarea schizoafectiv i tulburarea schizotipal. Alte tulburri
psihotice i tulburrile de personalitate paranoid, schizoid i evitant pot aparine,
de asemenea, spectrului schizofreniei, dar exist puine probe n acest sens.
Diagnostic diferenial
O mare varietate de condiii medicale generale se poate prezenta cu simptome
psihotice. Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale,
deliriumul sau demena sunt diagnosticate cnd exist date din istoric, examenul
somatic sau testele de laborator care indic faptul c ideile delirante sau halucinaiile
sunt consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (de ex., sindrom
Cushing, tumor cerebral) (vezi pag. 334). Tulburarea psihotic indus de o
substan, deliriumul indus de o substan i demena persistent indus de o
310 Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice
plat sau inadecvat i adesea este asociat cu mai puin declin n funcionare dect
esie caracteristic celorlalte subtipuri de schizofrenie. Cnd este prezent o
funcionare psihosocial redus n tulburarea delirant, aceasta provine direct din
nsei convingerile delirante.
Un diagnostic de tulburare psihotic fr aif specificaie poate fi pus dac nu
sunt disponibile suficiente informaii pentru a putea alege ntre schizofrenie i alte
tulburri psihotice (de ex., tulburarea schizoafectiv) ori pentru a stabili dac
simptomele prezentate sunt induse de o substan ori sunt rezultatul unei condiii
medicale generale. O astfel de incertitudine este foarte posibil s survin precoce n
evoluia tulburrii.
Dei schizofrenia i tulburrile de dezvoltare pervasiv (de ex., tulburarea
autist) au n comun perturbri de limbaj, afect i relaionare interpersonal, ele pot
fi distinse printr-o serie de particulariti. Tulburrile de dezvoltare pervasiv sunt
n mod caracteristic recunoscute din perioada de sugar sau din mica copilrie (de
regul nainte de etatea de 3 ani), n timp ce un astfel de debut precoce este rar n
schizofrenie. Mai mult dect att, n tulburrile de dezvoltare pervasiv sunt
absente ideile delirante i halucinaiile proeminente, anomaliile afective sunt mai
pronunate, iar limbajul este absent sau minim i caracterizat prin stereotipii i
anomalii n prozodie. Schizofrenia poate apare ocazional la indivizii cu tulburare
de dezvoltare pervasiv; diagnosticul de schizofrenie este justificat la indivizii cu
un diagnostic preexistent de tulburare autist ori de alt tulburare de dezvoltare
pervasiv, numai dac halucinaii sau idei delirante proeminente au fost prezente
timp de cel puin o lun. Schizofrenia cu debut n copilrie trebuie s fie distins de.
tablourile clinice din copilrie care combin limbajul dezorganizat (dintr-o
tulburare de comunicare) i comportamentul dezorganizat (din tulburarea
hiperactivitate/ deficit de atenie).
Schizofrenia are elemente comune (de ex., ideaie paranoid, gndire magic,
evitare social i limbaj digresiv i vag) cu tulburrile de personalitate
schizotipai, schizoid sau paranoid i poate fi precedat de acestea. Un
diagnostic adiional de schizofrenie este oportun atunci cnd simptomele sunt
suficient de severe pentru a satisface criteriul A al schizofreniei. Tulburarea de
personalitate preexistent poate fi notat pe axa II urmat de premorbid" n
parantez (de ex., tulburare de personalitate schizotipai [premorbid]).
312 Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice
Un tip de schizofrenie n care tabioui ciinic este dominat de cel puin dou
dintre urmtoarele:
(1) imobilitate motorie evideniat prin catalepsie (incluznd flexibilitatea
ceroas) sau stupor;
(2) activitate motorie excesiv (care este evident lipsit de sens i nu este
influenat de stimuii externi);
(3) negativism extrem (o rezisten evident nemotivat la toate instruciunile
ori meninerea unei posturi rigide la ncercrile de a fi micat) sau mutism;
(4) bizarerii ale micrii voluntare evideniate prin posturi (asumarea voluntar
a unor posturi inadecvate sau bizare), micri stereotipe, manierisme sau
grimase proeminente;
(5) ecoialie sau ecopraxie.
Un tip de schizofrenie n care sunt prezente simptome care satisfac criteriul A, dar
nu sunt satisfcute criteriile pentru tipurile paranoid, dezorganizat sau catatonic.
Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale tulburrii schizofreniforme sunt identice cu cele ale
schizofreniei (criteriul A), cu excepia a dou diferene: durata total a maladiei
(incluznd fazele prodromal, activ i rezidual) este de cel puin o lun, dar de
mai puin de 6 luni (criteriul B), iar deteriorarea activitii sociale sau profesionale
n cursul unei pri a maladiei nu este necesar (dei ea poate surveni). Durata
cerut pentru tulburarea schizofreniform este intermediar ntre cea pentru
tulburarea psihotic scurt (n care simptomele dureaz cel puin o zi, dar mai
puin de o lun) i schizofrenie (n care simptomele persist timp de cel puin 6
luni). Diagnosticul de tulburare schizofreniform se pune n dou situaii. n prima,
diagnosticul se aplic fr nici o nuanare unui episod de maladie cu o durat ntre
1 i 6 luni clin care individul s-a recuperat deja. n ceade a doua situaie,
diagnosticul se aplic atunci cnd o persoan care, dei simptomatic, este aa
pentru mai puin dect cele 6 luni cerute pentru diagnosticul de schizofrenie. n
acest caz, diagnosticul de tulburare schizofreniform trebuie sa fie etichetat ca
provizoriu", deoarece nu exist nici o certitudine c individul se va recupera din
tulburare n decursul unei perioade de 6 luni. Dac perturbarea persisit peste 6
luni, diagnosticul va fi schimbat cu cel de schizofrenie.
Specficani
Urmtorii specificani pentru tulburarea schizofreniform pot fi utilizai pentru a
indica prezena sau absena elementelor care pot fi asociate cu un prognostic mai bun:
Cu elemente de prognostic bun. Acest specificant este utilizat dac cel puin
dou dintre urmtoarele elemente sunt prezente: debut al simptomelor
psihotice proeminente n decurs de 4 sptmni de la prima schimbare
notabil n comportamentul sau funcionarea uzual, confuzie sau
perplexitate n momentul culminant al episodului psihotic, funcionarea
social sau profesional premorbid bun si absena afectului obtuz sau plat.
Fr elemente de prognostic bun. Acest specificant este utilizat dac dou
sau maimulte dintre elementele de mai sus nu au fost prezente.
318 Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice
Prevalent
Probele disponibile sugereaz variaii n inciden pe seciune transversal prin
condiiile socioculturale. n Statele Unite i n alte ri dezvoltate, incidena este
redus, posibil de pn la cinci ori mai mic dect cea a schizofreniei. n rile n
curs de dezvoltare, incidena este substanial mai mare, n special pentru subtipul
cu Cu elemente de prognostic bun". n unele dintre aceste condiii,,.tulburarea
schizofreniform poate fi la fel de frecvent ca i schizofrenia.
Evoluie
Exist puine informaii disponibile despre evoluia tulburrii schizofreniforme.
Aproximativ o treime dintre indivizii cu diagnosticul iniial de tulburare
schizofreniform (provizoriu) se recupereaz n decursul perioadei de 6 luni i
primesc ca diagnostic final, diagnosticul de tulburare schizofreniform. Din restul
de dou treimi, majoritatea vor progresa spre diagnosticul de schizofrenie sau de
tulburare schizoafectiv.
Pattern familial
Puine studii familiale au fost centrate pe tulburarea schizofreniform. Probele
disponibile sugereaz c rudele indivizilor cu tulburare schizofreniform au un risc
crescut pentru schizofrenie.
Diagnostic diferenial
Deoarece criteriile de diagnostic pentru schizofrenie i tulburarea schizofreni-
form difer n prunul rnd n termeni de durat a maladiei, discutarea diagnos-
ticului diferenial al schizofreniei (pag. 309) se aplic, de asemenea, i la tulburarea
schizofreniform. Tulburarea schizofreniform difer de tulburarea psihotic
scurt care are o durat de mai puin de o lun.
295.70 Tulburarea Schizoafectiv
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii schizoafective l constituie o perioad
nentrerupt de maladie n cursul creia, la un moment dat, exist un episod
depresiv major, maniacal sau mixt, concomitent cu simptome care satisfac criteriul
A pentru schizofrenie (criteriul A). Pe lng aceasta, n cursul aceleiai perioade de
maladie, exist idei delirante sau halucinaii timp de cel puin 2 sptmni, n
absena unor simptome afective proeminente (criteriul B). n fine, simptom ele
afective sunt prezente o poriune substanial de timp din durata total a maladiei
(criteriul C). Simptornele nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale
unei substane (de ex., cocainei) sau unei condiii medicale generale (de ex.,
hipertiroidismului sau epilepsiei lobului temporal) (criteriul D). Spre a satistace
criteriile pentru tulburarea schizoafectiv, elementele eseniale trebuie s apar n
cursul unei singure perioade nentrerupte de maladie. Expresia perioad de
maladie", aa cum este utilizat aici, se refer la perioada de timp n cursul creia
individul continu s prezinte simptome active sau reziduale de maladie psihotic.
Pentru unii indivizi, perioada de maladie poate dura ani sau chiar zeci de ani. O
perioad de maladie se consider ca terminat, atunci cnd individul s-a recuperat
pentru un interval considerabil de timp i nu mai prezint nici un simptom
semnificativ al tulburrii.
Faza maladiei cu simptome afective i psihotice concomitente se caracterizeaz
prin faptul c sunt satisfcute complet criteriile, att pentru faza activ a
schizofreniei (adic, criteriul A) (vezi pag. 298), ct i pentru episodul depresiv
major (pag. 349), episodul maniacal (pag. 357) sau mixt (pag. 362). Durata
Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice
episodului depresiv major trebuie s fie de cel puin 2 sptmni; durata episodului
maniacal sau mixt trebuie s fie de cel puin o sptmn. Deoarece simptomele
psihotice trebuie s aib o durat total de cel puin o lun pentru a satisface
criteriul A pentru schizofrenie, durata minim a unui episod schizoafectiv este, de
asemenea, de o lun. Un element esenial al episodului depresiv major l constituie
prezena, fie a dispoziiei depresive, fie a unei diminuri marcate a interesului sau
plcerii. Pentru c pierderea interesului sau plcerii este att de frecvent n
tulburrile psihotice nonafective, pentru a satisface criteriul A al tulburrii
schizoafective, episodul depresiv major trebuie s includ dispoziia depresiv
pervasiv (adic, prezena diminurii marcate a interesului sau plcerii nu este
suficient). Faza tulburrii numai cu simptome psihotice singure este caracterizat
prin idei delirante sau halucinaii care dureaz cel puin 2 sptmni. Dei unele
simptome afective pot fi prezente n cursul acestei faze, ele nu sunt proeminente.
Aceast precizare poate fi dificil de fcut i poate necesita o observaie
longitudinal i multiple surse de informaii.
Simptomele tulburrii schizoafective pot surveni ntr-o varietate de patternuri
temporale. Urmtorul este un pattern tipic: un individ poate avea halucinaii
auditive i idei delirante de persecuie pronunate timp de 2 luni, naintea
episodului depresiv major. Simptomele psihotice i episodul depresiv major
complet sunt prezente timp de 3 luni. Apoi, persoana se recupereaz complet din
episodul depresiv major, dar simptomele psihotice mai persist nc o lun, nainte
de a dispare. In cursul acestei perioade de maladie, simptomele individului satisfac
concomitent criteriile pentru episodul depresiv major i criteriul A pentru
schizofrenie, i n cursul acestei perioade de maladie sunt prezente halucinaii
auditive i idei delirante, att nainte, ct i dup faza depresiv. Perioada total de
maladie dureaz timp de aproape 6 luni, cu simptome psihotice singure prezente
n cursul primelor 2 luni, att cu simptome depresive, ct i psihotice prezente n
cursul urmtoarelor 3 luni, i cu simptome psihotice singure prezente n cursul
ultimei luni. n acest caz, durata episodului depresiv nu a fost scurt n raport cu
durata total a perturbrii psihotice, i ca atare tabloul clinic se preteaz la
diagnosticul de tulburare schizoafectiv.
Criteriul C pentru tulburarea schizoafectiv specific faptul ca simptomele
afective care satisfac criteriile pentru un episod depresiv trebuie s fie prezente o
poriune substanial de timp din ntreaga perioad de maladie. Dac simptomele
afective sunt prezente numai o scurt perioad de timp, diagnosticul este cel de
schizofrenie i nu de tulburare schizoafectiv. n evaluarea acestui criteriu,
clinicianul trebuie s stabileasc intervalul de timp din cursul perioadei continue
de maladie psihotic (adic, att simptome active, ct i reziduale), n care au
existat simptome afective semnificative acompaniind simptomele psihotice.
Operaionalizarea a ceea ce se nelege prin o poriune substanial de timp"
71
nor'Acifn inHorafpi rlinir P)o ovomnln mi '".divid ^U 11 istoric d 4 HPJ de
simptome active i reziduale de schizofrenie dezvolt un episod depresiv major
suprapus care dureaz timp de 5 sptmni, n cursul cruia simptomele psihotice
persist. Acest tablou clinic nu satisface criteriul pentru o poriune substanial
din durata total", deoarece simptomele care satisfac criteriile pentru un episod
depresiv au aprut numai pentru 5 sptmni din totalul de 4 ani de perturbare. n
acest exemplu, diagnosticul rmne cel de schizofrenie, cu diagnosticul adiional
de tulburare depresiv fr alt specificaie, pentru a indica episodul depresiv
major suprapus.
295.70 Tulburarea Schizoafectiv 321
Subtipuri
Pe baza componentei afective a tulburrii pot fi menionate dou subtipuri de
tulburare schizoafectiv:
Tipul bipolar, Acest subtip se aplic dac un episod maniacal sau un episod
mixt este parte a tabloului clinic. Pot surveni, de asemenea, episoade depre-
sive majore.
Tiptil depresiv. Acest subtip se aplic numai dac doar episoade depresive
sunt parte a tabloului clinic.
Prevalent
Informaii detaliate lipsesc, dar tulburarea schizoafectiv pare a fi mai puin
frecvent dect schizofrenia.
Evoluie
Etatea tipic la debut a tulburrii schizoafective se situeaz probabil la nceputul
perioadei adulte, dei debutul poate surveni oricnd din adolescen pn trziu n
via. Prognosticul tulburrii schizoafective este ntr-o anumit msur mai bun
dect prognosticul schizofreniei, dar considerabil mai ru dect prognosticul
tulburrilor afective. Sunt frecvente disfuncii substaniale n funcionarea social
sau profesional. Prezena evenimentelor sau a stresorilor precipitani este asociat
cu un prognostic mai bun. Deznodmntul tulburrii schizoafective, tipul bipolar,
poate fi mai bun dect cel al tulburrii schizoafective, tipul depresiv.
322 Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice
Pattern familia!
Exist date substaniale referitoare Ia riscul crescut de schizofrenie al rudelor
biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare schizoafectiv. De asemenea, cele
mai multe studii arat c rudele indivizilor cu tulburare schizoafectiv prezint un
risc crescut de tulburri afective.
Diagnostic diferenia!
Condiiile medicale generale i uzul unei substane se pot prezenta cu o
combinaie de simptome psihotice i afective. Tulburarea psihotic datorat unei
condiii medicale generale, un delirium sau o demen sunt diagnosticate cnd,
din istoric, examenul somatic sau testele de laborator, rezult probe care indic
faptul c sirnptomee sunt consecina fiziologic direct a unei anumite condiii
medicale generale (vezi pag. 334). Tulburarea psihotic indus de o substan i
deliriumul indus de o substan se disting de tulburarea schizoafectiv prin faptul
c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic)
este considerat a fi etiologic n relaie cu simptomele (vezi pag. 338).
Distingerea tulburrii schizoafective de schizofrenie i de tulburarea afectiv
cu elemente psihotice este adesea dificil. n tulburarea schizoafectiv, trebuie s
existe un episod afectiv concomitent cu simptomele fazei active a schizofreniei,
simptomele afective trebuie s fie prezente o poriune substanial din durata total
a perturbrii, iar ideile delirante i halucinaiile trebuie s fie prezente timp de cel
puin 2 sptmni, n absena unor simptome afective notabile. Din contra,
simptomele afective n schizofrenie au fie o durat mai scurt dect durata total a
perturbrii, survin numai n cursul fazelor prodromal sau rezidual, fie c nu
satisfac complet criteriile pentru un episod afectiv. Dac simptomele psihotice
survin exclusiv n cursul perioadelor de perturbare afectiv, diagnosticul este cel de
tulburare afectiv cu elemente psihotice. n tulburarea schizoafectiv, simptomele
nu trebuie s conteze pentru un episod afectiv dac ele sunt n mod clar rezultatul
simptomelor schizofreniei (de ex., dificultate n a adormi din cauza halucinaiilor
auditive disturbante, pierdere n greutate pentru c mncarea este considerat
otrvit, dificultate n concentrare din cauza dezorganizrii psihotice). Pierderea
interesului sau plcerii este frecvent n tulburrile psihotice nonafective i de
aceea, pentru a satisface criteriul A al tulburrii schizoafective, episodul depresiv
major trebuie s includ dispoziia depresiv pervasiv.
Deoarece proporia relativ de simptome afective versus simptome psihotice se
poate schimba n decursul perturbrii, diagnosticul corespunztor pentru un episod
individual de maladie se poate schimba din tulburare schizoafectiv n schizofrenie
(de ex., un diagnostic de tulburare schizoafectiv, pentru un episod depresiv major
proeminent i sever durnd 3 luni n cursul primelor 6 luni ale unei maladii psihotice
cronice, va fi schimbat cu cel de schizofrenie, dac simptome psihotice active sau
simptome reziduale notabile persist timp de mai muli ani, fr recujena unui alt
episod afectiv). Diagnosticul se poate schimba/de asemenea, pentru diferite episoade
de maladie separate printr-o perioad de recuperare. De exemplu, un individ poate
avea un episod de simptome psihotice care satisfac criteriul A pentru schizofrenie n
cursul unui episod depresiv major, se recupereaz complet din acest episod, iar mai
trziu dezvolt 6 sptmni de idei delirante i de halucinaii, fr simptome afective
notabile. Diagnosticul n acest caz nu va fi cel de tulburare schizoafectiv, deoarece
perioada de idei delirante i de halucinaii nu s-a continuat cu perioada iniial a
297.1 Tulburarea Delirant 323
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii delirante l constituie prezena uncia sau a mai
multor idei delirante nonbizare care persist cel puin o lun (criteriul A).
Diagnosticul de tulburare delirant nu se pune dac individul a avut cndva un
tablou clinic care a satisfcut criteriul A pentru schizofrenie (criteriul B).
Halucinaiile auditive sau vizuale, dac sunt prezente, nu sunt proeminente.
Halucinaiile tactile sau olfactive pot fi prezente (i proeminente) dac sunt n
legtur cu tema delirant (de ex., senzaia c este infestat cu insecte, asociat cu
ideile delirante de infestare, sau percepia c subiectul emite un miros urt printr-un
Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice
Subtipuri ^
Tipurile de tulburare delirant pot fi specificate pe baza temei delirante
predominante:
Tipul erotoman. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului
o constituie faptul c o alt persoan este amorezat de individ(). Ideea
delirant se refer adesea mai curnd la un amor romantic, idealizat, i la o
uniune spiritual dect Ia atracia sexual. Persoana, n raport cu care se are
aceast convingere, are de regul un statut mai nalt (de ex., o persoan
faimoas ori un superior la serviciu), dar poate fi i una complet strin.
Eforturile de a contacta obiectul ideii delirante (prin apeluri telefonice,
scrisori, cadouri, vizite i chiar supraveghere i msidiere sunt frecvente, dei,
ocazional, persoana respectiv poate ine secret ideea delirant. Cei mai
muli indivizi cu acest subtip n eantioanele clinice sunt femei, pe cnd n
eantioanele medicolegale cei mai muli indivizi sunt brbai. Unii indivizi
297.1 Tulburarea Delirant
Prevalent
Tulburarea delirant este relativ rar n mediile clinice, cele mai multe studii
clinice sugernd c tulburarea este responsabil de l%-2% din internrile n
unitile de sntate mental. Informaii precise cu privire la frecvena n populaie
a acestei tulburri lipsesc, dar cea mai bun estimare este n jur de 0,03%. Din cauza
etii sale de regul trzii la debut, riscul de morbiditate pe durata vieii poate fi de
0,05%-0,1%-
Evoluie
Etatea la debut a tulburrii delirante este variabil, mergnd din adolescen
pn trziu n via. Tipul de persecuie este cel mai frecvent subtip. Evoluia este
foarte variabil. n special, n tipul de persecuie tulburarea este cronic, ns
intensificri i diminuri ale preocuprii referitoare la convingerile delirante
survin adesea. n alte cazuri, perioade de remisiune complete pot fi urmate de
recderi consecutive. n fine, n alte cazuri, tulburarea se remite n decurs de
cteva luni, adesea fr recdere ulterioar. Unele date sugereaz c tipul de
gelozie poate avea un prognostic mai bun dect tipul de persecuie. Cnd tipul de
persecuie este asociat cu un eveniment sau stresor precipitant, el poate avea un
prognostic mai bun.
297.1 Tulburarea Delirant , 327
Pattern familia!
Unele studii au constatat c tulburarea delirant este mai frecvent printre
rudele indivizilor cu schizofrenie dect ar fi de ateptat prin ans, pe cnd alte
studii nu au remarcat nici o relaie familial ntre tulburarea delirant i schizo-
frenie. Exist puine date n legtur cu faptul c tulburrile de personalitate
evitant i paranoid pot fi extrem de frecvente printre rudele biologice de gradul
I ale indivizilor cu tulburare delirant.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul de tulburare delirant este pus numai cnd ideea delirant nu este
datorat efectelor fiziologice directe ale unei substane sau unei condiii medicale
generale. Un delirium, o demen i tulburarea psihotic datorat unei condiii
medicale generale se pot prezenta cu simptome care sugereaz tulburarea
delirant. De exemplu, ideile delirante de persecuie simple (de ex., cineva intr
noaptea n camera mea i-mi fur hainele") n faza precoce a demenei de tip
Alzheimer trebuie sa fie diagnosticate ca demen de tip Alzheimer, cu idei
delirante. O tulburare psihotic indus de o substan, datorat n special
stimulantelor, cum ar fi amfetaminele sau cocaina, pe seciune transversal poate fi
identic n simptomatologie cu tulburarea delirant, dar de regul pot fi distinse
prin relaia cronologic a uzului de substan cu debutul i remisiunea
convingerilor delirante.
Tulburarea delirant poate fi distins de schizofrenie i de tulburarea
schizofreniform prin absena altor simptome caracteristice ale fazei active a
schizofreniei (de ex., halucinaii auditive sau vizuale proeminente, idei delirante
bizare, limbaj dezorganizat, comportament flagrant dezorganizat sau catatonic,
simptome negative). n comparaie cu schizofrenia, tulburarea delirant produce de
regul mai puin deteriorare n funcionarea profesional sau social.
Poate fi extrem de dificil s se diferenieze tulburrile afective cu elemente
psihotice de tulburarea delirant, deoarece elementele psihotice asociate cu
tulburrile afective implic de regul idei delirante nonbizare fr halucinaii
proeminente, iar tulburarea delirant are asociate frecvent simptome afective.
Distincia depinde de relaia temporal dintre perturbarea afectiv i ideile
delirante i de severitatea simptomelor afective. Dac ideile delirante survin
exclusiv n cursul episoadelor afective, diagnosticul este cel de tulburare afectiv
cu elemente psihotice. Dei sirnptomele depresive sunt comune n tulburarea
delirant, ele sunt de regul uoare i se remit, pe cnd simptomele delirante
persist, i nu justific un diagnostic separat de tulburare afectiv. Ocazional,
simptome afective care satisfac criteriile pentru un episod afectiv se suprapun
peste o perturbare delirant. Tulburarea delirant poate fi diagnosticat, numai
dac durata total a tuturor episoadelor afective este comparativ mai scurt n
raport cu durata total a perturbrii delirante. Dac simptomele care satisfac
criteriile pentru un episod afectiv sunt prezente o poriune substanial a
perturbrii delirante (adic, a echivalentului delirant al tulburrii schizoafective),
atunci este indicat un diagnostic de tulburare psihotic fr alt specificaie
acompaniat, fie de tulburare depresiv fr alt specificaie, fie de tulburare
bipolar fr at specificaie.
Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice
ICIIICIIL
Specifi cni
Urmtorii specificnd pentru tulburarea psihotic scurt pot fi notai pe baza
prezenei sau absenei de stresori precipitnd:
Cu stresor(i) marcant. Acest specificant poate fi notat dac simptomele
psihotice apar la scurt timp dup, i evident, ca rspuns la unul sau mai
multe evenimente care, singure sau mpreun, ar fi marcat stresante pentru
aproape oricine n circumstane similare n cultura persoanei. Acest tip de
tulburare psihotic scurt era numit psihoz reactiv scurt" n DSMIIIR.
Eveniment(e) preciptant(e) poate fi orice stres major, cum ar fi pierderea
cuiva iubit ori trauma psihologic a luptei. Precizarea faptului dac un
anumit stresor a fost precipitant sau este consecina maladiei poate fi uneori
dificil clinic. n astfel de cazuri, decizia va depinde de factorii asociai, cum
ar fi relaia temporal dintre stresor i debutul simptomelor, informaiile
suplimentare de la so (soie) ori de la un (o) arnic() referitoare la nivelul de
funcionare anterior stresorului i un istoric de rspunsuri similare a
evenimente stresante n trecut.
Fr stresor(i) marcant(i). Acest specificant poate fi notat, dac simptomele
psihotice nu sunt, evident, un rspuns la evenimente care ar fi marcat stre-
sante pentru aproape oricine, n circumstane similare n cultura persoanei.
Cu debut postpartum. Acest specificant va fi notat dac debutul
simptomelor are loc n decurs de 4 sptmni postpartum.
Prevalent
Cazuri de tulburare psihotic scurt sunt rar vzute n condiii clinice n statele
Unite i n alte ri dezvoltate. Incidena i prevalenta cazurilor care nu se prezint
298.8 Tulburarea Psihotic Scurt 331
Evoluie
Tulburarea psihotic scurt poate apare n adolescen sau precoce n perioada
adult, etatea medie la debut situndu-se n ultima parte a anilor 20 i nceputul
anilor 30. Prin definiie, diagnosticul de tulburare psihotic scurt cere remisiunea
complet a tuturor simptomelor i revenirea la nivelul premorbid de funcionare n
decurs de o lun de la debutul perturbrii. La unii indivizi, durata simptomelor
psihotice poate fi foarte scurt (de ex., cteva zile).
Pattern familial
Unele date sugereaz c tulburarea psihotic scurt poate fi n relaie cu
tulburrile afective, n timp ce alte date sugereaz c tulburarea poate fi distinct,
att de schizofrenie, ct i de tulburrile afective.
Diagnostic diferenial
O mare diversitate de condiii medicale generale se poate prezenta cu simptorne
psihotice de scurt durat. Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale
generale sau delirmmul sunt diagnosticate cnd exist date din istoric, examenul
somatic sau testele de laborator care indica faptul c ideile delirante sau
halucinaiile sunt consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale
specifice (de ex., sindrom Cushing, tumor cerebral) (vezi pag. 334). Tulburarea
psihotic indus de o substan, deliriumul indus de o substan i intoxicaia cu
o substan se disting de tulburarea psihotic scurt prin faptul c o substan (de
ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat a
fi etiologic n relaie cu simptomele psihotice (vezi pag. 338). Testele de laborator,
cum ar fi detectarea n urin a unui drog sau nivelul sanguin al alcoolului, pot fi
utile n efectuarea acestei precizri, la fel ca i un istoric detaliat al uzului de o
substan, cu accent pe relaiile temporale dintre administrarea substanei i
debutul simptomelor i natura substanei utilizate.
Diagnosticul de tulburare psihotic scurt nu poate fi pus daca simptomele
psihotice sunt explicate mai bine de un episod depresiv (adic, simptomele
psihotice survin exclusiv n cursul unui episod depresiv major/maniacal sau mixt).
Dac simptomele psihotice persist timp de o lun sau mai mult, diagnosticul este,
fie cel de tulburare schizofreniforrn, tulburare delirant, tulburare afectiv cu
elemente psihotice, fie cel de tulburare psihotic fr alt specificaie, n funcie
de prezena altor sirnptorne n tabloul clinic. Diagnosticul diferenial ntre
tulburarea psihotic scurt i tulburarea schizofreniform este dificil cnd
simptomele psihotice s-au remis nainte de o lun, ca rspuns la tratamentul cu
medicamente ncununat de succes. Deoarece episoadele recurente de tulburare
psihotic scurt sunt rare, trebuie acordat o atenie special- posibilitii ca o
tulburare recurent (de ex., tulburarea bipolar, exacerbrile acute recurente ale
schizofreniei) s fie responsabil de orice episoade psihotice recurente.
Un episod de tulburare factice, cu simptome i semne predominant
psihologice, poate avea aspectul unei tulburri psihotice scurte, dar n astfel de
Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii psihotice induse (mprtite) (folie a deux) l
constituie o idee delirant care apare la un individ care se afl ntr-o relaie strns cu
o alt persoan (denumit uneori inductor" sau caz primar") care are deja o
tulburare psihotic cu idei delirante proeminente (criteriul A). Individul ajunge s
297.3 Tulburarea psihotic indus. (Folie a Deux) 333
Prevalent
Referitor la prevalenta tulburrii psihotice induse dispunem de puine
informaii sistematice. Tulburarea este rar n condiii clinice, dei s-a argumentat
c unele cazuri nu sunt recunoscute (ca atare). Date limitate sugereaz c
tulburarea psihotic indus este ntructva mai frecvent la femei dect la brbai.
Evoluie
Se tie puin despre etatea la debut a tulburrii psihotice induse, dar se pare c
este variabil. Fr intervenie, evoluia este de regul cronica, deoarece aceast
tulburare survine cel mai frecvent n relaii care dureaz de mult timp i sunt
rezistente la schimbare. Prin separarea de cazul primar, convingerile delirante ale
individului dispar uneori rapid, iar alteori foarte lent.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul de tulburare psihotic indus se pune numai cnd ideea delirant
nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane ori unei condiii
medicale generale. Diagnosticul diferenial constituie rar o problem, deoarece
Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice
Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale tulburrii psihotice datorate unei condiii medicale
generale le constituie halucinaiile sau ideile delirante proeminente, considerate a fi
datorate efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (criteriul
A). Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie s fie evident
faptul c ideile delirante sau halucinaiile sunt consecina fiziologic direct a unei
condiii medicale generale (criteriul B). Perturbarea psihotica nu este explicat mai
bine de o alt tulburare mental (de ex., simptomele nu sunt rspunsul mediat
psihologic la o condiie medical severa, n care caz este mai indicat diagnosticul de
tulburare psihotica scurt, cu stresor marcant) (criteriul C). Diagnosticul nu este
pus dac perturbarea survine numai n cursul unui delirium (criteriul D). De
asemenea, un diagnostic separat de tulburare psihotica datorat unei condiii
medicale generale nu se pune dac ideile delirante survin numai n cursul
demenei de tip Alzheimer sau demenei vasculare; n schimb, se poate pune
diagnosticul de demena de tip Aizheimer ori de demen vascular, cu subtipul
cu idei delirante".
Halucinaiile pot surveni n orice modalitate senzorial (adic, halucinaii
vizuale, olfactive, gustative sau auditive), dar anumii factori etiologici este posibil
Tulburarea Psihotic datorat unei Condiii Medicale Generale 335
Subtipuri
Unul din urmtoarele subtipuri poate fi utilizat pentru a indica simptomul
predominant al tabloului clinic. Dac sunt prezente att idei delirante, ct i
halucinaii se codific cele care sunt predominante:
293.81 Cu idei delirante. Acest subtip este utilizat dac ideile delirante
sunt simptomul predominant.
293.82 Cu halucinaii. Acest subtip este utilizat daca halucinaiile sunt
simptomul predominant.
336 Schizofrenia i Alte Tulburri Psihotice
Procedee de nregistrare
n nregistrarea diagnosticului de tulburare psihotic datorat unei condiii
medicale generale, clinicianul trebuie sa menioneze mai nti prezena tulburrii
psihotice, apoi condiia medical general identificat i considerat a fi cauza
perturbrii i, n final, specificantul corespunztor indicnd simptomul
predominant al tabloului clinic, pe axa I (de ex., tulburare psihotic datorat
tireotoxicozei, cu halucinaii). Codul diagnostic de pe axa I este selectat conform
subtipului: 293.81 pentru tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale
generale, cu idei delirante i 293.82 pentru tulburarea psihotic datorat unei
condiii medicale generale, cu halucinaii. Codul ICD-9-CM pentru condiia
medical general trebuie, de asemenea, menionat pe axa III (de ex., 242.9
tireotoxicoz). (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnosticelor ICD-9-CM
pentru condiiile medicale generale selectate).
Prevalent
Ratele de prevalent pentru tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale
generale sunt dificil de estimat, dat fiind marea varietate de etiologii medicale
subiacente. Cercetrile sugereaz c sindromul este subdiagnosticat in unitile
medicale generale. Simptomee psihotice pot fi prezente n nu mai puin de 20%
dintre indivizii care se prezint cu tulburri endocrine netratate, n 15% dintre cei
cu lupus eritematos sistemic i n 40% sau mai mult dintre indivizii cu epilepsie de
lob temporal.
Evoluie
Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale poate consta
dintr-o singur stare tranzitorie sau poate fi recurent, ciclnd odat cu exacerbrile
i remisiunile condiiei medicale generale subiacente. Dei tratamentul condiiei
medicale generale subiacente duce adesea la rezoluia simptomelor psihotice, nu
acesta este totdeauna cazul, simptomee psihotice putnd
persista mult timp dup evenimentul medical cauzal (de ex., tulburare psihotic
secundar unei leziuni cerebrale focale).
Tulburarea Psihotic datorat unei Condiii Medicale Generale 337
Diagnostic diferenia!
Halucinaiile i ideile delirante survin frecvent n contextul unui delirium; un
diagnostic separat de tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale
nu este pus, ns, dac perturbarea survine exclusiv ri cursul unui delirium. n
schimb, diagnosticul de tulburare psihotic datorat unei condiii medicale
generale poate fi pus pe lng un diagnostic de demen, dac simptomele
psihotice sunt consecina etiologic direct a procesului patologic care a cauzat
demena. Din cauza cerinelor codificrii cu ICD-9-CM, o excepie de la acesta se
face atunci cnd ideile delirante survin exclusiv n cursul demenei vasculare. n
acest caz este pus numai diagnosticul de demen vascular, cu subtipul cu idei
delirante"; un diagnostic separat de tulburare psihotic datorat unei condiii
medicale generale nu este pus. Dac tabloul clinic include un amestec de diferite
tipuri de simptome (de ex., simptome psihotice sau anxioase), diagnosticul este de
regul cel de tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale, deoarece
n astfel de situaii simptomele psihotice predomin n tabloul clinic.
Dac exist proba unui uz recent sau prelungit de o substan (inclusiv de
medicamente cu efecte psihoactive), de abstinen de o substan ori de expunere
la un toxic (de ex., intoxicaie cu LSD, abstinen alcoolic), trebuie luat n
consideraie o tulburare psihotic indus de o substan. Poate fi util s se
efectueze un examen al urinii sau sngelui pentru depistarea drogului ori alte
examene de laborator adecvate. Simptomele care survin n cursul sau la scurt timp
dup intoxicaia sau abstinena de o substan (adic, n decurs de 4 sptmni), ori
dup uzul unui medicament pot fi extrem de sugestive de o tulburare psihotic
indus de o substan, n funcie de caracterul, durata i cantitatea de substan
utilizat. Dac clinicianul a stabilit c perturbarea se datoreaz, att unei condiii
medicale generale, ct i uzului unei substane, pot fi ptxse ambele diagnostice
(adic, tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale, i tulburare
psihotic indus de o substan).
Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie
distins de o tulburare psihotic primar (de ex., schizofrenia, tulburarea
delirant, tulburarea schizoafectiv) sau de o tulburare afectiv primar cu
elemente psihotice. n tulburrile psihotice primare i n tulburrile afective
primare cu elemente psihotice nu poate fi demonstrat prezena nici unui
mecanism fiziologic specific i cauzal direct, asociat cu o condiie medical
general. Etatea mai avansat la debut (de ex., apariia pentru prima dat a ideilor
delirante la un individ n etate de peste 35 ani) i absena unui istoric familial de
schizofrenie sau de tulburare delirant sugereaz necesitatea unei evaluri
complete pentru a exclude diagnosticul de tulburare psihotic datorat unei
condiii medicale generale. Halucinaiile auditive care implic voci pronunnd
propoziiuni complete sunt mai specifice schizofreniei dect tulburrii psihotice
datorate unei c / " irir ^ l ''i jxi&irale o-e>ni=ralp Altp Hmiri de bflJuHrwHi (de ex.. vizuale,
olfactive) semnaleaz frecvent o tulburare psihotic datorat unei condiii medicale
generale ori o tulburare psihotic indus de o substan.
Tulburarea psihotic fr alt specificaie este diagnosticat cnd clinicianul
nu poate preciza dac perturbarea psihotic este primar, este indus de o
substan sau se datoreaz unei condiii medicale generale. Halucinaii
hipnagogice i hipnopornpice pot surveni i la indivizii fr nici o tulburare
mental, dar ele survin numai n cursul adormirii sau al deteptrii din somn.
338 Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice
Eiemente de diagnostic
Elementele eseniale ale tulburrii psihotice induse de o substan sunt
halucinaiile sau ideile delirante proeminente (criteriul A), considerate a fi datorate
efectelor fiziologice, directe ale unei substane (adic, un drog de abuz, un
medicament sau expunerea la un toxic) (criteriul B). Halucinaiile, pe care individul
le contientizeaz ca fiind induse de substan, nu sunt incluse aici, ci trebuie
diagnosticate ca intoxicaie cu o substan sau abstinen de o substan, cu
specificantul acompaniant de cu perturbri de percepie". Aceast perturbare nu
trebuie s fie explicat mai bine de o tulburare psihotic neindus de o substan
(criteriul C). Diagnosticul nu se poate pune dac simptomele psihotice survin
numai n cursul unui delirium (criteriul D). Acest diagnostic trebuie pus n locul
unui diagnostic de intoxicaie cu o substan ori de abstinen de o substan,
numai cnd simptomele psihotice sunt n exces fa de cele asociate de regul cu
sindromul de intoxicaie sau de abstinen ori cnd simptomele sunt suficient de
severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Pentru o discuie mai detaliat a
tulburrilor n legtur cu o substan vezi pag. 191.
X) tulburare psihotic indus de o substan se distinge de o tulburare psihotic
primar prin luarea n consideraie a debutului, evoluiei, precum i a altor factori.
Pentru drogurile de abuz, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator,
trebuie sa rezulte proba intoxicaiei sau abstinenei. Tulburrile psihotice induse de
Tulburarea Psihotic indus de o Substan
Subtipuri i specificani
Unul dintre urmtoarele subtipuri poate fi utilizat pentru a indica simptomul
predominant al tabloului clinic. Dac sunt prezente, att idei delirante, ct i
halucinaii, se codific ceea ce predomin:
Cu idei delirante. Acest subtip este utilizat dac ideile delirante sunt
simptomul predominant.
Cu halucinaii. Acest subtip este utilizat dac halucinaiile sunt simptomul
predominant.
Procedee de nregistrare
Numele tulburrii psihotice induse de o substan ncepe cu cel al substanei care
se presupune c este cauza simptomelor psihotice (de ex., cocaina, metilfenidatul,
dexametazona). Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substane
prevzute n setul de criterii. Pentru substanele care nu pot fi incluse n nici una
340 Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice
dintre clase (de ex., dexametazona) trebuie s fie utilizat codul pentru alt
substan". In afara de aceasta, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice,
medicamentul respectiv poate fi indicat prin menionarea codului E corespunztor
pe axa I (vezi anexa G). Codul pentru fiecare dintre tulburrile psihotice induse de
o substan specific depinde de faptul dac tabloul clinic este predominat de idei
delirante sau de halucinaii: 292.11 pentru cu idei delirante" i 292.12 pentru cu
halucinaii", cu excepia alcoolului, pentru care codul este 291.5 pentru cu idei
delirante" i 291.3 pentru cu halucinaii". Numele tulburrii (de ex., tulburare
psihotic indus de cocain, tulburare psihotic indus de metilfenidat) este urmat
de subtipu indicnd simptomul predominant i de specificantul indicnd contextul
n care au aprut simptornele (de ex., 292.11 Tulburare psihotic indus de cocain,
cu idei delirante, cu debut n cursul intoxicaiei; 292.12 Tulburare psihotic indus
de phencyclidin, cu halucinaii, cu debut n cursul intoxicaiei). Cnd se consider
c mai mult dect o, singur substan joac un rol semnificativ n apariia
simptomeior psihotice, fiecare substan implicat trebuie s fie menionat separat.
Dac se consider c o substan este factorul etiologic, dar substana sau clasa
substanei respective este necunoscut, poate fi utilizat categoria 292.11 Tulburare
psihotic indus de o substan necunoscut, cu idei delirante ori 292.12 Tulburare
psihotic indus de o substan necunoscut, cu halucinaii.
Substanele specifice
Tulburrile psihotice pot surveni n asociere cu intoxicaia cu urmtoarele clase
de substane: alcool, amfetamina i substane afine, cannabis, cocain,
halucinogene, inhalarvte, opiace (meperidin), phencyclidin i substane afine,
sedative, hipnotice i anxiolitice, precum i cu alte substane sau cu substane
necunoscute. Tulburrile psihotice pot surveni n asociere cu abstinena de
urmtoarele clase de substane: alcool, sedative, hipnotice i anxiolitice, precum i
de alte substane sau de substane necunoscute. Debutul tulburrii variaz
considerabil cu substana. De exemplu, fumarea unei doze mari de cocain poate
produce psihoz n decurs de cteva minute, n timp ce n cazul alcoolului sau
sedativelor sunt necesare zile sau sptmni de uz n doze mari pentru a produce
psihoza. Halucinaiile pot surveni n orice modalitate, iar n absena deliriumului,
sunt de regul auditive. Tulburarea psihotic indus de alcool cu halucinaii
survine numai dup un uz excesiv i prelungit de alcool la indivizi care au, dup
ct se pare, dependen alcoolic. Halucinaiile auditive constau de regul din voci.
Tulburrile psihotice induse de intoxicaia cu amfetamina i cocain au elemente
clinice similare. Ideile delirante de persecuie pot apare rapid, la scurt timp dup
uzul de amfetamina sau de un simpatomimetic cu aciune similar. Poate apare
distorsionarea imaginii corporale i perceperea eronat a feei oamenilor.
Halucinarea de insecte sau de viermi reptnd pe, sau sub tegumente (furnicturi)
poate duce la grataj i la excoriaii cutanate ntinse. Tulburarea psihotic indus de
cannabis poate apare la scurt timp dup uzul de cannabis i comport de regul
idei delirante de persecuie. Dup ct se pare, tulburarea este rar. Pot apare
anxietate marcat, labilitate afectiv, depersonalizare i amnezie consecutiv
pentcu episod. Tulburarea se remite de regul n decurs de o zi, dar n unele cazuri
poate persista cteva zile.
Tulburrile psihotice induse de o substan pot uneori s nu se rezolve imediat
dup nlturarea agentului nociv. S-a .raportat c ageni, precum amfetaminele,
Tulburarea Psihotic indus de o Substan 341
phencyclidina i cocaina, evoc temporar stri psihotice care uneori pot persista
timp de sptmni sau chiar mai mult, n dispreul suprimrii agentului i al"
tratamentului cu neuroleptice. Acestea pot fi iniial dificil de distins de tulburrile
psihotice neinduse de o substan.
Unele dintre medicamentele descrise a evoca simptome psihotice includ aneste-
zicele i analgeticele, agenii anticolinergici, anticonvulsivantele, antihistaminicele,
medicamentele antihipertensive i cardiovasculare, medicamentele antimicrobiene,
medicamentele antiparkinsoniene, agenii chimioterapeutici (de ex., ciclosporina i
procarbazina), corticosteroizii, medicamentele gastrointestinnle, relaxantele
musculare, medicamentele antiinfiamatorii nonsteroidice, alte medicamente
vndute fr prescripie medical (de ex., fenilefrina, pseudoefedrina),
medicamentele antidepresive i disulfiramul. Substanele toxice menionate a
induce simptome psihotice includ anticolinesterazicele, insecticidele organo-
fosforate, gazele neuroparalitice, monoxidul de carbon, bioxidul de carbon i
substanele volatile, cum ar fi carburanii sau vopselele.
Diagnostic diferenial
Un diagnostic de tulburare psihotic indusa de o substan trebuie pus n locul
diagnosticului de intoxicaie cu o substan ori de abstinen de o substan,
numai cnd simptomele psihotice sunt considerate a fi n exces faa de cele asociate
de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen i cnd simptomele sunt
suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Indivizii intoxicai cu
stimulante, cannabis, opiaceul meperidina sau cu phencyclidina, ori cei cu
abstinen de alcool sau de sedative, pot experiena percepii alterate (lumini
scintilante, sunete, iluzii vizuale) pe care ei le recunosc ca fiind efecte ale drogului.
Dac testarea realitii pentru aceste experiene rmne intact (adic, persoana
recunoate c percepia este indus de o substan, nu crede n ea i nici nu
acioneaz conform ei), diagnosticul nu este cel de tulburare psihotic indus de o
substan. n schimb, este diagnosticat intoxicaia cu o substan sau abstinena
de o substan, cu perturbri de percepie (de ex., intoxicaie cu cocain, cu
perturbri de percepie). Halucinaiile retrospective" (flashback) care pot surveni
mult timp dup ce .uzul de halucinogen a ncetat sunt diagnosticate ca tulburare de
percepie halucinogen persistent (vezi pag. 253). De asemenea, dac simptomele
psihotice induse de o substan survin exclusiv n cursul unui delirium, ca n unele
forme severe de abstinen de alcool, simptomele psihotice sunt considerate a fi un
element asociat al deliriumului i nu sunt diagnosticate separat.
O tulburare psihotic indus de o substan se distinge de o tulburare psihotic
primar prin faptul c o substan este considerat a fi n relaie etiologic cu
simptomele (vezi pag. 338).
O tulburare psihotic indus de o substan datorat unui tratament prescris
pentru o condiie mental sau medical general, trebuie s- aib debutul n
timpul perioadei ct persoana respectiv primete medicamentul (sau n cursul
abstinenei, dac exist un sindrom de abstinen asociat cu medicamentul). Odat
ce tratamentul este ntrerupt, simptomele psihotice se vor remite n decurs de
cteva zile pn la cteva sptmni (n funcie de semiviaa substanei i prezena
sindromului de abstinen). Dac simptomele persist peste 4 sptmni, trebuie
luate n discuie alte cauze pentru simptomele psihotice. Deoarece indivizii cu
condiii medicale generale iau adesea medicamente pentru aceste condiii,
clinicianul trebuie s ia n consideraie i posibilitatea ca simptomele psihotice s fie
342 Schizofrenia i Alte Tulburri Psihotice
cauzate de consecinele fiziologice ale condiiei medicale generale mai curnd dect
de. medicament, caz n care este diagnosticat tulburarea psihotic datorat unei
condiii medicale generale. Istoricul ofer adesea baza primar pentru o astfel de
judecat. Uneori, o schimbare a tratamentului condiiei medicale generale (de ex.,
nlocuirea sau ntreruperea tratamentului) poate fi necesar pentru a determina
empiric pentru persoana respectiv, dac medicamentul este agentul cauzal. Daca
clinicianul apreciaz c perturbarea este datorat, att unei condiii medicale
generale, ct i uzului unei substane, pot fi puse ambele diagnostice (adic,
tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale i tulburare psihotic
indus de o substan). Cnd exist date insuficiente pentru a stabili dac
simptomele psihotice se datoreaz unei substane (inclusiv unui medicament) ori
unei condiii medicale generale sau sunt primare (adic, nu se datoreaz nici unei
substane i nici unei condiii medicale generale) este indicat diagnosticul de
tulburare psihotic fr alt specificaie.
345
346 Tulburrile Afective
episod maniacal, 6 dac este un episod mixt, 5 dac este un episod depresiv
major i 7 dac episodul curent sau cel mai recent este nespecificat.
3. Cea de a cincea cifr (cu excepia tulburrii bipolare I, cei mai recent episod
hipomamacal i a tulburrii bipolare I, cel mai recent episod nespecificat),
indic severitatea episodului curent dac sunt satisfcute complet criteriile
pentru episodul maniacal, mixt sau depresiv major dup cum urmeaz: 1
pentru severitate uoar, 2 pentru severitate moderat, 3 pentru sever, fr
elemente psihotice, 4 sever, cu elemente psihotice. Dac nu sunt satisfcute
complet criteriile pentru un episod maniacal, mixt sau depresiv major, cea de
a cincea cifr indic statusul clinic curent al tulburrii bipolare I dup cum
urmeaz: 5 pentru n remisiune parial, 6 pentru n remisiune complet.
Dac severitatea curent sau statusul clinic este nespecificat, cea de a cincea
cifr este 0. Pentru tulburarea bipolar I, cel mai recent episod hipomaniacal,
cea de a aricea cifr este totdeauna 0". Pentru tulburarea bipolar, cel mai
recent episod nespecificat, nu exist cea de a-cincea cifr.
Pentru tulburarea bipolar II, codul diagnostic este 296.89
Episoadele Afective
Elementele episodului
Elementul esenial al episodului depresiv major l constituie o perioad de cel
puin 2 sptmni n cursul creia exist, fie dispoziie depresiv, fie pierderea
interesului sau plcerii pentru aproape toate activitile. La copii i adolesceni,
dispoziia poate fi mai curnd iritabil dect trist. Individul trebuie, de asemenea,
s experienteze cel puin patru simptome suplimentare extrase dintr-o list care
include modificri n apetit sau greutate, somn i activitatea psihomotorie, energie
sczut, sentimente de inutilitate sau de culpa, dificultate n gndire, concentrare
sau luarea de decizii, idei recurente de moarte sau idei, planuri ori tentative de
suicid. Pentru a conta pentru un episod depresiv major, un simptom trebuie s fie
prezent de curnd ori s fie n mod clar agravat n comparaie cu starea
preepisodic a persoanei. Simptomele trebuie s persiste cea mai mare parte a zilei,
aproape n fiecare zi, timp de cel puin 2 sptmni consecutive. Episodul trebuie
s fie acompaniat de detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare. La unii indivizi cu
episoade mai uoare, funcionarea^, pare a fi normal, dar necesit un efort
considerabil crescut.
Dispoziia, ntr-un episod depresiv major este descris adesea de ctre persoana
respectiv ca aceasta fiind depresiv, trist, disperat, descurajat sau ca fr chef"
(criteriul Al). n unele cazuri, tristeea poate fi negat la nceput, dar poate fi
provocat de interviu (de ex., atrgnd atenia persoanei respective c arat ca i
cum ar fi pe punctul de a ncepe s plng). La unii indivizi care se plng c se simt
fr verv", c nu mai au sentimente ori c sunt anxioi, prezena dispoziiei
depresive poate fi dedus din expresia facial a persoanei i din conduit. Unii
indivizi pun accentul mai curnd pe acuzele somatice (de ex., pe disconfortul
somatic) dect pe descrierea sentimentelor de tristee. Muli indivizi relateaz sau
manifest o stare de iritabilitate crescut (de ex., stare coleroas persistent,
tendina de a rspunde la diverse evenimente prin accese de furie ori prin blamarea
altora, sau printr-un sentiment exagerat de frustrare pentru chestiuni minore). La
copii i adolesceni poate apare mai curnd o dispoziie iritabil sau capricioas
dect o dispoziie trist sau abtut. Acest tablou clinic trebuie s fie difereniat de
patternul de iritabilitate al copilului rsfat" cnd este frustrat.
Pierderea interesului sau plcerii este aproape totdeauna prezent ntr-un grad
oarecare. Indivizii pot relata c se surii, mai puin interesai ue hoobiun, nu-mi mai
pas de nimic acum", nu mai simt nici o plcere pentru activiti considerate
anterior ca distractive (criteriul A2). Membrii familiei noteaz adesea retragerea
social sau neglijarea activitilor plcute (de ex., un juctor avid de golf altdat,
n-a mai jucat de mult timp; un copil cruia i fcea plcere s joace soccer (fotbal
american) i gsete scuze pentru a nu-1 mai practica). La unii indivizi exist o
reducere semnificativ de la nivelul anterior a interesului sau dorinei sexuale.
Apetitul este de regul redus, muli indivizi simind c ei se foreaz s
mnnce. Ali indivizi, n special cei ntlnii n uniti ambulatorii, pot avea un
350 Tulburrile Afective
apetit crescut i pot dori compulsiv anumite alimente (de ex., dulciuri sau ali
hidrai de carbon). Cnd modificrile de apetit sunt severe (n orice direcie), poate
fi observat fie o pierdere, fie o luare n greutate, sau, Ia copii, poate fi notat
incapacitatea de a lua n greutate plusul ateptat (criteriul A3).
Cea mai comun perturbare a somnului, asociat cu un episod depresiv, major
este insomnia (criteriul A4). Indivizii au de regul o insomnie median (adic, se
deteapt din somn n cursul nopii i apoi au dificulti n a readormi) sau o
insomnie terminal (adic, se deteapt din somn prea din timp i nu mai pot
readormi). Insomnia iniial (adic, dificultatea de a adormi) poate, de asemenea,
apare. Mai rar, indivizii prezint hipersomnie, sub forma unor episoade prelungite
de somn noaptea sau a unei creteri a duratei somnului diurn. Uneori motivul
pentru care individul solicit tratament l constituie somnul perturbat.
Modificrile psihomotorii includ agitaia (adic, incapacitatea" de a sta linitit,
mersul de colo pn colo, frntul minilor ori picarea sau frecarea tegumentelor,
vestimentelor sau altor obiecte sau lentoarea (de ex., lentoare n vorbire, gndire sau
n micrile corpului), creterea pauzelor nainte de a rspunde, vorbirea redus ca
volum, modulaie, cantitate sau varietate a coninutului ori mutism (criteriul A5).
Agitaia psihomotorie sau lentoarea trebuie s fie suficient de severe pentru a putea
fi observate i de ctre alii i s nu reprezinte numai impresii personale.
Energia sczut, extenuarea i fatigabilitatea sunt frecvente (criteriul A6). O
persoan poate- acuza fatigabilitate susinut fr a depune vreo activitate fizic.
Chiar i cele mai mici sarcini par a necesita un efort considerabil. Eficiena cu care
sunt efectuate sarcinile poate fi redus. De exemplu, un individ se poate plnge c
splatul, i mbrcatul dimineaa sunt epuizante i-i iau de doua ori mai mult timp
dect n mod uzual.
Sentimentul de inutilitate sau de culp asociat cu un episod depresiv major
poate include aprecieri negative asupra propriei valori care nu corespund realitii
ori preocupri referitoare la culpabilitate sau ruminaii n legtur cu erori minore
n trecut (criteriul A7). Astfel de indivizi interpreteaz adesea n mod eronat
evenimente cotidiene neutre sau banale ca prob a defectelor personale i au un
sentiment exagerat de .responsabilitate fa de evenimentele nefavorabile. De
exemplu, un agent imobiliar se autocondamn pentru eecul de a face vnzri,
chiar cnd piaa a sczut n general i nici ali ageni imobiliari nu sunt capabili s
fac vnzri. Sentimentul de inutilitate sau de culp poate fi de proporii delirante
(de ex., un individ care este convins c el, personal, este rspunztor de mizeria
lumii). Autoblarnarea pentru faptul de a fi suferind i pentru a nu fi reuit s
satisfac responsabilitile profesionale sau interpersonale ca rezultat al depresiei
este foarte frecvent i nu este considerat suficient pentru a satisface acest
criteriu, cu excepia cazului cnd este delirant.
Muli indivizi acuz deteriorarea capacitii de a gndi, de a se concentra ori de
a lua decizii (criteriul A8). Ei pot apare ca fiind uor de distras sau se plng de
dificulti de memorie. Cei care n plan intelectual necesit continuitate colar sau
profesional sunt adesea incapabili s funcioneze corespunztor chiar cnd au
probleme uoare de concentrare (de ex., un programator de computer care nu mai
poate efectua de mult timp sarcini complicate, dar pe care le realiza anterior). La
copii, o scdere precipitat a notelor poate reflecta o concentrare redus. La indivizii
n etate cu episod depresiv major, dificultile mnezice pot fi acuza principal i pot
fi luate n mod eronat drept semne de demen (pseudodemen"). Cnd episodul
depresiv major este tratat cu succes, problemele de memorie dispar complet. ns, la
Episodul Depresiv Major 351
Simptomele de nucleu ale unui episod depresiv major sunt aceleai la copii i
adolesceni, dei exist date care sugereaz c proeminena simptomelor
caracteristice se schimb cu etatea. Anumite simptome, cum sunt acuzele somatice,
. iritabilitatea i izolarea social, sunt extrem de frecvente ia copii, n timp ce lentoarea
psihomotorie, hipersornnia i ideile delirante sunt mai puin frecvente n
prepubertate dect n adolescen i n perioada adult. La copii prepubertari,
episodul depresiv major survine mai frecvent mpreun cu alte tulburri mentale (n
special cu tulburrile de comportament disruptiv, deficitele de atenie i tulburrile
anxioase) dect izolat. La adolesceni, episoadele depresive majore sunt asociate
frecvent cu tulburri de comportament disruptiv, deficite de atenie, tulburri
anxioase, tulburri n legtur cu o substan i tulburri de comportament
alimentar. La adulii n etate, simptomele cognitive (de ex., dezorientarea, pierderea
memoriei i distractibilitatea) pot fi extrem de proeminente.
Femeile sunt expuse unui risc semnificativ mai mare dect brbaii de a
prezenta episoade depresive majore la un moment dat n cursul vieii lor, cele mai
mari diferene fiind constatate n studiile efectuate n Statele Unite i Europa. Acest
risc diferenial crescut apare n cursul adolescenei i poate coincide cu debutul
pubertii Un procent semnificativ de femei relateaz o nrutire a simptomelor
unui episod depresiv major cu cteva zile nainte de nceputul menstruaiilor.
Studiile arat c episoadele depresive survin de dou ori mai frecvent la femei
dect la brbai.. Vezi seciunile corespunztoare ale textelor pentru tulburarea
depresiv major (pag. 372), tulburarea bipolar I (pag. 385) i tulburarea bipolar
II (pag. 394) pentru informaii referitoare la sex.
Evoluie
Simptomele unui episod depresiv major se dezvolt de regul n decurs de zile
sau sptmni. O perioad prodromal, care poate include simptome anxioase i
simptome depresive uoare, poate dura timp de sptmni sau luni naintea
debutului unui episod depresiv major complet. Durata unui episod depresiv major
este, de asemenea, variabil. Un episod netratat dureaz de regul 6 luni sau mai
mult, indiferent de etatea la debut. n majoritatea cazurilor, exist o remisiune
complet a simptomelor, iar funcionarea revine la nivelul premorbid. ntr-un
procent important de cazuri (poate 20%-30%), unele simptome depresive,
insuficiente pentru a satisface complet criteriile pentru un episod depresiv major,
pot persista luni sau ani i pot fi asociate cu o oarecare incapacitate sau dificultate
(n care caz poate fi menionat specificantul n remisiune parial"; pag. 412).
Remisiunea parial urmnd unui episod depresiv major pare a fi predicliv de un
pattern similar dup episoadele ulterioare. La unii indivizi (5%-10%), criteriile
complete pentru un episod depresiv major continu s fie satisfcute timp de 2 sau
mai muli ani (n care caz poate fi menionat specificantul cronic", vezi pag. 417).
Diagnostic diferenia!
Un episod depresiv major trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat
unei condiii medicale generale. Diagnosticul adecvat trebuie s fie cel de
tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, dac perturbarea
afectiv este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale
generale (de ex., scleroz multipl, ictus, hipotiroidism) (vezi pag. 401). Aceast
precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul som'atic. Dac sunt
Tulburrile Afective 355
cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, timp de cel puin 2 sptmni) i
detres sau deteriorare semnificativ clinic. Diagnosticul de tulburare depresiv fr
alt specificaie poate fi indicat pentru tablourile clinice de dispoziie depresiv cu
deteriorare semnificativ clinic si care nu satisfac criteriile de durat sau severitate.
Elementele episodului
Un episod maniacal este definit printr-o perioad distinct n cursul creia exist
o dispoziie crescut, expansiv sau iritabil anormal i persistent. Aceast
perioad de dispoziie anormal dureaz cel puin o sptmn (sau mai puin,
dac este necesar spitalizarea) (criteriul A). Perturbarea de dispoziie trebuie s fie
acompaniat de cel puin trei simptome adiionale dintr-o list care include stima
de sine exagerat sau grandoarea, scderea necesitii de somn, presiunea de a
vorbi, fuga de idei, distractibilitatea, creterea implicrii n activiti orientate spre
un scop ori agitaie psihomotorie i implicarea excesiv n activiti plcute cu un
nalt potenial de consecine indezirabile. Dac dispoziia este iritabil (mai curnd
dect crescut sau expansiv), cel puin patru dintre simptomele de mai sus trebuie
s fie prezente (criteriul B). Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt
care este caracterizat, att prin simptome ale episodului maniacal, ct i prin
simptome ale episodului depresiv major, survenind aproape n fiecare zi, o
perioad de cel puin o sptmn (criteriul C). Perturbarea trebuie s fie suficient
de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau
profesional ori pentru a necesita spitalizarea, sau este caracterizat prin prezena
de elemente psihotice (criteriul D). Episodul nu trebuie s se datoreze efectelor
fiziologice directe ale unui drog de abuz, ale unui medicament ori ale altor
tratamente somatice pentru depresie (de ex., terapie electroconvulsivant sau
fototerapie) ori ale expunerii la un toxic. De asemenea, episodul nu trebuie s se
datoreze efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex v
scleroz multipl, tumor cerebral) (criteriul E).
Dispoziia crescut a unui episod maniacal poate fi descris ca euforic,
extraordinar de bun, jovial sau exaltat. Dei dispoziia persoanei poate avea
iniial un caracter contagios pentru un observator neimplicat, ea este recunoscut
ca excesiv de cei care cunosc bine persoana respectiv. Calitatea expansiv a
dispoziiei se caracterizeaz printr-un entuziasm continuu i indiscriminativ
pentru interaciuni interpersonale, sexuale sau profesionale. De exemplu, persoana
respectiv poate ncepe n mod spontan conversaii ntinse cu strinii n locuri
publice ori un vnztor poate telefona acas unor persoane strine n primele ore
ale dimineii pentru a ncepe vnzrile. Dei dispoziia crescut este considerat a
fi simptomul tipic, perturbarea de dispoziie predominant poate fi iritabilitatea, n
special cnd dorinele persoanei nu sunt satisfcute. Labilitatea dispoziiei (de ex.,
alternan ntre euforie i iritabilitate) este observat frecvent.
Stima de sine exagerat este de regul prezent, mergnd de la ncrederea necritic
n sine pn la grandoarea marcat, i poate atinge proporii delirante (criteriul Bl),
Indivizii i pot da cu prerea n chestiuni despre care nu au nici un fel de cunotine
(de ex., cum s se conduc Naiunile Unite). n dispreul lipsei oricrei experiene sau
talent special, individul se poate angaja s scrie un roman sau s compun o simfonie,
ori caut publicitate pentru o invenie impractic oarecare. Ideile delirante de
grandoare sunt frecvente (de ex., are o relaie special cu Dumnezeu ori cu o anumit
persoan public din lumea politic, religioas sau a spectacolului).
Aproape constant, exist o necesitate redusa de somn (criteriul B2). Persoana se
deteapt de regul din somn cu cteva ore mai din timp dect n mod uzual, dar
se simte plin de energie. Cnd perturbarea somnului este sever, persoana poate
petrece zile ntregi fr s doarm, i totui s nu simt nici un fel de fatigabilitate.
358 Tulburrile Afective
Evoluie
Etatea medie la debut pentru primui episod maniacal se situeaz la nceputul
anilor 20, dar n unele cazuri debutul are loc n adolescen, iar n altele dup etatea
de 50 de ani. Episoadele maniacale ncep de regul brusc, cu o escaladare rapid a
simptomelor n decurs de cteva zile. Frecvent, episoadele maniacale survin dup
stresori psihosociali. Episoadele dureaz de regul de la cteva sptmni la cteva
luni, sunt mai scurte i se termin mai brusc dect episoadele depresive majore, n
multe cazuri (50%~60%), un episod depresiv major precede sau urmeaz imediat
unui episod maniacal, fr existena vreunei perioade de eutimie. Daca episodul
maniacal survine n perioada de postpartum, poate exista un risc crescut de
recuren n urmtoarele perioade de postpartum, iar specificantul cu debut
postpartum" este aplicabil (vezi pag. 422).
Diagnostic diferenial
Un episod maniacal trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat unei
condiii medicale generale. Diagnosticul adecvat ar putea fi cel de tulburare
afectiv datorat unei condiii medicale generale, dac perturbarea de dispoziie este
considerat ca fiind consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale
generale (de ex., scleroz multipl, tumor cerebral, sindrom Cushing) (vezi pag.
401). Aceast' precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul
somatic. Dac se consider c simptomele maniacale nu sunt consecina fiziologic
direct a condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este
nregistrat pe axa I (de ex., tulburare bipolar I), iar condiia medical general este
nregistrat pe axa III (de ex., infarct miocardic). Un debut tardiv al primului episod
maniacal (de ex., dup etatea de 50 de ani) trebuie s alerteze clinicianul asupra
posibilitii etiologice a unei condiii medicale generale ori a unei substane.
Episodul Maniacal
Elementele'episodului
Un episod mixt se caracterizeaz printr-o perioad de timp (durnd cel puin o
sgtmn) n care sunt satisfcute criteriile, att pentru episodul maniacal, ct i
pentru episodul depresiv major, aproape n fiecare zi (criteriul A). Individul
experienteaz rapid dispoziii alternante (tristee, euforie, iritabilitate) acompaniate
de simptome ale episodului maniacal (vezi pag. 357) i episodului depresiv major
(vezi pag. 349). Prezentarea simptomelor include frecvent agitaie, insomnie,
Episodul Mixt ' 383
Evoluie
Episoadele mixte pot proveni dintr-un episod maniacal ori dintr-un episod
depresiv major sau pot apare de novo. De exemplu, diagnosticul de tulburare
bipolar I, cel mai recent episod maniacal, trebuie schimbat n cel de tulburare
bipolar I, cel mai recent episod mixt, la un individ cu 3 sptmni de simptome
maniacale urmate de o sptmn, att de simptome maniacale, cM i de simptome
364 Tulburrile Afective
depresive. Episoadele mixte pot dura de la cteva sptmni la cteva luni i se pot
reduce la o perioad cu puine simptome sau cu nici un simptom, ori evolueaz
ntr-un episod depresiv major. Este extrem de rar cazul ca un episod mixt: s
evolueze ntr-un episod maniacal.
Diagnostic diferenial
Un episod mixt trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat unei
condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat
unei condiii medicale generale, dac perturbarea de dispoziie este considerat a fi
consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale (de ex.,
scleroz multipl, tumor cerebral, sindrom Cushing) (vezi pag. 401). Aceast
precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac se
consider c simptomele mixte, maniacale i depresive, nu sunt consecina
fiziologic direct a condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar
este nregistrat pe axa I (de ex., tulburare bipolar I), iar condiia medical
general este nregistrat pe axa III (de ex., infarct miocardic).
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de un episod mixt prin
faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un
toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea de dispoziie (vezi pag.
405). Simptome similare celor observate ntr-un episod mixt pot fi precipitate de
uzul unui drog de abuz (de ex., simptomele maniacale i depresive care apar numai
n contextul intoxicaiei cu cocain vor fi diagnosticate ca tulburare afectiv indus
de cocain, cu elemente mixte, cu debut n cursul intoxicaiei). Simptome similare
celor observate ntr-un episod mixt pot fi, de asemenea, precipitate de tratamentul
antidepresiv, cum ar fi un medicament, terapia electroconvulsivant ori fototerapia.
Astfel de episoade sunt diagnosticate, de asemenea, ca tulburri afective induse de
o substan (de ex., tulburare afectiv indus de amitriptilin, cu elemente mixte;
tulburare afectiv indus de terapia electroconvulsivant, cu elemente mixte).
Episoadele depresive majore cu dispoziie iritabil notabil i episoadele
maniacale cu dispoziie iritabil proeminent pot fi dificil de distins de episoadele
mixte. Aceast precizare necesit o evaluare clinic atent a prezenei simptomelor
care sunt caracteristice, att unui episod maniacal complet, ct i unui episod
depresiv major complet (exceptnd durata).
Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie i episodul mixt sunt ambele
caracterizate printr-o activitate excesiv, comportament impulsiv, judecat redus
si negarea problemelor. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie se distinge de
un episod mixt prin debutul su caracteristic precoce (adic, nainte de etatea de.7
ani), evoluie mai curnd cronic dect episodic, lipsa de nceput i terminare
relativ clar, absena dispoziiei expansive sau crescute anormale ori a elementelor
psihotice. Copii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie prezint, de
acpmuTiM nnpnri simptome depresive, cum ar fi stima de sine si toleranta la
' I I ' / '
frustrare sczute. Dac sunt satisfcute criteriile pentru ambele, pe lng tulburarea
afectiv poate fi diagnosticat i tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie.
Episodul Hipomaniacal
Elementele episodului
Un episod hipomaniacal este definit ca o perioad distinct n cursul creia exist
o dispoziie crescut, expansiv sau iritabil anormal i persistent care dureaz cel
puin patru zile (criteriul A). Aceast perioad de dispoziie anormal trebuie s fie
acompaniat de cel puin trei simptome adiionale dintr-o list care include stima de
sine exagerat sau grandoarea (nondelirant), scderea necesitii de somn,
presiunea de a vorbi, fuga de idei, distractibilitatea, implicarea crescut n activiti
orientate spre un scop sau agitaia psihomotorie i implicarea excesiv n activiti
plcute care au un nalt potenial de consecine indezirabile (criteriul B). Dac
dispoziia este mai curnd iritabil dect crescut sau expansiv, cel puin patru
dintre simptomele de mai sus trebuie s fie prezente. Aceast list de simptome
adiionale este identic cu cea care definete episodul maniacal (vezi pag. 357),
exceptnd faptul c ideile delirante sau halucinaiile nu pot fi prezente. Dispoziia n
cursul episodului hipomaniacal trebuie s fie net distinct de dispoziia
nondepresiv uzual a individului i trebuie s existe o schimbare net n
funcionare, care nu este caracteristic funcionrii uzuale a individului (criteriul C).
Deoarece modificarea dispoziiei i funcionrii trebuie s fie observabile de ctre alii
(criteriul D), evaluarea acestui criteriu necesit adesea intervievarea altor informatori
(de ex., a membrilor familiei). Istoricul obinut de la ali informatori este extrem de
important n evaluarea adolescenilor. Contrar episodului maniacal, episodul
hipomaniacal nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n
funcionarea social sau profesional ori pentru a necesita spitalizarea, i nu exist
elemente psihotice (criteriul E). Modificarea n activitate la unii indivizi poate lua
forma unei creteri considerabile n eficien, randament sau creativitate. ns, la alii,
hipomania poate cauza o oarecare deteriorare social sau profesional.
3S6 Tulburrile Afective
Evoluie
Un episod hipomaniacal ncepe de regul brusc, cu o escaladare rapid a
simptomelor n decurs de o zi sau dou. Episoadele pot dura de la cteva sptmni
la cteva luni i de regul sunt mai brute ca debut i mai scurte ca durat dect
episoadele depresive majore. n multe cazuri, episodul hipomaniacal poate fi
precedat sau urmat de un episod depresiv major. Studiile sugereaz-c 5%-l5%
dintre indivizii cu hipomanie vor dezvolta n cele din urm un episod maniacal.
Diagnostic diferenial
Episodul hipomaniacal trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat
unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv
datorat unei condiii medicale generale, dac perturbarea afectiv este considerat
a fi consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale (de ex.,
scleroz multipl, tumor cerebral, sindrom Cushing) (vezi pag. 401). Aceast
precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac se
consider c simptomele hipomaniacale nu sunt consecina fiziologic direct a
condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nregistrat pe
axa I (de ex., tulburare bipolar II), iar condiia medical general este nregistrat
pe axa III (de ex., infarct miocardic).
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de un episod
hipomaniacal prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament
ori expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea
afectiv (vezi pag. 405). Simptome similare celor observate n episodul hipoma-
niacal pot fi precipitate de un drog de abuz (de ex., simptomele hipomaniacale care
apar numai n contextul intoxicaiei cu cocain vor fi diagnosticate ca tulburare
afectiv indus de cocain, cu elemente maniacale, cu debut n cursul intoxicaiei).
Simptome similare celor observate n episodul hipomaniacal pot fi, de asemenea,
precipitate de tratamentul antidepresiv, cum ar fi un medicament, terapia
electroconvulsivant ori fototerapia. Astfel de episoade sunt, de asemenea,
diagnosticate ca tulburri afective induse de o substan (de ex., tulburare afectiv
indus de amitriptilin, cu elemente maniacale; tulburare afectiv indus de terapia
electroconvulsivant, cu elemente maniacale). Judecata clinic este ns esenial n
a stabili daca tratamentul este realmente cauzal sau dac s-a ntmplat ca un episod
hipomaniacal primar s debuteze n timp ce persoana primea tratamentul (vezi
pag. 406).
Episoadele maniacale trebuie s fie distinse de episoadele hipomaniacale. Dei
episoadele maniacale i episoadele hipomaniacale au liste identice de simptome
caracteristice, perturbarea afectiv din episoadele hipomaniacale nu este suficient
de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau
profesional ori pentru a necesita spitalizarea. Unele episoade hipomaniacale pot
evolua n episoade maniacale complete.
368 . Tulburrile Afective
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii depresive majore l constituie o evoluie clinic
caracterizat printr-unul sau mai multe episoade depresive majore (vezi pag. 349),
fr un istoric de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale (criteriile A i C).
Episoadele de tulburare afectiv indus de o substan (datorate efectelor
fiziologice directe ale unui drog de abuz, medicament ori expuneri la un toxic) ori
de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale nu conteaz pentru
diagnosticul de tulburare depresiv major. In afara de aceasta, episoadele nu
trebuie s fie explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i sa nu fie suprapuse
peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea
psihotic fr alt specificaie (criteriul B).
Cea de a patra cifr a codului diagnostic al tulburrii depresive majore indic
faptul dac este vorba de un episod unic (se utilizeaz numai pentru primul dintre
episoade) sau de un episod recurent. Uneori este dificil s se disting ntre un
singur episod cu simptorne care se intensific sau se amendeaz i dou episoade
separate. Pentru scopurile acestui manual, un episod este considerat a se fi
terminat, atunci cnd criteriile complete pentru un episod depresiv major nu mai
sunt satisfcute de cel puin 2 luni consecutive. In cursul acestei perioade de 2 luni
este vorba, fie de o rezoluie complet a simptornelor, fie de prezena de simptome
depresive care nu satisfac criteriile complete pentru un episod depresiv major (n
remisiune parial).
Cea de a cincea cifr a codului diagnostic pentru tulburarea depresiv major
indic starea actual a perturbrii. Dac sunt satisfcute criteriile pentru un episod
depresiv major, severitatea episodului este notat ca uoar, moderat, sever, fr
elemente psihotice sau sever, cu elemente psihotice. Dac criteriile pentru
episodul depresiv major nu sunt satisfcute actualmente, cea de a cincea cifr este
utilizat pentru a indica faptul c tulburarea se afl n remisiune parial sau n
remisiune complet (vezi pag. 412).
Dac n cursul tulburrii depresive majore apar episoade maniacale, mixte sau
hipomaniacale, diagnosticul este schimbat n cel de tulburare bipolar. Dac ns
simptomele maniacale sau hipomaniacale survin ca un efect direct al tratamentului
antidepresiv, al uzului de alte medicamente, al uzului de o substan ori al
expunerii Ia un toxic, diagnosticul de tulburare depresiv major rmne cel
adecvat i trebuie notat un diagnostic adiional de tulburare afectiv indus de o
substan, cu elemente maniacale (ori cu elemente mixte). La fel, dac sirnptorncic
maniacale sau hipomaniacale survin ca efect direct al unei condiii medicale
generale, rmne indicat diagnosticul de tulburare depresiv major i trebuie s
fie notat un diagnostic adiional de tulburare afectiv datorat unei condiii
medicale generale, cu elemente maniacale (sau cu elemente mixte).
- 370 Tulburrile Afective
Specificani
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major, pot
fi utilizai urmtorii specificani pentru a descrie statusul clinic curent al episodului
i elementele episodului curent:
Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice;
Cronic (vezi pag. 417).
Cu elemente cat tonice (vezi pag. 418).
Cu elemente melancolice (vezi pag. 419).
Cu elemente atipice (vezi pag. 420).
Cu debut postparturn (vezi pag. 422).
Procedee de nregistrare
Codurile diagnostice pentru tulburarea depresiv major sunt selectate dup
cum urmeaz:
1. Primele trei cifre sunt 296.
2. Cea de a patra cifr este, fie 2 (dac exist numai un singur episod depresiv
major), fie 3 (dac exist episoade depresive majore recurente).
3. Dac actualmente sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod
depresiv major, cea de a cincea cifr indic severitatea curent, dup curn
urmeaz: 1, severitate uoar; 2, severitate moderat; 3, sever, fr elemente
psihotice; 4, sever, cu elemente psihotice. Dac actualmente nu sunt
satisfcute criteriile complete pentru un episod depresiv major, cea de a
cincea cifr indic statusul clinic curent al episodului depresiv major, dup
cum urmeaz: 5, n remisiune parial; 6, n remisiune complet. Dac
severitatea episodului curent sau starea de remisiune curent a tulburrii nu
este specificat, atunci cea de a cincea cifr este 0. Nu pot fi codificai ali
*specificani pentru tulburarea depresiv major.
patra cifr (de ex., recurent), specificanii codificai cu cea de a cincea cifr (de ex.,
uoar; sever, cu elemente psihotice; n remisiune parial), tot atia specificani
(fr coduri) ci corespund4 celui mai recent episod (de ex., cu elemente
melancolice, cu debut postpartum) i tot atia specificani (fr coduri) ci
corespund evoluiei episoadelor (de ex., cu recuperare interepisodic complet); de
ex., 296.32 Tulburare depresiv major, recurent, moderat, cu elemente atipice, cu
pattern sezonier, cu recuperare interepisodic complet.
Prevalent
Studiile referitoare la tulburarea depresiv major au raportat o gam larg de
valori pentru procentul de populaie adult cu aceast tulburare. Riscul pe via
pentru tulburarea depresiv major n eantioanele comunitare variaz ntre 10% i
25% pentru femei, i ntre 5% i 12% pentru brbai. Prevalenta punctual a
tulburrii depresive majore Ia aduli, pe eantioane comunitare variaz ntre 5% i
9% pentru femei, i ntre 2% i 3% pentru brbai. Ratele de prevalent pentru
tulburarea depresiv major par a fi fr legtur cu etnia, educaia, venitul sau
statusul marital.
Evoluie
Tulburarea depresiv major poate ncepe Ia orice etate, cu o etate medie la
debut situat ia jumtatea anilor 20. Datele epidemiologice sugereaz c etatea la
debut este n descretere la cei nscui mai recent. Evoluia tulburrii depresive
majore recurente este variabil. Unii indivizi au episoade izolate, separate prin
muli ani fr nici un fel de simptome depresive, n timp ce alii au racemi de
episoade i, n fine, alii au episoade din ce n ce mai frecvente, pe msur ce
avanseaz n etate. Unele date sugereaz c perioadele de rernisiune dureaz, n
general, mai mult la nceputul evoluiei tulburrii. Numrul de episoade anterioare
prezice probabilitatea apariiei unui episod depresiv major ulterior. Cel puin 60%
dintre indivizii cu tulburare depresiv major, episod unic, se pot atepta s aib
un al doilea episod. Indivizii care au avut dou episoade au o ans de 70% de a
avea un al treilea episod, iar indivizii care au avut trei episoade au o ans de 90%
de a avea un al patrulea episod. Aproximativ 5%-10% dintre indivizii cu tulburare
depresiv major, episod unic, prezint ulterior un episod maniacal (adic, prezint
tulburare bipolar I).
Episoadele depresive majore se pot rezolva complet (n aproape dou treimi din
cazuri), ori numai parial sau deloc (n aproximativ o treime din cazuri). Pentru
indivizii care au numai o remisiune parial, exist o probabilitate mai mare de a
dezvolta' episoade adiionale i de a continua patternul de recuperare
interepisodic parial. Specificanii de evoluie longitudinal, cu recuperare
interepisodic complet i fr recuperare interepisodic complet (vezi pag. 424)
Tulburarea Depresiv Major 373
Pattern familia!
Tulburarea depresiv major este de 1,5-3 ori mai frecvent printre rudele
biologice ale persoanelor cu aceast tulburare dect n populaia general. Exist
probe de risc crescut de dependen alcoolic la rudele biologice de gradul I adulte
i poate exista o inciden crescut a tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie la
copiii adulilor cu aceast tulburare.
Diagnostic diferenial
Vezi seciunea diagnostic diferenial" pentru episodul depresiv major (pag.
354). Un istoric de episod maniacal, mixt sau hipomaniacal exclude diagnosticul
de tulburare depresiv major. Prezena de episoade hipomamacale (fr nici un
istoric de episoade maniacale) indic un diagnostic de tulburare bipolar II.
Prezena de episoade maniacale sau de episoade mixte (cu sau fr episoade
hipomaniacale) indic un diagnostic de tulburare bipolar I.
Episoadele depresive majore din tulburarea depresiv major trebuie s fie
distinse de o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale.
Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale,
dac perturbarea de dispoziie este considerat a fi consecina fiziologic direct a
unei anumite condiii medicale generale (de ex., scleroz multipl, ictus,
hipotiroidism) (vezi pag. 401). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de
374 Tulburrile Afective
La indivizii n etate, adesea este dificil de stabilit dac simptomele cognitive (de
ex., dezorientarea, apatia, dificultatea n'concentrare, pierderea memoriei) sunt
explicate mai bine de o demen ori de un episod depresiv major din tulburarea
depresiv major. Acest diagnostic diferenial poate fi precizat printr-o evaluare
medical general detaliat i luarea n consideraie a debutului perturbrii,
succesiunea temporal a simptomelor depresive i cognitive, evoluia maladiei i
rspunsul la tratament. Starea premorbid a individului poate ajuta la diferenierea
unei tulburri depresive majore de demen. n demen, exist de regul un istoric
premorbid de declin al funciei cognitive, n timp ce individul cu tulburare
depresiv major este foarte posibil s aib o stare premorbid relativ normal i un
declin cognitiv abrupt, asociat cu depresia.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii distimice l constituie dispoziia depresiv
cronic, survenind cea mai mare parte a zilei, mai -multe zile da dect nu, timp de
cel puin 2 ani (criteriul A). Indivizii cu tulburare distimic i descriu dispoziia ca
trist ori abtut". La copii, dispoziia poate fi mai curnd iritabil dect
depresiv, iar durata minim cerut este de numai 1 an. n cursul perioadelor de
dispoziie depresiv, cel puin dou dintre urmtoarele simptome adiionale sunt
prezente: apetit redus sau mncat excesiv, insomnie sau hipersomnie, energie
sczut sau fatigabilitate, stim de sine sczut, concentrare redus sau dificultate
n a lua decizii i sentimentul de disperare (criteriul B). Indivizii pot remarca
prezena notabil a unui interes sczut i a autocriticii, vzandu-se adesea pe ei
nii ca neinteresani sau incapabili. Pentru c aceste simptome au devenit att de
mult o parte a experienei cotidiene a individului (de ex., eu totdeauna am fost
astfel", adic, exact cum sunt"), ele nu sunt relatate adesea dect dac este ntrebat
n mod direct despre ele de ctre examinator.
In cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii i adolesceni) nici un fel de
intervale fr simptome s nu dureze mai mult de 2 luni (criteriul C). Diagnosticul
de tulburare distimic poate fi pus, numai dac perioada iniial de 2 ani de
simptome distimice este fr episoade depresive majore (criteriul D). Dac
simptomele depresive cronice includ un simptom depresiv major n cursul acestor
primi 2 ani, atunci diagnosticul este cel de tulburare depresiv major cronic (dac
sunt satisfcute integral criteriile pentru un episod depresiv major) ori de tulburare
depresiv major, n remisiune parial (dac actualmente nu sunt satisfcute
integral criteriile pentru un episod depresiv major). Dup primii 2 ani de tulburare
distimic, episoadele depresive majore pot fi suprapuse peste tulburarea distimic.
n astfel de cazuri (de dubl depresie"), se diagnosticheaz, att tulburarea
depresiv major, ct i tulburarea distimic. ndat ce persoana revine la linia de
baz distimic (adic, criteriile pentru episodul depresiv major nu mai sunt
satisfcute, dar simptomele distimice persist), se diagnosticheaz numai
tulburarea distimic.
Diagnosticul de tulburare distimic nu este pus dac individul a avut cndva un
episod maniacal (pag. 357), im episod mixt (pag. 362) ori un episod hipomaniacal
(pag. 365), ori dac au fost satisfcute vreodat.criteriile pentru tulburarea
ciclotimic (criteriul E). Un diagnostic separat de tulburare distimic nu este pus
dac simptomele depresive survin exclusiv n cursul unei tulburri psihotice
cronice, cum ar fi schizofrenia sau tulburarea delirant (criteriul F), n care caz ele
sunt considerate ca elemente asociate ale acestor tulburri. Tulburarea distimic nu
QL4Q riarrnr\cfir3fa /Io acamana^ An^x TiorHirKamp ^cfp rlsrnr^f perfAnT fi'/inlncHrA
directe ale unei substane (de ex., alcoolul, medicamentele antihipertensive) ori
unei condiii medicale generale (de ex,, hipotiroidismul, maladia Alzheimer)
(criteriul G). Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ
clinic n domeniul social, profesional (sau colar) ori n alte domenii importante de
funcionare (criteriul H).
378 Tulburrile Afective
Specificani
Etatea la tiebut i patternul caracteristic de simptome din tulburarea distimic
poate fi indicat prin utilizarea urmtorilor specificani:
Debut precoce. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac debutul simpto-
melor distimice survine nainte de etatea de 21 de ani. Astfel de indivizi este
foarte probabil c vor prezenta ulterior episoade depresive majore.
Debut tardiv. Acest specificant va fi utilizat dac debutul simptomelor
distimice survine la etatea de 21 de ani sau mai trziu.
Cu elemente atipice. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac patternul
de simptome din cursul celor mai receni 2 ani ai tulburrii satisface criteriile
pentru cu elemente atipice" (vezi pag. 420).
Prevalent
Prevalenta pe via a tulburrii distimice (cu sau fr tulburare depresiv
major suprapus) este de aproximativ 6%. Prevalenta punctual a tulburrii
distimice este de aproximativ 3%.
Evoluie
Tulburarea distimic are adesea un debut precoce i insidios (de ex., n copilrie,
adolescen ori de timpuriu n viaa adult), precum i o evoluie cronic. n mediul
clinic, indivizii cu tulburare distimic au de regul suprapus tulburarea depresiv
major, care este adesea motivul pentru solicitarea tratamentului. Dac tulburarea
distimic precede debutul tulburrii depresive majore, este foarte puin probabil c
va exista o recuperare complet spontan ntre episoadele de tulburare depresiv
major i este foarte probabil ca subiectul s aib episoade ulterioare mai frecvente.
Pattern familia!
Tulburarea distimic este mai frecvent printre rudele biologice de gradul I ale
celor cu tulburare depresiv major dect n populaia general. n afar de aceasta,
att tulburarea distimic, ct i tulburarea depresiv major sunt mai frecvente la
rudele de gradul I ale indivizilor cu tulburare distimic.
Diagnostic diferenial
Vezi seciunea diagnostic diferenial" pentru tulburarea depresiv major (pag.
373). Diagnosticul diferenial ntre tulburarea distimic i tulburarea depresiv
major este extrem de dificil'din cauza faptului c cele dou tulburri au simptome
similare, iar diferenele dintre ele sub raportul debutului, duratei, persistenei i
severitii nu sunt uor de evaluat retrospectiv. De regul, tulburarea depresiv
major const dintr-unu sau mai multe episoade depresive majore separate care
pot fi distinse de modul uzual de funcionare ai persoanei, pe cnd tulburarea
distimic este caracterizat prin simptome depresive mai puin severe i cronice
tare sunt prezente de rxiuli 3ni. Cnd tuiuurarea uistimica u.ure-aza ce rnuii ani,
perturbarea de dispoziie nu poate fi distins uor de funcionarea uzual" a
persoanei. Dac debutul iniial al simptomelor depresive cronice este de suficient
severitate, iar acestea sunt suficiente ca numr pentru a satisface criteriile pentru un
episod depresiv major, diagnosticul va fi cel de tulburare depresiv major, cronic
(dac criteriile sunt nc satisfcute complet) ori cel de tulburare depresiv major,
n remisiune parial (dac criteriile nu mai sunt complet satisfcute). Diagnosticul
de tulburare distimic poate fi pus dup tulburarea depresiv major, numai dac
este stabilit c tulburarea distimic era prezent naintea primului episod depresiv
Tulburrile Afective
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii bipolare I l constituie evoluia clinic, aceasta
fiind caracterizat prin apariia unuia sau a mai multor episoade maniacale (vezi
pag. 357) ori episoade mixte (vezi pag. 362). Adesea indivizii au avut, de asemenea,
unul sau mai multe episoade depresive majore (vezi pag. 349). Episoadele de
tulburare afectiv indus de o substan (datorate efectelor directe ale unui medica-
ment, altor tratamente somatice pentru depresie, unui drog de abuz ori expunerii
la un toxic) sau episoadele de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale
generale nu trebuie s conteze pentru diagnosticul de tulburare bipolar I. n afar
de aceasta, episoadele nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu
sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea
delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie. Tulburarea bipolar I este
subclasificat la cea de a patra cifra a codului n raport cu faptul dac individul se
afl la primul episod (de ex., episod maniacal unic) ori dac tulburarea este
recurent. Recurena este indicat, fie printr-o schimbare n polaritatea episodului,
ori printr-un interval ntre episoade cu o durat de cel puin 2 luni fr simptome
maniacale. O schimbare de polaritate este definit ca o evoluie clinic n care un
episod depresiv major evolueaz ntr-un episod maniacal sau ntr-un episod mixt,
Tulburarea Bipolar I 383
ori n care un episod maniacal sau un episod mixt evolueaz ntf-un episod
depresiv major. Din contra, un episod hipomaniacal care evolueaz ntr-un episod
maniacal sau ntr-un episod mixt, ori un episod maniacal care evolueaz ntr-un
episod mixt (sau viceversa) este considerat a fi doar un singur episod. Pentru
tulburrile bipolare I recurente, natura episodului curent (ori a celui mai recent)
poate fi specificat (cel mai recent episod hipomaniacal, cel mai recent episod
maniacal, cel mai recent episod mixt, cel mai recent episod depresiv, cel mai recent
episod nespecificat).
Specificanti
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru episodul maniacal,
mixt sau depresiv major, urmtorii specificanti pot fi utilizai pentru a descrie
statusul clinic curent al episodului i pentru a descrie elementele episodului curent:
Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice;
(vezi pag. 411)
Cu elemente catatonice (vezi pag. 418)
Cu debut postpartum (vezi pag. 422)
Procedee de nregistrare
Codurile diagnostice pentru tulburarea bipolar I sunt selectate dup cum urmeaz:
1. Primele trei cifre sunt 296.
2. Cea de a patra cifr este 0, dac exist un singur episod maniacal. Pentru
episoadele recurente, cea de a patra cifr indic natura episodului curent (sau,
Tulburrile Afective
depresive majore din tulburarea bipolar I de cele din tulburarea depresiv major
sau tulburarea bipolar II. Studiile de imagistic comparnd grupe de indivizi cu
tulburare bipolar I cu grupe cu tulburare depresiv major sau cu grupe fr nici
o tulburare afectiv tind a arta procente crescute de leziuni ale emisferei drepte,
leziuni subcorticale sau periventriculare bilaterale la cei cu tulburare bipolar I.
Prevalent
Prevalenta pe via a tulburrii bipolare I n eantioanele comunitare a variat de
la 0,4% la 1,6%.
336 Tulburrile Afective
Evoluie '
Etatea medie la debut este de 20 ani, att pentru brbai ct i pentru femei.
Tulburarea bipolar I este o tulburare recurent mai mult de 90% dintre
indivizii care au un singur episod maniacal vor ajunge sa aib i alte episoade n
viitor. Aproximativ 60%-70% dintre episoadele maniacale survin imediat naintea
sau dup un episod depresiv major. Adesea, episoadele maniacale preced sau
urmeaz episoadelor depresive majore ntr-un mod caracteristic pentru o anumit
persoan. Numrul pe via al episoadelor (att maniacale, ct i depresive
majore) tinde a fi mai mare pentru tulburarea bipolar I n comparaie cu
tulburarea depresiv major recurent. Studiile referitoare la evoluia tulburrii
bipolare I efectuate naintea introducerii tratamentului de ntreinere cu litiu
sugereaz c, n medie, patru episoade survin ntr-un interval de 10 ani. Intervalul
dintre episoade tinde s scad pe msur ce individul nainteaz n etate. Exist
unele date, precum c modificrile n orarul somn-vigilitate, cum ar fi cele care
survin n timpul schimbrii fusului orar sau al deprivrii de somn, pot precipita
sau exacerba un episod maniacal, mixt sau hipomaniacal. Aproximativ 5%15%
dintre indivizii cu tulburare bipolar I au numeroase (patru sau mai multe)
episoade afective (depresive majore, maniacale, mixte sau hipomaniacale) care
survin n cursul unui an da. Dac este prezent acest pattern, el este notat prin
specificantul cu ciclare rapid" (vezi pag. 427). Un pattern de ciclare rapid este
asociat cu un prognostic mai sever.
Dei majoritatea indivizilor cu tulburare bipolar I revin complet la nivelul
anterior de funcionare ntre episoade, unii (20%-30%) continu s prezinte
labilitate afectiv i alte simptome afective reziduale. Nu mai puin de 60% prezint
dificulti interpersonale sau profesionale cronice ntre episoadele acute. Simptome
psihotice pot apare dup zile sau sptmni n ceea ce era anterior un episod
maniacal sau mixt nonpsihotic. Cnd un individ are episoade maniacale cu
elemente psihotice, este foarte posibil ca i episoadele maniacale ulterioare s aib
elemente psi-hotice. Recuperarea interepisodic incomplet este mai frecvent cnd
episodul curent este acompaniat de elemente psihotice incongruente cu dispoziia.
Pattern familial
Rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare bipolar I au procente
crescute de tulburare bipolar I (4%-24%) de tulburare bipolar II (l%-5%) i de
tulburare depresiv major (4%-24%). Indivizii cu tulburare afectiv la rudele lor
biologice de gradul I este posibil s aib o etate mai mic la debut. Studiile pe
gemeni i pe adoptai ofer proba incontestabil a influenei genetice pentru
tulburarea bipolar I.
Diagnostic diferenial
Episoadele depresive majore, maniacale, mixte i hipomaniacale din tulburarea
bipolar I trebuie s fie distinse de episoadele unei tulburri afective datorate unei
condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat
unef* condiii medicale generale pentru episoadele considerate a fi consecina.
fiziologic direct a unei anumite condiii medicale ge nerale (de ex., scleroz
multipl, ictus, hipotiroidism) (vezi pag. 401). Aceast concluzie se bazeaz pe
istoric, datele de laborator sau examenul somatic.
Tulburarea Bipolar I
A. Prezena numai a unui singur episod maniacal (vezi pag. 362) i nici un fel
de episoade depresive n trecut.
Not: Recurena este definit, fie ca o schimbare n polaritate de ia
depresie, fie ca un interval de cel puin 2 luni fr simptome maniacale.
B. Episodul .maniacal nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiv i
nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform,
tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie.
De specificat dac:
Mixt: daca simptomele satisfac criteriile pentru un episod mixt (vezi pag. 365).
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod maniacal,
mixt sau depresiv major, de specificat statusul clinic curent i/sau elementele sae:
Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice
(vezi pag. 410)
Cu elemente ca.tatonice (vezi pag.418)
Cu debut postparturn (vezi pag. 422)
Dac actualmente nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod
maniacal, mixt sau depresiv major, s se specifice statusul clinic curent ai
tulburrii bipolare I sau elementele celui mai recent episod:
In rernisiune parial, n remisiune complet (vezi pag. 410)
Cu elemente catatonice (vezi pag. 418)
Cu debut postpartum (vezi pag. 422)
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii bipolare II l constituie evoluia clinic
caracterizat prin apariia unuia ori a mai multor episoade depresive majore
(criteriul A), acompaniate de cel puin un episod hipomaniacal (criteriul B).
Episoadele hipomaniacale nu trebuie s fie confundate cu zilele de eutimie care pot
urma remisiunii unui episod depresiv major. Prezena unui episod maniacal sau
mixt exclude diagnosticul de tulburare bipolar II (criteriul C). Episoadele de tulbu
rare afectiv indus de o substan (datorate efectelor fiziologice directe ale unui
medicament, altor tratamente somatice pentru depresie, unui drog de abuz sau
expunerii la un toxic) sau unei tulburri afective datorate unei condiii medicale
generale nu conteaz pentru diagnosticul de tulburare bipolar II. n afar de
aceasta, episoadele nu trebuie s fie explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv
i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea
delirant ori tulburarea psihotic fr alt specificaie (criteriul D). Simptomele
SKTI
296.89 Tulburarea Bipolar II {Episoade depresive majore
recurente cu episoade hipomaniacale) 393
Specificani
Urmtorii specificani pentru tulburarea bipolar II trebuie s fie utilizai pentru
a indica natura episodul curent sau, dac criteriile complete nu sunt satisfcute
actualmente pentru un episod hipomaniacal sau un episod depresiv major, natura
celui mai recent episod:
Hipomaniacal. Acest specificrii' este utilizat daca episodul curent (sau cel
mai recent) este un episod hipomaniacal.
Depresiv. Acest specificant este utilizat dac episodul curent (sau cel mai
recent) este un episod depresiv major.
Procedee de nregistrare
Codul diagnostic pentru tulburarea bipolar II este 296.89; nici unul dintre
specificani nu este codificabil. La nregistrarea denumirii diagnosticului, termenii
trebuie s fie menionai n urmtoarea ordine: tulburare bipolar II, specificanii
indicnd episodul curent sau pe cel mai recent (de ex., hipomaniacal, depresiv),
specificanii de severitate care se aplic episodului depresiv major) (de ex.,
moderat) tot atia specificani ci se aplic episodului depresiv major curent sau
celui mai recent (de ex., cu elemente melancolice, cu debut postpartum) i tot atia
specificani ci corespund evoluiei episoadelor (de ex., cu pattern sezonier); de
exemplu, 296.89 Tulburare bipolar II, episod depresiv, sever, cu elemente
psihotice, cu elemente melancolice, cu pattern sezonier.
Prevalent
Studiile comunitare sugereaz o prevalent pe via a tulburrii bipolare II de
aproximativ 0,5%.
Evoluie
Aproximativ 60%-70% dintre episoadele hipomaniacale din tulburarea bipolar
II survin imediat nainte sau dup un episod depresiv major. Episoadele
hipomaniacale preced adesea sau urmeaz episoadelor depresive majore ntr-un
pattern caracteristic pentru o anumit persoan. Numrul de episoade (att
hipomaniacale, ct i depresive majore) pe via tinde a fi mai mare pentru
tulburarea bipolar II, n comparaie cu tulburarea depresiv major recurent.
Intervalul dintre episoade tinde a descrete pe msur ce individul nainteaz n
etate. Aproximativ 5%15% dintre indivizii cu tulburare bipolar II au episoade
afective (hipomaniacale sau depresive majore) numeroase (patru sau mai multe)
survenind n cursul unui an dat, Dac este prezent acest pattern, el este menionat
prin specificantul cu ciclare rapid"(vezi pag. 427). Un pattern de ciclare rapid
este asociat cu un prognostic ru.
Dei majoritatea indivizilor cu tulburare bipolar II revin complet la nivelul
anterior de funcionare ntre episoade, aproximativ 15% continu s prezinte
labilitate afectiv i dificulti interpersonale i profesionale. n episoadele
hipomaniacale nu apar simptome psihotice, iar n episoadele depresive majore din
tulburarea bipolar II sunt mai puin frecvente dect n cele din tulburarea bipolar
I. Unele date sunt concordante cu observaia c modificri semnificative n ritmul
somn-vigilitate, cum ar fi cele survenind n cursul schimbrilor de fus orar ori al
deprivrii de somn, pot precipita sau exacerba episoadele hipomaniacale sau
depresive majore. Dac un episod maniacal sau mixt apare n cursul tulburrii
bipolare II, diagnosticul este schimbat n cel de tulburare bipolar I. Peste 5 ani de
la debut, aproximativ 5%-15% din indivizii cu tulburare bipolar II vor dezvolta un
episod maniacal.
Pattsrn fsmilis!
Unele studii au indicat c rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu
tulburare bipolar II au rate crescute de tulburare bipolar II, tulburare bipolar I
i tulburare depresiv major n comparaie cu populaia general.
Diagnostic diferenial
Episoadele hipomaniacale i depresive majore din tulburarea bipolar II trebuie
s fie distinse de episoadele unei tulburri afective datorate unei condiii
396 Tulburrile Afective
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii ciclotimice l constituie o perturbare afectiv
fluctuant, cronic, implicnd numeroase perioade de simptome hipomaniacale (vezi
pag. 365) i numeroase perioade de simptome depresive (vezi pag. 349) (criteriul A).
Simptomele hipomaniacale sunt insuficiente ca numr, severitate, pervasivitate sau
durat pentru a satisface criteriile complete pentru un episod maniacal, iar
simptomele depresive sunt, de asemenea, insuficiente ca numr, severitate,
pervasivitate sau durat pentru a satisface criteriile complete pentru un episod
depresiv major. Nu este necesar ns ca nici una dintre perioadele de simptome
hipomaniacale s satisfac fie criteriul de durat, fie criteriul pragului de simptom
pentru un episod hipomaniacai. n cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii i
adolesceni), nici un interval fr simptome nu dureaz mai mult de 2 luni (criteriul
B). Diagnosticul de tulburare ciclotimic se pune mimai dac n perioada iniial de
2 ani de simptome ciclotimice nu sunt prezente episoade depresive majore, maniacale
sau mixte (criteriul C). Dup cei 2 ani iniiali ai tulburrii ciclotimice, episoade
maniacale sau mixte pot fi suprapuse peste tulburarea ciclotimic, n care caz sunt
diagnosticate att tulburarea ciclotimic, cat i tulburarea bipolar II. Diagnosticul nu
este pus dac patternul de oscilaii afective este explicat mai bine de tulburarea
schizoafectiv sau este suprapus peste o tulburare psihotic, de ex., peste schizofrenie
sau tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr
alt specificaie (criteriul D) n care caz simptomele afective sunt considerate a fi
elemente asociate ale tulburrii psihotice. De asemenea, tulburarea afectiv nu
trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog
de abuz, un medicament) ori unei condiii medicale generale (de ex.,
hipertiroidismul) (criteriul E). Dei unii oameni pot funciona extrem de bine n
cursul unor perioade de hipomanie, n general trebuie s existe o detres sau
deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii
importante de funcionare ca rezultat al perturbrii afective (criteriul F). Deteriorarea
poate apare ca rezultat al unor perioade prelungite de modificri afective ciclice,
adesea imprevizibile (de ex., persoana poate fi considerat ca fiind temperamental,
capricioas, imprevizibil, inconstant, n care nu po avea ncredere).
Prevalent
Studiile au raportat o prevalent a tulburrii ciclotimice pe via mergnd de la
0,4% pn la 1%. Prevalenta n cliniciie de tulburri afective poate merge de la 3%
pn la 5%.
Evoluie
Tulburarea ciclotimic ncepe de regul n adolescen sau precoce n viaa
adult. Debutul tulburrii ciclotimice tardiv n viaa adult poate sugera o
tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, cum ar fi scleroza
multipl. Tulburarea ciclotimic are de regul un debut insidios i o evoluie
cronic. Exist un risc de 15-50% ca persoanele respective s dezvolte ulterior o
tulburare bipolar I sau II.
Pattern familial
Tulburarea depresiv major i tulburarea bipolar I sau II par a fi mai frecvente
printre rudele biologice de gradul I ale persoanelor cu tulburare ciclotimic dect
n populaia general. Poate exista, de asemenea, un risc familial crescut de
tulburri n legtur cu o substan. n afar de aceasta, tulburarea ciclotimic
poate fi mai frecvent la rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare
bipolar I.
Diagnostic diferenial
Tulburarea ciclotimic poate fi distins de o tulburare afectiv datorat unei
condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat unei
condiii medicale generale, cu elemente mixte, cnd perturbarea afectiv este
considerat a fi consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale
generale, de regul cronic (de ex., hipertiroidismul) (vezi pag. 401). Aceast
concluzie se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac se
consider, ns, ca simptomele depresive nu sunt consecina fiziologic direct a
condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nregistrat pe
axa I (de ex., tulburare ciclotimic), iar condiia medical general este nregistrat pe
axa III. Acesta ar fi cazul, de exemplu, dac simptomele afective sunt considerate a fi
consecina psihologic a faptului de a avea o condiie medical general ori dac nu
exist nici o relaie etiologic ntre simptomele afective i condiia medical general.
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de tulburarea ciclotimic
prin faptul c o substan (n special, o substan stimulant) este considerat a fi
etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag. 405). Oscilaiile afective
frecvente care sunt sugestive de tulburare ciclotimic dispar de regul dup
ncetarea uzului de dro.
Tulburarea bipolar I, cu ciclare rapid i tulburarea bipolar II cu ciclare
rapid se aseamn ambele cu tulburarea ciclotimic n virtutea frecventelor i
marcatelor comutri afective. Prin definiie, strile afective din tulburarea
ciclotimic nu satisfac criteriile complete pentru un episod depresiv major,
maniacal sau mixt, avnd n vedere faptul c specificantul cu ciclare rapid" cere
s fie prezente episoade afective complete. Dac un episod depresiv major,
maniacal sau mixt survine n cursul evoluiei unei tulburri ciclotimice deja
existente, este pus diagnosticul, fie de tulburare bipolar I (pentru un episod
400 Tulburrile Afective
maniacal sau mixt), fie de tulburare bipolar II (pentru un episod depresiv major),
mpreun ci diagnosticul de tulburare ciclotimic.
Tulburarea de personalitate borderline este asociat cu comutri marcate de
dispoziie care pot sugera tulburarea ciclotimic. Dac sunt satisfcute criteriile
pentru fiecare tulburare, pot fi diagnosticate, att tulburarea de personalitate
borderline, ct si tulburarea ciclotimic.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii afective datorate unei condiii medicale generale
l constituie o perturbare persistent i proeminent a dispoziiei, considerat a fi
datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale.
Perturbarea afectiv poate implica dispoziia depresiv, scderea considerabil a
interesului i plcerii ori dispoziia crescut, expansiv sau iritabil (criteriul A).
Dei tabloul clinic al perturbrii afective poate fi asemntor cu cel al episodului
depresiv major, maniacal, mixt sau hipomaniacal, nu este necesar s fie satisfcute
criteriile complete pentru nici unul dintre aceste episoade; tipul de simptome
predominante poate fi indicat prin utilizarea unuia dintre urmtoarele subtipuri: cu
elemente depresive, cu episod similar episodului depresiv major, cu elemente
maniacale ori cu elemente mixte. Din istoric, examenul somatic ori datele de
laborator, trebuie s fie evident faptul c perturbarea este consecina fiziologic
direct a unei condiii medicale generale (criteriul B). Perturbarea afectiv nu este
explicat mai bine de o alt tulburare mental (de ex., tulburarea de adaptare cu
dispoziie depresiv care survine ca rspuns la stresul psihosocial al faptului de a
avea condiia medical general) (criteriul C). De asemenea, diagnosticul nu se
pune dac perturbarea afectiv survine numai n cursul unui delirium (criteriul D).
Perturbarea afectiv trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ
clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare
(criteriul E). n unele cazuri, individul poate fi capabil s mai funcioneze nc, dar
numai cu un efort considerabil crescut.
n precizarea faptului, dac tulburarea afectiv este datorat unei condiii
medicale generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei condiii
medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c tulburarea
afectiv este n relaie etiologic cu condiia medical general printr-uri mecanism
fiziologic. O evaluare atent i cuprinztoare a numeroi factori este necesar
pentru a face aceast precizare. Dei nu exist criterii infailibile pentru a stabili dac
relaia dintre perturbarea afectiv i condiia medical general este una etiologic,
cteva considerente ofer o oarecare ghidare n acest domeniu. Un prim
considerent este acela al prezenei unei asocieri temporale ntre debutul,
exacerbarea sau remisiunea condiiei medicale generale i cele ale perturbrii
afective. Un al doilea considerent l constituie prezena unor elemente care sunt
atipice pentru tulburrile afective primare (de ex., etatea la debut i evoluia atipic
402 Tulburrile Afective
sau absena istoricului familial). Datele din literatur care sugereaz c poate exista
o asociere direct ntre condiia medical general n chestiune i apariia
simptomelor afective pot oferi un context util n evaluarea unei anumite situaii. n
afar de aceasta,, clinicianul trebuie s aprecieze, de asemenea, dac perturbarea nu
este explicat mai bine de o tulburare afectiv primar, de o tulburare afectiv
indus de o substan ori de alte tulburri mentale primare (de ex., tulburarea de
adaptare). Aceast precizare este explicat n mai mare detaliu n seciunea
Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" (pag. 181).
Contrar tulburrii depresive majore, tulburarea afectiv datorat unei condiii
medicale generale, cu elemente depresive, pare a fi distribuit aproape egal la cele
dou sexe. Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale crete riscul
de tentativ de suicid i de suicid complet. Ratele de suicid difer n funcie de
condiia medical general, de condiiile cronice, incurabile i dureroase (de ex.,
cancer, leziuni medulare spinale, ulcer peptic, maladie Huntington, sindromul
imunodeficienei cptate (SIDA), maladie renal n stadiul final, traumatism
cranian) care comport cel mai mare risc de suicid.
Subtipuri
Poate fi utilizat unul dintre urmtoarele subtipuri pentru a indica anume care
din urmtoarele prezentri de simptome predomin:
Cxi elemente depresive. Acest subtip este utilizat dac dispoziia
predominant este depresiv, dar nu sunt satisfcute criteriile complete
"pentru un episod depresiv major.
Episod similar episodului depresiv major. Acest subtip este utilizat dac
sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod depresiv major (cu
excepia criteriului D) (vezi pag. 356).
Cu elemente maniacale.' Acest subtip este utilizat dac dispoziia
predominant este crescut, euforic sau iritabil.
Cu elemente mixte. Acest subtip este utilizat dac sunt prezente, att
sirnptomele maniei, ct i cele ale depresiei, dar nu predomin nici unele.
Procedee de nregistrare
La nregistrarea diagnosticului de tulburare afectiv datorat unei condiii
medicale generale, clinicianul trebuie s consemneze att fenomenologia specific
a perturbrii, incluznd subtipul corespunztor, ct i condiia medical general
identificat i considerat a fi cauza perturbrii de pe axa I (de ex., 293.83 Tulburare
afectiv datorat tireotoxicozei, cu elemente maniacale). Codul ICD-9-CM pentru
condiia medical general, de asemenea, trebuie notat pe axa III (de ex., 2.42.9
Tireotoxicoz). (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice 1CD-9-CM selectate
pentru condiiile medicale generale).
Un diagnostic separat de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale
generale nu este pus, dac simptomele depresive apar exclusiv n cursul demenei
vasculare. n acest caz, simptomele depresive sunt indicate prin specificaia
subtpului "cu dispoziie depresiv" (de ex., 290.43 Demen vascular, cu
dispoziie depresiv).
Tulburrile Afective 403
Prevalent
Estimrile prevalentei pentru tulburarea afectiv datorat unei condiii
medicale generale se limiteaz la cele ale tablourilor clinice cu elemente depresive.
S-a observat c 25%-40% dintre indivizii cu anumite condiii neurologice
(incluznd maladia Parkinson, maladia Huntington, scleroza multipl, ictusul i
maladia Aizheimer) au prezentat o perturbare depresiv marcat ntr-o anumit
perioad din cursul evoluiei maladiei. Pentru condiiile medicale generale fr
implicarea direct a sistemului nervos central, procentele sunt, de departe, foarte
variabile, mergnd de la mai mult de 60% n sindromul Cushing pn la mai puin
de 8% n stadiul final al unei maladii renale.
Diagnostic diferenial
Un diagnostic separat de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale
generale nu este pus dac perturbarea afectiv survine exclusiv n cursul unui
delirium. Din contra, un diagnostic de tulburare afectiv datorat unei condiii
medicale generale poate fi pus pe lng diagnosticul de demen dac simptomele
afective sunt consecina etiologic direct a procesului patologic cauzal al demenei
i dac simptomele afective sunt o parte proeminent a tabloului clinic, (de ex.,
tulburare afectiv datorat maladiei Aizheimer). Din cauza cerinelor de codificare
ale ICD-9-CM, o excepie de la aceasta o constituie cazul cnd simptomele
depresive survin exclusiv n cursul demenei vasculare. n acest caz, se pune
numai diagnosticul de demen vascular, cu subtipul cu dispoziie depresiv";
nu se pune diagnosticul separat de tulburare afectiv datorat unei condiii
medicale generale. Dac tabloul clinic include o mixtur de diferite tipuri de
simptome (de ex., afective i anxioase), tulburarea mental specific datorat unei
condiii medicale specifice, depinde de care simptome predomin n tabloul clinic.
Dac exist proba unui uz recent sau prelungit de o substan (inclusiv de
meu-icarnente cu eiecte psiiioscuve/, a abstinenei ^e o substana ori expunem ia
un toxic, poate fi luat n discuie tulburarea afectiv indus de o substan. Poate
fi util s se efectueze un screening al drogului n snge sau urin ori alte examene
de laborator adecvate. Simptomele care apar n cursul sau la scurt timp (adic, n
decurs de 4 sptmni) dup o intoxicaie sau abstinen de o substan ori dup
utilizarea unui medicament pot fi extrem de evocatoare de o tulburare indus de o
substan, n funcie de caracterul, durata sau cantitatea de substan utilizat.
Dac clinicianul consider c perturbarea se datoreaz, att unei condiii medicale
404 Tulburrile Afective
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii afective induse de o substan l constituie o
perturbare afectiv persistent i proeminent (criteriul A) considerat a fi datorat
efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un
medicament, alt tratament somatic pentru depresie ori expunerea la un toxic)
(criteriul B). n funcie de natura substanei i de contextul n care apar simptomele
(adic, n cursul intoxicaiei ori abstinenei), perturbarea poate comporta dispoziie
depresiv, diminuarea notabil a interesului sau plcerii, ori dispoziie crescut,
expansiv sau iritabil. Dei tabloul clinic al perturbrii afective poate fi
asemntor cu cel al unui episod depresiv major, maniacal, mixt "sau hipomaniacal,
nu sunt satisfcute criteriile complete pentru nici unul dintre aceste episoade. Tipul
de simptom predominant poate fi indicat prin utilizarea unuia dintre urmtoarele
subtipuri: cu elemente depresive, cu elemente maniacale, cu elemente mixte.
Perturbarea nu trebuie s fie explicat mai bine de o tulburare afectiv care nu este
indus de o substan (criteriul C). Diagnosticul nu este pus dac perturbarea
afectiv survine numai n cursul unui delirium (criteriul D). Simptomele trebuie s
cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul E). n unele
cazuri, individul nc mai poate fi capabil s funcioneze, dar numai cu efort
considerabil crescut. Acest diagnostic nu trebuie pus n locul unui diagnostic de
intoxicaie cu o substan sau al celui de abstinen de o substan dect atunci
cnd simptomele afective sunt n.exces fa de cele asociate de regul cu sindromul
de intoxicaie sau de abstinen i cnd simptomele afective sunt suficient de severe
pentru a justifica o atenie clinic separat.
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de o tulburare afectiv
primar prin luarea n consideraie a debutului, evoluiei i altor factori. Pentru
drogurile de abuz trebuie s fie evident din istoric, examenul somatic sau datele
de laborator, intoxicaia sau abstinena. Tulburrile afective induse de o substan
survin numai n asociere cu strile de intoxicaie sau de abstinen, n timp ce
tulburrile afective primare pot precede debutul uzului unei substane ori pot
surveni n cursul perioadelor de abstinen prelungit. Deoarece starea de
abstinen pentru unele substane poate fi relativ prelungit, debutul simptomelor
afective poate avea loc n pn la 4 sptmni dup ncetarea uzului de substan.
Un alt considerent l constituie prezena de elemente care sunt atipice pentru
tulburrile afective primare (de ex., etatea la debut sau evoluia atipic). De
406 Tulburrile Afective
exemplu, debutul unui episod maniacal dup etatea de 45 de ani poate sugera o
etiologie indus de o substan. Din contra, factorii care sugereaz c simptomele
afective sunt explicate mai bine de ctre o tulburare afectiv primar includ
persistena simptoinelor afective pentru o perioad substanial de timp (adic,
aproximativ o lun), dup terminarea intoxicaiei cu o substan ori a abstinenei
acute de o substan; apariia de simptome afective care sunt considerabil n exces
fa de ceea ce ar fi de ateptat, dat fiind tipul sau cantitatea de substan utilizat
ori durata de uz i, n fine, un istoric de episoade recurente de tulburare afectiv
primar anterioare.
Unele medicamente (de ex., stimulantele, steroizii, l-dopa, antidepresivele) sau
unele tratamente somatice pentru depresie (de ex., terapia electroconvulsivant sau
fototerapia) pot induce perturbri afective similare maniei. Judecata clinic este
esenial n a stabili faptul, daca tratamentul este realmentecauzal ori este vorba de
o tulburare afectiv primar care s-a ntmplat s aib debutul n perioada n care
persoana a primit acest tratament. De exemplu, simptomele maniacale care apar la
o persoan n timp ce aceasta ia litiu, nu vor fi diagnosticate ca tulburare afectiv
indus de o substan, deoarece nu este posibil ca litiul s induc episoade similare
celor maniacale. Pe de alt parte, un episod depresiv, care apare n cursul primelor
cteva sptmni de la nceputul tratamentului cu alfa-metildopa (un agent
antihipertensiv) la o persoan fr istoric de tulburare afectiv, va fi indicat pentru
diagnosticul de tulburare afectiv indus de alfametildopa, cu elemente depresive,
n unele cazuri, o condiie prezent anterior (de ex., tulburarea depresiv major
recurent) poate reapare n timp ce persoana ia n mod casual un medicament care
are capacitatea de a cauza simptome depresive (de ex., 1dopa, pilule
anticoncepionale). n astfel de cazuri, clinicianul trebuie s aprecieze dac
medicamentul este factorul cauzal n aceast situaie particular. Pentru o discuie
mai detaliat a tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 191.
Subtipuri specsficani
Unul din urmtoarele subtipuri trebuie s fie utilizat pentru a indica
urmtoarele prezene de simptome predominante:
Cu elemente depresive. Acest subtip este utilizat dac dispoziia predomi-
nant este depresiv.
Cu elemente maniacale. Acest subtip este utilizat dac dispoziia predomi-
nant este crescut, euforic sau iritabil.
Cu elemente mixte. Acest subtip este utilizat dac sunt prezente, att
simptome de manie, ct i de depresie, dar nu predomin nici unele.
Procedee de nregistrare
Numele unei tulburri afective induse de o substan ncepe cu cel al substanei
specifice sau al tratamentului somatic (de ex,, cocain, amitriptilin, terapie
electroconvulsivant) presupus a fi cauza simptomelor afective. Codul diagnostic
este selectat din lista claselor de substane prevzute n seturile de criterii. Pentru
substanele care nu intr n nici una dintre clase (de ex., amitriptilin) i pentru alte
tratamente somatice (de ex., terapia eiectroconvulsivant), trebuie s fie utilizat
codul pentru alt substan". n afar de aceasta, pentru medicamentele prescrise
n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea
codului E corespunztor (vezi anexa G). Numele tulburrii (de ex., tulburare
afectiv indus de cocain) este urmat de subtipul care indic simptomul
predominant prezent i specificantul indicnd contextul n care apar simptomele
(de ex., 292.84 Tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente depresive, cu.
debut n cursul abstinenei. Cnd se consider c mai mult dect o singur
substan joac un rol semnificativ n apariia simptomelor afective, fiecare dintre
acestea trebuie s fie menionat separat (de ex., 292.84 Tulburare afectiv indus
de cocain, cu elemente maniacale, cu debut n cursul abstinenei; 292.84 Tulburare
afectiv indus de fototerapie, cu elemente maniacale). Dac o substan este
considerat a fi factorul etiologic, dar substana specific sau clasa de substane este
necunoscut, poate fi utilizat categoria 292.84 Tulburare afectiv indus de o
substan necunoscut.
Substanele specifice
Tulburrile afective pot surveni n asociaie cu intoxicaia n cadrul urmtoarelor
clase de substane: alcool; amfetamina i substane afine; cocain; halucinogene;
inhalante; opiacee; phencyclidin i substane afine; sedative, hipnotice i
anxiolitice i alte substane sau substane necunoscute. Tulburrile afective pot
surveni n asociaie cu abstinena de urmtoarele clase de substane: alcool;
amfetamina i substane afine; cocain; sedative, hipnotice i anxiolitice i alte
substane sau substane necunoscute.
Unele dintre medicamentele descrise ca evocnd, simptome afective includ
anestezicele, analgezicele, anticolinergicele, anticonvulsivantele, medicamentele
antiparkinsoniene, antiulceroase, cardiace, anticoncepionalele orale, medicamen-
tele psihotrope (antidepresivele, benzodiazepinele, antipsihoticele, disulfiramul),
relaxantele musculare, steroizii i sulfonmidele. Unele medicamente au o
probabilitate destul de mare de a produce elemente depresive (de ex., dozele mari
de rezerpin, corticosteroizii, steroizii anabolizani). De notat c aceasta nu este o
list exhaustiv a medicamentelor posibile i c multe alte medicamente pot
produce, ocazional, o reacie depresiv idiosincratic. Metalele grele i toxicele (de
ex., substanele volatile, cum ar fi gazolina i vopselele, insecticidele organo-
fosforate, gazele neurotoxice, monoxidui de carbon i bioxidul de carbon) pot
produce, de asemenea, simptome afective.
Diagnostic diferenia!
n intoxicaia cu o substan i abstinena de o substan, apar frecvent
simptome afective, iar diagnosticul de intoxicaie cu o anumit substan sau de
abstinen de o anumit substan este de regul suficient pentru clasificarea
408 Tulburrile Afective
Tulburarea depresiv X X X X X X
major, episod unic
Tulburarea depresiv X X X X X X
. major, recurent
Tulburarea distimic X
Tulburarea bipolar l, X X X
episod maniacal unic
Tulburarea bipolar l,
cel mai recent episod
hipomaniacal
Tulburarea bipolar. I, X X X
cel mai recent episod
maniacal
Tulburarea bipolar I, X X X
cel mai recent episod
mixt
Tulburarea bipolar I, X X X X X X-
cel mai recent episod
depresiv
Tulburarea bipolar I,
cel mai recent episod
nespecificat
Tulburarea bipolar I!,
hipomaniacal
Tulburarea bipolar II, X X X X X X
depresiv
Tulburarea ciclotimic
episod depresiv major este n remisiune parial sau complet. Pentru tulburarea
depresiv major i pentru cele mai multe tulburri bipolare I, specificantul este
indicat prin cea de a cincea cifr a codului tulburrii. :
ori sever, cu elemente psihotice. Dac nu mai sunt satisfcute criteriile pentru
episodul maniacal, specificantul indic dac cel mai recent episod maniacal se afl
n remisiune parial sau complet. Aceti specificnd sunt exprimai cu cea de a
cincea cifr a codului pentru tulburare.
De specificat dac:
Cu elemente melancolice (poate fi aplicat episodului depresiv major curent
sau celui mai recent din tulburarea depresiv major i episodului depresiv
major din tulburarea bipolar I sau bipolar li numai dac acesta este cel
mai recent tip de episod afectiv).
A. Oricare dintre urmtoarele survenind n cursu! celei mai severe perioade
a episodului curent:
(1) pierderea plcerii pentru-toate sau aproape toate activitile,
(2) lipsa de reactivitate ia stimuli de regul plcui ( a nu se simi mult mai
bine, chiar temporar, cnd survine ceva bun).
B. Trei (sau mai multe) dintre urmtoarele:
(1)o calitate distinct a dispoziiei depresive (adic, dispoziia depresiv
este experientat ca fiind net diferit de tipul de sentimente
experientate dup moartea unei fiine iubite),
(2) depresie de regul mai sever dimineaa,
(3) deteptare dimineaa precoce (cu cel puin 2 ore nainte de ora uzuala
de deteptare),
(4) ientoare sau agitaie psihomotorie marcat,
(5) anorexie sau pierdere n greutate semnificativ,
(6) culp excesiv-sau inadecvat.
De specificat dac:
Cu debut postpartum (poate fi aplicat episodului curent sau celui mai recent
episod depresiv major, maniacal sau mixt din tulburarea depresiv major sau
din tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II, sau tulburrii psihotice scurte).
Debutul episodului are loc n decurs de 4 sptmni postpartum.
Cele patru reprezentri grafice de mai jos ilustreaz evoluiile tipice. A prezint
evoluia tulburrii depresive majore recurente, n care nu exist tulburare _distimic
anterioar i "n care, de asemenea, exist o perioad de remisiune complet ntre
episoade. Acest pattern de evoluie are cel mai bun prognostic. B prezint evoluia
tulburrii depresive majore recurente n care nu exist tulburare distimic
anterioar, dar n care simptome proeminente persist ntre cele dou episoade mai
recente, adic, este atins nu mai mult dect o remisiune parial. C prezint
patternul rar (prezent la mai puin de 3% dintre indivizii cu tulburare depresiv
major) de tulburare depresiv major recurent, cu tulburare distimic anterioar,
dar cu recuperare interepisodic complet ntre cele mai recente dou episoade. D
prezint evoluia tulburrii depresive majore recurente, n care exist o tulburare
distimic anteceden, dar n care nu exist nici o perioad de remisiune complet
ntre cele mai recente dou episoade. Acest pattern, denumit frecvent depresie
dubl" (vezi pag. 377), este observat la. aproximativ 20%-25% dintre indivizii cu
tulburare depresiv major.
n general, indivizii cu un istoric de fr recuperare interepisodic complet"
prezint o persisten a acestui pattern ntre episoadele urmtoare. De asemenea, ei
par a avea foarte probabil mai multe episoade depresive majore dect cei cu
recuperare interepisodic complet. Tulburarea disfimic anterioar primului
episod de tulburare depresiv major, este foarte posibil s fie asociat ulterior cu
lipsa recuperrii interepisodice complete. Aceti specificnd pot fi aplicai, de
asemenea, perioadei de timp dintre cele mai recente dou episoade n tulburarea
bipolar I sau tulburarea bipolar II, pentru a indica prezena sau absena
simptomatologiei afective.
A. Recurent, cu recuperare interepisodic
complet, fr tulburare distimic.
e
De specificat dac: (poate fi aplicat la tulburarea depresiv major recurent,
!s tuibursrss bipoisr ! ssu II);
Cu recuperare Interepisodic compet: dac remisiunea complet este
atins ntre cele mai recente dou episoade afective;
Fr remisiune interepisodic complet: dac remisiunea complet nu
este atins ntre ceie rnai recente dou episoade afective.
426 ' Tulburrile Afective
De specificat dac:
Cu ciclare rapid (poate fi aplicat tulburrii bipolare i i tulburrii bipolare II).
Cel puin patru episoade de perturbare afectiv care satisfac criteriile
pentru un episod depresiv major, maniacal, mixt sau hipomaniacal, n cele
12 luni anterioare.
Not: Episoadele sunt demarcate fie prin remisiune parial sau complet
pentru cel puin 2 luni, fie printr-o comutare la un episod de polaritate
opus (de ex., de la un episod depresiv major la un episod maniacal).
Tulburrile Anxioase
429
430 ' Tulburrile Anxioase
Elemente
Deoarece atacurile de panic survin n contextul oricrei tulburri anxioase ca i
al altor tulburri mentale (de ex., tulburrile afective, tulburrile n legtur cu o
substan ) i al unor condiii medicale generale (de ex., cardiace, respiratorii,
vestibuiare, gastrointestinale), textul i setul de criterii pentru atacul de panic sunt
prezentate separat n aceast seciune.
Caracteristica esenial a unui atac de panic o constituie o perioad distinct de
fric sau de disconfort intens, acompaniat de cel puin 4 dintre 13 simptome
somatice sau cognitive. Simptomele pot fi somatice sau de natur cognitiv i
includ palpitaiile, transpiraia, tremorul sau trepidaia, senzaia de scurtare a
respiraiei sau de strangulare, senzaia de sufocare, durere sau disconfort
precordial, grea sau detres abdominal, ameeal sau vertij, derealizare sau
depersonalizare, frica de a nu-i pierde controlul sau de a nu nebuni", frica de
moarte, parestezii, frisoane sau valuri de cldur. Atacul debuteaz brusc i
escaladeaz rapid pn la intensitatea sa maxim (de regul n 10 minute sau mai
puin) i este adesea acompaniat de sentimentul de pericol sau de moarte iminent
i de dorina de a scpa. Anxietatea caracteristic atacului de panic poate fi
difereniat de anxietatea generalizat prin natura sa aproape paroxistic, distinct
i severitatea sa de regul mai mare. Atacurile care satisfac toate celelalte criterii,
dar care au mai puin de 4 simptome somatice sau cognitive sunt denumite atacuri
cu simptome limitate.
Exist trei tipuri caracteristice de atacuri de panic: inopinate (nesemnalizate),
circumscrise situaional (semnalizate) i predispuse situaional. Fiecare tip de atac
de panic este definit printr-un set diferit de relaii ntre debutul atacului i
prezena sau absena declanatorilor situaionali care pot include semnale fie
externe (de ex., un individ cu claustrofobie are un atac n timp ce se afl ntr-un
ascensor oprit ntre etaje) sau interni (de ex., cogniii catastrofice referitoare la
consecinele palpitaiilor cardiace). Atacurile inopinate (nesemnaizate) de panic
sunt definite ca fiind acelea pentru care individul nu asociaz debutul cu un
declanator situaional intern sau extern (adic, atacul este perceput ca survenind
Atacul de Panic ' 431
dificultate sau umilit, atunci este posibil ca aceast femeie s aib fobie social.
Problemele de diagnostic .icontroversate, referitoare la cazurile de limit, sunt
discutate n seciunile de Diagnostic diferenial" ale textelor pentru tulburrile n
care pot apare atacuri de panic.
Elemente
Pentru c agorafobia survine n contextul panicii cu agorafobie i al agorafobiei
fr istoric de panic, textul i setul de criterii pentru agorafobie sunt prezentate
separat n aceast seciune. Elementul esenial al agorafobiei l constituie anxietatea
n legtur cu faptul de a se afla n locuri sau n situaii din care scparea poate fi
dificil (sau jenant), sau n care nu este accesibil ajutorul n eventualitatea unui
atac de panic (vezi pag. 430) ori a unor simptome similare panicii (de ex., frica de
a nu avea un atac subit de ameeal ori un atac de diaree) (criteriul A). Anxietatea
duce de regul la o evitare pervasiv a unei diversiti de situaii care pot include
a fi singur n afara casei, sau a fi singur acas , a te afla ntr-o mulime, a cltori cu
automobilul, autobuzul sau avionul ori a te afla pe un pod sau ntr-un ascensor.
Uniyndivizi sunt capabili s se expun ei nii situaiilor temute, dar ndur aceste
experiene cu o team considerabil. Adesea individul este mai capabil s se
confrunte cu situaia temut cnd este nsoit de un companion (criteriul B).
Evitarea de ctre indivizi a situaiilor le poate deteriora acestora capacitatea de a se
deplasa la serviciu ori de a-i ndeplini responsabilitile domestice (de ex., mersul
Panica 433
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al panicii l constituie prezena de atacuri de panic
inopinate, recurente (vezi pag. 430), urmate de cel puin o lun de preocupare
persistent n legtur cu faptul de a nu avea un alt atac de panic, team n
legtur cu posibilele implicaii sau consecine ale atacurilor de panic ori o
modificare semnificativ de comportament n raport cu atacurile (criteriul A).
Atacurile de panic nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., intoxicaiei cu cafeina) ori ale unei condiii medicale generale (de ex.,
434 Tulburrile Anxioase
Prevalent
Dei ratele prevalenta pe via ale panicii (cu sau fr agorafobie) pe eantioane
comunitare au fost raportate a fi de peste 3,5%, cele mai multe studii au raportat
rate de prevalent de l%-2%. Ratele de prevalent pe un an variaz ntre 075 % i
1,5%. Ratele de prevalent ale panicii n eantioanele clinice sunt considerabil mai
mari. De exemplu, panica este diagnosticat la 10% dintre indivizii trimii pentru
evaluarea strii de sntate mental. n unitile medicale generale, ratele de
prevalent variaz ntre 10% i 30% n clinicile de ORL (tulburri vestibulare),
pneumologie i neurologie, i cresc pn Ia 60% n clinicile de cardiologie.
Aproximativ o treime pan Ia jumtate dintre indivizii diagnosticai cu panic n
eantioanele comunitare au, de asemenea, agorafobie, cu toate c un procent mult
mai mare de agorafobie este ntlnit n eantioanele clinice.
Evoluie
Etatea ia debut a panicii variaz considerabil, dar cel mai frecvent se situeaz
ntre ultima parte a adolescenei i mijlocul anilor 30. Poate exista o distribuie
bimodal cu un pic n ultima parte a adolescenei i cu un al doilea pic, mai mic,
la mijlocul anilor 30. Un mic numr de cazuri ncep n copilrie, iar debutul dup
etatea^de 45 de ani este inuzual, dar poate surveni. Descrierile retrospective ale
indivizilor vzui n condiii clinice sugereaz c evoluia uzual este cronic, dar
cu ameliorri i agravri. Unii indivizi pot avea accese episodice, cu ani de
Panica 437
remisiune ntre ele, iar alii pot avea o simptomatologie sever continu. Atacurile
cu simptome limitate sunt mai frecvente, dac evoluia panicii este cronic . Dei
agorafobia poate surveni oricnd, debutul su are loc de regul n primul an de la
apariia atacurilor de panic recurente. Evoluia agorafobiei i relaia sa cu
evoluia atacurilor de panic sunt variabile. n unele cazuri, o reducere sau
remisiune a atacurilor de panic poate fi urmat strns de o reducere
corespunztoare a evitrii agorafobice i a anxietii. n altele, agorafobia poate
deveni cronic, indiferent de prezena sau absena atacurilor de panic. Unii
indivizi relateaz c ei pot reduce frecvena atacurilor de panic prin evitarea
anumitor situaii. Studiile de urmrire natural a indivizilor tratai n uniti de
cur teriar (care pot selecta pentru un grup de prognostic sever) sugereaz c la
6-10 ani dup tratament, aproximativ 30% dintre indivizi sunt bine, 40%-50% sunt
ameliorai, dar simptomatici, iar restul de 20%-30% au simptome care sunt
aceleai sau chiar mai severe.
Pattern familial
Este posibil ca rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu panic s prezinte
panic de 8 ori mai mult (dect populaia general ). S-a constatat c dac panica
debuteaz nainte de etatea de 20 ani, este posibil ca rudele de gradul I s aib
panic de 20 de ori mai mult (dect populaia general). n condiii clinice ns,
jumtate pn la trei sferturi dintre indivizii cu panic nu au nici o rud biologic
de gradul I afectat. Studiile pe gemeni indic o contribuie genetic la
dezvoltarea panicii.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul de panic nu se pune dac atacurile de panic sunt considerate
a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale, caz n care
este diagnosticat o tulburare anxioas datorat unei condiii medicale
generale (vezi pag. 476). Exemplele de condiii medicale generale care pot cauza
atacuri de panic includ hipertiroidismul, hiperparatiroidismul, feocromo-
citomul, disfunciile vestibulare, crizele epileptice i condiiile cardiace (de ex.,
aritmiile, tahicardia supraventricular). Testele de laborator adecvate (de ex.,
concentraiile calciului seric pentru hiperpatiroidism) sau examinrile somatice
(de ex., pentru condiiile cardiace) pot fi utile n precizarea rolului etiologic al
unei condiii medicale generale. De asemenea, panica nu este diagnosticat, dac
atacurile de panic sunt considerate a fi consecina fiziologic direct a unei
substane (adic, a unui drog de abuz, a unui medicament), n care caz este
diagnosticat o tulburare anxioas indus de o substan (vezi pag. 479).
Intoxicaia cu stimulante ale sistemului nervos central (de ex., cu cocain,
amfetamine, cafeina) sau cu cannabis si abstinena de deprimante ale sistemului
nervos central (de ex., alcoolul, harbituricele) pot precipita un atac de panic.
Dac ns, atacurile de panic continu sa survin i nafara contextului de uz de
o substan (de ex., mult timp dup ce efectele intoxicaiei sau abstinenei au
ncetat), trebuie s fie luat n consideraie diagnosticul de panic. n plus,
deoarece panica precede uzul de o substan la unii indivizi i poate fi asociat
cu un uz crescut de o substan n scop de automedicaie, trebuie luat un istoric
detaliat pentru a stabili dac individul a avut un atac de panic anterior uzului
excesiv de substan. Dac acesta este cazul, trebuie luat n consideraie un
438 Tulburrile Anxioase
Eiemente de diagnostic
Elementele eseniale ale agorafobiei fr istoric de panic sunt similare cu cele
ale panicii cu agorafobie/cu excepia faptului c frica este centrat pe apariia unor
sirnptome similare panicii extrem de incomodante sau incapacitante ori a unor
atacuri cu simptome limitate dect pe atacuri de panic complete. Indivizii cu
aceast tulburare au agorafobie (vezi pag. 433) (criteriul A). Simptomele similare
panicii" includ pe oricare dintre cele 13 simptome menionate la atacul de panic
(vezi pag. 432) sau alte simptome care pot fi incapacitante sau incomodante (de ex.,.
pierderea controlului vezicii urinare, vomatul n public). De exemplu, un individ se
poate teme s nu aib o cefaiee sau simptome cardiace severe i s nu existe
posibilitatea s i se acorde ajutor.
Pentru a fi desemnat pentru acest diagnostic, criteriile complete pentru panic
nu trebuie s fi fost satifcute niciodat (criteriul B), iar simptomele nu trebuie s se
datoreze efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un
medicament) ori ale unei condiii medicale generale (criteriul C). Dac este
442 Tulburrile Anxioase
Prevalent
n condiii clinice, aproape toi indivizii (peste 95%) care prezint agorafobie
au, de asemenea, un diagnostic curent (sau istoric) de panic. Din contra,
prevalenta agorafobiei fr istoric de panic pe eantioanele epidemiologice a fost
raportat ca fiind mai mare dect cea pentru panica cu agorafobie. Problemele
referitoare la evaluare par a fi exagerat ns procentele raportate n studiile
epidemiologice. Mai recent, indivizii dintr-un studiu epidemiologie crora le-a fost
pus diagnosticul de agorafobie fr istoric de panic, au fost reevaluai de
cliniciem utiliznd scheme de interviuri standardizate. S-a constatat ca majoritatea
prezentau fobii specifice i nu agorafobie.
Evoluie
Se tie relativ puin despre evoluia agorafobiei fr istoric de panic. Date de
istoric sugereaz c unele cazuri pot persista timp de ani i pot fi asociate cu o
deteriorare considerabil.
Diagnostic diferenial
Agorafobia fr istoric de panic se distinge de panica cu agorafobie prin
absena unui istoric de atacuri de panic inopinate i recurente. Evitarea n
agorafobia fr istoric de panic rezult din frica de incapacitate sau umilire
datorat simptomelor similare panicii, subite, imprevizibile, mai curnd dect din
frica de un atac complet de panic, aa cum este cazul n panica cu agorafobie.
Diagnosticul de panic cu agorafobie rmne adecvat n cazurile n care atacurile
de panic se remit, dar agorafobia continu s fie experientat.
Alte motive de evitare trebuie, de asemenea, s fie distinse de agorafobia fr
istoric de panic. n fobia social, indivizii evit situaiile sociale sau de funcionare
n care ei se tem c pot aciona ntr-un mod umilitor sau jenant. n fobia specific,
indivizii evit obiectul sau situaia specific temut. n tulburarea depresiv
major, indivizii pot evita s plece de acas din cauza apatiei, pierderii energiei i
anhedoniei. Fricile de persecuie (ca n tulburarea delirant) i fricile de
contaminare (ca n tulburarea obsesivo-compusiv) pot duce, de asemenea,
frecvent la evitare. n anxietatea de separare, copiii evit situaiile care-i duc
departe de cas sau de rudele apropiate.
300.29 Fobia Specific (anterior, Fobia Simpl) 443
Indivizii cu anumite condiii medicale generale pot evita unele situaii din cauza
preocuprilor reale n legtur cu faptul de a nu fi incapaciti (de ex., leinul- la un
individ cu atacuri ischemice tranzitorii) sau de a fi pui n dificultate (de ex.,
diareea la un individ cu maladie Chron). Diagnosticul de agorafobie fr istoric de
panic trebuie s fie pus, numai dac frica sau evitarea este clar n exces fa de cea
asociat de regul cu condiia medical general.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al fobiei specifice l constituie frica marcat i persistent de
obiecte sau situaii circumscrise, care pot fi recunoscute clar (criteriul A).
Expunerea la stimulul fobie provoac invariabil un rspuns anxios imediat
(criteriul B). Acest rspuns poate lua forma unui atac de panic circumscris
situaional sau predispus situaional (vezi pag. 430). Cu toate c adolescenii i
adulii cu aceast tulburare recunosc c frica lor este excesiv i nejustificat
(criteriul C), acesta poate s nu fie cazul cu copiii. Cel mai adesea, stimulul fobie
este evitat, dei uneori este ndurat cu team (criteriul D). Diagnosticul este
adecvat, numai dac evitarea, frica sau anticiparea anxioas a ntlnirii stimulului
fobie interfereaz semnificativ cu rutina cotidian a persoanei, cu funcionarea
profesional sau viaa social, ori dac persoana este detresat considerabil de
faptul de a avea o fobie (criteriul E). La indivizii sub etatea de 18 ani, simptomele
trebuie s fi persistat cei puin 6 luni naintea diagnosticrii fobiei specifice
(criteriul F). Anxietatea, atacurile de panic sau evitarea fobic nu sunt explicate
mai bine de alt tulburare mental (de ex., de tulburarea obsesivo-compulsiv,
stresul posttraumatic, anxietatea de separare, fobia social, panica cu agorafobie
sau agorafobia fr istoric de panic) (criteriul G),
Individul experienteaz o fric marcat , persistent i excesiv sau nejustificat
cnd se afl n prezena, ori cnd anticipeaz o ntlnire cu un obiect sau situaie
specific. Frica poate fi centrat pe prejudiciul anticipat produs de un aspect al
444 Tulburrile Anxioase
obiectului sau situaiei (de ex., un individ se poate teme de o'cltorie cu avionul
din cauza faptului c este preocupat de cderea avionului, se poate teme ele cini,
din cauza preocuprilor n legtur cu faptul de a fi mucat ori se teme s conduc
din cauza preocuprilor n legtur cu faptul c ar putea fi lovit de alte vehicule pe
strad). Fobiile specifice pot implica, de asemenea, preocupri n legtur cu
pierderea controlului, panicarea, manifest rile somatice ale anxiet ii i fricii (cum
ar fi creterea ritmului cardiac sau scurtarea respiraiei) i leinul, care pot surveni
la expunerea la obiectul temut. De exemplu, indivizii care se tem de snge i de
plgi pot fi, de asemenea, preocupai i de posibilitatea apariiei unui lein; indivizii
crora le este fric de nlimi pot fi, de asemenea, preocupai de ameeal, iar cei
care se tem de situaii de spaii nchise pot fi, de asemenea, preocupai de faptul de
a nu-i pierde controlul i de a nu vocifera. Aceste preocupri pot fi extrem de
puternice n tipul situaional de fobie specific .
Anxietatea este aproape constant simit imediat la confruntarea cu stimulul
fobie (de ex., o persoan cu o fobie specific de pisici va avea aproape constant un
rspuns anxios imediat cnd este forat s se confrunte cu o pisic). Nivelul
anxietii sau fricii variaz de regul n funcie, att de gradul de apropiere de
stimulul fobie (de ex., frica se intensific pe msur ce pisica se apropie i diminua
pe msur ce pisica se deprteaz), ct i de gradul n care este limitat scparea de
stimulul fobie (de ex., frica se intensific pe msur ce ascensorul se apropie de
jumtatea drumului dintre etaje i diminua cnd se deschide ua la etajul urmtor),
Intensitatea fricii poate s nu fie ns totdeauna n raport predictibil cu stimulul
fobie (de ex., o persoan care se teme de nlimi poate experiena grade diferite de
fric, atunci cnd traverseaz acelai pod n ocazii diferite). Uneori, atacuri de
panic autentice sunt experientate ca rspuns la stimuli fobiei, n special cnd
persoana trebuie s rmn n situaie sau crede c scparea este imposibil.
Ocazional, atacurille de panic sunt ntrziate i nu apar imediat: la confruntarea cu
stimulul fobie. Aceast ntrziere este mai probabil n tipul situaional. Deoarece o
anxietate anticipatorie intens survine cnd persoana este confruntat cu
necesitatea de a intra ntr-o situaie fobic, astfel de situaii sunt de regul evitate.
Mai rar, persoana se foreaz s ndure situaia fobic, dar aceasta este experiena ta
cu o anxietate intens.
Adulii cu aceast tulburare recunosc c fobia este excesiv sau nejustificat .
Diagnosticul va fi cel de tulburare delirant n loc de fobie specific la un individ
care evit un ascensor din cauza convingerii ca acesta a fost sabotat i care nu
recunoate c frica sa este excesiv i nejustificat. n afar de aceasta, diagnosticul
nu va fi pus dac frica este motivat, dat fiind contextul de stimuli (de ex., frica de
a nu fi mpucat ntr-un perimetru de vntoare sau ntr-un cartier periculos).
Contientizarea naturii excesive sau nejustificate a fricii tinde s creasc cu etatea i-
nu este necesar pentru a pune diagnosticul la copii.
Fricile de obiecte sau de situaii circumscrise sunt foarte frecvente, n special n
copil ne, dar n multe cazuri gradul de deteriorare este insuficient pentru a
justifica un diagnostic. Dac fobia nu interfereaz semnificativ cu funcionarea
individului sau nu cauzeaz o detres marcat, diagnosticul nu este pus. De
exemplu, o persoan creia i este fric de erpi pn la punctul de a manifesta o
fri intens n prezena erpilor, nu va primi diagnosticul de fobie specific dac
triete ntr-o zon lipsit de erpi, nu-i restrnge activitatea de frica erpilor i nu
este detresat de faptul c-i este fric de erpi.
300.29 Fobia Specific (anterior, Fobia Simpl) 445
Subtipuri
Urmtoarele subtipuri pot fi specificate pentru a indica centrarea fricii sau
evitrii n fobia specific (de ex., fobie specific de tip de animale):
De animale. Acest subtip trebuie s fie specificat dac frica este provocat de
animale sau insecte. Acest subtip are n general debutul n copilrie.
De mediu natural Acest subtip trebuie s fie specificat daca frica este
provocat de obiecte din mediul natural, cum ar fi furtunile, nlimile sau
apa. Acest subtip are n general debutul n copilrie.
De snge-injecii-plgi. Acest subtip trebuie specificat dac frica este
provocat de vederea sngelui sau a unei plgi, ori de administrarea unei
injecii sau a altor proceduri medicale invasive. Acest subtip este extrem de
frecvent i se caracterizeaz adesea printr-un rspuns vasovagal puternic.
De situaii. Acest subtip trebuie s fie specificat dac frica este provocat de
o anumit situaie, cum ar fi transportul public, tunelele, podurile,
ascensoarele, zborul, condusul sau spaiile nchise. Acest subtip are o
distribuie bimoda a etii la debut, cu un pic n copilrie i cu un altul la
juma tatea anilor 20. Acest subtip pare a fi similar cu panica cu agorafobie
sub raportul caracteristicilor sale n legtur cu ratele sexului, patternul de
agregare familial i etatea la debut.
De alt tip-. Acest subtip trebuie s fie specificat dac frica este provocat de
ali stimuli. Aceti stimuli pot include frica ori evitarea situaiilor care pot
duce la sufocare, vom sau contractarea unei maladii; fobia de spaiu"
(adic, individul se teme s nu cad jos, dac se afl departe de un perete sau
de alte mijloace de suport fizic) i fricile copiilor de sunete puternice
sau de persoane n uniform.
merge de la 50% la 80%, aceste procente putnd fi mai mari printre indivizii cu
fobii specifice cu debut precoce. n condiii clinice, fobiile specifice sunt foarte
frecvent diagnostice comorbide cu alte tulburri. n aceste situaii ns, fobiile
specifice sunt rar centrul ateniei. Fobia specific este asociat de regul cu mai
puin detres sau interfereaz mai puin cu funcionarea dect principalele
diagnostice comorbide. n general, se estimeaz c numai 12%-30% dintre
indivizi solicit asisten medical pentru fobiile or specifice. n absena altor
diagnostice, solicitarea asistenei medicale pentru fobiile specifice este foarte
posibil n fobiile cu deteriorare funcional mai mare (de ex., fobiile de obiecte
sau de situaii care sunt ntlnite frecvent). Din contra, indivizii cu frici absurde
de plgi sngernde, de proceduri medicale i condiii medicale este posibil s
solicite mai puin ajutor pentru fobii.
Prevalent
Dei fobiile sunt frecvente n populaia general, ele duc rar la o deteriorare sau
detres suficient care s justifice un diagnostic de fobie specific. Prevalenta
raportat poate varia n funcie de pragul utilizat pentru determinarea deteriorrii
sau detresei i numrul de tipuri de fobie examinate. Pe eantioanele comunitare,
ratele de prevalent curent merg de la 4% la 8,8%, iar ratele de prevalent pe via
merg de la 7,2% la 11,3%. Ratele de prevalent scad la cei mai n etate. De asemenea,
estimrile prevalentei variaz pentru diferite tipuri de fobii specifice.
Evoluie
Primele simptome ale fobiei specifice apar n copil rie sau la nceputul
adolescenei i survin la o etate mai mic la femei dect la brbai. De asemenea,
etatea medie la debut variaz n funcie de tipul de fobie specific. Etatea la debut
pentru fobia specific de tip situaional tinde a fi distribuit bimodal, cu un pic n
copilrie i cu un al doilea pic la mijlocul anilor 20. Fobiile specifice de mediu
natural (de ex., fobia de nlimi) tind a ncepe n special n copilrie, dei multe
cazuri noi de fobie de nlime a;par precoce n viaa adult. Etatea la debut pentru
fobiile specifice de animale i pentru fobiile specifice de sngeinjecii-plagi se
situeaz, de asemenea, n copilrie. Frica de un stimul este prezent de regul cu
ctva timp nainte de a deveni suficient de detresant i deteriorant spre a fi
considerat fobie specific .
Factorii predispozani Ia debutul fobiilor specifice includ evenimente
traumatice (ca de ex., a fi atacat de un animal sau nchis ntr-un dulap), atacurile
de panic inopinate n situaii de temut, observarea unora care sufer un
traumatism sau care arat c le este fric (cum ar fi vederea unora care cad de la
nlime sau crora le este fric n prezena unor animale) i informaiile transmise
(de ex., avertismentele printeti repetate n legtur cu periculozitatea anumitor
animale sau relatrile din mass media despre cderile de avioane). Obiectele sau
situaiile temute tind a implica lucruri care realmente pot reprezenta o ameninare
sau au reprezentat o ameninare la un moment dat n cursul evoluiei umane.
Fobiile care rezult din evenimente traumatice sau atacuri de panic inopinate
tind a fi extrem de acute n dezvoltarea lor. Fobiile de origine traumatic nu au o
etate caracteristic de debut (de ex., teama de sufocare care urmeaz de regul
unui incident de sufocare sau aproape de sufocare, poate apare aproape la orice
etate). Fobiile specifice din adolescen cresc ansele, fie de persisten a fobiei
specifice, fie de apariie a unor fobii suplimentare n viaa adult, dar nu
predicteaz apariia altor tulburri. Fobiile care persist n viaa adult se remit
numai rar (n aproximativ 20% din cazuri).
Pattern familial
Exist un risc crescut pentru fobiile specifice la membrii de familie ai celor cu
fobii specifice. De asemenea, exist unele date care sugereaz c poate exista o
agregare n familii dup tipul de fobie (de exemplu, rudele biologice de gradul I ale
persoanelor cu fobii specifice de animale este posibil s aib fobii de animale, dei
nu n mod necesar de acelai animai, iar rudele biologice de gradul I ale
persoanelor cu fobii specifice de tip situaional este posibil s aib fobii de situaii).
Fricile de snge i de plgi au patternuri familiale extrem de puternice.
448 Tulburrile Anxioase
Diagnostic diferenial
Fobiile specifice difer de celelalte tulburri anxioase prin nivelele de anxietate
intercurent. De regul,, indivizii cu fobie specific, contrar celor cu panic cu
agorafobie, nu se prezint cu anxietate pervasiv, deoarece frica lor este limitat la
obiecte sau situaii specifice, circumscrise. Poate apare ns o anticipare anxioas
generalizat n condiiile n care ntlnirile cu stimulul fobie devin foarte probabile
(de ex., cnd o persoan care se teme de erpi, se deplaseaz printr-o zon de
deert) sau cnd evenimente de via foreaz la o confruntare imediat cu stimulul
fobie (de ex., cnd o persoan care se teme s cltoreasc cu avionul este forat de
circumstane s o fac).
Diferenierea fobiei specifice de tip situaional de panica cu agorafobie poate fi
extrem de dificil, deoarece ambele tulburri pot include atacuri de panic i
evitarea tipurilor de situaii similare (de ex., condusul, zborul, transportul public i
locurile nchise). De regul, panica cu agorafobie se caracterizeaz iniial prin
debutul atacurilor de panic inopinate i ulterior prin evitarea a numeroase situaii
considerate a fi declanatori posibili ai atacurilor de panic. Tipic, fobia specific de
tip situaional se caracterizeaz prin evitare situaional, n absena atacurilor de
panic inopinate recurente. Unele tablouri clinice cad ntre aceste tipuri i este
necesar judecata clinic pentru a selecta diagnosticul cel mai adecvat. Patru factori
pot fi utili n efectuarea acestei judeci, i anume: focarul fricii, tipul i numrul
atacurilor de panic, numrul situaiilor evitate i nivelul de anxietate intercurent.
De exemplu, un individ, cruia mai nainte nu i-a fost fric sau nu a evitat
ascensoarele, are un atac de panic ntr-un ascensor i ncepe s se team s mai
mearg la serviciu din cauza necesitii de a lua ascensorul pn la biroul su de Ia
etajul 24. Dac acest individ are n continuare atacuri de panic numai n
ascensoare (chiar dac frica este centrat pe atacul de panic), atunci poate fi
adecvat un diagnostic de fobie specific. Dac ns, individul experieneaz atacuri
de panic inopinate n alte situaii i ncepe s evite sau s ndure cu team alte
situaii din cauza fricii de un atac de-panic, atunci este justificat diagnosticul de
panic cu agorafobie. n afar de aceasta, prezena unei aprehensiuni pervasive n
legtur cu faptul de a avea un atac de panic, chiar cnd nu anticipeaz expunerea
la o situaie fobic, susine, de asemenea, un diagnostic de panic cu.agorafobie.
Dac individul are atacuri de panic inopinate ulterioare n alte situaii, dar nu
dezvolt n plus evitare sau ndurare cu team, atunci diagnosticul adecvat trebuie
s fie cel de panic fr agorafobie.
Uneori sunt justificate diagnostice concomitente de fobie specific i de panic
cu agorafobie. In aceste cazuri, luarea n consideraie a focarului preocuprii
individului n legtur cu situaia fobic poate fi util. De exemplu, evitarea
faptului de a rmne singur din cauza temerii de a nu avea atacuri de panic
inopinate justific diagnosticul de panic cu agorafobie (dac i alte criterii sunt
satisfcute), pe cnd evitarea fobic ulterioar a unei cltorii cu avionul, dac este
datorat temerilor n legtur cu condiiile atmosferice rele i cderea avionului,
poate justifica un diagnostic adiional de fobie specific.
Fobia specific i fobia social pot fi difereniate pe baza focalizrii fricilor. De
exemplu, evitarea faptului de a mnca ntr-un restaurant poate avea la baz
temerile n legtur cu aprecierile negative din partea altora (adic, fobie social),
sau temerile n legtur cu sufocarea (adic, fobie specific). Contrar evitrii din
fobia specific, evitarea din stresul posttraumatic urmeaz unui stresor care
amenin viaa i este acompaniat de elemente n plus (de ex., reexperientarea
300.29 Fobia Specific (anterior, Fobia Simpl) 449
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al fobiei sociale l constituie frica persistent i marcat de
situaiile sociale sau de performan n care poate surveni o punere n dificultate
(criteriul A), Expunerea la situaia social sau de performan provoac aproape n
mod constant un rspuns anxios imediat: (criteriul B). Acest rspuns poate lua
forma unui atac de panic circumscris situaional sau predispus situaional (vezi
pag. 430). Dac adolescenii i adulii cu aceast tulburare recunosc c frica lor este
excesiv sau nejustificat (criteriul C), acesta poate s nu fie cazul la copii. Cel mai
adesea, situaia social sau de performan este evitat,, dar uneori este ndurat cu
team (criteriul D). Diagnosticul este adecvat, numai dac evitarea, frica ori
anticiparea anxioas a ntlnirii situaiei sociale sau de performan interfereaz
semnificativ cu rutina cotidian a persoanei, cu funcionarea profesional sau viaa
social, ori dac persoana este marcat detresat de faptul c are fobia (criteriul E).
La indivizii sub 18 ani, simptom ele trebuie s fi persistat timp de cel puin 6 luni
nainte ca fobia social s fie diagnosticat (criteriul F). Frica sau evitarea nu se
datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau unei condiii medicale
generale i nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., panic,
anxietate de separare, tulburarea dismorfic corporal, o tulburare de dezvoltare
pervasiv sau tulburarea de personalitate schizoid) (criteriul G). Dac este
prezent alt tulburare mental sau condiie medical general (de ex., balbismul,
maladia Parkinson, anorexia nervoas), frica sau evitarea nu este limitat la
preocuparea referitoare la impactul su social (criteriul H).
n situaiile sociale sau de performan temute, indivizii cu fobie social
experienteaz preocupri referitoare la incomodare i se tem c alii i vor
300.23 Fobia Social (Anxietatea Social) 451
considera anxioi, debili, nebuni" sau stupizi. Ei se tem s vorbeasc n public din
cauza preocuprii c alii vor remarca tremorul vocii sau minilor lor ori pot
experiena o anxietate extrem cnd converseaz cu alii, din cauza fricii c vor
prea incoereni. De asemenea, ei pot evita s mnnce, s bea ori s scrie n public
din cauza fricii de a nu fi pui n dificultate de faptul c alii vd c lor le tremur
minile. Indivizii cu fobie social experienteaz aproape totdeauna simptome de
anxietate (de ex., palpitaii, tremurturi, transpiraie, disconfort gastrointestinal,
diaree, tensiune muscular, congestie facial, confuzie) n situaiile sociale temute,
iar n cazurile severe aceste simptome pot satisface criteriile pentru un atac de
panic (vezi pag. 432). Congestia feii poate fi mai tipic pentru fobia social.
Adulii cu fobie social recunosc c frica este excesiv sau nejustificat, ns nu
totdeauna acesta este cazul la copii. De exemplu, diagnosticul va fi cel de tulburare
delirant n loc de fobie social, la un individ care evit s mnnce n public din
cauza convingerii c va fi vzut de poliie, i care nu recunoate ca aceast fric este
excesiv i nejustificat. De asemenea, diagnosticul nu va fi pus dac frica este
justificat, dat fiind contextul de stimuli (de ex., frica de a nu fi strigat la lecie cnd
nu este pregtit).
Persoana cu fobie social va evita, de regul, situaiile temute. Mai rar, persoana
respectiv se va fora s ndure situaia 'social sau de performan i o va
experiena cu o anxietate intens. De asemenea, o anxietate anticipatorie marcat
poate surveni cu mult nainte de apariia situaiilor sociale sau publice (de ex.,
team n fiecare zi, timp de cteva sptmni, nainte de a urma un eveniment
social). Poate exista un cerc vicios de anxietate anticipatarie care duce la o cogniie
aprehensiv i la simptome anxioase n situaiile temute care la rndul lor duc la o
funcionare realmente redus sau perceput ca redus n situaiile temute, ceea ce
duce la incomodare i la creterea anxietii anticipatorii referitoare la situaiile
temute, i aa mai departe.
Frica sau evitarea trebuie s interfereze semnificativ cu rutina normal a
persoanei, cu funcionarea profesional sau colar, sau cu activitile ori relaiile
sociale, sau persoana trebuie s experienteze o detres marcat n legtur cu a avea
fobia. De exemplu, unei persoane care se teme s vorbeasc n public, nu i se va
pune diagnosticul de fobie social dac aceast activitate nu este ntlnit n mod
rutinier la serviciu sau n clas, iar persoana nu este incomodat n mod special de
aceasta. Fricile de a nu fi pus n dificultate n situaii sociale sunt frecvente, dar de
regul gradul de detres sau de deteriorare este insuficient pentru a justifica un
diagnostic de fobie social. Anxietatea sau evitarea social tranzitorie este extrem
de frecvent n copilrie i adolescen (de ex., o adolescent poate evita s
mnnce de fa cu bieii o scurt perioad de timp, apoi i reia comportamentul
uzual). La cei sub 18 ani, numai simptomele care persist timp de cel puin 6 luni
calific pentru diagnosticul de fobie social.
temute i pot fi incapabili s identifice natura anxietii lor. Poate exista un declin
n activitatea n clas, refuzul de a mai merge la coal ori evitarea activitilor
sociale i a ntlnirilor corespunztoare etii. Pentru a pune diagnosticul la copii,
trebuie s existe proba capacitii de relaii sociale cu persoane familiare, iar
anxietatea social trebuie s survin n situaiile cu egalii, nu doar n interaciunile
cu adulii: Din cauza debutului precoce i a evoluiei cronice a tulburrii, la copii,
deteriorarea tinde s ia mai curnd forma incapacitii de a atinge nivelul de
funcionare ateptat, dect pe cea a declinului de la un nivel optim de funcionare.
Din contra, cnd debutul are loc n adolescen, tulburarea poate duce la scdere n
funcionarea social sau colar.
Studiile epidemiologi.ee i pe baza comunitar sugereaz c fobia social este
rnai frecvent la femei dect la brbai. n cele mai multe eantioane clinice, sexele
sunt fie egal reprezentate, fie majoritatea sunt brbai.
Prevalent
Studiile epidemiologice i pe baz comunitar au raportat o prevalent pe via
a fobiei sociale mergnd de la 3% la 13%. Prevalenta raportat poate varia n funcie
de pragul utilizat pentru a determina detresa sau deteriorarea i numrul de tipuri
de situaii sociale trecute n mod specific n revist. ntr-un studiu, 20% au relatat o
fric excesiv de vorbitul sau funcionarea n public, dar numai aproximativ 2% par
a experiena o deteriorare sau detres suficient pentru a justifica un diagnostic de
fobie social. n populaia general, cei mai muli indivizi cu fobie social se tem s
vorbeasc n public, n timp ce mai puin de jumtate se tem s vorbeasc cu strinii
sau s ntlneasc lume nou. Alte frici de performan (de ex., mncatul, butul
sau scrisul n public ori utilizarea unei toalete publice) par a fi mai puin frecvente,
n condiii clinice, marea majoritate a persoanelor cu fobie social se tem de mai
mult dect de un singur tip de situaie social. Fobia social este rar un motiv de
internare n spital. n clinicile cu pacieni ambulatori, procentele de fobie social s-
au situat ntre 10% i 20% dintre indivizii cu tulburri anxioase, dar procentele
variaz larg n funcie de loc.
Evoluie
Fobia social debuteaz de regul n adolescen, aprnd uneori fr un istoric
de inhibiie social sau timiditate n copilrie. Unii indivizi relateaz un debut
precoce n copilrie. Debutul poate surveni brusc, dup o experien stresant sau
umilitoare, ori poate fi insidios. Evoluia fobiei sociale este adesea continu.
Tulburarea dureaz frecvent toat viaa, dei se poate atenua ca intensitate sau
remite n perioada adult. Severitatea deteriorrii poate fluctua cu stresorii i
exigenele vieii. De exemplu, fobia social poate diminua dup ce o persoan cu
frica de ntlniri se cstorete, i reapare dup moartea soului (soiei). O avansare
proiesional la o poziie care necesit vorbitul n public poate duce la apariia unei
fobii sociale la cineva care anterior nu a trebuit s vorbeasc niciodat n public.
Pattern familial
Fobia social pare a surveni mai frecvent printre rudele biologice de gradul I ale
celor cu tulburarea, n comparaie cu populaia general. Datele pentru acesta sunt
mai puternice pentru subtipul generalizat.
454 Tulburrile Anxioase
Diagnostic diferenial
Indivizii, att cu atacuri de panic, ct i cu evitare sociala,* reprezint uneori o
posibil problem dificil de diagnostic. De regul, panica cu agorafobie este
caracterizat iniial prin debutul unor atacuri de panic i ulterior prin evitarea a o
mulime de situaii considerate a fi posibili declanatori ai atacurilor de panic.
Dei situaiile sociale pot fi evitate n panica datorat fricii de a nu fi vzut avnd
un atac de panic, panica este caracterizat prin atacuri de panic inopinate
recurente care nu sunt limitate la situaii sociale, iar diagnosticul de fobie social nu
este pus cnd singura fric social este aceea de a nu fi vzut avnd un atac de
panic. Fobia social este caracterizat de regul prin evitarea situaiilor sociale n
absena atacurilor de panic inopinate recurente. Cnd survin atacuri de panic,
acestea iau forma unor atacuri de panic circumscrise situaional (de ex., o
persoan, cu frica de a nu fi pus n dificultate cnd vorbete n public,
experienteaza atacuri de panic provocate numai de vorbitul n public sau de alte
situaii sociale). Unele tablouri clinice cad ntre aceste exemple i necesit judecata
clinic pentru alegerea celui mai adecvat diagnostic. De exemplu, un individ, care
nu a avut anterior frica de a vorbi n public, are un atac de panic n timp ce ine o
conferin i ncepe s se team s nu se dea n spectacol. Dac acest individ are
ulterior un atac de panic numai n situaii de performan social (chiar dac frica
este centrat pe panic), atunci poate fi justificat un diagnostic de fobie social.
Dac ns, individul continu s experienteze atacuri de panic inexpectate, atunci
ar putea fi justificat un diagnostic de panic cu agorafobie. Dac sunt satisfcute
criteriile, att pentru fobia social, ct i pentru panic, ambele diagnostice pot fi
puse. De exemplu, un individ, cu frica de, i evitarea celor mai multe situaii sociale
durnd din totdeauna (fobie social) dezvolt mai trziu atacuri de panic n
situaii nonsociale i o varietate de comportamente de evitare suplimentare (panic
cu agorafobie).
Evitarea situaiilor din cauza fricii de o posibil umilire este extrem de evident
n fobia social, dar poate surveni, de asemenea, n panica cu agorafobie i n
agorafobia fr istoric de panic. Situaiile evitate n fobia social sunt limitate la
cele care implic o posibil scrutare de ctre ali oameni. Fricile din agorafobia fr
istoric de panic implic de regul o mulime de situaii caracteristice care pot sau
nu implica scrutarea de ctre alii (de ex., a fi singur n afara casei sau a fi singur
acas; a te afla pe un pod sau ntr-un ascensor; a cltori cu autobuzul, trenul,
automobilul sau avionul). Rolul unui companion, de asemenea, poate fi util n
distingerea fobiei sociale de agorafobie (cu sau fr panic).Tipic, indivizii cu
evitare agorafobic prefer s fie cu un companion de ncredere cnd se afl n
situaia temut, pe cnd indivizii cu fobie social pot avea o anxietate anticipatorie
intens, dar de regul nu au atacuri de panic atunci cnd rmn singuri. O
persoan cu fobie social care se teme de magazinele aglomerate .se va simi
scrutat cu sau fr un companion i poate fi mai puin anxioas fr povara
adugat a scrutrii de ctre acesta.
Copiii cu anxietate de separare pot evita situaiile sociale din cauza temerilor n
legtur cu faptul de a nu fi separai de curatorul lor, a temerilor n legtur cu
faptul de a nu fi pui n dificultate de necesitatea de a renuna prea din timp la
ntoarcerea acas ori a temerilor n legtur cu necesitatea prezenei unui printe
cnd aceasta nu este corespunztoare evolutiv. Un diagnostic separat de fobie
social nu este n general justificat. Copiii cu anxietate de separare de regul se simt
300.23 Fobia Social (Anxietatea Social) 455
bine n situaiile sociale din propria cas, pe cnd cei cu fobie social prezint
semne de disconfort, chiar.cnd situaiile temute survin acas.
Dei frica de incomodare sau de umilire poate fi prezent n anxietatea
generalizat sau n fobia specific (de ex., jena n legtur cu faptul de a leina
cnd i se ia snge), acesta nu este principalul focar al fricii sau anxietii indivi-
dului. Copiii cu anxietate generalizat au preocupri exagerate referitoare la
calitatea funcionrii lor, dar acestea survin chiar cnd nu sunt evaluai de alii, pe
cnd n fobia social, eventuala evaluare de ctre alii este cheia anxietii.
ntr-o tulburare de dezvoltare pervasiv i n tulburarea de personalitate
schizoid, situaiile sociale sunt evitate din cauza lipsei de interes n relaionarea cu
ali indivizi. Din contra, indivizii cu fobie social au capacitatea i interesul de a
stabili relaii cu persoane familiare. n special la copii, pentru a se putea pune
diagnosticul de fobie social, ei trebuie s aib cel puin o relaie social
corespunztoare etii cu. cineva din afara familiei imediate (de ex., un copil care se
simte incomodat n adunrile sociale cu egalii i evit astfel de situaii, dar care are
un interes activ pentru acestea i o relaie cu un amic familiar de aceeai etate).
Tulburarea de personalitate evitant are un numr de elemente comune cu
fobia social i pare a se suprapune n mare msur peste fobia social generalizat.
Tulburarea de personalitate evitant poate fi o variant mai sever de fobie social
generalizat, adic nu este caliti distinct. La indivizii cu fobie social
generalizat, diagnosticul adiional de tulburare de personalitate evitant trebuie
s fie luat n consideraie.
Anxietatea social i evitarea situaiilor sociale sunt elemente asociate ale
multor alte tulburri mentale (de ex., tulburarea depresiv major, tulburarea
dstimic, schizofrenia, tulburarea dismorfic corporal). Dac simptomele de
anxietate sau de evitare social survin numai n cursul altei tulburri mentale i
sunt considerate a fi explicate mai bine de tulburarea respectiv, diagnosticul
adiional de fobie social nu se pune.
Unii indivizi pot experiena o anxietate social i evitare semnificative clinic n
leg tur cu o condiie medical general sau cu o tulburare mental cu simptome
potenial jenante (de ex., tremorul n maladia Parkinson, babismul, obezitatea,
strabismul, cicatricile faciale sau comportamentul alimentar anormal n anorexia
nervoas) .Dac ns, anxietatea i evitarea social sunt limitate la preocupri
referitoare la condiia medical general sau la tulburarea mental, prin convenie,
diagnosticul de fobie social nu este pus. Dac evitarea social este semnificativ
clinic, poate fi pus diagnosticul separat de tulburare anxioas fr nici o alt
specificaie.
Anxietatea de funcionare, frica de scen (tracul) i timiditatea n situaiile
sociale care implic persoane nonfamiliare sunt frecvente i nu trebuie s fie
diagnosticate ca fobie social, dect dac anxietatea sau evitarea duc la o
deteriorare semnificativ clinic sau la o detres marcat. Copiii prezint frecvent
anxietate social, n special cnd interacioneaz cu aduli nonfamiliari.
Diagnosticul de fobie social nu trebuie pus ia copii dect dac anxietatea social
este, de asemenea, evident n situaiile cu egalii i persist cel puin 6 luni.
456 Tulburrile Anxioase
Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale tulburrii obsesivo-compulsive sunt obsesiile sau
compulsiile recurente (criteriul A) care sunt suficient de severe pentru a fi
consumatoare de timp (adic, ele iau mai mult dect o or pe zi) sau cauzeaz o
detresa marcat sau o deteriorare semnificativ (criteriul C). ntr-un anumit
moment n cursul tulburrii, persoana a recunoscut c obsesiile sau compulsiile
sunt excesive sau nejustificate (criteriul B). Dac pe axa I este prezent o alt
tulburare, coninutul obsesiilor sau compulsiilor nu este limitat la aceasta
(criteriul D). Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei
substane (de ex., unui drog de abuz, unui medicament) sau ale unei condiii
medicale generale (criteriul E).
# Obsesiile sunt idei, gnduri, impulsuri sau imagini persistente care sunt
experientate ca intrusive i inadecvate, i care cauzeaz o anxietate sau detresa
marcat. Calitatea intrusiv i inadecvat a obsesiilor a fost definit ca egodis-
tonic". Aceasta se refer la convingerea individului c coninutul obsesiilor i este
strin, nu se afl sub controlul propriu i nu este tipul de gnduri pe care ar fi dorit
s- aib. Individul este capabil ns s recunoasc faptul c obsesiile sunt produsul
propriei sale mini i nu i sunt impuse din afar (ca n inseria de gnduri).
Cele mai frecvente obsesii sunt gndurile repetate n legtur cu contaminarea,
(de ex v a se contamina prin strngerea minilor altor persoane), dubitaiile repetate
(de ex., a se ntreba dac a: efectuat un act oarecare, cum ar fi acela dac a vtmat
pe cineva ntr-un accident de circulaie ori dac a lsat ua deschis), necesitatea de
a pune lucrurile ntr-o anumit ordine {'de ex., detresa intens cnd obiectele sunt
puse n dezordine sau asimetric), impulsuri agresive sau oribile (de ex., acela de a-
i vtma propriul copil sau a striga o obscenitate n biseric) i imagerie sexual (de
ex., o imagine pornografic recurent). Gndurile, impulsurile sau imaginile nu sunt
simple temeri excesive n legtur cu probleme reale de via (de ex., preocupri
referitoare la dificultile curente ale vieii, cum ar fi problemele financiare, de
serviciu sau colare) i este puin probabil c se refer la o problem real de viat.
Individul cu obsesii ncearc de regul s ignore sau s suprime astfel de
gnduri sau de impulsuri, ori s le neutralizeze cu un alt gnd sau aciune (adic
cu o -compulsie). De exemplu, un individ torturat de dubii n legtur cu a fi lsat
aragazul deschis ncearc s le neutralizeze prin verificri repetate spre a se asigura
c acesta este nchis.
Compulsiile sunt comportamente repetitive (de ex.., splatul minilor, ordonatul,
verificatul) sau acte mentale (de ex., rugatul, numratul, repetarea de cuvinte n
gnd) al cror scop este acela de a preveni sau reduce anxietatea sau detresa si nu
cel de a obine plcere sau gratificare. n cele mai multe cazuri, persoana se simte
obligat s efectueze compulsia pentru a reduce detresa care acompaniaz o obsesie
ori pentru a preveni un eveniment sau o situaie temut oarecare. De exemplu,
indivizii cu obsesii n legtur cu faptul de a fi contaminai i pot reduce detresa
mental splndu-se pe mini pn ce pielea lor devine carne vie; indivizii
detresai de obsesiile referitoare la faptul de a fi lsat ua deschis pot fi determinai
s verifice ncuietoarea la fiecare cteva minute; indivizii detresai de gnduri
blasfemiante nedorite pot afla uurare numrnd pn la zece nainte i napoi de
458 Tulburrile Anxioase
o sut de ori pentru fiecare gnd. n unele cazuri, individul efectueaz acte rigide
sau stereotipe, conform unor reguli elaborate idiosincratic, fr a fi capabili s
spun de ce fac aceasta. Prin definiie, compulsiile sunt, fie clar excesive, fie nu sunt
conectate n mod realist cu ceea ce sunt destinate s neutralizeze sau s previn.
Cele mai frecvente compulsii implic splatul i curatul, numratul, verificatul,
cererea sau solicitarea de asigurri, aciunile repetate i ordonarea.
Prin definiie, adulii cu tulburare obsesivo-compulsiv recunosc la un moment
dat c obsesiile sau compulsiile lor sunt excesive sau nejustificate. Aceast cerin
nu se aplic la copii pentru c ei pot fi lipsii de suficient calificare cognitiv pentru
a face o astfel de judcat. Chiar la aduli exist ns o gam larg de intuire a
raionalitii obsesiilor sau compulsiilor. Unii indivizi au incertitudine n legtur
cu raionalitatea obsesiilor sau compulsiilor lor i orice intuiie dat a individului
poate varia de-a lungul timpului i n funcie de situaii. De exemplu, persoana
poate recunoate o compulsie de contaminare ca nejustificat, cnd discut aceasta
ntr-o situaie de siguran" (de ex., n cabinetul terapeutului), dar nu i cnd este
forat s mnuie bani. n aceste dai, cnd individul recunoate c obsesiile i
compulsiile sunt nejustificate, el poate dori sau chiar ncerca s le reziste. Cnd
ncearc s reziste unei compulsii, individul poate avea sentimentul de amplificare
a anxietii sau tensiunii care este adesea uurat prin cedarea la compulsie. n
cursul tulburrii, dup eecuri repetate de a rezista obsesiilor sau compulsiilor,
individul se poate supune lor, nu mai experienteaz dorina de a le rezista i poate
ncorpora compulsiile n rutinele sale cotidiene.
Obsesiile sau compulsiile trebuie s cauzeze o defcres considerabil, s fie
consumatoare de timp (s ia mai mult de o or pe zi) ori sa interfereze semnificativ
cu rutina normal a individului, cu funcionarea profesional ori cu activitile
sociale uzuale sau cu relaiile cu alii. Obsesiile sau compulsiile pot nlocui
comportamentul util i satisfctor, i pot fi foarte perturbante pentru funcionarea
general. Deoarece intruziunile obsesive pot distrage foarte mult, ele pot duce la o
funcionare ineficient n sarcinile cognitive care cer concentrare, cum ar fi cititul
sau calculatul. n afar de aceasta, muli indivizi evit obiectele sau situaiile care
provoac obsesii sau compulsii. O astfel de evitare poate deveni extins i poate
restrnge sever funcionarea general.
Specificant
Cu contiina maladiei redus. Acest specificant poate fi aplicat cnd,
pentru cea mai mare parte a timpului n cursul episodului curent, individul
nu recunoate c obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau nejustificate.
Prevalent
Studiile comunitare au estimat o prevalent pe via de 2,5% i o prevalent pe
1 an de 0,5%-2,l% ia aduli. Problemele metodologice cu instrumentele de evaluare
utilizate au sugerat ns probabilitatea c ratele de prevalent reale sunt mult mai
mici. Studiile comunitare pe copii i pe adolesceni au estimat o prevalent pe via
de l%-2,3% i o prevalent pe 1 an de 0,7%. Cercetrile indic faptul c ratele de
prevalent ale tulburrii obsesivo-compulsive sunt similare n multe dintre
diferitele culturi ale lumii.
Evoluie
Cu toate c tulburarea obsesivo-compulsiv ncepe de regul n adolescent sau
precoce n viaa adult, ea poate ncepe i n copilrie. Etatea formal la debut este
mai precoce la brbai dect la femei: ntre etatea de 6 i 15 ani pentru brbai i
ntre etatea de 20 i 29 ani pentru femei. Pentru cea mai mare parte, debutul este
gradual, dar n unele cazuri a fost remarcat i un debut acut. Majoritatea indivizilor
au o evoluie cronic, cu ameliorri i agravri, i cu exacerbarea simptomelor n
relaie cu stresul. Aproximativ 15% prezint o deteriorare progresiv n funcio-
narea profesional i social. Aproximativ 5% au o evoluie episodic, cu simptome
minime sau fr nici un fel de siiMptome ntre episoade.
Pattern familia!
Rata de concordan pentru tulburarea obsesivo-compulsiv este mai mare
pentru gemenii monozigoi dect pentru gemenii dizigoi. Rata tulburrii obsesivo-
compulsive la rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare obsesivo-
compulsiv i la rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburarea Tourette
este mai mare dect cea din populaia general.
Diagnostic diferenial
Tulburarea obsesivo-compulsiv trebuie s fie distins de tulburarea anxioas
datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare
anxioas datorat unei condiii medicale generale atunci cnd se consider c
obsesiile sau compulsiile sunt consecina fiziologic direct a unei anumite condiii
medicale generale (vezi pag. 476). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de
laborator sau examenul somatic. O tulburare anxioas indus de o substan se
distinge de tulburarea obsesivo-compulsiv prin faptul c o substan (de ex., un
drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerat a fi
etiologic n relaie cu obsesiile sau compulsiile (vezi pag. 479).
Gnduri, impulsuri, imagini sau comportamente intrusive sau recurente pot
surveni n contextul multor alte tulburri mentale. Tulburarea obsesivo-compulsiv
nu_ este diagnosticat dac coninutul gndurilor sau activitilor este legat exclusiv
de alt tulburare mental (de ex., preocuparea n legtur cu aspectul n tulburarea
dismorfic corporal, preocuparea referitoare la un obiect sau situate temut n
fobia specific sau social, smulgerea prului n tricotilomanie). Un diagnostic
300.3 Tulburarea Obsesivo-Compulsiva 461
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al stresului posttraumatic l constituie apariia de simptome
caracteristice urmnd expunerii la un stresor traumatic extrem, care implic
experientarea personal direct a unui eveniment comportnd moartea efectiv sau
ameninarea cu moartea, ori o vtmare serioas sau o ameninare a integritii
corporale proprii; faptul de a fi martor la un eveniment care implic moartea,
vtmarea sau ameninarea integritii corporale a altei persoane; a afla despre
moartea violent sau inopinat, despre vtmarea serioas, ori despre ameninarea
cu moartea ori vtmarea suferit de un membru al familiei sau de un alt asociat
apropiat (criteriul Al). Rspunsul persoanei la eveniment trebuie s comporte frica
intens, neputina sau oroarea (sau, la copii, rspunsul trebuie s implice
comportamentul agitat sau dezorganizat) (criteriul A2). Simptomele caracteristice
rezultnd din expunerea la o traum extrem includ reexperientarea persistent a
evenimentului traumatic (criteriul B), evitarea persistent a stimulilor asociai cu
trauma i paralizia reactivitii generale (criteriul C) i simptome persistente de
excitaie crescut (criteriul D). Tabloul simptomatologie complet trebuie s fie
prezent timp de cel puin o lun (criteriul E), iar perturbarea trebuie s cauzeze o
464 Tulburrile Anxioase
Specificani
Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a specifica debutul i durata
simptomelor stresului posttraumatic:
Acut. Acest specificant trebuie sa fie utilizat cnd durata simptomelor este de
mai puin de 3 luni.
Cronic. Acest specificant trebuie utilizat cnd simptomele dureaz timp de 3
luni sau mai mult.
Cu debut tardiv. Acest specificant indic faptul c au trecut cel puin 6 luni
ntre evenimentul traumatic i debutul simptomelor.
Prevalent
Studiile pe baz comunitar indic o prevalent pe via a stresului,
posttraumatic de aproximativ 8% n populaia adult din Statele Unite. Actualmente
nu se dispune de informaii referitoare la prevalenta n populaia general din alte
ri. Studiile pe indivizii expui riscului (de ex., grupuri expuse unor incidente
traumatice specifice) ofer date variabile, cu cele mai mari rate (mergnd de la 1/3
la mai mult de 1/2 dintre cei expui) constatate printre supravieuitorii unui viol,
luptei i captivitii, internrilor pe motive etnice i politice i genocidului.
Evoluie
Stresul posttraumatic poate surveni la orice etate, inclusiv n copilrie.
Simptomele apar de regul n primele 3 luni dup traum, dei poate exista o
ntrziere de luni i chiar de ani pn la apariia lor. Frecvent, reacia persoanei la
traum satisface mai nti criteriile pentru tulburarea stresul acut (vezi pag. 469), ca
o consecin imediat a traumei. Simptomele tulburrii i predominana relativ a
reexperientrii, evitarea i simptomele de hiperexcitaie pot varia n decursul
timpului. Durata simptomelor variaz, recuperarea complet survenind n decurs
de 3 luni n aproximativ jumtate din cazuri, dar i cu muli alii avnd simptome
care persist mai mult de 12 luni dup traum. n unele cazuri, evoluia este
caracterizat prin ameliorarea i agravarea simptomelor. Reactivarea simptomelor
poate surveni ca r spuns la reamintirea traumei originale, a stresorilor de via sau
a evenimentelor traumatice noi.
Severitatea, durata i proximitatea expunerii la evenimentul traumatic a unui
individ sunt cei mai importani factori care afecteaz probabilitatea apariiei acestei
tulburri. Exist unele date, precum c suportul social, istoricul familial,
expertenele din copilrie, variabilele personalitii i preexistenta tulburrilor
mentale pot influena apariia stresului posttraumatic. Aceast tulburare poate
apare i la indivizi fr nici un fel de condiii predispozante, n special dac
stresorul este extrem.
309.81 Stresul Posttraumatic 467
Pattern familial
Exist date despre o component ereditar n transmisia stresului posttraumatic.
n afar de acesta, a fost relatat c un istoric de depresie la rudele de gradul I crete
vulnerabilitatea la apariia stresului posttraumatic.
Diagnostic diferenia!
n stresul posttraumatic, stresorul trebuie s fie de o natur extrem (adic, s
pericliteze viaa). Din contra, n tulburarea de adaptare, stresorul poate fi de orice
severitate. Diagnosticul de tulburare de adaptare este adecvat, att pentru situaiile
n care rspunsul la un stresor extrem nu satisface criteriile pentru stresul
posttraumatic (sau pentru alt tulburare mental specific), ct i pentru situaiile
n care patternul simptomatologie al stresului posttraumatic survine ca rspuns la
un stresor care nu este extrem [de ex., plecarea soului (soiei), a fi concediat ()].
Nu orice psihopatologie care apare la un individ expus la un stresor extrem
trebuie s fie atribuit n mod expres stresului posttraumatic. Simptomele de evitare,
siderare i cretere a excitaiei care sunt prezente naintea expunerii la stresor nu
satisfac criteriile pentru diagnosticul de stres posttraumatic i necesit luarea n
consideraie a altor diagnostice (de ex., o tulburare afectiv sau alt tulburare
anxioas). In afar de aceasta, dac patternul de rspuns simptomatologie la stresorul
extrem satisface criteriile pentru alt tulburare mental (de ex., tulburarea psihotic
scurt, tulburarea de conversie, tulburarea depresiv major), aceste diagnostice
trebuie s fie puse n locul sau adiional diagnosticului de stres posttraumatic.
Stresul acut se distinge de stresul posttraumatic prin faptul c patternul
simptomatologie n stresul acut trebuie s survin i s se rezolve n decurs de 4
sptmni de la evenimentul traumatic. Dac simptomele persist mai mult de 1
lun i satisfac criteriile pentru tulburarea stresul posttraumatic, diagnosticul este
schimbat din cel de stres acut n cel de stres posttraumatic.
n tulburarea obsesivo-compulsiv exist gnduri intrusive recurente, dar
acestea sunt experientate ca inadecvate i nu sunt n legtur cu un eveniment
traumatic experientat. Flashback-urile din stresul posttraumatic trebuie sa fie
distinse de iluzii, halucinaii i alte perturbri de percepie care pot surveni n
schizofrenie, alte tulburri psihotice, tulburarea afectiv cu elemente psihotice,
deiiriiim, tulburrile induse de o substan i tulburrile psihotice datorate unei
condiii medicale generale.
Simularea trebuie s fie exclus n acele situaii n care remuneraia financiar,
oportunitatea beneficiului i deciziile medicoegale joac un rol.
n
Persosna a fost ex us unul svsnimsnt traumatic n csre arnbsls dintre cs!e
care urmeaz sunt prezente:
(1) persoana a experientat, a fost martor ori a fost confruntat cu un eve-
niment sau evenimente care au implicat moartea efectiv, ameninarea
cu moartea ori o vtmare serioas sau o periclitare a integritii
corporale proprii ori a aitora,
(2) rspunsul persoanei a implicat o fric intens, neputin sau oroare.
Not: La copii, aceasta poate fi exprimat, n schimb, printr-un comporta-
ment dezorganizat sau agitat.
468 Tulburrile Anxioase
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al stresului acut l constituie apariia anxietii caracteristice,
a simptomelor disociative i a altor simptome care survin n decurs de o lun dup
expunerea la un stresor traumatic extrem (criteriul A). Pentru discutarea tipurilor
de stresori implicai, vezi descrierea stresului posttraumatic (pag. 463). Fie n timp
ce experienteaz evenimentul traumatic ori dup eveniment, individul are cel puin
trei dintre urmtoarele simptome disociative: sentimentul subiectiv de paralizie, de
detaare ori de absen a reactivitii emoionale; o reducere a contiinei ambianei;
derealizare, depersonalizare ori amnezie disociativ (criteriul B). Dup traum,
evenimentul traumatic este reexperientat persistent (criteriul C), iar individul
prezint o evitare evident a stimulilor care pot detepta amintiri despre traum
(criteriul D) i are simptome marcate de anxietate sau de excitaie crescut (criteriul
E). Simptomele trebuie s cauzeze o detres semnificativ clinic, s interfereze
semnificativ cu activitatea normal ori s deterioreze capacitatea individului de a
ndeplini sarcinile necesare (criteriul F), Perturbarea dureaz timp de cel puin 2
zile i nu persist dincolo de 4 sptmni dup evenimentul traumatic (criteriul G);
dac simptomele persist mai mult de patru sptmni, poate fi aplicat
diagnosticul de stres posttraumatic. Simptomele nu se datoreaz efectelor
fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori
ale unei condiii medicale generale, nu sunt explicate mai bine de tulburarea
psihotic scurt i nu sunt pur i simplu o exacerbare a unei tulburri mentale
preexistente (criteriul H).
Drept rspuns la evenimentul traumatic, individul dezvolt simptome
disociative. Indivizii cu stres acut au o diminuare a reactivitii emoionale, adesea
fiindule dificil sau imposibil s experienteze plcerea n activitile plcute anterior
i, frecvent, se simt culpabili n legtur cu urmrirea sarcinilor uzuale ale vieii. Ei
pot experiena dificulti n concentrare, se simt detaai de corpurile lor,
experienteaz lumea ca ireal sau ca asemntoare visului, ori au o dificultate
crescut n a-i aminti anumite detalii ale evenimentului traumatic (amnezia
disociativ). n afar de aceasta, este prezent cel puin un simptom din fiecare
grup de simptome cerute pentru stresul posttraumatic. n primul rnd,
evenimentul traumatic .este reexperientat persistent (de ex., amintiri recurente,
imagini, gnduri, vise, iluzii, episoade de flashback, un sentiment de reexperientare
a evenimentului sau detres la expunerea la ceva ce amintete evenimentul). n al
doilea rnd, este evitat tot ceea ce amintete trauma (de ex., locuri, oameni,
activiti). n fine, este prezent hiperexcitaia ca rspuns la stimuii reminisceni ai
traumei (de ex., dificultate n adormire, iritabilitate, concentrare redus,
hipervigilitate, un rspuns de tresrire exagerat i nelinite motorie).
Prevalenta
Prevalenta stresului acut ntr-o populaie expus unui stres traumatic sever
depinde de severitatea i persistena traumei i de gradul de expunere la acesta.
Prevalenta stresului acut n populaia general nu este cunoscut. n puinele studii
disponibile, au fost raportate procente mergnd de la 14% ia 33% la indivizii expui
unor traume severe (de ex., a fi implicat ntr-un accident de vehicul cu motor, a fi
martor la o execuie n mas ).
Evoluie
Simptomele stresului acut sunt experientate n timpul sau imediat dup
traum, dureaz cel puin 2 zile i, fie se rezolv n decurs de 4 sptmni dup
terminarea evenimentului traumatic, fie diagnosticul este schimbat. Cnd
simptomele persist peste o lun, poate fi indicat diagnosticul de stres
posttraumatic, dac sunt satisfcute criteriile complete pentru stresul
posttraumatic. Severitatea, durata si proximitatea expunerii individului Ia
evenimentul traumatic sunt cei mai importani factori n stabilirea probabilitii
de apariie a stresului acut. Exist unele date, cum c suporturile sociale, istoricul
familial, experienele copilriei, variabilele personalitii i tulburrile mentale
preexistente pot influena dezvoltarea stresului acut. Aceast tulburare poate
apare i la indivizii fr nici un fel de condiii predispozante, n special dac
stresorul este extrem.
Tulburrile Anxioase 471
Diagnostic diferenial
O oarecare simptomatologie urmnd expunerii la un stres extrem este
ubicuitar i adesea nu necesit nici un diagnostic. Stresul acut trebuie luat n
consideraie, numai dac simptom ele dureaz cel puin 2 zile i cauzeaz o detres
sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte
domenii importante de funcionare sau deterioreaz capacitatea individului de a
ndeplini unele sarcini necesare (de ex., obinerea asistenei necesare ori mobili-
zarea resurselor personale pentru a vorbi membrilor familiei despre experiena
traumatic).
Stresul acut trebuie s fie distins de o tulburare mental datorat unei condiii
medicale generale (de ex., un traumatism cranian) (vezi pag. 181) i de o tulburare
indus de o substan (de ex., n legtur cu intoxicaia cu alcool) (vezi pag. 209),
care pot fi consecinele comune ale expunerii la un stresor extrem. La unii indivizi,,
pot surveni simptome psihotice dup un stresor extrem. n astfel de cazuri, se pune
diagnosticul de tulburare psihotic scurt, n loc de cel de stres acut. Dac dup
traum se dezvolt un episod depresiv major, pe lng diagnosticul de stres acut,
trebuie luat n consideraie i diagnosticul de tulburare depresiv major. Un
diagnostic separat de stres acut nu trebuie pus dac simptomele sunt o exacerbare
a unei tulburri mentale preexistente.
Prin definiie, diagnosticul de stres acut este adecvat numai pentru simptomele
care apar n decurs de o lun de la stresorul extrem. Pentru c stresul posttraumatic
cere mai mult dect 1 lun de simptome, acest diagnostic nu poate fi pus n cursul
acestei perioade iniiale de 1 lun. Pentru indivizii cu diagnosticul de stres acut ale
cror simptome persist mai mult de 1 lun, trebuie luat n consideraie
diagnosticul de stres posttraumatic. Pentru indivizii care au un stresor extrem, dar
care prezint un pattern simptomatologie care nu satisface criteriile pentru stresul
acut, trebuie luat n consideraie un diagnostic de tulburare de adaptare.
Simularea trebuie exclus n acele situaii n care remuneraia financiar,
oportunitatea beneficiului sau deciziile medicolegale joac un rol.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al anxietii generalizate l constituie anxietatea excesiv i
preocuparea (expectaia aprehensiv), survenind mai multe zile da dect nu, o
perioad de cel puin 6 luni, referitoare la un numr de evenimente sau activiti
(criteriul A). Individul constat c este dificil s controleze preocuparea (criteriul B).
Anxietatea i preocuparea sunt nsoite de cel puin trei simptome adiionale dintr-
o list care include nelinitea, fatigabilitatea rapid, dificultatea n concentrare,
tensiunea muscular i perturbarea somnului (la copii este cerut numai un singur
simptom adiional) (criteriul C). Anxietatea i preocuparea nu sunt focalizate pe
elementele altei tulburri de pe axa I, cum ar fi a avea un atac de panic (ca n
panic), a fi pus n dificultate n public (ca n fobia social), a fi contaminat (ca n
tulburarea obsesivo-compulsiv), a fi departe de cas ori de rudele apropiate (ca n
anxietatea de separare), a lua n greutate (ca n anorexia nervoas), a avea acuze
somatice multiple (ca n tulburarea de somatizare) ori a avea o maladie sever (ca
n hipocondrie), iar anxietatea i preocuparea nu survin exclusiv n stresul
posttra urna tic (criteriul D). Dei indivizii cu anxietate generalizat nu pot
totdeauna s identifice preocuprile ca fiind excesive", ei descriu detres
300.2 Anxietatea Generalizat
(include Tulburarea Anxietatea Excesiv a Copilriei) . 473
Prevalent
Pe un eantion comunitar, rata de prevalent pe 1 an pentru anxietatea
generalizat a fost de aproximativ 3%, iar rata de prevalent pe via a fost 5%. n
clinicile pentru tulburri anxioase, aproximativ un sfert dintre indivizi prezint
anxietate generalizat ca diagnostic principal sau ca diagnostic comorbid.
Evoluie
Muli indivizi cu anxietate generalizat relateaz c ei s~au simit anxioi i
nervoi toat viaa lor. Dei peste jumtate dintre cei care se prezint pentru
tratament relateaz debutul n copilrie sau n adolescen, debutul survenit dup
etatea de 20 ani nu este rar. Evoluia este cronic, dar fluctuant i adesea se
nrutete n cursul perioadelor de stres.
Pattern familia!
Anxietatea ca trstur are o asociaie familial. Dei studiile mai vechi ofer date
contradictorii referitor la patternul familial al anxietii generalizate, studiile mai
recente pe gemeni sugereaz o contribuie genetic la apariia acestei tulburri.Mai
mult dect att, factorii genetici care influeneaz riscul pentru anxietatea
generalizat pot fi strns legai de cei pentru tulburarea depresiv major.
Diagnostic diferenial
Anxietatea generalizat trebuie s fie distins de tulburarea anxioas datorat
unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare anxioas
datorat unei condiii medicale generale, dac simptomele anxioase sunt
considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (de
ex., feocromocitom, hipertiroidism) (vezi pag. 476). Aceast precizare se bazeaz pe
istoric, datele de laborator sau examenul somatic. O tulburare anxioas indus de o
substan se distinge de tulburarea anxioas generalizat prin faptul ca o substan
(de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat
a fi etiologic n relaie cu perturbarea anxioas (vezi pag. 479). De exemplu,
anxietatea sever, care survine numai n contextul consumului de cafea, va fi
diagnosticat ca tulburare anxioas indus de cafeina, cu anxietate generalizat.
Cnd este prezent o alt tulburare de pe axa I, un diagnostic adiional de
anxietate generalizat trebuie pus mimai cnd focarul anxietii i preocuprii este
300.2 Anxietatea Generalizat
(include Tulburarea Anxietatea Excesiv a Copilriei) 475
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii anxioase datorate unei condiii medicale generale
este anxietatea semnificativ clinic i considerat a fi datorat efectelor fiziologice
directe ale unei condiii medicale generale. Simptomele pot include simptome
notabile de anxietate generalizat, atacuri de panic, obsesii sau compulsii (criteriul
A). Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator trebuie s rezulte faptul c
perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale
293.89 Tulburarea Anxioas datorat
unei Condiii Medicale Generale 477
(criteriul B). Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental, cum
ar fi tulburarea de adaptare cu anxietate, n care stresorul este condiia medical
general (criteriul C). Diagnosticul nu este pus, dac simptomele anxioase survin
numai n cursul unui delirium (criteriul D). Simptomele anxioase trebuie s cauzeze
detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n
alte domenii importante de funcionare (criteriul E).
Pentru a preciza dac simptomele anxioase se datoreaz unei condiii medicale
generale, clinicianul trebuie sa stabileasc mai nti prezena unei condiii medicale
generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c simptomele anxioase sunt
etiologic n relaie cu condiia medical general printr-un mecanism fiziologic.
Este necesar o analiz atent i cuprinztoare a numeroi factori pentru a face
aceast judecat. Dei nu exist criterii infailibile pentru a stabili dac relaia dintre
simptomele anxioase i condiia medical general este etiologic, unele
considerente ofer o oarecare orientare. n acest domeniu. Un prim considerent l
constituie prezena unei asocieri temporale ntre debutul, exacerbarea sau
remisiunea condiiei medicale generale i simptomele anxioase. Un al doilea
considerent l constituie prezena elementelor atipice pentru o tulburare anxioas
primar (de ex., etatea la debut sau evoluia atipic ori absena unui istoric
familial). Datele din literatur, care sugereaz c poate exista o asociere direct ntre
condiia medical general n chestiune i apariia simptomelor anxioase, pot oferi
un context util n evaluarea unei anumite situaii. n afar de aceasta, clinicianul
trebuie s aprecieze, de asemenea, dac perturbarea nu este explicat mai bine de o
tulburare anxioas primar, de o tulburare anxioas indus de o substan ori de
alte tulburri mentale primare (de ex., tulburarea de adaptare). Aceste precizri
sunt explicate mai n detaliu n seciunea Tulburrile mentale datorate unei
condiii medicale generale" (pag. 181).
Specificani
Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a indica tabloul simptomatologie
predominant n tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale:
Cu anxietate generalizat. Acest specificant poate fi utilizat dac anxietatea
sau preocuparea n legtur cu un numr de evenimente sau activiti
predomin n tabloul clinic.
Cu atacuri de panic. Acest specificant poate fi utilizat dac atacurile de
panic (vezi pag. 430) predomin n tabloul clinic.
Cu simptome obsesivo-compulsive. Acest specificant poate fi utilizat dac
obsesiile sau compulsiile predomin n tabloul clinic.
Procedee de nregistrare
Diagnostic diferenial
Un diagnostic separat de tulburare anxioas datorat unei condiii medicale
generale nu este pus, dac perturbarea anxioas survine exclusiv n cursul unui
delirium.Diagnosticul de tulburare anxioas datorat unei condiii medicale
generale poate fi pus pe lng diagnosticul de demen, dac anxietatea este
consecina etiologic direct a procesului patologic care cauzeaz demena i este o
parte proeminent a tabloului clinic. Dac tabloul clinic include o mixtur de
diferite tipuri de simptome (de ex., afective i anxioase), tulburarea mental
specific datorat unei condiii medicale generale depinde de tipul de simptome
care predomin n tabloul clinic.
Dac exist proba unui uz recent sau prelungit de o substan (inclusiv
medicamentele cu efecte psihoactive), a abstinenei de o substan ori a expunerii
la un toxic, trebuie luat n consideraie tulburarea anxioas indus de o
substan. Poate fi util s se efectueze un screening al sngelui sau urinii sau alte
examene de laborator adecvate. Simptomele care apar n cursul sau la scurt timp
dup intoxicaia sau abstinena de o substan, ori dup uzul unui medicament
(adic, n decurs de 4 sptmni) pot fi extrem de indicative pentru o tulburare
anxioas indus de o substan, n funcie de tipul, durata sau cantitatea de
substan utilizat. Dac clinicianul a ajuns la concluzia c perturbarea se
datoreaz, att unei condiii medicale generale, ct i uzului unei substane, pot fi
puse ambele diagnostice (adic, tulburare anxioas datorat unei condiii medicale
generale i tulburare anxioas indus de o substan).
Tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie
distins de o tulburare anxioas primar (n special de panic, de anxietate
generalizat i de tulburarea obsesivo-compulsiv) i de tulburarea de adaptare cu
anxietate sau cu dispoziie mixta, anxioas i depresiv (de ex., un rspuns
dezadaptativ la stres ori la a avea o condiie medical general). n tulburrile
mentale primare, nu pot fi demonstrate nici un fel de mecanisme fiziologice cauzale
directe i specifice, asociate cu o condiie medical general. Etatea tardiv la debut
i absena unui istoric familial sau personal de tulburri anxioase sugereaz
necesitatea unei evaluri aprofundate pentru a exclude diagnosticul de tulburare
anxioas datorat unei condiii medicale generale. n afar de aceasta, simptomele
anxioase pot fi un element asociat al altei tulburri mentale (de ex., schizofrenia,
an<5rexia nervoas).
Dac clinicianul nu poate preciza c perturbarea anxioas este primar, indus
de o substan ori datorat unei condiii medicale generale, este diagnosticat
tulburarea anxioas fr alia specificaie.
Tulburarea Anxioas indus de o Substan 479
Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale tulburrii anxioase induse de o substan sunt
simptomele anxioase proeminente (criteriul A) care sunt considerate aii efectele
fiziologice directe ale unei substane (de-ex., un drog de abuz, un medicament
ori expunerea la un toxic) (criteriul B). n funcie de natura substanei i de
contextul n care survin simptomele (adic, n cursul intoxicaiei sau abstinenei),
perturbarea poate implica anxietate notabil, atacuri de panic, fobii, sau obsesii
ori compulsii. Dei tabloul clinic al tulburrii anxioase induse de o substan
poate semna cu cel al panicii, anxietii generalizate, fobiei sociale sau
tulburrii obsesivo-compulsive, nu sunt satisfcute criteriile complete pentru
nici una din aceste tulburri. Perturbarea nu trebuie sa fie explicat mai bine de
o tulburare mental (de ex., de alt tulburare anxioas) care nu este indus de o
substan (criteriul C). Diagnosticul nu este pus, dac simptomele anxioase
survin numai n cursul unui delirium (criteriul D). Simptomele trebuie s
480 Tulburrile Anxioase
Specificani
Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a indica prezentarea de simptome
care predomin:
Cu anxietate generalizat. Acest specificant poate fi utilizat dac n tabloul
clinic predomin anxietatea sau preocuparea n legtur cu un numr de
evenimente sau activiti.
Cu atacuri de panic. Acest specificant poate fi utilizat dac atacurile de
panic (vezi pag. 430) predomin n tabloul clinic.
Cu simptome obsesivo-compulsive. Acest specificant poate fi utilizat dac
obsesiile sau compulsiile predomin n tabloul clinic.
Cu simptome fobice. Acest specificant poate fi utilizat dac simptomele
* fobice predomin n tabloul clinic.
Tulburarea Anxioas indus de 6 Substan 481
Procedee de nregistrare
Numele diagnosticului tulburrii anxioase induse de o substan ncepe (n
limba englez, NT) cu cel al substanei specifice, care se presupune a fi cauza
simptomeior anxioase (de ex., alcool, metilfenidat, tiroxina). Codul diagnostic este
selectat dintr-o list de clase de substane, prevzut n. setul de criterii. Pentru
substanele care nu intr n nici una dintre clase (de ex., tiroxina), trebuie utilizat
codul pentru alt substan". n afar de aceasta, pentru medicamentele prescrise
n doze terapeutice, medicamentul specificat poate fi indicat prin menionarea
codului E corespunztor pe axa I (vezi anexa G). Numele tulburrii (de ex.,
tulburare anxioas indus de cafeina) este urmat de specificarea tabloului
simptomatologie predominant i a contextului n care apar simptomele (de ex.,
292.89 Tulburare anxioas indus de cafeina, cu atacuri de panic, cu debut n
cursul intoxicaiei). Cnd se consider c mai mult dect o singur substan joac
un rol semnificativ n apariia simptomeior anxioase, fiecare trebuie s fie
menionat separat (de ex., 292.89 Tulburare anxioas indus de cocain, cu
anxietate generalizat, cu debut n cursul intoxicaiei; 291.8 Tulburare anxioas
indu's de alcool, cu anxietate generalizat, cu debut n timpul abstinenei). Dac o
substan este considerat a fi factorul etiologic, dar substana specific sau clasa de
substane este necunoscut, trebuie s fie utilizat categoria 292.89 Tulburare
anxioas indus de o substan necunoscut.
Substane specifice
Tulburrile anxioase pot surveni n asociere cu intoxicaia n urmtoarele clase
de substane: alcool, amfetamina i substanele afine, cafeina, cannabis, cocain,
halucinogene, irihalante, phencyclidin i substanele afine i alte substane ori
substane necunoscute. Tulburrile anxioase pot surveni n asociere cu abstinena
n urmtoarele clase de substane: alcool, cocain, sedative, hipnotice i anxiolitice
i alte substane sau substane necunoscute.
Unele dintre medicamentele descrise a evoca simptome anxioase includ
anestezicele i analgezicele, simpatomimeticele sau alte bronhodilatatoare,
anticolinergicele, insulina, preparatele de tiroid, anticoncepionalele orale,
antihistaminicele, medicamentele antiparkinsoniene, corticosteroizii,
medicamentele antihipertensive i cardiovasculare, anticonvuisivantele, carbonatul
de litiu, medicamentele antipsihotice i medicamentele antidepresive. Metalele
grele i toxicele (de ex., substanele volatile, precum gazolina i vopselele,
insecticidele organofosforate, gazele neurotoxice, oxidul de carbon, bioxidul de
carbon) pot cauza, de asemenea, simptome anxioase.
482 Tulburrile Anxioase
Diagnostic diferenial
Simptomele anxioase apar frecvent n intoxicaia cu o substan i n abstinena
de o substan. Diagnosticul de intoxicaie cu o substan specific ori de
abstinen de o substan specific va fi de regul suficient s clasifice tabloul
simptomatologie. Un diagnostic de tulburare anxioas indus de o substan
trebuie s fie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan sau de
abstinen de o substan, numai cnd simptomele anxioase sunt considerate a fi n
exces comparativ cu cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de
abstinen i cnd simptomele anxioase sunt suficient de severe pentru a justifica o
atenie clinic separat. De exemplu, simptomele anxioase sunt un element
caracteristic al abstinenei de alcool. Tulburarea anxioas indus de alcool trebuie
s fie diagnosticat n locul abstinenei de alcool, numai dac simptomele anxioase
sunt mai severe dect cele ntlnite de regul n abstinena de alcool i sunt suficient
de severe pentru a fi un focar separat al ateniei i tratamentului. Dac simptomele
anxioase induse de o substan survin exclusiv n cursul unui delirium,
simptomele anxioase sunt considerate a fi un element asociat al deliriumului i, ca
atare, nu sunt diagnosticate separat. n tablourile clinice induse de o substan
care conin o mixtur de diverse tipuri de simptome (de ex,, afective, psihotice i
anxioase), tipul specific de tulburare indus de o substan de diagnosticat depinde
de tipul de simptome care predomin n tabloul clinic.
O tulburare anxioas indus de o substan se distinge de o tulburare anxioas,
primar prin faptul c o substan este considerat a fi etiologic n relaie cu
simptomele (vezi pag. 479).
O tulburare anxioas indus de o substan, datorat-unui tratament prescris
pentru o tulburare mental ori pentru o condiie medical general, trebuie sa-i
aib debutul n timp ce persoana primete medicamentul (sau n cursul abstinenei,
dac un sindrom de abstinen este asociat cu medicamentul). Odat ce tratamentul
este ntrerupt, simptomele anxioase se vor remite de regul n decurs de cteva zile
pn la cteva sptmni sau o lun (n funcie de semiviaa substanei i de
prezena unui sindrom de abstinen). Dac simptomele persist peste 4 sptmni,
trebuie luate n consideraie alte cauze pentru simptomele anxioase.
Deoarece indivizii cu condiii medicale generale iau adesea medicamente
pentru aceste condiii, clinicianul trebuie s aib n vedere eventualitatea c
simptomele anxioase sunt cauzate de consecinele fiziologice ale condiiei
medicale generale mai curnd dect de medicament, n care caz este diagnosticat
tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale. Istoricul
furnizeaz adesea fundamentul primar pentru o astfel de judecat. Uneori, o
schimbare a tratamentului condiiei medicale generale (de ex., substituirea sau
ntreruperea medicamentului) poate fi necesar pentru a stabili empiric, n cazul
persoanei respective, dac medicamentul este agentul cauzal sau nu. Dac
clinicianul a apreciat c tulburarea se datoreaz, att condiiei generale, ct i
uzului unei substane, pot fi puse ambele diagnostice (de ex., tulburare anxioas
datorat unei condiii medicale generale i tulburare anxioas indus de o
substan). Cnd exist date insuficiente pentru a stabili dac simptomele
anxioase se datoreaz unei substane (inclusiv unui medicament) ori unei condiii
medicale generale, sau sunt primare (adic, nu se datoreaz unei substane sau
unei condiii medicale generale), atunci poate fi indicat diagnosticul de tulburare
anxioas fr alt specificaie.
483
485
486 Tulburrile Somatoforme
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de somatizare este un pattern de acuze somatice
semnificative clinic, multiple, recurente. O acuz somatic este considerat a fi
semnificativ clinic, dac duce la tratament medical (de ex., la luarea unui
medicament) ori cauzeaz o deteriorare semnificativ n domeniul social,
profesional sau n alte domenii de funcionare importante. Acuzele somatice
trebuie s nceap nainte de etatea de 30 de ani i s survin o perioad de mai
muli ani (criteriul A). Multiplele acuze somatice nu pot fi explicate complet de nici
o condiie medical general cunoscut ori de efectele directe ale unei substane.
Dac survin n prezena unei condiii medicale generale, acuzele somatice sau
deteriorarea rezultant a funcionrii sociale sau profesionale sunt n exces fa de
ceea ce ar fi de ateptat din istoric, examenul somatic sau testele de laborator
(criteriul C). Trebuie s existe un istoric de durere n raport cu cel puin patru sedii
diferite (de ex., cap, abdomen, spate, articulaii, extremiti, piept, rect) sau funcii
(de ex., menstruaie, raport sexual, miciune) (criteriul Bl). Trebuie s existe un
istoric de cel puin dou simptome gastrointestinale, altele dect durerea (criteriul
B2). Cei mai muli indivizi cu tulburarea descriu prezena greii i balonrii
abdominale. Vrsturile, diareea i intolerana alimentar sunt mai puin frecvente.
Acuzele gastrointestinale duc adesea la examinri radiologice frecvente i la
intervenii chirurgicale abdominale care ulterior se arat a fi fost inutile. Trebuie s
existe un istoric de cel puin un simptom sexual sau reproductiv, altul dect durerea*
(criteriul B3). La femei, aceasta poate consta din menstre neregulate, menoraogie
sau vrsturi n timpul sarcinii. La brbai, pot exista simptome precum disfuncia
erectil sau ejaculatorie. Att brbaii, ct i femeile pot fi expui indiferenei
sexuale. In fine, trebuie s existe, de asemenea, un istoric de cel puin un simptom,
altul dect durerea, care sugereaz o condiie neurologic (simptome de conversie,
cum ar fi deteriorarea coordonrii sau echilibrului, paralizie sau scdere localizat
a forei musculare, dificultate n deglutiie sau senzaie de nod n gt, afonie,
retenie de urin, halucinaii, pierderea sensibilitii tactile sau dureroase, diplopie,
cecitate, surditate sau crize epileptice, simptome disociative, cum ar fi amnezia, sau
pierderea cunotinei, alta dect leinul) (criteriul B4). Simptomele, n fiecare dintre
aceste grupe, au fost menionate n ordinea aproximativ a frecvenei lor relatate,
n fine, simptomele neexplicate din tulburarea de somatizare nu sunt simulate sau
produse intenionat (ca n tulburarea factice sau n simulare) (criteriul D).
Prevalent
Studiile au raportat rate de prevalent pe via extrem de variabile pentru
tulburarea de somatizare, mergnd de la 0,2% la 2% la femei i de mai puin de
0,2% la brbai. Diferenele procentuale pot depinde i de faptul dac cel care
488 Tulburrile Somatoforme
Evoluie
Tulburarea de somatizare este o tulburare cronic, dar fluctuant, care se remite
rar complet. Trece rar un an fr ca individul s nu solicite o examinare medical,
mpins fiind de acuze somatice neexplicate. Criteriile de diagnostic sunt
satisfcute de regul nainte de etatea de 25 de ani, iar simptomele iniiale sunt
adesea prezente din adolescen. Dificultile menstruale pot fi unul dintre cele
mai precoce simptome la femei. Simptomele sexuale sunt asociate adesea cu
discordie marital.
Pattern familial
Tulburarea de somatizare este observat la 10%20% dintre femeile rude
biologice de gradul I ale femeilor cu tulburare de somatizare. Rudele masculine
ale femeilor cu aceast tulburare prezint un risc crescut de tulburare de
personalitate antisocial i de tulburri n legtur cu o substan. Studiile pe
adoptai indic faptul c, att factorii genetici, ct i cei de mediu contribuie la
riscul de tulburare de personalitate antisocial, de tulburri n legtur cu o
substan i de tulburare de somatizare. A avea un printe biologic sau adoptiv
cu oricare dintre aceste tulburri crete riscul de apariie, fie al tulburrii de
personalitate' antisocial, fie al unei tulburri n legtur cu o substan sau al
tulburrii de somatizare.
Diagnostic diferenia!
Tabloul simptomatologie ntlnit n' tulburarea de somatizare este frecvent
nespecific i se poate suprapune peste o multitudine de condiii medicale generale.
Cele trei elemente care sugereaz mai curnd un diagnostic de tulburare de
somatizare dect o condiie medical includ 1) implicarea a numeroase sisteme de
organe, 2) debutul precoce i evoluia cronica, fr apariia de semne somatice sau
de anomalii structurale i 3) absena anomaliilor de laborator caracteristice sau
sugernd o condiie medical general. Totui, este necesar s se exclud condiiile
medicale generale caracterizate prin simptome somatice vagi, multiple i confuze
(de ex., lupusul eritematos sistemic, hiperparatiroidismul, scleroza multipl,
porfiria intermitent acut, hemocromatoza, maladia Lyrne, o maladie parazitar
cronic). Dealtfel, tulburarea de somatizare nu protejeaz indivizii de a avea alte
condiii medicale generale independente. Datele obiective trebuie s fie evaluate
fr a avea ncredere exagerat n acuzele subiective. Debutul tardiv n via a
numeroase simptome somatice este aproape totdeauna datorat unei condiii
medicale generale.
Schizofrenia, cu multiple idei delirante somatice, trebuie s fie difereniat de
acuzele somatice nondelirante ale indivizilor cu tulburare de somatizare. n rare
cazuri, indivizii cu tulburare de somatizare au, de asemenea, i schizofrenie,
eventualitate n care trebuie menionate ambele diagnostice. n plus, pot apare
halucinaii ca simptome p'seudoneurologice i trebuie s fie distinse de halucinaiile
tipice observate n schizofrenie (vezi pag. 299).
300.81 Tulburarea de Somatizare
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii somatoforme nediferentiate l constituie una sau
mai multe acuze somatice (criteriul A), care persist timp de 6 luni sau mai mult
(criteriul D). Cele mai frecvente acuze sunt fatigabilitatea cronic, pierderea
300.82 Tulburarea Somatoform Nedifereniat" 491
Evoluie
Evoluia acuzelor somatice neexplicate individual este inpredictibil.
Diagnosticul eventual al unei condiii medicale generale ori al altei tulburri
mentale este frecvent.
Diagnostic diferenial
A se consulta, de asemenea, seciunea de diagnostic diferenial pentru
tulburarea de somatizare (vezi pag. 488). Tulburarea somatoform nedifereniat se
distinge de tulburarea de somatizare prin necesitatea existenei n tulburarea de
somatizare a unei multitudini de simptome cu o durat de mai muli ani i cu debut
nainte de etatea de 30 de ani. Dac acuzele somatice au persistat mai puin de 6
luni, trebuie pus diagnosticul de tulburare somatoform fr alt specificaie.
492 Tulburrile Somatoforme
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de conversie l constituie prezena de simptome
sau de deficite afectnd funcionarea motorie voluntar sau senzorial, care
sugereaz o condiie neurologic sau o condiie medical general (criteriul A).
Factorii psihologici sunt considerai a fi asociai cu simptomul sau deficitul,
judecat bazat pe observaia c iniierea sau exacerbarea simptomului sau
deficitului este precedat de conflicte sau de ali stresori (criteriul B). Simptomele
nu sunt produse intenional sau simulate, ca n tulburarea factice sau n simulare
(criteriul C). Tulburarea de conversie nu este diagnosticat dac simptomele sau
300.11 Tulburarea de Conversie 493
Subtipuri
Sunt notate urmtoarele subtipuri, pe baza simptomului sau deficitului prezentat:
Cu simptom sau deficit motor. Acest subtip include simptome ca alterarea
coordonrii sau echilibrului, paralizia sau scderea localizat a forei
musculare, dificultatea n deglutiie sau senzaia de nod n gt", afonia si
retenia de urin;
300.11 Tulburarea de Conversie 495
Prevalent
Ratele de tulburare de conversie raportate au variat larg, mergnd de la
11/100.000 pn la 500/100.000 n eantioanele de populaie general. Tulburarea
a fost raportat n pn la 3% dintre pacienii ambulatorii ndrumai spre clinicile
de sntate mental. Studiile pe pacieni medicali generali/chirurgicali au
identificat rate de simptome de conversie variind ntre 1% i 14%.
Evoluie
Debutul tulburrii de conversie are loc n general tardiv n copilrie sau precoce
n viaa adult, i rar nainte de etatea de 10 ani sau dup etatea de 35 ani, dar au
fost descrise debuturi i n cea de a noua decad de via. Cnd o tulburare de
conversie evident apare pentru prima dat la o etate medie sau avansat,
probabilitatea unei condiii neurologice oculte sau a altei condiii medicale generale
este mare. Debutul tulburrii de conversie este n general acut, dar poate surveni,
de asemenea, i o intensificare graduaa a simptomatologiei. De regul, simptomele
de conversie unice sunt de scurt durat. La indivizii spitalizai cu simptome de
conversie, simptomele se remit n decurs de 2 sptmni n cele mai multe cazuri.
Recurena este frecvent, survenind ntr-o cincime pn la un sfert dintre indivizi
n decurs de un an, o singur recdere predictnd episoade viitoare. Factorii
asociai cu un prognostic bun includ debutul acut, prezena unui stres precis
identificabil n perioada de debut, un interval scurt ntre debut i instituirea
tratamentului i inteligena peste medie. Simptomele de paralizie, afonie i cecitate
orUi si crizele epileptice nu.
Pattern familial
Date limitate sugereaz c simptomele de conversie sunt mai frecvente la rudele
indivizilor cu tulburare de conversie, A fost descris un risc crescut de tulburare de
conversie la perechile de gemeni monozigoi, dar nu i la cele de dizigoi.
300.11 Tulburarea de Conversie 497
... *,,,. - ,,. , ,,. - -
Diagnostic diferenial
Preocuparea diagnostic major n evaluarea eventualelor simptome de
conversie o constituie excluderea condiiilor neurologice oculte sau a altor
condiii medicale generale i a etiologiilor induse de o substan (inclusiv de
medicamente). Evaluarea corespunztoare a eventualelor condiii medicale (de ex.,
scleroza multipl, miastenia gravis) trebuie s includ trecerea atent n revist a
tabloului clinic curent, a istoriei medicale generale, examinrile neurologice i
somatice generale, examenele de laborator adecvate, inclusiv pentru uzul de alcool
i de alte substane.
Tulburarea algic sau o disfuncie sexual este diagnosticat n locul tulburrii
de conversie, daca simptomele sunt limitate la durere sau, respectiv, la disfuncia
sexual. Un diagnostic adiional de tulburare de conversie nu trebuie pus dac
simptomele de conversie apar exclusiv n cursul tulburrii de somatizare. De
asemenea, tulburarea de conversie nu este diagnosticat dac simptomele sunt
explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., simptomele catatonice sau
ideile delirante somatice n schizofrenie sau alte tulburri psihotice ori tulburarea
afectiv, sau dificultatea n deglutiie ntr-un atac de panic). n hipocondrie,
individul este preocupat de maladia sever" subiacent simptomelor
pseudoneurologice, pe cnd n tulburarea de conversie focalizarea este pe
simptomul prezentat, i poate exista la belle indifference. n tulburarea dismorfic
corporal, accentul este pus pe preocuparea pentru un defect imaginar sau minor
n aspect, mai curnd dect pe o modificare a funciei motorii sau senzoriale.
Tulburarea de conversie are elemente comune cu tulburrile disociative. Ambele
tulburri implic simptome care sugereaz o disfuncie neurologic i pot avea, de
asemenea, antecedente comune. Dac la acelai individ apar att simptome de
conversie, ct i simptome disociative (ceea ce este frecvent), trebuie puse ambele
diagnostice.
Este controversat faptul dac halucinaiile (pseudohalucinaiile") pot fi
considerate ca simptom oportun de tulburare de conversie. Ca distinse de
halucinaiile care apar n contextul unei tulburri psihotice (de ex., schizofrenia
sau alt tulburare psihotic, tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale
generale, tulburarea n legtur cu o substan ori o tulburare afectiv cu
elemente psihotice), halucinaiile n tulburarea de conversie apar n general cu
contiina maladiei intact i n absena altor simptome psihotice, implic adesea
mai mult dect o singur modalitate senzorial (de ex., o halucinaie implicnd
componente vizuale, auditive i tactile), i adesea au un coninut naiv, fantastic
sau pueril. Ele au adesea o semnificaie psihologic i tind a fi descrise de individ
ca fiind ceva interesant.
Simptomele tulburrii factice i simulrii sunt produse intenional sau
simulate. In tulburarea factice, motivaia este aceea de asumare a rolului de pacient
pentru a obine evaluare i tratament medical, pe cnd n simulare sunt mai
evidente scopuri, cum ar fi o compensaie financiar, evitarea unei ndatoriri,
scparea de urmrire penal sau obinerea de droguri. Astfel de scopuri pot semna
cu beneficiul secundar" din simptomele de conversie, cu elementul distinctiv c n
simptomele de conversie lipsete intenia contient n producerea simptomului.
498 Tulburrile Sornatoforme
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii algice constituie durerea care este focarul
predominant al tabloului clinic i care este suficient de sever pentru a justifica
atenie clinic (criteriul A). Durerea poate cauza detres sau deteriorare
semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante
de funcionare (criteriul B). Factorii psihologici sunt considerai a juca un rol
important n debutul, severitatea, exacerbarea sau persistena durerii (criteriul C).
Durerea nu este produs intenional sau simulat, ca n tulburarea factice sau n
simulare (criteriul D). Tulburarea algic nu este diagnosticat, dac durerea este
explicat mai bine de o tulburare afectiv, anxioas sau psihotic, sau dac
prezentarea durerii satisface criteriile pentru dispareunie (criteriul E). Exemplele de
deteriorare rezultnd din durere includ incapacitatea de a munci sau de a urma
coala, uzul frecvent de sistemul de asisten medical, durerea devenind centrul
major al vieii individului, uzul substanial de medicamente i probleme
Tulburarea Algic " 499
Subtipuri'i specificani
Tulburarea algic este codificat n conformitate cu subtipul care caracterizeaz
cel mai bine factorii implicai n etiologia i persistena durerii:
307.80 Tulburare algic asociat cu factori psihologici. Acest subtip este
utilizat cnd se consider c factorii psihologici au un rol major n debutul,
severitatea, exacerbarea sau persistena durerii. n acest subtip, condiiile
medicale generale nu joac nici un rol sau doar un rol minor n debutul sau
persistena durerii. Acest subtip nu este diagnosticat dac sunt satisfcute
criteriile pentru tulburarea de somatizare.
307.89 Tulburare algic asociat, att cu factori psihologici, ct i cu o
condiie medical general. Acest subtip este utilizat cnd, att factori
psihologici, ct i o condiie medical general sunt considerai a avea roluri
importante n debutul, severitatea, exacerbarea sau persistena durerii.
Sediul anatomic al durerii sau condiia medical general este codificat pe
axa III (vezi procedee de nregistrare").
Tulburare algic asociat cu o condiie medical general. Acest subtip de
tulburare algic nu este considerat tulburare mental i este codificat pe axa
III. Este citat n aceast seciune pentru a facilita diagnosticul diferenial.
Durerea rezult din condiia medical general, iar factorii psihologici sunt
considerai a nu juca nici un rol sau doar un rol minor n debutul sau
persistena durerii. Codul ICD-9-CM pentru acest subtip este selectat
pe baza sediului durerii sau a condiiei medicale generale, dac aceasta a fost
stabilit (vezi procedee de nregistrare").
Procedee de nregstare
Codul diagnostic pentru durere este selectat pe baza subtipurilor descrise mai
sus. Codul este 307.80 pentru tulburarea aigic asociat cu factori psihologici.
Pentru tulburarea algic asociat, att cu factori psihologici, ct i cu o condiie
medical general, 307.89 este codificat pe axa I, iar condiia medical general
asociat sau sediul durerii este codificat pe axa III (de ex., 307.89 Tulburare algic
asociat, att cu factori psihologici, ct i cu o condiie medical general, pe axa I;
357.2 Poiineuropatie diabetic, pe axa III). Pentru tulburarea algic asociat cu o
condiie medical general, codul diagnostic pentru durere este selectat pe baza
condiiei medicale generale asociate, dac a fost stabilit" vreuna (vezi anexa G), ori
500 " Tulburrile Somatoforme
revela patologia asociat cu durerea fde ex., descoperirea* unei hernii de disc
lombare la un examen RMN (rezonan magnetic nuclear) la un individ cu
durere radicular n regiunea lombar]. Condiiile medicale generale pot fi
prezente, ns, i n absena datelor obiective. Invers, prezena unor astfel de date
poate fi coincident cu durerea.
Prevalent
Durerea care cauzeaz o deteriorare sau detres semnificativ n funcionare
este frecvent. De exemplu, se estimeaz c n orice an dat, 10%-15% dintre adulii
din Statele Unite au o form oarecare de incapacitate de munc datorat numai
durerii de spate (dintre care numai unii au tulburare algic). Prevalenta tulburrii
algice este ns neclar. Tulburarea algic asociat, att cu factori psihologici, ct i
cu o condiie medical general pare a fi relativ frecvent n anumite uniti clinice,
n special n cele n care durerea este o problem important (de ex., clinicile pentru
durere, serviciile de consultaii de psihiatrie dintr-un spital medical general).
Tulburarea algic asociat cu factori psihologici pare a fi mult mai puin frecvent .
Evoluie
Cel mai frecvent, durerea acut se rezolv n perioade de timp relativ scurte.
Exist o gam larg de variabilitate n debutul durerii cronice, dei se pare c cu ct
durerea acut prezent este mai lung, cu att este mai posibil ca aceasta s devin
cronic i persistent. n cele mai multe cazuri, durerea este prezent de muli ani,
nainte ca individul s intre n atenia profesiunii de sntate mental. Factorii
importani care par a infhiena recuperarea din tulburarea agic sunt recunoaterea
502 Tulburrile Somatoforme
Pattern familial
Tulburrile depresive, dependena de alcool i durerea cronic pot fi mai
frecvente Ia rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare algic cronic.
Diagnostic diferenial
Simptomele algice sunt incluse n criteriile de diagnostic pentru tulburarea de
somatizare. Dac durerea asociat cu factori psihologici survine exclusiv n cursul
tulburrii de somatizare, un diagnostic adiional de tulbjurare algic asociat cu
factori psihologici nu este pus, La fel, dac tabloul clinic al durerii satisface criteriile
pentru dispareunie (adic, durere asociat cu contactul sexual), un diagnostic
adiional de tulburare algic nu este pus. Acuzele algice pot fi notabile la indivizii
cu tulburare de .conversie, dar, prin definiie, tulburarea de conversie nu este
limitat la simptome algice. Simptomele algice sunt elemente asociate frecvente ale
altor tulburri mentale (de ex., ale tulburrilor depresive, anxioase, psihotice). Un
diagnostic adiional de tulburare algic trebuie luat n consideraie, numai dac
durerea este un focar independent de atenie clinic, duce la o detres sau
deteriorare semnificativ clinic i este n exces fa de cea asociat de regul cu alt
tulburare mental.
Simptomele algice pot fi produse intenional sau simulate n tulburarea factice
sau n simulare. n tulburarea factice, motivaia o constituie asumarea rolului de
pacient i obinerea de evaluare medical i tratament, pe cnd n simulare sunt
evidente scopuri mai precise, cum ar fi compensaia financiar, evitarea obligaiilor
n legtur cu serviciul militar sau nchisoarea, scparea de urmrire penal sau
obinerea de droguri.
Relaia cu taxonomia'propus de
Asociaia internaional pentru Studiul Durerii
Subcomitetul pentru Taxonomic al Asociaiei Internaionale pentru Studiul
Durerii a propus un sistem de cinci axe pentru clasificarea durerii cronice n
conformitate cu I) regiunea anatomic, II) sistemul de organe, III) caracteristicile
temporale ale durerii, IV) descrierea de ctre pacient a intensitii i timpului scurs
de la debutul durerii i V) etiologia. Acest sistem de cinci axe se concentreaz n
primul rnd pe manifestrile somatice ale durerii. El ofer explicaii despre factorii
psihologici, att pe axa II unde, poate fi codificat o tulburare mental, ct i pe axa
V, unde etiologiile posibile includ factorii psihofiziologici" i psihologici".
Tulburarea Algic ' 503
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al hipocondriei l constituie preocuparea subiectului n
legtur cu faptul c ar avea sau chiar ideea c are o maladie grav, pe baza
interpretrilor eronate a unuia sau a mai multor semne sau simptome corporale
(criteriul A), O evaluare medical detaliat nu identifica nici o condiie medical
general care s explice complet temerile persoanei n legtur cu maladia ori cu
semnele sau simptomele. somatice (dei o condiie medical general coexistent
poate fi prezent). Frica nejustificat sau ideea c ar avea o maladie persist n
dispreul asigurrii medicale de contrariu (criteriul B). Convingerea nu este, ns,
de intensitate delirant (adic, persoana poate recunoate posibilitatea ca ea s fi
exagerat gravitatea maladiei temute, sau c, poate, nu exist nici o maladie). De
asemenea, convingerea nu este limitat la teama circumscris referitoare la aspect,
ca n tulburarea dismorfic corporal (criteriul C). Preocuparea pentru simptomele
corporale cauzeaz o detres sau deteriorare n domeniul social, profesional sau n
alte domenii importante de funcionare (criteriul D) i dureaz timp de 6 luni
(criteriul E). Preocuparea nu este explicat mai bine de anxietatea generalizat,
tulburarea obsesivo-compulsiv, panic, tulburarea depresiv major, anxietatea
de separare sau de alt tulburare somatoform (criteriul F).
n hipocondrie, preocuparea poate interesa funcii ale corpului (de ex., btile
cordului, transpiraia sau peristaltismul), anomalii somatice minore (de ex., o mic
durere sau o tuse ocazional), sau senzaii somatice vagi i ambigue (de ex., inima
obosit", vene dureroase"). Persoana atribuie aceste simptome sau semne
maladiei suspectate i este foarte interesat de semnificaia, autenticitatea i
etiologia lor. Temerile pot implica diverse sisteme [de organe] ale corpului, la date
diferite sau simultan. Alternativ, poate exista o preocupare pentru un singur organ
sau pentru o singur maladie (de ex., frica de a nu avea o maladie cardiac).
Examinrile medicale repetate, testele diagnostice i asigurarea de ctre medic fac
puin pentru a uura teama de o maladie sau suferin somatic. De exemplu, un
individ preocupat de faptul c ar putea avea o maladie cardiac nu va fi linitit de
lipsa repetat de date la examenul somatic, ECG sau chiar la angiografia cardiac.
Indivizii cu hipocondrie se pot alarma citind sau auzind ceva despre maladie,
cunoscnd pe cineva care a contractat maladia, ori din cauza observaiilor,
senzailor sau evenimentelor din propriul corp. Preocuparea pentru maladia
temut devine adesea elementul central al imaginii de sine a individului, un subiect
de discurs social i un rspuns la stresurile vieii.
Specificant
Prevalent
Prevalenta hipocondriei n populaia general este de l%-5%. Printre pacienii
arnbulatori din asistena primar, estimrile prevalentei curente merg de la 2% la 7%,
506 Tulburrile Somatoforrne
Evoluie
Hipocondria poate ncepe la orice etate, cu cea mai frecvent etate la debut
situat la nceputul perioadei adulte. Evoluia este de regul cronic, cu
intensificri i ameliorri ale simptomelor, dar i recuperarea complet poate
surveni uneori. Se pare c debutul acut, durata scurt, simptomele hipocondriace
uoare, prezena comorbiditaii medicale generale, absena unei tulburri mentale
comorbide i absena beneficiului secundar sunt indicatori de prognostic favorabil.
Din cauza cronicitii sale, unii vd aceast tulburare ca avnd caracteristici
notabile asemntoare trsturilor" (adic, o preocupare de lung durat pentru
acuzele somatice i centrarea pe simptomele corporale).
Diagnostic diferenial
Cea mai important condiie pentru diagnosticul diferenial n hipocondrie o
constituie o condiie medical general subiacent, cum ar fi stadiile precoce ale
condiiilor neurologice (de ex., scleroza multipl sau miastenia gravis), condiiile
endocrine (de ex,, o maladie tiroidian sau paratiroidian), maladiile care afecteaz
sisteme ale corpului multiple (de ex., lupusul eritematos sistemic) i neoformaiile
maligne oculte. Dei prezena unei condiii medicale generale nu exclude
posibilitatea unei hipocondrii coexistente, preocuprile tranzitorii n legtur cu o
condiie medical general curent nu constituie hipocondrie. Simptomeie
somatice (de ex., durerea abdominal) sunt frecvente la copii i nu trebuie s fie
diagnosticate ca hipocondrie, dect dac copilul are o preocupare prelungit
referitoare la faptul c are o maladie sever. Preocuprile somatice i frica de
debilitate pot fi frecvente la persoanele n etate. Debutul preocuprilor pentru
sntate la o etate avansat este foarte posibil ns s corespund realitii sau s
reflecte o tulburare afectiv mai curnd dect hipocondria.
Un numr de alte tulburri poate fi caracterizat prin preocupri n legtur cu
sntatea sau maladia. Hipocondria nu este diagnosticat dac preocuprile pentru
sntate ale individului sunt explicate mai bine de ctre una dintre aceste tulburri.
De exemplu, indivizii cu anxietate generalizat sunt preocupai de un numr de
evenimente i activiti care pot include preocupri n legtur cu fptui de a avea
o maladie. Un diagnostic separat de hipocondrie trebuie luat: n consideraie numai
dac preocuparea n legtur cu a avea o maladie se afl n centrul preocuprii
predominante a individului. Unii indivizi n episod depresiv major vor fi
preocupai de temerile excesive referitoare la sntatea somatic. Un diagnostic
separat de hipocondrie nu este pus daca aceste preocupri survin numai n cursul
episoadelor depresive majore. Depresia survine ns adesea secundar hipocondriei,
n care caz hipocondria trebuie, de asemenea, diagnosticat.
Indivizii cu hipocondrie pot avea gnduri intrusive referitoare la a avea o
maladie i pot avea, de asemenea, comportamente compulsive asociate (de ex., s
caute reasigurare). Un diagnostic separat de tulburare obsesivo-compuisiv este
pus numai dac obsesiile sau compulsiile sunt limitate la preocuprile referitoare la
maladie (de ex., verificarea ncuietorilor). Ocazional, indivizii cu hipocondrie pot
experiena atacuri de panic, acestea fiind declanate de preocuprile
hipocondriace. Un diagnostic separat de atacuri de panic este pus numai cnd
sunt, de asemenea, prezente atacuri de panic inopinate recurente. n tulburarea
dismorfic corporal, preocuparea este limitat la aspectul fizic al persoanei.
Contrar unei fobii specifice (de maladie"), n care individul se teme s nu fie
expus unei maladii, hipocondria se caracterizeaz prin preocuparea referitoare la
faptul c are deja maladia.
300.7 Tulburarea Dismorfic Corporal 507
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii dismorfice corporale (istoric, cunoscut ca
dismorfofobie) este preocuparea referitoare la un defect n aspect (criteriul A).
Defectul este fie imaginar ori, dac este prezent o uoar anomalie fizic, temerea
individului este clar excesiv (criteriul A). Preocuparea trebuie s cauzeze o detres
sau o deteriorare semnificativ n domeniul social, profesional sau in alte domenii
importante de funcionare (criteriul B). Preocuparea nu este explicat mai bine de
alt tulburare mental (de ex., de insatisfacia n legtur cu conformaia i
dimensiunea corpului, din anorexia nervoas) (criteriul C).
Acuzele implic frecvent defecte imaginare sau uoare ale feei sau capului, cum
ar fi subirimea prului, acneea, ridurile, cicatricile, petele vasculare, paloarea sau
roeaa feei, umflturi, asimetrie sau disproporie facial ori pr facial n exces.
Alte preocupri comune includ conformaia, dimensiunea sau un alt aspect al
nasului, ochilor, pleoapelor, sprncenelor, urechilor, gurii, buzelor, dinilor,
508 Tulburrile Somatoforme
mandibulei, brbiei, obrajilor sau capului. ns, oricare alt parte a corpului poate
fi n centrul preocuprii (de ex., organele genitale, snii, fesele, abdomenul, braele,
minile, picioarele, coapsele, umerii, coloana vertebral, regiuni mari ale corpului
sau dimensiunea total a corpului sau construcia corpului i musculatura).
Preocuparea poate fi centrat simultan pe mai multe pri ale corpului. Dei acuza
este adesea specific (de ex., buza rsfrnt" sau nas borcnat"), ea este adesea
vag (de ex., fa abtut" sau privire insuficient de limpede"). Din cauza jenei
cauzate de preocuprile lor, unii indivizi eu tulburare dismorfic corporal evit sa-
i descrie defectele" n detaliu i se refer n schimb doar la urenia lor general.
Cei mai muli indivizi cu aceast tulburare experienteaz o detres
considerabil n legtur cu presupusa lor diformitate i adesea i descriu
preocuprile ca fiind extrem de dureroase", turmentante" sau devastante". Cei
mai muli i consider preocuprile dificil de controlat i pot face doar o mic
ncercare sau nu fac nici una pentru a le rezista. n consecin, ei pierd adesea ore
ntregi gndindu-se la defectul" lor, mergnd pn acolo c aceste gnduri le pot
domina complet viaa. Survine o deteriorare semnificativ n multe domenii de
funcionare. Sentimentele de jen n legtur cu defectul" lor pot duce la evitarea
serviciului sau a situaiilor publice.
Prevalent
Prevalenta tulburrii dismorfice corporale n comunitate este necunoscut. n
unitile de sntate mental clinice, procentele raportate de tulburare dismorfic
corporal la indivizii cu tulburri anxioase sau depresive merg de la mai puin de 5%
la aproximativ 40%. In unitile de dermatologie i de chirurgie cosmetic (estetic),
procentele raportate de tulburare dismorfic corporal merg de la 6% la 15%.
Evoluie
Tulburarea dismorfic corporal ncepe de regul n adolescen, dar poate
debuta i n copilrie. Tulburarea poate ns s nu fie diagnosticat timp de muli
ani, pentru c adesea indivizii cu tulburarea refuz s-i reveleze simptomele.
Debutul poate fi gradual sau brusc. Tulburarea are adesea o evoluie ct se poate de
continu, cu puine intervale fr simptome, cu toate ca intensitatea simptomelor se
poate accentua sau diminua n decursul timpului. Partea corpului pe care este
centrat preocuparea poate rmne aceeai sau se poate schimba.
513
514 Tulburrile Factice
Sufatipur
Tulburarea factice este codificat n conformitate cu subtipul pe care-1
caracterizeaz cel mai bine simptomeie predominante.
300.16. Cu senine i simptome predominant psihologice. Acest subtip
descrie un tablou clinic n care predomin semnele i simptomeie
psihologice. Se caracterizeaz prin producerea intenional sau simularea de
simptome psihologice (adesea psihotice) care sugereaz o tulburare mental.
Scopul individului este, evident, acela de asumare a roiului de pacient" i,
de altfel, nu este inteligibil n lumina circumstanelor ambientale (n contrast
cu simularea). Acest subtip poate fi sugerat de simptomatologia vast care
adesea nu corespunde unui pattern sindrornoiogic tipic, de o evoluie i un
rspuns la tratament inuzual, i de agravarea simptomelor cnd individul
realizeaz c este pus sub observaie. Indivizii cu acest subtip de tulburare
factice pot acuza depresie i ideaie suicidar urmnd morii soiei (soului)
(moartea nefiind confirmat de ali informatori), pierderea memoriei (recente
i ndeprtate), halucinaii (auditive i vizuale) i simptome disociative.
Aceti indivizi pot fi extrem de sugestionabili i i pot nsui multe dintre
simptomeie aduse n discuie n cursul unei treceri n revist a acestora.
Invers, pot fi extrem de contradictorii i necooperani cnd sunt chestionai.
Tabloul clinic reprezint de regul concepia individului despre tulburarea
mental i nu se conformeaz nici unei categorii diagnostice recunoscute.
300.19 Cu semne i simptome predominant somatice. Acest subtip descrie
un tablou clinic n care predomin semnele i simptomeie unei condiii
medicale generale aparente. ntreaga via a individului poate consta din
ncercri de a fi internat ori de a sta ntrun spital (fapt cunoscut ca
sindromul lui Miinchausen"). Tablourile clinice includ frecvent durere n
cadranul inferior drept, asociat cu grea i vom, ameeal i obnubilare,
hemoptizie masiv, rasuri i abcese generalizate, febr de origine
,, nedeterminat, sngerri secundare ingestiei de anticoagulante i sindrome
similare lupusului". Toate organele sunt inte eventuale, iar simptomeie
prezentate sunt limitate numai de cunotinele medicale, sofisticarea i
imaginaia individului.
Tulburrile Factice 515
Prevalent
Exist puine informaii despre prevalenta tulburrii factice. Tehnicile
epidemiologice standard sunt incomodate de faptul c tulburarea factice implic
totdeauna decepie, iar uneori i peregrinri, astfel c adesea nu poate fi
recunoscut. Pe de alt parte, forma cronic a tulburrii poate fi supraraportat,
pentru c indivizii afectai se prezint la diveri medici din spitale diferite, adesea
sub nume diferite. Cele 'mai bune date indic faptul c n cele mai mari spitale
generale, tulburarea factice este diagnosticat la n jur de 1% dintre pacienii pe
care-i consult profesionitii n sntate mental. Prevalenta pare a fi mai mare n
unitile de tratament de de nalt specializare. Tablourile clinice cu simptome i
semne psihologice predominante sunt raportate mult mai puin frecvent dect cele
cu simptome i semne somatice predominante.
Evoluie
Evoluia tulburrii factice const de regul din episoade intermitente. Mai rar
exist un singur episod sau o maladie nonremitent, cronica. Debutul are loc de
regul precoce n viaa adult, adesea dup o spitalizare pentru o condiie medical
general ori alt tulburare mental. n forma cronic a acestei tulburri, un pattern
de spitalizri succesive poate deveni un pattern pe via.
516 Tulburrile Factice
Diagnostic diferenial
O tulburare factice trebuie s fie distins de o condiie medical general
adevrat i de o tulburare mental adevrat. Suspiciunea c o tulburare mental
sau o condiie medical general aparent reprezint de fapt o tulburare factice
trebuie s apar, dac orice combinaie a urmtoarelor simptome este remarcat la
un individ spitalizat: un tablou clinic atipic sau dramatic, care nu se conformeaz
unei condiii medicale generale sau tulburri mentale identificabile; simptome sau
comportamente care sunt prezente numai cnd individul este observat;
pseudologie fantastic; comportament perturbant n salon (de ex., nesupunere la
regulamentele spitalului, certuri cu surorile i medicii); cunotine ample de
terminologie medical i, rutine de spital; uz n ascuns de o substan; evidena a
multiple intervenii terapeutice (de ex., intervenii chirurgicale repetate, terapie
electroconvulsivant repetat n diverse rnduri); istoric amplu de cltorii; nici un
vizitator sau doar foarte puini n timp ce se afl internat n spital; evoluie clinic
fluctuant cu apariie rapid de complicaii" sau a unei noi patologii" ndat ce
elaborarea iniial s-a probat a fi negativ.
n tulburrile somatoforme, sunt prezente, de asemenea, acuze somatice care nu
sunt atribuibile n totalitate unei condiii medicale generale adevrate, dar
simptomele nu sunt produse intenional. Simularea difer de tulburarea factice prin
aceea c n simulare individul este motivat contient de un mobil extern. Indivizii
cu simulare pot solicita spitalizare prin producerea de simptome n ncercarea de a
obine o compensaie, de a scpa de o urmrire n justiie sau, mai simplu, pentru
a obine un pat pentru noapte". ns, scopul este de regul evident, iar ei pot
stopa" simptomele cnd acestea nu le mai sunt necesare. n tulburarea factice,
individul nu este de regula contient de motivaia din spatele comportamentului
factice, iar mobiluriie externe sunt absente.
519
520 Tulburrile Disociative
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al amneziei disociative l constituie incapacitatea de a evoca
informaii personale importante, de regul de natur traumatic sau stresant, care
este prea ntins pentru a fi explicat prin uitarea comun (criteriul A). Aceast
tulburare implic o deteriorare reversibil a memoriei, n care amintirea experienei
personale nu poate fi reprodus n forma verbal (sau dac este reprodus, nu
poate fi reinut n totalitate n contiin). Perturbarea nu survine exclusiv n
cursul tulburrii de identitate disociativ, fugii disociative, stresului posttraumatic,
stresului acut sau tulburrii de somatizare i nu se datoreaz efectelor fiziologice
directe ale unei substane ori ale unei condiii neurologice sau ale altei condiii
medicale generale (criteriul B). Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau
deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii
importante de funcionare (criteriul C).
Amnezia disociativ se prezint cel mai frecvent ca o lacun sau o serie de
lacune raportate retrospectiv n evocarea unor aspecte din istoria vieii individului.
Aceste lacune se refer de regul la evenimente traumatice sau excesiv de stresante.
Unii indivizi pot avea amnezie pentru episoadele de automutilare, accesele de furie
violente sau tentativele de suicid. Mai rar, amnezia disociativ se prezint ca un
episod florid cu debut brusc. Este posibil ca aceast form acut s survin n
perioadele de rzboi sau ca rspuns la un dezastru natural.
n amnezia disociativ au fost descrise mai multe tipuri de perturbri de
memorie. n amnezia localizat, individul nu-i poate aminti evenimentele care au
avut loc n decursul unor perioade circumscrise de timp, de regul n primele ore
care urmeaz unui eveniment profund perturbant (de ex., supravieuitorul indemn
al unui accident de main, n care un membru al familiei sale a fost ucis, nu este
capabil s evoce nimic din ceea ce s-a ntmplat din momentul accidentului i pn
cu dou zile mai trziu). n amnezia selectiv, persoana i poate aminti ceva, dar nu
toate evenimentele din cursul unei perioade circumscrise de timp (de ex., un
veteran de rzboi i poate aminti numai unele pri ale unei serii de experiene
violente de lupt). Alte trei tipuri de amnezie generalizat, continu i
sistematizat sunt mai puin frecvente. n amnezia generalizat, incapacitatea de
evocare intereseaz ntreaga via a persoanei. Indivizii cu aceast tulburare rar
sunt adui la poliie, la camerele de gard sau la serviciile de consultaii n alte
specialiti (inclusiv psihiatrie) ale spitalelor generale. Amnezia continu este
definit ca incapacitatea de a evoca evenimentele ulterioare unei anumite date i
pn n prezent. Amnezia sistematizat este pierderea memoriei pentru o anumit
categorie de informaii, cum ar fi toate amintirile referitoare la propria familie sau
la o anumit persoan. Indivizii care prezint aceste ultime trei tipuri de amnezie
disociativ pot fi diagnosticai n final ca avnd o form mai complex de tulburare
disociativ (de ex., tulburare de identitate disociativ).
Prevalent
n ultimii ani n Statele Unite, exist o cretere n raportarea de cazuri de
amnezie disociativ care implic traumele micii copilrii, uitate anterior. Aceast
cretere a fost subiectul unor interpretri foarte diferite. Unii consider c o mai
mare contientizare a diagnosticului printre profesionitii n sntate mental-a dus
la identificarea de cazuri care anterior nu fuseser diagnosticate ca atare. Din
contra, alii consider c sindromul a fost supradiagnosticat la indivizii care sunt
foarte sugestionabili.
Evoiuie
Amnezia disociativ poate fi prezent la orice grup de etate, de la copii mici pn
la aduli. Principala manifestare la cei mai muli indivizi o constituie o lacun
retrospectiv n memorie. Durata afirmat a evenimentelor pentru care exist
amnezie poate fi de la cteva minute pn Ia civa ani. Poate fi descris un singur
episod de amnezie, dei au fost descrise frecvent dou sau mai multe episoade.
Indivizii care au avut un episod de amnezie disociativ pot fi predispusi la a prezenta
amnezie pentru circumstane traumatice ulterioare. Amnezia acut se poate rezolva
spontan, dup ce individul este scos din circumstanele traumatice cu care este
asociat amnezia (de ex., un soldat, cu amnezie localizat dup mai multe zile de
lupt intens, i poate recpta spontan memoria acestor experiene, dup ce este
scos din cmpul de lupt). Unii indivizi cu amnezie cronic pot ncepe gradual s
evoce amintirile disociate. Ali indivizi pot prezenta o form cronic de amnezie.
Diagnostic diferenial
Amnezia disociativ trebuie s fie distins de tulburarea amnestic datorat
unei condiii medicale generale, n care amnezia este considerat a fi consecina
fiziologic a unei condiii neurologice sau a altei condiii medicale generale (de
522 Tulburrile Disociative
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al fugii disociative l constituie cltoria brusc, inopinat,
departe de cas sau de locul habitual de activiti zilnice, cu incapacitatea de a
reaminti o parte sau ntregul trecut (criteriul A). Aceasta este nsoit de confuzie n
legtur cu identitatea personal sau chiar cu asumarea unei noi identiti (criteriul
B). Perturbarea nu survine exclusiv n cursul tulburrii de identitate disociativ i
nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii
medicale generale (criteriul C). Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau
524 , Tulburrile Disociative
Prevalent
n populaia general a fost raportat o rat de prevalent pentru fuga
disociativ de 0,2%. Prevalenta poate crete n cursul perioadelor de evenimente
extrem de stresante, cum ar fi rzboiul sau un dezastru natural.
300.13 Fuga Disociativ (anterior Fuga Psihogen) 525
Evoluie
Debutul fugii disociative este de regul n raport cu evenimente de via
traumatizante, stresante sau copleitoare. Cele mai multe cazuri sunt descrise la
aduli. Cel mai frecvent sunt raportate episoade unice, care pot dura de la cteva
ore la cteva luni. Recuperarea este de regul rapid, ns n unele cazuri poate
persista o amnezie disociativ refractar.
Diagnostic diferenia!
Fuga disociativ trebuie s fie distins de simptome care sunt considerate a fi
consecina fiziologic direct a unei condiii medicale specifice (de ex., a unui
traumatism cranian) (vezi pag. 181). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele
de laborator sau examenul somatic. S-a observat c indivizii cu crize pariale
complexe prezint vagabondaj sau un comportament semiorientat spre un scop n
timpul crizelor sau al strilor postictale pentru care exist amnezie consecutiv,
ns, o fug epileptic poate fi recunoscut, pentru c de regul individul poate
prezenta aur, anomalii motorii, comportament stereotip, alterri perceptive, o
stare postictal i date anormale pe EEG seriate. Simptomele disociative
considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale
trebuie s fie diagnosticate ca tulburare mental fr alt specificaie datorat
unei condiii medicale generale. Fuga disociativ trebuie distins, de asemenea, de
simptomele cauzate de efectele fiziologice directe ale unei substane (vezi pag. 209).
Dac simptomele fugii survin numai n cursul tulburrii de identitate
disociativ, fuga disociativ nu trebuie s fie diagnosticat separat. Amnezia
disociativ i tulburarea de depersonalizare nu trebuie s fie diagnosticate
separat, dac simptomele de amnezie sau de depersonalizare survin numai n
cursul fugii disociative. Vagabondajul i cltoria fr scop care survin n cursul
unui episod maniacal, trebuie s fie distinse de fuga disociativ. Ca i n fuga
disociativ, indivizii n episod maniacal pot relata amnezie pentru anumite
perioade din viaa lor, n special pentru comportamentul care survine n cursul
strilor eutimice sau depresive. ntr-un episod maniacal ns, cltoria este asociat
cu idei de grandoare i alte simptome maniacale, iar astfel de indivizi atrag adesea
atenia asupra lor printr-un comportament inadecvat. Nu survine asumarea unei
identiti alternative.
Comportamentul peripatetic (vagabondajul) poate surveni, de asemenea, n
schizofrenie. Memoria pentru evenimentele care au avut loc n cursul episoadelor
de vagabondaj la indivizii cu schizofrenie poate fi dificil de stabilit din cauza
limbajului dezorganizat al individului. Indivizii cu fug disociativ nu prezint
ns n general nici o psihopatologie asociat cu schizofrenia (de ex., idei delirante,
simptome negative).
Strile de fug simulate pot surveni la indivizi care ncearc s fug de o situaie
implicnd dificulti legale, financiare sau personale, ca i ia soldaii care ncearc
s evite lupta sau obligaiile militare neplcute (dei, i fuga disociativ veritabil
poate fi asociat cu astfel de stresori). Simularea simptomelor disociative poate fi
meninut chiar' n timpul interviurilor sub hipnoz sau al celor facilitate de
barbiturice. n csontext medico-legal, examinatorul trebuie s dea ntotdeauna
atenie diagnosticului de simulare cnd este invocat fuga. Conduita infracional
care este bizar sau cu puin beneficiu real poate fi mai compatibil cu o perturbare
disociativ veritabil.
526 Tulburrile Disociative
nu este n control poate avea totui acces n contiin prin producerea de halucinaii
auditive sau vizuale (de ex., voci care dau instruciuni). Proba amneziei poate fi
fcut prin relatri din partea altora care au fost martori ai comportamentului negat
de individ sau prin propriile descoperiri (de ex., descoperirea acas a unor articole
de mbrcminte pe care nu-i amintete s le fi cumprat). Poate exista o pierdere a
memoriei nu numai pentru perioade recurente de timp, i, de asemenea, o pierdere
global a memoriei biografice pentru o perioad ntins din copilrie. Tranziiile
dintre identiti sunt declanate adesea de stresul psihosocial. Timpul necesar
comutrii de la o identitate la alta este de regul de ordinul secundelor, dar, mai rar,
poate fi i gradual. Comportamentul asociat frecvent cu comutrile de identitate
include clipitul rapid, schimbrile feii, modificrile vocii sau comportamentului,
sau ntreruperea trenului de idei al individului. Numrul de identiti raportate
merge de la dou la mai mult de o sut. Jumtate dintre cazurile raportate includ
indivizi cu zece sau mai puine identiti.
Prevalent
Creterea acut a cazurilor de tulburare de identitate disociativ raportate n
Statele Unite n ultimii ani a fost subiectul a diverse interpretri. Unii cred ca o mai
bun cunoatere a diagnosticului de ctre specialitii n sntate mental a dus la
identificarea cazurilor nediagnosticate anterior. Din contra, alii cred c sindromul
a fost supradiagnosticat la indivizii extrem de sugestionabili.
Evoluie
Tulburarea de identitate disociativ pare a avea o evoluie clinic fluctuant,
care tinde s fie cronic i recurent. Perioada medie de timp de la prezentarea
primului simptom i pn la diagnostic este de 6-7 ani. Au fost descrise, att
evoluii episodice, ct i continue. Tulburarea poate deveni mai puin manifest
dup etatea de 50 de ani, dar poate reapare n cursul episoadelor de stres sau
traume, ori de abuz de o substan.
Pattern familial
Mai multe studii sugereaz c tulburarea de identitate disociativ este mai
frecvent printre rudele biologice de gradul I ale persoanelor cu tulburarea dect n
populaia general.
Diagnostic diferenial
Tulburarea de identitate disociativ trebuie s fie distins de simptomeie care
sunt cauzate de efectele fiziologice directe ale unei condiii medicale generale
(de ex., criza epileptic) (vezi pag. 181). Aceast distincie se bazeaz pe istoric,
datele de laborator sau examenul somatic. Tulburarea de identitate disociativ
trebuie s fie distins de simptomeie disociative datorate crizelor pariale
complexe, ns cele dou tulburri pot apare i concomitent. Episoadele critice
sunt n general scurte (30 de secunde pn la 5 minute) i nu implic structurile
r
oi n lsx6 si durabile de identitate si comportament ntlnite de regul n
tulburarea de identitate disociativ. De asemenea, un istoric de maltratare fizic i
sexual este mai puin frecvent la indivizii cu crize pariale complexe. Studiile
EEG, n special n deprivarea de somn i cu electrozi nazofaringieni, pot ajuta la
clarificarea diagnosticului diferenial.
Simptomeie cauzate de efectele fiziologice directe ale unei substane pot fi
distinse de tulburarea de identitate disociativ prin faptul c o substan (de ex., un
300.14 Tulburarea de Identitate Disociativ
(anterior Tulburarea de Personalitate Multipl) 529
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de depersonalizare l constituie episoadele
persistente sau recurente de depersonalizare caracterizate printr-un sentiment de
detaare sau de nstrinare de sine (criteriul A). Individul se poate simi ca un
automat sau, ca i cum ar visa ori ar juca ntr-un film. Poate exista o senzaie de
observator extern al propriilor procese mentale, al propriului corp sau al unor
pri ale propriului corp. Adesea sunt prezente diverse tipuri de anestezie
senzorial, de lips de rspuns afectiv i de lips de control a propriilor aciuni,
inclusiv a vorbirii. Individul cu tulburare de depersonalizare menine intact
testarea realitii (adic, realizeaz c este numai o senzaie i c el nu este n
rel'itate un robot) (criteriul B). Depersonalizarea este o experien comun, i acest
diagnostic trebuie s fie pus numai dac simptomele sunt suficient de severe
pentru a cauza o detres sau deteriorare marcat n funcionare (criteriul C).
Pentru c depersonalizarea este un element asociat comun al multor alte tulburri
mentale, un diagnostic separat de tulburare de depersonalizare nu este pus dac
experiena survine exclusiv n cursul altei tulburri mentale (de ex., schizofrenia,
panica, stresul acut sau alt tulburare disociativ). n afar de aceasta, perturbarea
nu se datoreaz, efectelor fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii
medicale generale (criteriul D).
Prevalent
Prevalenta pe via a tulburrii de depersonalizare n comunitate i n condiii
clinice este necunoscut. La un moment dat n cursul vieii lor, aproximativ
jumtate din toi adulii au experientat un singur episod scurt de depersonalizare,
precipitat de regul de un stres sever. O experien de depersonalizare tranzitorie
apare la aproape o treime dintre indivizii expui unui pericol vital i la aproape 40%
dintre pacienii spitalizai pentru tulburri mentale.
Evoluie
Indivizii cu tulburare de depersonalizare se prezint de regula pentru tratament
n adolescen sau n perioada adult, ns tulburarea poate avea un debut
nedetectat n copilrie. Etatea medie la debut a fost raportat ca fiind n jurul etii
de 16 ani. Deoarece depersonalizarea este rar acuza prezentat, indivizii cu
tulburare de depersonalizare recurent se prezint adesea cu alte simptome, cum ar
fi anxietatea, panica sau depresia. Durata episoadelor de depersonalizare poate
varia de la foarte Scurt (cteva secunde) la persistent (ani). Depersonalizarea
consecutiv situaiilor care amenin viaa (de ex., lupta, accidente traumatizante, a
fi victima unui atac cu violen) apare de regul brusc la expunerea la traum, iar
istoricele de traum sunt asociate adesea cu aceast tulburare. Evoluia este de
regul cronic i poate crete sau diminua ca intensitate, dar poate uneori fi i
episodic. Cel mai adesea exacerbrile survin n asociere cu evenimente stresante
reale sau percepute (ca atare).
Diagnostic diferenial
Tulburarea de depersonalizare trebuie s. fie distins de simptomeie care sunt
datorate consecinelor fiziologice ale unei condiii medicale generale specifice
(de ex., epilepsiei) (vezi pag. 181). Aceast difereniere se bazeaz pe istoric, datele
de laborator sau examenul somatic. Depersonalizarea cauzat de efectele
fiziologice directe aie unei substane se distinge de tulburarea de depersonalizare
prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament) este
considerat a fi n relaie etiologic cu depersonalizarea (vezi pag. 209). Intoxicaia
sau abstinena acut de alcool i de o diversitate de alte substane poate duce la
depersonalizare. Pe de ait parte, uzul de o substan poate intensifica simptomeie
unei tulburri de depersonalizare preexistente. Deci, un diagnostic corect de
tulburare de depersonalizare, la indivizii cu un istoric de depersonalizare indus de
alcool sau de o alt substan, trebuie s includ un istoric longitudinal de abuz de
o substan i simptome de depersonalizare.
Tulburarea de depersonalizare nu trebuie s fie diagnosticat separat cnd
simptomeie survin numai n cursul unui atac de panic, acesta fiind parte a panicii,
532 Tulburrile Disociative
fobiei sociale sau specifice, stresului postixaumatic sau stresului acut. n contrast
cu schizofrenia, n tulburarea de depersonalizare este meninut intact testarea
realitii. Sentimentul de anestezie asociat cu depersonalizarea poate mima o
depresie. Sentimentele de anestezie la indivizii cu tulburare de depersonalizare
sunt asociate ns cu alte manifestri de depersonalizare (de ex., cu sentimentul de
detaare de sine nsui) i survin chiar cnd individul nu este depresiv.
stereotipe sau cu amnezie; este cea mai frecvent tulburare disociativ n Asia.
Exemplele includ amok (Indonezia), bebainan (Indonezia), latah (Malaiezia),
pibloktocj (zona arctic), ataque de nervios (America Latin) i posesiunea (India).
Tulburarea disociativ sau transa nu este o parte normal a unei practici
religioase sau culturale colective larg acceptate. (Vezi pag. 785 pentru criteriile
de cercetare sugerate).
5. Pierderea cunotiinei, stuporul sau coma nonatribuibile unei condiii medicale
generale.
6. Sindromul Ganser: datul de rspunsuri alturi la ntrebri (de ex., 2 plus 2 fac
5"), cnd nu este asociat cu amnezia disociativ sau cu fuga disociativ.
Tulburrile Sexuale
s de Identitate Sexual
Disfunctiiie Sexuale
535
536 Tulburrile Sexuale i de identitate Sexual
Tulburrile rspunsului sexual pot surveni ntr-una sau n rnai multe dintre
aceste faze. Ori de cte ori este prezent mai mult dect o singur disfunctie
sexual, sunt nregistrate toate. Nu s-a fcut nici o tentativ de a specifica n seturile
de criterii un minimum de frecven sau de varieti de situaii, activiti sau tipuri
de raporturi sexuale n care disfuncia trebuie s apar. Aceast judecat trebuie s
fie fcut de clinician innd cont de factori precum etatea i experiena individului,
frecvena i cronicitatea simptomelor, detresa subiectului i efectul asupra altor
domenii de funcionare. Cuvintele persistent sau recurent" n criteriile de
diagnostic indic necesitatea unei astfel de judeci clinice. Dac stimularea sexual
este inadecvat, fie n focalizare, intensitate sau durat, diagnosticul de disfunctie
sexual implicnd excitaia sau orgasmul nu este pus.
Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul, contextul i factorii
etiologici asociai cu disfuncia sexual. Dac sunt prezente disfuncii sexuale
multiple, trebuie s fie menionate subtipurile adecvate. Aceste subtipuri nu se
aplic diagnosticului de disfunctie sexual datorat unei condiii medicale generale
sau disfunciei sexuale induse de o substan.
Unul dintre urmtoarele subtipuri poate fi utilizat pentru a indica natura
debutului disfunciei sexuale:
Tip primar (existent dintotdeauna). Acest subtip se aplic daca disfuncia
sexual a fost prezent de Ia debutul activitii sexuale.
Tip cptat. Acest subtip se aplic dac disfuncia sexual apare numai dup
o perioctd de funcionare normal.
Tulburri asociate
Disfuncia sexual poate fi asociat cu tulburri afective i cu tulburri anxioase
(tulburarea obsesivo-compulsiv, panica cu agorafobie i fobia specific).
Prevalent
Exist foarte puine date epidemiologice sistematice referitoare la prevalenta
diverselor disfuncii sexuale, iar acestea prezint o variabilitate extrem de mare,
reflectnd probabil diferene n metodele de evaluare, definiiile folosite i
caracteristicile populaiei eantionate. Cea mai ampl anchet de pn acum
efectuat n SUA, pe un eantion reprezentativ de indivizi n etate de 18-59 ani,
sugereaz urmtoarele estimri ale prevalentei pentru diverse acuze sexuale: 3%
pentru dispareunia brbatului, 15% pentru dispareunia femeii, 107c pentru
problemele de orgasm ale brbatului, 25% pentru problemele de orgasm ale femeii,
538 Tulburrile Sexuale i de Identitate Sexual
33% pentru dorina sexual redus a femeii, 27% pentru ejacularea precoce, 20%
pentru problemele de excitaie ale femeii i 10% pentru dificultile-de erecie ale
brbatului. Problemele de erecie ale brbatului cresc ca prevalent dup etatea de
50 ani. Nu este clar dac aceste acuze sexuale satisfac criteriile pentru o tulburare
sexual DSM-IV. Nu sunt disponibile estimri ale ratelor de prevalent pentru
aversiunea sexual, vaginism, disfunciile sexuale datorate unei condiii medicale
generale i disfunciile sexuale induse de o substan.
Diagnostic diferenial
Dac disfuncia sexual este considerat a fi cauzat exclusiv de efectele
fiziologice ale unei anumite condiii medicale generale, diagnosticul este cel de
disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale (pag. 558). Aceast
precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac
disfuncia sexual este considerat a fi cauzat exclusiv de efectele fiziologice ale
unui drog de abuz, ale unui medicament ori expunerii la un toxic, diagnosticul
este cel de disfuncie sexual indus de o substan (vezi pag. 562). Clinicianul
trebuie s se informeze atent asupra naturii i ntinderii uzului de o substan,
inclusiv de medicamente. Simptomele care survin numai n cursul sau ia scurt
timp (adic, n decurs de 4 sptmni) dup intoxicaia cu o substan sau dup
uzul unui medicament pot fi extrem de indicatoare de o disfuncie sexual indus
de o substan/n funcie de tipul sau cantitatea de substan utilizat sau de
durata uzului.
Dac clinicianul a stabilit c disfuncia sexual se datoreaz, att unei condiii
medicale generale, ct i uzului unei substane, ambele diagnostice pot fi puse
(adic, disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale i disfuncie
sexual indus de o substan). Un diagnostic de disfuncie sexual primar cu
subtipul de datorat unor factori combinai este pus dac se apreciaz c o
combinaie de factori psihologici i o condiie medical general ori o substan au
un rol etiologic, dar nici o etiologic singur nu este n msur s explice disfuncia.
Dac clinicianul nu poate preciza rolul etiologic al factorilor psihologici, al condiiei
medicale generale sau al uzului unei substane, este pus diagnosticul de disfuncie
sexual fr alt specificaie.
De asemenea, diagnosticul de disfuncie sexual nu este pus dac disfuncia este
explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (de ex., dac diminuarea dorinei
sexuale survine numai n contextul unui episod depresiv major). Dac ns
perturbarea n activitatea sexual antedateaz tulburarea de pe axa I sau este
centrul unei atenii clinice separate, poate fi pus un diagnostic adiional de
disfuncie sexual. De regul, dac este prezent o disfuncie sexual (de ex., o
tulburare de excitaie sexual), vor fi, de asemenea, prezente disfuncii sexuale
suplimentare (de ex, dorina sexual diminuat). n astfel de cazuri, trebuie
*H 1 Ci m*t/~ici"\ f*n ( f n a f o li &n I "* in *"!. fia y\**nr*v* m I Zl"* t~t* m/-\r*l-r\ *-./-v/^vioi-o s*t i .-^ / ^ n f i i w ^ J - i n
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al dorinei sexuale diminuate l constituie o deficien sau
absen a fanteziilor sexuale i a dorinei de activitate sexual (criteriul A).
Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau dificultate interpersonal marcat
(criteriul B). Disfuncia nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (cu
excepia altei disfuncii sexuale) i nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice
directe ale unei substane (inclusiv ale medicamentelor) ori ale unei, condiii
medicale generale (criteriul C). Dorina sexual diminuat poate fi global i
cuprinde toate formele de manifestare sexual sau poate fi situaionala i limitat
la un partener sau la o anumit activitate sexual (de ex., la raportul sexual normal,
dar nu i la masturbare). Exist puin motivaie pentru a cuta stimuli si o
frustrare redus cnd persoana este deprivat de oportuniti pentru manifestarea
sexual. Individul nu iniiaz de regul nici o activitate sexual sau se poate angaja
n ea n mod involuntar, cnd este iniiat de partener. Dei frecvena experienelor
sexuale este redus, presiunea din partea partenerului sau a necesitilor
nonsexuale (de ex., pentru confort fizic sau intimitate) poate crete frecvena
contactelor sexuale. Din cauza lipsei de date normative n legtur cu etatea sau cu
sexul referitoare la frecvena sau gradul dorinei sexuale, diagnosticul trebuie s se
bazeze pe judecata clinic fondat pe caracteristicile individului, determinanii
interpersonali, contextul de via i condiia cultural. Clinicianul poate necesita
evaluarea ambilor parteneri, cnd discrepanele n dorina sexual constituie motiv
de atenie profesional. Dorina aparent diminuat" a unui partener poate reflecta,
n schimb, necesitatea excesiv de exprimare sexual a celuilalt partener. Alternativ,
ambii parteneri pot avea nivele de dorin n limite normale, dar la extremiti
diferite ale continuumului.
Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat),
contextul (generalizat versus situaionala) i factorii etiologici (datorat factorilor
psihologici, datorat unor factori combinai) pentru dorina sexual diminuat.
(Vezi descrierile de la pag. 536).
Evoluie"
Etatea la debut pentru indivizii cu forme de dorin sexual diminuat primar
este pubertatea. Mai frecvent, tulburarea apare n perioada adult, dup o perioad
de interes sexual adecvat, n asociere cu mizeria psihologic, evenimente de via
stresante sau dificulti interpersonale. Pierderea dorinei sexuale poate fi continu
sau episodic, n funcie de factorii psihosociali sau relaionali. Un pattern episodic
de pierdere a dorinei sexuale survine la unii indivizi n legtur cu probleme
referitoare la intimitate i obligaiile conjugale.
Diagnostic diferenial
Dorina sexual diminuat trebuie s fie distins de disfuncia sexual datorat
unei condiii medicale generale. Diagnosticul corespunztor este cel de disfuncie
sexual datorat unei condiii medicale generale, cnd disfuncia este considerat a
fi datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale specifice (vezi
pag. 558). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul
somatic. Anumite condiii medicale generale, curn ar fi anomaliile neurologice,
hormonale i metabolice pot deteriora n mod specific substratul fiziologic al
dorinelor sexuale. Anomaliile n testosteronul i prolactina, totale i
biodispcmibile, pot indica tulburri hormonale responsabile de pierderea dorinei
sexuale-; Dac att dorina sexual diminuat, ct i o condiie medical general
sunt prezente, dar se consider c disfuncia sexual nu se datoreaz exclusiv
efectelor fiziologice directe ale condiiei medicale generale, atunci este diagnos-
ticat dorina sexual diminuat datorat unor factori combinai.
Contrar dorinei sexuale diminuate, disfuncia sexual indus de o substan
este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., un medicament antihipertensiv, un drog de abuz) (vezi pag. 562). Dac, att
dorina sexual diminuat, ct i uzul unei substane sunt prezente, dar se
consider c disfuncia sexual nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe
ale uzului de o substan, atunci se diagnosticheaz dorina sexual diminuat
datorat unor factori combinai. Dac dorina sexual sczut este considerat a fi
datorat exclusiv efectelor fiziologice, att ale unei condiii medicale generale, ct
i ale uzului unei substane, va fi diagnosticat, att disfuncia sexual datorat
unei condiii medicale generale, ct i disfuncia sexual indus de o substan.
Dorina sexual diminuat poate surveni, de asemenea, n asociere cu alte
disfuncii sexuale (de ex., disfuncia erectil a brbatului). Dac este aa, trebuie
diagnosticate ambele. Un diagnostic adiional de dorin sexual diminuat nu este
pus de regul, dac dorina sexual diminuat este explicat mai bine de alt
tulburare de pe axa I (de ex., tulburarea depresiv major, tulburarea obse-
sivo-compulsiv, stresul posttraurnatic). Diagnosticul adiional poate fi adecvat,
cnd dorina sexual diminuat precede tulburarea de pe axa I sau este centrul unei
at&nii clinice separate. Problemele ocazionale cu dorina sexual, care nu sunt
persistene sau recurente, ori nu sunt acompaniate de detres sau de dificultate
rnterpersonal marcat, nu sunt considerate a fi dorin sexual diminuat.
302.79 Aversiunea Sexual 541
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al aversiunii sexuale l constituie aversiunea faa de, i
evitarea activ a contactului sexual genital cu un partener sexual (criteriul A).
Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau dificultate interpersonal marcat
(criteriul B). Disfuncia nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (cu
excepia altei disfuncii sexuale) (criteriul C), Individul acuz anxietate, fric sau
dezgust cjid este confruntat cu oportunitatea de a avea un contact sexual cu un
partener. Aversiunea fa de contactul genital poate fi centrat pe' un anumit aspect
al experienei sexuale (de ex., secreiile genitale, penetraia vaginal). Unii indivizi
experienteaz o repulsie fa de toi stimulii sexuali, inclusiv fa de srut i
atingere. Intensitatea reaciei individului, cnd este expus la stimuli aversivi, poate
merge eie s anxietate moderat i xipsa u.e plcere ia uetres psinoiogic extrem.
Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat),
contextul (generalizat versus situaionai) i factorii etiologici (datorat factorilor
psihologici, datorat unor factori combinai) pentru aversiunea sexual. (Vezi
descrierea la pag. 536).
542 Tulburrile Sexuale si de identitate Sexual
Diagnostic diferenia!
Aversiunea sexual poate apare, de asemenea, n asociere cu alte disfuncii
sexuale (de ex., dispareunia). Dac este aa, trebuie menionate ambele. Un
diagnostic adiional de aversiune sexual nu se pune, dac aversiunea sexual este
explicat mai bine de at tulburare mental de pe axa (de ex., tulburarea
depresiv major, tulburarea obsesivo-compuisiv, stresul posttraumatic).
Diagnosticul adiional poate fi pus cnd aversiunea precede tulburarea de pe axa I
sau este centrul unei atenii clinice separate. Dei aversiunea sexual poate satisface
din punct de vedere tehnic criteriile pentru fobia specific, acest diagnostic
adiional nu este pus. Aversiunea sexual ocazional, care nu este persistent sau
recurent, sau nu este nsoit de detres sau de dificultate interpersonal marcat,
nu este considerat a fi aversiune sexual.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de excitaie sexual a femeii l constituie
incapacitatea recurent sau persistent de a atinge sau de a menine pn la
realizarea activitii sexuale, un rspuns adecvat de lubrifiere-turgescen al
excitaiei sexuale (criteriul A), Rspunsul la excitaie const din vasocongestia
pelvisului, lubrifierea i expansiunea vaginului i turgescena organelor genitale
externe. Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau dificultate interpersonai
marcat (criteriul B). Disfuncia nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe
axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu este datorat exclusiv efectelor
fiziologice directe ale unei substane (inclusiv a medicamentelor) ori ale unei
condiii medicale generale (criteriul C).
Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat),
contextul (generalizat versus situaional) i factorii etiologici (datorat factorilor
psihologici, datorat unor factori combinai) pentru tulburarea de excitaie
sexual la femei. (Vezi descrierea la pag. 536).
Diagnostic diferenial
Tulburarea de excitaie sexual a femeii trebuie s fie distins de disfuncia
sexual datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul adecvat va fi cel de
disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale cnd se consider c
disfuncia este datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale
generale (de ex., reducerea menopauzal i postmenopauzal a nivelului
estrogenilor, vaginita atrofic, diabetul zaharat, radioterapia pelvisului) (vezi pag.
558). Reducerea lubrifierii vaginului a fost descris, de asemenea, n asociere cu
iactaia. Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul
somatic. Dac att tulburarea de excitaie sexual a femeii, ct i o condiie medical
general sunt prezente, dar se consider c disfuncia sexual nu se datoreaz
exclusiv consecinelor fiziologice directe ale condiiei medicale generale, atunci este
diagnosticat tulburarea de excitaie sexual a femeii datorat unor factori combinai.
n contrast cu tulburarea de excitaie sexual, o disfuncie sexual indus de
o substan este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice directe ale
unei substane (de ex., reducerea lubrifierii cauzat de antihipertensive sau de
544 Tulburrile Sexuale i de Identitate Sexual
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de erecie a brbatului l constituie incapacitatea
recurent sau persistent de a atinge sau de a menine pn la realizarea activitii
sexuale o erecie adecvat (critejiul A). Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau
dificultate interpersonal marcat (criteriul B). Disfuncia nu este explicat mai bine
de alt tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu se datoreaz
exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (inclusiv a medicamentelor)
ori ale unei condiii medicale generale (criteriul C).
Exist diverse patternuri de disfuncie erectil. Unii indivizi relateaz
incapacitatea de a avea erecie nc de la nceputul experienei sexuale. Alii se
plng de faptul c au o.erecie adecvat naintea actului sexual, dar pierd turges-
cena penian cnd ncearc penetrarea. n fine, alii relateaz c au o erecie
suficient de ferm pentru penetrare, dar c pierd turgescena penian, nainte sau
n timpul intromisiunii. Unii brbai relateaz c sunt capabili de erecie numai n
cursul masturbrii sau la deteptarea din somn. Ereciile masturbatorii pot fi, de
asemenea, pierdute, dar acest fapt nu este frecvent.
Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat),
contextul (generalizat versus situaional) i factorii etiologici (datorat factorilor
psihologici, datorat unor factori combinai) pentru tulburarea de erecie a
brbatului. (Vezi descrierea la pag. 536).
Evoluie
Diversele forme de tulburare de erecie a brbatului urmeaz evoluii diferite,
iar etatea la debut variaz considerabil. Puinii indivizi, care n-au fost niciodat
capabili sa aib o erecie de calitate suficient pentru a realiza rnnart sexual m n
partener, au de regul o tulburare cronic, existnd din, i pentru, totdeauna.
Cazurile cptate se pot remite spontan n timp, n proporie de 15%-30%. Cazurile
situaionale pot fi dependente de un tip de partener sau de intensitatea sau
calitatea relaiei i sunt episodice i, frecvent, recurente.
546 Tulburrile Sexuale i de Identitate Sexual
Diagnostic diferenial
Tulburarea de erecie a brbatului trebuie s fie distins de disfuncia sexual
datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul corespunztor va fi cel de
disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale, cnd se consider c
disfuncia se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale
generale (de ex., diabet zaharat, scleroz multipl, insuficien renal, neuropatie
periferic, maladie vascular periferic, leziune medular spinal, leziune a
sistemului nervos vegetativ prin intervenie chirurgical sau iradiere) (vezi pag.
558). Aceast precizare se bazeaz pe istoric (de ex., deteriorarea activitii erectile
n cursul masturbrii), datele de laborator sau examenul somatic. Studiile asupra
turgescenei peniene nocturne pot demonstra dac ereciile survin n cursul
somnului, i pot fi utile n diferenierea tulburrilor de erecie primare de
tulburarea de erecie a brbatului datorat unei condiii medicale generale.
Presiunea sngelui penian, evalurile undei pulsului sau studiile cu ultrasunete
duplex pot indica pierderea vasculogen a funciei erectile. Procedeele mvasive,
precum testarea farmacologic intracorporal sau angiografia, pot evalua prezena
problemelor de flux arterial. Cavernosografia poate evalua starea venoas. Dac,
att tulburarea de erecie a brbatului, ct i o condiie medical general, sunt
prezente, dar se consider c disfuncia erectil nu se datoreaz exclusiv efectelor
fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, atunci este diagnosticat
tulburarea de erecie a brbatului datorat unor factori combinai.
O disfuncie sexual indus de o substan se poate distinge de tulburarea de
erecie a brbatului prin faptul c disfuncia sexual este considerat a fi datorat
exclusiv efectelor "fiziologice directe ale unei substane (de ex., o medicaie
antihipertensiv, antidepresiv, neuroleptic, un drog de abuz) (vezi pag. 562).
Dac sunt prezente, att tulburarea de erecie a brbatului, ct i uzul de o
substan, dar se consider c disfuncia erectil nu se datoreaz exclusiv efectelor
fiziologice directe ale uzului de o substan, atunci este diagnosticat tulburarea de
erecie a brbatului datorat unor factori combinai.
Dac se consider c problemele de excitaie se datoreaz exclusiv efectelor
fiziologice att ale unei condiii medicale generale, ct i ale uzului unei substane,
este diagnosticat att disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale,
ct i disfuncia sexual indus de o substan.
Tulburarea de erecie-a brbatului poate surveni, de asemenea, n asociere cu
alte disfuncii sexuale (de ex., ejacularea precoce). Dac este aa, trebuie menionate
ambele. Un diagnostic adiional de tulburare de erecie a brbatului nu se pune,
dac disfuncia erectil este explicat mai bine de o alt tulburare de pe axa I ( de
ex., tulburarea depresiv major, tulburarea obsesivo-compulsiv). Diagnosticul
adiional poate fi pus cnd disfuncia erectil precede tulburarea de pe axa I ori este
centrul unei atenii clinice separate. Problemele ocazionale cu erecia, care nu sunt
persistente sau recurente, sau nu sunt nsoite de detres sau de dificultate
interpersonal marcat , nu sunt considerate a fi tulburare de erecie a brbatului.
Un diagnostic de tulburare de erecie a brbatului nu este, de asemenea, adecvat,
dac disfuncia erectil se datoreaz unei stimulri sexuale care nu este adecvat ca
focalizare, intensitate i durat. Brbaii mai n etate pot necesita mai mult
stimulare sau mai mult timp pentru a ajunge la o erecie complet. Aceste
modificri fiziologice nu trebuie s fie considerate tulburare de erecie a brbatului.
302.73 Tulburarea de Orgasm a Femeii
(anterior, Orgasmul Feminin Inhibat) 547
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de orgasm a femeii l constituie ntrzierea sau
absena, recurent sau persistent, a orgasmului, dup o faz de excitaie sexual
normal (criteriul A). Femeile prezint o mare variabilitate n tipul sau intensitatea
stimulrii care declaneaz orgasmul. Diagnosticul de tulburare de orgasm a femeii
trebuie s se bazeze pe judecata clinicianului ca abilitatea orgasmic a femeii este
sub cea rezonabil pentru etatea, experiena sexual i adecvarea stimulrii sexuale
pe care aceasta o primete. Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau dificulti
interpersonale. semnificative (criteriul B). Disfuncia nu este explicat mai bine de
alt tulburare de pe axa (cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu se datoreaz
exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (inclusiv medicamente) ori
ale unei condiii medicale generale (criteriul C).
Subtipur
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat),
contextul (generalizat versus situaional) i factorii etiologici (datorat factorilor
548 Tulburrile Sexuale si de Identitate Sexual
Evoluie
Deoarece capacitatea orgasmic Ia femei crete cu etatea, tulburarea de orgasm
a femeii poate fi mai prevalent Ia femeile tinere. Cele mai multe tulburri de
orgasm ale femeii sunt mai curnd existente dintotdeauna, dect cptate. Odat ce
o femeie nva cum s ajung la orgasm, ea foarte rar pierde aceast capacitate,
exceptnd comunicarea sexual redus, relaiile conflictuale, o experien
traumatizant (de ex., violul), o tulburare afectiv sau o condiie medical general.
Cnd disfuncia orgasmic survine numai n anumite situaii, pe lng tulburarea
orgasmic, sunt adesea prezente dificulti cu dorina i excitaia sexual. Multe
femei i cresc capacitatea orgasmic pe msur ce experienteaz o varietate mai
larg de stimulare i capt mai multe cunotine despre propriul lor corp.
Diagnostic diferenial
Tulburarea de orgasm a femeii trebuie s fie distins de o disfuncie sexual
datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul adecvat trebuie s fie cel de
disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale, cnd se consider c
disfuncia este datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale
generale specificate (de ex., o leziune a mduvei spinrii) (vezi pag. 558). Aceast
precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac, att
tulburarea de orgasm a femeii, ct i o condiie medical general sunt prezente,
dar se consider c disfuncia sexual nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice
directe ale condiiei medicale generale, atunci este diagnosticat tulburarea de
orgasm a femeii datorat unor factori combinai.
n contrast cu tulburarea de orgasm a femeii, o disfuncie sexual indus de o
substan este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei
substane (de ex., antidepresive, benzodiazepine, rteuroieptice, antihipertensive,
opiacee) (vezi pag. 562). Dac, att tulburarea de orgasm a femeii, ct i uzul unei
substane sunt prezente, dar se consider c disfuncia sexual nu se datoreaz
exclusiv efectelor fiziologice directe ale uzului de substan, atunci este
diagnosticat tulburarea de orgasm a femeii datorat unor factori combinai.
Dac disfuncia sexual este considerat a fi datorat exclusiv efectelor
fiziologice, att ale unei condiii medicale generale, ct i ale uzului unei substane,
302.73 Tulburarea de Orgasm a Femeii
(anterior, Orgasmul Feminin Inhibat) 549
este diagnosticat, att disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale,
ct i disfuncia sexual indus de o substan.
Tulburarea de orgasm a femeii poate surveni, de asemenea, n asociere cu alte
disfuncii sexuale (de ex., tulburarea de excitaie sexual a femeii). Dac este aa,
trebuie s fie diagnosticate ambele. Un diagnostic adiional de tulburare de orgasm
a femeii nu este pus de regul dac dificultatea orgasmic este explicat mai bine
de alt tulburare de pe axa I (de ex., tulburarea depresiv major). Acest diagnostic
adiional poate fi pus cnd dificultatea orgasmic precede tulburarea de pe axa I ori
cnd este centrul unei atenii clinice separate. Problemele orgasmice ocazionale,
care nu sunt persistente sau recurente, ori nu sunt acompaniate de detres sau de
dificultate interpersonal marcat, nu sunt considerate a fi tulburare de orgasm a
femeii. Un diagnostic de tulburare de orgasm a femeii, de asemenea, nu este
adecvat dac problemele se datoreaz unei stimulri sexuale inadecvate n centrare,
intensitate si durat.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de orgasm a brbatului l constituie o ntrziere
sau absen, persistent sau recurent, a orgasmului, dup o faz de excitaie
sexual normal. n judecarea faptului dac orgasmul este ntrziat, clinicianul
trebuie s ia n consideraie etatea persoanei i faptul dac stimularea este adecvat
n centrare, intensitate i durat (criteriul A). Perturbarea trebuie s cauzeze o
detres sau dificultate interpersonal marcat (criteriul B). Disfuncia orgasmic nu
este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii
sexuale) i nu este datorat exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane
(inclusiv a medicamentelor) sau ale unei condiii medicale generale (criteriul C). n
cea mai comun form de tulburare de orgasm a brbatului, un brbat nu poate
ajunge la orgasm n timpul actului sexual, dei poate ejacula la stimularea manual
sau oral a partenerei. Unii brbai cu tulburarea de orgasm a brbatului pot ajunge
la orgasm coital, dar numai dup o foarte prelungit i intens stimulare
noncoital. Unii pot ejacula numai prin masturbare. Un grup i mai mic a experi-
mentat orgasm numai n momentul deteptrii dintr-un vis erotic.
Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a india debutul (primar versus cptat),
contextul (generalizat versus situaional) i factorii etiologici (datorat factorilor
psihologici, datorat unor factori combinai) pentru tulburarea orgasmic a
brbatului. (Vezi descrierea ia pag. 536).
Diagnostic diferenial
Tulburarea de orgasm a brbatului trebuie s fie distins de o disfuncie sexual
datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul corespunztor trebuie s fie
cetie disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale, cnd disfuncia
este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale
generale specifice (de ex., hiperprolactinemie) (vezi pag. 558). Aceast precizare se
300.74 Tulburarea de Orgasm a Brbatului
(anterior, Orgasmul Masculin Inhibat) 551
Eiemente de diagnostic
Elementul esenial al ejaculrii precoce l constituie debutul recurent sau
persistent al orgasmului i ejaculrii la o stimulare sexual minim, nainte, n
cursul sau la scurt timp dup penetrare i nainte ca persoana s-o doreasc (criteriul
A). Clinicianul trebuie s in cont de factorii care afecteaz durata fazei de
excitaie, cum ar fi etatea, noutatea partenerei sau a situaiei sexuale i frecvena
recent a activitii sexuale. Majoritatea brbailor cu aceast tulburare pot ntrzia
orgasmul prin automasturbare, o perioad de timp considerabil mai lung dect n
timpul coitului. Estimrile partenerelor referitoare la durata perioadei de timp, de
la nceputul activitii sexuale i pn la ejaculare, precum i prerea lor dac
ejacularea precoce constituie o problem, pot fi foarte diferite. Perturbarea trebuie
s cauzeze o detres sau dificultate interpersonal marcat (criteriul B). Ejacularea
precoce nu se datoreaz exclusiv efectelor directe ale unei substane (de ex.,
abstinenei de opiacee) (criteriul C).
302.75 Ejacularea Precoce 553
Subtipuri
Subtipurilej.sunt prevzute pentru'a indica debutul (primar versus cptat),
contextul (generalizat versus situaional) i factorii etiologici (datorat
factorilor psihologici, datorat unor factori combinai) pentru ejacularea precoce.
(Vezi pag, 536).
Evoluie
O mulime de brbai tineri nva s ntrzie orgasmul pe msur ce capt
experien sexual i avanseaz n etate, dar unii continu s ejaculeze precoce i
pot cere ajutor pentru tulburare. Unii brbai sunt capabili s ntrzie ejacularea
ntr-o relaie de lung durat, dar experienteaza o recdere a ejaculrii precoce cnd
au o partener nou. De regul, ejacularea precoce se ntlnete la brbaii tineri i
este prezent de la prima lor ncercare de contact sexual. ns, unii brbai i pierd
capacitatea de a ntrzia orgasmul dup o perioad de funcionare adecvat. Cnd
debutul survine dup o perioad de funcionare adecvat, contextul l constituie
adesea o reducere a frecvenei activitii sexuale, anxietatea intens n legtur cu
realizarea actului sexual cu o partener nou sau pierderea controlului asupra
ejaculrii asociat cu dificultatea de a ajunge la erecii sau de a le menine. Unii
brbai, care au ncetat uzul regulat de alcool, pot prezenta ejaculare precoce,
deoarece ei se bazau pe but pentru a ntrzia orgasmul, n loc de strategii
comportamentale nvate.
Diagnostic diferenial
Ejacularea precoce trebuie s fie distins de disfuncia erectil n legtur cu
dezvoltarea unei condiii medicale generale (vezi pag. 558). Unii indivizi cu
disfuncie erectil pot omite strategiile uzuale de ntrziere a orgasmului. Alii
necesit o stimulare noncoital prelungit pentru a dezvolta un grad de erecie
suficient pentru intromisiune. La astfel de indivizi, excitaia sexual poate fi att
de intens, c ejacularea survine imediat. Problemele ocazionale cu ejacularea
precoce, care nu sunt persistente sau recurente ori nu sunt acompaniate de detres
ori dificultate interpersonal marcat, nu desemneaz pentru diagnosticul de
ejaculare precoce. Clinicianul trebuie, de asemenea, s in cont de etatea
individului, de experiena sa sexual general, activitatea sexual recent i de
noutatea partenerei. Cnd problemele cu ejacularea precoce se datoreaz exclusiv
UZUlui Une>1' SUbsta"*"*1 (<^p py aVicHnpnf-pi Ap nniflrppi nnai-o fi riino-nncfirat n
,_ ^ _ _ , . . . _ . _ _I ,, t
e,l.
disfuncie sexual indus de o substan (vezi pag. 562).
554 Tulburrile Sexuale si de Identitate Sexual
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al dispareuniei l constituie durerea genital asociat cu
contactul sexual (criteriul A). Dei aceasta este cel mai frecvent experientat n
cursul coitului, ea poate apare, de asemenea, nainte sau dup contactul sexual.
Tulburarea poate apare att la brbai, ct i la femei. La femei, durerea poate fi
descris ca superficial, n cursul intromisiunii, sau ca profund, n timpul ptrun-
derii penisului. Intensitatea simptomeior poate merge de la un uor disconfort pn
la o durere acut. Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau dificultate interper-
sonal marcat (criteriul B). Perturbarea nu este cauzat exclusiv de vaginism sau
de iipsa de lubrifiere, nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (cu
excepia altei disfuncii sexuale) i nu este datorat exclusiv efectelor fiziologice ale
unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii
mecjjcale generale (criteriul C).
302.76 Dispareunia
(Nedatorat unei Condiii Medicale Generale) 555
Subtipur
^ Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat),
contextul (generalizat versus situaionai) i factorii etiologici (datorat factoriior
psihologici, datorat unor factori combinai) pentru dispareunie. (Vezi descrierea
de la pag. 536).
Evoluie
Cantitatea limitat de informaii disponibile sugereaz c evoluia dispareuniei
tinde a fi cronic.
Diagnostic diferenial
Dispareunia trebuie s fie distins de disfuncia sexual datorat unei condiii
medicale generale (vezi pag. 558). Diagnosticul corespunztor trebuie s fie cel de
disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale, cnd disfuncia este
considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale
generale specifice (de ex., lubrifiere vaginal insuficient; patologie pelvin, cum ar
fi infecii vaginale sau ale tractului urinar, esut vaginal cicatricial, endometrioz
sau aderene; atrofie vaginal postmenopauz, deprivare estrogen temporar prin
lactaie; iritarea sau infecia tractului urinar sau condiii gastrointestinale). Aceast
precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac, att
dispareunia, ct i o condiie medical general sunt prezente, dar se consider c
disfuncia sexual nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei
condiii medicale generale, atunci este pus diagnosticul de dispareunie datorat
unor factori combinai.
n contrast cu dispareunia, o disfuncie sexual indus de o substan este
considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice ale substanei (vezi pag. 562).
Un orgasm dureros a fost descris la flufenazina, tioridazin i amoxapin. Dac este
prezent att dispareunia, ct i uzul unei substane, dar se consider c disfuncia
sexual nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice ale uzului substanei, atunci
este diagnosticat dispareunia datorat unor factori combinai.
Dac durerea sexual este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice
att ale unei substane, ct i ale unei condiii medicale generale, este diagnosticat
att disfuncia sexual indus de o substan, ct i disfuncia sexual datorat unei
condiii medicale generale.
Dispareunia nu este diagnosticat dac este cauzat exclusiv de vaginism sau de
o lips de lubrifiere. Un diagnostic adiional de dispareunie nu este pus de regul
dac disfuncia sexual este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (de ex.,
tulburarea de somatizare). Diagnosticul adiional poate fi pus cnd dificultile
558 Tulburrile Sexuale si de Identitate Sexual
orgasmice preced tulburarea de pe axa I ori sunt centrul unei atenii clinice
separate. Dispareunia poate surveni, de asemenea, n asociere cu alt disfuncie
sexual (cu excepia vaginismului), iar dac sunt satisfcute criteriile pentru
ambele, trebuie s fie codificate ambele. Durerea ocazional asociat cu raportul
sexual, care nu este persistent sau recurent ori nu este acompaniat de detres
sau de dificultate interpersonal marcat, nu este considerat a fi dispareunie.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al vaginismului l constituie contracia involuntar
persistent sau recurent a muchilor perineali care nconjoar treimea extern a
vaginului cnd se ncearc penetrarea vaginului cu penisul, degetul, tamponul sau
speculul (criteriul A). Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau dificultate
u l L t . t j ^ ^ 4 a u i [ u ^ I A L U J . ^ U I U ^ i i t l - i i U i LJ f . A L l L U X U U I L U U U C i t t>V LVXIUCI CCI X-L1C11 UIX LC C4C CilLO
Subtipuri
Subtip.urile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat),
contextul (generalizat versus situaional) i factorii etiologici (datorat factorilor
psihologici, datorat unor factori combinai) pentru vaginism. (Vezi descrierile de
la pag. 536).
Evoiuie
Vaginismul primar are de regul un debut brusc, devenind manifest pentru
prima dat n cursul ncercrilor iniiale de penetrare sexual de ctre un partener
sau n cursul primei examinri ginecologice. Odat ce tulburarea este instalat,
evoluia sa este cronic, cu excepia cazului cnd este ameliorat prin tratament.
Vaginismul cptat poate, de asemenea, surveni brusc, ca rspuns la un traumatism
sexual sau la o condiie medical general.
Diagnostic diferenial
Vaginismul trebuie distins de o disfuncie sexual datorat unei condiii me-
dicale generale (vezi pag. 558). Diagnosticul adecvat trebuie s fie cel de disfuncie
sexual datorat unei condiii medicale generale, cnd se consider c disfuncia se
datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale
specifice (de ex., endometrioz sau o infecie vaginal). Aceast precizare se
bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic.Vaginismul poate
rmne ca o problem rezidual dup rezolvarea unei condiii medicale generale.
Dac att vaginismul, ct i o condiie medical general sunt prezente, dar se
consider c spasmele vaginale nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe
a l a /i^>vr-l fia rvi c\A i fa 1 a cra-n ara] & act-a m i c rll a rrvii~tcfir*iil A o \ra (Tlnlcm rlaf/^-r^af n n n r
VftJ-V. V.V/*l^liU^.X ^1LV.UAV.U1I. gV.lkV^ulby ^UVV f^fcU VI i-l H*> *-' ^ * * *~ * * ~ *- 'vitj.HWiil -.t^Am. U11U1
factori combinai.
Vaginismul poate surveni, de asemenea, n asociere cu alte disfuncii sexuale (de
ex., dorina sexual diminuat). Dac este aa, trebuie menionate ambele. Dei
durerea asociat cu contactul sexual poate surveni n vaginism, un diagnostic
adiional de dispareunie-nu este pus. Un diagnostic adiional de vaginism nu este
pus de regul, dac spasmele vaginale sunt explicate mai bine de alt condiie de
553 * Tulburrile Sexuale i de Identitate Sexual
pe axa I (de ex., tulburarea de somatizare). Diagnosticul adiional poate fi pus cnd
, spasmele vaginale preced tulburarea de pe axa I ori sunt centrul unei atenii clinice
separate.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al disfunciei sexuale datorate unei condiii medicale
generale l constituie prezena unei disfuncii sexuale semnificative clinic
considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale
generale. Disfuncia sexual poate implica durerea asociat cu contactul sexual,
dorina sexual redus, disfuncia erectil a brbatului sau alte forme de disfuncie
sexual (de ex., tulburri orgasmice) i trebuie s cauzeze detres sau dificultate
interpersonal marcat (criteriul A). Din istoric, examenul somatic i datele de
laborator trebuie s rezulte c disfuncia este explicat integral de efectele
fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (criteriul B). Perturbarea nu
este explicat mai bine ele alt tulburare mental (de ex,,- tulburarea depresiv
major) (criteriul C).
n a preciza dac disfuncia sexual este datorat exclusiv unei condiii
medicale generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei
condiii medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c
disfuncia sexual este etiologic n relaie cu condiia medical general printr-un
mecanism fiziologic. Este necesar o evaluare atent i cuprinztoare a numeroi
factori pentru a face aceast judecat. Dei nu exist criterii infailibile pentru a
Disfuncia Sexual datorat unei Condiii Medicale Generale 559
stabili dac relaia dintre disfuncia sexual i condiia medical general este
etiologic, mai multe considerente ofer o oarecare ghidare n acest domeniu. Un
prim considerent l constituie prezena unei asocieri temporale ntre debutul,
exacerbarea sau remisiunea condiiei medicale generale i cea a disfunciei
sexuale. Un al doilea considerent l constituie prezena de elemente care sunt
atipice pentru o disfuncie sexual primar (de ex., etatea la debut sau evoluia
atipic). Datele din literatur, care sugereaz c poate exista o asociere direct ntre
condiia medical general n chestiune i apariia disfunciei sexuale, pot oferi un
context util n evaluarea unei anumite situaii. n afar de aceasta, clinicianul
trebuie s judece faptul dac perturbarea nu este explicat mai bine de o disfuncie
sexual primar, de o disfuncie sexual indus de o substan ori de alt
tulburare mental primar (de ex., tulburarea depresiv major). Aceste precizri
sunt explicate mai n detaliu n seciunea Tulburri mentale datorate unei condiii
medicale generale" (pag. 181).
Din contra, un diagnostic de disfuncie sexual cu subtipul datorat unor
factori combinai" este pus dac se consider c o combinaie de factori psihologici
i, fie o condiie medical general, fie o substan este considerat a avea un rol
etiologic, dar nici o etiologie nu este suficient pentru a explica disfuncia.
Subtipuri
Codul diagnostic i termenul pentru o disfuncie sexual datorat unei condiii
medicale generale este selectat pe baza disfunciei sexuale predominante. Termenii
menionai mai jos trebuie s fie utilizai n locul rubricii generale de disfuncie
sexual datorat unei condiii medicale generale".
625.8 Dorin sexual diminuat a femeii datorat... [Se indic condiia,
medical general]. Acest termen este utilizat dac, la o femeie, dorina sexual
deficitar sau absent este elementul predominant.
608.89 Dorin sexual diminuat a brbatului datorat... [Se indic
condiia medical generala]. Acest termen este utilizat dac, la un brbat,
dorina sexual deficitar sau absent este elementul predominant.
607.84 Tulburare de erecie a brbatului datorat... [Se indic condiia
medical general]. Acest termen se utilizeaz dac disfuncia erectil a
brbatului, este elementul predominant.
625.0 Disparetmie feminin datorat... [Se indic condiia medical general}.
Acest termen este utilizat dac, la o femeie, durerea asociat cu contactul
sexual este elementul predominant.
608.89 Dispareunie masculin datorat... (Se indic condiia medical
general]. Acest termen este utilizat dac, la un brbat, durerea asociat cu
contactul sexual este elementul predominant.
625.8 Alta disfuncie sexual a femeii datorat... [Se indic condiia, medical
general}. Acest termen este utilizat dac, la o femeie, predomin alt element
(de ex., tulburarea de orgasm) sau nu predomin nici unul.
608.89 Alt disfuncie sexual a brbatului datorat... [Se indic condiia
medical general}. Acest temen este utilizat dac, la un brbat, predomin alt
element (de ex., tulburarea de orgasm) ori nu predomin nici unul.
560 Tulburrile Sexuale i de Identitate Sexual
Procedee de nregistrare
n nregistrarea diagnosticului de disfuncie sexual datorat unei condiii
medicale generale, clinicianul trebuie s noteze, att fenomenologia specific a
disfunciei (din lista de mai sus), ct i condiia medical general identificat,
considerat a fi cauza disfunciei de pe axa I (de ex., 607.84 Tulburare de erecie a
brbatului datorat diabetului zaharat). Codul ICD-9-CM pentru condiia medical
general este, de asemenea, notat pe axa III (de ex., 250.0 diabet zaharat). (Vezi
anexa G pentru lista codurilor diagnosticelor ICD-9-CM selectate pentru condiiile
medicale generale).
Diagnostic diferenial
Disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale este diagnosticat
numai dac disfuncia sexual este explicat integral de efectele directe ale condiiei
medicale generale. Dac factorii psihologici joac, de asemenea, un rol n debutul,
severitatea, exacerbarea sau meninerea unei disfuncii sexuale, diagnosticul este cel
de disfuncie sexual primar (cu subtipul datorat unor factori combinai). n
precizarea faptului, dac disfuncia sexual este primar sau datorat exclusiv
efectelor directe ale unei condiii medicale generale, un istoric medical i psihosexual
cuprinztor este cel mai important component al evalurii. Pentru brbai, teste
precum turgescena penian nocturn, studiile vasculare i injectarea de activatori
tisulari, pot fi utile n evaluare. O examinare ginecologic atent este important n
efectuarea acestor evaluri la femei, n special n evaluarea durerilor sexuale.
Evaluarea neurologica i endocrin poate fi util, att la brbai, ct i la femei.
Dac exist proba unui uz recent sau prelungit de o substan (inclusiv de
medicamente), abstinenei de o substan ori expunerii la un toxic, i faptul c
disfuncia sexual este explicat mai bine de efectele directe ale substanei, trebuie
lu^t n consideraie o disfuncie sexual indus de o substan. Clinicianul
trebuie s se informeze atent asupra naturii i ntinderii uzului de o substan,
inclusiv de medicamente. Simptomele care survin n cursul sau la scurt timp (adic,
n decurs de 4 sptmni) dup intoxicaia cu o substan sau dup uzul unui
Disfuncia Sexual datorat unei Condiii Medicale Generale " 561
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al disfunciei sexuale induse de o substan l constituie o
disfuncie sexual semnificativ clinic care duce la detres sau la dificultate
interpersonal marcat (criteriul A). n funcie de substana implicat, disfuncia
poate comporta deteriorarea dorinei, deteriorarea excitaiei, deteriorarea
orgasmului sau durere sexual. Disfuncia sexual este considerat a fi explicat
integral de efectele fiziologice directe ale unei substane (adic, un drog de abuz, un
medicament sau expunerea la un toxic) (criteriul B). Perturbarea nu trebuie s fie
explicat mai bine de o disfuncie sexual care nu este indus de o substan
(criteriul C). Acest diagnostic trebuie s fie pus n locul celui de intoxicaie cu o
substan, numai cnd simptomele sexuale sunt n exces fa de cele asociate de
regul cu sindromul de intoxicaie i cnd simptomele sunt suficient de severe
pentru a justifica o atenie clinic separat, 'entru o discuie mai detailat a
tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 191).
O disfuncie sexual indus de o substan se distinge de o disfuncie sexual
primar prin luarea n consideraie a debutului i evoluiei. Pentru drogurile de
abuz, trebuie s existe proba intoxicaiei din istoric, examenul somatic sau datele de
laborator. Disfunciile sexuale induse de o substan apar numai n asociere cu
intoxicaia, n timp ce disfunciile sexuale primare pot precede debutul uzului de o
substan sau apar n cursul perioadelor de abstinen persistent de o substan.
Factorii care sugereaz c disfuncia este explicat mai bine de o disfuncie sexual
primar includ persistena disfunciei o perioad de timp considerabil (adic,
aproximativ o lun) dup terminarea intoxicaiei cu o substan i apariia unei
disfuncii care este considerabil n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat, dat fiind
tipul sau cantitatea substanei utilizate ori durata uzului, sau un istoric de
disfuncii sexuale primare recurente anterioare.
Specificani
Urmtorii specificani pentru disfuncia sexual indus de o substan sunt
selectai pe baza disfunciei sexuale predominante. Dei prezentarea clinic a
disfunciei sexuale poate fi asemntoare cu cea a disfunciilor sexuale primare, nu
este necesar s fie satisfcute criteriile complete pentru vreuna dintre aceste disfuncii.
Cu dorin deteriorat. Specificantul este utilizat dac dorina sexual
deficitar sau absent este elementul predominant.
Cu excitaie deteriorat. Acest specificant este utilizat dac deteriorarea
excitaiei sexuale (de ex., disfuncia erectil, deteriorarea lubrifierii) este
elementul predominant.
Cu orgasm deteriorat. Acest specificant este utilizat dac deteriorarea
orgasmului este elementul predominant.
Cu durere sexual. Acest specificant este utilizat dac durerea asociat cu
contactul sexual este elementul predominant.
Procedee de nregistrare
Numele disfunciei sexuale indus de o substan ncepe cu cel al substanei
specifice (de ex., alcool, fluoxetin) care se presupune a fi din cauza disfunciei
sexuale. Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substane prevzute n
setul de criterii. Pentru substanele care nu intr n nici una dintre clase (de ex.,
fluoxetin) trebuie s fie utilizat codul pentru alt substan". n afar de aceasta
pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific poate
fi indicat prin menionarea codului E pe axa I (vezi anexa G). Numele tulburrii
este urmat de specificarea prezentrii simptomului dominant (de ex., 292.89
Disfuncie sexual indus de cocain, cu deteriorarea excitaiei). Cnd se
consider c mai mult dect o singur substan joac un rol semnificativ n
dezvoltarea disfunciei sexuale, fiecare trebuie s fie menionat separat (de ex.,
291.8 Disfuncie sexual indus de alcool, cu deteriorarea excitaiei; 292.89
Disfuncie sexual indus de fluoxetin, cu deteriorarea orgasmului). Dac o
substan este considerat a fi factor etiologic, dar substana specific sau clasa de
substane este necunoscut, poate fi utilizat categoria 292.89 Disfuncie sexual
indus de o substan necunoscut.
Substane specifice
Disfunciile sexuale pot surveni n asociere cu intoxicaia cu urmtoarele clase
de substane: alcool; amfetamina i substane afine; cocain; opiacee; sedative,
hipnotice i anxiolitice, i alte substane sau substane necunoscute. S-a relatat c
intoxicaia acut sau abuzul cronic de substane de abuz scade interesul sexual i
cauzeaz probleme de excitaie la ambele sexe. Scderea interesului sexual (la
ambele sexe), tulburrile de excitaie (la ambele sexe) i tulburrile de orgasm (mai
frecvente la brbai) pot fi, de asemenea, cauzate de medicamentele prescrise,
incluznd antihipertensivele, antagonitii receptorilor H2 ai histaminei,
antidepresivele (n special, inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei),
neurolepticele, anxioliticele, steroizii anabolici i antiepilepticele. Un orgasm
dureros a fost descris la flufenazn, tioridazin i amoxapin. Priapismul a fost
descris n uzul de clorpromazin, trazodon, clozapin i dup injeciile peniene cu
papaverin i prostaglandin. Blocanii recaptrii serotoninei pot cauza scderea
dorinei sexuale sau tulburri de excitaie. Medicamente, cum ar fi agenii
hipertensivi sau steroizii anabolici, pot, de asemenea, provoca dispoziie depresiv
sau iritabil pe lng disfuncia sexual, i poate fi justificat un diagnostic adiional
de tulburare depresiv indus de o substan. Experiena clinic curent sugereaz
n mod clar c disfuncia sexual indus este de regul generalizat (adic nu este
limitat la anumite tipuri de stimulare, de situaii sau de parteneri).
Diagnostic diferenial
Disfunciile sexuale survin frecvent n intoxicaia cu o substan. Diagnosticul
de intoxicaie cu o substan specific va fi suficient pentru a ncadra prezentarea
simptomului. Un diagnostic de disfuncie sexual indus de o substan trebuie s
fie pus n locul diagnosticului de intoxicaie cu o substan, numai cnd se
consider c disfuncia este n exces fa de cea asociat de regul cu sindromul de
intoxicaie i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie
clinic separat. Dac factorii psihologici joac, de asemenea, un rol n debutul,
564 ' Tulburrile Sexuale i de Identitate Sexual
ParafiliISe
Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale unei parafiii le constituie fanteziile excitante sexual
intense, recurente i impulsiunile sexuale sau comportamentele care implic n
general 1) obiecte nonumane, 2) suferina sau umilirea subiectului sau a
partenerului acestuia sau 3) copii ori alte persoane care nu consimt, care survin
pentru o perioad de cel puin 6 luni (criteriul A). Pentru unii indivizi, fanteziile
sau stimulii parafilici sunt obligatorii pentru excitaia erotic i sunt totdeauna
inclui n activitatea sexual. n alte cazuri, preferinele parafilice survin numai
episodic (de ex., n cursul perioadelor de stres), n timp ce alte ori persoana este
capabil s funcioneze sexual fr fantezii sau stimuli parafilici. Pentru pedofilie,
voyeurism, exhibiionism i frotteurism, diagnosticul este pus dac persoana a
acionat conform acestor pulsiuni sau pulsiunile sau fanteziile sexuale cauzeaz o
detres sau dificultate interpersonal marcat. Pentru sadismul sexual,
diagnosticul este pus dac persoana a acionat conform acestor pulsiuni cu o
persoan care nu consimte sau aceste pulsiuni, fantezii sexuale sau comportamente
cauzeaz o detres sau dificultate interpersonal marcat. Pentru restul parafiliilor,
diagnosticul este pus dac comportamentul, pulsiunile sau fanteziile sexuale
cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii de funcionare importante (criteriul B).
Se poate trece la realizarea imageriei parafilice cu un partener care nu consimte,
ntr-un mod care poate fi injurios pentru partener (ca n sadismul sexual sau n
pedofilie). Individul poate fi subiect de arestare i ncarcerare. Ofensele sexuale
contra copiilor constituie un procent semnificativ din toate actele sexuale
infracionale raportate, iar indivizii cu exhibiionism, pedofilie i voyeurism
constituie majoritatea ofensatorilor sexuali arestai. n unele situaii, trecerea la
realizarea imageriei parafilice poate duce la autovtmare (ca n masochismul
sexual): Relaiile sociale i sexuale pot suferi, dac alii consider comportamentul
sexual insolit ruinos sau repugnant, sau dac partenerul sexual al individului
refuz s coopereze la preferinele sexuale insolite. n unele cazuri,
comportamentul insolit (de ex., actele exhibiioniste sau colectarea de obiecte feti)
pqate deveni activitatea sexual major din viaa individului. Aceti indivizi se
adreseaz rar din proprie iniiativ, de regul intrnd n atenia specialitilor n
sntate mental, numai cnd comportamentul lor i aduce n conflict cu partenerii
sexuali sau cu societatea.
Parafiliile " 587
Procedee de nregistrare
Indivizii cu parafilie se difereniaz pe baza focalizrii parafilice caracteristice.
Dac ns preferinele sexuale ale individului satisfac criteriile pentru mai mult
dect o singur parafilie, trebuie diagnosticate toate. Codul i termenii diagnostici
sunt urmtorii: 302.4 Exhibiionism, 302.81 Fetiism, 302.89 FrotteUrism, 302.2
Pedofilie, 302.83 Masochism sexual, 302.84 Sadism sexual, 302.3 Fetiism
transvestic, 302.82 Voyeurism, i 302.9 Parafilie fr alt specificaie.
Prevalent
Dei parafiliile sunt rar diagnosticate n unitile clinice generale, marea pia
comercial de pornografie i accesorii parafilice sugereaz c prevalenta sa n
comunitate este posibil s fie mai mare. Cazurile cel mai frecvent prezente n clinicile
specializate n tratamentul parafiiiilor sunt reprezentate de pedofilie, voyeurism i
exhibiionism. Masochismul i sadismul sexual sunt ntlnite foarte rar.
Aproximativ jumtate dintre indivizii cu parafilii ntlnii n clinic sunt cstorii.
Evoluie
Unele din fanteziile i comportamentele asociate cu parafiliile pot ncepe n
copilrie sau precoce n adolescen, ns devin mai bine definite i elaborate n
cursul adolescenei i nceputul perioadei adulte. Elaborarea i revizuirea
fanteziilor parafilice poate continua de-a lungul ntregii viei a individului. Prin
definiie, fanteziile i pulsiunile asociate cu aceste tulburri sunt recurente. Muli
indivizi relateaz c fanteziile sunt totdeauna prezente, dar c exist perioade de
timp cnd frecvena fanteziilor i intensitatea pulsiunilor variaz considerabil.
Tulburrile tind a fi cronice i s dureze toat viaa, dar att fanteziile, ct i
comportamentele diminua adesea cu avansarea n etate la aduli. Comportamentele
se pot intensifica drept rspuns la stresori psihosociali, n relaie cu alte tulburri
mentale ori cu creterea oportunitilor de a se angaja n parafilie.
Diagnostic diferenial
O parafilie trebuie s fie distins de uzul nonpatologic de fantezii sexuale,
comportamente sau obiecte drept stimul pentru excitaia sexual la indivizii fr
parafilie. Fanteziile, comportamentele sau obiectele sunt parafilice numai cnd duc
la o detres sau deteriorare semnificativ clinic (de ex., sunt obligatorii, duc la
disfuncie sexual, necesit participarea de indivizi care nu consimt, duc la
complicaii legale, interfereaz cu relaiile sociale).
n retardarea mental, demen, modificarea de personalitate datorat unei
condiii medicale generale, intoxicaia cu o substan, episodul maniacal sau
schizofrenie, poate exista o reducere a judecii, a aptitudinilor sociale sau a
controlului impulsului care, n rare cazuri, pot duce la un comportament sexual
insolit. Acesta poate fi,distins de o parafiiie prin faptul c comportamentul
insolit nu este patternul preferat sau obligatoriu al individului, simptomele
sexuale survenind exclusiv n cursul acestor tulburri mentale, iar actele sexuale
insolite tind a fi mai curnd izolate dect recurente i debuteaz de regul la o
etaie mai avansat.
Parafiliile individuale pot fi distinse pe baza diferenelor n centrarea parafilic
caracteristic. Dac ns preferinele sexuale ale individului satisfac criteriile pentru
302.4 Exhibiionismul 589
mai mult dect o parafilie, pot fi diagnosticate toate. Exhibiionismul trebuie s fie,
distins de urinatul n-public, care este oferit uneori drept* explicaie pentru acest
comportament. Fetiismul i fetiismul transvestic comport adesea, ambele,
articole de mbrcminte feminin. n fetiism, focarul excitaiei sexuale l
constituie articolele de mbrcminte n sine (de ex., chiloii), pe cnd n fetiismul
transvestic excitaia sexual provine din actul travestirii. Travestirea, care este
prezent n fetiismul transvestic, poate fi prezent i-n masochismul sexual. n
masochismul sexual, umilirea de a fi forat s se travesteasc este cea care este
excitant sexual i nu articolele de mbrcminte n sine.
Travestirea poate fi asociat cu disforie sexual. Dac este prezent o oarecare
disforie sexual, dar nu sunt satisfcute complet criteriile pentru tulburarea de
identitate sexual, diagnosticul este cel de fetiism transvestic, cu disforie sexual.
Indivizii trebuie s primeasc diagnosticul adiional de tulburare de identitate
sexual, dac tabloul lor clinic satisface complet criteriile pentru tulburarea de
identitate sexual.
362.4 Exhibiionismul
Focalizarea parafilic n exhibiionism implic expunerea organelor genitale
proprii unui strin. Uneori individul se masturbeaz n timp ce se exhib (sau n
timp ce i imagineaz c se exhib). Dac persoana trece ia realizarea acestor
pulsiuni, nu exist n general nici o tentativ de activitate sexual ulterioar cu
strinul. n unele cazuri, individul este contient de faptul c dorete s surprind
sau s ocheze observatorul. n alte cazuri, individul are fantezia excitant sexual,
c observatorul se va excita i el sexual. Debutul survine de regul nainte de etatea
de 18 ani, ns poate avea loc i la o etate mai avansat. La grupele de indivizi n
etate sunt fcute mai puine arestri, ceea ce poate sugera c aceast condiie devine
mai puin sever dup etatea de 40 de ani.
302=81 Fetiismul
Focalizarea parafilic n fetiism implic utilizarea de obiecte inerte (fetiuri").
Printre cele mai frecvente obiecte feti se afl chiloii de dam, sutienele, ciorapii,
pantofii, cizmele sau alte articole de mbrcminte. Persoana cu fetiism se
masturbeaz frecvent n timp ce poart, mngie sau miroase obiectul feti, ori
poate cere partenerei sexuale s mbrace obiectul n timpul raporturilor sexuale. De
570 Tulburrile Sexuale i de identitate Sexual.
regul, fetiul este cerut sau intens preferat pentru excitaia sexual, n absena sa
putnd exista disfuncie erectil la brbai. Aceast parafilie nu este diagnosticat,
cnd fetiurile sunt limitate la articole de mbrcminte feminin utilizate n
travestire, ca n fetiismul transvestic, sau cnd obiectul este stimulant genital,
pentru c el a fost destinat acestui scop (de ex., un vibrator). De regul parafilia
ncepe n adolescen, dei fetiul se poate s fi fost nzestrat cu o semnificaie
special precoce n copilrie. Odat instalat, fetiismul tinde a fi cronic.
302.2 Pedofilia
Focalizarea parafilic a pedofiliei implic activitatea sexual cu un copil
prepubertar (n general, n etate de 13 ani sau mai mic). Individul cu pedofilie
trebuie s fie n etate de 16 ani sau mai mult, i cu cel puin 5 ani mai n etate dect
copilul. Pentru indivizii n ultima parte a adolescenei cu pedofilie, nu este
specificat o diferen de etate precis i trebuie fcut uz de judecata clinic, fiind
luat n consideraie, att maturitatea sexual a copilului, ct i diferena de etate.
Indivizii cu pedofilie relateaz n general o atracie fa de copii de o anumit grup
de etate. Unii indivizi prefer brbaii, alii femeile, iar alii sunt excitai, att de
brbai, ct i de femei. Cei atrai de femei prefer de regul fetele n etate de 8 pn
la 10 ani, pe cnd cei atrai de brbai prefer bieii ceva mai mari. Pedofilia,
implicnd victime feminine, este raportat mai frecvent dect cea implicnd
victime masculine. Unii indivizi cu pedofilie sunt atrai sexual numai de copii (tip
exclusiv), n timp ce alii sunt atrai uneori i de aduli (tip nonexclusiv). Indivizii
cu pedofilie, care acioneaz conform pulsiunilor lor cu copii, i pot limita
activitatea la dezbrcarea i privirea copilului, exhibarea lor nii, masturbarea n
prezena copilului sau atingerea i mngierea tandr a acestuia. Alii, ns,
practic felaia sau cuninlincia asupra copilului sau penetreaz vaginul fetiei,
gura sau anusul cu degetele lor, cu obiecte strine sau cu penisul i utilizeaz
diverse grade de for pentru a face aa ceva. Aceste activiti sunt explicate
frecvent cu scuze sau raionalizri, cum c ele au valoare educativ" pentru copil
i c acesta obine plcere sexual" din ele ori c copilul a fost provocator sexual"
teme care sunt, de asemenea, comune n pornografia pedofiic. Din cauza
naturii egosintonice a pedofiliei, muli indivizi cu fantezii, pulsiuni sau
comportamente pedofilice nu experienteaz o detres semnificativ. Este important
de neles c experientarea detresei n legtur cu faptul de a avea fantezii, pulsiuni
sau comportamente nu este necesar pentru diagnosticul de pedofilie. Indivizii
care au un pattern de excitaie pedofiic i acioneaz conform acestor fantezii sau
pulsiuni cu un copil sunt desemnai pentru diagnosticul de pedofilie.
Indivizii i pot limita activitile ia proprii lor copii, la copiii vitregi ori rude, sau
pot victimiza copii din afara familiei lor. Unii indivizi cu pedofilie amenin copilul
spre a preveni denunarea. Alii, n special cei care victimizeaz copii frecvent,
elaboreaz tehnici complicate pentru a avea acces la copii, tehnici care pot include
ctigarea ncrederii mamei copilului, cstorirea cu o femeie cu un copil atrgtor,
comercializarea de copii cu ali indivizi cu pedofilie sau, n rare cazuri, iau n
custodie copii din rile neindustriaizate ori rpesc copii de,la strini. Cu excepia
cazurilor n care tulburarea este asociat cu sadismul sexual, persoana poate fi
atent la necesitile copilului, n scopul ctigrii afeciunii, interesului i loialitii
copilului i spre a preveni relatarea de ctre copil a activitii sexuale. Tulburarea
ncepe de regul n adolescen, dei unii indivizi cu pedofilie relateaz c ei nu au
fost excitai de copii dect pn ia o etate medie. Frecvena comportamentului
pedofilie fluctueaz cu stresul psihosocial. Evoluia este de regul cronic, n
special la cei atrai de brbai. Rata recidivismului pentru indivizii cu pedofilie
implicnd preferina pentru biei este de aproximativ dou ori mai mare dect rata
celor care prefer fetele.
572 Tulburrile Sexuale si de Identitate Sexual
grave. De regul, ns, severitatea- actelor sadice crete cu timpul. Cnd sadismul
sexual este sever, i n special cnd acesta este asociat cu tulburarea de personalitate
antisocial, indivizii cu sadism sexual i pot vtma grav sau ucide victimele.
cazuri, travestirea devine un antidot pentru anxietate sau depresie sau contribuie la
un sentiment de pace i de calm. La ali indivizi, disforia sexual poate apare n
special n situaii de stres, cu sau fr simptome de depresie. Pentru un mic numr de
indivizi, disforia sexuala devine o parte stabil a tabloului clinic i este nsoit de
dorina de a se mbrca i de a tri permanent ca femeie i caut reatribuire sexual
hormonal sau chirurgical. Indivizii cu fetiism transvestic solicit adesea tratament
cnd apare disforia sexuala. Subtipul cu disforie sexuala" este prevzut pentru a
permite clinicianului s noteze disforia sexuala ca parte a fetiismului transvestic.
302.82 Voyeurismul
Focalizarea parafilic a voyeurismului implic actul privirii unor indivizi care
nu-i dau seama c sunt privii, de regul strini, care sunt nuzi, n procesul
dezbrcrii ori angajai n activitate sexual. Actul privitului (peeping") este
efectuat n scopul obinerii excitaiei sexuale i, n general, nu este avut n vedere
activitatea sexual cu persoanele observate. Orgasmul, produs de regul prin
masturbare, poate surveni n cursul activitii voyeuristice ori, mai trziu, ca
rspuns la amintirea a ceea ce individul a fost martor. Adesea, aceti indivizi au
fantezia de a avea o experien sexual eu persoana observat, ns n realitate
aceasta survine rar. n forma sa sever, scoptofilia (peepingul") constituie forma
exclusiv de activitate sexual. Debutul comportamentului voyeuristic are loc de
regul nainte de etatea de 15 ani. Evoluia tinde a fi cronic.
Elemente de diagnostic
Exist dou componente ale tulburrii de identitate sexual, ambele trebuind s fie
prezente pentru a pune diagnosticul. Trebuie s existe proba unei identificri
puternice i persistente cu sexul opus, care este dorina de a fi ori insistena subiectului
c este de cellalt sex (criteriul A). Aceast identificare cu sexul opus trebuie s nu fie
doar o dorin de vreunul din avantajele culturale percepute din faptul de a fi sexul
opus. Trebuie, de asemenea, s existe proba unui disconfort persistent n legtur cu
propriul sex atribuit ori un sentiment de inadecvare n rolul genului acelui sex
(criteriul B). Diagnosticul nu este pus dac individul are o condiie intersexual
somatic concomitent (de ex., sindrom de insensibilitate androgen parial sau
Hperplazie suprarenal congenital) (criteriul C). Pentru a pune diagnosticul, trebuie
s existe proba unei detrese sau deteriorri semnificative clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii de funcionare importante (criteriul D).
La biei, identificarea cu sexul opus se manifest printr-o preocupare marcata
pentru activiti tradiional feminine. Ei pot avea preferina pentru mbrcarea cu
articole de vestimentaie feminin, sau i pot improviza astfel de articole din
materiale disponibile cnd articolele originale nu sunt accesibile. Prosoape, orturi,
fulare sunt utilizate adesea pentru a reprezenta prul lung sau fustele. Exist o
atracie puternic pentru jocurile i distraciile fetelor. Lor le place n special s se
joace de-a casa", s deseneze tablouri de fete i prinese frumoase i s priveasc la
televizor sau la video personajele lor feminine favorite. Ppuile de serie de tip
feminin, ca Brbie, sunt adesea jucriile lor favorite, iar fetele, partenerii lor de joc
preferai. Cnd se joac de-a casa", aceti biei joac rolul personajelor feminine, cel
mai frecvent roluri de mam" i adesea sunt foarte preocupai de personaje feminine
imaginare. Ei evit jocurile cu nvlmeal i sporturile competitive i sunt puin
interesai de autoturisme i de camioane sau de alte jucrii nonagresive, dar tipic
bieeti. i pot exprima dorina de a fi fat i afirm c atunci cnd vor crete mari,
vor fi femeie. Pot insista s se aeze spre a urina i pretind c nu au penis, prin
presarea acestuia ntre picioare. Mai rar, bieii cu tulburare de identitate sexual pot
afirma c ei i gsesc penisul sau testicolele dezgusttoare, c ei doresc s le nlture
ori c ei au, sau c doresc s aib vagin.
Fetele cu tulburarea de identitate sexual prezint reacii negative intense la
dorinele sau ncercrile prinilor de a le face s poarte rochie sau alte articole de
Tulburarea de Identitate Sexual 57?
Specificani
Pentru indivizii maturi sexual, pot fi menionai urmtorii specificani pe baza
orientrii sexuale a individului: atras sexual de brbai, atras sexual de femei,
atras sexual de ambele. sexe, neatras de nici un sex, Brbaii cu tulburare de
identitate sexual cuprind proporii substaniale din toi cei patru specificani. Cei
care sunt atrai de brbai experienteaz de regul tulburarea ncepnd din
copilrie sau precoce n adolescen, pe cnd brbaii care sunt atrai de femei, de
ambele sexe sau de nici unul, i raporteaz disforia sexual ca ncepnd precoce
sau la mijlocul perioadei adulte. Indivizii care nu sunt atrai de nici un sex sunt
adesea indivizi izolai cu trsturi schizoide. Practic, toate femeile cu tulburarea de
identitate sexual vor primi acelai specificant atras sexual de femei dei
exist cazuri excepionale implicnd femei care sunt atrase sexual de brbai.
Procedee de nregistrare
Codul diagnostic atribuit depinde de etatea actual a individului: dac
tulburarea survine n copilrie, este utilizat codul 302.6; pentru un adolescent sau
un adult este utilizat codul 302.85.
Prevalent
Nu exist studii epidemiologice recente care s ofere date despre prevalenta
tulburrii de identitate sexual. Date din rile europene mai mici cu acces ia
statistica total a populaiei i trimitere la medic, sugereaz c aproximativ 1 din
30.000 brbai aduli i 1 din 100.000 femei adulte solicit intervenie chirurgical
pentru schimbarea sexului,
cVOiUi
La copiii trimii pentru consult clinic, debutul preocuprilor i activitilor
caracteristice sexului opus are loc de regul ntre etatea de 2 i 4 ani, iar unii prini
relateaz c copilul lor a avut din totdeauna preocupri caracteristice sexului opus.
Numai un foarte mic numr de copii cu tulburarea de identitate sexual vor
continua s prezinte simptorne care satisfac criteriile pentru tulburarea de
identitate sexual, trziu n adolescen sau n perioada adult. De regul, copiii
sunt prezentai la medic n jurul perioadei de mers la coal, din cauza preocuprii
580 Tulburrile Sexuale i de Identitate Sexual
Diagnostic diferenial
Tulburarea de identitate sexual poate fi distins de simpla nonconformare la
comportamentul stereotip al rolului sexului prin ntinderea i pervasivitatea
dorinelor, intereselor i activitilor caracteristice sexului opus. Aceast tulburare
nu se refer la descrierea nonconformismului copilului la comportamentul
stereotip al rolului sexului, ca de exemplu, n comportamentul bieesc" la fete sau
efeminat" la biei. Ea reprezint mai curnd o perturbare profund a
sentimentului de identitate al individului cu privire la masculinitate sau feminitate.
Comportamentului copiilor, care nu corespunde modelului cultural de
masculinitate sau feminitate, nu trebuie s i se pun diagnosticul, dect dac este
prezent sindromul complet, inclusiv derresa sau deterioarea marcat .
Fetiismul transvestic survine Ia brbaii heterosexuali (sau bisexuali) pentru
care comportamentul de travestire are drept scop excitaia sexual. Exceptnd
travestirea, cei mai muli indivizi cu fetiism transvestic nu au un istoric din
copilrie de comportamente aparinnd sexului opus. Brbailor, cu un tablou clinic
care satisface integrai criteriile pentru tulburarea de identitate sexual ca si pentru
fetiismul transvestic, trebuie sa li se pun ambele diagnostice. Dac disfo'ria
Tulburarea de Identitate Sexual 581
Aceast categorie este inclusa pentru codificarea unei perturbri sexuale care nu
satisface criteriile pentru nici una dintre tulburrile sexuale specifice i nu este, nici
disfuncie sexual, nici parafilie. Exemplele includ:
1. Sentimente marcate de inadecvare referitoare la funcionarea sexual sau alte
trsturi n legtur cu standardele autoimpuse de masculinitate sau feminitate.
2. Detres n legtur ai un pattern de relaii sexuale repetate implicnd o succesiune
de amantei], care sunf experientai de individ() numai ca lucruri de utilizat.
3. Detres persistent i marcat n legtur cu orientarea sexual.
Tulburrile de Comportament
Alimentar
Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale anorexiei nervoase sunt acelea c individul refuz s
menin un minimum de greutate corporal normal, este extrem de speriat de
luatul n greutate i prezint o deteriorare important n perceperea conformaiei
sau dimensiunii corpului su. n afar de aceasta, femeile postmenarhice cu aceast
tulburare sunt amenoreice. (Termenul de anorexie este impropriu, deoarece
pierderea apetitului este rar).
Individul i menine o greutate corporal care este sub nivelul minim normal
pentru etatea i nlimea sa (criteriul A). Cnd anorexia nervoas apare la un
individ n cursul copilriei sau la nceputul adolescenei, poate exista o incapacitate
de a lua n greutate plusul sperat (adic, n timp ce crete n nlime), n loc s
piard n greutate.
583
584 Tulburrile de Comportament Alimentar
Criteriul A ofer un reper pentru a preciza cnd individul atinge pr-agul pentru
a fi subponderal. Se sugereaz ca limit, greutatea individului de mai puin de 85%
din greutatea considerat normal pentru etatea i nlimea persoanei respective
(calculat folosind de regul una din diversele versiuni ale tabelelor lui
Metropolitan Life Insurance sau diagramele ponderale pediatrice). O alternativ, i
ntructva un reper mai strict (utilizat n criteriile de diagnostic pentru cercetare ale
ICD-10) cere ca individul s aib un indice de mas corporal (IMC) egal cu, sau
sub 17,5 kg/m 2 (indicele de mas corporal se calculeaz mprind greutatea n
kilograme la nlime n metri ptrai). Aceste limite sunt prevzute numai ca
repere orientative pentru clinician, deoarece nu este rezonabil s se specifice un
singur standard pentru greutatea normal minim care s se aplice tuturor
indivizilor de o anumit etate i nlime. n stabilirea unei greuti normale
minime, clinicianul trebuie s ia n consideraie nu numai astfel de repere, ci i
istoricul conformaiei corpului i greutii individului.
De regul pierderea n greutate se realizeaz n primul rnd prin reducerea
cantitii de alimente ingerate. Chiar dac indivizii ncep prin excluderea din dieta lor
a ceea ce ei percep a fi alimente cu valoare caloric mare, ei termin foarte probabil cu
o diet extrem de restrictiv, limitat uneori numai la cteva alimente. Metodele
suplimentare de pierdere n greutate includ purgaia (adic, vrsturile autoprovocate
sau abuzul de laxative sau de diuretice) i exerciiile intense sau excesive.
Indivizii cu aceast tulburare se tem foarte mult s nu ia n greutate sau s
devin obezi (criteriul B). Aceast fric intens de a nu deveni obez nu este uurat
de regul de pierderea n greutate. De fapt, preocuparea n legtur cu plusul
ponderal crete adesea chiar cnd greutatea real continu s scad.
Experientarea i semnificaia greutii i conformaiei corporale sunt
distorsionate la aceti indivizi (criteriul C). Unii indivizi se simt n ntregime
supraponderali. Alii realizeaz c ei sunt slabi, dar sunt nc preocupai de faptul
c anumite pri ale corpului lor, n special abdomenul, fesele i coapsele sunt prea
grase". Ei pot utiliza o mare varietate de tehnici pentru a-i evalua dimensiunea sau
greutatea corpului, incluznd cntrirea excesiva, msurarea obsesiv a prilor
corpului i utilizarea persistent a oglinzii pentru a controla zonele percepute
grase". Stima de sine a indivizilor cu anorexie nervoas este extrem de
dependent de conformaia i greutatea corpului lor. Pierderea n greutate este.,
vzut ca o realizare impresionant i un semn de autodisciplin, pe cnd luarea n
greutate este perceput ca un eec inacceptabil al autocontrolului. Dei unii indivizi
cu aceast tulburare pot recunoate c sunt slabi, ei de regul neag implicaiile
medicale severe ale strii lor de denutriie.
La femeile postmenarhice, amenoreea (datorat nivelelor anormal de sczute ale
secreiei de estrogeni care se datoreaz n schimb diminurii secreiei pituitare a
hormonului foliculinostimulant [FSH] i a hormonului luteinizant [LH]) este un
indicator al disfunciei fiziologice n anorexia nervoas (criteriul D). Amenoreea este de
regul o consecin a pierderii n greutate, dar, ia un numr redus de femei, poate n
realitate s-o precead. La femeile prepubertare, menarha poate fi ntrziat de maladie.
Individul este adus adesea pentru consult medical de ctre membrii familiei,
dup ce a survenit o pierdere n greutate considerabil (sau incapacitatea de a lua
n greutate plusul sperat). Dac indivizii solicit ei nii ajutor, atunci fac aceasta
de regul din cauza detresei subiective n legtur cu sechelele somatice i
psihologice ale inaniiei. Este rar ca un individ cu anorexie nervoas s se plng
de pierderea n greutate. Indivizii cu anorexie nervoas sunt frecvent lipsii de
307.1 Anorexia Nervoas
contiina problemei sau o neag, i pot fi istorici incredibili. De aceea, adesea, este
necesar s se obin informaii de la prini sau din alte surse pentru-a evalua
gradul de pierdere n greutate i alte elemente ale maladiei.
Subtipuri
Urmtoarele subtipuri pot fi utilizate pentru a specifica prezena sau absena
mncatului compulsiv regulat, sau a purgrii n timpul episodului curent de
anorexie nervoas:
Tipul restrictiv. Acest subtip descrie tablourile clinice n care pierderea n
greutate este realizat n primul rnd prin diet, post sau exerciii fizice
excesive. n cursul episodului actual, aceti indivizi nu s-au angajat n mod
regulat n mncat compulsiv sau n purgare.
Tipul de mncat compulsiv/purgare. Acest subtip este utilizat cnd
individul s-a angajat n mod regulat n mncat compulsiv sau n purgare (ori
n ambele), n cursul episodului curent. Cei mai muli indivizi cu anorexie
nervoas care mnnc compulsiv se purgheaz prin vrsturi autoprovo-
cate ori prin abuz de laxative, diuretice sau clisme. Unii indivizi inclui n
acest subtip nu mnnc compulsiv, dar fac n mod regulat purgare dup
consumul unor cantiti mici de alimente. Se pare c cei mai muli indivizi cu
tipul de mncat compulsiv/purgare se angajeaz n aceste comportamente
cel puin sptmnal, dar nu sunt disponibile suficiente informaii pentru a
justifica specificarea unui minimum de frecven.
Prevalent
Prevalenta pe via a anorexiei nervoase printre femei este de aproximativ 0,5%.
Indivizii care sunt sub pragul pentru tulburare (adic, cu tulburare de
comportament alimentar fr alt specificaie) sunt ntlnii mai frecvent.
Prevalenta anorexiei nervoase la brbai este de aproximativ 1/10 din cea a
femeilor. Incidena _anorexiei nervoase pare a fi crescut n ultimele decenii.
Evoluie
Anorexia nervoas ncepe de regul la jumtatea i spre finele adolescenei
(etatea de 14-18 ani). Debutul tulburrii poate fi asociat cu un eveniment de via
stresant. Evoluia i deznodmntul anorexiei nervoase sunt extrem de variabile.
w nn indivizi cu. anorexie xisrvociss se recupereaz compi6t ciupa un singur episou,
alii prezint un pattern fluctuant de luat n greutate urmat de recdere, iar alii
experimenteaz o evoluie cronic deteriorant a maladiei, timp de muli ani. Cu
timpul, n special n decursul primilor 5 ani de la debut, o fraciune semnificativ
de indivizi cu tipul restrictiv de anorexie nervoas prezint mncat compulsiv,
indicnd o trecere la subfipul mncat compulsiv/purgare. O comutare susinut n
tabloul clinic (de ex., luat n greutate plus prezena mncatului compulsiv i a
purgrii) pot justifica eventual o schimbare a diagnosticului n bulimie nervoas.
588 Tulburrile de Comportament Alimentar
Pattern familial
Exist un risc crescut de anorexie nervoas printre rudele biologice de gradul I
ale indivizilor cu aceast tulburare. Un risc crescut de tulburri afective a fost
constatat, de asemenea, printre rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu
anorexie nervoas, n special la rudele indivizilor cu tipul de mncat
compulsiv/purgare. Studiile asupra anorexiei nervoase pe gemeni au constatat rate
de concordan pentru gemenii monozigoi semnificativ mai crescute dect cele
pentru gemenii dizigoi.
Diagnostic diferenial
n diagnosticul diferenial al anorexiei nervoase trebuie luate n consideraie i
alte cauze posibile de pierdere semnificativ n greutate, n special cnd elementele
prezentate sunt atipice (cum ar fi debutul maladiei dup etatea de 40 de ani). n
condiiile medicale generale (de ex., maladii gastro-intestinale, tumori cerebrale,
tumori maligne oculte i sindromul de imunodeficien cptat [SIDA], pot
surveni pierderi severe n greutate, dar indivizii cu astfel de tulburri nu au o
imagine corporal perturbat i nici dorina de a pierde n greutate n continuare.
Sindromul arterei mezenterice superioare (caracterizat prin vrsturi
postprandiale secundare obstruciei intermitente a pilorului) trebuie s fie distins
de anorexia nervoas, dei acest sindrom poate apare uneori la indivizii cu aneroxie
nervoas din cauza emacierii lor. n tulburarea depresiv major, poate surveni o
pierdere sever n greutate, dar cei mai muli indivizi cu tulburare depresiv
major nu au dorina de a pierde compulsiv n greutate sau frica compulsiv de a
nu lua n greutate. n schizofrenie, indivizii pot prezenta un comportament bizar
de a mnca si ocazional experienteaz o .pierdere semnificativ n greutate, dar ei
prezint rar frica de a lua n greutate i perturbarea imaginii corporale cerute
pentru a pune diagnosticul de anorexie nervoas.
Unele dintre elementele anorexiei nervoase sunt parte a setului de criterii pentru
fobia social, tulburare obsesivo-compulsiv i tulburarea .dismorfk corporal.
n mod specific, individul poate fi umilit sau incomodat de faptul de a fi vzut
mncnd n public, ca n fobia social; poate prezenta obsesii sau compulsii n
legtur cu alimentele, ca n tulburarea obsesivocompulsiv sau poate fi
preocupat de un defect imaginar n aspectul corpului, ca n tulburarea dismorfic
corporal. Dac individul cu aneroxie nervoas are frici sociale care sunt limitate
numai la comportamentul alimentar, diagnosticul de fobie social nu trebuie pus,
ins friciie sociale fr' legtur cu comportamentul alimentar (de ex., frica
compulsiv de a vorbi n public) pot justifica un diagnostic adiional de fobie
social. La fel, diagnosticul de tulburare obsesivo-compulsiv trebuie luat n
consideraie, numai dac individul prezint obsesii i cornpulsii fr legtur cu
alimentarea (de ex., o fric compulsiv de contaminare), iar diagnosticul de
tulburare dismorfic corporal trebuie luat n consideraie numai dac desfigurarea
este fr legtur cu conformaia sau dimensiunea corpului (de ex., preocuparea c
nasul este prea mare).
307.51 Bulimia Nervoas 589
Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale bulimiei nervoase le constituie mncatul compusiv i
metodele compensatorii inadecvate de a preveni luatul n greutate. n afar de
aceasta, autoevaluarea indivizilor cu bulimie nervoas este influenat de
conformaia i greutatea corpului. Pentru a fi desemnate pentru diagnostic,
mncatul compulsiv i comportamentele compensatorii inadecvate trebuie s apar,
n medie, de cel puin dou ori pe sptmn, timp de cel puin 3 luni (criteriul C).
Un mncat compulsiv exces este definit ca mncatul intr-o anumit perioad de
timp, a unei cantiti de mncare care este n mod evident mai mare dect cea pe
care ar mnca-o cei mai muli indivizi n circumstane similare (criteriul Al).
590 Tulburrile de Comportament Alimentar
Subtipuri
Urmtoarele subtipuri pot fi utilizate pentru a specifica prezena sau absena uzului
regulat de metode de purgare ca mijloace de compensare a mncatului compulsiv:
Tip de purgare. Acest subtip descrie tablourile clinice n care persoana s-a
angajat n autoprovocarea de vrsturi, n abuz de laxative, diuretice sau
clisme n cursul episodului curent.
Tip de nonpurgare. Acest- subtip descrie tablourile clinice n care persoana a
utilizat alte comportamente compensatorii inadecvate, cum ar fi postul sau
exerciiile excesive, dar care nu s-a angajat n mod regulat n vrsturi
autoprovocate sau n abuzul de laxative, diuretice sau clisme n cursul
episodului actual.
nervoase, n Statele Unite, indivizii care prezint aceast tulburare sunt n general
albi, dar tulburarea a fost raportat i printre alte grupuri etnice.
n eantioanele clinice i populaionale, cel puin 90% dintre indivizii cu bulimie
nervoas sunt femei. Unele date sugereaz c brbaii cu bulimie au o prevalent
mai mare a obezitii premorbide dect femeile cu bulimie nervoas.
Prevalent
Prevalenta pe via, a bulimiei nervoase printre femei este de aproximativ l%-3%;
rata apariiei acestei tulburri la brbai este de aproximativ 1/10 din cea a femeilor.
Evoluie
Bulimia nervoas ncepe de regul n ultima parte a adolescenei sau la
nceputul vieii adulte. Mncatul compulsiv ncepe frecvent n cursul sau dup un
episod de diet. Comportamentul perturbat de a mnca persist cel puin civa ani
ntr-un procent ridicat de eantioane clinice. Evoluia poate fi cronica sau
intermitent, cu perioade de remisiune alternnd cu recurena episoadelor de
mncat compulsiv. Dup. o perioad lung de urmrire catamnestic, simptomele
multor indivizi par a diminua. Perioadele de remisiune mai lungi de 1 an sunt
asociate cu un deznodmnt mai bun pe termen lung.
Pattern familial
Diverse studii au sugerat o frecven crescut a bulimiei nervoase, a tulburrilor
afective i a abuzului i dependenei de o substan la rudele biologice de gradul I
ale indivizilor cu bulimie nervoas. Poate exista o tendin familial la obezitate,
dar acest fapt nu este stabilit definitiv.
Diagnostic diferenial
Indivizilor al cror comportament de mncat compulsiv survine numai n
anorexia nervoas, li se pune diagnosticul de anorexie nervoas, tip de mncat
compulsiv/purgare i nu diagnosticul adiional de bulimie nervoasa. Pentru un
individ care mnnc compulsiv i se purgheaz, dar al crui tablou clinic nu mai
satisface criteriile complete pentru anorexia nervoas, tip de mncat
compulsiv/purgare (de ex., cnd greutatea este normal sau menstruaiile au
devenit regulate) este o problem de judecat clinica, dac cel mai corespunztor
diagnostic actual este cel de anorexie nervoas, tip mncat compulsiv/purgare, n
remisiune parial, sau de bulimie nervoas.
n anumite condiii neurologice sau n alte condiii medicale generale, cum ar fi
sindromul Kieine-Levin, exist un comportament alimentar perturbat, dar nu sunt
prezente elementele psihologice caracteristice ale bulimiei nervoase, ca de exemplu,
preocuparea exagerat pentru conformaia i greutatea corpului. Hiperfagia este
comun n tulburarea depresiv major cu elemente atipice, dar astfel de indivizi nu
se angajeaz n comportamente compensatorii inadecvate i nu prezint preocuparea
excesiv, caracteristic pentru conformaia i greutatea corpului. Dac sunt satisfcute
criteriile pentru ambele tulburri, trebuie puse ambele diagnostice. Comportamentul
de mncat compulsiv este inclus n criteriul comportamentului impulsiv, care este
parte a definiiei tulburrii de personalitate borderline. Dac sunt satisfcute
criteriile complete pentru ambele tulburri, ambele diagnostice pot fi puse.
594 Tulburrile de Comportament Alimentar
Dissomniile
Dissomniile sunt tulburri primare ale iniierii i meninerii somnului sau de
somnolen excesiv, i sunt caracterizate printr-o perturbare n cantitatea, calitatea
sau reglarea somnului. Aceast seciune include insomnia primar, hipersomnia
primar, narcolepsia, tulburarea de somn n legtur cu respiraia, tulburarea
ritmului circadian al somnului i dissomnia fr alt specificaie.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al insomniei primare l constituie acuzarea unei dificulti n
iniierea sau n meninerea somnului, ori a unui somn nereconfortant, care dureaz
cel puin o lun (criteriul A) i cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic
n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare
(criteriul B). Perturbarea somnului nu survine exclusiv n cursul altei tulburri de
somn (criteriul C) ori tulburri mentale (criteriul D) i nu este datorat efectelor
fiziologice directe ale unei substane ori ale unei condiii medicale generale
(criteriul E).
Indivizii cu insomnie primar relateaz cel mai adesea o- combinaie de
dificultate n a rmne adormii i vigilitate intermitent n timpul somnului. Mai
rar, aceti indivizi se pot plnge numai de somn nereconfortant, adic, senzaia c
somnul.lor este nelinitit, superficial sau de calitate rea. Insomnia primar este
asociat adesea cu excitaie fiziologic sau psihologic n cursul nopii, n
combinaie cu o condiionare negativ pentru somn. O preocupare marcat
referitoare la somn i detresa datorat incapacitii de a dormi pot contribui la
apariia unui cerc vicios: cu ct individul ncearc mai mult s doarm, cu att
devine mai frustrat i mai detresat, i este mai puin capabil s doarm. Zcutul n
patul n care individul a petrecut frecvent nopi fr somn poate cauza frustrare i
excitaie condiionat. Invers, individul poate adormi mai uor cnd nu ncearc s-
o fac (de ex., n timp ce privete la televizor, citete sau face o plimbare cu
autoturismul). Unii indivizi, cu excitaie crescut i condiionare negativ, relateaz
c ei dorm mai bine departe de dormitoarele lor i de rutinele lor uzuale. Insomnia
cronic poate duce la sentimente de stare rea a sntii n timpul zilei (de ex.,
deteriorarea afectivitii i motivaiei, diminuarea ateniei, energiei i concentrrii
i o cretere a fatigabiiitaii i malezei). Dei indivizii au adesea acuza subiectiv de
fatigabilitate n timpul zilei, studiile polisomnografice nu demonstreaz de regul
o cretere a semnelor fiziologice de somnolen.
crescut la efectele din timpul zilei ale unei pierderi a somnului uor. Pot fi prezente
simptome de anxietate sau de depresie, care nu satisfac criteriile pentru o tulburare
mental specific. Probleme interpersonale, sociale i profesionale pot apare ca
rezultat al preocuprii exagerate pentru somn, iritabilitii crescute din timpul zilei
i concentrrii reduse. Problemele cu neatenia i concentrarea pot duce la
accidente. Indivizii cu insomnie sever pot avea o deteriorare funcional mai mare,
o productivitate mai redus i o utilizare crescut a serviciilor de sntate mental
n comparaie cu indivizii fr acuze de somn. Indivizii cu insomnie primar pot,
de asemenea, relata stres interpersonal sau n legtur cu munca.
Indivizii cu insomnie primar pot avea un istoric de tulburri mentale, n special
de tulburri afective i de tulburri anxioase. Insomnia primar constituie, de
asemenea, un factor de .risc (sau, poate, un simptom precoce) pentru tulburri
afective, tulburri anxioase i tulburri n legtur cu uzul unei substane,
ulterioare. Indivizii cu insomnie primar uzeaz uneori de medicamente
necorespunztoare: hipnotice sau alcool pentru a dormi n timpul nopii, anxioliice
pentru a combate tensiunea sau anxietatea, i cafeina sau alte stimulante pentru a
combate fatigabilitatea excesiv. n unele cazuri, acest tip de uz de substan poate
progresa la abuz de o substan sau la dependen de o substan.
Prevalent
Exist puine date referitoare la prevalenta insomniei primare n populaia
general. Anchetele populaionale indic o prevalent pe 1 an a acuzelor de
insomnie de 30%-45% la aduli. Prevalenta insomniei primare este de aproximativ
1-10% n populaia general adult i de pn la 25% la btrni. n clinicile
specializate n tulburrile de somn, aproximativ 15%-25% dintre indivizii cu
insomnie cronic sunt diagnosticai cu insomnie primar.
Evoluie
Factorii care precipit insomnia primara pot fi diferii de cei care o
perpetueaz. Cele mai multe cazuri au un debut ct se poate de brusc, n cursul
unui stres psihologic, social sau medical. Insomnia primar persist adesea mult
timp dup ce factorii cauzali originari s-au rezolvat, datorit intensificrii
excitaiei i condiionrii negative. De exemplu, o persoan cu o suferin
dureroas, care petrece o mare parte a timpului n pat i are dificulti n
adormire, poate dezvolta apoi asociaii negative pentru somn. Asociaiile
negative, excitaia crescut i deteptarea din somn condiionat pot apoi persista
dincolo de perioada de convalescen, ducnd la insomnie primar. Un scenariu
similar poate apare n asociere cu insomnia care survine n contextul unui stres
psihologic acut sau al unei tulburri mentale. De exemplu, insomnia care survine
n cursul unui episod de tulburare depresiv major poate deveni centrul ateniei
cu condiionare negativ consecutiv, iar insomnia poate persista mult timp dup
rezolvarea episodului depresiv. n unele cazuri, insomnia primar poate apare
treptat, fr un stresor clar.
Insomnia primar ncepe de regul n perioada de adult tnr sau la etatea
medie, i este rar n copilrie sau adolescen. n cazuri excepionale, insomnia
poate fi documentat retrospectiv pn n coplrie. Evoluia insomniei primare este
variabil. Ea poate fi limitat la o perioad de cteva luni, n special dac este
precipitat de un stresor psihosocial sau medical, care se rezolv mai trziu.
602 Tulburrile de Somn
Pattern famiiai
Predispoziia pentru un somn superficial i ntrerupt are o asociere familial.
Puinele date din studiile pe gemeni duc la concluzii contradictorii referitoare la
importana factorilor genetici n insomnia primar .
Diagnostic diferenia!
Durata de somn normal" variaz considerabil n populaia general. Unii
indivizi, care necesit puin somn (cei care dorm puin"), pot fi preocupai de
durata somnului lor. Cei care dorm puin trebuie distini de cei cu insomnie
primar prin lipsa lor de dificultate n adormire i prin absena semnelor
caracteristice de insomnie primar (de ex., deteptare din somn intermitent;
fatigabilitate, probleme de concentrare sau iritabilitate). Unii indivizi care dorm
puin nu sunt ns informai despre necesitatea lor biologic redus de somn i n
tentativa lor de a-i prelungi timpul de edere n pat, i creeaz un patern de somn
de insomnie.
Somnolena diurn, care este un element caracteristic al hipersomniei primare,
poate surveni uneori n insomnia primar, dar nu este tot att de sever ca n
aceasta. Gnd somnolena diurn este considerat a fi datorat insomniei, nu se
pune diagnosticul adiional de hipersomnie primar.
Tipurile de modificare de fus orar sau de lucru n ture ale tulburrii ritmului
circadian de somn se disting de insomnia primar prin istoricul unei cltorii
transmeridiane recente sau al lucrului n ture. Indivizii cu tipul de faz ntrziat
de somn al tulburrii ritmului circadian de somn afirm insomnie de nceput a
somnului numai cnd ncearc s doarm n perioadele normale social, dar nu
relateaz dificulti de adormire sau n a rmne adormii, cnd dorm n perioadele
lor preferate de somn.
Narcolepsia poate cauza acuze de insomnie, n special la adulii n etate. ns,
narcolepsia implic rar ca acuz major insomnia i se distinge de insomnia
primar prin simptome de somnolen diurn notabil, cataplexie, paralizie de
somn i halucinaii n legtur cu somnul.
O tulburare de somn n legtur cu respiraia, n special apneea central de
somn poate implica o acuz de insomnie cronic i deteriorare diurn. O apneea de
somn semnificativ clinic ns este o constatare rar printre indivizii tineri i de
etate medie de altfel snt*""^ T incnmnip rrnnir MPS pa nnatp fi mai frprvpnf la
btrni). Un istoric atent poate revela pauze periodice n respiraie n timpul
somnului sau o respiraie crescendo-descrescendo (respiraie Cheyne-Stokes). Un
istoric de traumatism sau de maladie a sistemului nervos central poate sugera o
tulburare adiional de somn n legtur cu respiraia. Polisomnografia poate
confirma prezena evenimentelor apneice. Cei mai muli indivizi cu tulburare de
somn n legtur cu respiraia au apnee obstructiv care poate fi distins de
insomnia primar printr-un istoric de sforit sonor, pauze n respiraie n timpul
somnului si somnolent diurn excesiv.
307.42 Insomnia Primar 603
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al hipersomniei primare l constituie somnolena excesiv
pentru cel puin o lun i care se manifest, fie prin episoade de somn prelungite,
ori prin episoade de somn n timpul zilei, survenind aproape zilnic (criteriul A),
Somnolena excesiv trebuie s fie suficient de sever pentru, a cauza o detres sau
deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii
importante de funcionare (criteriul B). Somnolena excesiv nu trebuie s apar
exclusiv n cursul altei tulburri de somn (criteriul C) sau tulburri mentale
(criteriul D) i s nu se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei substane ori
ale unei condiii medicale generale (criteriul E).
La indivizii cu hipersomnie, durata episodului de somn major (sau pentru cei
mai muii indivizi, somnul nocturn) poate merge de la 8 pn la 12 ore i este
urmat apoi de deteptare dificil dimineaa. Calitatea real a somnului nocturn
este normal. Somnolena excesiv n timpul orelor normale de vigilitate ia forma
unor aipeli intenionate sau a unor episoade involuntare de somn. Msurtorile
obiective demonstreaz o somnolen fiziologic crescut. Aipelile din timpul zilei
tind a fi relativ lungi (durnd adesea o or sau mai mult), sunt experientate ca
nereconfortante i adesea nu duc la ameliorarea strii de vigilitate. Indivizii simt de
regul somnolena aprnd dup o perioad de timp mai curnd dect c
307.44 Hipersomnia Primar 805
Specificant
Recurent. Acest specificant este utilizat dac exist perioade de somnolen
excesiv care dureaz cel puin 3 zile, de mai multe ori pe an/timp de cel
puin 2 ani.
Prevalent
Adevrata prevalent a hipersomniei primare n populaia general nu este
cunoscut. Aproximativ 5%-10% dintre indivizii care se prezint la clinicile de
tulburri de somn cu acuze de somnolen diurn sunt diagnosticai ca avnd
hipersomnie primar. Forma recurent de hipersomnie primar cunoscut ca
sindrom Kleine-Levin este rar. Anchetele populaionale constat o acuz de
somnolen diurn la 0,5%-5% dintre aduli, fr a lua n consideraie cauzele
specifice sau diagnosticele. Dup ce alte cauze frecvente sunt clarificate, prevalenta
pe via a hipersomniei semnificative clinic este de cel puin 16%, iar incidena
peste un interval de aproximativ 4 ani este de aproape 8%.
i
?:
Evoluie
*s Hipersomnia primar ncepe de regul ntre etile de 15 i 30 de ani, cu o
progresiune gradual timp de sptmni sau luni. Pentru cei mai muli indivizi,
evoluia este apoi cronic i stabil, dac nu este nceput tratamentul. Apariia altor
tulburri de somn (de ex., tulburarea de somn n legtur cu respiraia) poare
nruti gradul de somnolen. Sindromul Kleine-Levin ncepe, de asemenea, n
adolescen i i poate continua evoluia sa periodic timp de decade, dei adesea
se rezolv la etatea medie.
Pattern familia!
Subgrupul de indivizi cu disfuncie vegetativ este foarte posibil s aib mai
mult dect ali indivizi cu insomnie primar, membri de familie cu hipersomnie
primar. Sindromul Kleine-Levin nu demonstreaz agregare familiala.
Diagnostic diferenia!
Durata normal" de sornn variaz considerabil n populaia general. Cei care
dorm mult" (adic, indivizii care necesit o cantitate de somn mai mare dect
media) nu au somnolen excesiv diurn, beie de somn sau comportament
automat cnd obin cantitatea necesar de somn nocturn. Dac solicitrile sociale
sau profesionale duc la scurtarea somnului nocturn, pot apare simptome diurne. n
hipersomnia primar, din contra, simptomele de somnolen excesiv apar
indiferent de durata somnului nocturn.
Un somn nocturn inadecvat cantitativ poate produce simptome de somnolen
diurn foarte asemntoare cu cele ale hipersomniei primare. O durat medie a
somnului de mai puin -de 7 ore pe noapte sugereaz intens un somn nocturn
inadecvat, iar un somn de mai mult de 9 ore n medie n 24 de ore sugereaz o
hipersomnie primar. Indivizii cu somn nocturn inadecvat recupereaz" de regul
prin duratele mai lungi de somn din zilele cnd sunt liberi de solicitrile sociale sau
profesionale, sau n concedii. Contrar hipersomniei primare, somnul nocturn
insuficient nu este posibil s dureze necurmat timp de decade. Un diagnostic de
hipersomnie primar nu trebuie s fie pus dac este vorba de luarea n consideraie
a adecvrii duratei somnului nocturn. Un diagnostic i un trial terapeutic al
extensiei somnului pentru 10-14 zile poate clarifica adesea diagnosticul.
Somnolena diurn, care este un element caracteristic al hipersomniei primare,
poate apare, de asemenea, n insomnia primar, dar somnolena sau fatigabilitatea
este mai puin sever la indivizii cu insomnie primar. Cnd somnolena diurn
este considerat a fi datorat insomniei, diagnosticul adiional de hipersomnie
primar nu este pus.
Hipersomnia primar i narcoiepsia sunt similare cu privire la gradul
somnolenei diurne, etatea la debut i evoluia stabil n decursul timpului, dar pot
fi distinse pe baza elementelor clinice i de laborator. Indivizii cu hipersomnie
primar au de regul un somn mai lung i mai puin ntrerupt, dificulti mai mari
la deteptarea din somn, o somnolen diurn mai persistent (ca opus mai netului
atac de somn" din narcolepsie), episoade de somn diurn mai lungi i mai puin
reconfortante i puine vise sau deloc n timpul aipelilor diurne. Din contra,
indivizii cu narcolepsie au cataplexie i intrusiuni recurente de elemente de somn
REM n tranziia dintre somn i vigilitate (de ex., halucinaii n legtur cu somnul
608 Tulburrile de Somn
Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale narcolepsiei le constituie atacurile irezistibile repetate
de somn reconfortant, cataplexia i intrusiunile recurente de elemente ale somnului
cu micri oculare rapide (REM) n perioada de tranziie dintre somn i vigilitate.
Somnolena individului diminua de regul dup un atac de somn, pentru a reveni
cteva ore mai trziu. Atacurile de somn trebuie s survin zilnic n cursul unei
perioade de cel puin 3 luni pentru a stabili diagnosticul (criteriul A), dei muli
indivizi descriu muli ani de atacuri de somn nainte de a solicita atenie clinic. Pe
lng somnolen, indivizii cu narcolepsie experienteaz una sau ambele dintre
cele care urmeaz: cataplexie (adic, episoade de pierdere subit, bilateral i
reversibil a tonusului muscular, care dureaz de la cteva secunde la cteva
minute i sunt precipitate de regul de o emoie puternic) (criteriul Bl) ori
intrusiuni recurente de elemente ale somnului cu micri oculare rapide (REM) n
tranziia dintre somn i vigilitate, manifestate prin paralizii ale muchilor voluntari
610 Tuiburrile de Somn
ori halucinaii asemntoare visului (criteriul B2). Muli experi n somn admit
punerea diagnosticului i n absena cataplexiei sau a intrusiunii elementelor de
somn REM, dac individul prezint somnolen patologic i dou sau mai multe
perioade REM la nceputul somnului, n cursul testului de laten a somnului
multiplu (TLSM). Simptomele nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe
ale unei substane (inclusiv ale unui medicament) sau altei condiii medicale
generale (criteriul C). Dei narcolepsia este clasificat n capitolul dedicat de ICD
condiiilor neurologice, ea este inclus n aceast seciune pentru a ajuta la
efectuarea diagnosticului diferenial la indivizii cu somnolen excesiv, i este
codificat pe axa I.
Episoadele de somnolen din narcolepsie sunt adesea descrise ca irezistibile i
ducnd la somn nonintenional n situaii inadecvate (de ex., n timp ce conduce un
automobil, particip la ntlniri ori susine o conversaie). Substimularea, situaiile
de activitate redus exagereaz de regul gradul de somnolen (de ex., a adormi
n timp ce citete, privete la televizor, audiaz conferine). Episoadele de somn
dureaz n general 10-20 minute, dar pot dura chiar pn la o or, dac nu sunt
ntrerupte. Sunt relatate frecvent vise. Indivizii au diverse procedee de a se lupta"
cu aceste atacuri de somn. Unii indivizi aipesc intenionat n scopul menajrii
somnolenei lor. Indivizii cu narcolepsie au de regul 2-6 episoade de somn
(intenional sau nonintenional) pe zi, cnd nu sunt tratai. Episoadele de somn se
suprapun de regul peste un grad normal de vigilitate, dei unii indivizi descriu n
mod constant o somnolen de diverse grade.
Cataplexia apare adesea la mai muli ani dup debutul somnolenei diurne i
survine la aproximativ 70% dintre indivizii cu tulburarea. Pierderea tonusului
muscular n cataplexie poate fi subtil, ducnd la cderea mandibulei, pleoapelor,
capului sau a membrelor, nesesizat de anturaj. Cataplexia poate fi, de asemenea,
mai dramatic, iar individul poate scpa obiectele pe care le transport, i se pot
deroba genunchii sau poate cdea realmente jos. Muchii respiratori i muchii
oculari nu sunt afectai. Scderea forei musculare dureaz de regul numai cteva
secunde, dei au fost descrise i perioade durnd pn la o jumtate de or.
Episoadele sunt urmate de revenirea complet la normal a forei musculare. n
timpul episoadelor cataplectice, contiina clar i vigilitatea sunt conservate.
Indivizii pot descrie clar evenimentele i nu au nici o confuzie nainte sau dup
episod. Mai rar, episoadele prelungite de cataplexie pot duce Ia episoade de somn.
Cataplexia este declanat de regul de un stimul emoional puternic (de ex., furia,
surpriza, rsul). Deprivarea de somn crete de regul frecvena i severitatea
episoadelor de cataplexie.
Aproximativ 20%-40% dintre indivizii cu narcolepsie experienteaz, de
asemenea, o imagerie intens asemntoare visului, imediat nainte de a adormi
(halucinaii hipnagogice) sau imediat dup deteptarea din somn (halucinaii
hipnopompice). Halucinaiile n legtur cu somnul cele mai relatate sunt cele
vizuale i ncorporeaz elemente ale ambianei reale. De exemplu, indivizii pot
descrie obiecte care apar prin fisurile din perei sau descriu obiecte care se mic
ntr-un tablou de pe perete. Halucinaiile pot fi i auditive (de ex,, auzirea de intrui
n casa) ori kinetice (de ex., senzaia de zbor). Dei halucinaiile hipnagogice i
hipnopompice sunt simptome importante printre indivizii cu narcolepsie,
asenenea simptome sunt, de asemenea, prezente n aproximativ 10%-15% din
populaia general. Aproximativ 30%~5O% dintre indivizii cu narcolepsie
experienteaz, de asemenea, paralizie de somn imediat ce adorm sau se deteapt
347 Narcolepsia 611
din somn. n aceste condiii, indivizii se descriu ca fiind vigili dar incapabili s se
mite sau s vorbeasc. Ei se pot plnge, de asemenea, c sunt incapabili s respire,
dei diafragmul este cruat, iar respiraia continu. Trebuie notat ns c 40%-50%
dintre cei care dorm normal relateaz ca au avut episoade izolate de paralizie ce!
puin odat n cursul vieii lor. Halucinaiile n legtur oi somnul i paralizia de
somn pot surveni simultan, ducnd adesea la experiena terifiant de a vedea sau
auzi lucruri insolite i de a fi incapabil s se mite. Att halucinaiile n legtur cu
somnul, ct i paralizia de somn, dureaz de la cteva secunde la cteva minute i
se termin spontan. Ambele fenomene (imageria mental vie i atonia muchilor
scheletali) sunt considerate a rezulta din elementele disociate ale somnului REM
care se intrud n vigilitate.
Prevalent
Studiile epiderniologice indic o prevalent de 0,02%-0,16% pentru narcolepsie
n populaia adult, cu rate egale la brbai i la femei.
Evoluie
Somnolena diurn este aproape totdeauna primul simptom de narcolepsie i
devine de regul semnificativ clinic n cursul adolescenei. ns, la o analiz atent,
unele grade de somnolen pot fi prezente chiar de la etatea de precolar sau colar
mic. Debutul dup etatea de 40 de ani este rar. La unii indivizi cu narcolepsie,
somnolena excesiv nu poate fi identificat ns ca simptom al maladiei. Aceasta
poate explica de ce la muli indivizi, narcolepsia este diagnosticat pentru prima dat
la muli ani dup debutul primelor simptome. Stresorii psihosociali acui sau alterrile
acute ale orarului de somn-vigilitate premerg debutul n aproape jumtate din cazuri.
Cataplexia poate apare concomitent cu somnolena, dar cel mai adesea apare la luni,
ani sau chiar decade de la debutul somnolenei. Halucinaiile n legtur cu somnul i
paralizia de somn sunt simptomele cele mai variabile ale tulburrii i pot s nu apar
la unii indivizi. Somnul nocturn ntrerupt apare de regul trziu n cursul tulburrii,
adesea cnd indivizii se afl n anii 40 sau 50 ai vieii lor.
Somnolena excesiv a narcolepsiei are o evoluie stabil n timp. Apariia altor
tulBurri de somn (de ex., micrile periodice ale membrelor sau tulburarea de
somn n legtur cu respiraia) poate nruti gradul de somnolen, n timp ce
tratamentul cu medicamente stimulante o poate ameliora. Cataplexia are de regul
o evoluie stabil, dei unii indivizi relateaz o diminuare a simptomelor sau chiar
347 Narcolepsia .. 613
o dispariie complet a lor dup muli ani. n mod similar, halucinaiile n legtur
cu somnul i paralizia de somn se pot remite n timp ce somnolena diurn i
atacurile de somn persist. +
Pattern familial .
Date din studiile HLA i studiile familiale sugereaz clar rolul factorilor genetici
n apariia narcolepsiei. Modul de eritare nu a fost precizat dar este probabil
multifactorial. Aproximativ 5%15% dintre rudele biologice de gradul I ale
probanzilor cu narcolepsie au alte tulburriAproximativ 25%-50% dintre rudele
biologice de gradul I ale indivizilor cu narcolepsie au alte tulburri caracterizate
prin somnolen excesiva (cum ar fi hipersomnia primar).
Diagnostic diferenia!
Narcolepsia trebuie s fie difereniat de variaiile normale ale somnului,
deprivarea de somn, alte tulburri de somn primare i de tulburarea de somn n
legtur cu alt tulburare mental, de tip hipersomnie. Muli indivizi simt o oarecare
somnolen n timpul zilei, n special dup amiaz, cnd survine o cretere a
somnolenei fiziologice. Astfel de indivizi nu au ns somnul irezistibil la alte ore ale
zilei i pot lupta" contra somnolenei lor printr-un efort mental sau fizic crescut. In
general ei nu experienteaz cataplexie, halucinaii n legtur cu somnul sau
paralizii de somn. Episoade de scdere a forei musculare pot surveni i la indivizii
fr narcolepsie. Dei glumele i rsul sunt cei mai tipici declanatori ai cataplexiei,
episoadele care sunt declanate exclusiv de stres sau de tensiune ori care survin n
contextul efortului fizic este puin probabil s reprezinte o cataplexie veritabil.
Deprivarea de somn de orice cauz produce somnolen diurn. Narcolepsia
trebuie s fie diagnosticat, numai dac individul a prezentat un ritm regulat de
somn-vigilitate, cu o cantitate adecvat de somn nocturn. Deprivarea de somn i
orariile de somn neregulate pot duce rar la halucinaii n legtur cu somnul sau la
paralizie de somn, dar nu la cataplexie.
Gradul de somnolen diurn poate fi similar la indivizii cu narcolepsie i
hipersomnie primar. In comparaie cu indivizii cu narcolepsie, indivizii cu
hipersomnie primar relateaz n general un somn nocturn prelungit i mai puin
ntrerupt. Somnolena diurn din hipersomnia primar const din perioade de
somn mai prelungit, nereconfortant, care au mai puin urgen dect atacurile"
de somn din narcolepsie i sunt mai puin frecvent asociate cu vise. Indivizii cu
hipersomnie primar nu prezint cataplexie, halucinaii n legtur cu somnul ori
paralizie de somn. Polisomnografia nocturn confirm un somn mai puin
ntrerupt i o laten REM normal la indivizii cu hipersomnie primar, iar TLSM
nu arat perioade REM la nceputul somnului.
Indivizii cu tulburarea de somn n legtur cu respiraia experienteaz adesea
o somnolena excesiv care este egal ca mrime cu cea a indivizilor cu narcolepsie.
n plus, muli indivizi cu narcolepsie pot prezenta un anumit grad de apnee de
somn. Tulburarea de somn n legtur cu respiraia se distinge de narcolepsie
printr-un istoric de stertor intens, pauze n respiraie care ntrerup somnul nocturn,
episoade de somn diurn.nereconfortante, lungi, i absena sirnptomelor accesorii,
cum ar fi cataplexia. Polisomnografia poate indica pauzele respiratorii (apneile) la
indivizii cu tulburare de somn n legtur cu respiraia. Dac un individ prezint
un istoric indubitabil de narcolepsie mpreun cu date polisomnografice
614 - Tulburrile de Somn
Prevalent
Prevalenta tulburrii de somn n legtur cu respiraia, asociat cu apneea de
somn obstructiv, este estimat a fi de l%-10% n populaia adult, dar poate fi i
mai mare la indivizii mai n etate. Prevalenta tulburrii de somn n legtur cu
820 ' Tulburrile de Somn
Evoluie
Sindromul de apnee de somn obstructiv poate surveni la orice etate, dar cei mai
muli indivizi care se prezint pentru examinare sunt n etate de 40-60 ani (la femei,
este foarte posibil s apar apneea de somn obstructiv dup menopauz). Apneea
de somn central este observat mai frecvent la indivizii mai n etate, cu maladii ale
sistemului nervos central sau cardiace. Sindromul de hipoventilaie alveolar
central i sindromul de apnee de somn central pot apare la orice etate.
Tulburarea de somn n legtur cu respiraia are un debut insidios, progresiune
gradual i evoluie cronic. Cel mai adesea, tulburarea este prezent deja de muli
ani, n momentul diagnosticrii. Rezolvarea spontan a sindromului de apnee de
somn obstructiv a fost relatat odat cu pierderea n greutate, dar de regul
evoluia este progresiv i poate duce n final la moarte prematur printr-o maladie
cardiovascular sau aritmie. Sindromul de apnee de somn central are, de
asemenea, o evoluie cronic nonremitent, dei tratamentul condiiilor medicale
subiacente poate ameliora perturbarea respiratorie. Adulii cu sindrom de
hipoventilaie alveolar central au o evoluie mai lent progresiv.
Pattern familial
A fost descris o tendin familial la sindromul de apnee de somn obstructiv.
Diagnostic diferenia!
Tulburarea de somn n legtur cu respiraia trebuie s fie difereniat de alte
cauze de somnolen, cum ar fi narcolepsia, hipersomnia primar i tulburarea
ritmului circadian de somn. Tulburarea de somn n legtur cu respiraia poate fi
difereniat de narcolepsie prin absena cataplexiei, a halucinaiilor n legtur cu
somnul i a paraliziei de somn, i prin prezena unui stertor intens, anhelaie n
timpul somnului ori observarea de apnei sau de respiraie superficial n somn.
Episoadele de somn diurn din narcolepsie sunt n mod caracteristic mai scurte, mai
reconfortante, i cel mai adesea, asociate cu vise. Tulburarea de somn n legtur cu
respiraia prezint apnei caracteristice sau hipoventilaie n cursul studiilor
polisomnografice nocturne, iar narcolepsia duce Ia multiple perioade de REM la
nceputul somnului n cursul TLSM. Unii indivizi au concomitent narcolepsie i
tulburare de somn n legtur cu respiraia. Tulburarea de somn n legtur cu
respiraia poate fi distins de hipersomnia primar i de tulburarea ritmului
circadian de somn pe baza prezenei datelor clinice sau de laborator ale sindromelor
de apnee de somn obstructiv, de apnee de somn central ori de hipoventilaie
alveolar central. Diagnosticul diferenial exact, ntre hipersomnia primar i
tulburarea de somn n legtur cu respiraia, poate necesita studii polisomnografice.
Hipersomnia n legtur cu episodul depresiv major poate fi distins de
tulburarea de somn n legtur cu respiraia prin prezena sau absena altor
sintptome caracteristice (de ex., dispoziie depresiv i pierderea interesului ntr-un
episod depresiv major i stertorul i anhelaia n cursul tulburrii de somn n
legtur cu respiraia).
780.59 Tulburarea de Somn n legtur cu Respiraia ' 821
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii ritmului circadian de somn l constituie un
pattern persistent sau recurent de ntrerupere a somnului, care rezult dintr-o
inadecvare ntre sistemul de somnvi-gilitate circadian endogen al individului, pe
de o parte, i solicitrile externe referitoare la orariul i durata somnului, pe de alt
parte (Criteriul A). n contrast cu alte tulburri primare de somn, tulburarea
ritmului circadian de somn nu rezult din mecanisme care genereaz somnul i
vigilitatea per se. Ca urmare a acestei inadecvri circadiene, indivizii cu aceast
tulburare se pot plnge de insomnie n anumite momente ale zilei i de somnolen
excesiv n altele, cu deteriorarea rezultant n domeniul social, profesional ori n
alte domenii importante de funcionare sau detres subiectiv marcat (criteriul B).
Problemele somnului nu sunt explicate mai bine de alte tulburri de somn ori de
alte tulburri mentale (criteriul C) i nu sunt datorate efectelor fiziologice directe
ale unei substane sau ale unei condiii medicale generale (criteriul D).
Diagnosticul de tulburare a ritmului circadian de somn trebuie rezervat acelor
prezentri n care individul are o deteriorare social sau profesional semnificativ,
sau o detres marcat n legtur cu perturbarea somnului. Indivizii variaz foarte
mult sub aspectul capacitii 3or de a se adapta la schimbrile i solicitrile
cotidiene. Muli, dac nu cei mai muli indivizi cu simptome de tulburare a
somnului n legtur cu ritmul circadian nu solicit tratament i nu prezint
simptome de suficient severitate pentru a justifica un diagnostic. Cei care se
prezint pentru examinare din cauza acestei tulburri sunt cel mai adesea afectai
de severitatea sau persistena simptomelor lor. De exemplu, nu este rar ca
rmJncitorii care lucreaz n ture s se prezinte pentru examinare dup ce au adormit
n timpul serviciului sau n timp ce conduceau un vehicul.
Diagnosticul de tulburare a ritmului circadian de somn se bazeaz n primul rnd
pe istoricul clinic, incluznd patternul de activitate, somnul, aipelile i timpul liber".
307.45 Tulburarea Ritmului Circadian de Somn
(anterior Tulburarea Ritmului Somn-Veghe) 623
Subtipuri
Tipul de faz de somn ntrziat. Acest tip de tulburare a ritmului circadian
de somn se caracterizeaz printr-o ntrziere a ritmurilor circadiene, inclusiv
a ciclului somn-vigilitate, n raport cu cererile societii. Msurrile
ritmurilor circadiene endogene (de ex., temperatura intern a corpului,
nivelele melatoninei plasmatice) din cursul orariului de somn-vigilitate (de
regul, ntrziat) al individului reflect aceast ntrziere. Indivizii cu acest
subtip se presupune c au o capacitate diminuat anormal pentru orele de
somn-vigilitate n avans de faz (adic, de a deplasa somnul i vigilitatea
spre ore mai timpurii) ori o alterare n alinierea uzual a somnului cu alte
ritmuri circadiene. Ca urmare a acestui fapt, aceti indivizi se culc" de
regul la ore trzii i au mari dificulti n a deplasa aceste ore de somn mai
nainte. Faza circadian de somn este stabil: indivizii se vor culca i se vor
detepta la ore concordante, dei trzii cnd sunt lsai la dispoziia
propriului lor orar de somn (de ex., n weekend sau n concediu).Indivizii
afectai se plng de dificultate n a adormi la ore acceptabile social, dar odat
ce adorm, somnul este normal. Concomitent, exist dificulti n deteptarea
la ore acceptabile social (de ex., soneria ceasului este adesea incapabil s
detepte individul din somn). Muli indivizi cu aceast tulburare vor fi cronic
deprivai de somn, ca rezultat al necesitii de a se detepta dimineaa pentru
obligaiile sociale i ocupaionale. Poate surveni somnolena n timpul
perioadei de vigilitate dorite.
Tipul de decalaj de fus orar. n acest tip de tulburare a ritmului circadian de
somn, ciclul circadian de somn-vigilitate endogen este normal, iar tulburarea
apare din conflictul dintre patternul de somn i vigilitate generat de sistemul
circadian i patternul de somn cerut de o zon orar nou. Indivizii cu acest
tip se plng de o inadecvare ntre orele dorite i cele cerute de somn i
vigilitate. Severitatea inadecvrii este proporional cu numrul de zone
orare traversate, cu maximum de dificulti notate adesea dup cltoria
prin opt sau mai multe fuse orare n mai puin de 24 de ore. Cltoria spre
est (avansarea orelor de somn-vigilitate) este de regul, pentru cei mai muli
indivizi, mai dificil de tolerat dect cltoria spre vest (amnarea orelor de
somn-vigilitate).
Tipu de lucru n ture. n acest tip de tulburare a ritmului circadian de somn,
ciclul circadian de somn-vigilitate endogen este normal, iar tulburarea
provine din conflictul dintre patternul de somn i vigilitate generat de
sistemul circadian i patternul dorit de somn i vigilitate cerut de lucrul n
ture. Orariile de tur de noapte (cu revenirea la orariul de zi, cteva zile mai
trziu) i orariile de ture prin rotaie sunt cele mai perturbante, deoarece ele
foreaz somnul i. vigilitatea n poziii circadiene aberante, i previn orice
adaptare constant. Muncitorii cu aceste ture au de regul o durat de somn
mai scurt i perturbri mai frecvente n continuitatea somnului dect
muncitorii care lucreaz dimineaa sau dup amiaz. Invers, aceti indivizi
se pot simi somnoroi sau pot adormi n timpul perioadei de vigilitate dorite,
624 " Tulburrile de Somn
adic n mijlocul turei de lucru de noapte, Orariile de lucru care implic ture
care se roteaz mai lent sau rotarea la turele anterioare n mod progresiv
(adic, noapte, dup amiaz, zi) (tura III - tura II - tura I) sunt, de asemenea,
asociate cu un grad mare de perturbare a somnului i alte acuze, dect alte
tipuri de orarii de ture prin rotaie. Inadecvarea circadian a tipului de lucru
n ture este apoi exacerbat de timpul de somn insuficient, de solicitrile
sociale i familiale, uzul de alcool i de perturbrile ambientale (de ex.,
telefonul, vacarmul traficului) n timpul orelor de somn intenionate.
Tip nespecificat. Acest tip de tulburare a ritmului circadian de somn trebuie
s fie indicat dac este prezent alt pattern de perturbare circadian de somn
(de ex., faza de somn avansat, pattern de somn-vigilitate de non-24 ore ori un
pattern somn-vigilitate neregulat). Un pattern de faz de somn avansat"
este analogul tipului de faz de somn ntrziat, dar n direcie opus:
indivizii se plng de capacitatea de a fi vigili, seara, i de deteptare spontan
la primele ore ale dimineii. Patternul de somn-vigilitate non-24 ore" denot
un ciclu liber continuu: orarul de somn-vigilitate urmeaz perioada de ritm
circadian endogen de peste 24 ore, n dispreul prezenei semnalelor unui
timp de 24 ore n ambian. Contrar patternului de somn-vigilitate stabil al
tipurilor de faz de somn ntrziat sau avansat, orariile de somn-vigilitate ale
acestor indivizi devin progresiv ntrziate n raport cu ora 24 a orologiului,
ducnd la o modificare a patternului de somn-vigilitate i la o schimbare a
acuzelor de somn-vigilitate n zilele urmtoare (de ex., mai multe zile de
insomnie la nceputul somnului, urmate de zile cu somnolen n cursul zilei,
urmate de zile de dificultate n a fi vigil seara). Patternul de somn-vigilitate
neregulat" indic absena unui pattern identificabil de somn i vigilitate.
ture, n special la cei care au dificulti de somn. Lucrul n ture este un factor de risc
pentru somnolena n legtur cu munca i cu accidentele de vehicul cu motor.
Patternul de somn vigilitate de non 24 ore a fost descrii* mai nti la indivizii
orbi, i n special la cei care nu percep lumina (de ex., prin fibroz retrocristalinian
sau enucleere chirurgical) ca opui celor cu un anumit grad de percepie
luminoas contient. Aipirea i insomnia survenind regulat apar cnd ritmurile
circadiene endogene ale individului (care sunt uor mai lungi dect 24 ore) ies din
faza cu ciclul lumin-ntuneric i orele de somn-vigilitate corespunztoare social.
Indivizii cu orice tulburare a ritmului circadian de somn pot utiliza cantiti
crescute de alcool, sedative-hipnotice sau stimulante n ncercarea de a-i controla
tendinele de somn-vigilitate fazate necorespunztor. Uzul acestor substane poate,
n schimb, exacerba tulburarea ritmului circadian de somn.
Tipul de faz de somn ntrziat a fost asociat cu elemente de personalitate
schizoid, schizotipal i evitant, n special la adolesceni i, de asemenea, cu
simptome depresive i cu tulburri depresive. Patternul de somn-vigilitate de non-
24 ore" i patternul neregulat de somn-vigilitate" au fost, de asemenea, asociate cu
aceste elemente. Tipurile de schimbare de fus orar i de lucru n ture pot precipita
sau exacerba un episod maniacal sau depresiv major, ori un episod al unei tulburri
psihotice. Lucrul n ture este asociat, de asemenea, cu simptome depresive.
Studiile de laborator ale unui fus orar simulat demonstreaz o laten de somn
crescut, deteriorarea eficienei somnului, reducerea somnului REM i reduceri
minore n somnul cu unde lente. Aceste elemente revin la linia de baz n decurs
de 1-2 sptmni i sunt mai severe n cursul cltoriei simulate spre est (adic ore
de somn avansat) dect al cltoriei simulate spre vest (adic, ore de somn
ntrziat). Alte date de laborator, incluznd ritmurile circadiene ale melatoninei,
temperatura intern a corpului, vigilena i performana, iau, de asemenea, cteva
zile sau sptmni pentru a se adapta dup tipul de decalaj de fus orar simulat.
Patternul de somn-vigilitate non 24 ore la indivizii orbi este adesea caracterizat
prin ritmuri circadiene liber continuu" ale temperaturii interne a corpului,
secrteiei de melatonin i tendinei la somn. Cu alte cuvinte, aceste ritmuri au o
perioad uor mai lung dect 24 ore, similar cu a indivizilor deprivai de somn
observai n condiii experimentale i lipsii de orice indiciu temporal. Indivizii cu
pattern de faz de somn avansat, dup cum este de ateptat, prezint un orar mai
precoce al ritmurilor circadiene de somn, precum i o scurtare a perioadei ritmului
circadian endogen.
Prevaien
Pentru nici unul din tipurile de tulburare a ritmului circadian de somn nu a fost
bine- stabilit prevalenta. Procentele frecvenei pentru tipul de faz de somn
ntrziat n populaia anchetat au variat larg, mergnd de la 0,1% la 4% la aduli
i pn la 7% ia adolesceni. Pn la 60% dintre cei care lucreaz n tur de noapte
pot avea tipul de lucru n ture.
307.45 Tulburarea Ritmului Circadian de Somn
(anterior Tulburarea Ritmului Somn-Veghe) 627
Evoluie
Tipul de faz de somn ntrziat debuteaz de regul n adolescen, putnd
urma unui stresor psihosocial. Fr intervenie, tipul de faz de somn ntrziat
dureaz de regul ani sau decenii, dar se poate corecta" i de la sine, dat fiind
tendina fazei ritmului circadian endogen de a avansa cu etatea. Tratamentul poate
normaliza adesea orele de somn, cel puin temporar, dar exist o vulnerabilitate
permanent la a reveni la orele ntrziate de somn i la alte simptome,
Tipul de lucru n ture persist de regul att timp ct individul lucreaz conform
acestui orar. Dispariia simptomelor survine n general n decursul a 2 sptmni
de la revenirea la un orar de somn-vigilitate diurn normal.
Datele experimentale i din teren referitoare la schimbarea de fus orar indic
faptul c este necesar aproximativ o zi per fus orar traversat, pentru ca sistemul
circadian s se resincronizeze la noua or local. Diferitele ritmuri circadiene (cum
ar fi temperatura intern a corpului, nivelul hormonal, agilitatea i patternurile de
somn) se readapteaz n proporii diferite.
Pattern familia!
Un istoric familial poate fi prezent n pn la 40% dintre indivizii cu tipul de
faz de somn ntrziat. A fost identificat o form familial de tip de faz de somn
avansat segregnd ca o trstur dominant autosomal cu penetrant crescut.
Diagnostic diferenial
Tulburarea ritmului eircadian de somn trebuie s fie distins de patternurile
normale de somn i de adaptrile normale, urmnd unei schimbri n orar. Cheia
unor astfel de disticii se afl n persistena perturbrii i n prezena i gradul de
deteriorare social sau profesional. De exemplu, muli adolesceni i aduli tineri
menin orare de somn-vigilitate ntrziate, dar fr detres sau interferen cu
rutinele colare sau de activitate profesional. Mai mult dect att, muli indivizi se
caracterizeaz ei nii ca fiind bufnie de noapte" sau ciocrlii matinale", din
cauza preferinei lor fie pentru ore de somn trzii, sau timpurii. Aceste tendine n
sine nu justific diagnosticul de tip de faz de somn ntrziat sau de pattern de
faz de somn avansat". Diagnosticul trebui pus numai indivizilor care experen-
teaz n mod persistent detres sau deteriorare semnificativ clinic i care au
dificulti n a-i schimba patternul de somn-vigilitate. n mod similar, aproape
oricine cltorete pe fuse orare va experiena o dereglare tranzitorie a somnului.
Diagnosticul de tip de tip de fus orar trebuie s fie rezervat indivizilor cu perturbri
de somn severe asociate i dereglarea activitii profesionale.
Tipul de faz de somn ntrziat trebuie s fie difereniat de patternurile
voluntare de ore de somn ntrziat. Unii indivizi, care i amn voluntar mersul
ia culcare pentru a participa la activiti sociale sau profesionale, se pot plnge de
dificultate n deteptare. Cnd le este permis s o fac, aceti indivizi adorm uor i
din timp i, dup o perioad de recuperare a somnului, nu au dificulti
semnificative n a se detepta dimineaa. In astfel de cazuri, problema primar o
constituie mai curnd deprivarea de somn dect o tulburare a ritmului circadian de
somn. Ali indivizi (n special copiii i adolescenii) pot, n mod voluntar, s-i
schimbe orele de somn pentru a evita coala sau solicitrile familiei. Patternul de
dificultate n deteptare dispare cnd activitile dorite sunt programate n orele
628 Tulburrile de Somn
307.47 Comarul
(anterior, Anxietatea de Vis)
Elemente de "diagnostic
Elementul esenial al comarului l constituie apariia repetat de vise terifiante
care duc la deteptarea din somn (criteriul A). Individul este complet alert la
deteptare (criteriul B). Visele terifiante sau ntreruperile somnului care rezult din
deteptri cauzeaz individului o detres semnificativ sau duc la disfurtcie
social sau profesional (criteriul C). Aceast tulburare nu este diagnosticat, dac
comarurile survin exclusiv n timpul evoluiei altei tulburri mentale sau se
datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz
sau un medicament) ori ale unei condiii medicale generale (criteriul D).
Comarurile survin de regul ntr-o secven de vis elaborat, lung, care este
extrem de provocatoare de anxietate sau terifiant. Coninutul viselor este centrat
cel mai adesea pe pericole fizice iminente pentru individ (de ex., urmrire, atac,
vtmare corporal). n alte cazuri, pericolul perceput poate fi mai subtil,
implicnd eecurile sau dificultile personale. Comarurile care survin dup
experienele traumatice pot reproduce situaia periculoas sau amenintoare,
dar cele mai multe comaruri nu relateaz evenimente reale. La-deteptare,
indivizii cu aceast tulburare pot descrie secvena de vis i coninutul n detaliu.
Indivizii pot relata comaruri multiple n cursul unei anumite nopi, adesea cu
tem recurent/Comarurile apar aproape exclusiv n cursul somnului cu micri
oculare rapide (REM). Deoarece perioadele KEM survin periodic n timpul
somnului nocturn (aproximativ la fiecare 90-110 minute), comarurile pot
surveni, de asemenea, n orice moment n cursul episodului de somn. Deoarece
ns perioadele de somn REM devin de regul mai lungi i visele mai intense n
a doua jumtate a nopii, comarurile este posibil s apar, de asemenea, mai
trziu noaptea.
Comarurile se termin de regul cu o deteptare din somn asociat cu o
revenire rapid Ia starea de vigilitate i cu un sentiment persistent de team sau
anxietate. Aceti factori duc adesea la dificultate n reluarea somnului. Comarul
cauzeaz detres subiectiv semnificativ mai des dect cauzeaz deteriorare
social sau profesional demonstrabil. ns, dac deteptrile nocturne sunt
frecvente, ori dac individul evit s doarm din cauza fricii de comaruri,
individul poate experiena somnolen excesiv, reducerea capacitii de
concentrare, depresie, anxietate sau iritabiitate care pot perturba activitatea din
timpul zilei.
632 " Tulburrile de Somn
Prevalent
ntre 10% i 50% dintre copiii n etate de 3-5 ani au comaruri de suficient
intensitate pentru a neliniti pe prini. n populaia adult nu rnai puin de 50%
dintre indivizi pot relata cel puin un comar ocazional. La adulii tineri, cel puin
3%, relateaz ca au comaruri frecvent sau totdeauna. Prevalenta real a
comarurilor, nu este ns cunoscut.
307.47 Comarul {anterior, Anxietatea de Vis) 633
Evoluie
Comarurile ncep adesea ntre etatea de 3 i 6 ani. Cnd frecvena este mare
(de ex., mai multe pe sptmn), visele pot deveni o surs de preocupare i
detres, att pentru copii, ct i pentru prini. Cei mai muli copii care prezint o
problem referitoare la comaruri o depesc. ntr-un numr redus de cazuri,
visele pot persista cu frecven mare i n perioada adulta, devenind practic o
perturbare pentru toat viaa. Adulii cu comaruri cronice relateaz grade
similare de perturbare de somn subiectiv. A fost descris o tendin la ameliorare
n ultimele decade.
Diagnostic diferenial
Comarurile trebuie s fie difereniate de teroarea de somn. Ambele tulburri
includ deteptri sau deteptri pariale cu frica i activare vegetativ, dar pot fi
difereniate prin mai multe elemente clinice. Comarurile survin de regula noaptea
trziu, n cursul somnului REM, i produc o imagerie de vis vie, deteptri
complete, excitaie vegetativ uoar i evocare detaliat a evenimentului. Terorile
de somn apar de regul n prima treime a nopii, n cursul stadiului 3 sau 4 de somn
NREM, i nu produc, fie nici o evocare a visului, fie imagini unice, fr calitatea de
naraiune, care este tipic comarurilor. Terorile de somn duc la deteptri pariale
n care individul este confuz, dezorientat i numai parial reactiv, i are o excitaie
vegetativ semnificativ. n contrast cu comarul, individul cu teroare de somn are
amnezia episodului la deteptarea din somn, dimineaa.
Tulburarea de somn n legtur cu respiraia poate duce la deteptri cu
excitaie vegetativ, dar acestea nu sunt acompaniate de evocarea de vise terifiante.
Comarurile sunt o acuz permanent a indivizilor cu narcolepsie, ns prezena
somnolenei excesive i cataplexiei difereniaz aceast condiie de comar.
Atacurile de panic survenind n cursul somnului pot produce, de asemenea,
deteptri brute din somn, cu excitaie vegetativ i fric, dar individul nu
relateaz vise terifiante i poate identifica aceste simptome ca fiind concordante cu
atacurile de panic. Prezena unei activiti motorii complexe n cursul viselor
terifiante trebuie s duc la evaluarea prompt n continuare pentru alte tulburri
de somn, cum ar fi tulburarea de comportament a somnului REM" (vezi
parasomnia fr alt specificaie).
Numeroase medicamente care afecteaz sistemul nervos vegetativ pot precipita
comarurile. Exemplele includ l-dopa i ali agoniti dopaminergici, antagonitii
betaadrenergici i alte medicamente antidepresive. Invers, abstinena de medica-
mentele care suprim somnul REM, cum ar fi medicamentele antidepresive i
alcoolul, poate duce la un rebound" al somnului REM acompaniat de comaruri.
Dac comarurile sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat,
un diagnostic de tulburare de somn indus de o substan, de tip parasomnie,
poate fi luat n consideraie (vezi pag. 655). De asemenea, comarul nu trebuie
diagnosticat dac visele perturbante apar ca efect fiziologic direct al unei condiii
medicale generale (de ex., o infecie a sistemului nervos central, leziuni vasculare ale
trunchiului cerebral, condiii medicale generale care cauzeaz delirium). Dac
comarurile sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat,
poate fi luat n consideraie tulburarea de somn datorat unei condiii medicale
generale, de tip parasomnie (vezi pag. 651). Dei comarurile pot apare frecvent n
cursul unui delirium, un diagnostic separat de comar nu se pune.
634 Tulburrile de Somn
Comarurile survin frecvent ca parte a aitor tulburri 'mentale (de ex., stresul
posttraumatic, schizofrenia, tulburrile afective, alte tulburri anxioase, tulburrile
de adaptare i tulburrile de personalitate). Dac comarurile survin exclusiv n
cursul altei tulburri mentale, diagnosticul de comar nu se pune.
Muli indivizi experienteaz un comar izolat, ocazional. Comarul nu este
diagnosticat dect dac frecvena i severitatea comarurilor duce la o detres sau
deteriorare semnificativ.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al terorii de somn l constituie apartiia repetat a terorilor de
somn, adic, a deteptrilor brute din somn, ncepnd de regul cu un ipt sau
strigt de panic (criteriul A).Terorile de somn ncep de regul n cursul primei
treimi a episodului de somn major i dureaz 1-10 minute. Episoadele sunt
acompaniate de excitaie vegetativ i manifestri comportamentale de fric
intens (criteriul B). n cursul episodului individul este dificil de deteptat sau de
consolat (criteriul C). Dac individul se deteapt dup teroarea de somn, nu-i
amintete nici un vis sau i amintete imagini singulare, fragmentare. La
deteptare, dimineaa urmtoare, individul are amnezie pentru eveniment (criteriul
D). Episoadele de teroare de somn trebuie s cauzeze detres sau deteriorare
semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante
307.46 Teroarea de Somn 635
Prevalent
Exist puine date despre teroarea de somn n populaia general. Prevalenta
episoadelor de teroare de somn (ca opuse terorii de somn, n care exist recuren
i detres sau deteriorare) a fost estimat Ia l%-6% la copii i la mai puin de 1%
la aduli.
Evoluie
Teroarea de somn ncepe de regul la copii ntre 4 i 12 ani i se rezolv spontan
n cursul adolescenei. La aduli, aceasta debuteaz cel mai frecvent ntre 20 i 30
ani i urmeaz adesea o evoluie cronic, cu ameliorarea i agravarea severitii i
frecvenei n decursul timpului. Frec-vena episoadelor variaz, att la acelai
individ, ct i de la un individ la altul. Episoadele apar de regula la intervale de zile
sau sptmni, dar pot surveni i nopi consecutive.
Pattern familia!
Indivizii cu teroare de somn relateaz frecvent un istoric familial pozitiv, fie de
teroare de somn, fie de somnambulisrn. Unele studii indic o cretere de 10 ori a
prevalentei tulburrii printre rudele biologice de gradul I. Modul exact d.e eritare
este necunoscut.
Tulburrile de Somn 637
Diagnostic diferenial
Muli indivizi sufer de episoade izolate de teroare de somn la un moment dat
n viaa lor. Distincia dintre episoadele individuale de teroare de somn i
tulburarea teroarea de somn se bazeaz pe apariia repetat,- intensitatea,
deteriorarea sau detresa semnificativ clinic i potenialul de vtmare a sa sau a
altora.
Teroarea de somn trebuie s fie difereniat de alte tulburri, care produc
deteptri pariale sau complete din somn noaptea sau comportament insolit, din
cursul somnului. Cele mai importante diagnostice difereniale pentru teroarea de
somn includ comarul, somnambulismul, alte parasomnii (vezi parasomnia fr
alt specificaie), tulburarea de somn n legtur cu respiraia i crizele epileptice
survenind n cursul somnului. n contrast cu indivizii cu teroare de somn, indivizii
cu comar se deteapt din somn de regul uor i complet, relateaz vise vii
asemntoare unei naraiuni acompaniind episoadele i tind s prezinte episoade
noaptea mai trziu. Gradul de excitaie vegetativ i de activitate motorie nu este
tot att de mare ca n teroarea de somn, iar evocarea este mai complet. Terorile de
somn survin de regul n somnul cu unde lente, pe cnd comarurile survin n
cursul somnului REM. Prinii copiilor cu teroare de somn pot interpreta n mod
eronat relatrile de fric i imageria fragmentar drept comaruri.
Somnambulismul poate fi dificil de difereniat de cazurile de teroare de somn
care implic o activitate motorie notabil. De fapt, cele dou tulburri apar frecvent
mpreun, iar istoricul familial implic frecvent ambele tulburri. Cazul tipic de
teroare de somn implic 9 predominare a; excitaiei vegetative i a fricii, cu un grad
mai uor de activitate motorie, care tinde a fi brusc i dezorganizat. Cazul tipic
de somnambulisrn implic puin excitaie vegetativ sau fric i un grad mai mare
de activitate motorie organizat.
Parasomnia fr alt specificaie include diverse prezentri care pot aminti
teroarea de somn. Cel mai comun exemplu este tulburarea de comportament a
somnului REM" care, de asemenea, produce fric subiectiv, activitate motorie
violent i potenial de vtmare. Deoarece aceasta survine n. cursul somnului
REM, ea implic vise vii asemntoare naraiunii, o deteptare mai rapid i mai
complet i o activitate motorie care urmeaz clar coninutului visului, Distonia
paroxistic nocturn" include, de asemenea, deteptri din somn cu activitate
motorie, dar aceast activitate este mai lung ca "durat, este mai ritmic i
stereotip, i nu este asociat cu relatri subiective sau semne de fric. ~
Halucinaiile hipnagogice, experientate sporadic de muli indivizi de altfel
asimptomatici, i mai ales de ctre cei cu narcolepsie, pot fi asociate cu anxietate.
Apariia la nceputul somnului, imaginile vii i senzaia subiectiv de vigilitate,
difereniaz aceste episoade de teroarea de somn.
Mai rar, un individ cu tulburare de somn n legtur cu respiraia poate avea
episoade de deteptare din somn asociate cu fric i panic amintind pe cele din
teroarea de somn. Asocierea cu stertoru, obezitatea i simptomele respiratorii, cum
ar fi apneile confirmate, o incapacitate de a respira sau episoade de sufocare,
disting tulburarea de somn n legtur cu respiraia. Un episod singular de teroare
de somn poate surveni, de asemenea, n cursul reboundului somnului cu unde
lente care urmeaz tratamentului precipitat al sindromului de apnee de somn
obstructiv (de ex., dup terapia cu presiune nazal continu progresiv n cile
aeriene /PNCP/).
Crizele epileptice care apar n timpul somnului pot produce senzaii subiective
de fric i comportamente stereotipe, urmate de confuzie i dificultate n
deteptare. Cele mai multe crize epileptice nocturne apar la tranziia dintre somn i
vigilitate, dar pot apare i n cursul somnului cu unde lente. Incontinena
sfincterian i micrile tonico-clonice sugereaz epilepsia, dar crizele de lob frontal
i temporal pot produce comportamente i mai complexe. Un examen EEG relev
adesea modificri interictale ia indivizii cu crize epileptice, iar monitorizarea EEG
n cursul somnului nocturn poate fi necesar pentru efectuarea unui diagnostic
diferenial decisiv. ntreruperea somnului n legtur cu crizele epileptice trebuie s
fie diagnosticat ca tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale,
de tip parasomnie (vezi pag. 651). Tulburrile de somn datorate unei condiii
medicale generale, alta dect crizele epileptice n legtur cu somnul, pot cauza rar
episoade comportamentale insolite, noaptea. Apariia recent a unui comportament
anormal n timpul somnului, la un adult de etate medie sau mai avansat, impune
imediat luarea n consideraie a unui traumatism cranian nchis ori a unei patologii
a sistemului nervos central, cum ar fi o tumor sau o infecie.
Episoadele de teroare de sornn pot fi, de asemenea, exacerbate sau induse de
medicamente, cum ar fi deprimantele sistemului nervos central. Dac episoadele
sunt considerate a fi efectul fiziologic direct al lurii unui medicament sau
substane, tulburarea trebuie clasificat ca tulburare de somn indus de o
substan, 'de-tip parasomnie (vezi pag. 655).
Panica poate cauza, de asemenea, deteptri brute din somnul NREM
profund acompaniate de fric, dar aceste episoade produc o deteptare rapid i
complet, fr confuzie, amnezie sau activitate motorie caracteristic terorii de
somn. Indivizii care au atacuri de panic n cursul somnului relateaz c aceste
simptome sunt practic identice cu cele ale atacurilor de panic survenind n
timpul zilei. Prezena agorafobiei poate ajuta, de asemenea, la diferenierea celor
dou tulburri.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al somnambulismului l constituie episoadele repetate de
comportament motor complex iniiat n cursul somnului, implicnd scularea din
pat i mersul mprejur. Episoadele de somnambulism ncep n cursul somnului cu
unde lente i, ca atare, survin adesea n cursul primei treimi a nopii (criteriul A),
n cursul episoadelor, individul prezint o stare de vigilitate i reactivitate redus,
privire inexpresiv i o relativ lips de reactivitate la comunicarea cu alii sau la
eforturile altora de a-1 detepta din somn (criteriul B). Dac se deteapt n timpul
episodului (ori la deteptare, dimineaa urmtoare), individul i amintete foarte
puin de evenimentele din timpul episodului (criteriul C). Dup episod, poate
exista iniial o scurt perioad de confuzie sau de dificultate n orientare, urmat
de recuperarea complet a funciei cognitive i comportamentului corespunztor
(criteriul D). Somnambulismul trebuie s cauzeze detres sau deteriorare semni-
ficativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de
funcionare (criteriul E). Somnambulismul nu trebuie s fie diagnosticat, dac
comportamentul se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de
ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale
(criteriul F).
Episoadele de somnambulism pot include o varietate de comportamente. n
episoadele uoare (denumite uneori deteptri confuze"), individul se poate ridica
pur i simplu n pat, poate privi n jur ori trage de ptur sau de cearceaf. Mai tipic,
individul se d realmente jos din pat i poate nimeri n garderob, poate iei din
camer, urca sau cobor pe scri i chiar iei din cas. Indivizii pot utiliza camera de
baie, pot mnca i vorbi n cursul episoadelor. Pot surveni, de asemenea, fuga i
ncercrile nesbuite de a scpa de o fals ameninare. Cele mai multe
640 Tulburrile de Somn
indivizi, de ex., adulii mai n etate, pot prezenta episoadele n cursul stadiului 2 de
somn NREM. Precednd episodul, EEG arat adesea o activitate delta ritmic
(hipersincron") cu vottaj crescut, care persist i n cursul deteptrii. Semnele
EEG de deteptare din somn, cum ar fi activitatea alfa, pot apare, de asemenea, la
nceputul episodului. Cel mai frecvent, EEG este obscurizat prin artefacte induse
de micri n timpul episodului efectiv. Ritmul cardiac i ritmul respirator pot crete
la nceputul episodului. Aceste modificri pot surveni n cursul unui episod de
somnambulism complet ori al unui eveniment comportamental mai minor (cum ar
fi deteptarea confuz). Alte constatri polisornnografice pot include un numr
crescut de tranziii nafara stadiilor 3 i 4 de somn, creterea deteptrilor n cursul
somnului NREM i o reducere a eficienei somnului.
Prevalent
ntre 10% i 30% dintre copii au avut cel puin un episod de somnambulism, iar
2%-3% merg adesea n somn. Prevalenta somnambulismului (marcat de episoade
repetate i deteriorare sau detres) este mult mai redus, probabil de ordinul a l%-5%.
Anchetele epidemiologce raporteaz o prevalent a episoadelor de somnambulism
(nu a somnambulismului ca tulburare) de l%-7% printre aduli, cu episoade
survenind sptmnal sau lunar n 0,5%-G,7% din cazuri.
Evoluie
Somnambulismul poate apare n orice moment dup ce un copil este capabil sa
mearg, dar episoadele survin cel mai frecvent pentru prima dat ntre etatea de 4
i 8 ani. Prevalenta maxim survine n jurul etii de 12 ani. Episoadele survin rar
pentru prima dat ia aduli, iar unele comportamente asociate, cum ar fi mncatul
n cursul nopii pot surveni la civa ani dup debutul somnambulismului. Debutul
somnambulismului la adulii fr istoric de somnambulism n copilrie trebuie s
determine o cercetare prompt a etiologiilor specifice, cum ar fi uzul unei substane
ori o condiie neurologic. Majoritatea adulilor cu somnambulism au, de
642 Tulburrile de Somn
Pattern familial
Somnambulismul agreg printre membrii familiei. Un istoric familial de
somnambulism sau de terori de somn a fost descris n pn la 80% dintre indivizii
care merg n somn. Riscul de somnambulism este crescut n plus (pn la mai mult
de 60% dintre descendeni) cnd ambii prini au un istoric al tulburrii. Transmisia
genetic este sugerat de prevalenta crescut de gemeni monozigoi ca opus celei
de gemeni dizigoi, dar modul exact de eritare nu este cunoscut.
Diagnostic diferenia!
Muli copii au episoade izolate sau rare de somnambulism, cu sau fr
evenimente precipitante. Limita exact dintre episoadele de somnambulism fr
semnificaie clinic i somnambulismul ca tulburare este indistinct. Episoadele
frecvente, vtmrile, un comportament mai activ sau violent, i deteriorarea
social rezultnd din somnambulism este posibil s fac pe prinii copilului s
solicite ajutor i justific diagnosticul de somnambulism. Episoadele care au
persistat din copilrie pn trziu n adolescen, ori care apar de novo la aduli,
este foarte posibil s justifice un diagnostic de somnambulism.
Clinic poate fi dificil s se disting somnambulismul de teroarea de somn cnd
exist o tentativ de a scpa" de stimulul terifiant. n ambele cazuri, individul
prezint micri, dificultate n deteptare i amnezie pentru eveniment. Un strigt
iniial, semnele de fric i panic intens i excitaia vegetativ sunt mai
caracteristice terorii de somn. Somnambulismul i teroarea de somn pot apare la
acelai individ, i n astfel de cazuri trebuie diagnosticate ambele.
Tulburarea de somn n legtur cu respiraia, n special sindromul apneei de
somn obstructive, poate produce, de asemenea, deteptri confuze cu amnezie
consecutiv. ns, tulburarea de somn n legtur cu respiraia este caracterizat, de
asemenea, prin simptome de stertor, pauze n respiraie i somnolen diurn. La
unii indivizi, tulburarea de somn n legtur cu respiraia poate precipita
episoadele de somnambulism.
Tulburarea de comportament din somnul REM" este alt parasomnie (vezi
parasomnia fr alt specificaie) care poate fi dificil de distins de somnambulism.
TTi :ir i
Tulburarea de comtX}rts < < ' d i " nrrmul REM KP rarartpfi^paz nrin pnisoadp c)p
micri complexe, notabile, implicnd adesea vtmarea persoanei respective. n
contrast cu somnambulismul, tulburarea de comportament din somnul REM
survine n timpul somnului cu micri oculare rapide, adesea n ultima parte a
nopii. Indivizii cu tulburare de comportament n somnul REM se deteapt uor i
relateaz mai detaliat coninutul viu al visului dect o fac indivizii cu
somambulism. Un mic numr de indivizi poate prezenta deteptare din somn
confuz cu activitate motorie survenind n cursul somnului NREM si REM,
Tulburrile de Somn
in legtura
cu Alt Tulburare Mental
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al insomniei n legtur cu alt tulburare mental i al
hipersomniei n legtur cu alt tulburare mental l constituie prezena fie a
insomniei, fie a hipersomniei, care este considerat a fi n legtur temporal i
cauzal cu alt tulburare mental. Insomnia sau hipersomnia, care este consecina
fiziologic direct a unei substane, nu este inclus aici. Astfel de prezentri trebuie
s fie diagnosticate ca tulburare de somn indus de o substan (vezi pag. 655).
Insomnia n legtur cu alt tulburare mental este caracterizat printr-o acuz de
dificultate n a adormi, deteptri frecvente din somn n cursul nopii sau un
sentiment marcat de somn nereconfortant, care dureaz de cel puin o lun i este
asociat cu fatigabilitate diurn sau deteriorarea funcionrii diurne (criteriul A).
Hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental este caracterizat printr-o acuz,
fie de somn nocturn prelungit, fie de episoade de somn diurn repetate, timp de cel
puin o lun (criteriul A). Att n insomnia, ct i-n hipersomnia n legtur cu alt
tulburare mental, simptomele n relaie cu somnul cauzeaz detres sau
deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii
importante de funcionare (criteriul B). Insomnia sau hipersomnia nu este explicat
mai bine de alt tulburare de somn (de ex., narcolepsia, tulburarea de somn n
legtur cu respiraia ori o parasomnie), iar hipersomnia nu este explicat mai bine
de o cantitate inadecvat de somn (criteriul D). Perturbarea de somn nu trebuie s
se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz,
un medicament), ori ale unei condiii medicale generale (criteriul E).
Perturbrile somnului sunt elemente comune altor tulburri mentale. Un
diagnostic adiional de insomnie sau hipersomnie n legtur cu alt tulburare
mental este pus, numai cnd perturbarea de somn este acuza predominant i este
suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat (criteriul C). Indivizii
cu acest tip de insomnie sau hipersomnie se centreaz de regul pe perturbarea lor
de somn, mergnd pn la excluderea simptomelor caracteristice ale tulburrii
mentale n care acestea apar, i a cror prezen poate deveni evident numai dup
un interogatoriu specific i persistent. Nu rar, ei atribuie simptomele tulburrii lor
mentale faptului c dorm ru.
Multe tulburri mentale pot implica uneori insomnia sau hipersomnia ca
probleme dominante. Indivizii cu tulburare depresiv major se plng adesea de
dificultate n a adormi ori de a rmne adormii, sau de deteptare precoce
dimineaa, cu incapacitatea de a relua somnul. Hipersomnia n legtur cu o
tulburare afectiv este asociat cel mai adesea cu tulburarea afectiv bipolar, cel
646 Tulburrile de Somn
mai recent episod depresiv, ori cu un episod depresiv major, cu elemente atipice.
Indivizii cu anxietate generalizat relateaz adesea dificultate n adormire i se
pot detepta cu ruminaii anxioase, n mijlocul nopii. Unii indivizi cu panic au
atacuri de panic nocturne, care pot duce la insomnie. O insomnie important
este observat adesea n timpul exacerbrilor schizofreniei i altor tulburri
psihotice, dar este rar acuza predominant. Alte tulburri mentale care pot fi n
legtur cu insomnia includ tulburrile de adaptare, tulburrile somatoforme i
tulburrile de personalitate.
Procedee de nregistrare
Numele diagnosticului ncepe cu tipul de perturbare de somn (adic, insomnie
sau hipersomnie) urmat de numele tulburrii de pe axa I sau axa II cu care aceasta
este n legtur, pe axa I (de ex., 307.42 Insomnie n legtur cu tulburarea
depresiv major). Tulburarea mental specific trebuie codificat, de asemenea,
dup caz, pe axa I sau pe axa II.
Prevalent
Problemele de somn sunt extrem de frecvente n toate tipurile de tulburri
mentale, dar nu exist estimri exacte ale procentajului de indivizi care le prezint,
n primul rnd din cauza bulversrii somnului. Insomnia n legtur cu alt
tulburare mental este cel mai frecvent diagnostic (35%-50%) printre indivizii care
se prezint la centrele de tulburri de somn pentru evaluarea insomniei cronice.
Hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental este un diagnostic mult mai
puin frecvent (mai puin de 5%) printre indivizii evaluai pentru hipersomnie la
centrele de tulburri de somn.
Tulburrile de Somn
Evoluie
Evoluia tulburrilor de somn n legtur cu alt tulburare mental urmeaz n
general pe cea a tulburrilor mentale subiacente. Perturbarea somnului poate fi
unul dintre cele mai precoce simptome care apar la indivizii care dezvolt
consecutiv o tulburare mental asociat. Simptomele de insomnie sau de
hipersomnie fluctueaz considerabil n decursul timpului. La muli indivizi cu
depresie, n special la cei tratai cu medicamente, perturbarea somnului se poate
ameliora rapid, adesea mai repede dect alte simptome ale tulburrii mentale
subiacente. Pe de alt parte, ali indivizi au insomnie persistent sau intermitent,
chiar dup ce alte simptome ale tulburrii lor depresive majore s-au remis. Indivizii
cu tulburare bipolar au adesea simptome distinctive n legtur cu somnul, n
funcie de natura episodului curent. n timpul episoadelor maniacale, indivizii
experienteaz hiposomnie, dei ei se plng rar de incapacitatea lor de a dormi. Pe
de alta parte, aceti indivizi pot avea o detres semnificativ n legtur cu
hipersomnia din cursul episoadelor depresive majore. Indivizii cu tulburri
psihotice au cel mai adesea o nrutire notabil a somnului n cursul unei
exacerbri acute, dar relateaz apoi o ameliorare, pe msur ce simptomele
psihotice se amendeaz.
Diagnostic diferenial
Insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental nu trebuie s fie
diagnosticat la fiecare individ cu o tulburare mental care are, de asemenea,
simptome n legtur cu somnul. Un diagnostic de insomnie sau de hipersomnie n
legtur cu alt tulburare mental trebuie s fie pus numai cnd simptomele
hipnice sunt severe i se afl n centrul unei atenii clinice separate. Pentru cei mai
muli indivizi cu tulburare depresiv major care relateaz dificulti de adormire
sau de a rmne adormii la mijlpcul nopii, nu este justificat un diagnostic separat
de tulburare de somn. Dac ns, individul se plnge n primul rnd de o
perturbare hipnic, ori dac insomnia este disproporionat n comparaie cu
celelalte simptome, atunci poate fi justificat un diagnostic adiional de insomnie n
legtur cu alt tulburare mental.
Distingerea insomniei primare ori a hipersomniei primare de insomnia sau
hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental poate fi extrem de dificil la
indivizii care se prezint, att cu simptome clinice semnificative de perturbare de
somn, ct i cu alte simptome ale unei tulburri mentale. Diagnosticul de insomnie
sau de hipersomnie n legtur cu alt tulburare mental se bazeaz pe trei judeci.
Prima, insomnia sau hipersomnia trebuie considerate ca atribuibile tulburrii
mentale (de ex., insomnia sau hipersomnia survin exclusiv n cursul tulburrii
mentale). A doua, insomnia sau hipersomnia trebuie s fie acuza principal i
trebuie sa fie suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. A treia,
prezentarea simptomeior trebuie s satisfac integral criteriile pentru alt tulburare
mental. Un diagnostic de insomnie primar sau de hipersomnie primar este
adecvat cnd (aa cum este adesea cazul) insomnia sau hipersomnia este
acompaniat de simptome (de ex., de anxietate sau de dispoziie depresiv) care nu
satisfac criteriile pentru o tulburare mental specific. Un diagnostic de insomnie
primar este, de asemenea, adecvat pentru indivizii cu insomnie cronic, i care
dezvolt mai trziu o tulburare afectiv sau anxioas. Dac simptomele de
insomnie sau de hipersomnie persist mult timp dup ce celelalte simptome ale
307.42 Insomnia n legtur cu Alt Tulburare Mental
307.44 Hipersomnia n legtur cu Alt Tulburare Mental 649
tulburrii mentale n legtur cu care apar s-au remis complet, diagnosticul trebuie
s fie schimbat din insomnie sau hipersomnie n legtur cu alt tulburare mental
n cel de insomnie sau hipersomnie primar.
Insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental nu este
diagnosticat dac tabloul clinic este explicat mai bine de alt tulburare de somn
(de ex., narcolepsia, tulburarea de somn n legtur cu respiraia ori o parasomnie).
Insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental trebuie s fie
distins de o tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale.
Diagnosticul este cel de tulburare de somn datorat unei condiii medicale
generale, cnd perturbarea de somn este considerat a fi consecina fiziologic
direct a unei condiii medicale specifice (de ex., feocromocitom, hipertiroidism).
Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator i examenul somatic
(vezi pag. 651 pentru o discuie suplimentar). O tulburare de somn indus de o
substan se distinge de insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare
mental prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament) este
considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea de somn (vezi pag. 655 pentru o
discuie suplimentar). De exemplu, insomnia care survine numai n contextul unui
consum excesiv de cafea trebuie s fie diagnosticat ca tulburare de somn indus
de cafeina, de tip insomnie.
Tulburarea de somn n legtur cu alt tulburare mental trebuie s fie
difereniat de patternurile de somn normale, precum i de alte tulburri de somn.
Dei acuzele de insomnie sau hipersomnie ocazional sunt frecvente n populaia
general, ele nu sunt acompaniate de regul de alte semne i simptome ale unei
tulburri mentale. Tulburrile de somn tranzitorii sunt reacii comune la
evenimente de via stresante i n general nu justific un diagnostic. Un diagnostic
separat de insomnie sau de hipersomnie n legtur cu o tulburare de adaptare
trebuie s fie luat n consideraie numai cnd perturbarea de somn este extrem de
sever i de prelungit.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de somn datorate unei condiii medicale
generale l constituie o perturbare notabil de somn care este suficient de sever
pentru a justifica o atenie clinic separat (criteriul A), i este datorat unei condiii
medicale generale. Srmptomele pot include insomnia, hipersomnia, o parasomnie
ori o combinaie oarecare a acestora. Din istoric, examenul somatic ori datele de
laborator, trebuie s rezulte faptul c perturbarea de somn este consecina
fiziologic direct a unei condiii medicale generale (criteriul B). Perturbarea nu
este explicat mai bine de alt tulburare mental, cum ar fi o tulburare de adaptare,
n care stresorul este o condiie medical sever (criteriul C). Diagnosticul nu este
pus dac perturbarea de somn survine numai n cursul unui deiirium (criteriul D).
Prin convenie, perturbrile de somn datorate unei tulburri de somn n legtur cu
respiraia (de ex., apneea de somn) ori narcolepsiei nu sunt incluse n aceast
categorie (criteriul E). Sirnptomele tulburrii de somn trebuie s cauzeze detres
sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte
domenii de funcionare importante (criteriul F).
n a preciza dac perturbarea de somn se datoreaz unei condiii medicale
generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei condiii medicale
generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c perturbarea de somn este
etiologic n relaie cu condiia medical general printr-un mecanism fiziologic. O
evaluare atent i cuprinztoare a numeroi factori este necesar pentru a face
aceast judecat. Dei nu exist criterii infailibile pentru a preciza dac relaia
dintre perturbarea de somn i condiia medical general este etiologic, cteva
considerente ofer o oarecare ghidare n acest domeniu. Un prim considerent l
constituie prezena unei asocieri temporale ntre debutul, exacerbarea sau
remisiunea condiiei medicale generale i cea a perturbrii de somn. Un al doilea
considerent l constituie prezena de elemente care sunt atipice pentru tulburrile
de somn primare (de ex., etatea la debut sau evoluia atipic, ori absena unui
istoric familial). Datele din literatur care sugereaz c poate exista o asociere
direct ntre condiia medical general n chestiune i dezvoltarea perturbrii de
somn, pot oferi un context util n aprecierea unei anumite situaii. n afar de
aceasta, clinicianul trebuie, de asemenea, s stabileasc dac perturbarea nu este
explicat mai bine de o tulburare primar de somn, de o tulburare de somn indus
de o substan ori de alte tulburri mentale primare (de ex., tulburrile de
adaptare). Aceast precizare este explicat mai n detaliu n seciunea Tulburrile
mentale datorate unei condiii medicale generale" (vezi pag. 181).
Subtipuri
Subtipurile menionate mai jos pot fi utilizate pentru a indica anume care dintre
urmtoarele prezentri de simptome predomin. Tabloul clinic al tulburrilor de
652 Tulburrile de Somn
somn specifice datorate unei condiii medicale generale poate semna cu cel al
tulburrii de somn primare analoge. ns, nu trebuie s fie satisfcute integral
criteriile de diagnostic pentru tulburarea de somn primar analog pentru a stabili
un diagnostic de tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale.
. De tip insomnie. Acest subtip se refer la p acuz de somn caracterizat n
primul rnd prin dificulti n a adormi, dificulti n meninerea somnului
ori un sentiment de somn nereconfortant.
De tip hipersomnie. Acest subtip este utilizat cnd acuza predominant este
una de somn nocturn excesiv de lung sau de somnolen excesiv n timpul
orelor de vigilitate.
De tip parasomnie. Acest subtip se refer la o perturbare de somn caracte-
rizat n primul rnd prin evenimente care survin n asociaie cu somnul sau
cu tranziiile somnului.
De tip mixt. Acest subtip trebuie s fie utilizat pentru a desemna o problem
de somn datorat unei condiii medicale generale caracterizate prin
simptome hipnice multiple, dar nici un simptom nu predomin clar.
Procedee de nregistrare
n nregistrarea diagnosticului unei tulburri de somn datorate unei condiii
medicale generale, clinicianul trebuie s noteze, att fenomenologia specific a
perturbrii, inclusiv subtipul corespunztor, ct i condiia medical general
considerat a fi cauznd perturbarea, pe axa I (de ex., 780.52 Tulburare de somn
datorat tireotoxicozei,,de tip insomnie). Codul ICD-9-CM pentru condiia
medical general trebuie, de asemenea, notat pe axa III (de ex., 242.9
tireotoxicoz). (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice ICD-9-CM selectate
pentru condiiile medicale generale).
Diagnostic diferenia!
Tulburrile de somn sunt extrem de comune n contextul unui delirium; ca atare,
un diagnostic separat de tulburare de somn datorat unei condiii medicale
generale nu este pus, dac perturbarea survine exclusiv n cursul unui delirium.
Din contra, un diagnostic de tulburare de somn datorat unei condiii medicale
generale poate fi pus pe lng un diagnostic de demen, dac perturbarea de somn
este consecina etiologic direct a procesului patologic cauznd demena, iar
tulburarea de somn este o parte proeminent a tabloului clinic.
Tulburarea de somn datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie
difereniat de perturbrile presupuse din patternurile de somn, tulburrile de
somn primare, tulburrile de somn n legtur cu alt tulburare mental i
tulburrile de somn induse de o substan. Muli indivizi experienteaz o
perturbare de somn n cursul unei condiii medicale generale sau neurologice. n
majoritatea cazurilor, astfel de acuze nu merit un diagnostic adiional de tulburare
de somn. Diagnosticul de tulburare de somn datorat unei condiii medicale
generale trebuie sa fie rezervat mai curnd cazurilor n care perturbarea de somn
este un element clinic remarcabil, sunt prezente simptome atipice ori individul este
suficient de detresat de ctre simptomele hipnce sau de deteriorarea asociat, c
este necesar un tratament specific pentru aceast perturbare.
Tulburrile de somn datorate \mei condiii medicale generale sunt caracterizate
prin simptome similare celor din tulburrile primare de somn. Diagnosticul
diferenial se bazeaz nu pe simptome specifice ci, mai curnd, pe prezena sau
absena unei condiii medicale considerate a fi etiologic n legtur cu acuza
hipnic. n cazurile de narcolepsie i de tulburare de somn n legtur cu
respiraia, etiologia subiacent a perturbrii somnului se presupune a fi o condiie
medical general. ns, n aceste dou exemple tipice, condiia medical nu exist
independent de simptomele hipnice. Pentru acest motiv, cele dou tulburri sunt
incluse n seciunea tulburrilor de somn primare".
Diferenierea unei tulburri de somn datorate unei condiii medicale generale de
o tulburare de somn indus de o substan poate fi foarte dificil. n multe cazuri,
indivizii cu o condiie medical semnificativ iau adesea medicamente pentru
condiia respectiv; aceste medicamente, n schimb, pot cauza simptome n legtur
cu somnul. De exemplu, un individ poate prezenta o ntrerupere a somnului n
legtur cu astmul. ns, individul respectiv poate fi tratat i cu preparate de
teofilin care, n unele cazuri, pot produce ele nsele o perturbare a somnului.
Diferenierea unei tulburri de somn datorate unei condiii medicale generale de o
tulburare de somn indus de o substan se bazeaz adesea pe cronologie,
rspunsul la tratament sau ntreruperea medicaiei i evoluia longitudinal. n
unele cazuri, pot fi adecvate diagnostice concomitente de tulburare de somn
datorat unei condiii medicale generale i de tulburare de somn indus de o
654 Tulburrile de Somn
.59 de tip mixt: dac este prezent mai mult dect o singur tulburare de
somn, dar nu predomin nici una.
Not de codificare: A se include numele condiiei medicale generale pe axa I,
de-ex., 780.52 Tulburare de somn datorat tulburrii pulmonare obstructive
cronice, de tip insomnie; de asemenea, condiia medical general se codific
pe axa Iii (vezi anexa G pentru coduri).
Tulburarea de Somn indus de o Substan 855
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de somn induse de o substan l constituie o
perturbare notabil a somnului, suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic
separat (criteriul A) i care este considerat a fi datorat efectelor fiziologice directe
ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunere la un
toxic) (criteriul B). n funcie de substana implicat, poate fi notat unul din cele
patru tipuri de perturbare de somn. Insomnia i hipersomnia sunt tipurile cele mai
frecvente, iar parasomnia este tipul cel mai puin ntlnit. Un tip mixt poate fi notat
cnd este prezent mai mult dect un singur tip de perturbare de somn, dar nu
predomin nici unul. Perturbarea nu trebuie s fie explicat mai bine de o tulburare
mental care nu este indus de o substan (criteriul C). Diagnosticul nu este pus
dac perturbarea de somn survine numai n cursul unui delirium (criteriulD).
Simptomeie trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul
E). Acest diagnostic trebuie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan
ori de abstinen de o substan, numai cnd simptomeie sunt n exces fa de cele
asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen i cnd simptomeie
sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Pentru un
comentariu mai detaliat al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag, 191.
O tulburare de somn indus de o substan se distinge de o tulburare de somn
primar i de insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental prin
luarea n consideraie a debutului i evoluiei. Pentru drogurile de abuz, trebuie s
existe probe de dependen, abuz, intoxicaie sau de abstinen, din istoric,
examenul somatic sau datele de laborator. Tulburrile de somn induse de o
substan apar numai n asociere cu strile de intoxicaie sau de abstinen, pe cnd
tulburrile de somn primare pot precede debutul uzului de o substan sau pot
surveni n cursul perioadelor de abstinen prelungit. Deoarece starea de
abstinen de unele substane cu semivia lung (de ex., benzodiazepine) poate fi
relativ lung, debutul perturbrii de somn poate avea loc n pn la 4 sptmni de
la ncetarea uzului de o substan. Un alt considerent l constituie prezena de
elemente care sunt atipice pentru tulburrile primare de somn (de ex., etatea la
debut sau evoluia atipic). Din contra, factorii care sugereaz c perturbarea de
somn este explicat mai bine de o tulburare de somn primar includ persistena
tulburrii de somn pentru mai mult de 1 lun dup terminarea intoxicaiei sau
abstinenei acute; dezvoltarea de simptome care sunt substanial n exces fa de
ceea ce ar fi de presupus, dat fiind tipul sau cantitatea de substan utilizat sau
durata uzului ori un istoric de tulburare de somn primar anterioar.
Subtipuri i specificani
Subtipuriie citate mai jos pot fi utilizate pentru a indica pe cea care predomin
dintre urmtoarele prezentri de simptome. Prezentarea clinic a tulburrii de
somn specifice induse de o substan poate semna cu cea a tulburrii primare de
somn analoge. ns, criteriile complete pentru tulburarea de somn primar analog
nu trebuie s fie satisfcute, pentru a stabili un diagnostic de tulburare de somn
indus de o substan.
656 Tulburrile de Somn
Procedee de nregistrare
Numele tulburrii de somn induse de o substan ncepe cu cel al substanei
specifice (de ex., alcool, metilfenidat, tiroxin) care este presupus a fi cauza
perturbrii de somn. Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substane
prevzute n setul de criterii pentru tulburarea de somn indus de o substan.
Pentru substanele care nu intr n nici una dintre clase (de ex., tiroxin), trebuie
utilizat codul pentru alt substan". n afar de aceasta, pentru medicamentele
prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin
menionarea codului E corespunztor (vezi anexa G). Numele tulburrii (de ex.,
tulburare de somn indus de cafeina) este urmat de subtipul care indic simptomul
predominant i de specificantul care indic contextul n care au aprut simptomele
(de ex., 292.89 Tulburare de somn indus de cafeina, de tip insomnie, cu debut n
cursul intoxicaiei). Cnd se consider c mai mult dect o singur substan joac
un rol semnificativ n apariia tulburrii de somn, trebuie s fie menionat fiecare
n mod separat (de ex., 292.89 Tulburare de somn indus de cocain, de tip
insomnie, cu debut n cursul intoxicaiei; 291.8 Tulburare de somn indus de alcool,
de tip insomnie, cu debut n cursul abstinenei). Dac o substan este considerat
a fi factorul etiologic, dar substana specific sau clasa de substan este
necunoscut, poate fi utilizat categoria 292.89 Tulburare de somn indusa de o
substan necunoscut.
Substane specifice
Tulburarea de somn indus de o substan apare cei mai frecvent n cursul
intoxicaiei cu urmtoarele clase de substane: alcool, amfetamina i substane
afine, cafeina, cocain opiacee, i sedative, hipnotice i anxiolitice. Perturbrile de
Tulburarea de Somn indus de o Substan 657
somn sunt ntlnite mai puin frecvent n uzul de alte tipuri de substane.
Tulburarea de somn indus de alt substan poate surveni, de asemenea, n
asociaie cu abstinena de urmtoarele clase de substane: alcool, amfetamina i
substane afine, cocain,_ opiacee i sedative, hipnotice i artxiolitice. Fiecare din
tulburrile de somn induse de o substan produce patternuri de somn EEG care
sunt asociate cu tulburarea, dar nu pot fi considerate ca diagnostice pentru aceasta.
Profilul de somn EEG pentru fiecare substan este apoi n relaie cu stadiul de uz,
adic, dac este vorba de intoxicaie, de uz cronic ori de abstinen urmnd
ntreruperii uzului substanei.
Diagnostic diferenial
Perturbrile de somn sunt ntlnite frecvent n contextul intoxicaiei cu o
substan sau al abstinenei de o substan. Un diagnostic de tulburare de somn
indus de o substan trebuie sa fie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o
substan ori de abstinen de o substan, numai cnd perturbarea de somn este
considerat a fi n exces faa de cea asociat de regul cu sindromul de intoxicaie
sau de abstinen, sau cnd perturbarea este suficient de sever pentru a justifica o
atenie clinic separat. De exemplu, insomnia este un fenomen caracteristic al
abstinenei de sedative, hipnotice sau anxiolitice. Tulburarea de somn indus de
sedatve, hipnotice sau anxiolitice trebuie sa fie diagnosticat n locul abstinenei de
sedative, hipnotice sau anxiolitice, numai dac insomnia este mai sever dect cea
ntlnit de regul n abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice, i necesit o
atenie i un tratament special. Dac perturbarea de somn indus de o substan
survine exclusiv n cursul unui delirium, perturbarea de somn este considerat a fi
un element asociat al deliriumului i nu este diagnosticat separat. n tablourile
clinice induse de o substan care conin o mixturi de diferite tipuri de simptome
(de ex., de somn, afective i anxioase), tipul specific de tulburare indus de substana
de diagnosticat depinde de care tip de simptome predomin n tabloul clinic.
O tulburare de somn indus de o substan se distinge de o tuiburare de somn
primar i de insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental
prin faptul c o substan este considerat a fi etiologic n legtur cu simptomele
(vezi pag. 655).
O tulburare de somn indus de o substan datorat unui tratament prescris
pentru o tulburare mental ori pentru o condiie medical general trebuie s-i
aib debutul n timpul ct persoana primete medicamentul (ori n cursul
abstinenei, dac exist un sindrom de abstinen asociat cu medicamentul). Odat
ce tratamentul este ntrerupt, perturbarea de somn se va remite n decurs de cteva
sptmni (n funcie de semiviaa substanei i prezena unui sindrom de
abstinen). Aa cum s-a discutat mai sus, unele forme de probleme de somn pot
persista ns la intensitate descrescnd timp de luni dup abstinena de sedative,
hipnotice sau anxiolitice. Cu aceste excepii, dac simptomeie persist peste 4
sptmni, vor trebui luate n consideraie alte cauze pentru perturbarea de somn.
Nu rar, indivizii cu o tulburare de somn primar fac uz de medicamente, sau de
droguri de abuz pentru a-i uura simptomele. Dac clinicianul consider c
substana joac un rol important n exacerbarea perturbrii de somn, poate fi
justificat un diagnostic adiional de tulburare de somn indus de o substan.
O tulburare de somn indus de o substan i. tulburarea de somn datorat unei
condiii medicale generale pot fi, de asemenea, dificil de distins. Ambele pot
660 Tulburrile de Somn
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii explozive intermitente l constituie apariia de
episoade distincte de incapacitate de a rezista impulsurilor agresive, ceea ce duce
la acte agresive grave sau la distrugerea proprietii (criteriul A). Exemplele de acte
agresive severe includ lovirea sau vtmarea n alt mod a altei persoane sau
ameninarea verbal cu agresivitate fizic. Distrugerea proprietii implic
6;
664 Tulburrile Controlului Impulsului Neclasificate n Alt Parte
Date de laborator asociate. Pot s existe date EEG nespecifice (de ex., lentoare)
ori probe de anomalii la testarea neuropsihologic (de ex., dificulti la inversarea
literelor). Semne de alterare a metabolismului serotoninei (de ex., concentraii sub
medie ale acidului 5-hidroxi-indol-acetic [5-HIAA]) au fost constatate n lichidul
312.34 Tulburarea Exploziv Intermitent 685
cefalorahidian al unor indivizi impulsivi i nclinai spre furie, dar relaia specific
a acestor constatri cu tulburarea exploziv intermitent este neclar.
1
tip agresiv; demen de tip Alzheimer, cu debut precoce, necomplicat, cu
perturbare de comportament).
Prevalent ^
Lipsesc informaii demne de ncredere, ns tulburarea exploziv intermitent
este, dup ct se pare, rar.
Evoluie
Sunt disponibile puine date despre etatea la debut a tulburrii explozive
intermitente, dar se pare c debutul are loc ncepnd din ultima parte a
adolescenei pn n cea de a treia decad a vieii. Modul de debut poate fi brusc
i fr o perioad prodromal. Evoluia tulburrii explozive intermitente este
variabil, cu tulburare avnd o evoluie cronic la unii indivizi i cu o evoluie
mai curnd episodic la ali indivizi.
Pattern familial
Tulburrile afective, tulburrile uzului de o substan, tulburarea exploziv
intermitent i alte tulburri ale controlului impulsului pot fi mai frecvente
printre rudele de gradul I ale indivizilor cu tulburare exploziv intermitent dect
n populaia general.
Diagnostic diferenia!
Comportamentul agresiv poate surveni n contextul multor alte tulburri
mentale. Diagnosticul de tulburare exploziv intermitent trebuie luat n
consideraie, numai dup ce toate celelalte tulburri care sunt asociate cu impulsuri
666 Tulburrile Controlului Impulsului Neclasificate n Alt Parte
312.32 KSeptomania
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al kleptomaniei l constituie incapacitatea recurent de a
rezista impulsurilor de a fura diverse lucruri, chiar dac acestea nu sun necesare
pentru uzul personal ori pentru valoarea lor monetar (criteriul A). Individul
experienteaz o cretere'a sentimentului subiectiv de tensiune naintea furtului
(criteriul B) i simte plcere, gratificare sau uurare cnd comite furtul (criteriul C).
Furtul nu este comis pentru a exprima furia i rzbunarea, nu este fcut ca rspuns
la o idee delirant sau halucinaie (criteriul D), i nu este explicat mai bine de
tulburarea de conduit, de un episod maniacal ori de tulburarea de personalitate
antisocial (criteriul E). Obiectele sunt furate n dispreul faptului c ele sunt de
regul de mic valoare pentru individ, care-i poate permite s le plteasc i pe
care adesea le arunc sau se debaraseaz de ele. Ocazional, individul poate
depozita obiectele furate sau le poate returna pe ascuns. Dei indivizii cu aceast
tulburare evit n general s fure cnd este probabil arestarea imediat (de ex., n
vzui unui ofier de poliie), de regul ei nu-i planific dinainte furturile sau iau
incomplet n consideraie eventualitatea de a fi prini. Furtul este comis fr
asistena sau colaborarea altora.
Prevalent
Kleptomania este o condiie rar care apare la mai puin de 5% dintre hoii din
magazine identificai. Prevalenta sa n populaia general este necunoscut.
Evoluie
Etatea la debut a kleptomaniei este variabil. Tulburarea poate debuta n
copilrie, adolescen, perioada adult, i n rare cazuri, n perioada adult trzie.
Exist puine informaii sistematice despre evoluia kleptomaniei, dar au fost
descrise trei evoluii tipice: sporadic, cu episoade scurte i lungi perioade de
remisiune; episodic, cu perioade prelungite de furturi i perioade de remisiune; i
cronic, cu un oarecare grad de fluctuaie. Tulburarea poate continua n ir, n
dispreul numeroaselor condamnri pentru furt din magazine.
Pattern familial
Nu exist studii controlate asupra istoricului familial al kleptomanei. Date
preliminare sugereaz ns c rudele de gradul I ale indivizilor cu kleptomanie pot
avea procente de tulburare obsesivo-compulsiv mai crescute dect populaia
general.
Diagnostic diferenial
Kleptomania trebuie distins de actele ordinare de furt sau de furt din
magazine. Furtul ordinar (dac este planificat sau impulsiv) este deliberat i
motivat de utilitatea obiectului ori de valoarea sa monetar. Unii indivizi, n special
adolescenii, pot fura din spirit de aventur, ca un act de rebeliune ori ca un drept
de trecere. Diagnosticul nu se pune dect dac i alte caracteristici ale keptomaniei
sunt, de asemenea, prezente. Kleptomania este extrem de rar, pe cnd furtul din
magazine este relativ frecvent. n simulare, indivizii pot simula simptomele
kleptomaniei pentru a evita urmrirea n justiie. Tulburarea de personalitate
antisocial i tulburarea de conduit se disting de kleptomanie printr-un pattern
general de comportament antisocial. Kleptomania trebuie distins de furtul
intenional i necugetat 'care poate surveni n cursul unui episod maniacal, ca
rspuns la idei delirante sau la-halucinaii (de ex.,n schizofrenie), ori ca rezultat al
unevdemene.
312.33 Piromania 669
312.33 Piromania
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al -piromaniei l constituie prezena a multiple episoade de
punere deliberat i intenionat a focului (criteriul A). Indivizii cu aceast
tulburare experienteaz tensiune sau excitaie afectiv naintea punerii unui foc
(criteriul B). Exist o fascinaie cu interes, curiozitate sau atracie pentru foc i
contextele sale situaionale (de ex., detalii, utilizri, consecine) (criteriul C).
Indivizii cu aceast tulburare sunt adesea spectatori" regulai ai incendiilor din
cartierele lor, pot declana alarme false, i le procur plcere instituiile,
echipamentul i personalul asociat cu focul. Ei pot pierde mult timp la
departamentul local de pompieri, provoac incendii pentru a se altura
departamentului de pompieri ori devin chiar pompieri. Indivizii cu aceast
tulburare experienteaz plcere, gratificare sau o relaxare a tensiunii cnd provoac
incendiul, sunt martori la efectele sale ori particip Ia nlturarea consecinelor sale
(criteriul D). Incendierea nu este fcut pentru un beneficiu financiar, ca expresie a
unei ideologii sociopoMtice, ascunderea unei activiti criminale, spre a exprima
furia sau rzbunarea, spre a-i ameliora circumstanele de via ori ca rspuns ia o
idee delirant sau la o halucinaie (criteriul E). Incendierea nu rezult din
deteriorarea judecii (de ex., ca n demen, retardarea mental sau intoxicaia cu
o substan). Diagnosticul nu se pune, dac incendierea este explicat mai bine de
o tulburare de conduit, un episod maniacal ori de tulburarea de personalitate
antisocial (criteriul F).
Prevalent
Piromania este dup ct se pare rar.
Evoluie
Exist insuficiente date pentru a stabili o etate tipic de debut a piromaniei.
Relaia dintre punerea focului n coplrie i piromanie n perioada adult nu este
bine stabilit. La indivizii cu piromanie, incidentele de punere a focului sunt
episodice i pot crete i scade n frecven. Evoluia longitudinal este
necunoscut.
Diagnostic diferenial
Este important s se exclud alte cauze de punere a focului nainte de a
stabili diagnosticul de piromanie. Punerea intenionat a focului poate fi fcit
pentru profit, sabotaj sau rzbunare, pentru a ascunde o crim, pentru a face
o declaraie politic (de ex., un act de terorism sau de protest) ori pentru a
atrage atenia sau recunoaterea (de ex., punerea unui foc n scopul
descoperirii i prevenirii iui, ziua). Punerea focului poate apare, de asemenea,
ca parte a unei experientri de dezvoltare n copilrie (de ex., jocul cu
chibriturile, cu brichetele sau cu focul). Unii indivizi cu tulburri mentale
utilizeaz punerea focului pentru a comunica o dorin ori o necesitate
ndreptat adesea spre obinerea unei schimbri n natura sau amplasarea
serviciilor. Aceast form de punere a focului a fost denumit incendiere
comunicativ" i trebuie distins cu atenie de piromanie. Un diagnostic separat
de piromanie nu se pune, cnd incendierea survine ca parte a tulburrii de
conduit, a unui episod maniacal ori a tulburrii de personalitate antisocial,
ori dac ea survine ca rspuns la o idee delirant sau la o halucinaie (de ex,, n
schizofrenie) sau dac este datorat efectelor fiziologice directe ale unei
condiii medicale generale. Diagnosticul de piromanie nu trebuie, trebuie pus,
de asemenea, pus cnd incendierea rezult din deteriorarea asociat cu
demena, retardarea mentali ori cu intoxicaia cu o substan.
312.31 Jocul de ans Patologic 671
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al jocului de ans patologic, l constituie un comportament
de joc de ans persistent i recurent dezadaptativ (criteriul A) care ntrerupe
urmrirea scopurilor personale, familiale sau profesionale. Diagnosticul nu se pune
dac comportamentul de joc de ans este explicat mai bine de un episod maniacal
(criteriul B).
Individul poate fi preocupat de jocul de ans (de ex., retriete experiene
anterioare de joc de ans, i planific banii pentru urmtorul joc de ansa sau se
gndete la modurile n care s obin banii cu care s joace) (criteriul Al). Cei mai
muli indivizi cu joc de ansa patologic spun c ei caut aciune" (o stare de
excitaie, de euforie), sau de aventur chiar mai mult dect bani. Pariuri tot mai
mari ori riscuri mai mari pot fi necesare pentru a continua s produc nivelul dorit
de excitaie (criteriul A2). Indivizii cu joc de ans patologic continu adesea s
joace n dispreul eforturilor repetate de a controla, reduce sau stopa
comportamentul (criteriul A3). Poate exista nelinite sau iritabilitate cnd ncearc
s reduc sau s stopeze jocul de ans (criteriul A4). Individul poate juca ca mod
de a scpa de anumite probleme ori pentru a uura o dispoziie disforic (de ex.,
sentimentele de vulnerabilitate, de culp, anxietatea, depresia) (criteriul A5). Poate
apare un pattern de urmrire" (a recuperrii) a propriilor pierderi, cu necesitatea
urgent de a continua jocul (adesea cu mize mai mari ori cu asumarea unor riscuri
mai mari) spre a recupera o pierdere sau o serie de pierderi. Individul poate
renuna la strategia sa de joc i poate ncerca s recupereze toate pierderile o dat.
Dei toi juctorii de ans pot urmri recuperarea pierderilor pentru scurte
672 Tulburrile Controlului Impulsului Neclasificate n Alt Parte
Prevalent
Prevalenta jocului de ans patologic este influenat att de accesibilitatea
jocurilor de ans i de durata accesibilitii, astfel c odat cu accesibilitatea
crescnd a jocurilor de ans legalizate exist o cretere a prevalentei jocului de
ans patologic. Studiile comunitare estimeaz prevalenta pe via a jocului de ansa
patologic merge de la 0,4% la 3,4% la aduli, dei procentele de prevalent din unele
zone (de ex. Puerto Rico, Australia) au raportate ca fiind mai mari de 7%. Procente
de prevalent mai mari, mergnd de la 2,8% la 8% au fost raportate la adolesceni i
studenii de colegiu. Prevalenta jocului de ans patologic poate fi crescut printre
indivizii cu tulburarea uzului de o substan care solicit tratament.
Evoluie ,
Jocul de ans patologic ncepe de regul precoce n adolescen la brbai
i mai trziu n via la femei. Dei civa indivizi sunt agai" de la primul
lor pariu, pentru cei mai muli evoluia este mai insidioas. Pot exista ani de
joc de ans social urmai de un debut brusc, care poate fi precipitat de o
expunere mai mare la jocul de ans ori de un stresor. Patternul de joc de ans
poate fi regulat sau episodic, iar evoluia tulburrii este de regul cronic. n
general, exist o progresiune n frecvena jocului de ans, suma pariat i
preocuparea pentru jocul de ans i obinerea de bani cu care s joace. Dorina
de a juca i activitatea de joc de ans crete n general n cursul perioadelor de
stres sau de depresie.
Pattern familial
Jocul de ans patologic i dependena de alcool sunt ambele mai frecvente
printre prinii indivizilor cu joc de ans patologic dect n populaia general.
Diagnostic diferenial
Jocul de ans patologic trebuie s fie distins de jocul de ans social i de jocul
de ans profesionist. Jocul de ans social are loc de regul cu amicii i colegii i
dureaz o perioad limitat de timp, cu pierderi acceptabile prestabilite. In jocul de
ans profesionist, riscurile sunt limitate iar disciplina este central. Unii indivizi
pot avea probleme asociate cu jocul lor de ans (de ex., comportament de urmrire
a recuperrii piederilor pe termen scurt i de pierdere a controlului) care nu
satisface integral criteriile pentru jocul de ans patologie.
Pierderea judecii i un joc de ans excesiv pot surveni n cursul unui episod
maniacal. Un diagnostic adiional de joc de ans patologic trebuie pus, numai
dac comportamentul de joc de ans nu este explicat mai bine de episodul
maniacal (de ex., un istoric de joc de ans dezadaptativ, alteori dect n cursul unui
episod maniacal). Invers, un individ cu joc de ans patologic poate prezenta, n
cursul unui joc de ans compulsiv, un comportament care amintete un episod
maniacal. ns, ndat ce individul se ndeprteaz de jocul de ans, aceste
674 Tulburrile Controlului Impulsului Neclasificate n Alt Parte
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tricotilomaniei l constituie smulgerea recurent a
propriului pr, fapt care duce Ia o pierdere considerabil a prului (criteriul A).
Locurile de smulgere a prului pot include orice regiune a corpului n care crete
pr (inclusiv regiunile axilar, pubian i perianal), cele mai comune locuri fiind
scalpul, sprncenele i pleoapele. Smulgerea prului poate surveni n scurte
perioSde dispersate n cursul zilei ori n perioade mai rare, dar mai susinute, care
pot continua timp de ore. n mod frecvent, circumstanele stresante cresc
comportamentul de smulgere a prului, dar o cretere de smulgere a prului poate
surveni, de asemenea, n strile de relaxare i de distracie (de ex., cnd citete o
312.39 Tricotilomania . 675
Prevalenta
Nu sunt disponibile nici un fel de date referitoare la prevalenta tricotilomaniei.
Mai nainte se credea c tricotilomania este o condiie rar, acum ns se consider
c survine mai frecvent. De exemplu, o anchet recente pe studenii de colegiu
constat o rat pe via de 0,6%.
Evoluie
Perioadele tranzitorii de smulgere a prului din mica copilrie pot fi considerate
o habitudine" benign cu o evoluie autolimitat. Indivizii care prezint
tricotilomanie cronic n perioada adult relateaz adesea debutul acesteia la
nceputul adolescenei. Unii indivizi au simptome continue timp de decade. Pentru
alii, tulburarea poate apare i dispare dintr-o dat, timp de sptmni, luni sau ani,
Sediile smulgerii prului pot varia n decursul timpului.
Diagnostic diferenial
La indivizii care neag smulgerea prului, trebuie luate n consideraie ate
cauze de alopecie (de ex., alopecia areat, patternul de calviie masculin, lupusul
eritematos cronic discoid, lichenul plan pilar, foliculita decalvant, pseudopelada i
alopecia mucinosa). Un diagnostic separat de tricotilomanie nu se pune, dac
comportamentul este explicat mai bine de o alt tulburare mental (de ex., ca
rspuns la o idee delirant sau la o halucinaie n schizofrenie). Smulgerea repetat
a prului n tricotilomanie trebuie distins de compulsie, ca n tulburarea obsesivo-
compulsiv. n tulburarea obsesivo-compulsiv, comportamentele repetitive sunt
efectuate ca rspuns la o obsesie ori conform unor reguli care trebuie s fie aplicate
rigid. Un diagnostic adiional de tulburare de micare stereotip nu este pus, dac
comportamentul repetitiv este limitat la smulgerea prului. Alopecia
autoprovocat din tricotilomanie trebuie distins de tulburarea factice cu semne i
simptome predominant somatice n care motivaia comportamentului o constituie
asumarea rolului de pacient.
Muli indivizi i rsucesc i se joac cu prul, n special n strile de anxietate
intens, dar acest comportament nu desemneaz de regul pentru diagnosticul de
tricotilomanie. Unii indivizi se pot prezenta cu elemente de tricotilomanie, dar
alterarea prului poate fi att de uoar, c practic este indetectabil. n astfel de
situaii, diagnosticul trebuie luat n consideraie numai dac individul
experienteaz o detres important. La copii, perioadele autolimitate de smulgere
a prului sunt frecvente i pot fi considerate ca o habitudine" temporar. Aceast
form de smulgere a prului a copilriei difer de formele de tricotilomane ale
adultului prin aceea c poate fi raportat tensiunea sau uurarea asociate cu
smulgerea prului. De aceea, la copii, diagnosticul trebuie s fie rezervat pentru
situaiile n care comportamentul a persistat mai multe luni.
312.39 Tricotilomania " 677
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al unei tulburri de adaptare l constituie rspunsul
psihologic la un stresor identificabil care duce la apariia unor simptome
comportamentale i emoionale semnificative clinic. Aceste simptome trebuie s
apar n decurs de 3 luni de la debutul stresorului (stresorilor) (criteriul A).
Semnificaia clinic a reaciei este indicat fie de detresa marcat care este n exces
faa de ceea ce ar fi de prevzut, dat fiind natura stresorului, fie de deteriorarea
semnificativ n funcionarea social sau profesional (colar) (criteriul B). Cu alte
cuvinte, o reacie la un stresor care poate fi considerat normal sau previzibil poate
totui desemna pentru un diagnostic de tulburare de adaptare, dac reacia este
suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ. Aceast categorie nu
trebuie s fie utilizat dac perturbarea satisface criteriile pentru o alt tulburare de
pe axa I (de ex., o tulburare anxioas sau afectiv specific) ori este numai o
exacerbare a unei tulburri preexistente pe axa I sau II (criteriul C). Cu toate
acestea, o tulburare de adaptare poate fi diagnosticat n prezena altei tulburri de
pe axa I sau II, dac aceasta din urm nu justific patternul de simptome care au
aprut ca rspuns ia stresor. De asemenea, diagnosticul de tulburare de adaptare nu
se aplic atunci cnd simptomele reprezint doliul (criteriul D). Prin definiie, o
tulburare de adaptare, trebuie s se rezolve n decurs de 6 luni de la terminarea
stresorului (ori a consecinelor sale) (criteriul E). Simptomele pot persista ns, o
perioad mai lung de timp (de ex., mai lung de 6 luni), dac apar ca rspuns la
un stresor cronic (de ex., o condiie medical general incapacitant, cronic) ori la
un stresor care are consecine persistente (de ex., dificulti afective sau financiare
rezultnd dintr-un divor).
Stresorul poate fi un singur eveniment (de ex., terminarea unei relaii
romantice) ori pot exista stresori multipli (de ex., dificulti n afaceri i probleme
maritale notabile). Stresorii pot fi recureni (de ex., asociai cu o criz sezonier n
afaceri) sau continui (de ex v a locui ntr-un cartier dominat de infractori). Stresorii
pot afecta un singur individ, o ntreag familie, un grup mai mare sau o
comunitate (de ex., un dezastru natural). Unii stresori pot acompania evenimente
specifice de dezvoltare (de ex., mersul la coal, plecarea din casa printeasc,
cstoria, faptul de a deveni printe, incapacitatea de a-i atinge scopurile
profesionale, pensionarea).
Subtipuri si spscificsni
Tulburrile de adaptare sunt codificate conform subtipului care caracterizeaz
cel mai bine simptomele predominante:
309.0 Cu dispoziie depresiv. Acest subtip trebuie utilizat cnd manifes-
trile predominante sunt simptome precum dispoziia depresiv, plnsul sau
sentimentele de disperare.
679
680 " Tulburrile de Adaptare
Procedee de nregistrare
Prezentarea simptomului predominant pentru o tulburare de adaptare trebuie
s fie indicat prin alegerea codului i termenului diagnostic din lista de mai sus,
urmat, dac se dorete, de specificantul de acut sau cronic (de ex,, 309.0 Tulburare
de adaptare cu dispoziie depresiv, acut). ntr-o evaluare mulriaxial, natura
stresorului poate fi indicat prin menionarea lui pe axa IV (de ex., divor).
Prevalent
Tulburrile de adaptare sunt dup ct se pare frecvente, dei ratele de
prevalent variaz larg n funcie de populaia studiata i de metodele de
evaluare utilizate. Prevalenta tulburrii de adaptare a fost raportat ca fiind ntre
2% i 8% n eantioanele comunitare de copii i adolesceni precum i la cei mai
n etate. Tulburarea de adaptare a fost diagnosticat n pn la 12% dintre
pacienii internai n spitalele generale care sunt trimii pentru un consult
psihiatric, n 10%-30% dintre cei din serviciile de sntate mental ambulatorii, i
n nu mai puin de 50% din populaia care a experientat un stresor specific (de ex.,
urmnd unei intervenii chirurgicale pe cord). Indivizii cu circumstane de via
dezavantajoase experienteaz un procent ridicat de stresori i pot fi expui unui
risc crescut pentru tulburare.
Evoluie
Prin definiie, perturbarea n tulburarea de adaptare ncepe n decurs de 3 luni
de la debutul stresorului i nu dureaz mai mult de 6 luni dup ce stresorul sau
consecinele sale au ncetat Dac stresorul este un eveniment acut (de ex., a fi dat
afar din serviciu), debutul tulburrii este de regul imediat (ori n decurs de
cteva zile), iar durata este relativ scurt (de ex., nu mai mult de cteva luni). Dac
stresorul sau consecinele sale persist, tulburarea de adaptare poate, de
asemenea, persista. Persistena tulburrii de adaptare sau progresiunea sa spre
alte tulburri mentale mai severe (de ex., tulburare depresiv major ) este mai
posibil la copii i adolesceni dect la aduli. O parte sau ntregul risc crescut
poate fi atribuit ns .prezenei condiiilor comorbide (de ex., tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie) sau posibilitii ca tulburarea de adaptare s
reprezinte n realitate o manifestare prodromal subclinic a unei tulburri
mentale mai severe.
numai dac aceasta din urm nu explic simptomele particulare care apar ca reacie
la stresor. De exemplu, un individ poate prezenta o tulburare de adaptare cu
dispoziie depresiv dup pierderea serviciului, dar n acelai timp s aib un
diagnostic de tulburare obsesivo-compulsiv.
Deoarece tulburrile de personalitate sunt frecvent exacerbate de stres,
diagnosticul adiional de tulburare de adaptare de regul nu este pus. Dac ns
simptomele care nu sunt caracteristice tulburrii de personalitate apar ca rspuns
la un stesor (de ex., o persoan cu tulburare de personalitate paranoid prezint
dispoziie depresiv ca rspuns la pierderea serviciului), diagnosticul adiional de
tulburare de adaptare poate fi indicat.
Diagnosticul de tulburare de adaptare necesit prezena unui stresor
identificabil, contrar tablourilor clince atipice sau subliminale care vor fi
diagnosticate ca tulburare fr alt specificaie (de ex., tulburarea anxioas fr
alt specificaie). Dac simptomele de tulburare de adaptare persist mai mult de
6 luni dup ce stresorul sau consecinele sale au ncetat, diagnosticul trebuie
schimbat cu cel al altei tulburri mentale, de regul din categoria fr alt
specificaie.
Tulburarea de adaptare, stresul posttraumatic i stresul acut necesit, toate,
prezena unui stresor psihosocial. Stresul posttraumatic i stresul acut se
caracterizeaz prin prezena unui stresor extrem i a unei constelaii specifice de
simptome. Din contra, tulburarea de adaptare poate fi declanat de stresori de
orice severitate i poate implica o larg serie de simptome posibile.
In factorii psihologici care afecteaz condiia medical, simptomele
psihologice specifice, comportamentele ori ali factori exacerbeaz o condiie
medical general, complic tratamentul unei condiii medicale generale ori cresc
riscul apariiei unei condiii medicale generale. n tulburarea de adaptare, relaia
este invers (adic, simptomele psihologice apar ca rspuns la stresul de a avea sau
de a fi diagnosticat cu o condiie medical general). La unii indivizi, pot fi prezente
ambele condiii.
Doliul este diagnosticat n general n locul tulburrii de adaptare cnd reacia
este un rspuns expectabil la moartea unei fiine iubite. Diagnosticul de tulburare
de adaptare poate fi indicat cnd reacia este n exces sau mai prelungit dect ar fi
de ateptat. Tulburarea de adaptare trebuie s fie distins, de asemenea, de alte
reacii nonpatologice la stres, care nu duc la o detres marcat, n exces fa de ceea
ce este de prevzut, i care nu cauzeaz o deteriorare semnificativ n funcionarea
social sau profesional. Tulburarea de adaptare nu trebuie s fie diagnosticat
cnd simptomele se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii
medicale generale (cum. ar fi deteriorarea, funcional tranzitorie care este asociat
cu chimioterapia (din cursul chimioterapiei).
Tulburrile de Adaptare 683
Elemente de diagnostic
Elementul esenia-1 al tulburrii de personalitate dependente l constituie
necesitatea excesiv i pervasiv de a fi tutelat de cineva, ceea ce duce la un
comportament submisiv i aderent i la fric de separare. Acest pattern ncepe prcoce
n perioada adult i este prezent ntr-o varietate de contexte. Comportamentele
subrnisive i de dependen sunt destinate s obin tutelare i provin din
autoperceperea faptului de a fi incapabil s funcioneze adecvat, fr ajutorul altora.
Indivizii cu tulburare de personalitate dependent au mari dificulti n luarea
deciziilor cotidiene (de ex., ce culoare s aib cmaa de purtat la lucru, ori dac s-
i ia umbrela) fr o cantitate excesiv de consilii i de reasigurri din partea altora
(criteriul 1). Aceti indivizi tind a fi pasivi i permit altor persoane (adesea uneia
singure) s ia iniiativa i s-i asume responsabilitatea celor mai multe domenii
majore ale vieii lor (criteriul 2). Adulii cu aceast tulburare depind de regul de
un printe ori de so(ie) pentru a decide unde s locuiasc, ce fel de serviciu s aib
i cu care vecin s fie amic(). Adolescenii cu aceast tulburare pot permite
prinilor, lor s decid cum s se mbrace ei, cu cine s se asocieze, cum s-i
petreac timpul liber i ce fel de coal sau colegiu s urmeze. Aceast necesitate,
ca alii s-i asume responsabilitatea, depete cererile de asisten din partea
altora, corespunztoare situaiei i corespunztoare etii (de ex., necesitile
specifice ale copiilor, persoanelor n etate i persoanelor handicapate). Tulburarea
de personalitate dependent poate surveni la un individ care are o condiie
medical general ori o invaliditate sever, dar n astfel de cazuri dificultatea de a
lua decizii trebuie s mearg dincolo de cea care ar fi n mod normal asociat cu
acea condiie sau infirmitate.
720 " Tulburrile de Personalitate
relaiile sociale cu oameni noi devin extrem de importante. Exist unele date,
precum c la aduli, tulburarea de personalitate evitant tinde a deveni mai puin
evident ori a se remite odat cu avansarea n etate.
Diagnostic diferenial
Se pare c exist o mare suprafa de suprapunere ntre tulburarea de
personalitate evitant i fobia social, tipul generalizat, att de mare c ele pot fi
conceptualizri alternative ale acelorai condiii ori ale unor condiii similare.
Evitarea caracterizeaz, de asemenea, att tulburarea de personalitate evitant, ct
i panica cu agorafobie, acestea aprnd adesea concomitent. Evitarea n panica cu
agorafobie ncepe de regul dup debutul atacurilor de panic i poate varia n
fucie de frecvena i intensitatea acestora. Din contra, evitarea n tulburarea de
personalitate evitant tinde a avea un debut precoce, absena unor precipitani
evideni i o evoluie stabil.
Alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate
evitant, deoarece ele au anumite elemente n comun. De aceea, este important s
se fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre elementele lor
caracteristice. Dac ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac
criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate pe lng tulburarea
de personalitate evitant, pot fi diagnosticate i acestea. Att tulburarea de
personalitate evitant, cat i tulburarea de personalitate dependent sunt
caracterizate prin sentimente de inadecvare, hipersensibilitate la critic i
necesitatea de reasigurare. ns, focarul primar al preocuprii n tulburarea de
personalitate evitant este evitarea umilirii i rejeciei, pe cnd n tulburarea de
personalitate dependent focarul este centrat spre a fi luat sub protecie de cineva.
Este foarte posibil ca tulburarea de personalitate evitant i tulburarea de
personalitate dependent s apar concomitent. Ca i tulburarea de personalitate
evitant, tulburarea de personalitate schizoid i tulburarea de personalitate
schizotipai se caracterizeaz prin izolare social. Indivizii cu tulburare de
personalitate evitant doresc ns s aib relaii cu alii i sufr profund de pe urma
singurtii lor, pe cnd cei cu tulburare de personalitate schizoid sau schizotipai
pot fi mulumii, i chiar prefer izolarea lor social. Tulburarea de personalitate
paranoid i tulburarea de personalitate evitant se caracterizeaz ambele prin
..ezitare n a se ncrede n alii. ns, n tulburarea de personalitate evitant aceast
ezitare este datorat ma curnd fricii de a nu fi pus n dificultate ori de a nu fi
considerat inadecvat dect fricii de inteniile maliioase ale altora.
Tulburarea de personalitate evitant trebuie distins de modificarea de
personalitate datorat unei condiii medicale generale, n care trsturile apar
din cauza efectelor directe ale unei condiii medicale generale asupra sistemului
nervos central. Ea trebuie distins, de asemenea, de simptomele care pot apare n
asociere cu uzul cronic al unei substane (de ex., tulburarea n legtur cu cocaina
fr alt specificaie).
Muli indivizi prezint trsturi de personalitate evitant. ns, numai cnd
aceste trsturi sunt inflexibile, dezadaptative i persistente i cauzeaz deteriorare
funcional sau detres subiectiv, constituie tulburare de personalitate evitant.
301.82 Tulburarea de Personalitate Evitant 719
c
i1" i
u
ii ~ < - ML i' i >t 'i i / i i > v i LiTrind
1 > !
j " > j g P "H ' - t ' a g i o s <r _' "< f- ( i i i i ^ ' , ' i . i x "< ' _ ' L Ic- a a p i i
adolesceni, pentru care ruinea i comportamentul evitant pot fi adecvate din
punctul de vedere al dezvoitrii. Tulburarea de personalitate evitant pare a fi la
fel de frecvent la brbai i la femei.
Prevalent
Prevalenta tulburrii de personalitate evitante n populaia general se cifreaz
ntre 0,5% i 1%. Tulburarea de personalitate evitant a fost raportat a fi prezent
la aproximativ 10% dintre pacienii ambulatori ntlnii n clinidle de sntate
mental.
Evoluie
Comportamentul evitant ncepe adesea n perioada de sugar sau n copilrie cu
timiditate, izolare i fric de strini i de situaii noi. Dei timiditatea din copilrie
este un precursor comun al tulburrii de personalitate evitante, la cei mai muli
indivizi ea tinde s se disipeze progresiv, pe msur ce mbtrnesc. Din contra,
indivizii care vor ajunge s dezvolte tulburarea de personalitate evitant pot deveni
tot mai rezervai i evitani n adolescen i la nceputul perioadei adulte, cnd
718 Tulburrile de Personalitate
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de personalitate evitante l constituie un pattern
pervasiv de inhibiie social, sentimente de inadecvare i hipersensibilitate la
evaluarea negativ, care ncepe precoce n perioada adult i este prezent ntr~o
varietate de contexte.
Indivizii cu tulburare de personalitate evitant evit munca sau activitile
colare care implic un contact interpersonal semnificativ din cauza fricii de
critic, dezaprobare sau rejecie (criteriul 1). Ofertele de promovare n serviciu pot
fi declinate, deoarece noile responsabiliti pot duce la critici din partea
colaboratorilor. Aceti indivizi evit s-i fac noi amici, n afar de cazul cnd
sunt siguri c vor fi simpatizai i acceptai fr critic (criteriul 2). Pn ce trec o
serie de teste probnd convingtor contrariul, ceilali oameni sunt considerai a fi
critici i dezaprobatori. Indivizii cu aceast tulburare nu se vor altura
activitilor de grup att timp ct nu exist oferte generoase i repetate de suport
i protecie. Intimitatea interpersonal este adesea dificil pentru aceti indivizi,
dei ei sunt capabili s stabileasc relaii intime, cnd exist asigurarea unei
acceptri necritice. Ei pot aciona cu reinere, au dificulti n a vorbi despre ei
nii i i rein sentimentele intime, de frica de a nu fi expui, ridiculizai sau
fcui de rs (criteriul 3).
Deoarece indivizii cu aceast tulburare sunt preocupai de faptul de a nu fi
criticai sau rejectai n situaii sociale, ei pot avea un prag considerabil de sczut
pentru a detecta astfel de reacii (criteriul 4). Dac cineva este uor dezaprobator
sau critic, ei se pot simi extrem de lezai. Tind a fi timizi, tcui, inhibai i
invizibili" din cauza fricii ca vreo observaie s nu fie degradant sau rejectant.
Se ateapt la faptul ca, indiferent ce spun ei, ceilali s considere aceasta ca
eronat", aa c pot s nu spun nimic. Reacioneaz puternic la indicii subtile
sugestive de batjocur sau deriziune. n dispreul dorinei lor de a fi participani
activi la viaa social, ei se tem s-i plaseze avutul n minile altora. Indivizii cu
tulburare de personalitate evitant sunt inhibai n situaii interpersonale noi,
deoarece ei se simt inadecvati i au o stim de sine sczut (criteriul 5). Dubiile n
legtur cu competena social i atracia personal devin extrem de manifeste n
situaiile care implic interaciuni cu strinii. Aceti indivizi se cred ei nii inepi,
inatractivi ca persoan ori inferiori altora (criteriul 6), Sunt extrem de refractari la
a-i asuma riscuri personale ori a a se angaja n activiti noi, deoarece acestea se
pot demonstra a fi incomodante (criteriul 7), Sunt nclinai spre exagerarea
eventualelor pericole ale situaiilor rutiniere, iar din necesitatea lor de certitudine i
siguran poate rezulta o restrngere a stilului de via. Cineva cu aceast tulburare
poate^ anula un interviu pentru angajare, de frica de a nu fi pus n dificultate de
faptul c nu este mbrcat corespunztor. Simptome somatice marginale ori alte
probleme pot deveni motiv pentru a evita activiti noi.
Tulburrile de Personalitate 717
Prevalent
Estimrile prevalentei tulburrii de personalitate narcisistice merg de la 2% la
16% n populaia clinic i sunt de mai puin de 1% n populaia general.
Diagnostic diferenial
Alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate
narcisistic deoarece au n comun anumite elemente. De aceea, este necesar s se
fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre elementele lor
caracteristice. Dac ns un individ are elemente de personalitate care satisfac
criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng tulburarea
de personalitate narcisistic, pot fi diagnosticate i acestea. Cei mai util element n
discriminarea tulburrii de personalitate narcisistice de tulburrile de
personalitate histrionic, antisocial i borderline ale cror stiluri interactive sunt,
respectiv, cochetria, cruzimea i necesitatea, este grandoarea caracteristic
tulburrii de personalitate narcisistice. Relativa stabilitate a imaginii de sine
precum i relativa lips de autodistructivitate, impulsivitatea i preocuprile
referitoare la abandon ajut, de asemenea, la distingerea tulburrii de personalitate
narcisistice de tulburarea de personalitate borderline. Lauda excesiv cu realizrile,
o lips relativ de manifestare emoional i dispreul fa de sensibilitile altora,
ajut la diferenierea tulburrii de personalitate narcisistice de tulburarea de
personalitate histrionic. Dei indivizii cu tulburri de personalitate borderiine,
histrionic i narcisistic pot solicita mai mult atenie, cei cu tulburare de
personalitate narcisistic necesit n special ca atenia s fie admirativ. Indivizii cu
tulfcurri de personalitate antisocial i narcisistic mprtesc tendina de a fi
obstinai, nesinceri, superficiali, exploatatori i nonempatici. ns, tulburarea de
personalitate narcisistic nu include n mod necesar caracteristici de impulsivitate,
agresivitate i escrocare. n afar de aceasta, indivizii cu tulburare de personalitate
301.81 Tulburarea de Personalitate Narcisistic - 715
unei necesiti constante de atenie i admiraie. Ei se pot atepta ca sosirea lor s fie
salutat cu o fanfar mare i se mir dac alii nu-i invidiaz pentru averea lor. Pot
pescui n mod constant complimente, adesea (fu mare ncntare. Un sentiment de
ndreptire este evident n espectativa nemotivat de tratament favorabil special a
acestor indivizi (criteriul 5). Se ateapt s se ocupe cineva de ei i sunt deconcertai
sau furioi cnd aa ceva nu se ntmpl. De exemplu, ei pot considera c nu trebuie
s stea la rnd i c prioritile lor sunt att de importante, c ceilali trebuie s
cedeze, i apoi se irit cnd alii nu reuesc s-i ajute n activitatea lor foarte
important". Acest sentiment de ndreptire, cu lipsa de sensibilitate la dorinele i
necesitile altora, poate duce la exploatarea contient sau fr intenie a altora
(criteriul 6). Ei se ateapt s li se dea tot ce doresc sau cred ei c le este necesar,
indiferent de ce poate nsemna aceasta pentru alii. De exemplu, aceti indivizi se
pot atepta la o mare druire din partea altora, i i pot suprasolicita fr vreo
consideraie pentru impactul asupra vieii acestora. Tind s-i fac amiciii sau relaii
romantice numai dac cealalt persoan pare dispus s promoveze scopurile lor ori
orice mrire a stimei de sine a lor. Adesea ei uzurp privilegii speciale i resurse
suplimentare care cred c i se cuvin pentru c ei sunt att de distini.
^ c t l ii^"Tr,, ? r n s a v i ' > ' ^ > n i < , - > ;" f i i p o r > "o r , t { i n -IIZK n t v j t l >, ^
(criteriul. 8). Invidiaz >e alii pentru succesele sau averea lor, cred c ei ar merita
mai bine realizrile, admiraia sau privilegiile acelea. Pot devaloriza n mod sever
contribuia altora, n special cnd acetia au primit mulumiri sau laude pentru
realizrile lor. Comportamente arogante, dispreuitoare caracterizeaz aceti
indivizi. Ei manifest adesea snobism, dispre sau atitudini de patronare (criteriul
9). De exemplu, un individ cu aceast tulburare se poate plnge de impertinena"
sau stupiditatea" unui chelner stngaci ori ncheie o evaluare medical cu o
apreciere condescendent a medicului.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de personalitate narcisistic l constituie un
pattern pervasiv de grandoare, necesitate de admiraie i de lips de empatie, care
ncepe precoce n perioada adult i este prezent ntr-o varietate de contexte.
Indivizii cu aceast tulburare au un sentiment grandios de autoimportan
(criteriul 1). n mod uzual ei i supraestimeaz capacitile i i exagereaz
realizrile, aprnd adesea ca laudrosi i exagerai. Ei pot afirma cu jovialitate ca
alii atribuie aceeai valoare eforturilor lor, i pot fi surprini cnd lauda pe care o
ateapt i pe care cred c o merit nu vine. Adesea, n aprecierile exagerate ale
propriilor lor realizri este implicit o subestimare a contribuiei altora. Sunt
preocupai adesea de fantezii de succes nelimitat, de putere, strlucire, frumusee
ori amor ideal (criteriul 2). Pot medita la admiraia i privilegiile mult ateptate"
i se compar pe ei nii n mod favorabil cu persoane marcante sau privilegiate.
Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic cred c ei sunt superiori,
aparte sau unici, i ateapt ca i alii s-i recunoasc ca atare (criteriulS). Ei pot
crede c pot fi nelei i trebuie s se asocieze numai cu oameni extraordinari sau
cu status nalt i pot atribui calitatea de unici", perfeci" sau dotai" celor cu care
sunt asociai. Indivizii cu aceast tulburare cred c necesitile lor sunt speciale i
dincolo de orizontul oamenilor comuni. Propria lor stim de sine este mrit (adic,
reflectat") prin valoarea idealizat pe care ei o atribuie celor cu care se asociaz.
Ei insist probabil s aib de a face numai cu persoane din top" (doctori, avocai,
coafori, instructori) ori sa fie afiliai la cele mai bune instituii, ns devalorizeaz
diplomele celor care-i dezamgesc.
Indivizii cu aceast tulburare solicit n general o admiraie excesiv (criteriul 4).
Stima lor de sine este aproape permanent foarte fragil. Pot fi preocupai de ct de
bine sunt fcui si de ct de favorabil sunt vzui de alii. Aceasta ia adesea forma
301.50 Tulburarea de Personalitate Histrionic ' 713
Prevalent
Date cicumscrise la studiile pe populaia general sugereaz o prevalent a
tulburrii de personalitate histrionic de aproximativ 2%-3%. Rate de aproximativ
10%-15% au fost raportate la pacienii internai i ambulatori din unitile de
sntate mental, cnd este utilizat o evaluare structurat.
Diagnostic diferenial
Alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate
histrionic, deoarece ele au anumite elemente n comun. De aceea, este necesar s se
fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre elementele lor
caracteristice. Dac ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac
criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng tulburarea de
personalitate histrionic, pot fi diagnosticate i acestea. Dei tulburarea de
personalitate borderline poate fi caracterizat, de asemenea, prin cutarea ateniei,
comportament manipulativ i emoii rapid schimbtoare, ea se distinge prin
autodistructivitate, ntreruperi coleroase ale unor relaii strnse i sentimente cronice
de insatisfacie profund i de perturbare a identitii. Indivizii cu tulburare de
personalitate antisocial i tulburare de personalitate histrionic au n comun
tendina de a fi impulsivi, superficiali, cuttori de aventur, imprudeni, seductori
i manipulativi, ns persoanele cu tulburare de personalitate histrionic tind a fi
mai exagerate n emoiile lor i de regul nu se angajeaz n comportamente
antisociale. Indivizii cu tulburare de personalitate histrionic sunt manipulativi
pentru a obine protecie, pe cnd cei cu tulburare de personalitate antisocial sunt
manipulativi spre a obine profit, putere ori vreo alt gratificaie material. Dei
indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic doresc, de asemenea, atenie din
partea altora, ei vor de regul s fie ludai pentru superioritatea" lor, pe cnd
indivizii cu tulburare de personalitate histrionic doresc s fie vzui ca fragili i
dependeni, dac aceasta le este util n a atrage atenia. Indivizii cu tulburarea de
personalitate narcisistic pot exagera intimitatea relaiilor lor cu ali oameni, ns ei
sunt mai nclinai s accentueze statutul de VIP" ori averea amicilor lor. n
tulburarea de personalitate dependent, persoana este excesiv de dependent de
alii pentru laud i ndrumare, dar este fr elementele emoionale exagerate,
stridente, ale tulburrii de personalitate histrionice.
Tulburarea de personalitate histrionic trebuie s fie distins de modificarea de
personalitate datorat unei condiii medicale generale, n care trsturile apar
din cauza efectelor directe ale unei condiii medicale generale asupra sistemului
nervos central. Ea trebuie, de asemenea, s fie distins de simptomeie care apar si
asociere cu uzul cronic de o substan (de ex., tulburarea n legtur cu cocaina
fr alt specificaie).
Muli indivizi pot prezenta trsturi histrionice, ns, numai cnd aceste
trsturi, sunt inflexibile, dezadaptative i persistente i cauzeaz o deteriorare
funcional sau detres subiectiv semnificativ, constituie tulburare de persona-
litate histrionic.
712 Tulburrile de Personalitate
repede pentru a fi resimite profund, ceea ce poate face pe ceilali s acuze individul
de falsificarea acestor emoii.
Indivizii cu tulburare de personalitate histrionic au un mare grad de
sugestibiitate (criteriul 7). Opiniile i sentimentele lor sunt uor influenate de alii
i de capriciile de moment. Ei pot fi foarte ncreztori, n special n persoanele
extrem de autoritare pe care ei le vd ca rezolvare magic a problemelor lor. Au
tendina de a aciona pe baz de supoziii i de a adopta convingeri n mod
precipitat. Indivizii cu aceast tulburare consider adesea relaiile lor mai intime
dect sunt n realitate, prezentnd aproape fiecare cunotin ca scumpul meu,
scump amic" ori se adreseaz medicilor ntlnii doar o dat sau de dou ori n
circumstane profesionale spunndu-le pe numele de botez (criteriul 8). Fugile ntr-
o fantezie romantic sunt frecvente.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de personalitate histrionice l constituie
emoionalitatea pervasiv i excesiv i comportamentul de cutare a ateniei.
Acest comportament ncepe precoce n perioada adult i este prezent ntr-o
varietate de contexte.
Indivizii cu tulburare de personalitate hstrionic sunt iritai sau nu se simt
apreciai cnd nu se afl n centrul ateniei (criteriul 1). Adesea, n mod activ i
dramatic, ei tind s atrag atenia asupra lor i, iniial, pot ncnta cunotinele noi
prin entuziasmul, deschiderea evident sau tendina spre flirt. Aceste caliti devin
neconvingtoare ns, pe msur ce indivizii continu s cear s se afle n centrul
ateniei. Ei acapareaz rolul de suflet al reuniunii". Dac nu sunt centrul ateniei, ei
fac ceva de efect (de ex., inventeaz ntmplri, creaz scene) pentru a atrage centrul
ateniei asupra lor. Aceast necesitate este evident adesea n comportamentul lor
fa de clinician (de ex., flatare, oferirea de cadouri, descrieri dramatice ale simpto
melor somatice i psihologice, care sunt nlocuite de simptome noi la fiecare vizit).
Aspectul i comportamentul indivizilor cu aceast tulburare este adesea
inadecvat de provocator sau seductor sexual (criteriul 2). Acest comportament este
ndreptat nu numai spre persoanele fa de care individul are un interes sexual sau
romantic, ci survine ntr-o gam larg de relaii sociale, ocupaionale i
profesionale, depind ceea ce este adecvat contextului social. Expresia emoional
poate fi superficial i rapid schimbtoare (criteriul 3). Indivizii cu aceast
tulburare uzeaz n mod regulat de aspectul lor fizic pentru a atrage atenia asupra
lor (criteriul 4). Ei sunt extrem de preocupai de impresia pe care o face asupra
altora aspectul lor, i cheltuie foarte mult timp, energie i bani pe mbrcminte i
pentru a se face ct mai atrgtori. Pot pescui complimente" referitoare la aspectul
lor i pot fi uor i excesiv de deranjai de un comentariu critic n legtur cu
aspectul lor ori de o fotografie pe care ei o consider defavorabil.
Aceti indivizi au un stil de a vorbi care este extrem de vag i lipsit de detalii
(criteriul 5). Opiniile ferme sunt exprimate cu fler dramatic, ns motivele
subiacente sunt de regul vagi i difuze, fr fapte i detalii care s le susin. De
exemplu, un individ cu tulburare de personalitate histrionic poate spune c o
anumit persoan este o fiin uman minunat, ns nu este capabil s ofere nici
un fel de exemple de caliti bune pentru a susine aceast opinie. Indivizii cu
aceast tulburare se caracterizeaz prin autodramatizare, teatralism i exprimarea
exagerat a emoiilor (criteriul 6). Ei i pot pune n dificultate amicii i cunotinele
printr-o manifestare public excesiv a emoiilor (de ex., mbriarea cunotinelor
casuale cu o ardoare excesiv, plngnd necontrolat n ocazii sentimentale minore
ori avnd accese de furie). ns, emoiile lor par adesea a apare i dispare prea
710 - Tulburrile de Personalitate
.' pj - t ,-- .< . < ' . . . ' r. L 1 i > "-.." >t' i -v .: H,ni de
... it M afi.lH.-, i H i p j i s v">c-ir r. *C* ' -io Hi^rpc'i'j p p - i . <_ ir perioada
adult i prezent ntr-o varietate de contexte, ca indicat de cinci (sau mai
multe) dintre urmtoarele:
(1) eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar. Not: Nu include
comportamentul suicidar sau automutilant, care figureaz la criteriul 5;
(2) Un pattern de relaii interpersonale intense i instabile caracterizat prin
alternare ntre extremele de idealizare i devalorizare;
(3) perturbare de identitate: imagine de sine sau contiin de sine marcat i
persistent instabil;
(4) impulsivitate n cel puin dou domenii care sunt potenial autoprejudi-
ciante (de ex., cheltuieli, sex, abuz de o substan, condus imprudent,
mncat compulsiv. Not: Nu include comportamentul suicidar sau
automutlilant, care figureaz ia criteriul 5;
(5) comportament, gesturi sau ameninri recurente de suicid ori compor-
tament automutiiant;
(6) instabilitate afectiv datorat unei reactiviti marcate a dispoziiei (de
ex., disforie episodic intens, iritabilitate sau anxietate durnd de
regul cteva ore i numai rareori mai mult de cteva zile);
(7) sentimentul cronic de vid;
301.83 Tulburarea de Personalitate Borderline * 709
Evoluie
Exist o variabilitate considerabil n evoluia tulburrii de personalitate
borderline. Cel mai frecvent pattern este cel de instabilitate cronic precoce n
perioada adult, cu episoade de discontrol afectiv i impulsiv sever, i nivel
crescut de utilizare a resurselor de sntate i de sntate mental. Deteriorarea
prin tulburare i riscul de suicid sunt cele mai mari n anii perioadei de adult
tnr i diminua treptat, odat cu avansarea n etate. Dei tendina la emoii
intense, impulsivitate i intensitate n relaii dureaz adesea toat viaa, indivizii
care se angajeaz n intervenii terapeutice prezint adesea ameliorri ncepnd
uneori chiar din primul an. n cursul celui de al patrulea i de al cincilea deceniu
de via, majoritatea indivizilor cu aceast tulburare ating o stabilitate mai mare
n relaiile lor i n funcionarea lor profesional. Studiile catamnestice pe indivizi
identificai n clinicile de sntate mental cu pacieni ambulatori indic faptul c
dup aproape 10 ani, mai mult de jumtate dintre indivizi nu mai prezint
pattternul de comportament care satisface criteriile complete pentru tulburarea
de personalitate borderline.
Pattern familia!
Tulburarea de personalitate borderline este de aproape cinci ori mai frecvent
printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburarea dect n populaia
general. Exist, de asemenea, un risc familial crescut de tulburri n legtur cu o
substan, de tulburare de personalitate antisocial i de tulburri afective.
Diagnostic diferenial
Tulburarea de personalitate borderline apare adesea concomitent cu tulburrile
afective, i cnd sunt satisfcute criteriile pentru ambele, ambele trebuie s fie
diagnosticate. Deoarece tabloul clinic pe seciune transversal al tulburrii de
personalitate borderline poate fi mimat de un episod de tulburare afectiv,
clinicianul trebuie s evite s pun un diagnostic adiional de tulburare de
personalitate borderine numai pe baza tabloului clinic pe seciune transversal,
fr a se documenta dac patternul de comportament are un debut precoce i o
evoluie de lung durat.
Alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate
borderline, deoarece ele au n comun anumite elemente. De aceea, este important
s se fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre elementele lor
caracteristice. Dac ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac
criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng tulburarea
de personalitate borderline, pot fi diagnosticate i acestea. Dei i tulburarea de
personalitate histrionic poate fi caracterizat prin cutarea ateniei, comporta-
ment de manipulare i modificare rapid a emoiilor, tulburarea de personalitate
borderline se distinge de aceasta prin autodistructivitate, ntreruperi coleroase n
relaiile intime i sentimentul cronic de insatisfacie i de singurtate. Idei
paranoide sau iluzii pot fi prezente att n tulburarea de personalitate borderline
ct i n tulburarea de personalitate schizotipal, dar aceste simptome sunt mai
trectoare, mai reactive interpersonal i mai sensibile la structurarea extern n
tulburarea de personalitate borderline. Dei tulburarea de personalitate paranoid
i tulburarea de personalitate narcisistic pot fi, de asemenea, caracterizate prin
reacii coleroase la stimuli minori, stabilitatea relativ a imaginii de sine, precum i
708 . Tulburrile de Personalitate
mnie intens i inadecvat ori au dificulti n a-i controla mnia (criteriul 8). Ei
pot fi extrem de sarcastici i pot manifesta o stare de animozitate durabil ori accese
verbale. Mnia este provocat adesea cnd un tutore ori iubitul este vzut ca
neglijent, reinut, indiferent ori degajat, Astfel de manifestri coleroase sunt urmate
adesea de ruine i culp, i contribuie la sentimentul c ei sunt ri. n timpul
perioadelor de stres extrem, poate apare o ideaie paranoid tranzitorie sau
simptome disociative (de ex., depersonalizare) (criteriul 9), dar acestea sunt n
general de severitate sau durat insuficient pentru a justifica un diagnostic
adiional. Aceste episoade survin cel mai frecvent ca rspuns la un abandon real
sau imaginar. Simptomele tind a fi tranzitorii, durnd minute sau ore, Revenirea
real sau perceput a ateniei tutorelui poate duce la rerrdsiunea simptomelor.
Prevalent
Prevalenta tulburrii de personalitate bordrline este estimat a fi de aproximativ 2%
n populaia general, de aproximativ 10% printre indivizii din clinicile ele sntate
mental cu pacieni ambulatori i de aproximativ 20% printre pacienii psihiatrici
internai. Ea variaz ntre 30% i 60% din populaia clinic cu tulburri de personalitate.
301.83 Tulburarea de Personalitate Borderline 707
care ajunge a fi supus ateniei clinice, dar care nu satisface criteriile pentru
tulburarea de personalitate antisocial. Numai cnd trsturile de personalitate sunt
inflexibile, dezadaptative i persistente i cauzeaz o deteriorare funcional
semnificativ ori detres subiectiv constituie tulburare de personalitate antisocial.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de personalitate borderline l constituie un
pattern pervasiv de instabilitate a relaiilor interpersonale, a imaginii de sine i a
afectelor i impulsivitate marcat, care ncepe precoce n perioada adult i este
prezent ntr-o varietate de contexte.
Indivizii cu tulburare de personalitate borderline fac eforturi disperate pentru a
evita abandonul real sau imaginar (criteriul 1). Perceperea separrii sau rejeciei
iminente sau pierderea structurii externe pot duce ia modificri profunde n
imaginea de sine, afect, cunoatere i comportament. Aceti indivizi sunt foarte
sensibili la circumstanele ambientale. Ei experienteaz frici intense de abandon i
o mnie inadecvat, chiar cnd sunt confruntai cu o separare real pe un timp
limitat, ori cnd exist modificri inevitabile n plan (de ex., disperare brusc drept
rspuns la anunarea de ctre clinician a terminrii orei; panic sau furie cnd
cineva important pentru ei ntrzie cteva minute sau trebuie s anuleze o
301.7 Tulburarea de-Personalitate Antisocial 705
Diagnostic diferenial
Diagnosticul de tulburare de personalitate antisocial nu se pune indivizilor sub
etatea de 18 ani ori se pune numai dac exist un istoric de unele sirnptome de
tulburare de conduit nainte de etatea de 15 ani. Pentru indivizii n etate de peste
18 ani, un diagnostic de tulburare de conduit este pus numai dac nu sunt
satisfcute criteriile pentru tulburarea dei,personalitate antisocial.
Cnd comportamentul antisocial la un adult este asociat cu o tulburare n
legtur cu o substan, diagnosticul de tulburare de personalitate antisocial este
pus numai dac semnele de tulburare de personalitate antisocial erau, de
asemenea, prezente n copilrie i au continuat n perioda adult. Cnd uzul de o
substan i comportamentul antisocial ncep ambele n copilrie i continu n
perioada adult, trebuie s fie diagnosticate, att tulburarea n legtur cu o
substan, ct i tulburarea de personalitate antisocial, dac sunt satisfcute
criteriile pentru ambele, chiar dac unele acte antisociale pot fi consecina tulburrii
n legtur cu o substan (de ex., vnzarea ilegal de droguri ori furtul, spre a
obine mai muli bani pentru droguri). Comportamentul antisocial care survine
exclusiv n cursul schizofreniei ori al episodului maniacal nu trebuie s fie
diagnosticat ca tulburare de personalitate antisocial.
Alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate
antisocial, deoarece au anumite elemente n comun. Ca atare, este necesar s se fac
distincie ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre elementele lor
caracteristice. Dac ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac
criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng tulburarea de
personalitate antisocial, pot fi diagnosticate i acestea. Indivizii cu tulburare de
personalitate antisocial i cei cu tulburare de personalitate narcisistic au n
comun tendina de a fi calculai, nesinceri, superficiali, exploatatori i lipsii de
empatie. Tulburarea de personalitate narcisistic nu include ns caracteristicile de
impulsivitate, agresivitate i impostur. n plus, indivizii cu tulburare de
personalitate antisocial pot s nu aib necesitatea de a fi admirai i nici s fie
invidioi pe alii, iar persoanele cu tulburare de personalitate narcisistic nu au, de
regul, istoricul de tulburare de conduit n copilrie ori de comportament
infracional n perioada adult. Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial i
cei cu tulburare de personalitate histrionic au n comun tendina de a fi impulsivi,
superficiali, de a cuta excitaia, de a fi recalcitrani, seductori i manipulativi, ns
persoanele cu tulburare de personalitate histrionic tind a fi mai exagerate n
emoiile lor i de regula nu se angajeaz n comportamente antisociale. Indivizii cu
tulburrile de personalitate histrionic i borderline sunt manipulativi spre a obine
atenie, pe cnd cei cu tulburare de personalitate antisocial sunt manipulativi spre
a obine un profit, putere ori vreo alt gratificaie material. Indivizii cu tulburare de
personalitate antisocial tind a fi mai puin instabili emoional i mai agresivi dect
cei cu tulburare de personalitate borderline. Dei comportamentul antisocial poate fi
prezent la unii indivizi cu tulburare de personalitate paranoid, el nu este motivat
de regul de dorina de ctig personal ori de a exploata pe alii, ca n tulburarea de
personalitate antisocial, ci este datorat mai curnd dorinei de rzbunare.
Tulburarea de personalitate antisocial trebuie s fie distins de comportamentul
infracional ntreprins pentru beneficiu i care nu este acompaniat de elemente de
personalitate caracteristce acestei tulburri. Comportamentul antisocial adult,
(menionat n seciunea Alte condiii care pot fi centrul ateniei clinice", pag. 739)
poate fi utilizat pentru a descrie comportamentul infracional, agresiv sau antisocial
704 Tulburrile de Personalitate
Prevalent
Prevalenta general a tulburrii de personalitate antisocial pe eantioanele
comunitare este de aproximativ 3% la brbai i de aproximativ 1% la femei.
Prevalenta estimat n condiii clinice a variat de la 3% la 30%, n funcie de
caracteristicile predominante ale populaiei eantionate. Rate de prevalente mai
mari nc se observ n contexte de tratament pentru abuz de o substan i n
condiii de nchisoare sau medicolegaie.
Evoluie
Tulburarea de personalitate antisocial are o evoluie cronic, dar poate deveni
mai puin evident sau se poate remite pe msur ce individul nainteaz n etate,
n special n cea de a patra decad de via. Dei aceast remisiune tinde a fi
evident n special sub aspectul angajrii n comportamentul infracional, este
posibil s existe o diminuare n ntreg spectrul de comportamente antisociale i n
uzul de o substan.
Pattern familial
Tulburarea de personalitate antisocial este mai frecvent printre rudele
biologice de gradul I dect n populaia general. Riscul pentru rudele biologice ale
femeilor cu aceast tulburare tinde a fi mai mare dect riscul rudelor biologice ale
brbailor cu aceast tulburare. Rudele biologice ale persoanelor cu aceast
tulburare sunt, de asemenea, expuse unui risc crescut de tulburare de somatizare i
de tulburri n legtur cu o substan. ntr-o familie care are un membru cu
tulburare de personalitate antisocial, brbaii au cel mai adesea tulburare de
personalitate antisocial i tulburri n legtur cu o substan, pe cnd femeile au
cel mai adesea tulburare de somatizare. n astfel de familii exist ns o cretere n
prevalent a tuturor acestor tulburri, att la brbai ct i la femei, n comparaie
cu populaia general. Studiile pe adoptai indic faptul c, att factorii genetici, ct
i cei de mediu contribuie la riscul acestui grup de tulburri. Att copiii adoptai,
ct i cei biologici ai prinilor cu tulburare de personalitate antisocial au un risc
crescut de dezvoltare a tulburrii de personalitate antisocial, tulburrii de
somatizare i tulburrilor n legtur cu o substan. Copiii adoptai deprtai
seamn mai mult cu prinii lor biologici dect cu prinii adoptivi, dar mediul
familiei adoptive influeneaz riscul de dezvoltare a unei tulburri de personalitate
i psihopatologia asociat.
301.7 Tulburarea de Personalitate Antisocial 703
(de ex., nedreptatea vieii", perdanii merit s piard", ori el ar fi avut parte de
asta oricum"). Aceti, indivizi pot blama victimele pentru c ar fi nebune,
neajutorate, ori c i merit soarta; ei pot minimaliza consecinele vtmtoare ale
aciunilor lor ori manifest pur i simplu o indiferen total. n general, sunt
incapabili s compenseze ori s plteasc daune pentru comportamentul lor. Ei pot
crede c toat lumea refuz s ajute pe subsemnaii" i c cineva trebuie s se
opreasc la nimicuri spre a evita s nu fie lsat n pacce.
Comportamentul antisocial nu trebuie s apar exclusiv n cursul schizofreniei
sau al unui episod maniacal (criteriul D).
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de personalitate antisociale l constituie un
pattern pervasiv de desconsiderare i violare a drepturilor altora, care ncepe n
copilrie sau precoce rs adolescen i se continu n perioada adult,
700 Tulburrile de Personalitate
Prevalent
Tulburarea de personalitate schizotipal a fost raportat a surveni n 3% din
populaia general.
Evoluie
Tulburarea de personalitate schizotipal are o evoluie relativ stabil, cu doar un
mic numr de indivizi mergnd spre apariia schizofreniei sau a altei tulburri
psihotice.
Pattern familial
Tulburarea de personalitate schizotipal pare a se agrega familial i este mai
frecvent printre rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu schizofrenie dect
n populaia general. Poate exista, de asemenea, o modest cretere n schizofrenie
sau alte tulburri psihotice la rudele probanzilor cu tulburare de personalitate
schizotipal.
Diagnostic diferenial
Tulburarea de personalitate schizotipai poate fi distins de tulburarea
delirant, de schizofrenie i de tulburarea afectiv cu elemente psihotice,
deoarece toate aceste tulburri se caracterizeaz printr-o perioad de simptome
psihotice persistente (de ex., idei delirante i halucinaii). Pentru a pune un
diagnostic adiional de tulburare de personalitate schizotipal, tulburarea de
698 Tulburrile de Personalitate
Eiemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de personalitate schizotipale l constituie un
pattern pervasiv de deficite sociale i interpersonale, manifestat printr-un disconfort
acut n relaii i reducerea capacitii de a avea relaii strnse, precum i prin
distorsiuni cognitive i de percepie, i excentriciti de comportament. Acest pattern
ncepe precoce n perioada adult i este prezent ntr-o varietate de contexte.
Indivizii cu tulburare de personalitate schizotipal au adesea idei de referin
(adic, interpretri incorecte ale incidentelor casuale i evenimentelor externe, ca
avnd o semnificaie particular i insolit anume pentru persoana respectiv)
696 Tulburrile de Personalitate
Prevalent
Tulburarea de personalitate schizoid este rar n condiii clinice.
Pattern familial
Tulburarea de personalitate schizoid poate avea o prevalent crescut la rudele
indivizilor cu schizofrenie sau cu tulburare de personalitate schizotipal.
Diagnostic diferenial
Tulburarea de personalitate schizoid poate fi distins de tulburarea delirant.,
schizofrenie i tulburarea afectiv cu elemente psihotice, deoarece aceste
tulburri sunt toate caracterizate printr-o perioad de simptome psihotice
persistente (de ex., idei delirante i halucinaii). Pentru a pune un diagnostic
adiional de tulburare de personalitate schizoid, tulburarea de personalitate
trebuie s fi fost prezent anterior debutului simptomelor psihotice i trebuie s
persiste cnd simptomele s-au remis. Cnd un individ are o tulburare psihotic
cronic pe axa I (de ex., schizofrenie) care a fost precedat de tulburarea de
personalitate schizoid, tulburarea de personalitate schizoid trebuie s fie
nregistrat pe axa II, urmat de premorbid" n parantez.
Pot exista mari dificulti n diferenierea indivizilor cu tulburare de
personalitate schizoid de cei cu .forme uoare de tulburare autist i de cei cu
tulburare Asperger. Formele uoare de tulburare autist i de tulburare Asperger
se difereniaz prin interaciunea social deteriorat mai sever i prin
. comportamente i preocupri stereotipe.
Tulburarea de personalitate schizoid trebuie s fie distins de modificarea de
personalitate datorat unei condiii medicale generale, n care trsturile apar
din cauza efectelor directe ale unei condiii medicale generale asupra sistemului
nervos central. Ea trebuie distins, de asemenea, de simptomele care apar n
asociere cu uzul cronic al unei substane (de ex., tulburarea n legtur cu cocaina
fr alt specificaie).
i alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate
schizoid, deoarece au In comun anumite elemente. De aceea, este important s se
disting aceste tulburri-unele de altele, pe baza diferenelor dintre elementele lor
caracteristice. Dac ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac
criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng tulburarea de
personalitate schizoid, pot fi diagnosticate i acestea. Dei caracteristici, precum
izolarea social i afectivitatea coartat, sunt comune tulburrilor de personalitate
schizoid, schizotipal i paranoid, tulburarea de personalitate schizoid poate fi
distins de tulburarea de personalitate schizotipal prin lipsa distorsiunilor
cognitive i. de percepie, iar de tulburarea de personalitate paranoid prin lipsa
suspiciozitii i ideaiei paranoide. Izolarea social a tulburrii de personalitate
schizoide poate fi distins de cea a tulburrii de personalitate evitrile, care este
datorat fricii de a nu fi pus n dificultate sau considerat incapabil i anticiprii
301.20 Tulburarea de.Personalitate Schizoid 695
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de personalitate schizoide l constituie un
pattern pervasiv de detaare de relaiile sociale i o gam restrns de exprimare a
emoiilor in situaii interpersonale. Acest pattern ncepe precoce n perioada adult
i este prezent ntr-o varietate de contexte,
Indivizii cu tulburare de personalitate schizoid par a fi lipsii de dorina de
intimitate, par indifereni la oportunitile de a dezvolta relaii strnse i nu par a
procura mult satisfacie din a fi membru al unei familii ori al unui alt grup social.
(criteriul Al). Ei prefer s-i petreac timpul de unii singuri, mai curnd dect
mpreun cu alii. Adesea par a fi izolai social sau singuratici" i aproape
totdeauna aleg activiti sau hobbiuri solitare care nu comport interaciune cu alii
(criteriul A2). Prefer sarcini mecanice sau abstracte, cum ar fi jocurile pe computer
sau matematice. Pot manifesta puin interes pentru a avea reiaii sexuale cu alte
persoane (criteriul A3), i nu le fac plcere dect foarte puine sau nici un fel de
activiti (criteriul A4). Exist de regul o capacitate redus de a gusta plcere din
301.0 Tulburarea de-Personalitate Paranoid 693
Diagnostic diferenial
Tulburarea de personalitate paranoid poate fi distins de-tulburarea delirant,
tip de persecuie, de schizofrenia paranoid i de tulburarea afectiv cu elemente
psihotice, deoarece toate aceste tulburri sunt caracterizate printr-o perioad de
simptome psihotice persistente (de ex., idei delirante i halucinaii). Pentru a putea
pune diagnosticul adiional de tulburare de personalitate paranoid, tulburarea de
personalitate trebuie s fi fost prezent anterior debutului simptomelor psihotice i
s persiste dup remisiunea acestora. Cnd un individ are pe axa I o tulburare
psihotic (de ex., schizofrenie), care a fost precedat de tulburarea de personalitate
paranoid, tulburarea de personalitate paranoid trebuie s fie nregistrat pe axa
II, urmat de premorbid" n parantez.
Tulburarea de personalitate paranoid trebuie s fie distins de modificarea de
personalitate datorat unei condiii medicale generale, n care trsturile apar din
cauza efectelor directe ale unei condiii medicale generaie asupra sistemului nervos
central. Ea trebuie distins, de asemenea, de simptomele care pot apare n asociere
cu uzul cronic al unei substane (de ex., tulburarea n legtur cu cocaina fr alt
specificaie). n fine, ea trebuie, de asemenea, distins de trsturile paranoide
asociate cu prezena unui handicap fizic (de ex., deteriorarea auzului).
Alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate
paranoid, deoarece au n comun cu aceasta anumite elemente. De aceea, este
important s se disting ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre elementele
lor caracteristice. Dac, ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac
criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng tulburarea
de personalitate paranpid pot fi diagnosticate i acestea. Tulburarea de
personalitate paranoid i tulburarea de personalitate schizotipal au n comun
trsturile de suspiciozitate, de distanare interpersonal i ideaia paranoid, dar
tulburarea schizotipal include, de asemenea, simptome, cum ar fi gndirea
magic, experienele perceptuale insolite i bizareriile de gndire i limbaj. Indivizii
cu comportamente care satisfac criteriile pentru tulburarea de personalitate
schizoid sunt percepui adesea ca fiind stranii, excentrici, reci i distani, dar ei nu
au de regul o ideaie paranoid notabil. Tendina indivizilor cu tulburare de
personalitate paranoid de a reaciona coleros la stimuli minori, este ntlnit, de
asemenea, n tulburrile de personalitate borderline i histrionic. Aceste
tulburri nu sunt asociate ns n mod necesar cu suspiciozitate pervasiv. Oamenii
cu tulburarea de personalitate evitant pot, de asemenea, refuza s aib ncredere
n alii, dar mai mult din cauza fricii de a nu fi pui n dificultate sau considerai
incapabili dect de frica inteniilor ruvoitoare ale celorlali. Dei comportamentul
antisocial poate fi prezent la unii indivizi cu tulburare de personalitate paranoid,
acesta nu este motivat de regul de dorina de ctig personal ori de a exploata pe
alii ca n tulburarea de personalitate antisocial, ci este mai curnd datorat
dorinei de rzbunare. Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic pot
rvrpypnf rr^2pr*-nal ciiG-nirn'zifpfp i^rtlare croial an Pilipnaro d c i r SC^SStc! deriv P.
primul rnd din fricile de a nu fi relevate imperfeciunile sau deficienele lor.
Trsturile paranoide pot fi adaptative, n special n ambiane amenintoare.
Tulburarea de personalitate paranoid trebuie s fie diagnosticat numai cnd
aceste trsturi sunt inflexibile, dezadaptative i persistente, i cauzeaz o
deteriorare funcional sau detres subiectiv semnificativ.
692 Tulburrile de Personalitate
Prevalent
Prevalenta tulburrii de personalitate paranoid a fost raportat a fi de
0,5%-2,5% n populaia general, de 10%~30% printre cei din unitile psihiatrice cu
internare la pat i de 2%-10% printre cei din clinicile de sntate mental cu
pacieni arnbulatori.
Pattern familia!
Exist unele probe de prevalent crescut a tulburrii de personalitate
paranoid printre rudele probanzilor cu schizofrenie cronica i de o relaie familial
mai specific cu tulburarea delirant, tip de persecuie.
301.0 Tulburarea de Personalitate Paranoid 891
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de personalitate paranoide l constituie un
pattern de nencredere i suspiciune pervasiv fa de alii, astfel c inteniile
acestora sunt interpretate ca ruvoitoare. Acest pattern ncepe precoce n perioada
.adult i este prezent ntr-o varietate de contexte.
indivizii cu aceast tulburare presupun c ali oameni i vor exploata, leza sau
nela, chiar dac rtu exist nici o prob care s susin aceast presupunere
(criteriul Al). Ei suspecteaz, pe baza a foarte puine date ori fr nici o prob, c
alii comploteaz contra lor i-i pot ataca brusc, oricnd i fr motiv. Simt adesea
c au fost profund i irevocabil prejudiciai de o alt persoan sau persoane, chiar
cnd nu exist nici o prob obiectiv pentru aceasta. Ei sunt preocupai de dubii
nejustincatc referitoare s. loialitatea i corectitudinea amicilor i asociailor lor, ale
cror aciuni sunt scrutate continuu pentru demonstrarea inteniilor ostile (criteriul
A2). Orice abatere perceput de la corectitudine i loialitate servete la susinerea
supoziiilor lor fundamentale. Ei sunt att de surprini cnd un amic sau asociat le
arat loialitate, c nu le vine s cread aceasta. Cnd se afl n dificultate, se
ateapt ca amicii sau asociaii lor s-i atace sau s-i ignore.
Indivizii cu aceast tulburare refuz s aib ncredere sau s fie mai apropiai de
alii pentru c se tem. c informaiile pe care ie mprtesc altora vor fi utilizate
Modelele dimensionale pentru Tulburrile de Personalitate 689
Evoluie
Elementele unei tulburri de personalitate devin evidente de regul n cursul
adolescenei sau la nceputul vieii adulte. Prin definiie, o tulburare de
personalitate este un pattern durabil de gndire, simire i comportare relativ stabil
n decursul timpului. Unele tipuri de tulburare de personalitate (n special,
tulburrile de personalitate antisocial i borderline) tind a deveni mai puin
evidente ori a se remite cu etatea, pe cnd pentru unele dintre celelalte tipuri,
aceasta pare a fi mai puin adevrat (de ex., tulburrile de personalitate obsesivo-
compulsiv i schizotipal).
Diagnostic diferenial
Multe dintre criteriile specifice pentru tulburrile de personalitate descriu
elemente (de ex., suspiciozitate, dependen ori insensibilitate) care sunt
caracteristice, de asemenea, episoadelor de tulburri mentale de pe axa I. O
tulburare de personalitate trebuie diagnosticat numai cnd caracteristicile
definitorii apar naintea nceputului perioadei adulte, sunt tipice pentru
funcionarea pe termen lung a individului, i nu survin n mod exclusiv n timpul
unui episod al unei tulburri de pe axa I. Poate fi extrem de dificil (dar nu i extrem
de util) s se disting tulburrile de personalitate de cele de pe axa I (de ex.,
tulburarea distimic) care au un debut precoce i o evoluie cronic, relativ stabil.
Unele tulburri de personalitate pot avea un spectru" de relaie cu anumite
condiii de pe axa I (de ex., tulburarea de personalitate schizotipal, cu schizofrenia;
tulburarea de personalitate evitant, cu fobia social), bazat pe similitudini
fenomenologice sau biologice ori pe agregare familial.
Pentru cele trei tulburri de personalitate care pot fi n legtur cu tulburrile
psihotice (adic, paranoid, schizoid i schizotipal), exist un criteriu de
excludere statund c patternul de comportament nu trebuie s fi aprut exclusiv
n cursul schzofreniei, al unei tulburri afective cu elemente psihotice ori al altei
tulburri psihotice. Cnd un individ are o tulburare psihotic pe axa I (de ex.,
schizofrenie) care a fost precedat de o tulburare de personalitate preexistent,
tulburarea de personalitate trebuie, de asemenea, s fie nregistrat pe axa II,
urmat de premorbid" n parantez.
Clinicianul trebuie s fie atent la diagnosticarea tulburrilor de personalitate n
cursul unui episod al unei tulburri afective ori al unei tulburri anxioase, pentru
c aceste condiii pot avea pe seciune transversal elemente care mimeaz
trataturile de personalitate, i pot face i mai dificil de evaluat retrospectiv
patternurile de funcionare pe termen lung ale individului. Cnd modificrile de
personalitate apar i persist dup ce un individ a fost expus la un stres extrem,
trebuie luat n consideraie diagnosticul de stres posttraumatic (vezi pag. 463).
Tulburrile de Personalitate 687
Elemente de diagnostic
Trsturile de personalitate sunt patternuri durabile de percepere, relaionare i
gndire despre ambian i sine nsui, care sunt manifestate ntr-o gam larg de
contexte sociale i personale. Numai cnd trsturile de personalitate sunt inflexibile
i dezadaptative, i cauzeaz deteriorare funcional sau detres subiectiv
semnificativ constituie tulburri de personalitate. Elementul esenial al unei tulburri
de personalitate l constituie un pattern durabil de experien intern i de
comportament care deviaz considerabil de la cerinele culturii individului i se
manifest n cel puin dou din urmtoarele domenii: cunoatere, afectivitate,
funcionare interpersonal ori control al impulsului (criteriul A). Acest pattern durabil
este inflexibil i pervasiv, n raport cu o gam larg de situaii personale i sociale
(criteriul B), i duce la detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul C). Patternul este
stabil i de.lung durat, iar debutul su poate fi trasat retrospectiv cel puin pn n
adolescen sau nceputul.perioadei adulte (criteriul D). Patternul nu este explicat rnai
bine ca manifestare sau consecin a altei tulburri mentale (criteriul E) i nu se
datoreaz consecinelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz
un medicament, expunere la un toxic) ori ale unei condiii medicale generale (de ex.,
un traumatism cranian) (criteriul F). Pentru fiecare tulburare de personalitate inclus
n aceast seciune sunt prevzute, de asemenea, criterii de diagnostic specifice. Itemii
din seturile de criterii ale fiecrei tulburri de personalitate specifice sunt menionai
n ordinea descrescnd a importanei diagnostice, msurat prin date relevante
despre eficiena diagnostic (cnd sunt disponibile).
Diagnosticul de tulburare de personalitate necesit o evaluare a patternurilor de
funcionare ale individului pe termen lung, iar elementele de personalitate
particulare trebuie s fie manifeste de la nceputul perioadei adulte. Trsturile de
personalitate care definesc aceste tulburri trebuie, de asemenea, distinse de
caracteristicile care apar ca rspuns Ia stresori situaionali specifici sau de stri
mentale tranzitorii (de ex., tulburrile afective sau anxioase, intoxicaia cu o
substan). Clinicianul trebuie s evalueze stabilitatea trsturilor de personalitate
n decursul timpului i n raport cu diverse situaii. Dei uneori este suficient un
singur interviu cu persoana pentru a pune diagnosticul, adesea este necesar mai
mult dect un singur interviu i distan ntre ele n timp. Evaluarea poate fi
complicat, de asemenea, de faptul c elementele caracteristice care definesc
tulburarea de personalitate pot s nu fie considerate problematice de ctre individ
(adic, trsturile sunt egosintonice). Pentru a ajuta la depirea acestei dificulti,
pot fi utile informaii suplimentare de la ali informatori.
Procedee de nregistrare
Tulburrile de personalitate sunt codificate pe axa II. Cnd patternul de
comportament al unui individ satisface criteriile pentru mai mult dect o singur
tulburare de personalitate (aa cum este adesea cazul), clinicianul trebuie s
Tulburrile de Personalitate
68!
301.6 Tulburarea de Personalitate Dependent 723
Prevalent
Tulburarea de personalitate dependent se afl printre cele mai frecvent
raportate tulburri de personalitate ntlnite n clinicile de sntate mental.
Diagnostic diferenial
Tulburarea de personalitate dependent trebuie distins de dependena care
apare ca o consecin a tulburrilor de pe axa I (de ex., tulburrile afective, panica
i agorafobia) i ca rezultat al condiiilor medicale generale. Tulburarea de
personalitate dependenta are un debut precoce, evoluie cronic i un pattern de
comportament care nu survine exclusiv n cursul unei tulburri de pe axa I sau III.
Alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate
dependent, deoarece au n comun cu aceasta anumite elemente. De aceea, este
important s se fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre
elementele lor caracteristice. Dac ns, un individ are elemente de personalitate
care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng
tulburarea de personalitate dependent, pot fi diagnosticate i acestea. Dei multe
724 Tulburrile de Personalitate
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de personalitate obsesivo-compulsive l
constituie preocuparea pentru ordine, perfecionism, control mental i interper-
sonal, n detrimentul flexibilitii deschiderii i eficienei. Acest pattern ncepe
precoce n perioada adult i este prezent ntr-o varietate de contexte.
Indivizii cu tulburare de personalitate obsesivo-compulsiv ncearc s menin
un sentiment de control printr-o atenie perseverent pentru reguli, detalii banale,
procedee, liste, planuri ori form, mergnd pn acolo nct obiectivul major al
activitii este pierdut (criteriul 1). Ei sunt excesiv de ateni i nclinai spre repetiie,
acord o atenie extraordinar detaliului i verificrii repetate n cutarea unor
posibile erori. Uit de faptul c ali oameni tind a se enerva pentru ntrzierile i
inconvenientele care rezult din acest comportament. De exemplu, cnd astfel de
indivizi rtcesc o list cu lucrurile pe care le au de fcut, cheltuie o cantitate extrem
de mare de timp cutnd lista, mai curnd s piard cteva minute pentru a o
recrea din memorie i s treac apoi ia ndeplinirea sarcinilor. Timpul este ru
alocat, cele mai importante sarcini fiind lsate pentru ultimul moment.
Perfecionismul i standardele nalte de eficien autoimpuse cauzeaz disfuncie i
726 Tulburrile de Personalitate
Prevalent
Studiile care au utilizat evaluarea sistematic sugereaz o prevalent a
tulburrii de personalitate obsesivo-compulsiv estimat la aproximativ 1% n
eantioanele comunitare i la aproximativ 3%-10% la indivizii care se pezint la
clinicile de sntate mental.
Diagnostic diferenial
n dispreul similitudinii n denumire, tulburarea obsesivo-compulsiv este de
regul uor de distins de tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv prin
prezena de obsesii i compulsii adevrate. Un diagnostic de tulburare obsesivo-
compulsiv trebuie luat n considerare n special cnd colecionismul este extrem
(de ex., strnge grmezi de obiecte inutile care prezint un pericol de incendiu i
face dificil pentru ceilali mersul prin cas). Cnd sunt satisfcute criteriile pentru
ambele tulburri, ambele diagnostice trebuie nregistrate.
Alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate
obsesivo-compulsiv, deoarece au anumite elemente comune. De aceea, este
important s se fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre
elementele lor caracteristice. Dac ns, un individ are elemente de personalitate
care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng
tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv, pot fi diagnosticate i acestea.
Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic pot afirma tendina la
perfecionism i cred c alii nu pot face lucrurile la fel de bine, dar este posibil ca
aceti indivizi s cread c ei au atins perfeciunea, pe cnd cei cu tulburare de
personalitate obsesivo-compulsiv sunt de regul autocritici. Indivizii cu tulburare
de personalitate antisocial sau narcisistic sunt lipsii de generozitate dar
indulgeni cu ei nii, pe cnd cei cu tulburare de personalitate obsesivo-compul-
siv adopt un stil de a cheltui avar, att fa de ei nii, ct i fa de alii. Att
tulburarea de personalitate schizoid, ct i tulburarea de personalitate obsesivo-
compulsiv se caracterizeaz prin formalism evident i detaare social. n
tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv, acestea provin din disconfortul
cu emoiile si devotamentul excesiv fat ds munc, ps cnd n tubursrsa de
personalitate schizoid exist o lips fundamental a capacitii de intimitate.
Tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv trebuie distins de
modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale, n care
trsturile apar datorit efectelor directe ale unei condiii medicale generale asupra
sistemului nervos central. Ea trebuie distins, de asemenea, de simptomele care
apar n legtur cu uzul cronic al unei substane (de ex., tulburarea n legtur cu
cocaina fr alt specificaie).
301.4 Tulburare de Personalitate Fr Alt Specificaie 729
Eiemente de diagnostic
Elementul esenial al factorilor psihologici care afecteaz condiia medical l
constituie prezena unuia sau a mai muli factori comportamentali sau psihologici
specifici care afecteaz nefavorabil o condiie medical general. Exist mai multe
moduri diferite n care aceti factori pot afecta nefavorabil condiia medical general.
Factorii pot influena evoluia condiiei medicale generale (care poate fi inferat dintr-
o asociere temporal strns ntre factori i apariia sau exacerbarea ori ntrzierea
recuperrii din condiia medical). Factorii pot constitui un risc suplimentar pentru
sntatea individului (de ex., continuarea hiperfagiei la un individ cu diabet, gras) pot
precipita sau exacerba simptomele unei condiii medicale generale prin provocarea
unor rspunsuri fiziologice n legtur cu stresul (de ex., provocarea de durere
precordial la indivizii cu maladie coronarian, sau bronhospasm la indivizii cu astm).
731
Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice
ex., stilul de via sedentar, practicile sexuale periculoase, hiperfagia, uzul excesiv
de alcool i de drog) afecteaz n mod semnificativ evoluia sau tratamentul unei
condiii medicale generale. Dac comportamentele dezadaptative sunt explicate
mai bine de o tulburare de pe axa I (de ex., hiperfagia ca parte a bulimiei nervoase,
uzul de alcool ca parte a dependenei alcoolice) trebuie s fie utilizat denumirea
de tulburare mental care afecteaz condiia medical".
Ali factori sau factori nespecificai care afecteaz ...[Se indic condiia
medical general]. Un factor neinclus n subtipurile specificate mai sus sau un
factor comportamental sau psihologic nespecificat care afecteaz n mod
semnificativ evoluia sau tratamentul unei condiii medicale generale.
Diagnostic diferenia!
O asociere temporal ntre simptomele unei tulburri mentale i o condiie
medical general este, de asemenea, caracteristic unei tulburri mentale datorate
unei condiii medicale, generale, dar cauzalitatea presupus este n direcia opus,
ntr-o tulburare mental datorat unei condiii medicale generale, condiia
medical general este considerat a fi cauza tulburrii mentale printr-un
mecanism fiziologic direct. n factorii psihologici care afecteaz condiia medical,
factorii psihologici sau comportamentali sunt considerai a afecta evoluia condiiei
medicale generale.
Tulburrile uzului de o substan (de ex., dependena de alcool, dependena de
nicotin) afecteaz nefavorabil prognosticul multor condiii medicale generale.
Dac un individ are o tulburare coexistent datorat uzului unei substane care
afecteaz nefavorabil sau cauzeaz o condiie medical, general, poate fi codificat
pe axa I tulburarea mental afectnd condiia medical general pe lng
tulburarea datorat uzului unei substane. Pentru patternurile uzului de o
substan care afecteaz o condiie medical general, dar care nu satisfac criteriile
pentru o tulburare a uzului de o substan, pot fi specificate comportamentele
dezadaptative pentru sntate care afecteaz condiia medical.
Tulburrile somatoforme sunt caracterizate prin prezena att a factorilor
psihologici, ct i a simptomelor somatice, dar nu exist nici o condiie medical
general care s poat justifica complet simptomele somatice. Din contra, n factorii
psihologici care afecteaz condiia medical, factorii psihologici afecteaz
nefavorabil o condiie medical diagnosticabil. Factorii psihologici afectnd
sindromee algice nu sunt diagnosticate ca factor psihologic care afecteaz condiia
medical ci ca tulburare aigic asociat cu factori psihologici sau ca tulburare
algic asociat att cu factori psihologici, ct i cu o condiie medical general.
Cnd rtoncompliana la' tratament pentru o condiie medical general se
datoreaz unor factori psihologici, dar devine centrul major al ateniei clinice,
trebuie codificat noncompliana la tratament (vezi pag. 739).
734 Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice
conaipa
A. Este prezent o condiie medical general (codificat pe axa III).
B. Factorii psihologici afecteaz nefavorabil condiia medical general ntr-unui
din urmtoarele moduri:
(1) factorii au influenat evoluia condiiei medicale generale dup cum este
demonstrat asocierea temporal strns dintre factorii psihologici i apa-
riia sau exacerbarea ori ntrzierea recuperrii din condiia medical
general;
(2) factorii interfereaz cu tratamentul condiiei medicale generale;
(3) factorii constituie riscuri suplimentare pentru sntatea individului;
(4) rspunsurile fiziologice n legtur cu stresul precipit sau exacerbeaz
simptomele condiiei medicale generale.
Alege numele pe baza naturii factorilor psihologici (dac este prezent mai mult
dect un singur factor, indic pe cel mai proeminent):
Tulburare mentai care afecteaz ...[Se indic condiia medical general]
(de ex., o tulburare mental de pe axa I cum ar fi tulburarea depresiv
major care ntrzie recuperarea dintr-un infarct de miocard),
SImptome psihologice care afecteaz ...[Se indic condiia medicali
general] (de ex.,,smptome depresive care ntrzie recuperarea dup o
intervenie chirurgical)
Trsturi de personalitate sau stiluri de a face fa care afecteaz ...[Se
indici condiia medical general] (de ex., negare patologic a nece-
sitii unei intervenii chirurgicale la un pacient cu cancer: comportament
de constrngere, ostil, contribuind la o tulburare cardiovascular),
Comportament dezadaptativ pentru sntate care afecteaz ...[Se indic
condiia medical general] (de ex., hiperfagie, lipsa de exerciiu, sex
neprotejat),
Rspuns fiziologic n legtur cu stresul care afecteaz ... {Se indic condiia
medical general] (exacerbarea n legtur cu stresul a ulcerului, hiper-
tensiunii, aritrniilor sau cefa-leei de tensiune),
Ai factori psihologici sau nespecificai care afecteaz ...[Se indic condiia
medical general] (de ex., factori interpersonali, culturali sau religioi).
Micri involuntare coreiforme, a.etoide sau ritmice (durnd cel puin cteva
sptmni) ale limbii, mandibulei sau extremitilor aprnd n asociere cu uzul
unui medicament neuroleptic timp de cel puin, cteva luni (la persoanele mai n
etate perioada de timp poate fi mai scurt). (Vezi pag. 805 pentru criteriile de
cercetare sugerate).
sau pot surveni n absena oricrei alte condiii. Cnd aceste probleme sunt focarul
principal al ateniei clinice, ele trebuie s fie listate pe axa I. Altfel, dac sunt
prezente, dar nu'sunt centrul principal al ateniei clinice, pot fi listate pe axa IV.
Categoria relevant este aplicabil n general tuturor membrilor unitii relaionale
care sunt tratai pentru problem.
Aceast seciune include categorii care .trebuie s fie utilizate cnd centrul
ateniei clinice l constituie rul tratament sever al unui individ de ctre un altul
prin abuz fizic, abuz sexual sau neglijarea copilului. Aceste probleme sunt incluse
deoarece sunt frecvent centrul ateniei clinice la indivizii vzui de profesionisii n
sntate. Codurile V corespunztoare se aplic dac centrul ateniei l constituie
fptuitorul (perpetrator) abuzului sau neglijenei sau unitatea relaional n care
funcioneaz. Dac individul evaluat sau tratat este victima abuzului sau
neglijenei, se codific 995,52, 995.53 sau 995.54 pentru un copil sau 995.81 ori
995.83 pentru un adult (n funcie de tipul de abuz).
Aceast categorie trebuie s fie utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie
abuzul fizic sau maltratarea unui copil.
Not de codificare: De specificat 995.54 dac n centrul ateniei se afl victima.
I
Aceast categorie trebuie utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie
abuzul sexual al unui copil.
Not de codificare: De specificat 995.53 dac n centrul ateniei se afl victima.
Aceast categorie poate fi utilizat cnd centrul ateniei ateniei clinice este
asociat cu funcionarea intelectual iiminar, adic, cu un QI de 71-84. Diagnosticul
diferenial dintre funcionarea intelectual Iiminar i retardarea mental (un QI de
70 sau sub) este extrem de dificil cnd este implicat coexistena anumitor tulburri
mentale (de ex., schizofrenia).
Not de codificare: Aceasta se codific pe axa II
743
Anexa A
Not: Redactat de Michael B. First, M.D., Allen Frances, M.D. i Harold Alan
Pincus, M.D.
745
t?
"v ;,' i
ceasta anex feonine un numr de propuneri de noi categorii i axe care
au fost sugerate pentru o posibil includere n DSM-IV. Grupul Operativ i
Grupurile de Lucru au supus fiecare dintre aceste propuneri unei reevaluri
empirice atente i au invitat la comentarii ample din teren. Grupul Operativ a
stabilit c exist insuficiente informaii care s justifice includerea acestor propuneri
drept categorii sau axe oficiale n DSM-IV.
Itemii, pragurile i duratele coninute n seturile de criterii au fost concepute s
ofere un limbaj comun pentru clinicienii i cercettorii interesai de studierea
acestor tulburri. Se sper c astfel de cercetri vor ajuta la precizarea utilitii
posibile a acestor categorii propuse i vor duce la ameliorarea seturilor de criterii.
Pragurile specifice i duratele au fost stabilite prin consensul experilor (informai
prin evaluarea critic a literaturii, reanalizarea datelor i rezultatele testrilor n
teren, cnd o astfel de informaie a fost disponibil) i, ca atare, trebuie considerate
drept o tentativ. Este de dorit ca cercettorii s studieze itemii alternativi,
pragurile sau duratele, ori de cte ori aceasta este posibil
n aceast anexa sunt incluse urmtoarele tulburri propuse:
Tulburarea postcontuzional .
Tulburarea neurocognitiv uoar
Abstinena de cafeina
Descriptorii dimensionali alternativi pentru schizofrenie
Tulburarea depresiv postpsihotic a schizofreniei
Tulburarea deteriorativ simpl (schizofrenia simpl)
Tulburarea disforica premenstrual
Alternativa la criteriul B al tulburrii distimice
Tulburarea depresiv minor
Tulburarea depresiv scurt recurent
Tulburarea depresiv-anxioas mixt
Tulburarea factice prin procur (by proxy)
Tulburarea transa disociativ
Tulburarea de mncat compulsiv
Tulburarea de personalitate depresiv
Tulburarea de personalitate pasiv-agresiv (tulburarea de personalitate
negativist)
753
Anexa B
Elemente caracteristice
Caracteristica esenial o constituie o deteriorare cptat n funcionarea
cognitiv, acompaniat de simptome neurocomportamentale specifice care apar ca
o consecin a unui traumatism cranian nchis de severitate suficient pentru a
produce o contuzie cerebral semnificativ. Manifestrile contuziei includ
pierderea cunotinei, amnezia posttraumatic i, mai puin frecvent, debutul
posttraumatc al crizelor epileptice. Abordrile specifice pentru definirea acestui
criteriu necesit a fi ameliorate prin cercetri suplimentare. Dei exist date
insuficiente pentru a stabili o limit precis pentru severitatea traumatismului
cranian nchis, au fost sugerate anumite criterii, de exemplu, dou din urmtoarele:
1) o perioad de incontien durnd mai mult de 5 minute, 2) o perioad de
amnezie posttraumatic durnd mai mult de 12 ore dup traumatismul cranian
nchis sau, 3) un nou debut al crizelor epileptice (ori o nrutire considerabil a
crizelor epileptice preexistente), care survin n cursul primelor 6 luni dup
traumatismul cranian nchis. Trebuie de asemenea, s fie probate deficitele
cognitive, fie n atenie (concentrare, comutarea centrului ateniei, efectuarea
simultan a unor sarcini cognitive), fie n memorie (nvarea sau reproducerea
informaiilor). Acompaniind perturbrile cognitive, trebuie s existe trei (sau mai
multe) simptome timp de cel puin 3 luni dup traumatismul cranian nchis.
Acestea includ fatigabilitatea rapid, perturbarea somnului, cefaleea, vertijul sau
ameeala, iritabilitatea sau agresivitatea la cea mai mic provocare sau fr nici una,
anxietatea, depresia sau labilitatea afectiv, apatia sau lipsa de spontaneitate i alte
modificri de personalitate (de ex., inadecvarea social sau sexual). Perturbrile
cognitive i simptom ele somatice i comportamentale apar dup ce a survenit
traumatismul cranian ori reprezint o nrutire semnificativ a simptomelor
preexistente. Sechelele cognitive i neurocomportamentale sunt acompaniate de o
deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional i reprezint un
declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare. n cazul copiilor de etate
colar poate exista o nrutire semnificativ a performanei colare datnd de la
traumatism. Aceast tulburare propus nu trebuie s fie luat n consideraie dac
simptomele individului satisfac criteriile pentru-demena datorat unui trauma-
tism cranian ori dac simptomele sunt explicate mai bine de alt tulburare mental.
VS'S
Seturile de Criterii i Axele prevzute-pentru studii suplimentare 761
Elemente asociate
Elementele asociate, care pot fi sechele ale traumatismului cranian nchis, includ
deteriorri vizuale sau auditive anosmie {pierderea simului olfactiv). Ultima
poate fi n legtur cu o lips a interesului pentru mncare. Pot fi prezente anumite
complicaii ortopedice i neurologice, n funcie de cauza, natura i gradul
traumatismului. Tulburrile n legtur cu o substan sunt frecvent asociate cu
traumatismul cranian nchis. Traumatismul cranian nchis survine mai frecvent la
brbaii tineri i este asociat cu comportamente de asumare a riscului.
Diagnostic diferenial
n DSM-IV, indivizii, ale cror tablouri clinice satisfac aceste criterii de cercetare,
vor fi diagnosticai ca avnd tulburare cognitiv fr alt specificaie.
Dac traumatismul cranian duce la demen (de ex., deteriorarea memoriei i
cel puin o alt deierior'are cognitiv), tulburarea postcontuzional nu mai trebuie
luat n consideraie. Tulburarea, neurocognitiv uoar, ca i tulburarea
postcontuzional, este inclus n aceast anex (vezi pag. 762). Tulburarea,
postcontuzional poate fi difereniat de tulburarea neurocognitiv uoar printr-
un anumit pattern de simptome cognitive, somatice i comportamentale i prin
prezena unei etiologii specifice (respectiv, traumatismul cranian nchis). Indivizii
cu tulburare de somatizare i tulburare somatoform nedifereniat pot prezenta ,
simptome comportamentale i somatice similare; aceste tulburri nu au ns o
etiologic specific (respectiv, traumatism cranian nchis) ori o deteriorare
msurabil n activitatea cognitiv. Tulburarea poscontuzional trebuie distins de
tulburarea factice (necesitatea de a-i asuma rolul de pacient) i de simulare (n
care dorina de compensaie poate duce la producerea de simptome sau la
prelungirea simptomelor datorate unui traumatism cranian nchis).
Elemente caracteristice
Elementul esenial l constituie apariia unei deteriorri n funcionarea
neurogonitiv, datorat -unei condiii medicale generale. Prin definiie, nivelul
deteriorrii, cognitive i impactul asupra funcionrii cotidiene este uor (de ex.,
individul este capabil s-i compenseze parial deteriorarea cognitiv printr-un
efort suplimentar). Indivizii cu aceast condiie au un nou debut de deficite n cel
puin dou domenii de funcionare cognitiv. Acestea pot include tulburri de
memorie ((nvarea sau evocarea informaiilor noi), de funcionare executiv (de ex.,
planificare, raionament), de atenie sau de vitez de procesare a informaiei (de ex.,
de concentrare, de rapiditate a asimilrii sau analizrii informaiei), tulburri ale
capacitilor perceptuale motorii (de ex., de integrare a informaiei vizuale, tactile
sau auditive cu activitile motorii) ori de limbaj (de ex., dificulti n repetarea
cuvintelor, fluen redus). Afirmarea deteriorrii cognitive trebuie s fie
coroborat cu rezultatele testrii neuropsihologice ori cu tehnicile de evaluare
cognitiv standardizate aplicate la patul pacientului. n afar de aceasta, deficitele
cognitive cauzeaz o detres marcat sau interfereaz cu funcionarea social,
profesional ori cu alte domenii importante de funcionare i reprezint un declin
de la nivelul anterior de funcionare. Perturbarea cognitiv nu satisface criteriile
pentru deirium, demen sau tulburarea amnestic i nu este explicat mai bine de
alt tulburare mental (de ex., de o tulburare n legtur cu o substan, tulburarea
depresiv major).
Elemente asociate
Elementele asociate depind de condiia medical general subiacent. n cazul
anumitor tulburri cronice (de ex., hipoxemie, dezechilibre electrolitice), profilul
cognitiv este de regul unul de reducere generalizat n toate funciile cognitive.
Unele condiii neurologice i alte condiii medicale generale produc patternuri de
deteriorare cognitiv care sugereaz mai mult o implicare cerebral subcortical"
(adic, o disproporie ntre capacitatea de concentrare i de nvare a faptelor noi
i n viteza i eficiena procesrii informaiei). Acestea includ fazele iniiale ale
maladiei Huntington, tulburarea neurocognitiv asociat cu HIV i maladia
Parkinson. Alte condiii (de ex., lupusul eritematos sistemic) sunt asociate mai
frecvent cu un pattern multifocal sau neregulat de pierdere cognitiv. EEG poate
Seturile de-Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare
Diagnostic diferenial
n DSM-IV, indivizii al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare,
trebuie s fie diagnosticai ca avnd, tulburare cognitivi fr alt specificaie.
Dei nu exist, limite clare ntre tulburarea neurocognitiv uoar, i demen,,
tulburarea neurocognitiv uoar are mai puin deteriorare cognitiv i un impact
mai redus asupra activitilor cotidiene, iar deteriorarea memoriei nu este o cerin.
Tulburarea neurocognitiv uoar poate fi confundat cu. un deliritim care
evolueaz lent, rrt special Ia nceputul evoluiei sale. Tulburarea neurocognitiv
uoar, poate fi. distins de o tulburare amnestic prin cerina existenei unei
deteriorri cognitive n cel puin dou domenii. Tulburarea neurocognitiv uoar
nu trebuie luat n consideraie, dac simptomele unui individ satisfac criteriile
pentru o tulburare n legatar cu o substan (inclusiv efectele secundare ale urmi
medicament). n astfel de cazuri, trebuie pus diagnosticul corespunztor de
tulburare n legtur cu 6 substan fr alt specificaie.
Tulburarea postcontuzional, alt categorie menionat n. aceast anex (vezi
pag. 760), se distinge de tulburarea neurocognitiv uoar prin prezena unui
pattern specific de simptome i o etiologic specific (adic, un traumatism cranian
nchis).
Perturbrile neurocognitive uoare sunt un. element asociat comun pentru un
numr de tulburri mentale (de ex., tulburarea depresiv major). 'Tulbu.ra.rea
neurocognitiv uoar trebuie luat n consideraie, numai dac deteriorarea
cognitiv este explicat mai bine de efectele directe ale unei condiii medicale
generale dect de o tulburare mental. Indivizii cu declin cognitiv n legatar cu
etatea pot avea nivele similare de deteriorare cognitiv, dar declinul este
considerat a fi parte a unui proces de mbtrnire normativ, mai curnd dect
atribuibil unei condiii, medicale generale. Indivizii pot relata acuze subiective de
deteriorare n funcionare, cognitiv care nu pot fi coroborate prin testarea
neuropsihologic ori sunt considerate a nu fi asociate cu o condiie medical
general. Aceast tulburare propusa nu trebuie sa fie luat n consideraie pentru
astfel de tablouri clinice.
Anexa B
Elemente caracteristice
Elementul esenial l constituie un sindrom de abstinen caracteristic, datorat
ntreruperii brute sau reducerii uzului de produse coninnd cafeina, dup un uz
zilnic prelungit. Sindromul include cefaleea i unul (sau mai multe) din
urmtoarele simptome: fatigabilitate sau torpoare notabil, anxietate sau depresie
notabil, sau grea ori vom. Aceste simptome par a fi mai frecvente la indivizii cu
uz masiv -(500 mg/zi), dar pot surveni i la indivizi cu un consum redus (100
mg/zi). Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau o deteriorare semnificativ n
funcionarea social, profesional ori n. alte domenii de funcionare importante.
Sirnptoele nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei condiii
medicale generale i nu trebuie s fie explicate mai bine de alt tulburare mental.
Diagnostic diferenial
n DSM-IV, indivizii al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare
trebuie diagnosticai ca avnd tulburare n legtur cu cafeina fr alt
specificaie.
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur
cu o substan, vezi pag. 207. Simptomele nu trebuie s se datoreze efectelor
fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., migren, maladie
viral) i nu trebuie s fie explicate mai bine de alt tulburare mental. Cefaleile,
fatigabilitatea, greaa sau voma, datorate unei condiii medicale generale, ori
datorate nceperii sat ncetrii administrrii unui medicament, pot provoca un
tablou clinic similar celui al abstinenei de cafeina. Torpoarea, fatigabilitatea i
modificrile de dispoziie din abstinena de cafeina pot mima abstinena de
amfetamina sau de cocain. Relaia temporal a simptomelor cu ncetarea uzului de
cafeina i evoluia limitat n timp a simptomelor stabilesc de regul diagnosticul.
Dac diagnosticul este neclar, poate fi de ajutor un'trial diagnostic a cafeniei.
Din cauza limitelor n subtiparea clasic a schizofreniei (vezi pag. 313), a fost
sugerat un model dimensional trifactorial (psihotic, dezorganizat i negativ) pentru
a descrie simptomatologia actual i pe tot cursul vieii. Factorul psihotic include
ideile delirante i halucinaiile. Factorul dezorganizat include limbajul dezorganizat,
comportamentul dezorganizat i afectul inadecvat. Factorul negativ include
diversele simptome negative. Stadiile sugereaz c severitatea simptomelor din
fiecare dintre aceti trei factori tinde a varia concomitent, att pe seciune
transversal, ct i n timp, aceasta fiind mai puin adevrat pentru sirnptome versus
factori. De exemplu, pe msura ce ideile delirante devin mai severe, si halucinaiile
tind a deveni mai severe. Din contra, severitatea simptomelor negative sau
dezorganizate este mai puin n legtur cu severitatea halucinaiilor sau ideilor
delirante. Un model pentru. nelegerea heterogenitii clinice a schizofreniei
sugereaz c fiecare dintre aceste trei dimensiuni poate avea subiacent procese
fiziopatologice diferite i rspunsuri diferite la tratament. n practica clinic se
ntlnesc diverse combinaii de severitate pe cele trei dimensiuni, i este relativ rar
ca o dimensiune s fie prezent, iar celelalte dou complet absente. Urmtorul este
un sistem pentru aplicarea acestor dimensiuni n studiile clinice i de cercetare.
-' Urmtoarele sunt dou exemple care includ subtipul DSM-IV, specificanii de
evoluie i abordarea dimensional propus:
Exemplul 1
295.30 Schizofrenie, tip paranoici, continu
Actualmente;
Cu dimensiune psihotic sever
Cu dimensiune dezorganizat absent
Cu dimensiune negativ moderat
Pe toat viaa:
Cu dimensiune psihotic uoar
Cu dimensiune dezorganizat absent
Cu dimensiune negativ uoar
Exemplul 2
295.60 Schizofrenie, tip rezidual,, episodic cu simptome reziduale
Actualmente:
Cu dimensiune psihotic uoar -
Cu dimensiune dezorganizat uoar
Cu dimensiune negativ uoar
Anexa B
Elemente caracteristice
Elementul esenial l constituie dezvoltarea de simptome negative notabile, care
reprezint o modificare clar de la o linie de baz prestabilit. Aceste simptome
sunt suficient de severe pentru a duce la un declin considerabil n funcionarea
profesional sau colar. Dac au fost vreodat prezente simptome psihotice
pozitive (de ex., halucinaii, idei delirante, limbaj dezorganizat, comportament
dezorganizat, comportament catatonic), acestea nu au fost notabile. Acest pattern
trebuie luat n consideraie numai dup ce toate celelalte cauze posibile de
deteriorare au fost excluse, adic, tabloul clinic nu este explicat mai bine de
tulburarea de perscfhalitate schizotipal sau schizoid, de o tulburare psihotic,
afectiv sau anxioas, de" o demen sau retardare mental, iar simptomele nu se
datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau condiii medicale
generale. Exist o dezvoltare insidioas i progresiv a simptomelor negative n
decursul unei perioade de cel puin un an, ncepnd din adolescen sau mai trziu.
Rspunsurile emoionale devin obtuze, superficiale, plate i vide. Limbajul este
redus n cuvinte i sensuri. Exist o modificare net de personalitate", cu o
pierdere considerabil a raportului interpersonal. Relaiile afective i pierd cldura
i reciprocitatea, interaciunea social devine n general dificil i duce la izolare i
retragere. Iniiativa face loc apatiei iar ambiia, avoliiei. Pierderea interesului se
extinde la detaliile cotidiene ale autortgrijirii. Persoana poate prea uituc i
distrat. Aptitudinile colare sau profesionale sunt pierdute, ducnd la un pattern
de servicii simple, scurte, i omaj frecvent.
Elemente asociate
Pot fi prezente oricare dintre elementele tulburrii de personalitate schizoide,
sau schizotipale. Cele mai frecvente sunt particularitile vestimentare i de
comportament, delsarea n materie de igien, interes excesiv pentru idei stranii ori
experiene perceptive insolite, cum ar fi iluziile. Aceast tulburare propus poate
surveni^ la adolescenii i adulii de ambele sexe. Nu exist estimri valabile ale
prevalentei i incidenei, dar este clar c tulburarea este rar. Evolua, cel puin n
primii ani, este progresiv agravant, cu deteriorarea notabil a funconrii. Aceast
deteriorare a funconrii amintete evoluia caracteristic a schizofreniei i distinge
aceast condiie de tulburrile de personalitate schizoid i schizotipal. Pot apare
simptome care satisfac criteriul A pentru schizofrenie, moment n care diagnosticul
este schimbat cu cel de schizofrenie. n aceste cazuri, acest pattern apare ca fiind un
prodrom prelungit de schizofrenie. n alte cazuri acest pattern diminua n
severitate, aa cum se ntmpl n schizofrenie. Pentru majoritatea indivizilor,
evoluia este continu, cu deteriorare survenind n primii ani dup simptomele
prodromale i meninndu-se apoi n platou spre o capacitate funcional
marginal i redus, dar stabil.
Diagnostic diferenial
n DSM-IV, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii pentru
cercetare, trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare mental nespecificat.
770 Anexa B
Acest pattern trebuie luat n consideraie numai dup ce toate celelalte cauze
posibile de deteriorare a funcionrii au fost excluse. Acest pattern se distinge de
tulburrile incluse n seciunea Schizofrenia i alte tulburri psihotice" prin
absena simptomelor psihotice pozitive notabile. Aceste tulburri includ
schizofrenia, tulburarea schizoafectiv, tulburarea psihotic scurt, tulburarea
delirant, tulburarea psihotic indus i tulburarea psihotic fr ati
specificaie, toate necesitnd cel puin un simptom pozitiv pentru o anumit
perioad de timp. Aceast tulburare propus se distinge de tulburrile de
personalitate schizoid i schizotipa ca i de alte tulburri de personalitate prin
cerina unei modificri clare de personalitate i a unei deteriorri semnificative n
funcionare. Din contra, tulburrile de personalitate reprezint patternuri durnd
toat viaa, fr deteriorare progresiv. Tulburrile afective pot mima apatia i
anhedonia tulburrii deteriorative simple, dar ntr-o tulburare afectiv este
experientat un afect depresiv (tristee, disperare, abandon, culp dureroas), iar
evoluia tinde a fi episodic. n afar de aceasta, n tulburarea deteriorativ simpl,
exist un sentiment mai curnd de vid dect de durere sau de dispoziie depresiv
notabil, iar evoluia este continu i progresiv. Poate fi mai dificil distincia de
tulburarea distimic, n care evoluia poate fi, de asemenea, continu i n care
simptomele vegetative i dispoziia depresiv pot mima dependena cronica de o
substan i trebuie luat n consideraie numai dac modificarea de personalitate
i deteriorarea preced uzul extins de o substan. Modificarea de personalitate
datorat unei condiii medicale generale se distinge prin prezena unei condiii
medicale generale etiologice. Deteriorarea cognitiv a tulburrii deteriorative
simple poate fi confundat cu retardarea mental sau cu demena. Retardarea
mental se distinge prin debutul sau tipic n perioada de sugar sau n copilrie.
Demena se distinge prin prezena unei condiii medicale generale ori a uzului unei
substane, ca factor etiologic.
Cel mai dificil diagnostic diferenial este, poate, cu nici o tulburare mental.
Tulburarea deteriorativ simpl face adesea ca o persoan s devin un membru
marginal al societii. Aceasta nu nseamn ns, c membrii marginali ai societii
au n mod necesar aceast tulburare propus. Elementele definitorii ale tulburrii
deteriorative simple implic simptome negative, care par a fi pe un coninuturi cu
normalitatea mai mult dect sunt simptomele pozitive i care pot fi mimate de o
diversitate de factori (vezi discuia referitoare la chestiunea n cauz, n seciunea
Schizofrenia", pag. 301). De aceea, se recomand o atenie special pentru a nu
utiliza aceast tulburare propus prea larg.
Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare 771
Elemente caracteristice
Elementele eseniale sunt simptome, cum ar fi dispoziia depresiv, anxietatea
i labilitatea afectiv marcat, i scderea interesului pentru anumite activiti.
Aceste simptome au survenit cu regularitate n cursul ultimei sptmni a fazei
luteale, n cele mai multe cicluri menstruale din cursul anului trecut. Simptomele
ncep s se remit n cteva zile dup debutul menstruaiei (faza folicuiar) i sunt
totdeauna absente n sptmna care urmeaz menstruaiei.
Cinci (sau mai multe) din urmtoarele simptome trebuie s fi fost prezente cea
mai parte a timpului n curstil ultimei sptmni a fazei luteale, cel puin unul
dintre simptome fiind unul din primele patru: 1) sentiment de tristee, de disperare
sau de autodepreciere, 2) senzaie de tensiune, anxietate sau de nervozitate", 3)
labilitate marcat a dispoziiei interfernd cu plns frecvent, 4) iritabilitate
persistent, mnie i conflicte interpersonale sporite, 5) scderea interesului pentru
activitile uzuale, care poate fi asociat cu retragerea din relaiile sociale, 6)
dificultate n concentrare, 7) senzaia de fatigabilitate, letargie sau de lips de
energie, 8) modificare marcat a apetitului, care poate fi asociat cu mncata!
compuisiv sau cu dorina ardent de anumite mncruri, 9) hipersomnie sau
insomnie, 10) senzaia subiectiv de a fi depit sau c a scpat situaia de sub
control i 11} simptome somatice, cum ar fi durerea sau mrirea de volum a snilor,
cefalee sau senzaia de balonare", sau de luat n greutate, cu strmtarea
mbrcrninii, pantofilor ori inelelor. Pot exista, de asemenea, dureri articulare sau
musculare..Simptomele pot fi nsoite de idei de suicid.
Acest pattern de simptome trebuie s fi survenit n cursul celor mai multe dintre
cele 12 luni anterioare. Simptomele dispar complet scurt timp dup debtitul
menstruaiei. Cel mai tipic pattern pare a fi cel al disfunciei din cursul sptmnii
anterioare menstruaiilor i care se termin la jumtatea menstruaiilor. Atipic,
772 . Anexa B'
Elemente asociate
Frecvent exist un istoric de tulburri afective i anxioase anterioare. Idei
delirante i halucinaii au fost descrise n faza iueal tardiv a ciclului menstrual,
dar sunt foarte rare, Nu se tie ns dac acestea reprezint o exacerbare a unei
tulburri mentale preexistente sau sunt simptome ale tulburrii disforice
premenstruale. Simptomee somatice i afective survenind premenstrual tind a se
transmite n familie, fiind, cel puin n parte, ereditare.
Dei femeile cu o combinaie de dismenoree (mentruaii dureroase) i tulburare
disforic premenstrual este oarecum foarte posibil s solicite tratament mai mult
dect femeile cu numai una dintre aceste condiii, cele mai multe femei cu oricare
din aceste condiii nu au o au pe cealalt. O gam larg de condiii medicale se pot
nruti n faza premenstrual sau Iueal (de ex., migrena, astmul, aergiile i
crizele epileptice). Nu exist teste de laborator specifice care s fie diagnostice
pentru perturbare. ns, n mai multe studii preliminare mici, anumite date de
laborator (de ex., patternurile de secreie ale serotoninei i melatoninei, datele EEG
de somn) au fost notate ca fiind anormale la grupele de femei cu aceast tulburare
propus, n comparaie cu subiecii de control.
Se estimeaz c cel puin 75% dintre femei relateaz modificri premestruale
minore sau izolate. Studii limitate sugereaz o apariie a sindromului
premenstrual" (definit diferit) la 20%50% dintre femei i c 3%-5% dintre femei
expenentesza simptome care pot satsiace criteriile peiiirii aceast tulburare
propus. Exist foarte puine studii sistematice asupra evoluiei i stabilitii acestei
condiii. Simptomele premenstruale pot debuta la orice etate dup menarh. Dei
majoritatea femeilor ae cror simptome satisfac criteriile de diagnostic pentru
cercetare pentru aceast tulburare propus i care particip la studiile de cercetare
sunt n prima parte a anilor lor '30, femeile aflate n perioada reproductiv relateaz
premenstrual simptome semnificative clinic. Dei simptomele nu survin n mod
Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare 773
necesar n fiecare ciclu, ele sunt prezente n majoritatea ciclurilor. n unele luni,
simptomele pot fi mai severe dect n altele. Femeile relateaz c, de regul,
simptomele lor se agravau pe msur ce avansau n etate i s-au amendat la
nceputul menopauzei.
Diagnostic diferenia!
n DSvf IV, femeile al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare
trebuie s fie diagnosticate ca avnd tulburare depresiv fr alt specificaie.
Modificrile afective tranzitorii pe care le experienteaz multe femei n jurul
perioadei lor menstruale nu trebuie considerate tulburare mental. Tulburarea
disforic premenstrual. trebuie luat n consideraie numai cnd simptomele
interfereaz considerabil cu. activitatea profesional sau colar, ori cu activitile
sociale uzuale i relaiile cu ceilali (de ex., evitarea activitilor sociale, scderea
productivitii i eficienei n activitatea profesional sau colar). Tulburarea
disforic premenstrual poate fi distins de departe mult mai frecventul sindrom,
premenstrual " prin utilizarea evalurilor zilnice ulterioare i a criteriilor stricte
menionate mai jos. Ea difer de sindromul premenstrual" prin patternul su
caracteristic de simptome, prin severitatea lor i deteriorarea care rezult.
Tulburarea disforic premenstrual trebuie s fie distins de exacerbarea
premenstruai a unor tulburri mentale curente (de ex., tulburri afective,
anxioase, somatoforme, bulimie nervoas, tulburri, ale uzului de o substan i
tulburri de personalitate). n astfel de situaii (care sunt de departe mai frecvente
dect tulburarea disforic premenstrual), exist o agravare premenstrual a
simptomelor, dar simptomele persist de ia un capt la altul al ciclului menstrual.
Dei aceast condiie nu trebuie s fie luat n consideraie la femeile care
experienteaz numai o exacerbare premenstrual a altei tulburri mentale, ea poate
fi avut n vedere, pe lng diagnosticul altei tulburri mentale curente, dac
femeia experienteaz smptome i Biodificri n nivelul de funcionare, care sunt
caracteristice tulburrii" disforice premenstruale i difer considerabil de
simptomele experientate ca parte a tulburrii care continu s evolueze.
Unele femei cu condiii medicale generale pot prezenta disforie i fatigabilitate,
care sunt exacerbate n cursul perioadei premenstruae. Exemplele includ crizele
epileptice, tulburrile tiroidiene i alte tulburri endocrine,, cancerul, lupusul
eritematos sistemic, anemiile, endometrioza i diverse infecii. Trebuie s fie fcute
ncercri pentru a distinge aceste condiii medicale generale de tulburarea disforic
premenstrual prin istoric, teste de laborator i examen somatic.
774 Anexa B
A. n cele mai multe cicluri menstruale din cursul anului trecut, cinci (sau mai
multe) dintre urmtoarele simptome au fost prezente cea mai mare parte a
timpului n cursul ultimei sptmni a fazei luteale, au nceput s se remit
n decurs de cteva zile dup debutul fazei foliculare, i au fost absente n
sptmna postmenstrual, cu cel puin unul.dintre simptome fiind fie (1),
(2), (3) sau (4):
(1) dispoziie depresiv, sentimente de disperare sau idei de subestimare marcate;
(2) anxietate, tensiune, sentimentul de stat ca pe ghimpi" sau ca pe
jeratic" marcate;
(3) labilitate afectiv marcat (de ex., a se simi brusc trist sau c i dau lacri-
mile ori sensibilitate crescut la rejecie;
(4) mnie sau iritabiitate marcat i persistent sau conflicte interpersonale
intense;
(5) scderea interesului pentru activitile uzuale (de ex., seryiciu, coal,
amici, hobby-uri;
(6) senzaia subiectiv de dificultate n concentrare;
(7) letargie, fatigabilitate rapid sau lips marcat de energie;
(8) modificare marcat a apetitului, mncat excesiv sau dorina ardent de
anumite alimente;
(9) hipersomnie sau insomnie;
(10) senzaia subiectiv c este depit sau c a scpat situaia de subcontrol;
(11) alte simptome somatice, cum ar fi durerea sau congestia snilor, cefalee,
durere articular sau muscular, senzaia de balonare", plus ponderal.
Not: La femeile menstruate, faza Iueal corespunde perioadei dintre ovula-
ie i debutul menstruaiei, iar faza folicular ncepe cu menstruaia. La femeile
nonmenstruate, (de ex., la cele care au fost histerectomizate), orariul fazelor
luteai i folicular poate necesita dozarea hormonilor reproductivi circulani).
B. Perturbarea interfereaz considerabil cu activitile profesional, colar
sau social i relaiile cu alii (de ex., evitarea activitilor sociale, scderea
productivitii i eficienei n munc sau ia coal).
C. Perturbarea nu este pur i simplu o exacerbare a simptomelor altei tulburri,
cum ar fi tulburarea depresiv major, panica, distimia sau o tulburare de per-
sonalitate (dei ea poate fi suprapus peste oricare dintre aceste tulburri).
D. Criteriile A, B i C trebuie s fie confirmate de evalurile zilnice ulterioare
din cursul a cei puin dou cicluri simptomatologice consecutive. (Diag-
nosticul poate fi pus provizoriu naintea acestei confirmri).
Au existat unele controverse referitoare la simptomele care definesc cel mai bine
tulburarea distimica. Rezultatele testrii n teren a tulburrilor afective din DSM-IV
sugereaz c urmtoarea versiune alternativ a criteriului B poate fi mai carac-
teristic tulburrii distimice dect versiunea criteriului B care figura n DSM-III-R
Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare 775
i care este prezent i n-DSM-IV. S-a decis ns, c mai este necesar colectarea de
date suplimentare confirmante, nainte ca aceti itemi s fie ncorporai n definiia
oficial a tulburrii distimice.
B. Prezena, n timp ce este depresiv, a trei (sau mai muite) dintre urmtoarele:
(1) stim de sine sau ncredere n sine redus sau sentimente de insuficien;
(2) sentimente de pesimism , disperare sau demoralizare;
(3) pierderea generalizat a interesului sau plcerii;
(4) retragere social;
(5) fatigabilitate sau extenuare cronic;
(6) sentimente de*culp, ruminaii despre trecut;
(7) sentimente subiective de iritabilitate mnie excesiv;
(8) reducerea activitii, eficienei sau productivitii;
(9) dificultate n gndire, reflectat prin concentrare insuficient, memorie
deficitar sau indecizie.
Elemente caracteristice
Elementul esenial l constituie una sau mai multe perioade de simptome
depresive, care sunt identice cu episoadele depresive majore ca durat, dar care
implic mai puine simptome i o deteriorare mai redus. Un episod implic, fie
dispoziie trist sau depresiv", fie pierderea interesului sau plcerii pentru
aproape toate activitile. n total, trebuie s fie prezente cel puin dou, dar mai
puin de cinci simptome adiionale. Vezi textul pentru episodul depresiv major
(pag. 349) pentru o descriere rnai detaliat a sirnptomelor caracteristice. La debutul
episodului, simptornele sunt fie de curnd prezente, ori trebuie s fie clar agravate,
n comparaie cu starea preepisodic a persoanei. n cursul episodului, aceste
simptome cauzeaz o de'tres sau deteriorare semnificativ clinic n funcionarea
social, profesional ori n alte domenii de funcionare importante. La unii
indivizi, funcionarea poate fi aproape normal, dar este ndeplinit cu un efort
semnificativ crescut.
Un numr de tulburri exclud luarea n consideraie a acestei tulburri propuse.
Nu a existat niciodat un episod depresiv major, maniacal, mixt sau hipomaniacal, i
nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea distknic sau ciclotimic. Perturbarea
afectiv nu survine exclusiv n schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea
scliizoafectiv, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie.
Elemente asociate
Prevalenta acestei tulburri propuse, aa cum este definit aici, este neclar, dar
ea poate fi relativ frecvent, n special n unitile de asisten medical primar i
Anexa B
Diagnostic diferenia!
n DSM-IV, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare,
trebuie diagnosticai ca avnd tulburare de adaptare cu dispoziie depresiv, dac
simptom ele depresive survin ca rspuns ia un stresor psihosocial, altfel,
diagnosticul corespunztor este cel de tulburare depresiv fr alt specificaie.
Un episod de tulburare depresiv minor se distinge de un episod depresiv
major prin numrul de simptome cerute (dou pn la patru simptome pentru
tulburarea depresiv minor i cel puin cinci simptome pentru episodul depresiv
major). Aceast tulburare propus este considerat a fi o categorie rezidual i nu
trebuie utilizat dac exista un istoric de episod depresiv major, maniacal, mixt
sau hipomaniacal, ori dac tabloul clinic satisface criteriile pentru tulburarea
distimic sau tulburarea ciclotimiei. Simptomeie care satisfac criteriile pentru
tulburarea depresiv minor pot fi cu dificultate distinse de perioadele de tristee
care sunt parte inerent a vieii cotidiene. Aceast tulburare propus cere ca
simptomeie depresive s fie prezente cea .mai mare parte a zilei, aproape n fiecare
zi, timp de cel puin 2 sptmni. n afar de aceasta, simptomeie depresive trebuie
s cauzeze detres sau deteriorare semnificativ clinic. Simptomeie depresive,
care apar ca rspuns la pierderea unei fiine iubite, sunt considerate doliu
(exceptnd cazul n care ele satisfac criteriile pentru un episod depresiv major, vezi
pag. 349). Tulburarea afectiv indus de o substan se distinge de aceast
tulburare prin aceea ca simptomeie depresive se datoreaz efectelor fiziologice
directe ale unui drog de abuz (de ex., alcool sau cocain) ori efectelor secundare ale
unui medicament (de ex., steroizii) (vezi pag._405). Tulburarea afectiv datorat
unei condiii medicale generale se distinge de aceast perturbare prin aceea c
simptomeie depresive se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii
medicale generale (de ex., hipertiroidismul) (vezi pag. 401). Deoarece simptomeie
depresive sunt frecvent elemente asociate ale tulburrilor psihotice, ele nu sunt
diagnosticate separat, dac survin exclusiv n cursul schizofreniei, tulburrii
schizofrenifarme, tulburrii schizoafective, tulburrii delirante sau tulburrii
psihotice fr alt specificaie. Relaia dintre aceast tulburare propus i diverse
alte categorii propuse incluse n aceast anex (respectiv, tulburarea depresiv
recurent scurt, tulburarea de personalitate depresiv i tulburarea depresiv-
anxioas mixta) i cu alte tulburri de personalitate nu este cunoscut, dar poate
exista o suprapunere considerabil ntre ele.
Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare 777
Elemente caracteristice
Elementul esenial l constituie recurena unor episoade scurte de simptome
depresive, care sunt identice cu episoadele depresive majore ca numr i severitate
a simptomelor, dar care nu satisfac cererea unei durate de dou sptmni. Vezi
textul pentru episodul depresiv major (pag. 349), pentru o descriere mai detaliat a
simptomelor caracteristice. Episoadele dureaz cel puin dou zile, dar mai puin
de dou sptmni, de regul avnd o durat ntre dou i patru zile. Episoadele
trebuie s survin cel puin o dat pe lun o perioad de 12 luni consecutive i nu
trebuie s fie asociate exclusiv cu ciclul menstrual. Episoadele depresive scurte
trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n funcionarea
social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante. La unii
indivizi, funcionarea poate fi aproape normal, dar este ndeplinit cu un efort
crescut n mod semnificativ.
Un numr de tulburri exclude luarea n consideraie a acestei tulburri
propuse. Nu a existat niciodat un episod depresiv major, maniacal, mixt sau
hipomaniacal, i nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea distimic sau
ciclotimic. Perturbarea' afectiv nu survine exclusiv n cursul schizofreniei,
tulburrii schizofreniforme, tulburrii schizoafective, tulburrii delirante sau
tulburrii psihotice fr alt specificaie.
Elemente asociate
Patternul comorbiditii curente sau pe via pare a fi similar cu cel al tulburrii
depresive majore. Tulburrile asociate pot include tulburrile n legtur cu o
substan i tulburrile anxioase. Episoadele pot urma un pattern sezonier.
Prevalenta pe un an a acestei tulburri propuse a fost raportat a fi de aproximativ
7% (dei aceasta a fost asociat adesea cu alte tulburri mentale precizate). Brbaii
i femeile par a experiena n egal msur episoadele depresive recurente scurte,
iar cea mai tipic etate la debut pare a fi n adolescen. Tentativele de suicid sunt
cea mai serioas complicaie. Rata tulburrilor depresive este crescut la rudele
biologice de gradul I ale indivizilor care au episoade depresive scurte recurente.
Diagnostic diferenial
n DSM-IV, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare,
trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare depresiv fr alt specificaie.
Un episod de tulburare depresiv scurt se distinge de un episod depresiv
major, prin durata episodului (2-13 zile pentru episodul depresiv scurt i 2
sptmni sau iiai iiuli pentru episodul depresiv major). Tulburarea depresiv
scurt recurent este considerat o categorie .rezidual i nu trebuie s fie utilizat
dac exist un istoric de episod depresiv major, episod maniacal, episod mixt sau
episod hipomaniacal, ori dac sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea
ciclotimic sau tulburarea distimic. Tulburarea afectiv indus de o substan
se distinge de aceast perturbare prin aceea c simptomele depresive se datoreaz
efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz (de ex., alcoolul sau cocaina) ori
efectelor secundare ale unui medicament (de ex., steroizii) (vezi pag. 405).
Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale se distinge de
Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare . 779
Criteriile de cercetare.pentru
Tulburarea Depresiv Scurt Recurent
A. Sunt satisfcute criteriile pentru episodul depresiv major, cu excepia duratei
(vezi pag. 356).
B. Perioadele depresive de la criteriu! A dureaz cel puin 2 zile, dar mai puin
de 2 sptmni.
C. Perioadele depresive survin cei puin odat pe lun, timp de 12 luni
consecutiv i nu sunt asociate cu ciclul menstrual.
D. Perioadele de depresie cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic
n funcionarea social, profesional sau n alte domenii de funcionare
importante.
E. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale
generale (de ex., hipotiroidism).
F. Nu a existat niciodat un episod depresiv major (vezi pag. 356) i nu satisface
criteriile pentru tulburarea distimic.
G. Nu a existat niciodat un episod maniacal (vezi pag. 362), un episod mixt (vezi
pag. 365) sau un episod hipomaniacal (vezi pag. 368) i nu sunt satisfcute
criteriile pentru tulburarea cidotimic. Not: Aceast excludere nu se aplic
dac oricare dintre episoadele similare episoadelor maniacale, mixte sau
hipornariiacae sunt induse de o substan sau de tratament.
H. Perturbarea afectiv nu survine exclusiv n cursul schizofreniei, tulburrii
schizofreniforme, tulburrii schizoafective, tulburrii delirante sau tulbu-
rrii psihotice fr alt specificaie.
Anexa B
Elemente caracteristice
Elementul esenial l constituie o dispoziie disforic recurent sau persistent
care dureaz cel puin o lun. Dispoziia disforic se nsoete de simptome
adiionale care trebuie s persiste, de asemenea, cei puin o lun, i includ cel puin
patru din urmtoarele: dificulti n concentrare sau memorie, perturbarea
somnului, fatigabilitate sau energie sczut, iritabilitate, aprehensiune, uor de
micat pn la lacrimi, hipervigilitate, ateptarea a tot ce este mai ru, disperare sau
pesimism n legtur cu viitorul, stima de sine sczut sau sentimentul de
inutilitate. Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ
clinic n funcionarea social, profesional sau n alte domenii de funcionare
importante. Aceast tulburare propus nu trebuie s fie luat n consideraie, dac
simptomele se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau condiii
medicale generale, ori dac sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea depresiv
major, tulburarea distimic, panic sau anxietatea generalizat. De asemenea,
diagnosticul nu se pune, dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru oricare
alt tulburare anxioas sau depresiv, chiar dac tulburarea anxioas sau depresiv
este n remisiune parial. Simptomele, de asemenea, nu trebuie s fie explicate mai
bine de vreo alt tulburare mental. Fapt important, relaia longitudinal dintre
aceast tulburare propus i alte tulburri depresive i anxioase nu este cunoscut.
Ca atare nu este clar n ce proporie de indivizi acest pattern de simptome (adic,
tulburarea depresiv anxioas mixt) poate fi un factor de risc pentru alt tulburare
mental cum ar fi tulburarea depresiv major, anxietatea generalizat sau panica.
Ratele prevalentei curente merg de la 1,3% Ia 2% n condiii de asisten
medical primar. n entioanele populaionale, rata prevalentei curente a fost
estimat la 0,8%. De asemenea, s-a constatat c tulburarea depresiv-anxioas mixt
este foarte frecvent n puinele uniti de sntate mental n care a fost studiat.
Diagnostic diferenia!
n DSM-IV, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare,
trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare anxioas fr alt specificaie.
Tulburarea anxioas indus de o substan se distinge de aceast perturbare
prin aceea c simptomele disforiei sunt datorate efectelor fiziologice directe ale
unui drog de abuz (de ex., alcoolul sau cocaina), ori efectelor secundare ale unui
medicament (de ex., steroizii) (vezi pag., 479). Tulburarea anxioas datorat unei
condiii medicale generale se distinge de aceast perturbare prin aceea c
simptomele de disforie sunt datorate efectelor fiziologice generale ale unei condiii
medicale generale (de ex., feocromocitomul, hipertiroidismul) (vezi pag., 476).
Simptomele descrise n aceast prezentare sunt frecvent elemente asociate ale
multor tulburri mentale i de aceea nu trebuie s fie diagnosticate separat, dac
sunt explicate mai bine de alt tulburare mental. Aceast condiie nu trebuie luat
n consideraie la indivizii cu un istoric anterior sau actual de tulburare depresiv
major, tulburare distimic, panic sau anxietate generalizat ori cu vreo alt
tulburare afectiv sau anxioas curent (inclusiv cele n remisiune parial).
Aceast prezentare se distinge, de asemenea, de nici o tulburare mental prin
faptul c simptomele sunt persistente sau recurente i cauzeaz o detres sau
Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare 781
Eiemente caracteristice
Elementul esenial l consituie producerea deliberat sau simularea de semne sau
simptome somatice sau psihologice la alt persoan, care se afla sub ngrijirea
individului. De regul, victima este un copil mic, iar fptuitorul (perpetrator - cel care
782 Anex B
Elemente asociate
Pot fi prezeni stresori de via, cum ar fi disfuncia familiar cronic. Fptuitorii
pot prezenta minciun patologic (sau pseudologie fantastic) n descrierea
experienelor cotidiene i cnd prezint victima pentru asisten medical.
Frecvent, ei au o experien considerabil n domeniile n legtur cu sntatea i
par a fi crescut ntr-un mediu medical. Ei sunt adesea indifereni fa de copii lor
cnd nu realizeaz faptul c sunt observai. Victimele pot suferi o rat de
morbiditate i mortalitate semnificativ, ca urmare a condiiilor induse sau
problemelor asociate, cum ar fi complicaiile iatrogenice ale medicamente, testelor
diagnostice i interveniilor chirurgicale. Pe msur ce se maturizeaz, victimele
sunt expuse unui risc crescut de a prezenta ele nsele tulburare factice sau probleme
comportamentale sau emoionale care pot include dificulti n atenie i n
concentrare, deteriorarea performanelor colare sau simptome de stres
posttraumatic. Fptuitorul este de regul mama, tatl neprnd, a fi implicat.
Uneori, ns, tatl sau soul poate colabora cu mama sau poate aciona singur.
Fptuitorul poate fi, de asemenea, o alt persoan care se ocup de copil (de ex., o
baby-sitter, bunica sau mama vitreg). Fptuitorii: pot avea un istoric de a fi fost
maltratai. Pot fi prezente tulburri somatoforme i tulburri de personalitate.
Aceast tulburare propus coexist adesea cu tulburarea factice, care nu se
inaniiesta att tiiiip ct ipiuiforui poate induce sau simula o tulburare factice s
victim. Cnd sunt confruntai cu consecinele comportamentului lor, fptuitorii
pot deveni depresivi i suicidari. Unii se supr pe specialitii n sntate mental,
neag acuzaiile, ncearc s scoat victima din spital contrar avizului medical, i
solicit tratament altor specialiti, aflai chiar la o distan considerabil. Fptuitorii
pot fi confruntai cu acuzaii penale mergnd de la abuz la crim. De regul,
fptuitorul se concentreaz numai asupra unei singure victime odat, ns i ali
frai (ai victimei)-sau ali indivizi au fost sau pot deveni victime.
Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare 783
Diagnostic diferenial
n DSM-IV, un individ (adic fptuitorul), al crui tablou clinic satisface aceste
criterii de cercetare, va fi diagnosticat ca avnd tulburare factice fr alt
specificaie.
Tulburarea factice prin procur trebuie s fie distins de o condiie medical
general ori de o tulburare mental la individul adus pentru tratament. Tulburarea
factice prin procur trebuie s fie distins, de asemenea, de abuzul fizic sau de
abuzul sexual, care nu este motivat de scopul de asumare indirect a rolului de
pacient. Simularea difer de tulburarea factice prin procur, prin aceea c motivul
pentru producerea sirnptomelor n simulare este o incitaie extern, pe cnd n
tulburarea factice incitaiile externe sunt absente. Indivizii cu simulare pot solicita
spitalizare pentru un individ aflat n ngrijirea lor prin producerea de sirnptorne n
tentativa de a obine o cpmpensaie,
Elemente caracteristice
Elementul esenial l constituie starea involuntar de trans, care nu este
acceptat de cultura persoanei ca parte a practicii religioase sau culturale colective
i care cauzeaz o detres sau deteriorare funcional semnificativ clinic. Aceast
tulburare propus nu trebuie luat n consideraie la indivizii care intr n stri de
trans sau de posesiune n mod voluntar i fr detres, n contextul practicilor
religioase i culturale care sunt larg acceptate de grupul cultural al persoanei. Astfel
de stri nonpatologice i voluntare sunt frecvente, i constituie imensa majoritate a
strilor de trans i de trans cu posesiune ntlnite transcultural. Unii indivizi ns,
care trec prin strile de trans sau de trans cu posesiune normative cultural, pot
prezenta simptome care cauzeaz detres sau deteriorare, i deci pot fi luate n
consideraie n favoarea acestei tulburri propuse. Cazurile locale specifice de
trans disociativ prezint variaii transculturale considerabile referitoare la natura
exact a comportamentelor efectuate n cursul strii alterate, prezena sau absena
alterrilor senzoriale disociative (de ex., cecitatea), identitatea asumat n timpul
acestor stri i gradul de amnezie experientat dup starea alterat (pentru
exemple, vezi glosarul sindromelor circumscrise cultural din anexa I, pag. 897).
784 Anexa B
Elemente asociate
Variante ale acestor condiii au fost descrise n aproape fiecare societate
tradiional, pe fiecare continent. Prevalenta pare a scdea odat cu creterea
industrializrii, ns rmne crescut printre minoritile etnice din societile
industrializate. Exist variaii locale considerabile n etatea i modul de debut.
Evoluia este de regul episodic, cu durata variabil a episodului acut, mergnd
de la cteva minute la cteva ore. S-a raportat c n cursul unei stri de trans,
indivizii pot avea un prag crescut la durere, pot consuma materiale necomestibile
(de ex., sticl) i pot experiena o cretere a forei musculare. Simptomele transei
patologice pot fi intensificate sau diminuate ca rspuns la stimuii ambientali i la
sugestiile altora. Agenii posedani presupui sunt de regul de natur spiritual
(de ex., spiritele morilor, entiti supranaturale, zei, demoni) i sunt experientai
adesea ca fcnd cereri sau exprimnd animoziti. Indivizii cu trans cu posesiune
patologic experienteaz de regul un numr redus de ageni (ntre unul i cinci)
ntr-o manier secvenial, nu simultan. Complicaiile includ tentative de suicid,
autornutilri i accidente. Ca deznodmnt posibil au fost raportate mori subite,
datorate, poate, aritmiilor cardiace.
Diagnostic diferenial
n DSM-IV, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare,
trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare disociativ fr alt specificaie.
Acest diagnostic nu trebuie pus dac se consider c starea de trans se
datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (n care
caz diagnosticul va fi ce de tulburare mental fr alt specificaie datorat unei
condiii medicale generale, vezi pag. 190) ori ale unei substane-(n care caz
diagnosticul va fi cel de tulburare n legtur cu o substan fr alt specificaie).
Simptomele strii de trans (de ex., auzirea sau vederea de fiine spirituale i faptul
de a fi controlat sau influenat de alii) pot fi confundate cu halucinaiile i ideile
delirante din schizofrenie, tulburarea afectiv cu elemente psihotice sau tulburarea
psihotic scurt. Starea de trans poate fi distins prin congruena sa cultural, durata
sa scurt i absena simptomelor caracteristice ale acestor alte tulburri.
Indivizii cu tulburare de identitate disociativ pot fi distini de cei cu
simptome de trans i de posesiune prin faptul c cei cu simptome de trans i de
posesiune descriu de regul spirite sau entiti externe care au intrat n corpul lor
i i posed.
Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare 785
Elemente de.diagnostic
Elementele eseniale le constituie episoadele recurente de mncat corrypulsiv,
asociate cu indicatori comportamentali i subiectivi de deteriorare a controlului i
detres semnificativ n legtur cu mncatul compulsiv, i absena uzului regulat al
comportamentelor compesatorii inadecvate) cum ar fi vrsturile autoprovocate,
uzul abuziv de laxative i de alte medicamente, postul i exerciiile excesive) care sunt
caracteristice bulirniei nervoase. Caracteristicile unui episod de mncat compuisiv
sunt discutate n textul pentru bulimia nervoas (pag. 589). Indicatorii deteriorrii
controlului includ mncatul foarte repede, mncatul pn se simte deranjant de plin,
786 Anexa B
mncatul unor mari cantiti de alimente fr a-i fi foame, mncatul de unul singur,
din cauza jenei n legtur cu ct de mult mnnc, sentimentul de dezgust, culp
sau depresie dup mncatul compulsiv. Detresa marcat, cerut de diagnostic,
include senzaiile neplcute din cursul i dup episoadele de mncat compulsiv,
precum i preocuprile referitoare la efectul pe termen lung al episoadelor recurente
de mncat compulsiv asupra greutii corporale i a siluetei.
Episodele de mncat compulsiv trebuie s survin, n medie, n cel puin 2 zile
pe sptmn, o perioad de cel puin 6 luni. Durata unui, episod de mncat
compulsiv poate varia mult, muli indivizi avnd dificulti n a separa mncatul
compulsiv n episoade distincte. Cu toate acestea, ei au de regul ceva dificulti n
a-i aminti dac mncatul compulsiv a survenit sau.nu ntr-o anumit zi. Ca atare,
se sugereaz s se calculeze mai curnd numrul de zile n care survine mncatul
compulsiv dect numrul de episoade de mncat compulsiv, aa cum se
procedeaz n punerea diagnosticului de bulimie nervoas. Cercetarea viitoare
trebuie sa se adreseze i acestui aspect.
Simptomele nu survin exclusiv n cursul anorexiei nervoase sau al bulimiei
nervoase. n afar de aceasta, dei un comportament compensator inadecvat (de
ex., purgarea, postul sau exerciiul excesiv) poate surveni ocazional, el nu este
utilizat de regul spre a contracara efectele mncatului compulsiv., Studiile de
cercetare efectuate pn acum difer dup modul curn au definit uzul regulat de
comportamente compesatorii inadecvate". Unele studii au pus semnul egalitii
ntre regulat" i criteriul frecvenei de dou ori pe sptmn al bulimiei nervoase
i au considerat indivizii care se angajeaz n aceste comportamente mai puin de
dou ori pe sptmn (dar nu mai rar dect odat pe sptmn) ca fiind indicai
pentru diagnosticul de mncat compulsiv. Alte studii au exclus indivizii care
descriu orice uz de comportamente compesatorii inadecvate n cursul episoadelor
de maladie. Cercetarea viitoare trebuie s se adreseze i acestui aspect.
Diagnostic diferenia!
n DSM-IV, indiviidi al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare
trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare de comportament alimentar fr
alt specificaie.
Contrar bulimiei nervoase, n care mecanismele compesatorii inadecvate sunt
utilizate pentru a contracara efectele exceceselor, n mncatul compulsiv un astfel
de comportament nu este practicat n mod regulat pentru a compensa mncatul
compulsiv. Mncatul prea mult este observat frecvent n episoadele de tulburare
depresiv major, dar de regul acestea nu implic mncatul compulsiv. Acest
diagnostic anex trebuie luat n consideraie numai cnd individul relateaz c n
cursul episoadelor de mncat compulsiv sunt prezente, att impresia subiectiv de
deteriorare a controlului, ct i trei dintre sirnptomele asociate, menionate la
criteriul B. Muli indivizi sunt detresai de episoadele de mncat prea mult, care nu
sunt episoade de mncat compulsiv.
Elemente caracteristice
Elementul esenial ,l constinuie un paftern pervasiv de cogniii i
comportamente care ncep precoce n perioada adult i care survin ntr~o varietate*
de contexe. Acest pattern nu survine exclusiv n cursul episoadelor depresive
majore i nu este explicat mai bine de tulburarea distimic. Cogniiile i
comportamentele depresive includ un sentiment pervasiv i persistent de tristee,
disperare, dezgust, dezolare i nefericire. Aceti indivizi sunt extrem de serioi,
incapabili s se bucure sau s se relaxeze i lipsii de simul umorului. Ei pot avea
impresia c nu merit s se distreze i s fie fericii. De asemenea, ei tind spre
ruminaie i aprehensiune i insist n mod persistent asupra gndurilor lor
nihiliste i nefericite. Astfel de indivizi vd viitorul la fel de negativ ca i prezentul;
se ndoiesc c lucrurile se vor ameliora vreodat, se ateapt la tot ce este mai ru
i, n timp ce se mndresc cu faptul c sunt realiti, sunt considerai de alii ca
pesimiti. Pot fi severi n autoaprecieri i nclinai s se simt excesiv de culpabili
pentru deficiene i eecuri. Stima de sine este sczut i focalizat n special pe
sentimentele de insuficien. Indivizii cu aceast tulburare propus tind s judece
pe alii la fel de sever cum se judec pe ei nii. Ei se centreaz adesea mai curnd
asupra defectelor dect asupra atributelor pozitive ale altora i pot fi sceptici, critici
i prudeni fa de alii.
Elemente asociate
Aceti indivizi pot fi linitii, introvertii, pasivi i modeti, prefer s urmeze pe
alii dect s ia ei conducerea. Acest pattern poate surveni cu frecven aproximativ
egal, att la brbai, ct i la femei. Indivizii cu aceast prezentare pot fi predispusi
Ia dezvoltarea tulburrii distimice i, posibil, a tulburrii depresive majore. Aceste
condiii pot exista pe un spectru, cu tulburarea de personalitate depresiv ca fiind
varianta cu debut precoce, persistent i asemntoare unei trsturi, a tulburrilor
depresive. Date preliminare sugereaz c tulburarea de personalitate depresiv
poate avea o prevalent crescut la membri de familie ai probanzilor cu tulburare
depresiv major. Invers, tulburarea depresiv major poate surveni cu frecven
crescut la membrii de familie ai probanzilor cu tulburare de personalitate
depresiv, care nu au ei nii tulburare depresiv major.
Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare 789
Diagnostic direfenia!
n DSM-IV, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare,
trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare de personalitate fr alt specificaie.
Este controversat faptul dac este util distincia dintre tulburarea de
personalitate depresiv, i tulburarea distimic. Criteriile de cercetare date pentru
aceast tulburare propus difer de criteriile de diagnostic ale tulburrii distimice
prin accentul lor pe trsturile de personalitate cognitive, interpersonale i
intrapsihice. Aceast tulburare propus nu trebuie s fie luat n. consideraie dac
simptomele sunt explicate mai bine de tulburarea distimic sau dac survin
exclusiv n cursul episoadelor depresive majore. Aceast tulburare propus difer
de aa numitele trsturi depresive normale (de ex., nefericirea, pesimismul,
autocritica si tendina la culpabilizare) n care patternul este pervasiv i cauzeaz o
detresa sau deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional.
Relaiile dintre tulburarea propus i diverse alte categorii propuse incluse n
aceast anex (adic, "tulburarea depresiv minor, tulburarea depresiv scurt
recurenta, tulburarea depresiv-anxioas mixt i tulburarea distimic, atunci cnd
este utilizat setul de criterii alternative, de asemenea, prevzut n aceast anex) i
cu alte tulburri de personalitate nu este cunoscut, dar ntre ele poate exista o
suprapunere considerabil.
Elemente caracteristice
Elementul esenial l constituie un pattern pervasiv de atitudini negativiste i de
rezisten pasiv ia cererile de performan adecvat n situaiile sociale i
profesionale, care ncepe 'precoce n perioada adult i care survine ntr-o varietate
790 Anexa B'
Elemente asociate
Aceti indivizi sunt adesea franc ambivaleni, fluctueaz indecis de la un curs al
aciunii la extrema opus. Pot urma o cale capricioas care cauzeaz dispute
interminabile cu alii i decepii pentru ei nii. Un conflict intens ntre dependena
de alii i dorina de autoafirmare este caracteristic acestor indivizi. ncrederea lor
n sine este adesea sczut, n dispreul unei bravade superficiale. Ei prevd cel mai
ru final posibil pentru cele mai multe situaii, chiar pentru acelea care se
desfoar bine. Aceast viziune defetist poate evoca rspunsuri ostile i negative
din partea celor care au fost supui criticilor acestor indivizi. Acest pattern de
comportament survine adesea la indivizii cu tulburri de personalitate, borderline,
histrionic, paranoid, dependent, antisocial i evitant.
n DSM IV, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare,
trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare de personalitate fr alt specificaie.
n tulburarea opziionismul provocator, exist un pattern similar de atitudini i
probleme negativiste fa de persoanele reprezentnd autoritatea, dar tulburarea
opoziionismul provocator este diagnosticat de regul la copii, pe cnd aceast
tulburare propus trebuie luat n consideraie numai la aduli. Acest pattern nu
trebuie luat n consideraie dac simptomele sunt explicate mai bine de tulburarea
distimic ori dac survin exclusiv n cursul episoadelor depresive majore.
Comportamentele pasiv-agresiv se ntlnesc frecvent n viaa cotidian, n special
n situaiile disciplinare (de ex., la serviciu, n armat sau la nchisoare) care nu
Seturile de Criterii i xeie prevzute pentru studii suplimentare 791
micri anormale, el rmne totui adecvat. Cu toate c este mai puin probabil ca
medicamentele mai noi s cauzeze tulburri de micare induse de medicamente,
aceste sindrome survin totui. Medicamentele neuroleptice includ aa-numiii
ageni antipsihotici convenionali sau lipici (de ex., clorpromazinul, haloperidolul,
flufenazina), agenii antipsihotici "atipici" mai noi (de ex., clozapina, risperidona,
olanzapina, quetiapina) anumite medicamente blocante ale receptorilor dopaminei
utilizate n tratamentul simptomelor somatice, cum ar fi greaa (de ex.,
proclorperazina. prometazina, trimetobertzamida, metoclopram'ida) i amoxapina,
care este comercializat ca antidepresiv.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al parkinsonismului indus de neuroleptice l constituie
prezena semnelor i simptomelor parkinsoniene (adic, tremorul, rigiditatea
muscular sau akinezia) care se dezvolt n asociere cu uzul medicamentelor
neuroleptice. Aceste simptome apar de regul n decurs de cteva sptmni de la
nceperea tratamentului sau creterea dozei unui medicament neuroleptic ori dup
reducerea unui medicament (de ex., un anticolinergic) care este utilizat pentru
tratamentul sau prevenirea simptomelor extrapiramidale acute. Simptomee nu
trebuie s fie explicate mai bine de o tulburare mental (de ex., catatonia,
simptomee negative ale schizofreniei, lentoarea psihomotorie dintr-un episod
depresiv major) i nu se datoreaz unei condiii neurologice sau unei condiii
medicale generale (de ex., maladia Parkinson idiopatic, maladia Wilson).
Rigiditatea i akinezia sunt cele mai frecvente, n timp ce tremorul este oarecum mai
puin frecvent. S-a estimat' c cel puin 50% dintre pacienii externai care urmeaz
un tratament de lung durat cu neuroleptice prezint unele semne sau simptome
parkinsoniene la un moment dat n cursul tratamentului. Simptomee po apare
rapid, dup nceperea sau creterea doei medicamentului neoroleptic, ori se pot
dezvolta insidios n decursul timpului. Cea mai tipic evoluie o constituie
dezvoltarea simptomelor n decurs de 2-4 sptmni de la nceperea tratamentului
cu un medicament neuroleptic. Simptomee tind apoi s rmn neschimbate ori s
diminue gradual n cursul urmtoarelor, cteva luni. Simptomele diminua de regul
odat cu reducerea dozei (sau ntreruperea) medicamentului neuroleptic, adugarea
unui medicament antiparkinsonian ori trecerea la un alt medicament neuroleptic cu
inciden mai redus a acestor efecte secundare.
Tremorul parkinsonian este o micare oscilatorie ritmic, uniform (3-6 cicli pe
secund) care este de regul mai lent dect alte tremoruri i este evident n
repaus. Poate surveni interminent i poate fi uni- sau bilateral, ori poate depinde de
locul unde este situat membru] (tremor, poziional). Tremoru! poate afecta
membrele, capul, mandibula, gura, buzele (sindromul iepurelui") sau limba.
Tremorul poate fi suprimat, n special, cnd individul ncearc s efectueze o
' sarcin cu membrul care tremur. Indivizii pot descrie tremorul ca trepidaie" i
relateaz c survine n special n perioadele de anxietate, de stres sau de
fatigabiitate.
Rigiditatea muscular'-parkinsonian este definit ca o fermitate i ncordare a
muchilor n repaus. Ea poate afecta toi muchii scheletici ori poate implica numai
arii musculare, limitate. Survin dou tipuri de rigiditate: rigiditatea continu (a
Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare 733
Elemente asociate
Sirnptomele comportamentale asociate, pot include depresia i agravarea
semnelor negative ale schizofreniei. Alte semne i simptome asociate includ scrisul
de mn mic (mcrografia), hipofonia, instabilitatea postural, inhibarea clipitului
ca rspuns la percutarea glabelei i seboreea. Pot surveni complicaii medicale
generale cnd simptomele parkinsoniene sunt severe i duc la scderea activitii
motorii (de ex., contracturi, escare prin compresiune i embolii pulmonare).
Diminuarea reflexului de vom i disfagia pot amenina viaa i se pot prezenta ca
pneumonie de aspiraie sau pierdere inexplicabil n greutate. Poate exista
incontinen urinar i un procent crescut de fracturi de old la persoanele n etate.
Factorii de risc pentru dezvoltarea parkinsonismului indus de neuroleptice includ
un istoric de episoade anterioare de parkinsonism indus de neuroleptice;
btrneea, prezena unui delirium, demene sau sindrom amnestic coexistent, ori
coexistena unei condiii neurologice. Copii sunt, de asemenea, expui unui risc
mare de a dezvolta parkinsonismul indus de neuroleptice. n afar de aceasta,
riscul de dezvoltare al parkinsonismului indus de neuroleptice este asociat cu tipul
de medicament neuroleptic (de ex., medicamente antipsihotice convenionale mai
vechi versus medicamente antipsihotice atipice mai noi, rapiditatea creterii dozei
i doza absolut; riscul este redus, dac indivizii iau medicamente antcolinergice.
Diagnostic diferenia!
Este important s se fac distincie ntre parkinsonismul indus de neuroleptice i
alte cauze de simptome parkinsoniene la indivizii tratai cu un medicament
neuroleptic. Parkinsonismul indus de neuroleptice trebuie distins de simptomele
794 Anexa B
parkinsoniene datorate ailor substane sau medicamente ori datorate unei condiii
neurologice sau altei condiii medicale generale (de ex v maladia Parkinson,
maladia Wilson). Datele de laborator pot ajuta la stabilirea altor cauze pentru
simptomele parkinsoniene (de ex., screeningul pozitiv al metalelor grele n urin,
calcificarea ganglionilor. bazali, indicnd hipercalcemia, ceruloplasmina seric,
indicnd maladia Wilson). Tremorul datorat altor cauze de simptome parkinsoniene,
tremorul familial, tremorul indus de medicamente nonneuroleptice i tremorul
asociat cu abstinena de o substan trebuie s fie distinse de tremorul din
parkinsonismul indus de neuroleptice. Tremurturile nonparkinsoniene tind a fi mai
fine (de ex., de amplitudine mai mic) i mai rapide (10 cicli pe secund) i tind a se
agrava intenional (de ex., cnd individul ntinde mna s apuce un pahar). Tremorul
asociat cu abstinena de o substan va fi nsoit de regul de hiperreflexie i semne
vegetative crescute. Tremorul din maladia cerebeloas se agraveaz intenional i
poate fi asociat cu nistagmus, ataxie sau vorbire scandat. Micrile coreiforme
asociate cu disknezia tardiv indus de neuroleptice pot aminti tremorul
parkinsonian, ns, tremorul parkinsonian se distinge de acestea prin ritmicitatea sa
constant. Ictusurile i alte leziuni focale ale sistemului nervos centrai pot cauza
semne neurologice focale, dup cum cauzeaz i imobilitate prin paralizie flasc sau
spastic. Din contra, n parkinsonismul neuroleptic fora muscular este iniial
normal, fatigabilitatea muscular instalndu-se mai trziu. Rigiditatea din
parkinsonism trebuie s fie, de asemenea, difereniat de fenomenul de lam de
briceag" observat n leziunile piramidale i de comportamentul opoziional.
Unele indicii, c simptomele parkinsoniene nu se datoreaz neurolepticelor,
includ istoricul familial al unei condiii neurologice ereditare, parkinsonismul rapid
progresiv neexplicat de schimbri psihofarmacologice recente, prezena de semne
neurologice nonextrapiramidale (de ex., semne de eliberare frontal, anomalii ale
nervilor cranieni ori un semn Babinski pozitiv) i semne sau simptome care nu se
remit n decurs de 3 luni de la ntreruperea neuroepticului (ori un an, cnd
neurolepticul a fost administrat intramuscuar sub forma de depot). Indivizii cu
sindrom neuroleptic maiign au. att akinezie sever, ct i rigiditate, dar au i date
adiionale somatice i de laborator (de ex., febr, creatin-fosfokinaz crescut [CPK]).
Distincia ntre simptomele unei tulburri mentale primare i perturbrile
comportamentale din parkinsonismul indus de neuroleptice poate fi dificil.
Adesea, diagnosticul trebuie s se bazeze pe mai multe surse de informaii (de ex.,
datele examenului somatic, istoricul tratamentului, simptomele mentale).
Diagnosticul de parkinsonism indus de neuroleptice trebuie s fie pus provizoriu i
uneori poate fi confirmat numai printr-un trial de reducere a dozei (sau eliminare)
a medicamentului neuroleptic ori prin iniierea unui tratament anticolinergic.
Akinezia indus de neuroleptie i. tulburarea depresiv major pot avea multe
simptome suprapuse. Tulburarea depresiv major este foarte probabil s aib
semne vegetative (de ex., deteptare precoce din somn dimineaa), demoralizare,
disperare, pe cnd apatia este tipic akineziei, Catatonia asociat cu schizofrenia,
tipul cltorise, sau cu tulburrile afective cu elemente catatonice pot fi extrem de
dificil de distins de akinezia sever. Simptomeie negative ale schizofreniei pot fi
de asemenea, dificil de distins de akinezie. Rigiditatea poate fi asociat, de
asemenea, cu tulburrile psihotice, deliriumul, demena, tulburrile anxioase i
tulburrile de conversie. Rezistena la mobilizarea pasiv este constant n tot
cursul micrii n rigiditatea parkinsonian, pe cnd n tulburrile mentale sau n
alte condiii neurologice care se prezint cu rigiditate este inconstant. n afar de
Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare 795
tsemente ae diagnostic
Elementul esenial al sindromului neuroleptic l constituie apariia unei
rigiditi musculare severe i o cretere a temperaturii la un individ care utilizeaz
un medicament neuroleptic. Aceasta este acompaniat de dou (sau mai multe)
dintre urmtoarele simptome: transpiraie, disfagie, tremor, incontinen,
modificri n nivelul contientei mergnd de ia confuzie Ia com, mutism,
tahicardie, presiune sanguin crescut sau labil, ieucocitoz i proba de laborator
a afectrii musculare (de ex., creatin-fosfokinaza [CPK] crescut). Aceste simptome
796 Anexa B
nu se datoreaz altei substane (de ex., phencyclidina) ori unei condiii neurologice
sau altei condiii medicale generale (de ex., encefalita viral) i nu sunt explicate
mai bine de o tulburare mental (de ex., tulburarea afectiv cu elemente catatonice).
Poate exista o agitaie de acompaniament sau pot exista reacii distonice acute.
Creterea temperaturii merge de la ascensiuni uoare (de ex., 99~100F) pn la
stri marcat hipertermice (de ex., 106 F). Febra datorat unei condiii, medicale
generale (de ex., o infecie) trebuie s fie exclus drept cauz de temperatur
crescut, ns, indivizii cu sindrom neuroleptic malign dezvolt adesea alte condiii
mendicale generale care pot agrava o temperatur deja crescut. Creatirt-
fosfokinaza [CPK] este de regul crescut, mergnd de la ascensiuni minore la
nivele extrem de ridicate (depind 16000 UI). Trebuie menionat c, ascensiunile
uoare spre moderate ale- CPK pot fi, de asemenea, ntlnite n leziunile musculare
datorate unor cauze diverse cum arii injecia intramuscular i contenia, i au fost
raportate, de asemenea, la indivizii cu tulburri psihotice acute. Leucocitoza poate
fi adesea, mare, cu valori cuprinse ntre 10000 i 20000. n cazurile severe poate
surveni mioglobinuria, care poate anuna insuficiena renal.
Tabloul clinic i evoluia sindromului neuroleptic malign sunt foarte variabile.
El poate avea o evoluie malign, eventual fatal, ori o evoluie relativ benign,
autoiimitat. Actualmente nu exist nici un mod de a predicta evoluia sindromului
la un anumit individ. Sindromul neuroleptic malign se dezvol de regul n decurs
de 4 sptmni de la nceperea administrrii unui medicament neuroleptic, cu doua
treimi din cazuri survenind n prima sptmn. ns, unii indivizi dezvolt
sindromul neuroleptic malign i dup luarea aceleai doze de medicament
neuroleptic timp de multe luni. Dup ntreruperea medicamentului neuroleptic,
rezoluia condiiei survine n decursul unei perioade cu o durat medie de 2
sptmni pentru medicantele neuroleptice nondepot i de 1 lun pentru
medicamentele neuroleptice depot, dei exist cazuri n care continu s evolueze
i dincolo de durata medie de 2 sptmni. n cele mai multe cazuri, n final exist
o rezoluie total a simptomelor. ntr-un numr redus de cazuri, deznodmntul
este fatal. Procentele de letalitate din literatur variaz ntre 10% i 20%, ns/aceste
procente pot fi crescute artificial ca urmare a raportrilor tendenioase. Odat cu
creterea recunoaterii acestei condiii, estimrile ratelor de letalitate au sczut.
Exist puine relatri de sechele neurologice.
Elemente asociate
Cele mai multe cazuri au fost raportate ca survenind la indivizii cu schizofrenie,
episoade maniacale i tulburri mentale datorate unei condiii medicale generale
(de ex., un delirium sau o demen). Episoade anterioare de sindrom malign,
agitaia, deshidratarea, dozele mari de medicamente neuroleptice, creterea rapid
a dozelor i injectarea intramuscular a unui medicament neuroleptic par a fi
factori de risc. n literatur exist o controvers n legtur cu faptul dac trata-
mentul cu carbonat1 de litiu crete probabiiitatea apariiei sindromului neuroleptic
malign. Dei aceast tulburare poate surveni, att n mediile calde, ct i n cele reci,
mediile calde i umede pot contribui la dezvoltarea acestei condiii. Pot surveni'
diverse condiii medicale generale care complic tabloul clinic, incluznd
pneumonia, insuficiena renal, stopul cardiac sau respirator, crizele epileptice,
septicemia, embolia pulmonar i coagularea intravascular diseminat.
Estimrile prevalentei acestei condiii la indivizii expui medicamentelor
neuroeptice merg de la 0,07% la 1,4%. Sindromul neuroleptic malign a fost descris
Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare 797
ca survenind oarecum mai frecvent la brbai dect la femei. Condiia poate surveni
la orice etate, dar a fost raportat mai frecvent la adulii tineri. Variaiile n
prevalenta raportat se pot datora unei lipse de consecven n definiia cazuisticii,
n practica prescrierii neurolepticelor, n planul studiului i demografia populaiei
studiate. Sindromul neuroleptic malign poate surveni mai frecvent la medica-
mentele neuroleptice de mare putere. Unii indivizi, care au dezvoltat aceast
condiie, este posibil s 'fi fost mai puin compliani n luarea medicamentului
neuroleptic. Dei muli indivizi nu prezint nici o recdere cnd este reluat
tratamentul cu medicamentul neuroleptic, unii prezint o recdere cnd
medicamentul neuroleptic este reluat curnd dup un episod neuroleptic malign.
Diagnostic diferenia!
Sindromul neuroleptic malign trebuie s fie distins de sirnptomele unei condiii
neurologice sau altei fondiii medicale generale. O temperatur ridicat datorat
unei condiii medicale generale (de ex,, o infecie viral) trebuie distins de
temperatura crescut asociat cu sindromul neuroleptic malign.. Temperaturile
extrem de ridicate este foarte posibil s fie datorate unui sindrom neuroleptic, n
special n absena unei condiii medicale generale identificabile. n afar de aceasta,
n sindromul neuroleptic malign sunt prezente, de asemenea, i alte elemente
caracteristice (de ex., rigiditate muscular sever). Condiiile medicale generale cu
un tablou clinic care poate aminti sindromul neuroleptic malign includ infeciile
sistemului nervos central, statusul epileptic, leziunile cerebrale subcorticale (de ex.,
ictus, traumatism, neoplasme) i condiii sistemice (de ex., porfiria acut
intermitent, tetanusu). ocul termic poate mima sindromul neuroleptic malign,
dar poate fi distins prin prezena cldurii, tegumente uscate (mai curnd dect
transpiraie), hipertensiune (mai curnd dect presiune sanguin fluctuant sau
crescut) i flacciditatea (mai curnd dect rigiditatea) membrelor. Hipertermia
malign se prezint cu temperatur foarte ridicat i rigiditate, i survine de regul
la indivizii susceptibili genetic care au primit anestezice inhalante halogenate i
relaxante musculare depolarizante. Hipertermia malign ncepe de regula n
decurs de cteva minute de la administrarea anesteziei. Deoarece alte condiii
medicale generale pot apare concomitent cu, sau rezulta din sindromul neuroleptic
malign, este important s se stabileasc dac temperatura ridicat a survenit nainte
sau dup problemele medicale supraadugate. ntreruperea brusc a medicatiei
antiparkinsoniene la o persoan cu maladie Parkinson sau tratamentul cu agerii
depletivi de dopamina (de ex., rezerpina, tetrabenazina) poate precipita o reacie
similar sindromului neuroleptic malign.
Sindromul neuroleptic malign trebuie distins de sindromele similare rezultnd
din uzul altor medicamente psihotrope (de ex., inhibitori de monoaminooxidaz,
combinaii de inhibitor de monoaminooxidaz-tricclic, combinai de inhibitor de
monoaminooxidaz-agent serotoninergic,- combinaii de inhibitor de monoamino-
oxdaz-meperidin, toxicitatea litiului, delirium anticolinergic, amfetamine,
fenfluramin, cocain i -phencyclidin), oricare dintre acestea putndu-se
prezenta cu hipertermie, alterarea strii mentale i modificri vegetative). n astfel
de cazuri, poate fi pus diagnosticul de tulburare de micare indus de
medicamente fr alt specificaie.
Indivizii cu schizofrenie sau cu episod maniacal care nu se afl sub tratament cu
un medicament neuroleptic pot prezenta uneori stri catatonice extreme (aa
numita catatonie letal), care pot mima sindromul neuroleptic malign si pot
798 Anexa B
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al distoniei acute induse de neuroleptice l constituie
posturile anormale sau spasmele .musculare, care apar n asociere cu uzul de
medicamente neuroleptice. Acestea includ poziia anormal a capului i gtului n
raport cu trunchiul (de ex., retrocolis, torticolis), spasmul muchilor mandibulei
(trismus, cscarea gurii, grimase), alterarea deglutiiei (disfagie), a vorbirii sau
respiraiei (spasm faringo-laringian ameninnd viaa eventual, disfonie),
ngroarea vocii sau vorbire dizartric, datorat hipertoniei muchilor limbii
(dizartrie, macroglosie), protruzia limbii sau disfuncie lingual, devierea n sus, n
jos sau ntr-o parte a globilor oculari (crize oculogire) ori poziia anormal a
segmentelor distale ale membrelor-sau a trunchiului (opistotonus). Exist o mare
variabilitate n severitatea simptomeor i n zonele corpului care pot fi afectate. De
regul, este prezent creterea tonusului n muchii afectai. Semnele sau
Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare 799
Elemente asociate
Frica i anxietatea acompaniaz adesea debutul distoniei acute induse de
neuroleptice, n special la indivizii care nu realizeaz posibilitatea apariiei
distoniei i care, n mod eronat, consider simptomele ca parte a tulburrii lor
mentale. Unii indivizi acuz durere sau crampe n muchii afectai. Noncompliana
la tratamentul medicamentos poate duce n continuare la apariia de reacii
distonice acute. Distonia acut indus de neuroleptice survine cel mai frecvent la
brbaii tineri. Factorii de risc pentru dezvoltarea distoniei acute induse de
neuroleptice includ reaciile distonice anterioare la tratamentul cu neuroleptice i
uzul unui medicament neuroleptic foarte puternic
Diagnostic diferenial
Este important s se fac distincie ntre distonia acut indus de neuroleptice i
alte cauze de distonie, la indivizii tratai cu un medicament neuroleptic. Proba c
simptomele sunt datorate unei condiii neurologice sau altei condiii medicale
generale include evoluia (de ex., simptome care preced administrarea unui
medicament neuroleptic ori progresiunea simptomelor n absena schimbrii
medicamentului) i prezena de semne neurologice n focar. Distoniile egmentae
sau focale spontane persist de regul timp de mai multe zile sau sptmni,
independent de medicament. Alte condiii neurologice (de ex., crizele epileptice de
lob temporal, infeciile virale i bacteriene, traumatismele sau leziunile nlocuitoare
de spaiu n sistemul nervos central sau periferic) i endocrinopatiile (de x.,
hipoparatiroidismul) pot, de asemenea, produce simptome (de ex., tetanie) care
amintesc distonia acut indusa de neuroeptice.
Sindromul neuroleptic malign poate produce distonie, dar difer de aceasta
prin aceea c este acompaniat de febr i de rigiditate generalizat. Distonia acut
indus de neuroleptice trebuie s fie distins de distonia datorat unui
medicament nonneuroleptic (de ex., de medicamentele anticonvulsivante, cum ar
fi fenitoina i carbamazepinul). n astfel de cazuri, poate fi pus diagnosticul de
tulburare de micare indus de medicamente fr alt specificaie.
Catatonia asociat cu o tulburare afectiv sau cu schizofrenia poate fi distins
prin relaia temporal dintre simptome i administrarea neurolepticului (de ex.,
distonia precede administrarea medicamentului neuroleptic) i rspunsul la
intervenia farmacologic (de ex., nici o ameliorare dup diminuarea dozei
neurolepticului sau administrarea unui anticolinergic). n plus, indivizii cu distonie
acut indus de neuroleptice sunt n general detresai de reacia distonic i de
regul solicit intervenie. Din contra, indivizii cu catatonie sunt de regul mui i
retrai, i nu acuz detres subiectiv n legtur cu condiia lor.
Anexa B
A. Unul sau mas multe dintre urmtoarele semne i sirnptome a aprut n aso-
ciere cu uzul unui medicament neuroleptic:
(1) poziie anormal-a capului i gtului n raport cu. trunchiul (de ex
retrocolis, torticolis);
(2) spasme aie muchilor mandibulei (trismus, cscarea gurii, grimase);
(3) deteriorarea deglutiiei (disfagie), vorbirii sau respiraiei (spasm faringo-
laringeal, disfonie);
(4) ngroarea vocii sau vorbire dizartric datorate hipertoniei sau mririi
limbii (dizartrie, macroglbsie);
(5) protruzia limbii sau disfuncia iimbii;
(6) devierea ochilor n sus n jos sau ntr-o parte (criza oculogr);
(7) poziie anormal a segmentelor distale aie membrelor sau trunchiului.
B. Semnele i simptomefe de la criteriul A apar n decurs de 7 zile de la
nceperea tratamentului sau de ia creterea dozei medicamentului
neuroleptic ori de ia reducerea medicamentului utilizat pentru a trata (sau
preveni) simptomeie extrapiramidale acute (de ex., agenii anticolinergici).
C. Simptomeie de la criteriu! A nu sunt explicate mai bine de o tulburare men-
tal (de ex., simptomeie catatonice din schizofrenie). Proba c simptomeie
sunt explicate mai bine de o tulburare mental poate include urmtoarele:
simptomeie preced administrarea unui medicament neuroleptic sau nu sunt
compatibile cu patternul interveniei farmacologice (de ex., nici o ameliorare
dup reducerea dozei de neuroleptic sau administrarea unui anticolinergic).
D. Simptomeie de la criteriul A nu se datoreaz unei substane nonneuro-
leptice sau unei condiii neurologice ori altei condiii medicale generale.
Proba c simptomeie se datoreaz unei condiii medicale generale poate
include urmtoarele: simptomeie preced administrarea medicamentului
neuroleptic, sunt prezente semne neurologice focale neexplicate sau
simptomeie progreseaz n absena schimbri n medicaie.
Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale akatisiei acute induse de neurolepti.ee sunt acuzele
subiective de nelinite i cel puin una din urmtoarele micri observate: foitul, sau
pendulatul picioarelor n timp ce st aezat, balansatul de pe un picior pe altul ori
mersul pe ioc" n timp ce st, mersul de. colo pn colo pentru a uura nelinitea ori
incapacitatea de a sta linitit, fie n ortostatisrn, fie aezat, cel puin cteva minute. n
forma cea mai sever a tulburrii, individul poate fi incapabil s menin o poziie
oarecare pentru mai .mult de cteva secunde. Acuzele subiective includ senzaia de
nelinite intern, cel mai adesea n picioare, compulsiunea de a mica continuu
Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare
picioarele, deta, daca i se cere s nu-i mai mite picioarele, disforie i anxietate,
Simptomele survin de regul n decurs de 4 sptmni de la nceperea tratamentului
sau de ia creterea dozei unui medicament neuroleptic i, ocazional, dup reducerea
dozei unui medicament utilizat pentru a trata sau preveni simptomele extrapiramidale
acute (de ex., ageni anticolinergici). Simptomele nu sunt explicate mai bine de o
tulburare mental (de ex., schizofrenia, abstinena de o substan, agitaia din episodul
depresiv major sau maniacal, hiperactivitatea din tulburarea hiperactivitate/deficit de
atenie) i nu se datoreaz unei substane normeuroleptice ori unei condiii neurologice
sau altei condiii medicale generale (de ex., maladia Parkinson, anemia feripriv).
Diagnostic diferenial
Akatisia acut indus de neuroleptice poate fi indistinctibil clinic de
sindromele de nelinite datorate anumitor condiii neurologice sau altor condiii
medicale generale, substanelor normeuroleptice, i de agitaia prezent ca parte a
unei tulburri mentale (de ex., a unui episod maniacal). Akatisia din maladia
Parkinson i anemia feripriv este fenomenologic similar cu akatisia acut indus
de neuroleptice. Apariia frecvent brusc a nelinitii curnd dup nceperea
tratamentului sau creterea dozei unui medicament neuroleptic distinge de regul
akatisia acut indus de neuroleptice.
Medicamentele antidepresive inhibitoare specifice ale recaptrii serofoninei
pot produce o akatisie care pare a fi identic din punct de vedere fenomenologic i
ca rspuns la tratament cu akatisia acut indus de neuroleptice. Akatisia datorat
medicaiei nonneuroleptice poate fi diagnosticat ca tulburare de micare indus de
medicamente fr alt specificaie. Alte situaii care pot fi incluse n tulburrile de
miscsrc induse de msclicsmcxits fr alt specificaie sunt slcstisici B.ctittk ntirD33 cn.
acuze subiective sau numai cu acuze obiective, dar nu cu ambele, i akatisia survenind
trziu n cursul tratamentului (de ex., la 6 luni dup nceperea tratamentului cu un
neuroleptic sau creterea dozei acestuia). De asemenea, Bisklnezia tardiv indus de
neuroleptice are adesea o component de nelinite generalizat care poate coexista cu
akatisia, Ia un individ care primete o medica ie neuroleptic. Akatisia acut indus,
de neuroieptice se difereniaz de diskinezia tardiv indus de neuroleptice prin
natura micrilor i raportul lor cu iniierea tratamentului. Evoluia n timp a tabloului
clinic, n raport cu modificrile dozei de neuroleptic, poate ajuta la efectuarea acestei
Anexa B
Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale diskineziei tardive induse de neuroleptice sunt
micrile involuntare anormale ale limbii, mandibulei, trunchiului sau
extremitilor, care apar n asociere cu uzul unui medicament neuroleptic. Micrile
sunt prezente o perioad de cel puin 4 sptmni, i pot fi de natur coreiform
(rapide, spasmodice, nonrepetative), atetoide (lente, sinuoase, continue) sau ritmice
(de ex., stereotipiile). Semnele sau simptomele survin n cursul administrrii unui
medicament neuroleptic ori n decurs de 4 sptmni de la suprimarea unui
neuroieptic administrat oral (ori n decurs de 8 sptmni de la suprimarea unui
neuroleptic depot). Trebuie s existe un istoric de uz de un medicament neuroleptic
de cel puin 3 luni (o lun pentru indivizii n etate de 60 ani sau mai mult). Cu toate
c un numr mare de studii epidemiolpgice a stabilit o relaie etiologic ntre uzul
de neuroieptice i diskinezia tardiv, diskinezia existent la un individ care
primete un medicament neuroleptic nu este n mod necesar diskinezie tardiv
indus de neuroleptice. Micrile nu trebuie s fie datorate unei condiii
neurologice sau altei condiii medicale generale (de ex., maladie Huntington, coree
Sydenham, diskinezie spontan, hipertiroidism> maladie Wilson), unei proteze
dentare ru fixate ori expunerii la alte medicamente care pot cauza o diskinezie
reversibil acut (de ex., l-dopa, bromocriptina). De asemenea, micrile nu trebuie
s fie explicate mai bine de o tulburare de micare acut indus de neuroeptice (de
ex., distonia acut indus de neuroleptice, akatisia acut indus de neuroleptice).
Peste trei ptrimi dintre indi%?izii cu diskinezie tardiv au micri orofaciaie
anormale, aproximativ jumtate au implicate membrele, iar peste un sfert au
diskinezie axial a trunchiului. Toate cele trei regiuni sunt afectate la aproximativ
10% dintre indivizi. Implicarea altor grupe musculare (de ex., faringiene,
abdominale) poate surveni, dar este rar, n special n absena diskineziei regiunii
orofaciaie, a membrelor sau trunchiului. Diskinezia membrelor sau trunchiului fr
implicare orofacial, este mai frecvent la indivizii tineri, n timp ce diskineziile
orofaciaie sunt tipice persoanelor n etate.
Elemente asociate
Simptomee diskineziei tardive tind a fi agravate de stimulante, abstinena de
neuroleptice i de medicamentele anticolinergice, i pot fi agravate tranzitor de
excitaia emoional, de stres i de distragere n cursul micrilor voluntare din
prile neafectate ale corpului. Micrile anormale ale diskineziei sunt reduse
tranzitor prin relaxare i prin micri voluntare n prile afectate ale corpului. Ele
sunt n general absente n cursul somnului. Diskinezia poate fi suprimat, cel puin
temporar, prin doze crescute de neuroleptice sau de sedative.
Prevalenta global a diskineziei tardive induse de neuroleptice la indivizii care
au primit un tratament de lung durat variaz ntre 20% i 30%. Incidena global
printre indivizii mai tineri variaz ntre 3% i 5% pe an. Indivizii de etate medie i
cei mai n etate par a dezvolta diskineze tardiv indus de neuroleptice cel mai
adesea cu o prevalent de pn la 50% i o inciden de 25%~30% n medie, dup
un an de administrare cumulativ de medicament neuroleptic. Prevalenta variaz,
de asemenea, n funcie de mediu, diskinezia tardiv tinznd a fi mai frecvent
Anexa B
Diagnostic diferenial.
Diskineziile care apar, n timpul abstinenei de neuroleptice se pot remite prin
continuarea abstinenei de medicamentul neuroieptic. Dac diskinezia persist
timp de cel puin 4 sptmni, poate fi justificat diagnosticul de diskinezie tardiv.
Diskinezia tardiv indus de neuroleptice trebuie s fie distins de alte cauze de
diskinezie orofacial sau corporal. Aceste condiii includ maladia Huntington,
maladia Wilson, coreea (reumatic), Sydertham, lupusul eritematos sistemic,
tireotoxicoza, intoxicaia cu metale grele, protezele dentare ru fixate, diskinezia
datorat altor medicamente, curo ar fi l-dopa, bromocriptina sau amantadina i
diskineziile spontane. Factorii care pot fi utili n efectuarea acestei distincii sunt
proba c simptomele preced administrarea medicamentului neuroieptic sau c alte
Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare 805
semne neurologice focale sunt prezente. Trebuie reinut c alte tulburri de micare
pot coexista cu dskinezia tardiv indus de neuroleptice. Deoarece diskinezia
spontan poate surveni n mai mult de 5% dintre indivizi i, de asemenea, este mai
frecvent Ia persoanele n etate, poate fi dificil de probat c medicamentele
neuroleptice au produs diskinezia la un anumit individ. Diskinezia tardiv indus
de neuroleptice trebuie s fie distins de simptomele datorate unei tulburri de
micare acute induse de neuroleptice (de ex., distonia acut indus de
neuroleptice sau akatlsia acut Indus de neuroleptice). Distonia acut indus de
neuroleptice se dezvolt n decurs de 7 zile, iar akatisia acut indus de
neuroleptice se dezvolt n decurs de 4 sptmni de la nceperea tratamentului sau
creterea dozei unui medicament neuroleptic (ori reducerea dozei unei medicament
utilizat pentru tratamentul simptomelor extrapiramidale acute). Diskinezia tardiv
indus de neuroleptice, pe de alt parte, survine n cursul administrrii" (sau
abstinenei) unui medicament neuroleptic la indivizii cu un istoric de uz de un
neuroleptic timp de cef puin 3 luni (sau 1 lun la persoanele n etate).
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tremorului postural indus de medicamente l constituie un
tremor postural fin care s-a dezvoltat n asociere cu uzul unui medicament.
Medicamentele cu care poate fi asociat urt astfel de tremor includ litiul,
medicamentele betaadrenergice (de ex., izoproterenolul), stimulantele (de ex.,
amfetamina), medicamentele dopaminergice, anticonvulsivantele (de ex., acidul
valproic), medicamentele neuroleptice, antidepresivele i metilxantinele (de ex.,
. cafeina, teofilina). Tremorul este o oscilaie ritmic, regulat, a membrelor (cel mai
frecvent a minilor i' degetelor), capului, gurii sau limbii, cu o frecven ntre 8 i
12 cicli pe secund. Tremorul este foarte uor de observat cnd partea afectat a
corpului este inut ntr-o postur susinut (de ex., minile ntinse, gura inut
deschis).' Cnd un individ descrie un tremor care este concordant cu aceast
definiie, dar clinicianul nu observ direct tremorul, poate fi util s se ncerce
recrearea situaiei n care a survenit tremorul (de ex., butul dintr-un pahar sau
farfurioar). Simptomele nu se datoreaz unui tremor indus nonfarmacoogic,
preexistent, i nu sunt explicate mai bine de parkinsonismul indus de neuroleptice.
Elemente asociate
Cele mai multe informaii disponibile se refer la tremorul indus de litiu.
Tremorul indus de litiu este un efect secundar frecvent al dozelor terapeutice, este
bine tolerat i de regul este benign. Tremorul poate cauza ns disconfort social,
dificulti profesionale i nonconipiian la unii indivizi. Pe msur ce
concentraiile serice ale litrului se apropie de nivelele toxice, tremorul poate deveni
mai grosier i poate fi acompaniat de contractur muscular, fasciculaii sau ataxie.
Tremorul nontoxic indus de litiu se poate ameliora spontan cu timpul. O diversitate
de factori pot crete riscul de tremor indus de litiu (de ex., etatea avansat,
concentraiile serice mari de litiu, medicaia antidepresiv sau neuroleptic
concomitent, ingestia excesiv de cafeina, istoricul personal sau familial de tremor,
prezena dependenei alcoolice i anxietatea asociat). Frecvena acuzelor
referitoare la tremor pare a diminua cu durata tratamentului cu litiu. Factorii care
pot exacerba tremorul includ anxietatea, stresul, fatigabilitatea, hipoglicemia,
tireotoxicoza, feocromocitomul, hipotermia i abstinena alcoolic.
Diagnostic diferenial
Tremorul postural indus de medicamente trebuie distins de un tremor
preexistent, care nu este cauzat de efectele unui medicament. Factorii care ajut la
precizarea faptului c tremorul era preexistent includ relaia sa temporal cu
nceputul administrrii medicamentului, lipsa de corelare cu concentraiile serice
ale medicamentului i persisten dup ce medicamentul fi fost ntrerupt. Dac este
prezent un tremor preexistent neindus farmacologic, care se agraveaz prin
administrarea medicamentului, un astfel de tremor nu trebuie s fie considerat ca
satisfcnd criteriile pentru un tremor postura! indus de medicamente, ci trebuie
codificat ca tulburare de micare indus de un medicament fr ait specificaie.
Factorii descrii mai sus, care pot contribui la severitatea unui tremor postural
indus de un medicament (de ex., anxietatea, stresul, fatigabilitatea, hipoglicemia,
tireotoxicoza, feocromocitomul, hipotermia i abstinena alcoolic) pot fi, de
asemenea, o cauz de tremor independent de medicamente.
Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare 807
ftW&SJWiWMWJ$W!'tfS?W>cdW5W^WSK*S$5W*'T^
Mecanismele de aprare (sau stilurile de a face fa) [coping styes] sunt procese
psihologice automate care protejeaz individul contra anxietii i contra
contientizrii pericolelor sau stresorilor interni sau externi. Indivizii sunt adesea
incontieni de aceste procese n timp ce ele opereaz. Mecanismele de aprare
Anexa B
Nivelul minor de distorsionate a imaginii. Acest nivel este. car eterizat prin
distorsiuni n imaginea de sine, imaginea corporal ori imaginea altora, care pot fi
utilizate pentru a regla stima de sine. Exemple sunt
devalorizarea
idealizarea
e
omnipotena
Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare
Anulare. Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi
prin cuvinte sau comportamente destinate s nege sau s corecteze n mod simbolic
gnduri, sentimente sau aciuni inacceptabile.
Refuz (denial). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau
externi prin refuzul recunoaterii unui aspect neplcut al realitii externe ori
experienei subiective care ar fi evident altora. Termenul de refuz psihotic este
utilizat cnd exist o deteriorare sever a simului critic.
Scindare. Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi
prin compartimentarea strilor afective opuse, dar este incapabil s integreze
calitile pozitive i negative ale sale sau ale altora n imagini coerente. Deoarece
afectele ambivalene nu pot fi experientate simultan, opiniile i expectaiile mai
echilibrate de sine sau dl alii sunt excluse din contiina emoional. Imaginile de
sine i de obiecte tind a alterna ntre poli diametral opui: tandru, puternic,
merituos, educat i generos n mod exclusiv - sau ru, odios, mnios, distructiv,
rejectant sau mizerabil n mod exclusiv.
Umor (humor). Indivizii rezolv conflictul emoional sau stresorii externi prin
sublinierea aspectelor amuzante sau ironice ale conflictului sau stresorilor.
814 Anexa B
n cele mai multe cazuri, scala EGFR trebuie utilizat pentru a evalua activitatea
n cursul perioadei curente (adic, nivelul de funcionare relaional n timpul
evalurii). n unele situaii, scala EGFR poate fi utilizat, de asemenea, pentru a
evalua funcionarea i n alte perioade de timp (adic, cel mai nalt nivel de
funcionare relaional pentru cel puin cteva luni n cursul anului trecut).
Total 81-100: Unitatea relaional funcioneaz satisfctor, dup cum rezult din
auiorelatarea participanilor si din perspectiva observatorilor.
Se accept c exist patternuri sau rutine care ajut la satisfacerea
necesitilor comune ale fiecrei familii sau membru al cuplului; exist
flexibilitate la schimbare, ca rspuns la cereri sau evenimente insolite, iar
conflictele ocazionale i tranziiile stresante sunt rezolvate prin comunicare i
negociere, care soluioneaz problema.
Exist o nelegere i un acord mprtit n legtur cu rolurile i sarcinile
adecvate, luarea deciziilor este stabilit pentru fiecare domeniu funcional i
exist o recunoatere a caracteristicilor singulare i a valorii fiecrui
subsistem (de ex., prini/soi, frai i ali indivizi).
Exist o atmosfer optimist, corespunztoare situaional n familie; o
gam larg de sentimente este exprimat i reglat n familie, i exist o
atmosfer general de cldur, de tandree i de mprtire a valorilor ntre
toi membrii familiei. Relaiile sexuale ale membrilor aduli sunt satisfctoare.
Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare 815
Total 61-80: Funcionarea unitii relaionale este ntr-o anumit msur insatisfctoare.
Dup o perioad de timp, multe, dar nu toate dificultile sunt rezolvate fr acuze.
Rutinele cotidiene sunt prezente, dar exist o oarecare suferin i
dificultate n a rspunde la insolit. Unele conflicte rmn nerezolvate, dar nu
destram funcionarea familiei.
Luarea deciziilor este de regul competent, dar eforturile Ia controlul
unuia de ctre altul sunt foarte adesea mai mari dect este necesar sau sunt
ineficiente. Indivizii i relaiile sunt clar demarcate, dar uneori un sistem
specific este depreciat sau fcut ap ispitor.
Este exprimat o gam de sentimente, dar cazurile de blocare emoional
sau de tensiune sunt evidente. Cldura i tandreea sunt prezente, dar
alterate de iritabilitatea i frustrile membrilor familiei. Activitatea sexual a
membrilor familiei poate fi redus sau problematic.
!-
Total 41-60: Unitatea relaional are ocazional, perioade de funcionare satisf-
ctoare i competent mpreun, ns relaiile clar disfuncionale, nesatisfctoare,
tind s predomine.
Comunicarea este frecvent inhibat de conflictele nerezolvate care
interfereaz adesea cu rutinele cotidiene; exist o dificultate semnificativa n
adaptarea la stresul familial i schimbarea tradiional.
Luarea deciziilor este numai intermitent competent i eficient; de aceste
dai este evident, fie rigiditatea excesiv, fie lipsa semnificativ de
structurare. Necesitile individului sunt foarte adesea filtrate de un partener
sau de o coaliie.
Suprarea, mnia ineficient ori insensibilitatea emoional interfereaz
cu satisfacia familiar. Dei exist o oarecare cldur i suport pentru
membrii familiei, acesta din urm este inegal distribuit. Dificultile sexuale
jenante ntre aduli sunt adesea prezente.
Total 1-20: Unitatea relaional a devenit prea disfuncional pentru a reine continuitatea
contactului i ataamentului.
Rutinele familiei/cuplului sunt neglijate (de ex., nu exist ore de mas,
orar de somn sau de vigilitate); membri familiei nu tiu unii de .alii unde
sunt, ori cnd vor fi acas sau plecai; exist puin comunicare eficient ntre
membrii familiei.
Anexa B<
: Informaie inadecvat,
Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare
SEFPS (SOFAS) este o scal nou, care difer de Scala de Evaluare Global a
Funcionrii (EFA) (GAF) prin aceea c se centreaz exclusiv pe nivelul funcionrii
sociale i profesionale a individului i nu este influenat direct de severitatea
global a simptomelor psihologice ae individului. De asemenea, n contrast cu
scala EGF, ori.ce deteriorare n funcionarea social i profesional, care este
datorat condiiilor medicale generale, este luat n consideraie n efectuarea
evalurii SEFSP. SEFSP este utilizat de regul la evaluarea activitii n perioada
curent (adic nivelul de funcionare din timpul evalurii). De asemenea, SEFSP
poate fi utilizat la evaluarea activitii din alte perioade de timp. De exemplu,
pentru anumite scopuri poate fi util evaluarea activitii din cursul anului trecut
(respectiv, cel mai nalt nivel de funcionare pentru cel puin cteva luni din cursul
anului trecut).
818 Anexa B
Cod (Not: A se utiliza coduri intermediare cnd sunt adecvate, de exemplu, 45,68, 72)
100 Funcionare superioar ntr-o gam larg de activiti
I
91
90 Funcionare bun n toate domeniile, eficient profesional i social.
I
81
80 Nu mai mult dect o uoar deteriorare n funcionarea social, profesional sau
| colar (de ex., conflicte interpersonale rare, temporar rmnere n urm n
71 activitatea colar).
70 Unele dificulti n funcionarea social, profesional sau colar, dar n general
| funcioneaz bine, are cteva relaii interpersonale semnificative.
61
60 Dificultatea moderat n funcionarea social, profesional sau colar (de ex., puini
| amici, conflicte cu egalii sau cu colaboratorii).
51
50 Deteriorarea sever n activitatea social, profesional sau colar (de ex., nici un
| fel de amici, incapabil s in un serviciu).
41
40 Deteriorarea major n diverse domenii, cum ar fi serviciul sau scala, relaile de
familie de ex., omul depresiv evit amicii, neglijeaz familia i este incapabil s
| lucreze; copilul bate de regul ali copii mai mici, acas este sfidtor i
31 absenteaz de la coal).
30 Incapacitatea de a funciona n aproape toate domeniile (de ex st n pat toat
j ziua, nu are serviciu, cas sau amicii).
21
20 Ocazional este incapabil s menin un minim de igien personal, este incapabil s
| funcioneze independent.
11
10 Incapacitate persistent de a menine un minimum de igien personal. Incapabil
| s funcioneze fr s-i prejudicieze siei sau altora ori fr un suport extern
1 considerabil (de ex., ngrijire i supraveghere).
0 Informaie inadecvat
819
820 ' Anexa C
Faza rezidual. Faz a unei maladii care survine dup remisiunea simptomelor
floride sau a ntregului sindrom.
Gndire magic. Credina eronat c propriile gnduri, cuvinte sau aciuni vor
cauza sau preveni un anumit deznodmnt, ntr-un mod anume, care sfideaz
legile nelegerii comune a cauzei i efectului. Gndirea magic poate fi parte a
dezvoltrii copilului normal.
Identitate sexual. Convingerea intim a unei persoane c este brbat sau femeie.
Iluzie. Percepie sau interpretare eronat a unui stimul extern real. cum ar fi
auzirea fonetului frunzelor ca sunet de voci. Vezi, de asemenea, halucinaia.
Macropsie. Percepie vizual, n care obiectele par a fi mai mari dect sunt n realitate.
Micropsie. Percepie vizual, n care obiectele par a fi mai mici dect sunt n realitate.
Psihotic. Istoric, acest termen a primit un numr de definiii diferite, dintre care nici
una nu a fost universal acceptat. Cea mai ngust definiie a psihoticuui este
restrns ia idei delirante sau la halucinaii notabile, cu halucinaii survenind n
absena contientizrii naturii lor patologice. O definiie uor mai puin restrictiv
include i halucinaii notabile pe care individul le contientizeaz ca fiind experiene
halucinatorii. "Mai larg nc, este definiia care include, de asemenea, i alte
simptome pozitive de^schizofrenie (adic, limbajul dezorganizat, comportamentul
catatonic sau grosier dezorganizat). Contrar acestor definiii bazate pe simptome,
definiiile utilizate n DSM-II i CIM-9 erau probabil, de departe, prea inclusive i
centrate pe severitatea deteriorrii funcionale, astfel c o tulburare mental era
etichetat ca psihotic, dac ducea la o deteriorare care interfera cu capacitatea de a
satisface exigenele normale ale vieii". n cele din urm, termenul a fost definit
conceptual ca o pierdere a limitelor eului sau ca o deteriorare flagrant a testrii
realitii. Pe baza elementelor lor caracteristice, diferitele tulburri din DSM-TV
subliniaz aspecte diferite ale diverselor definiii ale psihoticuui
Semn. Manifestare obiectiv a unei condiii patologice. Semnele sunt observate mai
curnd de examinator dect relatate de individul afectat.
Sex. Statusul biologic al unei persoane ca brbat, femeie sau incert. n funcie de
circumstane, aceast precizare poate fi bazat pe aspectul organelor genitale
externe sau pe kariotip.
Sindrom. Grupare de semne sau simptome pe baza coapariiei lor frecvente, ceea
ce poate sugera o patogenez subiacent, evoluie, pattern familial sau selecie a
tratamentului comun.
Anexa C
Stresor psihosocial. Orice eveniment de via sau schimbare de via care poate fi
asociat temporar (i poate c i cauzal) cu debutul, survenirea sau exacerbarea iutei
tulburri mentale.
Ticurile. A fost corectat setul de criterii al DSM-IV pentru ticuri prin eliminarea
cerinei de deteriorare sau detres semnificativ clinic" care era adugat la
majoritatea tulburrilor DSM-IV (printre care i la ticuri). Acest criteriu era
problematic n ticuri pentru mai multe motive, cum ar fi faptul c venea n
contradicie cu experiena clinic (muli copii cu tulburarea Tourette nu prezint
detres sau deteriorare) i c mpiedica cercetarea epidemiologic i studiile
familiale. Alte modificri ale textului includ o descriere extins a tipurilor de ticuri,
o extindere a seciunii diagnosticului diferenial (adic, a diferenierii dintre ticuri
i alte tipuri de micri), precum i a seciunilor elemente i tulburri asociate
(incluznd patternurile de comorbiditate), elememente specifice etii (rata
sexului), prevalent, evoluie i pattern familial ale tulburrii Tourette.
Demena. Exist coduri diagnostice noi pentru demene (cu excepia celei
vasculare, al crei cod a rmas neschimbat). Codul pentru toate tipurile de demene
(cu excepia celei vasculare) este 294.10 dac subtipul este fr tulburri de
comportament" i 294.11, dac subtipul este cu tulburri de comportament"..
Subtipurile codificabile care se aplicau anterior tipului de demen Alzheimer (de
ex., cu dispoziie depresiv) nu se mai utilizeaz. n schimb, tulburarea mental
corespunztoare datorat unei condiii medicale generale (de ex., 293.83. Tulburare
afectiv datorat maladiei Azheimer) trebuie codificat pe axa I. Din cauza
conveniilor de codificare ale ICD-9-CM, codurile i subtipurile demenei vasculare
au rmas nemodificate. .
Lista cauzelor demenei a fost actualizat spre a reflecta faptul ca cea mai
frecvent cauz, dup demena Alzheimer, este un alt proces neurodegenerativ,
cum ar fi maladia cu corpuscuii Levy sau degenerarea frpntotemporal - dou
etiologii care nu sunt listate ca atare n DSM-IV. Au fost actualizate valorile
prevalentei pentru a ilustra cele mai noi date epidemiologice (respectiv, 1,5%
pentru indivizii n etate de 65-69 ani i crescnd la 16%-25% pentru cei n etate de
peste 85 ani).
Elementele catatonice. Textul a fost extins pentru a oferi o list ct mai larg a
cauzelor catatoniei.
Elementele atipice. A fost adugat uri text pentru a preciza faptul c atunci cnd
este descris cel mai recent episod (ca opus episodului curent), acest specificant se
aplic dac dementele melancolice predomin n cursul unei perioade de dou
sptmni. n plus, se menioneaz c indivizii cu aceste elemente este posibil s
rspund la tratamentul cu inhibitori de rrtonoaminooxidaz i nu la tratamentul
cu antidepresive triciclice.
Tulburrile anxioase
Atacul de panic. Textul descriind cele trei tipuri de atacuri de panic (respectiv,
inopinat, circumscris situational i predispus sitaafkmal) a fost extins spre a preciza
natura factorilor declanani, asocierea dintre tipurile de atacuri de panic i
anumite tulburri anxioase i diagnosticul diferenial.
Dissomnia FAS. Sunt acum incluse descrieri extinse ale sindromului picioarelor
nelinitite i micrilor periodice ale membrelor, dou tulburri de somn bine
conturate i incluse n Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn.
292.0 Abstinena
305.90 Abuz
291.81 Delirium indus
292,82 Demen persistent indus
304.90 Dependen
292.89 Disfuncie sexual indus
292.89 Intoxicaie
292.84 Tulburare afectiv indus
292.83 Tulburare amnestica persistent indus
292.89 Tulburare anxioas indus
Tulburare n legtur cu... FAS
Tulburare psihotic indus
292.12 cu halucinaii
292.11 cu idei delirante
292.89 Tulburare de somn indus
(de/cu) Amfetamina (sau substane similare amfetaminei)
292.0 Abstinen
305.70 Abuz
292.81 Delirium prin intoxicaie
304.40 Dependen
292.89 Disfuncie sexual indus
292.89 Intoxicaie
292.84 Tulburare afectiv indus
292.89 Tulburare anxioas indus
292.9 Tulburare n legtur cu... FAS
Tulburare psihotic indus
292.12 cu halucinaii
292.11 cu idei delirante
292.89 Tulburare de somn indus
300.12 Amnezie disociativ
307.1 Anorexie nervoas
300.02 Anxietatea generalizat
309.21 Anxietate de separare
302.79 Aversiune sexual
307.0 Balbism
307.51 Bulimie nervoas
(de) Cafeina
305.90 Intoxicaie
292.89 Tulburare anxioas indus
292.89 Tulburare de somn indus
292.9 Tulburare n legtur cu... FAS
(de/cu) Cannabis
305.20 Abuz
292.81 Delirium prin intoxicaie
304.30 Dependen
292.89 Intoxicaie
292.89 Tulburare anxioas indus
Lista alfabetic a Diagnosticeior i Codurilor DSM-IV-TR 847
(de/cu) Halucinogene
305.30 Abuz
292.81 Delirium prin intoxicaie
304.50 Dependen
292.84 Intoxicaie
292.84 Tulburare afectiv indus
292.89 Tulburare anxioas indus
292.9 Tulburare n legtur cu... FAS
292.89 Tulburare de percepie persistent indus
Tulburare psihotic indus
292.12 cu halucinaii
292.11 cu idei delirante
307.44 Hipersomnie primar
307.44 Hipersomnie'n legtur cu... [Se indic tulburarea de pe axai sau II]
300.7 Hipocondrie
(de/cu) Inhalante
305.90 Abuz
292.81 Delirium prin intoxicaie
292.82 Demen persistent indus
304.60 Dependen'
292.89 Intoxicaie
292.84 Tulburare afectiv indus
292.89 Tulburare anxioas indus *
292.9 Tulburare n legtur cu... FAS
Tulburare psihotic indus
292.12 cu halucinaii
292.11 cu idei delirante
307.42 Insomnie n legtur cu... [Se indic tulburarea de pe axa 1 sau axa II]
307.42 Insomnie primar
312.31 jocul de ans patologic
312.32 Kleptornanie
302.83 Masochism sexual
Medicamente
333.90 Tulburare de micare indus de... FAS
333.1 Tremor postural indus de...
310.1 Modificare de personalitate datorat...
[Se indic condiia medical general]
313.23 Mutism selectiv
347 Narcolepsie
i N ei^iijcire ei copiiUiUi
995.5 Neglijare a copilului [dac in centrul ateniei se afl victima]
[Indus () de] Neuroleptice
333.99 Akatisie acut
333.82 Diskinezie tardiv
333.7 Distonie acut
332.1 Parkinsonisrn
850 Anexa E
Tulburare aigic
307.89 asociat, att cu factori psihologici, ct i cu o condiie medical general
307,80 asociat cu factori psihologici
307.59 Tulburare de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii
294.0 Tulburare amnestic datorat,.. [Se indic condiia medical generala]
294.8 Tulburare amnestic FAS
293.89 Tulburare anxioas datorat... [Se indic condiia medical general]
300.00 Tulburare anxioas FAS
299.80 Tulburare Asperger
299.00 Tulburare autist
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod, depresiv
296.56 n remisiune complet
296.55 n remisiune parial
296.52 moderat
296.50 nespecificat
296.54 sever, cu elemente psihotice
296.53 sever, fr elemente psihotice
296.51 uor
296.40 Tulburare bipolar I, cel mai recent episod, hipomaniacal
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod, maniacal
296.46 n remisiune complet
296.45 n remisiune parial
296.42 moderat
296.40 nespecificat
296.44 sever, cu elemente psihotice
296.43 sever, fr elemente psihotice
296.41 uor
Tulburare bipolar I. cel mai recent episod, mixt
296.66 n remisiune complet
296.65 n remisiune parial
296.62 moderat
296.60 nespecificat
296.64 sever, cu elemente psihotice
296.63 sever, fr elemente psihotice
296.61 uor
296.7 Tulburare bipolar I, cel mai recent episod, nespecificat
Tulburare bipolar I, episod maniacal unic
296.06 n remisiune complet
296.05 n remisiune parial
296.00 nespecificat
296.04 sever, cu elemente specifice
296.03 sever, fr elemente specifice
296.01 uor
296.89 Tulburare bipolar II
296.80 Tulburare bipolar FAS
Lista alfabetic a Diagnosticelor i Codurilor DSM-IV-TR 853
T"!
851
858 ,' ' ;
Anexa F
887
Anexa G
specificitate mai mare sunt indicate n aceast anex printr-un asterisc (*).
Clinicienii interesai n nregistrarea unei specificiti mai mari trebuie s consulte
lista complet de coduri publicat n ICD-9-CM- a maladiilor, lista tabular
(volumul 1) i ICD-9-CM a maladiilor, indexul alfabetic (volumul 2). Aceste
documente sunt aduse la zi n luna octombrie a fiecrui an i sunt publicate de
Departamentul Sntii i Serviciilor Umane al Statelor Unite. Ele sunt accesibile
prin Direcia de Documente, Oficiul de Imprimate al Guvernului Statelor Unite,
precum i printr-un numr de editori particulari.
Not: Un asterisc (*) urmnd codului ICD-9-CM indic faptul c este disponibil
o specificitate mai mare (de ex., o anumit complicaie sau sediu anatomic). A se
consulta ICD-9-CM Maladii: Lista Tabular (voi. 1) pentru acele coduri care necesita
informaii suplimentare.
505 Pneumoconioz
482.9* Pneumonie bacterian nespecificat
486* Pneumonie cu germen nespecificat
483.0 Pneumonie cu micoplasma
481 Pneumonie pneumococic
1.36.3 Pneumonie pneumocystic
482.30* Pneumonie streptococic
480.9* Pneumonie viral
860.4* Pneumohemotorax traumatic
512.8* Penumotorax spontan
860.0* Pneumotorax traumatic
011.9* Tuberculoz pulmonar
Neoplasme .
Codurile diagnostice ale ICD-9-CM pentru neoplasme sunt clasificate n tabelul
neoplasmelor din indexul alfabetic al ICD-9-CM (volumul 2) conform sediului i
gradului de malignitate (primar, secundar, in situ, benign, incert, nespecificat).
Not: Pentru pacienii cu istoric personal de neoplasme maligne care au fost
ndeprtate chirurgical sau eradicate prin chimioterapie sau radioterapie, trebuie s
fie utilizate codurile V10.0-V10.9; pentru sediile specifice a se consulta indexul
alfabetic (volumul 2) al ICD-9-CM din istoric personal de neoplasm malign".
Mai jos sunt listate unele din cele mai frecvente coduri rezervate pentru
neoplasme.
Maladii endocrine
253.0 Acrornegalie
259.0 Dezvoltare sexual i pubertate ntrziat
259.1 Dezvoltare sexual i pubertate precoce
253.5 ' Diabet insipid
250.01* Diabet zaharat, tip I/insulino-dependent
250.00* Diabet zaharat, tip II/noninsulino-dependent
256.9* Disfuncie ovarian
257.9* Disfuncie testicular
241.9* Gu nodular nontoxic
240.9* Gu simpl
255.1 Hiperaldosteronism
252.0 Hiperparatiroidism
252.1 Hipoparatiroidism
244.9* Hipotiroidism cptat
243 Hipotiroidism congenital
255.4 Insuficien corticosuprarenal
253.2 Nanism pituitar
Codurile ICD-9-CM pentru Condiiile Medicale Generale selectate
si Tulburrile induse de Medicamente 873
253.2 Panhipopituitarism
259.2 Sindrom carcinoid
255.0 Sindrom Cushing
245.9* Tiroidit
242.9* Tireotoxicoz
255.2 Tulburare adrenogerdtal
Maladii de nutriie
265.0 Beriberi
266.2 Deficien de acid folie
269.3 Deficien de calciu
269.3 Deficien de iod
266.0 Deficien defiboflavin
264.9* Deficien de vitamin A
266.1 Deficien de vitamin B6
266.2 Deficien de vitamin B12
267 Deficien de vitamin C
268.9* Deficien de vitamin D
269.1 Deficien de vitamin E
269.0 Deficien de vitamin K
260 Kwashiorkor
262 Malnutriie protein-caloric sever
261 Marasm nutriional
278.0 Obezitate
265.2 Pelagr (deficien de niacin)
Maladii metabolice
267.2 Acidoz
276.3 Alcaloz
277.3 Amiloidoz
276.5 Deshidratare [depleie de lichide (volum)]
276.9* Dezechilibru electrolitic
270.1 Fenilketonurie (PKU)
274.9* Gut
275.0 Hemocromatoz
275.4 Hipercalcemie
276.7 Hiperkaliemie
276.0 Hipernatremie
275.4 Hipocalcemie
276.8 Hipokaliernie
276.1 Hiponatremie
271.3 Malabsorbtie de dizaharide ("intoleran la lactoz)
275.1 Maladie Wilson
277.1 Porfirie
272.2 Sindrom Lesch-Nyhan
874 Anexa G
Maladiile hematologice
288.0 Agranulocitoz
284.9* Anemie aplastic
280.9* Anemie prin deficien de fier
281.2 Anemie prin deficien de folat
282.60* Anemie falciform
283.19 Anemie hemolitica autoimun, Alt
283.9* Anemie hemolitica cptat
283.10 Anemie hemolitica nonautoimun, nespecificat
283.11 Anemie hemolitic-sindrom uremie
281.0 Anemie pernicioas
286.9* Defecte de coagulare
288.3 Eozinofilie
287.0 Purpur alergic
282.4 Talasemie
287.5* Trombocitopenie
Maladiile ochiului
366.9* Cataract
361.9* Detaare de retin
876 Anexa G
Maladiile pielii
704.00* Alopecia
682.9* Celulita, sediu nespecificat
701.4 Cicatrice cheoid
629.9* Dermatita de contact
693.0* Dermatita datorat unei substane (luate intern)
695.1 Eritem multiform
Codurile 1CD-9-CM pentru Condiiile Medicale Generale selectate
i Tulburrile Induse de Medicamente 877
696.1* Psoriazis
707.0 Ulcer de decubit
702.0 Unghie ncarnat
708.0 Urticarie alergic
642.00* Eclampsie
642.0* Preeclampsie sever
642.0* Preeclampsie uoar
643.0* Vrsturi de sarcin (hyperemesis gravidarum), perturbare metabolic
643.0* Vrsturi de sarcin (hypereirtesis grvidaruiXi) uoare
006.9* Amibiaz
112.4 Candidoz, alte localizri urogenitale
102.0 Candidoz bucal
112.3 Candidoz cutanat i ungheal
112.5 Candidoz diseminat
112.4 Candidoz pulmonar
112.9 Candidoz, sediu nespecificat
112.1 Candidoz vulvar i vagina
099.41 Chlamydia trachomatis
041.83 Clostridium perfringens
114.9* Cocddioidomicoz
078.1 Condyloma acutninatum (vegetalii virale)
117.5 Cryptococcoz
041.4 Escherichia coli (E. coli)
088.81 Febr recurent de cpue
002.0 Febr tifoid
007.1 Giardiaz
098.2* Gonoree
487.0 Grip cu pneumonie
487.1 Grip nespecificat
041.5 Hemophilus influenzae (H. influenzae)
071.1* Hepatit viral A
073.3* Hepatit viral B
070.51 Hepatit viral C
054.9* Herpes simplex
053.9* Herpes zoster
115.9 Histoplasmoz
001.9* Holer
0.42 Infecie HIV (simptomatic)
036.9 Infecie meningococic
079.99* Infecie viral nespecificat
041.3 Klebsiella pneumoniae
084.6* Malarie
075 Mononucleoz
041.81 Mycoplastna
072.9* Parotidit epidemic
n/ii o
W~X X ..-
Pneumococ
041.6 Proteus
041.7 Pseudomonas
071 Rabie
082.9* Rikettsioz vehiculat de cpue
056.9* Rubeol
003.9* Salmonela
Codurile 1CD-9-CM pentru Condiiile Medicale Generale selectate
si Tulburrile Induse de Medicamente 879
135 Sarcoidoza
004.9* Shigelloz
097.9* Sifilis
041.10* Staflococ
041.00* Streptococ
081.9* Tifos
124 Trichinoz
131.9 Trihomoniaz
130.9* Toxoplasmoz
079.2 Virusul coxackie
Supradozarea
Codurile diagnostice^ suplimentare pentru supradozare/intoxicare pot fi
reperate n indexul alfabetic al ICD-9-CM (volumul 2) n tabelul medicamentelor i
chimicalelor, listate alfabetic dup substan n coloana intoxicaie".
965.4 Acetaminofen
970.1 Antagoniti ai opiaceelor
971.1 Anticolinergice
969.0 Antidepresive
967.0 Barbiturice
967.1 Cloralhidrat
968.5 Cocain
967.5 Glutetimid
969.6 Halucinogene/cannabis
962.3 Insulina i ageni antidiabetici
967.4 Methaqualon
972.4 Nitrit de amil/butii
965.00 Opiacee
968.2 Oxid de azot
967.2 Paraldehid
968.3 Phencyclidin
965.1 Salicilai
962.1 Steroizi androgeni i anabolici
962.0 Steroizi corticosuprarenali
970.9 Stimulante
962.7 Tiroid i derivai de tiroid
969.4 Tranchilizantele pe baz de benzodiazepine
969.2 Tranchilizante pe baz de butirofenone
969.1 Tranchilizante pe baz de fenotiazine
Exemplu:
292.3 Tulburare afectiv indus de o substan, cu simptome depresive
E932.2 Anticoncepionale orale
nalgetice i antipiretice
E935.4 Acetaminofen/fenacetin
E935.6 Ageni antiinflamatori nonsteroidici
E935.2 Alte narcotice (de ex., codeina, meperidina)
E935.1 Metadon
E935.3 Salicilai (de ex., aspirina)
Anticonvulsivante
E936.3 Acid valproic
E936.3 Carbamazepin
E936.2 Ethosuximid
E936.1 Fenitoin
E937.0 Fenobarbital
Medicamente antiparkinsoniene
E936.4 Amantadin
E941.1 Benztropin
E933.0 Diphenhydramin
E936.4 L-Dopa
Medicamente neuroleptice
E939.3 Alte neuroleptice (de ex., thiothixene)
E939.2 Neuroleptice pe baz de butirofenon (de ex., haloperidolul)
E939.1 Neuroleptice pe baz de fenotiazin (de ex,, clorpromazinul)
Medicamente cardiovasculare
E942.3 Ageni de blocaj ganglionar (pentamethonium)
E942.5 Alte vasodilatatoare
E942.6 Ali ageni antihipertensivi (de ex., clonidina, guanetidina, reserpina)
E942.1 Glicozide cardiace (de ex., digitala)
E942.0 Medicamente antiaritmice (inclusiv propranololul)
E942.2 Medicamente atitilipemice i care scad colesterolul
E942.4 Vasodilatatoare coronariene (de ex., nitraii)
f
i dup publicarea revizuirii acestui text (n ultima parte a primverii
anultri 2000), sistemul de codificare oficial n uz n Statele Unite rmne Clasificarea
Internaional a Maladiilor, cea de Noua Revizuire, Modificarea Clinic (ICD-9-
CM). Peste tot n lume, sistemul oficial de codificare este Clasificare Internaional a
Maladiilor i a Problemelor Referitoare la Sntate, cea de Zecea Revizuire (ICD-10).
Elaborarea DSM-IV a "fost coordonat strns cu elaborarea capitolului V
Tulburrile Mentale i de Comportament" al ICD-10 (elaborat de Organizaia
Mondial a Sntii mai nainte n vederea implementrii sale n Statele Unite).
Consultrile dintre Asociaia American de Psihiatrie i Organizaia Mondial a
Sntii au avut ca rezultat codurile i termenii DSM-IV, care sunt n totalitate
compatibili cu codurile i termenii din indexul tabular al ICD-10. Spre a facilita
utilizarea internaional a DSM-IV, mai jos este prezentat Clasificarea DSM-IV cu
codurile ICD-10.
istoric anterior
Anexa H
TULBURRILE DE DEFICIT DE
ATENIE i DE COMPORTAMENT
Tulburrile Mentale DISRUPTIV (85)
diagnosicate de regul n . Tulburarea hiperactivitate/ deficit
Perioada de sugar, n Copilrie de atenie (85)
sau n Adolescena (39) F90.0 tip combinat
F98.8 tip predominant inatent
F90.0 tip predominant impulsiv-
RETARDAREA MENTAL (41) hiperaetiv
Not: Acestea sunt codificate pe axa l. F90.9 Tulburarea Mperactivitate/deficit
F70.9 Retardare mental uoar (43) de atenie FAS (93)
F71.9 Retardare mental moderat F91.8 Tulburare de conduit (93)
(43) De specificat tipul: tip cu debut n co-
F72.9 Retardare mental sever (43) pilrie/tip cu debut n adolescen
F73.9 Retardare mental profund F91.3 Tulburarea opoziionismul pro-
(44) vocator (100)
F79.9 Retardare mental de severitate F91.9 Tulburare de comportament
nespecificat (44) disruptiv FAS (103)
alcool i, A (405)
FI 0.8 Tulburare anxioas indus de F15.9 Tulburare n legtur cu cafeina
alcool I, A (479) FAS (234)
FI 0.8 Disfuncie sexual indus de TULBURRILE N LEGTUR
alcool I (562) CU CANNAB1SUL (236)
F10.8 Tulburare de somn indus de
alcool i A (655) Tulburrile uzului de cannabis (236)
F10.9 Tulburare n legtur cu alco- F12.2x Dependen de cannabis a (236)
olul FAS (223) F12.1 Abuz de cannabis (236)
TULBURRILE N LEGTUR Tulburrile induse de cannabis (237)
CU AMFETAMINA F12.00 Intoxicaie cu cannabis (237)
(SAU CU SUBSTANE SIMILARE FI 2.04 Intoxicaie cu cannabis, cu
AMFETAMINEI) (223) perturbri de percepie (237)
F12.03 Delirium prin intoxicaie cu
Tulburrile uzului de amfetamina (224) cannabis (143)
F15.2x Dependen de amfetamina a F12.xx Tulburare psihotic indus de
(224) cannabis (338)
F15.1 Abuz de amfetamina (225) .51 cu idei delirante I
Tulburrile induse de amfetamina (226) .52 cu halucinaii 1
F15.00 Intoxicaie cu amfetamina (226) F12.8 Tulburare anxioas indus de
F15.04 Intoxicaie cu - amfetamina, cu cannabis1 (479)
perturbri de percepie (226) F12.9 Tulburare n legtur cu
F15.3 Abstinen de amfetamina (227) eannabisul FAS (241)
F15.03 Delirium prin intoxicaie cu TULBURRILE N LEGTUR
amfetamina (143) CU COCAINA (241)
F15.xx Tulburare psihotic indus de
amfetamina (338) Tulburrile uzului de cocain (242)
.51 cu idei delirante * F14.2x Dependen de cocain a (242)
.52 cu halucinaii I F14.1 Abuz de cocain (243)
F15.8 Tulburare afectiv indus de Tulburrile induse de cocain (244)
amfetamina l A (405) F14.00 Intoxicaie cu cocain (244)
F5.8 Tulburare anxioas indusa de F14.04 Intoxicaie cu cocain, cu per-
amfetamina I (479) turbri de percepie (244)
F'15.8 Disfuncie sexual indus de FI4.3 Abstinen de cocain. (245)
amfetamina I (562) F14.03 Delirium prin intoxicaie cu
F15.8 Tulburare de somn indus de cocain (143)
amfetamina I, A (655) F14.xx Tulburare psihotic indus de
FI5.9 Tulburare n legtur cu am- cocain (338)
fetamina FAS (231) .51 cu idei delirante I
TULBURRILE N LEGTUR .52 cu halucinaii I
CU CAFEINA (231) F14.8 Tulburare afectiv indus de
cocain h A (405)
Tulburrile induse de cafeina (231) F14.8 Tulburare anxioas indusa de
F15.00 Intoxicaie cu cafeina (232) cocain l A (479)
F15.8 Tulburare anxioas indus de F14.8 Disfuncie sexual, indusa de
cafeina i (479) cocain I (562)
FI 5.8 Tulburare de somn indus de
cafeina I (655)
Anexa H
mamaeaassaasa
894 Anexa H
Acest glosar listeaz unele dintre cele mai bine studiate sindrome circumscrise
cultural i moduri de exprimare a detresei, care pot fi ntlnite n practica clinic n
America de Nord, i include categoriile DSM-IV relevante, cnd datele sugereaz
c acestea trebuie s fie luate n consideraie n formularea diagnosticului.
1 1,1 i,i,t
1
* , ' , !
r 1 JI !r. * >
r
<-- i "
l<-J i ) ' I
1
)''>' I ' ( 1 1J 1
f I '( < Ml
* J
, ' o '- -
Anexa
Brin fag. Termen utilizat iniial n Africa de Vest pentru a denumi o condiie
experientat de studenii colilor superioare sau ai universitilor, ca rspuns la
exigenele colare. Simptomele includ dificulti n concentrare, memorare i
gndire. Studenii afirm adesea c creierul lor este obosit". Simptomele somatice
suplimentare sunt centrate de regul pe cap i gt, i includ durerea, presiunea sau
tensiunea, obnubilarea vederii, senzaia de cldur sau de arsur. Fatigabilitatea
cerebral" sau fatigabilitatea prin gndit prea mult" este un mod de exprimare a
detresei n multe culturi i duce la sindrome care seamn cu anumite tulburri
anxioase, depresive i somatoforme.
Falling-out sau blacking out. Aceste episoade survin n special la grupurile din
sudul Statelor Unite i Caraibe. Se caracterizeaz printr-un colaps brusc care
survine fr avertisment, dar uneori este precedat de senzaia de ameeal sau de
pierdere a minii". Ochii individului sunt deschii, dar persoana reclam faptul c
nu vede. De regul, persoana aude i nelege ceea ce se petrece n jurul su, dar
este incapabil s se mite. Aceasta poate corespunde unui diagnostic de tulburare
de conversie sau de tulburare disociativ.
Nervios, Este o expresie de detres frecvent printre latinos din Statele Unite i
America Latin. Un numr de alte grupuri etnice au relatat, dei adesea oarecum
distincte, idei de nervi" (cum ar fi nevra printre grecii din America de Nord).
Nervios se refer, att la o stare general de vulnerabilitate la experienele stresante
ale vieii, ct i la un sindrom provocat de circumstane de via dificile. Termenul
de nervios include o gam larg de simptome de detres emoional, de perturbare
somatic i de incapacitate de a funciona. Simptomele comune includ cefaleea i
durerile cerebrale", iritabilitatea, perturbrile gastrice, dificultile de somn,
nervozitatea, plnsul facil, incapacitatea de concentrare, tremorul, tinitusul i
mareos (ameeli cu exacerbri ocazionale, asemntoare vertijului). Nervios tind a fi
o problem n continu cretere, dei cu variaii n gradul de incapacitate
manifestat. Nervios este un sindrom foarte larg, care se ntinde de la cazuri fr
nici o tulburare mental pn la prezentri asemntoare tulburrilor de adaptare,
anxioase, depresive, disociative, somatoforme sau psihotice. Diagnosticul
diferenial va depinde de constelaia de simptome experientate, de tipul
evenimentelor sociale care sunt asociate cu debutul i progresiunea nervios", i de
nivelul de incapacitate experientat.
Reacia psihotic qi-gong. Este un termen care descrie un episod acut, limitat n
timp, caracterizat prin simptome disociative, paranoide sau alte simptome psihotice,
sau nonpsihotice, care pot surveni dup practicarea qi-gong-uiui (exerciiu de
energie vital), care n tradiia popular chinez fortific sntatea. Sunt vulnerabili
n special indivizii excesiv de implicai n aceast practic. Acest diagnostic este
inclus n Clasificarea Chinez a Tulburrilor Mentale, ediia a Ii-a (CCTM-2).
Speli. Este o stare de trans n care indivizii comunic" cu rudele decedate sau
cu spiritele. Uneori aceast stare este asociat cu scurte perioade de modificare de
personalitate. Acest sindrom specific cultural este ntlnit printre afroamericanii i
europenii din sudul Statelor Unite. Spiritismul nu este considerat a fi un fapt
medical n tradiia popular, dar poate fi interpretat eronat ca episod psihotic n
condiii clinice.
Susto (spaim " sau pierderea sufletului"). Este o maladie popular care
prevaleaz printre unii latinos din Statele Unite i printre populaiile din Mexic,
America Central i America de Sud. Susto mai este denumita i espanto, panic,
tripa ida, perdida del alma sau chibih. Susto este o maladie atribuit unui eveniment
terifiant, care cauzeaz abandonarea corpului de ctre suflet, ceea ce duce la
nefericire i maladie. Indivizii cu susto experienteaz, de asemenea, tensiuni
importante n rolurile sociale cheie. Simptomele pot apare oricnd, dup zile sau
ani de la experientarea spaimei. Se crede c n cazuri extreme, susto poate duce la
moarte. Simptomele tipice includ perturbarea apetitului, somn insuficient sau
excesiv, somn perturbat sau vise,,sentimente de tristee, lips de motivaie pentru a
face ceva i sentimente de subestimare sau de imunditate. Simptomele somatice
care acompaniaz susto includ dureri musculare, cefalee, durerea gastric i
diareea. Tratamentele rituale sunt centrate pe chemarea sufletului napoi, n corp, i
curirea persoanei, pentru a restaura echilibrul corporal i spiritual. Diferitele
experiene de susto pot fi puse n legtur cu tulburarea depresiv major, stresul
posttraumatic i tulburrile somatoforme. Convingeri etiologice i configuraii de
simptome similare se ntlnesc n multe alte pri ale lumii.
Taijin kyofusho. Este o fobie distinctiv cultural din Japonia, ntr-o anumita
msur asemntoare cu fobia social din DSM-IV. Acest sindrom se refer la frica
intens a urmi individ, precum c corpul su n totalitate sau pri orifuncii ae
corpului su, nu plac, deranjeaz sau c el este vtmtor pentru ceilali oameni
prin aspectul, mirosul, expresiile faciale sau micrile sale. Acest sindrom este
inclus in sistemul de diagnostic oficial japonez pentru tulburrile mentale.
Zar. Este un termen general, aplicat n Etiopia, Somalia, Egipt, Sudan, Iran i alte
societi din. Africa de Nord i Orientul Mijlociu, experienelor de posedare de ctre
spirite a unui individ. Persoanele posedate de un spirit pot experiena episoade
disociative, care pot include strigtul, rsul, btutul cu capul de perei, cntatul sau
plnsul. Indivizii, pot prezenta apatie, izolare, refuzul, de a mnca, sau de a-i
ndeplini sarcinile cotidiene sau pot dezvolta o relaie pe termen lung cu. spiritul
posedat. Local, acest comportament nu este considerat ca patologic.
eoarece DSM-IV este destinat a fi utilizat de diverse grupuri de
profesioniti n domeniul sntii mentale i n diverse locuri, Grupul Operativ
pentru DSM-IV i Grupurile de Lucru au solicitat i ncurajat participarea unei
categorii largi de profesioniti pentru a servi drept consilieri ai Grupului Operativ
i Grupurilor de Lucru Consilierii includ persoane din alte asociaii de sntate,
clinicieni, cercettori, specialiti n medicina legal, experi n probleme n legtur
cu sexul, etatea i mediul cultural, precum i experi din alte ri. Grupurile de
consilieri au identificat probleme pertinente referitoare la fiecare diagnostic, au
elaborat i comentat revizuirile critice ale literaturii, textul i criteriile, i au
participat la proiectele de testare n teren i de reanalizare a datelor. Membrii
Grupului Operativ pentru DSM-IV i cei ai Grupurilor de Lucru acord toata
consideraia lor i mulumesc din inim persoanelor i organizaiilor care au
contribuit att de generos cu timpul i cunotinele lor.
905
Anexa J
V ' J i
1 o | /
ii Mi
r ,n,
' a i !
ri t >
r i \r M
Colaboratorii DSM-IV 907
Consilierii.Grupului Ciperafiw
Consilieri pentru Probleme de Horacio Fabrega, Jr., M.D.
Codificare Delores Parron, Ph.D.
Andrea Albaum-Feinstein Byron Good, Ph.D.
Margaret Amatayakul, M.B.A., R.R.A. Keh-Ming Lin, M.D.
Amy Blum, M.P.H., R.R.A. Spero Manon, Ph.D.
Delray Green, R.R.A. Gloria Johnson-Powell, M.D.
Deborah K. Hansen, A.R.T., C C S .
Robert A. Israel, M.P.H. V k t o r R A d ebimpe, M.D.
Grupul Operativ pentru DSM-IV a cerut opinia unei largi categorii de experi din
toate rile. Contribuia experilor din alte ri a ajutat la asigurarea-sensibilitii
culturale, la aplicabilitatea de ctre profesionitii n sntate mental din alte ri
i la o mai mare compatibilitate cu CIM-10. Experii din alte ri au consiliat att
Grupul Operativ, ct i Grupurile de Lucru.
I
Colaboratorii DSM-iV
929
930 Anexa K
legtur cu o Substan
Enoch Gordis, M.D. A. Thomas McLellan, Ph.D.
David Goreik, M.D., Ph.D. Peter Nathan, Ph.D.
Bridget F. Grant, Ph.D. Bruce Rousanville, M.D.
Deborah Hasin, Ph.D. George Woody, M.D.
Aan Leshner, Ph.D.
cu panic, 433 (441)
fr istoric de panic, 441 (443)
Abstinena de substane, 201 (202) Akatisia acut,
Vezi, de asemenea, substanele specifice indus de neuroleptice, 735, 800 (802)
dup nume alcool, Tulburrile induse de,
abuz sau neglijare, Probleme de, Abstinena, 215 (216)
Abuzul fizic al adultului,738 Alte tulburri, 217
Abuzul fizic al copilului, 738 Intoxicaia, 214 (215)
Abuzul sexual al adultului, 738 alcool, Tulburrile uzului de,
Abuzul sexual al copilului, 738
Abuzul, 214
Neglijarea copilului, 738
Dependena, 213
Abuz fizic (maltratarea)
alcoolul, Tulburrile n legtur cu,
de un adult, 738
Fr alt specificaie, 223
de un copil, 738
algic, Tulburarea
Abuzul sexual
Vezi, de asemenea, tulburrile sexuale
al adultului, 738
algice
al copilului, 738
asociat cu o condiie medical general,
Abuzul de substane, 198 (199)
498 (503)
Vezi, de asemenea, substanele specifice
asociat cu factori psihologici, 498
dup nume asociat att cu o condiie medical
Activitatea intelectual. Vezi activitatea general, ct i cu factori psihologici, 498
intelectual liminar alimentare, Tulburarea de... a perioadei de
aculturaie, Problem de, 741 sugar sau a micii copilrii, 107 (108)
adaptare, Tulburrile de, 679 alimentare i comportament alimentar,
cu arixietate, 680 (683) Tulburrile de... ale perioadei de sugar
cu dispoziie depresiv, 679 (683) sau micii copilrii, 103 *
cu perturbare de conduit, 680 (683) Pica, 103 (105)
cu dispoziie mixt, depresiv i Ruminaia, 105 (106)
anxioas, 680 (683) Tulburarea de alimentare a perioadei de
cu perturbare mixt de emoii i sugar sau a micii copilrii, 107 (108)
conduit, 680 (683) Alzheimer, Demena de tip, 154 (157)
nespecificat, 680 (683) amfetamina, Tulburrile n legtur cu., (sau
adolescentului, Comportamentul antisocial cu substane similare amfetatrdnei) 223
al, 740 Fr alt specificaie, 231
adultului, Comportamentul antisocial al, 740 amfetamina, Tulburrile induse de,
afective, Tulburrile, 345 Abstinena, 227 (228)
Vezi, de asemenea, episoadele afective Alte tulburri, 228
Datorate unei condiii medicale generale, Intoxicaia, 226 (227)
401 (404) amfetamina, Tulburrile uzului de,
Fr alt specificaie, 410
Abuzul, 225
Tulburarea afectiv indus de o
Dependenta, 224
substan, 405 (409)
amnestice, Tulburrile
Tulburrile bipolare, 382
Datorat unei condiii medicale
Tulburrile depresive, 369
generale, 175 (177)
Agorafobia, 432 (433)
Fr alt specificaie, 179
Index
Index
AU MAI APRUT: - = ;. ./