Sunteți pe pagina 1din 3

7 EDUCAIE MEDICAL CONTINU

MANIFESTRI CUTANATE N BOALA


RENAL CRONIC N STADIILE AVANSATE
Cutaneous manifestations in end-stage renal disease
Dr. Mihaela Dragna1, Asist. Univ. Dr. Adina Mndi2,
ef Lucr. Dr. Dorin Ionescu2
1Clinica de Dermatologie, Spitalul Elias, Bucureti
2Clinica Medical I Nefrologie, Spitalul Universitar de Urgen, Bucureti

REZUMAT
Majoritatea pacienilor cu boal renal cronic n stadiul uremic prezint leziuni cutanate. Cele mai frecvente
sunt xeroza, pruritul i coloraia brun-cenuie caracteristic acestora.
Tratamentul, pe lng creterea eficienei dializei, este adesea simptomatic.

Cuvinte cheie: boal renal cronic, xeroz, prurit

ABSTRACT
Most patients with end-stage renal disease present cutaneous lesions. The most common are xerosis,
itchiness and brown-gray color characteristic to this feature.

Key words: end-stage renal disease, xerosis, itchiness

Examinarea cutanat a pacienilor renali a de- pacieni putnd dezvolta chiar ihtioz. A fost sugerat
monstrat c 50-100% dintre acetia au cel puin o de ctre civa autori c la baza acestui proces de
afeciune dermatologic. Prevalena mare a afec- xeroz ar sta scderea cantitii de ap de la nivelul
iunilor cutanate este de ateptat mai ales ca urmare epidermei. Cercetrile clinice i histologice au artat
a faptului c boala renal este asociat de cele mai att o scdere global a volumului de transpiraie la
multe ori i cu o afeciune subiacent. Pe lng pacienii uremici, ct i atrofia glandelor sebacee.
aceste cauze, se mai adaug uremia i bolile asociate Aceste schimbri pot ntr-adevr permite deshi-
cu transplantul renal. Manifestrile cutanate n dratarea stratului cornos. O alt teorie a avut n vedere
boala renal cronic pot fi mprite n 2 categorii similitudinea acestor manifestri cutanate cu cele
aparte: induse de retinoizi. Prin urmare, hipervitaminoza a
1. Afeciuni dermatologice asociate cu uremia. fost implicat n etiologia xerozei, dat fiind c este o
2. Afeciuni dermatologice asociate cu trans- trstur comun la pacienii dializai. Cu toate
plantul renal. acestea, nu s-a putut dovedi un coninut mai mare al
vitaminei A la nivel epidermic la pacienii cu xeroz
AFECIUNI DERMATOLOGICE ASOCIATE CU fa de cei fr aceast afeciune.
Etiologia xerozei rmne necunoscut. Este
UREMIA
posibil ca modificrile acestea s fie urmarea alte-
XEROZA survine la 50-90% dintre pacienii rrii procesului de maturare al corneocitelor indus
dializai, din motive incomplet elucidate, unii de uremie.

Adres de coresponden:
Dr. Mihaela Dragna, Spitalul Elias, Bd. Mrti Nr. 17, Sector 1, Bucureti

208 REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 3, AN 2009


REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 3, AN 2009 209

Cei mai muli pacieni cu xeroz obin o ame- aprut n zonele fotoexpuse, ca urmare a pro-
liorare ca urmare a folosirii emolientelor. duciei crescute de melanin, pentru c hormonul
Pruritul i leziunile de grataj pot fi ge- bMSH nu poate fi eliminat prin dializ.
neralizate sau localizate, zonele predilecte fiind Unghiile bicolore
antebraele i toracele posterior. Pruritul poate Nu sunt patognomonice pentru pacientul cu
conduce la apariia anumitor manifestri cutanate, IRC. Apar la aproximativ 40% dintre aceti pa-
ca urmare a gratajului prelungit, i anume: exco- cieni i dispar imediat dup transplantul renal.
riaii, prurigo nodular i lichen simplex cronic. Sunt caracterizate printr-o parte distal mai ntu-
Motivele apariiei acestui gen de simptoma- necat, care reprezint ntre 20 i 60% din patul
tologie nu sunt bine nelese dar au fost incriminate unghial, zona proximal rmnnd alb (semnul
urmtoarele modificri: nivelul crescut al histaminei, Terry).
vitaminei A i PTH-ului; hiperplazia celulelor mas- Calciflaxia este o calcinoz vascular necro-
tocitare; polineuropatia periferic; xeroza. tizant caracterizat prin calcificarea pereilor
Perturbarea metabolismului fosfo-calcic din vasculari din piele, tromboza acut a acestor vase
uremie are un rol important n apariia pruritului, urmat de necroze cutanate. Afeciunea apare mai
dup cum o demonstreaz i corelaiile dintre ni- ales la femei n IRC i cu hiperfosfatemie i hi-
velul seric al Ca, produsului fosfo-calcic, PTH- perparatiroidism, mai ales dup tratamentul cu
ului i incidena pruritului sau ameliorarea sa n vitamina D. Debutul este caracterizat prin dureri
urma paratiroidectomiei. localizate la extremiti sau la nivelul trunchiului,
n ceea ce privete ureea i creatinina, acestea urmate de apariia unor leziuni purpurice dispuse
nu pot fi incriminate ca fiind singurele responsabile reticular, care treptat devin necrotice. Evoluia este
pentru acest gen de manifestare, ntruct pruritul fatal, n special atunci cnd este implicat pielea
nu apare n IRA. de la nivelul trunchiului. Tegumentul se mumific,
Mai exist i teoria moleculelor mijlocii (Middle devine uscat negru i aderent. Tratamentul de baz
molecule theory) care ncearc s explice pruritul, este paratiroidectomia i dieta fr fosfai.
aceasta susinnd existena unei substane pruri- Calcinoza cutanat metastatic. Calcificrile
togene nc neidentificate, care se acumuleaz la metastatice cutanate apar la pacienii cu IRC, ca
pacientul dializat pentru c nu poate fi eliminat urmare a hiperparatiroidismului secundar sau ter-
prin dializ, ca urmare a dimensiunii sale. iar. Calcificrile pot fi localizate n derm, n
Tratamentul poate fi: grsimea subcutanat sau n pereii arteriali. Prog-
cu emoliente pentru xeroz i capsaicin nosticul pacienilor cu calcinoz extravascular este
topic, care distruge substana P din termi- excelent. Calcificrile se manifest fie ca nite
naiile nervoase, suprimnd astfel senzaia formaiuni dure pietroase, fie sub form de plci
de mncrime; infiltrative prost delimitate, mobile pe planurile
cu antihistaminice sedative, cele nesedative profunde, cu tegumentul de acoperire de culoare
neavnd efect; normal sau rou-violaceu.
terapia cu UVB probabil cea mai potrivit Boala Kyrle este o afeciune cutanat produs
opiune cu efect pe termen lung. de tulburri ale keratinizrii, manifestat prin
Unii pacieni rspund la lidocain sau heparin formarea de dopuri cornoase ce au tendina de a
i.v. sau la colestiramin. Dintre opiunile chirur- ptrunde n derm, cu dispoziia linear. De etio-
gicale, se menioneaz paratiroidectomia subtotal logie necunoscut, este asociat cu diabetul zaharat
i transplantul renal. i cu IRC iar n apariia sa au fost propuse ca fiind
Alterri pigmentare responsabile microangiopatia diabetic, micro-
nainte de introducerea eritoprinei n trata- turma post grataj din pruritul uremic, dereglarea
mentul anemiei din boala renal, era caracteristic metabolismului vitaminelor A i D, anomalii ale
paloarea acestor pacieni. De asemenea, se poate fibrelor de colagen i elastin, inflamaia local i
observa la pacienii politransfuzai o coloraie brun degradarea esutului conjunctiv cauzat de de-
cenuie a tegumentului, ca urmare a suprancrcrii punerea dermic a acidului uric i a fosfatului
cu fier i depunerii hemostiderinei n piele. Se mai calcic. Tratamentul se bazeaz pe nlturarea
poate remarca la unii pacieni o coloraie glbuie pruritului, putnd fi de ajutor i glucocorticoizii
a tegumentului, atribuit retinei de urocromi i topici i intralezionali, retinoizii topici i pe cale
caroteni n epiderm i n esutul subcutanat. O alt sistemic, crioterapia etc.
modificare a culorii tegumentare, de aceast dat Afeciuni buloase asociate cu dializa. Porfiria
localizat, este reprezentat de hiperpigmentarea cutanat tardiv a fost asociat cu hemodializa.
210 REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 3, AN 2009

Dei etiologia acestui fenomen nu este nc piraiei, rmn cristale fine albicioase de uree
cert, se presupune c la baza sa ar sta clearance-ul localizate pe fa, gt, rdcina membrelor i torace.
inadecvat al precursorilor porfiniriei din plasm, Afeciuni dermatologice asociate cu trans-
conducnd la depunerea porfirinelor n piele, rsu- plantul renal
netul clinic fiind reprezentat de fotosensibilitate, Cu toate c multe viei sunt salvate i susinute
bule subepidermice, fragilitate tegumentar mar- prin intermediul dializei, exist i un grad nalt de
cat i hipertricoz. morbiditate ca urmare a terapiei inadecvate de nlo-
Pseudoporfiria este o alt afeciune buloas care cuire a funciei renale. Opiunea cea mai bun
apare la pacienii dializai i care este similar clinic pentru aceti pacieni este transplantul renal, care
cu porfiria cutanat tardiv, cu excepia faptului rezolv multe dintre problemele cauzate de ure-
c hipertricoza este mai rar ntlnit i nivelul por- mie. Din pcate, i transplantul renal conduce la
firinelor plasmatice este normal. Poate aprea i destul de multe complicaii aprute n principal ca
la pacieni care se afl n tratament cu tetraciclin, urmare a terapiei imunosupresive folosite pentru
nabumeton, acid nalidixic, furosemid sau fe- a mpiedica rejecia grefei.
nitoin. Afeciunile dermatologice asociate cu trans-
Ca metode de tratament se pot folosi flebotomia plantul renal includ urmtoarele entiti:
pentru a diminua depozitele de fier hepatice, per- modificri de tip Cushing ca urmare a folo-
mind decarboxilazei uroporfirinogenului hepatic sirii corticosteroizilor;
s se formeze. Problema este c aceti pacieni de hiperplazie gingival indus de ciclo-
cele mai multe ori prezint anemie i nu tolereaz sporin;
flebotomia. Eritropoetina i.v. poate consuma de- afectarea unitii pilosebacee acnee, foli-
pozitele de fier i conduce la un statut care s culit, hipertricoz, keratoz pilar, chisturi
permit flebotomia. Clorochina este folosit pentru epidermice;
a ndeprta porfirinele din ficat. O alt opiune afeciuni asociate cu imunosupresia: infecii
terapeutic mai este reprezentat de deforxamin. virale (VHS, VZS, EBV), infecii bacteriene
Chiciura uremic (S. aureus, B. Henselae, Mycobacterii, BK),
Descris n 1865 de Hirschprung, este foarte infecii fungice (Candida, Dermatofii,
rar observat n ziua de azi, ca urmare a introducerii Aspergilus Cryptococcus, Nocardita), para-
dializei. Aceasta apare cnd nivelul ureei depete zii (Scabia), neoplazii (keratoacantom,
300 mg/dl, concentraia ureei n transpiraie sarcom Kaposi, melanom), boala gref
devenind foarte mare. n urma evaporrii trans- contra gazd, prokeratoza.

BIBLIOGRAFIE
1. Bucur Gh Boli dermatovenerice enciclopedie, Ed. Medical
Naional, 2002.
2. Fitzpatrick RE Dermatology n General Medicine, Ed. McGraw
Hill Book, 1979.
3. Coloi Al Dermatovenerologie, Ed. Didactic i Pedagogic,
1983.
4. www.emedicine.com