INTOXICATIA CU BARBITURICE

Barbituricele sunt derivati ai acidului barbituric, cu proprietati sedative, hipnotice,

narcotice si anticonvulsivante. Determina urmatoarele efecte: grabesc procesul de adormire,
cresc durata totala a somnului, micsoreaza frecventa si durata trezirilor n cursul noptii,
deprima actiunea tuturor tesuturilor excitabile.
Sistemul nervos central (SNC) este deprimat gradat, n functie de doza, trecnd prin
stadiile de sedare, somn, anestezie generala, coma. Barbituricele au indice
terapeutic mic si un grad redus de selectivitate, astfel, nct nu se poate ob_ine efectul dorit
fara o deprimare generala a SNC, dar perceptia si reactia la durere nu sunt influentate pna nu
dispare starea de constienta.
Barbituricele actioneaza ca agonisti la nivelul situsului barbiturat al receptorului
GABAA, receptor legat la un canal de clor (Cl-), influxul de clor prin canal exercitnd efecte
inhibitorii asupra sistemului nervos central. La nivelul sinapselor GABA-ergice, produc
eliberari de GABA si mpiedica recaptarea acestuia; la nivel postsinaptic, intra n competi_ie
pe receptorii GABA cu antagonistii GABA. De asemenea, barbituricele
inhiba eliberarea neurotransmitatorilor excitatori: acetilcolina, noradrenalina.
Produc ac_iune inductoare asupra enzimelor microzomale si a altor enzime hepatice
(tratamentul cronic cu barbiturice, creste pna la dublu viteza metabolizarii unor
medicamente si a unor compusi fiziologici, de asemenea, este grabita metabolizarea a nsisi
deriva_ilor barbiturici).
n cazul administrarii orale, se absorb rapid, att la nivelul mucoasei intestinale, ct si
la nivelul mucoasei gastrice (mai ales, cnd se folosesc sarurile sodice si cnd stomacul este
gol). Compusii solubili n lipide se leaga partial de proteinele plasmatice, se distribuie rapid
n creier si de la creier la alte _esuturi, se metabolizeaza predominant prin ficat.
Barbituricele cu efect rapid si durata scurta de ac_iune sunt folosite ca hipnotice.
Compusi mai pu_in solubili n lipide
se leaga n mica masura de proteinele plasmatice, se distribuie lent n alte _esuturi, epurarea
se face ncet, n parte prin metabolizare, n parte prin eliminare renala (barbiturice cu durata
lunga de actiune). Barbituricele trec usor n sngele fetal, dar sunt secretate
n proportie mica prin laptele matern. (Ito T et al., 1996) Oxibarbituricele si tiobarbituricele
prezinta cinetica saturabila.

Efectele adverse la administrarea barbituricelor pot fi grupate astfel:

- deprimare centrala nespecifica, cu senza_ie de oboseala si scaderea
performantelor psihomotorii;
- somnolenta reziduala la trezire (mai ales, pentru compusii cu efect de lunga
durata si pentru dozele mari);
- sedare reziduala prelungita ocazional;
- excitatie psihomotorie paradoxala, cu stare confuzionala (mai ales la
batrni, la cei debilitati);
- rar, stare ebrioasa, vertij, cefalee;
- incoordonare motorie (batrni);
- la nivelul sinapsei neuromusculare deprima transmisia simpatica
ganglionara si determina efecte de tip curarizant,
- la nivelul aparatului respirator, la doze terapeutice scade frecventa
respiratorie (similar cu cea din somnul fiziologic), iar la doze mari se produce
deprimarea respiratiei (cu scaderea sensibilitatii centrilor respiratori la variatiile de
concentratie ale CO2 din mediu);
- la nivelul aparatului cardio-vascular, la doze terapeutice scade activitatea
cordului (similar cu cea din somnul fiziologic), iar la doze mari se produce
deprimarea centrului vaso-motor (vasodilata_ie, hipotensiune arteriala, scederea
debitului cardiac, tulburari de ritm);
- la nivelul aparatului digestiv, scade motilitatea si activitatea secretoare
gastro-intestinala;
- la nivelul aparatului uro-genital scade motilitatea vezicii urinare si
frecven_a contrac_iilor uterine si stimuleaza eliberarea de ADH;
- reac_ii imunologice de tip I;
- declanseaza criza acuta de porfirinurie la persoane cu deficit n G6PDH.

Intoxicatia acuta cu barbiturice

Intoxicatia acuta cu barbiturice, este una din cele mai frecvente n practica medicala,
fiind prin excelenta o intoxicatie voluntara, barbituricele reprezentnd, alaturi de
benzodiazepine, medicamentele cu care se tenteaza sinuciderea. Desi reglementarile
legislative de data recenta, au limitat accesul persoanelor la medicamentele din aceste grupe,
prin eliberarea lor pe re_ete cu regim special, statisticile arata faptul ca sinucigasii au avut la
ndemna cantitati mari de substante, procurate ilegal din diverse surse.

Rar, poate apare intoxicatie dupa ingestie accidentala de doze excesive, favorizate de
starea de dependenta sau de fenomenele confuzive care apar, uneori, n cazul abuzului acut
(periculosi fiind compusii cu ac_iune rapida si durata scurta sau medie de actiune, la care doza
letala este de 1-3g).
Pentru compusii cu durata lunga de ac_iune, doza letala este de 5-10g.
Doza toxica de barbiturice variaza considerabil, de la persoana la persoana, dar, n
general, o reactie severa poate sa apara atunci cnd cantitatea ingerata este de zece ori mai
mare dect doza administrata, uzual, pentru efect hipnotic.
Concentratia sangvina, cu potential letal, este diferita, n functie de tipul
barbituricului, astfel: peste 80 mcg/mL pentru fenobarbital, 50 mcg/mL pentru amobarbital
sau butabarbital, si 30 mcg/mL pentru secobarbital sau pentobarbital; desi, au existat situatii
de pacienti, care au supravietuit la doze mult mai mari.

Manifestarile clinice ale intoxicatiei acute cu barbiturice

Supradozarea cu barbiturice produce deprimarea sistemului nervos central, cu
manifestari ce variaza de la somn la coma profunda si moarte, depresie respiratorie, care
poate evolua spre respiratie de tip Cheyne-Stokes, hipoventilatie centala si cianoza.
La nceput, pacientul prezinta o stare grava precomatoasa cu vorbire incoerenta,
confuzie, incoordonare motorie, cefalee, greturi, varsaturi. Coma se poate instala brusc, fiind
linistita, profunda, cu relaxare musculara si areflexie osteotendinoasa si cutaneomucoasa.
De asemenea, se constata: bradipnee, hipotensiune, tahicardie, colaps, convulsii,
hipotermie, oligurie. Uneori, apar leziuni buloase ale pielii, cu necroze ganglionare
sudoripare. Pacientul prezinta frecvent mioza, dar, n intoxicatii severe, apare midriaza.
Se pot produce o serie de complicatii, precum,
pneumonie, edem pulonar sau insuficienta renala, care, de obicei, sunt fatale. De asemenea,
mai sunt mentionate alte posibile complicatii, precum: insuficienta cardiaca congestiva,
aritmii cardiace si infectii urinare. La doze foarte mari, moartea survine prin paralizie
respiratorie, colaps si insuficienta renala acuta.
Diagnosticul de intoxicatie cu barbiturice se face cel mai frecvent n urma anamnezei
mprejurarilor intoxicatiei (mai ales cnd se decopera flaconul cu medicamente). Pentru
confirmare, se realizeaza dozarea chimica a barbituricelor n snge si urina, care permite
aprecierea dozei de medicament ingerate.

Tratamentul intoxicatiei acute cu barbiturice

Terapia intoxicatiei acute este nespecifiica, neexistnd antidot, astfel nct este
necesara aplicarea metodelor nespecifice, care vizeaza ndepartarea toxicului din organism,
gradat, n functie de durata de timp scursa din momentul ingestiei medicamentului.
Daca toxicul a fost ingerat de curnd si bolnavul nu a intrat nca n coma, se recurge la
provocarea varsaturii, spalatura gastrica (cu adaugare de carbune activat, n special, n
primele 30 minute de la ingestia toxicului, el grabind eliminarea toxicului si favoriznd
scurtarea duratei comei).
Concomitent se recurge la masuri generale de sus_inere a func_iilor vitale (resuscitare
cardiorespiratorie, la nevoie), reechilibrare hidroelectrolitica, oxigenoterapie, la nevoie. Pacientul
va fi pus n pozi_ie decliva, se va face aspira_ie traheala, iar n
cazuri grave, intubare si ventilatie artificiala. Combaterea hipotensiunii arteriale se realizeaza
prin reechilibrare volemica si, dupa necesitati se face administrarea de agenti vasopresori
si/sau substante cu efecte inotrop pozitiv. Eliminarea toxicului trebuie grabita, prin
alcalinizarea urinii si diureza fortata: 4-8 litri ser bicarbonatat/24 ore, manitol, ser glucozat. n
cazuri foarte grave, n special, n condi_ii de anurie si soc, se practica hemodializa sau
hemoperfuzie.
Se pot administra chimioterapice antibacteriene, pentru a reduce frecventa
complicatiilor infectioase.
Nu se recomanda administrarea analepticelor, deoarece ele pot determina activitate
cerebrala paroxistica, care va produce convulsii generalizate. Mai mult chiar, s-a demonstrat
faptul ca analepticele sunt ineficiente n stimularea respiratiei la pacientii cu intoxicatii
barbiturice severe si au chiar un efect invers, determinnd depresie nervos centrala.

Dependenta la barbiturice
Toleranta, dependenta psihica si fizica pot apare, mai ales n conditiile administrarii
prelungite a unor doze mari de barbiturice.
Spre exemplu, administrarea zilnica a 600800 mg de amobarbital, butabarbital,
pentobarbital sau secobarbital, pentru aproximativ 8 saptamni, va produce diferite grade de
dependenta fizica. Media dozei zilnice ingerate n cazul barbituricelor care induc dependen_a
psihica si fizica este de aproximativ 1,5g, nsa, doza toxica acuta, ramne aceeasi pentru
persoanele dependente la barbiturice, ca si pentru persoanele care nu au dobndit dependen_a.
Administrarea de lunga durata a unui barbituric este dezavantajoasa, din cauza
tulburarilor de somn si a riscului de producere a dependen_ei.
n timp, apare dereglarea somnului fiziologic si toleran_a (mai ales la barbiturice cu
efect de lunga durata), care intereseaza mai ales efectul sedativ hipnotic, astfel nct, n cursul
terapiei cronice, exista riscul intoxicatiei
Toleran_a este ncrucisata pentru barbiturice, alte sedative-hipnotice, alcool etilic,
anestezice generale. Dependen_a fizica este
cu att mai marcata, cu ct doza zilnica este mai mare si tratamentul mai ndelungat.
Sindromul de abstinen_a se produce la ntreruperea brusca a administrarii
barbituricelor si prezinta urmatoarele manifestari: nervozitate, agita_ie, insomnie, tremor, n
cazuri grave, delir, convulsii, modificari EEG.

Manifestarile clinice ale adic_iei la barbiturice

Simptomele dependen_ei la barbiturice sunt similare alcoolismului cronic, dar pot fi
mai severe dect cele din sindromul de abstinen_a la alcool sau opioide si frecvent letale.
Fenomenele apar rapid (obisnuit, dupa 8-12 ore de abstinen_a) si sunt maxime la 2-3 zile,
dupa oprirea administrarii barbituricelor cu durata scurta. Se dezvolta mai lent si sunt mai
putin acute n cazul barbituricelor cu efect de lunga durata.
Ca manifestari clinice ale sindromului de abstinenta la barbiturice sunt incluse
simptome ce variaza de la cele cu intensitate medie, constnd n: somnolenta, anxietate,
fascicula_ii musculare, insomnie, greturi, varsaturi, hipotensiune ortostatica, pna la cele de
gravitate mare, precum: halucinatii, delir si convulsii. Convulsiile, nu se deosebesc din punct
de vedere clinic de cele din epilepsiile grand-mal (tonico-clonice), pot apare la mai pu_in de
16 ore de la ultima doza de barbituric administrata sau, uneori, pot aparea cu ntrziere, chiar
si de 5 zile. n multe din cazuri, decesul se produce prin colaps cardiovascular.

Nou nascutii proveniti din mame care au consumat barbiturice, n ultimul trimestru de
sarcina, pot prezenta sindrom de abstinenta, la 1-14 zile dupa nastere. Simptomele, n aceasta
situatie, sunt asemanatoare sindromului de abstinenta congenital la opiacee si includ:
hiperreactivitate, neliniste, agita_ie, perturbari ale somnului, tremor, hiperreflexie.

Tratamentul dependen_ei la barbiturice

Terapia dependentei la barbiturice se va face cu mare precau_ie, cu diminuarea
progresiva a dozei de medicament. Doza se va reduce gradat, dar nu cu mai mult de 100 mg
pe zi.
n conditiile reaparitiei sindromului de abstinenta, dozele se vor mentine sau creste
usor, pna la disparitia simptomelor. Experienta clinica eviden_iaza faptul ca la pacien_ii cu
dependenta severa, se reuseste fara risc scoaterea administrarii barbituricului, dupa
aproximativ 14-21 zile. Tratamentul
dependentei este un tratament nespecific, constnd n aplicarea masurilor generale de
sustinere a functiilor vitale, n scopul prevenirii producerii hipoxemiei si hipotensiunii
arteriale.

Laura Tanasa, seria D, grupa 40