EXPLORAREA HEMOSTAZEI

Evaluarea pacientului cu sindrom hemoragic:

identificarea elementelor cheie in istoric, examenul clinic+ integrarea datelor cu
rezultatele de laborator.

Pacient: vrst, sex, ras, istoric familial de sngerri anormale.

Asociere cu o afeciune, traumatism, interv. chir, ingestie medicamente; momentul
i durata sngerrii.
Sediul/ sediile: cutanat, membrane, GI, organe solide,articulaii, muchi.
Tipul de sngerare: peteii (capilare), purpur, echimoze, hematoame (vase mari).
TESTE DE LABORATOR
De rutin:
Numr trombocite 150-300,000/ mmc
Timp de sngerare 4-6 minute
Timp de protrombin (PT) 10-12 sec
Timp de tromboplastin parial activat (PTT) 25-36 sec
Timp de trombin (TT) 9-35 sec (15-18 sec)
Fibrinogen 200-400 mg/dl

Fragmente de fibrinogen/fibrin <10micrograme/ml

D-dimeri< 500 ng/ml
ATIII 80-120%
Alfa2 antiplasmina 80-120%

Funcia vascular

Testul Rumple Leed normal (5 minute) max 5 peteii

Testul cupa de suciune (5 minute)
>5 peteii=fragilitate vascular crescut
Teste hemostaza primar
Timp de sngerare (TS metoda Ivy) detecteaz defectele funciei trombocitelor.
Relaie direct ntre numrul de trombocite i TS: <100,000, TS crete, Tr
=10,000, TS=20-30 minute.
Relaie direct nr trombocite-TS.

TS valoros n detectarea defectelor funcionale ale trombocitelor:

1. Uremie, ingestie aspirin : TS crete (8-15 min)
2. vWD (defect congenital n sinteza VWF); TS>30 minute.
 Limit: nu difereniaz anomaliile cantitative trombocitare de cele calitative .
Numr trombocite
Metode manuale i automate
150,000-400,000/mmc
Evaluare semicantitativ: FSP
Erori ale metodei automate:
aglutinine la rece, proteine plasmatice anormale (paraproteine), lipemia, EDTA
Funcia plachetar
Adeziunea plachetar: numrarea plachetelor ce ader la suprafa special.
Depinde de suprafa, VWF, funcia plach.
Agregarea plachetar la ADP, colagen, ristocetin
Eliberarea FP 3, 4, serotonina, ADP.

Funcia factorilor plasmatici ai coagulrii

Teste globale: TC (Lee White)
Teste calea extrinsec: PT
Teste calea intrinsec: PTT(APTT)
Teste faza final a coagulrii: TT, determinarea Fbg.

Timp de coagulare
Valori normale 6-12 minute
Influenat de modificrile factorilor de coagulare, numr i funcia plachetelor.
Utilizat pentru controlul terapiei cu heparin.
Timp de protrombin (PT-test Quick)
Evalueaz calea extrinsec i cea comun. Comparativ cu timpul parial de
tromboplastin (PTT), este mai sensibil la deficitele factorilor de coagulare K dependeni
(II, VII, IX, X, proteina S, proteina C).
La plasma citratat se adaug calciu ionic i tromboplastina comercial sau din
creier uman (stimul puternic pentru activarea FVII).

Valorile PT depind de tipul de tromboplastin folosit.

Forma comercial: valori 10-12 secunde, mai mici dect cele rezultate din
tromboplastina creier uman.
Valoarea testului:
Nu e afectat de numrul de trombocite
Crete cnd nivelul plasmatice ale factorilor amintii scade, n special factorii VII
i X.

Sensibilitatea cea mai mare: pentru factorul VII. La pacienii cu boli hepatice,
nivelul factorilor K-dependeni trebuie s scad la >50-60% pentru a crete PT.
Regul: PT mai mare de 1,5-2 ori fa de normal = nivelul plasmatic al factorilor
<20% fa de normal.

PT >2x normalul= nivel plasmatic <10% al factorilor

 PT crete cnd n circulaie heparin>>, recoltarea probelor (distrugerea factorilor
de coagulare).
Monitorizarea tratamentului cu anticoagulante orale PT crete, interpretarea
rezultatului: metod standardizat: INR.
Timp de tromboplastin parial activat (PTT, APTT, PTTK)
Evalueaz calea intrinsec i calea comun (XII, XI, IX, VIII, X, V).
Plasma citratat este activat cu un material cu rol de suprafa de contact
(kaolin), n prezena calciului ionic i a fosfolipidelor.
Valori normale 25-38 secunde.

PTT crescut :
deficiene factori calea intrinsec+calea comun
Inhibitori circulani
Anomalie a fibrinogenului

Pentru a crete semnificativ PTT deficiene factori:

severe <40% normal
i/sau multiple
Mai puin sensibil dect PT la deficitele de factori K dependeni.
Mai sensibil la prezena anticoag. circulani (heparina, lupus anticoagulant=
anticorp antifosfolipidic).

Identificarea unui anticoagulant: se repet PTT amestecnd 1:1 plasma pacient i

plasma normal.
Deficitul unui singur factor(VIII, IX):PTT se corecteaz parial/complet.
Titru mare anticoagulant circulant: PTT nu se modific.
Timp de trombin (TT)
Evalueaz ultima etap a cii comune, conversia fibrinogenului n fibrin.
Se adaug o soluie diluat de trombin bovin la plasma citratat.
Valori normale:9-35 secunde funcie de diluia trombinei.
TT crescut: valori sczute ale fibrinogenului, fibrinogen cu structur anormal,
nivel crescut al PDF.
Este considerat indicator sensibil al CID i afeciuni hepatice

TT mult crescut: concentraii mici de heparin n circulaie prin aciunea asupra

trombinei.
Determinarea fibrinogenului
Metode chimice/imunologice
Determinarea concentraiei plasmatice nu e influenat de abilitatea Fbg de a
forma cheag.
Normal 200-400mg/dl.
Reactant de faz acut: 400-800mg/dl n afeciuni acute severe.

Teste pentru produii de degradare ai fibrinei i fibrinogenului

 Produii de degradare ai fibrinei i Fbg: PDF=fragmente proteice de mrimi
variabile rezultate din aciunea plasminei asupra fibrinei/Fbg.
Nivelul plasmatic PDF: crescut n CID asociat cu fibrinoliz; prezena lor=
semnificaie diagnostic.

Prezena PDF (fibrinei i fibrinogenului) n ser: metoda aglutinrii particulelor de

latex.
Normal: 0-1+aglutinare (<10micrograme/ml)
CID cu PDF>>> intens +++:3-4+
(>10-40)
limita: detecteaz molecule de fibrinogen anormale, fragmente de fibrin.

Metoda nu face distincie ntre PDF rezultate din liza fibrinei, respectiv Fbg.
Metode sensibile pentru detecia PDF specifici (D dimeri) = indicatori ai CID.
Trombina acioneaz asupra Fbg : Fibrinopeptide A i B; monomeri de fibrin.
Creterea Fp A i B+MF=hipercoagulabilitate (activitate crescut a trombinei)

Plasmina acioneaz
asupra Fbg=scindare=Fragment X---Fragment Y (fragment D);
Fragment Y---Fragment D+Fragment E
asupra fibrinei=scindare fragmente D, E +dimerii D

Testul D dimerilor pentru fragmente de fibrin : specific pentru produii rezultai

din fibrinoliz.
<500ng/ml
CID>>>mii ng/ml

Determinarea inhibitorilor coagulrii

Proteina C
ATIII
Antitrombina III
Alfa2-antiplasmina
Evaluarea pacienilor cu CID
ATIII (inhibitor natural al trombinei): scade odat cu generarea uni cantiti mari
de trombina
Normal 80-120%
Scdere semnificativ <60%
CID 10-30%

Teste pentru fibrinoliz

 Alfa2 antiplasmina (inhibitor natural al plasminei
Activarea plasminogenului la plasmin duce la legarea alfa2 antiplasminei la
plasmin i ndeprtarea rapid din circulaie.
Util pentru evaluarea ratei generrii plasminei n fibrinoliz.
Valori normale 80-120%
CID +Fibrinoliz<60%

TLCE mai puin sensibil

Incubare +msurarea lizei cheagului.
Valoros: numai la valori sczute.

EVALUAREA PACIENTULUI CU SNGERARE

Algoritm 5 etape:
1. Sunt afectate trombocitele (plachetele)?
2. Deficit 1 factor coagulare?
3. Deficit mai multor factori de coagulare (K dependeni)?
4. Anticoagulani circulani prezeni?
5.Coagulopatie de consum?

1. Afectarea trombocitelor?
A. aplastic, afecine malign hematologic, chimioterapie.
Clinic: peteii funcie de severitatea trombocitopeniei: limitate la MI,
MS/distribuite difuz n toate organele;
sngerri la nivelul mucoaselor, epistaxis, menometroragii.

Teste screening de laborator:

Numr plachete
Sczut prin scderea produciei, distrucie crescut, hipersplenism, CID, afeciuni
hepatice.
La cei cu numr normal de plachete TS crescut arat disfuncia plachetar.

Deficit congenital al unui factor de coagulare

Hemofilie deficit FVIII sau FIX
Istoric: repetate episoade de sngerare imediat dup natere ce se menin la copil
i adult.
Deficit sever: sngerri anormale dup traumatisme, intervenii chirurgicale;
hematoame musculare, hemartroze.

Clinic purpura, hemartroze, hematoame, sngerri din vase mari.

PT, PTT cele mai valoroase
PT crescut >>>+PTT normal= deficit de factor VII
PTT crescut>>>>+PT normal=deficit de cale intrinsec: FVIII, FIX.
 Observaie: istoric, fr tratament anticoagulant, afeciune hepatic, CID.
PT foarte sensibil la orice scdere a factorilor crii comune.
PT crescut+PTT normal= tratament warfarina/ afeciune hepatic.
PTT sensibil la heparin i anticoagulani circulani: PTT >>>+PT normal.
Deficitul mai multor factori K-dependeni
Tratament cu warfarin+afeciuni hepatice: deficite ale factorilor cii
extrinseci+cii comune.
Afeciuni hepatice+deficit Fbg.
Istoric : aport nutriional redus, malabsorbie vit K, ingestie cumarinice, afeciuni
hepatice.

Purpura difuz, sngerri cutaneomucoase, nu peteii.

PT, PTT, TT, Fbg: teste cheie.
PT: foarte sensibil n detectarea reducerilor factorilor K dependeni (VII, IX, X, V,
protrombina)
Deficit factori K dependeni PT>>PTT n/uor crescut.

Similar pentru tratamente cu warfarin sau afeciuni hepatice la debut.

Afectare hepatic sever >>>PT, PTT, TT
TT=disfibrinogenemia, formarea PDF ce acioneaz ca inhibitori ai TT.
4.Este prezent un anticoagulant circulant?
Administrare heparin pentru prevenirea trombozei venoase PT, PTT>>>TT>>>
Anticoagulani patologici
Anticoagulant lupic (anticorp antifosfolipidic) mai frecvent asociat cu tromboza
arterial.PTT>>>PT>

Apariia spontan de anticopi antifactori VIII, IX=sngerri severe.PTT>>>

5.Coagulopatie de consum?
Funcie de tipul de afeciune:
1.Rat crescut de consum de plachete
2.Activarea ntregii cascade a coagulrii-CID
Formare trombi plachetari-PTT, SHU, la o parte din pacienii cu vasculite.
Clinic leziuni multiple n rinichi, creier

Scderea trombocitelor mai mare n PTT.

Eritrocitele fragmentate=marker
CID=mai frecvent; traumatisme majore, sepsis, complicaii obstetricale, LAM3.
Clinic: purpura, la nivelul venopunciilor, mucoase, GI.

Baterie de teste:
 numr plachete, PT, PTT, TT, Fbg, PDF, ATIII, alfa2 antiplasmina, FSP.
PT+PTT: factorii coagulrii
TT, Fbg, PDF, ATIII, alfa2 antiplasmina: date despre consumul Fbg, formarea
cheagului, fibrinoliz.
Er fragmentate pe FSP: trombi arteriali
CID
Scade numr trombocite , PT, PTT>>, Fbg scade.
TT >>=indicator activ al fibrinolizei
Testul D dimerilor=specific pentru liza cheagului de fibrin
TMF+++
ATIII scade
Alfa 2 antiplasmina scade