Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chirurgie Eva Gudumac PDF
Chirurgie Eva Gudumac PDF
CHIRURGIE
Chiinu, 2009
Recomandat spre editare de ctre Cabinetul republican instructiv-metodic al
Ministerului Sntii al Republicii Moldova.
Recenzeni:
Stanislav Babuci, doctor habilitt n medicin, confereniar cercettor
Vladimir Radilov, doctor n medicin, confereniar universitar
corn. 253
.S. Firma editorial-poligrafic Tipografia Central" MD-2068, Chiinu, str.
Florilor, 1 Tel. 43-03-60, 49-31-46
Autorii
SCURT ISTORIC AL DEZVOLTRII CHIRURGIEI!
Dou cuvinte de provenien greac kir - min i ergon - munc, deci munca
exercitat manual, se afl la baza termenului chirurgie.
Evoluia societii a avut impact i n medicin, aciunile manuale din chirurgia
empiric transformndu-se n aciuni manual-instrumentale pe toate esuturile i
organele umane - de la suturarea unei plgi la transplant de organe.
Termenul chirurgie indic un vast domeniu de activitate: chirurgie toracic,
chirurgie abdominal, neurochirurgie, chirurgie urologic, chirurgie vascular,
microchirurgie etc.
De-a lungul timpului, n rile care au atins un nalt nivel de dezvoltare snt
atestate centre de medicin performant cu realizri de excepie, ndeosebi n
domeniul chirurgiei. n baza documentelor arheologice: papirusuri, desene, pietre
funerare, oase ale scheletului uman etc., putem vorbi despre centrele de baz ale
chirurgiei sub aspect cronologic: Egiptul Antic, Gfecia Antic, India Antic, Roma
Antic, medicina Evului Mediu i cea contemporan.
Egiptul Antic
Cu circa 4000-3500 de ani .e.n., Egiptul atinge un nalt nivel de dezvoltare a
culturii, dar i a asistenei medicale. Atest acest fapt cele mai vechi papirusuri de la
Cahunse i din Luxor, dedicate n ntregime tratrii plgilor. Papirusul medical al lui
Ebers este cel mai vechi document ce vorbete despre un nalt nivel de dezvoltare a
chirurgiei. Un alt tratat interesant de chirurgie descrie amnunit tot felul de leziuni i
rni ale diferitelor pri ale corpului omenesc: a craniului, nasului, brbiei, urechilor,
buzelor, laringelui i a gtului, a claviculelor, umerilor, pieptului, cavitii toracice i a
coloanei vertebrale. n papirusuri snt descrise i unele plante cu aciune anestezic:
opiul, cnepa indian, tinctura de mandragor. Snt descrise operaii pe ochi, plombri
dentare etc.
Spturile arheologice au scos la iveal multe instrumente chirurgicale: lanete,
foarfece, pense etc.
mblsmrile unor persoane decedate contribuie la studierea i descrierea
anatomiei creierului, ficatului, inimii i vaselor sangvine, fiind accentuate importana
creierului i a mduvei spinrii n funcionarea ntregului organism.
De prin anii 3000 .e.n., pe lng lcaele de cult din Memphis, Heliopones snt
organizate centre de instruire a medicilor, dup care urmeaz un interval
6
de timp destul de lung care nu a lsat nici un document cu privire la dezvoltarea
medicinei, inclusiv a chirurgiei.
n perioada de nflorire a Egiptului Antic apar cri de medicin popular privind
tratamentul bolilor de femei, bolilor de ochi i chirurgie. Este cunoscut faptul c
S c u r t is t o r ic a l de z v o lt r ii c h ir u r g ie i
realizrile medicinei egiptene au stat la baza dezvoltrii medicinei din Grecia i Roma
Antic.
Grecia Antic
n secolele VI-V .e.n. apar documente referitor la dezvoltarea chirurgiei, de data
aceasta n Grecia - un nou centru de cultur i tiin. Homer, mare poet al acelor
timpuri, scrie: Un medic iscusit face ct muli soldai viteji".
Un nume de rezonan rmne acel al lui Asclepsis, al crui cult, ca printe
lecuitor, s-a format n Elada veacului al VH-lea .e.n. Conform mitologiei, el este fiul
lui Apollo (Zeul soarelui i al artelor, iar medicina era considerat cea mai nobil
art), numit Lecuitorul lui Dumnezeu i Dumnezeul lecuitorilor". Arta lecuirii
Asclepsis o nva de la neleptul Hiron. El fondeaz centrul tiinelor medicale pe
insula Cos. Conform mitologiei, Asclepsis avea trei copii: Igiena - regina sntii,
Mahaon - iscusit chirurg, Podaliri - lecuitor de boli interne.
Un element indispensabil al artei medicale greceti este arpele - simbolul
nelepciunii, al cunotinelor i al atotputerniciei naturii. Simbolul medicinei, actual
i astzi - arpele i cupa - se refer, de fapt, la Asclepsis (arpele) i Igiena
- o tnr frumoas care hrnete arpele din cup.
Bazele tiinifice ale medicinei, inclusiv ale chirurgiei, snt puse de Hippokrates,
nscut n anul 460 .e.n., unul dintre urmaii lui Asclepsis. El descrie metodele de
hemostaz i tratare a plgilor supurative; introduce primele elemente de asepsie,
impunnd o curenie perfect n timpul operaiilor i folosirea apei de ploaie n
interveniile chirurgicale. Este pionierul imobilizrii i extensiei
n fracturi, autorul tratatelor Despre fracturi, Despre plgile
capului, Despre repoziiile Hippokrates luxaiilor etc.
India Antic
n a doua jumtate a sec. I .e.n., medicina cunoate o
dezvoltare vertiginoas n India, numit i ara nelepilor. Aici
snt scrise dou opere medicale de o mare valoare: Characa -
samhita - ghid privind folosirea a circa 600 de medicamente, i
Suschruta - samhita, dedicat chirurgiei, cu descrierea a 300
7
Chirurgie general
Roma Antic
nvturile colii lui Hippokrates ajung n Roma, care n sec. al II-lea .e.n.
cunoate o dezvoltare ascendent cultural-tiinific. n aceast perioad, Cel- sus,
renumit medic roman, descrie poliomielita, elefantiazis i procesele inflamatorii.
Semnele locale descrise de Celsus - dolor, calor, tumor, rubor, funcio lesae - snt
folosite i n sec. al XXI-lea, far modificri.
O alt somitate din domeniu este Galenius, care a mbinat n mod ingenios teoria
i practica medical, lsnd numeroase scrieri n domeniul anatomiei, osteologiei,
miologiei, angiologiei etc. A studiat anatomia topografic, facnd primii pai de la
metoda de observare - comparare, folosit de Hippokrates, la cea de experimentare.
Tot el descrie tumorile benigne i maligne.
Hippokrates i Galenius rmn doi coloi ai medicinei antice, care ne-au transmis
peste milenii bazele chirurgiei practice.
Evul Mediu
Dup o epoc ndelungat, care nu a lsat nici o urm sesizabil cu privire la
dezvoltarea medicinei, n Evul Mediu - sec. VIII-XIV - apar date ce vorbesc despre
cauzele stagnrii n dezvoltarea cultural-tiinific, deci i a medicinei. Cultele
religioase ridicau obstacole aproape de nenvins n calea dezvoltrii chirurgiei. n
aceast perioad este interzis efectuarea diseciei, fr de care nu poate fi studiat
anatomia i anatomia topografic. Snt condamnate operaiile nsoite de sngerare,
punnd sub semnul interzicerii orice intervenie chirurgical. Cei ce ndrzneau s
neglijeze aceste interdicii erau declarai eretici i ari pe rug.
Totui mintea iscoditoare a omului nu putea fi inut n fru. Cei dornici de
cunoatere nu puteau fi oprii de Inchiziie. Concludente n acest sens snt destinele lui
G. Bruno i G. Galilei, ale crui cuvinte Eppur muove" (i totui se mic") au
rmas un simbol al libertii de gndire i nerenunare la tiin. Deci cu att mai nalt
trebuie s fie aprecierea medicilor emineni din acea perioad.
8
Unul dintre acetia este Avicena (Abu Ali ibn-Sin) (980-1037 e.n.) din Buhara, care
scrie mai mult de 100 de lucrri tiinifice n domeniul medicinei. Lucrarea sa capital
Canon al artei medicale servete drept carte de cpti medicilor pn n sec. al XVII-
S c u r t is t o r ic a l de z v o lt r ii c h ir u r g ie i
9
Chirurgie general
10
n anul 1948, n Bli apar primii lstari ai chirurgiei specializate. Fondatorul
chirurgiei abdominale din Bli este excelentul chirurg Ipatie Soroceau, ulterior
primul rector al ISMC, care efectueaz primele rezecii gastrice i histerectomii n
S c u r t is t o r ic a l de z v o lt r ii c h ir u r g ie i
11
Chirurgie general
12
bogate, nu numai n activitatea curativ, dar i n activitatea instruc- tiv-didactic i
tiinific.
O dat cu deschiderea Institutului de Medicin ncepe o nou etap n istoria
chirurgiei basarabene. Iniial, centre metodologice i de perfecionare a tehnicii
S c u r t is t o r ic a l de z v o lt r ii c h ir u r g ie i
13
Chirurgie general
Nicolae Anestiadi
14
rabene este anume aportul n dezvoltarea chirurgiei toracice, reuind s publice
circa 60 de lucrri tiinifice n domeniu.
Nicolae Testemianu - nscut la 01.08.1927 n comuna Ochiul Alb, judeul Bli,
absolvent al Institutului de Medicin din Chiinu n 1951. Activeaz la catedra de
S c u r t is t o r ic a l de z v o lt r ii c h ir u r g ie i
15
Chirurgie general
16
colecistita .a.). Rezultatele investigaiilor snt totalizate, n 1965, n teza de
doctor habilitat "Profilaxia complicaiilor dup infeciile pulmonare la pacienii cu
procese purulente". Din 1979 pn n 2002, Constantin brn este ef al Catedrei de
chirurgie nr. 3 pentru subordinatori. Rezultatele cercetrilor tiinifice realizate sub
S c u r t is t o r ic a l de z v o lt r ii c h ir u r g ie i
17
Chirurgie general
coala chirurgical din Republica Moldova se mndrete cu un numr mult mai mare
de specialiti competeni n materie.
NTREBRI DE AUTOEVALUARE
18
S c u r t is t o r ic a l de z v o lt r ii c h ir u r g ie i
19
H ORGANIZAREA SERVICIULUI CHIRURGICAg
2.1. ETAPELE ASISTENEI CHIRURGICALE
Specificul asistenei chirurgicale n Republica Moldova const n apropierea la
maxim de populaie. Asistena chirurgical calificat se acord n cadrul centrelor
medico-consultative, punctelor traumatologice, seciilor de internare (sala de triaj),
seciilor cu profil chirurgical. Bolnavii ce necesit tratament chirurgical specializat
snt spitalizai n seciile de chirurgie ori traumatologie i ortopedie ale instituiilor
medico-sanitare publice de nivel raional ori republican. Un rol deosebit de important
n sistemul serviciului chirurgical l au instituiile de cercetri tiinifice, centrele
tiinifco-practice, catedrele de chirurgie din cadrul acestor instituii.
Unitatea sanitar complex care asigur asistena medical de specialitate,
preventiv, curativ i recuperatorie este spitalul.
n structura spitalului sau independent de acesta funcioneaz Centrul me- dico-
consultativ. Centrele au n componena lor secie/cabinet de chirurgie care acord
asisten medical de specialitate bolnavilor ambulatorii.
Cabinetul de chirurgie din cadrul centrelor medico-consultative trebuie s
cuprind urmtoarele ncperi: cabinetul medicului, sala de examinare a bolnavilor,
sli de pansamente (aseptic i septic) i sala de operaii. n ultima se efectueaz
manopere de mic chirurgie.
n cabinetul de chirurgie se examineaz pacienii pentru stabilirea diagnosticului,
se acord primul ajutor n urgenele chirurgicale, se face triajul bolnavilor ce urmeaz
a fi internai n secia de chirurgie din spital, se practic intervenii de mic chirurgie,
care nu necesit spitalizare, se efectueaz controlul, pansamentele, tratamentele i
recuperarea bolnavilor externai.
Punctul traumatologie trebue s dispun de urmtoarele ncperi: cabinetul
medicului, sala de examinare a traumatizailor, dou sli de operaii (aseptic i
septic) n care se efectueaz i pansamentele; cabinetul radiologie, sala de ghipsare,
bloc sanitar i ncperi auxiliare. Aici se acord asistena de urgen traumatizailor
(suturarea plgilor, reducerea luxaiilor, repoziia fracturilor), se efectueaz triajul
traumatizailor ce urmeaz a fi spitalizai n secia de traumatologie i a celor ce nu
necesit spitalizare.
Secia de internare, unde se examineaz pacienii cu patologii chirurgicale,
pentru stabilirea diagnosticului i deciderea n ce secie chirurgical vor fi spitalizai:
chirurgie aseptic ori septic, urologie, reanimare i terapie intensiv, traumatologie i
ortopedie. Secia de internare include: sal pentru examinarea primar a pacienilor,
sal pentru mici intervenii chirurgicale, saloane separate pentru brbai i femei,
salon pentru izolarea bolnavilor infecioi, bloc sanitar i ncperi auxiliare. n secia
de internare bolnavul este examinat imediat i complet de ctre medicul chirurg de
gard, la necesitate asigurndu- i-se primul ajutor sau rezolvarea chirurgical a cazului
(suturi ale plgilor, incizii ale unor procese supurative acute etc.)
Secia de chirurgie funcioneaz n cadrul unui spital orenesc, municipal sau
raional, avnd ntre 30 i 70 de paturi, asigur asisten chirurgical de urgen sau
acord asisten bolnavilor programai din teritoriu, n funcie de competenele 20 pe
care le are. n clinicile universitare snt secii de chirurgie general i secii de diverse
specialiti chirurgicale - abdominal, toracic, ORL, oftalmologie, urologie etc.
Secia de chirurgie trebuie organizat astfel nct s fie asigurat bolnavului, pe
lng o asisten medical de nalt nivel profesional, o ngrijire deosebit pe timpul
spitalizrii, pentru ca ruptura acestuia cu mediul din care provine s fie ct mai puin
O r g a n iz a r e a s e r v ic iu lu i c h ir u r g ic a l
simit.
Secia de chirurgie are: spaii funcionale i spaii hoteliere.
Spaiile funcionale nglobeaz: bloc operator, sli de pansament (aseptic i
septic), salon de terapie intensiv (dac nu exist o secie unic de terapie intensiv
n spital), 1-2 saloane pentru trezirea postoperatorie, sal de tratamente, sli necesare
activitii personalului medical.
Spaiile hoteliere includ: saloane pentru bolnavi, oficiu pentru alimente i sal de
mese pentru bolnavi, sal de primire a vizitatorilor, magazie pentru materiale, grup
sanitar, anexe.
Saloanele pentru bolnavi trebuie s aib un numr redus de paturi (4-6), s fie bine
iluminate, s permit o aerisire bun i s asigure o temperatur constant n jur de
20C. Culoarea pereilor trebuie s fie odihnitoare - culorile albastru deschis i verde
pal snt cele mai recomandabile. Pardoseala va fi realizat din materiale care permit
efectuarea cu uurin a cureniei i o bun dezinfecie. Cele mai indicate materiale
pentru pardoseal snt mozaicul, gresia i linoleumul. Pentru fiecare pat se va asigura
o suprafa cuprins ntre 6 i 10 m2. Paturile vor fi aezate n aa mod nct s
permit abordul bolnavului pe trei laturi. Fiecare pat va fi asigurat cu sistem de
oxigen centralizat, sistem de aspiraie, lamp de noapte i sistem de semnalizare,
pentru a chema asistentul de gard. Fiecare salon are un grup sanitar propriu cu du.
Secia cu paturi trebuie s fie mprit ntr-un compartiment aseptic i unul septic,
pentru a preveni declanarea unor infecii no- socomiale.
Sala de pansamente. Fiecare secie chirurgical trebuie s dispun de o sal de
pansamente aseptice i de o sal de pansamente septice. Este o msur ele-mentar i
obligatorie pentru asigurarea msurilor de asepsie. Sala de pansamente trebuie s fie
dotat cu mas de pansamente acoperit cu o saltea care se poate dezinfecta, canapea
de consultaii, dulap pentru instrumente i materiale sterile, mas cu instrumente i
materiale sterile, mas de lucru steril pentru pansarea bolnavilor, mas de scris,
chiuvet, spun lichid cu dozator, sistem de uscare a minilor. n sal trebuie s mai
existe un reflector pe picior pentru iluminare, o lamp de ultraviolete, sistem de
oxigen centralizat i sistem pentru aspiraie, containere pentru materialele utilizate. n
sala de pansamente se panseaz bolnavii operai, se efectueaz diverse explorri
(tueu rectal, vaginal etc.).
Secia de reanimare i terapie intensiv (are saloane pentru 1-2 paturi, dotate cu
tot utilajul necesar: monitoare, aparate pentru respiraie dirijat, ECG, sistem
centralizat de oxigen, sistem de aspiraie i obiecte de ngrijire a bolnavilor).
Blocul operator reprezint o component esenial a serviciului de chirurgie.
Pentru o izolare ct mai bun, blocul operator va fi amplasat la un etaj separat (n
spitalele mari) ori ntr-o arip a cldirii ct mai departe de intrarea n spital i
coridoarele generale. Aceste msuri exclud circulaia persoanelor strine i a
personalului din alte secii din vecintatea blocului operator. Blocul operator
21
cuprinde: camera de filtru; sala de pregtire a personalului pentru operaii; sala pentru
Chirurgie general
22
Chirurgie general
/Not:
Mobilierul i utilajul din sala de operaii snt reduse la strictul necesar i trebuie s
^ fie confecionate din inox, material plastic i sticl, pentru a putea fi uor splate i ""
dezinfectate.
2.2. OBLIGAIILE ASISTENTULUI MEDICAL LA DIFERITE
ETAPE DE TRATAMENT
Pentru a nu repeta obligaiile cadrului medical cu studii medii la fiecare subiect i
la diferite etape de tratament al patologiilor chirurgicale, precum i tehnicile de
ngrijiri generale, le vom expune succint n acest modul.
I. Etapa prespitaliceasc ine, aproape integral, de responsabilitatea cadrelor
medicale cu studii medii de specialitate i presupune:
1. Evaluarea parametrilor fiziologici vitali: respiraia; Ps, TA; t corpului; diureza.
2. Examinarea rapid, dar nu pripit a bolnavului.
3. Cunoaterea urgenelor medico-chirurgicale, pentru a aciona prompt i adecvat
n cazuri concrete, n vederea prevenirii bolii sau a salvrii vieii bolnavului.
23
4. Cunoaterea i evaluarea semnelor strii terminale.
5. Cunoaterea i aplicarea manevrelor de resuscitare cardiorespiratorie i
cerebral.
6. Deciderea volumului optim de medicaie.
7. Transportarea bolnavului la o instituie medico-sanitar public cu profil
chirurgical (cu ambulana sau echipa de reanimare i terapie intensiv, transport de
ocazie).
II. Etapa spitaliceasc
Secia de internare
1. Evaluarea rapid a strii bolnavului/traumatizatului, pentru a decide dac este
posibil o documentare mai minuioas sau trebuie transportat de urgen n secia de
reanimare i terapie intensiv.
2. Dac starea bolnavului nu prezint pericol vital, asistentul medical (a.m.):
- va efectua controlul de depistare a pediculozei i scabiei, cu dezinfectarea ori
izolarea n cazuri urgente sau amnarea spitalizrii, n vederea tratamentului
ambulator al pediculozei pentru bolnavii programai, respectnd deontologia
medical;
- va informa Centrul de Medicin Preventiv despre cazurile de pedicu- loz i
scabie;
- va completa fia de observaie medical de staionar a bolnavului, in- dicnd
datele complete din buletinul de identitate;
- va nota pe fi dac bolnavul a suferit de hepatit viral;
- va preciza i va nota anamneza alergologic;
- va efectua msurile de igien indicate;
- va solicita de urgen laborantul pentru recoltarea probelor de snge i urin de
la bolnav i va completa bonul de trimitere la laborator pentru investigaie;
- va nsoi bolnavul la examenul imagistic.
j___________________________________________________________________________
24
Chirurgie general
NTREBRI DE AUTOEVALUARE
1. Cum se organizeaz asistena chirurgical ambulatorie n Republica
Moldova?
2. Ce spaii funcionale cuprinde: a) secia de chirurgie; b) blocul operator?
3. Care este regimul antiepidemic n blocul operator?
4. Numii obligaiile cadrului medical mediu la etapa de prespital.
5. Caracterizai obligaiile a.m. la etapa spitaliceasc.
25
26
3. INFECIA NOSOCOMIAL. ASIGURAREA
REGIMULUI SANITAROANTIEPIDEMIC
Generaliti
Infecia chirurgical
Infecia chirurgical n literatura de specialitate poate fi ntlnit sub diferii
termeni: infecie postchirurgical, infecie chirurgical de plag, infecie septico-
purulent, infecie supurativ. n Occident, pentru desemnarea infeciei chirurgicale,
mai frecvent se utilizeaz termenul infecie n regiunea interveniei chirurgicale.
Infecia chirurgical este una dintre cele mai frecvente patologii nosocomiale.
n pofida succeselor obinute n domeniul asistenei medicale, infeciile legate de
interveniile chirurgicale, n ultimul timp, continu a fi o problem stringent pentru
sntatea public.
Studiul efectuat pe modelul municipiului Chiinu, n perioada 1996-2002, indic
asupra faptului c, din cele 1301 cazuri de infecii septico-purulent nosocomiale
29
Chirurgie general
sanitar din RM nr. 20 din 20.10.2006, completat ulterior n 2007, 2008 i n 2009.
Se vor respecta strict instruciunile productorului cu privire la modul de stocare,
pstrare, utilizare i protecie a personalului.
n funcie de tipul de ageni patogeni i timpul de contact necesar cu dezin-
fectantul pentru a distruge microorganismele, dezinfecia se efectueaz n trei nivele:
Dezinfecia de nivel nalt
Rezultatul scontat este distrugerea tuturor microorganismelor (cu excepia
sporilor).
Substanele chimice care se utilizeaz pentru dezinfecie snt:
- glutaldehida (2%);
- peroxidul de hidrogen stabilizat (6%);
- acidul peracetic (n diverse concentraii);
- hipocloridul de sodiu (5,25%).
Durata contactului minim este de 20 min.
Dezinfecia de nivel mediu
Substanele distrug micobacteriile tuberculozei, formele vegetative ale
bacteriilor, virusurilor i fungilor, ns nu distrug sporii.
Substanele chimice utilizate snt:
- fenolii;
- iodoforii;
- alcoolii;
- compuii pe baz de clor.
Durata de contact este de 10 min.
Dezinfecia de nivel sczut poate distruge formele vegetative ale celor mai multe
bacterii, virusuri i fungi, dar nu distruge bacilul tuberculozei i sporii.
Dezinfectanii de acest nivel snt:
- cu coninut de fenol;
- soluiile iodofore;
- compuii cuaternari de amoniu;
- agenii de spumare;
31
Chirurgie general
Not:
1. La toate cele trei nivele de dezinfecie pot fi utilizate i alte substane chimice
etichetate de productor i autorizate de Ministerul Sntii. Att clasele chimice
de preparate antiseptice i dezinfectante, ct i modul de utilizare snt descrise n
Anexa 1. Substane chimice antiseptice.
2.n orice activitate de dezinfecie trebuie aplicate msurile de protecie a muncii,
pentru a preveni accidentele i intoxicaiile.
/ De reinut!
1. Dezinfecia nu substitue splarea i cu att mai mult, sterilizarea.
2.Periodic, dezinfectanii se vor nlocui n scopul prevenirii dezvoltrii ncren-
gturilor microbiene rezistente.
3.Se vor folosi dezinfectani cu o nalt aciune bactericid.
4.Se vor respecta strict instruciunile productorului, ndeosebi regulile de
protecie.
32
> Metodele fizice includ: sterilizarea cu aburi circulani ori sub presiune -
autoclavare, prin clire cu aer uscat la temperaturi nalte (n Poupinel), cu radiaii
ionizante, prin iradiere cu raze ultraviolete, prin ultrasunete.
I n fec ia n o s o c o m ia l . A s ig u r a r e a r e g im u lu i s a n it a r o -a n t ie p id e m ic
Sterilizarea cu vapori de ap sub presiune - autoclavarea - este indicat pentru
cmpuri, materiale de pansament, halate chirurgicale reutilizabile, obiecte din cauciuc.
Sterilizarea prin cldur uscat (prin clire) n Poupinel este indicat pentru
instrumente chirurgicale, obiecte din sticl, obiecte din cauciuc. Instrumentarul
sterilizat poate fi pstrat n cutiile nedeschise timp de 24 de ore.
Sterilizarea cu radiaii ionizante se realizeaz cu radiaii gama, care au o mare
capacitate de penetrare i permit sterilizarea materialelor ntr-un strat gros i
preambalate. Este folosit ca metod industrial de sterilizare a materialelor sanitare:
echipament chirurgical i cmpuri de unic folosin, truse pentru transfuzii i perfuzii,
seringi, instrumentar de plastic, obiecte din cauciuc.
Sterilizarea prin radiaii ultraviolete se bazeaz pe efectele bacteriostati- ce i
bactericide ale razelor ultraviolete. Acestea au o capacitate foarte mic de penetrare,
motiv pentru care necesit splarea prealabil a suprafeelor de sterilizat, pentru a
ndeprta pulberii i peliculele lichidiene. n practica curent este indicat sterilizarea
aerului din slile de operaie, slile de pansamente i sterilizarea diverselor suprafee
de lucru. Deoarece radiaiile ultraviolete snt nocive pentru organism, se impune
protecia tegumentului i a ochilor.
Sterilizarea prin ultrasunete se bazeaz pe fenomenul de cavitaie n mediul
lichid la trecerea ultrasunetelor de frecven foarte mare. Acest fenomen genereaz
ruperea membranei celulare, distrugnd n aa mod microorganismele. Este utilizat
mai frecvent pentru splarea i sterilizarea instrumentarului stomatologic.
mpachetarea materialelor pentru sterilizare:
- n cutii metalice perforate cu centur mobil (casolete), pentru autoclavare;
- n pungi speciale, pentru sterilizarea prin autoclavare;
- n hrtie special pentru textile ori instrumente, pentru autoclavare;,
- n cutii metalice, pentru sterilizarea n Poupinel;
- n pungi speciale, pentru sterilizarea cu aer cald.
Conform standardelor europene, pungile trebue sudate (cu un aparat special) cu
trei rnduri de benzi a cte 10 mm.
Pachetele i pungile nu se reutilizeaz.
>Metoda chimic de sterilizare. Deoarece o serie de instrumente, aparate cu
lentile optice i obiecte din cauciuc se degradeaz sub aciunea cldurii, s-a impus
utilizarea sterilizrii la rece, care se bazeaz pe folosirea unor substane chimice
33
Chirurgie general
3.2. ANTISEPSIA
Definiie: Antisepsia este un complex de metode profilactic-cu- rative, care au scopul
de a distruge sau de a micora numrul microbilor din plag sau de pe tegumente,
pentru a preveni complicaiile supurative ale plgilor operatorii i celor accidentale,
precum i tratarea focarelor purulente.
Se disting patru metode ale antisepsiei:
a) Metoda chimic este cea mai frecvent utilizat i const n folosirea
substanelor chimice antiseptice pentru: dezinfectarea marginilor plgii,
lavajul plgilor, decontaminarea cmpului operator, decontaminarea
(dezinfecia) chirurgical a minilor etc. (vezi Anexa 1. Substanele chimice
antiseptice).
Mecanismele de aciune ale acestor substane snt:
- denaturarea proteinelor celulare (acizi, baze, alcool, compuii pe baz de
cloroform);
- blocarea enzimelor celulare (aldehide, substane oxidante, halogeni, sruri ale
metalelor grele, colorani, substane reductoare);
- aciune tensioactiv (fenol, detergeni).
34
b) Metoda mecanic const n incizia i excizia esuturilor devitalizate de pe
marginile, pereii i baza plgii, cu alte cuvinte este toaleta primar chirurgical a
I n fec ia n o s o c o m ia l . A s ig u r a r e a r e g im u lu i s a n it a r o -a n t ie p id e m ic
36
Chirurgie general
37
respiraiei. Patologia poate evolua de sine stttor, nsoit de urticrie, sau pe
fundalul unei anafilaxii, punnd n pericol viaa pacientului.
Msurile de maxim urgen ntreprinse trebuie s rezolve urmtoarele
probleme:
- s asigure permeabilitatea continu a cilor respiratorii;
- s asigure aportul de oxigen prin sonda nazal;
Chirurgie general
J Atenie!
M 1. Cadrul medical mediu este obligat s informeze imediat medicul despre apariia
semnelor de oc anafilactic.
2. Nu pierdei timp pentru a efectua blocajul local cu sol. Andrenalin - gheaa are
acelai efect!
3. Administrai remediile medicamentoase intravenos!
4. Se va asigura o linie venoas sigur.
5. Bolnavul deocat va rmne, obligatoriu, sub supraveghere clinic timp de 24 de ore,
dat fiind c starea de oc poate recidiva.
3.3. ASEPSIA
Chirurgie general
40
Msurile de prevenire a infectrii plgii operatorii prin
aer
Pentru a preveni infectarea plgilor operatorii prin aer, se iau o serie de msuri
organizatorice i sanitaro-igienice - metode chimice i fizice.
a) Msuri organizatorice:
Chirurgie general
blocul operator este amenajat la un etaj superior, cu ci de acces limitat sau cit
mai departe de intrarea central;
sala de operaii este complet izolat de mediul exterior, dotat cu clima-
tizoare speciale care folosesc filtre ce asigur asepsia i microclimatul corespunztor;
pereii snt acoperii cu faian, tavanele - cu materiale speciale, far poroziti
sau acoperite cu vopsea pe baz de ulei;
acces limitat al personalului n sala de operaii - numai echipa operatorie,
personalul slii (a.m. i infirmiera), echipa anestezist;
folosirea mbrcmintei i a nclmintei de schimb;
mbrcarea ciorapilor de stamb sterili n sala preoperatorie;
geamurile n timpul lucrului nu se vor deschide chiar dac nu este climatizor;
curenia umed obligatorie.
b) Metode fizice: sterilizarea aerului prin iradierea cu lampa de cuar (timp
minim - 6 ore).
c) Metode chimice: folosirea substanelor chimice antiseptice la efectuarea
cureniei n blocul operator.
Tipurile de curenie n blocul operator:
- Dezinfecia preventiv: dimineaa, nainte de nceperea operaiilor, toate
suprafeele exterioare ale aparatelor i suprafeele orizontale se terg cu o lavet bine
umezit cu una dintre soluiile: H202 6%; Profic 0,5 %; HMI UNI S 0,5% etc.;
- Curenia curent (continu): pe tot parcursul interveniei chirurgicale orice
obiect murdrit cu snge i czut pe podea va fi imediat ridicat, locul respectiv fiind
dezinfectat cu soluie de Peroxid de hidrogen de 6%;
- Curenia de ncheiere: la sfritul zilei de lucru toate materialele i in-
strumentele folosite i nefolosite se vor transfera n slile auxiliare respective. Pereii
vor fi umezii abundent, pn la nlimea de 1,5 m, cu sol. H 202 6% + 0,5% detergent.
Dup 60 min. se vor spla de 2 ori cu ap distilat i se vor usca cu cmpuri sterile.
Mobilierul i utilajele ce nu se scot se vor deplasa la mijlocul slii i se vor dezinfecta.
La sfrit se va conecta lampa de cuar (timp minim - 2 ore);
/ Atenie!
Sfl Durata iradierii depinde de volumul ncperii i de puterea de iradiere a lmpii.
- Curenia general se efectueaz o dat pe sptmn, n ziua n care nu se
opereaz n sala respectiv: se umezesc tavanul, ferestrele, suprafeele utilajului,
pereii i pardoseala cu soluie H2 O, - 6% + 0,5% detergent i se las o or, dup
care:
- se spal de 2 ori cu ap distilat;
- se usuc cu prosoape sau scutece sterile;
- se conecteaz lampa de cuar.
41
Chirurgie general
/* Not:
Pentru efectuarea cureniei generale pot fi folosite, n aceeai consecutivitate, i
alte soluii antiseptice (Profic, Uni S,Tabidez etc.). Concentraia i timpul de contact
s n t indicate n prospectul preparatului dezinfectant.
Infectarea plgii operatorii poate avea loc prin contact cu: minile echipei de
operaie, mnui, materiale de pansament, lenjeria de operaie i instrumente
chirurgicale.
Igiena minilor
Problema transmiterii IN prin intermediul minilor, studiat la 1847 de ctre Ignaz
Semmelweis, rmne actual i n prezent. S-a constatat c, n 80% de cazuri, IN este
42
transmis de ctre personalul medical prin intermediul minilor, fapt ce impune o
decontaminare foarte riguroas n trei nivele:
1. Splarea pe mini;
2. Dezinfectarea igienic;
I n fec ia n o s o c o m ia l . A s ig u r a r e a r e g im u lu i s a n it a r o -a n t ie p id e m ic
3. Dezinfectarea (decontaminarea) chirurgical.
La igienizarea minilor se vor respecta urmtoarele principii:
- se vor scoate toate bijuteriile i ceasul;
- unghiile vor fi tiate scurt;
- lipsa ojei pe unghii (ori nlturarea ei).
1. Splarea simpl pe mini
Pentru splarea minilor se recomand jet de ap cald i spun lichid (de preferat
spun antiseptic).
Minile umezite i spunite abundent se fricioneaz minuios una de alta pe toate
suprafeele: palmele, prile posterioare ale minilor, spaiile interdigi- tale i loggia
unghiilor nu mai puin de 1 minut (ordinea de igienizare a minilor este reprezentat
n des. 1). O singur spunire micoreaz nivelul de contaminare cu 40%, pe cnd
spunirea de dou ori atinge nivelul de decontaminare de 60-70%. Minile se vor clti
minuios i se vor usca cu un
43
Chirurgie general
Fricionarea cu
partea posterioar a
degetelor ndoite pe
palma altei mini
a e
Des. 1. Dezinfectarea igienic
De fricionat a minilor.
Succesiv prin micri
palm de palm
circulare de
fricionat degetele
mari ale ambelor
mini
b f
CuSuccesiv,
palma stng
prin micri
pecirculare
partea i n diverse
direcii, de
posterioar a fricionat
minii drepte i
cu vrfurile degetelor
invers
palmele ambelor
mini.
44
3. Dezinfectarea (decontaminarea) chirurgical a minilor
La aceast etap, pe lng palme, partea posterioar a minilor, a spaiilor
interdigitale i loggia unghiilor, se prelucreaz i pielea antebraelor. n acest scop snt
I n fec ia n o s o c o m ia l . A s ig u r a r e a r e g im u lu i s a n it a r o -a n t ie p id e m ic
45
Infecia nosocomial. Asigurarea regimului sanitaro-antiepidemic
igienic
minarea
pn la
pn la
sterile
dup
dup
nesterile
splarea
- - - - -
+ + +
Examinarea, palparea, auscultarea pacientului
- - - -
Injecii intramusculare + +* + +
- - - -
Injecii intravenoase + +* + +
- - -
Pansamentul plgilor postoperatorii aseptice + + + + +
- - - -
Pansamentul plgilor secundar infectate septice + + + +
- - - -
+ + +
Lucrul n cabinetele chirurgicale i stomatologice
.
- - -
+ + +* +
Curarea i dezinfectarea instrumentarului
medical reutilizabil, pregtirea lui pentru
sterilizare
46
Mnuile se dezinfecteaz prin una dintre urmtoarele metode:
1) se scufund ntr-o sol. H202 - 6% + 0,5% detergent pentru 60 min.;
2) se scufund n sol. Profic 0,25% pentru 60 min. (0,5% - 30 min.);
3) se scufund n sol. Glutaldehid 2% pentru 30 min.;
I n fec ia n o s o c o m ia l . A s ig u r a r e a r e g im u lu i s a n it a r o -a n t ie p id e m ic
4) se fierb n sol. bicarbonat de Na 2% timp de 15 min. Sterilizarea
mnuilor se efectueaz prin:
1) autoclavare la temperatura de 120C - 30 min.;
2) fierbere n sol. bicarbonat de Na 2% - 30 min.;
3) metoda chimic:
- se scufund n sol. Profic 0,5% pentru 60 min.;
- se scufund n sol. Glutaldehid 2% pentru 3-10 ore.
Atenie!
Dup folosirea metodelor chimice de sterilizare, mnuile trebuie limpezite (cltite)
minuios cu ap distilat steril, respectnd toate regulile de asepsie. Se usuc n scutec
steril i se pstreaz n casolete sau cutii sterile.
47
Chirurgie general
48
Chirurgie general
J Atenie!
M La extragerea casoletelor, imediat se vor acoperi orificiile, micnd centura metalic Pe
bilet se noteaz data i ora sterilizrii, semntura responsabilului de sterilizare.
Casoleta nedeschis este valabil 3 zile, iar cea deschis - 24 de ore.
49
/' Not:
Instrumentele reutilizabile din oel inoxidabil, care pot fi supuse coroziunii, se vor
j, cura n:
" - ap distilat (995 ml) i 5 g acid acetic;
- 58,4 ml esen de oet 80%, 10 g sare de buctrie i ap distilat pn la 1 I la
temperatura de 20C timp de 2-3 min. pentru bisturiuri; 3-4 min. pentru instru-
Chirurgie general
/' Not:
Mai frecvent se utilizeaz proba cu azopiram care, dup sensibilitate, nu cedeaz
celei cu benzidin i este de 10 ori mai activ dect cea cu amidopirin.
50
ntre 1 i 5 ore. Materialele pot fi utilizate numai dup o aerisire ndelungat n
camere speciale, pentru a permite eliberarea vaporilor toxici pentru organism.
Echipamentul chirurgical i cmpurile de unic folosin, trusele pentru transfuzii
I n fec ia n o s o c o m ia l . A s ig u r a r e a r e g im u lu i s a n it a r o -a n t ie p id e m ic
51
NTREBRI DE AUTOEVALUARE
3. Care snt cele mai grave i cele mai frecvent ntlnite IN?
4. Enumerai principiile de prevenire a infeciei nosocomiale.
5. Numii actele normative ce reglementeaz msurile de prevenire i control n IN.
6. Care este deosebirea dintre dizinfecie i sterilizare?
7. Descriei cele trei nivele de dezinfecie.
8. Explicai metodele fizice de sterilizare.
9. n ce caz este indicat sterilizarea la rece? Argumentai.
10.Prin ce se deosebete antisepsia de asepsie.
11.Toaleta primar chirurgical a plgii este o metod a antisepsiei? Argumentai.
12.Care substan chimic antiseptic este cea mai indicat n cazul plgilor infectate
cu sol?
13.Studiind substanele chimice antiseptice, ai nsuit c unele dintre ele se folosesc
pentru dezinfecie, altele pentru sterilizare. De ce?
14.Explicai metoda fizic a antisepsiei.
15.La ce metod a antisepsiei se refer antibioterapia?
16.Care snt principiile de baz ale antibioterapiei? Argumentai.
17.Care snt complicaiile cele mai frecvent ntlnite ale antibioterapiei?
18.n ce cazuri se poate declana ocul anafilactic?
19.Care snt manifestrile clinice i ce msuri de urgen vei ntreprinde n oc
anafilactic?
20.Care snt metodele de prevenire a infectrii plgii operatorii prin aer?
21.Argumentai cerinele obligatorii fa de personalul medical din blocul operator.
22.Caracterizai metodele de dezinfectare chirurgical a minilor.
23.Explicai etapele de decontaminare presterilizatorie a instrumentelor chirurgicale.
24.Care snt etapele de pregtire a cmpului operator?
25.Ce tipuri de materiale de sutur cunoatei?
52
I n fec ia n o s o c o m ia l . A s ig u r a r e a r e g im u lu i s a n it a r o -a n t ie p id e m ic
53
4. DESMURGIA
l -
-
de protecie - excluderea contactului cu mediul nconjurtor;
curativ - fixarea unor remedii medicamentoase;
- de imobilizare - limitarea micrilor ntr-o articulaie;
- n scop de hemostaz (bandaj compresiv);
- de ermetizare (ocluziv) - n caz de plgi toracice penetrante;
- n scop de corecie (de redresare).
De regul, se utilizeaz feile de tifon, dar pot fi folosite i fii de stamb sau
pansament triunghiular (basma).
h La aplicarea bandajelor se va ine cont de urmtoarele recomandri:
- poziie comod a bolnavului;
- acces liber la partea afectat;
- supravegherea permanent a bolnavului;
- captul liber al feii l vom fixa, de regul, cu mna sting;
- ruloul l vom ine n mna dreapt, n aa fel nct policele s ajute la des-
furarea lui;
- bandajul se aplic de la periferie spre centru;
- primul tur de fa se face circular, la 10-15 cm distan de plag;
- captul liber al feii se aaz oblic i va fi acoperit de turele urmtoare sau se va
rsfrnge peste prima tur, suprapunndu-se unul peste altul circular, n acest fel
asigurnd fixitatea bandajului;
- fiecare tur l va acoperi pe cel precedent cu 1/2 sau 2/3;
- se va avea grij ca pansamentul s nu fie aplicat prea strns, pentru a nu deregla
circulaia sangvin, dar nici s nu alunece;
- fixarea (legarea) nu trebuie s coincid cu proiecia plgii.
54
Bandaje pe membre i articulaii
Dintre bandajele ce pot fi aplicate pe membre i articulaii le vom studia pe
urmtoarele:
- sub form de spic (pe police, articulaia umrului i n regiunea inghinal);
- circular i sub form de spiral (pe antebra, bra, gamb i femur);
D e s m u r g ia
- mnu fr degete;
- sub form de evantai convergent sau divergent (pe articulaia cotului i a
genunchiului);
- sub form de 8 (pe articulaia talocrural, n scop de imobilizare);
- pansamentul Dessault (pe articulaia umrului, n scop de imobilizare).
Tehnici de aplicare a bandajelor pe membre
Bandaj sub form de spic pe police (des. 4):
- turul de fixare se aplic la nivelul articulaiei radio- carpiene, de la nivelul
falangei V spre I, pe partea palmar;
- la a treia rotaie deplasm oblic faa spre partea medial a unghiei policelui;
- trecem pe partea palmar spre cea dorsal, formnd prima ncruciare sub
unghi ascuit la nivelul unghiei;
- trecem faa oblic spre partea dorsal n jurul articulaiei;
- repetm nfarea policelui, de fiecare dat acoperind 2/3 din turul
precedent;
- finalizm printr-o rotaie circular n articulaiei.
Bandaj sub form de spiral pe index (des. 5):
- fixarea feii se va efectua la nivelul articulaiei
radiocarpiene, pe partea palmar, de la degetul V spre I;
- a treia rotaie de la baza policelui (partea dorsal) va
fi deplasat spre partea opus a indexului, la nivelul
unghiei;
- se aplic prima rotaie n jurul unghiei;
- fiecare rotaie urmtoare o va acoperi pe
precedenta cu 2/3; Des. 4. Bandaj sub form
despic pe police.
- de la ultima rotaie, faa va fi deplasat n jurul
jurul articulaiei radiocarpiene.
55
D e s m u r g ia
56
Chirurgie general
/
ale falangelor: - n spaiile interdigitale se vor aplica comprese
mbibate cu remediul indicat de medic (n urgene cu soluie de
Furacilin);
57
- toat suprafaa afec- Bandajul sub
tat se va acoperi cu un form de spiral
cmp steril mbibat cu ace- (des. 8) se aplic pe
eai soluie; membre, cnd trebuie
- se aplic al doilea acoperit o suprafa
cmp steril; Des. 8. Bandajul sub form de spiral.
- se fixeaz n palm
un tampon mare din vat i vast:
tifon, pentru a da degetelor Des. 9. Bandajul spiral
o poziie fiziologic; cu rsfrngeri.
- se aplic pansamen-
tul recurent (des. 7).
Not:
Dac trebuie nfat braul sau femurul, se va recurge la bandajul spiral.
Bandajul Dessault (des. 13; pl. color 1) este un bandaj de imobilizare, pentru a
crea o stare de repaus n articulaia umrului, cotului sau n fracturile subperiostale
ale claviculei, precum i dup reducerea subluxaiei osului radial la copii (pn la 3
ani) sau a luxaiei umrului la aduli.
Tehnica:
- n fosa axilar din partea afectat se va aplica o pernu din vat i tifon,
pudrat cu talc;
- humerusul este lipit de torace;
- antebraul este fixat sub un unghi de 90, cu palma spre torace;
- captul liber al feii este fixat cu mna identic celei traumatizate;
- ruloul (valul) de fa se ine n mna opus;
- se va desfura tifonul astfel nct captul liber s ajung la nivelul coloanei
vertebrale, pe sub braul sntos;
- pe sub braul sntos trecem faa peste torace, ca s fie perpendicular pe
treimea medie a braului afectat;
- conducem ruloul spre spate, pn la nivelul coloanei vertebrale;
- schimbm n mini capetele feii, fixnd bine pe cel liber sub faa din rulou;
- de la nivelul coloanei vertebrale deplasm ruloul spre fosa axilar opus;
- din aceast poziie deplasm faa peste treimea exterioar a claviculei din
partea afectat;
- trecem faa pe partea dorsal a braului, paralel cu acesta, perpendicular pe
treimea superioar a antebraului;
- trecem faa oblic pe antebra, fixndu-1 pe torace, spre fosa axilar opus;
Chirurgie general
Bandaje pe fa i pe cap
Bandajele pe ochi (des. 15) se aplic cnd este necesar o perioad mai
ndelungat de excludere a contactului cu lumina sau de tratamente cu remedii ce
nu permit alte metode de fixare.
Bandajul pe un singur ochi:
- captul liber al feii l fixm cu mna
opus ochiului bandajat;
- ruloul de tifon este n mna identic
ochiului pe care se aplic bandajul;
- rotaiile de fixare le efectum n
jurul capului, ncepnd de la ceafa;
- dup a doua rotaie de fixare, faa de
Des./5. Bandajele pe ochi: la nivelul occipitului o deplasm oblic spre a) la
un ochi; b) la ambii ochi. unghiul mandibulei;
- de la acest nivel faa o deplasm oblic n sus peste ochiul afectat;
- de la nivelul frontal trecem n jurul capului i repetm de 3-4 ori micrile
descrise.
62
D e s m u r g ia
Not:
n cazul bandajrii ambilor ochi, ncepem cum am descris mai sus, dar de fiecare dat
faa va fi deplasat de sus n jos pe al doilea ochi.
63
Chirurgie general
64
- se ndoaie ngrijit toate marginile cu 2 cm;
- se aplic pansament aseptic pe brbie;
- se aplic mijlocul feii pe mijlocul brbiei;
- capetele jumtii inferioare se ridic peste cele superioare paralel cu
pavilioanele urechilor i se leag n cretet;
- capetele superioare se trec pe la ceafa, unde se ncrucieaz;
- se fixeaz n regiunea frontal.
Bandajul scufie" (des. 19):
- se ia o benti cu limea de 3-4 cm i lungimea de 40-50 cm;
- faa pentru bandaj trebuie s fie de lime medie;
- centrul bentiei se potrivete pe cretet;
- capetele se las n jos anterior de pavilioanele urechilor i snt fixate pe
torace de pacient ori de o alt persoan, dac bolnavul este incontient;
- captul liber al feii este n mna sting, iar ruloul n dreapta;
- ncepnd de la occipit, efectum dou rotaii n jurul capului, peste
regiunea frontal;
- la a treia rotaie faa este trecut peste benti, ntoars pe sub aceasta i
deplasat peste regiunea frontal, spre partea opus;
- la nivelul bentiei o nconjurm i deplasm faa spre ceafa, de fiecare dat
acoperind 2/3 sau 1/2 din rotaia precedent;
- se repet ultimele dou micri pn acoperim capul complet;
- captul feii de la nivelul cretetului este deplasat paralel cu unul dintre
capetele bentiei i se leag sub brbie.
J Atenie!
M 1. Nu acoperii pavilioanele urechilor.
2. Nu formai la nivelul ncrucirilor noduri tari care pot provoca incomoditi
pacientului.
plag;
- la distana de 1,5-2 cm de la marginea
pansamentului se prelucreaz tegumentele cu
cleol;
- se taie o bucat de tifon cu 10 cm mai
mare dect suprafaa pansat;
- se ntinde i se apas bine pe suprafaa
lubrifiat cu cleol;
- marginile se rotunjesc foarte ngrijit.
Bandaje fixate cu leucoplast (des. 20 b):
- se aplic pansament aseptic pe plag;
- se fixeaz cu fii nguste de leucoplast;
- fixarea se face paralel, ncruciat sau combinat.
Atenie!
1. La nlturarea pansamentelor fixate cu cleol
tegumentele trebuie curate cu eter ori benzin.
2. La nlturarea pansamentelor fixate cu leucoplast
esuturile vor fi fixate cu degetele minii stngi, iar
cu dreapta va fi nlturat blnd leucoplastul.
67
Chirurgie general
\ \ . \ \ ".A...L
V r \V 1 i *i " I II I I
I I !
minarea bulelor de gaze. Se scoate i, fixndu-1 de ambele capete, se stoarce uor.
Pachetul se desface pe masa de ghipsare i se netezete minuios pe ambele pri.
Membrului se creeaz poziie fiziologic. Se aplic pe segmentul traumatizat care,
n pealabil, a fost nfat n spiral cu fa de tifon.
Bandajele ghipsate pot fi sub form de atel, care trebuie s ocupe 2/3 din
perimetrul membrului toracic sau pelvin (des. 23 a); ciuboic (des. 23 b), tu-
68
D e s m u r g ia
NTREBRI DE AUTOEVALUARE
69
5. METODE DE SUPRIMARE A DURERILOR
Generaliti
Problema suprimrii durerilor este cunoscut din antichitate (Egipt, Roma).
Putem urmri descrierea unor ncercri empirice de anestezie prin folosirea:
- emisiilor de snge;
- suprarcirii regiunii supuse unor aciuni manuale;
- infuziilor de rdcini de mandragora;
- infuziilor de cnep indian;
- extractului de beladon i opiu.
Ultimele trei feluri de infuzii erau administrate pe cale enteral.
Progresul chirurgiei era frnat, n mare parte, de absena unor substane i
metode adecvate de suprimare a durerilor. Reducerea duratei operaiei printr-o
nalt tehnic operatorie nu putea exclude agravarea strii pacientului i decesul
acestuia din cauza durerilor violente att n timpul, ct i dup operaie.
Studiile riguroase de laborator au pus bazele tiinifice ale anesteziei. Aa, n
1844 Wels utilizez protoxidul de azot, care nu i-a pierdut valoarea nici astzi. n
Marea Britanie, Morton folosete eterul n timpul unei extracii dentare. n 1847
N.I. Pirogov recurge, pentru prima oar n Rusia, la anestezierea cu eter la o
extirpare a glandei mamare afectate de cancer. Mai trziu, el descrie amnunit cele
4 stadii de anesteziere cu eter. Guedel descrie 4 niveluri ale stadiului III
(chirurgical), accentund pericolul i semnele supradozrii. El inventeaz i
propune pipa orofaringian i sonda de intubaie.
Pentru a prelungi durata interveniilor chirurgicale, excluznd totodat pericolul
supradozrii anestezicului, n 1942 Griffit propune folosirea preparatelor curare",
pentru a atinge un nalt nivel de miorelaxare. n prezent, anestezierea cu eter ine de
domeniul istoriei, datorit descoperirii altor preparate anestezice mai eficiente i
mai inofensive.
Actualmente, dup modul i potenialul de aciune a substanelor pentru
suprimarea durerilor, se disting:
- antialgice nenarcotice i narcotice (stupefiante);
- anestezice cu aciune local i loco-regional;
- anestezice cu aciune general.
Antialgicele nenarcotice snt remedii care se folosesc, de regul, n caz de
urgen n perioada prespitaliceasc i n perioada postoperatorie:
70
Metode de suprimare a durerilor
71
72
Chirurgie general
73
Profilaxia ocului anafilactic este obligatorie i const n determinarea sen-
sibilitii organismului bolnavului la Novocain. Tehnica: idem probei la peni-
cilin, folosindu-se sol. Novocain 0,25%.
> Asistena imediat n reacii alergice:
- inspiraie cu Amilnitrit (3-5 picturi pe vat);
- Cofein sau Efedrin injectabile;
- sol. Dimedrol i/v;
- sol. Glucoz 5% cu sol. Vit. C 5ml i/v;
- vitaminele grupei B;
- sol. clorur de Ca 10%, strict i/v, lent;
- Hidrocortizon 50-80 mg;
- respiraie dirijat cu 02 umezit.
Anestezia rahidian (des. 26)
Sol. Lidocain 2%, sol. Marcain, sol. Novocain
5% ori Sovcain 1% 1-2 ml se introduc n canalul
rahidian, spaiile intervertebrale L,-L3 sau
L -L,. Metoda este indicat cnd trebuie evitate
34
cile respiratorii i inhibiia SNC.
> Tehnica anesteziei rahidiene:
- bolnavul este culcat n decubit lateral pe
stnga;
- genunchii snt flectai i trai spre abdomen,
brbia - n piept;
- un asistent st de partea opus a mesei, cu
faa spre pacient, ajutndu-1 s menin poziia Des. 26. Poziia bolnavului pentru
optim; anestezie rahidian.
- al doilea asistent servete medicul n timpul
anesteziei;
- cmpul operator este badijonat de 3 ori consecutiv cu sol. Alcool etilic 70% i
s/ delimitat cu cmpuri sterile;
- se puncioneaz canalul rahidian, folosind un ac cu bizou;
- dup nlturarea bizoului se ateapt pn nceteaz picurarea lichidului
cefalo-rahidian, care se colecteaz n 2 eprubete.
Atenie!
nainte de a-i administra soluia de Novocain, bolnavului i se va da o poziie decliv la
15 grade cu bazinul mai jos dect extremitatea cefalic i, invers, cu partea cefalic mai
jos dac se administreaz Sovcain. Cu ajutorul seringii se administreaz 1 -2 ml de
anestezic, foarte lent.
Efectul se manifest dup 10-15 min. i dureaz o or n cazul Novocainei i 2-3 ore
pentru Sovcain.
Poziionarea greit a pacientului poate avea consecine tragice.
Dup anestezie, pacientul trebuie s respecte un regim strict de pat, n decubit
dorsal orizontal 2 zile.
74
Chirurgie general
Atenie!
j
M e t o d e d e s u p r im a r e a d u r e r ilo r
Este categoric contraindicat badijonarea cmpului operator cu soluii care conin Iod.
Cea mai mic cantitate a acestora, ptruns n canalul rahidian, declaneaz
arahnoidita.
n complicaii cardiorespiratorii se va efectua:
- respiraiegur la gur"pn la intubarea bolnavului;
- respiraie dirijat cu oxigen;
- se vor administra sol. Lobelin sau sol. Cititon i/v.
/ Not:
Dac proba la Novocain este pozitiv, poate fi folosit sol. Lidocain 2% (sol.
Lidocain 10% se va dizolva n ser fiziologic pn la obinerea concentraiei
necesare). Lidocaina are aciune anestezic mai pronunat, ns este mai toxic, dar
nu provoac reacii alergice.
Novocaina poate fi nlocuit cu sol. Trimecain 1 - 2%. Preparatul are o aciune
anestezic de trei ori mai puternic dect Novocaina, dar este de 1,5 ori mai toxic.
Sol. Dicain se utilizeaz n oftalmologie, ORL i pentru nlesnirea unor investigaii
endoscopice (badijonare).
Anestezia neinhalatoare
Somnul narcotic i anestezia pot fi atinse prin administrarea Hexenalului sau
Tiopentalului de natriu. Barbituricele se livreaz sub form de pulbere a cte 1 g
n flacoane. Pentru folosire se dizolv extempore, cu ser fiziologic, n concentraie
de 1-2%. Se administreaz i/v lent, pn la instalarea stadiului chirurgical.
Anestezia survine la 10-15 sec. de la debutul administrrii i evolueaz n 4 stadii:
75
stadiul I: somnul superficial. Pacientul este linitit i are o stare de som-
nolen puternic, se trezete la ordin i rspunde la ntrebri cu ntrziere. Pupilele
snt n norm, reacia la lumin - prezent, tonusul muscular este nemodificat,
reflexele snt pstrate, pulsul i TA - nealterate, respiraia - profund;
stadiul al II-lea: survine somnul profund: pupilele se dilat, dar reacia la
lumin rmne vie. Apar micri haotice ale globilor oculari, reflexul cornean este
pstrat, tonusul muscular - uor sporit, sensibilitatea dureroas este pstrat. n
acest stadiu bolnavul necesit o supraveghere atent, fiindc pot aprea dereglri
circulatorii i respiratorii, care trebuie monitorizate i stopate.
J Atenie!
Sfl Dac apar complicaii, se aplic urgent msurile de resuscitare.
Durata stadiului al ll-lea este de 1-2 min. O dat cu creterea concentraiei
anestezicului se instaleaz stadiul al lll-lea;
J Atenie!
M Ketamina provoac creterea tensiunii intraoculare, motiv pentru care includerea
Atro- pinei n premedicaie este contraindicat, ea fiind substituit cu Metacin. Nu
se vor administra analgezicele din grupa opioid (Morfin, Promedol, Fentanil). Un
interes aparte l prezint administrarea Clofelinei, care intensific aciunea
anestezicului cu Ketamin, deoarece prima i aa posed o aciune analgezic i
somnifer. Ketamina se administreaz i/v cte 2,5 mg/kilocorp. La primele semne
de restabilire a cunotinei se va administra 5-10 mg de Seduxen, pentru a preveni
reaciile halucinogene.
76
Efectul anesteziei survine peste 20-25 sec., o dat cu pierderea cunotinei se
instaleaz o analgezie profund, ce face posibil demararea interveniei chi-
M e t o d e d e s u p r im a r e a d u r e r ilo r
rurgicale. Globii oculari fac micri pendulatorii, pupilele snt mrite, cu pstrarea
reaciei la lumin, reflexul cornean este pstrat. Pacientul rmne cu ochii deschii.
Tonusul muscular este crescut, pot fi prezente micri involuntare ale membrelor.
Tegumentele de coloraie normal, uscate, calde; respiraia este calm, profund;
pulsul accelerat, TA mrit. Durata anesteziei este de 10-15 min. (uneori 20-30
min.). Trezirea, dac a fost neglijat administrarea de Seduxen, este nsoit de
excitaie motorie i halucinaii, ce dispar dup 40-60 min. de la terminarea
efectului anesteziei. Stoparea rapid a halucinaiilor se va efectua prin
administrarea Seduxenului.
Indicaii:
)
78
Chirurgie general
M e t o d e d e s u p r im a r e a d u r e r ilo r
Neuroleptanestezia - NLA
Definiie: Administrarea unui analgezic puternic mpreun cu un preparat
neuroleptic pe fundalul respiraiei cu Protoxid de azot (70%) i oxigen (30%) se
numete neuroleptanestezie.
Tehnica aplicrii NLA:
- premedicaia se efectueaz cu Talamonal (Fentanil i
Droperidol) 1:50 n aceeai sering administrnd 1 ml/20 kilocorp;
- pentru a provoca somnul narcotic, se inhaleaz Protoxid de
azot pe masc;
- pentru inducie se administreaz Droperidol 0,25
mg/kilocorp i Fentanil 0,005 mg/kg (sau 1 ml de amestec la 10 kilocorp), soluia
se dizolv de 2-3 ori i se administreaz foarte lent. Doza de susinere 1-2 ml i/v la
fiecare 10-15 minute.
79
/" Not:
nainte de a administra Fentanil pentru inducie, se administreaz 5 mg
deTubo- curarin (o doz test) ori 1 mg de Arduan, care previn rigiditatea
produs de Fentanil;
- inducia se efectueaz pe fundalul respiraiei cu Protoxid de azot i oxigen
(70% i 30% 02);
- intubarea urmeaz dup instalarea miorelaxrii totale;
- doza de susinere 1-2 ml Fentanil i Droperidrol la fiecare 10-15 min.;
- bolnavul se trezete dup 10-15 min. de la ncetarea administrrii
Protoxidului de azot.
Complicaii:
- n perioada imediat postoperatorie poate aprea paliditatea cu marmorarea
tegumentelor, urmat de cianoz;
- excitaie motorie;
- senzaii de nelinite;
- disconfort psihic.
Toate pot fi contracarate prin administrarea soluiei de Aminazin, a
Pipolfenului i aCloruriidecalciu.
80
/1
Chirurgie general
Urgent!
1) se ntrerupe administrarea anestezicului;
2) se administreaz oxigen;
3) se efectueaz toate msurile de resuscitare.
n mod normal, trezirea survine peste 5-7 minute dup ncetarea administrrii
anestezicului fr sechele.
Pregtirea bolnavului pentru anestezie prin inhalare
1. Bolnavul trebuie pregtit psihoemoional pentru ceea ce va urma,
explicndu-i-se necesitatea manipulaiilor.
2. Bolnavul nu se va alimenta dup ora 18.00 n ajunul operaiei.
3. Seara i se va aplica clisma evacuatoare i ngrijirea sanitar (baie sau du).
4. Se va efectua premedicaia seral.
5. Dimineaa nu se va alimenta i nu va bea lichide.
6. Dimineaa clisma evacuatoare se repet.
7. Se va pregti cmpul operator.
8. Se va efectua premedicaia de la ora 7.00.
M e t o d e d e s u p r im a r e a d u r e r ilo r
Anestezia orotraheal
Definiie: Administrarea bine dozat i monitorizat a substanei
anestezice prin sonda orotraheal se numete anestezie oro-
^^^^ traheal.
Avantaje:
1) condiii optime pentru respiraia dirijat;
2) dozarea optim a anestezicului;
3) excluderea eliminrii anestezicului n mediul exterior;
4) evitarea apropierii de faza supradozrii, datorit folosirii miorelaxantelor, propuse de Grifit
n 1942;
5) asigurarea continu a permeabilitii cilor respiratorii;
6) excluderea posibilitii blocrii cilor respiratorii cu mase vomitive sau deplasarea limbii;
7) posibilitatea administrrii amestecului sub presiune, pentru a asigura oxigenarea optim a
esuturilor;
8) asigurarea unei activiti optime a plmnilor.
Dezavantaje - complexitatea intubrii presupune o nalt calificare a medicului anesteziolog.
Indicaii:
>
J Atenie!
M - dezintubarea se va efectua cnd pacientul va fi n contien, va fi prezent reflexul
de tuse i respiraie spontan;
- dezintubarea anticipat poate provoca insuficien respiratorie;
- dezintubarea ntrziat poate provoca laringospasm, bronhospasm, apnee,
aritmii;
- n unele patologii poate fi intubat numai o singur bronhie.
/Not:
Sondele orotraheale din plastic, mtile pentru anestezie, pipele de aer se
scufund f n H202 3% pentru 60 min.; Formalin 3% - 30 min. ori sol. Cloramin B 1 % -
30 min.
" ^ Dup dezinfectare:
- se spal bine, de dou ori, cu ap distilat steril;
- se usuc cu prosop (cmp steril);
- se pstreaz n cutii sterile.
NTREBRI DE AUTOEVALUARE
1. Care este deosebirea dintre anestezia local, cea regional i cea general?
2. Ce tehnici de anestezie loco-regional cunoatei?
3. Ce anestezice locale cunoatei?
4. Cum pregtii pentru anestezie local bolnavul care necesit operaie de
urgen?
5. Care snt eventualele complicaii ale anesteziei locale?
6. Cum ngrijii un bolnav dup anestezie loco-regional?
7. Cum poate fi aplicat o anestezie general? Argumentai.
8. Dai exemple de anestezice inhalatorii i anestezice intravenoase (de inducie).
9. Ce miorelaxante cunoatei i n ce caz se utilizeaz acestea?
10. Enumerai componentele de baz ale unui aparat de anestezie.
11. Cum pregtii bolnavul pentru anestezia general?
12. Care este scopul medicaiei preanestezice?
13. Ce remedii medicamentoase se administreaz pentru premedicaie?
14. Care snt etapele anesteziei prin intubaie orotraheal? Argumentai.
15. Cum nelegei noiunea de neuroleptanalgezie?
16. Ce complicaii pot surveni n anestezia general i ce masuri de urgen vei
ntreprinde n situaii concrete?
17. Cum ngrijii un bolnav dup anestezie general?
79
Chirurgie general
80
6. METODE DE EXPLORARE N CHIRURGIE
Sindromul dureros
Sub rebordul costal pe dreapta
Localizate Regiunea epigastric
Regiunea iliac pe dreapta s.a.
y Stabile ca intensitate
Peiinaiienle n diminuare
N Evolutive ca intensitate
DURERI Caracterul n lovitur de pumnal
Iradiere n umr i omoplatul drept
Sub form de acces Difuze n abdomen
Cile urinare inferioare
nsoite de . Subfebril
81
Septic
Ca melena
Scaun ^ Lipsete
N Striuri sau picturi de singe
Anamneza bolii
Anamneza vieii
Inspecia pe sisteme de organe
Sistemul respirator
/ Normal
A- Tahipnee
Frecvena Bradipnee
Apnee
Ritmic
Ritmicitatea (Cheyne-stokes) C-S
(Kssmaul) K-M
Normal
Amplituda Superficial
Profund
Aripile nazale
Respiraia
Solicitarea musculaturii auxiliare Musculatura intercostal
Diafragmul
Sonoritate normal
Peicuia Sunet timpanic
Sunet mat
\/ Murmur vezicular
Ausculajia ^^ Raluri umede ori uscate
Frotaie pleural
Respiraie atenuat sau lipsete
Forma
Cutia toracic Torace Simetricitatea
Participarea la actul de respiraie
Sistemul cardiovascular (SCV)
Urticrii
Edeme
Normal
Ritmic
Aritmie
SCV Normal
TA Hipotonie
Amplituda Hipertonie
Normal
Sonoritatea Atenuate
Ritmicitatea Surde
Sistemul digestiv
Obinuit
Umiditatea Uscat
Cu aspect de perie
Lipsesc
Depuneri albe
Cu tent galben
M e t o d e d e e x p lo r a r e n c h ir u r g ie
88
Culoare i transparen
Leucocite i eritrocite
Analiza Pigmeni biliari
Glucoza
general a urinei
Corpi cetonici
Sruri
Bacterii
Explorri imagistice
Radiografia de ansamblu
Radiografia i tomografia
Radiografia cu aer
Tomografia computerizat
Fibrogastroscopie - FGS i
Bronhoscopia
Cerebral
Fibrogastroduodenoscopie - FGDS
Examenul endoscopic
A tiroidei
ECO-grafia (ultrasonografia)
A organelor cavitii abdominale
89
Rezonana magnetic nuclear (RMN)
NTREBRI DE AUTOEVALUARE
Generaliti
Drenarea stomacului
Drenrile gastrice la bolnavii chirurgicali snt efectuate In scopul:
- prevenirii complicaiilor cicatriciale n operaii la esofag (n atrezia esofagului,
arsuri ale acestuia), precum i n alimentarea acestor bolnavi. Se va avea grij ca
sonda s corespund ct mai bine diametrului esofagului, pentru a nu permite
ptrunderea coninutului gastric, ceea ce ar putea contribui la dezvoltarea infeciilor
postoperatorii, precum i pentru prevenirea dereglrii circulaiei sangvine a mucoasei
esofagiene cu consecine nedorite;
- acordrii asistenei de urgen. n caz de arsuri chimice se va alege o sond
elastic fin, care va putea fi introdus foarte blnd prin meatul nazal, deoarece din
cauza durerilor violente snt imposibile micrile active de deglutiie. Se va efectua
spltura gastric cu antidot sau cu mult ap;
- pregtirii preoperatorii:
a) pentru evacuarea coninutului gastric, cnd intervenia chirurgical de urgen
trebuie efectuat la scurt timp dup alimentarea bolnavului;
b) n perioada de pregtire preoperatorie a bolnavilor cu stenoz piloro-
duodenal, drept complicaie a bolii ulceroase, pentru excluderea procesului de
putrefacie a resturilor alimentare i, ca scop final, profilaxia complicaiilor
postoperatorii;
- decompresiei. Bolnavilor foarte gravi, la care persist semnele ocluziei di-
namice nsoite de vom chinuitoare, avnd coninut intestinal, se va introduce o
sond continu n stomac pentru evacuare, prevenind astfel ptrunderea maselor
vomitive n cile respiratorii, dezvoltarea pneumoniilor sau chiar a asfixiei;
- alimentrii:
a) a prematurilor la care lipsete reflexul actului de deglutiie i alimentaia
fiziologic este imposibil;
b) n caz de traum bilateral a mandibulei urmat de imobilizarea acesteia, ceea
ce face imposibil alimentaia obinuit;
c) bolnavilor care snt far cunotin timp ndelungat.
Lungimea, diametrul i calea de introducere a drenului se va alege n fiecare caz
n parte, n funcie de necesiti.
/Not:
Drenarea stomacului n scop de diagnostic este tot mai frecvent nlocuit cu FGS ori
FGDS.
Drenarea colonului
Pentru a evacua coninutul intestinului gros se efectueaz clisme: simpl,
hipertonic, uleioas, sifon:
- clisma simpl evacuatoare se aplic bolnavilor chirurgicali n scopul pregtirii
pentru operaii programate: la gravide nainte de natere; nainte de tueul rectal,
nainte de investigaiile de diagnostic ale intestinului etc.;
- clisma hipertonic cu sol. NaCl 5% se face n scop de evacuare a coninutului
intestinal n urgene chirurgicale.
Materiale necesare: par (balon) de cauciuc, canul steril, vaselin pentru
lubrifiere, soluie hipertonic de NaCl, muama, scutec, comprese sterile, mnui,
bazinet;
- clisma uleioas - se practic n caz de constipaii, megacolon ori boala
Hurschsprung, pentru a nlesni alunecarea fecaloamelor.
Materiale necesare: vaselin sau ulei vegetal, par de cauciuc sau tub de cauciuc,
canul steril sau seringa Janet, muama, scutec, comprese sterile, mnui;
- clisma sifon - se efectueaz n chirurgia pediatric bolnavilor care sufer de
boala Hurschsprung, pentru a spla fecaloamele acumulate timp ndelungat n
intestinul gros.
Materiale necesare: o plnie strvezie cu capacitatea de 1-1,5 1; un tub de cauciuc
cu diametrul optim pentru vrsta respectiv, cu lungimea de 1,3-1,5 m, cu o
extremitate care va fi introdus n rect, avnd cteva orificii laterale pe o lungime de
15-20 cm, muama, un or de muama pentru medic, un vas pentru a colecta apa
murdar, o can cu capacitatea de 0,5-1 1 i 10 1 de sol. NaCl 1%, vaselin pentru
lubrifiere.
Not:
Clisma sifon se face cu sol. NaCl 1%.
Materialele necesare sint pregtite de a.m., clisma sifon o efectueaz medicul.
n scop diagnostic:
- anestezia intrarectal se efectueaz pentru a provoca somnul indus, care
nlesnete examinarea copiilor mici cu dureri n abdomen. Se utilizeaz Cloral-
hidratul i Avertina. Dup clisma evacuatoare se introduce cu para de cauciuc soluie
Cloralhidrat 2,0 + 25 ml Amidon + 45 ml H20. Peste 25-30 min. survine somnul
narcotic, nlesnind palparea abdomenului;
- irigografia - introducerea substanei de contrast dup clisma evacuatoare,
efectuarea controlului radiologie ori pneumoirigografiei - introducerea aerului n loc
de substana de contrast.
n scop curativ:
- microclisme cu infuzie de mueel, ulei de ctin alb, ulei de mce - pentru
tratarea fisurilor mucoasei rectului sau a proceselor inflamatorii.
n scop profilactic:
- microclisme cu antibiotice 5-7 zile nainte de intervenia chirurgical la
intestinul gros i rect, pentru a preveni complicaiile postoperatorii;
- la bolnavii spinali - pentru prevenirea intoxicaiilor se efectueaz clisme nalte.
NTREBRI DE AUTOEVALUARE
Generaliti
Definiie: Revrsarea sngelui din patul vascular se numete hemoragie.
Factorii etiologici care pot provoca o hemoragie snt:
a) ntreruperea continuitii vaselor sangvine (hemoragii traumatice);
b) scderea coagulabilitii sngelui n diferitele afeciuni congenitale (he-
mofilia) sau dobndite (intoxicaii);
c) creterea excesiv a permeabilitii vaselor sangvine.
Obiectivul de studiu: hemoragiile traumatice, ale cror caracter i consecine
depind de vasul lezat i durata sngerrii. Orice hemoragie abundent are drept
consecin micorarea volumului de snge circulant, prbuirea TA, accelerarea
pulsului i creterea frecvenei respiratorii cu hipoxii tisulare, dereglri de
metabolism, acidoz metabolic i consecinele ei. Hemoragiile necesit intervenii
de urgen n scop de hemostaz (stoparea hemoragiei) provizorie. Pe parcursul
tratamentului se va efectua obligatoriu hemostaza definitiv.
/ Atenie!
M O hemoragie traumatic cere o evaluare urgent, prevederea consecinelor i aciuni
prompte de hemostaz provizorie, refacerea volumului circulant i administrarea
oxigenului umezit chiar la locul accidentului.
Clasificarea hemoragiilor
> n funcie de timpul apariiei, deosebim hemoragii:
- primare, ce apar o dat cu lezarea vasului;
- secundare, drept consecin a erodrii vasului sangvin n cazul proceselor
supurative.
> n funcie de locul revrsrii
sngelui, se disting: hemoragii externe i
hemoragii interne - sngele se
acumuleaz ntr-o cavitate fiziologic a
organismului; hemoragii exteriorizate -
sngele se acumuleaz ntr-un organ
Des. 27. Tipuri de hemoragii: a) capilar; b) venoas; c) cavitar, dar se face depistabil prin
arterial. caracterul maselor vomi
tive, al scaunului i al urinei; i hemoragii oculte - se depisteaz prin metode
speciale de laborator.
> n funcie de vasul lezat (clasificarea anatomic), deosebim hemoragii: capilare;
venoase; arteriale; parenchimatoase (des. 27 a, b, c).
Hemoragiile capilare snt caracteristice plgilor prin scalpare la nivel epi- dermal,
cnd toat suprafaa lezat se acoper cu picturi mici de snge ca roua". Msurile
de.hemostaz provizorie provoac, n majoritatea cazurilor, i hemostaza definitiv.
n funcie de circumstane, aceste msuri pot fi:
- ridicarea poziiei regiunii lezate;
- jet de ap rece sau comprese reci care, prin spasmarea capilarelor, micoreaz
sngerarea i stimuleaz formarea de trombi;
- pansament compresiv care, acionnd mecanic, micoreaz lumenul vascular i
stimuleaz formarea de trombi;
- aplicarea pungii cu ghea, dac pansamentul compresiv nu este suficient;
-toaleta
Chirurgie general
plgii cu sol.
Peroxid de hidrogen 3% (H202 sau KMn04 0,5-1%), care, n contact cu proteinele,
degaj oxigen atomar, provocnd coagularea proteinelor i formarea de trombi, fiind
i o metod eficace de nlturare a corpilor strini i de prevenire a complicaiilor
purulente;
- spongia hemostatic (tifonul hemostatic) este necesar n hemoragiile capilare
persistente. Aceste remedii conin preparate biologice care stimuleaz formarea de
trombi.
Hemoragiile venoase se caracterizeaz prin jet lent, uniform de snge de culoare
roie-nchis. Sngereaz segmentul periferic al vasului lezat. Metoda optim de
hemostaz provizorie poate fi:
- flexia maxim a falangelor sau a membrelor, dac hemoragia este situat distal
sau n apropierea foselor articulare (des. 28 a, b);
- pansament compresiv;
- tamponarea compresiv a plgii, dac aceasta nu este proiectat pe o cavitate
fiziologic a organismului (abdomen, torace);
- comprimarea digital pe traiect sau n plag la traumarea unui vas magistral,
urmat de aplicarea ga- roului Esmarch;
- aplicarea garoului prin rsucire (turnichet).
96
97
- nu se aplic pe tegumentele goale;
- captul cu butoniere se fixeaz cu mna sting, cu partea plat orientat spre
tegumente;
- cu mna dreapt se va fixa garoul, la o distan mai mic dect perimetrul
regiunii pe care se va aplica;
- se ntinde n mini i se aplic primul tur circular, care trebuie s opreasc
hemoragia;
- al doilea tur se aplic mai sus de primul, acoperind
marginea primului tur;
- al treilea tur se aplic
mai sus de al doilea, n aa
Chirurgie general
Not:
Dac, n timpul limit, pacientul nu a putut fi transportat ntr-o instituie spitaliceasc,
garoul se va scoate, vasele mari comprimndu-se digital pentru 10-15 min., timp n
care se va restabili circulaia prin vasele colaterale, ameliornd metabolismul, mai ales la
nivelul la care a fost aplicat garoul. Aplicarea repetat a garoului se va face mai sus de
locul aplicrii i durata se va reduce la jumtate.
99
Chirurgie general
ocul posthemoragic
ocul posthemoragic se instaleaz ca urmare a pierderilor considerabile de snge,
urmat de insuficien cardiovascular acut, cu scderea perfuziei organelor de
importan vital. Caracterul dereglrilor hemodinamice i biochimice depinde de
volumul sngelui pierdut, de viteza i durata hemoragiei.
Astfel, pierderea a 50% din volumul sngelui este urmat de insuficien
circulatorie acut, adic se instaleaz ocul, care poate duce la deces. Sistemul nervos
vegetal rspunde la hemoragia acut prin spasmul arteriolelor i stimularea glandelor
suprarenale n eliminarea cateholaminelor, micornd volumul vascular periferic i
meninnd circulaia central a sngelui. Dac hemoragia continu, se epuizeaz
factorii compensatorii, se reduce volumul de snge propulsat de cord n patul vascular
pn la nivelul critic i scade tensiunea arterial.
Perfuzia organelor de importan vital devine insuficient pentru meninerea
funciei lor, iar mai trziu, chiar pentru nsi viaa lor.
Spasmul reflector al vaselor sangvine, ca reacie de aprare a organismului,
meninnd tensiunea arterial, induce denaturarea indicelui de apreciere a gravitii
dereglrii circulatorii generale i regionale.
Hemoglobina i hematocritul snt, de asemenea, neconcludente, deoarece plasma
sangvin i eritrocitele se pierd n paralel i schimbarea lor se va vedea doar atunci
cnd lichidul intercelular i proteinele de rezerv vor fi mobilizate n patul vascular,
substituind plasma pierdut i influennd astfel hemoglobina i hematocritul,
micorndu-le.
La evaluarea pierderii de snge putem folosi urmtoarele criterii:
a) testul de flexie a capului tilt - test" detecteaz starea de hipovolemie
compensat, respectiv starea de oc potenial.
Bolnavul va fi poziionat n decubit dorsal, i se va lua pulsul.
100
Flexm activ capul la 30 de grade (brbia e lsat n jos).
Lum imediat pulsul - mrirea frecvenei indic o hipovolemie acoperit numai
limitat i hemoragicul se afl n stare de oc potenial;
b) testul L" - accidentatul va fi culcat n decubit dorsal strict orizontal.
Lum tensiunea arterial.
Ridicm pasiv ambele membre inferioare pe vertical.
Dac, n nu mai puin de 30 sec. de la executarea manevrei, TA crete cu cel puin
10 mm ai col. Hg, accidentatul este n stare de oc potenial;
c) indicele de oc Algover - rezultatul obinut de la mprirea frecvenei pulsului
la valoarea TA sistolice. Determinarea se face n dinamic, pentru a monitoriza
evoluia.
n raport cu valoarea indicelui de oc, putem stabli cu aproximaie volumul de
snge pierdut:
1) Dac pulsul este 70 b/min., iar TA - 140 mm, indicele de oc 0,5 indic starea
de normovolemie.
2) Dac pulsul se accelereaz pn la 100 b/min iar TA scade pn la 100,
indicele de oc este egal cu 1, deficitul sangvin va fi de 20-30%, fapt ce indic un oc
compensat (potenial).
H e m o r a g ia i h e m o s t a z a
3) Dac pulsul se accelereaz pn la 120 b/min., iar TA scade la 80 mm ai col.
Hg, indicele de oc este egal cu 1,5, indicnd un deficit de snge de 30-50%,
caracteristic pentru ocul manifestat.
4) Cnd frecvena pulsului ajunge la 140 b/min., iar TA este de 70 mm ai col. Hg,
indicele de oc este 2 i deficitul sangvin peste 50% - oc agravat.
5) Dac frecvena pulsului atinge cifra de 160 b/min., iar TA scade la 60 mm ai
col. Hg, indicele de oc va fi egal cu 2,5, indicnd o pierdere de snge de peste 60%,
fapt ce vorbete despre un oc terminal.
La locul accidentului se va efectua urgent:
- hemostaza provizorie eficient;
- poziie strict orizontal;
- extremitatea cefalic mai jos dect trunchiul, iar membrele ridicate;
- oxigenarea optim conform condiiilor date;
- se solicit de urgen ambulana.
n ambulan se vor efectua perfuzii cu:
- Reopoliglucin - pentru mbuntirea microcirculaiei, micorarea viscozitii
sangvine prin hemodiluie;
- soluii cristaloide - soluia fiziologic, soluia Ringher-Lokk;
- sol. Glucoz 5-10%.
n staionar:
n hemoragii abundente, metoda optim va fi transfuzia de snge, cantitatea cruia
depinde de volumul de snge pierdut. Se va face transfuzie de snge izogrup i acelai
Rh-factor, de dorit de la ct mai puini donatori.
Volumul de snge transfuzat depinde de pierderea de snge:
- la 1 litru de snge pierdut se administreaz 30% de snge;
- la 1,5 litri se transfuzeaz 50% de snge;
- la mai mult de 1,5 litri se introduc 80-90% de snge prin transfuzii.
n hemoragii abundente, la fiecare 500 ml de snge se vor aduga 20 ml de soluie
de bicarbonat de Natriu 4,5%, precum i 10 ml de Calciu clorid de 10%, pentru a
micora aciunea cardiodepresant a Kaliului.
Transfuziile de concentrat eritrocitar trebuie alternate cu infuzii de soluii
coloidale i cristaloide, care trebuie s constituie aproximativ 50%.
Dac concentratul eritrocitar este remediul preferat, Albumina de 5% poate deveni
remediul salvator.
Pentru profilaxia tromboemboliilor, la fiecare 1000 ml de concentrat eritrocitar se
va administra 500 UA de Heparin.
n etapa spitaliceasc se realizeaz obligatoriu hemostaza definitiv.
Chirurgie general H
NTREBRI DE
AUTOEVALUARE
102
9. INFUZIILE l TRANSFUZIILE
cu derivate de
sangvine
A fost stabilit, n condiii de laborator, c grupele sangvine se deosebesc ntre ele
prin mbinarea de aglutinogene A i B, care se gsesc n eritrocite i au rol de
antigeni, i aglutininele a i ce se afl n ser i au rol de anticorpi. Dac aglutinogenul
A vine n contact cu aglutinina a sau aglutinogenul B cu agluti- nina (}, se va produce
aglutinarea.
> Sngele ale crui eritrocite nu conin aglutinogene, dar serul conine ambele
aglutinine a i /? a fost notat 0 (I).
> Dac eritrocitele conin aglutinogenul A, iar serul - aglutinina grupa a fost
notat A (II).
> Dac eritrocitele conin aglutinogenul B i serul aglutinina a, Grupa a fost
notat B (III).
> Iar dac eritrocitele conin ambele aglutinogene A i B, ns serul nu conine
aglutinine, grupa a fost notat AB (IV).
Prezentm mai jos schema sistemului OAB.
Tabelul 2
Formula complet a grupelor sangvine
Grupa Rh Aglutinogen Aglutinina Frecvena
0(1) +/- 0(zero) alfa ( a ) , beta 36%
(fi)
A(II) +/- A (Al, A2) beta (fi) 40%
B(III) +/- B alfa ( a ) 17%
AB(IV) +/- A i B 0(zero) 7%
Pentru
Chirurgie general
stabilirea grupei
sangvine snt folosite serurile etalonate, eritrocitele etalonate i serul monoclonal
anti-A i anti-B. Dat fiind c sngele este un organ lichid cu multiple semne
caracteristice deosebite de la om la om, o transfuzie de snge poate fi considerat ca
fiind un transplant de organ, care impune cerine foarte severe i bine argumentate,
precum i cunoaterea tehnicii de ndeplinire.
/ Atenie!
ST nainte de orice transfuzie de snge este absolut necesar s cunoatem grupa sangvin
i factorul Rhesus att ale bolnavului, ct i ale donatorului.
Determinarea grupelor sangvine
Au fost separate serurile sangvine care conin: gr. I - aglutininele a i (i; gr. II -
aglutinina /?; gr. III - aglutinina a; gr. IV - nu conine aglutinine (zero).
Pentru a stabili grupa de snge a pacientului, pot fi folosite serurile sangvine
izohemaglutinante etalonate din sistemul OAB i serul monoclonal (oliclon). Pe
fiecare flacon cu ser izohemoglutinant este notat grupa, data i locul preparrii,
durata valabilitii, titrul de anticorpi i numrul de serie. Practica a demonstrat c,
pentru a evita o eventual greeal, se cer a fi folosite seruri-hemotest de grupele I,
II, III, dou serii i un flacon cu ser de grupa a IV-a pentru control. Metoda a fost
propus n 1921 de Elanski.
Materialele necesare pentru stabilirea grupei de snge snt:
- seruri-hemotest etalonate (dou serii de ser de grupele 0(1)/?, A(II)/?, B(III)
i ser de gr. AB(IV)0 - de control);
- plac emailat standard;
104
- 7 pipete;
- 7 baghete de sticl;
- vat;
- alcool 70%;
- sering monouzual, garou, pern-suport pentru cot;
- mnui.
0(1)
$ @
A(ll)
@
# n B(lll)
AB(IV)
m
Control cu ser hemotest de gr. AB0(IV)
Grupa 0(1)
A
Grupa A(II)
Grupa B(III)
106
Concluzie (vezi tabelul 4 i plana color, p. 2):
a) aglutinarea lipsete n ambele picturi, sngele cercetat este de gr. 0(1);
b) aglutinarea cu anti-A - gr. A(II);
c) aglutinarea cu anti-B - gr. B(III);
d) aglutinarea n ambele - gr. AB(IV).
I n fu z iile i t r a n s fu z iile
Factorul Rhesus i rolul lui n transfuzii
Dup descoperirea grupelor de snge, mai rar, dar n transfuzii apreau totui
complicaii grave, uneori letale, determinate de sensibilitatea organismului la factorul
Rh (antigen descoperit pe suprafaa eritrocitelor). Au fost identificai trei antigeni: Rh
(D); Rh prim (C); Rh secund (E). Antigenul Rh (D) se ntlnete la 86% din populaie;
Rh prim (C) la 70% i Rh secund (E) la 30%. Cea mai mare activitate o posed Rh
(D), de aceea, cnd vorbim de factor Rhesus, avem n vedere Rh(D), iar sngele
acestor persoane l numim Rh pozitiv. Dac n eritrocite acest antigen lipsete -
persoanele au sngele Rh negativ.
!
Not:
Dac bolnavului cu snge Rh negativ i se va transfuza snge Rh pozitiv, n organismul lui
se formeaz Rh-anticorpi i la a doua transfuzie de snge Rh pozitiv se va dezvol- ta
Rhesus-conflictul (aglutinarea).
O nsemntate deosebit o are sngele Rh negativ la femeile gravide, dac soul
are snge Rh pozitiv. Ftul poate prelua Rh pozitiv i atunci, n organismul gravidei,
se formeaz Rh-anticorpi (des. 31 i plana color p. 2), manifestate prin icterul
hemolitic al nou-nscutului sau eritroblastoz. Dac situaia se va repeta i la a 2-a
sau a 3-a sarcin, creterea considerabil a titrului Rh-anticorpilor poate provoca
naterea prematur (ft neviabil sau mort), moarte intrauterin a ftului sau Rh-
conflict sever al nou-nscutului (poate fi salvat printr-o exsangvinotransfuzie i
nlocuirea echivalent a masei sangvine cu
Anticor snge izogrup).
pi
107
9.2. SNGELE l PRODUSELE SANGVINE
Generaliti
I n fu z iile i t r a n s fu z iile
1. Concentrat eritrocitar deleucocitat;
2. Concentrat eritrocitar deplasmatizat;
3. Concentrat eritrocitar resuspendat SAG-M;
4. Concentrat eritrocitar iradiat;
5. Concentrat eritrocitar fenotipat;
6. Concentrat de plachete iradiat;
7. Concentrat de plachete deleucocitat;
8. Plasm decrioprecipitat congelat;
9. Crioprecipitat congelat.
Preparate sangvine diagnostice
1. Ser standard izohemaglutinant anti-OAB;
2. Ser standard anti-Rhesus;
3. Ser universal;
4. Eritrocite standarde. Preparate
biomedicale din snge
1. Soluie de Albumin 5%, 10%, 20%;
2. Polibiolin;
3. Trombin;
4. Soluie Glunat;
5. Imunoglobulin uman normal;
6. Imunoglobulin uman antistafilococic;
7. Imunoglobulin uman anti-Rhezus;
8. Pelicul izogen de fibrin;
9. Membran TachoComb, TachoXil.
109
Condiii i durat de pstrare: concentratul granulocitar se pstreaz la o
temperatur cuprins ntre +20 C i +24 C, maximum 12 ore. n caz de transportare,
temperatura n interiorul containerului trebuie meninut ct mai aproape de cea de
pstrare. Indicaii: granulocitopenie (200-500 mm3), dac o antibioterapie adecvat
aplicat mai multe zile nu are nici un efect.
Concentratul de plachete (trombocite). Concentratul trombocitar standard este o
suspensie de trombocite n plasm, obinut n mod aseptic prin centrifugare, dintr-o
singur unitate de snge total conservat la temperatura de 18-24 C, apirogen.
Produsul este de o culoare glbuie. Centrifugarea se repet de cteva ori, cu o
perioad ulterioar de repaos de cel puin o or. Cantitatea medie de trombocite este
de 0,5xl0"/unitate. Pentru o conservare mai mult de 24 de ore se va resuspenda ntr-
un volum de plasm anticoagulant de 40 ml - 60 ml. n timpul transportrii se va
respecta t de 18-24 C. Durata pstrrii preparatului este de maximum 5 zile.
Indicaii: trombocitopenie sub 20000 trombocite/mm3 prin deficit de producere
(insuficien
Chirurgie general
medular,
terapie cu citostatice) sau distrucie accelerat.
Plasma proaspt congelat. Plasma se obine aseptic din snge total, dup
separarea elementelor celulare. Congelarea se va efectua n primele 6 ore la o
temperatur mai joas de -30 C. n plasma congelat se pstreaz concentraia
normal a factorilor coagulrii, albuminele, imunoglobulinele i minimum 70% din
concentraia iniial a Factorului VIII. Volumul plasmei congelate este de cel puin
150 ml i maximum de 350 ml. Plasma proaspt congelat, conservat la o
temperatur mai mic de -25C, are o durat maxim de pstrare de 12 luni, ncepnd
cu ziua recoltrii. Decongelarea plasmei n vederea utilizrii terapeutice se va efectua
la temperatura de +37C, n circa 30 de minute. Dup decongelare se verific aspectul
macroscopic al plasmei (floculare, alterri de culoare). Dup decongelare, produsul se
utilizeaz de preferin imediat sau dup un interval de maximum 6 ore, cu pstrare la
temperatura de +4C. n caz de transportare a plasmei congelate, n interiorul
containerului de transportare este meninut o temperatur ct mai apropiat de cea a
conservrii. n caz de transportare a plasmei decongelate pentru scopuri terapeutice,
n intervalul de 6 ore, n interiorul containerului este meninut o temperatur de
+4C.
Indicaii: tulburri de coagulare cu afectare complex a sistemului coagulrii.
Not:
1. Pe tot parcursul procesului de prelevare a sngelui, separare a componentelor
sangvine, ambalare, pstrare, transportare i utilizare se vor respecta strict
regu-
= Iile de asepsie.
110 2. Componentele sangvine snt distribuite n recipiente apirogene, care nu se
reutilizeaz.
Derivate sangvine
Produsul sangvin labil (PSL) eritrocitar sau trombocitar este considerat
deleucocitat dac majoritatea coninutului su de leucocite a fost sustras n timpul
recoltrii, preparrii sau conservrii. Acest calificativ se aplic urmtoarelor PSL
celulare:
- concentrat eritrocitar deleucocitat: volum minimal de 125 ml; coninut
maximum de leucocite < 5-IO6 unitate, la 24 ore de la deleucocitare;
- concentrat eritrocitar resuspendat n SAG-M deleucocitat, unitate-adult, cu
urmtoarele caracteristici particulare: hemoglobina minimum 40 grame/ unitate;
hematocrit cuprins ntre 50 i 70 %; volum minimal de 125 ml.
Durata de conservare a produsului deleucocitat pn la utilizare nu poate depi 6-
12 ore pentru produsele conservate la +4 C i 6 ore pentru produsele conservate la o
temperatur mai nalt.
Concentratul eritrocitar deplasmatizat. Este un concentrat eritrocitar obinut din
snge total prin centrifugare, eliminnd plasma. Globulele roii snt ulterior splate
ntr-o soluie izotonic. Acest derivat este o suspensie de globule roii, din care a fost
extras cea mai mare parte din plasm, leucocite i trombocite. Cantitatea de plasm
rezidual depinde de metoda de splare. He- matocritul poate fi modificat n funcie
I n fu z iile i t r a n s fu z iile
113
I. Proba compatibilitii individuale se face in vitro i pune n eviden
rezultatul aciunii serului sangvin al bolnavului asupra eritrocitelor donatorului.
II. Proba Rh-compatibilitii cu utilizarea sol. Gelatin 10%.
III. Proba biologic, propus de Buialski i efectuat in vivo, este chemat s
I n fu z iile i t r a n s fu z iile
/ Not:
CHIRURGIE.................................................................................3
PREFA LA EDIIA NTI.............5
SCURT ISTORIC AL DEZVOLTRII
CHIRURGIEI!................................6
Egiptul Antic............................6
Grecia Antic......................................................................7
India Antic........................................................................7
Roma Antic.......................................................................8
Evul Mediu.........................................................................8
Dezvoltarea asistenei medicale chirurgicale n Moldova....9
H ORGANIZAREA SERVICIULUI CHIRURGICAg.......................20
2.1. ETAPELE ASISTENEI CHIRURGICALE.........................20
2.2. OBLIGAIILE ASISTENTULUI MEDICAL LA DIFERITE
ETAPE DE TRATAMENT.....................................................23
3. INFECIA NOSOCOMIAL. ASIGURAREA REGIMULUI
SANITAROANTIEPIDEMIC......................................................27
3.1. INFECIA NOSOCOMIAL...........................................27
Generaliti......................................................................27
Strategia de organizare a controlului infeciilor nosocomiale
........................................................................................29
n institutiile medicale......................................................29
Infecia chirurgical..........................................................29
Asigurarea regimului sanitaro-antiepidemic.....................30
n institutiile medico-sanitare...........................................30
114
3.2. ANTISEPSIA................................................................34
Principiile antibioterapiei..................................................35
Eventualele complicaii ale antibioterapiei.......................37
Msurile de prevenire a complicaiilor alergice.................39
3.3. ASEPSIA.....................................................................39
Msurile de prevenire a infectrii plgii operatorii prin aer
I n fu z iile i t r a n s fu z iile
........................................................................................41
Msurile de prevenire a infectrii plgii operatorii prin
picturi.............................................................................42
Msurile de prevenire a infectrii plgii operatorii prin
contact.............................................................................42
Msurile de prevenire a infectrii plgii prin continuitate. 51
Msurile de prevenire a infectrii plgii operatorii prin
implantare........................................................................51
4. DESMURGIA.....................................................................54
Bandaje pe membre i articulaii......................................55
Bandaje pe fa i pe cap.................................................62
Atenie!............................................................................67
Bandaje (aparate) ghipsate..................................................68
8. HEMORAGIA l HEMOSTAZA...........................................................................................................................95
Generaliti..........................................................................95
/ Atenie!..........................................................................95
Clasificarea hemoragiilor......................................................95
Atenie!............................................................................98
Not:................................................................................98
ocul posthemoragic..........................................................100
Metodele de hemostaz definitiv......................................101
9. INFUZIILE l TRANSFUZIILE..........................................................................................................................103
Istoricul transfuziei de snge...............................................103
Chirurgie general 9.1.
GRUPELE SANGVINE l FACTORUL RHESUS Grupele sangvine
..........................................................................................103
/ Atenie!........................................................................104
Determinarea grupelor sangvine........................................104
Factorul Rhesus i rolul lui n transfuzii..............................107
Not:..............................................................................107
9.2. SNGELE l PRODUSELE SANGVINE.............................108
Generaliti........................................................................108
Clasificarea produselor sangvine........................................108
Componente i derivate sangvine......................................109
Not:..............................................................................110
Derivate sangvine..........................................................110
9.3. TEHNICA TRANSFUZIEI................................................112
/Not:.............................................................................114
J Atenie!........................................................................122
9.4. EVENTUALELE ACCIDENTE l COMPLICAII N
TRANSFUZIE.......................................................................122
ocul transfuzional.............................................................122
/ Atenie!........................................................................123
9.5. TRATAMENTUL COMPLICAIILOR TRANSFUZIEI SANGVINE
..........................................................................................124
Tratamentul ocului transfuzional......................................124
/* Not:...........................................................................125
Tratamentul insuficientei renale acute...............................125
116 Complicaiile determinate de ali factori............................125
9.6. REACIILE POSTTRANSFUZIONALE..............................126
9.7. SUBSTITUENTII SANGVINI............................................127
11. PERIOADA INTERVENIEI CHIRURGICALE..................129
12. PERIOADA POSTOPERATORIE....................................140
,ui~ wsmttmmk mm / m t..................................................149
iJimiiiiiiiij 11111111111111111^11111^..................................................................................................................170
14. ARSURILE.................................................................178
j Atenie!........................................................................188
15. DEGERATURILE.............................................................................................................................................190
Clasificarea i caracteristica degerturilor.........................190
Tratamentul degerturilor..................................................192
Reinei!.........................................................................194
nghearea generalizat (hipotermi).................................194
J Reinei!.......................................................................195
16. INFECII CHIRURGICALE..............................................................................................................................196
Etiopatogenia infeciilor.....................................................196
Clasificarea infeciilor chirurgicale.....................................197
Semnele clinice ale infeciilor chirurgicale..........................197
Semnele locale...............................................................197
I n fu z iile i t r a n s fu z iile
Semne generale.............................................................198
Principiile de tratament al infeciilor chirurgicale...............199
Tratamentul general.......................................................200
Infecii chirurgicale aerobe acute localizate.......................200
Atenie!..........................................................................201
J Not:............................................................................205
Obiective de urmat.........................................................207
Tratamentul general.......................................................208
Osteomielita hematogen acut (OHA)..............................208
/ Atenie!........................................................................209
Eventualele complicaii ale osteomielitei hematogene
acute:.............................................................................211
Ateroscleroza.....................................................................246
Endoarterita obliterant.....................................................247
21.2. DILATAREA VARICOAS A VENELOR (BOALA
VARICOAS).......................................................................250
Varicele superficial.............................................................251
Dilatarea varicoas a venelor profunde (varice profund)....254
Tromboflebita venelor profunde.........................................254
21.3. MORTIFICRILE (NECROZELE)...................................258
22. TUMORILE.......................................................................................................................................................262
Criteriile de difereniere a tumorilor...................................262
Clasificarea histologic a tumorilor....................................263
Tumorile benigne...............................................................263
Tumorile maligne...............................................................264
Stadiile evolutive ale tumorilor maligne.............................264
Sistemul de clasificare TNM...............................................264
Simptomatologia tumorilor maligne...................................265
Diagnosticul tumorilor........................................................265
ngrijirea bolnavilor neoplazici............................................267
Profilaxia cancerului...........................................................267
1. TRAUMATISMELE CRANIOCEREBRALE.......................................................................................................290
Traumatismele esuturilor moi ale capului.........................291
Traumatismele craniocerebrale nchise..............................292
Fracturile oaselor craniului.................................................293
Scala Glascow n com cerebral.......................................294
I n fu z iile i t r a n s fu z iile
2. TRAUMATISMELE l AFECIUNILE REGIUNII MAXILOFACIALE.............................................................296
Generaliti........................................................................296
2.1. TRAUMATISMELE TESUTURILOR MOI ALE FETEI...........297
2.2. TRAUMATISMELE OASELOR FETEI................................298
Fracturile oaselor nazale....................................................299
Traumatismele mandibulei.................................................299
Fracturile maxilei...............................................................303
2.3. AFECIUNILE SUPURATIVE ALE FETEI...........................305
Furunculul i furunculul antracoid (carbunculul).................305
2.4. TUMORILE REGIUNII MAXILOFACIALE...........................305
Tumorile benigne...............................................................305
Tumorile vasculare.............................................................306
Tumorile odontogene.........................................................306
Tumorile maligne ale feei.................................................307
2.5. PARTICULARITILE DE NGRIJIRE A ACCIDENTAILOR CU
TMF....................................................................................307
t,..............................................................................................................................................................................67
Fracturile costale..............................................................69
Pneumotoraxul.................................................................71
4.2. AFECIUNILE SUPURATIVE ALE PLEUREI....................75
Pleureziile.........................................................................75
5. PATOLOGIA CHIRURGICAL A GLANDEI MAMARE.............80
5.1. MASTOPATIA l MASTITA NOU-NSCUTULUI..............80
Mastopatia nou-nscutului...............................................80
Mastita nou-nscutului.....................................................80
5.2. MASTITA LA ADULI...................................................80
5.3. TUMORILE GLANDEI MAMARE....................................83
Tumorile benigne.............................................................83
Tumorile maligne.............................................................83
Clasificarea dup sistemul TNM........................................84
119
Simptomatologie..............................................................84
Diagnosticul cancerului mamar........................................85
Tratamentul cancerului mamar........................................88
Carcinomul Paget.............................................................88
Educaia pentru sntate n cancerul mamar...................89
6. PATOLOGIA CHIRURGICAL A ABDOMENULUI...................92
6.1. ABDOMENUL ACUT....................................................92
6.2. TRAUMATISMELE ABDOMINALE..................................93
Traumatismele abdominale deschise (plgile)..................94
6.3. PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL Herniile.............97
Hernii externe..................................................................97
Herniile interne................................................................99
Eventratiile.....................................................................101
Evisceratiile....................................................................102
6.4. COMPLICAIILE MALADIEI ULCEROASE Generaliti. 103
Chirurgie general
Hemoragia gastric........................................................103
Ulcer perforat.................................................................105
Ulcer penetrat................................................................108
Ulcer stenozant (stenoza piloric)..................................108
Malignizarea ulcerului....................................................109
Cancerul gastric.............................................................110
6.5. OCLUZIILE INTESTINALE..........................................112
Obligaiile asistentului medical n confirmarea
diagnosticului.................................................................115
6.6. COLECISTITA...........................................................119
Generaliti....................................................................119
Colecistita acut.............................................................119
Colica biliar..................................................................120
6.7. PANCREATITA ACUT...............................................121
6.8. APENDICITA ACUTA.................................................125
Formele clinice ale apendicitei.......................................127
Complicaiile apendicitei................................................127
6.9. TROMBOZA MEZENTERIAL.....................................131
6.10. PERITONITA. OCUL BACTERIAN............................132
7. AFECIUNILE RECTULUI..................................................135
7.1. PROLAPSUL ANORECTAL..........................................135
7.2. HEMOROIZII.............................................................136
7.3. PERIRECTITA............................................................139
Perirectita acut.............................................................139
120 Perirectita cronic..........................................................141
7.4. TUMORILE RECTULUI...............................................142
Polipii rectali...................................................................142
Cancerul rectal...............................................................142
8. PATOLOGIILE l TRAUMATISMELE ORGANELOR SISTEMULUI
UROGENITAL......................................................................149
8.1. PATOLOGIILE ORGANELOR SISTEMULUI UROGENITAL
......................................................................................149
Colica renal..................................................................150
Balanopostita.................................................................152
Adenomul de prostat....................................................152
121
III. Proba biologic. Se monteaz trusa pentru transfuzie, se umple tubul cu ser
fiziologic, se schimb dispozitivul de transfuzie la recipientul cu concentrat
eritrocitar, se puncioneaz vena i se adapteaz dispozitivul de transfuzie la ac. Se
administreaz n jet de 10-15 ml de snge n 3 reprize, cu intervalul de timp de 3
minute ntre ele, reducndu-se viteza la 8-10 picturi pe minut. n intervalul dintre
administrri se monitorizeaz starea general a pacientului.
Evaluarea probei biologice:
- dac starea general a pacientului nu este dereglat, se administreaz ntreaga
doz indicat de medic;
- dac pacientul devine agitat, acuz cefalee, constricii retrosternale i dureri
lombare, transfuzia va fi imediat ntrerupt, ns neprsind vena, dispozitivul de
transfuzie se va conecta urgent la flaconul cu Reopoliglucin i se va anuna medicul.
J Atenie!
M - a.m. monitorizeaz starea pacientului pe toat durata transfuziei;
Chirurgie general - dac
doza pentru transfuzie este mare i se schimb donatorul, probele se vor repeta n
mod obligatoriu;
- la fiecrei 00 ml de snge se va administra 10 ml soluie de Calciu clorid.
Se recomand s se lase 10-15 ml de snge/component sangvin n recipient (se
pstreaz n camera frigorific), pentru verificare n caz de accidente. Se completeaz
talonul de nsoire a recipientului dup transfuzie. A doua zi dup transfuzie se repet
examenul clinic al sngelui i urinei.
/ Atenie!
IV Modificrile n starea general a bolnavului aprute la 12-24 de ore de la transfuzie se
vor trata la fel ca i complicaiile alergice.
Chirurgie general
Cele mai
severe complicaii snt: ocul transfuzional i insuficiena renal acut. Simptomele
ocului, descrise mai sus, pot dura de la cteva minute pn la cteva ore, fiind abia
pronunate sau foarte grave, urmate de deces.
I n fu z iile i t r a n s fu z iile
Tratamentul insuficientei renale acute
125
n regiunea ficatului, puls slab, accelerat, aritmie, valorile TA scad, presiunea venoas
crete.
Reacia hipotermic apare la administrarea rapid a sngelui, nenclzit, ce duce
la inhibiia termoreglrii; se instaleaz o vasoconstricie generalizat cu deficit de
irigare a esuturilor i dereglri metabolice. Astfel de consecine pot fi evitate,
nclzind n prealabil sngele ce urmeaz a fi transfuzat.
Intoxicaia cu citrat. Se dezvolt n cazul transfuziilor rapide (circa 500 ml n
10-15 min.), provocnd hipocalcemie. Simptome - tremur, crize de tetanie (convulsii),
hipotonie, dilatarea pupilelor, aritmie, edem pulmonar i cerebral. Dac concentraia
citratului n snge ajunge la 50%, survine stopul cardiac. Profilaxia const n
administrarea sol. de Calciu clorid 10% 10 ml i/v la fiecare 100 ml de snge
transfuzat. Se va urmri constant traseele ECG.
Intoxicaia cu Kaliu survine la administrarea sngelui pstrat mai mult de 10 zile.
Simptome: fbrilaia ventriculelor i asistolia. Profilaxia - administrarea
componenilor sangvini ce au fost pstrai nu mai mult de 3 zile.
Chirurgie general
Se caracterizeaz prin:
- greutate molecular suficient pentru a exercita un efect coloidoosmotic
normal;
127
- posibilitatea eliminrii n ntregime din organism;
- presiunea coloidoosmotic i viscozitatea asemntoare cu ale plasmei;
- persistena n circulaia sangvin un timp ndelungat;
- lipsa toxicitii.
La substituenii sangvini se refer: soluiile coloidale, soluiile cristaloide i
polimerii sintetici. Soluiile coloidale sintetice
Reprezint compui macro- i micromoleculari sintetici ai Dextranului. Compuii
macromoleculari snt efectivi n caz de hemoragii i n stri de oc (se numesc soluii
de deocare). Se administreaz intravenos pn la 1,5-2 1. Soluiile macromoleculare
coloidale au nsuirea de a mri volumul plasmei circulante, a presiunii
osmoticocoloidale, amelioreaz hemodinamica. Soluiile micromoleculare
amelioreaz microcirculaia, posed aciune de dezintoxicare, restabilesc echilibrul
hidrosalin etc.
La soluiile coloidale se refer: Poliglucina, Reopoliglucina, Macrodexul,
Dextranul,
Chirurgie general
Intradexul,
Plasmodexul i Hemodexul.
Poliglucina - polimer al glucozei. Soluie de 6% macromolecular complex,
obinut din dextranul nativ. Poliglucina este o soluie transparent incolor sau de
culoare galben-pal, inodor, apirogen, nu este toxic. Ea nu ptrunde prin
membranele vasculare, rmnnd n circulaia sangvin cteva zile. Aciunea ei este
determinat de fraciunea micromolecular: 1 g de Poliglucin leag 20-25 ml de
lichid interstiial, sporind TA i presiunea venoas central (PVC). Datorit
viscozitii mici, dilueaz sngele, restabilete microcirculaia, ameliornd perfuzia n
organe. Poliglucina sporete diureza, accelereaz eliminarea reziduurilor i a
toxinelor. De regul, nu provoac reacii adverse. La administrarea rapid a unor
cantiti mari de soluie poate surveni deshidratarea celular. Indicaii: stri de oc -
traumatic, termic, operator, hemoragii acute. n ocul traumatic i termic, Poliglucina
se administreaz n jet n doze de la 500 pn la 2000 ml.
Reopoliglucina - preparat micromolecular al dextranului. Fiind administrat
intravenos, soluia de Reopoliglucin sporete semnificativ VSC. Indicaii: oc
traumatic i oc termic, prevenirea trombozelor i a emboliilor, intervenii pe cord i
rinichi, intoxicaii, complicaii posttransfuzionale.
Gelatinolul - soluie coloidal de 8% de gelatin alimentar. Gelatinolul sporete
PVC doar pentru o perioad scurt de timp, deoarece peste 2 ore dup perfuzie
rmne doar 20%, iar peste 24 de ore este eliminat complet din organism. Dilueaz
sngele vscos, sporete microcirculaia la nivel capilar, are aciune diuretic
pronunat. Se utilizeaz n calitate de substituent al plasmei.
Indicaii: stri de oc hemoragie, traumatic i operator. Se administreaz i/v n
volum de pn la 2000 ml. Este contraindicat n caz de glomerulonefrit acut i
128
cronic. Soluiile cristaloide
Soluiile cristaloide permit compensarea imediat a pierderilor de lichid
interstiial, corectarea presiunii osmotice a plasmei, normalizarea echilibrului
hidrosalin, sporirea volumului sngelui circulant (VSC). n practica medical se
utilizeaz mai frecvent urmtoarele soluii:
- clorur de natriu (soluie fiziologic) de 0,85%;
- Ringher (clorur de natriu - 8 g, clorur de calciu - 0,75 g, hidrocarbonat de
natriu 0,1 g, ap distilat pn la 1000 ml);
- Ringher-Lokk (clorur de natriu - 9 g, clorur de kaliu 0,25 g, glucoz - 1 g, ap
distilat pn la 1000 ml).
Soluia de clorur de natriu (soluia fiziologic) de 0,85% este puin eficient
pentru restabilirea VSC, deoarece se elimin rapid din organism. n infuzii masive se
poate dezvolta hiperhidratarea.
Soluiile compuse i echilibrate, precum sol. Ringher, sol. Ringher-Lokk, nor-
malizeaz echilibrul hidrosalin. Polimerii sintetici
Hemodezul - soluie micromolecular de policlorvinilpirolidon de 6%. nsuirea
lui specific este legarea, inactivarea i eliminarea toxinelor din organism. Compuii
formai n decurs de 4-8 ore snt eliminai din organism prin urin. Dilueaz sngele,
accelernd circulaia sangvin n rinichi; influeneaz lichidul din patul vascular,
micornd concentraia toxinelor. Infuzia se efectueaz rapid - mai mult de 40
I n fu z iile i t r a n s fu z iile
a NTREBRI DE AUTOEVALUARE
129
Definiie: Intervalul de timp de la spitalizarea bolnavului n secia de chirurgie i
I n fu z iile i t r a n s fu z iile
130
131
Pregtirea bolnavului pentru intervenii chirurgicale programate
Pacientul se va prezenta la secia de internare, avnd rezultatele explorrilor
necesare, realizate n centrul medico-consultativ:
- biletul de trimitere pentru spitalizare, cu precizarea diagnosticului, avizat de
medicul chirurg de la centrul medico-consultativ;
- examenul clinic desfurat al sngelui;
- examenul clinic al urinei, examenul materiilor fecale pentru depistarea
helminilor;
- MRS;
Chirurgie general
Chirurgie general
/Not:
n operaii de urgen, dac prinii lipsesc, hotrrea poate fi luat de ctre un con- f
siliu din 2-3 medici, dac patologia prezint risc vital.
134
Perioada preoperatorie
Noiune de intervenie
chirurgical, tipurile interveniilor
chirurgicale
Intervenia chirurgical este aciunea mecanic exercitat asupra esuturilor i
organelor bolnavului, n scop de aplicare a tratamentului sau n scop de diagnostic.
Interveniile chirurgicale se mpart n:
- Sngernde - cu nclcarea integritii pielii i a mucoaselor, hemostaza i
aplicarea suturilor (colecistectomia, apendicectomia).
- Nesngernde - nu este ntrerupt continuitatea tegumentelor (reducerea
luxaiilor, repunerea manual a fragmentelor osoase).
> n funcie de scopul efecturii, se disting intervenii chirurgicale:
- Curative - snt cele mai frecvente (rezecia gastric, apendicectomia etc.), cnd
diagnosticul este stabilit i se conteaz pe nsntoire.
- De diagnostic - biopsia, laparoscopia,
129 puncia pleural, abdominal, articular
etc. n unele cazuri, intervenia de diagnostic va continua n intervenie curativ.
> Dup tipul interveniei:
- Radicale - au scopul de a vindeca prin nlturarea focarului ori a organului
lezat (apendicectomia, colecistectomia).
- Paliative - se alin suferinele, cnd nu este posibil vindecarea (ex. n cancer
avansat al esofagului - gastrostomia, al rectului - colostomia etc.).
y Dup gradul de urgen, interveniile chirurgicale se clasific n:
- Programate - care pot fi amnate i executate n orice timp, fr a duna
sntii bolnavului (herniotomia, operaii plastice etc.).
- Urgente - care nu pot fi amnate pe timp ndelungat din cauza evoluiei
accelerate a bolii.
- Extrem de urgente (imediate) - care trebuie efectuate fr nici o ntr- ziere,
amnarea lor cu cteva ore sau cu cteva minute punnd n pericol viaa bolnavului -
operaii n hemoragii, asfixie, perforri ale organelor interne.
Perioada interveniei
chirurgicale
130
P e r io a d a in t e r v e n ie i c h ir u r g ic a le
Des. 33. Poziionarea bolnavului pe masa de operaie: a) decubit dorsal; b) decubit ventral; c) decubit
lateral; d) poziia Trendelenburg.
131
Chirurgie general
a b
Des. 35. Pregtirea cmpului
operator.
133
Dac medicul anesteziolog aprob debutul operaiei, cmpul operator se va
dezinfecta din nou cu Alcool 96% i intervenia chirurgical poate ncepe.
Atentie!
- Dac incizia nu poate fi realizat din cauza anesteziei superficiale, tegumentele se vor
acoperi cu un cmp steril.
- Medicii n ateptare vor ine minile unite, la nivelul toracelui, acoperite cu
cmp steril.
Chirurgie general
- nceputul operaiei l decide medicul anesteziolog, cnd este convins de profun-
zimea optim a anesteziei, iar funciile organelor i sistemelor de importan
vital nu snt periclitate.
134
Dac urmeaz o alt operaie, a.m. va servi echipei alte mnui monouzuale, care
vor fi dezinfectate cu alcool i acoperite cu un cmp steril, pn la nceperea
urmtoarei intervenii chirurgicale.
Bolnavul va fi transportat n salonul postoperator dup ce se trezete, rspunde
adecvat la ntrebri, iar respiraia i indicii hemodinamici snt stabili. Dac bolnavul a
P e r io a d a in t e r v e n ie i c h ir u r g ic a le
fost intubat sub aciunea miorelaxantelor, dezintubarea va avea loc dup restabilirea
respiraiei spontane i a cunotinei.
Bolnavul este transferat de pe masa de operaie pe brancard de ctre trei
persoane, este bine nvelit, capul fiindu-i ntors ntr-o parte.
n salon, patul funcional va fi ridicat la nivelul brancardei i tot trei persoane l vor
transfera pe bolnav de pe brancard pe pat.
Instrumentarul chirurgical
Intervenia chirurgical este imposibil fr numeroasele instrumente folosite n
diferite etape ale operaiei.
Instrumentele snt acoperite cu un strat inoxidabil, pentru a preveni deteriorarea
lor rapid (coroziune).
135
Instrumente pentru hemostaza provizorie. Pensele hemostatice - cu ajutorul crora se
realizeaz hemostaza provizorie n timpul interveniei chirurgicale. Deosebim pense
hemostatice de tip: moskito - avnd vrful foarte fin, permit fixarea vasului sangvin
fr esuturi adiacente; Kocher - nzestrate cu trei dini pe partea intern a vrfului, ce
permit o fixare foarte bun, dar perforeaz esuturile adiacente. Se aplic pe esuturile
care urmeaz a fi nlturate i snt cu succes utilizate ca instrumente auxiliare; Bil-
Iroth - ca mrime i form snt identice cu precedentele, dar pe suprafeele interne au
Chirurgie general
136
P e r io a d a in t e r v e n ie i c h ir u r g ic a le
137
Perioada interveniei
chirurgicale
Chirurgie general
Not:
n microchirurgie, chirurgia plastic, vascular .a. se utilizeaz ace atraumatice. Ele
snt foarte fine i au firul de sutur sudat de el, prezentnd o continuare a grosimii ''
acului.
Modul de pregtire presterilizatorie, de sterilizare i controlul calitii sterilizrii in-
strumentelor chirurgicale au fost expuse n cadrul temei Asepsia.
138
- piuli (cheia pentru ntins broa);
- nur;
- greuti.
Trus pentru puncia venei sub claviculare (dup Sedenger):
- cornang;
- pens chirurgical;
- material de pansament steril;
- sol. Iodonat 1%;
- sol. Alcool etilic 70;
- cmpuri sterile;
- sering cu capacitatea de 5-10 ml;
- sol. Novocain 0,5%/sol. Lidocain 1%;
- ac pentru puncie;
- set monouzual pentru cateterizare;
- leucoplast.
139
12. PERIOADA POSTOPERATORIE
Chirurgie general
140
141
12.1. COMPLICAIILE POSTOPERATORII PRECOCE
Edemul laringelui este, de regul, consecina utilizrii unei sonde oro- traheale cu
diametrul mai mare dect traheea bolnavului. Ca urmare, pe tot parcursul intubrii
mucoasa i capilarele sangvine snt comprimate. Dup de- zintubare, capilarele se
/ dilat brusc, suprancrcndu-se cu snge, permeabilitatea lor crete i lichidul, prin
diapedez, invadeaz traheea.
Chirurgie general
!
Semne caracteristice: respiraie alterat, zgomotoas, frecvent; cianoza, care
progreseaz.
Msuri de urgen:
- deblocarea cilor respiratorii prin aspiraii frecvente;
- oxigen umezit prin sond nazal;
- sol. Eufilin 2,4% 10 ml i/v.
Recurarizarea. Se manifest prin lipsa micrilor respiratorii, din cauza relaxrii
musculaturii, ce survine n perioada de trezire dup anestezie.
Cauza: anestezia general prin intubaie, cu utilizarea miorelaxantelor -
Tubocurarina i, respectiv, Fentanylul, fr administrarea suficient de antidot.
Asistena de urgen:
- resuscitarea respiratorie a bolnavului gura la gur";
- solicit medicul anesteziolog, pertru reintubarea bolnavului i trecerea la
respiraia dirijat, pn la restabilirea respiraiei autonome adecvate;
- administrarea de antidot - Neostigmina sau Miostinul.
Asfixia mecanic - poate surveni din cauza aspiraiei maselor vomitive sau cderii
limbii ndrt".
Voma poate s apar ca o consecin a pregtirii incorecte a pacientului pentru
operaie ori la efectuarea precoce a premedicaiei.
Semne clinice caracteristice. n caz de aspiraie a maselor vomitive, accese de tuse
convulsiv, lcrimare, tegumentele feei congestionate, vasele cervicale turgescente.
Msuri de urgen:
- capul bolnavului ntors ntr-o parte, dezobstrucia cilor respiratorii;
- cu indexul minii drepte, nfurat cu o compres din tifon, se va cura
cavitatea bucal;
- aspirarea din cile respiratorii inferioare;
- administrarea O, umezit prin sond nazal.
Msuri preventive:
Pregtirea corect a bolnavului pentru operaie:
Not:
La indicaia medicului, peristaltismul poate fi stimulat prin administrarea soluiei NaCl
10% i/v i sol. Prozerin, conform unei scheme bine determinate.
141
Hemoragiile interne postoperatorii pot fi suspectate n baza unor semne clinice
Chirurgie general
caracteristice:
- bolnavul acuz senzaie de ru i fotopsie sau nrutirea vederii;
- tegumentele palide, cianotice n dinamic;
- respiraia frecvent superficial;
- pulsul accelerat, slab pn la filiform;
- TA n scdere continu.
Msuri imediate:
- solicitarea chirurgului pentru examinarea bolnavului;
- nlturarea pernei;
- ridicarea membrelor inferioare la vertical;
- administrarea oxigenului umezit prin sond nazal;
- administrarea i/v a substituenilor sangvini;
- solicitarea de urgen a laborantului, pentru a stabili numrul de eri- trocite,
hemoglobin i hematocritul care se repet n dinamic;
- i/v se administreaz sol. Acid aminocapronic 5% 100 ml n perfuzie;
- sol. Glucoz 40% 20 ml cu sol. Acid ascorbic 5% 5 ml.
Pentru precizarea diagnosticului, poate fi utilizat ecografia abdominal, puncia
abdominal cu sond migratoare sau prin laparoscopie. Prezena sngelui n cavitatea
peritoneal indic necesitatea relaparatomiei, examinarea minuioas, pentru a depista
vasul/vasele sngernd/e, urmat de o hemostaz definitiv adecvat.
Trombemboliile. Dac coagulabilitatea sngelui este mare, iar pentru redresarea
situaiei nu este timp, dup operaie se pot forma trombi la nivelul membrelor
inferioare. Dislocarea acestora poate duce la trombembolii la nivelul arterelor
pulmonare, nsoite de insuficien respiratorie foarte sever.
Msuri preventive:
- stabilirea obligatorie a coagulabilitii sngelui n perioada preoperatorie;
- administrarea anticoagulantelor, la indicaia medicului;
- nainte de operaie bolnavilor cu varice li se nfoar membrele inferioare cu
fei elastice.
Sindromul de paloare cu hipertermie. Apariia paliditii tegumentelor, nsoit
de creterea vertiginoas a temperaturii corporale, se ntlnete frecvent la copii n
perioada imediat postoperatorie.
Este obligatorie cunoaterea acestui sindrom, pentru a aplica msurile de maxim
urgen, deoarece temperatura de 40-41C este nsoit de convulsii care, nefiind
remediate, pot provoca decesul.
Perioada postoperatorie
- se aspir spuma;
- se aplic masca cu 02 200% ce trece prin stingtor de spum" (sol. Alcool
etilic), 8-12 1/min. prin aparatul Bobrov;
- n absena efectului se face intubarea i trecerea la respiraie dirijat;
- se aplic o linie venoas sigur;
- se monitorizeaz TA, Ps, frecvena respiraiei, starea de contien a pacientului.
Medicaie:
- Furosemid 40-120 mg i/v sau Ureghit 25-75 mg;
- Eufilin 2,4% 10-20 ml;
- Novurit 0,5-1,0;
n cazuri grave:
- Manit, Sorbit;
- antihistaminice: Taveghil, Suprastin etc.;
- corticosteroizi: Dexametazon sau Prednizolon;
- Calciu gluconat sau clorid;
- Trisamin 3,66% 200-300 ml;
- Arfonad 250 mg (250 - 5%;);
- Pentamin 5 mg n 250 ml ser fiziologic;
- stare de repaos total.
/ Atenie! Contraindicat! 50 - administrarea analgezicelor;
- administrarea preparatelor neuroleptice.
144
145
Escarele (decubitusurile) reprezint mortificarea pielii drept consecin a ischemiei
severe a esuturilor (des. 46; pl. color 11).
Principalele zone de risc, msurile de prevenire i tehnicile de ngrijire a bolnavilor
au fost studiate n cadrul disciplinei Bazele asistenei medicale.
Colapsul ostostatic este o insuficien vascular acut determinat de redistribuirea
sngelui n patul vascular prin depozitare n organele abdominale. Poate fi provocat
de ridicarea brusc a pacientului n poziie ortostatic.
Chirurgie general
Msuri de prevenire: ridicarea pacientului din pat pe etape (vezi Bazele asistenei
medicale).
NTREBRI DE AUTOEVALUARE
nivel pulmonar?
7. Cum prevenii pneumonia de staz?
8. Ce msuri vei ntreprinde pentru a preveni apariia escarelor de decubitus?
9. Care snt cauzele supurrii plgii postoperatorii?
10. Ce msuri de profilaxie trebuie ntreprinse pentru a preveni supurarea plgii
operatorii?
11. n caz de supurare a plgii, dehiscena marginilor ei este obligatorie?
146
,ui~ wsmttmmkmm / m t
x.i.'teiif.v ..m v t in ut ia
a) traumatisele nchise ale esuturilor moi;
Chirurgie general
150
La inspecie: micrile active snt limitate, cele pasive - foarte dureroase.
Asistena de urgen: crearea strii de repaus fizic n articulaia respectiv,
aplicarea bandajului n 8". Local se va aplica punga cu ghea. Analgezicele se vor
T r a u m a t is m e
151
Chirurgie general
152
/
Chirurgie general
153
Manifestri clinice: dureri permanente n ascensiune, limitarea micrilor urmat
de impoten funcional. Articulaia este mrit n volum cu o configuraie
modificat. La palpare poate fi descoperit semnul balotrii.
Asistena de urgen:
- aplicarea unui pansament compresiv;
- punga cu ghea local;
- suprimarea durerilor;
- imobilizarea de transport cu atela Kramer;
Chirurgie general
/ Not:
A.m. va pregti materialele necesare ca pentru orice puncie i un colac de vat i tifon
de aa mrime nct n centrul lui s poat
fi localizat patela nconjurat de inel.
154
pediatru far anestezie. Peste 1 -2 minute de la reducere copilul va putea efectua
micrile de flexie n articulaia respectiv. n cazuri repetate se va aplica
pansamentul Dessault pentru 3-5 zile.
T r a u m a t is m e
13.3. SINDROMUL DE COMPRESIUNE NDELUNGAT
(DE STRIVIRE)
Sindromul de compresiune ndelungat a fost descris de Bywaters la rniii din
bombardamentele oraului Londra n timpul celui de-al doilea rzboi mondial.
Sindromul de compresiune ndelungat apare mai frecvent n caz de calamiti,
seism, alunecri de teren, la tietorii de pduri, mineri etc.
Simptomatologie: se manifest dup eliberarea membrului/membrelor
accidentatului de sub compresiune (de sub nisip, pmnt etc.). n dezvoltarea
sindromului de strivire au importan urmtorii factori:
- durerea;
- toxemia traumatic (intoxicaia), ca rezultat al absorbiei produselor de
dezintegrare a esuturilor; i
- perderea de snge i plasm.
n evoluia clinic a sindromului de strivire deosebim 3 perioade:
1. De dezvoltare a edemului i a ischemiei vasculare (durata 1-3 zile);
2. De insuficien renal acut (de la 3 zile la 9-12 zile);
3. De nsntoire.
> n prima perioad, dup eliberarea membrelor de sub compresiune, bolnavii
acuz:
- durere n regiunea membrului/membrelor;
- imposibilitatea micrilor, slbiciune, grea.
Starea general - la nceput poate fi satisfctoare: TA n limitele normei,
tahicardie uoar, tegumentele palide. Apoi brusc, peste cteva ore, progreseaz
edemul membrului, Ps devine tahicardic;
- TA scade, se ridic temperatura corpului
La inspecia membrului respectiv se atest:
- edem ce progreseaz rapid, de culoare roie-violacee, apar flictene cu exudat
serosangvinolent.
La palpare: esuturile snt dure (lemnoase) - cnd apsm cu degetul nu rmne
gropi, micrile snt imposibile. Pulsul pe arterele periferice nu se apreciaz. Se
micoreaz cantitatea de urin eliminat (oligurie) - 50-70 ml n 24 de ore, urina de
culoare roie ca lacul", sporete viscozitatea sngelui.
> Perioada a doua - de insuficien renal acut, se caracterizeaz prin
restabilirea circulaiei sangvine i progresarea insuficienei renale.
Se micoreaz durerile, TA se normalizeaz, Ps tahicardic, oligurie pn la anurie,
ureia eliminat n snge se mrete. n caz de traumatizare vast a esuturilor i pe
fundalul unui tratament neefectiv - n a 5-a, a 7-a zi se dezvolt uremia ce duce la
deces. n cazul unui tratament eficient, pronosticul este favorabil.
> Perioada a treia - de nsntoire.
Se mbuntete starea general a bolnavului, se micoreaz edemul
membrului/membrelor, se restabilete sensibilitatea.
La examinarea membrului lezat se atest:
- necroz vast a esuturilor;
- din plag proemineaz muchii necrozai cu aspect sur-mat care se pot
desprinde.
Asistena de urgen:
- Se aplic garoul/garouri Esmarch pe membru/membre.
- Degajarea victimei de sub compresiune, avnd grij de securitatea proprie.
155
- Suprimarea durerii - administrarea analgezicelor, stupefiantelor (Pro- medol,
Omnopon), la indicaiile medicului blocajul paranefral cu sol. Novocain (efectuat de
medic).
- Pansament cu fa elastic pe membre.
- Pungi cu ghea local.
- Imobilizarea de transport a segmentelor lezate cu aele gonflabile (sau
Kramer).
- Punctarea unei vene periferice i instalarea perfuziei cu sol. Poliglucin,
Chirurgie general
156
> Perioada a doua - de insuficien renal acut, se caracterizeaz prin
restabilirea circulaiei sangvine i progresarea insuficienei renale.
Se micoreaz durerile, TA se normalizeaz, Ps tahicardic, oligurie pn la anurie,
T r a u m a t is m e
153
13.4. PLGILE
Chirurgie general
Clasificarea plgilor:
> Din punctul de vedere al circumstanelor de producere, le putem diviza n:
- plgi accidentale;
- plgi intenionate (agresiune sau suicid);
- plgi iatrogene (intervenii chirurgicale, manopere endosopice, puncii,
injecii).
Plgile intenionate i cele accidentale snt ntotdeauna, mai mult sau mai puin,
infectate.
> Dup numr, deosebim plgi unice i multiple.
> Dup profunzime: superficiale i profunde.
> Dup timpul scurs de la producere:
- plgi recente (clasic sub 6 ore);
- plgi vechi (care depsesc 6 ore).
Plgile la nivelul cavitilor corpului uman (abdomen, torace etc.) pot fi:
a) nepenetrante (pl. color 4) - snt lezate toate planurile anatomice, ns
membrana seroas a cavitaii respective (pleura parietal, peritoneul parietal) rmne
intact;
b) penetrante (pl. color 4) - ntreruperea integritii tuturor planurilor anatomice,
inclusiv a celui seros la nivelul respectiv.
Cele penetrante pot fi i perforante - nsoite de lezarea organelor cavitii
respective, punnd n pericol viaa accidentatului.
n funcie de tipul de aciune a agentului vulnerant (traumatizant) se disting: plgi
prin tiere, plgi contuze, plgi lacerate, plgi prin nepare, plgi prin mucare i
plgi prin arme de foc.
Elementele componente ale unei plgi snt:
- marginile - care pot fi rectilinii, anfractuoase
(lacerate) sau contuze;
- pereii plgii - drepi sau anfractuoi;
- fundul plgii - pereii drepi formeaz un unghi
ascuit, iar cei anfractuoi, n prezena unor esuturi
devitalizate formeaz un an.
Plgile prin tiere (des. 51) snt produse de obiecte ascuite, uoare (cuit, lam,
bisturiu,
fragmente de sticl etc.). Marginile i pereii snt Des. 51. Plag prin tiere.
154
rectilinii, marginile dehiscente i sngereaz din abunden. n cazul plgilor profunde
crete riscul de lezare a unor structuri anatomice importante (vase, nervi, muchi,
tendoane, organe etc.
Asistena de urgen: hemostaz provizorie optim, administrarea de anal-
T r a u m a t is m e
Atenie!
Dac toaleta chirurgical se face n primele 6 ore de la producere, suturile se vor lega
- suturi primare discontinue.
Dac adresarea la medic i tratamentul ncepe mai trziu de timpul limit, se vor
efectua toate manevrele, ns firele de sutur nu se vor lega. Dup 2-3 zile, timp n
care plaga va fi drenat i, dac nu apar semne de inflamaie, firele de sutur se vor
lega - suturi primare intrziate.
Imediat cum apar semne de supurare, tratamentul va fi identic tratrii focarelor puru-
lente. Dup sanarea plgii, marginile vor fi rennoite i se vor aplica suturi secundare.
Plgile contuze snt produse de obiecte boante grele sau prin lovituri de margini
dure. Snt cele mai frecvente plgi. Se caracterizeaz prin margini neregulate,
zdrenuite, anfractuoase, esuturi subiacente strivite, devitalizate, care contribuie la
trombarea considerabil a vaselor sangvine mici, determinnd o hemoragie mai puin
pronunat i oferind condiii prielnice de dezvoltare a germenilor microbieni, mai
ales a celor anaerobi.
Plgile lacerate (des. 52 a, b; pl. color 4) snt provocate de obiecte ascuite cu
planurile n zigzag (ferestru, cutie de conserve deschis etc.). Plaga sngereaz mai
puin i are esuturi devitalizate.
Asistena de urgena este identic celorlalte cazuri.
Tratamentul const n prelucrarea primar chirurgical a plgii (TPChP) (des.
53). Marginile snt excizate i nlturate, deci plaga anfractuoas se
punctiform.
Canalul plgii fiind foarte ngust, edemul esuturilor face imposibil eliminarea
revrsatelor acumulate n exterior. Dac plaga se afl pe traiectul vaselor sangvine
mari, organelor interne, ea poate deveni periculoas pentru accidentat.
Asistena de urgen: marginile plgii se vor badijona cu sol. Alcool 70% sau
sol. Iodonat 1% i se va aplica pansament aseptic. Accidentatul va fi transportat de
urgen la punctul traumatologie, unde va fi supus unui control imagistic, pentru a
exclude prezena corpilor strini n plag.
Tratamentul este chirurgical de urgen. Sub anestezie local infiltrativ, canalul
plgii va fi lrgit de la periferie spre orificiu, plan cu plan, pn la fundul plgii. Dup
toaleta cu soluii antiseptice i hemostaza definitiv, plaga va fi drenat i pansat.
Not:
Dac plaga este penetrant, se va trece la anestezie general, cu deschiderea
larg a cavitii respective i examinarea minuioas a organelor interne. Tactica
va fi decis de chirurg n funcie de caracteristicile plgii.
156
snt sfiate, lsnd un defect mai mult sau mai puin ntins cu margini anfractuoase.
Exist pericolul infectrii cu viruii rabiei.
/ Atenie!
T r a u m a t is m e
M Orice plag prin mucare va fi, n primul rnd, splat de dou ori cu spun lichid i
mult ap cald, uscat i badijonat cu antiseptice (sol. alcoolic de Iod 5%).
- Se va face hemostaza definitiv n cazul plgii profunde.
- Plaga nu se sutureaz, ci se dreneaz.
- Este necesar consultaia medicului rabiolog, pentru a decide necesitatea vacci-
nrilor profilactice.
157
n plgile prin arm de foc distingem trei zone de distrucie:
Chirurgie general
158
Semiologia plgilor
n afara caracteristicilor descrise pn acum, plgile prezint i alte aspecte de
diagnostic. Durerea este constant, variabil ca intensitate i este provocat de lezarea
terminaiilor nervoase senzitive, apare imediat i cedeaz dup mai multe ore i, mai
T r a u m a t is m e
ales, dup sutur. Reapariia durerii, cu caracter pulsatil, este un semn de infecie.
Impotena funcional poate fi parial sau total i se datoreaz leziunilor
muchilor, tendoanelor i articulaiilor. Hemoragia este cauzat de lezarea venelor i
arterelor i se poate manifesta prin hemoragie extern sau hemoragii interne.
n plgile grave sau asociate altor leziuni se poate contura ocul traumatic i ocul
hemoragie. Febra apare i poate avea semnificaia unei plgi supurate.
Vindecarea i cicatrizarea plgilor
Vindecarea i calitatea cicatrizrii plgilor snt influenate de gradul de
contaminare microbian i de amploarea distrugerilor tisulare. Spre exemplu, o plag
chirurgical sau o plaga accidental cu marginile regulate, cu o contaminare minim,
suturat primar, se cicatrizeaz rapid, formnd o cicatrice subire, fin, estetic. i
invers, o plag contuz, contaminat septic va avea nevoie de o perioad ndelungat
de vindecare, iar unirea planurilor anatomice se va face printr-o plomb" de esut
conjuctiv de granulaie.
Cicatrizarea plgii poate fi influenat de o serie de factori biologici interni sau de
mediul extern. La vrstnici, procesele reparatorii snt mult mai diminuate, acumularea
de fibroblati este minim, angiogeneza i sinteza colagenului snt, de asemenea,
reduse.
Dereglrile metabolice: aportul alimentar deficitar, caexia, diabetul zaharat,
avitaminozele, anemia, toate acestea contribuie, prin reducerea numrului de
fibroblati, la diminuarea colagenului i inhibiia fazei de proliferare i ntr- zie
cicatrizarea.
Antibioticele n doze mari, corticosteroizii, iradiaiile, anticoagulantele, infecia
inhib formarea colagenului i ntrzie cicatrizarea.
Procesele patologice: cancerul, tuberculoza etc. ntrzie cicatrizarea plgilor.
Se disting trei tipuri de vindecare a plgii:
I. Vindecarea primar se produce fr complicaii, prin restabilirea continuitii
planurilor anatomice. Vindecarea primar este caracteristic pentru plgile prin tiere
i este o vindecare ideal pentru orice plag operatorie. Condiiile necesare pentru o
astfel de vindecare snt: reducerea la minimum a spaiului dintre buzele plgii,
devitalizarea minim a esuturilor i evitarea infeciei. Reepitelizarea este rapid, iar
cicatricea format este fin.
II. Vindecarea secundar este mai de durat, intlnit la plgile contaminate
microbian, plgile contuze cu esuturi devitalizate sau plgile nsoite de defecte
tisulare. Procesul de granulare avanseaz progresiv din profunzimea plgii, dac
marginile ei snt apropiate, reepitelizarea se produce mai rapid, n cazul n care
distana dintre marginile plgii este mare, procesul de vindecare este mai complex i
decurge n mai multe faze.
1. Faza de inflamaie ncepe imediat dup aciunea agentului vulnerant.
Modificrile biologice snt de tip inflamator acut, aseptic, cu producerea hipe- remiei
i exsudatului perilezional. Edemul posttraumatic are un efect favorabil, el
diminueaz cavitatea produs de traumatism i contribuie la aportul celular. La
nivelul leziunii se elibereaz o mare cantitate de peptide i enzime, ce contribuie la
formarea cheagului stabil. Reeaua de fibrin constituie traseul ce va fi urmat de
celulele atrase n focarul lezional de factori enzimatici sau proteici. Primele care
sosesc n focar snt neutrofilele cu rol de a ndeprta prin fagocitoz resturile celulare,
particulele strine, bacteriile. Ele predomin n primele 24- 48 ore. n a treia zi apar
monocitele care se transform, n marea lor majoritate, n macrofage. Att
neutrofilele, ct i macrofagele continu procesul de curare a plgii de resturi
159
tisulare i germeni, secretnd, n acelai timp, peptide specifice cu rol n activarea
fibroblatilor, a celulelor endoteliale i epiteliale. Limfo- citele intervin tardiv n
Chirurgie general
T r a u m a t is m e
161
Chirurgie general
162
Obligaiile a.m. n sala de pansamente:
1. Pregtete materialele i instrumentele pentru pansare.
2. Asist medicul la pansarea nemijlocit a bolnavilor.
3. Efectueaz controlul riguros al regimului sanitaro-antiepidemic n sala de
pansamente.
4. Respect i monitorizeaz cu strictee regulile asepsiei i antisepsiei.
5. Completeaz baza material a slii de pansamente (antiseptice, dezinfectnd,
medicamente, material de pansament etc.).
Chirurgie general
13.5. FRACTURILE
Clasificarea fracturilor
Din punct de vedere etiologic exist fracturi congenitale i
dobndite. Cele dobndite pot fi: ale osului sntos i ale osului bolnav (patologice).
Fracturile congenitale snt determinate de fragilitatea sporit a oaselor generat de
osteogeneza imperfect a ftului. Ele pot surveni intrauterin, n timpul naterii sau pe
parcursul anilor. Afecteaz mai frecvent membrele inferioare.
Se caracterizeaz prin prezena la sugari a ctorva fracturi cu localizri diverse i
n diferite etape de consolidare. Fracturile repetate duc la deformiti grave, ce fac
imposibil deplasarea. Operaiile de corecie se programeaz, cnd procesul patologic
(osteogeneza imperfect) se amelioreaz;
Fracturile dobndite apar n procesul vieii.
Fracturile patologice survin ca o consecin a aciunii unei fore mecanice minore,
cnd rezistena osului este diminuat de un proces patologic: osteo- mielit
hematogen acut (OHA), tuberculoz osteoarticular, tumoare chi- stic, osteopoz
etc.
> n funcie de caracterul fracturii, pot fi:
- fracturi complete;
- fracturi incomplete (fisurile, fractura n lemn verde" - la copii).
Cele complete pot fi: cu dislocare i fr dislocare a fragmentelor osoase.
> Dup aspectul traiectului liniei de fractur, cele complete pot fi:
- simple - transversale, longitudinale, oblice, spiroide;
- cominutive - cu multe eschile (fragmente de os).
163
> Dup localizare, fracturile pot fi:
Chirurgie general
- epifizare;
- metafzare;
- diafzare.
> n funcie de starea tegumentului/mucoasei la nivelul fracturii, se disting:
- fracturi nchise;
- fracturi deschise.
Semiologia fracturilor
Fracturile nchise. Snt nsoite de ntreruperea continuitii osului i de o posibil
traumatizare a esuturilor moi, ns fr lezarea nveliului cutanat la nivelul
respectiv. n fracturi nchise exist dou grupe de semne locale: de probabilitate
(relative) i certitudine (absolute).
1) semne de probabilitate:
- durerea local este vie, spontan, se accentueaz la tentative de micri sau la
palpare pe proiecia fracturii;
- limitarea sau imposibilitatea functi-
. ' Des. 54. Fractura nchisa.
onala;
- poziie forat (antalgic);
- echimoza este determinat de
lezarea vaselor mici superficiale;
- tumefiere.
2)semne de certitudine (caracteristice
numai pentru fracturi nchise):
- crepitaia osoas caracteristic
fracturilor subperiostale sau transversale,
far devierea fragmentelor osoase ce se
constat la palpare blnd pe proiecia
fracturii, O dat CU cutarea Des. 55.
a
Deplasarea lateral mobilitii anormale;
fragmentelor osoase (radiogram).
- deformaia axului osului fracturat
caracteristic pentru deplasri laterale ale
fragmentelor osoase (des. 55);
- scurtarea absolut a segmentului fracturat n deplasri pe traiect a frag-
mentelor osoase;
- mobilitatea anormal (patologic), i anume prezena unei micri neobinuite
ntr-un segment anatomic osos, unde nu exist n mod normal. Este caracteristic n
fracturile complete prin zdrobirea osului.
164
Fracturile deschise. Snt nsoite de ntreruperea continuitii osului i a nveliului
cutanat/mucoaselor la nivelul respectiv (des. 56 a, b).
T r a u m a t is m e
ocul
traumatic
165
Uneori, aceast stare trece dup citeva ore, prin administrarea de analgezice, alteori
Chirurgie general
166
ratura corpului n limitele normale, pupilele obinuite, cu pstrarea reaciei la
lumin, rspunde la ntrebri.
III. oc grav: Ps - 140 b/min., TA - 70 mm col. Hg. Indice de oc 2: cunotina
T r a u m a t is m e
Atenie!
Pentru a putea evalua starea de contien, nu se vor administra sedative.
167
Chirurgie general
168
n amenstec cu sol. Furacilin 1:5000, 1:1) i aplicarea pansamentului aseptic pe
plag.
7. Imobilizarea provizorie (de transport) a fracturii (des. 57, 58).
8. Transportarea de urgen a traumatizatului ntr-o unitate medico-sani- tar
T r a u m a t is m e
169
iJimiiii
gnn iiiij
11111111111111111^11111^
Des. 57. Imobilizarea de transport a membrului Des. 58. Imobilizarea de transport a femurului
superior cu atela Kramer. cu atela Kramer.
Imobilizarea se realizeaz:
- cu aele standard: Kramer, Diterix, atelele pneumatice (des. 59), din mas
plastic (polivic) care la t 60-70C se pot modela uor; brancard de imobilizare
dezvoltarea ocului traumatic. special rigid sau pneumatic etc.;
- cu mijloace improvizate: scnduri, placaj, carton etc.;
- prin imobilizarea primitiv - se folosesc prile sntoase ale corpului
(membrul superior se fixeaz de tora- ce, membrul inferior lezat de cel sntos).
Regulile de aplicare a atelei Kramer
- Imobilizarea de transport se efectueaz la locul unde s-a produs accidentul
(se interzice categoric transportarea bolnavului far imobilizare).
- n caz de hemoragie, se aplic garoul Esmark sau garoul improvizat.
- nainte de imobilizare, se suprim sindromul algic.
- Se dezinfecteaz preventiv marginile plgii cu un antiseptic, iar pe plag se
aplic pansament aseptic.
- nainte de imobilizare, atela se acoper cu cptueal din vat i
tifon, apoi cu muama.
b
Des. 61. Tipuri de extensie continu: a) cu
bro transosoas; b) cu benzi adezive la
copii.
a b ^
Des. 62. Fracturi transepicondilare. Des. 63. Fixarea fragmentelor cu broe metalice.
Evoluia fracturilor
*
Complicaiile fracturilor
174
T r a u m a t is m e
tfih t
f NTREBRI DE AUTOEVALUARE
175
Chirurgie general
176
T r a u m a t is m e
177
14. ARSURILE
178
A r s u r ile
179
dul IITII-IV, care depesc 6% la copii i 10% la aduli, snt nsoite de oc prin
combustie. n aceste cazuri nu mai vorbim de arsuri, ci de boala arilor.
Perioada de oc
Gravitatea i evoluia clinic a ocului snt determinate de urmtorii factori:
a) numrul enorm de impulsuri dureroase, ale cror consecine este inhibiia
profund a SNC;
b) pierderea rapid a unei cantiti mari de plasm sangvin. Astfel volumul de
snge circulant se micoreaz, iar viscozitatea lui crete. Ca rezultat este dereglat
circulaia sngelui la nivel capilar, urmat de oligurie pn la anurie;
c) al treilea factor este autointoxicarea. Indiferent de starea pacientului,
metabolismul are loc. Deci, dac se instaleaz oliguria i, cu att mai mult, anuria,
deeurile metabolice nu vor putea fi evacuate. A doua surs de intoxicare snt
esuturile n descompunere de la nivelul agresat.
ocul termic se declaneaz n dou faze. Cu ct faza erectil este mai
pronunat i mai de durat, cu att mai grav este pronosticul. Durata ocului este de
2-72 de ore.
Starea pacientului este grav sau foarte grav. Tegumentele snt palide, mai
trziu devin cianotice; pulsul accelerat, slab pn la filiform; valorile TA n
prbuire rapid; respiraia este superficial, frecvent; oligurie pn la anurie.
Asistena de urgen:
- ntreruperea aciunii agentului vulnerant;
- n cazul n care hainele snt cuprinse de flcri - focul se stinge cu o
plapum, pnz de cort, prelat etc.;
- degajarea victimei din focar, innd cont de securitatea personal;
- calmarea pacientului;
- suprimarea durerilor prin administrarea analgezicelor i/v;
- scoaterea hainelor prin desfacere cu foarfecele pe custuri;
- evaluarea profunzimii i suprafeei afectate;
- aplicarea unui pansament aseptic. Este indicat pansamentul umezit cu sol.
Furacilin;
- imobilizarea de transport (dac snt interesate membrele);
- prevenirea suprarcirii accidentatului, dar i supranclzirea n anotimpul
cald;
- se administreaz pe cale enteral lichide n cantiti mari.
n ocul de gradele II-IV se administreaz urgent i/v susbstitueni ai sngelui. La
necesitate se poate administra, pe cale enteral, un amestec de glucoz, soluie
fiziologic i bicarbonat de Na n proporii egale. La prima posibilitate -
oxigenoterapie, ser fiziologic glucozat. Spitalizarea de urgen n secia de
reanimare i terapie intensiv.
Obiective de urmat:
Bolnavul va fi culcat pe pat funcional astfel nct suprafaa afectat s nu fie
comprimat. Se va conecta imediat O, umezit prin sonda nazal. I/v se va
administra sol. Poliglucin sau Albumin 5-10%, sol. fiziologic, sol. Glucoz 5-
10%, bicarbonat de Na 4%. Se va determina grupa de snge, pentru a putea trece la
transfuzii de plasm proaspt conservat. Se va efectua n mod obligatoriu sondajul
vezical, cu aplicarea unei sonde continue, pentru a monitoriza diureza. Se vor
administra antibiotice cu spectru larg de aciune, desensibili- zante, glucozide
cardiace, vitaminele gr. B i C. n cazuri foarte grave se vor administra preparate
hormonale.
Se consider c bolnavul este deocat cnd: TA sistolic - 100 mm col. Hg,
pulsul - 100 b/min., urina eliminat atinge nivelul de 1 ml/kilocorp pe minut, n
starea de oc snt contraindicate orice manevre chirurgicale.
Perioada de toxemie
n intervalul de timp cnd accidentatul a fost n stare de oc, n patul vascular s-
au acumulat reziduuri metabolice. O dat cu mbuntirea circulaiei sangvine are
loc invadarea patului vascular cu toxine de la nivelul plgii, provenite din esuturile
dezintegrate. Starea pacientului este grav sau foarte grav: temperatura septic,
frisoane, tahicardie, tahipnee, puls accelerat, TA la limita fiziologic inferioar.
Tratamentul va fi identic perioadei de oc, adugind preparate dezintoxi- cante:
Hemodez, Neocompensan, Reopoliglucin i se va stimula diureza.
Perioada de septicotoxemie
Toate combustiile de gradul II-IV snt infectate. Microbii saprofii, care
vegeteaz permanent pe nveliul cutanat, gsesc un mediu de nutriie favorabil i
capt nsuiri patogene. Paralel, se asociaz infecia cu stafilococi aurii i micelii.
Rezultatul acestei infecii mixte este distrugerea septic a epiteliului n
dezvoltare, necroza esutului de granulaie afectnd procesul de vindecare. Dez-
voltarea infeciei este nsoit de febr tardiv, hiperleucocitoz i VSH accelerat.
Se pot dezvolta focare purulente secundare. Pacientul este palid ori cianotic, n
agitaie hipoxic.
Frisoanele, contraciile musculare, tahicardia i tahipneea, afectarea funciei
renale indic declanarea ocului septic.
Obiective de urmat:
- administrarea antiboticelor n funcie de antibiogram (de regul 2 pe ci
diferite);
- terapie intens de dezintoxicare, cu stimularea diurezei;
- vitaminele B i C;
- desenzibilizante;
- transfuzii repetate de snge proaspt conservat;
- plasm sangvin sau substitueni ai acesteia (Gelofuzin, Refortan);
- glucocizi cardiaci;
- clorur de Ca;
- sol. bicarbonat de Na;
- sol. Glucoz 10%;
- soluie izotonic;
- imunoglobulin antistafilococic.
Perioada de convalescent
t
- suprimarea durerilor;
- pansament aseptic pe suprafaa lezat;
- spitalizarea de urgen a pacientului ntr-o unitate spitaliceasc specializat.
Tratamentul arsurilor chimice este local i general, asemntor celui
descris la arsurile termice.
ocul electric
Debutul este considerat momentul contactului cu sursa electric, din cauza
spasmului muscular violent. La scurt timp apar contraciile musculare tonico-
clonice generalizate.
Contracia musculaturii netede (vasculare) are drept consecin creterea TA i
a tensiunii intracraniene.
Mioglobina din esuturile necrozate i muchii ischemici induc rinichiul de oc.
Pe acest fundal se poate dezvolta pancreatita necrotic, perforaii gastrice i
intestinale.
Msuri de maxim urgen:
1) sigurana salvatorului;
2) ntreruperea curentului electric de la
panoul de distribuie (metoda optim);
3) tierea firului electric cu un instrument
electroprotejat (izolat);
4) ndeprtarea firului cu un lemn uscat sau
cu un obiect de cauciuc;
5) ndeprtarea accidentatului de la fir,
Des. 72. ndeprtarea accidentatului de la fir.
trgndu-1 de hainele uscate (des. 72)
s/ Atenie!
Se cere mult precauie n condiiile umede. n aceste cazuri se poate improviza un la
fcut din centur, earfe etc. care s fie foarte atent mbrcat pe picioarele
accidentatului, trgndu-l astfel departe de conductor.
Din cmpul electric creat de un capt de fir de nalt tensiune, indiferent de metoda
folosit, se va ine cont c:
- nu se mic din acel loc, pind ndrt (riscul de a se include n acest cmp);
- ndeprtarea se va face fr a ridica picioarele de la pmnt (se va mica talpa
piciorului pe suprafaa solului n aa fel nct vrful unui picior s ating clciul
celuilalt). Micrile se vor repeta pn la ieirea din zona de pericol.
Nici un accidentat electric nu se va ngropa n sol (metoda popular).
Evaluarea strii generale a accidentatului se va face rapid, blnd, complet,
ncepnd
cu parametrii vitali:
- sistemul respirator: prezena sau absena micrilor de respiraie,
Chirurgie general
189
15. DEGERATURILE
190
sptmni. Tegumentele au un aspect violaceu, iar dup 7-10 zile ncep s se
descuameze.
Degerturile de gradul II (des. 73 a; pl. color 5) se caracterizeaz prin lezarea
stratului superficial al pielii (pn la zona de cretere) i formarea flictenelor
umplute cu lichid transparent. De obicei, flictenele se formeaz n primele 24 de
ore i, mai rar, n a 2-a, a 3-a zi. Dup deschiderea lor, rmne o suprafa roie-
D e g e r a t u r ile
191
Asistena de urgen:
Autoajutorul reprezint o modalitate important de prevenire a degeraturilor.
Astfel, obrajii, urechile pot fi nclzite cu palmele, minile pot fi nclzite n axile.
Msura de maxim urgen este degajarea accidentatului de sub aciunea
frigului i transferarea acestuia ntr-o ncpere moderat nclzit. Accidentatul n
stare de veghe va fi hidratat continuu cu ceaiuri i cafea calde. Se interzice
administrarea buturilor alcoolice - acestea favoriznd pierderea de cldur.
Regiunea degerat nu se maseaz, nu se fricioneaz cu zpad i nu se unge cu
Chirurgie general
Tratamentul degerturilor
Tratamentul degerturilor poate fi nfptuit prin 2 metode: a) conservator i b)
chirurgical. Msurile terapeutice la etapa spitaliceasc vizeaz: leziunile locale,
starea general a accidentatului i prevenirea infeciei.
Rolul principal n tratamentul conservator l ocup terapia de meninere a
echilibrului hidroelectrolitic, de realimentare i deocare n cazuri grave.
n perioada reactiv, cnd au loc spasme vasculare, reducerea fluxului sangvin
periferic i apariia consecutiv a trombozelor intraarteriale i intrave- noase, se
administreaz i/v:
- preparate ce normalizeaz procesele metabolice - Reopoliglucin, Reogluman;
- spasmolitice - sol. Papaverin 2% 2 ml, acid nicotinic 1% 2 ml cu 10 ml de
sol. Novocain de 0,25% i/arterial;
192
- pentru profilaxia trombozelor vasculare se administreaz antiagregante -
Heparin n doz de 20 000-30 000 UA, Fragmin sau Fraxiparin.
Aceast terapie este indicat i n perioada precoce - primele 12 ore dup
renclzirea extremitilor.
Este indicat terapia de dezintoxicare, Hemodez, Neocompensan, soluii
D e g e r a t u r ile
193
Picioarele de imersie snt rezultatul aciunii temperaturii de 1-4 grade n
condiii umede. nveliul cutanat are o culoare brun-cianotic i este edemaiat.
Pacientul acuz senzaie de prurit intens, care sporete la nclzire. Se trateaz n
timp de 2-3 sptmni. Deseori, n aceast zon rmne o sensibilitate sporit la
frig.
Reinei!
Snt interzise friciunile cu zpad, cu minile uscate sau unse cu unguent.
Chirurgie general
nghearea generalizat (hipotermi)
Procesul de termoreglare a organismului este determinat de dou com-
partimente:
- compartimentul central, care include organele intratoracice, intraabdo-
minale, regiunea cervical i cerebral;
- compartimentul periferic, constituit din nveliul cutanat, sistemul vascular
periferic i esutul muscular.
Temperatura compartimentului central este de 37C. Dac temperatura
msurat intrarectal scade la 35C, se declaneaz mecanismele compensatorii:
creterea producerii de cldur, reducerea pierderii de cldur prin vasocon-
stricie. Sistemul de termoreglare intr n funcie n cazul n care t corpului scade
pn la 35-28C, fiind sensibilizat de termoreceptorii cutanai i rcirea sngelui. n
momentul n care temperatura scade sub 28 C, procesele biologice se blocheaz i
organismul moare.
Modificrile biologice n hipotermi se dezvolt n trei faze fiziopatologice i
clinice:
1. Faza reactiv sau de excitaie hipotermic se caracterizeaz prin tahicardie,
tahipnee, tremurturi i TA sczut. Accidentatul este excitat. Tegumentele snt
hiperemiate, din cauza diminurii procesului de disociere a oxihemo- globulinei la
nivel tisular. Temperatura compartimentului periferic poate fi cu 10C mai joas
dect cea a compartimentului central.
2. Faza de hipotermie paralitic se caracterizeaz prin bradicardie, bra- dipnee,
astenie muscular, somnolen accentuat. Diferena de 10C dintre temperatura
extern i cea intern poate provoca decesul, dac se efectueaz manevre ce au ca
urmare amestecarea rapid a sngelui periferic cu cel central.
3. Faza terminal sau coma hipotermic - se dezvolt cnd temperatura rectal
coboar pn la 30-28C. Apare fibrilaia ventricular, urmat de stop cardiac, care
poart denumirea de moarte alb. nghearea are loc cnd temperatura este sub
35C, iar masa esuturilor ngheate este mai mare de 25%.
194
J Reinei!
M Nu se face nici o manoper care s amestece rapid sngele periferic cu cel
central!
Asistena de urgen:
1) resuscitarea cardiopulmonar;
2) defibrilarea cardiac;
D e g e r a t u r ile
3) nclzirea pacientului n cad cu ap adus treptat pn la 40-45C
(extremitile nu se cufund n ap);
4) se dau buturi fierbini;
5) sol. Glucoz cald i/v;
6) preparate hormonale;
7) vasodilatatoare;
8) antiagregante, pentru a preveni tromboza (Heparin, Fragmin, Fra-
xiparin).
La tratament se va ine cont de posibilitatea dezvoltrii complicaiilor precoce,
precum: pneumonii, sinuzite, otite etc.
n perioada tardiv, accidentaii din aceast categorie pot suferi de ar- teriopatii
obliterante, miocardiopatii, insuficiene coronariene etc.
13
NTREBRI DE AUTOEVALUARE
1.Care snt factorii favorizani ai degerturilor?
2.Care pri ale corpului snt expuse cel mai frecvent degerturilor i cum
procedai n acest caz?
3.Cum vei diferenia degertura de gradul II de cea de gradul III?
4.n ce caz poate surveni nghearea generalizat?
5.Ce modificri biologice se produc n hipotermie?
6.Depistnd un degerat n zpad, cum vei proceda?
7.Cum poate fi renclzit un degerat?
8.Ce manevre snt contraindicate pentru degerai?
9.De ce masarea membrelor introduse n baia cu ap se face de la periferie spre
centru?
10. De ce, pentru a renclzi un degerat, se prefer pturile calde n locul
termofoa- relor?
11. n ce const profilaxia degerturilor?
195
16. INFECII CHIRURGICALE
Etiopatogenia infeciilor
Cauza infeciilor chirurgicale o constituie varietatea mare de germeni patogeni
provenii din mediul extern sau germeni saprofii aflai pe tegumente i mucoase
sau n cavitile naturale (nazal, bucal), ci respiratorii, ci urinare i intestine.
Unii microbi saprofii pot deveni, n anumite condiii, patogeni. Microbii patogeni
ptrund n esuturile organismului-gazd, se nmulesc i genereaz tulburri
funcionale i/sau morfologice. Ei au condiii de via aerobe sau anaerobe, pot
rmne cantonai la nivelul porii de inoculare (furuncul, abces), se pot extinde
(flegmon) sau difuza pe cale limfatic (limfangit) i sangvin (septicemie).
Microbii anaerobi snt deosebit de viruleni, au aciune necrozant asupra
esuturilor i la distan, prin toxinele ce le elimin, provocnd stri toxico- septice
de mare gravitate.
Toxinele snt de dou tipuri: exotoxine, care difuzeaz n afara germenilor
(toxina bacilului tetanic), i endotoxine, eliberate numai n momentul distrugerii
microbilor (bacii dizenterie, tific, paratific).
Caracterul i gravitatea unei infecii snt determinate de civa factori:
- virulena microbian;
- asocierea microbian (sinergism microbian);
- cantitarea de ageni patogeni inoculai;
- starea circulaiei sangvine la nivelul porii de inoculare;
- prezena esuturilor devitalizate la nivelul acesteia;
- starea imunologic a organismului-gazd.
n declanarea infeciei au importan i o serie de factori, cum ar fi: vr- sta,
stri de denutriie, anemia, dereglri metabolice (diabetul zaharat, obezitatea),
terapia ndelungat cu corticosteroizi, iradierea etc. Toi aceti factori duc la
insuficiena diferitor mecanisme de aprare antimicrobian cu caracter local i
general.
Rspunsul local la agresiunea microbian const n modificri vasomotorii
(vasoconstricie i vasodilataie), manifestate prin semnele locale descrise de Celsus
(dolor, rubor, calor, tumor). Ganglionii limfatici regionali, datorit coninutului de
macrofage i neutrofile polinucleare, vor aciona ca filtru mi- crobian, ce poate
asigura reinerea sau chiar distrugerea agentului microbian.
Rspunsul sistemic la agresiunea microbian este manifestat prin aciunea
mecanismelor de aprare de tip antigen-anticorp i const ntr-o cretere de
imunoglobuline ca rspuns la prezena antigenilor din focarul inflamator (sau
postvaccinal). n caz de teren biologic deficitar n imunoglobuline, procesul
infecios poate avea o evoluie destul de sever.
Imunoglobulinele G, M, A (imunitatea umoral) snt anticorpi specifici fa de
diferii antigeni cu care organismul intr n contact. Imunoglobulinele snt produse
de plasmocite derivate din celulele limfocitare de tip B.
Imunitatea celular i are suportul n anumite limfocite de tip T i K.
Dup modul cum se obine imunitatea specific antimicrobian, se disting mai
multe tipuri:
Imunitatea natural, condiionat genetic, rezistena nnscut.
Imunitatea ctigat n mod activ sau pasiv:
- Imunitatea activ apare dup contactul organismului cu germenii patogeni,
n
196 mod natural sau artificial (n caz de vaccinare).
- Imunitatea pasiv se realizeaz prin transferul de anticorpi produi de alt
organism.
- Imunitatea transplacentar i/sau prin lapte matern este prezent la sugari n
primele luni.
- Imunitatea pasiv obinut prin administrarea unor seruri imune (se-
roprofilaxie) cu caracter temporar.
Etape n evoluia clinic a infeciei. Din momentul contaminrii la nivelul porii
de inoculare pn la constituirea i declararea ei, evoluia clinic a infeciei are mai
multe etape.
Contaminarea. Se poate produce pe multiple ci. Traumatismul tegumentelor i
al mucoaselor este cel mai frecvent ntlnit. Pot fi contaminri pe cale exogen sau
din cauza microbismului endogen.
In fec ii c h ir u r g ic a leIncubaia. Contaminarea nu este ntotdeauna
egal cu infecia. Din momentul contaminrii va
trebui s treac un interval de timp, n funcie de specia, virulena i numrul
germenilor patogeni, precum i de capacitatea de aprare a organismului.
Faza bacteriologic. Semnele clinice lipsesc, ns snt prezente elementele
bacteriene, evideniate prin prezena endotoxinei circulante.
Faza de debut (prodromal). Semnele clinice locale i generale snt prezente
ntr-un anumit mod, ns far un tablou clasic evident al infeciei.
Faza de infecie declarat (constituit). Semnele clinice locale i generale snt
evidente. Procesul inflamator evolueaz spre o colecie (supuraie) purulent, cu
extindere regional i adenopatie satelit.
198
n strile de oc septic se ntlnesc modificri majore ale pulsului i tensiunii
arteriale, prin mecanism hipovolemic. n infeciile grave pot aprea: astenia, ce-
faleea, tulburri dispeptice, vrsturi etc. n septicemii se poate ntlni o intensifi-
care a semnelor generale, ce pot provoca tulburri de cunotin, com.
Explorrile de laborator pun n eviden leucocitoza cu devierea formulei
leucocitare spre stnga, cu neutrofilie, viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)
este sporit, exprimnd o bun reactivitate a organismului.
Chirurgie general
199
mce etc. n ultemele dou faze, pansamentul va fi schimbat o dat la 2-3 zile,
pentru a proteja de distrugere esuturile noi, n dezvoltare.
Tratamentul general
Volumul i intensitatea medicaiei optime va depinde de caracterul infeciei, de
localizarea ei i de starea general a pacientului. Se vor administra:
1. Antibiotice pe cale enteral sau parenteral, n funcie de antibiogram,
respectndu-se principiile de administrare (vezi tema Antisepsia).
2. Desensibilizante.
3. Vitaminele C, A i grupul B.
Chirurgie general
Infecii chirurgicale
aerobe acute
localizate
200
Spitalizarea este obligatorie.
Specificul tratamentului local const n incizie sub form de cruce ori excizie n
bloc a esuturilor necrozate, sub anestezie general.
Un pericol aparte l prezint furunculul i furunculul antracoid localizat n
regiunea feei. Foarte periculoas este localizarea acestora n regiunea triunghiului
In fec ii c h ir u r gnasolabial
ic a le (numit i triunghiul morii). Vasele
sangvine din aceast zon comunic cu vasele
intracraniene, ceea ce poate provoca declanarea meningitei. Tabloul clinic este mai
agresiv: edeme pronunate ale buzelor, pleoapelor, feei, febr pn la 39-40C,
frison, sete, tahicardie, tahipnee, vom. Aceast categorie de bolnavi trebuie
spitalizat n mod obligatoriu.
t/ Atenie!
Nici un proces inflamator la nivelul feei nu va fi strivit (stors). n caz de localizare a
furunculului sau a furunculului antracoid la nivelul feei, nu se va efectua anestezia
local. Dopurile necrotice vor fi nlturate blnd cu o pens hemostatic tip moskito, n
locul lor lsnd orificii ce se vor drena cu lame fine de cauciuc, umezite cu soluie
hipertonic de NaCI 10%.
Hidrosadenita (des. 76; pl. color 6) (hidros - ap, aden - gland) este un proces
inflamator acut al glandelor sudoripa- re, produs de staflococi, localizat cu
preponderen n fosa axilar ori n regiunea perianal. Se ntlnete mai frec-vent
la femei. Debuteaz cu o senzaie pe prurit, dureri minime, dar
evolutive, limitarea micrilor n articulaia vecin. Local se
palpeaz o tumefiere nodular, dur, dureroas. n fazele
avansate se implic n proces esuturile adiacente i nodulii
limfatici axilari. Apar toate semnele caracteristice focarului purulent, cu
posibilitatea fistulizrii spontane i eliminrii Des. 76.
unui exudat cremos. Uneori, afeciunea poate retroceda Hidrosadenita, spontan,
nainte de a se ajunge la faza de colecie purulent. Hidrosadenita are o evoluie
lent, trenant, uneori cu caracter recidivant.
Tratamentul const n repausul regiunii afectate, evitarea iritaiei produse de
mbrcminte i transpiraie. Local, esuturile se badijoneaz cu sol. Alcool 70%,
pansamente umede cu antiseptice (sol. Dimexid i sol. Furacilin n raport 1:3 etc.).
Tratamentul general include: antibioterapia, vaccinoterapia, vita- minoterapia.
Tratamentul chirurgical este indicat n faza de colecie i const n incizie,
lavajul plgii cu antiseptice i drenaj.
Snt indicate procedurile fizioterapeutice: RUV-terapia, RUS-terapia, lase-
roterapia, iar n caz de recidive - radioterapia.
201
Chirurgie general
202
Abcesul (des. 77) reprezint o colecie purulent acut localizat la nivelul esutului
celular lax (mai frecvent), delimitat de o membran piogen (capsul) de esuturile
adiacente. Capsula este constituit din:
a) membrana piogen;
b) esut conjunctiv;
c) esut conjunctiv sclerozat.
Etiologia. Inocularea agenilor patogeni,
stafilo-
cocul alb
sau auriu
i
Chirurgie general
204
La palpare, vasul este turgescent i dureros. Limfangita nu abcedeaz. Tratamentul
local este conservator.
Adenita este un proces inflamator secundar al ganglionilor limfatici. Ganglionii
limfatici snt mrii n volum, apar dureri permanente progresive, la palpare snt
ncordai i dureroi.
Adenoflegmonul apare n caz de imunodeficien a organismului, iar numrul
de ageni patogeni inoculai i virulena acestora este mare. Se caracterizeaz prin
liza purulent a capsulei ganglionului limfatic, cu implicarea n proces a esuturilor
In fec ciih ir u r g ic a le
205
' . - t - b - - h ~ f * * l - -HW I r i "1---I \ i- V
Chirurgie general
206
II. Faza semnelor clinice (perioada de stare). La nivelul porii" de inoculare
apare edemul cutanat, hiperemie foarte pronunat, cu marginile bine conturate
(placard de dermit). Marginile se extind zi cu zi, pstrndu-i culoarea, pe cnd
centrul devine palid. Starea general a pacientului este grav, febra i frisonul se
menin. Pot aprea tulburri digestive i oliguria. Perioada de stare dureaz 4-6 zile.
III. Faza (perioada) de remisie - starea general se amelioreaz progresiv,
semnele locale i generale involueaz. Dup vindecare poate rmne, pentru o
anumit perioad, pigmentaia accentuat.
In fec ciih ir u r g ic a le
> n evoluia clinic a erizipelului se disting urmtoarele forme:
1. Eritematoas - descris mai sus (faza semnelor clinice).
2. Buloas - pe suprafaa afectat apar flictene cu un coninut glbui, clar.
3. Flegmonoas - flictenele snt umplute cu exsudat purulent.
4. Gangrenoas (necrotic) - pe suprafaa afectat apar sectoare de necroz care
se infecteaz. Dup vindecare rmn cicatrice inestetice.
n funcie de topografie, cel mai frecvent, erizipelul se localizeaz pe fa, mem-
bre, ns poate afecta i oricare alt zon (trunchi, abdomen). Exist cazuri de eri-
zipel al mucoaselor - nazale, vulvei etc. Uneori decurge recidivant i migrator.
Obiective de urmat
> La etapa prespitaliceasc, n perioada de incubaie i faza prodromal, se
recomand:
- antipiretice;
- punga cu ghea n regiunea cerebral;
- profilaxia aspiraiei maselor vomitive;
- hidratarea pacientului pe cale enteral;
- cardiotonice;
- spitalizarea de urgen (n spitalul de boli infecioase, ns, de regul, snt
spitalizai n secia de chirurgie).
> n staionar:
- Bolnavul, fiind internat n secia de chirurgie, este izolat n mod obligatoriu,
deoarece infecia este extrem de contagioas.
- Se va asigura utilaj i obiecte de ngrijire individual.
- Suprafaa afectat nu se va spla, ci se va tampona blnd cu alcool 70% ori sol.
Betadin, tegumentele adiacente se vor dezinfecta cu alcool 70%.
- Suprafaa afectat se va iradia cu lampa de cuar.
- Se vor aplica pansamente cu sol. Betadin.
La deschiderea flictenelor sau n caz de necroctomie se vor pregti dou vase cu
sol. Peroxid de hidroxen 6%: unul pentru materialele folosite i al doilea pentru
instrumente.
207
Tratamentul general
Dintre antibiotice este preferabil Penicilina G. n cazul n care proba la
antibiotic va fi pozitiv, se vor administra cefalosporine sau Eritromicin i
antibiotice antimicotice.
Se va efectua terapia de dezintoxicare susinut; diureza forat; se vor
administra cardiotonice; desensibilizante.
Complicaiile erizipelului: elefantiazis - staza
In fec ii c h ir u r g ic a le
limfatic n membrele inferioare.
a b c d e
Des. 79. Fazele de evoluie a osteomielitei hematogene acute: a) abses/flegmon al mduvei osoase;
b) flegmon subperiostal; c) flegmon al esutului muscular; d) flegmon subcutanat; e) formarea
fistulei purulente.
Chirurgie general
209
210
- se va preleva material pentru examenul bacteriologic;
- se va administra imunoglobulina sau plasma antistafilococic;
- se va administra 2-3 antibiotice, se va ine cont de compatibilitatea acestora.
NTREBRI DE AUTOEVALUARE
1. Descriei mecanismul de dezvoltare a semnelor clinice locale ale unui proces
inflamator acut.
2. Care snt semnele generale ale unui proces inflamator acut?
3. Caracterizai semnele de difereniere dintre: furuncul i furuncul antracoid;
abces i flegmon.
4. Argumentai noiunile de limfangit, limfadenit i adenoflegmon.
5. Cum nelegei termenul de hidrosadenit?
6. Care snt formele de evoluie clinic ale erizipelului?
7. n ce const tratamentul local al erizipelului?
8. De ce la tratamentul local al formei buloase ori necrotice de erizipel snt
necesare dou vase cu soluie dezinfectant? Ce soluii vei pregti?
9. Descriei fazele evolutive ale osteomielitei hematogene acute (OHA).
10.Numii principiile de tratament local al OHA n funcie de faza procesului i
argumentai.
11.Ce materiale vei pregti n sala de pansamente pentru tratamentul local al OHA?
211
gl INFECIILE ACUTE ALE DEGETELOR l MINII
Generaliti >
Infeciile acute ale degetelor i minii snt de o deosebit importan, din cauza
consecinelor grave pe care, uneori, le genereaz. Relativ frecvente n practica
chirurgical, aceste infecii trebuie bine cunoscute de cadrele medicale medii,
pentru a ndruma la timp bolnavii n servicii corespunztoare, n scopul prevenirii
complicaiilor i sechelelor, care pot compromite funcia minii.
Clasificare. n raport cu topografia, infeciile acute ale minii se mpart n
panariii, care afecteaz degetele, i flegmoane, localizate la nivelul unei loje
palmare sau difuze.
Etiopatogenie. Infeciile acute ale degetelor i minii snt de cele mai multe ori
consecine ale traumatismelor: plgi minore, nepturi, leziuni periunghiale fcute
prin manichiur etc., care, la prima vedere, nu par deloc periculoase, nct snt
neglijate de cei ce s-au accidentat.
Printre agenii microbieni care produc infecia snt att stafilococul (cel mai
frecvent), streptococul, bacilul Koli, Proteus, Pioceanic, ct i germenii anaerobi
(bacteroides, streptococi anaerobi).
Cauzele favorizante ale infeciilor acute ale minii privesc unele aspecte ana-
tomice ale degetelor i minii: circulaia mai srac sau de tip terminal; tarele
organice asociate (diabet, cancer); anumite tratamente (corticoterapia, terapia
imunosupresoare), precum i starea igienic precar a tegumentelor.
Fazele evolutive ale infeciilor minii snt aceleai ca i la orice infecie acut
(vezi capitolul Infecia chirurgical acut).
Simptomatologie. Debutul se instaleaz la aproximativ 24-48 de ore de la trau-
matizare, prin apariia semnelor locale de inflamaie: eritem, tumefacie, hiper-
termie local, durere spontan, inclusiv la atingere, care se intensific n timpul
nopii i n poziie decliv a minii, devenind pulsatil n faza de abcedare.
In perioada de stare, semnele clinice generale snt caracterizate de:
- febr 39-40 C, care scade o dat cu fistulizarea sau incizia coleciei;
- frisoane;
- alterarea strii generale (mai pronunat n flegmoanele minii i n infeciile
cu anaerobi).
Semnele locale vor fi descrise n raport cu localizarea.
Complicaiile snt reprezentate de:
212
- propagarea infeciei la structurile profunde (tendon, sinovial, falanga
osoas), cu distrugerea acestora;
- difuziunea infeciei pe traiectul spaiilor celulare la antebra sau prin spaiile
comisurale, infeciile superficiale se propag de la degete la min;
- retracii aponevrotice sau tendinoase;
- anchiloze ale articulaiilor degetelor i miinii;
- septicemii i septicopiemii.
Diagnosticul pozitiv se face pe baza:
In fec i ile a c u t e a le d e g e t e lo r i m iin ii
- anamnezei, care stabilete legtura dintre infecie, traumatism i evoluia
ulterioar;
- examenului clinic;
- examenelor paraclinice.
Examenele paraclinice trebuie s cuprind:
1) examen bacteriologic - frotiu i cultur pentru evidenierea agentului patogen
i a sensibilitii la antibiotice;
2) radiografii repetate la 8-10 zile, pentru depistarea afectrilor osoase;
3) examen histopatologic n cazul n care procesul supurativ nu rspunde la
tratament.
Tratamentul infeciilor acute ale degetelor i minii este local i general.
Tratamentul local const n intervenie chirurgical realizat sub anestezie loco-
regional sau general. Incizia se face n zona de maxim fluctuen, urmat de
debridarea digital i/sau instrumental a cavitii, efectuare de contraincizii la
nivelul expansiunilor ce comunic cu cavitatea principal, lavaj cu soluii anti-
septice, drenaj i imobilizarea minii pe atel ghipsat. Plaga trebuie urmrit la
intervale scurte, pentru a surprinde apariia eventualelor complicaii.
Tratamentul chirurgical trebuie asociat cu antibioticoterapie, iniial se ad-
ministreaz antibiotice cu spectru larg de aciune, pn la cunoaterea sensibilitii,
apoi pe baza antibiogramei, inclusiv antimicotice, antialgice, desensi- bilizante,
vitaminoterapie.
17.1. PANARITIILE *
213
214
Panariii superficiale
Panariiul cutanat (des. 80 a) se manifest prin durere insuportabil pulsatil,
hiperemie pe faa dorsal, care lipsete pe faa palmar a degetului, edem. Degetul
este semiflectat, ncercarea de-al ndrepta provoac durere marcat.
Panariiul periunghial - paronichia (des. 80 b; pl. color 7) se dezvolt ca
urmare a nerespectrii regulilor de asepsie n procesul manichiurii. Repliul
periunghial este edemaiat, hiperemiat i dureros. n stadii avansate la comprimarea
Chirurgie general
Panariii
subcutanate
215
Bolnavul acuz dureri pulsatile atroce, care se intensific i n poziie decliv
noaptea, din care cauz bolnavul nu doarme. Snt prezente semne de intoxicaie
general: febr pn la 38-39 C, sete pronunat, leucocitoz, VSH-ul sporit.
Infecia se poate propaga fie spre suprafa - panariiu n form de buton de
cma" (des. 81 b), fie spre profunzime, transformndu-se ntr-un panariiu osos
sau osteoarticular (des. 82).
Tratamentul este chirurgical i const n incizie uni- sau bilateral sub anestezie
troncular, lavaj cu soluii antiseptice i drenaj transfixiant cu lam de cauciuc,
Chirurgie general
Panariiile profunde
Localizarea infeciei se face la nivelul osului, articulaiei sau la nivelul tecilor
sinoviale. De regul, infeciile snt secundare, produse prin propagare de la un
panariiu subcutanat, tratat incorect. Foarte rar pot fi produse prin inoculare direct
a germenilor patogeni, doar n cazul unor plgi prin strivire a falangei unghiale sau
printr-un focar de fractur (panariiu primar).
Panariiul osos (des. 82 a; pl. color 7) este secundar difuziunii unei infecii de
vecintate.
Clinic se manifest ca o fistul, urmare a unui
panariiu subcutanat. Falanga distal capt forma
unei retorte".
Radiografia, fcut dup 8-10 zile de evoluie a
procesului, evideniaz decalcifiere, iar mai trziu
prezena sechestrului osos.
Tratamentul local este chirurgical i const n
incizii, lavaj cu soluii antiseptice,
a b c
Des. 82. Panariii profunde: a) osos; b)
articular; c) tenosinovial.
216
drenajul prilor moi i imobilizarea degetului pe atel ghipsat pentru 2-3
sptmni. Prezena sechestrului osos impune extirparea acestuia (sechestrec-
tomia). Tratamentul local se asociaz cu tratamentul general.
Panariiul articular (des. 82 b) este, cel mai frecvent, secundar propagrii
infeciei de la un panariiu primar la nivelul articulaiei nvecinate.
Clinic se manifest prin semnele locale ale inflamaiei evidente (mai ales pe
I n fec iile a c u t e a le d e g e t e lo r i m iin ii
217
Pandactilita (des. 83; pl. color 7) reprezint inflamaia purulent a tuturor
esuturilor degetului n ntregime. Este cea mai grav form dintre panariii, avnd
n vedere sechelele - necroza tendonului i impotena funcional. Degetul este
mrit n volum, deformat, apar fistule purulente, pielea se ngroa i se indureaz.
Micrile degetului lipsesc.
Tratamentul este chirurgical i const n incizii, lavaj cu soluii antiseptice,
drenaj i imobilizarea degetului pe atela ghipsat. n cazul n care pandactilita nu se
supune tratamentului, se recurge la amputarea
Chirurgie general
degetului.
Panariiul erizipeloid
Erizipeloidul (rujetul porcului) este
provocat de bacilul rujetul porcului. Se
ntlnete, mai frecvent, la mcelari, medici
Des. 83. Pandactilit. veterinari, gospodine. Este numit i erizipeloid,
boala Baker-Rozenbach, erizipel zootehnic,
pseudoerizipel. Se localizeaz pe falange i mn. Inocularea are loc prin infectarea
tegumentelor n timpul tierii i prelucrrii crnii de porc, pasre, iepure sau pete.
Perioada de incubaie este de 2-6 zile, dup care degetul se edemaiaz, devine
rou-vio- laceu, dureros. Tratamentul este identic cu cel al erizipelului. Cnd
procesul localizat pe falang ncepe a supura, el se va trata ca panariiile.
17.2. TENOSINOVITA
Tenosinovitele se mpart n crepitante i stenozante. La baza afeciunii, de multe
ori, se afl traumatismul cronic, produs prin micri repetate. Se ntl- nesc mai
frecvent la pianiti, vioriti, dactilografi, zugravi etc. n tenosinovita crepitant se
constat mbibarea seroas a esutului celular paravaginal al ten- doanelor i a
esutului celular interfascial i intermuscular. n tenosinovita stenozant se produce
inflamaia sclerozant, cu excrescena esutului conjunctiv; se formeaz un inel
fibros, prin care, cu greu, trece tendonul. Localizarea cea mai frecvent constituie
tecile tendinoase ale degetului I al minii, la marginea apofizei stiloide a osului
radial, mai rar teaca tendinoas n regiunea poriunii lungi a muchiului biceps-
brahial.
Manifestrile clinice. n tenosinovita crepitant, bolnavul acuz dureri acute n
timpul micrilor, uneori dureri pulsatile nocturne. Pe traiectul tecilor tendinoase
lezate apar tumefacie, hiperemie moderat, hipertermie local. La palpare, n
timpul micrilor, se atest o crepitaie fin. n tenosi-
218
novita stenozant durerile au caracter continuu cu iradieri, nsoite de pierderea
capacitii de munc. La palpare se atest o induraie i dureri n regiunea tecii
tendinoase. La micri apare o senzaie de obstacol, care se nvinge printr-o mic
smucitur.
Tratamentul include regim de repaus, edine fizioterapeutice (electro- forez
cu sol. Kaliu iodid, magnitoterapie etc.) aplicaii cu parafin, ozocherit, aplicarea
I n fec iile a c u t e a le d e g e t e lo r i m iin ii
Flegmoanele superficiale
Flegmoanele superficiale snt de trei forme:
1. Forma eritematoas reprezint o limfangit eritematoas sau reticular.
Semnele snt tipice pentru infecia acut: rubor, tumor, calor, dolor, functio laesa
(degetele n flexie antalgic). Se recomand comprese umede cu alcool, sol.
Rivanol i antibiotice, fizioterapie.
2. Flegmonulpalmar superficial apare, de obicei, la baza unui deget, pe locul
unei btturi (clavus) (pl. color 7), printr-o flicten seroas sau serohemoragic care
devine purulent, nsoit de edem i dureri
intense ce tind s se extind n pliurile
interdigitale i spre faa minii. Infecia
evolueaz spre interior, tegumentul palmar
fiind foarte rezistent. Din cauza comunicrii
esutului conjunctiv palmar cu cel dorsal,
edemul impresionant apare pe faa dorsal a
minii. Incizia se realizeaz n zona de fluctuen
maxim (sau de maxim tensiune), evacuarea coleciei
i excizia tegumentului de la nivelul flictenei se face
sub aneste Des. 84. Flegmonul
minii.
219
zie troncular sau general. Se asociaz antibiotice cu spectru larg de aciune
antistafilococic i, apoi, pe baza antibiogramei.
3. Flegmonul dorsal superficial (pl. color 7) se ntlnete mai rar i are drept
cauz microtraumatismele prin care a ptruns, de obicei, streptococul. Se manifest
prin edem, hiperemie, hipertermie local i dureri care mpiedic flexia degetelor.
Tensiunea poate determina ulceraii i necroze tegumentare. Tratamentul const n
incizie efectuat n zona de tensiune maxim, se face longitudinal i paralel cu
tendoanele, urmat de lavaje i comprese umede cu soluii antiseptice. Febra i
frisoanele impun tratament cu antibiotice.
Chirurgie general
Flegmoanele profunde
Flegmoanele profunde snt subaponevrotice i se mpart n flegmoane ale lojilor
conjunctive i flegmoane ale tecilor sinoviale.
1. Flegmoanele lojilor conjunctive, dup localizarea topografic, se mpart n:
- flegmoane ale lojii tenare (Dolbeau);
- flegmoane mediopalmare;
- flegmoane ale lojii hipotenare;
- flegmoane comisurale (interdigitale);
- flegmoane dorsale.
Flegmoanele lojii tenare (Dolbeau) se dezvolt n loja tenar. Bolnavul acuz
dureri spontane i la micarea policelui. Policele este n abducie. Hiperemia,
edemul i hipertermia local se opresc la nivelul plicei palmare de opoziie a
policelui. Incizia se face sub anestezie general, n zona de tensiune maxim,
menajnd pliul de opoziie a policelui, lateral de acesta, pentru a evita cicatricea
retractil. Drenajul se face transfixiant prin contraincizie dorsal i se imobilizeaz
mna n atel ghipsat; antibioticoterapie pe baza antibiogramei.
Flegmoanele lojii hipotenare se dezvolt n loja respectiv i se prezint ca o
inflamaie acut pe marginea cubital a minii. Inciziile se realizeaz paralel cu pliul
de flexie palmar, snt administrate antibiotice i se imobilizeaz.
Flegmoanele mediopalmare snt grave, pentru c ele comprim vasele i nervii,
pielea fiind inextensibil. Durerile snt exacerbate de extensia degetelor. O dat cu
dezvoltarea edemului dorsal, degetele rmn n flexie antalgic. Spaiile comisurale
nu particip la edem. Poate evolua anterior, producnd un abces palmar n buton de
cma", spre lojile tenare sau hipotenare sau spre antebra, prin canalul carpian.
Incizia se face sub anestezie general i se completeaz cu o contraincizie dorsal n
spaiul II intermetacarpian i drenaj tranisfixianit. Tratamentul general const n
antibioticoterapie, antialgice, anti- piretice, vitamine i este similar localizrilor
palmare.
220
Flegmoanele comisurale (interdigitale) (pl. color 7) apar n cele trei spaii
conjunctive interdigitale, cu dureri, tumefacie i ndeprtarea degetelor. Tra-
tamentul const n incizii n Y, lavaje cu antiseptice, antialgice, imobilizare i
antibioticoterapie.
Flegmoanele dorsale snt foarte rare i rezult din cele palmare, unde trebuie
I n fec iile a c u t e a le d e g e t e lo r i m iin ii
Not:
/
ntruct sechelele care pot urma unor astfel de supuraii snt invalidante pentru
funcia minii, cadrul medical cu studii medii nu are menirea de a le trata fr avizul
medicului. Partea de nursing revine cadrului mediu, care efectueaz toate proce-
durile, numai la indicaia medicului.
NTREBRI DE AUTOEVALUARE
221
Chirurgie general
222
18. INFECIA CHIRURGICAL GENERALIZAT
Septicopiemia
Septicopiemia este o complicaie a septicemiei i se caracterizeaz prin apariia
focarelor purulente metastatice. Localizrile focarelor secundare pot fi foarte
diverse: abcese, tromboflebite, peritonite, pleurezii etc. Starea pacientului este
extrem de grav. Temperatura oscileaz ntre 37C dimineaa i 41C seara (febr
hectic). n aceste cazuri se impune examinarea minuioas a bolnavului, pentru a
depista focarul metastatic i a-1 asana. Dac sanarea ntr- zie, putem pierde
pacientul n 7-10 zile.
ocul septic
Inhibiia sistemului imun i tisular, nsoit de insuficiena circulatorie
provocat de germenii patogeni i toxinele lor, determin dezvoltarea ocului
infecios. n unele surse bibliografice de specialitate, acesta poate figura ca oc
septic, septicotoxic, bacterian, endotoxic etc.
ocul septic influeneaz negativ funciile organelor i sistemelor de importan
vital:
a) Manifestri cardiovasculare care pot avea dou aspecte:
- cu sindrom hiperkinetic - tahicardie, puls amplu, extremiti calde (pronostic
favorabil);
- cu sindrom hipokinetic - puls slab, extremiti palide, reci (semne ca-
racteristice pentru faza terminal a strilor septice severe).
b) Insuficiena renal - consecina insuficienei perfuziei tisulare, cu instalarea
oliguriei, creterea ureei sangvine, a creatininei. Debitul urinar este redus, cu urin
concentrat. Suspectarea necrozei tubulare impune o epurare extrarenal a sngelui
(hemodializa).
c) Afectarea pulmonar. Leziunile la acest nivel constau n alterri ale pneu-
mocitelor, cu declanarea sindromului de insuficien respiratorie acut, edem
pulmonar lezional. Semnele caracteristice snt: accelerarea frecvenei respiratorii,
care necesit o oxigenoterapie intensiv.
224
d)Lezarea sistemului reticuloendotelial are drept consecin alterarea funciilor
hepatice, care se manifest prin creterea transaminazelor i/sau a fosfatazelor
alcaline, creterea bilirubinei, apariia icterului i a hepato- i splenomegaliei.
e) Afectarea neuropsihic se manifest prin confuzie, agitaie, delir,
somnolen, com.
i) Afectarea sistemului digestiv se manifest prin hemoragie digestiv
superioar (leziuni de stres").
g)Afectarea metabolic se exprim prin hiperglicemie insulinorezistent, n
lipsa unui diabet.
h)Afectarea cutanat se manifest prin erupii polimorfe, produse prin lezarea
endoteliului vascular i hipoxie periferic.
Chirurgie general
NTREBRI DE AUTOEVALUARE
19.1.TETANOSUL
Definiie: Tetanosul este o boal infecioas acut, provocat de
JL^ un bacii anaerob sporulat - Clostridium tetani, foarte rspndit n ^s^^
natur i mediul nconjurtor.
Agentul patogen este un saprofit obinuit al intestinului la vaci, cai etc., de unde
i vine prezena lor masiv n vecintatea fermelor de vite, n solul grdinilor de
zarzavaturi etc.
Bacilul tetanic ptrunde n organism prin ntreruperea continuitii nveliului
cutanat i a esuturilor moi, fixndu-se i rmnnd la acel nivel. Ajungnd n
esuturile neviabile cu lips de oxigen, trece din forma sporulat n cea vegetativ.
n procesul de dezvoltare i multiplicare, bacilul tetanic elimin dou exotoxine:
a) tetanospasmina care, fiind o neurotoxin, blocheaz sinapsele dintre inter-
neuronii cii inhibitorii i motoneuronii a, provocnd contractura muscular;
b) tetanohemolizina care provoac hemoliza minor a eritrocitelor i are un rol
secundar n dezvoltarea bolii.
Tetanosul poate aprea, ndeosebi, n cazul plgilor anfractuoase la nivelul
membrelor. Morbiditatea crete brusc n timp de rzboi. n condiii obinuite mai
frecvent se mbolnvesc copiii de pn la 14 ani, drept consecin a micro-
traumatismelor habituale neglijate, pe fundalul unei imunizri defectuoase.
Perioada de incubaie depinde de:
- numrul agenilor patogeni ce au ptruns n plag;
- modificrile locale n esuturile devitalizate;
- starea imunologic a accidentatului.
Perioada de incubaie este n medie de 4-14 zile, ns poate dura i pn la 4-5
luni (cazuri descrise n literatura de specialitate). n forme foarte agresive aceasta
poate dura doar 24 de ore (forma fulgertoare), iar n cele latente - pn la 60 de
zile. Cu ct mai scurt este perioada de incubaie, cu atit mai grav decurge boala,
iar pronosticul devine incert.
226
I n fec ia c h ir u r g ic al g e n e r a liz at
227
Simptomatologie
Perioada prodromal dureaz 12-24 de ore, cu urmtoarele semne caracte-
ristice:
- la nivelul plgii: senzaie de arsur dureroas, plaga este aton i fr
eliminri, dureri n plag, contracii musculare n jurul plgii;
I n fec ia c h ir u r g ic al a-n a e rsemne
ob generale: cefalee, oboseal,
excitaie, slbiciuni, transpiraii abundente.
Perioada de stare (semnele clinice). Apar contracii tonicoclonice ale musculaturii
striate, cu perioade de relaxare, n dinamic devin ns permanente. Se asociaz
contraciile tonice foarte puternice. Accesele de contracii tonicoclonice snt
declanate de excitani externi ca: sursa de lumin puternic, zgomote de des-
chidere-nchidere a uilor, manevre de investigaie.
Semnele clinice precoce snt:
- senzaii dureroase n timpul
alimentrii, ce indic agresarea muchilor
masticatori - se dezvolt trismul;
- urmtorii muchi agresai snt cei
mimici, care i confer feei un aspect de rs
sardonic" (des. 85; pl. color 8);
- agresarea muchilor para- vertebrali i ai
Des. 85. Rs sardonic.
membrelor confer corpului o poziie contor-
sionat denumit opistotonus" (des. 86; pl.
color 8), bolnavul sprijinindu-se pe suprafaa patului numai cu ceafa i clciele.
Implicarea n procesul patologic a muchilor laringelui, intercostali i ai dia-
fragmului are ca urmare instalarea insuficienei respiratorii acute. Accesele de
convulsii se succed repede, fiind nsoite de
dureri atroce n musculatura spasmat. n
intervalul dintre accese, musculatura rmne
ncordat. Contiena bolnavului este intact.
Temperatura corpului crete paralel cu
frecvena convulsiilor i poate atinge 42-43C.
Des. 86. Poziia forat a membrelor denumit Pulsul este tahicardic (120 b/min.), slab.
opistotonus".
Atenie!
- neurotoxinele fixate pe plachete nu pot fi detaate i neutralizate;
- formele fulgertoare dureaz 24-48 de ore i, n absena unui tratament adecvat,
au final letal;
- formele locale au simptomele i caracteristicile la nivelul plgii;
- pronosticul este favorabil.
228
Complicaiile eventuale
- Pneumonia cauzat de ventilarea pulmonar precar, aspiraia sputei,
expectoraii dificile - toate cauzate de convulsiile muchilor respiratori.
- Fractura oaselor, ruperea muchilor i aparatelor ligamentare au loc n timpul
convulsiilor violente neasistate.
- Asfixia poate fi provocat de afectarea coardelor vocale i a muchilor
In fec ia c h ir u r g ic al a n a e r o b
laringelui.
J Atenie!
M Asfixia poate cauza decesul.
Tratamentul tetanosului
Depistarea precoce a semnelor clinice, urmat de o medicaie i tactic coerent
i prompt, poate spori nivelul speranei de reuit.
n etapa prespitaliceasc:
- se creeaz un climat de repaus fizic i psihic absolut;
- se atenueaz intensitatea luminii n ncpere;
- se discut n oapt;
- bolnavului i se explic necesitatea manoperelor ce urmeaz a fi efectuate;
- se solicit urgent echipa de reanimare i terapie intensiv.
Asistentul medical va administra de urgen, la indicaiile medicului:
- Pavulon (Pancuranium) 10 mg/5ml cte 0,04-0,1 mg/kilocorp i/v. Durata
aciunii 60 min.;
- imediat dup administrare, bolnavul se intubeaz (realizat de medic) i se
trece la respiraie dirijat;
- spitalizarea se face de urgen n serviciile de boli infecioase.
n etapa spitaliceasc:
- bolnavul va fi izolat ntr-un salon ntunecat;
- se creeaz i se respect cu strictee msurile de maxim protecie fizic i
psihic;
- medicaia se efectueaz sub anestezie general mbinat cu administrarea
miorelaxantelor indicate de medic;
- se cateterizeaz vezica urinar (cateter continuu).
Se administreaz:
- ser antitetanic dup Bezredco pn la 20 000 U.A.I., sub supravegherea
medicului anesteziolog;
- antihistaminice cu aciune optim;
- ser glucozat pn la 3-4 litri/24 de ore cu stimularea diurezei;
- sol. Aminazin n conformitate cu indicaiile medicului;
- antibiotice cu spectru larg de aciune n doze mari; acid ascorbic 5% i
vitaminele grupului B.
Alimentarea:
- se realizeaz, de regul, prin sond gastric continu, introdus prin meatul
nazal, respectnd regulile de rigoare;
- alimentele vor fi semilichide i vor conine toate ingredientele n doze
sporite, innd cont de consumul enorm de energie n timpul convulsiilor;
- bolnavul se va alimenta frecvent (6-8 ori n 24 de ore) n doze mici.
Profilaxia tetanosului /
229
Atenie!
M Profilaxia este mult mai simpl i mai puin costisitoare dect tratamentul, fr s
pun n pericol viaa pacientului.
In fec ia c h ir u r g ic al s p e c ific
232
Des. 87. Gangrena gazoas.
Faa pacientului capt trsturi ascuite, ochii snt nfundai n orbite. Pulsul
Chirurgie general
Tuberculoza pulmonar
Simptomele i semnele depind de numrul microbacteriilor, de virulena lor i
de starea imunologic a organismului.
234
Bolnavul acuz inapeten, transpiraii nocturne abundente, tuse uscat sau cu
eliminri scunde, uneori cu striuri de snge, dispnee, scdere ponderal,
temperatur persistent subfebril, hemoragii pulmonare, pierderea capacitii de
munc.
Semnele obiective lipsesc sau snt neconcludente. Apare roeaa nesntoas n
obraji. Ochii devin lucitori, tegumentele snt umede.
Datele de laborator pun n eviden VSH-ul sporit, leucocitoz i neutrofilie.
Diagnosticul se precizeaz n baza reaciei Mantu, microradiografiei (MRG),
examenului radiologie panoramic, tomografiei computerizate (ultima fiind cea mai
informativ).
Tratamentul specific conservator se efectueaz pe parcursul a 6-12
luni cu:
1) terapie antibacterian specific: Rifampicin, Cicloserin, Canamicin,
Tubocin, Streptomicin;
2) tuberculostatice: Izoniazid, Tubozid, Ftivazid, APAS.
Tratamentul chirurgical se impune: 1) n cazurile n care tratamentul
conservator timp de 6 luni nu indic nici un semn de ameliorare a strii bolnavului;
2) dac n plmni se formeaz caverna.
Primele intervenii chirurgicale n tuberculoza pulmonar au fost efectuate n
sec. al XVIII-lea, avnd la baz principiul lui Hippokrates: deschiderea i golirea
focarelor. Rezeciile pulmonare ncep n 1946, dup descoperirea i implementarea
n tratamentul medicamentos al TBC a streptomicinei.
Contraindicaii pentru intervenia chirurgical snt: procesul tuberculos care
agreseaz o suprafa vast; afectarea grav a funciilor respiratorii, cardio-
vasculare, ale ficatului i rinichilor.
O dat cu perfecionarea tehnicii operatorii, snt administrate pe larg preparate
chimioterapeutice specifice n combinaie cu antibioticoterapia.
Volumul operaiei este determinat individual:
- rezecia econom prevede nlturarea esutului pulmonar n limite mai mici
de un lob;
- rezecia limitat const n nlturarea conglomeratului de noduli ai tu-
berculomului sau a cavernei cu un strat minim de esut pulmonar intact, urmat de o
sutur liniar;
- lobectomia sau excizia a 1-2 lobi, cnd procesul este vast.
235
n ultimul caz, dac partea rmas a plmnului nu umple cavitatea pleu- ral
respectiv, se recurge la aplicarea unui pneumoperitoneu capabil s ridice diafragmul.
Dup cicatrizare, se recurge la rezecia a 3-4 coaste, pentru a micora volumul
hemitoracelui;
- pulmonectomia (rezecia plmnului) este o operaie de excepie dictat de:
procesul policavitar, caverna gigant, caverna fibrinoas, prezena empie- mului
pleural.
Rezeciile econome au un pronostic favorabil n 90-95% din cazuri. Capacitatea
de munc se restabilete dup 2-3 luni.
Chirurgie general
Tuberculoza pleurei
Definiie: Tuberculoza pleurei este o form a tuberculozei, caracterizat prin proces
inflamator tuberculos al foielor pleurale cu acumulare de exsudat.
236
Infecia chirurgical specific
Tuberculoza osteoarticular
237
238
- Faza I - preartritic (prearticular), caracterizat prin formarea focarului
destructiv la nivelul epifizar;
- Faza a Il-a - artritic (articular), const n expansiunea procesului din os
asupra esuturilor adiacente cu dezvoltarea artritei secundare;
- Faza a IlI-a - postartritic (postarticular), se caracterizeaz prin lipsa sau
prezena sechelelor.
In fec ia c h ir u r g ic al s p e c ific
239
- n faza prespondilitic - osteoporoz i distrucii ale corpurilor vertebrale;
- n faza spondilitic - distrugerea corpurilor vertebrale este nsoit de
afectarea discurilor intervertebrale;
- faza postspondilitic se caracterizeaz prin regresia procesului inflamator,
ns abcesele reci", fistulele i dereglrile de inervaie persist.
Tratamentul general include:
- medicaia specific,
ndelungat i persistent:
Chirurgie general
tuberculostatice i
antibiocoterapia;
- tratamentul
sanatorial include regim
strict, alimentaie
raional,
aerohelioterapie.
Tratamentul chirurgical Des. 89. Semne caracteristice n spondilit.
este indicat n:
- focare specifice cu
complicaii: abcese,
fistule, dereglri de inervaie;
- distrugeri anatomice avnd
consecine negative asupra
aparatului locomotor i deformarea
progresiv a coloanei vertebrale.
Volumul interveniei chirurgicale
este determinat strict individual i
Des. 90. Abcese
depinde de mai muli factori. Se reci osifluide.
poate rezolva prin: abcesectomie,
rezecia corpului vertebral, operaii
de reconstrucie (ostoplastie), de Des. 91. Coxita tuberculoas.
corecie .a.
Coxita tuberculoas
Senzaia de disconfort n articulaie se constat la debutul bolii i este urmat de
dureri periodice, ns evolutive ca frecven i intensitate. Durerile pot iradia n
femur i articulaia genunchiului. Se pot observa dereglri de inut la deplasare
(des. 91). Apare limitarea unor micri n articulaie.
Radiologie, n zona metaepifizar se depisteaz focare de decalcificare a substanei
spongioase cu forme rotunde sau ovale, delimitate de esuturile adiacente printr-o
capsul sclerotic fin, n care se pot afla sechestre, pre
240
cum i mase cazeoase dense. n faza urmtoare, toate simptomele i semnele se
intensific. Durerile devin violente la efort fizic. Apar semne de intoxicaie ge-
neral, precum i semne de inflamaie la nivelul articulaiei: hipertermie local,
infiltrarea esuturilor moi, limitarea sau impotena funcional activ, poziia forat
a membrului, contracturi, abcese reci osifluide, fistule. Snt frecvente hipotonia i
hipotrofia muscular. Radiografia indic ngustarea, apoi dispariia fisurii articulare,
In fec ia c h ir u r g ic al s p e c ific
Gonit tuberculoas
Focarul este localizat n epifiza distal a femurului. n faza I, pe fundalul
intoxicaiei generale apare chioptarea (bolnavul trage piciorul), dar durerile
lipsesc. n faza a Il-a apar dureri n articulaia genunchiului - este mrit n volum,
relieful articulaiei este ters tegumentele snt lucioase, articulaia capt un aspect
fusiform, membrul are o poziie forat (des. 92). La palpare se constat semnul de
balotare a rotulei.
Radiologie se constat osteoporoza epifizei femurale i a tibiei sau distrugerea lor
total. Fisura articular este ngust.
Principiile de tratament n coxita i gonit tuberculoas:
- terapia antibacterian specific: Rifampicin, Ciclo- serin, Canamicin,
Tubocin, Streptomicin;
- tuberculostatice: Izoniazid, Tubozid, Ftivazid, APAS;
- zona afectat necesit repaus absolut cu aparate ghi- psate: corset ghipsat,
paturi ghipsate (n spondilita tuberculoas), coxit" (n coxita tuberculoas), tutor"
(n gonit tuberculoas).
Tratamentul chirurgical depinde de civa factori: sta- Des. 92. Gonit diul de
avansare a procesului, localizarea lui, gradul de tuberculoas, modificri patologice,
starea imunologic a bolnavului. Chirurgical se intervine
dup lichidarea semnelor de inflamaie.
Se propun:
- operaie radical: necrectomia - extirparea focarului
din epifiza osului;
- rezecia osoas - extirparea zonei metaepifizare;
- operaii curative - adjuvante: artrodeza, excluderea
micrilor n articulaia afectat;
- operaii de corecie i reconstrucie, avnd drept scop
restabilirea funciei membrului, articulaiei i a coloanei
vertebrale.
241
Profilaxia tuberculozei
Profilaxia tuberculozei include aciuni orientate spre promovarea modului sntos
de via.
Profilaxia modern este sanitar, specific i chimioprofilaxia.
Profilaxia sanitar este orientat spre prevenirea contaminrii cu tuberculoz a
persoanelor sntoase i organizarea aciunilor antituberculoase. Bolnavului i
membrilor familiei li se explic regulile de igien personal i se promoveaz un mod
sntos de via n comunitate. Bolnavul trebuie s foloseasc scuiptoare i vesel
Chirurgie general
individual (pe care o spal i o pstreaz aparte), prosop individual. Lenjeria de corp
i de pat o va pstra separat i o va pune la splat dup o dezinfectare preliminar.
Bolnavul dispune de dou scuiptoare: una pentru uz curent, iar a doua pentru
dezinfectarea sputei eliminate cu sol. de Cloramin 5%.
Vesela utilizat trebuie fiart n ap sau n sol. bicarbonat de Na 2% timp de 20
min. sau se expune 4 ore n sol. Cloramin 2%.
Lenjeria se nmoaie n detergent i se fierbe 20 min.; dac fierberea este
imposibil, se dezinfecteaz n sol. Cloramin 5% timp de 4 ore.
Dac bolnavul este la tratament n staionar sau n caz de deces, n locuina
acestuia se face o dezinfecie radical, urmat de lucrri de reparaie, care vor include
vopsirea i vruirea apartamentului.
Profilaxia specific se face cu ajutorul vaccinului BCG. Vaccinul BCG reprezint
o suspensie de microbacterii tuberculoase (vii) cu viabilitatea atenuat, nepatogene,
imunogene, liofilizate n sol. Glutamat de sodiu 1,5%.
Vaccinul BCG se inoculeaz pe suprafaa extern la limita dintre treimea
superioar i medie a braului stng dup o dezinfectare cu sol. Alcool etilic 70, strict
intradermic se inoculeaz 0,1 ml de sol. vaccin BCG. Dac tehnica a fost respectat,
la nivelul inoculrii vaccinului se formeaz o papul de culoare albicioas.
Vaccinarea nou-nscuilor se face n zilele 4-7-10 dup natere, fr montarea
reaciei tuberculinice.
Pe locul inoculrii vaccinului BCG, peste 4-6 luni se dezvolt o reacie specific
i rmne o cicatrice cu diametrul 2-10 mm.
Revaccinarea: I - peste 7 ani; II - peste 11-12 ani.
Revaccinrile ulterioare se fac la intervale de 5-7 ani pn la vrsta de 30 de ani.
Chimioprofilaxia include administrarea preparatelor antituberculoase, n scopul
prevenirii tuberculozei la persoanele expuse celui mai mare risc de infectare i
mbolnvire.
Se face cu un singur preparat - Ftivazid, timp de 3 luni; n caz de persisten a
pericolului epidemiologie, ea se va repeta de 2 ori pe an.
Dispensarul antituberculos este un centru medical specializat, care se ocup de
organizarea metodologic a aciunilor de profilaxie, depistare, tratament i
dispensarizare a bolnavilor pe teritoriul circumscripiei respective.
Deosebim trei forme principale de depistare precoce a tuberculozei n rn- durile
populaiei:
1. Examinrile imagistice profilactice (MFG) obligatorii, ce revin pe seama
asistentului medical n echip cu medicul de familie.
2. Adresrile bolnavilor la instituiile medico-sanitare generale i specializate.
3. Examinrile persoanelor sntoase aflate sub supravegherea dispensarului
antituberculos.
Explorrile imagistice profilactice (MFG) se fac anual de la vrsta de 18 ani i
pn la adnci btrnee.
Prin focar de TBC nelegem un grup de persoane aflat n pericol de infectare i
mbolnvire, ncepnd cu bolnavul eliminator de MBT mpreun cu membrii de
familie, inclusiv colegii de serviciu. Toate aceste persoane se numesc contacti.
Sursele de infectare snt cadavrele animalelor moarte de antrax, dar poate aprea i
ca o mbolnvire profesional (la tbcari, ciobani, mcelari).
Cile de infectare:
- tegumentar - crbunele cutanat sau pustula malign - reprezint aproximativ
98% din mbolnviri;
- digestiv - crbunele intestinal;
- respiratorie - mbolnviri cu aspect de pneumonie.
243
Indiferent de calea de infectare, antraxul d complicaii, cum ar fi: septicemia
crbunoas i meningoencefalita purulent i hemoragic.
Simptomatologie
Boala prezint fenomene locale i generale. Local apare pustula malign n locul
de inoculare, mai frecvent pe mini, antebra, fa, gt etc. Peste 1-2 zile apare o pat
roie - pruriginoas, care n 24-48 de ore se transform ntr-o vezicul cu lichid sero-
sangvinolent sau purulent. Vezicula se sparge, apoi apare o eroziune de culoare
glbuie sau roietic, care repede se nnegrete (de unde i denumirea popular de
Chirurgie general
20.3. ACTINOMICOZA
Este o afeciune specific cronic, provocat de actinomicete - ciuperci aurii,
foarte rspndite n natur (se dezvolt mai ales pe cereale). Foarte frecvent
ciupercile aurii se gsesc n flora microbian a cavitii bucale (la pacienii cu dini
cariai, tartru dentar, paradontite). Exist 2 tipuri de actinomicete - aerob i
anaerob. Inocularea actinomicetelor n organism se produce pe cale aero- gen,
hematogen, limfogen i prin contact, ns acestea pot ptrunde i prin plgi minore
ale pielii sau mucoaselor. Localizarea cea mai frecvent (50% din
244
cazuri) este faa i gitul, ns se pot localiza i n intestin (15-20%) i plmni (10-
15%), mai rar n alte regiuni ale corpului.
Simptomatologie
Actinomicoza se caracterizeaz prin apariia unor granuloame specifice, n
centrul crora, n jurul druzelor (ciupercilor aurii), se observ supurarea, la periferie
fiind nconjurate de esut conjunctiv.
In fec ia c h ir u r g ic al s p e c ific
20.4. SIFILISUL
245
Chirurgie general
246
Infecia chirurgical specific
247
20.5. CHISTUL HIDATIC (ECHINOCOCOZA)
Chistul hidatic este o afeciune parazitar, provocat de larva taenia echinococus.
Aceast afeciune este cunoscut din antichitate. Localizrile larvelor pot fi extrem de
diverse: ficat, plmni, rinichi, oase, creier etc. Frecvena localizrii este de 70-80% -
ficat, 10-20% - plmni, n rest fiind apariii exclusive. Patologia se ntlnete mai
frecvent n rile n care creterea animalelor (oieritul) constituie o ramur important
a economiei. Printre acestea putem enumera: Australia, Argentina, Grecia etc. n
Republica Moldova aceast afeciune se ntlnete mai frecvent n raioanele de sud.
Chirurgie general
In fec ia c h ir u r g ic al s p e c ific
249
Precizarea diagnosticului (n orice localizare a chistului) se face n baza
examenului radiologie. Astfel, se va depista o tumoare de form rotund, cu un
Chirurgie general
contur bine determinat. Tomografia computerizat se va efectua n scopul de a
determina profunzimea la care este situat chistul, pentru o planificare corect a cii de
acces operator. n acelai scop poate fi folosit i examenul ultrasonor. n completarea
diagnosticului, explorrile paraclinice ne furnizeaz date semnificative: leucocitoz i
eozinofilie; VSH-ul mrit; reacia Cassoni pozitiv (pentru aceasta se administreaz
intradermic 0,1-0,2 antigen hidatic, dac peste 30 min. apare un eritem, atunci reacia
este pozitiv); imunoelectroforeza, fiind o metod absolut specific, identific
fraciunile antigenice din precipitatul serului studiat; imunofluorescena este pozitiv
n 90% din cazuri.
Chirurgie general
ntrebri de autoevaluare
1. Ce agent patogen provoac tuberculoza osteoarticular?
2. Care snt condiiile lui de dezvoltare?
3. Care snt cile de rspndire a tuberculozei (TBC)?
4. Tuberculoza osteoarticular este o infecie primar sau secundar? Argumentai.
5. Ce forme de TBC osteoarticular cunoatei?
6. Expunei semnele clinice locale ale: spondilitei, coxitei i gonitei tuberculoase?
7. Ce metode de profilaxie a tuberculozei cunoatei?
8. Ce test poate indica intoxicaia cu microbacteriile tuberculozei (MBT)?
9. Care snt principiile de tratament al TBC osteoarticulare?
10. Argumentai rolul cadrelor medicale n educaia pentru sntate n
tuberculoz.
11. Care este agentul patogen i cile de rspndire a antraxului?
12. De ce antraxul se mai numete pustula neagr?
13. Prin ce semne clinice locale este reprezentat antraxul?
14. Ce metode de tratament snt indicate n antrax? Argumentai.
15. Descriei simptomele clinice locale n caz de actinomicoz.
16. n ce const tratamentul actinomicozei?
17. Care snt cile de transmitere i ce forme de sifilis cunoatei?
18. Care este elementul caracteristic pentru faza teriar a sifilisului?
19. Pentru care form a sifilisului snt caracteristice "tibiile n sabie"?
20.Cum vei organiza msurile de prevenire a echinococozei ntr-o zon de risc?
21.n ce condiii se poate dezvolta chistul hidatic al tractului digestiv?
244 22. Care grup
de risc poate face
un chist hidatic
| | | | | | | | | L I l i I l l . l t I I i pulmonar?
23. Enumerai
metodele de diagnostic al chistului hidatic.
Chirurgie general
21. PATOLOGIILE VASCULARE PERIFERICE
Ateroscleroza
Ateroscleroza reprezint cauza cea mai frecvent a sindromului de ischemie
periferic cronic. Arteriopatia aterosclerotic este specific vrstei naintate i se
refer la categoria bolilor degenerative.
Afeciunea are un caracter segmentar i constituie circa 90% din incidenele
vasculare. Plcile de aterom (aterosclerotice) se depun, de regul, la nivelul
bifurcaiilor vasculare, unde crete viteza de circulaie cu un caracter turbulent.
Plcile aterosclerotice pot fi netede sau cu ulceraii i depuneri de calciu.
Factorii favorizani snt: fumatul, obezitatea, lucrul sedentar, cardiopatiile
coronariene.
Clasificarea (propus de medicii rui) se bazeaz pe manifestrile clinice ale
bolii, fiind recunoscute 4 grade evolutive:
Gradul I - este asimptomatic, impune evaluarea factorilor de risc dup 40 de ani.
Este strict necesar monitorizarea Ps, TA, colesterolului, hemocon- centraiei.
Gradul al II-lea - apar semnele tranzitorii de ischemie. n cele cerebrale apar
pierderi ale memoriei pentru 1-3 min., tulburri de orientare. Cnd snt afectate
membrele inferioare, semnul caracteristic va fi claudicaia intermitent. Afectarea
vaselor abdominale este nsoit de dureri persistente.
Gradul al III-lea - pentru ischemia cerebral snt caracteristice semnele de
encefalopatie pronunat. n afectarea vaselor abdominale dereglarea digestiei este
urmat de scdere ponderal. Afectarea vaselor membrelor inferioare este nsoit de
dureri atroce. n acest caz, bolnavul doarme cu piciorul lsat spre podea.
246
Gradul al IV-lea - pentru evoluia bolii snt caracteristice consecinele cu sechele
grave:
- ictusul cerebral, n care 50% din cazuri au urmri letale, n 14% din cazuri
vindecarea este far sechele, iar n 36% - cu sechele severe;
- afectarea vaselor abdominale este urmat de necroze intestinale cu semne de
P a t o lo gleii v a s c u lap reer i fe r ic e
abdomen acut;
- afectarea vaselor membrelor inferioare se complic cu ischemie total i
necroze.
Ateroscleroza este o afeciune progresiv far posibilitate de tratament radical.
Obiectivul tratamentului este profilaxia progresrii procesului prin:
- excluderea factorilor de risc;
- administrarea de Aspenter 75 mg/24 ore;
- i/v se va administra ser fiziologic, sol. Acid nicotinic .a. Diagnosticul.
Duplexul vascular precoce ajut la deciderea metodei de
tratament: operabil sau inoperabil.
Tratamentul chirurgical const n formarea de vase colaterale sau bay-passe.
Endoarterita obliterant
247
Semnele minore i lipsa suferinelor evidente l fac pe bolnav s nu se adreseze la
medic.
Faza a doua este determinat de ngustarea lumenului arterial cu o ischemie
evolutiv ce determin accentuarea suferinelor: la efort fizic prelungit, n orto-
statism muchii gambei consum o cantitate mare de oxigen, care nu poate fi
asigurat de arterele nguste. n consecin se produce metabolismul fr oxigen, cu
acumularea de acid lactic i piruvic n muchi (se dezvolt acidoza). La o anumit
concentraie a acestor produse, ischemia prelungit provoac o durere atroce n
Chirurgie general
muchii gambei. Durerea l oblig pe bolnav s se opreasc, pentru a
crea stare de repaus membrului afectat (se aaz sau ridic membrul) pentru 10- 15
min. Restabilirea oxigenrii diminuiaz durerile, ns ele reapar dup parcurgerea
unei distane anumite (la debut - 2 km, n dinamic 100-200 m). Simptomul a fost
descris de Charcot n 1858 i a fost numit claudicaie intermitent.
La inspecie se vor constata: membre palide, reci la palpare; piele uscat, atrofiat;
pulsul pe artera pedis dorsalis este diminuat sau nu se palpeaz; esuturile membrului
afectat snt atrofiate (pl. color 9).
n faza terminal, starea pacientului se agraveaz:
- durerile n zona obliterant snt persistente i evolutive ca intensitate, ele se
menin i n stare se repaos;
- bolnavul ocup o poziie forat - culcat pe marginea patului, cu membrul
afectat atrnnd spre podea;
- apare o zon afectat de cangren uscat (pl. color 9), suprafaa fiind
determinat de nivelul obliterrii;
- este caracteristic delimitarea net a cangrenei de esuturile viabile.
Pentru a preciza diagnosticul i a interveni cu un tratament intensiv pn
la apariia cangrenei, pot fi folosite urmtoarele manevre:
Proba lui Moskovici:
- bolnavul n decubit dorsal ridic membrul afectat n poziie vertical;
- se aplic garoul Esmarch mai sus de genunchi;
- dup 5 minute bolnavul este ridicat n poziie ortostatic;
- se nltur garoul.
Rezultatul: recolorarea tegumentelor are loc de la centru pn la nivelul obliterrii.
Proba lui I. Jianu:
- membrul afectat este badijonat cu tinctur de Iod;
- se verific dup 24 de ore.
Rezultatul:
a) n zona obliterat tegumentele rmn colorate;
b) proximal de nivelul obliterat, Iodul se reabsoarbe i tegumentele capt
coloraia anterioar.
Cea mai concludent metod de diagnostic rmne totui a fi arteriografia,
metod cercetat, descris i propus de ctre E. Moniz i R. des Santos n a doua
jumtate a sec. al XlX-lea. Avantajele acestei metode snt:
- documentarea radiografic a nivelului obliterrii;
- punerea n eviden a caracterului ngustrii arterelor;
- se poate evalua starea vaselor adiacente nivelului obliterrii.
Numai evalund tot ansamblul de modificri, se poate alege o tactic chirurgical
optim.
Tratamentul, n funcie de faza n care se adreseaz bolnavul, poate fi:
profilactic i curativ.
Tratamentul profilactic pentru a stopa avansarea procesului:
- excluderea intoxicaiei nicotinice;
- protejarea membrelor de suprarcire sistematic;
- tratarea diabetului zaharat;
248
- respectarea de ctre bolnav a modului sntos de via;
- repaus fizic;
- exerciii fizice de stimulare a circulaiei colaterale;
- protejarea membrelor att de suprarcire, ct i de supranclzire (peste
25C);
- plimbri (de scurt durat) bine dozate;
- nclminte lejer, comod, cu talp ortopedic;
- n alimentaie se va ine cont de bolile ce pot nsoi afeciunea, alimente bogate
n vit. C, Bfi, Bl2, A, E.
Atenie!
249
- Sermion 5-10 mg, pastile, cte una de trei ori pe zi, sau injecii a cte 4 mg
dizolvate n ser fiziologic, administrate i/m sau i/v;
- Padutin sau Kalicrein (aciune vasodilatatoare prelungit);
- Guanitadin (aciune asupra simpaticului vascular, provocnd o dilatare
prelungit);
- antitrombotice - Heparin 5- 10 000 UA i/v de 3-4 ori pe zi (Fraxiparin sau
Fragmin);
- infiltraii repetate n teritoriu cu snge arterial;
Chirurgie general
- oxigenoterapie hiperbar sau prin sond nazal;
- tratament fizioterapeutic: diatermia, unde ultrascurte, curent de frecven joas
.a.;
- tratament balnear - bi carbogazoase.
Tratamentul chirurgical. n funcie de faza bolii i de modificrile din teritoriu, se va
recurge la:
a) refacerea traiectului arterial;
b) simpatectomie care, nlturnd spasmul arterelor, produce dilatarea acestora;
c) amputare indicat n cangrena uscat, cnd se contureaz clar linia de
demarcaie. Rezecia trebuie s fie econom i s asigure, totodat, cicatrizarea plgii
postoperatorii.
Atenie!
250
- efortul fizic determinat de ridicarea sistematic a greutilor n condiii de
temperatur i umiditate nalte (buctrii, spltorii etc.).
Deosebim varice superficial i profund.
Varicele superficial
P a t o lo gleii v a s c u lap reer i fe r ic e
Hemoragii din varice: tegumentele i pereii venei fiind foarte subiri, pot fi
traumatizai foarte uor. Hemoragia este abundent din cauza stazei sangvine n
vasele dilatate. Ca prim ajutor se va aplica un pansament compresiv. Dac acesta nu
provoac formarea trombului, vasul va fi ligaturat n condiii de spital. Metoda
optim de tratament n dilatarea varicoas a venelor depinde de stadiul bolii.
n faza iniial se recomand bandajarea zilnic cu fa elastic.
Regulile de aplicare a bandajului elastic:
- dimineaa, n pat, bolnavul ridic membrul afectat;
- n poziie eznd, ncepe bandajarea de la nivelul labei piciorului;
- bandajul se aplic n form de spiral, cu presiune constant, pn ajunge
proximal de nivelul afectat;
- faa se va scoate seara n pat.
Atenie!
Dac faa este aplicat prea strns, dup un scurt timp bolnavul va simi
furnicturi n degete i senzaie de amorire; degetele vor deveni palide i reci. n
acest caz, bolnavul trebuie s scoat faa, innd membrul n poziie orizontal. Peste
Chirurgie general 15-20 min. faa se aplic din nou.
Dac bandajarea este foarte lejer, dup cteva ore senzaia de
greutate n membrul inferior va reveni. Degetele devin brune, edemaiate: faa
trebuie scoas, ns aplicarea ei se va face a doua zi dimineaa.
252
P a t o lo gleii v a s c u lap reer i fe r ic e
253
Dilatarea varicoas a venelor profunde (varice
profund)
254
n aceast patologie, pe endovena inflamat se creeaz condiii pentru dezvoltarea
trombului fixat de peretele vasului.
Tromboflebitele snt consecina a trei factori:
- procesul inflamator al endovenei;
- staza venoas n venele dilatate;
P a t o lo gleii v a s c u lap reer i fe r ic e
- coagulabilitatea sporit a sngelui.
Procesul inflamator este determinat de prezena agenior patogeni n patul
vascular. Hipoxia, ca efect al stazei, provoac liza endovenei, crend un teren
favorabil. Mrirea coagulabilitii sngelui favorizeaz formarea trombului cu
tendine extensive.
Tromboflebita se poate dezvolta la pacienii cu: varice; imobilizare de lung
durat; operaii traumatizante pe bazin i oase; afeciuni ale sistemului
cardiovascular; obezitate.
n evoluia clinic a bolii deosebim trei perioade: de debut, de stare i de
complicaii.
Perioada de debut. Bolnavul devine nelinitit, crete temperatura corpului pn la
37-37,5C, pulsul accelerat i nu corespunde creterii temperaturii. Durerile, care
iniial au caracter spastic, devin permanente, evolutive, apare edemul care
progreseaz lent i afecteaz venele profunde cu sediul n gambe. Localizarea este
determinat de anatomia regiunii respective, care nlesnete compresiunea extern,
staza i hipoxia la bolnavii imobilizai la pat, pe masa de operaie i la cei cu varice.
Perioada de stare. Durerile devin violente, accentuate la flexia piciorului pe
gamb (semnul lui Homans); are loc accentuarea durerilor la comprimarea gambei cu
maneta tensiometrului la o presiune de 18 mm (semnul lui Lowen- berg); edemul
devine mai pronunat, evoluia lui fiind determinat de blocarea ntoarcerii venoase;
zona edemaiat are un aspect cianotic; este prezent hi- pertermia local; apare
impotena funcional.
Complicaiile apar ca urmare a manoperelor grosolane i medicaiei inadecvate.
Cele mai frecvente snt: trombembolia pulmonar, gangrena, sindromul
posttrombotic.
Trombembolia pulmonar are loc la dislocarea trombului sau a unui fragment al
acestuia, care, cu jetul de snge, ajunge n artera pulmonar sau ntr-o ramur a ei.
Starea bolnavului se agraveaz brusc. Apar: dureri violente n to- race, polipnee,
cianoz progresiv, turgescena venei jugulare pe partea afectat, hemoptizii, puls
galopant, frica de moarte.
Gangrena esuturilor moi distale este determinat de staza pronunat i spasmul
arterial. Procesul poate fi limitat la nivelul degetelor sau poate cpta un aspect de
escar care se extinde repede (spre gamb). Exist ntotdeauna pericolul infectrii cu
germeni anaerobi, ceea ce impune adesea amputaii precoce.
Sindromul posttrombotic este o sechel tardiv cu semne de insuficien
circulatorie. Semnele clinice caracteristice snt:
- fleboedemele - apar dup ortostatismul ndelungat i dispar dup repausul la
pat;
- pigmentaia excesiv a tegumentelor;
- ulceraiile atone.
Tratamentul. Pericolul trombemboliei pulmonare, precum i al sindromului
posttrombotic reclam o intervenie de urgen.
Msurile de profilaxie a trombemboliei snt: combaterea stazei venoase: exerciii
255
de stimulare a circulaiei sangvine, mobilizarea ct mai rapid a pacientului, purtarea
feii elastice, gimnastica respiratorie, oxigenoterapia.
Tratamentul preventiv const n administrarea la timp i corect a anti-
coagulantelor: Heparin 15-20 000 UA i/v (Fragmin sau Fraxiparin); Sincu- mar
cte 2-6 mg n trei reprize, 2-3 zile, apoi doza se reduce; Dextran; Aspenter 75 mg,
Aspirin.
Tratamentul chirurgical poate fi preventiv sau curativ.
- Preventiv, la bolnavii cu varice sau trombembolii n anamnez.
- Curativ, cu urmtoarele obiective: tratamentul afeciunilor cronice favori-
zante; stoparea extinderii trombului; stimularea lizei trombului; combaterea stazei i
stimularea circulaiei de ntoarcere venoas; tratamentul local; profilaxia sindromului
posttrombotic.
Se vor administra anticoagulante:
- tratamentul ncepe cu Heparin i va continua cu Dicumarin i Antivi- tamina
K;
- Trombolizina n perfuzii pentru liza trombului i nlturarea obstacolului
venos;
- Papaverina i/m sau i/v, suprim spasmul mai ales cnd snt implicate i arterele;
- se va efectua blocajul lombar cu sol. Novocain sau Xilin, pentru a combate
Chirurgie general
256
P a t o lo gleii v a s c u lap reer i fe r ic e
257
- Venen (unguent sau gel); Heparoid Leciva (HL) - unguent (masare uoar);
- Lioton - gel (idem HL);
- Venon 2% - unguent (idem HL);
- Troxevazin - unguent (idem HL);
- Doxivenil - unguent (idem HL).
Profilaxia sindromului posttrombotic: ciorapul sau faa elastic; evitarea
ortostatismului ndelungat; repaus fizic periodic, cu ridicarea membrului; toni- fierea
vaselor sangvine: Lioton 1000 gel, Vasocaston, Venoruton; remedii fle- botrofice -
vit. C, vit. P, .a.; bi carbogazoase sau iodate (n ultimul caz se va controla funcia
P a t o lo g iile v a s cpuelar irfee r ic e
tiroidei).
Tratamentul chirurgical const n trombectomie venoas precoce; embo- lectomie;
legarea venei proximal de obstacol.
/ Definiie: Moartea unor celule, a unei pri a organului sau a unui organ ntreg n
organismul viu se numete necroz (mortificare).
Cauza necrozelor este hipoxia tisular. n funcie de cauza i dinamica dezvoltrii,
deosebim necroze umede i uscate (gangrena umed i gangrena uscat).
Gangrena uscat (des. 96 a; pl. color 9) intervine n dereglrile circulatorii
cronice, nsoite de deshidratarea esuturilor, hipotrofie i hipoxie evolutiv pn la
ntreruperea circulaiei arteriale (endarterita obliterant). Gangrena uscat se dezvolt
distal de nivelul obliterrii arteriale. esuturile capt un aspect de mumificare de
culoare neagr. n dinamic se formeaz o linie clar de demarcaie ntre esuturile
neviabile i cele viabile. Starea general sufer mai puin n gangrena uscat dect n
cea umed.
Tratamentul general va urmri scopul de a consolida forele imunobiologice ale
organismului. Cel local va avea
scopul de a preveni trecerea
gangrenei uscate n gangren
umed. Amputarea se face n
limita esuturilor viabile, dup
formarea liniei de demarcaie.
n gangrena uscat, amputarea
este indicat Des. 96. Tipuri de gangren: n cazul n care se determin clar linia de
a) uscat; b) umed,
demarcaie. Rezecia trebuie s fie econom i, totodat, s asigure cicatrizarea plgii
postoperatorii.
258
/ Reinei!
|f O atenie deosebit se va acorda msurilor de profilaxie a trecerii gangrenei uscate n
gangren umed. Se va ine cont de faptul c orice traum a esuturilor mortificate
este o poart de infecie pentru agenii patogeni, care gsesc un mediu favorabil de
nutriie.
Gancrena umed (des. 96 b; pl. color 9)
P a t o lo gleii v a s c u lap reer i fe r ic e
260
P a t o lo gleii v a s c u lap reer i fe r ic e
261
22. TUMORILE
262
3. Metastaze Nu dau Prezente ntotdeauna
4. Recidive Lipsesc Aproape ntotdeauna
5. Starea general aDe regul nu sufer Este dereglat ponderea
organismului corporal pn la caexie (n
stadii avansate)
6. Examenul citologicCeluleT mature
u m o r ile
Celule atipice
(histologic)
7. Tratamentul Intervenie chirurgicalCombinat - n funcie de
radical stadiul tumorii
264
Depistarea precoce prin metode de screening" se aplic n prezent pentru variate
localizri ale procesului malign: cancerul bronhopulmonar - microradiografia,
cancerul la sn - autoexaminarea sinilor i examenul obligatoriu al sinilor de ctre
medicul de familie sau medicul ginecolog etc.
Diagnosticul tumorilor
n stabilirea diagnosticului o importan major au explorrile paraclinice:
analizele de laborator, examenul imagistic, endoscopic i histologic.
n diagnosticul imagistic snt utilizate urmtoarele metode:
- rezonana magnetic nuclear;
- tomografia computerizat;
- radiografia;
- angiografia;
- scintigrafia.
Diagnosticul ultrasonor - ecografia.
Explorrile endoscopice includ: laringoscopia, bronhoscopia, esofagosco- pia,
gastroscopia, cistoscopia, colonoscopia, rectoscopia etc.
Examenul endoscopic permite prelevarea de esut pentru biopsie.
Examenul histologic constituie singura modalitate de confirmare cu certitudine a
diagnozei.
Confirmarea histologic a diagnosticului este obligatorie nainte de nceperea
oricrei terapii antineoplazice, fiindc de aceasta depinde alegerea protocolului
terapeutic.
Recoltarea biomaterialului pentru examenul histologic se realizeaz prin:
Puncie - cu un ac lung se aspir un mic fragment;
Biopsie incizional - se preleveaz un fragment mai mare de esut ori organ;
Biopsie chirurgical extemporanee ce presupune extirparea total a masei
265
tumorale, urmat imediat de examinarea histologic.
Examenul de laborator: afar de analiza general a sngelui i urinei se fac
probe funcionale ale organelor de importan vital.
Tratamentul tumorilor depinde de caracterul benign sau malign al acesteia.
Tipuri i metode de tratament al tumorilor
Tipul de Metodele de tratament Caracterul tumorii
tratament Benign Malign
Local 1. Excizia tumorii + ++
2. Radioterapia +++
a) extern
b) intracavitar
3. Chimioterapia
-
General
Chirurgie general
1. Chimioterapia +
2. Hormonoterapia + +
-
3. Imunoterapia +
4. Terapia simptomatic + +
T u m o r ile
NTREBRI DE AUTOEVALUARE
268
23. MALFORMAIILE CHIRURGICALE CONGENITALE
(vezi Anexa 2)
I. Anomaliile gemenilor
Frecvent, gemenii au anomalii identice. Cnd nu are loc separarea celor dou
celule primare, gemenii se nasc concrescui (siamezi). Aceast patologie poate fi de
diferite grade, de la concreterea a doi fei cu dou organisme complet dezvoltate
pn la formarea rudimentar-parazitar a unuia dintre fei.
II. Anomaliile pronunate ale sistemului nervos central
a) anencefalia - oasele bolii craniene lipsesc, creierul este rudimentar;
b) hidrocefalia este rezultatul diminurii sau al ncetrii circulaiei lichidului
cefalorahidian. Dimensiunile capului snt normale, dar emisferele lipsesc; creierul
mijlociu este rudimentar, iar bulbul rahidian - normal. Copiii cu astfel de anomalii
triesc cteva zile absolut imobili i insensibili (este descris un caz de supravieuire
pn la vrsta de un an);
c) herniile cerebrale reprezint tumefieri de diferite mrimi i localizri, moi,
elastice la palpare, nedureroase, ce necesit consultaia medicului neurochirurg.
Semnele clinice depind de coninutul sacului hernial.
Deplasarea meningelor pia mater, arahnoidei i a creierului prin defecte
congenitale ale oaselor craniului.
Etiopatogenia este studiat insuficient.
Dup localizare deosebim:
a) hernii anterioare;
b) hernii posterioare.
269 Dup coninutul sacului hernial distingem:
- meningocele - sacul hernial format din nveliul cutanat conine pia mater,
arahnoida i lichid cefalorahidian;
- encefalocele - n sacul hernial se afl elementele numite anterior, dar i esutul
creierului.
n hernii nu prea mari, far semne neurologice, tratamentul chirurgical se face la
vrsta de 2-3 ani, iar n hernii mari afeciunea este incurabil. Asistentul medical de
a iile c h ir u r g ic a le cfamilie
M a lfo r m o n g e n it ava
le trebui s explice mamei aspectele
270
a iile c h ir u r g ic a le c o n g e n it a le
M a lfo r m
271
d) agnatus - lipsa mandibulei;
e) aprozorus - lipsa feei.
IV. Anomaliile extremitii dorsale a trunchiului
a) lipsa unuia sau a ambelor membre superioare;
b) lipsa osului sacral ori a vertebrelor lombare i sacrale.
V.Anomaliile peretelui ventral al trunchiului
a) fisuri sternale cu ectopia cordului;
Chirurgie general
b) hernii embrionale.
VI. Anomaliile dezvoltrii diferitelor organe
a) aplazia - lipsa unei pri a unui organ (de ex., aplazia pulmonar);
b) hipoplazia - dezvoltarea insuficient a unui organ;
c) hiperplazia - dezvoltarea excesiv a unui organ;
d) ectopia - localizarea anormal a organului.
VII. Teratoamele
Formaiuni tumorale, care conin un amestec de esuturi locale i strine zonei
respective.
Pentru a facilita nsuirea de ctre studeni a viciilor i malformaiilor chi-
rurgicale, le vom descrie pe sisteme. Accentul se va pune pe patologiile ce pot
solicita cunotinele i interveniile cadrelor medicale cu studii medii.
272
- consecin genetic;
- far consecin genetic, deoarece n 90-95% din cazuri ea nu poate fi
depistat.
Semnele clinice, evoluia bolii i pronosticul depind de forma Spinei Bifida.
1. Informa ocult dehiscena este minor i afecteaz 1-3 vertebre. Mduva
a iile c h ir u r g ic a le cspinrii
M a lfo r m o n g e n it armne
le intact. Persoanele respective se
dezvolt normal. Se poate observa o pigmentaie puin pronunat sau nveliul pielos
mai puin pronunat. Afeciunea este depistat din ntmplare prin investigaii
radiologice.
2. n caz de meningocele, dehiscena fiind mai mare, are loc prolabarea me-
ningelui. La nivelul afectat depistm tumefacie moale, elastic i nedureroas la
palpare. Tegumentele snt intacte. Patologia este nsoit de semne neurologice: tonus
muscular diminuat, atrofie muscular slab pronunat, dereglri uoare ale funciei
vezicii urinare i intestinului rect.
3. Mielomeningocele. n funcie de gradul de afectare a mduvei spinrii, aceti
copii sufer de paraparez sau paralizii nsoite de incontinen de urin i materii
fecale, hipermobilitate i deficit de atenie. n mielomeningocele poate surveni
ntreruperea integritii sacului hernial, nsoit de licvoree i infectare. Pronosticul
este grav.
n caz de hidrocefalie, dac nu se efectueaz la timp decompresia cerebral, poate
avea loc implantarea bulbului rahidian n canalul vertebromedular i decesul sau
dezvoltarea cecitii.
Principii de tratament:
1. n forma ocult tratamentul nu este necesar.
2. n meningocele intervenia chirurgical este metoda de preferin, care trebuie
efectuat n primele 24-48 de ore de la natere. Rezultatul poate fi nsntoirea
complet sau cu mici sechele.
3. n mielomeningocele pronosticul este nefavorabil. Copilul decedeaz n primele
luni de la natere. n SUA este descris un caz de supravieuire pn la vrsta de 1 an.
Particularitile de ngrijire a copiilor cu Spina Bifida
Copiii care au defecte de atenie sufer de motilitate. Ei au nevoie de o ngrijire
deosebit, exerciii de pronunie i de nelegere a cuvintelor i a frazelor simple etc.
Copiii vor fi antrenai n exerciii de reglare a actului de miciune i defe- caie.
Cei care au nevoie de cateterizri repetate pot fi nvai s-i cateteri- zeze vezica
urinar singuri, respectnd ct mai strict regulile de asepsie i antisepsie.
273
Aceste pregtiri trebuie ncepute ct mai devreme, avnd un rol hotrtor pentru
integrarea lor n instituiile de nvmnt special. Acestea din urm trebuie s fie
dotate cu programe de nvare adaptate la posibilitile individuale ale copiilor.
Clasele vor fi la parter, utilate cu aparate de ridicare a copiilor. Mobilierul va fi
adaptat fiecrei categorii de vrst.
Socializarea acestor copii depinde de colaborarea permanent dintre cadrele
medicale, pedagogi, asisteni sociali i prini. Scopul este de a-1 face pe copil s
depeasc handicapul de inferioritate, s se adapteze n colectiv i n
Chirurgie general
societate. Pentru aceasta este nevoie de ncurajare i susinere
permanent.
274
a iile c h ir u r g ic a le c o n g e n it a le
M a lfo r m
275
Malformaiile chirurgicale congenitale
1-3 cm. La ncordarea muchilor abdominali apare o tumefiere oval, moale, elastic
la palpare, nedureroas, care
dispare la comprimare
digital.
Tratamentul este chirurgical programat.
Herniile interne. Dup localizare, cel mai frecvent se manifest herniile
diafragmului i ale orificiului hiatal.
Prin orificiul esofagian, patologic dilatat, n torace se deplaseaz segmentul
cardiac al stomacului. Semnele snt precoce i persistente: eructaii care trec n vom.
Copiii sufer
frecvent de
pneumonii prin
aspiraie, adaug
puin n greutate,
snt deshidratai,
anemizai.
Diagnosticul se
precizeaz Des. 99. Tipuri de hernii ale diafragmului.
roentgenologic, n
poziia Trendelenburg. Tratamentul este chirugical.
Hernia diafragmului. Pri-
mele semne apar imediat dup natere. Se dezvolt semnele insuficienei respiratorii
i cardiovasculare foarte agresive. Copilul este adinamic, plnsul ncet, periodic apare
voma, cia- noza progreseaz. Copilul refuz alptarea, respiraia este
frecvent, superficial - 20-30 pe min. n actul de respiraie se implic musculatura
auxiliar. C. Doleski numete aceast stare asfixie prin strangulare".
La auscultaie respiraia este diminuat sau nu se aude, ori se aud garguimen- tele
intestinale. Diagnosticul se precizeaz radiologie, contrastat cu Iodolipol, cnd clieul
este neconcludent.
Tratamentul este chirurgical de urgen.
Pn la intervenia chirurgicul:
- Copilul este plasat ntr-un cort de oxigen.
- Se aplic sonda gastric continu.
- Se administreaz antibiotice cu spectru larg de aciune.
- Vitaminele gr. B i Acidul ascorbic.
- Alimentarea parenteral.
- Clisma hipertonic.
- Se aplic tubul pentru evacuarea gazelor.
Dup operaie:
- Copilul este culcat n decubit lateral, cu partea cefalic ridicat.
- Se aspir sistematic mucozitile din cile respiratorii.
- Se administreaz oxigen umezit prin sonda nazal i cardiotonice la necesitate.
- Se introduce un cateter continuu n vezica urinar.
276
23.4. MALFORMAIILE TRACTULUI DIGESTIV
Atrezia esofagului
Atrezia esofagului se caracterizeaz prin lipsa lumenului esofagului pe o lungime
de 0,5-2 cm. Simptomele apar de la prima
a iile c h ir u r g ic a le c o n g e n it a le
M a lfo r m
alptare. Dup cteva nghiituri, copilul
eructeaz laptele nemodificat.
Diagnosticul preventiv poate fi stabilit n baza simptomului Elefant - prin meatul
nazal se introduce blnd pn la refuz o sond foarte fin; prin sond se introduce cu
seringa o cantitate de aer, care iese cu zgomot prin cavitatea bucal.
Precizarea diagnosticului se face roentgenologic, folo- sindu-se substan de
contrast (Lipiodol). n sonda nazal se introduc civa mililitri de Lipiodol, apoi
sonda se penseaz. Astfel, pe clieu se atest fundul de sac" al esofagului la care
ajunge sonda (des. 100 a, b).
Dac n timpul alptrii la copil apar accese de tuse i cianoz care progreseaz,
vom suspecta o dubl patologie: atrezia esofagului i fistula
esofagotra- heal (des. 101). n acest caz, pe clieu vom
descoperi i aer n stomac.
Nou-nscuii snt transferai n seciile de chirurgie
pentru operaie de urgen. n caz de fistul esofago-
traheal se vor lua toate msurile de profilaxie a
pneumoniei de aspiraie.
Obiective imediate:
- Aspiraia continu din cile respiratorii.
- Administrarea oxigenului prin sonda nazal.
- Poziie decliv cu partea cefalic ridicat.
- Administrarea antibioticelor din primele ore.
- Efectuarea masajului fin al toracelui. Plastia se
efectueaz prin sonda gastric continu, introdus pentru 7-
10 zile, care va servi la alimentare, profilaxia infectrii
plgii operatorii i profilaxia stricturii cicatriceale. Se va
acorda o
Des. 100. a) atrezia
atenie deosebit ngrijirii cavitii bucale i a cavitii
esofagului; b)
nazale. introducerea sondei
nazale n esofag.
277
Stenoza congenital a esofagului
Din cursul de anatomie cunoatem c extremitatea superioar a esofagului
corespunde nivelului C4-C5, iar cea inferioar - T9. Stenoza congenital se localizeaz
la limita treimii medii i celei inferioare i se caracterizeaz prin formarea unui inel
fibrins ori cartilaginos, precum i prin hipertrofia muscular.
Semne clinice caracteristice: dereglri de deglutiie, ale cror caracter i dinamic
depind de gradul ngustrii lumenului esofagului.
Eructaia este un simptom precoce i persistent; coninutul acesteia este laptele
Chirurgie general
nemodificat, fr miros acid; conine mult saliv i mucoziti.
Diagnosticul poate fi suspectat i precizat n primele 7-10 zile dup natere.
n alte cazuri, o dat cu introducerea suplimentului:
- apar obturaii; copilul nu poate nghii nici lichide. Starea se amelioreaz dup
vom. Copiii adaug puin n greutate, au retard fizic;
- n faze avansate esofagul suprancrcat comprim traheea;
- apare cianoza, dispneea.
Precizarea diagnosticului: radiografia contrastant ori FGDS.
278
Precizarea diagnosticului se face n baza FGDS.
Tratamentul: intervenie chirurgical de urgen amnat. Perioada pre-
operatorie poate fi de 5-10 zile.
Obiective imediate:
- alimentarea parenteral;
a iile c h ir u r g ic a le c o n g -e n it a le vitaminoterapia;
M a lfo r m
- transfuzii repetate de snge.
Intervenia chirurgical se va efectua cnd copilul va ncepe s adauge n greutate,
ceea ce indic restabilirea proceselor metabolice. Dup pilorotomie, alimentarea se va
efectua conform indicaiilor chirurgului-pediatru.
Dac simptomele clinice snt atenuate, stenoza piloric poate fi confundat cu
pilorospasmul. Pentru pilorospasm este caracteristic prezena vomei din primele zile,
dar, care snt mai rare, cu perioade de acalmie. Copilul adaug n greutate neuniform.
Pentru diferenierea celor dou afeciuni se folosete atro- pinizarea paralel cu
medicaia. Copilului i se va administra, pe cale enteral, nainte i dup alptare, cte
o pictur de atropin.
Atenie!
Boala Hyrschsprung
Boala Hyrschsprung, descris n 1946 de Wilson Hyrschsprung, se caracterizeaz
prin lipsa inervaiei (aganglioza) rectului pe o poriune mai mic sau mai mare (prin
urmare, lipsete i peristaltismul la acest nivel). Cu ct lungimea segmentului
aganglionar este mai mare, cu att mai repede apar semnele caracteristice.
n faza iniial, segmentul proxim celui afectat i mrete fora peristalticii,
pentru a propulsa coninutul intestinului spre ieire. Are loc hipertrofia peretelui
intestinului gros. n continuare se produce decompensarea. Scaunul devine scund, o
dat la 2 zile n dinamic regresiv (se ajunge la un scaun o dat la 6-7 zile).
Materiile fecale devin foarte consistente - fecaloame. Copilul are retard fizic, este
slab, tegumentele au o culoare bolnvicioas (palide cu tente pmntii); inapeten;
limba sabural (ncrcat), umed; apare voma; abdomenul este mrit n volum i, n
poziie vertical a pacientului, atrn (abdomen de broscu), la palparea profund se
constat o formaiune consistent, mobil. Poate f uor determinat simptomul
compresiunii digitale: se
279
apas insistent pe suprafaa formaiunii cu unul sau cu dou degete, dup care, la
palpare cu toat palma, se va simi gropia" lsat de degete.
Diagnosticul se precizeaz prin irigografie (des. 103).
Tratamentul este chirurgical. Perioada preoperatorie poate dura 3-6 spt- mni,
timp n care se va aciona pe dou direcii: pregtirea general i special.
a) Pregtirea general include:
- alimentarea parenteral;
- vitaminoterapia;
- terapia de dezintoxicare;
Chirurgie general
- reechilibrarea hidroelectrolitic;
- transfuzii repetate de snge;
- antihistaminice.
b) Pregtirea special const n:
- alimentare frecvent (n porii mici,
hran semi- lichid, cu puin celuloz, uor
asimilabil);
Des 103 lr
' ' ^9rafia-
- seara trziu, copilului i se va administra
o lingur de desert sau de mas de ulei vegetal
i se va efectua un clister uleios;
- dimineaa - un clister cu soluie
hipertonic de NaCl 5%;
- o dat, cel mult de dou ori pe sptmn, bolnavului i se va efectua clisma
sifon";
- ultimele 4-5 zile nainte de intervenia chirurgical, seara, i se va efectua
clister cu antibiotice;
- se va administra anatoxina tetanic (profilaxia tetanosului).
Intervenia chirurgical se va realiza n 2-3 etape, cu aplicarea colostomei
(anusului contra naturii). Dup operaie se vor lua toate msurile de prevenire a
maceraiei i a infectrii tegumentelor din jurul stomei.
ngrijirea colostomei. Asistentul medical efectueaz:
- toaleta blnd a tegumentelor adiacente cu comprese umezite cu sol. Furacilin;
- uscarea tegumentelor cu comprese sterile prin tamponare;
- acoperirea tegumentelor din jurul colostomei cu unguent de Zinc sau pasta
Lasar;
- fixarea rezervorului stercoral pentru colectarea materiilor fecale ori acoperirea
stomei cu o compres de tifon hidroscopic (16 straturi).
Rezervorul stercoral va fi periodic golit, splat, dezinfectat i fiert nainte de
refolosire.
280
Atrezia anusului i a rectului
Atrezia anusului sau lipsa ori- ficiului anal (des. 104 a). Pentru a avea certitudinea
acestui diagnostic, se va apsa deasupra simfizei cu cantul minii, astfel presiunea se
va transmite rectului, iar coninutul va apsa pe nveliul cutanat. La nivelul
proieciei orificiului anal se va forma o proeminent oval. , ,,
r
a iile c h ir u r g ic a le c o n g e n it a le a) atrezia anusului; b) atrezia anusului i
M a lfo r m
rectului.
Tratamentul const in intervenie chirurgical de urgen i ngrijirea minuioas
postoperatorie.
Atrezia anusului i a rectului (des. 104 b) se constat atunci cnd, la compri-
marea suprapubian nu apar modificri la nivelul proieciei orificiului anal. n acest
caz, precizarea diagnosticului se face
dup metoda Vanghelchtein (des.
105): la nivelul proieciei anusului se
fixeaz o moned; radiografia se va
efectua n poziie vertical inversat a
copilului (ntors cu capul n jos).
Distana dintre gazele fundului de
sac" al rectului i moned indic
lungimea atreziei. Acest factor are o
importan decisiv n alegerea
tehnicii operatorii, care poate fi realizat ntr-o singur etap (pro- ctoplastia) sau n
trei etape:
1) aplicarea colostomei;
2) refacerea rectului i a orificiului anal; Des. 105. Precizarea
3) nchiderea colostomei.
diagnosticului n atrezia
anusului i a rectului.
Fistulele rectale
Fistula este un canal cptuit cu epiteliu care unete dou organe cavitare ntre
ele, un organ cavitar cu mediul extern sau esuturile profunde cu mediul extrem.
n funcie de etiologie, deosebim:
a) fistule congenitale;
b) fistule chirurgicale;
c) fistule patologice.
Subiectul de fa abordeaz problema unor fistule congenitale care ncep n
peretele intestinului gros i pot fi rectoperineale complete sau incomplete, recto-
vestibulare i rectovaginale.
281
Fistulele rectoperineale complete: canalele au nceputul n peretele intestinului
gros i deschiderea n apropierea orificiului anal. Diametrul orifciului poate fi de la
punctiform pn la 1-2 cm n diametru. Dac orificiul este destul de larg, prin el se vor
elimina permanent materii fecale i gaze. Tratamentul const n intervenie
chirurgical programat.
Fistulele rectoperineale incomplete, spre deosebire de cele complete, se termin cu un
fund de sac" n esuturile moi, orificiul extern lipseete. Traumatismele esuturilor
moi n urma cderilor pe fese faciliteaz ptrunderea ba- cilului Koli i declanarea
Chirurgie generalprocesului supurativ (perirectita). Dac procesul supurativ se repet n
unul i acelai loc, trebuie s gsim rspunsul la ntrebarea cum ptrunde infecia".
n aceste situaii se recomand o clism evacuatoare, urmat de o clism cu mas
bariat, dup care
copilul este rugat s
se scream.
Substana de
contrast nimerete
n fistul i se va
vizualiza la
examenul Des. 106. Fistule rectale: a) complete; b) incomplete.
radiologie. Dac nu
se reuete acest
procedeu, se va efectua controlul vizual cu valvele rectale (rectoscopia) i, la
depistarea orificiului intern al fistulei, se va introduce un cateter pentru con- trastarea
ulterioar. Tratamentul const n intervenie chirurgical programat, dar realizat
ntr-un timp scurt.
Fistulele rectovestibulare i rectovaginale. Acestea se caracterizeaz prin situarea
orificiului extern n vestibulul vaginului sau n vagin. Urmele persistente de materii
fecale pe lenjeria intim snt caracteristici eseniale ale patologiei. Este obligatorie
consultaia medicului ginecolog-pediatru.
Pentru precizarea diagnosticului la examenul radiologie se va introduce o sond
fin pentru fistulografie prin orificiul depistat.
inndu-se cont de localizarea fistulei (organele genitale), se recomand ca
intervenia chirurgical s se efectueze dup vrsta de 4 ani, cu asistarea medicului
ginecolog-pediatru.
Diferenierea bun a esuturilor va spori ansa unei operaii fr sechele.
282
a iile c h ir u r g ic a le c o n g e n it a le
M a lfo r m
283
23.5. MALFORMAIILE CONGENITALE ALE SISTEMULUI
UROGENITAL
Mai frecvent, afeciunile congenitale snt depistate n urma examinrii copilului
ce prezint simptome minore: senzaie de disconfort n regiunea lombar, temperatur
general subfebril persistent, urin tulbure, leucociturie persistent. S enumerm
cteva dintre aceste patologii: aplazia, polichistoza, hidronefroza, dublarea uni- sau
bilateral a rinichilor (des. 107) i ureterelor, rinichi sub form de potcoav,
Chirurgie general
284
imposibil denudarea capului penisului, procesul de urinare este prelungit, jetul de
urin este sub presiune, copilul depune efort la urinare (ncordarea muchilor
abdominali) Asistenta medical de familie trebuie s informeze mama cu privire la
complicaiile posibile - parafimoza (des. 109 a). Tratamentul parafimozei poate fi
conservator (des. 109 b) sau chirurgical.
Tratamentul chirurgical al fimozei i parafimozei const n circumcizie (des. 109
c).
a iile c h ir u r g ic a le c o n g Hipospadia
M a lfo r m e n it a le - deschiderea orificiului extern
al uretrei ntr-un loc neobinuit (pe partea dorsal, uneori chiar la baza penisului)
nsoit de deformarea acestuia. Snt prezente dereglri de miciune. Este necesar
consultarea medicului urolog-pediatru. Tratamentul este chirurgical (cu plastia
uretrei) i poate fi efectuat n mai multe etape.
Extrofa vezicii urinare - lipsa complet a peretelui anterior cu vizualizarea liber
a peretelui interior i a deschiderilor (orificiilor) ureterelor. n aceste cazuri
reconstrucia vezicii urinare este foarte dificil, facndu-se ncercri de a transplanta
ureterele n intestinul rect.
Varicocelul este dilatarea varicoas a venelor cordonului spermatic ori a venelor
testiculului. n caz de apariie a unor senzaii de disconfort dup efort fizic sau
ortostatism prelungit putem suspecta varicocelul. Cnd patologia cuprinde funiculul
spermatic, pe traiectul acestuia se depisteaz o formaiune nodular, moale, elastic
la palpare, nedureroas, ireductibil. Dac procesul implic testiculul, acesta este
mrit n volum, nodular (aspectul strugurelui"), moale, elastic, nedureros.
Tratamentul va fi decis de medicul urolog-pediatru, fiind, de regul, chirurgical
programat.
Dup operaia pe scrot, se va aplica n mod obligatoriu suspensor - un pansament
ce menine poziia ridicat a scrotului. Tehnica: la nivelul inferior al abdomenului se
leag un cordon de tifon, iar o alt fa de tifon, cu lungimea dubl plus 10 cm, de la
mijlocul prii dorsale se aplic scrotului. ncepnd de la distana de 10-15 cm de la
ndoituri, ambele straturi se vor despica n dou pn la capt. Tegumentele, la baza
scrotului, se lubrifiaz cu cleol. O margine a feii se lipete bine de tegumente.
Desfacnd a doua margine, se formeaz un hamac pentru scrot. Capetele ambelor
pri se fixeaz de cordon astfel nct scrotul s fie suspendat.
285
23.6. TUMORI CONGENITALE
La tumorile congenitale se refer: teratomul, hemangiomul, limfangiomul, nevusul.
Teratomul (des. 110) - tumoare din esuturi diverse sau elemente corporale (oase,
dini, pr etc.) localizat, de regul, n regiunea coxosacral. Mrimea difer de la caz
la caz, ns se ntlnesc i tumori gigante (uneori mai mari dect capul copilului). La
palpare snt de consisten variat. Tegumentele au un desen venos pronunat sau un
Chirurgie general
286
de un rou aprins care nu proemineaz i au un contur bine delimitat. La com-
primarea digital, capilarele se golesc de snge, suprafaa devine palid. La nl-
turarea degetelor recolorarea este imediat. n dinamic i mresc suprafaa.
Tratamentul este conservator. Se introduce cu seringa pentru administrare i/d, strict
n marginea hemangiomului, din 1-2-3 puncte, sol. Alcool etilic 70%. La introducerea
lent a alcoolului se vede rspndirea acestuia prin capilare, golindu-le de snge. Dup
administrare, hemangiomul se recoloreaz. Iritarea intimei capilarelor declaneaz
procesul de obliterare a vaselor. Uneori snt necesare administrri repetate. Locul
a iile c h ir u r g ic a le cadministrrii
M a lfo r m o n g e n it a le alcoolului se badijoneaz cu verde
afecteaz i esuturile
profunde. Acesta crete
tridimensional, are aspect de tumoare brun-cianotic la culoare, moale la palpare,
ns nu-i mai pierde coloritul la comprimare. innd cont de creterea lor rapid,
tratamentul chirurgical va fi ct mai urgent. Ca msur de pregtire preoperatorie
poate fi radioterapia.
Limfangiomul - tumoare-chist, uneori multicame- ral, al vaselor limfatice
subcutanate. Procesul poate fi localizat la orice nivel al corpului i totui locurile
prefereniale snt: axila, regiunea cervical (des. 112), buzele, limba etc.
Limfangioamele vaselor limfatice mari (cervicale, axilare) pot atinge mrimi enorme.
Snt moi, elastice la palpare, nedureroase. Tegumentele snt intacte.
Tratamentul este chirurgical programat. Dac intervenia chirurgical este
contraindicat, se recurge la tratamentul conservator. Prin puncie se extrage lichidul
i se introduc 1-2 ml soluie de chinin-
ureton. Procesul inflamator aseptic este
urmat de cicatrizare. ntr-un limfangiom
multicameral se vor efectua puncii din 4-6
puncte, introducnd cte 0,2-0,3 ml soluie de
chinin-ureton. La necesitate, se pot repeta
punciile, dac au disprut semnele de
inflamatie.
Des. 112. Limfangiom.
287
Nevusul (des. 113 a, b) este o formaiune din celule care conin un surplus de
melanin. Localizrile mai frecvente snt faa i gtul. Culoarea acestuia este
de la uor pigmentat (glbuie) pn la neagr aspid. Proemineaz puin deasupra
nivelului pielii i snt acoperite cu nveli pielos pronunat. Cresc n volum o dat cu
creterea corpului. Snt predispuse la malignizare.
Tratamentul este chirurgical programat, ns, de dorit, ct mai urgent. n
Chirurgie general
afeciuni foarte vaste extirparea se va efectua n etape, acoperind defectul cu Des. 113.
Nevus: a) pe umr; b) pe gamb. autotransplant.
NTREBRI DE AUTOEVALUARE
288
m 1. TRAUMATISMELE CRANIOCEREBRALE
290
rahidian (LCR), amestecat cu snge sau substan cerebral, prin cavitatea nazal
T r a u m a t is m e le c r a n io c e r e b r a le
291
j Atenie!
[[ Este interzis:
- ndeprtarea eschilelor osoase din plag;
- tamponarea plgii din cauza unui eventual pericol de compresiune;
- toaleta plgii cu antiseptice (se efectueaz cu ser fiziologic);
Chirurgie special
- aplicarea antibioticelor n plag.
Tratamentul plgilor craniocerebrale este realizat de medicul
neurochirurg i const n toaleta primar chirurgical a glgii i suturarea n primele
6 ore sau drenarea n faze mai avansate.
292
partea traumatizat. Predomin perturbrile respiratorii - dis- pnee tip Cheyne-
Stoches, Kussmaul; hipertermie; deglutiie dificil.
Asistena de urgen este identic celei n comoie cerebral i administrarea
hemostaticelor. Spitalizarea de urgen. Examenul imagistic pune n eviden TIC
ridicat.
Tratamentul este conservator n secia de neurochirurgie:
T r a u m a t is m e le c r a n io c e r e b r a le
1. Regim strict la pat timp de 21 de zile.
2. Asigurarea unei ventilaii optime (aspiraie, intubaie orotraheal).
3. Medicaia este identic celei administrate n comoia cerebral.
4. n mod obligatoriu se vor administra i antibiotice.
Compresia cerebral este determinat de formarea hematomului intra- cranian
(HIC), consecutiv unui traumatism craniocerebral. Este caracteristic intervalul lucid
(luminos), dup care starea traumatizatului se agraveaz continuu i foarte rapid.
Apare cefalee evolutiv, vom repetat, contiena bolnavului devine obnubilat.
Accidentatul este agitat. Pulsul devine bradicardic, respiraia neregulat. Pot aprea
convulsii, urmate de deces.
j Atenie!
Jij Agravarea strii accidentatului dup intervalul luminos i bradicardie snt semne de
alarm major. Numai intervenia neurochirurgical de urgen poate salva
bolnavul.
293
b) fracturile oaselor bazei craniului snt nsoite de hemoragii nazale i din canalul
auditiv extern (rino-otoree), de echimoze ca ochelarii de soare".
Asistena de urgen:
- poziie strict orizontal, decubit dorsal;
- imobilizarea capului cu dou suluri de haine, sculee cu nisip ori formnd o
Chirurgie special afundtur n pern;
- pansament aseptic superficial;
- spitalizarea de urgen obligatorie;
- precizarea diagnosticului, craniografia n
dou planuri.
Atentie!
s/
294
- rspunde adecvat la ntrebri simple - 5 pct.;
- reacioneaz la stimul dureros - 4 pct.;
- ndeprteaz mna consultantului - 3 pct.;
- orice reacie lipsete - 2 pct. Deschiderea
ochilor:
T r a u m a t is m e le c r a n io c e r e b r a le
- spontan - 4 pct.;
- la ordin - 3 pct.;
- la stimul dureros - 2 pct.;
- lipsete - 1 pct. Rspunsul verbal:
- vorbire coerent - 6 pct.;
- vorbire confuz - 5 pct.;
- rspunde neadecvat - 4 pct.;
- vorbire neinteligibil - 3 pct.;
- reacia verbal lipsete - 2 pct. Rspunsul
motor:
- la ordin - 4 pct.;
- localizeaz zona - 3 pct.;
- flexie - 2 pct.
Cu ct mai mic este scorul Glascow, cu att prognosticul este mai grav.
Dereglrile de respiraie pot fi de gravitate variabil: polipnee, dispnee etc.
Tulburrile cardiovasculare: pulsul accelerat, tahicardie, scderea valorilor TA
indic un politraumatism care necesit tratament intensiv. Se va ine cont c
bradicardia este caracteristic pentru hematomul intracranian (HIC). Vo- mele apar
din cauza creterii TIC. > Diagnosticul const din:
- Examenul radiologie, obligatoriu n traumatismul craniocerebral.
- Electroencefalografia (EEG), care este o metod rapid i simpl de
localizare a hematoamelor.
- Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear (RMN) snt cele
mai eficace metode de diagnostic, cu ajutorul crora putem constata att prezena,
profunzimea i localizarea HIC, ct i gradul leziunilor cerebrale.
Se va examina n mod obligatoriu fundul ochiului. n caz de necesitate se va
face puncia rahidian n scop de diagnostic - prezena sngelui n LCR denot HIC.
yf Atenie!
M 1. HIC pronunat, asociat cu TCC profund, prezint pericol vital iminent.
2. Dezvoltarea HIC tardiv, compresia trunchiului cerebral i asocierea meningoence-
falitei prezint pericol vital secundar.
295
3. Consecinele funcionale snt determinate de caracterul traumei; plag,
contuzie cerebral, hematom intracranian.
NTREBRI DE AUTOEVALUARE
Generaliti
Traumatismele maxilofaciale (TMF) prezint caracteristici care le fac s se
deosebeasc, n bun msur, de alte regiuni n ceea ce privete simptomele i
atitudinea terapeutic. Aceste caracteristici se datoreaz, n primul rnd, rolului
important pe care l are faa n caracterizarea personalitii umane, dar i par-
ticularitile anatomofiziologice, specifice pentru aceast regiune: vascularizarea i
inervaia bogat, prezena cavitii bucale i a sistemului dentar etc.
Pe lng tulburrile funcionale obinuite, distrugerea reliefurilor i contururilor
feei duce uneori la desfigurri foarte grave, ce se rsfrng n mod cu totul deosebit
asupra psihicului traumatizatului, agravnd mult pronosticul. O dovad elocvent n
acest caz poate fi filmul Omul care rde".
Prin urmare, innd cont de acest fapt, manevrele chirurgicale realizate la nivelul
regiunii maxilofaciale trebuie s fie foarte blnde, urgente i econome.
De asemenea, TMF se pot asocia cu leziunile craniocerebrale, condiionnd
ntotdeauna prioritate n ce privete asistena de urgen i ngrijirea accidentailor.
296
TMF pun n pericol viaa bolnavului prin:
- obstrucia cilor respiratorii cu corpi strini (cderea limbii, cheaguri de snge,
dislocri de dini, proteze dentare etc.);
- hemoragii masive;
- ocul traumatic;
- rspndirea infeciei, proces supurativ localizat pe fa, cu dezvoltarea
ulterioar a meningitei purulente, abcesului cerebral, septicemiei.
TMF snt de dou tipuri: izolate (plgi sau fracturi) i asociate (plgi cu fracturi
ale oaselor feei).
297
Plgile esuturilor moi ale feei, de regul, sngereaz abundent. Caracterul
plgii depinde de mecanismul traumei (vezi subiectul Plgile).
La prima examinare a traumatizatului se va evalua: starea de contien,
permeabilitatea cilor respiratorii i caracterul plgii, care poate fi nepenetrant ori
penetrant.
Chirurgie special
Plgile esuturilor moi ale feei (mai frecvent cele penetrante) snt
nsoite de lezarea vaselor sangvine magistrale, a nervilor, a glandelor salivare i a
ducturilor acestora.
Asistena de urgen: accidentatului i se creeaz stare de repaus fizic i psihic
absolut i poziie de securitate - poziie semieznd, dac acesta este contient, cu
gura deschis i brbia tras spre piept, astfel sngele sau soluia antiseptic cu care
se prelucreaz plaga se va elimina ori plaga se va usca permanent cu comprese
(pentru a evita aspiraia acestora n cile respiratorii).
Hemostaza provizorie se va realiza prin mijloacele studiate i va depinde de lo-
calizarea plgii i caracterul vasului lezat (vezi capitolul Hemoragia i hemostaza).
Atenie!
300
Clasificare. Exist 2 tipuri de fracturi:
- nchise - far lezarea tegumentului sau mucoasei cavitii bucale;
- deschise - cu lezarea acestora.
n funcie de localizarea liniei de fractur, aceasta poate fi:
median - linia de fractur trece ntre dinii incisivi centrali;
T r a u m a t is m e le i a fe c iu n ile r e g iu n ii m a x ilo fa c i a le
)o~Q o(
O CD I'O
J
<3> -
301
Chirurgie special
302
Tratamentul aplicat depinde de caracterul fracturii: n cazul prezenei unor plgi
mici, mai nti se aplic suturi, n plgi mai mari suturile realmndu-se dup
moHWv.at ea. seg
mentelor osoase, cu imobilizarea ulterioar a acestora, se realizeaz sub anes- tezie
troncular cu sol. Novocain/ Lidocain 1-2% (dinii dislocai din linia de fractur
preventiv se nltur). Pe arcadele dentare ale maxilelor se aplic aele de fixare din
Chirurgie special
Fracturile maxilei
Etiologia - vezi Fracturile mandibulei.
Clasificare. Dup Le Fort, se disting 3 tipuri de fracturi:
a) Le Fort I - linia de fractur trece orizontal ntre apofiza alveolar i corpul
maxilei (des. 117 a);
b) Le Fort II - linia de fractur trece
transversal la nivelul rdcinii nasului, prin peretele
intern al orbitei, parial pe fundul acesteia, cobornd
n jos pe marginea suborbital aproape vertical prin
sutura zigomatico-maxilar, posterior pn la osul
sfenoidal (des. 117 b);
c) Le Fort III - linia de fractur ncepe de la
rdcina nasului, trece prin peretele intern al orbitei,
fundul orbitei, pn la fisura intraorbital, trece prin
303
fisura frontozigomatic, arcul zigomatic, tuberozitatea maxilar i apofizele
pterigoide ale osului sfenoidal. n acest caz are loc desprinderea craniului facial de
cel cerebral (des. 117 c).
Deosebim fracturi nchise i deschise ale maxilei.
Chirurgie special
Fracturile maxilei pot fi asociate cu fracturi ale oaselor nazale i ale
oaselor zigomatice.
Simptomatologie. Pentru fracturile nchise ale maxilei snt caracteristice 2 grupe de
semne clinice de probabilitate i de certitudine (vezi Fracturile mandibulei). Se
constat dereglri ale ocluziei dentare, se asociaz tulburri de sensibilitate -
parestezii, anestezii, nevralgii i tulburri oculare - midriaz, diplopie. Fracturile
deschise se caracterizeaz prin prezena plgii i hemoragiei externe sau sngele se
revars n cavitatea bucal.
Asistena de urgen. Se ntreprind aceleai msuri de urgen ca i n cazul
fracturilor mandibulei. Imobilizarea maxilei se realizeaz
cu: bandajul cpstru sau zbal, pentru a menine gura
deschis (des. 118). n acest scop se utilizeaz o bar de
lemn, o bucat de scndur sau placaj, o rigl de lemn de
20-25 cm lungime, care se introduce n cavitatea bucal,
capetele acesteia ieind n afar n dreptul comisurii bucale.
Bara se fixeaz cu o fa despicat la capete, care se leag la
ceaf i peste cretetul capului sau se fixeaz de o fa
circular n jurul capului. Imobilizarea maxilarului superior
mai poate fi realizat cu dispozitive speciale de imobilizare -
Des. 118.
atela Limberg - lingura maxilar cu crlige extrabucale (des. Imobilizare
119) sau atela Entin fixat de cciulia aplicat pe bolta improvizat (cu
craniului (vezi des. 115). zbal) a maxilei.
Accidentatul se transport n decubit ventral (cu faa n jos) sau decubit lateral,
pentru a exclude aspirarea sngelui n cile respiratorii, fiind monitorizat pe toat
perioada transportrii la o instituie de specialitate.
Not! Des. 119. Atela Limberg
Accidentatul cu traumatism ce nu prezint pericol vital poate fi transportat i n
poziie semieznd.
Diagnosticul se precizeaz radiologie n mai multe planuri.
Tratamentul: poate fi conservator - tracia bilateral sau chirurgical (n funcie
de caracterul fracturii).
Tratamentul se realizeaz ntr-o instituie
medico-sanitar de specialitate, n secia de
chirurgie maxilofacial.
304
2.3. AFECIUNILE SUPURATIVE ALE FETEI
Tumorile benigne
Ateroamele, papiloamele, fibroamele, lipoamele snt tumori care prezint doar
incomoditi cosmetice bolnavului. n ceea ce privete evoluia clinic i atitudinea
terapeutic, vezi capitolul Tumorile.
Tratamentul se realizeaz n instituia sanitar de specialitate i este chirurgical
- intervenia chirurgical econom, cu aplicarea suturilor cosmetice.
305
Tumorile vasculare
Dintre acestea fac parte hemangiomul i limfangiomul cu sediul pe fa. Aceast
localizare este mult mai frecvent dect pe alte regiuni ale corpului. Mai frecvent se
ntlnesc hemangioamele.
Chirurgie special
Hemangioamele au form rotund sau ovoidal de diferite
dimensiuni, consisten moale, i schimb forma la apsare. Se disting
3 forme de heman- gioame: capilare; cavernoase; mixte. Se ntlnesc la copii i
persoane tinere. Diagnosticul nu prezint dificulti, se stabilete vizual sau prin
puncie.
Limfangioamele apar din vasele limfatice din cauza anomaliilor de dezvoltare a
sistemului limfatic. Snt constituite din formaiuni chistice moi, mai mult sau mai
puin uniforme, umplute cu lichid transparent.
Tratamentul tumorilor vasculare depinde de dimensiunile i localizarea tumorii
i se realizeaz ntr-o instituie medico-sanitar specializat (clinica oncologic) -
criodistrucie cu azot lichid, radioterapie ori tratament chirurgical.
Tumorile odontogene
Tumorile odontogene snt tumori ale maxilarelor i se ntlnesc destul de
frecvent.
La ele se refer: chisturile (radiculare i foliculare), adamantinoamele,
odontoamele i epulidele. Mai frecvent se ntlnesc chisturile odontogene. Ele
au cretere lent, nu provoac senzaii dureroase, snt nconjurate de o capsul fin
umplut cu lichid transparent de culoare deschis sau brun-cenuie, cu granule de
colesterol. Dac ating dimensiuni mari, duc la deformarea poriunii respective a
mandibulei. Diagnosticul se stabilete radiologie.
Tratamentul - chirurgical, ntr-o instituie medico-sanitar de specialitate.
306
Tumorile maligne ale feei
Printre ele se atest cancerul buzei inferioare, cu o inciden mai frecvent,
cancerul pielii feei, melanomul, sarcomul, melanosarcomul etc., care se ntlnesc mai
rar.
Cancerul buzei inferioareAncidena - 5-5,5% din localizrile pe cap i gt. n
Republica Moldova se nregistreaz anual 180 de bolnavi primari.
Chirurgie special
Vrsta vulnerabil - 50-70 de ani. Preferine de sex masculin,
preponderent din localitile rurale.
Cancerul buzei inferioare este precedat ntotdeauna de stri precanceroase -
diskeratoz localizat, tumori benigne (papiloane, fisuri cronice etc.).
Factorii predispozani:
- Etiologici: fizici - razele solare (ultraviolete); chimici - fumatul, alcoolul, pro-
dusele de prelucrare petrolier, chimicalele din agricultur, microtraumatismele.
- Biologici - virusuri oncogene, virusul Herpes Zoster.
Simptomatologie: se disting urmtoarele forme:
- papilar (papilomul);
- ulceroas;
- ulceroas infiltrativ (destructiv-proliferativ).
Localizarea: prile laterale ale buzei inferioare.
Papilomul (simplu sau cornificat) este o formaiune clar delimitat, care ncepe
n adncul buzei, la suprafa fiind aspr sau cornificat. Este un proces proliferativ
cu tendin spre malignizare.
Ulcerul canceros se prezint prin defecte (eroziuni, ulceraii, fisuri ale epiteliului
buzei inferioare), delimitat de un chenar albicios de hiperkeratoz, cu baz dur i
marginile ntoarse, ce se extinde pe esuturile adiacente i trece pe mandibul.
Ulcerele au o persisten de lung durat, fr tendin de vindecare. Este dificil de
apreciat malignizarea unui astfel de proces dup semnele clinice. Cancerul buzei
inferioare are aceeai evoluie clinic stadial (vezi capitolul Tumorile, subiectul
Tumorile maligne).
Diagnosticul decisiv este stabilit dup examenul histologic.
Tratamentul aplicat depinde de stadiul tumorii i poate fi conservator - ra-
dioterapie, chimioterapie sau chirurgical - rezecia cuneiform a segmentului afectat
al buzei, urmat de plastie sau radioterapie, electroexcizie, criodestrucie.
Educaia pentru sntate a populaiei n comunitate:
- asanarea cavitii bucale;
- abandonarea fumatului i a consumului de alcool;
- excluderea factorului nociv (insolaie, vnt);
- schimbarea locului de munc;
- aplicarea unguentelor local sau a untului nesrat n calitate de unguent;
- alimentaia corect, bogat n vitamine;
- tratamentul precoce al strilor precanceroase.
Plgile prilor moi ale feei, deseori, snt nsoite de defecte cosmetice (des-
figurri), ce acioneaz negativ asupra psihicului bolnavului - i ascunde faa,
refuz s se ntlneasc cu rudele apropiate i prietenii. De aceea, n ngrijirile
acestei categorii de traumatizai, asistentul medical trebuie s manifeste o atitudine
grijulie, mult tact i rbdare. Un rol deosebit de important i revine consilierii; se
307
creeaz confort fizic i psihic, bolnavul se calmeaz, se aduc exemple de vindecare a
bolnavilor cu traumatisme similare, explicndu-i-se c operaiile plastice de refacere
se realizeaz n mai multe etape, iar succesul tratamentului, n mare msur, depinde
de rbdarea sa.
Chirurgie special
n legtur cu faptul c la bolnavii cu TMF se deregleaz actul de
masticaie i de deglutiie, se complic autoasanarea cavitii bucale i
alimentarea, ngrijirea acestora prezint unele particulariti.
n primele zile dup traum bolnavii gravi se alimenteaz prin sonda nazo-
gastric cu alimente trecute prin sit (lichide, semilichide dizolvate cu bulion, lapte
sau ap fiart). Bolnavii la care nu este dereglat actul de deglutiie se pot alimenta cu
ajutorul unor dispozitive speciale cu burlui sau din pahar cu paiul. Dac starea
bolnavului se amelioreaz, el se alimenteaz de sine stttor. Alimentaia trebuie s
fie hipercaloric, bogat n vitamine. Dup fiecare alimentaie, dimineaa i seara
nainte de culcare, a.m. igienizeaz cavitatea bucal a bolnavului cu soluii
antiseptice - Furacilin, Permanganat de Kaliu - cu seringa Janet, para de cauciuc
sau irigatorul Esmark, la captul cruia se conecteaz canula steril, individual
pentru fiecare bolnav. Bolnavului i se aplic un or de muama (babeic), iar sub
brbie o cuv, colul gurii se trage cu o spatul (sau oglinda stomatologic) i se
igienizeaz cavitatea bucal cu un jet de lichid sub presiune moderat, la nceput
vestibulul gurii, apoi cavitatea bucal propriu-zis. Suplimentar, mucoasa cavitii
bucale, spaiile interdentare i dinii se badijoneaz cu o compres din tifon (fixat
n porttampon) umezit cu soluie de Peroxid de hidrogen 3%. O atenie deosebit se
acord bolnavilor crora li s-au aplicat aele dentare. Concomitent cu asanarea
cavitii bucale, a.m. trebuie s vegheze i starea dinilor. Dup igienizarea cavitii
bucale cu soluie antiseptic, se ndeprteaz grijuliu resturile alimentare reinute
ntre spaiile interdentare, atel i ligaturi cu ajutorul unor scobitori sau sonda
dentar. Apoi, cavitatea bucal se badijoneaz cu compres de tifon umezit cu sol.
H.,0^ 3%. Bolnavii cu regim activ la pat (sau dac starea se amelioreaz) i
autoasaneaz cavitatea bucal - fac gargare cu soluii antiseptice sau ap fiart, la
care se adaug extract de ment (2-5 picturi la 1 litru de ap), infuzie de mueel
etc. Asanrile frecvente ale cavitii bucale favorizeaz dispariia mirosului neplcut
din cavitatea bucal i regenerarea esuturilor. n caz de hi- persalivaie se aplic
bolnavului un or de muama (babeic), se administreaz soluie de Atropin,
extract de Beladon, pastile Aeron - pentru a micora sialoreea (hipersalivaia).
NTREBRI DE AUTOEVALUARE
T r a u m a t is m e le i a fe c iu n ile r e g iu n ii m a x ilo fa c i a le
309
3. TRAUMATISMELE l PATOLOGIILE REGIUNII
CERVICALE
310
lezat.
y Atenie!
|Y n caz de prbuire a TA la 80 mm ai col. Hg i mai jos, se va ncepe urgent refacerea
volumului de snge. La prima posibilitate se va administra oxigen umezit.
T r a u m a t is m e le i p a t o lo g iile r e g iu n ii c e r v ic a le
Traumatismul esofagului
Are loc atunci cnd plaga este localizat pe partea anterioar cervical. Bolnavul
acuz dureri, efectueaz continuu micri de deglutiie, are salivaie abundent.
Dac bolnavului i se va propune s fac 2-3 nghiituri cu sol. KMn04 1%, compresa
aplicat pe plag se va colora cu permanganat de Kaliu.
Asistena de urgen: pansament aseptic pe plag, antialgice i sedative,
spitalizare de urgen. Transportarea se face n poziie semieznd. Diagnosticul se
precizeaz cu ajutorul esofagoscopiei.
Tratamentul - chirurgical de urgen, cu restabilirea continuitii esofagului.
Suturarea se va efectua pe sonda gastric, introdus n stomac n scop de:
alimentare; prevenirea infectrii plgii operatorii, a stricturii cicatriciale a eso-
fagului.
/ Atenie!
ST Dup fiecare alimentare, prin sond se va introduce infuzie de mueel sau ap
fiart. Se va efectua minuios igiena cavitii bucale.
Traumatismul traheii
Semne clinice caracteristice:
- tuse spasmotic;
- dispnee;
- circulaie parial a aerului prin plag;
- respiraie zgomotoas;
- cianoz evolutiv a tegumentelor.
Asistena de urgen:
- dezobstrucia cailor respiratorii de corpi strini i cheaguri de snge;
- aspirarea din trahee cu ajutorul unui tub de policlorvinil, ajustat la o sering. n
cazuri limit, plaga se acoper cu stamb, comprimarea cu degetele I i al II-lea ale
minii stingi din ambele pri ale traheii i aspiraia cu gura;
- pentru a menine permeabilitatea cilor respiratorii, se va improviza o canul
traheostomic dintr-un tub de cauciuc;
- bolnavului i se creeaz poziie de securitate - semieznd;
- se administreaz antialgice i sedative;
- pe plag se aplic pansament aseptic;
- spitalizare de urgen.
Tratamentul este chirurgical de urgen:
- toaleta plgii;
- hemostaza definitiv;
- aplicarea canulei traheostomice (vezi capitolul Perioada interveniei
chirurgicale).
> ngrijirea bolnavilor cu traheostom:
- bolnavul va fi instruit s fac periodic cteva ncercri de tuse prin canul
pentru a debloca cile respiratorii inferioare;
- pansamentul sub form de pantalonai din jurul stomei va fi schimbat zilnic;
- va fi respectat strict medicaia;
311
- periodic, a.m. va aspira mucozitile din cile respiratorii, folosind aspiratorul
electric sau tubul de cauciuc, ajustat la o sering cu capacitatea de 10-20 ml;
- partea intern mobil a canulei va fi scoas, curat, dezinfectat i introdus
la loc;
- pentru prevenirea iritaiei i uscrii mucoasei se vor picura n canul cte 2-3
picturi de ulei de msline de 3 ori/zi;
- canula se nltur dup depirea pericolului vital;
- cicatrizarea plgii este secundar.
312
T r a u m a t is m e le i p a t o lo g iile r e g iu n ii c e r v ic a le
313
Asistena de urgen:
- dezobstrucia cilor respiratorii se va ncepe cu examinarea cavitii bucale, n
caz de depistare vizual a unui corp strin se va face tot posibilul ca s fie nlturat
manual;
- dac nici un corp strin nu se vizualizeaz, bolnavul va fi aplecat sub un unghi
de 45, lovind ritmic de 3-4 ori la nivelul spaiului dintre omoplai (vertebra a 7-a
cervical (C7), I-II toracal (T, 2));
Chirurgie special
314
' I II I f I ! I
T r a u m a t is m e le i p a t o lo g iile r e g iu n ii c e r v ic a le
315
Arsurile chimice ale esofagului
Combustiile esofagului se produc prin ingestia accidental sau voluntar de
substane caustice concentrate: acizi (sulfuric, azotic, clorhidric, acetic etc.), baze
(sod caustic) sau unele sruri (nitrat de argint, clorur de zinc). Aceste substane
au o aciune corosiv asupra peretelui esofagian. Acizii lezeaz mai puin mucoasa
esofagian i mai intens pe cea gastric. Bazele snt neutralizate parial de aciditatea
stomacului i produc leziuni mai grave pe mucoasa esofagian. Gradul leziunii
Chirurgie special
316
dureze sptmni. O dat cu reapariia durerilor i disfagiei ncepe faza de
cicatrizare, care poate fi vicioas. Pe lng stenoza esofagian se produc leziuni
gastrice i stenoza piloric.
Msuri de urgen:
T r a u m a t is m e le i p a t o lo g iile r e g iu n ii c e r v ic a le
- Inducerea vomei (dac intoxicaia a avut loc recent). Dac din momentul
ingestiei au trecut mai mult de 1-1,5 ore, atunci voma nu se provoac. Voma nu
poate fi indus dac pacientul este incontient sau dac contiena este alterat.
Pentru inducerea vomei se vor pregti ap i soluii emetice. Efect emetic bun o are
soluia salin - n 200 ml ap cldu se dizolv 1 lingur mare de sare.
- Lavajul gastric. Se vor pregti sonda nasogastral pentru lavaj, al crei capt
distal se lubrifiaz cu ulei de vaselin, i apa pentru lavaj (de temperatura 25-30 C).
Sonda orogastral va fi aplicat cu atenie (risc mare de perforaie a esofagului).
Lavajul se face pn la apele de lavaj curate i fr miros caracteristic. De regul,
pentru lavaj se consum 10-12 litri de ap.
- Dup lavaj se vor administra per os sorbeni i suspensie de crbune activ n
raport de 12 g/kilocorp. Solventul va fi n cantitate mic.
- Se vor administra mucilagii (albu de ou, fiertur dens de orez) sau Almagel
A (are i efect anestezic prin coninutul de anestezin). n clinic, de regul, se
indic Almagel sau Maalox (ca antacide).
- Se va aplica punga cu ghea pe regiunea epigastral i pe sternul
pacientului.
- Se vor aplica 2 linii venoase periferice sigure, cateter urinar i sonda
nazogastric (SNG).
- Se vor conecta perfuzii cu soluii cristaloide n cantiti sporite n asociere cu
diuretice (diureza forat), n scop de diluie a toxicului, fixare i evacuare ct mai
rapid din organism. Doza de diuretic o va stabili medicul.
- Analgezia adecvat pacientului. Analgezicele opioide se administreaz doar
la indicaia n forma scris a medicului. Ulterior opioidul va fi decontat, iar fiolele
prezentate la asistenta de post.
- Sedarea pacientului sub supraveghere i la indicaia medicului.
- Monitorizarea continu a Ps, TA, FR, diurezei, contienei.
- Dac pacientul este incontient i are dereglri de respiraie se va face
intubaia orotraheal (IOT).
- Se respect strict indicaiile medicului.
317
Chirurgie special
318
Chirurgie special 3.2. PATOLOGIILE REGIUNII CERVICALE
Chistul liniei mediane cervicale
Este o tumoare benign de form rotund cu diametrul de 2-3 cm, situat pe
linia cervical medie (des. 122 a, b). Este moale, elastic i nedureroas la palpare.
Tegumentele snt intacte. Formaiunea crete lent.
a b c
Des. 122. Chist i fistul ale liniei medii cervicale.
Cancerul esofagului
Creterea invaziv a tumorii conduce la limitarea elasticitii esofagului care
progreseaz n dinamic. Aceast limitare a posibilitii de dilatare impune iniial o
masticaie ndelungat a bolului alimentar. n dinamic, deglutiia este dificl i
nsoit de o gur de lichid. Cu timpul devine dificil chiar i deglutiia alimentelor
lichide. Un factor favorizant este diagnosticul precoce (de la primele semne), cnd
intervenia chirurgical poate da rezultate bune. Uneori bolnavii se adreseaz foarte
trziu, cnd tratamentul chirurgical este far efect, n aceste cazuri tratamentul este
simptomatic. Se administreaz stupefiante, vitamine, se recurge la intervenie
chirurgical paliativ, aplicarea gastrostomiei care va permite alimentarea
bolnavului.
ngrijirea bolnavului cu cancer al esofagului la domiciliu innd cont c
aceti bolnavi se afl la domiciliu, rolul cadrului medical cu studii medii n ngrijirea
bolnavului este enorm.
314
\ . . . :\ : \ \ i ; : ! ; ; ;: / / :
\ . . . :\ : \ \ i ; : ! ; ; ;: / / :
Asistentul medical contribuie la:
- crearea n familie a unui climat psihologic care s influeneze pozitiv asupra
bolnavul;
- respectarea eticii i deontologiei medicale;
- efectuarea la timp a pansamentelor i medicaiei indicate;
- administrarea corect a stupefiantelor;
T r a u m a t is m e le i p a t o lo g iile r e g iu n ii c e r v ic a le
- instruirea membrilor familiei n vederea preparrii alimentelor, administrarea
lor prin sond i ngrijirea stomei.
/Not:
Dup alimentarea bolnavului, prin stom, se introduce obligatoriu infuzie de
f \____mueel sau ap fiart, dup care sonda se leag i se schimb pansamentul n
jurul
stomei.
Cancerul laringelui
Patologia implic n proces coardele vocale. Pentru faza iniial este specific
vocea rguit. Limitarea elasticitii coardelor vocale provoac bolnavului senzaie
de corpi strini. Acesta se vede nevoit s fac 2-3 micri de tuse, pentru a-i cura
vocea. n dinamic apar semne de dispnee, care progreseaz rapid. Bolnavul
obosete la efort fizic minim. Respiraia este frecvent, superficial, este prezent
cianoza cutanat evolutiv. Diagnosticul se precizeaz prin examen histologic ca
urmare a laringoscopiei directe, cu prelevarea obligatorie a esutului pentru
examenul histologic.
Tratamentul combinat este indicat n stadiul I i al II-lea. n stadiul al IlI-lea i
al IV-lea se efectueaz medicaia prescris de medicul oncolog i se aplic
traheostomia. ngrijirea traheostomei (vezi tema Traumatismul traheii).
59
T r a u m a t is m e le i p a t o lo g iile r e g iu n ii c e r v ic a le
60
3.3. PATOLOGIILE GLANDEI TIROIDE
Generaliti
i
Gua
Hipofuncia tiroidei (des. 123) are ca urmare hipertrofia ei (gua), care tinde s
compenseze meninerea concentraiei normale de hormoni. Hormonii tiroidei snt
sintetizai din iod anorganic i tirozin. Iodul este asimilat din apa potabil, alimente
i aer. Necesitatea minim a unui adult este de 80 de micrograme, iar cea optim de
200 micrograme/24 ore. Iodemia normal de 8-13 gamma% este asigurat de aportul
zilnic de 100-200 de micrograme.
Cauza hipertrofiei tiroidei este imposibilitatea acesteia de a obine iodul necesar
din mediul extern. Aceast hipertrofie compensatorie se dezvolt atunci cnd aportul
de iod scade sub 50%.
Factorii care favorizeaz dezvoltarea guii:
a) factori hidrotelurici - isuficiena de iod n ap i sol;
b) factori socioeconomici - subnutriia i igiena precar; Q^ ^
61
c) consumul excesiv de iod n efort fizic, psihic, surmenaj i emoii;
d) factori endocrini - modificarea interaciunii normale dintre tiroid i alte
glande endocrine (hipofiza, suprarenalele);
e) inhibiia absorbiei intestinale a iodului de ctre flora intestinal, surplusul de
Ca i Mg;
f) tiriotoxina care blocheaz funcia tiroidei;
k) tiouracilul, radanaii i percloraii sau aminele sulfurate. Toi aceti factori, n
consecin, micoreaz concentraia hormonilor tiroidei n snge, provocnd o
Chirurgie special
T r a u m a t is m e le i p a t o lo g iile r e g iu n ii c e r v ic a le
- sol. de KJ cte 10 picturi pe zi sau n pastile 1 mg ntr-o repriz timp de 7
zile, cu pauz de 7 zile;
- Tiroxinei 0,125 mg 1 pastil cu 30 min. nainte de mas;
- Tiriocombului nr. 3; Tiriodinei n comprimate a cte 100 mg;
chirurgical n caz de:
- gu voluminoas;
- gu cu manifestri de compresie;
- cnd tratamentul curativ timp de 6 luni este ineficient;
- gu nodular;
- gu dureroas din cauza hemoragilor intracapsulare.
Intervenia chirurgical poate fi efectuat prin:
- rezecie subtotal;
- extirparea unui lob;
- enuclearea nodulilor.
n timpul interveniei chirurgicale snt posibile dou tipuri de accidente:
imediate i secundare:
imediate: hemoragii abundente; traumatizarea nervului recurent, cu afazie;
embolii gazoase.
secundare: traumatizarea hematomului; supurarea plgii; afectarea glandelor
paratiroide urmat de tetanie.
Tratamentul postoperator va include antibiotice, vitamine, glucoz, oxige-
noterapie. n caz de tetanie se va administra n mod obligatoriu vit. D.
63
Boala Basedow-Graves
65
4) tratamentul chirurgical: n perioada preoperatorie se va administra timp de 7-
14 zile sol. Lugol, pn ce frecvena pulsului va fi de 80 de b/min. Se efectueaz
intervenia chirurgical - tireoidectomia subtotal, cnd tratamentul medicamentos
nu d rezultat i gua are peste 50 g.
Tiroidita
Este un proces inflamator al glandei tiroide. Dac acesta se dezvolt pe fundalul
Chirurgie special
Clinic boala se manifest prin debut acut cu febr, frisoane, senzaie de tensiune
n tiroid, disconfort n timpul actului de deglutiie, al vorbirii i respiraiei.
Local: se manifest prin simptomele proceselor inflamatorii acute.
Tratamentul - identic oricrui focar purulent (vezi capitolul Infecia
chirurgical, subiectul Infecia aerob).
NTREBRI DE AUTOEVALUARE
66
;4. TRAUMATISMELE l AFECIUNILE TORACELUI
Fracturile claviculei
Fractura claviculei poate surveni ca urmare a aciunii directe a unui factor
mecanic sau n cderi pe partea lateral a umrului. Pot fi deschise i nchise, cu sau
fr devierea segmentelor osoase (des. 125).
Fracturile nchise, fr devierea segmentelor osoase, se caracterizeaz prin
dureri la nivelul fracturii, limitarea micrilor braului respectiv mai sus de
orizontal. La examinare poate fi depistat o deformaie nu prea pronunat sau doar
acutizarea durerilor la palpare.
67
68
Des. 126. Imobilizarea n fractura claviculei.
procedeu ce contribuie la o imobilizare eficace a fracturii i constituie o metod de
Chirurgie special
Fracturile costale
Cel mai frecvent se fractureaz coastele mijlocii. Fracturile pot fi: nchise i
deschise; uni- sau pluricostale.
Simptomatologie. Traumatizatul acuz dureri n punct fix care se acutizeaz la
inspir-expir, vorbire, tuse. Respiraia poate deveni frecvent, superficial.
La inspecie se poate pune n eviden la nivelul impactului o tumefiere a
esuturilor moi i echimoze. Hemitoracele lezat contribuie, limitat, la respiraie. La
palpare pe traiectul arcului costal fracturat depistm durere vie n punctul fix
corespunztor focarului de fractur, crepitaii osoase. Dac snt fracturate 3-4
coaste, la palpare se atest semnul treptelor. Ca urmare a contractrii musculaturii
intercostale, capetele segmentelor osoase se deplaseaz pe vertical. La o palpare
blnd, pe marginea superioar a unei coaste, la un moment dat, nu mai gsim
continuitatea ei i atunci facem o micare mai sus sau mai jos pentru a gsi
segmentul deplasat. Repetnd procedeul pe fiecare coast fractu
69
rat, se creeaz impresia de urcare sau coborre pe trepte (simptomul treptelor).
Percuia i auscultaia toracelui pun n eviden prezena sau absena revrsatului
sangvin (hemotorax) sau aerian (pneumotorax) ca o consecin a unor leziuni
parietale sau a viscerelor endotoracice.
Asistena de urgen:
- calmarea pacientului;
- poziie de securitate semieznd;
- suprimarea durerii prin administrarea sol. de Anal- gin 50% i sol. de
Dimedrol 1% sau anestezia intercostal cu sol. Novocain 1% (des. 127), realizat
Chirurgie special
de medic;
- administrarea sedativelor;
- imobilizarea de transport i spitalizarea trauma-
Des. 127. tizatului Anestezia intercostal.
Este de preferat ca imobilizarea de transport s se
efectueze cu benzi late de leucoplast, aplicate sub form de
igl n timpul expiraiei, paralel cu coastele, i care trebuie
s depeasc cu cte 10 cm linia de fractur n ambele
direcii.
n cazul comprimrii antero-dorsale a toracelui, fractura
coastelor va fi bilateral. Starea accidentatului este grav i se impun msuri de
maxim urgen. Traumatizatului i se va asigura o poziie de securitate -
semieznd, i se va administra analgezice i sedative, i se va aplica un bandaj
circular com- presiv (de scurt durat), care, la prima ocazie, va fi nlocuit prin
imobilizare cu leucoplast. Acesta exclude micrile la nivelul fracturii, dar totodat
nu afecteaz funcia diafragmului i a segmentelor netraumatizate ale toracelui. Ct
mai urgent se va administra oxigen umezit prin sonda nazal. Spitalizarea este de
urgen. Diagnosticul se precizeaz n baza examenului radiologie efectuat n dou
planuri (fa i profil), tratamentul fiind conservator.
Fracturi pluricostale cu volet costal"
Dac prin comprimarea anterodorsal este agresat un hemitorace, se va produce
o fractur dubl a mai multor coaste succesive - volet costal (un segment detaat de
restul arcului costal ce produce micri asincrone respiraiei). Caracteristic pentru
voletul costal este respiraia paradoxal: n inspir segmentul coastelor fracturate este
atras n interior, colabnd plmnul, iar la expir el se menine la acelai nivel
(proemineaz). Starea accidentatului devine foarte grav. Se instaleaz repede
insuficiena cardiorespiratorie acut. Respiraia este frecvent, paroxistic,
superficial, cianoza progreseaz, pulsul este accelerat, slab, TA n prbuire.
Asistena de urgen:
- calmarea traumatizatului;
- poziie semieznd;
- suprimarea durerii;
70
- administrarea sedativelor;
- aplicarea unui bandaj circular compresiv;
- administrarea de oxigen umezit.
La prima posibilitate, bandajul circular va fi nlocuit cu o imobilizare local cu
leucoplast:
T r a u m a t is m e le i a fe c iu n ile t o r a c ic e
- se pregtesc benzi de leucoplast late, ce depesc planul fracturat cu cte 20
cm n ambele direcii;
- leucoplastul va fi aplicat fie cu fie sub form de igl de la coloana
vertebral spre linia dorsal a fracturii;
- cu ajutorul unui asistent, benzile de leucoplast se vor trage, foarte blnd i
rapid, peste linia anterioar a fracturii, spre stern;
- momentul fixrii trebuie s coincid n mod obligatoriu cu momentul n care
planul fracturat este la acelai nivel cu segmentele fixe.
Spitalizarea este de maxim urgen.
Diagnosticul se precizeaz radiologie.
Metoda de tratament ine de domeniul chirurgiei toracice - intervenie chirurgical
i osteosintez sau traciunea voletului spre poziia normal a coastelor cu benzi de
leucoplast, sau fixarea voletului costal cu dispozitive speciale (des. 128).
Pneumotoraxul
Definiie. Ptrunderea aerului n cavitatea
pleural este numit pneumotorax.
Consecinele depind de calea de
ptrundere, de promptitudinea i
complexitatea asistenei acordate.
Distingem pneumotorax: sufocant (cu Des. 128. Fixarea voletului
costal cu atela Silin.
supap"), deschis i nchis. Pneumotoraxul sufocant
(cu supap") (des. 129) este cea mai grav form
de pneumotorax, prezentnd pericol vital iminent.
La comprimarea toracelui n inspir crete brusc
presiunea n plmni, care provoac ruperea acestuia
la periferie. n consecin, prin acest defect de
continuitate, o cantitate de aer (mai mic sau mai
mare) n inspir ajunge n cavitatea pleural. n expir
Des n9 Pneumotorax micorarea plmnului n volum nu faciliteaz sufocant (cu supap).
71
du-se insuficiena respiratorie. Aceeai presiune mrit deplaseaz cordul i vasele
mari sangvine spre partea opus. Se dezvolt insuficiena cardiovascular acut.
Starea accidentatului se agraveaz foarte rapid. El ocup o poziie eznd, este
anxios, acuz "sete de aer", privirea speriat, tegumentele n cianoz evolutiv.
Hemitoracele lezat este mrit n volum, spaiile intercostale lrgite. Hemitoracele
particip puin ori nu particip deloc la actul de respiraie. La percuie sunetul este
timpanic. La auscultaie respiraia este foarte atenuat ori lipsete.
Asistena de maxim urgen impune transformarea pneumotoraxului cu
Chirurgie special
72
T r a u m a t is m e le i a fe c iu n ile t o r a c ic e
73
Chirurgie special
74
La inspecie se relev: paliditate difuz a tegumentelor, respiraie dificil,
hemitoracele lezat nu particip la respiraie, la percuie se sesizeaz o matitate
accentuat; la auscultaie - respiraia se aude foarte slab sau lipsete.
Asistena de urgen:
- poziie semieznd;
T r a u m a t is m e le i a fe c iu n ile t o r a c ic e
- punga cu ghea local;
- administrarea de analgezice i hemostatice;
- imobilizarea optim la necesitate;
- oxigenoterapie;
- spitalizare de urgen.
Diagnosticul se confirm radiologie.
Tratamentul: puncie pleural cu evacuarea singelui acumulat care, n condiii
de asepsie maxim, poate fi reinfuzat.
Tratamentul este stabilit de medicul specialist i depinde de viteza de acumulare
a sngelui. n condiii spitaliceti se reface volumul de snge circulant, se
administreaz obligatoriu: antibiotice, hemostatice, vit. C, desensibilizante.
Pleureziile
/ff
Definiie. Inflamaia foielor pleurale cu revrsare de lichid ntre ele se
numete pleurezie exudativa (des. 132).
Afectarea pleurei poate avea
loc prin continuitate n pneumonii
sau septicemii.
Simptome clinice. Starea bolnavului se
agraveaz, dar totodat senzaia de durere n actul
de respiraie se amelioreaz sau dispare.
Temperatura corpului 39-40C. Respiraia
frecvent i dispneea pronunat. La actul de
rM
respiraie particip i musculatura auxiliar: Des. 132. Pleurezie.
aripile nasului, muchii intercostali i dia-
fragmul. Cianoza progreseaz. Tegumentele
pmntii, trsturile feei ascuite. Toracele are
forma obinuit, simetric sau partea afectat mrit n volum, cu spaiile inter-
costale dilatate. Hemitoracele afectat particip puin sau nu particip deloc la actul
de respiraie. La percuie se constat matitate. Uneori matitatea cordului este
deplasat spre partea opus. La auscultaie ralurile se sesizeaz foarte slab, nu se aud
deloc sau se constat zgomote cardiace deplasate.
75
Chirurgie special
n perioada prespitaliceasc:
- bolnavului i se creeaz poziie semieznd;
- se administreaz antipiretice;
- se aplic punga cu ghea n regiunea cerebral;
- se administreaz cardiace;
- oxigen umezit prin sonda nazal;
- bolnavul este spitalizat de urgen.
n secia de triaj i se va face radiografia toracelui n ortostatism, pentru a stabili
prezena exsudatului n cavitatea pleural (des. 132) i nivelul acestuia. Se vor
respecta toate procedurile de internare a bolnavilor de urgen; se vor pregti n sala
de pansamente materialele necesare pentru puncia pleural sau microtoracotomie, n
caz de necesitate.
Pentru puncia pleural se pregtesc:
- soluii antiseptice i material steril de pansament pentru dezinfectarea cmpului
operator;
- cornang sau o pens chirurgical pentru a fixa materialul de pansament;
- soluie de Novocain/Lidocain 0,5% pentru anestezie;
- seringi cu capacitatea de 5-20 ml;
- dou eprubete;
- vas pentru a colecta exsudatul;
- leucoplast.
Tehnica efecturii punciei:
1) se vor administra analgezice i sedative;
2) se va explica bolnavului necesitatea punciei;
3) n sala de pansamente temperatura recomandat este de 22-24C;
4) toracele se dezgolete;
5) bolnavul va fi aezat pe masa de operaie cu partea afectat spre chirurg;
6) asistentul va ridica mna bolnavului din partea afectat, sitund-o pe cap i
fixnd-o astfel nct l va flexa spre sine pe bolnav;
7) n aceast poziie spaiile intercostale se lrgesc, nlesnind manevrele
chirurgului.
La puncia pleural se va observa aspectul lichidului extras i cantitatea acestuia,
se va colecta o parte de exudat n eprubete pentru nsmnare i anti- biogram.
De rezultatul punciei depinde tactica curativ:
- dac lichidul este seros sau purulent, dar n cantitate mic (10-20 ml),
tratamentul se efectueaz prin puncii repetate la 1-2 zile;
- dac lichidul purulent este n cantitate mare, se face o microtoracotomie,
urmat de drenarea pasiv a cavitii pleurale dup Builau".
76
Materiale necesare pentru microtoracotomie:
- cmpuri sterile;
- bisturiu;
- pens hemostatic curb tip Kocher, pentru a fixa drenul;
- un dren tubular de polietilen cu lungimea de 60-80 cm, la un capt al cruia
T r a u m a t is m e le i a fe c iu n ile t o r a c ic e
se vor efectua 2-3 ori- ficii laterale n form de ah; la al doilea capt al dre- nului
se va fixa un deget de la mnua chirurgical, Des. 133.
Drenul Builau. despicat pe centru de la vrf pn la
jumtate (des. 133);
- un flacon cu sol. Furacilin, n care se va
cufunda captul extern al drenului;
- portac, ace chirurgicale, fire de mtase.
/ Atenie!
S J Pentru a nu grei lungimea segmentului introdus n
cavitatea pleural i a fixa mai bine drenul de torace,
se va tia un inel de circa 0,5 cm lime din dren care va fi mbrcat pe acesta i
deplasat dorsal de orificiile laterale.
77
78
Drenul se nltur cnd eliminrile nceteaz, iar radiologie se constat
revenirea plmnului la forma iniial (reexpansiunea).
Tratamentul general este cel specific strilor de septicemie.
Specifice vor fi antitusivele, mucoliticele i expectorantele, exerciiile de
respiraie, sinapismele i masajul toracelui.
NTREBRI DE AUTOEVALUARE
79
5. PATOLOGIA CHIRURGICAL A GLANDEI MAMARE
Mastita nou-nscutului
Mastita nou-nscutului este un proces supurativ acut al glandelor mamare ce
afecteaz ambele sexe. n zona areolei apare un infiltrat consistent, dureros care, n
dinamic, se mrete n volum. Apare edemul, hiperemia, hipertermia local i
febra. Copilul devine agitat, refuz alptarea.
Este indicat consultaia chirurgului-pediatru. Tratamentul este chirurgical de
urgen. Principiile de tratament local i general vezi capitolul Infecia chirurgical.
80
n evoluia clinic a mastitei se disting cteva faze:
a) faza edemului seros (de debut) n care glanda ma- mar este mrit n volum,
ncordat, puin dureroas la palpare i foarte dureroas la ncercarea de a fi stoars;
temperatura corpului este subfebril; bolnava are senzaia de greutate n glanda
mamar.
n aceast faz tratamentul este conservator i include:
- stoarcerea snului pn la "ultima pictur" de lapte;
- fixarea glandei mamare n poziie ridicat;
- limitarea cantitii de lichide folosite;
- stoarcerea obligatorie a snului dup fiecare alptare.
Dac msurile enumerate nu se efectueaz riguros, se
dezvolt faza a doua.
b) faza infiltrativ intereseaz un singur lob, mai
frecvent cadranul superior extern, infiltratul fiind fusiform
cu unul din vrfuri ndreptat spre mamelon, este consistent
i foarte dureros la palpare. Bolnava are dureri permanente
evolutive, starea general se agraveaz n dinamic. Apare
frisonul, temperatura corpului atinge 38-39C, cefalee,
insomnie. Des. 135. Localizarea
Msurile recomandate n aceast faz snt: focarelor purulente n
glanda mamar.
- stoarcerea snului cu ncepere de la mamelon spre
infiltrat, pentru a debloca cile galactofore;
- aplicarea compreselor cu unguent Vinevski, sol. Dimexid dizolvat cu sol.
Furacilin 1:4 pe suprafaa infiltratului;
- fixarea snului n poziie ridicat.
Local snt indicate edine fizioterapeutice: RUS-terapia, ultrasunetul, lase-
roterapia;
n caz de necesitate, vor fi administrate, cu mare precauie, antibioticele care nu
se acumuleaz n lapte. Se va administra n mod obligatoriu remedii antimicotice
(Flucoral, Fluconazol etc.), vit. C, vit. grupei B, dezintoxicante pe cale enteral.
Neglijarea prescripiilor medicale, precum i adresrile ntrziate au drept
consecin progresarea procesului inflamator i dezvoltarea urmtoarei faze.
c) faza de abcedare. Starea bolnavei este foarte grav. Durerile devin violente,
febr 39-41C. Bolnava acuz senzaie permanent de sete, frison, cefalee marcat i
insomnie. Local se atest edem, hiperemie i hipertermie. Puncia de diagnostic va
pune n eviden prezena exsudatului purulent.
Focarul purulent poate fi localizat (des. 135): superficial - premamar (1),
profund - intramamar (2) i retromamar (3).
Tratamentul mastitei n faza de abcedare se realizeaz n dou direcii: local i
general.
81
Patologia chirurgical a glandei mama re
82
5.3. TUMORILE GLANDEI MAMARE
Tumorile glandei mamare se intilnesc relativ frecvent. Se disting tumori benigne
i maligne.
Tumorile benigne
Tumorile benigne provin din celule mature, se dezvolt lent, nu formeaz
capsul, nu invadeaz structurile adiacente i nu influeneaz starea general a
organismului. n funcie de esutul din care se dezvolt, se disting:
a) lipomuri ifibroame din esut conjunctiv;
b) papiloame ifibroame din esut epitelial i esut conjunctiv;
c) adenofibroame - tumori mixte, epitelioconjunctive;
d) angioame, endotelioame din esut vascular.
Mai frecvent se ntilnesc adenofibroamele - circa 20% din toate tumorile glandei
mamare. Afecteaz vrsta de 18-30 de ani. Aceste tumori pot avea o evoluie
fluctuant - cu mriri i micorri n volum, n funcie de ciclul menstrual sau de
sarcin.
Tratamentul este chirurgical, cu confirmare citologic/histologic obligatorie.
Tumorile maligne
Tumorile maligne cresc rapid, invadnd structurile adiacente, nu formeaz
capsul, dau metastaze, recidive, afecteaz starea general a organismului.
n funcie de esutul din care se dezvolt, tumorile glandei mamare snt de dou
tipuri:
a) cancer (carcinom) - din esut epitelial;
b) sarcom - din esut conjunctiv.
Mai frecvent se ntlnete cancerul care poate aprea ca urmare a maligni- zrii
unei tumori benigne sau primitive. Cancerul mamar este o tumoare hor-
monodependent. Acest lucru este confirmat de anamnez, n care persist
dereglrile endocrine: menarha precoce (pn la 12 ani); dismenoreea; hipo-
menoreea/hipermenoreea; menopauza precoce (pn la 50 de ani); avorturi repetate;
prima sarcin tardiv (dup 40 de ani); lipsa graviditii, precum i factorii genetici
i factorul familial.
Cancerul de sn constituie forma cea mai frecvent, se dezvolt mai des la femei
ntre 40 i 60 de ani, dar se poate ntlni i la tinere de 30 de ani (sau chiar sub 30 de
ani, precum i la brbai (= 1% din cazuri).
83
Clasificarea dup sistemul TNM
Fiecare stadiu al cancerului, dup sistemul TNM, se noteaz cu anumite
simboluri:
T - tumoare primar:
TO - tumoarea primar nu este decelabil;
Tis - tumoare intraepitelial neinvaziv (carcinom in situ);
TI - diametrul pn la 2 cm;
P a t o lo g ia c h ir ur g ic a l a g la n d e i m a m a r e
Simptomatologie
Cancerul mamar n stadiile iniiale are o simptomatic srac. n peste 80% din
cazuri, unicul semn este prezena unui nodul indolor pe care l descoper, adeseori,
nsi pacienta, tumoarea fiind deja ntr-un stadiu avansat. Durerea nu poate servi
drept simptom precoce, deoarece se instaleaz mai trziu (dar nu este exclus).
Examinarea pacientei va cuprinde obligatoriu antecedentele personale i
examenul clinic.
Antecedente personale: numrul de nateri, durata alptrii, accidentele acute
n timpul alptrii, numrul de avorturi, activitatea genital sau menopauza.
Examenul clinic include inspecia i palparea sinilor, precum i a ariilor
ganglionare. Examenul clinic se efectueaz n poziie eznd, decubit dorsal, n
ortostatism, cu trunchiul aplecat nainte (pentru a detaa snii de peretele toracic).
Concomitent se examineaz snii i ariile ganglionare.
Inspecia sinilor poate evidenia: asimetria sinilor, modificrile de form, poziie,
desenul vascular accentuat, prezena simptomelor cutanate precum: Simptomul
ridurilor - la strngerea uoar a pielii de deasupra tumorii
84
cu policele i degetul arttor se formeaz linii mrunte i fine paralele cu linia de
strngere. esuturile sntoase formeaz la strngere doar o singur plic.
Simptomul umbilicrii - apare n cazul n care tumoarea ader intim la pielea
de deaspura ei, pielea fiind tras n interior sub form de plnie (des. 137)
P a t o lo g ia c h ir ur g ic a l am gam
la an rdee i
85
Metode speciale de diagnostic:
Mamografia (precedat de examenul obiectiv) se folosete pe larg n cadrul
metodei de screening - programului la persoanele cu antecedente familiale de cancer
mamar sau n obinerea unor precizri n cazurile suspecte, precum i n aprecierea
stadiului clinic. Imaginea radiologic obinut la mamografie (numit i sindrom
radiologie malign) este reprezentat de: opacitate de form neregulat cu aspect
dinat, dantelat, stelat (des. 138) cu prelungiri spi- culiforme paralele cu cile
Chirurgie special
86
P a t o lo g ia c h ir ur g ic a l am gam
la an rdee i
87
Tratamentul cancerului mamar
Tratamentul cancerului mamar este combinat i depinde de stadiul tumorii, tipul
histologic al tumorii, vrsta pacientei i ali factori.
Tratamentul chirurgical. n stadiile iniiale TO, Tis, Tl se efectueaz operaii
organomenajate - extirparea tumorii cu pstrarea sinului. n stadiile T2 i T3 se
aplic mastectomia - extirparea glandei mamare n bloc cu muchii pectorali mare i
mic, ganglionii limfatici regionali supra- i subclaviculari, axilari mpreun cu
esutul celuloadipos din aceste zone-satelit.
Chirurgie special
Carcinomul Paget
Este o tumoare epitelial localizat n regiunea mamelonului (pl. color 12). Se
ntlnete n 1-4% cazuri din toate tumorile. Afecteaz vrsta de 40-60 de ani.
Debuteaz cu prurit sau senzaie de arsur, eliminri seroase sau sang- vinolente
din mamelon; se formeaz ulceraii acoperite periodic de cruste, care se mresc n
suprafa ca pata de ulei". Apare retracia mamelonului. Evoluia este cronic,
progresiv. Precizarea diagnosticului se face prin examen histologic. Se formeaz
metastaze n oase, plmni, ficat i creier.
Tratamentul este timpuriu, combinat.
ngrijirile postoperatorii includ profilaxia eventualelor complicaii, evidenierea
i tratarea lor la timp.
88
Educaia pentru sntate n cancerul mamar
Pentru a se asigura succesul n tratament, este necesar depistarea timpurie.
Majoritatea ghidurilor internaionale de prevenire a cancerului mamar precizeaz
urmtoarele condiii:
1. Femeile ncepnd cu vrsta de 17-20 de ani trebuie s-i autoexamineze snii
lunar.
P a t o lo g ia c h ir ur g ic a l a g la n d e i m a m a r e
2. Femeile ntre 20 i 39 de ani trebuie s se prezinte la medic pentru exa-
menul clinic al sinilor la fiecare 3 ani.
3. Femeile de peste 40 de ani trebuie s se prezinte anual la examenul clinic,
iar la orice suspiciune i, innd seama de indicaia medicului, s fac ma- mografia.
4. Femeile de peste 50 de ani, n afara examenului clinic medical anual al
sinului, trebuie s fac anual o mamografie.
n complex, aceste metode ofer ansa unui diagnostic timpuriu i a vindecrii.
Autoexaminarea sinilor
Principalele procedee de autoexaminare a sinilor snt:
Pasul 1. Snii se examineaz atent n faa unei oglinzi mari, n poziie
ortostatic, cu braele de-a lungul corpului (des. 140 a). Se insist asupra
modificrilor vizibile n formaia pielii, coaja de portocal, modificri n poziia i
aspectul mamelonului (prezena Des. 140. Examinarea sinilor n poziie ortostatic:
crustelor, prezena secreiilor a) cu braele de-a lungul corpului, b) cu mnile ridicate.
din mamelon, retracia mamelonului).
Pasul 2. Cu mnile ridicate deasupra capului (des. 140 b) se examineaz snii n
oglind, urmrindu-se aceleai obiective ca la pasul 1.
Pasul 3. Palparea sinilor n poziie ortostatic. Cu braul stng ridicat i mna sting
pe ceaf, cu mna dreapt se
palpeaz snul stng. Cu toat
suprafaa palmei i degetele
extinse se
89
preseaz ferm snul (des. 141 a), cu micri mici cir-
culare, ncepnd de la cadranul extern al sinului (des.
141 b) pn la mamelon. Se acord atenie zonei dintre
sin i axil, precum i a zonei axilare. Se repet
procedeul pentru snul drept.
Pasul 4. Se verific prezena secreiilor n ambele
mameloane, comprimndu-le, consecutiv, cu policele i
degetul arttor (des. 142).
Chirurgie special
90
P a t o lo g ia c h ir ur g ic a l a g la n d e i m a m a r e
91
6. PATOLOGIA CHIRURGICAL A ABDOMENULUI
Sindromul de abdomen acut (A/A) este unul dintre cele mai importante i grave
sindroame patologice. Bolile care afecteaz abdomenul snt att de numeroase i
variate, nct adeseori stabilirea cauzei care provoac abdomenul acut este foarte
dificil.
Problematica abdomenului acut este extrem de vast, de aceea vom expune
numai particularitile absolut necesare a.m., indiferent de locul unde activeaz
acesta: ntr-un dispensar, la camera de gard a unui spital, ntr-o secie de spitalizare
sau de terapie intensiv. n majoritatea cazurilor, a.m. este primul care ia contact cu
bolnavul, fapt care l oblig s cunoasc temeinic acest sindrom complex, pentru a
se antrena ct mai exact n diagnosticare i a lua cea mai corect decizie. De felul
cum acioneaz a.m., depinde adesea viaa bolnavului.
Prin termenul de abdomen acut se nelege sindromul patologic abdominal care,
prin simptomatologia pe care o declaneaz - durere, defans muscular (abdomen "de
lemn"), lipsa tranzitului intestinal, stare general alterat, puls rapid, tensiunea
arterial sczut .a. - necesit asisten medical imediat, o monitorizare
permanent, un tratament adecvat i intervenie chirurgical de urgen.
Fiind tratate incorect i cu ntrziere, afeciunile care determin sindromul de
abdomen acut evolueaz nefavorabil, punnd n pericol viaa bolnavului.
n funcie de criteriile etiologice i terapeutice, exist 3 categorii de abdomen
acut:
Abdomenul acut chirurgical cuprinde sindroamele acute abdominale, ce
necesit un tratament chirurgical de ugen n caz de: peritonit (ulcer perforat,
apendicit acut, colecistit acut etc.); ocluzie intestinal mecanic; hemoragii
interne; torsiuni de organe.
Abdomenul acut medical cuprinde sindroamele abdominale ce necesit
tratament medical conservator, la fel ca i crizele dureroase din: ulcer gastric sau
duodenal; colicistopatii; colite etc. Abdomenul acut medical este un potenial
abdomen acut chirurgical.
Falsul abdomen acut: suferin abdominal aparent, cauzat de afeciuni ale
organelor ce nu au sediul n abdomen, precum: infarctul miocardic; embolia
pulmonar; pleureziile; pneumotoraxul; nevralgiile intercostale; boli cerebrale etc.
92
6.2.
P a t o lo g ia c h ir ur g ic a l a a b d o m e n u lu i TRAUMATISMELE
ABDOMINALE
Traumatismele abdominale pot fi de dou tipuri: nchise i deschise (plgi).
Traumatismul abdominal nchis cu lezarea organelor parenchimatoase
(ficat, splin) este nsoit de dezvoltarea semnelor hemoragiei interne - hemo-
peritoneu (des. 144 a, b; pl. color 3). Simptomele principale snt fotopsia, vertijul,
strile de lipotimie i pierderea capacitii de munc. Tegumentele snt palide,
alteori acoperite cu transpiraii reci. Pulsul este accelerat, slab pn la filiform.
Tensiunea arterial n permanent scdere.
n analiza sngelui numrul de eritrocite e micorat, hemoglobina i hematocritul
sczute.
Asistena de urgen: Bolnavul va fi culcat n poziie "de securitate", decubit
dorsal, fr pern. Capul poate fi situat pe un suport improvizat, mai jos de nivelul
trunchiului, membrele inferioare vor fi ridicate (des. 145).
Pe abdomen, la nivelul regiunii traumatizate, se aplic punga cu ghea ori
comprese reci. Se administreaz sol. Etamzilat 12,5% 2 ml, sol. Clorur de calciu
10% 10 ml strict i/v sau Vika- sol 1% 1-2 ml i/m. Cnd TA tinde spre 80 mm ai col.
Hg, se vor administra
substituenii sngelui: ser
fiziologic i sol. Glucoz de 5%,
pentru a reface volumul sngelui
circulant. La prima posibilitate se
va administra oxigen umezit prin .
st
93
Traumatismul abdominal nchis cu lezarea organelor cavitare (stomac, intestin)
este urmat de dezvoltarea peritonitei. Starea bolnavului se agraveaz foarte repede.
Snt caracteristice durerile difuze, evolutive ca intensitate. Apar greurile i voma
repetat. Crete temperatura corpului. Tegumentele gri- pmntii, trsturile feei
ascuite, cearcne n jurul ochilor (faa lui Hippokra- tes), limba sabural, uscat. La
palpare se sesizeaz ncordarea pronunat a muchilor abdominali (defans
muscular), acutizarea durerilor. Simptomul ciotchin-Blumberg foarte pronunat.
Tactica asistentului medical n perioada prespitaliceasc - vezi Abdomenul acut.
Chirurgie special
a b
Des. 146. Plgi abdominale: a) plag nepenetrant; b)
plag penetrant.
94
P a t o lo g ia c h ir ur g ic a l a a b d o m e n u lu i
95
Chirurgie special
NTREBRI DE AUTOEVALUARE
96
P a t o lo g ia c h ir ur g ic a l a a b d o 6.3.
m e n u luPATOLOGIA
i PERETELUI
ABDOMINAL Herniile
Definiie: Deplasarea organelor abdominale, acoperite de peri- toneul parietal, prin
una din zonele slabe ale acestuia (canalul inghinal, canalul femural, inelul ombilical,
perforaiile liniei albe mai sus de ombilic etc.) o numim hernie.
Din punct de vedere etiologic, herniile pot fi congenitale i dobndite.
n funcie de localizare, deosebim:
a) hernii externe - inghinale ombilicale, ale liniei albe abdominale, femurale;
b) hernii interne (ale orificiului esofagian (hiatale) i ale
diafragmului).
Elementele unei hernii snt: traiectul parietal sau poarta herniar
(nivelul
strbaterii peretelui abdominal), sacul herniar, format din peritoneul
parietal i coninutul sacului herniar, care poate fi epiploonul, ansele
intestinale, inclusiv ovarele.
Sacul herniar este alctuit din col, corp i fund.
Factorii ce favorizeaz apariia herniilor i creterea lor n volum snt:
subnutriia care face i mai vulnerabile locurile slabe ale peretelui abdominal; tuea
persistent; constipaiile cronice; diareile netratate; adenomul de prostat; ridicarea
permanent de greuti etc.
Aadar, herniile snt provocate de procesele ce mresc presiunea intraab-
dominal.
Hernii externe
Hernia inghinal i inghinaloscrotal reprezint o tumoare n form de par",
localizat la nivelul orificiului inghinal extern, dar care poate avea mrimi enorme,
coborndu-se n scrot. Este moale, elastic la palpare i nedureroas. Cnd pacientul
este n decubit dorsal, strict orizontal, hernia se micoreaz n volum sau dispare
complet. Acelai efect va avea i comprimarea blnd de la fundul sacului spre
poarta herniar. n acest caz hernia este reductibil.
Tratamentul este chirurgical programat.
Hernia ombilical (des. 147; pl. color 13) este
consecina neobliterrii inelului ombilical, precum
i mrirea lui patologic. n zona ombilicului se
observ o tumoare de form emi- sferic de la 1-2
pn la 7-10 cm. Coninutul sacului este, de regul,
epiploonul, iar n hernii-
Des. 147. Hernie ombilical.
97
le mari - ansele intestinale. Formaiunea este moale, elastic, nedureroas, se
micoreaz ori dispare n decubit dorsal al bolnavului.
Hernia liniei albe abdominale. Se va ine cont de faptul c linia alb abdo-
minal n partea superioar prezint multe defecte de continuitate. La creterea
sistematic a presiunii intraabdominale, prin unul din defecte poate fi mpins"
peritoneul parietal i epiploonul. Formaiunea tumoral este mic - 1-3 cm n
diametru, moale, elastic, nedureroas i uor reductibil.
Hernia femural ocup locul trei ca frecven dup cele inghinale i ombilicale.
Chirurgie special
Sacul herniar i coninutul lui se deplaseaz prin inelul femural localizat mai sus de
linia lui Malgaine, care unete spina iliac anterioar superioar cu centrul spinei
pubiene externe, formnd o arcad pe piele. Se ntlnesc mai frecvent la femei.
Aceste hernii snt mai mici dect cele inghinale i au un pe- dicul bine conturat.
Sacul herniar este alctuit din peritoneul parietal, esutul adipos subpe- ritoneal
i fascia transversal. Coninutul poate fi: ansa intestinului subire, epiploonul,
apendicele i anexele uterine.
Tratamentul chirurgical programat.
Herniile congenitale trebuie operate pn la vrsta colar. Cele dobndite - pe
msura depistrii lor.
Hernia strangulat este o complicaie determinat de contractarea patologic a
elementelor ce formeaz poarta herniar, provocnd strangularea herniei la nivelul
colului sacului herniar cu dereglri accentuate de circulaie.
Mai frecvent snt strangulate herniile inghinale, ombilicale i femurale.
Consecinele strangulrii snt staza sangvin, creterea permeabilitii vaselor
sangvine, ieirea lichidului din patul vascular n spaiul intercelular i n sacul
herniar. n faze avansate permeabilitatea crescut a ansei intestinale permite
deplasarea microbilor din intestin n lichidul sacului herniar, fapt ce declaneaz
procesul inflamator.
Din momentul strangulrii starea bolnavului se agraveaz. Apar dureri per-
manente, evolutive n zona herniei, grea, vom repetat, la debut coninutul este
gastric, iar n faze avansate cu un coninut intestinal. Temperatura corpului este n
cretere. Tegumentele au o nuan pmntie, ochii afundai n orbite cu cearcne.
Limba este sabural, iniial umed, n dinamic devine uscat cu aspect de perie".
Local: se atest o tumefiere ncordat, foarte dureroas la palpare. La tentativa
de comprimare blnd n zona fundului nu se micoreaz n volum.
Dac vizual se observ semne de edem (des. 148; pl. color 13) i se determin
hiperemie local, orice tentativ de reducere este strict contraindicat,
98
pentru a preveni ruperea intestinului i
P a t o lo g ia c h ir ur g ic a l a a b d o m e n u lu i
declanarea peritonitei fecaloide. Bolnavul
va fi spitalizat de urgen.
In perioada prespitaliceasc vor fi contraindicate:
1) analgezicele;
2) spasmoliticele;
3) splturile gastrice;
_, Des. 148. Hernie strangulat.
4) clisma evacuatoare;
5) alimentarea bolnavului.
n cazuri avansate se vor administra
cardiotonice, infuzii i/v de ser fiziologic
i sol. Glucoz de 5%, oxigenoterapia, se
va introduce sonda nazogastric continu
pentru a-1 scuti pe pacient de spasmele
vomitive i a preveni aspiraia acestora n
cile respiratorii.
Tratamentul - chirurgical de urgen.
Pregtirea preoperatorie este de maximum 3 ore, innd cont de obligaiile
profesionale autonome i delegate (vezi subiectul Perioada preoperatorie).
Herniile interne
Herniile interne snt de origine congenital. Dup localizare deosebim hernii
ale diafragmului i ale orificiului esofagian. Herniile diafragmului pot fi veritabile
- determinate de un defect (fisur) al diafragmului. n aa caz, la creterea
presiunii intraabdominale, intestinul subire se deplaseaz prin aceast fisur n
cavitatea pleural respectiv. Are loc comprimarea plmnului cu dezvoltarea
sindromului de asfixie acut. Respiraia superficial frecvent. Se includ n actul
de respiraie aripile nazale i muchii intercostali.
n cazuri grave se implic diafragmul din partea opus. Apare cianoza evo-
lutiv. La auscultaie se distinge uor garguimentul intestinal care nu depinde de
actul de inspir-expir.
Asistena de urgen:
1. Copilului i se creeaz poziie decliv pe partea afectat, cu extremitatea
cefalic mai jos. Aceasta contribuie la revenirea anselor intestinale (pline cu gaze)
n cavitatea abdominal i faciliteaz procesul de respiraie a prii opuse.
2. Sonda nazogastric continu se introduce pentru decompresie.
3. Oxigenoterapia la prima posibilitate.
4. Respiraia dirijat (la prima posibilitate) aplicat de echipa de reanimare.
5. Spitalizare de urgen.
99
Chirurgie special
100
Chirurgie special
Eventratiile
101
______________________
Evisceratiile
i
ntrebri de autoevaluare
1. Numii herniile congenitale care necesit tratament de urgen
maxim ori amnat.
2. Care hernii pot fi strangulate?
3. De ce nu se va fora reducerea coninutului sacului herniar n strangulare?
4. n funcie de caz, care va fi volumul de ngrijiri preoperatorii?
5. Numii investigaiile necesare pentru o operaie programat.
102
P a t o lo g ia c h ir ur g ic a l a a b 6.4.
d o m e n COMPLICA
u lu i IILE MALADIEI
ULCEROASE Generaliti
9
Hemoragia gastric
Este determinat de eroziunea vaselor sangvine n zona ulcerului.
Dinamica dezvoltrii semnelor clinice depinde de calibrul vasului sngernd:
a) dac vasul sangvin erodat este de diametru mic, sngerarea este lent.
Sngele se amestec cu bolul alimentar. Semnele clinice evolueaz lent: apar senzaii
de ru, slbiciuni, fotopsie, pot fi i stri de lipotimie. Din anamnez se va constata
c aceast stare dureaz de 2-3 zile. Bolnavul a observat c n ultimele zile scaunul
a devenit ca pcura" (melena);
b) un vas mare erodat sngereaz din abunden, provocnd iritarea mucoasei
stomacului, urmat de grea i vom. Masele vomitive au aspectul zaului de cafea.
Semnele clinice indicate n primul caz se vor dezvolta pe parcursul ctorva ore.
n ambele cazuri pacientul va fi palid, uneori acoperit cu transpiraie rece i
lipicioas. Pulsul va fi accelerat, slab pn la filiform, TA sczut. Respiraia este
frecvent i superficial.
Asistena de urgen:
1. Bolnavului i se creeaz poziie de securitate" - n decubit dorsal cu capul
mai jos de nivelul trunchiului i cu membrele inferioare ridicate.
2. Se aplic punga cu ghea sau comprese reci n regiunea epigastric.
3. 2-3 pahare cu lichid rece dup care se recomand nghiirea bucelelor de
ghea.
4. La prima ocazie se vor administra remedii cu aciune hemostatic: - sol.
Etamzilat 12,5% 2 ml cu 5 ml ser fiziologic i/v;
103
- sol. clorur de Ca 10% 10 ml i/v lent;
- sol. Vikasol 1% 2 ml i/m;
P a t o lo g ia c h ir ur g ic a l a a b d o m e n u lu i
- sol. acid Aminocapronic 5% 5 ml
pe cale bucal, dup administrarea a 2-3 g bicarbonat de Na, pentru a neutraliza
aciditatea.
5. n cazul apariiei semnelor ocului hemoragie, la prima posibilitate se va
reface volumul sngelui circulant prin perfuzii cu ser fiziologic i Glucoz 5%.
6. Spitalizare de urgen n secia de reanimare i terapie intensiv. n secia de
triaj:
- luarea Ps, TA i a temperaturii corpului;
- solicitarea de urgen a laborantului pentru a determina numrul de eritrocite,
hemoglobina i hematocritul;
- examenul la pediculoz i scabie;
- toaleta sanitar parial;
- completarea fiei de supraveghere a bolnavului (vezi secia de triere);
- spitalizare n secia de reanimare i terapie intensiv. Precizarea
diagnosticului se face n baza FGDS.
n secia de reanimare i terapie intensiv:
- bolnavul va fi plasat pe un pat funcional, n decubit dorsal fr pern;
- membrele inferioare vor fi ridicate;
- conectarea oxigenului umezit la sonda nazal;
- punga cu ghea n regiunea epigastric;
- sonda nazogastric continu;
- lavaj cu sol. bicarbonat de Na;
- perfuzii i/v cu sol. Reopoliglucin, Albumin 10-20%, dac au fost ad-
ministrate NaCl 0,9% i Glucoz 5%;
- cateter continuu n vezica urinar;
- determinarea de urgen a grupei sangvine;
- colectarea sngelui din ven, pentru determinarea Rh-factorului i efectuarea
probelor de compatibilitate;
- pregtirea necesarului pentru puncia venei subclaviculare;
- prob la penicilin i novocain;
- toaleta cmpului operator;
- raderea cmpului operator;
- premedicaia.
n funcie de caracterul hemoragiei i experiena chirurgului, va fi aleas metoda
optim de tratament. Aceasta poate fi:
- electrocoagularea vaselor mici n timpul edinei FGDS;
- acoperirea ulcerului sngernd cu embol biologic;
104
- intervenia chirurgical cu suturarea ulcerului sngernd;
- rezecia gastric - ca operaie radical se va efectua persoanelor tinere i de
vrst medie.
n perioada postoperatorie:
- Alimentarea parenteral - la indicaiile medicului.
P a t o lo g ia c h ir ur g ic a l a a b d o m e n u lu i
- Sond gastric continu, pentru decompresie, prevenirea vomei i aspi- rrii
maselor vomitive n cile respiratorii.
- Oxigen umezit prin sonda nazal.
- Vitaminele grupei B i acid ascorbic.
- Cardiotonice.
- Desensibilizante.
- Transfuzii repetate de mas eritrocitar.
- Antibiotice cu spectru larg de aciune.
- Profdaxia pneumoniei de staz.
Ulcer perforat
ntreruperea continuitii pereilor stomacului la nivelul ulcerului formeaz
ulcerul perforat (des. 149; pl. color 13).
Perforaia poate surveni n timpul unui efort fizic cu solicitarea muchilor
abdominali, cnd stomacul este plin sau ca urmare a unui abuz alimentar. Momentul
perforaiei este nsoit de o durere violent, pe care bolnavul o asociaz cu o
lovitur de pumnal. Aceast durere atroce poate provoca starea de oc.
Revrsarea coninutului gastric n cavitatea abdominal prezint o stare de iritare
chimic (acidul Des. 149. Ulcer gastric clorhidric) cu dezvoltarea semnelor de
peritonit la nive- perforat.
Iul superior al abdomenului. Dup circa 5-6 ore se asociaz
semnele peritonitei bacteriene cu rspndirea rapid n tot
abdomenul. Bolnavii acuz dureri difuze, evolutive n
abdomen. Este prezent senzaia de grea permanent cu
vom scund. Temperatura corpului este n cretere.
Tegumentele au o nuan pmntie, trsturile feei snt
ascuite, cearcne violacee n jurul ochilor - faa lui
Hippokrates. Limba este sabural, uscat, uneori cu aspect
de perie". Pulsul este accelerat, slab, TA micorat.
Abdomenul retractat de lemn", nu particip la respiraie. La palpare: musculatura
abdominal este ncordat, acutizarea durerilor la palpare profund, simptomul
ciotkin-Blumberg foarte pronunat.
Aciunile a.m. n perioada prespitaliceasc:
- nu se vor administra analgezice, stupefiante i spasmolitice;
105
- nu se va aplica termoforul;
- nu se vor administra lichide pe cale enteral;
- nu se vor efectua splturi gastrice;
- nu se vor efectua clisme evacuatoare.
Se vor administra:
- cardiotonice n funcie de necesitate;
- ser fiziologic i sol. Glucoz 5% i/v la prima ocazie;
- oxigen umezit prin sonda nazal;
Chirurgie special
106
P a t o lo g ia c h ir ur g ic a l a a b d o m e n u lu i
107
Ulcer penetrat
Penetraia ulceroas (des. 150; pl. color 13) este o perforaie oarb sau blocat ntr-
un organ vecin. Baza ulcerului este reprezentat de alt organ (mai frecvent de
pancreas), ultimul este implicat ntr-un proces inflamator nainte de leziunea
seroasei. n acest caz, organul respectiv devine baza ulcerului.
Simptomatologia este mixt: semnele clinice caracteristice ulcerului se combin cu
semnele Des. 750. ulcer gastric penetrat, organului afectat. n ulcerul penetrat
durerea are o extindere mai vast i o iradiere specific. Dac ulcerul penetreaz
Chirurgie special
spre pancreas, durerile vor fi n semicentur spre stnga. n caz de penetrare spre
pediculul hepatic, durerea iradiaz spre dreapta.
Dac este agresat mezocolonul, durerile iradiaz n
jos.
Precizarea diagnosticului se face cu ajutorul
FGDS. Tratamentul va fi decis n fiecare caz
aparte.
Ulcer stenozant
(stenoza piloric)
, Definiie: ngustarea n dinamic a lumenului duodenal, defer
ii minat de cicatrizrile repetate ale ulcerului cu dereglarea pro-
c cesului de evacuare a bolului alimentar din stomac spre intestine
se numete stenoz piloric.
n dezvoltarea semnelor clinice deosebim dou faze:
1. Stenoza compensat: prin creterea funciei motorii gastrice, muchii
stomacului se hipertrofiaz, stomacul se mrete n volum. Persist senzaia de
disconfort gastric, dar starea general a bolnavului nu este alterat.
2.Stenoza decompensat. Ca rezultat al ngustrii maxime a lumenului piloru-
sului, stomacul pierde capacitatea de a propulsa bolul alimentar, devine aton, se
mrete n volum. Staza produselor alimentare este nsoit de procesul de putre-
facie. Apar eructaiile cu miros fetid. Vomele frecvente, ce conin resturi de ali-
mente consumate cu 2-3 zile n urm, snt mari ca volum. Dereglarea procesului de
nutriie determin scderea ponderal, pierderea capacitii de munc.
Prin vomele abundente se pierd ionii Cl+, H+, K+, Na+ i apa. Se dezvolt o
deshidratare progresiv a organismului, se deregleaz echilibrul acidobazic i
metabolismul. Deshidratarea, iniial extracelular, devine n timp general, iar n
consecin se dezvolt hipovolemia i hemoconcentraia.
Pierderea de clor prin vome provoac creterea de bicarbonai n plasm,
urmat de alcaloz metabolic. Aceasta stimuleaz ieirea K din celule. n
108
acelai timp, pierderea K+ prin vome i urin agraveaz alcaloza, se dezvolt
cercul vicios al lui Moore.
P a t o lo g ia c h ir ur g ic a l a a b d o m e n u lu i
Hipoproteinemia este determinat de
vomele frecvente, de aportul proteic alimentar diminuat. Ca urmare, organismul
utilizeaz proteinele proprii pn la caexie.
Precizarea diagnosticului se face pe baza FGDS, radiografiei cu mas baritat.
Tratamentul stenozei pilorice este chirurgical. Operaia trebuie efectuat pn la
agravarea strii pacientului.
Perioada preoperatorie const din:
> Pregtirea special a stomacului, care ncepe cu 5-7 zile nainte de intervenia
chirurgical i include:
- mese frecvente, semilichide, uor asimilabile, n porii mici;
- splturi gastrice seara trziu timp de 5-7 zile, pentru a preveni procesul de
putrefacie;
- cu 5-7 zile nainte de operaie se vor administra antibiotice pe cale bucal n
scop de a preveni complicaiile supurative postoperatorii.
> Pegtirea general a organismului este orientat spre stimularea forelor
imunobiologice i proceselor de regenerare i include:
- refacerea echilibrului hidroelectrolitic;
- alimentarea parenteral;
- transfuzii repetate de mas eritrocit i plasm;
- vitaminoterapie;
- desensibilizante;
- tratamentul bolilor depistate la investigaie.
ngrijirile postoperatorii - vezi subiectul Perioada postoperatorie.
Malignizarea ulcerului
Aceast complicaie este mai rar ntlnit. Trebuie menionai ns factorii de risc
care pot provoca malignizarea:
- niele cu diametrul mai mare de 3 cm localizate pe marea curbur
recalcitrant la tratamentul medicamentos;
- dezvoltarea hipo- sau anaciditii sucului gastric;
- gastritele cronice, atrofice;
- refluxul biliar persistent;
- abuzul de alcool i de conservani alimentari.
De aceti factori vor ine cont a.m. de familie n echip cu medicul de familie
pentru a-1 convinge pe pacient de necesitatea FGDS cu biopsii repetate.
109
Cancerul gastric
Este o tumoare malign (des. 151; pl. color 13), care se afl pe locul III n
structura morbiditii prin cancer n Republica Moldova (dup cancerul de sn i
cancerul de piele). Se ntlnete mai frecvent la persoanele din grupa de vrst de
50-70 de ani.
Etiopatogenia, ca n majoritatea tumorilor maligne, nu este clar. Prin urmare,
pentru depistarea tumorii n fazele precoce, favorabile tratamentului, bolnavii
trebuie convini c la fiecare 6-12 luni urmeaz s fac un control FGDS (cu
Chirurgie special
biopsie obligatorie).
Factorii de risc ai cancerului gastric snt:
1. Factorul genetic - s-a confirmat statistic c persoanele cu gr. de snge A(II)
snt mai frecvent afectate de cancer. La ei lipsete antigenul A din saliv i
secreiile gastrice.
2. Factorii telurici - fierul, zincul, nichelul favorizeaz dezvoltarea cancerului
gastric, n timp ce magneziul inhib acest proces. Des. 151. Cancer
gastric.
3. Stri precanceroase - gastrita cronic atrofic, maladia
ulceroas cronic, polipii i polipoza gastric etc.
4. Factori sociali - starea socioeconomic precar.
5. Factorul psihic - stresurile permanente.
S-a constatat c:
a) folosirea permanent a petelui afumat, a orezului i
a conservelor sporesc incidena cancerului gastric n
Japonia;
b) produsele afumate conin substane cancerigene;
c) nitriii, mai ales din produsele conservate i din apa potabil, combinn- du-se
cu aminele alimentare, formeaz nitrozamine cu un potenial cancerigen sporit.
/ Atenie!
M Snt preferate produsele conservate prin congelare, deoarece temperatura joas
inhib trecerea nitriilorn nitrai.
Se recomand:
- respectarea regimului alimentar;
- asanarea focarelor cronice de infecie;
- excluderea buturilor alcoolice tari consumate pe nemncate;
- limitarea medicamentelor cancerigene: zaharina, amidopirina, fenobar- bitalul
etc.
Nu exist o clasificare unic a cancerului gastric. n acest caz ne vom conduce
de cele trei faze de dezvoltare: faza I - de debut, faza a Il-a - tumoarea care se
palpeaz, faza a IlI-a - caexia canceroas.
110
Debutul se caracterizeaz prin dereglri
P a t o lo g ia c h ir ur g ic a l a a b d o m e n u lu i
dispeptice: inapeten evolutiv, senzaia de
saturaie dup un consum mic de alimente; repulsie pentru produsele din carne,
grea, eructaii. Aceste simptome minore" au o importan decisiv n
diagnosticul precoce, ele fiind persistente i evolutive. Senzaia de disconfort i
greutate n regiunea epigastric nu se diminueaz i nu dispare dup vome
provocate sau tratament antiacid. Vomele apar trziu sub form de ap de carne".
Hemoragiile au aspect de striuri n vom sau de peltea de zmeur. Frecvena lor
mare duce la anemii.
Starea general a bolnavului se agraveaz. Tegumentele devin gri-pmntii, iar
pierderea ponderal duce la caexie. Tumoarea se palpeaz tardiv, pe fundalul
caexiei, este de form neregulat, dur la palpare, imobil i dureroas. Nodulii
limfatici axilari, inghinali i, cel mai frecvent, cei subclaviculari snt mrii n
volum.
n toate cazurile suspectate este indicat FGDS cu biopsie, n timpul creia vor
fi vizualizate modificrile locale. n mod obligatoriu se va efectua analiza
histologic.
Tratamentul. n stadiile I i II este combinat. n perioada preoperatorie snt
indicate: reechilibrarea hidroelectrolitic, alimentaia parenteral optim a
bolnavului, vitaminoterapia, radioterapia, care, n 50% din cazuri, reduce mrimea
tumorii i influeneaz metastazele; preparate citostatice, cel mai frecvent utilizat
fiind 5-Ftoruracil (perfuzie i/v peste o zi, sumar 5 zile, repetate la 3-4 sptmni).
Urmeaz intervenia chirurgical, volumul creia este decis, de cele mai dese ori,
intraoperator.
n stadiile III i IV interveniile chirurgicale snt paleative. Se recurge frecvent
la by-pass intestinal (gastroenteroanastamoz), cnd cancerul este localizat n zona
antral, pentru a evita stenoza. Gastrostomia pentru alimentare se aplic n cancere
esofagocardiale.
Perioada postoperatorie are ca scop profilaxia eventualelor complicaii, de aceea
este i necesar ndeplinirea algoritmic a medicaiei chirurgului.
111
6.5. OCLUZIILE INTESTINALE
Definiie: ntreruperea tranzitului intestinal se numete ocluzie.
/ n funcie de etiologie deosebim:
a) ocluzii mecanice;
b) ocluzii dinamice: spastice i paralitice.
Ocluziile mecanice, de a cror studiere se ocup chirurgia, pot fi provocate de
obturarea lumenului intestinal cu o tumor, cu un conglomerat de ascarizi, prin
torsiunea unei anse intestinale, prin formare de nod, prin invaginaie i prin
Chirurgie special
112
_____________________________________________________
Patologia chirurgical a abdomenului
113
114
Chirurgie special
115
Perioada preoperatorie va ncepe cu reechilibrarea hidroelectrolitic, se vor
administra vitamine, desensibilizante, dezintoxicante i antibiotice cu spectru larg
de aciune. Iniial pentru decompresie se va introduce n mod obligatoriu sonda
nazogastric continu.
Se opereaz sub anestezie general prin intubare orotraheal, volumul inter-
veniei chirurgicale fiind determinat dup laparatomie i examinarea minuioas a
invaginatului. Intestinul afectat va fi nclzit cu comprese calde umezite n ser
fiziologic. Dac semnele de necroz lipsesc, se aplic tactica dezinvaginrii
Chirurgie special
116
Cauza ocluziei prin bride adereniale este
P a t o lo g ia c h ir ur g ic a l a a b d o m e n u lu i
formarea unor aderene (bride, fibre
fibrinoa- se), ca urmare a unor peritonite care unesc dou anse intestinale (des 155;
pl. color 13). Dac ansa se deplaseaz sub aderene, este strangulat i duce la
ntreruperea tranzitului intestinal cu toate consecinele descrise.
Tratamentul ocluziilor prin bride adereniale iniial este conservator.
Se introduce o sond duodenal pentru aspirare, se administreaz spasmolitice, se
efectueaz anesteziere peridural, terapia de dezintoxicare. Numai dac tratamentul
conservator rmne far efect, se intervine chirurgical.
Tratamentul postoperatoriu, indiferent de
tipul ocluziei mecanice, va include:
- Sonda gastroduodenal pentru aspirarea
continu n scop de decompre- sie intestinal, care
provoac dureri n plag prin mrirea presiunii
intraabdo- minale.
- Sonda va fi nlturat numai dup
restabilirea tranzitului intestinal. Pentru a
confirma acest fapt, se obtureaz sonda i i se d
bolnavului s bea lichid. Dup 2 ore se aspir.
Dac nu se elimin nimic, nseamn c sonda
poate fi nlturat.
- Administrarea prin perfuzii a lichidelor
pentru a menine echilibrul hi- drosalin. Des. 755. Ocluzie prin bride
- Alimentarea parenteral a bolnavului prin adereniale.
transfuzii de mas eritrocita- r, plasm, albumin
10-20%, sol. Glucoz 10% cu Insulin, la necesitate.
- Se vor administra vitaminele gr. B i acidul ascorbic.
- Se va urmri diureza, care trebuie ntreinut n limite fiziologice.
- Dup trezirea bolnavului, i se vor administra lichide pe cale enteral n
cantiti mici.
- Din primele ore dup operaie i se vor administra antibiotice cu spectru larg
de aciune pentru a preveni complicaiile supurative.
- Profilaxia complicaiilor pulmonare: aspiraii ale secreiei bronice, ad-
ministrarea oxigenului umezit prin sonda nazal, administrarea de expecto- rante,
de mucolitice i exerciii de respiraie.
- Analgezice.
Ocluzia dinamic (paralitic) se dezvolt frecvent la bolnavii chirurgicali
septici. Cauza este intoxicaia acut care are drept consecin diminuarea sau
117
ncetarea peristaltismului intestinal. Ansele intestinale snt suprancrcate cu
gaze i materii fecale lichide, cu miros fetid i eliminri scunde. Abdomenul este
uniform balonat, nu particip la respiraie i este moale la palpare.
Tratamentul se realizeaz n 2 direcii:
1. Tratamentul focarului purulent primar, de regul peritonitele totale, OHA,
pleureziile purulente.
2. Stimularea peristaltismului intestinal prin:
- Masarea blnd a abdomenului n direcia micrii acelor ceasornicului.
- Administrarea de NaCl 10% i/v.
Chirurgie special
NTREBRI DE AUTOEVALUARE
118
6.6.
P a t o lo g ia c h ir ur g ic a l a a b d o m e n u lu i
COLECISTITA
Generaliti
Infectarea bilei poate avea loc pe cale retrograd ori hematogen. Prezena unui
proces cronic fr simptome caracteristice poate servi ca substrat pentru formarea
de calculi biliari. Dac infecia ajuns n colecist, pe cale hematogen ori
retrograd, este masiv, cu o virulen sporit, iar forele de rezisten ale
organismului snt reduse, se declaneaz un proces inflamator acut.
Colecistita acut
n colecistita acut sindromul de durere este cauzat de creterea
presiunii n colecist i cile biliare principale, nsoite de contracia
musculaturii netede. Debutul este brusc, crizele dureroase apar, de
regul, noaptea, la 3-4 ore dup o mas abundent n grsimi. Durerile snt violente,
evolutive, localizate n hipocondrul drept (punctul de intersecie dintre marginea
lateral a muchiului abdominal drept cu rebordul costal). Durerile iradiaz n
umrul i omoplatul drept i nu reacioneaz la analgezice i antispastice.
Acutizarea durerilor poate fi provocat de micare, palpare, zguduire, fapt ce i
impune bolnavului o poziie antalgic - decubit lateral pe dreapta, cu picioarele
trase spre abdomen. Apar eructaiile chinuitoare, vom cu un coninut gastric, apoi
biliar. Limba este sabural, galben. Temperatura corpului este n ascensiune.
Abdomenul este balonat, nu particip la respiraie. Palparea este dureroas, mai
pronunat sub rebordul drept, rigiditatea muscular se manifest la acelai nivel.
Dac volumul vezicii biliare (semnul Murphy) este mrit esenial, ea poate fi
palpat (fundul) ca un punct foarte dureros. Este pozitiv simptomul Ortner: dac l
rugm pe bolnav s umfle abdomenul i cu rebordul (cantul) minii drepte percutm
la nivelul proieciei vezicii biliare, durerile se accentueaz. Poate fi descoperit
simptomul Laffont (frenicus simptom): la comprimarea digital dea-
119
_____________________________________________
creterea amilazei.
Diagnosticul se precizeaz n baza examenului USG.
Examenul radiologie cu substan de contrast (colecistografia) poate fi efectuat
dup diminuarea semnelor de inflamaie. Imagistica va pune n eviden colecistul
mrit n volum, uneori deformat, cu pereii ngroai, precum i prezena sau
absena calculilor.
Metoda optim de precizare a diagnosticului rmne ecografia, care poate fi
efectuat de urgen (spre deosebire de colecistografie). Astfel, pot fi depistai
calculii biliari, se pune n eviden topografia colecistului i a coledocului, poate
indica implicarea n procesul inflamator a ficatului i a pancreasului.
Semnele de agravare a colecistitei snt:
- creterea continu a intensitii durerilor;
- febra ascendent;
- discordana dintre accelerarea pulsului i creterea temperaturii corpului
(pulsul este accelerat i aritmie);
- frisoane;
- apariia icterului.
Tratamentul colecistitei acute (necalculoase sau calculoase) se face n dou
etape:
1) Pregtirea preoperatorie se realizeaz printr-o terapie intensiv n circa 5-10
zile i include: excluderea alimentaiei fiziologice; regim strict la pat; sonda gastric
continu pentru decompresie; alimentare parenteral; reechilibrarea
hidroelectrolitic; terapia de dezintoxicare; administrarea desensibilizante- lor;
administrarea antihistaminicelor; vitaminoterapie; suprimarea sistematic a
durerilor; administrarea antispasticelor - sol. Baralgin, Spazmalgon, No- Spa,
Papaverin etc.).
/ Reinei!
|Y Nu se vor administra mialgin, morfin - preparate ce provoac spasmul sfincte- rului
Oddi.
Colica biliar
120 Prezena calculilor n vezica biliar (colilitiaz) poate decurge asimptomatic sau
cu semne minore de colecistit o perioad ndelungat. Dac unul dintre calculi se
deplaseaz n canalul cistic ori biliar comun, excitarea provoac contracia
musculaturii acestora, declannd accesul de
P a t o lo g ia c h ir ur g ic a l a a b d o m e n u lu i
colic biliar.
Cauzele principale care determin colica biliar snt: litiaza biliar, dischine-
ziile i inflamaiile veziculei biliare.
Sindromul de colic biliar survine, de regul, noaptea, la 3-5 ore dup mese
bogate n grsimi, alcool i buturi reci. Debutul este acut, cu dureri violente, co-
licative, localizate n hipocondrul drept, cu iradiere n umr i omoplatul drept.
Apare voma repetat cu gust amar. Bolnavul este agitat, nu-i poate gsi o poziie
antalgic. Dac un calcul obtureaz canalul biliar comun, apare icterul mecanic.
n perioada prespitaliceasc se vor administra i/v antispastice: sol. Baral- gin,
sol. Spasmalgon, sol. No-Spa. Dac bolnavul tie c are calculi biliari, iar semnele
de inflamaie lipsesc (nu are febr), se poate aplica termoforul la nivelul proieciei
veziculei biliare.
Bolnavul va fi spitalizat de urgen.
Precizarea diagnosticului se face pe baza ecografiei sau a tomografiei com-
puterizate.
a) Tratamentul medicamentos pentru 3-4 zile va include: spasmolitice; repaus
absolut; anestezice; terapie de dezintoxicare; antibiotice cu scop profilactic;
vitaminoterapie, alimentare parenteral; sonda gastric continu.
b) Tratamentul chirurgical const n colecistectomie.
Atenie!
Dac accesele colicative persist pe fundalul unei medicaii intensive sau apare
icterul, intervenia chirurgcal este de urgen amnat.
NTREBRI DE AUTOEVALUARE
123
- terapia de dezintoxicare susinut;
- tratamentul antibacterial.
Chirurgie special
NTREBRI DE AUTOEVALUARE
124
6.8. APENDICITA ACUTA
P a t o lo g ia c h ir ur g ic a l a a b d o m e n u lu i
126
Formele clinice ale apendicitei
Apendicita acut cataral (congestia apendicular). Apendicele mrit uniform n
volum, turgescent, vasele sangvine congestionate, uneori de culoare roie-violacee
(des. 162 a; pl. color 14). Este forma cea mai uoar (manifestrile clinice snt descrise
mai sus).
P a t o lo g ia c h ir ur g ic a l a a b d o m e n u lu i
a) b) flegmonoas Des. c)
cataral gangrenoas
162. Formele apendicitei.
Apendicita flegmonoas (des. 162 b; pl. color 14) este o form mai grav, pentru
care este caracteristic formarea unei colecii purulente, pe mijloc ori la vrful
apendicelui, care este rigid i acoperit cu un nveli fibrino-purulent. n procesul
inflamator este implicat peritoneul parietal (prin continuitate) cu dereglarea procesului
de exsudare i reabsorbie a lichidului. Ultimul se acumuleaz n loja apendicular
(peritonita local). Starea bolnavului este mai grav: tegumentele snt gri-pmntii,
vom repetat, limba sabural, uscat, temperatura corpului n cretere. Abdomenul
are forma obinuit sau balonat (din cauza parezei intestinale), nu particip la actul de
respiraie. Simptomele descrise snt mult mai pronunate.
Apendicita acut gangrenoas (des. 162 c; pl. color 14): apendicele este de
culoare nchis, moale, atrn ca o frunz moart".
Semnele clinice se dezvolt mai accelerat din cauza perforaiei precoce cu
dezvoltarea peritonitei fecaloide. Starea pacientului se agraveaz brusc. Trsturile
feei ascuite, ochii nfundai n orbite, tegumentele pmntii, limba uscat cu aspect
de perie", vom repetat, febr 39-40C, semnele descrise mai sus foarte pronunate.
Plastronul apendicular. Ca urmare a reaciei de aprare a organismului are loc
mobilizarea anselor intestinale i a epiploonului mare cu delimitarea focarului primar -
peritonita n focar" (apendicita flegmonoas). Procesele se dezvolt lent, pe parcursul
a 2-3 zile, temperatura i semnele de intoxicaie general impun consultaia medicului
chirurg.
La investigaie, n partea iliac, pe dreapta, se palpeaz o tumor cu granie
nedelimitate, imobil i consistent, dureroas la palpare.
Un tratament antibacterian i de susinere a forelor imunobiologice a organismului
poate duce la involuia i reabsorbia inflamaiei (placardului). n acest caz, apendicele
va fi nlturat peste 5-6 luni. Dac tratamentul medicamentos nu are efect, survine
abcedarea flegmonului. La palparea plastronului centrul devine moale. n aa caz
focarul purulent se va deschide i se va trata, apendicele rmnnd pe loc.
Complicaiile apendicitei
Perforarea apendicelui are loc n apendicita flegmonoas i gangrenoas. Forma
flegmonoas la perforare declaneaz peritonita purulent i cea gangrenoas -
peritonita fecaloid.
Procesul inflamator al peritoneului parietal se rspndete spre suprafa, trecnd
din peritonit localizat n difuz i din difuz n generalizat127(vezi subiectul
Peritonitele).
Chirurgie special
NTREBRI DE AUTOEVALUARE
128
1. Care este localizarea durerilor cauzate de apendicita acut?
2. De ce semnul Mendel se numete i semnul clopoelului"?
3. Prin ce explicai simptomul Sciotkin-Blumberg?
4. De ce nu se pot efectua splturi gastrice?
5. Dar clistere de evacuare?
6. Cum se numete peritonit n focar" ca o complicaie a apendicitei acute?
P a t o lo g ia c h ir ur g ic a l a a b d o m e n u lu i
129
Chirurgie special
130
6.9. TROMBOZA MEZENTERIAL
Definiie: Formarea de trombi n lumenul unui vas mezente- rial, care nceteaz
aportul de snge pe un segment intestinal (subire sau gros) cu mortificarea ulterioar a
acestuia, se numete tromboz.
NTREBRI DE AUTOEVALUARE
131
6.10. PERITONITA. OCUL BACTERIAN
Peritoneul este membrana (cptueala) seroas a cavitii abdominale cu trecere pe
viscere.
Deosebim peritoneu visceral i peritoneu parietal, care are o suprafa de circa 2
Chirurgie special
132
Manifestrile clinice
Simptomele de baz snt durerile difuze, localizate n abdomen, aprute brusc ori
evolund n dinamic, nsoite de grea, vom, iniial cu un coninut gastric, apoi
intestinal, febr 39-40C, puls accelerat 100-120 b/min., valorile TA n limitele
normei ori n scdere.
P a t o lo g ia c h ir ur g ic a l a a b d o m e n u lu i
NTREBRI DE AUTOEVALUARE
133
Chirurgie special
134
7. AFECIUNILE RECTULUI
135
n momentul reducerii mucoasei, a.m. va uni strns fesele, pe care le va fixa cu
basmaua pregtit, de la abdomen spre fese, unde capetele se vor intersecta i fixa pe
partea anterioar a bazinului.
Va fi solicitat n mod obligatoriu consultaia medicului chirurg-pediatru care
decide principiul de tratament.
Copilul va fi n evidena MF i AMF pentru dispensarizare.
Tratamentul poate fi:
Chirurgie special
7.2. HEMOROIZII
Dac traducem exact din limba greac, acest cuvnt nseamn sngera- re".
Hippokrates a atribuit acestei noiuni ideea de sngerare din venele hemoroidale.
Definiie: Hemoroizii (des. 165) reprezint patologia ce se carac- /
terizeaz prin dilatarea varicoas a plexurilor venoase anorectale.
Dup localizare deosebim trei tipuri de hemoroizi: - hemoroizii
interni - dilatarea vaselor plexului venos sub- mucos, care nu posed valvule;
136
- hemoroizii externi - dilatarea varicoas a venelor hemoroidale subcutanate, care
se unesc cu cele interne prin anastomoze bine dezvoltate;
- hemoroizii micti - afecteaz plexul anorectal n ntregime.
Dezvoltarea hemoroizilor are la baz dou elemente:
1. Alterarea peretelui venos determinat, n mod special, de obezitate pe fundalul
A f e c iu n ile r e c t u lu i
137
Tratamentul este chirurgical de urgen.
n perioada postoperatorie 2-3 zile alimentarea este parenteral, din ziua a treia se
va asocia i alimentarea fiziologic cu produse semilichide excluzind balonantele,
condimentele i alcoolul. Local se va face o toalet blnd cu sol. Furacilin, dup
care n rect se va introduce un tampon mbibat cu soluii i unguente ce stimuleaz
regenerarea. O importan deosebit i se va acorda igienei locale. Bolnavilor li se
administreaz antibiotice n scop profilactic, vi- taminoterapia i desensibilizante. Se
Chirurgie special
Hemoroizii externi
Dilatarea venelor hemoroidale subcutanate formeaz hemoroizii externi. Bolnavul
acuz senzaie de disconfort n zona anal, care se intensific la deplasare i edere.
Local: n jurul orificiului anal se depisteaz o formaiune nodular, de culoare
cianotic, moale i elastic la palpare, nedureroas; tegumentele snt intacte.
Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical.
Tratamentul conservator (n faza timpurie i n scopul prevenirii progresrii
procesului) va include n mod obligatoriu urmtoarele cerine:
- combaterea sedentarismului;
- combaterea obezitii;
- reglarea scaunului n constipaii;
- consultarea unui specialist pentru tratarea i profilaxia diareii;
- excluderea din alimentaie a produselor picante i a alcoolului;
- raia alimentar va include miere, fructe, legume, prune i produse din acestea,
pine integral;
- a-1 orienta pe bolnav ca scaunul s fie zilnic i la aceleai ore;
- se pot administra laxative uleioase (ulei de msline, ulei vegetal);
- igiena local va exclude folosirea hrtiei igienice, fiind nlocuit cu splarea cu
ap cald i spun;
- se va recomanda antrenarea sfincterului anal prin ncordarea i relaxarea
volitiv a muchilor (cte 10 min., de 3-4 ori pe zi);
- se vor face bi de ezut cu infuzie de mueel;
- se vor administra supozitoare cu aciune antiinflamatoare i analgezic:
Anestezin, extract de Beladon, Anuzol, Relif etc.
138
n tromboze hemoroidale, n condiii spitaliceti, tratamentul conservator va
include: antispastice, analgezice, anticoagulante locale, antiinflamatoare.
Tratamentul este chirurgical programat - hemoroidectomia. n cazul hemoroizilor
micti tratamentul radical const n extirparea lor la ambele niveluri.
Intervenia chirurgical se va face cu anesteziere rahidian (peridural).
A f e c iu n ile r e c t u lu i
7.3. PERIRECTITA
Definiie: Procesul supurativ acut al esutului celuloadipos perirectal
se numete perirectit.
Perirectita acut
Clinic, se manifest prin dureri evolutive n regiunea anal sau perineal, care se
acutizeaz n timpul defecaiei. Crete temperatura corpului; apar dificulti de edere
i deplasare; uneori apar constipaii, tenesme; pierderea capacitii de munc. De
regul, din motive de jen, bolnavii se adreseaz la medic n faza de abcedare. n acest
caz durerile se intensific, devin pulsatile. Manifestrile clinice depind totui de forma
perirectitei.
Forma subdermal se manifest local prin semnele unui proces supurativ: dureri,
edem, hiperemie, hipertermie local, fluctuen, lezarea funciei.
Forma submucoas se caracterizeaz prin dureri n timpul defecaiei; la tueul
rectal se atest un infiltrat dur i dureros.
139
Chirurgie special
Forma ischiorectal se manifest prin implicarea esutului celular pel- vian din
jurul rectului n procesul inflamator. Apar dureri cu caracter pulsa
140
til, febr n ascensiune, frison. Tueul rectal pune n eviden prezena unu infiltrat
perirectal.
Forma pelviorectal - procesul inflamator se rspndete mai sus de peri neu.
Starea pacientului este grav (septic), ns semnele locale externe alt inflamaiei
lipsesc.
Forma rectorectal - evolueaz iniial printr-o limfadenit localizat posterior
de rect, ulterior se asociaz dezintegrarea purulent a esuturilor nconjurtoare. Se
caracterizeaz prin dureri marcate n regiunea perineal, febr 39-40C, frison,
A fe c iu n ile r e c t u lu i
leucocitoz.
Tratamentul este chirurgical de urgen. Incizia se efectueaz n form de
semilun, pentru a nu leza sfincterul anal. Puroiul are miros fetid foarte pronunat din
cauza prezenei bacilului Koli. Local se trateaz ca o plag purulent.
Perirectita cronic
Perirectita cronic (fistule rectale) este o urmare a perirectitei acute suportate.
Cauzele snt: adresarea ntrziat la medic sau tactica chirurgical incorect. Durerile
apar numai la acutizarea procesului. Tratamentul este chirurgical.
Fisura anal este o ulceraie triunghiular sau oval localizat n 90% din cazuri
n comisura posterioar, mai rar n comisura anterioar. Snt afectate mai frecvent
femeile din grupa de vrst de 30-50 de ani.
Factorul principal patogenetic l prezint staza venoas local. Traumatismele snt
incriminate la bolnavii suferinzi de constipaii, n efectuarea clistere- lor cu canula
nelubrifiat, n dilataii brutale prin anuscopie i la bolnavii ho- mosesuali. Prezena
hemoroidului santinel" lng fisur atest etiologia hemoroidal.
Simptomatologia este dominat de durere i spasm sfincterian. Durerea se
declaneaz la scaun i este brutal, sfiietoare, cu caracter de arsur". Cnd persist
i ntre scaune se numete stare de ru fisurar" care duce la irascitabi- litate,
insomnie, agitaie psihomotorie i nevroz. De teama declanrii durerii, bolnavul
devine abstinent alimentar, pierde n greutate i devine astenic.
Hemoragia este nensemnat. Sngele nu este amestecat n materiile fecale, dar se
afl deasupra n form de fii. Uneori pot fi cteva picturi la sfritul defecaiei.
Tratamentul la debutul bolii este conservator: preparate laxative, analgezice,
supozitorii rectale, bi pe ezute cu infuzie de mueel, permanganat de Kaliu,
microclisme cu ulei de ctin .a. Dup un tratament conservator neefectiv se recurge
la tratamentul chirurgical.
141
7.4. TUMORILE RECTULUI
Se disting tumori benigne i maligne.
Polipii rectali
Polipii rectali snt tumori benigne acoperite cu mucoas. Pot fi de mrimi diverse:
0,5-2,5 cm n diametru; pe peduncul ngust i lung sau pe peduncul lat i scurt (des.
166; pl. color 15). Apar mai frecvent la copii de diferite vrste, mai ales la cei care
A fe c iu n ile r e c t u lu i
sufer de constipaii.
La sfritul actului de defecaie apare hemoragia, care poate fi de la cteva picturi
de snge pn la civa mililitri. Dac patologia nu este depistat la timp, se dezvolt
anemia cu toate semnele caracteristice. Profesionalismul a. m atenia sporit pentru
particularitile de dezvoltare a copilului pot favoriza depistarea precoce a polipilor
rectali.
Diagnosticul se precizeaz n baza tueului rectal, rectoscopiei i rectoromanascopiei.
Tueul rectal se efectueaz de ctre medicul chirurg-pediatru. Pentru consultaie,
pacientul va fi pregtit la fel ca i n cazul hemoroizilor interni. Medicul mbrac
mnua, lubrifiaz bine cu vaselin indexul minii drepte. Picioarele pacientului,
flexate i desfcute, vor fi meninute n poziia optim de ctre a.m. Deprtnd fesele
cu mna sting, medicul va introduce foarte blnd degetul n rect, examinndu-1 cir-
cular, centimetru cu centimetru, pn depisteaz tumoarea. Descriind cele constatate,
medicul localizeaz formai-unea dup cadranul deplasrii acelor ceasornicului. n
majoritatea cazurilor polipii se localizeaz pe peretele
dorsal corespunztor orei 6.
Tratamentul chirurgical poate fi programat sau de
urgen amnat n caz de hemoragii pronunate. ngrijirile
specifice postoperatorii snt identice celor din
hemoroidectomie.
Cancerul rectal
Tumoare malign care se ntlnete mai frecvent la
vrsta de 40-60 de ani (vrsta cea mai vulnerabil), dar se Des. 166. Polip pe peduncul.
poate ntlni i la tineri de 20-25 de ani. Dup inciden
cancerul rectal ocup locul al doilea printre tumorile tractului digestiv
142
A fe c iu n ile r e c t u lu i
143
dup cancerul gastric. Cancerul rectal (des. 167) se poate dezvolta ca tumoare
primar sau prin malignizarea altor stri precanceroase precum hemoroizii,
perirectita, polipii rectali, polipoza, fisurile cronice ale mucoasei rectului etc.
Ca factori predispozani menionm: consumul excesiv de produse conservate,
consti- paiile care provoac iritarea excesiv i stresul. n funcie de localizarea
tumorii, deosebim:
- cancer ampular jos, supraanal sau rectro- uretro-prostatic;
- cancer ampular nalt recto-vezico-pros- tatic sau retrovaginal.
Chirurgie special
Cancerul ampular
este situat la 10-12 cm
de la orificiul anal.
J Atenie!
5? Cu ct mai sus este
localizat cancerul, cu att
pronosticul este mai
favorabil n cazul
diagnosticrii precoce.
Formele
macroscopice pot fi:
cancere vegetante (cu
Des. 167. Cancer rectal.
aspect de conopid);
cancere ulcerante
(cratiforme); cancere stenozante. Dup caracterul creterii se deosebesc forme:
- exofite - reprezint un nodul adenomatos n interiorul lumenului intestinal. Mai
muli noduli dau aspect de conopid;
- endofite - se manifest prin ulceraii de diferit profunzime ce au uneori
marginile ngroate, n form de burete;
- infiltrativ-difuze - se rspndete intramural, peretele intestinal se ngroa i
capt o consisten cartilaginoas. Rectul infiltrat devine rigid. De obicei, astfel se
manifest adenocarcinoamele, care reprezint circa 3/4 din toate tumorile rectului.
Clasificarea TNM
T - tumoare primar
Tj - ocup 2/3 sau mai puin din perimetrul rectului, far invadarea stratului
muscular;
T2 - tumoare rspndit pe mai mult de 1/3 de rect sau cu infiltrarea esutului
muscular, far limitarea mobilitii intestinului;
T3 - tumoare rspndit pe mai mult de 1/2 de intestin (longitudinal sau
transversal), far rspndire n structurile adiacente;
144
T4 - tumoare mare, semne evidente ale ocluziei intestinale, rspndit n structurile
adiacente.
N - ganglioni limfatici regionali.
Deoarece starea ganglionilor limfatici intraabdominali nu poate fi evaluat, se va
nota prin:
A f e c iu n ile r e c t u lu i
N sau N
X x+
M - metastaze la distan;
M() - far semne de metastazare;
M( - cu metastaze la distan.
Manifestri clinice. Simptomele precoce snt nesemnificative i terse. Bolnavul
acuz tulburri de defecaie - senzaiile de eliberare incomplet a intestinului dup
defecare, meteorism, eliminri patologice din rect. Mai trziu fecalele se elimin sub
form de panglici, apar senzaii false de defecaie, dureri n intestin cu tenesme,
caracteristice pentru circa 90% din bolnavi, hemoragie i pioree rectal. Hemoragiile,
n cancer rectal, preced scaunul, spre deosebire de cele provocate de polipii rectali sau
hemoroizii interni. Hemoragiile persistente snt un factor evident n dezvoltarea
anemiei. Disfuncia intestinal se caracterizeaz prin constipaii intermitente cu diaree,
senzaia de umplere permanent a ampulei care persist i dup defecaie.
Simptome generale: anxietate, anemie, scdere ponderal.
Stadiile de evoluie ale cancerului rectal
n funcie de gradul de invadare a esuturilor, se disting patru stadii evolutive:
Stadiul I - o tumoare de dimensiuni mici, clar delimitat, mobil sau ulceroas,
localizat pe mucoasa i submucoasa intestinului, metastaze regionale nu se
depisteaz.
Stadiul II - tumoare sau ulceraie, rspndit pe 1/2 din circumferina intestinului,
far a depi limitele lui, cu metastaze solitare mobile.
Stadiul III - tumoare rspndit pe mai mult de 1/2 din circumferina intestinului,
infiltreaz toate esuturile peretelui intestinal sau adereaz la esuturile i organele
adiacente, cu metastaze multiple regionale.
Stadiul IV - tumoare extins, fixat, cu necroz, invadeaz organele adiacente cu
metastaze regionale fixate sau metastaze hematogene.
Metastazare:
- Pe cale limfatic - de-a lungul arterei rectale (cancer rectosigmoidal, ampular
superior) i n esutul celuloadipos pelvin.
- Local cancerul se rspndete la distana de 4-5 cm, foarte rar 6-7 cm.
- Pe cale hematogen - n ficat, plmni, pancreas, glandele suprarenale, oase etc.
Diagnosticul este stabilit la brbai n baza tueului rectal, iar la femei i n baza
examenului vaginal. O informaie mai vast, cu posibilitatea prelevrii biopsiei i
analizei histologice ulterioare, o ofer rectoromanoscopia - vizibilitate la 25-30 cm de
la orificiul anal. Se vor efectua n mod obligatoriu irigoscopia i irigografia cu dublu
contrast pentru a constata dimensiunile tumorii i starea intestinului proxim. Metodele
optime de precizare a diagnosticului snt tomografia computerizat 145 i rezonana
magnetic nuclear, care pun n eviden nivelul invaziei tumorale i metastazele
posibile.
Tratamentul cancerului rectal este combinat. Metoda de baz este cea
chirurgical. Tipul interveniei chirurgicale este dictat de localizarea tumorii, forma,
tipul histologic, stadiul tumoral, vrsta i starea general a pacientului. n stadiile I i II
- intervenie chirurgical radical i radioterapie postoperatorie; n stadiile III i IV
tratamentul este simptomatic - radioterapie, citostatice i intervenie chirurgical
paliativ cu aplicarea colostomei (anus contra naturii).
Chirurgie special
/ Reinei!
M Bolnavul va fi nvat s fac aceast procedur singur pentru a o putea repeta la
domiciliu. Se acord o atenie deosebit pregtirii psihoemoionale att a
bolnavului, ct i a familiei acestuia.
146
NTREBRI DE AUTOEVALUARE
147
Chirurgie special
148
8. PATOLOGIILE l TRAUMATISMELE ORGANELOR
SISTEMULUI UROGENITAL
chirurgical programat sau de urgen este nefroli- tiaza (des. 168; pl. color 15) care
se poate complica cu colic renal.
Calculii renali se formeaz ca rezultat al dereglrii metabolismului hidrosalin pe
fundalul unor procese inflamatorii sau traumatisme minore renale. Srurile se depun
pe peretele lezat al calicelor sau bazinetului. n funcie de localizare, pot avea
suprafa neted sau prezint formaiuni sub form de coral. De regul, afeciunea este
unilateral. Dup componen calculii pot fi constituii din urai, oxalai, azotai, fosfat
de calciu sau pot fi micti. Formarea calculilor poate decurge timp ndelungat far
prezena semnelor caracteristice, fiind depistai ocazional la investigaie ultrasonor
sau radiologic.
Tratamentul este
chirurgical
programat sau se recurge la
litotripie (farmiai) cu
ajutorul razelor laser (des.
169; pl. color 15). n
ultimul caz, nisipul format
Des. 169. Litotripia.
se elimin cu jetul de urin,
provocnd senzaii de Des. 168. Nefrolitiaza renal pe
sting.
usturime i durere pe traiectul cilor urinare: uretere, vezica urinar, uretr.
149
P a t o lo g iile
i t r a u m a t is m e le o r g a n e lo r s is t e m u lu i u r o g e n it a l
Colica renal
Dac sub aciunea unor factori (srituri, cltorii pe drumuri denivelate, folosirea
excesiv de lichide) un calcul este dislocat din loja sa, deplasndu-se cu jetul de urin,
excitnd receptorii ureterului i provocnd spasmul acestora, se dezvolt clinica colicii
renale. Bolnavul acuz dureri violente n zona lombar cu iradiere n cile urinare
inferioare, organele genitale externe i partea medial a coapsei. Durerile au un
caracter colicativ, bolnavul devine foarte agitat, negsindu-i o poziie antalgic. Poate
aprea macrohematuria, uneori voma.
Faa pacientului este suferind, cu cearcne violacee ale pleoapelor. Limba este
sabural, umed. Abdomenul de form obinuit particip la respiraie. Tentativa de
palpare profund poate declana un nou acces de durere. Caracteristic este semnul
Giordano (simptomul Pasternaki), foarte pronunat n partea afectat.
Asistena de urgen va include:
- calmarea bolnavului (prin explicaii adecvate);
- repaus fizic;
- administrarea i/v a analgezicelor i spasmoliticelor: sol. Baralgin 5 ml sau sol.
Spasmalgon, sol. No-Spa, sol. Atropin 0,1% 1 ml i sol. Analgin 50% 2 ml.
Cnd calculul nu este prea mare i are suprafa neted, el se poate deplasa n
vezica urinar. Dac ns calculii snt coraliformi, accesele vor slbi n intensitate, dar
nu vor disprea.
Pacientul va fi spitalizat de urgen. n secia de triaj bolnavului i se va face
radiografia panoramic sau examenul ultrasonor.
Tratamentul este chirurgical de urgen amnat dac accesele nu se diminueaz
sau apar semne ale blocajului ureterului, urmat de dezvoltarea hidro- nefrozei (pl.
color 15).
n cazul n care bolnavul are febr, leucocitoz i VSH-ul accelerat, se vor
administra antibiotice cu spectru larg de aciune.
Not:
Aplicarea termoforului, precum i bile calde snt binevenite dac lipsete hematu-
ria i febra.
150
P a t o lo g iile
i t r a u m a t is m e le o r g a n e lo r s is t e m u lu i u r o g e n it a l
151
Balanopostita
Definiie: Procesul supurativ acut localizat n anul foielor pre- puiale ale penisului
se numete balanopostita.
Semne clinice caracteristice: dureri permanente, evolutive ca intensitate, care se
acutizeaz n timpul miciei. n faze avansate apare retenia acut de urin.
La investigaie: glandul penisului este mrit n volum, foarte dureros la palpare,
poate fi prezent hiperemia, edemul i hipertermia local. Bolnavul va fi dirijat de
urgen la un cabinet urologic sau la o secie de triere, unde, dup premedicaie, se va
Chirurgie special
Adenomul de prostat
Definiie: Tumoarea benign ce are la baz dezvoltarea excesiv a
esutului conjunctiv ori glandular, limitat de capsula prostatei, ^^^^^ se nume?te adenom de
prostat.
Comprimarea uretrei de adenomul n dezvoltare este nsoit de dereglri
de micie, staz de urin, infectare, dilatri de uretere i bazinet cu afectarea funciei
renale. Periodic are loc eliminarea unei cantiti mari de urin cu densitate relativ
sczut. Crete cantitatea de uree n snge. Bolnavul acuz slbiciuni, senzaie de
uscciune n gur, sete pronunat, grea, vom. n vezic se acumuleaz pn la 1
litru de urin. Boala este caracteristic pentru vrsta naintat i poate provoca
dezvoltarea cistitei i a pielonefritei.
152
n faza iniial miciunile snt frecvente, cu golirea complet a vezicii urinare n 2-
3 reprize. Snt caracteristice tenesmele nocturne i reteniile de urin. n dinamic,
dei se mrete cantitatea de urin rezidual, aceasta se elimin n picturi.
Diagnosticul se stabilete n baza depistrii prin cateterizare a unei cantiti mari
de urin, prin tueu rectal i prin ultrasonografie intrarectal. Avnd n vedere c
P a t o lo g iile
i t r a u m a t is m e le o r g a n e lo r s is t e m u lu i u r o g e n it a l
Traumatismele renale
154
P a t o lo g iile
i t r a u m a t is m e le o r g a n e lo r s is t e m u lu i u r o g e n it a l
155
b) dac se depisteaz o colecie de substan de contrast subcapsular sau aceasta
P a t o lo g iile
i t r a u m a t is m e le o r g a n e lo r s is t e m u lu i u r o g e n it a l
156
gumentele capt o nuan pmntie, ochii afundai n orbite cu cearcne, limba
este sabural, uscat, pulsul accelerat, valorile TA stabile.
Abdomenul retractat, nu particip la actul de respiraie. La palpare muchii
abdominali snt ncordai, durerile se acutizeaz, este prezent simptomul ciotkin-
Blumberg.
Tactica a.m. n perioada prespitaliceasc - vezi tema Abdomenul acut. Se pot
P a t o lo g iile
i t r a u m a t is m e le o r g a n e lo r s is t e m u lu i u r o g e n it a l
administra cardiotonice, oxigen umezit prin sonda nazal, infuzii i/v cu substitueni ai
sngelui i dezintoxicante. Se recomand introducerea sondei gastrice continue,
precum i a cateterului continuu n vezica urinar. Din cateter se va elimina puin
urin cu caracter hemoragie. Bolnavul, n poziie semieznd, va fi transportat de
urgen la punctul traumatologie. Analiza sngelui va indica leucocitoz i VSH-ul
mrit.
Tratamentul - chirurgical de urgen n baza semnelor de abdomen acut.
b) Traumatismul extraperitoneal al vezicii urinare este urmat de infiltrarea
esuturilor laxe ale bazinului mic i dezvoltarea flegmonului urinar.
Semne clinice caracteristice: dureri permanente, evolutive n profunzimea
bazinului mic, temperatura corpului n cretere, apare greaa i voma. Tegumentele
devin pmntii, limba sabural, uscat, pulsul accelerat mic, valorile TA n limitele
normei, respiraia frecvent, urin puin, sangvinolent. Abdomenul este intact.
Asistena de urgen:
- se introduce un cateter continuu n vezica urinar pentru evacuarea urinei;
- se aplic local punga cu ghea;
- se solicit ambulana;
- se administreaz oxigen umezit prin sonda nazal;
- i/v - substitueni ai sngelui;
- transportarea se face de urgen, asigurnd poziia antalgic ocupat de
accidentat, dat fiind c nu putem exclude fractura oaselor bazinului.
La punctul traumatologie se va efectua examenul radiologie.
n secia cu paturi se face cistografia (des. 170) pentru a putea decide accesul
chirurgical optim.
Tratamentul este chirurgical de urgen.
Loja flegmonului urinar, dup o toalet minuioas, se va drena. Medicaia
postoperatorie este identic cu cea n traumatismele intraperitoneale.
157
Chirurgie special
KM
Traumatismele uretrei
Pot surveni n cazul loviturilor directe i snt caracteristice pentru copiii mici.
Accidentatul acuz dureri n timpul miciei sau (cel mai frecvent) imposibilitatea de
a urina. Durerile n regiunea uretrei snt permanente, evolutive. Local: tumefiere,
echimoze, iar n uretr poate fi observat un cheag mic de snge, vezica urinar poate
fi palpat mai sus de simfiz.
Asistena de urgen:
1. Este absolut contraindicat tentativa de cateterizare a vezicii urinare.
2. Dac vezica urinar este suprasolicitat, iar spitalizarea de urgen a bol-
navului este imposibil, se va recurge la puncia suprapubian (des. 171; pl. color
15) (vezi asistena de urgen n Adenomul de prostat).
3. Transportarea de urgen a accidentatului ntr-o
instituie medico-sanitar specializat.
4. La punctul traumatologie se va face n mod
obligatoriu radiografia oaselor bazinului.
5. Prin drenul lsat n puncie se va introduce
soluie de Sergozin, pacientul, fiind n poziie
ortostatic, va ncerca s urineze. Se va repeta
radiografia, de data aceasta pentru a depista nivelul
ntreruperii continuitii uretrei. Des. 171. Puncia vezicii urinare.
Tratamentul este chirurgical de urgen cu
restabilirea integritii uretrei pe un cateter introdus sub control vizual.
Medicatia va fi identic celei din traumatismul vezicii urinare: >
- Se va urmri cantitatea i caracterul eliminrilor.
- Periodic se va efectua lavajul vezicii urinare cu soluie de Furacilin steril.
- Se va efectua sistematic toaleta intim.
/ Reinei!
M Pentru a nu diminua funcia musculaturii vezicii urinare, cateterul se va pensa periodic.
NTREBRI DE AUTOEVALUARE
158
P a t o lo g iile
i t r a u m a t is m e le o r g a n e lo r s is t e m u lu i u r o g e n it a l
159
9. TRAUMATISMELE VERTEBROMEDULARE
160
Contuziile esuturilor moi i entorsele ligamentare
Semnele clinice caracteristice snt: dureri locale care se acutizeaz la micri de
flexie, extensie i rotaie. Local se pot depista tumefiere i echimoze dureroase la
palpare. Diagnosticul se stabilete n baza examenului imagistic.
Se recomand: punga cu ghea/comprese reci n primele 24 de ore, dup care
prinie calde i edine fizioterapeutice.
161
Chirurgie special
Des. 172. Imobilizarea regiunii cervicale: a) guler din vat i tifon; b) gulerul Schanz; c) guler standard.
162
T r a u m a t is m e le v e r t e b r o m e d u la r e
163
Dac este interesat coloana cervical, se instaleaz o poziie caracteristic - are
loc nclinarea capului i rotirea lui, ncordarea muscular care determin limitarea
mobilitii.
Asistena de urgen
Exist pericolul ca prin manevrele de prim ajutor sau n timpul transportrii
traumatismul coloanei vertebrale far lezarea mduvei spinrii s se transforme ntr-
un traumatism cu lezarea mduvei spinrii. Din acest motiv, la locul accidentului se
vor respecta urmtorii pai algoritmici:
T r a u m a t is m e le v e r t e b r o m e d u la r e
- Se va evita orice tentativ de a ridica accidentatul i micrile pasive n regiunea
cervical.
- Examinarea accidentatului se va face n poziia n care a fost gsit.
- Se va asigura permeabilitatea cilor aeriene, funcia respiratorie, circulatorie.
- Se va aprecia gradul de afectare neurologic i se va realiza imobilizarea
coloanei vertebrale n funcie de segmentul vertebral interesat.
- Regiunea cervical se va imobiliza obligatoriu cu gulerul standard (orteza
cervical), gulerul Schanz, guler improvizat (des. 172 a, b, c) ori sculee cu nisip.
- Se va suprima sindromul algic prin administrarea sol. Analgin 50% - 2 ml i
sol. Dimedrol 1% - 1 ml sau sol. Ketanov, Togesic. La indicaia medicului se va
administra: Tramadol, Promedol.
- Ridicarea de la sol se va face sincron de 3-4 persoane, iar o alt persoan va
mpinge targa rigid sub accidentat.
- Se va fixa accidentatul de targ cu 3-4 benzi circulare (des. 173) i se va
transporta de urgen la punctul traumatologie.
Diagnosticul se va stabili n baza explorrii radiologice n 2-3 planuri. Se va solicita
consultaia neurochirurgului.
Tratamentul depinde de ca- Des./73. Imobilizarea de transport.
racterul i nivelul fracturii i poate fi conservator sau chirurgical. Fracturile coloanei
vertebrale se trateaz conservator prin repoziia treptat a fracturii. n fracturi ale
coloanei cervicale i ale vertebrelor toracale superioare se aplic extensia n ansa
Glisson timp de 2-3 sptmni, ridicnd partea cefalic a patului cu 40-50 cm. Dup
extensie se aplic gulerul ghipsat (sau corsetul ghipsat toracocervical (des 175 a) timp
de 1,5-2 luni.
n fracturi localizate la nivelul vertebrelor inferioare toracale T / 2 i vertebrelor
lombare bolnavul va fi poziionat pe pat
cu scut, iar la nivelul regiunii lezate
(toracal/lombar) se vor aplica vltucuri
sau sculee cu ni
164
sip, pentru a da coloanei o poziie reclinabil, favorabil procesului de vindecare.
Reclinarea poate fi efectuat i cu ajutorul reclinatoarelor speciale (des. 174)
amplasate la nivelul defor- maiei, a cror nlime se mrete treptat, o dat la 2-3
zile, pn se ajunge la nlimea optim.Dup 5-6 sptmni bolnavului i se va permite
s fac unele micri, strict dozate, sub supravegherea medicului, inndu-se cont c
vindecarea este de durat. Dup 2-3 luni i se aplic un corset ghi- psat (des. 175 b, c).
Pentru a preveni consecinele tardive (rigiditatea muscular, atrofierea muscular
etc.), se recomand efectuarea exerciiilor curative pentru membre ncepnd cu a 3-a
sptmn, n urmtoarele sptmni se trece la micri ale trunchiului, intensificn-
du-le treptat n volum i efort.
Tratamentul chirurgical este determinat strict individual i const,
de regul, n fixarea segmentelor fracturate cu plci metalice inoxidabile
(metalo- osteosintez). Avantajul este c pacientul se poate mica dup
3-4 sptmni fr imobilizare extern. n cazul compresiunii mduvei
spinrii de ctre fragmentele osoase, se efectueaz laminectomia de Des. 174. Reclinarea coloanei vertebrale.
decompresie.
165
Traumatismele
vertebromedulare
retenie acut de urin (glob vezical) i tulburri de trazit intestinal (ocluzie intestinal
dinamic);
- tulburri trofice (escare pe zonele de decubit).
Tratamentul urmrete prevenirea traumatismelor suplimentare ale m- duvei
spinrii prin eschile osoase. De aici rezult i necesitatea unei imobilizri perfecte a
coloanei vertebrale. Se indic terapia de deshidratare, sol. Prozerin n injecii, sol.
Dibazol, vitaminele: C, Bj, B6, B12, proceduri fizioterapeutice precum electroforeza cu
soluie de Kaliu, ce contribuie la accelerarea procesului de revitalizare a mduvei
spinrii, acupunctura, electrostimularea.
ngrijirea bolnavilor cu traumatism vertebromedular. Pentru prevenirea stazei
bronhopulmonare, i n consecin a pneumoniei, se vor efectua exerciii de
gimnastic respiratorie, inhalaii cu oxigen umezit i antibiotice.
n ocluzii dinamice se vor efectua clisme hipertonice, masajul abdominal, se va
aplica tubul pentru evacuarea gazelor.
Pentru a preveni infectarea retrograd (ascendent) a cilor urinare, n vezica
urinar se va introduce o sond de tip Foley pentru evacuarea continu a urinei i
lavajul vezicii urinare cu soluie steril de Furacilin 1:5000 de dou ori n 24 de ore
sau se va efectua puncia superpubian a vezicii urinare (des. 171) cu introducerea
unui cateter de elastic.
Este obligatorie evacuarea coninutului intestinal o dat la 24 de ore prin clistere
nalte.
Se va efectua profilaxia escarelor.
n incontinen de urin se va antrena musculatura perineal, ntrerupnd jetul de
urin de 5-6 ori pentru 4-6 secunde.
NTREBRI DE AUTOEVALUARE
166
167
10. TRAUMATISMELE OASELOR BAZINULUI
Centura pelvian care formeaz bazinul este alctuit din osul iliac, osul
ischiatic, osul pubis, osul sacru i coccis.
Aceste oase, ncheiate ntre ele foarte intim, adpostesc organe importante:
vezica urinar, uretra, intestinul gros, uterul, ovarele etc. De regul, bazinul este
foarte rezistent la traumatisme. Cu toate acestea ele alctuiesc 5-15% din numrul
total de traumatisme i se refer la traumatismele extrem de grave ale aparatului
locomotor. Snt intlnite mai frecvent la brbai ntre 25 i 50 de ani.
Traumatismele oaselor bazinului apar, cel mai frecvent, ca urmare a com-
presiunii bazinului n direcia anterioposterioar sau oblic n caz de: accidente de
circulaie; precipitaii (cderi de la nlime); prbuiri miniere; fracturi prin arm
de foc; cderi pe trohanter.
n cazul fracturilor izolate, fiecare al treilea traumatizat este n stare de oc, iar
cei cu fracturi multiple snt n stare de oc din cauza zonelor neurogene interesate i
hemoragiilor masive intratisulare sau externe.
Traumatismele deschise, ndeosebi cele prin arm de foc, din cauza stratului
masiv de muchi i a esutului celuloadipos favorizeaz dezvoltarea
infeciei, inclusiv a celei anaerobe.
Fracturile oaselor bazinului (des. 176) pot fi:
- fr ntreruperea integritii inelului pel- vin (1-8);
- cu ntreruperea integritii inelului pel- vin (9, 10).
n funcie de localizare se disting:
- fracturi ale cristei i aripei osului iliac, ischionului, sacrului,
coccisului;
- fracturi la nivelul inelului pelvian cu sau far deformarea acestuia;
- fractura dubl cu traiect vertical - Mal- gaigne;
- fractura cotiloidului, nsoit de luxaia central a femurului.
404
Simptomatologia
T r a u m a t is m e le o a s e lo r b a z in u lu i
169
Chirurgie special
Tratamentul
Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical. Tratamentul conservator
va include n mod obligatoriu:
- transferarea accidentatului pe un pat funcional respectnd poziia antalgic;
- deocarea accidentatului va ine de indicaiile medicului, la necesitate se va
administra 02 umezit i i/v substitueni ai sngelui (vezi subiectul Infuzii i transfuzii);
- ndeplinirea minuioas a indicaiilor medicului traumatolog;
- profilaxia complicaiilor posibile (vezi ngrijirea bolnavilor n capitolul
Traumatismele vertebromedulare).
n diastaza oaselor simfizei, bazinul accidentatului va fi
suspendat ntr-un hamac (des. 180). Des. 179. Cistografie.
Cazurile ce nu pot fi tratate conservator i cele nsoite de
hemoragii i leziuni ale organelor pelviene se vor rezolva
doar pe cale chirurgical. 0es. .
780 Imobilizarea
bazinului n hamac.
NTREBRI DE AUTOEVALUARE
170
T r a u m a t is m e le o a s e lo r b a z in u lu i
171
11. TRAUMATISMELE MEMBRELOR
172
Procedeul Kocher se realizeaz n 4 timpi. Se aplic de ctre dou persoane, dintre
care reductorul este medicul. Este indicat la persoanele robuste, cu luxaii anterioare,
far asocierea de fracturi de col umeral. Este contraindicat la persoanele n etate, la
cele cu osteoporoz (poate duce la eventuale fracturi de col umeral).
Timpul I. Chirurgul ine cu o mn treimea inferioar a antebraului, iar cu cealalt
prinde cotul, pe care-1 apropie de trunchi i concomitent realizeaz o fa de bra.
Ajutorul fixeaz umrul luxat.
T r a u m a t is m e le m e m b r e lo r
Timpul II. Chirurgul rstoarn lateral i n afar braul astfel nct antebraul ia
contact direct cu masa de consultaie, fiind plasat n poziie frontal. n cursul acestui
timp, n care suprafaa articular a capului humeral se orienteaz anterior, se poate
uneori produce reducerea, tradus printr-un zgomot sec.
Timpul III. Meninndu-se poziia de extensie i rotaie extern a braului,
antebraul este dus traptat anterior i median peste torace, cotul
plasndu-se pe linia mediotoracic. Reducerea poate surveni n acest
timp, capul humeral plasndu-se n poziie diametral opus cu ruptura
capsular.
Timpul IV. Cotul fiind fixat pe linia mediotoracic, antebraului i
se va imprima o micare brusc de rotaie anterointern, astfel nct
mna s ajung la contact, prin faa palmar, cu umrul sntos. De
obicei n acest timp se produce cel mai frecvent reducerea luxaiei.
Dac reducerea nu se produce prin succesiunea acestor timpi, trebuie
reluat manopera cu rbdare i insisten.
Procedeul Djanelidze
Bolnavul n decubit dorso-lateral cu braal luxat atrnnd n afara me-
sei. Poziia prelungit 10-15 minute relaxeaz muchii umrului. n
acest moment se flecteaz antebraul n unghi drept pe bra i prin Des. 182. Tehnica Kocher de reducere a luxuiei
apsare se tracioneaz umrul n abducie. Reducerea se poate face cu scapulohumerale.
Des 183
bolnavul n - Procedeul
Djanelidze. poziie eznd cu braul sprijinit pe coapsa operatorului.
173
Chirurgie special
174
Chirurgie special
175
n funcie de sediu, se disting 3 tipuri de fracturi:
1.Fracturile extremitii superioare snt cele mai frecvente, avnd ca simp- tome
umrul uor cobort i mrit n volum; impotena funcional marcat; radiografia (fa
i profil) precizeaz locul i natura fracturii.
Adeseori, n aceste fracturi poate fi lezat pachetul vasculonervos axilar, ceea ce
poate produce tulburri de irigaie sangvin sau paralizii ale membrului superior.
Asistena de urgen - vezi subiectul Fracturile.
Chirurgie special
176
Tratamentul acestui tip de fracturi este de cele mai multe ori doar chirurgical,
completat cu un aparat ghipsat.
Fracturile antebraului. Cel mai frecvent se ntlnete fractura n loc tipic a
extremitii inferioare a radiusului (des. 185). Apare la persoane n etate, cu
osteoporoz, prin cdere i proptire n podul palmei. n acest tip de fractur, antebraul
are un aspect caracteristic de dos de furculi" sau fractura Pouteau-Colles (dup nu-
T r a u m a t is m e le m e m b r e lo r
mele autorilor care au descris-o). Nu snt rare nici fracturile n celelalte segmente, care
intereseaz unul sau ambele oase ale antebraului (radiusul i cubitusul). Des 185 Fractura
osului
Asistena de urgen - vezi subiectul Fracturile. radial in loc tipic.
Tratamentul const n reducere i imobilizare n aparat ghipsat. Atela ghip- sat
se ntinde de la vrful degetelor pn la treimea superioar a antebraului.
177
3. Fracturile treimii inferioare se mpart n fracturi: supracondiliene i ale
T r a u m a t is m e le m e m b r e lo r
condililor femurali:
- fracturile supracondiliene cu deplasare se reduc foarte greu;
- fracturile condililor femurali - linia de fractur intr n articulaia ge-
nunchiului i snt nsoite de hemartroze ale genunchiului. Tratamentul acestor
fracturi este dificil i necesit adeseori intervenii chirurgicale urmate de
imobilizare n aparat ghipsat. Redoarea articulaiei genunchiului este foarte
frecvent, iar remedierea ei greu de obinut.
Fracturile rotulei apar prin traumatism direct. Dac fractura este sever,
bolnavul nu poate efectua extensia gambei. Se poate observa i palpa un an
transversal, situat n mod obinuit la jumtatea rotulei, care arat c fragmentele
osoase snt distanate unul de cellalt n sus i n jos din cauza traciunii pe care o
exercit muchiul cvadriceps. Ceva mai trziu apar complicaii: hematomul i
hemartroza genunchiului.
Tratamentul. Fracturile fr deplasare se trateaz ortopedic, iar cele cu
deplasare se trateaz operator prin efectuarea unui cerclaj al rotulei.
Fracturile gambei snt foarte frecvente. Mecanismul traumei - lovituri directe sau
cderea pe picioare. Pot fi fracturi separate de tibie sau de peroneu i fracturi
concomitente ale ambelor oase. Mai frecvent se ntlnesc fracturile ambelor oase
ale gambei. Deseori fracturile de tibie n regiunea diafizar snt fracturi deschise.
Fracturile n treimea medie snt, de obicei, oblice sau spiroide i se reduc greu.
Asistena de urgen - vezi subiectul Fracturile.
Tratamentul. Aceste fracturi deseori necesit tracie continu cu broa
transosoas, fixarea segmentelor osoase n aparatul Ilizarov sau tratament chi-
rurgical cu imobilizare ulterioar n aparat ghipsat.
Fracturile maleolare. Se ntlnesc frecvent. Se produc prin rotaia gambei pe
piciorul fixat sau rsucirea extern sau intern a piciorului. Fracturile fr
deplasare se trateaz ortopedic, iar cele cu deplasare a segmentelor osoase - pe cale
chirurgical.
NTREBRI DE AUTOEVALUARE
158
159
gradul I - forma compensatoare; gradul II - forma subcompensatoare; gradul
III - forma de decompensare.
Cu vrsta, diformitatea crete i afecteaz funciile traheii i esofagului, precum i organelor
retrosternale - cordul i vasele magistrale, prin comprimare, provoac dislocarea lateral a cordului i
vaselor magistrale. n acest caz, copiii devin palizi, anemici, rmn n urm n dezvoltarea fizic
(retard fizic) sufer de afeciuni ale cilor respiratorii. Consultaia medicului ortoped este obligatorie.
O r t o p e d ic i
Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical. La copiii mici, cu diformitate puin manifestat, se
pot obine rezultate satisfctoare, utiliznd aparate ortopedice cu apsare lateral costal i traciune
din zona nfundrii. Tratamentul chirurgical const n rezecii de corecie a sternului i a cartilajelor
costale, osteoplastii.
160
dezvoltrii (creterii) muchiului. n faze avansate tratamentul este chirurgical (plastia pedunculilor
muchiului sternocleidomastoidian) cu aplicarea ulterioar a gulerului ghipsat Schantz (des. 190).
Torticolisul osos este determinat de concre- terea unilateral a 2-3 vertebre cervicale. Precizarea
diagnosticului se face analogic i imagistic, tactica fiind adoptat pentru fiecare caz aparte.
Tratamentul este chirurgical.
Scolioza este incurbarea lateral stabil a coloanei vertebrale n plan frontal, nsoit de rotaia
vertebrelor (des. 191).
Scolioza poate fi congenital sau dobndit.
La baza scoliozei congenitale stau dereglrile de segmentare a coloanei vertebrale cu variaia
numrului de vertebre, dehiscena corpurilor sau arcurilor vertebrale .a.
^mmmmntimKHKMfi&-1
161
Chirurgie special
O r t o p e d ia
162
La nclinarea trunchiului anterior sau prin traciune de cap n sus deformaia nu se corecteaz sau
se corecteaz numai parial. Mobilitatea coloanei vertebrale n toate direciile este redus considerabil.
Diagnosticul. n scopul diferenierii scoliozei congenitale de cea dobndit, copilului (acesta fiind
cu torsul gol) i se propune ca, stnd cu picioarele lipite, far s flexeze genunchii, s se aplece i s
ating cu vrful degetelor minilor nclmintea. Astfel:
- dac scolioza este congenital, arcul dorsal format va pstra devierea lateral;
- dac scolioza este dobndit, arcul coloanei vertebrale va avea forma corect.
n ambele cazuri este indicat consultaia medicului ortoped-pediatru. Pentru a stabili
diagnosticul precoce al scoliozei au o mare nsemntate examinrile profilactice n mas a copiilor la
Chirurgie special
163
Diformitile scoliotice severe ale coloanei vertebrale necesit tratament chirurgical. Intervenia
const n reducerea deformafei i fixarea coloanei vertebrale cu dispozitive metalice speciale
(metaloosteosinteza).
Cifoza - diformitate a coloanei vertebrale la nivelul toracic cu orientare dorsal. Poate fi att
congenital, ct i dobndit, ca o consecin a spondilitei tuberculoase.
Chirurgie special
a b
Des. 192. Procedee de diagnosticare a luxaiei congenitale.
Tratamentul conservator va consta n folosirea pernuelor Freik (2-3 luni) pentru a menine
membrele n poziie de abducie. Dup 3-4 luni se va aplica atela Vilenski (des. 194).
Cnd copilul st n picioare sau merge observm:
- dac patologia este unilateral, sub aciunea greutii trunchiului, capul osului femural va aluneca n
sus (cnd copilul va clca pe acest membru) i va avea un mers chioptat.
164
Dac patologia este bilateral, copilul va avea un mers de ra".
n cazul n care diagnosticul este ntrziat (5-7 ani), se poate apela la un test foarte simplu - triada
Puth (des. 195):
- examinnd copilul din spate, observm asimetria plici- lor cutanate i scurtarea membrului (des.
195 a);
O r t o p e d ic i
- dac i propunem copilului s stea pe piciorul sntos, ridicndu-1 pe cel afectat, vom observa
c poziia vertical a copilului este corect (des. 195 b);
Des
- dac i propunem s stea pe piciorul afectat, ridicndu-1 pe cel sntos, vom observa c
165
Diagnosticul nu prezint dificulti. Tratamentul, nceput ct mai devreme, poate fi conservator sau
chirurgical.
Tratamentul conservator ncepe n primele 2 sptmni de la natere, fiind recomandat de medicul
ortoped:
- se ncepe cu masaj i micri fine de corecie;
Chirurgie special
166
O r t o p e d ic i
167
- gradul al III-lea se caracterizeaz prin deformare foarte pronunat, prbuirea bolii labei
Chirurgie special
168
Gradul al III-lea - tratamentul chirurgical i purtarea nclmintei ortopedice.
Halus valgus (des. 200). Patologia se caracterizeaz prin devierea lateral cu deformarea
articular a halucelui (degetului mare la picior).
Nu exist o etiologie unic. Este admis factorul ereditar, nclmintea prea ngust sau prea nalt .a.
La femei, frecvena apariiei patologiei este de 10 ori mai mare dect la brbai.
O r t o p e d ic i
Halucele fiind deviat lateral, axa lui longitudinal formeaz cu axa I metatarsian un unghi deschis
exterior. Cu ct patologia progreseaz, cu att unghiul devine mai ascuit. Des. 200. Halus
Absena tratamentului, presiunea crescnd accentuat a valgus nclmintei duc la deformarea
capului metatarsului mpreun cu baza falangei proximale a halucelui. Cu timpul, suprafaa anterioar
a metatarsului se rotete spre partea median. Degetul se rotete n
sens opus, deviind lateral. Bolnavul acuz dureri, n special
accentuate de nclminte, edeme dureroase, poate aprea
hipercheratoza.
Tratamentul, n faza iniial, va fi conservator:
- nclminte comod, cu o mrime mai mare, cu toc jos;
- n nclminte se pun supinatoare bine ajustate;
- o pernu moale, triunghiular pus ntre degetele I i II;
- bi calde cu masaj;
- gimnastic medical.
n halus valgus de gr. II-III tratamentul este chirurgical programat.
H
)
F NTREBRI DE AUTOEVALUARE
169
13. POLITRAUMATISMELE
Avnd n vedere, pe de o parte, dezvoltarea tehnologic din ultimul secol i, pe de alta, violena
care a caracterizat dintotdeauna specia uman, traumele constituie o parte integrant a vieii cotidiene.
Majoritatea studiilor estimeaz traumele ca fiind principala cauz a mortalitii la populaia sub 40
de ani, politraumatismul reprezentnd 20-25% din totalul traumelor.
Politraumatismul este un sindrom rezultat din aciunea (concomitent) a unei multitudini de ageni
vulnerani (mecanici, fizici, chimici, actinici) asupra mai multor regiuni anatomice ale organismului.
Consecina este o dereglare funcional sistemic. Elementul esenial, care nu trebuie uitat niciodat la
evaluarea gravitii i stabilirea pronosticului acestor pacieni, este c leziunile considerate separat pot
s nu aib risc vital, n timp ce acumulate i/sau tratate necorespunztor pot duce la deces.
O definiie mai simpl a politraumatismului, ar fi: traumatism cu afectarea a minimum dou
regiuni anatomice dintre care cel puin o leziune este amenintoare de via.
Cauzele politraumatismelor:
- Accidente de trafic (rutier, feroviar, aerian, maritim);
- Accidente de munc (n industrie, agricultur, construcii, comer, altele);
- Heteroagresiuni;
- Precipitri (accidentale sau ca urmare a unor auto- sau heteroagresiuni);
- Accidente casnice (cderi accidentale, loviri cu/sau de un corp dur);
- Accidente recreaionale sau de sport;
- Traume de rzboi;
- Catastrofe naturale (inundaii, avalane, alunecri de teren, seisme).
Toate traumatismele mecanice au fost clasificate n dou grupe:
> Monotraumatisme (izolate).
> Politraumatisme.
170
Monotraumatismul este traumatismul unui organ intr-o cavitate a organismului uman sau a unui
P o lit r a u m a t is m e le
425
.................... . . ! > l I I I I l I I I I I I I I I
n funcie de gravitate, politraumatismele se clasific n:
Chirurgie special
P o lit r a u m a t is m e le
altul n stop cardiorespirator - cadrul medical va apela la ajutoare din rndul martorilor oculari, dndu-
le indicaiile necesare cum s opreasc hemoragia prin compresiune, iar el se va ocupa de resuscitarea
cardiorespiratorie pn la reluarea funciilor vitale. n cazul n care exist mai muli accidentai, se
acioneaz simultan pentru prima evaluare a situaiei i trierea prioritilor de intervenie. De regul, se
consider c prioritile de intervenie n ordinea urgenei vitale snt: combaterea insuficienei
respiratorii acute, a insuficienei cardiocirculatorii i a strilor grave de oc. Dup msurile de prim
ajutor ntreprinse, se face o a doua examinare i triere a urgenelor:
Urgena I cuprinde: stopul cardiorespirator; hemoragiile mari care nu pot fi oprite cu garou
(hemoragiile organelor interne).
Urgena II cuprinde: hemoragiile arteriale care pot fi oprite cu garou; amputaiile de membre;
plgile mari abdominale; traumatizaii care i-au pierdut cunotina.
Urgena III cuprinde: traumatismele craniocerebrale; traumatismele verte- bromedulare i de
bazin; fracturile deschise, plgile profunde.
Urgena IV cuprinde: ceilali traumatizai (accidentai) contieni, cei cu leziuni superficiale,
fracturi ale membrelor superioare, alte fracturi care se pot imobiliza provizoriu i se pot temporiza.
Transportarea politraumatizailor
Politraumatizaii se transport la cea mai apropiat i corespunztor dotat (specialiti, aparatur,
instrumentar) unitate spitaliceasc. n timpul transportului, politraumatizatul se afl sub permanenta
supraveghere a asistentului medical, pentru a putea interveni prompt i eficace n situaia unor
agravri ale strii accidentatului. Transportarea politraumatizatului include: pregtirea po-
litraumatizatului pentru transport; transferarea lui pe targ sau alt mijloc improvizat i apoi pe mijlocul
de transport; poziionarea accidentatului pe targ n funcie de leziunile suportate:
- poziie n decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate la accidentaii n stare de oc prin
hemoragie;
- poziie Trendelenburg cu nclinare maxim de 10-15 la accidentaii n stare de oc;
- poziie semieznd la accidentaii toracopulmonari i la cei cu insuficien cardiorespiratorie;
- poziie semieznd (Fowler) la accidentaii cu leziuni abdominale;
- poziie n decubit ventral la accidentaii cu leziuni craniofaciale;
- poziie n decubit lateral la accidentaii n stare de com;
- poziie n decubit dorsal pe un plan dur la accidentaii contieni, suspeci de fractur a
coloanei vertebrale sau a bazinului;
171
- poziie ridicat a capului la accidentaii contieni i fr semne de oc, cu fracturi ale craniului
(n special deschise);
- poziie Trendelenburg inversat cu nclinarea maxim de 10-15 la accidentaii cu fracturi ale
P o lit r a u m a t is m e le
bazei craniului.
Transportul trebuie s fie rapid, netraumatizant. Pe timpul transportrii politraumatizatul este
supravegheat i, dac este cazul, se continu msurile de reanimare sau msurile de prevenire i
combatere a ocului prin: oxigeno- terapie, protezare orofaringian (pipa Guedel), aspirarea
secreiilor, ventilare asistat la necesitate, administrare de analgezice i sedative, perfuzii cu substi-
tueni ai sngelui sau soluii cristaloide.
Rapiditatea i competena cu care se intervine i se transport accidentaii n unitile sanitare
specializate pot contribui mult la scderea mortalitii la politraumatizai.
Stabilirea prioritilor n acordarea primului ajutor, ca i n organizarea i executarea transportului
spre unitile sanitare, este de mare importan. Att la locul accidentului, ct i n sala de triaj,
reanimarea politraumatizailor se desfoar n dou etape.
Prima etap cuprinde:
- asigurarea schimburilor gazoase pulmonare prin manevrele de resuscitare respiratorie;
- restabilirea i meninerea funciei cardiocirculatorii;
- oprirea hemoragiei.
Executarea imediat i eficient a acestor prioriti constituie o necesitate vital pentru salvarea
politraumatizailor.
A doua etap cuprinde aciunile care pot fi executate dup restabilirea n limite normale a
funciilor respiratorii i hemodinamice.
Bilanul leziunilor se va face evitnd gesturile care pot agrava leziunile iniiale (leziuni medulare,
n cazul fracturilor coloanei vertebrale; a vaselor i nervilor n fracturi).
Examinarea politraumatizatului se va face prin inspecie, parcurgnd toate regiunile anatomice:
extremitatea cefalic, coloana cervical (se face numai prin palpare), toracele, abdomenul, coloana
toracolombar (se verific numai palpator i indirect prin cutarea semnelor radiculare de paraparez),
bazinul, membrele.
Rolul a.m. n sala de triaj este de a asigura prompt n continuare toate msurile de urgen luate pe
timpul transportului i cele indicate de medicul din sala de triaj. Va supraveghea n acelai timp
funciile vitale i vegetative (Ps, respiraia, TA, aspectul tegumentului, diureza etc.).
Va recolta snge pentru examenele de laborator indicate de medic. n funcie de rezultatul
bilanului lezional efectuat de medic, bolnavii vor fi pregtii i din punctul de vedere al asigurrii
igienei preoperatorii.
Bolnavii cu plgi i fracturi vor fi tratai n sala de triaj. Starea unui bolnav politraumatizat va fi
monitorizat permanent.
n seciile unde au fost internai accidentaii (terapie intensiv, traumatologie, chirurgie etc.) a.m.
de salon va supraveghea bolnavul continuu, monitoriznd i nregistrnd pulsul, TA, respiraia, diureza
i aspectul urinei, temperatura, tranzitul intestinal, starea abdominal etc.
Clinic se vor urmri:
172
- faciesul, tegumentele (paloarea, cianoza, hiperemia exagerat, uscarea buzelor etc. snt
elemente care denot persistena unor tulburri circulatorii sau respiratorii, a unor dezechilibre
hidroelectrolitice);
- limba uscat (denot o hidratare deficitar);
- semnele subiective (durerea (localizare caracteristic, intensitate); greuri, vrsturi (alimentare,
fecaloide, sangvinolente); tulburrile auzului, vzului etc.).
Toate aceste elemente permit aprecierea evoluiei strii generale a accidentatului. Monitorizarea
este adesea extrem de dificil, trebuind fcut cu mult pricepere de asistentul medical, supraveghere
i ngrijire de care depinde n mare msur vindecarea accidentatului.
NTREBRI DE AUTOEVALUARE
1. Accidentatul are fractur deschis a gambei pe stnga. Ce tip de traumatism este? Ce pericole vitale
exist? Care este algoritmul asistenei de urgen?
3
Durata este de 3-5 min. i se manifest prin: stop respirator; stop cardiocirculator; areflexie total.
Moartea clinic evolueaz n cteva faze: com; apnoe; asistolie; areflexie.
Coma - se constat n lipsa contienei i se manifest prin pupile mai mari de 5 mm (pupilele se
dilat la aa diametru relativ trziu: la 30-60 sec. dup stopul cardiorespirator); lipsa fotorecepiei.
Apneea - lipsa excursiilor cutiei toracice. Poate surveni din cauza obstruciei cilor respiratorii. Ea
se stabilete la ventilarea nereuit a bolnavului/accidentatului.
Asistolia - lipsa pulsului pe arterele carotide i a btilor cordului. Este binevenit, nainte de a
determina pulsul, efectuarea ctorva insuflri de control.
Areflexia - lipsa reflexelor corneene i pupilare.
Criteriile instalrii morii clinice snt:
- pierderea cunotinei;
- lipsa pulsului pe artera carotid i a btilor cordului;
- apnee;
- dilatarea pupilelor;
- lipsa reflexelor corneene i pupilare.
Ca urmare a msurilor active de resuscitare cardiopulmonal poate fi restabilit funcia cordului i
a plmnilor. ns dac acestea survin mai trziu de 4-5 min. scoara cerebral moare. Starea de
decorticare cu pstrarea instinctelor primare se numete moarte social.
Moartea biologic se instaleaz n cazul n care nu au fost aplicate la timp sau organismul
pacientului nu a rspuns la manevrele de resuscitare.
Semne certe (sigure) ale morii biologice snt:
- petele cadaverice - se formeaz la 30-60 min. dup stopul cardiac;
- rigiditatea cadaveric - apare la 2-4 ore dup stopul cardiorespirator. Atinge maximul la sfiritul
primelor 6 ore i dispare spre finele a 72 de ore (ncepe de la fa i mini, trece spre trunchi i
extremiti; dispare n aceeai ordine);
- putrefacia - determinat de aciunea bacteriilor patogene de putrefacie.
Semnele prodromale (diagnostice):
- lipsa respiraiei;
174
Starea terminal. Metode de reanimare. Protocolul ABC
175
Chirurgie special
Secvenele SVB:
1. Evaluarea strii de contien (des. 201) prin rspuns la stimuli verbali (Sntei n regul?") i
tactili (scuturarea uoar a umrului).
2. Activarea sistemului medical de urgen.
3. ABC-ul resuscitrii cardio-respiratorii:
- A (Airway) - asigurarea permeabilitii cilor respiratorii;
- B (Breathing) - asigurarea ventilaiei pulmonare;
- C (Circulation) - asigurarea circulaiei (prin tehnica masajului indirect al cordului).
A (Airway control) - Asigurarea permeabilitii cilor respiratorii
Metodele de meninere a Airway (permeabilitii cilor respiratorii) includ:
- Dezobstrucia cilor respiratorii superioare (cu indexul fcut crlig din lateral spre fundul
gurii se nltur corpii strini).
- Extensia capului (nu se face n traume ale poriunii cervicale a coloanei vertebrale, a
bazei craniului).
- Pronarea mandibulei.
- Tripla manevr Saffar - extinderea sincron a capului, pronarea mandibulei i deschiderea
gurii accidentatului.
- Utilizarea conductoarelor de aer (a pipelor).
- Intubarea endotraheal.
- Traheotomie/conicotomie.
Tehnica meninerii Airway:
- accidentatul se va plasa pe un plan dur, n decubit dorsal, iar sub omoplai se va aplica un
vltuc;
- salvatorul/reanimatorul se plaseaz n dreapta, n dreptul extremitii cefalice, pentru a permite
att realizarea tehnicilor de reanimare a respiraiei, ct i efectuarea masajului cardiac extern;
- se retroflexeaz capul;
- se fac 2 inspire de control; dac excursia cutiei toracice nu se atest, verificm din nou
permeabilitatea cilor respiratorii prin ntoarcerea capului pe o parte (atenie la cei cu fractur de
coloan cervical!) i aspirarea lichidelor din cile respiratorii;
- pronm mandibula, fixnd ambele mini pe arcurile ei, iar cu degetele mari compresm brbia.
Metoda permite meninerea cilor respiratorii deschise.
176
I\
\\V- ..1l,,IlI,.,I,IItI/
177
Chirurgie special
178
Des. 204. Insuflarea aerului. Des. 205. Evaluarea excursiei cutiei toracice.
Chirurgie special
179
Adam"); degetele alunec apoi uor n anul creat de laringe i muchiul ster- no-cleido-mastoidian,
S t a r e a t e r m in a l . M e t o d e d e r e a n im a r e . P r o t o c o lu l A B C
dar fr a apsa cu putere pentru a nu comprima artera. > Masajul cardiac extern (MCE):
- Const n aplicarea unor compresiuni ritmice, secveniale la nivelul jumtii inferioare a
sternului;
- Asigur circulaia sngelui prin creterea presiunii intratoracice i/sau prin comprimare direct a
cordului ntre coloana vertebral i stern;
- Sngele ajuns n plmni se va ncrca cu suficient 02 pentru meninerea vieii, dac MCE este
asociat cu o reanimare corespunztoare a respiraiei.
Tehnica masajului cardiac extern
1. Accidentatul este culcat pe o suprafa dur, n decubit dorsal.
2. Se ridic membrele inferioare mai sus de nivelul cordului, dac este posibil, pentru a asigura
afluxul unui volum mai mare de snge circulant.
3. Se localizeaz punctul de compresiune toracic (des. 207)
4. Se face o lovitur puternic, scurt cu pumnul pe stern; dac ritmul cardiac nu se restabilete,
aplicm baza palmei stngi pe treimea inferioar a sternului, iar baza palmei drepte - pe palma stng
(des. 208). Minile trebuie s fie drepte din umr i perpendiculare pe toracele accidentatului.
5. Se preseaz sternul brusc i scurt (folosind masa propriului corp), astfel nct sternul s se
deplaseze cu 3-4 cm spre coloana vertebral, asigurnd presarea cordului (des. 209).
6. Dup fiecare compresiune se face pauz. Masajul cordului trebuie efectuat cu for, dar nu prea
puternic, pentru a evita fractura coastelor.
n situaia n care exist un singur salvator/reanimator, dup efectuarea a 4 cicluri de 15
compresiuni: 2 insuflaii, se reevalueaz pulsul la carotid (timp de 3-5 sec.). Dac RCR continu, la
interval de cteva minute se va verifica revenirea pulsului i a respiraiei spontane.
Des. 207. Localizarea Des. 208. Poziia corect a minilor. Des. 209. Efectuarea compresiunilor
punctului de externe
.
compresiune
toracic.
180
Chirurgie special
n situaia n care exist doi reanimatori, unul este aezat lateral de victim i execut MCE, iar
cellalt la capul bolnavului i:
- menine cile aeriene superioare deschise;
- verific eficiena MCE (prin palparea pulsului la carotid);
- realizeaz ventilaia artificial.
Suportul vital cardiovascular avansat (SVA) include:
1. Suportul vital de baz.
2. Folosirea de echipamente i tehnici speciale pentru stabilirea i meninerea ventilaiei i
circulaiei spontane (mti, baloane autogonflabile, aparate de ventilaie artificial portabile (des. 210
a, b)).
a b
Des. 210. Respiraia artificial manual: a)
cu dispozitivul Ranima; b) cu balonul Ruben.
3. Monitorizarea EKG i recunoaterea aritmiilor pe EKG.
4. Stabilirea i meninerea abordului venos.
5. Terapia de urgen n stopul cardiorespirator (incluznd stabilizarea n etapa postresuscitare).
6. Tratamentul specific al bolnavilor suspectai de infarct miocardic acut (IMA). Dup iniierea
masajului se administreaz i/v sol. Adrenalin 1 mg (1 ml)
in bolus. La necesitate doza se poate repeta de 2-3-4 ori, i sol. Atropin 0,1% - 1 ml - repetat de 2-3-4
ori (la necesitate).
/ Atenie!
[r Medicaia intracardiac este realizat de ctre medicul anesteziolog.
Starea terminal. Metode de reanimare. Protocolul ABC
NTREBRI DE AUTOEVALUARE
1. Care snt fazele strii terminale i n care din ele bolnavul poate fi reanimat?
2. Ce nelegem prin moarte clinic?
181
3. Care snt semnele caracteristice ale moarii clinice?
4. Cnd este indicat resuscitarea cardiorespiratorie?
5. n ce cazuri se poate produce stopul respirator?
6. Explicai secvenele protocolului ABC.
7. n ce const tripla manevr Saffar?
8. Prin ce metode se poate menine ventilaia pulmonar?
9. Cum recunoatei stopul cardiac i ce msuri vei ntreprinde n acest caz?
10. Care este raportul dintre insuflaii i compresiuni toracice? Argumentai.
11. Care snt secvenele SVA?
ANEXE
Anexa 1
182
H202 6% se utilizeaz pentru sterilizarea instrumentelor tietoare la temperatura camerei timp de
360 min., iar la 50C - 180 min.
H202 4% + 0,5% detergent - pentru dezinfectarea instrumentelor chirurgicale. Durata de imersie -
90 min.;
H, 0, 6% + 0,5% detergent - pentru umezirea pereilor n timpul cureniei generale n
zonele sterile.
Grupa halogenilor (reprezentani: Iodonatul; Betadina; sol. Lugol - alcoolic/apoas)
I. Rp: Sol. Iodonati 1% - 300 ml D.S. pentru
blocul operator.
Preparatul se elibereaz n soluie ce conine 3% iod activ, care nainte de ntrebuinare se dizolv
pn la concentraia de 1% cu ap distilat. Fiind o combinaie a iodului cu sulfai, posed o aciune
bactericid mai pronunat dect soluia alcoolic de iod, ultima fiind i un alergen puternic. Este
ntrebuinat pentru:
- dezinfectarea minilor;
- dezinfectarea cmpului operator;
- sterilizarea catgutului.
2. Rp: Betadini 1000 ml
D.S. pentru blocul operator.
Betadina este un antiseptic cu spectru larg antimicrobian (bactericid, fungicid, virusocid,
protozoicid), recomandat pentru dezinfecia pielii i a mucoaselor. Preparatul conine iod activ ca
agent antimicrobian.
Se utilizeaz sub form de: soluie, spun lichid i unguent.
Compoziie: Soluia conine 100 mg PVP-iodine/ml (corespunztor a 10 mg de iod activ de ml);
spunul chirurgical conine 7,5 mg PVP-iodine/ml; unguentul conine 100 mg PVP-iodine/mg.
Indicaii:
Soluia de Betadin se utilizeaz pentru dezinfecia pielii i a mucoaselor nainte de injecii,
puncii, biopsii, transfuzii, perfuzii; dezinfecia preoperatorie a pielii i a mucoaselor; n tratamentul
plgilor aseptice; tratamentul infeciilor cutanate bacteriene i fungice.
Spunul de Betadin: dezinfecia minilor nainte i dup actele medicale curente; igiena
personalului medical i auxiliar din materniti, cree, grdinie i sanatorii; n laboratoare dup
contactul cu exudate i secreii; asepsia preoperatorie a minilor.
Unguentul de Betadin: tratamentul arsurilor, al rnilor septice i aseptice, al ulcerelor trofice,
escarelor i altor infecii cutanate i dermatoze suprain- fectate.
Contraindicaii: Sensibilitatea la iod; patologia tiroidian, dermatita herpe- tiform, nainte de
tratamente cu iod radioactiv; insuficiena renal grav; tratamentul copiilor prematuri i al nou-
nscuilor, gravidelor dup a treia lun de sarcin i n timpul lactaiei (eventual numai dup o
evaluare medical individual i sub control continuu).
3. Rp: Sol. Lugoli - 200 ml D.S. pentru cabinetul
ORL.
Rp: Iodi puri 10,0 Kalii ioditi 20,0
Sol. Alcooli aethyici 70% - 170 ml (sau ap distilat) M.D.S. pentru blocul operator. Soluia
apoas de Lugol este utilizat la badijonarea mucoaselor n otorino- laringologie.
Grupa acizilor i bazelor (reprezentani: Preparatul C-4", soluia hipertonic de NaCl, soluia de
bicarbonat de Na)
1. Rp: Sol. Acidi formici 85% - 81 ml Sol. Hydrogenii
peroxydi 33% - 171 ml M.D.S. pentru blocul operator.
Not:
2. Rp: Sol. Argentii nitratis 0,1% - 300 ml D.S. pentru chirurgia septic.
Este utilizat la toaleta plgilor i a cavitilor.
Atenie!
Nitratul de Argint n concentraie de 5 - 10% provoac arsuri i se folosete la cauterizarea
hipergranulaiilor. Are aciune bactericid.
HMJ SCRUB AL
Preparat cu aciune bactericid de lung durat.
Mod de utilizare:
1. Dezinfectarea igienic a miinilor cu 2 ml HM} Scrub dup care se spal cu ap cald.
2. Dezinfectarea chirurgical: se spal minile cu ap cald i spun, dup care, folosind cel puin
2 ml de soluie, se dezinfecteaz minile de la falange spre cot timp de 2 min.
3. Se pstreaz:
- n vase bine nchise;
- evitnd lumina solar direct;
- departe de surse de inflamare.
Hospisept
100 g soluie conine 55 g propanolol, 1,15 g gretanol denaturat, substane aromatizante. Se
livreaz n flacoane a cte 150, 250 ml sau 1 litru.
Are aciune bactericid foarte pronunat: 30 sec. micoreaz de 100 000 de ori microflora pielii.
Se utilizeaz la:
- dezinfectarea igienic a pielii minilor: 3 ml - 30 sec.;
- dezinfectarea chirurgical a minilor: 2-5 ml sol. Hospisept se aplic pe mini i antebrae de 2
ori a cte 2 min. Se las s se usuce;
- dezinfectarea pielii pacienilor: se umezete bine pielea i se las s se usuce.
Atenie!
-preparatul este uor inflamabil;
-nu se aplic pe plgi i mucoase.
Modul de preparare i ntrebuinare este expus n prospectele acestora.
HMJ Peroster
Preparatul are aciune bactericid bine pronunat. Nu agreseaz instrumentele de metal inoxidabil,
185
cauciuc, mas plastic i plexiglas.
Preparatul este sub form de pulbere, care se dizolv n ap nclzit pn la 30C, adugind
activator. Se folosete pentru sterilizarea chimic a instrumentelor chirurgicale i a endoscoapelor.
Soluia nu este iritant, nu produce vapori toxici, nu are miros neplcut.
Valabilitatea soluiei este de 7-8 zile dac nu a fost contaminat i 48 de ore dac a fost
contaminat.
186
Dup sterilizare obiectele se cltesc cu alcool etilic de 70% - 2 min. Endoscoapele se vor pstra n
alcool etilic de 70%.
Se utilizeaz la sterilizarea chimic rapid (la rece) a:
- instrumentelor chirurgicale: 1,5% - imersia 60 min.; dac se adaug activator 4 ml / 11 - imersia
15 min.;
- endoscoapelor, aparatajului termolabil i a celui anesteziologic sol. 1% - 2 ore. Dac se adaug
0,25 ml de activator - imersia 60 min.
HMJ Heigen
Preparat sub form de pulbere cte 5 kg sau 400 g n ambalaje de mas plastic. Se pstreaz la
temperatura de 30C. Termenul de valabilitate - 2 ani. Soluia preparat cu ap la temperatura de 35C
este valabil 48 de ore. Are o aciune bactericid foarte pronunat practic asupra tuturor agenilor
patogeni. Prepararea soluiilor se va efectua n echipament de protecie, inclusiv masc i respirator.
Se utilizeaz:
- la dezinfectarea instrumentelor chirurgicale nainte de sterilizare;
- pentru curarea i dezinfectarea suprafeelor lavabile din: faian, gresie, linoleum, sticl, lemn.
a) Dezinfectarea instrumentelor chirurgicale zimate sol. 1% (10 g / l ) expunerea 1 or.
b) Dezinfectarea instrumentelor nezimate: sol. 0,5% (5 g/l) - expunerea 60 min.
c) Dezinfectarea suprafeelor acoperite cu materialele enumerate mai sus: sol. 0,25% (2,5 g/l) -
imersie 1 or; sol. 0,5% - imersie 30 min.
Lizoformin 3000
Are aciune bactericid, inclusiv asupra bacilului Koch. Nu are aciune negativ asupra
instrumentelor (inclusiv endoscoapelor). Preparatul este ecologic, inofensiv, stabil n apa de var i are
miros plcut.
Pentru utilizare concentratul se dizolv n ap distilat de temperatura camerei. Mai nti n
recipient se toarn apa, apoi preparatul. Se recomand folosirea soluiilor proaspt preparate. Dac nu
a fost n contact cu substane organice, i pstreaz activitatea 14 zile.
Se utilizeaz pentru:
- dezinfectarea instrumentelor, inclusiv a endoscoapelor;
- dezactivarea virusurilor, inclusiv a bacilului Koch; n soluie cu concentraia de 0,75% - 60
min.; 1,5% - 30 min.; 2% - 15 min.;
- dezactivarea virusurilor hepatitei B i SIDA 1,5% - 30 min.; 2% - 15 min.;
- dezinfectarea i curarea suprafeelor 0,25% - 4 ore; 0,5% - 60 min.; 10% - 15 min.;
- dezinfectarea obiectelor din textile n concentraie de 0,25% - 4 ore. Atenie!
- prezena detergenilor sau a rmielor acestora scad sau inactiveaz lizoforminina. La contactul cu
ochii sau tractul digestiv se recomand adresarea la medic;
- preparatul se folosete numai dizolvat;
- se lucreaz n mnui;
- se pstreaz la temperatura de 5-30C.
Totacid-28: se livreaz n damigene de plastic a cte 5 1 i flacoane cu activator. Termenul de
valabilitate este de 2 ani; este un iritant puternic pentru tegumente i ochi, de aceea se lucreaz ntr-
o ncpere cu o aerisire bun n mnui i ochelari de protecie. Activarea soluiei de Totacid-28 se
realizeaz prin dizolvarea activatorului i agitaie rapid.
Soluia obinut se numete glutaldehid:
- este colorat n verde;
- pstrat n vase din material plastic nchise ermetic, poate fi ntrebuinat n decurs de 28 de
zile;
- conine substane ce inhib coroziunea metalelor, protejnd instrumentele.
Soluia de glutaldehid 2% este utilizat pentru dezinfectarea:
a) instrumentelor chirurgicale; 187
b) obiectelor de plastic i cauciuc;
c) aparatelor cu fibre optice.
Instrumentele i utilajul se cur n prealabil cu o soluie de detergent i se usuc; se scufund n
soluie de glutaldehid pentru 30-60 min.; se cltesc minuios de 2 ori.
Pentru sterilizarea acestora:
- durata de imersie -3-10 ore;
- se cltesc minuios cu ap steril, respectnd regulile de asepsie;
- se pstreaz n casolete sterile (sau cutii speciale).
HMI UNI S
Preparat lichid concentrat, dezinfectant.
Este compus din: sruri cuaternare de amoniu, substan activ de suprafa neionic i substane
aromatizante.
Are aciune bactericid virusocid, inclusiv contra HIV i HBV), fungicid, tuberculocid i
sporocid.
Preparatul HMI UNI S se utilizeaz pentru dezinfectarea i curarea suprafeelor lavabile (perei,
pardoseal etc.) n concentraii de 0,25% - timp de expunere 60 min., 0,5% - 30 min., 1% - 15 min.
Atenie!
Se va lucra n mnui de protecie din cauciuc.
La contactul cu ochii sau pielea se va clti cu mult ap i se va consulta medicul. n cazul n care
preparatul este ingerat se va adresa imediat dup ajutor medical.
Profic. Este un preparat cu aciune bactericid foarte pronunat asupra bacilului Koch, virusurilor
i germenilor sporogeni.
Soluia de lucru se prepar amestecnd antisepticul cu ap de robinet la temperatura camerei.
Soluia turnat ntr-un vas de plastic bine nchis i pstreaz valabilitatea 14-30 de zile.
Se utilizeaz soluii n concentraii de 0,25% - imersia 1 or; 0,5% - imersia 30 min.; 1% - imersia
15 min. la dezinfectarea:
- instrumentelor chirurgicale;
- endoscoapelor i instrumentelor de anesteziologie;
- suprafeelor i veselei.
Atenie!
- se va lucra n echipamente de protecie, inclusiv masc i respirator;
- soluia este preparat de personalul cu permis oficial la nivelul unitii medicale.
Septabicul: produs n Israel, se elibereaz sub form de pulbere a cte 10 g n pliculee. Se dizolv
extempore cu ap distilat, n concentraie de 0,1%. Este utilizat pentru dezinfectarea:
- instrumentelor chirurgicale, prin imersie timp de 60 min.;
- obiectelor din cauciuc i mas plastic - imersie 60 min.;
- termometrelor - imersie 15 min.;
- prelucrarea umed a pereilor n blocul operator - pentru 60 min.
Halogenii. La aceast grup se refer substanele ce elimin CI atomar, ca diclorizocianuratul de
sodiu, hipocloriii, cloraminile B i T, varul cloros.
- Diclorizocianuratul de sodiu sub form de granule, pulbere i pastile este uor de pstrat i
preparat; are o nalt activitate dezinfectant. Soluiile, fiind instabile, se vor ntrebuina extempore.
Deoarece contactul cu materiile organice inactiveaz preparatul, el va fi folosit dup curarea
prealabil.
- Hipocloriii nu snt toxici, au aciune dezodorant, nu pteaz suprafeele, snt uor de folosit i
ieftini.
- Cloraminele B i T sub form de pulbere alb cristalin sau comprimate. Soluiile preparate snt
instabile la lumin i cldur i snt mai puin corozive. Au aciune antiseptic puternic n soluii
neutre ori acide.
188 Anexa 2
CLA
SIFI
CA
RE
A
MA
LFO
RM
AII
LO
R
CHI
RU
RGI
CAL
E
CO
NG
ENI
TAL
E
OSfr
O n "O
Q_
ai z Traume m Q. D' n
"O fD nchise cu ai O ro
ft)O U< traumatizarea
fD_ 0
r* l n
?
I
n l/i orq. cavitare U a> Q tu c 0
(V a 3 3
10 a> o N D
cu 1-+ l/> c
S' D QJ fD t
n" O l/l u
cu a. n
< *
f-t- c '
c
OIC QJ<
re
"O
Plgi
penetrant
Q.fD e
*
-h r-f
C0
N
O 0J<
K Apendicit
acut
PelviperitonitJ
n Empiemul
vezicii
biliare
c
I
Q Pleurezii
r purulent
i
e
L Abcese -
Q. 1/ flegmoa
fD
1 ne
C O
C Ulcer
S perfor
3 ru ant O >
U r+ Enterocoli !/f i
D ta
r r 0 c i-t-
D ulceroas
D perforant N fD
3
QJ f
Q.
t rD Pancreatit D
Q acut
J
*
190 n
>
I
Q
m "O 1
rD /
ro 1
i-t 7/
0) 0 i/
-3
N
O QJ<
l r
r-t
Q
)< \
BIBLIOGRAFIE
8. HEMORAGIA l HEMOSTAZA......................................................................................................................95
Generaliti........................................................................95
/ Atenie!........................................................................95
Clasificarea hemoragiilor...................................................95
Atenie!..........................................................................98
Not:..............................................................................98
ocul posthemoragic.......................................................100
Metodele de hemostaz definitiv...................................101
9. INFUZIILE l TRANSFUZIILE......................................................................................................................103
Istoricul transfuziei de snge............................................103
9.1. GRUPELE SANGVINE l FACTORUL RHESUS Grupele
sangvine..........................................................................103
/ Atenie!......................................................................104
Determinarea grupelor sangvine.....................................104
Factorul Rhesus i rolul lui n transfuzii............................107
Not:............................................................................107
9.2. SNGELE l PRODUSELE SANGVINE...........................108
Generaliti......................................................................108
Clasificarea produselor sangvine.....................................108
Componente i derivate sangvine....................................109
Not:............................................................................110
Derivate sangvine........................................................110
9.3. TEHNICA TRANSFUZIEI..............................................112
/Not:...........................................................................114
J Atenie!......................................................................122
9.4. EVENTUALELE ACCIDENTE l COMPLICAII N
TRANSFUZIE....................................................................122
ocul transfuzional..........................................................122
/ Atenie!......................................................................123
9.5. TRATAMENTUL COMPLICAIILOR TRANSFUZIEI
SANGVINE........................................................................124
Tratamentul ocului transfuzional....................................124
/* Not:........................................................................125
Tratamentul insuficientei renale acute.............................125
Complicaiile determinate de ali factori..........................125
9.6. REACIILE POSTTRANSFUZIONALE............................126
9.7. SUBSTITUENTII SANGVINI..........................................127
11. PERIOADA INTERVENIEI CHIRURGICALE................129
12. PERIOADA POSTOPERATORIE.................................140
,ui~ wsmttmmk mm / m t................................................149
iJimiiiiiiiij 11111111111111111^11111^..............................................................................................................170
14. ARSURILE...............................................................178
j Atenie!......................................................................188
15. DEGERATURILE.........................................................................................................................................190
Clasificarea i caracteristica degerturilor.......................190
Tratamentul degerturilor................................................192
Reinei!.......................................................................194
nghearea generalizat (hipotermi)...............................194
J Reinei!.....................................................................195
22. TUMORILE..................................................................................................................................................262
Criteriile de difereniere a tumorilor.................................262
Clasificarea histologic a tumorilor..................................263
Tumorile benigne.............................................................263
Tumorile maligne.............................................................264
Stadiile evolutive ale tumorilor maligne...........................264
Sistemul de clasificare TNM.............................................264
Simptomatologia tumorilor maligne.................................265
Diagnosticul tumorilor.....................................................265
ngrijirea bolnavilor neoplazici.........................................267
Profilaxia cancerului........................................................267
1. TRAUMATISMELE CRANIOCEREBRALE..................................................................................................290
Traumatismele esuturilor moi ale capului.......................291
Traumatismele craniocerebrale nchise...........................292
Fracturile oaselor craniului..............................................293
Scala Glascow n com cerebral.....................................294
t,.........................................................................................................................................................................67
Fracturile costale...........................................................69
Pneumotoraxul...............................................................71
4.2. AFECIUNILE SUPURATIVE ALE PLEUREI..................75
Pleureziile......................................................................75
5. PATOLOGIA CHIRURGICAL A GLANDEI MAMARE...........80
5.1. MASTOPATIA l MASTITA NOU-NSCUTULUI............80
Mastopatia nou-nscutului.............................................80
Mastita nou-nscutului...................................................80
5.2. MASTITA LA ADULI................................................80
5.3. TUMORILE GLANDEI MAMARE..................................83
Tumorile benigne...........................................................83
Tumorile maligne...........................................................83
Clasificarea dup sistemul TNM.....................................84
Simptomatologie............................................................84
Diagnosticul cancerului mamar......................................85
Tratamentul cancerului mamar......................................88
Carcinomul Paget...........................................................88
Educaia pentru sntate n cancerul mamar.................89
6. PATOLOGIA CHIRURGICAL A ABDOMENULUI................92
6.1. ABDOMENUL ACUT..................................................92
6.2. TRAUMATISMELE ABDOMINALE...............................93
Traumatismele abdominale deschise (plgile)...............94
6.3. PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL Herniile...........97
Hernii externe................................................................97
Herniile interne..............................................................99
Eventratiile..................................................................101
Evisceratiile.................................................................102
6.4. COMPLICAIILE MALADIEI ULCEROASE Generaliti
....................................................................................103
Hemoragia gastric......................................................103
Ulcer perforat...............................................................105
Ulcer penetrat..............................................................108
Ulcer stenozant (stenoza piloric)................................108
Malignizarea ulcerului..................................................109
Cancerul gastric...........................................................110
6.5. OCLUZIILE INTESTINALE........................................112
Obligaiile asistentului medical n confirmarea
diagnosticului...............................................................115
6.6. COLECISTITA.........................................................119
Generaliti..................................................................119
Colecistita acut..........................................................119
Colica biliar................................................................120
6.7. PANCREATITA ACUT............................................121
6.8. APENDICITA ACUTA...............................................125
Formele clinice ale apendicitei.....................................127
Complicaiile apendicitei..............................................127
6.9. TROMBOZA MEZENTERIAL..................................131
6.10. PERITONITA. OCUL BACTERIAN..........................132
7. AFECIUNILE RECTULUI................................................135
7.1. PROLAPSUL ANORECTAL.......................................135
7.2. HEMOROIZII..........................................................136
7.3. PERIRECTITA.........................................................139
Perirectita acut...........................................................139
Perirectita cronic........................................................141
7.4. TUMORILE RECTULUI.............................................142
Polipii rectali................................................................142
Cancerul rectal.............................................................142
8. PATOLOGIILE l TRAUMATISMELE ORGANELOR
SISTEMULUI UROGENITAL................................................149
8.1. PATOLOGIILE ORGANELOR SISTEMULUI UROGENITAL
....................................................................................149
Colica renal................................................................150
Balanopostita...............................................................152
Adenomul de prostat..................................................152
O(l)
# #
##
A(ll)
##$
B(lll)
#
AB(IV)
m9
##
Control cu ser hemotest de gr. IV AB0
3
Leziunea ficatului
Ruperea muchilui abdominal (hematom)
Leziunea Hemoperitoneu
splinei
TIPURI DE PLGI
5
ARSURILE
Furuncul
Carbuncul
Hidrosadenit
Limfangita reticular
INFECIILE PIOGENE ALE DEGETELOR l MINII
Panariiu tenosinovial.
Panariiu subcutanat.
Opistotonus
DEREGLRI CIRCULATORII PERIFERICE
Endoarterita obliterant
12
Gangrena uscat a halucelui Gangrena umed a piciorului
CANCERUL GLANDEI MAMARE
Carcinomul Paget
Hernie ombilical Hernia strangulat
Nefrolitiaz Hidronefroz
Redactori literari:
Alexei Cenu, doctor n fililogie, confereniar universitar; Zinaida ve
Corectori:
Diana Culic; Valentina Galachi
Tehnoredactori:
Olga Bondarenco; Tatiana Capliuc
19