STRUCTURA ORGANIZAIONAL A SISTEMULUI SERVICIILOR

DE SNTATE DIN ROMNIA

Sistemul serviciilor de sntate cuprinde ansamblul resurselor umane, materiale,

financiare, informaionale i simbolice utilizate n combinaii variabile pentru a produce ngrijiri i
servicii care au ca scop mbuntirea sau meninerea strii de sntate. El reprezint doar un
subsistem al sistemului de sntate, care cuprinde ansamblul elementelor i relaiilor care
influeneaz starea de sntate a indivizilor i populaiilor. Alturi de serviciile de sntate,
factorii majori care influeneaz starea de sntate sunt cei comportamentali, de mediu i
biologici.
n cele ce urmeaz vor fi prezentate n sintez caracteristicile sistemului serviciilor de
sntate din Romnia din punctul de vedere al macrostru cturii, adic distribuia global a
funciilor ntre principalele categorii de organizaii din sistem, legturile de autoritate i
responsabilitate ntre acestea i cu lumea exterioar, i circumstanele strategice ale acestor
organizaii, n primul rnd, gradul de competi ie cruia trebuie s i fac fa. Descrierea se
bazeaz pe prezentri mai ample ale organizrii sistemului ngrijirilor de sntate din
Romnia i ale evoluiei acestuia, cuprinse n OMS 2000, Bara 2003, Kennelly 2005, pe
prevederile din legislaia foarte bogat n domeniu din ultimii zece ani, precum i pe date din
statistica oficial.

1.1. Evoluia sistemului serviciilor de sntate din Romnia

Sistemul serviciilor de sntate din Romnia se g sete spre finalul unei tranziii
prelungite de la un model integrat, n care majoritatea organizaiilor furnizoare de
asistenmedical erau n proprietate public, sub autoritatea Ministerului Sntii, ncadrate
cu personal angajat al statului, ctre un model contractual finanat predominant din surse
publice, n care majoritatea furnizorilor de servicii de sntate privai sau publici, cu un grad
crescut de autonomie, ncheie contracte obligatorii cu casele de asigurri de sntate. Aceste
contracte se bazeaz pe un contract-cadru, prin care statul, n consultare cu reprezentanii
principalelor categorii de furnizori, reglementeaz condiiile de acordare a serviciilor medicale.
Modelul integrat al sistemului ngrijirilor de sntate din Romnia a fost introdus prin Legea
organizrii sanitare din 1949, fiind inspirat de sistemul de sntate conceput de Semako n
Uniunea Sovietic. Acesta avea ca scop un nivel ridicat de echitate i se baza n teorie pe
principiile acoperirii universale a populaiei i accesului fr plat la servicii, dar lsa
utilizatorului foarte puin libertate de a alege ntr-un sistem extrem de standardizat,
centralizat i strict reglementat. Sistemul sanitar din Romnia, pn n 1990, a avut
caracteristici tipice ale modelului Semako: finanarea de ctre stat, planificarea centralizat,
administrarea rigid i monopolul statului asupra serviciilor medicale. Se remarc absena
furnizorilor privai de servicii (aceste forme de organizare fiind desfiinate sau naionalizate) i
statutul de funcionar public al profesionitilor din sntate. Sistemul pus n practic pn n
1990 se abtea ns att n Romnia ct i n celelalte ri socialiste de la caracteristicile
postulate de Semako.
Astfel, accesul liber i egal pentru toi cetenii i eficiena teoretic a unui sistem
construit pe principii exclusiv teritoriale au fost contrazise n practic de caracteristici cum au
fost:
 a) existena unor reele paralele de furnizori de servicii, bazate pe principiul locului de
munc (de ex. dispensare de ntreprindere, spitale ale unor ministere cu reele proprii);
b)pstrarea unor elemente ale sistemului contributiv, de asigurri i excluderea de la
accesul liber a unor categorii (de ex. rani neinclui n structuri colective), care n anumite
perioade cel puin, au fost obligate sa plteasc cel puin o parte a serviciilor;
c)existena unor plti directe formale (reintrodus n Romnia pentru unele servicii din
1983) i mai ales accentuarea plilor informale sau ignorarea regulilor de trimitere a pacienilor,
odat cu erodarea bazei economice a sistemului (Mihalyi, 2004).
Dup 1990, au existat presiuni majore pentru schimbare, datorate calitii slabe a
serviciilor de sntate i deteriorrii progresive a strii de sntate, datorate subfinanrii,
ineficienei, normelor rigide, absenei concurenei i iniiativei individuale. La rndul lor, acestea
au dus la un exces de uniti spitaliceti, cu echipamente medicale neadecvate, acces
insuficient la medicamente moderne, servicii preventive insuficiente, creterea inechitii n
furnizarea asistenei medicale ntre regiuni i ntre diferite grupuri sociale.
nlocuirea sistemului integrat a fost iniial lent i necoordonat, principala schimbare, la
nceputul anilor 90, fiind liberalizarea furnizrii serviciilor medicale, prin autorizarea funcionrii
entitilor private. Schimbarea radical a naturii sistemului ngrijirilor de sntate s-a produs
dup 1998, odat cu renunarea la finanarea preponderentdin impozite i taxe generale, i
trecerea la un sistem de asigurri sociale de sntate, obligatorii. Simultan cu schimbarea
mecanismului de finanare au fost modificate i elemente cheie legate de organizarea
furnizorilor de servicii i principalele structuri de conducere i reglementare ale sistemului.
Sistemul de asigurri sociale de sntate, modelul Bismarck, nu este complet nou pentru
Romni a. Au existat, ntre primul i cel de al doilea rzboi mondial, asigurri de sntate pentru
angajaii din ntreprinderile industriale, comerciani, funcionari i familiile lor, precum i pentru
liberi profesioniti. Totui, asiguraii reprezentau numai aproximativ 5% din ntreaga populaie.
Schimbrile de organizare au fost precedate de modificri legislative aprute dup1995,
care au stabilit cadrul pentru trecerea la un sistem de asigurri sociale de sntate, mult mai
descentralizat i pluralist, cu relaii contractuale ntre casele de asigurri de sntate
(cumprtori de servicii) i furnizorii de servicii de sntate. n primul val de modificri
legislative, cele mai importante au fost Legea 74/1995 privind organizarea Colegiului Medicilor,
legea 145/1997 privind asigurrile sociale de sntate, Legea 100/1997 privind sntatea
public, Legea 146/1999 privind organizarea spitalelor i Ordonana de urgen 152/1999
privind produsele farmaceutice de uz uman. Au urmat apoi numeroase amendamente ale
acestor legi, cele mai notabile modificri fiind fcute n
domeniul asigurrilor sociale de sntate prin Ordonana 150/2002, iar n domeniul organizrii
spitalelor, de Legea 270/2003. O relansare a procesului de reform, cu revizuirea cuprinztoare
a legislaiei din domeniul sntii, este n curs, prin procesul de aprobare i punere n
practic a Legii 95/2006.
ncepnd cu 1999, principalele organiza ii implicate n sistemul de servicii de sntate
sunt:
-Ministerul Sntii i direciile de sntate public judeene;
-Casa Naional de Asigurri de Sntate (CNAS), casele de asigurri de sntate judeene i
dou case de asigurri ale ministerelor cu reea proprie de uniti medicale transporturi i,
respectiv, armat, ordine public, siguran naional i justiie;
-Colegiul Medicilor din Romnia (CMR) i colegiile judeene ale medicilor precum i organizaiile
similare ale celorlalte profesiuni din sectorul de sntate nfiinate ulterior: Colegiul Farmacitilor
din Romnia (CFR), Colegiul Medicilor Dentiti din Romnia (CMDR) Ordinul Asisten ilor
Medicali i Moaelor din Romnia (OAMMR) i Ordinul Biochimitilor, Biologilor i Chimitilor
(OBBC);
-alte ministere i structuri ale autoritilor locale (consilii locale, primrii, prefecturi) cu
competene specifice n probleme de sntate;
-ali furnizori de servicii de sntate public: institute de sntate public, alte institute;
-principalii furnizori de servicii de sntate individuale: cabinete medicale, spitale, centre
medicale, de diagnostic i tratament, laboratoare medicale i farmacii.
Structura sistemului este n prezent mai pluralist i complex fa de sistemul mult mai
centralizat i standardizat anterior, n care furnizorii erau aproape n totalitate n proprietatea
statului, ntr-o structur piramidal de comand i control, condus de Ministerul Sntii,
avnd ca reprezentant la nivel local direc ii sanitare judeene, i integrnd organiza ional i
financiar majoritatea serviciilor n spitalele teritoriale aflate n subordinea direciilor sanitare
judeene.

1.2. Structuri de conducere, reglementare i finanare

Ministerul Sntii a devenit din 1999 un organism cu rol preponderent de planificare i
coordonare a politicilor, responsabilitatea legat de finanarea serviciilor de sntate trecnd n
cea mai mare parte la CNAS. Denumir ea acestui minister a fost schimbat n 2001 n Ministerul
Sntii i Familiei, s-a revenit la Ministerul Sntii n 2005, iar prin Legea 95/2006 se trece
la Ministerul Sntii Publice.
Avnd rolul de autoritate central n domeniul sntii publice, principalele
responsabiliti ale Ministerul Sntii Publice sunt urmtoarele:
-elaboreaz, implementeaz i evalueaz politici i strategii n domeniul sntii;
-definete i mbuntete cadrul legal pentru sntatea public i sistemul serviciilor de
sntate;
-elaboreaz reglementri privind organizarea i funcionarea serviciilor de asisten medical,
att publice ct i private, a serviciilor de sntate public, a proteciei i promovrii sntii,
distribuiei medicamentului;
-evalueaz i monitorizeaz starea de sntate a populaiei, organizeaz i
coordoneaz inspecia sanitar de stat, reeaua de promovare a sntii, sistemul naional de
supraveghere i control al bolilor i sistemul informaional privind sntatea public;
-administreaz i evalueaz programele de sntate pe care le finaneaz din bugetul de stat;
aceste programe naionale au drept scop promovarea sntii,
prevenirea bolilor, anumite servicii medicale, sprijin pentru procesul de pregtire profesional;
-finaneaz construciile i achiziionarea de echipament medical de nalttehnologie;
-elaboreaz i coordoneaz aplicarea strategiilor n domeniul resurselor umane n sntate.
La nivel local, Ministerul Sntii Publice acioneaz prin intermediul autoritilor de
sntate public judeene i a municipiului Bucureti, servicii publice deconcentrate cu
personalitate juridic, subordonate ministerului. Principalele atribuii ale acestor autoriti sunt
urmtoarele:
-aplic politica i programele naionale de sntate public pe plan local;
-colecteaz i nregistreaz date privind sntatea populaiei, pe baza crora identific riscuri i
problemele locale prioritare de sntate public;
-controleaz aplicarea normelor de funcionare a unitilor medicale i farmaceutice, indiferent
de forma de organizare;
-organizeaz activitile de prevenire a mbolnvirilor i de promovare a sntii la nivel local;
-intervin n rezolvarea problemelor de sntate public aprute n rndul persoanelor aparinnd
grupurilor defavorizate.
Aceste autoriti sunt rezultatul reorganizrii direciilor de sntate public judeene
(DSPJ), care la introducerea sistemului de asigurri sociale de sntate, n 1999, au preluat o
parte din atribuiile direciilor sanitare judeene, care pn la acea dat aveau rolul major att n
conducerea unit ilor medicale publice, ct i n finanarea serviciilor. Fa de DSJ, atribuiile
DSPJ s-au dezvoltat n domeniul reglementrii i controlului furnizorilor publici i privai,
precum i al funciilor de sntate public, dar s-au redus semnificativ n privina autoritii de
conducere direct i finanare a furnizorilor de servicii medicale.
Casa Naional de Asigurri de Sntate (CNAS), prin casele de asigurri de sntate
judeene i a municipiului Bucureti, precum i Casa Asigurrilor de Sntate a Aprrii Ordinii
Publice, Siguranei Naionale i Autoritii Judectoreti i Casa Asigurrilor de Sntate a
Ministerului Transporturilor, Construciilor i Turismului gestioneaz fondul naional unic de
asigurri sociale de sntate. Acest fond este principalul instrument de finanare a serviciilor de
sntate n Romnia peste 80% din totalul fondurilor publice pentru sntate au fost alocate
anual prin casele de asigurri de sntate de la nfiinarea acestora n 1999. Detalii asupra
modului de finanare a serviciilor sunt prezentate n capitolele urmtoare.
CNAS este o instituie public, autonom, de interes naional, cu personalitate juridic,
care funcioneaz pe baza statutului propriu, aprobat prin hotrre a guvernului. Organele de
conducere ale CNAS sunt adunarea reprezentanilor, consiliul de administraie, preedintele,
comitetul director, doi vicepreedini i directorul general. Principalul rol al CNAS este
s asigure funcionarea unitar i coordonat a sistemului de asigurri sociale de sntate din
Romnia. Instrumentul folosit pentru defin irea unitar a condiiilor privind acordarea asistenei
medicale din cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate este contractul-cadru, al crui
proiect l elaboreaz CNAS i care se prezint de ctre Ministerul Sntii Publice spre
aprobare guvernului. n elaborarea contractului- cadru, CNAS consult CMR, CMDR, CFR,
OAMMR, OBBC, precum i organizaiile patronale i sindicale reprezentative din domeniul
medical. Consultarea organizaiilor profesionale reprezentative n elaborarea contractului-
cadru a nlocuit, odat cu aplicarea ordonanei de urgen 150/2002, procesul de negociere
a contractului-cadru ntre CNAS i CMR, aplicat cu dificultate i rezultate nesatisfctoare n
primii ani de funcionare a sistemului de asigurri.

Casele de asigurri de sntate judeene (CASJ) sunt instituii publice, cu personalitate

juridic, cu bugete proprii, n subordinea CNAS. Organele de conducere ale CASJ sunt consiliul
de administraie i preedintele-director general. Principalul rol al CASJ este contractarea de
servicii de sntate pentru asigurai de la furnizori publici i privai, n baza condiiilor de
furnizare i plat stabilite la nivel naional prin contractul- cadru i normelor sale de aplicare.
CASJ mai au atribuii i n colectarea contribuiilor de asigurri de sntate, dar acest rol este
mult mai limitat fa de perioada 1999-2002, aceastactivitate fiind preluat n cea mai mare
parte de Ministerul Finanelor Publice, prin Agenia Naional de Administrare Fiscal.
Alte structuri ale administraiei publice implicate n reglementarea, conducerea i
finanarea sistemul de servicii de sntate sunt:
-Ministerul Finanelor Publice, care are responsabilitatea coordonrii procesului de pregtire a
legii bugetului, execuiei bugetului de stat i a monitorizrii
cheltuielilor efectuate din fondurile publice, inclusiv fondul de asigurri sociale de sntate, n
conformitate cu reglementrile n vigoare; n punerea n practic a sistemului de asigurri
sociale de sntate, rolul acestui minister n deciziile de alocare a resurselor a fost mai mare
dect cel a nticipat n perioada pregtirii i aprobrii Legii 145/1997 (Kennelly, 2005);
 -alte ministere cu competen n probleme de sntate: Ministerul Transporturilor, Ministerul
Aprrii Naionale, Ministerul Administraiei i Internelor, Ministerul Justiiei i Serviciul Romn
de Informa ii care au n subordine uniti medicale proprii - spitale, centre de diagnostic i
tratament, dispensare;
-primarii i consiliile locale au un rol n administrarea i finanarea unitilor de interes local, ale
cror cldiri fac parte din patrimoniul public al unitilor administrativ-teritoriale.
n domeniul autorizrii, controlului i supravegherii profesiilor de medic, medic dentist i
farmacist, ca profesii liberale, autoritatea de stat deleag unele responsabiliti organismelor
profesionale Colegiul Medicilor din Romnia (CMR), Colegiul Medicilor Dentiti din Romnia
(CMDR) i Colegiul Farmacitilor din Romnia (CFR). Acestea sunt organisme profesionale,
apolitice, fr scop patrimonial, de drept public, organizate la nivel naional i colegii teritoriale
judeene, respectiv ale municipiului Bucureti. Colegiile teritoriale au personalitate juridic,
patrimoniu i buget propriu, precum i autonomie funcional, organizatoric i financiar.
Colegiile respective cuprind toi medicii, medicii dentiti i farmacitii care i exercit profesia n
Romnia.
Principalele atribuii ale CMR, CMDR i CFR sunt urmtoarele:
-asigur n colaborare cu Ministerul Sntii Publice, controlul aplicrii regulamentelor i
normelor care organizeaz i reglementeaz exercitarea profesiilor respective, indiferent de
forma de exercitare i de unitatea sanitar n care se desfoar;
-ntocmesc i actualizeaz permanent Registrul unic al profesiilor respective din Romnia;
-dezvolt metodologii, iniiaz i elaboreaz ghiduri i protocoale de practic;
-organizeaz judecarea cazurilor de abateri de la normele de etic profesional i a cazurilor de
greeli n activitatea profesional, n calitate de organ de jurisdicie profesional;
-avizeaz nfiinarea cabinetelor medicale i particip, prin reprezentani, la concursurile
organizate pentru ocuparea posturilor din unitile sanitare publice;
-colaboreaz la formarea, specializarea i perfecionarea pregtirii n respectivele profesii;
-particip la elaborarea metodologiei de acordare a gradelor profesionale;
-iniiaz i promoveaz forme de educaie continu i de ridicare a gradului de
competen profesional a membrilor lor, mpreun cu alte organizaii cu atribuii desemnate de
Ministerul Sntii Publice;
-urmresc realizarea cerinelor de educaie continu necesare re-avizrii;
-sunt consultate n elaborarea contractului-cadru i normelor cu privire la condiiile de acordare
a serviciilor n sistemul asigurrilor sociale de sntate.

1.3. Organizarea furnizorilor de servicii de sntate

n asistena medical primar serviciile sunt furnizate n prezent de medicii de familie. Cel
mai frecvent tip de organizare la acest nivel este cabinetul medical individual (peste 9000), dar
exist i un numr redus de societi civile medicale (numai 20 n 2003). Acest mod de
organizare difer substanial de cel anterior anului 1998, n care asistena medical primar era
furnizat printr-o reea de aproximativ 6000 de dispensare de diferite tipuri: teritoriale
(aproximativ 4000 pn n 1998), de ntreprindere i colare. Dispensarele erau cuprinse n
structura spitalelor, care administrau i fondurile pentru asistena medicalprimar. Pacienii nu
i puteau alege dispensarul, ci erau repartizai la un anumit dispensar n funcie de locul de
munc sau de reziden. ncepnd cu 1998, pacien ii au dobndit dreptul de a-i alege i
schimba medicul de familie. Alegerea medicului de ctre pacient i plat prin capitaie, n funcie
de numrul de pacieni nscrii, sunt principalul mecanism prin care a fost introdus competiia
ntre furnizorii de asisten primar. S-a ncercat, de asemenea, creterea rolului medicului de
familie n controlul accesului la celelalte tipuri de servicii medicale. Concomitent cu trecerea la
sistemul de asigurri de sntate, medicii de familie au trecut de la statutul de salariai n
instituii publice la cel de furnizori independeni, care i administreaz cabinetele n regim
privat i intr n relaii contractuale cu casa de asigurri de sntate. Cldirile i echipamentele,
care au rmas n proprietatea public, de obicei a autoritilor locale, au fost date n
folosin medicilor, iniial n comodat, pe o perioad de pn la 5 ani. Din 2004, spaiile n care
funcioneaz cabinetele pot fi concesionate pe perioade mai lungi, cu preuri plafonate n primii
5 ani. Majoritatea celor aproximativ 300 de dispensare existente nc n anul 2003 aparin
ministerelor care i-au pstrat propria reea medical i funcioneaz n cadrul instituiilor
militare, cilor ferate sau porturilor, furniznd servicii de s ntate specifice angajailor din
aceste instituii. n afar de unitile enumerate mai sus, existau n anul 2004 i aproximativ
1000 de cabinete private de medicin general cu servicii pltite direct de ctre pacient.
Serviciile ambulatorii de specialitate sunt furnizate de cabinete medicale de specialitate
individuale (aproape 1200 n 2004), ambulatorii de specialitate ale spitalelor (aproximativ 400),
precum i un numr mai redus de centre de diagnostic i tratament, centre medicale de
specialitate i societi civile medicale de specialitate. Aceti furnizori au aprut n urma
reorganizrii policlinicilor, odat cu trecerea la contractarea de servicii de ctre casele de
asigurri de sntate. Spre deosebire de alocarea teritorial a pacienilor n fostele policlinici,
pacienii au n prezent dreptul de a alege medicul specialist din ambulatoriul la care se
adreseaz, pe baz de trimitere de la medicul de familie sau direct, n cazul unor boli care
necesit monitorizare periodic de specialitate.
n domeniul serviciilor ambulatorii de specialitate este foarte bine reprezentat sectorul
privat, cu plat direct de ctre pacient, existnd aproximativ 4000 de cabinete medicale de
specialitate private i peste 100 de centre medicale private. Servicii paraclinice sunt oferite de
peste 400 de laboratoare medicale private, o parte a serviciilor acestora fiind rambursate de
casele de asigurri de sntate.
n asistena medical spitaliceasc, spre deosebire de serviciile ambulatorii, marea
majoritate a furnizorilor de servicii sunt instituii publice. n anul 2004, n Romnia, existau 416
spitale publice i doar 9 spitale private (INS, 2006). Acestea se pot ncadra n diferite categorii
n funcie de teritoriul acoperit (spitale judeene, municipale, oreneti sau rurale), de
numrul i tipul specialitilor din structur (spitale generale, spitale de specialitate, spitale de
urgen), de desfurarea de activiti de cercetare i nvmnt (spitale clinice de tip general
sau institute clinice de specialitate), sau de durat tipic a internrilor (spitale pentru ngrijiri ale
afeciunilor de tip acut sau pentru ngrijiri de lung durat).
Numrul de spitale s-a modificat foarte puin dup 1990: n 1990 erau 423 de spitale
publice, numrul lor a sczut la aproximativ 415 spitale n perioada 1994-1998, a crescut
pn la un maxim de 442 n 2001-2002 (mai ales prin desprinderea unor institute clinice din
spitalele universitare mari, proces stimulat i de schimbarea modalitii de plat), pentru a
scdea apoi din nou, n special prin transformarea unor spitale mici n uniti medico-
sociale. Numrul de paturi n spitale a sczut ns, n aceeai perioad, cu peste 30%, de la
207 mii n 1990, la 142 mii n 2004. Raportat la numrul populaiei, scderea a fost de la 8,9 la
6,5 la 100000 de locuitori. Au existat dou momente de reducere pronunat, de peste 25000
de paturi, unul n 1992, cellalt n 2001-2002. Aceste reduceri au fost orientate n general spre
unitile i seciile cu grad redus de ocupare a paturilor, consecina n special a unor schimbri
n profilul patologiei i progresului mijloacelor terapeutice. Lund n considerare doar densitatea
paturilor n spitale pentru ngrijiri ale afeciunilor de tip acut, 4,4 la 1000 de locuitori n 2004,
Romnia este foarte aproape de media Uniunii Europene (4,1 la 1000 de locuitori n 2004), i
sub media regiunii europene a OMS (5,5 la 1000 de locuitori n 2004). Este de menionat c n
unele ri din UE numrul de paturi a fost n scdere progresiv din anii 80, iar acest proces s-
a manifestat n toate rile UE i n Europa Central i de Est dup 1990.