Atelier de instruire in resuscitarea

cardiopulmonara si cerebrala la adult

Suport de curs I
Material pregatit in conformitate cu protocoalele de resuscitare
cardiopulmonara si cerebrala elaborate de ILCOR si ERC 2005 si in
conformitate cu prevederile Consiliului National Roman de Resuscitare

Autori: Dr.Cristina Vecerdi m.p. med.urg.

Dr.Cristian Stanescu meg.urg.
As. Med.pr.Ioan Motoasca
Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Brasov

Brasov 2007
OAMMR Brasov 2007

CUPRINS

1 PRINCIPII DE BAZ N MANAGEMENTUL URGENEI CRITICE...............................................5

2 PROTOCOALE DE RESUSCITARE .........................................................................................................7
2.1 SIGURANA SALVATORULUI SI A VICTIMEI..............................................................................9
2.2 EVALUAREA STRII DE CONTIEN...........................................................................................10
2.3 EVALUAREA CII AERIENE.
ASIGURAREA CAII AERIENE.................................................................................................................................12
2.4 EVALUAREA RESPIRAIEI.................................................................................................................14
2.5 EVALUAREA CIRCULAIEI................................................................................................................15
3 MANAGEMENTUL CII AERIENE..........................................................................................................18
3.1 RECUNOASTEREA CAUZELOR DE OBSTRUCTIE..........................................................................................18
3.2 RECUNOASTEREA OBSTRUCTIEI................................................................................................................19
3.3 MIJLOACE SI TEHNICI DE BAZA PENTRU DESCHIDEREA CAILOR AERIENE.................................................20
3.3.1 Calea orofaringiana........................................................................................................................22
3.3.2 Calea nazofaringiana......................................................................................................................23
3.3.3 Mijloace avansate............................................................................................................................26
3.3.4 Intubatia traheala:...........................................................................................................................29
3.3.5 Intubatia nazotraheala INT.........................................................................................................37
4 MANAGEMENTUL VENTILATIEI...........................................................................................................40
4.1 VENTILATIA CU MASCA DE BUZUNAR: ....................................................................................................45
4.2 VENTILATIA CU BALON SI MASCA FACIALA CU REZERVOR DE OXIGEN.................................................46
4.3 VENTILATIA PE SONDA DE INTUBATIE OROTRAHEALA CU BALON...........................................................49
4.4 VENTILATIA PE SONDA SAU ACUL DE CRICOTOMIE CU BALON.................................................................52
5 MANAGEMENTUL CIRCULAIEI...........................................................................................................53

5.1 ABORDUL VASCULAR................................................................................................................................53

5.2 ABORDUL VENOS CENTAL.........................................................................................................................57
6 DEFIBRILAREA............................................................................................................................................64
7 MONITORIZAREA PACIENTULUI CRITIC...........................................................................................71
7.1 MONITORIZAREA RESPIRAIEI..................................................................................................................71
7.2 MONITORIZAREA CIRCULAIEI..................................................................................................................73
7.3 MONITORIZAREA STATUSULUI NEUROLOGIC...........................................................................................74
7.4 MONITORIZAREA

TEMPERATURII.............................................................................................................75

7.5 MONITORIZAREA ACTIVITII ELECTRICE A CORDULUI...........................................................................77

7.6 MONITORIZAREA RESPIRAIEI TISULARE..................................................................................................80
7.7 MONITORIZAREA CONSTANTELOR BIOLOGICE UZUALE ...........................................................................82
8 STOPUL CARDIO RESPIRATOR ........................................................................................................83
8.1 CAUZELE STOPULUI CARDIO-RESPIRATOR...............................................................................84
8.1.1 Cauzele stopului cardio-respirator ................................................................................................84
8.2 SUPORTUL VITAL DE BAZ LA ADULT....................................................................................89
Obiectivele B.L.S. ...................................................................................................................................90
8.2.1 ALGORITMUL SUPORTULUI VITAL DE BAZ LA ADULT.................................................92
8.2.2 Resuscitarea cu doi salvatori .........................................................................................................96
8.2.3 Poziia de siguran.........................................................................................................................98
8.2.4 Suportul vital de baz n obstrucia cilor aeriene.........................................................................99
8.3 SUPORTUL VITAL AVANSAT LA ADULT.....................................................................................104
Cnd se solicit ajutor?.........................................................................................................................110

INTRODUCERE

Medicina de urgen este o specialitate relativ nou , aprut n Europa n

urm cu aproximativ 30 de ani iar n S.U.A. n urm cu 25 de ani , din dorina de a
promova aciuni unitare standardizate , protocolizate la un nivel de profesionalism
superior , pentru pacienii aflai n situaii critice n special , dar i pentru celelalte
categorii de urgene.
n Romnia aceast specialitate s-a nscut n 1993, n prezent dispunnd de
echipe tinere de medici i asisteni cu experien, cu stagii de pregtire comun,n
ar i peste hotare care realizeaz cu succes intervenii de mare complexitate , cu
rezultate comparabile cu standardele de performan internaional.
Pentru personalul ce nu lucreaz n mod curent n urgen , ntlnirea cu o
astfel de situaie

reprezint momentul adevrului , n care se poate proba

experiena de via i orientarea de moment ; pentru profesionitii acestei

specialiti ns , activitatea de urgen reprezint a 2-a natur , modelul familiar n
care i desfoar activitatea , stres-ul fiecrei aciuni , emoiile fiecrui caz n
parte, momentele de ncordare extrem n situaiile critice , riscurile la care se
expun pentru a salva o via i nu n ultimul rnd bucuria indescriptibil fa de
orice reuit , fa de fiecare pacient revenit la via .
Adresm aceast lucrare asistenilor medicali ce se afl n mod nemijlocit n
prima linie a luptei , cteodat inegale, cu moartea , avnd convingerea c acetia
au un rol extrem de mare i vital n echipele ce pot nsemna diferena dintre eec i
victorie .
Utilitatea tehnicilor i principiilor practice de lucru ce vor fi descrise n
lucrare credem c pot fi utile i cadrelor medicale cu pregtire superioar, nu prin
enumerarea acestora ci prin nelegerea rolului i locului asistentului specialist n
urgene n cadrul echipelor de lucru ce se subordoneaz aceluiai nobil scop :
VIAA UMAN ! ! !

1 PRINCIPII DE BAZ N MANAGEMENTUL

URGENEI CRITICE

Medicina de urgen este considerat medicina orei de aur

manifestndu-se ca avanpostul spitalului n prespital pentru pacienii critici . Totodat
medicina de urgen , i cu att mai mult cea prespitaliceasc , constituie apanajul
exclusiv al muncii n echip .
Obiectivele interveniei medicale de urgen sunt mereu aceleai i
vizeaz :
identificarea rapid a detresei funciilor vitale
restabilirea i susinerea acestora
identificarea , ierarhizarea i managementul leziunilor fr risc vital imediat
transportul i predarea la spital a unui pacient stabil
Nu se urmrete n cadrul interveniei de urgen :
precizarea cu orice pre a diagnosticului complet
tratamentul definitiv al bolii
transferul ct mai rapid , n orice condiii al pacientului ctre spital
Pe parcursul ultimilor 30 de ani s-a definit i manifestat o serie de
tendine fundamentale ce au reprezentat de fapt , conceptele primare de dezvoltare ale
acestei specialiti .
Aceste concepte dezvoltate pe parcursul timpului , au fost n ordine
cronologic , urmtoarele :

SCOOP AND RUN scoaterea ct mai rapid a pacientului din mediul critic
i transportul ct mai rapid la spital ; doctrin bazat pe optimizarea factorului TIMP,
care este ntotdeauna presant n intervenia de urgen dar condiiona prognosticul
vital al pacientului ;
Rezultatul: pacienii continuau s ajung la spital cu leziuni grave , uneori
ireversibile .
Aceste observaii au dus la modificarea n timp a conduitei de aciune n
medicina de urgen , conturndu-se cu din ce n ce mai mult for n anii 1980-1990
conceptul :
STAY AND PLAY concept care a revoluionat medicina de urgen , a
definit-o ca pe o extensie profesional a spitalului cu toate calitile sale de dotare i
performan n prespital .
Acest concept a fundamentat ideea de a lucra pe pacientul din prespital la
standardele spitalului , cu echipament i echipe antrenate n aa fel nct s ajung la
spital un pacient mai stabil dect s-a preluat sau , prin intervenia complet ce se
efectueaz , s se mpiedice apariia i dezvoltarea unor complicaii sau agravri ale
strii pacientului .
Astfel s-a schimbat ideea c pacientul critic trebuie s ajung ct mai repede la
spital , ceea ce nu este ntotdeauna posibil n timp util, fcndu-se ca spitalul s
soseasc la pacient i sa-i acorde maximum de ngrijiri chiar la locul interveniei .
RUN AND PLAY cel mai nou concept n medicina de urgen ce
reprezint , pe deoparte viziunea integrativ a celor 2 concepte anterioare , ct i
expresia perfecionrii i introducerii pe scar larg n medicina de urgen a
mijloacelor de transport aeriene ncadrate la standarde de performan deosebite cu
rolul de a comprima spaiul i timpul n beneficiul pacientului,n condiii de tratament
concomitent energic i complex .

2 PROTOCOALE DE RESUSCITARE
Suportul funciilor vitale reprezint procedee i tehnici complexe prin care se
resusciteaz , stabilizeaz i menin funciile vitale ale pacienilor critici de ctre
echipe specializate i antrenate , dispunnd de tot echipamentul de reanimare cerut de
standardele de performan n domeniul urgenei prespitalicesc i spitalicesc.
Avnd n vedere complexitatea deosebit a urgenelor de tip 0 i 1 , aa
numitele urgene majore , i tipul de situaie n care se afl pacientul ,suportul vital
prezint specificaii particulare ce reflect aceste adaptri la situaii .
Astfel discutm despre:
B.L.S. ( Basic Life Support) suportul de baz al vieii
A.C.L.S. ( Advanced Cardiac Life Support ) suport cardiac avansat al vieii
A.T.L.S. ( Advanced Trauma Life Suport ) suport avansat n traum
P.A.L.S. (Pediatric Advanced Life Suport )- suport pediatric avansat al vieii
Fiind vorba de gesturi i msuri terapeutice de mare urgen la pacieni aflai n
situaii extrem de grave ce determin risc vital major i imediat , uneori n
perspectiva a 1-2 minute , i fiind totodat vorba despre intervenia concomitent ,
sincronizat a unei echipe i a unui echipament sofisticat , complex i specific ,
ntreaga aciune a devenit pe parcursul ultimilor 15-20 de ani PROTOCOLIZAT .
Protocoalele reprezint direcii i gesturi de urmat , att n
evaluarea ct i n managementul pacientului critic , fcute s elimine
eventuala dezordine n lucru i eventualele aciuni aventuriste , dirijnd
aciunea medical pe baza unor studii statistice retrospective complexe
i unanim recunoscute .

AVANTAJELE PROTOCOALELOR
fac aciunea medical uor de urmrit i de reevaluat n dinamic
ofer criterii valabile i sensibile de comparaie
permit ca aciunea medical s se desfoare simultan , centrat pe mai multe
direcii de aciune
scurteaz considerabil timpii de intervenie
obin rezultate incomparabil mai bune dect alte tipuri de aciuni medicale .
n ceea ce privete protocoalele de suport avansat acestea sunt elaborate i
revizuite periodic de ctre Consiliul European de Resuscitare ( E.R.C.) , la care
Romnia a aderat n 1998 prin Consiliul Naional Romn de Resuscitare .
La rndul lor E.R.C. , American Heart Association , The Australian
Resuscitation Council , The New Zeeland Resuscitation Council i The Resuscitation
Council of Southern Africa , cele 5 asociaii care elaboreaz n lume protocoale de
lucru n A.C.L.S. au realizat INTERNATIONAL LIESON COMITEE ILCOR ,
astfel c n lume protocoalele de lucru admise n acest domeniu sunt identice .

Ultima revizuire a protocoalelor a avut loc n anul 2003 , n funcie de mai

muli parametrii aceste protocoale coninnd toate specificaiile necesare la direciile
obligatorii de aciune , fr a prezenta detalii despre modul de lucru sau tehnica de
efectuare a fiecrei manevre n parte . n acest capitol vom prezenta doar protocoalele
de lucru , urmnd ca tehnicile i manevrele cuprinse n aceste protocoale s fie
rezentate separat .

EVALUAREA PRIMAR A PACIENTULUI

Printre numeroasele diferene existente ntre medicina de urgen i

celelalte specialiti medicale se regsete i aceea a abordrii pacientului. Dac n
cazul altor specialiti exist un algoritm referitor la anamnez, examen obiectiv, n
medicina de urgena prioritile sunt oarecum altele. Bolnavul critic nu ofer
confortul unei anamneze amnunite, a unui examen obiectiv standard, sau a unui set
de investigaii mai extins. Prioritare la acest tip de pacient sunt identificarea rapid a
elementelor de detres a funciilor vitale, msurile terapeutice ce trebuie instituite
imediat, care vizeaz resuscitarea i stabilizarea funciilor, urmate de restul
examenului obiectiv i aflarea datelor de anamnez, privind ndeosebi episodul
actual.
Astfel, n cadrul examinrii bolnavului critic se disting:
Evaluarea primar
Evaluarea secundar
EVALUAREA PRIMAR
Reprezint prima etap n managementul oricrui pacient cu funcii vitale
instabile i trebuie parcurs in maxim 30 de secunde. Ea presupune:
1. Sigurana salvatorului i a victimei
2. Evaluarea strii de contien
3. Asigurarea libertii cilor aeriene
4. Evaluarea respiraiei
5. Evaluarea circulaiei

2.1 SIGURANA SALVATORULUI SI A VICTIMEI

De cele mai multe ori,echipa medical este confruntat cu situaii aparte, care
i-ar putea pune viaa in pericol. n anumite situaii victima se poate afla n medii
ostile ce implic riscuri majore:
Risc de explozie
Risc de prbuire
Risc de electrocuie
Risc de nec
Mediu toxic
Trafic intens
Incendiu
Salvatorul nu va intra n aceste medii, dect n urma unor msuri de siguran
i precedat i ajutat de fore care conlucreaz n misiunea de salvare (pompieri,
poliie, etc.).
La rndul ei, victima trebuie scoas ct mai repede din acest mediu, pentru a
nu aduga leziuni suplimentare celor pe care le are deja. In ceea ce privete echipa
medical, sigurana se refer la folosirea echipamentului de protecie (mnui, masc,
ochelari, halat de protecie, etc.).

2.2 EVALUAREA STRII DE CONTIEN

Se face rapid, n cadrul evalurii primare, urmrind schema AVPU, care ofer
premisele unei orientri rapide asupra situaiei.
A pacient alert
V rspuns la stimul verbal
P rspuns la stimul dureros (pain)
U nu rspunde la nici un fel de stimul (unresponsive).
Tehnica evalurii:

Salvatorul se poziioneaz n genunchi lng victim. Cu ambele mini,

victima este cuprins de umeri este scuturat uor i se adreseaz o ntrebare: v
simii bine?, ce s-a ntmplat?

Daca victima nu rspunde, se solicit imediat ajutor.

In urma acestei evaluri, salvatorul i poate face deja o prim orientare
asupra gravitii cazului.

2.3 EVALUAREA CII AERIENE.

ASIGURAREA CAII AERIENE.
Se face imediat dup evaluarea strii de contien.
Calea aerian poate fi obstruat din diverse motive, dup cum se va relua i la
managementul avansat al cii aeriene, dintre care cele mai importante sunt:
Pentru calea aeriana superioara:
Limba
Secreii
Snge
Edem
Vomismente
Corp strin
Compresiune extern
Pentru calea aerian inferioar:
Secreii
Snge
Edem
Vomismente
Bronhospasm
Cea mai frecvent cauz de obstrucie a cii aeriene rmne totui cderea
limbii spre posterior n hipofaringe ca urmare a scderii tonusului musculaturii
planeului bucal la bolnavul incontient.

Pentru a elibera calea aerian, se realizeaz iniial manevre simple dar foarte
eficiente, cea mai cunoscut fiind tripla manevr Saffar, care de altfel, este i prima
manevr efectuat n tentativa de eliberare a cii aeriene. Aceasta const n:
Hiperextensia capului
Deplasarea anterioar a mandibulei (subluxaia anterioar) i
ridicarea acesteia
Deschiderea gurii

Scopul acestor manevre este de ridica baza limbii,realiznd dezobstruarea cii

aeriene. Acest lucru este posibil, deoarece limba este ataat mandibulei, iar prin
hiperextensia capului, ntinderea structurilor anatomice ale gtului, va duce de
asemenea, la ridicarea limbii i dezobstruarea hipofaringelui.
n practic se folosesc des i urmtoarele metode de dezobstrucie manual a
cii aeriene:

Hiperextensia capului i ridicarea brbiei :

Plasnd palma stng pe fruntea victimei se imprim o micare de extensie a

capului, ridicnd n acelai timp brbia cu dou degete de la mna dreapt, plasate
pe menton.
Manevra este folosit n cadrul BLS pentru deschiderea cii aeriene, dar i n
cadrul reevalurilor ulterioare ale respiraiei. Este de menionat c la pacientul
traumatizat nu se face hiperextensia capului !
Subluxaia anterioar a mandibulei
Cu palmele de o parte i de alta a capului victimei, se tracioneaz mandibula,
de la nivelul gonionului spre anterior, n acelai timp putnd deschide gura cu
ajutorul policelor. Manevra se folosete n cazuri de traum cervical, neincluznd
extensia capului.

2.4 EVALUAREA RESPIRAIEI.

Meninnd libertatea cii aeriene prin manevrele deja descrise, se trece la
evaluarea respiraiei.

Tehnica evalurii:
Poziionat n genunchi lng victim, la nivelul umerilor acesteia, cu obrazul
apropiat de gura i nasul victimei i cu privirea orientat spre toracele ei, salvatorul
va ncerca s :
Priveasc micarea cutiei toracice
Asculte zgomotele respiratorii
Simt fluxul de aer expirat.
Evaluarea respiraiei nu trebuie s depeasc zece secunde.

2.5 EVALUAREA CIRCULAIEI

Se realizeaz prin cutarea pulsului central timp de zece secunde. La aduli se
prefer pulsul carotidian, iar la copil, cel brahial.
Tehnica evalurii:

Pentru palparea pulsului carotidian se aeaz dou degete n spaiul dintre

trahee i musculatura lateral a gtului (muchiul sternocleidomastoidian), iar
pulsul brahial se poate simi la nivelul anului bicipital, n regiunea anterointern a
braului.

Se va acorda o atenie mrit cutrii pulsului la carotid :

nu se caut pulsul n acelai timp la ambele artere carotide risc de a jena
circulaia cerebral sau a induce o sincop carotidian ! !
la hipotermici timpul de evaluare a circulaiei poate ajunge pn la 40 60
secunde ! ! !
Urmrind acest protocol, la finalul evalurii, care nu va depi 20 de secunde,
se va putea aprecia gradul de detres a funciilor vitale ale pacientului i se va putea
aciona n consecin, ct mai rapid i adecvat posibil.
De remarcat este faptul c evaluarea primar, avnd rolul de a descoperi
elemente patologice, ce pun n pericol viaa pacientului n urmtoarele secunde sau
minute, include obligatoriu gesturi elementare de prim ajutor, cu scopul de a preveni
deteriorarea funciilor vitale, astfel nct, practic, se va trece la urmtoarea secven
de evaluare numai dup ce se iau msurile adecvate de resuscitare depistate deja.
Evaluarea primar este secondat de o examinare din cap pn n picioare a
pacientului, cu rezerva c nu se va pierde timp n prespital cu acest lucru, dac
funciile vitale ale pacientului sunt puse n pericol. Vorbim astfel despre evaluarea

secundar ca fiind de fapt, al doilea pas n stabilirea bilanului lezional complet al

pacientului critic, realizat dup evaluarea iniial i stabilizarea funciilor vitale.

3 MANAGEMENTUL CII AERIENE

Eliberarea i protecia cii aeriene reprezint primul obiectiv n managementul
oricrui pacient critic, aceasta deschiznd etapa resuscitrii i stabilizrii functiilor
vitale ceea ce face ca acest complex de gesturi terapeutice sa se incadreze in punctual
A (airway) in ABC-ul resuscitarii, sugerand o data in plus primordialitatea acestor
manevre terapeutice fata de oricare altele.
Principalele obiective ce trebuie urmarite in realizarea managementului
complet si sigur al caii aeriene sunt:
1. Recunoasterea cauzelor obstructiilor
2. Recunoasterea obstructiei
3. Cunoasterea si utilizarea tehnicilor si mijloacelor de baza de deschidere
a cailor aeriene
4. Realizarea intubatiei traheale

5. Cunoasterea alternativelor la intubatia orotraheala

6. Realizarea caii aeriene chirurgicale

3.1 Recunoasterea cauzelor de obstructie

Reprezinta primul pas in managementul caii aeriene. Cauzele
obstructiei pot fi reprezentate de:
Abolirea starii de constienta
Traumatismul facial
Corp strain (inclusiv fragmente dentare)
Secretii
Sange

 Produsi de varsatura
Edem glotic / laringospasm
Tumori laringiene
Arsurile cailor aeriene
Emfizemul subcutanat al gatului
Hematomul sufocant al gatului
Traumatisme ale gatului cu fracturi de cartilaje cricoit sau
tiroit

3.2 Recunoasterea obstructiei

Este important de realizat ca obstructia cailor aeriene poate fi de doua

tipuri, cu simptomatologie si semen clinice diferite in mare parte, ceea ce
poate induce in eroare pe cadru medical neexperimentat in asistarea caii
aeriene, si poate amana sau chiac compromite sansa pacientului la un
tratament

adecvat.

Astfel

obstructia

poate

fi:

completa

sau

incompleta(partiala).
Elementele de diagnostic care definesc obstructia completa sau partiala
a caii aeriene trebuie identificate la evaluarea primara si odata descoperite
trebuie tratate imediat - intr-o secventa standard cu reevaluare dupa fiecare
etapa. Aceste elemente sunt reprezentate in obstructia incompleta de :
Cianoza
Transpiratii
Agitatie, anxietate
Alterarea starii de constienta(confuzie pana la coma)

 Cresterea travaliului respirator

Inspir prelungit
Muschi inspiratori accesorii in activatate
Tiraj / cornaj
Tahipnee +/- ortopnee
Tahicardie
Tuse chintoasa, seaca
Stridor
Respiratie stertoroasa(ca un sforait sau galgait)
Mecanica respiratiei modificata
Obstructia completa a caii aeriene se evidentiaza prin:
Apnee
Cianoza
Transpiratii
Abolirea starii de constienta
Tahicardie urmata de bradicardie, tulburari de ritm cardiac
Oprire cardiaca in disociatie electro mecanica cel mai frecvent
urmata de asistolie.

3.3 Mijloace si tehnici de baza pentru deschiderea cailor aeriene

De ndat ce obstrucia caii aeriene a fost recunoscuta, mijloacele si

tehnicile de baza sunt ntotdeauna primele puse in practica, ele reprezentnd

prima etapa in managementul complet al caii aeriene. Ordinea in care se

succed aceste gesturi este urmtoarea:
1. Tripla manevra Saffar (descrisa in capitolul Evaluarea primar)
2. Adjuvanii cailor aeriene
3. Aspiraia
4. Calea orofaringian
5. Calea nazofaringiana
6. Pensa Magill
7. Aspiratia

cailor

respiratorii superioare
Obligatorie dupa deschiderea cailor aeriene inainte si dupa
insertia pipei sau ori de cate ori este necesara
Se practica cu canula rigid Yankauer
Se realizeaza de la comisuri spre mijlocul cavitatii bucale
La pacientul semiconstient poate produce reflex de varsatura, ceea ce
poate face necesara anestezia locala a mucoasei cavitatii bucale cu xilina

3.3.1 Calea orofaringiana

Este reprezentat de pipa Gueddel

Are rolul de a se plasa intre baza limbii si peretele posterior al
faringelui, mentinand libertatea caii aeriene obtinuta prin manevra Saffar
Are marimi diferite (1-4) adecvate fiecarui pacient, o pip prea mica
fiind ineficienta, iar o pipa prea mare accentuand obstructia
Realizata din plastic rigid, cu orificiul central care permite fluxul de aer
si aspiratia secretiilor
Masurare:
De la unghiul mandibulei la incisivul medial superior
De la tragus la incisivul medial superior
Mod de insertie:
La adult se introduce in cavitatea bucala cu concavitatea in sus, se
avanseaza pana ce mijlocul concavitatii pipei ajunge la ninelul incisivilor
superiori, se intoarce pipa

in asa fel incat sa se incarce limba si se

avanseaza pana la pozitia finala.

La nou nascut si copilul mic pipa se introduce in cavitatea bucala in
pozitie fiziologica (invers ca la adult) numai sub control visual strict
datorita riscului de producere a leziunilor cerebrale grave, dat fiind palatul
moale.
Dupa insertia pipei se reevalueaza pacientul, se aspira calea aeriana si
se administreaza oxigen.
Nu se indica plasarea pipei la pacientul constient , la pacientul
semiconstient se recomanda anestezia locala de contact a mucoasei cavitatii
bucale, pentru a impiedica refluxul de varsatura.

Complicatii:
Varsatura +/- aspiratie in caile aeriene
Laringospasm
Leziuni de parti moi
Leziuni ale dintilor date de manevre intempestive la pacientii cu
trismus nesedati
Impingerea limbii spre posterior cu accentuarea obstructiei daca se
introduce pipa in pozitie necorespunzatoare
Ineficienta pipei sau accentuarea obstructiei daca se foloseste o pipa
de dimensiune neadecvata

3.3.2 Calea nazofaringiana

Este reprezentata de sonda nazofaringiana

Efect echivalent cu pipa Gueddel
Este confectionata din plastiv moale
Lungimea si diametrul sunt acordate taliilor pacientilor
Este mai bine tolerata la semiconstienti si constienti
Poate fi o solutie salvatoare la pacientii cu trismus la care pipa nu se
poate plasa in interval scurt de timp
Masurare:
Lungime tragus peretele lateral narinar
Diametrul echivalent cu al degetului mic
Contraindicatii:

 Trauma craniana grava cu fractura cu baza de craniu

Trauma faciala grava cu deschidere de sinusuri sau disjunctie cranio
faciala, in ambele situatii exista risc de leziune cerebrala directa prin
patrunderea sondei in neurocraniu.
Sindroame hemoragipare
Insertie:
Se lubrifiaza sonda, se efectueaza anestezia locala a mucoasei nazale,
se abordeaza perpendicular pe planseul fosei nazale(prima tentative pe
dreapta).
Dupa plasarea in pozitie sonda urmeaza a fi fixata stabil.
Complicatii
Epistaxis
Provocarea reflexului de varsatura cu risc de aspiratie sau cresterea
presiunii intracraniene
Leziune cerebrala daca nu se respecta contraindicatiile
Dupa insertie pacientul se reevalueaza si se administreaza oxigen
Pensa Magill
Este o pensa speciala, metalica, curba
Este destinata extragerii corpilor strini daca acestia se gasesc in
cavitatea bucala pana la nivelul corzilor vocale si care indeplinesc doua
conditii:
1. Solizi
2. Vizibili
Nu este folosita niciodata ca unica tehnica de eliberare

 Nu se foloseste la noul nascut sau copilul mic din motivele precizate

anterior

3.3.3 Mijloace avansate

Masca larigiana
Combitubul
Masca laringiana: este un tub gol terminat cu un mulaj prevazut cu un
balonas marginal care corespunde reliefului laringeal.
Ofera protectie superioara a caii aeriene contra refluxului gastric, dar
nu completa.
Avantaje:
Usor si rapid de inserat
Tehnica

simpla

care

nu

necesita

laringoscopie,

specializare deosebita
Poate si folosita si in ATI
Permite ventilatia eficienta
Limiteaza inflatia gastrica data de hiperventilatie
Se poate resteriliza
Dezavantaje:
Nu protejaza suta la suta calea aeriana
Se poate deplasa
La pacientul semicinstient poate produce laringospasm
Nu permite aspiratia cailor aeriene inferioare
Masurare:
Nr.3 adult mic 20 ml
Nr.4 adult normal 30 ml

nici

Nr.5 adult mare 40 ml

Insertie:
Se alege marimea potrivita, se mentine balonul dezumflat, masca se
lubrifiaza pe fata opusa perforatiilor, se pozitioneaza pacientul in decubit
dorsal cu calea aeriana deschisa prin tehnici de baza. Se tine masca ca pe
creion, se introduce in gura cu perforatiile spre caudal, se aleneca masca cu
varful spre laringe si cu fata superioara in contact cu palatul. Se preseaza
ferm spre posterior si inferior in hipofaringe. Daca pozitionara este certa se
umfla balonasul.
Daca pozitia este corecta tubul va ascensiona 1-2 cm si laringele va fi
impins inainte.
Dupa insertie:
Se verifica ventilatia, se fixeaza tubul, se reevalueaza pacientul si se
administreaza oxigen.
Combitubul: este denumit si obturator esofagian cu cale aeriana.
Destinat obtinerii unei cai aeriene in situatii dificile. Este reprezentat de un
tub cu dublu lumen, introdus orb.
Alcatuire:
Tub cu doua lumene
Orificii laterale
Orificiu terminal
Doua balonase, unul mare( 100 ml), unul mic (10 ml)
Avantaje:

 Introducere facila, orb fara a fi nevoie de trusa de

laringoscopie sau trainng specializat
Nu produce inflatie gastrica, permite aspiratia gastrica in cazul
in care nu se reuseste intubatia orotraheala, permite scaderea
distensiei gastrice si a riscului de regurgitare. Creste eficienta
ventilatiei.
Ofera protectie inalta a cailor aeriene superioare
Dezavantaje:
Cost ridicat
Nu permite aspiratia traheobronsica daca intubatia orotraheala
a esuat
Nu ofera protectie suta la suta a cailor aeriene superioare
Insertie:
Pacient in decubit dorsal, se deschide calea aeriana prin tehnici de
baza, se introduce bland combitubul in cavitatea bucala si se avanseaza in
directia hipofaringelui.
Cand linia arcadei dentare ajunge intre cele doua repere marcate pe
tub se opreste progresiunea.
Se umfla mai intai balonul mare( 100 ml aer )- balonul bleu
Se umfla apoi balonul mic (10-15 ml aer)- balonul alb
Se ventileaza mai intai pe tubul bleu. Daca se aude murmur vezicular
= plasare esofagiana, se continua ventilatia, iar pe celalat tub se face
aspiratia stomacului.
Daca nu se aude murmur vezicular intubatia este reusita se
ventileaza.

Dupa insertie se fixeaza tubul, se reevalueaza pacientul si se

administreaza oxigen.

3.3.4 Intubatia traheala:

Reprezinta cea mai sigura metoda de eliberare a caii aeriene

Cea mai performanta in asigurarea caii aeriene contra refluxului din
calea digestiva
Permite si apiratia cailor aeriene inferioare
Permite ventilatia cu orice parametrii si in orice mod
Ca si posibilitati tehnice in functie de situatia clinica a pacientului se
poate realiza intubatia orotraheala sau intubatia nazotraheala
Intubatia orotraheala - IOT
Particularitati:
se poate tenta la orice pacient cu indicatie generica de IOT
ideala la pacientii cu stare de constienta abolita, cu respiratie
spontana pastrata sau in apnee
se realizeaza prin laringoscopie
se folosesc sonde cu balonas
Indicatiile IOT
stop cardio respirator in sustinerea avansata a functiilor vitale

 stari de coma de orice etiologie cu Glaskgow Coma Score( GCS)</=8

stari de coma cu alterarea GCS in dinamica mai mult de: 2 puncte/ora
pacienti cu traumatisme craniene severe, ce necesita hiperventilatie
pentru combaterea edemului cerebral chiar daca acestia au GCS > 8
stari de coma cu control alterat al deglutitiei, la pacienti care necesita
transfer interclinic, sau transport la investigatii si mobilizari repetate
pacienti cu traumatisme faciale complexe ce compromit anatomia fetei
putand genera prabusirea masivului facial peste calea aeriana, cu
obstructie de cale aeriana accentuata de hemoragie importanta
pacienti ce necesita anestezie generala in urgenta, cu risc pentru
libertatea caii aeriene
pacienti ce necesita instituirea ventilatiei mecanice avansate( PEEP )
anticiparea necesitatii de ventilatie prelungita, stiut fiind ca ventilatia
prelungita cu balon si masca induce hiperinflatie gastrica
pacienti hipoxici, indifferent de cauza care nu-si pot mentine saturatia
in oxigen a sangelui arterial peste 75 % respirand oxigen pe masca in
debit maxim
pacienti la care travaliul respirator este crescut disarmonic fata de
beneficii, iar frecventa respiratory este de peste 30 resp/min sau sub 10
resp/min cu effect asupra oxigenarii
stabilizarea pneumatica interna a voletelor toracice complexe,socante
pacienti in soc hipovolemic la care este nevoie de suplimentare pe
aceasta cale a aportului de oxigen
pacienti cu intoxicatii grave cu monoxid de carbon pentru care
hiperoxigenarea corecta reprezinta antidotul

 alti pacienti la care indifferent de cauza reflexele de protectie ale caii

aeriene sunt alterate predispunand la aspiratie troheobronsica in caz de
varsatura
intubatia precoce a arsurilor de cale aeriana a edemului glotic sau a
epiblotitelor la debut inainte ca obstructia sa devina infransisabila
( totala )
Materiale necesare

Laringoscop:
cu lama curba pentru adult (in general dar nu exclusiv )
cu lama dreapta pentru copil dar nu obligatoriu
Lama curba are avantajul de a fi mai lata si de a sustine mai bine limba,
in timp ce lama dreapta fiind mai ingusta nu incarca atat de bine limba, dar
asigura o vizualizare mai buna a orificiului glotic datorita faptului ca ea
incarca si epiglota.

Lame de mai multe marimi

Baterii incarcate
Becuri functionale
Sonde de IOT:
la adult barbat 8-9 mm diametru si 23-26 cm lungime
La adult femeie 7-8 mm diametru si 20-22 cm lungime
La copil diametru varsta (ani) 4+4 si lungime de varsta/2+12
cm
Prematur- varsta sarcinii (saptamani) /10
In general diametrul trebuie sa fie cu grosimea degetului mic al
copilului
Aspirator pregatit si in functiune canule de aspiratie
Seringi
Gel si spray cu xilina
Pensa Magiil
Stetoscop
Leocoplast
Balon si masca de oxigen cu oxigen 100%
Tehnica IOT
Pacient in decubit dorsal cu gatul usor flectat (perna sub cap), capul
in extensie, calea aeriana deschisa prin tehnici de baza
Medicul la capul pacientului, asistentul in dreapta sa
Echipamentul in imediata apropiere in stare de functionare verificat
Se extrag protezele mobile din cavitatea bucala
Preoxigenare prin ventilatie cu masca si balon oxigen 100%, 2-3 min

Se deschide gura pacientului, se scoate sau sonda nazofaringiana, se

introduce lama laringoscopului in cavitatea bucala prin comisura bucala
dreapta incarcand limba, tinand manerul laringoscopului cu mana stanga si
protejand cu mana dreapta partile moi ale vestibulului cavitatii bucale
Se progreseaza spre baza limbii deplasand limba spre stanga, se
indentifica epiglota pe linia mediana a campului vizual
Se plaseaza varful lamei in repliul glosoepiglotic, daca se lucreaza cu
lama curba sau se incarca si epiglota cu lama daca se foloseste lama
dreapta
Se tractioneaza manerul laringoscopului in unghi de 45grade anterior
si in sus, ridicand epiglota, fara a se sprijini lama laringoscopului pe arcada
dentara superioara
Se indentifica orificiul glotic prin vizualizarea corzilor vocale, albsidefii, paralele verticale
Anestezie cu xilina a corzilor vocale
Se patrunde cu o sonda de intubatie adecvata printre corzile vocale
sub control vizual strict
Se urmareste sonda pana cand balonasul a trecut sub corzile vocale
Se verifica pozitia sondei:
vizualizare directa prin laringoscopie
aburirea sondei in expir
auscultatia toracelui in 7 puncte-apex bilateral,axial bilateral,
baze bilateral, epigastru
end-tidal CO2>0 (capnografie)
Se umfla balonasul sondei
Se fixeaza sonda la comisura bucala cu banda adeziva trecuta in jurul
sondei si apoi se fixeaza la mentn si obraz

Aspiratie traheo bronhica max 10 sec

Se repuna pipa Guedel
Dupa insertie se reevalueaza si se administreaza oxigen
Daca nu se reuseste IOT in 30 min pacientul trebuie reoxigenat 2-3
min dupa care se incearca din nou intubatia, aceasta fiind absolut
obligatorie deoarece pacientul este hipoxic in tot acest timp
Intubatia poate fi facilitata in situatii dificile cu ajutorul manevrei
Selick.
Manevra Selick
Aceasta reprezinta comprimarea si impingerea posterior a cartilajului
cricoid cu contra presiune pe coloana cervicala, pentru prevenirea
sindromului Mendelson in timpul intubatiei, (obiectiv care se realizeaza prin
inchiderea esofagului) sau destinata coborarii orificiului glotic in campul
vizual. Presiunea exercitata nu va fi ridicata decat dupa realizarea IOT,
verificarea pozitiei sondei si umflarea balonasului.

Manevra Selick este indicata in timpul intubatiei la urmatoarele

categorii de pacienti:
Intubatia la pacienti cu stomac plin
Intubatia la gravida
Intubatia la pacient inecat
Intubatia la pacienti cu risc mare de varsatura (hipertensiune
intracraniana)
Intubatia la pacient cu suspiciune de traumatism de coloana
cervicala
Intubatia la pacienti cu anatomie particulara a caii aeriene sau
afectiuni a coloanei cervicale care impiedica vizualizarea orificiului
glotic determinand astfel dificultati in realizarea IOT
Accidente si complicatii ale IOT
Se produc de cele mai multe ori datorita viciilor de tehnica, manevrelor
brutale sau sedarii si relaxarii insuficiente ale pacientului, constau in:

 Leziuni ale partilor moi ale cavitatii bucale

Leziuni ale dintilor
Leziuni ale coloanei cervicale
Leziuni ale epiglotei
Hematoame constituite in baza limbii
Leziuni ale corzilor vocale
Hemoragii / epistaxis
Edem / spasm glotic
Intubatie esofagiana
Intubatia selective a bronhiei drepte
Accentuarea hipoxiei
Declansarea reflexului de varsatura
Aspiratia traheobronsica a produsilor de varsatura
Obstructia traheobronsica prin corp strain in cazul dislocarilor dentare
sau a fragmentelor de proteze care aluneca in caile aeriene inferioare
Producerea sau agravarea leziunilor neurologice in fracturile de baza de
craniu sau de coloana cervicala daca nu se efectueaza correct fixarea
capului in timpul IOT, realizandu-se extensia capului, care este contra
indicata in aceste situatii
Agravarea hipertensiunii intracraniene, data de hipoxia si hipercapnia
prelungite, consecutive tentativelor prelungite de intubatie sau
eforturilor de varsatura la un pacient cu inductie anestezica defectuoasa
Apnee
Tulburari de ritm cardiac
Oprire cardiaca
Convulsii

 Nereusita IOT sau detubarea accidentala

Solutii complementare in intubatia dificila constau in :
Folosirea mandrenului
Diferite tipuri de lame, inclusive lame articulate sau
trachumlight (intubatie fibra optica)
Diferite tipuri de sonde
Particularitatile caii aeriene la copil;fac ca manevrele de eliberare a caii
aeriene sa aiba la randul lor particularitati, acestea sunt:
Deschiderea manuala a cailor aeriene se face doar prin plasarea in
pozitie indiferenta a capului, cu occiputul pe planul patului si
ridicarea usoara a mentonului
Hiperextensia capului accentueaza obstructia
Sublucxatia mandibulei inchide calea aeriana
Intubatia se realizeaza cu lama dreapta
Intubatia se realizeaza cu sonde fara balonas
Intubatia se realizeaza prin plasarea varfului lamei in valecula, deci se
incarca epiglota pentru a se vizualiza corzile vocale
Intubatia se realizeaza ca la adult
Calea aeriana chirurgicala este dificil de realizat si se recomanda a fi
evitata

3.3.5

Particularitati:

Intubatia nazotraheala INT

 indicata mai ales la pacient semiconstient in conditii de

respiratie spontana
se realizeaza fara laringoscopie cu capul in flexie
se folosesc sonde fara balonas
in absenta contraindicatiilor aceleas ca si sonda nazofaringiala
Tehnica INT
pregatirea pacientului si a meterialelor specifice
anestezie cu xilina 1 % a mucoasei nazale si a faringelui
pozitionarea cu occiputul ridicat la aprox. 7 cm fata de plan, realizand
flexia coloanei cervicale
tinand tubul cu mana dreapta se insera tubul prin narina incet, dar ferm
pana in orofaringe, efectuand eventual usoare miscari de rotatie pentru a
ajuta progresiunea
se incearca alinierea tubului cu orificiul blotic prin ascultarea zgomotului
produs de aerul expirat la trecerea prin tub, cand zgomotul produs isi
schimba tonalitatea, devenind muzical, resonant, si trecerea prin sonda a
aerului expirat prin orificiul glotic, indeamna ca sonda se afla pozitionata
in fata orificiului glotic si ea va fi impinsa usor in inspir, printre corzile
vocale inca 4 cm ascultand continuu. Patrunderea tubului prin glota este
anuntata deun acces de tuse, dupa care pacientul va inspira, moment in
care sonda va fi avansata in trahee.
Se umfla balonasul sondei
Se verifica prin ascultatie plasarea sondei
Se fixeaza sonda
Se reevalueaza pacientul

 Se administreaza oxigen
Aspiratia traheobronsica se efectueaza cu sonde flexibile, sterile pe
sonda de intubatie prin miscari de rotatie nu mai mult de 10 sec intrucat
poate provaca hipoxie si cresterea hipertensiunii intracraniene.
Atunci cand intubatia orotraheala nu este indicata sau exista

obstructie majora a caii aeriene se recurge la calea aeriana chirurgicala,

cricotiroidotomie pe ac sau cricotiroidotomie chirurgicala.
Concluzii:
Asigurarea caii aeriene este prima veriga in managementului
pacientului critic, deschiderea si protectia cailor aeriene nu reprezinta un tel
in sine ci este indispensabila obtinerii unei bunu oxigenari a pacientului
Dezobstruarea caii aeriene incepe cu tehnicile de baza, respectand o
anumita secventa de evaluare si tratament
IOT ramane cea mai buna metoda de eliberare si asigurare a caii
aeriene cu conditia ca cel care efectueaza tehnica sa fie experimentat,
pregatit, si antrenat
Tehnicile avansate de eliberare a caii aeriene ca masca laringiana si
combitubul, pot fi executate usor dar au anumite limite in anumite situatii.
Reevaluarea frecventa este esential

4 MANAGEMENTUL VENTILATIEI
Definitie: ventilatia reprezinta capacitatea plamanilor de a mentine
adecvata homeostazia gazelor sanguine (O2 si CO2)
Oxigenoterapia are drept scop combaterea hipoxemiei si scaderea

efortului respirator si cardiac necesare pentru asigurarea unei anumite

presiuni pariale de oxigen (PaO 2). De aceea la bolnavii incapabili se mentina
o oxigenare adecvata satisfacatoare prin respiratie spontana sau artificiala a
aerului, administrarea oxigenului este obligatorie.
Modul de administrare a oxigenului:
Cale pulmonara in respiratie spontana sau respiratie controlata
Cale extracorporeala in cazurile de insuficienta respiratorie acuta cu PAO 2
<35 mmHg, refractara la VM cu O2 100%
Terapia cu oxigen poate fi:
De scurta durata in afectiuni acute
De lunga durata in afectiuni hipoxemiante cornice
Materiale necesare:
Surse de oxigen:
statii proprii de oxigen cu rezervoare de oxigen lichid si
sisteme de distributie acolo unde este necesar
in prespital butelii de metal cu oxigen comprimat la 150
atmosfere si distribiut cu ajutorul unui reductor la o presiune
de 1-2 atmosfere

Mijloace de administrare a oxigenului

sisteme de administrare a oxigenului cu flux de gaze
crescut;care functioneaza pe baza antrenarii aerului intr-un jet
care traverseaza cu viteza un orificiu mic. Fluxul de aer este de
3 ori mai mare dect debitul ventilator al pacientului, se
folosesc FIO2 de 0.24 0.35
Sisteme cu flux rapid
Masca Venturi: utilizeaz un flux sczut de oxigen pentru
antrenarea unei cantitai mari de aer; rezulta o economisire a oxigenului,
iar livrarea acestuia intr-un flux constant permite egalizarea FIO 2 din trahee
cu cel din masca. Exista mai multe tipuri de msti care cu un flux total de
gaze >30l/min pot furniza concentraii de 24, 28, 35, 40 sau 60%.
Masca cu Aerosoli: asigura administrarea unui amestec de aer
oxigen saturat cu vapori de apa la temperatura corpului, utiliznd un flux de
gaze ridicat ce asigura un FIO2 constant la nivelul traheei.
Cortul de oxigen: rar folosit, in special in cazurile in care alte
metode sunt impracticabile:nou nscui sau copii mici care nu tolereaza
masca sau cateterul nazal. Se pot obtine concentratii in oxigen in aerul
inspirat de 21 si 60%.
sisteme de administrare a oxigenului cu flux redus de gaze; au un debit
inferior debitului ventilator al pacientului, asigura un FIO 2 de 21-80 %, iar
pentru a creste FIO2 > 0,6 este necesara atasarea unui rezervor de oxigen
(sistem de inhalare partiala).
Sisteme cu flux lent
Tubul nazofaringian: confectionat din cauciuc moale de diferite
marimi, inserat prin nariana pana in rinofaringe dupa ce a fost lubrefiat cu
gel anestezic (xilina 4 %), se fixeaza cu benzi de leucoplast. Un flux de 16

l / min furnizeaza concentratii de oxigen intre 24 50 %. Nu se foloseste in

traumatismul craniofacial cu disjunctie craniofaciala sau fractura de baza
de craniu. Se foloseste la pacient constient care nu tolereaza pipa.
Masca simpla de oxigen: confectionata din material plastic flexibil
care are forma anatomica si se muleaza in jurul nasului cu ajutorul unei
benzi de metal. Fluxul de oxigen se ajusteaza la un debit de cel putin 5 l /
min astfel se realizeaza o concentratie de oxigen de aprox. 35 50 % O2 in
aerul inspirat.
Masca cu balon rezervor: este compusa dintr-o masca simpla la care
este adptat un balon de cauciuc sau material plastic care comunica liber cu
masca (masca cu balon de reinhalare partiala) sau prin I termediul unei
valve uni didectionale (masca cu balon fara reinhalare). Ambele tipuri
furnizeaza un FIO2 ridicat (>0,5 la un flux de oxigen redus).
Mai poate fi utilizat cateterul transtraheal; se utilizeaza catetere cu
diametru interior de 2,7 mm, inserate in trahee cu ajutorul unui ac gros (14G
cricostomia pe ac, sau mai subtiri 18G utilizand tehnica Seldinger).
Indicatiile oxigenoterapiei:
Hipoxemia acuta de origine pulmonara
Hipoxia anemica: utilizarea unui FIO2 crescut este o masura eficienta dar
temporara; tratamentul definitive al hipoxiei anemice este transfuzia de
sange.
Hipoxia stagnanta sau de flux sagvin insuficient (hipovolemie, debit
cardiac scazut,
soc)
Hipoxia histotoxica (incapacitatea tesutului de a utiliza oxigenul)

 Bronhopneunopatiile cronice obstructive; unde se practica oxigenoterapie

continua (12 24 H), pe cateter nazal cu debit mic 1 4 l / min, creste
rata de

supravietuire, reduce hipertensiunea pulmonara, scade

poliicitemia si amelioreaza performantele psihomotorii.

Avantaje:
Metoda simpla, confortabiala si ieftina de combatere a hipoxemiei
Oxigenoterapia pe tubul nazifaringian permite administrarea oxigenului in
timpul hidratarii sau al alimentatiei.
Complicatii:
Fizice
Explozii si incendii provocate de manipularea neadecvata a sursei de
oxigen, contactul cu substante uleioase, sursa de flacara
Traumatismul mucoasei nazale prin utilizarea unor catetere prea
rigide
Necroze de cornee provocate de masca aplicata prea etans, sau
enfizem fubcutanat al regiunii periorbitale daca se utilizeaza debite
prea mari
Distensie gastrica urmata de varsatura si aspiratie pulmonara
Uscaciunea mucoaselor, datorita unei umidificari neadecvate a
aerului
Functionale
Retentie de CO2 prin anularea stimularii centrilor respiratori pe
calea chemoreceptiei periferice (anularea stimularii hipoxice)

 Inhibarea eritropoezei
Vasodilatatie pulmonara si vasoconstrictie periferica
Iritatie acuta a cailor respiratorii de tip traheobronsita
Atelectazie de absortie, cauzate de absenta gazului inert in alveole,
spalat de concentratiile mari de oxigen
Citotoxice toxicitatea oxigenului depinde mai mult de presiunea
gazului decat de concentratia acestuia
Toxicitatea parenchimala a oxigenului care da aspect de plaman de
soc, prin expunerea la concentratii crescute de oxigen (se produce
congestia capilarelor, urmata de edem interstitial si alveolar)
Efecte asupra sistemului nervos central: convulsii, paralizii
Efecte la nivelul globilor oculari (retinopatie, miopie, fibroplazie sau
fibroplazie retrolenticulara la nou nascutul imatur)
Tipuri de ventilatie

Ventilatia gura la gura sau gura la nas: se foloseste in prima faza a

resuscitarii, cand nu se dispune de echipamente speciale. Tehnica descrisa
in Suportul vital de baza
Cunoscute fiind riscurile majore la care se expune salvatorul (vor fi
descrise intr-un capitol special), la nivel mondial a fost conceputa si
recomandata de catre ERC si ILCOR cu titlu de oligativitate;

4.1 Ventilatia cu masca de buzunar:

Adjuvant identic cu masca faciala de anestezie si permite ventilatia

gura la gura si nas fara a exista un contact direct cu pacientul.
Este transparenta si are o valva unidirectionala care dirijaza aerul
expirator al pacientului in afara gurii pacientului. Unele variante permit
atasarea la o sursa de oxigen pentru a marii concentratia de oxigen insuflat.
Tehnica ventilatiei:
Urmarind protocolul BLS se aplica masca pe fata victimei astfel incat
aceasta sa acopere bine gura si nasul pacientului se plaseaza ambele maini
astfel: aratatorul apasa masca in fata orificiului de insuflatie iar policele
apasa masca in fata orificiului de insuflatie restul degetelor se plaseaza pe
ramura mandibulei, mentinand deschisa calea aeriana

Se efectueaza insuflatii progressive timp de 1 sec. urmarind ridicarea

toracelui, dupa care se lasa aerul sa iasa pasiv si toracele sa revin la
pozitia anterioara
Dezavantaje; complicatii:
ineficienta daca nu este deschisa correct calea aeriana
distensie gastrica se poate evita prin manevra Selick si prin
folosirea unei presiuni de max 20 25 cm H2O
regurgitatie si aspiratie pumonara in caz de stomac plin
Ventilatia gura la gura sau gura la masca s-a dovedit eficienta, desi
concentratia de oxigen exirator al salvatorului este de doar 16 %. Se mai
poate efectua respiratia Gura la orificiul de traheostoma in cazul in care
pacientului I s-a facut o traheostomie.

4.2 Ventilatia cu balon si masca faciala cu rezervor de oxigen

Utilizata atat in primele faze cat si in fazele avansate ale resuscitarii
Este usor de efectuat daca personalul a fost instruit corespunzator
Asigura un FIO2 de 50 % , fara utilizarea rezervorului si de 90 % in
cazul utilizarii balonului cu rezervor
Permite ventilatia atat in prespital cat si pe durata transportului sau in
camerele de reanimare

Tehnica de lucru:
personal necesar: medic, asistent sau paramedic cu pregatire
corespunzatoare
materiale necesare:
balon Ruben
masti din cauciuc sau material plastic, de diferite de preferat
cu margini gonflabile (etanseitate buna)
tubulatura si sursa de oxigen care se ataseaza la

balonul

Ruben
pipe Guedel de diferite dimensiuni
mod de lucru:

pacient in decubit dorsal, se curata orofaringele de secretii si

eventuali corpi straini, se indeparteaza protezele mobile

se deschide calea aeriana, se introduce pipa Guedel

se aplica etans masca pe gura si nasul pacientului mentinad-

o cu mana stanga

cu mana dreapta se comprima balonul atasat la masca

daca ventilatia este realizata de doi reanimatori unul aplica

masca cu ambele maini pe gura si nasul pacientului, iar celalalt
comprima balonul
Indicatii:

ventilatie artificiala de urgenta in stopul cardiorespirator (BLS-ACLS)

in perioadele de inductie ale anesteziei generale
la pacientii care necesita IOT
Contraindicatii:
stomacul plin (contraindicatie relativa, nu se tine cont de ea in stopul
cardio - respirator)
Complicatii:
distensie gastrica prin introducerea aerului in stomac datorita deschiderii
incorecte a cailor eariene sau datorita folosirii unei presiuni excesive de
insuflatie
varsatura si/sau aspiratia continutului gastric
ventilatie ineficienta prin deschiderea incorecta a cailor aeriene sau a
lipsei de etanseitate
leziuni ale corneei prin comprimarea globilor oculari de catre o masca de
dimensiuni prea mari
pneumotorax la copii, consecinta a insuflarii de volume excesive de aer
Precautii:

 echipamentul se verifica obligatoriu inainte de utilizare, de obicei la

inceputul perioadei de lucru
se alege o masca de dimensiuni potrivite care acopera gura si nasul
pacientului
se deschide corect calea aeriana pentru a prevenii inflatia gastrica si riscul
de aspiratie
se aspira in prealabil continutul gastric la pacientii cu stomac plin, atunci
cand este posibil, pentru a diminua riscul de varsatura si aspiratie
pulmonara

4.3

Ventilatia pe sonda de intubatie orotraheala cu balon

Este foarte eficienta permitand aspiratia periodica a cailor aeriene

Se poate efectua atat in prespital cat si pe durata transportului sau in
sala de reanimare
Asigura FIO2 de aproapa 100 % in cazul in care se foloseste balonul cu
rezervor

Tehnica ventilatiei:
dupa ce s-a realizat intubatia orotraheala,s-a verificat pozitia sondei,
se conecteaza balonul cu orificiul valvei la sonda, iar in cealalta parte la
sursa de oxigen. Se ventileaza cu presiuni adecvate si volume de aer de 400
600 ml insuflatie la adult si 15 ml/kg corp la copil
Indicatii:
ventilatia adecvata a pacientilor in stop cardiorespirator
asigurarea unei respiratii eficiente la pacientii cu insuficienta respiratorie
acuta
Contraindicatii:
prezenta de corp strain in caile aeriene superioare
Complicatii:
complicatiile specifice intubatiei orotraheale

 barotrauma pulmonara
pneumotorax, pneumomediastin
Precautii:
se folosesc sonde endotraheale de dimensiuni corespunzatoare
la pacienti cu stomac plin se efectueaza manevra Sellick
Ca ultima metoda de ventilatie, in cazul in care celelalte metode de
dezobstructie au esuat se poate efectua:

4.4 Ventilatia pe sonda sau acul de cricotomie cu balon

este relativ greu de efectuat fiind o manevra invaziva si necesitand
experienta
este o metoda ce se foloseste temporar deoarece poate aigura o ventilatie
eficienta timp de 20 minute, pana la dezobstructia cailor aeriene
superioare sau efectuarea unei traheostomii
Ventilatia mecanica: este indicata la bolnavii cu insuficienta
respiratorie acuta, care ventiland constant aer atmosferic sunt incapabili sasi mentina la valori normale concentratiile partiale ale O 2 si CO2.

5 Managementul circulaiei
5.1 Abordul vascular
Managementul circulaiei reprezint cea de-a treia verig din cadrul
resuscitrii i stabilizrii funciilor vitale la pacienii critici i acesta cuprinde:
oprirea hemoragiilor
abord vascular
refacerea volemiei
refacerea echilibrului hidroelectrolitic i acidobazic
droguri
suport circulator artificial
masaj cardiac extern sau intern
balon aortic de contrapulsie
controlul ritmului i al frecvenei cardiace
Abordul vascular este folosit de regul pentru realizarea unuia sau de cele mai
multe ori a mai multe dintre urmtoarele obiective.
recoltare de probe biologice
reumplere volemic
reecchilibrare electrolitic i acidobazic
administrare droguri
renclzire
msuri invazive de presiuni
manevre invazive ( pace-ing iv )
epurare extrarenal
Abordul vascular poate fi:
venos

 arterial
Abordul venos se poate face:
percutant
chirurgical
Abordul venos se poate realiza la nivel :
periferic
central
Abordul venos periferic se poate realiza la urmtoarele nivele de abord:
venele feei dorsale a mainii
vena medio cefalic
vena medio bazilic
venele de la plica cotului
venele cefalic i bazilic la nivelul braului
vena jugular extern
vena safena intern
Materiale necesare abordului venos percutan:
catetere cu mandren
catetere tip trocar
ace de puncie venoas
garou
leucoplast / sisteme de fixare
perfuzor / soluii perfuzabile
soluie antiseptic
mnui sterile sau de consultaie
Cel mai recomandat ns n locul acelor obinuite de puncie venoas este
cateterul flexibil (branula) care are urmtoarele avantaje:
plasare facil

 stabilitate
absena riscului de extravazare
prezena cii unisons pentru droguri
confort sporit pentru pacient, care se poate mobiliza
posibilitatea de a fi meninute 24-36 ore, ceea ce implic un potenial de
menajare a capitalului venos, iar cateterele siliconate pot rmane in pozitie
3-4 zile sau chiar mai mult
Tehnica punciei venoase periferice:
se inspecteaz patul venos superficial periferic
se repereaz vizual vena
se plaseaz garoul
se dezinfecteaz zona
se palpeaz traiectul venos
se abordeaz vena tangenial avansand progresiv n profunzime pe traiectul
venos
se urmrete camera flexurii
cand apare sange se mai avanseaz 2 3 mm
se avanseaz progresiv cateterul retraggand concomitent mandrenul
se desface garoul
se racordeaz perfuzorul cu soluia perfuzabil
se fixeaz stabil cu benzi de leucoplast trecute n x pe sub cateter i peste
acesta sau cu benzi de leucoplast separate
!!! O dat retras mandrenul, acesta nu se va mai introcduce inapoi risc de
perforare a cateterului i totodat a endovenei, inclusive risc de fragmentare a
cateterului
cateterul deplasat nu se mai reintroduce n ven. n caz contrar riscul de
contaminare a endovenei cu germeni de pe suprafaa tegumentului se mrete
semnificativ

 dac cateterul de plastic se degradeaz la trecerea prin piele, acesta se va

arunca imediat, fr a se incerca folosirea sa n continuare. n caz contrar
acesta va sfaia vena la ptrunderea prin peretele acesteia
dac la deschiderea perfuziei se constat extravazare de soluie n esuturi
se scoate cateterul, se realizeaz compresiune local 2 3 min i se va
face o nou tentativ de puncie la alt nivel
este ideal s se ncerce iniial montarea cateterului cat mai periferic,
pentru a nu risca compromiterea traiectului venos ntr-o zon mai
proximal la prima tentativ de puncionare, ca urmare a perforrii venei.
Acest lucru rmane valabil mai ales n situaia montrii de catetere
venoase percutale la pacienii cu capital venos deja compromis, menajarea
fiind esnial n perspectiva tratamentului. La pacienii politraumatizai
unde se impune de la nceput realizarea unui acces venos sigur, stabil,
multiplu i pe vene cu lumen mare se vor aborda de la nceput vene mai
proximale sau vene centrale, pregtirea i experina eliminand astfel
eventualele eecuri

ATENTIE! Nu se vor plasa catetere venoase n aval de focarele de fractur

datorit riscului de extravazare a soluiei perfuzabile n focarul de fractur,
ceea ce determin pe de-o parte ineficiena n tentativa de umplere a patului
vascular, iar pe de alt parte, mrirea important a hematomului
perifracturar care poate deveni o important cauz de ireductibilitate a
fracturii.

5.2

Abordul venos cental

Se realizaez atat n serviciile de urgen spitaliceti cat i n cele din

prespital n mod obinuit fiind abordate urmatoarele vene
vena jugular intern
vena femural
vena subclavie
Fiind o manevr cu riscuri importante pentru pacient, care necesit
cunotine, antrenament i echipament speciale, abordul venos central se
indic n situaii deosebite de lucru pe pacieni a cror condiie necesit de
urgen
umplere vasculare rapid
monitorizarea PVC, debit cardiac
pace-ing transvenos
renclzire rapid
administrare de droguri n bolus rapid
epurare extrarenal
Abordul venos central se efectueaz n general pe partea dreapt, unde
topografia vascular i rapoartele anatomice cu elementele vecine sunt
favorabile.
La pacientul cu traumatism toracic sever, abordul venos central se va
efectua pe partea traumatismului datorit riscului unor accidente ce pot
determina repercursiuni asupra ventilaiei.
Pentru realizarea acestui tip de abord venos este necesar cunoaterea
elementelor de anatomie a sistemului venos central.
Materiale necesare pentru abordul venos central:

 trus de abord venos central, tip Sendinger sau variante ale acesteia
de tip Cavafix sau Certofix (mai usor manevrablile n prespital
deoarece nu necesit campuri sterile, cateterul propriu zis fiind
nvelit ntr-un manon de plastic transparent care se detaaz la
sfaritul manevrei
campuri sterile
mnui sterile
iod
trus de mic chirurgie
materiale i soluii de perfuzat
materile necesare msurrii PVC sau celorlalte manevre ulterioare
realizate pe aceast cale

Tehnica de abord a venei jugulare interne

tehnica

anterioar

pe

marginea

anterioar

muchiului

sternocleidomastoidian
tehnica posterioara
tehnica central printre faciculele muschiului sternocleidomastoidian

Tehnica de inserie cea mai utilizat n serviciile de urgen este urmtoarea:

poziionarea pacientului

decubit dorsal

Trendelemburg

capul ntors spre stanga

sac cu nisip sub umrul omolateral punciei

dezinfecia regiunii

eter iodat

tinctur de iod

alcool

camp steril

reper
varful triunghiului format de cele doua capete sternal i clavicular al
muchiului sternocleidomastoidian i clavicul, la unirea a 2 / 3 inferioare cu cea

superioar a bisectoarei unghiului dintre acestea

puncia

unghi de 30 40 grade la tegument

direcia posterior, inferior i spre mamelonul de aceeai parte

n profunzime la 3 4 cm se realizaez punionarea venei

La scoaterea mandrenului sunt necesare o serie de precauii n vederea protejrii

pacientului de riscul enboliei gazoase prin aspirarea de aer n vena puncionat, deci
se va astupa imediat canula i nu se va mai ventila pacientul, pan la racordarea
perfuziei sau dup caz, sau se va nchide imediat ntreruptorul cateterului.
Tehnica de abord a venei subclavii
Are dou variante:
1. abordul subclavicular
2. abordul superior, prin continuarea direciei de abord a venei jugulare interne
1. Tehnica de abord subclavicular
poziionarea pacientului-descris la abordul venei jugulare interne
dezinfecia regiunii - aceeai

 reper
unirea a 2 / 3 interne cu 1 / 3 extern a claviculei, la 1 cm sub clavicul
puncia

unghi de 15 grade la tegumente

direcia posterior, uor superior

se intete mentonul pacientului sau furculia sternal

Precauii
Aceleai ca la puncia venei jugulare

Tehnica de abord a venei femurale

poziionarea pacientului

decubit dorsal

membrul inferior n:uoar flexie, rotaie extern, abducie

dezinfecia regiunii

aceeai ca la vena jugular

reper

mijlocul arcadei inghinale, la 1 cm intern de artera femural

puncia

unghi de 45 grade la tegumente

direcia posterior, uor lateral

Accidentele abordului venos

Accidente comune:
perforaia venei cu hematom la locul punciei

extravazarea fluidului
fragmentarea cateterului i dislocarea cateterului
Accidente specifice abordului central

 puncia arterial cu hemoragie masiv intratoracic

leziuni nervoase
puncia canalului toracic
puncia apexului pulmonar cu pneumotorax
embolia gazoas masiv
leziuni de valve sau perei cardiaci
tulburri de ritm cardiac
tamponada cardiac
puncia balonaului sondei de intubaie
fistula arteriovenoas
hematomul sufocant al gatului
Complicaiile abordului venos percutant
flebita de cateter
necrozele de pri moi
hemoragiile intratoracice prin leziune de arter subclavie
pneumotoraxul
aritmii
hematomul masiv al gtului
Am prezentat tehnicile abordului venos central datorit importanei lor
majore n managementul circulaiei, rolul asistentului medical n participarea
la aceste puncii n general, fiind acela de a asista medicul - acesta executand
tehnicile n majoritatea cazurilor. Astfel cunoaterea acestor tehnici, a
materialelor necesare i a pailor n succesiunea lor nu pot duce decat la

efectuarea rapid i eficient a tuturor manevrelor i implicit a creterii

ansei de supravieuire a pacientului.

Abordul chirurgical al venelor periferice

Reprezint o soluie alterenativ de realizare a abordului venos
periferic, n condiiile n care ntr-un interval de cateva minute la un pacient
ce necesit abord vascular, nu s-a reuit obinerea acestuia prin tehnica
percutan i nici a abordului venos cental. Acesta se poate realiza prin
denudarea venelor de la plica cotului sau denudarea venei safene interne .
Abordul intraosos
Reprezint o tehnic de abord vascular care se poate aplica la copii
pan la 6 8 ani, dar poate fi util la copilul mic(1 3 ani i mai ales la
copilul sub 1 an), aflat n coniie hemodinamic grav i la care nu s-a
obinut acces vascular periferic stabil i suficient n 90 sec. Linia intraosoas
are o serie de avantaje de necontestat care o recomand pentru utilizarea n
urgen imediat, cu atat mai mult cu cat pacientul este mai instabil
hemodinamic i de varst mai mic.
Aceste avantaje sunt::
este echivalentul unei ci venoase periferice mari
este uor de realizat, sigur
permite recoltare de probe de sange pentru laborator
este utilizabill 24 ore

 rata complicaiilor este mic

De asemenea pot fi administrate pe cale intraosoas: toate drogurile
resuscitrii, soluii ca sange, plasm, soluii perfuzabile hipo sau
normotone. Nu se administreaz calciu, bicarbonat de sodiu, tosilat de
bretiliu, soluii hipertone, medicaie cu efect sclerozant.
Accesul arterial
Reprezint una din tehnicile curent folosite n urgen i este utilizat
pentru:
recoltare de sange arterial n vederea determinrii gazelor arteriale,
ASTRUP, ionograme, etc
linie arterial pentru monitorizarea tensiunii arteriale pe cale
invaziv
linie arterial pentru stabilirea circulaiei extracorporeale
Accesul arterial se realizeaz de regul prin puncie arterial la nivel
femural sau radial .

6 DEFIBRILAREA
Definirea general a manevrei: defibrilarea este o manevr de terapie electric,
ce se aplic n cadrul resuscitrii cardio respiratorie la bolnavii cu oprire cardiac prin
fibrilaie ventricular sau tahicardie vantricular far puls.
Aplicarea ocului electric direct pe torace (defibrilare extern) sau pe cord
(defibrilare intern) suprim activitatea multiplilor centrii ectopici ventriculari,
aducand toate fibrele miocardului la acelai nivel de polarizare.
Materiale necesare:
defibrilatorul: manual, semiautomat i automat

Toate defibrilatoarele sunt alcatuite din urmtoarele componente:

surs genereaz current direct sau oscilant; predomin defibrilatoarele
care produc curentul oscilant sub forma unei unde sinusoide amortizate
capacitorul
electrozii - padele

pot fi plani sau concavi pentru defibrilarea intern i n form de

palet sau dreptunghiulari pentru defibrilarea extern

pot fi de dou dimeniuni (pentru aduli i pentru copii)

sunt prevzui cu manere izolate care au butoane ce declanaz

ncrcarea i descrcarea aparatului

echipamentul de monitorizare ECG,este de obicei nglobat n

defibrillator pemitand nregistrarea scopic i grafic a activitii
electrice. Aspectul monitorizrii a fost descries n capitolul
Monitorizarea pacientului crtic.

nainte de a pune n contact padelele defibrilatorului pe de o parte i toracele

pacientului pe de alt parte se aplic un gel special care conduce foarte bine
curentul electric
Tipuri de defibrilatoare
Defibrilatorul manual
operatorul trebuie s aib cunotinele necesare pentru a recunoate
ritmurile de pe monitorul ECG care necesit oc electric
operatorul ataaz electrozii
operatorul ncarc defibrilatorul la energia dorit i descarc ocul electric
nregistrarea pe hartie a rimurilor cardiace se face automat la descrcarea
primul oc electric
scala de energie a defibrilatorului este de 2 n 2 J pana la 10 J, apoi din 20
n 20 J avand notate cu cifre vizibile 100, 200, 360 J,
Defibrilatorul extern automat
operatorul ataseaz electrozii
aparatul ofer operatorului toate instruciunile de folosire prin comand
vocal
monitorizarea ECG i interpretarea se realizeaz automat, deci nu sunt
necesare cunotinr de interpretare ECG
aparatul se ncarc automat i dac detecteaz un ritm ce necesit oc
electric atunci comanda vocal informeaz operatorul cand trebuie
declanat ocul electri extern

 persoanele care utilizeaz acest tip de defibrillator necesit o pregtire

minim (paramedici de clas I sau II conform ghidurilor actuale ERC i
ILCOR 2005)
ERC i ILCOR au elaborat protocolul BLS AED (defibrilare automat
extern n cadrul suportului vital de baz la adult i copil)
Tehnica defibrilrii
Personalul necesar
medic i / sau asistent cu pregtire corespunztoare
pregtirea i poziionarea pacientului
n general nu exist timp pentru pregtire special
pacientul n decubit dorsal pe plan dur, uscat s nu fie conductibil
cand oprirea cardiac se produce prin FV, SEE este primul gest al
resuscitrii
Mod de lucru
defibrilatorul este conectat la o surs de energie sau funcioneaz prin
acumulatorul propriu
reuita defibrilrii depinde de trecerea unui curect adecvat care
depolarizaez miocardul i care depinde de :

poziia electrozilor

impedana transtoracic

talie

energia eliberat

pentru ca energia s ajung la bolnav trebuie redus impedana

transtoracic care depinde de:

mrimea electrozilor (suprafa de 12 14 cm la adult, 8 cm diam la

copil i 4,5 cm la sugar)

mediul dintre electrozi i piele:se folosesc patchuri speciale cu gel; gel

pe electrozi aplicat direct;n lips comprese nmuiate n ser fiziologic

contactul ferm al electrozilor cu toracele pacientului: torace uscat la

nevoie ras

faza expiratorie final a ventilaiei mecanice

se poziioneaz padelele pe toracele pacientului: electrodul negativ laterosternal drept i cel pozitiv n dreptul apexului pe linia axilar anterioar
se diagnosticheaz ritmul de oprire cardiac ce necesit oc electric
se selecteaz nivelul de energie necesar
se face ncrcarea aparatului apsand butonul de ncarcare de pe padela
corespunztoare. ncrcarea se face cu padelele pe toracele pacientului sau
cu ele n aparat. Pe ecranul monitorului apare un indice numetic care
crete progresiv pana la valoarea de energie dorit. Cand este atins aceat
valoare aparatul semanlizeaz sonor i operatorul trebuie s fie gata s

administreze SEE. Descrcarea SEE se face prin apsarea simultan a

butoanelor de pe padele
energia care trebuie administrat este de 360J adult i 4J/Kg corp la copil
nainte de adminstrarea ocurilor este obligatorie verificarea ritmului
cardiac. Cnd defibrilatorul este ncrcat se vor lua trei msuri de
precauie pentru a evita eventualele accidente. Practic,operatorul
procedeaz rspunznd la trei ntrebri privind sigurana proprie, a echipei
i a privitorilor dup cum urmeaz
Voi aplica oc electric extern. Sunt n siguran?- operatorul se
asigur c nu este n contact cu pacientul, cu targa sau cu echipamentul de
resuscitare i anun cu voce tare att ncrcarea aparatului ct i intenia
eliberrii ocului, spunnd : Atenie ! ncarc 360J; Atenie oc electric 360J
ferii pacientul
Echipa este n siguran?- operatorul se asigur c nici un membru
al echipei sau alt persoan nu este n contact cu pacientul, targa sau cu
echipamentul de resuscitare; atenie n special la cel care realizeaz ventilaia
mecanic
Toat lumea este n siguran? operatorul mai verific o dat
sigurana celor prezent nainte de a apsa butonul de descrcare
rencrcarea defibrilatorului se face cu padelele pe toracele pacientului; n
situaia n care timpul de rencrcare este lung padelele se aaz n aparat
ntre ocuri
dup primul oc se continu cu 2 min de RCP dupa care se va verifica
pulsul central
daca in timpul celor 2 min de RCP pe monitor apare un ritm compatibil cu
circulatia manevrele nu vor fi intrerupte.

 la pacientul purttor de pacemaker padelele defibrilatorului (electrozii) se

plaseaz la cel puin 12 cm fa de aparat. Funcia pacemaker-ului se
verific imediat dup defibrilare i la dou luni

Indicaii:
Fibrilaie ventricular i tahicardie vantricular fr puls
Contraindicaii:
pacienii cu boli incurabile, n stadiu terminal la care s-a luat decizia
de a nu resuscita
pacienii cu aritmii ventriculare cu puls central present; aplicarea
unui SEE asincron poate declana FV
folosirea unui echipament defect care ar putea pune n pericol viaa
pacientului i a reanimatorului
Incidente, accidente, limite.
Sigurana defibrilrii
defibrilatoarele sunt potenial periculoase, este necesar verificarea
aparatului la intrarea n serviciu i nainte de aplicarea SEE
nu este permis contactul direct cu pacientul i nici indirect prin
suprafee metalice sau linii de perfuzie n timpul defibrilrii
se va avea grij la suprafeele i hainele ude (bune conductoare de
electricitate) precum i la manipularea electrozilor i a gelului

Accidente
arsuri ale tegumentului i miocardului cnd contactul electrozilor cu
tegumentul este neadecvat
electrocutarea operatorului sau a membrilor echipei de resuscitare
prin utilizarea defectuoas a defibrilatorului sau prin neatenionarea
cu voce tare a tuturor persoanelor aflate n apropiere
Evaluare, interpretare
defibrilarea este unnica modalitate de resuscitare n cazul opririi
cardiace prin FV sau TV fr puls
metoda permite monitorizarea ECG prin padelele defibrilatorului
defibrilarea poate fi efectuat i de personal nemedical (paramedici)
n cazul utilizrii defibrilatoarelor automate

Concluzie
Competena profesional i programele avansate de training n sli de
demonstraie moderne dotate cu simulatoare de ritmuri cardiace, manechine
performante de antrenament n susinerea avansat a funciilor vitale, inclusiv
manechine de defibrilare fac ca aceast tehnic s nu fie imposibil asistentului
medical , ba chiar accesibil , necesar i care nu depete atribuiunile i
cunotinele acumulate prin coal sau programe de training corespunztoare i
autorizate de factorii competeni n domeniu.

7 MONITORIZAREA PACIENTULUI CRITIC

Monitorizarea reprezint msurarea, urmrirea, compararea i eventual
nregistrarea parametrilor clinici i paraclinici ai pacientului, ea reprezentand baza
principiului fundamental de lucru n medicina de urgen i anume evaluarea i
reevaluarea sistematic a pacientului.
Parametrii care se monitorizeaz
funciile vitale - respiraie, circulaie
funcia neurologic
temperatura
activitatea electric cardiac
respiraia tisular
constante bilogice
aspiratul digestiv
diureza
cantitatea de produi biologici pirdui prin tuburile de dren sau vrsturi
greutate corporal

7.1

Monitorizarea respiraiei

Se instituie de prim intenie de la primul contact cu pacientul i se menine pe

tot parcursul tratamentului, supravegherii sau atransportului.
Dac scopul primului obiectiv al examinrii primare este de evidenia prezena
respiraiei spontane i a circulaiei, n urma evalurii primare post-constatare c
pacientul respir spontan, elementele care se vor monitoriza n continuare clinic vor
fi legate de calitatea i de eficiena respiraiei, astfel se poate decide asupra
oportunitii unor gesturi terapeutice.

Aceast monitorizare va urmrii metodic urmtoarele aspecte ale respiraiei, pe

tot parcursul evoluiei sale n urgen, nainte i dup efectuarea oricrei manevre
terapeutice.
frecvena respiratorie
29
30
<10
efort respirator
normal
greu / absent
mecanica toracelui
egal
simetric
normal
starea de contien a pacientului (alterat ca urmare a hipoxiei)
agitaie uneori extrm
confuzie, stupor
uneori com
poziia traheei
devierea traheei din poziie central, vizibil n regiunea anterioar a
gatului, denot o compresiune major intratoracic
aspectul general al tegumentelor
palide
cianotice
reci
transpirate
apariia i evoluia enfizemulu cutanat

7.2 Monitorizarea circulaiei

Urmaez ntotdeauna monitorizrii respiraiei i se bazeaz pe urmrirea
dinamic a urmtorilor parametrii:
prezena pulsului central
prezena pulsului periferic
calitatea pulsului
ritm
frecven tahicardia este cel mai sensibil indicator pentru calitatea
circulaiei
amplitudine
starea de contien (semnele de hipoperfuzie cerebral)
obnulilare, confuzie
dezorientare temporospaial
agitaie
Msurarea TA- neinvaziv (ofer informii relative datorit mecanismelor de
compensare i a necunoaterii, de cele mai multe ori a TA obinuit a pacientului). n
mod obinuit clasele de ncadrare sunt:
> 90 mm Hg
76 89 mm Hg
50 75 mm Hg
< 50 mm Hg
aspectul tegumentelor
palide
reci
transpirate
reumplerea capilar normal 2 secunde
prelungit / absent (hemoragie sau hipotermie)

 prezena hemoragiilor
calitate
cantitate
ritmul sangerrii
presiunea venoas central
ofer relaie asupra funciei ventriculului drept i a volumului intravascular,
precum i a calitaii caompensrii hemodinamice terapeutice
diureza
ca semn al calitii perfuziei renale minim 50 ml / or

7.3

Monitorizarea statusului neurologic

Se face urmrindu-se
starea de contien
Se poate aprecia rapir i sumar prin schema AVPU, sau mai complet prin
calcularea scorului Glasgow GLASGOW COMA SCORE (GCS)
A alert
V verbal
P durere
U nu rspunde
GLASGOW COMA SCORE
Rspuns ocular
spontan

4 pct

la stimul verbal

3 pct

la stimul dureros

2 pct

nu deschide ochii

1 pct

Rspuns verbal
orientat

5 pct

confuz

4 pct

neadecvat

3 pct

zgomote

2 pct

nu rspunde

1 pct

Rspuns motor
mic spontan

6 pct

localizeaz durerea

5 pct

flexie la durere

4 pct

decorticare

3 pct

decerebrare

2 pct

nu rspunde

1 pct

GCS poate avea n total 15 puncte i minim 3 puncte.

GCS < 8 indicaie generic de IOT ca i la alterarea GCS cu >2 pct/or
mrimea i reacia pupilar
semnele de focar
semnele de lateralitate
semnele menigeene
reflexele

7.4 Monitorizarea temperaturii

Face parte dintre primele msurtori care se realizeaz. Temperatuta sepoate
msura i implicit se monitirizaz cu ajutorul a mai multor categorii de dispozitive
cum sunt::
termisoarele rezultate bune, probleme de calibrare i de cost
senzori n infrarou rezultate rapide (cateva secunde) permit doar evaluri
intermitente i dau rezultate varibile
cristal lichid dispozitiv simplu dar nu se corelez cu temperatura timpanic
termocuplele obiunea ideal, permit determinri rapide i de acuratere
deosebit

Atat temperatura periferic cat i cea central se pot determina astfel:

temperatura central
intrarectal
este n mod tradiional cel mai frecvent folosit
rezultat influenat de lavajul peritoneal i cistescopie
intraesofagian
necesit plasarea senzorului la 24 cm sub nivelul laringelui
rezultatul poate fi afectat de gazelle anestezice sau chirurgia toracic
sonda poate fi introdus accindental n trahee (la pacient neintubat)
la nivelul timpanului
aproape de hipotalamus prin artera carotid intern
risc de perforare al timpanului la pacieni agitai
risc de sangerare la pacieni heparinizai
nasofaringian
cel mai aproape de hipotalamus prin artera carotid intern
variaii mici date de curentul de aer inspirat
la nivelul vezicii urinare
prin cateter urinar
rezultate afectate de lavajul peritoneal, cistoscopie sau fluxul urinar
la nivelul venei cave superioare
temperatura venoas mixt
rezultat afectat de adminstrarea soluiilor intravenoase
la nivelul arterei pulmonare
temperatura venoas mixt
rezultat afectat de chirurgia toracic i de administrarea soluiilor
intravenoase
oral

 acceptabil la pacieni linistii, cooperani

inutilizabil n caz de anestezie general
temperatura periferic
axilar
necesit minim 2 3 min pentru stabilizarea temperaturii
rezultat afectat de tranpiraii, administrarea fluidelor intravenoase sau
dislocarea senzoului
pe piele
aplicat frecvent la copii, mai ales pe frunte
rezultate influenate de tranpiraie, vasoconstriie,temperatura medilui
exterior,
inacceptabil n cazul hipertermiei maligne care se asociaz cu
vasoconstricie periferic
Dac temperatura central oscileaz cu mai mult de 1 grad de la normal,
relultatele paraclinice trebuie corectate i schemele de hidratare trebuie revizuite.

7.5 Monitorizarea activitii electrice a cordului

Reprezint un aspect curent, cvasipermanent n cadrul monitorizrii
pacientului critic. Astfel echipele medicale care lucreaz n aceste condiii consider
de neconceput absena acestei faciliti.
Posibilitile de monitorizare electric a activitii cardiace sunt multe,
fiecare cu avantajele, dezavantajele i implicit indicaiile sale, care trebuie cunoscute
pentru a putea fi aplicate adecvat. Aceste posibiliti sunt reprezentate de monitozarea
cu electrozi autostatici, prin padele i n 12 derivaii.
Monitorizarea cu electrozi autostatici
Avantaje:
rapid

 simpl
stabil
uor de efectuat
ofer baza recunoaterii ritmului electri cardiac
fiabil i sensibil pentru recunoaterea aritmiilor
util i n oprirea cardiac
nu necesit oprirea manevrelor de resuscitare petru interpretare
Dezavantaje:
uneori se impune raderea prului pentru un contact mai bun
necesit suprafa de contact uscat
uneori se produc artefacte date de contrciile musculare
nu se pot analiza decat derivaiile standard D1,D2,D3
Plasarea electrozilor:
mai degrab pe os decat pe muchi
rou pe umrul drept
galben pe umrul stang
verde pe abdomen

Citirea:
preferabil n D2 ntrucat se disting bine toate elementele complexului
qRS
n caz de dubiu se impun:
schimbarea derivaiei
verificarea conrxiunilor pacient aparat
creterea amplitudinii undei
Surse de eroare:
artefacte
desprinderea unui electrod
cablu de conexiune defect
complexe microvoltate

Observaie:
nainte de toate se trateaz pacientul i monitorul, aceasta nsemnand c n
situaia n care se constat neconcordane, atat pacientul cat i sistemul de
monitorizare trebuie reevaluate.

Monitorizarea prin padele

Avantaje:
foarte rapid
soluie temporar dar de scurt durat
poate fi folosit la debutul resuscitrii
util pentru recunoaterea ritmului de oprire cardiac
poate oferii ansa defribilrii rapide
Dezavantaje:

 nu este stabil
artefracte numeroase
necesit un operator care s menin padelele n poziie
necesit oprirea resuscitrii pentru interpretarea ritmului
Monitorizarea prin padele poate fi de mare ajutor dac se face prin
electrozi padele, cum sunt cei ai defibrilatorului semiautomat sau autoamat,
autostatici.
Monitorizarea n 12 derivai:
este electrocardiograma clasic
poate fi nregistrat pe hartie la intervalele dorite
poate fi urmrit pemanent pe ecranul unui monitor de funcii vitale
poate fi descrcat direct ntr-un calculator
nu se face la pacientul n stop cardiorespirator
este singura care ofer date complexe asupra activitii electrice cardiace

7.6 Monitorizarea respiraiei tisulare

Face parte din monitorizarea invaziv de care beneficiaz pacienii instabili
sau cu mare potenial de instabilitate. Din punt de verdere al funciilor vitale.
Parametrii care se monitorizeaz curent sunt:
PaO2 normal 98 100 mmHg
PaCO2 normal 40 45 mmHg
SaO2 normal 97 100 mg / ml = 97 100 %
ASTRUP bicarbonatul actual, deficitul de baze, etc
end tidal gradientul alveolocapilar
Saturaia periferic n oxigen SaO2

 se msoar prin pulsoximetrie

se poate calcula matematic prin determinarea gazelor sangvine
principiul metodei este colorimetric
transductorul se fixeaz pe deget la adult, iar la copii se plaseaz pe lobul
urechii sau pe degetele de la picioare
Surse de eroare la determinarea SaO2:
pielea insuficient degresat sau curat, ori este foarte gras
unghii colorate
periferie nchis din cauza frigului sau a ocului
jena circulatorie exercitat de senzor dac este meninut mult timp pe
acelai deget determin scderea SaO2 (periodic senzorul se mut de pe un
deget pe altul)
SaO2 ofer date asupra saturaiei n oxigen a hemoglobinei normale i deci nu
va oferii date relevante n prezena unor hemoglobine patologice
PaO2 i PaCo2 exprim presiunile pariale ale gazelor respectice,
deci se refer la gazele dizolvate n sange i prin aceasta exprim mai exact
calitatea ventilaiei decat a saturaiei
se msoar n sangele arterial sau venos
se determin mpreun cu parametrii echilibrului acidobazic
sunt relevani pentru calitatea ventilaiei
valorile lor sunt importante n adaptarea parametrilor ventilaiei n
resuscitarea cerebral a pacienilor critici

7.7 Monitorizarea constantelor biologice uzuale

Se realizeaz la toi pacienii admii n urgen, iar la o serie de pacieni se
monitorizeaz i o serie de date de laborator specifice afeciunilor de baz sau
asociate.
Constantele care se urmresc obligatoriu sunt :
glicemie
hemoglobin, hematocrit
uree
electrolii
echilibru acidobazic
toxicologice
Concluzii:
Monitorizarea pacientului nu este i nu trebuie considerat un scop n sine. Ea
este o operaiune complex, capital pentru stabilirea diagnosticului , a cauzei
instabilitii funciilor vitale, a dezordinilor colaterale agravante precum i pentru
orientarea

managementului

direcia

stabilirii

homeostaziei,

evaluarea

managementului i mai ales pentru reevaluarea n dinamica pacientului, iar datele

obinute trebuie ntotdeuna interpretate n contextual general al pacientului.
Pentru asistentul medical, cunostinele dobandite, experiena ,abilitatea i
corectitudinea cu care efectueaz diferite tehnici i manevre medicale alturi de un
buna management al echipei din care face parte , din partea medicului coordonator
al echipei , sau chiar a lui personal , dac situaia o impune , precum i dorina de a
se subordona total scopului enunat la nceputul acestei lucrri respectiv VIAA
UMAN - sunt puncte cheie n managementul pacientului critic ce duc de cele mai
multe ori la o reuit total n aceast nobil , complex dar extraordinar de
frumoas i dificil specialitate : medicina de urgen !

8 STOPUL CARDIO RESPIRATOR

Reprezint urgena medical major ce trebuie rezolvat de echipe de medici,

asisteni medicali, paramedici i alte categorii de personal antrenate i autorizate n
acest scop .
Evenimentul este frecvent neateptat, pentru a fi rezolvat cu succes, pregtirea
i antrenamentul n domeniul susinerii de baz i a susinerii avansate a funciilor
vitale sunt eseniale.
Fr o pregtire temeinic i susinut, adesea, resuscitarea cardio-pulmonar
este practicat ineficient. Studii efectuate pe diverse categorii profesionale medicale,
n mod repetat n ntreaga lume, au artat mari deficiene cu privire la practicarea
resuscitrii cardio-pulmonare .
Scopul acestei lucrri este s furnizeze cunotine teoretice i mai ales practice,
nfind diverse scenarii legate de producerea stopului cardio-respirator .
n acest scop vom descrie tehnici i manevre utile , adecvate i de ultim
actualitate , de natur a arunca o raz de lumin consistent i cu urmri benefice
pentru cei ce doresc completarea sau ridicarea nivelului lor de cunotine i pregtire
profesional .
De asemenea vom proceda la descrierea aparaturii specifice necesare n
resuscitarea avansat a patologiei abordate acum .

8.1 CAUZELE STOPULUI CARDIO-RESPIRATOR

Obiective :
1. cauzele stopului cardio-respirator la aduli
2. identificarea pacienilor cu risc
3. tratamentul iniial al pacienilor cu risc de stop cardio-respirator
Definiie : stopul cardio-respirator se definete prin oprirea respiraiei
( apnee), stopul cardiac reprezint oprirea contraciilor miocardului i a pomprii
sngelui. Dac pacientul nu este resuscitat fiecare din stopuri este urmat de cellalt .

8.1.1 Cauzele stopului cardio-respirator .

afeciuni primare ale cilor respiratorii

afeciuni primare ale respiraiei
afeciuni primare cardio-vasculare
Multe afeciuni cu prognostic vital grav pot compromite secundar funciile
respiratorii sau cardiovasculare cu producerea stopului cardio-respirator .
Adesea activitatea respiratorie i cardiovascular interacioneaz de
exemplu :
hipoxemia poate produce ischemie miocardic
boli severe pot crete consumul de oxigen i travaliul respirator
insuficiena cardiac poate fi secundar insuficienei respiratorii i
viceversa
Obstrucia cilor aeriene - poate fi: parial sau complet . Obstrucia
complet duce rapid la stop cardio-respirator . Obstrucia parial precede adesea

obstrucia complet dar poate produce edem cerebral sau edem pulmonar , alterarea
strii generale , apnee secundar , leziuni hipoxice cerebrale i stop cardio-respirator .
Vom prezenta cauzele obstruciei cilor aeriene n capitolul Evaluarea primar
a pacientului critic .
Respiraia ineficient - poate fi acut sau cronic , continu sau intermitent .
Poate fi att de sever nct s produc apnee , care, rapid, s treac n stop
cardio-respirator.
O respiraie ineficient , nu foarte grav , produce , totui , o diminuare a
rezervei respiratorii , care n prezena unor agravri ulterioare poate crete riscul de
apariie a stopului cardio-respirator .
Stopul cardio-respirator se poate produce adesea printr-o combinaie de
factori , cum ar fi :
- cazul unui pacient cu insuficien respiratorie cronic la care infecia
pulmonar , fracturile costale sau oboseala muscular pot duce la epuizarea rezervei
respiratorii cu depresia centrilor respiratori ; dac funcia respiratorie este ineficient
i nu reuete s furnizeze destul snge , poate aprea stopul cardio-respirator .
Centrii respiratori - depresia sistemului nervos central poate inhiba sau chiar
opri activitatea centrilor respiratori.
Cauzele sunt aceleai ce produc i pierderea controlului asupra cilor aeriene .
Efortul respirator - principalii muchi respiratori sunt : diafragmul i muchii
intercostali .Acetia din urm sunt inervai de nervul intercostal de la nivelul coastei
adiacente i pot fi paralizai prin secionarea mduvei spinrii deasupra acestui nivel .
Diafragmul este inervat de la nivelul vertebrelor cervicale C3 C4 C5. O
seciune a mduvei spinrii deasupra acestui nivel face imposibil respiraia spontan
.
Insuficiena respiratorie datorat scderii contractibilitii musculare sau
afeciunilor neurologice se ntlnete n afeciuni ca :
miastenia gravis

 scleroz multipl
poliomielit
distrofie muscular
Sindromul Guillan- Barre
boala neuronului motor
La scderea forei musculare mai pot contribui carenele alimentare cronice,
boli cronice severe , afeciuni restrictive (cifoscolioza) sau durerea cauzat de fracturi
costale sau sternale care poate mpiedica inspirul profund sau tusea.
Afeciuni pulmonare - funcia pulmonar i schimburile gazoase pot fi afectate
de urmtoarele afeciuni :
pneumotorax
hemotorax
infecii
aspiraia secreiilor sau cea gastric
acutizri BPOC
astm bronic
embolie pulmonar
traumatisme toraco-pulmonare
sindromul detresei respiratorii acute
edem pulmonar acut
Afeciunile cardiace - pot fi primare sau secundare . La unele stopuri cardiorespiratorii nu se gsete nici o acuz cardiac ; inima se poate opri brusc sau poate
produce un debit cardiac sczut nainte de a se opri .
Cauze cardiace primare .
O cauz cardiac primar este aceea care implic n mod direct inima .

Cea

mai

frecvent

VENTRICULAR

cauz

stopului

cardiac

este

FIBRILAIA

(F.V.), datorat ischemiei miocardice : un infarct miocardic

poate cauza fibrilaie ventricular sau asistolie .

Alte cauze ale fibrilaiei ventriculare :
electrocutare
medicamente ( chinidin , digoxin , fenotiazin , antidepresive triciclice)
abuz de alcool ( asociat cu cardiomiopatia)
acidoza
tulburri electrolitice .
Iminena de stop cardiac poate fi datorat i de anumite tulburri de ritm sau de
conducere cardiac:
tahicardia ventricular T.V.
tahicardia paroxistic supra-ventricular T.P.S.V.
blocul atrio-ventricular B.A.V. gr. III
extrasistolele ventriculare n salve cu tendin la sistematizare
(bigeminism i/sau trigeminism)
bradicardii extreme
Aritmiile acute se datoreaz unor defecte de conducere sau creterii
excitabilitii musculare care la rndul lor sunt date de tulburri de irigaie ale
miocardului, hipoxii de alt natur, tulburri electrolitice sau intoxicaii endogene sau
exogene.
Stopul cardiac poate surveni i n urma aciunii narcoticelor n afeciuni ca :
valvulopatiile , insuficiena cardiac i miocarditele.
Cauze cardiace secundare.
Sunt acelea n care cordul este afectat de o patologie extracardiac. Efectul
asupra inimii poate fi acut sau cronic . Stopul cardiac se poate produce secundar

apneei, pierderii severe acute de snge sau anoxiei alveolare din edemul pulmonar
acut sau cauze similare .
Alte afeciuni trebuie s acioneze n timp mai ndelungat pentru a afecta inima
. Printre acestea enumerm :
hipoxemia sever
anemia
hipotermia
stadiile finale ale ocului septic

8.2 SUPORTUL VITAL DE BAZ LA ADULT

Suportul vital de baz B.L.S. este definit ca un ansamblu de msuri de

resuscitare asupra unui pacient aflat n stop cardiorespirator . n ultimii ani ns ,
exist tendina introducerii unor echipamente n cadrul B.L.S. cum ar fi :
defibrilatorul automat i unii adjuvani ai cii aeriene .
Pentru o mai bun nelegere a rolului B.L.S. n anul 2005 E.R.C. a definit
conceptul de lan al supravieuirii , constnd n ansa oferit unui pacient aflat n stop
cardiorespirator de a fii resuscitat n spital sau n afara acestuia .Acesta este alctuit
din 4 verigi care ndeplinite corect i rapid cresc procentul supravieuirii :
1. recunoasterea rapida a urgentei si alarmarea precoce
2. suport vital de baz
3. defibrilare precoce
4. suport vital avansat

1. Recunoasterea rapida . se refer la promptitudinea declanrii sistemului

de urgen n cazul constatrii unui stop cardiorespirator .Acesta trebuie s fie rapid ,
uor de realizat i necondiionat (apel gratuit). n ara noastr se realizeaz apelnd
112 numere gratuite ale serviciilor integrate de urgen . Constatm cu regret c la

ora actual n unitile spitaliceti nu s-au dezvoltat nc sisteme de alarmare intern

i de reacie rapid i eficient n cazul acesta , Ex. : interfoane , sisteme de alarmare
prin pagere, etc.
2. Suportul vital de baz . realizat corect i precoce , a salvat numeroase viei
, comparativ cu situaiile n care pacienii nu au beneficiat de B.L.S. pn la sosirea
echipelor de resuscitare . Un B.L.S. realizat precoce crete ansa reuitei defibrilrii
i contribuie la pstrarea funcionalitii cordului i creierului o perioad mai
ndelungat , oferind astfel premizele unei resuscitri fr sechele .
3. Defibrilarea precoce s-a impus ca o necesitate n managementul stopului
cardiorespirator, ca urmare a incidenei mari a fibrilaiei ventriculare , n aceste cazuri
, tiind c unicul tratament eficient al acestei tulburri de ritm este defibrilarea .
S-a constatat c o defibrilare efectuat imediat ( sub 1 minut) are ans de
reuit n 85% din cazuri n timp ce ntrzierea duce la instalare fibrilaiei
ventriculare cu unde mici , puin susceptibil la defibrilare , i apoi la asistolie .
4. Suportul vital avansat trebuie realizat de asemenea ct mai repede ,
cunoscut fiind importana deosebit a tehnicilor de terapie intensiv i administrarea
de medicamente n terapia pacientului critic , mai ales a celui aflat n stop
cardiorespirator .
Timpul optim pentru nceperea suportului avansat nu trebuie s depeasc 7-8
minute , n condiiile n care pacientul a beneficiat deja de suportul vital de baz .
NOTA BENE ! ! ! ORICE RUPTUR CE AR PUTEA APREA N
CADRUL ACESTUI LAN AL SUPRAVIEUIRII DIMINUEAZ
CONSIDERABIL ANSELE DE REUIT ALE ACIUNII , I IMPLICIT
ALE PACIENTULUI ! ! !

Obiectivele B.L.S.

recunoaterea prompt a infarctului miocardic i a accidentului vascular

cerebral , n scopul de a preveni instalarea stopului cardiorespirator

asigurarea ventilaiei la pacienii aflai n stop respirator

asigurarea ventilaiei i efectuarea compresiilor toracice la pacienii

aflai n stop cardiorespirator

efectuare defibrilrii la pacienii cu fibrilaie ventricular F.V. sau cu

tahicardie ventricular fr puls T.V. cu ajutorul defibrilatorului automat A.E.D.

recunoaterea i tratarea obstruciei acute a cilor aeriene cu corpi strini

Secvenele de aplicare a B.L.S. sunt :
1. evaluare primar
2. asigurarea libertii cilor aeriene
3. respiraia artificial
4. compresiunile toracice externe

8.2.1 ALGORITMUL SUPORTULUI VITAL DE

BAZ LA ADULT

1. se asigur securitatea salvatorului i a victimei

2. se evalueaz starea de contien a victimei
3A .- dac victima rspunde verbal sau prin micare :
se las n poziia n care a fost gsit ( cu condiia s fie n siguran) , se
evalueaz starea victimei , la nevoie se caut ajutor .
se trimite o persoan dup ajutor sau dac salvatorul este singur las
victima i se duce chiar el dup ajutor
3B - dac victima nu rspunde :
salvatorul trebuie s strige dup ajutor
dac poziia victimei nu permite evaluarea , poziioneaz victima n
decubit dorsal
evalueaz libertatea cilor aeriene
ndeprteaz orice obstrucie vizibil din cavitatea bucal (inclusiv
dantur dislocat)
deschide cile aeriene
4. meninnd cile aeriene deschise , evalueaz dac victima respir normal
( se exclud micrile ventilatorii ineficiente gasp-urile)
5. A . dac victima respir normal :
se pune n poziie lateral de siguran P.L.S.
salvatorul va trimite pe cineva dup ajutor , dac este singur , las
victima i se duce dup ajutor
reevalueaz respiraia
5.B - dac victima nu respir sau prezint micri respiratorii ineficiente,
sau gasp-uri ocazionale :

 salvatorul trimite pe cineva dup ajutor , dac este singur va lsa victima
i se va duce singur dup ajutor , la ntoarcere va ncepe ventilarea
victimei dup cum urmeaz :
salvatorul ingenuncheaza langa victima
se plaseaza podul palmei pe centrul toracelui victimei
podul palmei celeilaltei maini se plaseaza peste mana care se afla pe
torace si se intrepatrund degetele mainilor evitand astfel compresia pe
coaste
pozitia mainilor trebuie sa fie astfel incat sa nu exercite presiune pe
regiunea epigastrica sau pe apendicele xifoid
salvatorul se va pozitiona vertical deasupra toracelui victimei si cu
coatele intinse va efectua compresia sternului 4-5 cm
dupa fiecare compresie toracele trebuie sa revina la normal fara a pierde
contactul minilor cu sternul; compresiile se continua cu o frecventa de
100/min si trebuie sa fie egale ca interval de timp
6.Combinarea compresiilor toracice cu ventilarea
Dupa 30 de compresiuni se redeschid caile aeriene prin inpingrea capului si
ridicarea mandibulei

Tehnica respiraiei artificiale gur la gur:

se menine calea aerian liber prin hiperextensia capului i ridicarea
brbiei ;
cu policele i indexul minii care mpinge capul se penseaz prile moi ale
nasului
se deschide puin cavitatea bucal , meninnd ns brbia ridicat

 salvatorul inspir profund , i aplic etan buzele pe buzele victimei

insufl progresiv circa 2 secunde o cantitate de aer suficient pentru
expansionarea toracelui ( aprox. 700-1000 ml.) ; n timpul insuflaiei
salvatorul va privi ridicarea peretelui toracic anterior i va urmri
meninerea ridicat a acestuia timp de 2 secunde ca ntr-o respiraie normal
meninnd extensia capului i ridicarea brbiei, salvatorul ndeprteaz gura
de victim i ateapt producerea pasiv a expirului
urmeaz un nou inspir profund pentru administrarea celei de-a doua
ventilaie
dac exist dificulti n administrarea unei ventilaii eficiente:
se verific din nou cavitatea bucal a victimei i se ndeprteaz orice
obstrucie
se verific din nou extensia capului i ridicarea brbiei sunt corect efectuate
se continua efectuarea compresiilor toracice si a ventilatiei in raport de 30 :
2

6A. Resuscitarea doar cu compresii toracice

daca salvatorul nu poate sa nu doreste sa administreze ventilatii gura la
gura atunci va efectua doar compresii toracice
in acest caz compresiile toracice trebuiesc efectuate continuu cu o
frecventa de 100 / min
resuscitarea va fi oprita pentru reevaluare doar daca victima incepe sa
respire normal; altfel resuscitarea nu trebuie intrerupta
7. Resuscitarea continu:
pn la sosirea ajutorului calificat SVA care va prelua resuscitarea
pn cnd victima prezint semne de reluare a funciilor vitale
pn la extenuarea fizic a salvatorului
Vom prezenta protocolul suportului vital de baz la adult n schema
urmatoare:

SUPORTUL VITAL DE BAZ LA ADULT

NU
RSPUNDE?

STRIGI DUPA
AJUTOR

DESCHIZI CALEA
AERIANA

NU RESPIR

NORMAL_

SUN

LA 112

30 COMPRESIUNI
TORACICE
2 VENTILAII I
30COMPRESIUNI

8.2.2 Resuscitarea cu doi salvatori

Dei este mai puin solicitant, este important ca ambii resuscitatori s
cunoasc algoritmul i s fie bine antrenai, de aceea se recomand ca aceast tehnic
s fie rezervat acelor salvatori care fac parte din grupuri antrenate sau specialiti.
Sunt de fcut urmtoarele sublinieri
chemarea ajutorului este o prioritate; astfel un salvator ncepe singur resuscitarea
iar cellalt pleac dup ajutor
se recomand ca salvatorii s stea de-o parte i de alta a victimei
se utilizaez un raport de 30 compresii la dou ventilaii - 30 :2 la finalul fiecrei
serii de 30 compresiuni salvatorul respectiv va fi pregtit s administreze cele
dou ventilaii pentru o mai bun coordonare cel care face compresiunile poate
bumra cu voce tare
cile aeriene vor fi meninute libere tot timpul; fiecare ventilaie va dura 1 sec
timp n care compresiile toracice se ntrerup
dup a doua ventilaie se reiau imediat compresiunile toracice

 dac salvatorii vor s fac schimb de locuri de obicei cel care efectueaz
comresiunile toracice obosete acesta trebuie s se fac ct mai rapid

8.2.3 Poziia de siguran

Se folosete doar n cazul pacienilor incontieni, dar cu funcii vitale
stabile n scopul de a prevenii refluxul i aspirarea coninutului gastric n cile
aeriene.
Dac este necesar meninerea poziiei de siguran pe o perioad mai lung de
timp, dup 30 min victima va fi ntoars pe partea opus.

Exist diverse poziii de siguran, fiecare avnd avantaje i dezavantaje.

Consiliul Naional Romn de Resuscitare recomand urmtoarea secven de
manevre:
dac este cazul se ndeprteaz ochelarii victimei
salvatorul ngenuncheaz lateral de victima n decubit dorsal meninndu-I
membrele inferioare ntinse
braul de partea salvatorului se poziioneaz n unghi drept cu corpul, cotul
fiind ndoit i palma orientat n sus
braul de partea opus se aduce peste torace i se poziioneaz cu palma n
contact cu obrazul de aceeai parte cu salvatorul
salvatorul prinde membrul inferior de partea opus cu mna chiar deasupra
genunchiului i l trage n sus, dar pstrnd contactul piciorului cu pmntul
(o flectare incomplet a coapsei pe abdomen)

 mentinnd mna victimei sub obraz se trage membrul inferior de partea

opus i se ntoarce victima pe o parte spre salvator
se ajusteaz poziia membrului inferior de deasupra astfel nct coapsa i
genunchiul s fie flectate n unghi drept
se mpinge i se menine capul spre posterior pentru a asigura libertatea
cilor aeriene; aceast manevr se realizeaz prin ajustarea poziiei minii
de sub obraz
se verific respiraia la intervale regulate
n ciuda dificultilor ce pot aprea att la antrenamente ct i n situaii reale
rmne fr ndoial faptul c plasarea unei victime incontiente n poziie de
siguran poate fi un gest salvator de via.

8.2.4 Suportul vital de baz n obstrucia cilor aeriene

Aspirarea de corp strin

Dac obstrucia este parial victima de obicei, poate s ndeprteze
obstacolul prin tuse, dar dac obstrucia este complet atunci ndeprtarea sa prin tuse
este puin probabil.
Diagnostic
este posibil ca victima s fi fost vzut mncnd sau dac este copil
introducnd un obiect n gur
victim care se sufoc, adese ori i prinde gtul cu minile
dac obstrucia de cale aerian este parial victima este agitat i
tuete; poate exista i un zgomot respirator, un sunet muzical n inspir
dac obstrucia de cale aerian este complet, victima nu poate vorbi,
respira, sau tui, n scurt timp i pierde starea de contient

Algoritmul resuscitrii
1. dac victima respir trebuie ncurajat s tueasc; salvatorul nu va
lua alte msuri
2. dac victima d semne de epuizare, nu mai respir sau se oprete din
tuit, i se vor administra lovituri interscapulo-vertebrale:
se ndeprteaz proteze dentare sau orice obiect vizibil din cavitatea
bucal
salvatorul se aeaz lateral i uor n spatele victimei
se sprijin cu o mn pieptul victimei i se nclin spre fa, astfel
nct atunci cnd obiectul este dislocat s se deplaseze mai degrab
spre cavitatea bucal dect s alunece mai jos n cile aeriene
inferioare
se aplic pn la 5 lovituri brute ntre omoplai; scopul este ca
fiecare din cele 5 lovituri s fie capabil s disloce corpul strin

 dac loviturile interscapulo vertebrale sunt ineficiente se incep

compresiile abdominale manevra HEIMLICH

Manevra HEIMLICH:
salvatorul se plaseaz n spatele victimei n contact cu ea
se asigur c victima este aplecat nspre fa astfel nct atunci cnd
corpul strin este dislocat acesta s se deplaseze spre cavitatea bucal i
nu mai jos n cile aeriene
se cuprinde trunchiul pacientului trecnd braele pe sub braele victimei
strnge un pumn i l amplaseaz ntre ombilic i apendicele xifoid,
prinznd pumnul cu palma celeilalte mini
trage uor spre posterior i superior cu scopul de a realiza o presiune
abdominal capabil s ridice diafragmul i s realizeze o cretere
suficient de bruta a presiunii n cile aeriene n scopul de a disloca
obstacolul (copul strin)
dac obstrucia persist verific gura pentru obiecte care pot fi
ndeprtate cu degetul i continu alternana de 5 lovituri interscapulovertebrale cu 5 compresii abdominale

4. dac victima devine incontient:

Salvatorul trebuie s urmeze urmtoarea secven de suport vital:
activeaz sistemul de urgen
se incepe SVB direct cu aplicarea compresiilor toracice.personalul medical
antrenat si cu experienta in detectarea pulsului carotidian va incepe aplicarea
compresiilor toracice chiar daca pulsul este prezent
:Vom prezenta protocolul suportului vital de baz n caz de obstrucie a cilor aeriene
n schema urmtoare:
EVALUAREA SEVERITII

OBSTRUCIE SEVER

OBSTRUCIE UOAR

(tuse ineficient)

INCONTIENT

(tuse eficient)

CONTIENT

5 LOVITURI
RCP

INTERSCAPULARE
5 COMPRIMRI
ABDOMINALE

NCURAJAREA
TUSEI

8.3 SUPORTUL VITAL AVANSAT LA ADULT

1. Se aplic o lovitur precordial (dac este necesar)

Dac stopul cardiac a fost asistat sau monitorizat poate fi aplicat lovitura
precordiala naitea de ataarea defibrilatorului. Dup mai mult de 30 sec de oprire
cardiac este puin probabil ca aceat manevr s fie ncununat de succes.
2. Se ncepe suportul de baz (dac este necesar)
Se practic manevrele de baz ale suportului vital dac obinerea unui
defibrilator nu trebuie s determine ntrzierea defibrilrii. Este prioritar evitarea
oricrei ntrzieri ntre instalarea stopuli cardiac i ncercarea de defibrilare.
Dac este posibil se vor folosi dispozitive pentru meninerea cilor aeriene
libere i pentru ventilarea cu presiune pozitiv cu o concentraie mare de oxigen,
preferabil 100%.
3. Se ataeaz defibrilator-monitorul
Se monitorizeaz ritmul cardiac:
plasarea padelelor defibrilatorului conform descrierii
plasarea electrozilor de monitorizare la distan de locul defibrilrii.
Ritmul iniial poate fi evaluat direct prin padele, dar exist posibilitatea ca dup
administrarea primului oc s fie afiat o fals asistol dac monitorizarea se face n
continuare prin padele. n acest caz se impune ataarea electrozilor.

4. Se evalueaz ritmul (cu sau fr palparea pulsului)

Se verific semnele de circulaie sangvin prezent, dar numai dac aspectul
ritmului ECG este compatibil cu existena unui debit cardiac. Evaluarea ritmului
electric trebuie s cochid dac se preteaz administrarea ocului electric extern:
fibrilaie ventricular sau tahicardie ventricular fr puls, sau nu: asistol sau
disociaie electromecanic.
5.A. Fibrilaie ventricular (FV) sau tahicardie ventricular fr puls
a. Se efectueaz defibrilarea cu administrarea de 1 oc electric de 360J cu
defilibratorul monofazic
b. dac FV/TV persist se face 2 minute de resuscitare cardiopulmonar
(30 : 2); dupa 2 minute se verifica prezenta pulsului central.
c. n timpul RCP: se i-au n considerare i se corecteaz cauzele potenial
reversibile. Dac nu s-a fcut deja:
se verific electrozii, poziia padelelor i contactul acestora
se securizeaz i se verific calea aerian
se administreaz oxigen
se obine acces IV
se administreaz 1 mg adrenalin I.V.
Dac accesul venos nu a fost nc realizat, se vor administra 3 mg adrenalin,
soluie 1:10000 prin tubul endotraheal.
d. se reevalueaz ritmul electric pe monitor
Se verific semnele de circulaie, numai dac aspectul ritmului ECG este
compatibil cu existena unui debit cardiac.
e. dac ritmul nu este FV / TV se efectueaz RCP 2 min
f. dac FV / TV persist:
Se poate administra Amiodaron avnd n vedere c este o FV / TV
refractar la oc

 Se ncearc din nou defibrilarea: 360 Jouli cu defibrilator monofazic sau

energie echivalent pentru defibrilatorul bifazic.
se administreaz 1 mg adrenalin I.V.
Procesul de reevaluare a ritmului, administrarea a 1 oc electric i 2 min de
RCP dureaz circa 2 3 min, rezult c 1 mg de adrenalin va fi administrat la
fiecare trei min (la fiecare reluare a ciclului)
Se repet ciclul soc electric i 2 min de RCP pn se obine defibrilarea.
g. fiecare perioad de 2 min de RCP ofer ocazia de a verifica din nou
pozitia electrozilor, contactul electrozilor / padelelor, de a verifica i securiza calea
aerian, de a obine un acces iv, dac acestea nu s-au fcut deja.
se ia n considerare utilizarea altor medicamente (soluii tampon)
5. B. Non FV / TV asistol, disociaie electro mecanic
a. se verific existena semnelor de circulaie sagvin (puls carotidian)
b. dac pacientul este n stop cardiac se efectueaz RCP
c. n timpul RCP:
Se i-au n considerare i se corecteaz cauze, potenial reversibile.
Dac nu s-au fcut deja:
se verific poziia i contactul electrozilor i padelelor
se securizeaz, se verific libertatea cii aeriene
se administreaz oxigen
se ncearc obinerea de acces intravenos
Se administreaz un mg adrenalin I.V. Dac accesul venos nu a fost
realizat nc se vor administra 3 mg adrenalin soluie 1:10000 prin tubul
endotraheal.
d. dup 2 min de RCP se reevalueaz ritmul
Se verific semnele de circulaie inclusiv pulsul carotidian si dac aspectul
ritmului ECG este compatibil cu existena unui debit cardiac.
e. dac ritmul este FV / TV

 se efectueaz din nou defibrilarea

f. dac persist ritmul de non FT / TV
se administraz 1mg adrenalin I.V.
Cum procedeul dureaz circa 2-3 min, 1 mg adrenalin va fi administrat la
fiecare reluare a ciclului.
g. fiecare perioad de 2 min de RCP ofer ocazia de a verifica din nou
pozitia electrozilor, contactul electrozilor / padelelor, dea verifica i securiza calea
aerian, de a obine un acces I.V., dac acestea nu s-au fcut deja.
f. se ia n considerare utilizarea altor droguri (soluii tampon atropin) i a
pacing-ului.
6. Alte msuri (droguri-pacing)
a. Antiaritmice
Datele existente nu permit o recomandare ferm n utilizarea vreunui
medicament antiarirmic.
Amiodarona este drogul de prim opiune la pacienii cu FV / TV refractar la
ocurile electrice iniiale.Doza iniial este de 300 mg diluate n 20 ml glucoz 5%
administrt n bolus I.V. n caz de FV / TV refractar se pot administra nc 150 mg
amiodaron urmat de 1 mg/min timp de 6 ore i apoi 0,5mg/min pna la o doz total
de 2g.
Utilizarea aminodaronei se va face dup primele trei ocuri dar nu trebuie s
ntrzie utilizarea defibrilatorului.
Xilina sau procainamida sunt alternazive la aminodarona dac aceasta nu este
disponibil, dar nu se vor asocia mpreun cu aceasta.
Procainamida se administreaz 30 mg/min pn la o doz total de 17
mg/kgcorp. Ritmul lent de administrare o face mai puin dezirabil. Nu se recomand
administrarea tosilatului de bretiliu.
Sulfatul de magneziu ( 8 mmol Mg) este recomandat n FV refractar dac se
suspecteaz hipomagnezemie ( ex: n tratament ndelungat cu diuretice de ans).

b. Soluii tampon
Se ia n considerare administrarea de bicarbonat de sodiu (50ml de soluie 8,4
%) sau alt soluie tampon pentru a corecta o acidoz metabolic sever (pH < 7,1).
Cnd analiza pH sangvin nu este posibil se poate lua n considerare utilizarea unei
soluii tampon dup 20 25 min de la oprirea cordului.
c. Atropina
O doz unic de 3 mg atropin, administrat n bolus I.V., va fi luat n
considerare n caz de asistol sau disociaie electro mecanic, (la o frecven < 60 /
min).
d. Pacing
Poate fi indicat la pacienii cu bradicardii severe, dar valoarea sa n caz de
asistol nu a fost stabilit, excentnd cazurile de bloc trifascicular cu unde P prezente.
e. Adrenalina
Adrenalina, dei nu s-a dovedit mbuntirea prognosticului se administreaz
n doze de 1 mg I.V. direct intervalul dintre doze fiind de 3 min sau
3 mg pe tubul endotraheal diluat in 10-20 ml ser fiziologic; nu se recomand
administrarea n doze mari.
f. Vasopresina
n caz de FV/TV fr puls refractar la defibrilare ( dup trei ocuri electrice
externe SEE ) se propune administrarea n loc de adrenalin, a 40 uniti de
vasopresin doz unic, neputndu-se face o recomandare ferm.
7. Tratarea cauzelor potenial reversibile
La orice pacient cu oprire cardiac, trebuie luate n considerare cauzele
precipitante / declanatoare la care exist un tratament specific:
Hipoxia
Hipovolemia
Hiper / hipokalemia
Hipotermia

 Pneumotorax n tensiune
Tamponada cardiac
Toxice
Tromboembolism pulmonar
8. Manevre de suport avansat al vieii
A. Asigurarea unei ci aeriene definitive
intubaia traheal rmne manevra optim, dac este efectuat de personal
experimentat
alternativele acceptabile ale intubaiei traheale; masca laringian sau
combitub dac personalul medical nu are experien n intubaie dar are
antrenament n folosirea acestora
B. Ventilaia
plmnii vor fi ventilai cu oxigen 100 % folosind un balon autogonflabil cu
rezervor sau ventilator automat.
C. Stabilirea accesului vascular
venele centrale reprezint calea optim.
cateterizarea venoas periferic este de obicei mai rapid, mai uoar, mai
sigur
administrarea medicamentelor pe aceast cale trebuie s fie urmat de
administrarea unui bolus de 10 20 ml ser fiziologic
Dac accesul venos nu este disponibil medicamentele (doar adrenalina,
atropina, xilina) pot fi administrate pe tubul endotraheal. n acest caz vor fi folosite
doze mai mari (de 3 ori diluate n 10 ml ap steril)
D. Tehnici de suport circulator
compresii decompresii active
RCP cu compresii abdominale interpuse
RCP cu vest pneumatic
RCP mecanic (cu piston)
Masaj cardiac direct

 RCP cu valv de impedan

Vom prezenta protocolul de susinere vital avansat la adult n schema urmtoare:

Stopul Cardiac
Lovituri precordiale dac este cazul

Algoritmul
Universal ALS

Algoritmul BLS dac este cazul

Conectarea Monitorului Defib

Determinai
ritmul

FV/TV

+/- Verificai pulsul

Non-FV/TV

n timpul RCP

Defibrilai 360j
dac este necesar
RCP 2 min

Corectai cauzele reversibile

Verificai electrozii, poziia padelelor i a
contactului
Asigurai calea aerian i accesul i.v.
Administrai adrenalina la fiecare 3 min
Luai n considerare i:
amiodarona, atropina, magneziu, ageni
alcalini

RCP 2 min*

Cauze potenial reversibile:

Hipoxia
Hipovolemia
Hipo/hiperkalemia i dezechilibrele metabolice
Hipotermia
Pneumotoraxul
Tamponada cardiac
Toxice
Tromboz coronarian/ pulmonar

Cnd se solicit ajutor?

cnd lng victim se afl mai mult de un salvator, unul ncepe resuscitarea i
cellalt pleac dup ajutor imediat dup ce sa stabilit c victima nu respir

 dac exist un singur salvator victima fiind un adult, salvatorul pleac de la

premiza c cea mai probabil cauz a pierderii contienei este o problem
cardiac i imediat ce a constatat c victima nu respir trebuie s mearg dup
ajutor, aceast decizie poate fi influenat de disponibilitatea unui serviciu medical
de urgen
totui dac cea mai probabil cauz a pierderii contienei este o problem
respiratorie, cum se poate ntmpla n traumatism, nec, aspirare de corp strin,
intoxicaie cu droguri, alcool sau victima este un copil, atunci salvatorul trebuie s
fac resuscitare timp de un min. i apoi s plece dup ajutor

Noile ghiduri de Resuscitare

Cardio Respiratorie (RCR)

RCR - Surse bibliografice principale

1.
2.

European Resuscitation Council Guidelines for

Resuscitation 20051
International Liaison Committee on Resuscitation
(ILCOR): 2005 International Consensus Conference
on Cardiopulmonary Resuscitation2

1.
2.

Resuscitation 2005; 67S1: S1-S189

Resuscitation 2005; 67: 1-341

Epidemiologie
Stop cardiac: 60% din decesele pacientilor cu
cardiopatie ischemica
Etiologie SCR
Cardiopatie
Boli respiratorii
Trauma
Boli cerebrovasculare
Asfixie
Intoxicatii medicamentoase
Alte tentative suicid

%
82,4
4,3
3,1
2,2
2,2
1,9
0,9

Saravanan P et al. A survey of resuscitation training needs of senior

anesthetists. Resuscitation 2005; 64: 93-6

Epidemiologie
Stopul cardio-respirator (SCR)
~ 460.000/an SUA1
~ 700.000/an Europa2
2/3: tentativa de RCR
Supravietuirea dupa RCR
5-10% (15% dupa Fibrilatie Ventriculara FV)
RCR cu Defibrilare in primele 3-5 minute: supravietuire
pina la 49-75% !
Fiecare minut: 7-10% supravietuirea !

1.
2.

American Heart Association, Heart Disease and Stroke Statistics 2005 Uptodate
Saus S et al. Task Force of the European Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality
and Morbidity Statistics in Europe. Eur Heart J 1997; 18: 1231-48

RCR Formula lui Safar

A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.

- Airway
- Breathing
- Circulate: masaj cardiac (15:2; 5:1)
- Drugs
- EKG
- Fibrilation
- Gauging (Evaluare)
- Human Mentation
- Intensive Care

Resuscitarea: Lantul Supravietuirii

(Chain of Survival)
1.
2.
3.
4.

Recunoasterea imediata a urgentei si apel pentru

ajutor calificat (112)
Start RCR
Defibrilare rapida in SCR FV; fiecare minut
intarziere: 10-15% sansa de supravietuire
Terapia intensiva post-resuscitare

Noile ghiduri de RCR principalele

modificari
1.

Diagnosticul de Stop CR: pacient ce nu raspunde

la stimuli si nu respira normal , NU prin cautare
puls !
2. Masajul cardiac
a. Inceput imediat si mentinut continuu
b. Mainile resuscitatorului: in mijlocul pieptului
c. Frecventa 100 / min
d. Raport compresii toracice / respiratie: 30/2

Noile ghiduri de RCR principalele

modificari
3.

Defibrilarea:
In FV cat mai precoce
360 J din start la defibrilatoarele unipolare
1 singur soc
4. Droguri:
Renuntare la Adrenalina doze mari
Amiodarona
5. Hipotermia moderata postresuscitare

RCR bazala la adult

(Adult basic life support)

RCR Bazal
1.

Verifica siguranta
mediului/locului
2. Verifica daca victima
raspunde:
zgaltaire umeri
sunteti bine /
totul e in regula?

RCR Bazal
3.

a. Pacientul raspunde
urmarire

3.

b. Pacientul nu raspunde
Striga dupa ajutor
Pozitionare - decubit dorsal
Eliberare cai aeriene

RCR Bazal
4.

Verifica daca pacientul

respira:
priveste
asculta
simte

RCR Bazal
5a. Pacientul respira normal
pozitia de siguranta
apel ambulanta
supraveghere

RCR Bazal

RCR Bazal
5.

b. Pacientul nu respira normal

trimite sau cheama ambulanta
Masaj cardiac
in centrul toracelui
100 / min (1/1)
4-5 cm

RCR Bazal
6.

a. Combina masajul cardiac

cu respiratia artificiala

30 : 2

RCR bazal: aspecte particulare

RCR fara respiratie gura la gura
acceptabila
comparabila cu RCR standard1
Respiratie artificiala initiala
Ventilatia
evitarea hiperventilatiei
500-600 ml (6-7 ml/kg) volum curent2

1.
2.

Kern KB et al. Circulation 2002; 105:645-9

Baskett P et al. Resuscitation 1996; 31: 231-4

RCR Defibrilarea electrica

e
automata(AED)

RCR Defibrilarea
FV faze:
1. Electrica (~ 4 minute)
2. Circulatorie (min. 4-10)
a) epuizare energetica miocardica
b) defibrilarea directa neeficienta
c) masaj cardiac: sansele defibrilarii1

3.

Metabolica supravietuirea improbabila2

RCR inainte de defibrilare (daca socul se administreaza la > 5 minute

dupa SCR)3
1.
2.
3.

Ewy GA et al. In: 2006 Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, J.L. Vincent (subred),
Springer, Brussels; 316-327
Kim F et al. Circulation 2005; 112: 715-719
Langhelle A, Nolan JP. Resuscitation 2005; 66: 271-83

RCR avansata

RCR avansata Droguri

1.

Adrenalina (f 1mg/ml)
1 mg la 3-5 min i.v. (2-3 mg traheal in 10ml)
2. Amiodarona(f 150 mg)
Indicatii
FV refractara la 3 socuri
Doza: 300 mg i.v. (diluat in glucoza 5% pana la 20 ml)
repetare 150 mg perfuzie 900 mg/24h
Reactii adverse: bradicardie, hipotensiune
3. Atropina(f 1mg/ml)
Indicatii: - asistolie, DEM cu AV < 60/min
Doza: 3 mg i.v.

RCR avansata Droguri

4.

Lidocaina (f 2%-20 mg/ml ,4%-40 mg/ml )

Indicatii: FV si TV refractare (linia a 2-a dupa
Amiodarona)
Doza: 1-1,5 mg/kg 50 mg (maxim 3 mg/kg prima ora)
5. Magneziu sulfat (f 50% , 20%)
Indicatii:
FV refractara cu hipoMg
Tahiaritmii ventriculare + hipoMg
Torsades des pointes
Toxicitate digitalica
Doza: 2 g i.v. (4ml sol 50%) in 1-2 min repetare la 10-15
min

RCR avansata Droguri

6.

Bicarbonat de Na(sol 8,4%-1mEq/ml)

Indicatii:
SCR cu hiperpotasemie
Intoxicatie cu antidepresive triciclice
pH 7,1
Doza: 50 ml sol. 8,4% p.e.v.
7.
Calciu (sol 10%)
Indicatii : DEM cu hiperpotasemie
- hipocalcemie
- supradozare blocanti de Ca
Doza : 10 ml i.v. +/-repetat

RCR la copii
Frica de RCR la copii nejustificata !
Protocolul RCR adult aplicabil la copil
Particularitati
Start cu 5 respiratii
RCR 1 minut inainte de a cauta ajutor
Compresiuni toracice: 15/2 ,1/3 din diametru
cu 2 degete: copii < 1 an
1/2 maini: > 1 an

RCR la copii

RCR la copii

RCR la copii

RCR la copii
Defibrilarea:4 J/Kg
> 8 ani similar cu adultii
1-8 ani
padele pediatrice (daca sunt disponibile)
padele tip adult
< 1 an contraindicat

RCR la copii
Podus

Dilutia

Doza i.v./p.e.v

Adrenalina
(f 1mg/ml)
Atropina
(f 1mg/ml)

1mg/10ml
(100g/ml)
1mg/10ml
(100g/ml)

10g/kg
(1ml/10kg)
20-40g/kg
2-4ml/10kg
1mEg/kg

10 mg/ml

1mg/kg

Bicarbonat de
Na 8,4%
(1mEg/ml)

Xilina

(f 1%, 2%)

RCR - Concluzii
1. Elemetul esential- MCE
-Precoce
-100/min
-Neintrerupt
-Raport compresii /respiratii: 30/2

2. Defibrilarea (socul electric)esential in FV si TV fara puls

-soc unic, repetat la nevoie dupa minimum 2
minute de resuscitare
-360 J

RCR - Concluzii
3. Adrenalina 1 mg la 3 min
4. Tratamentul de prima linie al
aritmiilor ventriculare amiodarona
5. RCR la copii dupa schema de la
adult cu mici modificari