Ingrijirea bolnavului cu Epilepsie - CAZ CLINIC

CAZ CLINIC I
Numele: O
Prenumele: L
Sex: masculin
Varsta: 35 ani
Domiciliu: Botsani, jud. Botosani, str. Aleea Teilor, nr. 1
Starea civila: Casatorit
Cultura: 12 clase
Nu prezinta proteze, instrumente ajutatoare, alergiii.
Elemente fizice: I=1, 72 m; H=69 kg;
Relatii familiale armonioase
Antecedente personale: casatorit, un copil sanatos, sotia aparent sanatoasa. Neaga
TBC si afectiuni infecto-contagioase. Stagiul militar satisfacut. Lucreaza ca gestionar la
“Loteria Nationala”.
Antecedente heredo-colateraleale: tatal decedat in urma unui accident. Mama aparent
sanatoasa.
Analiza medicala: bolnavul vine la internare pentru cresterea frecventei crizelor
caracterizate prin cadere cu pierderea cunostintei, contractului tonico-cronice, spuma
roaza la gura (isi musca limba), pierdere involuntara de urina.

Acuza: cefalee, insomnie, irascibilitate,. Recunoaste consumul de bauturi alcoolice. Nu

prezinta diaree, varsaturi sau pierderi sangvinolente.

Stabilirea initiala a nevoilor fundamentale

O.L.

Respiratia: se situeaza in limite Odihna si somn: insomnie

normale.
Eliminare: normala Igiena: respecta regulile de igiena
 corporala, vestimentara si a mediului.
Miscare si mobilizare: hiperacti-vitate, Informare si educatie: dezinteres de a
necoordonarea miscarilor invata
Asigurare: probabilitate de atingere a Spirit: nu participa la activitatile
integritatii fizice religioase
Lucru: dificultate de a-si asuma rosturile Temperatura: se situeaza in limite
sociale normale
Recreere: dezinteres in participarea la Comunicare: ineficace la nivel intelectual
activitati recreative si afectiv
Mancare si bautura: consumator de Imbracaminte: corespunzatoare
etanol, bulimie
Prescriptii medicale

O.L.

TRATAMENT DATA EFECTUARII OBSERVATII

Carbomazepina 06.03 – 11.03 Oral 2 cp/zi

12.03 – 18.03 Oral 3 cp/zi

Fenobarbital 06.03 – 15.03 IM 1 f/zi
Haloperidol 07.03 – 18.03 Oral 3x50 pic/zi
Romparkin 07.03 – 18.03 Oral 3 cp/zi
Napoton 08.03 – 18.03 Oral 2 cp/zi
Diazepam 06.03 – 18.03 IM 2 f/zi
Vitamina B1 06.03 – 12.03 IM 1 f/zi
Vitamina B6 06.03 – 12.03 IM 1 f/zi
Examene de laborator – diverse
6 III – Recoltarea sangelui pentru: uree = 18 mg%
glicemie = 137 mg%
Hb = 12,26 g%
USH = 31/46 mm
Calcemie = 8,6 mg%
L = 10.800 mc
Probe hepatice:
Tymol = 4 UML
ZnSO4 = 14 USH
8 III – Recoltarea sangelui pentru VDRL = negativ
6 III – Recoltarea urinii pentru examenul de urina:
 albumina/absent
glucoza/absent
sediment: rare epitelii plate
rari cilindri hialino granulosi
Examen psihiatric

Pacient cunoscut spitalului de psihiatrie prin internari anterioare, revine la internare cu

trimitere de triaj pentru cresterea frecventei crizelor si a intensitatii acestora. La
internare este agitat pshihomotor, prezinta tremuraturi ale extremitatilor si semne de
impregnare etanolica. Este orientat temporo-spatial. Acuza cefalee, amorteli, hipopraxie
voluntara. Prezinta tulburari de perceptie. Continutul gandirii este redus (bradilalie,
bradipsihie).

Imaginatie saraca.

Tratament

O.L.

ORAR
Medicamente administrate per/os
6,00 12,00 18,00 24,00
1 cp 1 cp -
Carbomazepina 1 cp
Romparkin 1 cp 1 cp 1 cp -
Haloperidol 50 pic 50 pic 50 pic -
Napoton 1 cp - 1 cp -
ORAR
Medicamente administrate IM
6,00 12,00 18,00 24,00
-

Fenobarbital - 1f -

Diazepam - - 1f -
Vitamina B1 - 1f - -
Vitamina B6 - 1f - -

Ingrijiri diverse:
Masurarea si notarea in FO a functiilor vitale TA, puls, temperatura, respiratie.

Administrarea medicamentelor.

Schimbarea lenjeriei de corp si de pat.

Regim alimentar:

- interzicerea consumului de alcool

- evitarea consumului excesiv de lichide si sare

- regim alimentar obisnuit, fara excluderea grasimilor

Medicamentul Modul de Actiune Efecte adverse

prezentare
Fenobarbital Comprimate Anticonvulsivant Oboseala,
antiepileptic hip-notic somnolenta,
- 15 mg agitatie, confuzie

- 100 mg

Fiole

- 40 mg

- 200 mg
Haloperidol Sol. uz intern 2 Neuroleptic Indomnie, stare
mg/ml flacon de 10 depresiva, sdr.
ml Antipsihatic Parkinsonian

Sedativ
Romparkin Comprimate 2 mg Antiparkinsonian Uscaciunea gurii,
tulburari de vedere,
constipatie.
Napoton Drageuri 10 mg Tranchilizant Somnolenta,
oboseala, cefalee,
apatie
Diazepam Comprimate Tranchilizant, Somnolenta,
miorelaxant, oboseala, ameteli,
- 2 mg anticonvulsivant uscaciunea gurii

- 10 mg
 Fiole

- 10 mg
Carbomazepina Comprimate 200 Antiepileptic, Somnolenta, greata,
mg hipnotic vomaa, tremuraturi
ale mainilor,
astenie
Vitamina B1 Comprimate Substitutiv in starile
de deficit de tiamina
- 2 mg

- 10 mg -

fiole

- 10 mg
Vitamina B6 Comprimate 250 Substitutiv in starile
mg de deficit de -
piridoxina

Nevoia
Sursa de Problem Diagnostic
fundamenta Obiective Interventii Evaluare
dificultate a de nursing
la
06.03 – Consumul Foame Alimentati Interzicerea Administrar Usoara
08.03 2000 de alcool exagerata e consumului e de ameliorare
exagerata de alcool alimente in
A manca si cantitativ cantitate
a bea necesara
Miscare si Criza Nu poate Incapacitat Prevenirea Administrar Miscarea si
mobi-lizare epileptica sa-si e de a-si crizelor e de mobilizare
controleze controla epileptice antiepilepti normala
miscarile miscarile ce
Asigurare Criza Pericol de Posibilitat Prevenirea Administrar Sub
epileptica alterare a e de crizelor e de tratament
fizicului atingere a comitiale antiepilepti antiepileptic
integritatii ce criza dispare
fizicului

Odihna si Agitatie Dificultat Insomnie Sedare Administrar Somn, indus

somn psihomotor e de a e de medicament
ie dormi neuroleptic os
e
A elimina Consum de Transpira Dioforeza Combaterea Interzicerea Pacientul nu
 etanol transpiratiilconsumului mai transpira
or de etanol,
schimbarea
lenjeriei
Criza Nu-si Hiperactivit Sedare, Administra Pacientul se
epileptica coordoneaz ate imobilizar re sedative calmeaza
a miscarile e
09.03 –
11.03
2000

Miscare si
mobilizar
e
Odihna si Agitatie Dificultate Insomnie Sedare Administra Somn indus
somn psihomotorie de a dormi re medicament
neuroleptic os
e si
sedative
Comunica Consumul de Dificultatea Ineficace la Interzicere EducatieComunica
re etanol de a nivel a sanitaracu
intelege intelectual consumulu personalul,
ceea ce I se i de alcool cu clientii
spune bolnavi
12.03 – Agitatie Cresterea in Hiperactivit Combatere Administra Pacientul se
15.03 psihomotorie ritm a ate a agitatiei re de calmeaza
2000 miscarilor psihomoto sedativ,
rii imobilizar
e
Odihna si Efecte Oboseala, Somnolenta Combatere Plimbari, Ameliorare
somn adverse ale senzatie de a aerisirea
medicamente somn somnolent salonului
lor ei
Recreere Agitatie Nu Dezinteres Convinger Educatie Citeste
psihomotorie desfasoara de a practica ea sanitara, ziarele, face
activitati activitati pacientulu psihoterapi plimbari
recreative recreative i sa e
desfasoare
activitati
recreative
Informare Hiperactivitat Lipsa de Dezinteres Convinger Educatie Este
, Educatie ea interes in de a invata ea sanitara, interesat de
achizitionar pacientulu psihoterapi boala sa
ea de noi i sa e
cunostinte. desfasoare
activitati
 informativ
e
Nevoia
Sursa de Problem Diagnostic
fundamental Obiective Interventii Evaluare
dificultate a de nursing
a
16.03 – Stare depresiva Nu Comunicar Combatere Psihoterapi Comunica
18.03 2000 comunic e ineficace a e cu
a la nivel mutismului personalul
afectiv , cu
clientii
bolnavi
Odihna si Efecte adverse Oboseala Somnolent Combatere Plimbari, Dispare
somn ale , senzatie a a aerisirea somnolent
medicamentelo de somn somnolente bolnavului a
r i
lucru Izolare Neputint Dificultate Combatere Psihoterapi Ameliorar
a a de a-si a izolarii e e
asuma pacientului
rolurile ,
sociale psihoterapi
e

18.III.2000

Pacient cunoscut spitalului prin internari anterioare, revine cu trimitere pentru cresterea
frecventei crizelor cu suspendare a cunostintei si cresterea in intensiate a acestora si a
simptomatologiei exprimata clinic prin: cefalee difuza, ameteli, iritabilitate exploziva,
tulburari neurovegetative, frecvente decompensari narcofilice etanolice.

Se externeaza cu recomandarile:

- continuarea tratamentului cf. Rp. Cu : Clorpromazina

Fenobarbital

Diazepam

- evitarea locurilor cu risc pentru viata bolnavului (sursa de foc, apa)

- C.M. pe perioada internarii