AVIZ

n conformitate cu prevederile Regulamentului de investigare a accidentelor i a incidentelor, de

dezvoltare i mbuntire a siguranei feroviare pe cile ferate i pe reeaua de transport cu metroul
din Romnia, aprobat prin HG nr.117/2010, Agenia de Investigare Feroviar Romn AGIFER a
desfurat o aciune de investigare n cazul accidentului feroviar produs la data de 19.10.2016, n jurul
orei 22:25, pe raza de activitate a Sucursalei Regionale CF Constana, secia de circulaie Romcim -
Medgidia, prin deraierea celui de-al 6-lea vagon din compunerea trenului de marf nr.80394
(aparinnd operatorului de transport feroviar de marf SC GRUP FEROVIAR ROMN SA),
nr.31533555119-0, de primul boghiu n sensul de mers, pe parcursul de intrare la linia 0B din staia
CFR Medgidia.

Prin aciunea de investigare desfurat, au fost strnse i analizate informaii n legtur cu

producerea accidentului n cauz, au fost stabilite condiiile, determinate cauzele i au fost emise
recomandri de siguran.

Aciunea Ageniei de Investigare Feroviar Romn nu a avut ca scop stabilirea vinoviei sau a
rspunderii n acest caz.

Bucureti, 09 octombrie 2017

Avizez favorabil
Director General
dr. ing. Vasile BELIBOU

Constat respectarea prevederilor

legale privind desfurarea aciunii de
investigare i ntocmirea prezentului
Raport de investigare pe care l propun spre
avizare

Director General Adjunct

Eugen ISPAS

Prezentul Aviz face parte integrant din Raportul de investigare al accidentului feroviar produs
la data de 19.10.2016, n jurul orei 22:25, pe raza de activitate a Sucursalei Regionale CF Constana,
secia de circulaie Romcim - Medgidia, prin deraierea celui de-al 6-lea vagon din compunerea
trenului de marf nr.80394 (aparinnd operatorului de transport feroviar de marf SC GRUP
FEROVIAR ROMN SA), nr.31533555119-0, de primul boghiu n sensul de mers, pe parcursul de
intrare la linia 0B din staia CFR Medgidia.
 RAPORT DE INVESTIGARE
al accidentului feroviar produs la data de 19.10.2016, pe raza de activitate a Sucursalei Regionale Ci
Ferate Constana, n staia CFR Medgidia, pe linia 0B, n circulaia trenului de marf nr.80394,
remorcat cu locomotiva DA 1523

Raport de Investigare
09 octombrie 2017
1
 CUPRINS
A.PREAMBUL........................................................................................................................ 3
A.1. Introducere............................................................................................................... 3
A.2. Procesul investigaiei............................................................................................... 3

B. REZUMATUL RAPORTULUI DE INVESTIGARE..................................................... 4

C. RAPORTUL DE INVESTIGARE................................................................................... 5
C.1. Descrierea accidentului.......................................................................................... 5
C.2. Circumstanele accidentului................................................................................... 6
C.2.1. Prile implicate............................................................................................ 6
C.2.2. Compunerea i echipamentele trenului......................................................... 7
C.2.3.Descrierea echipamentelor feroviare implicate la locul producerii
accidentului .............................................................................................................. 7
C.2.4. Mijloace de comunicare................................................................................. 8
C.2.5. Declanarea planului de urgen feroviar..................................................... 9
C.3. Urmrile accidentului............................................................................................. 9
C.3.1. Pierderi de viei omeneti i rnii................................................................. 9
C.3.2. Pagube materiale............................................................................................ 9
C.3.3. Consecinele accidentului n traficul feroviar................................................ 9
C.3.4. Consecinele accidentului asupra mediului..................................................... 9
C.4. Circumstane externe............................................................................................... 9
C.5. Desfurarea investigaiei....................................................................................... 9
C.5.1. Rezumatul mrturiilor personalului implicat........................................ 9
C.5.2. Sistemul de management al siguranei................................................... 10
C.5.3. Norme i reglementri. Surse i referine pentru investigare................. 13
C.5.4. Funcionarea instalaiilor tehnice ale infrastructurii i ale
materialului rulant............................................................................................. 14
C.5.4.1. Date constatate cu privire la linii........ .............................................. 14
C.5.4.2. Date constatate cu privire la instalaii............................................... 20
C.5.4.3. Date constatate la funcionarea materialului rulant i a instalaiilor
tehnice ale acestuia............................................................................................. 20
C.5.5. Interfaa om-main-organizaie............................................................ 21
C.6. Analiz i concluzii.................................................................................................. 21
C.6.1. Concluzii privind starea tehnic a infrastructurii feroviare.......................... 21
C.6.2. Concluzii privind starea tehnic a materialului rulant ................................. 21
C.6.3. Analiza modului de producere a accidentului............................................... 21

D. CAUZELE PRODUCERII ACCIDENTULUI................................................................ 22

D.1. Cauza direct .................................................................................................... 22
D.2. Cauze subiacente .............................................................................................. 22
D.3. Cauze primare .................................................................................................. 23

E. MSURI CARE AU FOST LUATE................................................................................. 23

F. RECOMANDRI DE SIGURAN ............................................................................... 23

2
A. PREAMBUL

A.1. Introducere
La data de 19.10.2016, n jurul orei 22:25, pe raza de activitate a Sucursalei Regionale CF
Constana, secia de circulaie Romcim - Medgidia, s-a produs un accident feroviar prin deraierea celui
de-al 6-lea vagon din compunerea trenului de marf nr.80394 (aparinnd operatorului de transport
feroviar de marf SC GRUP FEROVIAR ROMN SA), nr.31533555119-0, de primul boghiu n sensul
de mers, pe parcursul de intrare la linia 0B din staia CFR Medgidia.

Agenia de Investigare Feroviar Romn AGIFER, denumit n continuare AGIFER, desfoar

aciuni de investigare n conformitate cu prevederile Legii nr.55/2006 privind sigurana feroviar, cu
modificrile i completrile ulterioare, denumit n continuare Legea privind sigurana feroviar,
precum i a Regulamentului de investigare a accidentelor i a incidentelor, de dezvoltare i
mbuntire a siguranei feroviare pe cile ferate i pe reeaua de transport cu metroul din Romnia
aprobat prin hotrrea guvernului nr.117/2010, denumit n continuare Regulament de investigare.
Aciunea de investigare a AGIFER are ca scop mbuntirea siguranei feroviare i prevenirea
incidentelor sau accidentelor feroviare.
Investigaia este realizat independent de orice anchet judiciar i nu se ocup n nici un caz cu
stabilirea vinoviei sau a rspunderii.
La data constatrii, evenimentul a fost ncadrat preliminar ca accident, conform prevederilor
art.7(1), lit.b, - deraieri de vehicule feroviare din compunerea trenurilor n circulaie, din
Regulamentul de investigare.

A.2. Procesul investigaiei

Avnd n vedere avizarea Revizoratului General de Sigurana Circulaiei din cadrul CNCF CFR
- SA cu privire la accidentul feroviar produs la data de 09.03.2016, pe raza de activitate a Sucursalei
Regionale de Ci Ferate Constana n circulaia trenului de marf nr.80394 (aparinnd operatorului de
transport feroviar SC GRUP FEROVIAR ROMN SA), n CFR Medgidia, prin deraierea de primul
boghiu, n sensul de mers, a celui de-al 6-lea vagon din compunerea trenului de marf nr.80394
(aparinnd operatorului de transport feroviar de marf SC GRUP FEROVIAR ROMN SA) i lund
n considerare faptul c evenimentul feroviar se ncadreaz ca accident n conformitate cu prevederile
art.7-alin.(1) lit.b) din Regulamentul de investigare, Directorul General AGIFER a decis deschiderea
unei aciuni de investigare i numirea comisiei de investigare.
Astfel, prin Decizia nr.214 din data de 21.10.2016, a Directorul General AGIFER, a fost numit
comisia de investigare format din personal aparinnd AGIFER, dup cum urmeaz:

Marian CONSTANTIN Investigator AGIFER - investigator principal;

Paul Dumitru CEAR Investigator AGIFER - membru;
Liviu Alberto BULIGA investigator AGIFER - membru;
Mitu-Costel AFANASE investigator AGIFER - membru.

3
B. REZUMATUL RAPORTULUI DE INVESTIGARE

Descrierea pe scurt
La data de 19.10.2016, n jurul orelor 22:25, n circulaia trenului de marf nr.80394, aparinnd
operatorului de transport feroviar de marf SC GRUP FEROVIAR ROMN SA, pe raza de activitate a
Sucursalei Regionale de Ci Ferate Constana, n staia CFR Medgidia, pe parcursul de primire n
staie, pe linia 0B, s-a produs deraierea de primul boghiu n sensul de mers, a vagonului
nr.31533555119-0, al 6-lea din compunerea trenului.

Fig.1 Locul producerii accidentului

n urma producerii acestui accident feroviar nu s-au nregistrat victime omeneti sau rnii fiind
produse avarii la vagon, linie, instalaiile SCB i LC.

Cauza direct, factori care au contribuit

Cauza direct a producerii acestui accident feroviar o constituie cderea ntre firele cii a roii din
partea stng a osiei conductoare de la vagonul nr.31533555119-0, al 6-lea din compunerea trenului
de marf nr.80394. Acest lucru s-a produs n condiiile creterii valorii ecartamentului cii peste
valoarea maxim admis, ca urmare a deplasrii laterale a inei de pe firul exterior al curbei sub
aciunea forelor dinamice transmise cii de ctre materialul rulant n micare.

Factorii care au contribuit:

- starea tehnic necorespunztoare a traverselor de lemn din zona punctului 0, care sub aciunea
forelor dinamice transmise de roile materialului rulant, au permis supralrgirea cii, astfel nct
ecartamentul a depit limita maxim admis de 1470 mm.
Starea tehnic necorespunztoare a cii a fost determinat de:

4
 - subdimensionarea numrului de personal muncitor existent la Districtul de linii nr.1
Medgidia, personal ce are n reponsabilitate mentenana infrastructurii feroviare n zona producerii
accidentului;
- cantitile insuficiente de traverse de lemn aprovizionate la Districtul de linii nr.1
Medgidia pentru executarea lucrrilor de ntreinere i reparare a cii.

Cauze subiacente
- nerespectarea prevederilor art.25, alin.(2) i (4) din Instrucia de norme i tolerane pentru
construcia i ntreinerea cii pentru linii cu ecartament normal nr.314/1989, referitoare la defectele
care impun nlocuirea traverselor de lemn;
- nerespectarea prevederilor pct.4.1. din Cap.4 Norme de manoper i de consum de materiale, al
Instruciei de ntreinere a liniilor ferate nr.300/1982 referitoare la asigurarea normei de manoper la
ntreinerea curent n execuie manual.

Cauza primar
Cauza primar a accidentului o constituie neaplicarea prevederilor procedurii operaionale cod
PO SMS 0-4.07 Respectarea specificaiilor tehnice, standardelor i cerinelor relevante pe ntreg
ciclul de via a liniilor n procesul de ntreinere, parte a sistemului de management al siguranei
CNCF CFR SA, referitoare la dimensionarea personalului subunitilor de ntreinere linii, n raport
cu volumul de lucrri, n cazul Districtului de Linii L1 Medgidia din cadrul Seciei L2 Medgidia.

Grad de severitate
Conform clasificrii accidentelor prevzut la art.7 din Regulamentul de investigare, avnd n
vedere activitatea n care s-a produs, evenimentul se clasific, ca accident feroviar conform art.7(1),
lit.b.

Recomandri de siguran
Deraierea primului boghiu al vagonului nr.31533555119-0, al 6-lea din compunerea trenului de
marf nr.80394, s-a produs pe fondul mentenanei necorespunztoare a infrastructurii feroviare.
n timpul investigaiei s-a constatat c, mentenana suprastructurii cii nu a fost realizat n
conformitate cu prevederile codurilor de practic (documente de referin/asociate ale procedurilor din
cadrul sistemului de management al siguranei al CNCF CFR SA).
Avnd n vedere factorii care au contribuit la producerea accidentului, factori ce au la baz cauze
subiacente ce reprezint abateri de la codurile de practic, precum i faptul c, supravegherea
operatorilor economici din sistemul de transport feroviar este atribuia Autoritii de Siguran
Feroviar Romn ASFR, comisia de investigare recomand ca ASFR s dispun agenilor
economici, care produc i utilizeaz traverse de lemn impregnate o reevaluare a inerii sub control a
riscurilor generate de impregnarea a traverselor de lemn.

C. RAPORTUL DE INVESTIGARE
C.1. Descrierea accidentului
La data de 19.10.2016, n jurul orelor 22:25, n circulaia trenului de marf nr.80394, aparinnd
operatorului de transport feroviar de marf SC GRUP FEROVIAR ROMN SA, pe raza de activitate a
Sucursalei Regionale de Ci Ferate Constana, n staia CFR Medgidia, pe parcursul de primire n
staie, pe linia 0B, s-a produs deraierea de primul boghiu n sensul de mers, al celui de al 6-lea vagon,
nr.31533555119-0, din compunerea trenului.

5
 Trenul de marf nr.80394 era programat s fie expediat din Antestaie ROMCIM Medgidia pn
la staia CFR Chitila. Datorit condiiilor impuse de linie i livretul de mers, pe distana Antestaie
ROMCIM Medgidia - Medgidia a fost expediat n dou cupluri. n staia CFR Medgidia cele dou
cupluri urmau a fi combinate i expediate n trasa trenului de marf nr.70280 pn la staia CFR
Chitila. Primul cuplu a fost expediat ca tren de marf nr.89618 de la linia 1, la ora 16:48, sosind n
staia CFR Medgidia la ora 16:58, pe linia 11A. Al doilea cuplu a fost expediat pe acelai traseu din
Antestaia ROMCIM Medgidia, la ora 22:15, ca tren de marf nr.80394. Acesta a circulat n condiiile
prevzute n Livretul cu mersul trenurilor de marf al Sucursalei Regionale de Ci Ferate Constana
pentru trenul de marf nr.70280.

Figura 2

Conform procesului verbal de citire a benzii de vitezometru, trenul de marf nr.80394 a plecat din
Antestaie ROMCIM Medgidia, la ora 22:16, a circulat cu viteze maxime de 26 km/h pe o distan de
1399 m, la 22:21 a trecut prin dreptul Postului de Comand 2 (P.C. 2) Medgidia cu viteza de 14 km/h.
Trenul i-a continuat mersul cu viteze cuprinse ntre 14 i 32 km/h pe o distan de 1917 m, pn la ora
22:26, or la care viteza a sczut brusc de la 29 km/h pn la oprire la ora 22:27, pe o distan de 130m.
Trenul de marf nr.80394 a circulat cu osiile primului boghiu al vagonul nr.31533555119-0 n
stare deraiat aproximativ 180 m.

C.2. Circumstanele accidentului

C.2.1. Prile implicate
Locul producerii accidentului feroviar, este situat pe raza de activitate a Sucursalei Regionale de
Ci Ferate Constana, secia de circulaie Antestaie ROMCIM Medgidia Medgidia, staia CFR
Medgidia.
Infrastructura i suprastructura cii ferate pe care s-a produs accidentul feroviar, sunt n
administrarea CNCF CFR SA - Sucursala Regional de Ci Ferate Constana. Activitatea de
ntreinere a suprastructurii feroviare este efectuat de ctre personalul Districtului de Linii Medgidia,
aparinnd Seciei L2 Medgidia.
Instalaiile de semnalizare, centralizare i blocare (SCB) din staia CFR Medgidia sunt n
administrarea CNCF CFR SA i sunt ntreinute de ctre salariai din cadrul Seciei CT 1 Constana.
6
 Instalaia de comunicaii feroviare din staia CFR Medgidia este n administrarea CNCF CFR SA
i este ntreinut de salariaii SC TELECOMUNICAII CFR SA.
Personalul de traciune, locomotiva implicat n remorcarea trenului de marf nr.80394 i
vagoanele din compunerea acestui tren aparin operatorului de transport feroviar de marf SC GRUP
FEROVIAR ROMN SA.
Instalaia de comunicaii feroviare de pe locomotiv este proprietatea operatorului de transport
feroviar SC GRUP FEROVIAR ROMN SA i este ntreinut de ageni economici autorizai ca
furnizori feroviari.
C. 2.2. Compunerea i echipamentele trenului
Trenul de marf nr.80394 a fost remorcat cu locomotiva DA 1523 i a avut urmtoarea compunere:
15 de vagoane ncrcate, total 60 de osii, 1070 tone, lungime 325 metri, masa frnat automat dup
livret 535 tone - de fapt 620 tone i masa frnat de mn dup livret 107 tone - de fapt 367 tone.
Trenul de marf nr.80394 a fost remorcat cu locomotiva DA 1523 i a avut urmtoarea compunere:
18 de vagoane ncrcate, total 68 de osii, 1243 tone, lungime 385 metri, masa frnat automat dup
livret 622 tone - de fapt 856 tone i masa frnat de mn dup livret 124 tone - de fapt 421 tone.

C.2.3. Descrierea echipamentelor feroviare implicate la locul producerii accidentului

C.2.3.1. Linii
Descrierea traseului cii
Traseul cii unde a avut loc accidentul (linia 0B - Medgidia) este situat ntre aparatele de cale nr. 32
- 72, proiecia sa n plan orizontal este constituit dintr-o curb circular, cu deviaie stnga (n sensul de
mers al trenului), cuprins ntre dou aliniamente, fr curbe de racordare, cu o lungime de 71 m.
Elementele geometrice ale curbei circulare sunt: raza R= 215 m, supranlarea teoretic h= 0,
supralrgirea S=20 mm
Deraierea s-a produs n cuprinsul curbei circulare, la care profilul transversal este rambleu.
Iar n profil n lung, traseul cii n zona producerii deraierii este n declivitate de 3,8 (pant n
sensul de mers al trenului).

Descrierea suprastructurii cii

n zona producerii accidentului suprastructura cii ferate este alctuit din ine tip 65, cale cu joante
montat pe traverse de lemn, prindere indirect tip SKL 12, prisma de piatr spart complet.
Viteza maxim de circulaie a trenurilor n zona pe care s-a produs deraierea era de 40 km/h,
limitat la 15 km/h dup producerea accidentului.

C.2.3.2.Instalaiile feroviare
Circulaia feroviar ntre Antestaie ROMCIM i staia CFR Medgidia se face pe baz de cale
liber, prin nelegere telefonic.
C.2.3.3.Materialul rulant
Vagonul deraiat
Vagonul nr.31533555119-0, din compunerea trenului de marf nr.80394, seria Rgs, nmatriculat n
Romnia, era ncrcat cu saci de ciment.
Caracteristici tehnice:
lungimea peste tampoane - 18.500 mm;

7
 ampatamentul vagonului - 14.600 mm;
limea maxim a vagonului - 2.976 mm;
limea util a planeului - 2.740 mm;
tipul frnei - KE-GP;
tara - 21,5 t;
capacitatea maxim de ncrcare - 58,5 t;
tip boghiu - Y25;
ampatamentul boghiului - 1.800 mm;
viteza maxim - 100 km/h;
aparate de ciocnire - de mare capacitate cu talere
dreptunghiulare.
data efecturii ultimei reparaii planificate - 18.11.2011 (6) la operatorul economic
identificat prin acronimul TMS.
Locomotiva DA 1523
Caracteristici tehnice
tip LDE 2100 CP
ecartament - 1 435 mm;
lungimea ntre feele tampoanelor - 17 000 mm;
distana ntre osiile extreme - 12 400 mm;
distana ntre pivoii boghiurilor - 9 000 mm;
nlimea maxim a locomotivei - 4 272 mm;
limea maxim a locomotivei - 3 000 mm;
diametrul cercului de rulare al bandajului n stare nou - 1 100 mm;
greutatea maxim n serviciu (complet alimentat) - 116,2 t;
sarcina maxim pe osie - 19,36 t;
viteza maxim n regim uor - 100 km/h;
tipul motorului diesel - 12-LDA-28;
tipul turbosuflantei - LAG 46-20;
transmisia - electrica curent continuu;
frna automat - tip KD2;
frna direct - tip Fd1.

C.2.4. Mijloace de comunicare

Comunicarea ntre personalul de locomotiv i impiegaii de micare a fost asigurat prin instalaii
radio-telefon.

8
C.2.5. Declanarea planului de urgen feroviar
Declanarea planului de intervenie pentru nlturarea pagubelor i restabilirea circulaiei trenurilor
s-a realizat prin circuitul informaiilor prevzut n Regulamentul de investigare, n urma crora la faa
locului s-au prezentat reprezentani ai CNCF CFR SA (administratorul de infrastructur feroviar
public), Ageniei de Investigare Feroviar Romn - AGIFER, Autoritii de Siguran Feroviar
Romn - ASFR, SC GRUP FEROVIAR ROMN SA (operatorul de transport feroviar de marf) i
Poliiei TF Medgidia.

C.3. Urmrile accidentului

C.3.1. Pierderi de viei omeneti i rnii
n urma producerii accidentului feroviar nu s-au nregistrat pierderi de viei omeneti sau rnii.

C.3.2. Pagube materiale

n urma accidentului feroviar au fost nregistrate pagube la linie, vagoane i instalaii, valoarea
estimativ a acestora fiind, conform devizelor transmise, de 61.749,39 lei fr TVA.

C.3.3. Consecinele accidentului n traficul feroviar

Urmare producerii acestui accident feroviar a fost nchis circulaia pe linia 0B a staiei CFR
Medgidia de la data de 19.10.2016, ora 22:26, pn la data de 27.10.2016, ora 16:55. n acest interval
de timp fiind nregistrat o singur ntrziere de trenuri, respectiv la trenul nr.80394, implicat n
deraiere, de 982 minute.

C.3.4. Consecinele accidentului asupra mediului

n urma producerii acestui accident nu au fost urmri asupra mediului.

C.4. Circumstane externe

La data de 19.10.2016, n jurul orei 23:25, n zona producerii accidentului, a fost ploaie mrunt,
cer acoperit, temperatura n aer +9C.
Vizibilitatea indicaiilor semafoarelor a fost conform cu prevederile reglementrilor specifice n
vigoare.

C.5. Desfurarea investigaiei

C.5.1. Rezumatul mrturiilor personalului implicat
Din mrturiile personalului aparinnd administratorului de infrastructur feroviar SCNCF
CFR SA:

a. Din mrturiile personalului Seciei L2 Medgidia din cadrul administratorului de

infrastructur feroviar CNCF CFR SA, care asigur mentenana infrastructurii feroviare,
au rezultat urmtoarele aspecte relevante:
Linia 0 B dintre Antestaie ROMCIM i staia CFR Medgidia a fost revizuit la termenele
stabilite prin cadrul de reglementare, att de personalul cu atribuii de revizie a cii din cadrul seciei,
ct i de cel din cadrul districtului de linii n ntreinerea cruia este aceast linie.
Personalul de conducere i control al Seciei L2 Medgidia i personalul cu responsabiliti n
sigurana circulaiei din Districtul L1 Medgidia cunoteau starea tehnic a acestei linii, dar datorit
lipsei materialelor necesare (traverse normale de lemn) i a numrului insuficient de personal muncitor,
nu s-au putut programa i executa lucrri de reparaii ale liniei (nlocuirea traverselor de lemn
necorespunztoare care au fost recenzate n toamna anului 2015).

9
 Districtul de linii care asigur mentenana dispune de personal insuficient fa de prevederile
cadrului de reglementare a activitii de ntreinerea liniilor.
Ultima refacie a liniei a fost efectuat n anul 2007 n cadrul lucrrilor Reabilitare Culoar IV.
n cadru efecturii acestor lucrri linia 0 B a fost desfiinat i numai linia 1 B (care avea viteza
maxim de circulaie de 30 km/h datorit elementelor geometrice ale traseului) a fost refacionat.
Linia refacionat dup terminarea lucrrilor a fost denumit linia 0 B i a fost deschis pentru
circulaie i manevra trenurilor cu viteza maxim de circulaie 40 km/h, viteza maxim de circulaie a
liniei 0B desfiinate, cu toate c elementele geometrice ale traseului liniei nou denumite 0B, permiteau
o vitez maxim de circulaie de 30 km/h.

b. Din mrturiile personalului de exploatare din cadrul administratorului de infrastructur

feroviar CNCF CFR SA, care asigur exploatarea infrastructurii feroviare, au rezultat
urmtoarele aspecte relevante:
A fost acordat consimmntul de circulaie conform dispoziiei nr.8 a Regulatorului de Circulaie
Constana i a consimmntului cerut de IDM de la PC2 Medgidia. A fost nregistrat n bloc comanda
de intrare a trenului de marf nr.80394 la linia 4, grupa A, acest lucru a fost comunicat prin staia RTF
personalului de locomotiv. A observat pe luminoschem c, dup ce trenul a depit semnalului de
intrare YN, s-au ocupat liniile 0B i 1B iar macazul nr.72 i-a pierdut controlul. n jurul orei 22:30
personalul de locomotiv a comunicat c, din compunerea trenului a deraiat un vagon.

Din mrturiile personalului aparinnd operatorului de transport feroviar de marf SC GRUP

FEROVIAR ROMN SA au rezultat urmtoarele aspecte relevante:
Trenul de marf nr.80394 a fost expediat de la linia 5 Antestaie Romcim ctre staia CFR
Medgidia la ora 22:15.
Trenul a circulat normal i n timp ce rula pe linia 0, au constatat c presiunea din conducta
general a sczut i trenul s-a oprit. La deplasarea pe teren au constatat c, vagonul nr.31533555119-0
era deraiat fapt pentru care au luat msuri de asigurare a trenului cu frnele de mn i au avizat
producerea accidentului feroviar.

Din mrturiile personalului aparinnd operatorului de transport feroviar de marf SC TRANS

EXPEDIION FEROVIAR SR, al crui personal a pregtit tehnico-comercial trenul la expediere
din Antestaia Romcim, au rezultat urmtoarele aspecte relevante:
Trenul de marf nr.80394 a fost pus la dispoziie organului V pentru efectuarea probei complete la
ora 21:30. La ora 22:00 a fost terminat proba complet, fr a fi constatate lipsuri sau degradri care ar
fi putut pune n pericol sigurana circulaiei. La ora 22:15 trenul a fost expediat de la linia 5 Antestaie
Romcim. La defilarea trenului nu au fost constatate probleme SC.

C.5.2. Sistemul de management al siguranei

La momentul producerii accidentului feroviar CNCF CFR SA n calitate de administrator al
infrastructurii feroviare publice avea implementat sistemul propriu de management al siguranei
feroviare, n conformitate cu prevederile Directivei 2004/49/CE privind sigurana pe cile ferate
comunitare, a Legii nr.55/2006 privind sigurana feroviar i a Ordinul ministrului transporturilor
nr.101/2008 privind acordarea autorizaiei de siguran administratorului/gestionarilor de infrastructur
feroviar din Romnia, aflndu-se n posesia:
Autorizaiei de Siguran Partea A cu numrul de identificare ASA09002 prin care Autoritatea
de Siguran Feroviar Romn, confirm acceptarea sistemului de management al siguranei al
gestionarului de infrastructur feroviar;

10
 Autorizaiei de Siguran Partea B cu numrul de identificare ASB15003 prin care Autoritatea
de Siguran Feroviar Romn, a confirmat acceptarea dispoziiilor adoptate de gestionarul de
infrastructur feroviar pentru ndeplinirea cerinelor specifice necesare pentru garantarea siguranei
infrastructurii feroviare, la nivelul proiectrii, ntreinerii i exploatrii, inclusiv unde este cazul, al
ntreinerii i exploatrii sistemului de control al traficului i de semnalizare.
La data producerii accidentului feroviar sistemul de management al siguranei feroviare cuprindea,
n principal:
declaraia de politic n domeniul siguranei;
manualul de management;
obiectivele generale i cantitative ale managementului siguranei;
procedurile operaionale elaborate/actualizate, conform Regulamentului UE nr.1169/2010.
ntruct, din verificrile i msurrile efectuate asupra strii liniei au rezultat neconformiti privind
desfurarea lucrrilor de mentenan, comisia de investigare a verificat dac sistemul de management
al siguranei al CNCF CFR SA dispune de proceduri pentru a garanta c ntreinerea este efectuat n
conformitate cu cerinele relevante, constatndu-se faptul c, pentru a ndeplini aceste cerine,
administratorul infrastructurii feroviare publice a ntocmit i difuzat celor interesai Procedura
Operaional cod PO SMS 0-4.07 Respectarea specificaiilor tehnice, standardelor i cerinelor
relevante pe ntreg ciclul de via a liniilor n procesul de ntreinere.
n Anexa 1 Diagrama flux a procesului de ntreinere a acestei proceduri operaionale este
menionat printre documentele asociate/documentele de referin i Instrucia de ntreinere a liniilor
ferate nr. 300/1982. Aceast instrucie este norm naional de siguran i este folosit de ctre CNCF
CFR SA ca i cod de practic n cadrul proceselor de evaluare a riscurilor asociate activitilor
feroviare.
n urma verificrilor fcute de ctre comisia de investigare i analizrii documentelor puse la
dispoziie de ctre CNCF CFR SA - Sucursala Regional de Ci Ferate Constana s-a constatat c, nu
sunt respectate prevederile codului de practic mai sus amintit (Instrucia pentru ntreinerea liniilor
ferate nr.300/1982), dimensionarea numrului de posturi aferente pentru subunitile care asigur
ntreinerea infrastructurii feroviare nefiind fcut n conformitate cu prevederile acestui cod de
practic pentru Districtul L 1 Medgidia.
Din documentele solicitate Seciei L2 Medgidia n subordinea creia se afl Districtul L 1
Medgidia, pe raza cruia s-a produs accidentul feroviar, referitor la dimensionarea activitii acestei
subuniti a rezultat c:
1. Districtul L1 Medgidia are n ntreinere: 69,638 km convenionali i 104 aparate de cale
simple: 31 aparate de cale situate pe linii directe, 73 aparate de cale situate pe linii din staii i 2
TJD-uri.
2. La data producerii accidentului feroviar, mentenana liniilor i aparatelor de cale de pe raza de
activitate a acestui district era asigurat de:
- 1 ef district linii;
- 2 efi de echip;
- 3 revizor de cale;
- 5 meseriai I cale;
Conform capitolului IV- Manopera i consumul de materiale la lucrrile de ntreinere a
suprastructurii cii ferate din Instrucia de ntreinere a liniilor ferate nr.300/1982 i a numrului
de kilometri convenionali aflai n ntreinerea districtului de linii L1 Medgidia a rezultat c,
numrul de meseriai ntreinere cale necesari pentru ntreinerea liniilor de cale ferat aferente
districtului este de 48 meseriai ntreinere cale. La data producerii accidentului districtul de linii L1
Medgidia avea angajai un numr de 5 meseriai ntreinere cale;

11
 3. Numrul mediu de meseriai cale prezeni zilnic la serviciu oscila ntre 24 meseriai cale.
Acest numr de personal muncitor, raportat la volumul de lucrri recenzate era insuficient. De
asemenea, pentru unele categorii de lucrri, numrul de meseriai de cale existent nu asigura
numrul pe care trebuia s l aib formaia minim de muncitori pentru executarea respectivelor
lucrri.
4. Datorit numrului redus de personal muncitor, a cantitilor insuficiente de materiale
aprovizionate pentru executarea lucrrilor de ntreinere i reparare a cii i n lipsa unei dotri
tehnice adecvate, eful de district nu putea realiza mentenana infrastructurii feroviare n
condiiile i termenele prevzute de codurile de practic (nlocuirea tuturor materialelor de cale
necorespunztoare, respectarea termenelor de remediere a defectelor cii, executarea ciclic a
unor lucrri de reparaie periodic a cii, etc.).

n anul 2007 au fost efectuate lucrri de refacie a liniei 0B n cadrul lucrrilor Reabilitare Coridor
IV, iar, pe poriunea de linie n care a avut loc deraierea (curb circular cu raza de 215 m), au fost
utilizate traverse de lemn impregnate cu tanalith.

Membrii comisiei de investigare consider c, neaprovizionarea cu materialele necesare asigurrii

mentenanei precum i necorelarea numrului de personal muncitor cu: volumul lucrrilor de ntreinere
i reparaie periodic a cii, periodicitatea executrii acestora i cantitile de materiale rezultate n
urma recensmintelor efectuate n conformitate cu prevederile codurilor de practic, constituie surs de
pericole cu implicaii directe n deraierea trenurilor.

Sistemul de management al siguranei al operatorului de transport feroviar de marf SC GRUP

FEROVIAR ROMN SA
La momentul producerii accidentului feroviar, SC GRUP FEROVIAR ROMN SA n calitate
de operator de transport feroviar de marf avea implementat sistemul propriu de management al
siguranei feroviare, n conformitate cu prevederile Directivei 2004/49/CE privind sigurana pe cile
ferate comunitare, a Legii nr.55/2006 privind sigurana feroviar i a Ordinului Ministrului
Transporturilor nr.535/2007 (modificat i completat prin Ordinele M.T.I. nr.884/2011, nr.2179/2012,
nr.1502/2014 i nr.270/2016) privind acordarea certificatului de siguran n posesia urmtoarelor
documente privind sistemul propriu de management al siguranei feroviare:
Certificatului de Siguran Partea A cu numrul de identificare UE RO1120160010, valabil
pn la data de 10.04.2018, emis de Autoritatea de Siguran Feroviar Romn prin care se confirm
acceptarea sistemului de management al siguranei al operatorului de transport feroviar de marf n
conformitate cu Directiva 2004/49/CE i cu legislaia naional aplicabil;
Certificatului de Siguran - Partea B cu numrul de identificare UE RO1220160111, valabil
pn la data de 10.04.2018, emis de Autoritatea de Siguran Feroviar Romn prin care se confirm
acceptarea dispoziiilor adoptate de ntreprinderea feroviar pentru a ndeplini cerinele specifice
necesare pentru funcionarea n siguran pe reeaua relevant n conformitate cu Directiva 2004/49/CE
i cu legislaia naional aplicabil.

Sistemul de management al siguranei al operatorului de transport feroviar de marf SC TRANS

EXPEDIION FEROVIAR SRL
La momentul producerii accidentului feroviar, SC TRANS EXPEDITION FEROVIAR SRL n
calitate de operator de transport feroviar de marf avea implementat sistemul propriu de management al
siguranei feroviare, n conformitate cu prevederile Directivei 2004/49/CE privind sigurana pe cile
ferate comunitare, a Legii nr.55/2006 privind sigurana feroviar i a Ordinului Ministrului
Transporturilor nr.535/2007 (modificat i completat prin Ordinele M.T.I. nr.884/2011, nr.2179/2012,
12
nr.1502/2014 i nr.270/2016) privind acordarea certificatului de siguran n posesia urmtoarelor
documente privind sistemul propriu de management al siguranei feroviare:
Certificatului de Siguran Partea A cu numrul de identificare UE RO1120150015, valabil
pn la data de 07.10.2017, emis de Autoritatea de Siguran Feroviar Romn prin care se confirm
acceptarea sistemului de management al siguranei al operatorului de transport feroviar de marf n
conformitate cu Directiva 2004/49/CE i cu legislaia naional aplicabil;
Certificatului de Siguran - Partea B cu numrul de identificare UE RO1220170010, valabil
pn la data de 07.10.2017, emis de Autoritatea de Siguran Feroviar Romn prin care se confirm
acceptarea dispoziiilor adoptate de ntreprinderea feroviar pentru a ndeplini cerinele specifice
necesare pentru funcionarea n siguran pe reeaua relevant n conformitate cu Directiva 2004/49/CE
i cu legislaia naional aplicabil.

C.5.3. Norme i reglementri. Surse i referine pentru investigare

La investigarea accidentului feroviar s-au luat n considerare urmtoarele:
Norme i reglementri
Regulamentul de investigare a accidentelor i a incidentelor, de dezvoltare i mbuntire a
siguranei feroviare pe cile ferate i pe reeaua de transport cu metroul din Romnia, aprobat prin
HG nr.117/2010;
Instruciuni pentru activitatea personalului de locomotiv n transportul feroviar nr.201/2006
aprobate prin Ordinul Ministrului nr.2229/2006;
Ordinul MT nr.256/29.03.2013 pentru aprobarea normelor privind serviciul continuu maxim admis
pe locomotiv, efectuat de personalul care conduce i/sau deservete locomotive n sistemul
feroviar din Romnia;
Ordinul nr.1260/2013 privind examinarea medical i psihologic a personalului cu responsabiliti
n sigurana circulaiei;
Regulamentul de remorcare i frnare nr.006/2005;
Regulamentul de Exploatare Tehnic Feroviar nr.002 aprobat prin Ordinul MLPTL nr.1186 din
29.08.2001;
Regulamentul de remorcare i frnare nr.006/2005 aprobat prin Ordinul MTCT nr.1815/2005;
Instruciuni privind revizia tehnic i ntreinerea vagoanelor n exploatare nr.250/2005;
Instrucia de norme i tolerane pentru construcia i ntreinerea cii-linii cu ecartament normal,
nr.314/1989;
Instruciuni pentru restricii de vitez , nchideri de linii i scoatere de sub tensiune nr. 317/2004;
Instrucia pentru ntreinerea liniilor ferate nr.300/1982;
Instrucia pentru folosirea vagoanelor de msurat calea nr.329/1995;
NT - Norme de timp pentru lucrrile de ntreinere curent i reparaie periodic a liniilor de cale
ferat normal, ediia 1990;
Norma Tehnic Feroviar 82-002:2004 Vehicule de cale Ferat. Aparate de traciune, legare i
ciocnire. Prescripii tehnice pentru reparaie.

surse i referine

coresponden realizat ntre comisia de investigare i agenii economici;

declaraiile salariailor implicai n producerea accidentului feroviar;
fotografii realizate la faa locului imediat dup producerea accidentului de ctre membrii comisiei
de investigare;
documente privind mentenana cii pe zona producerii accidentului feroviar;
13
 procese verbale de constatare tehnic pentru suprastructura cii i pentru vagonul implicat n
deraiere;
procesele verbale pentru verificarea i citirea benzilor de vitezometru i a nregistrrilor
consumurilor de combustibil;
documentele nsoitoare ale trenului.

C.5.4. Funcionarea instalaiilor tehnice, infrastructurii i a materialului rulant

C.5.4.1. Date constatate cu privire la linie
Date rezultate din analizarea documentelor solicitate gestionarului de infrastructur feroviar
Linia 0B, pe poriunea de linie cuprins ntre schimbtorii de cale nr.32 i nr.72 la ultima
verificare a geometriei cii cu cruciorul de msurat calea (CMC), efectuat la data de 14.10.2016, nu
s-au nregistrat defecte de gradul III sau IV.
Ultima lucrare de reparaie a liniei a fost efectuat n anul 2007, refacie de linie efectuat n
cadrul lucrrilor de Reabilitare Coridor IV.
n urma recensmntului traverselor i al materialelor de cale, efectuat n toamna anului 2015,
pentru stabilirea cantitilor de materiale i a lucrrilor de ntreinere i reparaie periodic ce trebuie
executate n anul 2016, pe zona producerii deraierii, respectiv poriunea de linie cuprins ntre
schimbtorii de cale nr.32 i nr.72 au fost recenzate un numr de 60 traverse din lemn
necorespunztoare (din aproximativ 120 traverse), din care sunt poriuni cu mai mult de dou traverse
necorespunztoare la rnd.
La data producerii deraierii, n evidena inelor defecte a Districtului L1 Medgidia, nu sunt
nregistrate ine defecte pe zona producerii deraierii.
Msurarea curbei n cuprinsul creia s-a produs deraierea a fost efectuat n cuprinsul lunii
septembrie 2016. Valorile msurate ale ecartamentului, nivelului transversal, uzurilor verticale i
orizontale nu depeau toleranele n exploatare corespunztoare vitezei de circulaie de 40 km/h.
Diferena dintre sgeile vecine depea valoarea admisibile prevzute de Instrucia de norme i
tolerane pentru construcia i ntreinerea cii-linii cu ecartament normal, nr.314/1989, art.7. B.1. ntre
urmtoarele punctele de msurare: nr.3 - nr.4, nr.15 - nr.16, nr.16 - nr.17 i nr.19 - nr.20.
n foile de msurare a rosturilor de dilataie, pe linia 0 B, poriune de linie cuprins ntre
schimbtoarele de cale nr.32 i nr.72, nu au fost menionate tipul inei, lungimea inei, tipul prinderii,
data, ora i temperatura din in n momentul efecturii msurtorilor.

Constatri i msurtori fcute la linie, dup producerea deraierii i eliberarea gabaritului

descrierea urmelor deraierii raportat la sensul de mers al trenului

Prisma de piatr spart era complet cu depuneri de resturi vegetale pe firul exterior al curbei,
aduse de aluviuni rezultate n urma ploilor din sptmna 10-16.10.2016.
Traversele de lemn, din zona producerii accidentului, prezentau crpturi longitudinale la faa
superioar i erau putrede la interior, datorit impregnrii superficiale cu tanalith (adncimea de
ptrundere a tanalithului n traverse era de aproximativ 0,5-1 cm.).
Prima urm de deraiere a fost identificat n cuprinsul curbei circulare la o distan de 67,81 m
fa de prima joant a schimbtorului de cale nr.72 (distan msurat n sens invers de mers al
trenului), pe flancul activ al ciupercii inei din partea stng, n sensul de mers al trenului, i pe
materialul mrunt de cale (ntre firele cii).
Urma a fost produs de ctre rota din partea stng, de la prima osie a primului boghiu al celui
de-al 6-lea vagon de la siguran, i a fost notat cu 0.
Vagonul a circulat cu roata din partea stng a primei osii, n sensul de mers, ntre firele cii i
cu roata corespondent din partea dreapt pe in o distan de 10,93 m, punct n care roata din partea
14
 dreapt a escaladat flancul activ al ciupercii inei i a circulat pe o distan de 6,83 m cu buza roii pe
suprafaa de rulare a inei, dup care aceast roat a czut n exteriorul cii.
Din acest punct vagonul a circulat deraiat o distan de 50,05 m pn la prima joant a
schimbtorului de cale nr.72, unde a lovit sistemul de nzvorre tip DAM, pe care l-a avariat dup care
a circulat deraiat nc aproximativ 80 m de la clciul schimbtorului de cale nr.72 pe linia 0B.
Deraierea i circulaia n aceast stare a primei osii, de la primul boghiu al vagonului
nr.31533555119-0, a antrenat ulterior n deraiere i pe cea dea doua osie a acestui boghiu.
n urma verificrii strii tehnice a suprastructurii cii n zona producerii deraierii, imediat dup
producerea accidentului, s-a constatat faptul c faa superioar a traverselor avea crpturi fr a
prezenta urme de putrezire a lemnului, dar interiorul acestora era putred.

Fig. 3
Modul de circulaie al vagonului n stare deraiat
n urma msurtorilor la ecartament, nivel transversal i sgei s-au constatat urmtoarele:
Ecartamentul cii
- toleranele n exploatare ale valorilor ecartamentului sunt depite n punctele: -37, -41, -46 i
limita maxim admis de 1470 mm este depit n punctele: 0, -4, -8 i -12.
- abaterea de exploatare a variaiei ecartamentului de 2 mm/m este depit ntre punctele 21 17,
17 13, 4 0, -12 -17 i -32 -37.

Fig.4- Valoarea ecartamentului n punctul 0

15
 Fig. 5
Diagram ecartament
Torsionarea cii
Nu au fost constatate depiri ale valorii admise a torsionrii cii, pentru viteza de circulaie de
40 km/h, prevzut la art.7, pct. A.4 din Instrucia de norme i tolerane pentru construcia i
ntreinerea cii-linii cu ecartament normal, nr.314/1989.

Fig. 6
Diagram nivel transversal
Sgeile curbei
Pe curba circular au fost msurate sgeile la mijlocul corzii de 10 de m n 17 puncte
echidistante.
16
 Diferenele dintre sgeile vecine depeau valoarea toleranelor admise pentru viteza de
circulaie de 40 km/h, tolerane prevzute de Instrucia de norme i tolerane pentru construcia i
ntreinerea cii-linii cu ecartament normal, nr.314/1989, art. 7.B.1.
Valoarea toleranelor a fost depit ntre urmtoarele puncte de msurare: nr.8 nr.4; nr.4
nr.0; nr.-12 nr.-17; nr.-29 nr.-33 i nr.-33 nr.-37.

Fig. 7
Diagram sgei

17
 Fig. 8
n perioada de timp n care circulaia feroviar pe linia 0B era nchis, membrii comisiei de
investigare au efectuat o reverificare a suprastructurii liniei 0B, mpreun reprezentani ai operatorului
de transport feroviar i cu personalul responsabil cu mentenana ai gestionarului infrastructurii,
implicai n producerea accidentului feroviar. La acel moment a fost constatat faptul, c traversele de
lemn din zona producerii deraierii nu au fost nlocuite. Traversele prezentau aceleai defecte
identificate la momentul producerii deraierii, respectiv erau putrede la interior i prezentau crpturi la
faa superioar.

18
 Figura 9

Figura 10 (Detaliu A)

19
 C.5.4.2. Date constatate cu privire la instalaiile SCB
Pe luminoschem, trenul a avut parcurs nregistrat i nzvort dinspre Medgidia PC2 ctre linia
0B i n continuare la linia 4A a staiei CFR Medgidia, peste seciunile izolate 32-72, 0B cu semnalul
YPN0 pe liber la linia 4A.
La verificrile pe teren s-au constatat urmtoarele:
schimbtorul de cale 72 fr control nenzvort cu acces la linia 1B, cu sistemul de
nzvorre tip DAMA distrus;
pichetul seciunii SI 1B distrus complet, bobina de joant aferent acestuia distrus complet;
o bobin de joant SI izolat 32-72 de la pichetul de alimentare czut la pmnt cu reatorii
smuli;
8 funii lungi (bifilare) distruse;
sala de relee i cheia plumbuite;
pe luminoschem semnalizeaz:
- macaz nr.72 fr control;
- SI izolat 1B, 0B i 32-72 ocupate.
Staia CFR Medgidia este nzestrat cu instalaii tip CR3, iar circulaia feroviar se face pe baz
de cale liber, prin nelegere telefonic ntre Antestaia ROMCIM i staia CFR Medgidia.

C.5.4.3. Date constatate cu privire la linia de contact

Au fost avariate urmtoarele elemente ale liniei de contact:
stlp beton conic 6T - susinere linia de contact liniile 0B - 1B;
2 crapodine;
1 izolator tip B;
2 izolatori tip C;
1 izolator tip D;
4 pendule simple.

C.5.4.4. Date constatate la funcionarea materialului rulant i a instalaiilor tehnice ale

acestuia
Constatri privind vagonul nr.31533555119-0 din compunerea trenului de marf nr.80394
n urma verificrilor efectuate la sediul SC TEF SRL Punct de Lucru Medgidia, pe linia de
reparaii, s-au constatat urmtoarele:
valori care nu se ncadrau n limitele admise prin Instrucia nr.250/2005:
- jocul nsumat la pietrele de frecare, la boghiul cu osiile 5-6, 7-8 (nederaiate), avnd
valoarea de 26 mm, depind limita superioar admis (24 mm);
- nlimea centrului talerului aparatului de ciocnire, din partea roii nr.7 (nederaiat), avnd
valoarea de 1078 mm, depind limita superioar admis (1065 mm).
alte constatri:
- talerul aparatului de ciocnire din partea roii nr.2 (deraiat) avea urme uoare de lovire;
- toate pietrele de frecare prezentau urme normale de lucru;
- la ambele boghiuri, placa de uzur era ntreag cu urme normale de lucru, fr garnitur;
- roile 1, 2, 3 i 4 prezentau pe suprafaa de rulare i buza bandajelor urme pronunate
specifice circulaiei n stare deraiat;
- boghiul cu osiile 1-2, 3-4 prezenta deformaii ale lonjeroanelor laterale ca urmare a
circulaiei n stare deraiat;
20
 - asiul vagonului prezenta deformaii n urma accidentului.
Avnd n vedere toate constatrile efectuale la vagon s-a concluzionat c, depirea valorii
maxime admise a jocului nsumat la pietrele de frecare, la boghiul cu osiile 5-6, 7-8 (nederaiate) i a
valorii nlimii maxime admise a centrului tamponului din partea roii nr.7, sunt o consecin a
accidentului rezultnd din deformarea asiului vagonului nr.31533555119-0.

C.5.5. Interfaa om-main-organizaie

C.5.5.1. Timp de lucru aplicat personalului implicat
Programul de lucru al personalul implicat n circulaia trenului de marf nr.80394 din data de
19.11.2016 anterior producerii accidentului feroviar, s-a efectuat cu respectarea prevederilor OMT
nr.256/2013.
C.5.5.2. Circumstane medicale i personale cu influen asupra accidentului
Personalul implicat n circulaia trenului de marf nr.80394 din data de 19.11.2016, deinea
permise de conducere i autorizaii valabile, fiind declarat apt din punct de vedere medical i psihologic
pentru funcia deinut, conform avizelor emise.

C.6. Analiz i concluzii

C.6.1. Concluzii privind starea tehnic a infrastructurii feroviare
Avnd n vedere constatrile i msurtorile efectuate la linie, dup producerea deraierii,
prezentate n capitolul C.5.4.1. Date constatate la linie, se pot concluziona urmtoarele:
- existena n zona producerii deraierii a cinci traverse consecutive necorespunztoare
(crpturi, zone putrede);
- vitez de circulaie i manevr a trenurilor, n zona producerii deraierii, mai mare dect
viteza de circulaie pentru care a fost proiectat curba circular n cuprinsul creia s-a produs deraierea.
Starea tehnic necorespunztoare a suprastructurii cii a fost determinat de managementul
defectuos, prin faptul c nu au fost aplicate prevederile din Instrucia de ntreinere a liniilor ferate
nr.300/1982 (cod de practic, parte a SMS), referitoare la dimensionarea numrului de personal al
districtului de linii L1 Medgidia n concordan cu:
- norma de manoper de ntreinere curent n execuie manual pe an-km convenional;
- numrul de km convenionali de reparaie periodic.
Starea tehnic necorespunztoare a suprastructurii cii a fost determinat i de cantitile
insuficiente de materiale livrate acestui district pentru asigurarea mentenanei cii.
n concluzie, avnd n vedere aspectele prezentate la capitolul C.5.4.1.- Date constatate cu
privire la linie, referitoare la starea tehnic a elementelor constructive ale suprastructurii, comisia de
investigare consider c aceasta a influenat producerea deraierii.

C.6.2. Concluzii privind starea tehnic a materialului rulant i a instalaiilor tehnice ale
acestuia
C.6.2.1 Concluzii privind starea tehnic a vagoanelor din compunerea trenului
Avnd n vedere constatrile i verificrile consemnate n capitolul C.5.4.3. - Date constatate la
funcionarea materialului rulant i a instalaiilor tehnice ale acestuia, se poate afirma c starea tehnic
a vagoanelor nu a influenat producerea accidentului.

C.6.3. Analiza modului de producere a accidentului

Din analiza constatrilor efectuate la locul producerii accidentului (urmele lsate de circulaia
roilor vagonului n stare deraiat, poziia vagoanelor dup oprirea trenului, etc), a geometriei i a strii
tehnice a cii, a constatrilor efectuate la vagonul implicat n accident, comisia de investigare a
concluzionat c:
21
 - n locul unde a fost identificat prima urma de deraiere, staia CFR Medgidia, linia 0B, starea
tehnic a suprastructurii cii era necorespunztoare (5 traverse din lemn necorespunztoare consecutive
i prinderea necorespunztoare a inelor de traverse).
- viteza maxima admis pe aceast poriune de linie (40 km/h), superioar vitezei maxime de
circulaie pentru care a fost proiectat curba circular (30 km/h);
n aceste condiii, sub aciunea forelor dinamice transmise de materialul rulant la circulaia
trenului de marf nr.80394 pe o zona de cale situat n curb, ecartamentul cii a depit valoarea
maxim admis, producndu-se cderea ntre firele cii a roii din partea stng, a osiei conductoare
de la vagonul nr.31533555119-0.
n continuare, vagonul a circulat aproximativ 10,93 m cu roata din partea stng a primei osii
czut ntre firele cii i cu roata corespondent din partea dreapt rulnd n continuare pe in, dup
care aceast roat a escaladat flancul activ al ciupercii inei firului exterior al curbei, a circulat 6,83 m
cu buza roii pe suprafaa de rulare a ciupercii inei din partea dreapt. Dup parcurgerea distanei
menionate, roata din partea dreapt a aceleiai osii a czut n exteriorul cii.
Din acest punct vagonul a circulat deraiat o distan de 50,05 m pn la prima joant a
schimbtorului de cale nr.72, unde a lovit sistemul de nzvorre tip DAMA, pe care l-a avariat dup
care i a circulat deraiat nc aproximativ 80 m de la clciul schimbtorului de cale nr.72 pe linia 0B.
Deraierea i circulaia n aceast stare a primei osii, de la primul boghiu al vagonului
nr.31533555119-0, a antrenat ulterior n deraiere i pe cea dea doua osie a acestui boghiu.
Vagonul nr.31533555119-0 a circulat cu osiile primului boghiu n stare deraiat aproximativ
180 m.

D. CAUZELE PRODUCERII ACCIDENTULUI

D.1. Cauza direct
Cauza direct a producerii acestui accident feroviar o constituie cderea ntre firele cii a roii din
partea stng a osiei conductoare de la vagonul nr.31533555119-0, al 6-lea din compunerea trenului
de marf nr.80394. Acest lucru producndu-se n condiiile creterii valorii ecartamentului cii peste
valoarea maxim admis ca urmare a deplasrii laterale a inei de pe firul exterior al curbei sub
aciunea forelor dinamice transmise cii de ctre materialul rulant n micare.

Factori care au contribuit

- starea tehnic necorespunztoare a traverselor de lemn din zona punctului 0, care sub aciunea
forelor dinamice transmise de roile materialului rulant, au permis supralrgirea cii, astfel nct
ecartamentul a depit limita maxim admis de 1470 mm.
Starea tehnic necorespunztoare a cii a fost determinat de:
- subdimensionarea numrului de personal muncitor existent la Districtul de linii nr.1
Medgidia, personal ce are n reponsabilitate mentenana infrastructurii feroviare n zona producerii
accidentului;
- cantitile insuficiente de traverse de lemn aprovizionate la Districtul de linii nr.1
Medgidia pentru executarea lucrrilor de ntreinere i reparare a cii.

D.2.Cauze subiacente
- nerespectarea prevederilor art.25, alin.(2) i (4) din Instrucia de norme i tolerane pentru
construcia i ntreinerea cii pentru linii cu ecartament normal nr.314/1989, referitoare la defectele
care impun nlocuirea traverselor de lemn;
- nerespectarea prevederilor pct.4.1. din Cap.4 Norme de manoper i de consum de materiale, al
Instruciei de ntreinere a liniilor ferate nr.300/1982 referitoare la asigurarea normei de manoper la
ntreinerea curent n execuie manual.
22
D.3.Cauza primar
Cauza primar a accidentului o constituie neaplicarea prevederilor procedurii operaionale cod PO
SMS 0-4.07 Respectarea specificaiilor tehnice, standardelor i cerinelor relevante pe ntreg ciclul de
via a liniilor n procesul de ntreinere, parte a sistemului de management al siguranei CNCF CFR
SA, referitoare la dimensionarea personalului subunitilor de ntreinere linii, n raport cu volumul de
lucrri, n cazul Districtului de Linii L1 Medgidia din cadrul Seciei L2 Medgidia.

E. MSURI CARE AU FOST LUATE

Dup producerea accidentului feroviar, conducerea CNCF CFR SA, a comunicat c au fost
luate urmtoarele msuri:
- pe data de 28.10.2016 a fost introdus restricia de vitez de 15km/h n prelungirea liniei "0B",
peste schimbtorul de cale nr.72 i peste diagonala 72/32;
- au fost nlocuite traversele de lemn pe zona afectat;
- a fost nlocuit i completat materialul metalic mrunt pe zona afectat;
- au fost efectuate lucrri de rectificare a ecartamentului prin tragerea liniei la tipar i lucrri de
rectificare a nivelului cii prin buraj mecanizat.

F. RECOMANDRI DE SIGURAN
Deraierea primului boghiu al vagonului nr.31533555119-0, al 6-lea din compunerea trenului de
marf nr.80394, s-a produs pe fondul mentenanei necorespunztoare a infrastructurii feroviare.
n timpul investigaiei s-a constatat c, mentenana suprastructurii cii nu a fost realizat n
conformitate cu prevederile codurilor de practic (documente de referin/asociate ale procedurilor din
cadrul sistemului de management al siguranei al CNCF CFR SA).
Avnd n vedere factorii care au contribuit la producerea accidentului, factori ce au la baz cauze
subiacente ce reprezint abateri de la codurile de practic, precum i faptul c, supravegherea
operatorilor economici din sistemul de transport feroviar este atribuia Autoritii de Siguran
Feroviar Romn ASFR, comisia de investigare recomand ca ASFR s dispun agenilor
economici, care produc i utilizeaz traverse de lemn impregnate o reevaluare a inerii sub control a
riscurilor generate de impregnarea a traverselor de lemn.

*
* *

Prezentul Raport de Investigare se va transmite Autoritii de Siguran Feroviar Romn-

ASFR, administratorului de infrastructur feroviar public CNCF CFR SA i operatorului de
transport feroviar de marf SC GRUP FEROVIAR ROMN SA.

Membrii comisiei de investigare:

Marian CONSTANTIN investigator AGIFER investigator principal

Paul Dumitru CEAR investigator - AGIFER membru

Liviu-Alberto BULIGA investigator - AGIFER membru

Mitu-Costel AFANASE investigator - AGIFER membru

23