| | | Capitolul 4 Modificari fiziologice ale organismului matern in graviditate CAPITOLUL 4. MODIFICARI FIZIOLOGICE ALE ORGANISMULUI MATERN iN GRAVIDITATE in cursul sarcinii, organismul matern se adapteaza la starea de gestatie prin modificari profunde functionale si morfologice la nivelul tuturor tesuturilor, organelor si sistemelor. Aceste remanieri apar foarte precoce, evalueaza progresiv pe toaté durata sarcinii si dispar dupa nastere. Modifica considera drept patologica o stare fiziologica de adaptare; la tel de le fiziologice trebuiese cunoscute, pentru a nu se important este de a recunoaste cand acest ,,prag” este depasit. 4.1. Modificarile aparatului cardio-vascular (sistemul circulator) Cordul datorit ascensionarii diafragmului, este ovizontalizat si rotat spre sténga; socul apexian ajunge in spatiul 1V intercostal, deplasat lateral spre stanga; apare si o usoara hipertrofie. insotita de sufluri functionale, Frecventa cardiac ajunge la 80-90 batai/minut, debitul cardiac creste semnificativ intre saptamanile 10- 20. pentru ca la termen sa fie mai mare cu aproape 50%; compensator, scade tonusul vascular si se reduce rezistenta periferica Circulafia arteriala si venoasé — TA sistolicd variaza intre 110-120 mmHg, iar cea diastolicé intre 65-70 mmHg. Valorile maxime admise sunt: 140/90 mmHg. Valorile tensionale pot sa 69Capitolul 4 Modificéri fiziologice ale organismului matern in graviditate varieze postural. Cu cat sarcina este mai aproape de termen, decubitul dorsal prelungit si chiar pozitia semisezinda favorizeazd aparitia sindromului hipotensiv postural, determinat de compresiunea prelungita a venei cave inferioare de catre uterul gravid. (Ureru! gravid in trimestrul II compreseaza vena cava inferioara pe planul vertebral L)-L2; in decubit dorsal prelungit, sau cand sistemul de drenaj venos colateral este precar, intoarcerea venoasd la nivelul cordului drept este interceptata; in functie de gradul diminudrii Fluxului sanguin, se instaleazd o hipotensiune arteriala ce poate merge pana la sincopa — soc postural; acest sindrom se intélneste cu o frecventa de pand la 11%). Se recomanda evitarea decubitului dorsal in ultimele saptamani de sarcina. La nivelul membrelor inferioare este favorizati aparitia varicelor si a edemului. 4.2. Modificarile hematologice Volumul plasmatie — incepe si creascd progresiv de la 6 saptimani pana in saptimana 34, dupa care ramane in platou pana la nastere. Cresterea este apreciata pana la 50% din volumul initial (1200 ml la primipare, 1500 ml la multipare si 2000 ml in sarcina gemelara) Dupa nastere, volumul scade rapid cu 600-800 mi, pentru a creste dupa ziua a treia de lehuzie, datorita trecerii lichidului interstitial in compartimentul vascular Volumul eritrocitar si elementele figurate Numérul globulelor rosii scade datorita hemodilutici Volumul eritrocitar creste mai lent si intr-o proportie mai mica (doar 10-15%), fapt ce explicd aparenta anemie din timpul sarcinii; in realitate este doar 0 hemodilutie de adaptare. Concentratia medie de hemoglobina scade de la 14% la 11-12%; hematocritul urmeaza 70Capitolul 4 Modificari fiziologice ale organismutui matern in graviditate variatiile hemoglobinei, fiind in medie de 34%. Leucocitele cre cursul sarcinii pana la 12000/mm*. Formula sanguind in timpul sarcini * hemoglobina: 10-11 2%; * hematocritul: 34%; © numéarul hematiilor: 3 500 000/mm*: * numarul leucocitelor: 9000-12000/mm?; Factorii de hemostaza Trombocitele crese usor; la fel si factorit de coagulare I, VU. VUL si X: fibrinogenul poate ajunge la 6 g%; activitatea fibrinolitica 4 plasmeé inregistreazi un usor declin, astfel cd timpul Quick ereste iar TS seade. Aceste valor: determina o stare de Aipercoagulabilitate. adaptaté la mecanismul de hemostaza din timpul nasterii si lehuziei imediate. in perioada de lehuzie propriu-zisa si indepartata. factorii revin la valori normale Ca toleranta la efort, astenia si dispneea de efort fiind relativ freevent mare @ acestor modificari fiziologice, gravida isi reduce inta notul T ereste in ite. Zgomorele cardiace pot fi modificate: 7 miensitate, zgomotul I] se cliveaza in expiratie, zgomotul Hl percepe fi protodiastola. iar ungori se poate asculta si zgomotul IV F debitului cardiac necorelata cu cresterea volumului cardiac 4 aparitia suflurilor sistotice ,,functionale”. 4.3. Modificarile aparatului respirator ena Necesititile fiziologice si modificdrile adaptative din s implica o interactiune strans& intre aparatul cardio-vascular si cel respirator. Uterul gravid, prin ascensionarea sa, blocheazi cel mai important muschi motor al respiratici (diafragmul), determinand uecerea de fa tipul respirator inferior la cel superior gi o amplitudine respiratorie crescuti, Capacitatea respiratorie cresic, capacitateaplogice ale organismului matern in graviditate Capitolul 4 Modificari vitalé nu este modificata, dar volumul curent creste cu 100-250 cm’, in special prin cresterea frecventei respiratorii, in timp ce volumul rezidual (spatiul respirator ce nu participa la schimburile gazoase) scade. Rezultatul, din punct de vedere metabolic, este reprezentat de aparitia alcalozei respiratorii, asociata cu cresterea presiunii partiale a oxigenului si scdderea presiunii partiale a CO2, fapt ce faciliteaza transferul oxigenului in compartimentul fetal Nasterea determina, datorita hiperactivitatii simpatice, o crestere suplimentara a frecventei respiratorii, deci a alcalozei, cu repercursiuni asupra fatului Edemul mucoasei nazale si laringiene explicd aparitia rinitelor rebele si ingrosarea vocii 4.4, Modificarile aparatului digestiv Cantitatea gi calitatea elementelor nutritive ingerate de catre mama sunt in stransa legatura cu dezvoltarea armonioasa a produsului de conceptie. Sarcina produce modificari de apetit, noi preferinte sau aversiuni alimentare. i tranzitorii La nivelul cavitatii bucale apar modifica histologice: mucoasa bucala suferd 0 ingrogare, 0 hipervascularizatic val, ce poate genera o gingivitd insotité de un edem congestiv gir (simptom precoce de sarcina). Sarcina determina o decalcificare dentara, favorizand aparitia cariilor, sau accentueaza evolutia celor Progesteronul prezente; hiperestezia dentarii este freeven favorizeaza largirea spatiului periodontal, Cu toate ca patogenia acestor tulburari rimane obscura, se impune o igiend riguroasé bucala, cat si depistarea si tratarea cariilor este frecvent intalnita si face Sialoreea, predominant diur parte din simptomatologia ,,simpatica” a sarciniiCapitolul 4 Modificari fiziologice ale organismului matern in graviditate Motilitatea gastro-esofagiand, biliara si intestinala este incetinita, secrefia gastrica acida este diminuata, in timp ce cantitatea de mucus creste. Refluxul gastro-esofagian si pirozisul sunt frecvent intalnite in trimestrul I, datorita relaxarii sfincterului esofagian; la fel si constipatia, datorita tranzitului intestinal incetinit. Vezicula biliara are 0 evacuare lenta, favorizind manifestarile dispeptice. Compresia uterului gravid asociaté tulburarilor de tranzit explicd aparitia hemoroizilor. 4.5. Modificarile aparatului urinar Functia renala este suprasolicitata in sarcina, in special climinarile hidro-electrolitice. Se produce o ascensionare a rinichilor, cat si o marire de volum a acestora, concomitent cu o dilatatie moderata a céailor urinare, insotiti de diminuarea miscarilor peristaltice. Dilatatia se asociaza cu aparitia modificarilor histologice Fluxul renal creste cu pana la 40%, filtratul glomerular cu 15-70%, iar diureza poate si ajunga pana la 2000 ml/zi. Un rol important il are ins aportul alimentar si hidric; un o reducere regim hiposodat antrenea: debitului plasmatic renal si a filt modif Arii glomerulare, iar stress-ul, prin vasoconstrictie, poate determina Ari in sarcina exist’ o proteinurie functionala, pana la 250 mg/zi. Acidul uric este filtrat la nivel glomerular, resorbit si apoi secretat la nivelul tubului renal. Hiperuricemia este considerata semn precoce de preeclampsie. Valorile limita sunt 4-6 mg%. 4.6. Modificarile metabolice Metabolismul glucidic — este marcat de sedderea tolerantei la Slucozd, datorita cresterii_ rolului pe care il detin hormonii hiperglicemianti (cortizol, STH) si interventiei unor factori noi, caracteristici sarcinii (HLP etc.). Se explicd astfel Aiperinsulinemia, BCapitolul 4 Modificari fiziologice ale organismului matern in gravidlitate o deficienta latenta ce cregte progresiv spre trimestrul III. Daca ex a pancreasului endocrin, rezervele insulinice se pot epuiza producand diabetul gestational. Metabolismul lipidic — este modulat de HPL prin lipoliza si, in functie de necesititile energetice, determina o hiperlipemie (valorile normale fiind pana la 1000 mg%) Cresterea ponderali din cursul sarcinii se datoreazi si grasimilor stocate in celulele adipoase, aceasta ajungind la 3.5 kg inainte de 30 saptamani de sarcina. Metabolismul protidic — prezinté o serie de modificari: concentratia plasmatica’ a proteinelor totale scade (in special albuminele), dar cresc @- si B-globulinele. Aminoacizii scad, iar retentia proteica se accentueaza spre sfarsitul sarcinii. Aportul proteic suplimentar este obligatoriu, mai ales in trimestrul III de sarcind, fiind necesar atat pentru fat cat si pentru metabolismul matern. Metabolismul apei si electrolitilor apa totala a organismului, repartizaté in sectorul intra si extracelular, prezinti o 51 Acumularea in exces se produce crestere in timpul sarcinii de 7 mini de sarcina, cdnd apa poate fi sechestrata in in ultimele 10 say spatiul interstitial de la nivelul membrelor inferioare. Da a tote creste cu 7,8 | gravida nu prezinta edeme: la 8 TL apar edeme ugoare. iat peste 10 edeme generalizate Edemele din sarciné sunt fiziologice daca nu se alte clemente patologice (intre edemul fiziologic si cel_patologic nu exista diferente clinice). Metabolismul sodiului si potasiului— sufera importante, in. strdnsi legatura cu cel hidric: echilibrul hidr electrolitic se face prin intermediul sistemului renind-angiotensind- aldosteron, al prostaglandinelor, hormonului antidiuretic, estrogeni prolactina ete. Homeostazia apei si sodiului a fost mult comentata, regimul hiposodat a ramas de domeniul trecutului, cat si regimul desodat, se recomanda un regim sodat asociat sau nu cu diuretice. in sarci normal, cu un aport hidric de 1000 — 1200. ml/zi, iar diureticele s administreaza numai in cazuri speciale. 74Capitolul 4 Modificari fiziologice ale organismului matern in graviditate 4.7. Modificarile neuro-endocrine Climatul hormonal particular in care se desfisoara. sarcina presupiine mobilizarea adecvataé a intregului sistem neuro-endocrin (pe parcursul sarcinii se instaleazi un nou sistem neuro-endocrin, in functie de necesitatile fetale). Funetia cerebral& este marcati in trimestrul |, de agitatie, anxietate, somnolenti, astenie, predominand astfel 0 stare vagoton’; in trimestrul II exist’ un echilibru: neuro-psihie, in timp ce in trimestrul II] predominad o stare simpaticotona, determinata de apropierea travaliului si favorizaté de influentele subcorticale manifestate in timpul noptii Hipofiza creste in dimensiuni, vascularizatia bogata devenind susceptibila la infarctizare in conditii de hipotensiune (hemoragii masive in timpul _ nasterii sindrom Sheehan). Hiperactivitatea celuielor acidofile si bazofile determina cresterea concentratiilor sanguine de ACTH, MSH, TSH, OXT Tiroida reactioneaza printr-un hipertiroidism fiziologic, ce are ca efect cresterea metabolismului bazal cu valori de pana la 30%. Suprarenalele sc manifesta printr-o stare de hipercorticism fiziolog in timpul sareinii apar doua noi glande: corpul gestativ si placenta. Corpul gestativ rezulti din corpul progestativ de la nivelul ovarului, sub actiunea gonadotrofinelor corionice. Este principala sursa de estrogeni si progesteron in primele 16 saptamani de sarcina. Placenta este cea de-a doua glanda endocri cu capacitate secretorie mare, dar cu un echipament enzimatic redus, incomplet necesitand utilizarea precursorilor din compartimentul matern si fetal Unitatea materno-feto-placentara reunesic sistemul endocrin matern, fetal si placentar.Capitolul 4 Modificari fiziologice ale organismului matern in graviditate 4.8. Modificarile tegumentare Se constati o hiperpigmentare, datoritd nivelului crescut de MSH, localizata la nivelul sanilor, ombilicului, liniei albe. Retentia de apa in spatiul extravascular determin Vergeturile apar datorita remanierilor rapide tegumentare (ce duc la ruperea fibrelor de colagen), la care se adauga prezenta cortizolului (initial sunt roz-violet, apoi devin alb-sidefii si persista toata viata), Glandele anexe ale pielii (scbacce si sudoripare) pot prezenta © activitate crescuta, uneori cu hipersudoratie. aspectul lucios al pielii 4.9. Modificarile aparatului genito-mamar La nivelul organelor genitale interne se produc importante modificari_anatomice si functional, ce vor facilita nidatia oului, dezvoltarea acestuia si in final expulzia lui. Modificarile plastice dispar odata cu sareina, revenirea la normal producdndu-se in primele dowd luni dupa nastere (fac exceptie modificdrile de la nivelul sénitor) nic congestionate {cor Vulva si perineul sunt pute vasculara favorizeaza aparitia varicelor vulvare) ire marcata, peretii devin moi 5 Vaginul presinta 0 alu clastici, mucoasa se ingroasa si suportd o imbibitie edematoasa Colul uterin suferi un proces de hiperemie si hipertrofie moderata, cat si modificdri structurale si functionale care conduc la fenomenul de maturatie, ce favorizeaza dilatarea in timpul nasterii Uterul creste in lungime, de la 6,5-7,5 em la 32-36 cm volumul uterin de la 2-3 car’ ajunge la 5000 em®: greutatea creste de la 45-60 g la 800 ~ 1200 g- grosimea miometrului depseste 3 em in ultimele trei luni de sarcina: istmul uterin se transforma in segment inferior. Din punct de vedere structural, fibrele musculare uterine sufera un proces de hipertrofie si hiperplazie, mai accentuata in prima jumatate a sarcinii; sistemul vascular uterin se hiperplaziazai si 76