DEPARTAMENTUL III - TIINE FUNCIONALE
Disciplina FIZIOPATOLOGIE
LP 10 FIZIOPATOLOGIE ANUL III MEDICINA GENERALA
Semestrul II 2014-2015
EXPLORAREA TULBURRILOR METABOLISMULUI GLUCIDIC
OBIECTIVE EDUCAIONALE
La sfritul acestui capitol, studenii trebuie s:
1. Solicite i interpreteze investigaiile
necesare diagnosticului modificrilor
patologice din cadrul metabolismului
glucidic (hiper- i hipoglicemia)
2. Cunoasc criteriile de diagnostic ale
diabetului zaharat, ale celui gestaional
i respectiv, ale prediabetului
3. Solicite investigaiile necesare
diagnosticului complicaiilor acute si
cronice ale diabetului zaharat
4. Cunoaterea intelor terapeutice n
diabetul zaharat
Componenta endocrin a pancreasului este
reprezentat de insulele Langerhans (1-2% din
masa pancreasului) alctuite n principal din:
celule A sau (10-20%) secretante de
glucagon
celule B sau (65-80%) secretante de insulin
Secreia insulinei de la nivelul celulelor
pancreatice se desfoar n 3 etape:
I. Sinteza preproinsulinei (109 aminoacizi) la
nivelul ribozomilor
II. Scindarea preproinsulinei n proinsulin (86
aminoacizi) la nivelul reticulului endoplasmatic
III. Scindarea proinsulinei n insulin (51 AA) i
peptidul C (33 AA) la nivelul aparatului Golgi,
cu stocarea produilor n vezicule (granule
secretorii), reprezentnd rezerva de insulin
preformat a celulei -pancreatice.
Cel mai important stimul fiziologic al secreiei
de insulin este glucoza care ptrunde n celulele
cu ajutorul transportorului GLUT 2. Degradarea
intracelular a glucozei este urmat de creterea
produciei de ATP, nchiderea canalelor de K+ ATP
dependente i depolarizarea celulelor . Ca
urmare a depolarizrii membranare, are loc
deschiderea canalelor de Ca2+ voltaj-dependente i
un influx de Ca2+ responsabil de exocitoza
veziculelor ce conin insulin preformat.
Secreia de insulin stimulat de glucoz are
loc n dou faze:
Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14
300173 Timioara,
Tel/Fax: +40 256 493085
faza precoce (faza I) cu durata de 3-7 minute,
n care este eliberat insulina preformat
faz tardiv (faza II) care dureaz pe tot
parcursul hiperglicemiei (60-120 minute n cazul
testului de tolerant la glucoza oral) i n care se
elibereaz insulin sintetizat de novo.
Insulina secretat acioneaz pe receptori
membranari specifici la nivelul esuturilor
periferice: hepatic, muscular i adipos. Insulina
este principalul hormon anabolizant cu efecte
asupra:
Metabolismului glucidic:
crete captarea glucozei & glicoliza
crete glicogenogeneza
scade neoglucogeneza
scade glicogenoliza
Metabolismului lipidic:
crete captarea AGL & beta-oxidarea AG
crete lipogeneza
scade lipoliza
Metabolismului proteic:
crete captarea AA & sinteza de proteine
scade proteoliza
Principalii hormoni de contrareglare ai insulinei
(catabolizani) sunt: glucagonul, catecolaminele,
cortizolul, hormonul de cretere (STH) i hormonii
tiroidieni.
I. DIABETUL ZAHARAT
1. DEFINIIE
Diabetul zaharat (DZ) se definete ca o stare
patologic heterogen din punct de vedere
etiopatogenic, clinic i terapeutic, a crei
manifestare esenial este hiperglicemia.
Hiperglicemia este consecina unui deficit al
secreiei de insulin i/sau a unui deficit al aciunii
insulinei, condiie denumit insulino-rezisten.
Insulino-rezistena (IR) se definete prin scderea
capacitii insulinei de a facilita ptrunderea
glucozei, AG i AA la nivelul celulelor esuturilor
periferice (sau scderea rspunsului esuturilor
periferice la aciunea insulinei). Consecutiv
1
deficitului de insulin, apar tulburri ale Glicemie: 110-125 mg/dL = Alterarea
metabolismului proteic, lipidic i hidroelectrolitic. glicemiei jeun (AGJ)
Glicemie: 126 mg/dL = DZ
2. CLASIFICARE ETIOPATOGENIC
2. Glicemia recoltat n orice moment al zilei
Tulburrile metabolismului glucidic sunt clasificate (indiferent de intervalul de timp fa de ultima
pe baza criteriilor propuse de ADA (American mas):
Diabetes Association - Asociaia American de
Diabet) i acceptate de OMS (Organizaia Mondial Interpretare:
a Sntii): Glicemie: < 140 mg/dL = normal
DZ tip 1 (DZ insulino-dependent) - deficit Glicemie: 200 mg/dL = DZ
absolut de insulin prin distrucia celulelor
DZ tip 2 (DZ insulino-independent) - deficit 3. Testul de toleran la glucoz oral (TTGO)
relativ de insulin i insulinorezisten
Alte tipuri specifice de DZ Indicaii:
DZ gestaional Glicemie a jeun = 110-125 mg/dL
Prediabet: Subieci cu risc crescut de DZ (ereditate,
Alterarea glicemiei jeun (AGJ) obezitate, femei care au nscut fei
Scderea toleranei la glucoz (STG) macrosomi - cu greutatea peste 4000 g)
AGJ i STG Diagnosticul DZ gestaional

3. DIAGNOSTICUL DIABETULUI ZAHARAT De reinut!

TTGO NU se efectueaz dac glicemia a jeun
A. Diagnosticul CLINIC 126 mg/dL (diagnosticul de DZ este cert)
Poliurie determinat de diureza osmotic
produs de glicozurie (pragul renal al glicozuriei Principiu: determinarea glicemiei a jeun i
apoi la 2 ore de la administrarea oral a 75 g de
corespunde unei glicemii de 160 - 180 mg/dL)
glucoz dizolvat n 300 ml ap.
Polidipsie determinat de hipertonia
Interpretarea glicemiei la 2 ore (curba TTGO):
plasmatic (hiperglicemie) i deshidratarea
intracelular asociat Glicemie: < 140 mg/dL = Normal
Scdere ponderal determinat de creterea Glicemie: 140-199 mg/dL = Scderea
catabolismului lipidic i proteic i, respectiv de toleranei la glucoz (STG)
deshidratarea indus de diureza osmotic Glicemie: 200 mg/dL = DZ
Polifagie
4. Determinarea hemoglobinei glicate (HbA1c)
Astenie/fatigabilitate
Simptome i semne ale complicaiilor acute
HbA1c este un indicator al gradului expunerii
metabolice cetoacidoz, com hiperosmolar,
hematiilor la hiperglicemia cronic din ultimele 3
acidoz lactic
luni anterior determinrii (durata de via a
Simptome i semne ale complicaiilor cronice
eritrocitelor = 120 de zile).
degenerative tulburri de vedere, claudicaie
Interpretare:
intermitent, parestezii, etc.
HBA1c: < 5,7% = Normal
Semne ale complicaiilor infecioase cutanate,
HbA1c: 5,7 - 6,4% = Prediabet
genitale, urinare
HbA1c: 6,5% = DZ
B. Diagnosticul PARACLINIC
5. Glicozuria
Examenele de laborator confer certitudinea
existenei DZ i cuprind: Normal: glucoza este absent n urin
Patologic: glicozuria apare de regul n
1. Glicemia jeun (determinat la cel puin 8 ore
condiiile unei glicemii 160-180 mg/dL (pragul
de la ultima mas) de eliminare renal a glucozei) i semnific
decompensarea metabolic a DZ.
Interpretare:
Glicemie: 70-110 mg/dL = Normal

2
6. Profilul glicemic demonstrat asocierea evident a DZ tip I cu HLA
B8, B15, DR3 i DR4.
Se realizeaz la pacienii diagnosticai cu DZ i
const n determinarea repetat a glicemiei:
C. Criterii de DIAGNOSTIC ale diabetului i
la ora 7:00 (a jeun)
prediabetului
la 2 ore dup fiecare dintre cele 5 mese
la ora 24:00
1. Criterii de diagnostic ale DZ
la ora 3:00 (glicemia atinge valoarea cea mai
mic) Glicemie jeun 126 mg/dL
sau
7. Determinarea insulinemiei
Simptome de DZ + glicemie 200 mg/dL (n
orice moment al zilei)
Pentru determinarea nivelului insulinei serice se
sau
impune un post alimentar de cel puin 8 ore,
precum i ntreruperea medicaiei antidiabetice Glicemie la 2 ore din cursul TTGO 200
sau/i administrarea insulinei cu 8 ore nainte de mg/dL
sau
efectuarea testului.
Valori normale: 6-26 U/ml HbA1c 6,5%
Semnificaie clinic:
De reinut!
Valori sczute: DZ
n absena simptomelor clinice evocatoare sau a
Valori crescute: unei hiperglicemii certe, testele trebuie s fie
o Insulinom confirmate prin repetarea lor, n aceleai condiii,
o Insulinorezistena din obezitate, dar n alt zi, pentru a exclude o eventual eroare
acromegalie, sindrom Cushing de laborator.
o Boli hepatice severe
8. Determinarea peptidului C 2. Criterii de diagnostic ale DZ gestaional

Principiu: ntre concentraiile serice ale insulinei Se efectueaz TTGO cu 75 grame de glucoz n
i cele ale peptidului C exist o strns corelaie, sptmna 24-28 de sarcin, cu determinarea
n sensul c insulina i peptidul C sunt eliberate glicemiilor jeun, la 1 or i la 2 ore. Diagnosticul
n concentraii echimolare. Spre deosebire de de DZ gestaional se pune pe baza urmtoarelor
insulin, a crei metabolizare este predominant modificri ale glicemiei:
hepatic, peptidul C este metabolizat n cea mai
mare parte de ctre rinichi i este eliminat parial Glicemie jeun 92 mg/dL
prin urin sau
Indicaie: diagnosticul diferenial dintre Glicemie la 1 or 180 mg/dL
hipoglicemia adevrat din insulinom (creterea sau
insulinei endogene) i falsa hipoglicemie Glicemie la 2 ore 153 mg/dL
determinat de administrarea insulinei
(creterea insulinei exogene). 3. Criterii de diagnostic ale PREDIABETULUI
Semnificaie clinic:
Valori crescute: insulinom, insuficien renal Glicemie jeun: 110-125 mg/dL = AGJ
Valori sczute: supradozajul insulinic Glicemie la 2 ore n cursul TTGO: 140 - 199
mg/dL = STG
9. Alte dozri hormonale Glicemie jeun: 110-125 mg/dL i glicemie la
2 ore n cursul TTGO: 140 - 199 mg/dL = AGJ
Se pot doza glucagonul, hormonul somatotrop, i STG
cortizolul, hormonii tiroidieni prin metode HbA1c: 5,7 - 6,4% = AGJ i/sau STG
radioimunologice pentru diagnosticul DZ secundar
endocrinopatiilor.
10. Tipizarea HLA

Studiul imunogenetic al persoanelor cu DZ

confirmat i al claselor cu risc crescut de DZ a
3
D. Diagnosticul principalelor forme de DZ

Caracteristica DZ tip 1 DZ tip 2 Observatii

Vrsta la debut < 30 ani > 40 ani Exist i copii cu DZ
tip 2 i vrstnici cu
DZ tip 1
Tendina la Mare Rar, dar posibil i n DZ tip 2 poate
cetoz apare cetoacidoza
(n caz de infecii,
sindrom coronarian
acut, pancreatit,
etc.)
Tablou clinic Semne clinice evidente, Variabil
intense
Greutate Normo- sau subponderal Frecvent obez (80%) Prezena obezitii
corporal nu infirm
diagnosticul de DZ
tip 1
Insulinemie Deficit absolut, sever Variabil (hipo-, normo-, Se poate doza
hiperinsulinemie) insulinemia sau
peptidul C

Asociere cu Da (tiroidita Hashimoto, Nu

alte boli anemie Biermer,
autoimune hipoparatiroidism autoimun,
enteropatie glutenica,
insuficiena CSR)
Tratament cu Obligatoriu Uneori (DZ tip 2 insulino-
insulin necesitant)

E. Teste specifice pentru complicaiile DZ CAD este mprit n 3 stadii de severitate pe baza
parametrilor echilibrului acido-bazic:
a) Diagnosticul complicaiilor ACUTE
Stadiul pH seric Bicarbonat Deficitul
1. Cetoacidoza diabetic (CAD) seric de baze
Este cea mai frecvent complicaie metabolic (mmol/L) (mmol/L)
acut a DZ de tip 1 care apare ca urmare a unui Cetoz > 7,31 26-16 2-10
deficit sever de insulin caracterizat prin Precom 7,30-7,21 15 -11 11-15
declanarea unei stri hipercatabolice severe Com 7,2 10 16
(glicogenoliz, neoglucogenez, lipoliz,
catabolism proteic). Investigaii necesare:
a. Glicemie crescut ( 250 mg/dL)
CAD se caracterizeaz prin triada:
b. Parametrii echilibrului acido-bazic (pH, HCO3,
Hiperglicemie (> 250 mg/dL) pCO2, AN) acidoz metabolic cu AN crescui
prin prezena cetoacizilor
Cetoz (cetonemie cu cetonurie = creterea c. Cetonurie prezent
concentraiei de corpi cetonici n snge i n o prezena corpilor cetonici indic stadiul de
urin) decompensare metabolic (acidoz
metabolic cu cetoacidoz) caracteristic
Acidoz metabolic DZ tip 1
4
d. Ionograma seric: Rata de excreie a albuminei (REA) > 300
o K+ (normal 3,5-4,5 mmol/L) frecvent mg/zi (macroalbuminurie/proteinurie clinic
hipopotasemie (pierderi de K+ prin diurez manifest) indiferent de valoare RFGe
osmotic) sau
o Na+ (135-145 mmol/L) hiponatremie Scderea RFGe <60 ml/min/1,73 m2 indiferent
(diluional) sau hipernatremie (pierdere de de REA
ap prin diurez osmotic) sau
Prezenta unei REA ntre 30 si 300 mg/zi
De reinut! (microalbuminurie) asociat cu retinopatia
Pentru fiecare 100 mg/dL de glucoz plasmatic n diabetic
plus fa de valoarea normal ( 100 mg/dL), Na+
scade cu 1,6 mmol/L ca urmare a diluiei sale ntr- De reinut!
un volum de lichid extracelular crescut Diagnosticul de certitudine al nefropatiei
(hiperglicemia este responsabil de hipertonia diabetice necesit demonstrarea leziunilor de
plasmatic care atrage apa din celule). De aceea, glomeruloscleroz caracteristice DZ prin puncie
natremia se interpreteaz numai dup corecia sa biopsie renal.
n funcie de valoarea glicemiei:
b. Retinopatia diabetic (RD) examenul fundului
Na+ corectat = Na++ 1,6 x (glicemie-100)/100 de ochi (FO):
RD neproliferativ (uoar, moderat, sever)
Corectarea hiperglicemiei prin administrare RD proliferativ (form de debut i grav)
insulin evideniaz de cele mai multe ori
hipernatremie indus de deshidratare. 2. Macroangiopatia DIABETIC
e. Osmolaritatea plasmei crete prin
a. Boala coronarian
deshidratare (hipernatremie) i prin
Ischemia miocardic silenioas:
hiperglicemie
o Monitorizare Holter
Valoare normal: 275-295 mOsm/l o Angiografie
Osmolaritate (mOsm/l) = 2 x (Na+ + K+) + Angina pectoral stabil:
glicemie(mg/dL)/18 + uree (mg/dL)/6 o ECG
o Ecografie cardiac
f. Uree, creatinina crescute prin deshidratare Infarctul miocardic acut:
g. ECG modificri datorate dezechilibrelor o ECG
electrolitice, n special ale potasemiei. o Biomarkerii necrozei miocardice
b. Arteriopatia membrelor inferioare
2. Coma diabetic hiperosmolar (CDHO)
Palparea pulsului la arterele periferice (tibial
CDHO reprezint o complicaie metabolic acut, posterioar, pedioas)
ntlnit la pacienii cu DZ tip 2 caracterizat prin Indicele de claudicaie (distana parcurs pn
hiperosmolaritate plasmatic (frecvent peste 330 la apariia durerii n gambe)
mOsm/L) dar fr a fi prezent cetoacidoza. Ecografia Doppler
Investigaii necesare: Determinarea indicelui glezn/bra (VN: 0,9-1,3)
a. Glicemie crescut (> 600 mg/dL) sub 0,9 semnific boal arterial periferic
b. Osmolaritatea plasmei: crescut > 330 cu obstrucie ATS variabil
mOsm/L peste 1,3 semnific prezena unor artere cu
c. Corpi cetonici serici valori normale perei rigizi, calcificai, necompresibili
d. Cetonurie absent Angiografie
e. Parametrii echilibrului acido-bazic
valori normale c. Boala cerebrovascular
Ecografia Dopper carotidian cu msurarea
b) Diagnosticul complicaiilor CRONICE grosimii intim-medie (Intima-Media Thickness,
IMT):
1. Microangiopatia DIABETIC Normal < 0,9 mm
a. Boala renal diabetic ATS uoar/moderat = 0,9 -1,5 mm
ATS sever > 1,5 mm
AngioCT
5
3. Neuropatia DIABETIC
a. Polineuropatia diabetic predominant
senzitiv simetric distal
Aprecierea sensibilitii tactile cu ajutorul
monofilamentului de 10 g de tip Semmes-
Weinstein (neperceperea atingerii
monofilamentul aplicat pn la curbare
semnific pierderea sensibilitii protective !)
Aprecierea sensibilitii termice prin
expunere la cald/rece
Aprecierea sensibilitii dureroase cu
ajutorul unui ac
Aprecierea sensibilitii vibratorii cu ajutorul
diapazonului de 128 Hz
b. Neuropatia autonom (vegetativ)
Tahicardie de repaus
Hipotensiune arterial ortostatic (normal < 10
mmHg, patologic >30 mmHg)
Scderea variabilitii frecvenei cardiace n
timpul respiraiei profunde pe ECG
E. inte terapeutice n DZ (dup ADA 2015)
Glicemie jeun: 80-130 mg/dL (la femeia cu
DZ gestaional 95 mg/dL)
Glicemie postprandial: < 180 mg/dL (la
femeia cu DZ gestaional 140 mg/dL la 1 or
postprandial i 120 mg/dL la 2 ore
postprandial)
HbA1c: < 7% (la pacientele cu DZ care rmn
nsrcinate < 6%), diferit i n funcie de caz:
HbA1c < 6,5% la pacienii tineri, cu evoluie
de scurt durat a bolii, fr complicaii ale
DZ i fr comorbiditi importante, care au
riscuri mici de hipoglicemie i sunt motivai
s obin un control glicemic ct mai bun
HbA1c < 7,5-8% la bolnavii vrstnici, cu
evoluie de lung durat a bolii, care
prezint complicaii, comorbiditi
importante, speran de via sczut,
riscuri mari de hipoglicemii.
III. HIPOGLICEMIILE
1. Definiie
Scderea glicemiei sub limitele < 70 mg/dL cu
apariia de simptome i semne cauzate de
neuroglicopenie i reaciile fiziologice de
contrareglare.
2. Clasificare
Hipoglicemii exogene induse de insulin,
unele antidiabetice orale, ingestie de alcool
Hipoglicemii endogene
Organice insulinom
cu Funcionale idiopatice, rezecii
gastrice/intestinale
3. Reacia fiziologic la hipoglicemie
Forme uoare: oboseal intens, mers oscilant,
senzaie de lein, transpiraii reci, frison,
tremurturi, palpitaii, foame, cu preferin pentru
dulciuri
Forme medii: convulsii cu spasme localizate
sau generalizate, tulburri de vorbire, tulburri
psihice (agresivitate, halucinaii, confuzie);
Forme severe: com, transpiraie extrem de
abundent, dispnee, puls neregulat
4. Diagnosticul de laborator
a. Glicemia - determinat n orice moment la zilei
b. Raportul insulinemie/glicemie a jeun
I (U / ml) x 100
G (mg / dl) 30
Interpretare:
Normal = Valori < 30
Hipoglicemie funcional: 50 - 200
Hipoglicemie organic: Valori 200
(suspiciune de insulinom)
c. TTGO prelungit
Se efectueaz TTGO cu 75 de grame de glucoz
pe o perioad de 5 ore, cu dozarea glicemiei la
interval de 20 de minute n primele 2 ore, apoi la o
or. Scderea glicemiei 70 mg/dL dup 2 ore de
la administrarea glucozei este sugestiv pentru
hipoglicemia funcional tardiv din obezitate i
sindromul metabolic.
6
 VERIFICAI-V CUNOTINTELE !
1. Un brbat de 54 de ani, supraponderal, cu
antecedente familiale de DZ, efectueaz la indicaia
medicului un TTGO la care s-au obinut
urmtoarele valori ale glicemiei:
Glicemia jeun: 110 mg/dL
Glicemia la 2 h: 280 mg/dL
Cum interpretai rezultatul TTGO?
A. Testul este normal
B. Valorile corespund cu alterarea glicemiei a jeun
C. Valorile corespund scderii toleranei la glucoz
D. Valorile corespund diabetului zaharat
E. Rezultatele sunt nencadrabile i se indic
repetarea testului
2. Un brbat de 65 de ani cu DZ tip 2, este adus la
serviciul de urgen n urma unei stri gripale, cu
contiena deprimat i cu urmtoarele investigaii
de laborator:
glicemie = 700 mg/dL
glicozurie: +++
cetonurie: absent
Na+ corectat = 130 mmol/L
pH-ul sanguin = 7,37
Care este cel mai probabil diagnostic?
A. Com cetoacidozic
B. Com hiperosmolar
C. Com diabetic cu acidoz lactic
CAZ CLINIC
1. Pacient, n vrst de 45 de ani, fr ereditate
diabetic cunoscut se prezint n serviciu de
urgen acuznd poliurie, polidipsie, xerostomie,
polifagie, astenie marcat. Simptomatologia a
debutat n urm cu 6-7 luni, fiind ns extrem de
accentuat n ultima lun. La examenul obiectiv
Laborator:
D. Com hipoglicemic
E. Cetoacidoz diabetic
3. Un brbat n vrst de 55 de ani diagnosticat cu
DZ tip 1 de la 30 de ani se prezint pentru controlul
anual. Pacientul se simte bine, neacuznd nici un
simptom.
Ce solicitai pentru evaluarea acestui pacient?
A. Glicemia a jeun
B. Hemoglobina glicozilat
C. Rata de excreie a albuminei
D. Examenul fundului de ochi
E. Toate de mai sus
4. Un brbat n vrst de 48 ani, diagnosticat cu
DZ tip 2 se prezint la control. Investigaiile arat:
Glicemie a jeun = 120 mg/dL
HbA1c = 6,5%
Ce putem afirma?
A. Diabetul zaharat este bine controlat
B. Valoarea HbA1c este crescut
C. Valoarea HbA1c este n limitele valorilor int
D. Pacientul a prezentat hiperglicemii persistente
de-a lungul ultimelor 3 luni
E. Examenul de urin va releva prezena corpilor
cetonici
s-au evideniat urmtoarele: Talie = 180 cm,
Greutate = 70 kg (greutate maxim 80 kg n urm
cu 1 an), tegumente deshidratate, palide, cu pliu
cutanat persistent, hiperventilaie, halena
acetonemic, TA= 120/70 mmHg, FC= 80 b/min.
Investigaiile paraclinice: Electrocardiograma
7
 INVESTIGATIE REZULTAT INVESTIGATIE REZULTAT
Hb (g%) 9.2 Albumina urinar (mg/24 h) 25
Ht (%) 34.1 Colesterol total (mg/dl) 130
3 6
Hematii (/mm ) 3,15 x 10 Trigliceride (mg/dl) 185
Leucocite (/mm3) 3580 Na+ (mmol/l) 146
Formula leucocitara Ne= 36% K+ (mmol/l) 3
Li= 55%
Mo= 7.5% Cl- (mmol/l) 100
Ba= 0.5%
Eo=1%
Trombocite (/mm3) 137.000 Parametrii EAB
pH 7,33
pCO2 (mmHg) 30
3
HCO - (mmol/l) 18
VEM (fl) 125.1 Sumar de urin Densitate = 1013, pH = 6,
HEM (pg) 27.7 proteine, glucoza > 1000 mg/dl,
CHEM (g/dl) 33 bilirubina negativ, corpi cetonici
+++, hemoglobina negativ;
UBG +
Glicemie (mg/dl) 396 Sediment urinar Leucocite 10-15/camp, Hematii
HbA1c (%) 10 1-2/camp, Celule epiteliale
ALAT (U/l) 20 plate rare, Flora prezent, levuri
ASAT (U/l) 20 absente, mucus prezent
Creatinina serica 0.7
(mg/dl)

Cerine:
1. Ce tulburare a metabolismului glucidic considerai c are pacientul de mai sus? Argumentati rspunsul prin
susinerea diagnosticului pozitiv. Care este principalul diagnostic diferenial care se impune? Ce alte
investigaii suplimentare sunt necesare?
2. Urmrii cu atenie examenul obiectiv i paraclinic i notai ce complicaii ale diabetului zaharat prezint
pacientul de mai sus? Argumentati fiecare rspuns i menionai ce alte investigaii suplimentare sunt
necesare.
3. Ce tip de anemie prezent la acest pacient? Ce investigaii suplimentare sunt necesare?
4. Care credei ca este explicaia modificrilor prezente pe ECG?
5. Care sunt intele terapeutice ale pacientului de mai sus?