Ministerul Sntii Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Catedra de Ortopedie i Traumatologie
ef catedr Dr.hab.t.med. Nicolae Capro

Fi de observaie clinic
a bolnavului Pavlov Victor Iurii

Conductorul grupei dr. conf. Glavan Alina

Curator Fotachi Irina
Grupa M 1310

Chiinu 2016
I.Date generale
Numele i prenumele: Pavlov Victor Iurii
Vrsta: 26 ani
Sexul: M
Data naterii: 27.08.1990
Starea civil: Cstorit
Ocupaia: invalid grupa ll
Studii: Medii
Domiciliu:r-nul Criuleni s.Mscaui
Data internarii: 14 noiembrie 2016
Data operaiei: 14 noiembrie 2016, 27 noiembrie 2016
Diagnosticul de trimitere: Politraumatism
Diagnosticul de internare : Politraumatism
Diagnosticul clinic: Catatraumatism. Traumatism multiplu. Fractur deschis Gustillo-
Anderson II a 1/3 distale a femurului drept i a 1/3 distale a humerusului stng. Luxaie
posterolateral a antebraului drept. Fractura de cap os radial drept Mason III. oc traumatic
gr.II.

ACUZE
Pacientul acuz dureri n regiunea fracturilor-braul stng, cotul drept, femurul drept.

ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Traumatism n timpul lucrului pe 14 noiembrie 2016 caznd de la nlimea de aproximativ 10

m. A fost transportat de AMU n IMU. La internare prezenta urmtoarele acuze dureri n
regiunea coapsei drepte, braului stng, cotului drept, impoten funcional. n urma
examenului obiectiv s-a depistat deformitatea coapsei drepte, tumefiere pronunat,
contururile articulare a genunchiului drept erau denivelate. Articulaia cotului drept-
edemaiat, deformat. n 1/3 distal a braului stng pe suprafaa medial plag 1,5x2,5 cm. n
1/3 distal a femurului drept pe suprafaa anterioar plag contuz 1,3x2,4 cm. Puls a. dorsalis
pedis pe dreapta prezent. Puls pe a. radialis pe stnga i dreapta prezent. Palpator dureri
pronunate i edem la nivelul coapsei drepte, humerusului stng, cotul drept. Micri active
erau imposibile. Crepitaii osoase prezente. Dereglri neuro-vasculare la periferie nu s-au
depistat. Reumplerea capilar 1-2 secunde. S-a stabilit diagnosticul: Catatraumatism.
Traumatism multiplu. Fractur deschis Gustillo-Anderson II a 1/3 distale a femurului drept i
a 1/3 distale a humerusului stng. Luxaie posterolateral a antebraului drept. Fractura de cap
os radial drept Mason III. oc traumatic gr.II. Fiind confirmat de radiografiile femurului drept,
braului stng, cotului drept. A fost internat n secia ATI, apoi transferat n secia
traumatologie I unde primete tratament specializat.

ISTORICUL VIETII
Date succinte biografice s-a nascut n satul Mascauti r-nul Criuleni ntr-o familie .
cu 4 copii, fiind al 3-lea copil. A avut condiii satisfctoare de trai, alimentaie suficient.
Activitatea de munc - omer .
Antecedentele personale fiziologice dezvoltarea sexual a decurs frcomplicaii.
Deprinderile nocive Fumat-Nu; Alcool-Nu .
Antecendentele personale patologice 2011- fractura claviculei pe stnga .
Anamneza alergologic neag .
Anamneza de asigurare asigurat .
Antecedentele eredo-colaterale membrii familiei sunt sntoi.

STAREA PREZENT A BOLNAVULUI

Inspecia general
Starea general a bolnavului: gravitate medie .
Contiina bolnavului: clar .
Poziia bolnavului: pasiv .
Expresia feei: obinuit .
Tipul constituional: normostenic, greutatea- 70 kg, talia- 170 cm, IMC=24 .
Tegumentele i mucoasele vizibile: roz-pal, curate, calde, fr erupii;
Prul: lucios, cderi nesemnificative .
esutul adipos subcutanat: repartizat uniform, dezvoltat moderat .
Edeme: nu sunt prezente .
Ganglioni limfatici: nu sunt palpabili .
Capul i gtul: proportional .
Muchii: dezvoltai satisfctor .
Sistemul osteo-articular: prezint dureri n regiunea fracturilor .

APARATUL RESPIRATOR
Acuzele nu prezint .
Inspecia
Nasul respiraia nazal liber .
Vocea neschimbat .
Cutia toracic normostenic, simetric, ambele hemitorace particip n timpul actului de
respiraie
Tipul respiraiei abdominal, 18 resp/min .
Palpaia
Simetric particip ambele hemitorace n actul de respiraie.
Cutia toracic este elastic, fr puncte dureroase.
Vibraia vocal se transmite uniform pe regiuni simetrice a cutiei toracice fr modificri.
Percuia
Percuia comparativ sunet clar pulmonar
Auscultaia
Caracterul respiraiei respiraie aspr

APARATUL CARDIO- VASCULAR

Acuzele nu prezin
Auscultaia Zgomotelor cardiace ritmice, uor atenuate
Frecvena contraciilor cardiace 90 contracii/min
Pulsul pe arterele radiale: identic pe ambele minii, ritmic, 90 bti/min
Tensiunea arteriala 110/60 mm Hg

APARATUL DIGESTIV
Acuzele nu prezint
Inspecia abdomenul simetric;
Limba umed, curat.
Palpare
Abdomenul moale, nedureros
Semne peritoneale(s. Blumberg)- negativ
Ficatul i splina nu se palpeaz.
Scaun prezent, o dat in zi.

SISTEMUL URINAR
Acuzele nu prezint.
Miciuni libere, indolore.
Percuia
Semnul de tapotament Giordano negativ bilateral.

STAREA NEURO-PSIHIC I ORGANELE DE SENSIBILITATE

Contiina clar
Comportamentul adecvat, se orienteaz n timp i spaiu

STATUS LOCALIS
Imobilizare ghipsat brahio-palmar pe stnga. Traciune scheletal prin tuberozitatea tibiei pe
dreapta. Pansament imbibat cu eliminri sero-hemoragice la nivelul coapsei drepte. Dereglri
neuro-vasculare la periferia membrelor nu se determin.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
In baza acuzelor dureri n regiunea coapsei drepte, braului stng, cotului drept, impoten
funcional. n urma examenului obiectiv s-a depistat deformitatea coapsei drepte, tumefiere
pronunat, contururile articulare a genunchiului drept erau denivelate. Articulaia cotului
drept-edemaiat, deformat. n 1/3 distal a braului stng pe suprafaa medial plag 1,5x2,5
cm. n 1/3 distal a femurului drept pe suprafaa anterioar plag contuz 1,3x2,4 cm. Puls a.
dorsalis pedis pe dreapta prezent. Puls pe a. radialis pe stnga i dreapta prezent. Palpator
dureri pronunate i edem la nivelul coapsei drepte, humerusului stng, cotul drept. Micri
active erau imposibile. Crepitaii osoase prezente. Dereglri neuro-vasculare la periferie nu s-
au depistat. Reumplerea capilar 1-2 secunde. S-a stabilit diagnosticul: Catatraumatism.
Traumatism multiplu. Fractur deschis Gustillo-Anderson II a 1/3 distale a femurului drept i
a 1/3 distale a humerusului stng. Luxaie posterolateral a antebraului drept. Fractura de cap
os radial drept Mason III. oc traumatic gr.II.

PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL I SUPLIMENTAR

Radiografia craniului
Radiografia humerusului stng
Radiografia toracic
Radiografia pelvin
Radiografia femurului drept
Radiografia cotului drept
Tomografia computerizat a toracelui
Tomografia computerizat a abdomenului
Tomografia computerizat a cotului drept
Analiza generala a sngelui
Analiza biochimic a sngelui
Analiza sistemului de coagulare
Analiza generala a urinei
Examen coprologic
Examen bacteriologic al urinei

REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL I SUPLIMENTAR

Radiografia craniului (14.11.16 11:20) fr fracturi.

Radiografia humerusului stng (14.11.16 11:23) fractura osului humeral stng n 1/3 distal cu
deplasarea fragmentelor.
Radiografia toracic (14.11.16 11:23) fr fracturi, hemopneumptorace lipsete.
Radiografia pelvin (14.11.16 11:23) fr fracturi vizibile.
Radiografia femurului drept (14.11.16 11:24) fractura osului femural drept n 1/3 distal cu
deplasarea fragmentelor.
Radiografia cotului drept (14.11.16 11:24) luxaia oaselor antebraului drept, fractura capului
osului radial cu deplasarea fragmentelor.
Tomografie computerizat a toracelui (14.11.16 14:34) contuzia ariilor anterioare a
parenchimului pulmonar.
Tomografie computerizat a abdomenului (14.11.16 14:37) hepatosplenomegalie
posttraumatic.
Radiografia femurului drept control (14.11.16 18:13) starea fragmentelor este satisfctoare.
Radiografia humerusului stng control (14.11.16 18:13) starea fragmentelor este relativ
satisfctoare.
Radiografia cotului drept control (14.11.16 19:34) luxaia este redus, starea fragmentelor este
relativ satisfctoare.
Radiografia toracic decubit dorsal (15.11.16 19:36) parenchimul pulmonar transparent, fr
opaciti infiltrative i nodulare. Sinusurile costo-diafragmale libere. Cordul-N
Radiografia toracic decubit dorsal (17.11.16 22:27) ariile pulmonare fr modificrii.
Radiografia toracic decubit dorsal (21.11.16 22:38) n comparaie cu examenul radiologic
precedent fr modificri semnificative.
Radiografia toracic PA (27.11.16 10:20) ariile pulmonare fr modificri infiltrative.
Tomografia computerizat a cotului drept (27.11.16 10:09) fractura cominutiv a capului osului
radial cu deplasarea fragmentelor.
Radiografia toracic (01.12.16 16:45) pulmonii fr modificri patologice.
Hemoleucograma parial (25.11.16 ) Hemoleucograma parial (02.12.16 )
Hemoglobina 107 g/l Hemoglobina 131 g/l
Eritrocite 3,5*10/l Eritrocite 4,0*10/l
Hematocrit 33% Leucocite 9,2*10/l
Leucocite 14,5*10/l

Analiza biochimica a singelui (25.11.16)

Proteina total 60g/l
Ureea 3,9 mmol/l
Bilirubina totala 9,0 mol/l
Bilirubina direct 1,0 mol/l
Bilirubina indirect 8,0 mol/l
Glucoza 6,9 mmol/l
Alanin-aminotransferaza 57 U/L
Aspartat-aminotransferaza 47 U/L
Na+ 145 mmol/l
K+ 5,1mmol/l
Cl+ 112 mmol/l

Analiza sistemului de coagulare (25.11.16)

Protrombina dup Quick 92 %
INR 1,09
Fibrinogen 7,1 g/l
Test cu etanol +

Examenului bacteriologic al urinei (20.11.16) negativ

Examenul coprologic la helmini i protozoare (26.11.16 12:13) negativ

Examenul sumar al urinei (26.11.16 ) Examenul sumar al urinei (02.12.16)

Cantitatea 80 ml Cantitatea 90 ml
Culoarea galben Culoarea galben
Densitatea relativa 1010 Densitatea relativa 1012
Reactia acid Reactia neutr
Transparenta transparent Transparenta transparent
Epiteliu plat 1-2 c/v Epiteliu plat 0-1 c/v
Leucocite 1-2 c/v Leucocite 1-2 c/v
Mucoziti 1+ Sruri oxalai de
Bacterii 1+ calciu+
DIAGNOSTICUL CLINIC

In baza acuzelor dureri n regiunea coapsei drepte, braului stng, cotului drept, impoten
funcional. n urma examenului obiectiv s-a depistat deformitatea coapsei drepte, tumefiere
pronunat, contururile articulare a genunchiului drept erau denivelate. Articulaia cotului
drept-edemaiat, deformat. n 1/3 distal a braului stng pe suprafaa medial plag 1,5x2,5
cm. n 1/3 distal a femurului drept pe suprafaa anterioar plag contuz 1,3x2,4 cm. Puls a.
dorsalis pedis pe dreapta prezent. Puls pe a. radialis pe stnga i dreapta prezent. Palpator
dureri pronunate i edem la nivelul coapsei drepte, humerusului stng, cotul drept. Micri
active erau imposibile. Crepitaii osoase prezente. Dereglri neuro-vasculare la periferie nu s-
au depistat. Reumplerea capilar 1-2 secunde. S-a stabilit diagnosticul: Catatraumatism.
Traumatism multiplu. Fractur deschis Gustillo-Anderson II a 1/3 distale a femurului drept i
a 1/3 distale a humerusului stng. Luxaie posterolateral a antebraului drept. Fractura de cap
os radial drept Mason III. oc traumatic gr.II. Fiind confirmat de radiografiile femurului drept,
humerusului stng, cotului drept.

TRATAMENT
Dieta nr.15
Rp.: Sol. Natrii chlorid 0.9%- 200 ml
Sol. Pentoxiphyllinum 2%- 5 ml
D.S. Intravenos n perfuzie. Se dizolv soluia de pentoxifiln n cea de natrii
chlorid se administreaz cte 30 picturi pe minut.
Rp.: Sol. Glucoz 5%- 250 ml
Sol. Acid ascorbic 5%- 2 ml
D.S.Intravenos n perfuzie. Se dizolv soluia de acid ascorbic n cea de
glucoz se administreaz cte 30 picturi pe minut.
Rp.: Sol. Magnesium sulfate 10%-5 ml
D.S. Intravenos. Se dizolv n 5 ml de soluie fiziologic i se administreaz
lent o dat pe zi.
Rp.: Sol. Promedoli 2%-1 ml
D.S. Intramuscular la durere.
Rp.: Ceftriaxon 1.0
D.S. Intravenos. Se dizolv n 10 ml de soluie fiziologic, se administreaz
de 2 ori pe zi.

INDICAII OPERATORII 14 noiembrie 2016

Prezena la pacient clinic i radiologic a fracturii deschise de grad II Gustillo Andersen a
femurului drept i humerusului stng este indicaie pentru intervenie chirurghical urgent:
Toaleta prim-chirurghical a fracturilor deschise i stabilizare extrafocar cu fixatoare
metalice.

PROTOCOL OPERATOR 14 noiembrie 2016

Denumirea operaiei Debridarea excizional a prilor moi implicnd os sau cartilaj

Diagnostic preoperator Fractur deschis Gustillo Andersen II a femurului drept i

humerusului stng
Descrierea operaie Sub anestezie general, prelucrarea, delimitarea cmpului operator s-a
efectuat incizia marginilor devitalizate a plgii de pe suprafaa anterolateral a coapsei drepte,
revizia capetelor fragmentelor pentru excluderea cptuirii lor cu particule patologice- pmnt,
haine. Prelucrarea abundent a fracturii deschise cu antiseptici, reducerea fracturii,
osteosintez extrafocar n aparat tijat extern cu 6 fie n 2 planuri i o r-grafie de control,
drenarea plgii cu dren tubular activ, suturarea plgii, pansament aseptic.
Sub anestezie general, prelucrarea, delimitarea cmpului operator s-a efectuat prelucrarea
abundent a fracturii deschise a 1/3 medii-distale a humerusului cu antiseptici, efectundu-se
incizia marginilor devitalizate a plgii de pe suprafaa medial a braului, revizia, excluderea
contaminrii cu pmnt i haine a capetelor fragmentelor osoase, reducerea fracturii,
osteosintez extrafocar n aparat tijat extern din 4 fie i o bar, r-grafie de control, drenarea
plgii cu dren tubular activ, suturarea plgii, pansament aseptic.

Diagnostic postoperator Politraumatism. Fractur deschis gradul II Gustillio Andersen a 1/3

medii-distale a femurului drept i a humerusului stng cu deplasarea fragmentelor.

INDICAII OPERATORII 27 noiembrie 2016

Prezena la pacient clinic i radiologic: Fractur deschis G-A II a femurului drept i
humerusului stng, prezena fixatorilor extrafocar- tijat extren este indicat intervenie
chirurghical urgent: ndeprtarea fixatorilor extrafocar de pe femurul drept i humerusul
stng cu scop de sanare a plgilor post fie i conversia osteosintezei. Aplicarea sistemei de
tracie scheletic prin tuberozitate tibiei pe dreapta, imobilizare ghipsat brahiopalmar pe
stnga.

PROTOCOL OPERATOR 27 noiembrie 2016

Denumirea operaiei ndeprtarea dispozitivului de fixare extren

Diagnostic preoperator Fractur deschis G-A II a femurului drept i humerusului stng,

prezena fixatorilor extrafocar- tijat extren

Descrierea operaie Sub anestezie local cu sol. Lidocaini 2%- 10 ml, prelucrarea, delimitarea
cmpului operator s-a nlturat fiele aparatului de tijat extern de pe femur drept. S-a aplicat
sistema de tracie scheletic prin tuberozitatea tibiei pe dreapta, pansament aseptic.
Sub anestezie local cu sol. Lidocaini 2%- 6 ml, prelucrarea, delimitarea cmpului operator s-a
nlturat fiele fixatorului extrafocar de pe humerusul stng, pansament aseptic. Imobilizare
ghipsat brahio-palmar.

Diagnostic postoperator Fractur deschis n consolidare a femurului drept i a humerusului

stng, prezena fixatorilor extrafocar tijate extrene.
EVOLUTIA ZILNICA A BOLII

03 decembrie 2016
Starea general a pacientei de gravitate medie,contiina clar. Tegumentele i mucoasele
vizibile sunt roz-pal, curate, fr erupii. Acuz dureri n regiunea fracturilor- femur drept, bra
stng, cotul drept.
Frecvena respiraie 18resp/min Puls90bti/min TA110/60mmHg T=36,7C
Limba umed, curat, abdomenul moale, indolor la palpare.
Urmeaza tratamentul n continuare dup fia de indicaii.

05 decembrie 2016
Starea general a pacientei s-a agravat, contiina clar. Tegumentele i mucoasele vizibile sunt
roz-pal, curate, calde. Acuz dureri n regiunea fracturilor- femur drept, bra stng, cotul drept;
febr, slbiciune, inapeten.
Frecvena respiraie 19 resp/min Puls 92 bti/min TA 115/70 mm Hg T=38C
Abdomenul moale, indolor la palpare.
Diureza adecvat 1900 ml.
Continu tratamentul dup fia de indicaii.
Se indic Rp.: Sol. Metamizole sodium 25%-2 ml
Sol. Diphenhydramine 1%-1 ml
D.S. Intramuscular.
09 decembrie 2016
Starea general a pacientei de gravitate medie cu ameliorare, contiina clar. Acuze n
regiunea fracturilor- femur drept, bra stng, cotul drept.
Frecvena respiraie 17 resp/min Puls 80 bti/min TA 120/75 mm Hg T=36,8C
Limba umed, curat, abdomenul moale, indolor la palpare.
Plaga din regiunea femurului drept este curat, pansamentul imbibat cu eliminari sero-
hemoragice. Se aplic un pansament nou aseptic, prealabil plaga fiind prelucrat cu soluie de
alcool 70 %, soluie peroxid de hidrogen 3%, soluie betadin.
Urmeaz tratamentul dup fia de indicaii.

EPICRIZA
Pacientul Pavloc Victor Iurii, 26 ani, s. Mascui, r-nul Criuleni, a fost internat pe 14 noiembrie
2016 n secia ATI a IMU cu politraumatism. Conform datelor subiective i obiective,
examenelor paraclinice s-a stabilit diagnosticul clinic de Catatraumatism. Traumatism
multiplu. Fractur deschis Gustillo-Anderson II a 1/3 distale a femurului drept i a 1/3 distale
a humerusului stng. Luxaie posterolateral a antebraului drept. Fractura de cap os radial
drept Mason III. oc traumatic gr.II. A fost efectuat intervenie chirurghical- Debridarea
excizional a prilor moi implicnd os sau cartilaj i ndeprtarea dispozitivului de fixare
extren. Starea general este de gravitate medie. Urmeaz tratament dup fia de indicaii.

Recomandri: dieta caloric

vitamine
fizioterapie
profilaxia pneumoniei de aspiraie
pansament aseptic