REFERATE GENERALE

12
INFECIA CU HELICOBACTER PYLORI LA COPII:
Date actuale
Dr. Victoria Hurduc, Prof. Dr. D. Dragomir, Dr. Andreea Manda
Spitalul Clinic de copii Dr. Victor Gomoiu, Bucureti

REZUMAT
Infecia cu H. pylori afecteaz aproximativ 50% din populaia globului, fiind dobndit predominant n copilrie, la vrst mic, cu o
prevalen corelat cu factorii socio-economici. Evoluia infeciei cronice cu H. pylori variaz de la gastrit asimptomatic pn la
ulcer peptic i cancer gastric. Recent, suele citotoxice de H. pylori au fost incriminate n etiopatogenia unui spectru larg de afeciuni
extragastrice idiopatice de natur variat: cardiovasculare, imunologice, dermatologice, hepatobiliare i n particular la copii, anemia
sideropenic refractar i deficitul creterii. Diagnosticul infeciei cu H. pylori continu s fie o provocare pentru medicul practician din
ntreaga lume. Endoscopia digestiv superioar rmne metoda gold standard de diagnostic a infeciei cu H. pylori, acurateea
diagnosticului fiind ameliorat prin introducerea testului respirator cu 13C-uree i determinarea antigenelor fecale cu anticorpi monoclonali.
Antibiorezistena suelor de H. pylori interfer cu rata eradicrii infeciei.
Autorii prezint datele recente privind epidemiologia, patogeneza, diagnosticul i tratamentul infeciei cu H. pylori la copii. Aceast
trecere n revist se concentreaz asupra unor aspecte importante ale infeciei cu H. pylori , necesare n practica medical curent.
Cuvinte cheie: Helicobacter pylori; epidemiologie; patogenie; diagnostic; tratament; copii

ABSTRACT
Helicobacter pylori infection in children: an updated review
Helicobacter pylori infection affects half of worlds population and is most likely acquired in childhood, at very young age, with a
prevalence that depends on the socioeconomic conditions. The outcome of chronic H. pylori infection varies from asymptomatic gastritis
to peptic ulceration and gastric malignancies. Recently, H. pylori has been associated with a miscellany of extragastric diseases, such
as cardiovascular, immunological, dermatologic and various other pathologies, especially with iron deficiency anaemia and subnormal
growth in childhood. The diagnosis of H. pylori infection continues to challenge practicing physicians around the world. Upper endoscopy
and biopsy remain the gold standard for the diagnosis of pediatric H. pylori infection, the diagnostic accuracy being improved by the use
of urea breath test and stool antigen test. Antibiotic resistance remains a problem that interferes with the rate of eradication.
The autors reviewed data from recent pediatric issues, concerning the epidemiologic pathogenetic, clinical and diagnostic aspects of
H. pylori infection. This review focuses on many aspects of this infection that are relevant to the clinician.
Key words: Helicobacter pylori; epidemiology; pathogenesis; diagnosis; treatment; children

I. NOIUNI INTRODUCTIVE (2005), celor doi medici Barry J. Marshall i J. Robin

Literatura mondial de specialitate publicat n ulti-
mele dou decenii acord un interes deosebit gastritei
cu Helicobacter pylori (H pylori), considerat a fi una
dintre cele mai cunoscute infecii bacteriene cronice
din lume (Vincent P, 1998).
H. pylori este cel mai frecvent agent patogen gastric
(Kato S, 2005). Cu toate c prezena sa la nivelul
stomacului uman a fost semnalat pentru prima dat
de Krientz, nc din anul 1906, cultivarea sa pe medii
speciale a fost realizat numai dup aproape un secol,
n anul 1983. Acesta este considerat momentul re-
descoperirii bacteriei, numeroase studii ulterioare do-
vedind rolul su patogen n determinarea unui spectru
larg de afeciuni digestive i extradigestive, dominat
de gastrita cronic, boala peptic ulceroas, dispepsia
neulceroas, durerile abdominale recurente i cancerul
gastric (Elitsur Y, 2005).
Importana fundamental a descoperirii rolului in-
feciei cu H. pylori n etiopatogenia gastritei cronice
i a bolii peptice ulceroase este reliefat de acordarea
Premiului Nobel pentru Medicin din anul precedent
Warren care au realizat un progres clinic fundamen-
tal prin cultivarea acestei bacterii pe medii speciale
(Zetterstrm R, 2006).
Bacterie Gram negativ, mobil, spiralat i micro-
aerofil, H. pylori colonizeaz numai mucoasa gas-
tric normal sau ectopic, predominant antral, i nu
se dezvolt la nivelul epiteliului intestinal (figura 1).
Trsturile particulare (echipamentul enzimatic bogat,
alctuit n principal din ureaz, catalaz, oxidaz,
fosfolipaz A, mucinaze, etc, precum i prezena
Figura 1
Helicobacter pylori. Microscopie optic. Bacterii ncurbate,
situate n foveolele gastrice, la suprafaa celulelor
epite-liale mucosale. Coloraie Warthin Starry

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 3, AN 2006 309

310
altor factori cu aciune toxic direct, respectiv cito-
toxina vacuolizant Vac A, proteina asociat citoto-
xinei Cag A, lipopolizaharidul, .a) i permit
supravieuirea nelimitat n mediul gastric ostil, la
nivelul interfeei dintre mucus i celulele epiteliale
gastrice fiind un germene extracelular (figura 2).
II. DATE EPIDEMIOLOGICE
Infecia cu H. pylori este dobndit predominant
n copilrie, cu o inciden maxim la sugari i copiii
cu vrsta mai mic de 3-5 ani (Rowland M, 2006).
Contaminarea cu H. pylori se realizeaz prin transmi-
tere interuman (contact interpersonal), omul fiind
principalul rezervor natural (transmitere fecal-oral,
oral-oral sau gastric-oral).
Achiziia precoce a infeciei cu H. pylori este in-
criminat n etiopatogenia aterosclerozei determinat
de infecia precoce a endoteliului vascular (ipoteza
infecioas), care ulterior, declaneaz un process
inflamator autoimun (Liuba P, 2005).
H. pylori colonizeaz mucoasa gastric a peste
50% din populaia globului (Sherman PM, 2004). El
se comport ca un germene comensal, supravieuind
o perioad nelimitat n stomacul unor indivizi asimp-
tomatici, care prezint gastrit documentat histologic,
sau ca un germene patogen asociat predominant cu
boal peptic gastroduodenal (ulceroas sau neulce-
roas) i adenocarcinom sau limfom gastric. Studiile
epidemiologice au permis ncadrarea H. pylori drept
agent carcinogen de grup I, din anul 1994.
Infecia cu H. pylori este universal rspndit, cu
mari diferene geografice i prevalen corelat cu
statusul socio-economic al populaiei studiate. Aceasta
variaz de la 6-16% n rile dezvoltate, pn la 60-
95% n rile n curs de dezvoltare (Bures Ian, 2006).
n cazul celor din urm, incidena anual a infeciei
oscileaz ntre 3-10% (fa de 0,5% n rile dezvol-
tate), corespunztor unei prevalene de aproximativ
90% la vrsta de 15 ani (Mgraud F, 1995). Studiile
epidemiologice recente subliniaz tendina actual de
scdere a frecvenei infeciei cu H. pylori la copii, i
Figura 2
Helicobacter pylori. Microscopie electronic. Bacterii situate
la nivelul interfeei dintre mucus i celulele epiteliale gastrice
REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 3, AN 2006
creterea ei ctre vrsta de 60 de ani (efect de cohor-
t), Malaty HM i colab, 2002. Condiiile socio-
economice deficitare, mediile nchise (instituionali-
zarea copiilor), aglomerarea intrafamilial, nivelul
sczut al sanitaiei, umectarea biberonului, premas-
ticaia, contactul cu lichidul de vrstur, gastroscopia,
srutul, sunt considerai factori favorizani ai infeciei.
III. ASPECTE PATOGENICE
H. pylori este un germene extracelular, adaptat
supravieuirii la nivelul niei ecologice reprezentat
de mucoasa gastric, care de altfel, este bine protejat
fa de infeciile bacteriene. Colonizarea gastric cu
H. pylori determin un rspuns imun local i sistemic
variabil, care nu asigur clearance-ul bacterian ci,
dimpotriv, contribuie la generarea leziunilor muco-
sale gastroduodenale i, implicit, la modularea evo-
luiei naturale a gastritei associate acestei infecii
cronice. Paradoxal, cu toate c H. pylori este un ger-
mene neinvaziv care ar trebui s genereze un rspuns
imun celular de tip T-helper 2 (Th-2), particular
germenilor extracelulari, acesta induce un rspuns
imun cu fenotip predominant de tip Th-1, propriu
germenilor intracelulari (Suerbaum S, Michetti P,
2002). Rspunsul imun de tip Th-1 este demonstrat
prin creterea expresiei epiteliale gastrice a antigenelor
de histocompatibilitate de clasa a-II-a (n special HLA-
DR), precum i a titrului citokinelor proinflamatorii:
interferonul- (IFN- ), factorul de necroz tumoral
(TNF-a), interleukina (IL)-8, IL-1, IL-6 (Garhart CA,
2004). Creterea expresiei epiteliale gastrice a
moleculelor prezentatoare de antigen (HLA - clasa
a-II-a), mpreun cu infiltratul cu celule T din lamina
propria, ilustreaz efortul sistemului imun al gazdei,
realizat cu scopul eficientizrii rspunsului imun local
fa de H. pylori (Krauss-Etschmann i colab, 2005).
Polarizarea rspunsului imun mucosal ctre feno-
tipul Th-1 poate fi indus de producia antral crescut
de IL-18, consecutiv infeciei cu H. pylori (Tomita T
i colab, 2001). Citokinele de tip Th-1 promoveaz
inflamaia gastric, n contrast cu cele de tip Th-2 care
exercit un rol protector fa de aceasta. Rspunsul
imun preponderent de tip Th-1 i apoptoza indus n
mod direct de H. pylori sau indirect, prin intermediul
mediatorilor imuni elaborai de neutrofile ca rspuns
fa de infecia cu H. pylori, pot favoriza persistena
gastric nelimitat a acestuia (Wang J i colab, 2001).
Dezechilibrul cronic dintre proliferarea celular epite-
lial i apoptoz (moartea celular programat) poate
conduce la atrofia mucoasei gastrice, reprezentnd
prima secven a succesiunii de evenimente particulare
procesului de carcinogenez gastric (Hofman P i
colab, 2004).
REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 3, AN 2006
Colonizarea gastric cu H. pylori determin infla-
maia mucoasei gastrice, cu evoluie asimptomatic
caracterizat printr-o prevalen pediatric de 10-36%
(Kalach N, 2005), sau simptomatic, definit prin
manifestri digestive sau extradigestive. Evoluia natu-
ral a gastritei asociat infeciei cu H. pylori variaz
n raport cu factorii de mediu, de teren i tipul suelor
infectante. Cele mai patogene tulpini de H. pylori sunt
cele citotoxice, de tip I (Vac A+ Cag A+), care includ
insula de patogenicitate cag-PAI. Aceasta este un frag-
ment genomic alctuit din 29 de gene care, codific
proteinele implicate n dou procese majore: inducerea
produciei de IL-8 de ctre celulele epiteliale gastrice
i translocarea proteinei Cag A de la nivelul bacteriei
ctre citoplasma celulelor epiteliale gastrice (Odenbreit
S i colab, 2000).
Subiecii simptomatici dezvolt un sindrom dis-
peptic corelat cu principalele manifestri digestive
asociate infeciei cronice cu H. pylori (tabelul 1).
Tendina de a dezvolta un anumit tip de leziune (boal
peptic ulceroas sau malignitate gastric) variaz n
raport nu numai cu factorii bacterieni i cu cei ai gazdei,
ct i cu pattern-ul distribuiei leziunilor de gastrit i
de atrofie, n acord cu Sistemul Sydney de clasificare
a gastritelor (figura 3). Pe de alt parte, H. pylori induce
modificri histopatologice strns corelate cu cele ale
funciei gastrice secretorii care dein un rol cheie n
patogeneza bolilor asociate acestei infecii.
n acest sens, 10-20% dintre subiecii infectai cu
H. pylori, prezint inflamaie gastric cronic predo-
minant antral (gastrit antral de tip B). Acetia
dezvolt hipergastrinemie asociat cu hipersecreie
acid gastric i implicit metaplazia gastric a mu-
coasei duodenale proximale, care ulterior este coloni-
zat cu H. pylori, cu apariia leziunilor de duodenit
i uneori a ulceraiei (a se vedea figura 3). n gastrita
antral (tipul B), riscul de cancer gastric este sczut
(Garhart CA i Czinn SJ, 2004).
Figura 3
Corelarea severitii i topografiei inflamaiei indus de
H. pylori cu evoluia funciei gastrice secretorii i tendina
de a dezvolta un anumit tip de leziune (boal peptic
ulceroas sau malignitate gastric)
311
Tabelul 1
Infecia cu Helicobacter Pylori. Manifestri clinice digestive
1. Gastrita cronic (55-70%)
2. Boala peptic ulceroas duodenal/gastric (76-97%)
3. Dispepsia funcional (39-87%)
4. Durerile abdominale recurente/cronice (0-81%)
5. Adenocarcinomul/limfomul gastric cu celule B (72-98%)
6. Alergiile alimentare idiopatice
7. Litiaza biliar
8. Colecistita cronic
9. Ciroza biliar
Rolul H. pylori n patogeneza ulcerului duodenal
a fost rezumat de Goodwin CS (1998) n teoria lea-
king roof. La copii, gastrita cronic antral cu H.
pylori mbrac un aspect macroscopic particular de
gastrit nodular antral, determinat de hiperplazia
limfonodular a antrului gastric, observat n 30-97%
din cazuri (Soares Bah i colab, 2003), fa de numai
15,8% la aduli (Mitchell HM, 1993). Gastrita nodular
antral reprezint un factor predictiv al infeciei cu H.
pylori i se coreleaz cu un inocul bacterian mare care
declaneaz un rspuns imun exagerat, asociat cu for-
me severe de gastrit (Uhlig HH i colab 2003).
Majoritatea indivizilor infectai cu H. pylori (80-
90%) dezvolt inflamaie gastric cronic, uoar sau
medie, de tipul pangastritei atrofice multifocale cu afec-
tare predominant antral (tipul AB), care evolueaz
n condiiile unei secreii gastrice normale sau uor
sczute i este frecvent asimptomatic. Aceti pacieni
pot dezvolta ulcer gastric, localizat n special la nivelul
micii curburi, sau dup o evoluie ndelungat de a-
proximativ 30-40 de ani, n condiiile unor factori
genetici i de mediu predispozani, pot evolua ctre
adenocarcinom gastric, cancer gastric de tip intestinal
sau limfom gastric (a se vedea figura 3).
Aproximativ 1-3% dintre persoanele infectate pre-
zint gastrit fundic sau corporeal (tipul A) carac-
terizat prin atrofie gastric consecutiv hiposecreiei
acide. Aceasta este determinat de inhibiia i apoptoza
celulelor parietale indus de mediatorii inflamaiei,
precum IL-1, care este un puternic inhibitor al secreiei
acide gastrice (Queiroz DM i colab, 2004). H. pylori
stimuleaz sinteza citokinelor proinflamatorii IL-1
i TNF-a, care induc eliberarea altor cytokine proin-
flamatorii, amplificnd inflamaia gastric. Polimor-
fismul genei IL-1 asociat cu niveluri crescute ale acti-
vitii IL-1 favorizeaz dezvoltarea gastritei predo-
minant la nivelul corpului gastric, cu hipoclorhidrie
consecutiv, atrofie gastric i evoluie posibil spre
metaplazie intestinal, displazie epitelial, i, n final
adenocarcinom gastric.
Absena polimorfismului genei IL-1 favorizeaz
dezvoltarea gastritei cu H. pylori predominant antral,
definit prin secreie acid normal sau crescut, care
predispune la ulcer duodenal.
312
Atrofia gastric i metaplazia intestinal sunt factori
de risc importani pentru dezvoltarea neoplasmului
gastric. Diminuarea secreiei acide specific atrofiei
gastrice poate permite dezvoltarea bacterian cu re-
ducerea nitrailor la nitrii i generarea compuilor
carcinogeni. H. pylori induce apoptoza celulelor epite-
liale gastrice, i implicit, dezechilibrul cronic dintre
proliferarea i moartea celular programat. n acest
mod, mediatorii inflamaiei, mpreun cu radicalii libe-
ri de oxigen i derivaii de azot, lezeaz acidul de-
zoxiribonucleic (ADN).
Evoluia gastritei cu H. pylori spre cancer gastric,
depinde de relaia dintre mediu, gazd i factorii de
virulen bacterian, necesitnd cel puin 3-4 decenii
de evoluie, un nivel socio-economic redus, vrsta
mic la achiziia infeciei, precum i ali factori de
micro- i macromediu. Vrsta achiziiei infeciei cu
H. pylori reprezint un parametru crucial, riscul de
cancer fiind larg dependent de factorii de mediu care
acioneaz n primul deceniu de via (Dobrilla G,
1995). Studiile prospective au demonstrat c pacienii
H. pylori pozitivi prezint un risc de cancer gastric de
3-6 ori mai mare fa de populaia neinfectat i c
35-60% din cancerele gastrice ar putea fi atribuite
infeciei iniiale cu H. pylori, care deine un rol indirect
i precoce n procesul multifactorial i multistadial de
carcinogenez.
Studiile imunohistochimice realizate din fragmen-
tele bioptice mucosale gastrice prelevate de la copiii
infectai cu H. pylori provenii dintr-o populaie cu
risc crescut pentru cancer gastric, au relevat un infiltrat
inflamator bogat n limfocite B, asociat cu o activitate
regenerativ important.
Gastrita pediatric cu H. pylori intereseaz att
antrumul ct i corpul gastric i realizeaz dou forme
histologice distincte: activ i inactiv. Gastrita cronic
activ se caracterizeaz printr-un infiltrat inflamator
polimorf, dominat de neutrofile care determin gradul
activitii i se coreleaz cu intensitatea colonizrii cu
H. pylori. Gastrita cronic inactiv este definit
printr-un infiltrat inflamator limfoplasmocitar, cu sau
fr foliculi limfoizi proemineni.
IV. MANIFESTRI CLINICE
H. pylori este considerat agentul etiologic major al
gastritei cronice recurente i al bolii peptice ulceroase
pediatrice. Studiile recente analizeaz rolul etiopa-
togenic al infeciei cu H. pylori ntr-un spectru larg de
afeciuni idiopatice extragastrice, precum cele cardio-
vasculare, autoimmune, cutanate i hepatobiliare.
Tabloul clinic al infeciei pediatrice cu H. pylori
este polimorf, fr manifestri patognomonice, aso-
ciind manifestri digestive i extradigestive.
REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 3, AN 2006
1. Manifestri digestive
n absena acordului unanim, majoritatea studiilor
din ultimile decenii sunt de prere c durerile abdomi-
nale recurente sunt elementul clinic dominant al infec-
iei, chiar i n absena bolii peptice ulceroase (Benha-
mou PH, 1996). Analiza prevalenei infeciei cu H.
pylori n sindromul dureros abdominal recurent la
copii, relev date variabile cuprinse ntre 0 i 81% (cu
o medie de 22%). Recent, Academia American de
Pediatrie i NASPGHAN, propun retragerea termenu-
lui generic de durere abdominal recurent i nlocui-
rea sa cu cel de durere abdominal cronic (Carlo di
Lorenzo i colab, 2005). Termenul de durere abdomi-
nal recurent/cronic include cazurile de durere
abdominal funcional, caracterizat prin pattern-uri
simptomatice izolate sau combinate, sugestive pentru
dispepsie funcional, sindrom de intestin iritabil,
migren abdominal sau sindrom dureros abdominal
funcional, precum i cele de etiologie organic, cu
substrat anatomic, metabolic, infecios, inflamator sau
neoplazic (tabelul 2). Prezena semnelor i simpto-
melor de alarm (scdere ponderal, decelerarea
creterii lineare, sngerri gastrointestinale oculte/
manifeste, vrsturi semnificative, diaree cronic
sever, durere persistent n hipocondrul drept/stng
sau n etajul abdominal inferior, febr neexplicat i
orice manifestare clinic sau istoric familial semnifi-
cativ), justific evaluarea diagnostic adecvat. Dure-
Tabelul 2
Definiiile clinice recomandate durerilor abdominale
persistente pediatrice (Adaptat dup Carlo di Lorenzo, 2005)
Termen Definiie clinic
Durere Cel puin trei episoade dureroase
abdominal abdominale, succedate ntr-o
recurent perioad minim de 3 luni, suficient
de severe pentru a modifica
activitatea normal a pacienilor
(Apley J, 1967)
Durere Durere abdominal persistent,
abdominal constant sau intermitent, de etio-
cronic logie funcional sau organic, cu
durat minim de 3 luni (sau >1-2 luni)
Funcional Durere abdominal persistent, fr
substrat organic demonstrabil
(anatomic, metabolic, infecios,
inflamator sau neoplazic), caracte-
rizat prin pattern -uri simptomatice
izolate sau asociate, sugestive
pentru:
dispepsie funcional
sindrom de intestin iritabil
migren abdominal
sindromul dureros abdominal
funcional
Organic Durere abdominal persistent, cons-
tant sau intermitent cu substrat
organic demonstrabil. Prezena
simptomelor de alarm justific
evaluarea diagnostic adecvat
REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 3, AN 2006 313

rile abdominale cronice afecteaz peste 7-25% dintre Tabelul 3

Criteriile definitorii ale dispepsiei la copii (Adaptat dup
copiii n vrst de 4-18 ani i necesit o evaluare Chelimsky G i Czinn S, 2001)
anamnestico-clinic atent pentru aprecierea oportuni- Criterii majore Criterii minore
tii investigrii endoscopice, considerat unica metod Durere Durere periombilical
diagnostic a leziunilor tractului gastrointestinal su- epigastric Grea persistent
perior (Drumm i colab, 2000). Vrsturi Saietate precoce
recurente (cel Eructaie/sughi excesiv
Durerea abdominal cronic/recurent este cel mai puin 3/lun) Pirozis
frecvent simptom gastrointestinal al copiilor diagnos- Regurgitaii
ticai endoscopic cu gastrit asociat cu H. pylori (Got- Anorexie/scdere ponderal
trand F, 1995). Ea poate fi determinat de hiperalgezia Istoric familial de boal peptic
ulceroas, dispepsie sau
visceral indus de citokinele proinflamatorii, tulbur- sindrom de intestin iritabil
rile motorii gastrointestinale, hipergastrinemie, reflexul
Tabelul 4
rectovisceral gastrocolonic i neuromodulatorii elibe- Etiologia sindromului dispeptic (Adaptat dup Mc Quaid, 2002)
rate de suele citotoxice de H. pylori, Cag A+.
I. Organic (~40-50% din cazuri)
Prezena durerilor abdominale recurente cu urm- 1. Afeciuni gastrointestinale
toarele trsturi impune diagnosticul infeciei cu H. boala de reflux gastroesofagian (BRGE)
pylori: localizarea epigastric sau periombilical, boala peptic gastroduodenal
infecia cu H. pylori
caracterul de arsur, evoluia nocturn, accentuarea sindroame de malabsorbie
n timpul postului cu ameliorare dup ingestia alimen- parazitoze intestinale
telor, asocierea cu hemoragie digestiv i istoricul intolerane alimentare
familial de boal peptic ulceroas (Nijevitch A, afeciuni gastrice infiltrative (gastroenterita
eozinofilic, boala Crohn, sarcoidoza)
2004). Majoritatea autorilor sunt de acord c vrsturile gastrite infecioase (CMV, TBC)
alimentare reprezint al doilea simptom ca importan gastropatia portal hipertensiv
dup durerea epigastric (Gormally SM, 1995). In- volvulus gastric cronic
ischemia mezenteric cronic
fecia cu H. pylori se asociaz frecvent cu sindrom gastropareza cronic (sclerodermia, diabet
dispeptic (De Giacomo C i colab, 2002). Acesta zaharat)
constituie unul dintre cele mai frecvente diagnostice neoplasme digestive
2. Afeciuni hepato-bilio-pancreatice
de etap utilizate n gastroenterologie, care se supra- pancreatita cronic sau alte anomalii
pune termenului de dispepsie. Utilizat pentru prima pancreatice
dat de Jean de Gorris, n anul 1564, cu semnificaie litiaza biliar
disfuncia sfincterului Oddi
etiologic de digestie dificil i dureroas (dys = greu, hepatopatiile cronice de etiologie variat
pepsin = digestie), n prezent, termenul de dispepsie 3. Intolerana medicamentoas
este rezervat simptomelor care implic numai tractul aspirina/alte AINS, corticosteroizii
KCl, Fe, teofilina, digitalice
digestive superior. diuretice, inhibitorii enzimei de conversie
Dispepsia este o constelaie de simptome variabile antibiotice (macrolide, sulfonamide)
de la un pacient la altul dominat de durere sau teofilina, niacina, colchicina
4. Afeciuni sistemice
discomfort, localizate n etajul abdominal superior, colagenoze i vasculite
centrate la nivelul liniei mediane. Discomfortul ab- insuficiena cardiac congestiv
dominal superior poate fi definit prin senzaie de insuficiena renal
boala granulomatoas cronic
saietate precoce, plenitudine postprandial, tensiune II. Funcional
cu/fr distensie abdominal nalt, senzaie de grea- Dispepsia funcional
, i, n proporie variabil, vrsturi matinale sau pseudoulceroas (ulcer-like)
motorie (dysmotility-like)
postprandiale, inapeten, regurgitaii, eructaii, piro- nespecific (unspecified dyspepsia)
zis, curb ponderal nesatisfctoare. reflux-like dyspepsia*
Copiii cu dureri abdominale i dispepsie prezint * inclus recent n boala de reflux gastroesofagian
o constelaie de semne i/simptome elocvente pentru
diagnosticul dispepsiei, care include dou criterii tent sau intermitent, de etiologie organic (asociat
majore i 8 criterii minore (tabelul 3). Conform ipotezei unui spectru larg de afeciuni digestive sau extradi-
elaborate de Gisela Chelimsky i Stevenn Czinn, copiii gestive) sau funcional (pseudoulceroas, motorie i
cu dureri abdominale care prezint dou criterii ma- nespecific), aa cum rezult din tabelul 4.
jore, sau doar patru criterii minore, necesit evaluare
medical extensiv pentru diagnosticul dispepsiei. 2. Manifestrile extragastrice
Dispepsia presupune un ansamblu de simptome gas- Numeroase studii recente sunt dedicate analizei
trointestinale nalte cu evoluie de lung durat, persis- rolului infeciei cu H. pylori n declanarea unor
314 REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 3, AN 2006

afeciuni cu mecanisme etiopatogenice insuficient purpura Henoch-Schnlein, sindromul Sjgren, pur-

elucidate, localizate n afara sferei gastroduodenale pura trombocitopenic autoimun, tiroidita auto-
(figura 4). imun, polineuropatia acut i unele cazuri de limfom
Infecia cu sue citotoxice de H. pylori a fost incri- MALT, localizat la nivelul glandelor salivare, intesti-
minat n etiologia unui spectru larg de afeciuni nului subire sau a rectului.
extragastrice, n special la aduli, care variaz de la Pacienii atopici, infectai cronic cu H. pylori, pre-
boli vasculare pn la boli immune, cutanate sau zint un pasaj gastric crescut al proteinelor antigenice,
hepatobiliare (Gasbarrini A i colab,1999). n raport cu indivizii neinfectai, responsabil de dez-
Suele citotoxice de H. pylori secret o exotoxin- voltarea alergiilor alimentare (Matysiak-Budnik T,
citotoxina vacuolizant Vac A, capabil s se insere 2002 i Maciorkowska E i colab, 2005).
la nivelul membranei celulelor epiteliale i proteina Diverse studii recente subliniaz efectul benefic al
asociat citotoxinei Cag A codificat de insula de eradicrii infeciei cu H. pylori n anumite boli derma-
patogenicitate cag (cag-PAI). Translocarea proteinei tologice, precum urticaria cronic idiopatic, acneea
Cag A n interiorul celulelor epiteliale, induce producia rozacee, prurigo cronic idiopatic, alopecia areata,
de cytokine i modificrile inflamatorii (Odenbreit S dermatita atopic (Bakos N, 2003; Buhner S i colab,
i colab, 2000). Principalul mecanism molecular 2004; Shiotani A i colab, 2001). Tipul I de H. pylori
incriminat n patogeneza multiplelor afeciuni extradi- care exprim citotoxina vacuolizant (Vac A) i pro-
gestive, const n inducia eliberrii unei cantiti teina asociat citotoxinei (Cag A), determin inflamaia
crescute de substane proinflamatorii (cytokine, eico- mucoasei gastrice caracterizat printr-un important rs-
sanoide, proteinele fazei acute), substane vasoactive puns imun local asociat cu un rspuns imun sistemic
i procoagulante, secundar colonizrii gastrice cu cronic, cu eliberarea unor mediatori proinflamatori
H. pylori (Bamford KB, 1997). (TNF-a, INF- a, IL-1b, IL-2, IL-6, IL-8, leucotriene-
Infecia cu sue citotoxice de H. pylori a fost incri- C4 i PAF), care sunt implicate i n patogeneza bolilor
minat n patogeneza unor boli vasculare idiopatice cutanate (Shiotani A i colab, 2001).
precum: ateroscleroza cu risc crescut de ischemie Ipoteza relaiei dintre infecia cu H. pylori i unele
cardiac i cerebrovascular, migrena idiopatic i afeciuni hepatobiliare este susinut de secvenele
sindromul Raynaud. omologe dintre proteina Cag A i aminopeptidaza N,
Similitudinile antigenice dintre H. pylori i gazd, o substan binecunoscut pentru capacitatea sa de a
observate la unii subieci susceptibili, sunt respon- induce agregarea colesterolului.
sabile de declanarea unor boli autoimmune, precum Principalele manifestri extragastrice ale infeciei
BOLI IMUNE
pediatrice cu H. pylori, se refer la impactul acesteia
BOLI
VASCULARE Purpur trombocitopenic asupra statusului nutriional. Achiziia precoce a infec-
Cardiopatie ischemic Purpur H. Schnlein iei cu H. pylori i condiiile socio-economice defavo-
Ischemie cerebrovascular Limfom cu celule B
Migren idiopatic Polineuropatie acut rabile contribuie la apariia anemiei hipocrome hipo-
Sindrom Raynaud Sindrom Sjgren sideremice, refractar la terapia marial, precum i a
Tiroidita autoimun deficitului creterii, probabil secundar inflamaiei gas-
trice persistente i a diminurii aportului nutritiv,
H. pylori consecutiv manifestrilor dispeptice (Wewer V, Kalach
Sue citotoxice N, 2003). La copii, anemia sideropenic refractar la
CagA+ Vac A+
terapia marial poate fi determinat de gastrita
silenioas cu H. pylori (Kostaki M i colab, 2003).
BOLI CUTANATE AFECIUNI Studiile recente propun includerea diagnosticului
Urticarie cronic idiopatic HEPATOBILIARE infeciei cu H. pylori n evaluarea clinic a anemiei
Acnee rozacee Litiaz biliar
Alopecie areat Colecistit cronic hipocrome hiposideremice refractare, de etiologie
Dermatit atopic Ciroz biliar neprecizat (Ashorn M i colab, 2001).
Prurigo cronic idiopatic Anemia feripriv determinat de infecia cu H. py-
lori este observat n special la copiii cu pangastrit
LA COPII atrofic multifocal. Mecanismele sale patogenice sunt
Anemie hipocrom hiposideremic
Deficitul creterii insuficient elucidate, principalele ipoteze emise cons-
Moarte subit? tnd n: sechestrarea focal a fierului, alterarea absorb-
Otit medie/infecii respiratorii
nalte recurente iei acestuia prin eliberare de lactoferin i siderofore,
Figura 4
consumul direct al fierului de ctre bacterie, sngerrile
Spectrul manifestrilor clinice extragastrice determinate gastrointestinale oculte, etc (Choe YH i colab,
de infecia cu sue citotoxice de H. pylori (Cag A+ Vac A+) 2003).
REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 3, AN 2006
Copiii infectai cu H. pylori i anemie sideropenic,
expui unor factori socioeconomici defavorabili, pot
dezvolta retard staturoponderal peripubertar mai frec-
vent fa de cei infectai cu H. pylori dar fr anemie,
sau fa de cei neinfectai. n aceste condiii, retardul
staturoponderal afecteaz predominant creterea statu-
ral (Choe YH i colab, 2000). Colonizarea precoce
cu H. pylori (naintea vrstei de 2 ani) poate predis-
pune la malnutriie i deficitul creterii, determinat de
rspunsul inflamator sistemic, reliefat prin concentra-
iile tisulare i sanguine crescute ale citokinelor pro-
inflamatorii: IL-1b, IL-8 i probabil IL-6 (Passaro DJ
i colab, 2002).
Infecia cu H. pylori a fost incriminat i n etiologia
sindromului de moarte subit a sugarilor, precum i a
infeciilor respiratorii nalte recurente sau a otitei medii,
fr a putea fi demonstrat concret (Pattison CP, 1997;
Pitkaranta A i colab, 2005).
Numeroase studii recente sunt consacrate rolului
protector, controversat, al infeciei cu H. pylori asupra
evoluiei bolii de reflux gastroesofagian (Pallet S i
colab, 2004).
Majoritatea autorilor sunt de acord c eradicarea
infeciei cu H. pylori la copii nu se coreleaz cu accen-
tuarea simptomatologiei de reflux gastroesofagian, cu
toate c infecia cu H. pylori poate preveni dezvoltarea
esofagitei de reflux erozive, prin hiposecreia acid
pe care o induce (Koike T i colab, 2001; Levine A i
colab, 2004). Pacienii cu boal de reflux gastroeso-
fagian infectai cu serotipul Cag A+ de H. pylori pot fi
protejai fa de dezvoltarea complicaiilor acesteia,
n special fa de esofagul Barrett, prin inducerea gas-
tritei atrofice multifocale cu hiposecreie acid conse-
cutiv i potenarea terapiei concomitente cu inhibitorii
pompei de protoni (Vican JJ i colab, 1998).
Studiile imunohistochimice au evideniat creterea
cantitii de leptin la nivelul celulelor epiteliale gas-
trice provenind de la subiecii infectai cu H. pylori
(Breidert M i colab, 1999). Leptina este un hormon
sintetizat n adipocite, care regleaz aportul alimentar
prin furnizarea de semnale aferente ctre centrul saie-
tii din hipotalamus (nucleul paraventricular i arcuat).
Leptina particip la meninerea homeostaziei meta-
bolice prin reglarea metabolismului lipidic, modularea
secreiei de insulin la nivelul celulelor b-pancreatice
i stimularea adaptrii termogenetice. n plus, leptina
este implicat i n reglarea rspunsului imun proin-
flamator prin stimularea fagocitozei n macrophage
i creterea produciei de cytokine Th-1 i Th-2.
n condiii fiziologice, leptina este concentrat i
depozitat la nivelul mucoasei gastrice, acionnd n
manier paracrin i autocrin asupra celulelor epite-
liale prin intermediul receptorilor si funcionali. Lep-
tina gastric este secretat direct n circulaia portal,
315
mediind comunicarea dintre snge i ficat. Nivelul
crescut al leptinei, evideniat la pacienii cu ciroz
hepatic este incriminat n patogeneza anorexiei i a
accenturii catabolismului, particulare acestei afec-
iuni.
Rolul leptinei n reglarea aportului alimentar i
meninerea greutii corporale se realizeaz prin
controlul feed-back exercitat asupra centrului saietii.
Postul determin scderea nivelului sanguin al leptinei
i implicit a stimulrii nucleilor hipotalamici, stimulnd
aportul alimentar. Dimpotriv, ingestia substanelor
nutritive favorizeaz creterea produciei i secreiei
de leptin n adipocite, realiznd un feed-back negativ
asupra centrului saietii din hipotalamus.
Pacienii infectai cu H. pylori prezint o concen-
traie tisular gastric crescut a leptinei, fapt care suge-
reaz c leptina poate contribui att la apariia
anorexiei i a deficitului creterii, ct i la meninerea
rspunsului inflamator local particular gastritei cronice
active.
V. METODE DIAGNOSTICE
Diagnosticul infeciei cu H. pylori poate fi realizat
prin tehnici variate, invazive (care detecteaz bacteria
n fragmentele bioptice prelevate endoscopic) i nein-
vazive (care permit diagnosticul indirect al bacteriei
n diverse prelevate bioptice: ser, saliv, materii fecale
i aerul expirat). Aceste teste pot fi utilizate pentru
diagnosticul iniial al infeciei cu H. pylori, sau pentru
confirmarea eradicrii postterapeutice a bacteriei,
definit prin absena evidenierii sale dup un interval
minim de patru sptmni de la terminarea tratamen-
tului. Existena unui numr mare de tehnici diagnostice
sugereaz c nici una dintre ele nu este perfect n
orice situaie (Mgraud F, 1996). Sensibilitatea i speci-
ficitatea unui test sunt punctele de referin pentru
definirea metodei gold standard capabil de a
diagnostica infecia cu H. pylori. Sensibilitatea unui
test diagnostic semnific capacitatea sa de a oferi un
rezultat pozitiv tuturor pacienilor infectai, iar speci-
ficitatea decurge din abilitatea sa de a oferi un rezultat
negativ celor neinfectai.
Conform unui studiu comparativ publicat de Thijs
JC (1995), toate testele diagnostice ale infeciei cu
H. pylori au o sensibilitate adecvat (mai mare de
90%) i o specificitate excelent, mai puin cele
serologice.
Acurateea diagnosticului infeciei cu H. pylori este
crescut n mod considerabil prin utilizarea conco-
mitent a cel puin dou metode diagnostice, n special
n cazul monitorizrii tratamentului de eradicare a
bacteriei, remiterea simptomatologiei nefiind un factor
predictiv al eradicrii.
316 REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 3, AN 2006

1. Metode invazive indus de bacteriile supravieuitoare (Oderda G,

2005).
Alegerea metodelor de diagnostic depinde de mo-
Endoscopia cu biopsii multiple rmne metoda
dul de prezentare al pacientului, de nivelul prevalenei
infeciei cu H. pylori n aria geografic investigat, gold standard, recomandat pentru diagnosticul
de tipul studiului realizat (clinic sau epidemiologic). iniial al afeciunilor asociate infeciei cu H. pylori,
La copiii simptomatici, diagnosticul afeciunii asociat care permite evaluarea gradului inflamaiei, identifi-
infeciei cu H. pylori trebuie s fie realizat endoscopic, carea atrofiei i metaplaziei, dar poate fi utilizat i
utilizarea testelor neinvazive pentru screening-ul co- pentru evaluarea rezultatelor tratamentului de eradicare
piilor cu dureri abdominale nefiind recomandat, (tabelul 5).
deoarece endoscopia ofer relaii mai complete asupra Aspectul macroscopic al gastritei cu H. pylori este
diagnosticului diferenial (Oderda G i colab, 2005). dominat de leziuni nespecifice care includ eritemul i
Metodele diagnostice invazive necesit biopsii eroziunile. Marker-ul endoscopic al gastritei pediatrice
endoscopice i includ: testul rapid al ureazei (evaluat cu H. pylori const n aspectul nodular antral, deter-
la 15 minute 1 or i 24 de ore) cu sensibilitate de minat de hiperplazia foliculilor limfatici, corelat cu
73-97% i specificitate de 89-100%, examenul histo- inoculul bacterian mai mare i severitatea crecut a
logic cu specificitate i sensibilitate nalte (peste 97- procesului inflamator.
98%), cultura pe medii mbogite i amplificare genic
prin reacie de polimerizare n lan (PCR), singura 2. Metode neinvazive
metod care permite evaluarea bacterian cantitativ, Dintre testele neinvazive (examenele serologice,
cu o sensibilitate de 93-100%. Aceasta din urm, poate testul respirator cu uree marcat cu 13C, determinarea
fi relizat i din alte prelevate biologice (suc gastric, antigenului fecal), n mod cert, testul respirator cu 13C-
materii fecale, saliv), precum i din ap (pentru ana- uree este cel mai bun, dar i cel mai scump i mai
liza formelor cocoide). dificil de realizat la copiii necompliani (Sabbi T i
Endoscopia permite identificarea etiologiei dure- colab, 2005).
rilor abdominale, precum esofagita sau ulceraia, i Utilizarea testelor neinvazive conform strategiei
este singura metod de obinere a biopsiilor, care ofer test-and-treat aplicat n cazul adulilor pentru
posibilitatea culturilor i a testrii susceptibilitii micro- screening-ul infeciei cu H. pylori, naintea endos-
biene, necesar opiunii terapeutice. Compliana la copiei sau a tratamentului, nu este recomandat n
terapia de eradicare poate fi mai bun dup endosco- cazul copiilor, datorit absenei trsturilor clinice
pie, i n consecin poate diminua proporia nereui- specifice care s impun screening-ul copiilor dis-
telor terapeutice i riscul antibiorezistenei secundare, peptici (Drumm B i colab, 2000).
Tabelul 5
Avantajele i dezavantajele testelor diagnostice (invazive i neinvazive) ale infeciei cu H. pylori la copil
(Adaptat dup Oderda G, 2004)
Avantaje Dezavantaje Recomandri
TESTE NEINVAZIVE Discomfort minim Nu ofer relaii despre
leziunile mucosale
Posibilitatea repetrii
Serologie Cost redus Acuratee sczut Studii epidemiologice
Cut off diferit
Absena distinciei dintre in-
fecia actual i cea trecut
13C-UBT Uor de realizat Cost crescut Evaluarea eficacitii
Acuratee sczut la tratamentului
copiii mici (< 5 ani)
Indisponibil n toate
laboratoarele
Antigen fecal Cost redus Necesit validare Studii epidemiologice
Uor de realizat suplimentar < 5 ani Evaluarea eficacitii
tratamentului
TESTE INVAZIVE Informaii despre leziunea Cost crescut Orice copil simptomatic
mucoaselor
Endoscopie Alternativ diagnostic Poate induce traum psihic Diagnosticul corect al
originii simptomelor
Test rapid al ureazei Diagnostic rapid Permite diagnostic i
tratament precoce
Cultur Antibiogram Indisponibil n toate Ajustarea tratamentului
laboratoarele
REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 3, AN 2006
La copiii cu dureri abdominale i un test neinvaziv
pozitiv nu se recomand tratamentul de eradicare a
infeciei cu H. pylori, deoarece metodele diagnostice
neinvazive nu ofer relaii complete despre tipul leziu-
nilor mucosale, nici despre severitatea i distribuia
lor (Koletzko S, 2001).
Testele neinvazive sunt utile n cadrul studiilor
epidemiologice, pentru evaluarea incidenei, a modu-
lui de transmitere, diagnosticul reinfeciei i a clea-
rance-ului spontan, obiective necesare pentru dez-
voltarea msurilor preventive timpurii. n practica
curent, testele neinvazive sunt recomandate doar
pentru monitorizarea eficacitii tratamentului (a se
vedea tabelul 5).
Examenul serologic nu realizeaz distincia dintre
infecia curent i cea trecut (Gold BJ i colab, 2000).
Copiii pot rspunde numai fa de o parte dintre
antigenele H. pylori, motiv pentru care sensibilitatea
majoritii testelor serologice comerciale este mai mic
dect n cazul adulilor. n special la copiii mai mici
de 10 ani, nivelul anticorpilor specifici anti-H. pylori
poate fi sczut, determinnd rezultate fals negative.
Anticorpii titrai pot deveni pozitivi numai dup cteva
luni de la infecia activ i pot rmne pozitivi cteva
luni dup eradicarea infeciei.
Detectarea anticorpilor Ig G specifici din saliv
poate fi utilizat n studiile epidemiologice i n
screening-ul pacienilor dispeptici, la nivelul cabine-
telor medicale din reeaua primar (Sabbi T, 2005).
Examenul serologic realizat prin tehnica Western
blott, permite aprecierea prevalenei proteinei Cag A
i, implicit, identificarea subiectului cu risc crescut de
ulcer peptic. Fiecare dintre testele comerciale disponi-
bile necesit validare n populaia studiat i stabilirea
valorii cut-off.
Testul respirator cu uree marcat cu 13C detectea-
z activitatea ureazei bacteriene, fiind o metod sensi-
bil i nalt specific pentru diagnosticul infeciei active
cu H. pylori la copii (Bazzoli F i colab, 2000; Kato S
i colab, 2002). Unii autori raporteaz utilizarea sa i
la copiii mai mici de 6 ani, cu o valoare cut off de 7
i respectiv 4 la copiii mai mari de 6 ani (Yang HR,
2005). Analiza 13CO2 expirat se realizeaz prin spec-
trometrie de mas, tehnic complicat i costisitoare,
avnd ca alternativ spectrometria n infrarou sau n
sistem laser. Testul respirator cu uree prezint o sen-
sibilitate foarte bun, comparabil cu cea a examenului
histologic i a culturii i o specificitate nalt, reprezen-
tnd metoda neinvaziv recomandat pentru verifica-
rea tratamentului de eradicare a infeciei cu H pylori.
Excelenta sa valoare predictiv pozitiv i caracterul
su neinvaziv, recomand acest test diagnostic nu
numai pentru evaluarea eficacitii tratamentului de
eradicare, ct i pentru selectarea pacienilor pentru
317
endoscopie, n special a copiilor cu simptomatologie
digestiv nespecific (Flouri B, 1998).
Determinarea antigenelor n scaun prin tehnica
ELISA caracterizat prin sensibilitate i specificitate de
peste 93% (Kato i colab, 2003), este o metod diag-
nostic rapid, uor de realizat, inclusiv n cabinetul
medicului de medicin general, care poate fi utilizat
att ca metod de diagnostic iniial, ct i pentru
verificarea eficacitii tratamentului (Elitsur Y, 2005).
Raportul consensului Mastricht-2-2000 recomand ca
verificarea eradicrii H. pylori s fie realizat bioptic
sau prin testul respirator cu uree, iar n condiiile absenei
acestuia, prin determinarea prezenei antigenelor n
scaun, considerat o alternativ viabil, cu specificitate
de peste 90%. Determinarea antigenelor H. pylori n
scaun poate reprezenta metoda diagnostic neinvaziv
de elecie la copii (Suerbaum i Michetti, 2002). Ea
poate fi utilizat n studiile epidemiologice pentru
determinarea prevalenei infeciei cu H. pylori la su-
biecii asimptomatici, prezentnd sensibilitate i specifi-
citate nalte, cu valoare predictiv negativ, n special la
copiii mici (Hino B i colab, 2004).
VI. PRINCIPII TERAPEUTICE
Tratamentul infeciei cu H. pylori trebuie s ndepli-
neasc cteva criterii eseniale, printre care: eliminarea
complet a bacteriei, cu un nivel de eradicare de peste
85-90%; efecte adverse reduse; complian crescut;
antibiorezisten secundar sczut; durata scurt i
simplitatea administrrii. Anul 1995 marcheaz
recunoaterea oficial a triplelor terapii, care rspund
la majoritatea cerinelor de mai sus. Triplele terapii se
bazeaz pe asocierea unui agent antisecretor, precum
inhibitorii pompei de protoni (IPP), care exercit o
aciune antimicrobian sinergic, cu 2 ageni antimi-
crobieni alei dintre: amoxicilin, claritromicin,
metronidazol i tetraciclin, cu o durat de adminis-
trare preferabil de 7 zile n Europa i, respectiv 14
zile n SUA.
O metaanaliz recent demonstreaz c rata eradi-
crii H. pylori nu variaz n raport cu tipul IPP utilizat,
dar este superioar n cazul administrrii bicotidiene,
fa de priza unic (Bytzer P i OMorain C, 2005).
Rezistena primar fa de amoxicilin i tetraciclin
este extrem de rar, dar pattern-ul rezistenei primare
fa de claritromicin i metronidazol prezint mari
variaii geografice (Mgraud F, 2004). Rezistena
primar fa de metronidazol variaz ntre 20 i 38%
n cazul rilor dezvoltate i crete pn la 76% n
rile n curs de dezvoltare. Dimpotriv, rezistena
primar fa de claritromicin este mai mare n rile
dezvoltate, unde variaz ntre 0-22%, cu valoarea cea
mai mare raportat n SUA, fluorochinolonele fiind o
318
opiune terapeutic alternativ pentru pacienii claritro-
micino-rezisteni (Fujimura S i colab, 2004).
Diferite echipe de experi au propus multiple sche-
me terapeutice de eradicare a infeciei pediatrice
simptomatice cu H. pylori. Acestea se bazeaz pe
mono-bi-tri i chiar cvadruple terapii, dintre care, cele
mai eficiente i mai frecvent administrate sunt triplele
terapii. Grupul European pentru studiul H. pylori reunit
la Maastricht n anul 2000, recomand un tratament
iniial de prim linie, cu o tripl terapie de durat scurt
(7 zile), bazat pe asocierea unui IPP cu doi dintre
urmtorii ageni antimicrobieni: amoxicilin, claritro-
micin i metronidazol, administrat preferabil bico-
tidian.
Antibiorezistena primar a H. pylori fa de cla-
ritromicin i metronidazol a condus la diminuarea
treptat a ratei de eradicare a celor trei variante de
tripl terapie de prim linie.
Absena eradicrii bacteriei impune administrarea
terapiei de linia a doua, preferabil cu durat de 14
zile, reprezentat tot de o tripl terapie (IPP plus doi
ageni antimicrobieni), caracterizat prin substituia
claritromicinei sau a metronidazolului, administrate
anterior. Datorit antibiorezistenei secundare fa de
claritromicin sau metronidazol, indus probabil de
tripla terapie de prim linie, este preferabil ca aceasta
s nu asocieze cele dou substane (IPP + claritromi-
cin + metronidazol, pentru evitarea dublei rezistene
(Kato S i colab, 2004). Principalii factori de risc
incriminai n absena eradicrii H. pylori sunt repre-
zentai de compliana pacienilor, antibiorezistena
primar/secundar, administrarea prealabil a unui
tratament cu IPP sau utilizarea acestuia n doze prea
mici, secreia salivar redus a IPP, amoxicilinei i
metronidazolului, suele bacteriene citotoxice de H.
pylori (Broutet N i colab, 2003).
Prezena genei Cag A (sue citotoxice, ulcerogene
de H pylori) constituie un factor predictiv al eradicrii
H. pylori (De Francesco V i colab, 2001).
n practica curent, evaluarea sensibilitii H. pylori
fa de antibiotice este recomandat n condiiile
absenei eradicrii acestuia, dup a doua linie tera-
peutic.
Autorii americani recomand cvadrupla terapie
alctuit dintr-un IPP asociat cu sruri de bismut
(subsalicilat sau subcitrat) i dou antibiotice, drept
terapie de a doua alegere, sau chiar de prim linie, cu
o rat a eradicrii de peste 85%, dup o administrare
de 14 zile (Hojo M i colab, 2001).
REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 3, AN 2006
Recent au fost propuse scheme terapeutice de
salvare, drept alternative la cea de-a doua linie de
eradicare bazat pe un IPP. Terapiile alternative de
salvare asociaz Rifabutin cu amoxicilin i un IPP
timp de 10zile, cu un nivel al eradicrii H. pylori de
peste 80% (Hojo M i colab, 2001), sau cu o eficien
mai bun, levofloxacin cu rifabutin sau amoxicilin
i un IPP (Zullo A i colab, 2006). n prezent, fluoro-
chinolonele sunt considerate ca fiind o alternativ tera-
peutic eficient, n cazul pacienilor cu tulpini claritro-
micino-rezistente de H. pylori (Fujimura, 2004).
Antibiorezistena crescut a H. pylori fa de
claritromicin (de pn la 45% dup Kato i colab,
2002) i metronidazol, a condus la validarea recent
a unei noi scheme terapeutice, cu caracter secvenial
i durat de 10 zile, definit printr-o rat de eradicare
crescut de peste 90% (Graham DY, 2006). Terapia
secvenial propus n anul 2000 de Zullo A i colab,
const n administrarea iniial, dual, a unui IPP cu
amoxicilin, timp de alte 5 zile, urmat de o tripl
terapie cu un IPP plus claritromicin i metronidazol,
timp de 5 zile. Nivelul crescut al eradicrii o reco-
mand drept o bun alternativ terapeutic a triplei
terapii convenionale, att la adult, ct i la copii (Fran-
cavillo R i colab, 2005).
Studii recente propun terapii alternative care supri-
m temporar activitatea bacteriei, dintre care cele mai
eficiente par a fi sucul de merior i broccoli (Galan
MV, 2004; Shmuely H i colab, 2004). Probioticele
(ageni microbieni vii cu efecte benefice asupra trac-
tului gastrointestinal) moduleaz colonizarea cu H.
pylori la copii, prin reducerea ncrcturii gastrice
bacteriene (Linsalata M i colab, 2004). Consumul
regulat de Lactobacillus-acidophilus/-johnsonii/-
brevis i a Bifidobacterium lactis poate suprima, fr
a eradica, infecia cu H. pylori (Cruchet i colab, 2003;
Wang KY i colab,2004).
Eradicarea infeciei cu H. pylori ar trebui s con-
duc la eliminarea virtual a cancerului gastric, consi-
derat cea de-a doua malignitate la nivel mondial (Crone
J i Gold BD, 2004). Studiile de bacteriologie molecu-
lar ofer relaii valoroase privind patogeneza
afeciunilor asociate infeciei cu H. pylori, dar se
impun studii suplimentare pentru stabilirea rolului rs-
punsului imunofiziologic al gazdei, ca factor predictiv
al bolii. Vaccinarea profilactic i terapeutic aplicat
cu succes pe modelele animale, s-a dovedit dificil la
om, parial datorit cunoaterii insuficiente a imunolo-
giei gastrice umane (Sherman PM, 2004).
REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 3, AN 2006
BIBLIOGRAFIE
1. Ashorn M, Ruuska T, Mkipernaa A Helicobacter pylori and iron
deficiency anaemia in childrens. Scand J Gastroenterol, 2001, 36, 701-705.
2. Bakos N, Hillomder M Comparision of chronic autoimmune urticaria
with chronic idiopathic urticaria. Int J Dermatol, 2003, 42, 613-615.
3. Bamford JB, Andersen L Host response. Curr Opin
Gastroenterol, 1997, 13 (suppl 1), 25-30.
4. Bazzoli F, Cecchini L, Corvaglia L et al Validation of the 13C-
urea breath test for the diagnosis of Helicobacter pylori infection in
children: a multicenter study. Am J Gastroenterol, 2000, 95, 646-650.
5. Breidert M, Miehlke S, Glasow A et al Leptin and its receptor in
normal human gastric mucosa and in Helicobacter pylori-associated
gastritis. Scand J Gastroenterol, 1999, 34: 954-961.
6. Broulet N, Tehamgou S, Pereira E et al Risk factors for failure
of Helicobacter pylori therapy-results of an individual data analisysis of
2751 patients. Aliment Pharmacol Ther, 2003, 17, 99-109.
7. Buhner S, Reese I, Kuehl F et al Pseudoallergic reactions in
chronic urticaria are associated with altered gastroduodenal
permeability. Allergy, 2004, 59, 1118-1123.
8. Bures J, Kopacova M, Koupil I et al Epidemiology of
Helicobacter pylori infection in the Czech Republic. Helicobacter,
2006, 11, 56-65.
9. Bytzer P, OMoraun C Treatment of Helicobacter pylori.
Helicobacter, 2005, 10, 40-46.
10. Choe YH, Kim SK, Hong YC Helicobacter pylori infection with
iron deficiency anaemia and subnormal growth at puberty. Arch Dis
Child, 2000, 82, 136-140.
11. Cruchet S, Obregon MC, Salozar G et al Effect of the ingestion of
a dietary product containing Lactobacillus johnsonii La1 on Helicobacter
pylori colonization in children. Nutrition, 2003, 19, 716-721.
12. De Francesco V, Sgarro C, cela E et al Helicobacter pylori
eradication rates in non-ulcer dyspepsia (NUD) and duodenal ulcer
(DU) patients. Gut, 2001; 48 (Suppl 11), A 94.
13. De Giacomo C, Valdambrini V, Lizzoli F et al A population-based
survey on gastrointestinal tract symptoms and Helicobacter pylori
infection in children and adolescents. Helicobacter, 2002, 7, 356-362.
14. Dobrilla G, Benvenutti S, Amplotz S et al Helicobacter pylori,
gastrite chronique, metaplazie intestinale, dysplazie et cancer gastric.
Hepato-Gastro, 1995, 2, 151-158.
15. Drumm B, Koletzko S, Oderda S Helicobacter pylori infection in
children: a consensus statement. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2000,
30, 207-213.
16. Elitsur Y, Yahav J Helicobacter pylori infection in pediatrics.
Helicobacter, 2005, 10, 47-53.
17. Francavilla R, Lionetti E, Castellaneta SP et al Improved efficacy
of 10-day sequential treatment for Helicobacter Pylori eradication in
children, a randomized trial. Gastroenterol, 2005, 129, 1414-1419.
18. Flouri B Le test respiratoire a lhydrogene en gastroenterologie.
Hepato-Gastro, 1998, 53-55.
19. Fujimura S, Kato S, Iinuma K et al In vitro exposure to
macrolide antibiotics in Helicobacter pylori strains isolated from
children. J Infect Chemother, 2004, 10, 128-130.
20. Fujimura S, Kato S, Iinuma K et al In vitro activity of
fluoroquinolone and the gyr A gene mutation Helicobacter pylori
strains isolated from children. J Med Microbiol, 2004; 53; 1019-1022.
21. Galan MV, Kishan AA, Silverman AL Oral broccoli sprouts for
the treatment of Helicobacter pylori infection: a preliminary report.
Dig Dis Sei, 2004, 49, 1088-1090.
22. Garhart CA, Czinn SJ Helicobacter pylori infection: review of
pathogenesis and immunity. Pediatr Gastroenterol Nutr, 2004, 12, 3-7.
23. Gasbarrini A, Franceschi F, Armuzzi A et al Extradigestive manifestations
of Helicobacter pylori gastric infection. Gut, 1999, 45, suppl 1, 9-12.
24. Gold BD, Coletti RB, Abbott M et al Helicobacter pylori infection
in children: recommendations for diagnosis and treatment: the North
American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J
Pediatr Gastroenterol Nutr, 2000, 31, 490-497.
25. Gormally SM, Prakash N, Durnin MT et al Association of
symptoms with Helicobacter pylori infection in children. J Pediatr,
1995, 126, 753-756.
26. Gottrand F, Turck D Helicobacter pylori infection in children. Arch
Pediatr, 1995, 2, 573-579.
27. Graham DY Is there a role for sequential in sequential anti-H.
pylori therapy? Gastroenetrol, 130, No 6, 1930-1932.
319
28. Hino B, Eliakim R, Levine A et al Comparision of invasive and
noninvasive tests diagnosis and monitoring of Helicobacter pylori
infection children. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2004, 39, 519-523.
29. Hojo M, Miwa H, Nagahara A et al Pooled analysis on the
efficacy of the second-line treatment regimens for Helicobacter pylori
infection. Scand J Gastroenterol, 2001, 36, 690-700.
30. Hofman P, Waldner B, Hofman V et al Pathogenesis of
Helicobacter pylori. Helicobacter, 2004, 9(suppl): 15-22.
31. Kalach N, Mention K, Guimber D et al Helicobacter pylori
infection is not associated with specific symptoms in nonulcer-
dyspeptic children. Pediatrics, 2005, 115, 17-21.
32. Koletzko S, Feydt-Schmidt A Infants differ from teenagers: use
of non-invasive tests for detection of Helicobacter pylori infection in
children. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2001, 13, 1047-1052.
33. Kato S, Konno M, Maiswa S et al Results of triple eradication
therapy in Japanese children: a retrospective multi-center etudy. J
Gastroenterol, 2004, 39, 838-843.
34. Kato S, Ozawa K, Konno M et al Diagnostic accuracy of the
13C-urea breath test of childhood Helicobacter pylori infection: a
multicenter Japanese study. Am J Gastroenterol, 2002, 97,
1668-1673.
35. Kato S, Ozawa K, Okuda M et al Accuracy of the stool antigen
test for the diagnosis of childhood Helicobacter pylori infection: a
multicenter Japanese study. Am J Gastroenterol, 2003, 93, 296-300.
36. Kato S, Sherman PM What is new related to Helicobacter pylori
infection in children and teenagers? Arch Pediatr Adolesc Med, 2005,
159, 415-421.
37. Krauss-Etschmann S, Gruber R, Plikat K et al Increase of
antigen-presenting cells in the gastric mucosa of Helicobacter pylori-
infected children. Helicobacter, 2005, 10, 214-222.
38. Koike T, Ohara s, Sekine H et al Helicobacter pylori infection
prevents erosive reflux oesophagitis by decreasing gastric acid
secretion. Gut 2001, 49, 330-334.
39. Kostaki M, Fessatou S, Karpathios T Refractary iron-deficiency
anaemia due to silent Helicobacter gastritis in children. Eur J Pediatr,
2003, 162, 177-179.
40. Levine A, Milo T, Broide E et al Influence of Helicobacter pylori
eradication of gastroesophageal reflux symptoms and epigastric pain
in children and adolescents. Pediatr, 2004, 113, 1, 54-58.
41. Linsalata M, Russo F, Berlaco P et al the influence of
Lactobacillus brevis on ornithine decarboxylase activity and polyamine
profile in Helicobacter pylori infected gastric mucosa. Helicobacter,
2004, 9, 165-172.
42. Liuba P, Pesonen E Infection and early atherosclerosis: does the
evidence support causation? ActaPaediatr, 2005, 94, 643-651.
43. Maciorkowska, Panasink A, Kaczmarski Concentrations of gastric
mucosal cytokines in children with food allergy and Helicobacter pylori
infection. World J Gastroenterol, 2005, 11(43), 6751-6756.
44. Malaty HM, Ei-kasabani A, Graham DY et al Age at acquisition
of Helicobacter pylori infection: a follow-up study from infancy to
adulthood. Lancet, 2002, 359, 931-935.
45. Matysiak-Budnik T, Heyman M Food Allergy and Helicobacter
pylori. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2002, 34, 5-12.
46. Mgraud F Diagnosis of Helicobacter pylori infection. Scand J
Gastroenterol, 1996, 31, 44-46.
47. Mgraud F Helicobacter pylori antibiotic resistance: prevalence,
importance and advances in testing. Gut, 2004, 53, 1374-1384.
48. Mgraud F, Bouchard S, Brugman D et al Seroprevalence of
Helicobacter pylori infection in six countries of eastern Europe using a
common methodology. Gut, 1995, 37, A71.
49. Nitevitch A, Sheherbakov Helicobacter pylori and gastrointestinal
symptoms in school children in Rusia. J Gastroenterol Hepatol, 2004,
19, 490-496.
50. Odenbreit S, Puls J, Sedlmaier B et al Translocation of
Helicobacter pylori Cag A into gastric epithelial cells by type IV
secretion. Science, 2000, 287, 1497-1500.
51. Oderda G, Rapa A, Bona G Diagnostic tests for childhood
Helicobacter pylori infection: invasive, noninvasive or both? J Pediatr
Gastronterol Nutr, 2004, 39, 482-484.
52. Passaro DJ, Taylor DN, Gilman RH et al Growth slowing after
acute Helicobacter pylori infection is age-dependent. J Pediatr
Gastroenterol Nutr, 2002, 35, 522-526.
320
53. Pattison CP, Marshall BJ Proposed link between Helicobacter pylori
and sudden infant death syndrome. Med Hypotheses, 1997, 49, 365-369.
54. Pikaranto A, Kalho KL, Rautelin H Helicobacter pylori in
children who are prone to upper respiratory tract infections. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg, 2005, 131, 256-258.
55. Pollet S, Gottrand F, Vincent P et al Gastroesophageal reflux
disease and Helicobacter pylori infection in neurologically impaired
children: inter-relations and therapeutic implications. J Pediatr
Gastroenter Nutr, 2004, 38, 70-74.
56. Sabbi T, De Angelis P, Colistro F et al Efficacy of noninvasive
tests in the diagnosis of Helicobacter pylori infection in pediatric
patients. Arch Pediatr Adolesc Med, 2005, 159, 238-241.
57. Sherman PM Appropriate strategies for testing and treating Helicobacter
pylori in children: when and how? Am J Med, 2004, 117(suppl):305-355.
58. Shiotani A, Okada K, Yanaoka K et al Beneficial effect of
Helicobacter pylori eradication in dermatologic diseases. Helicobacter,
2001, 6, 1, 60-65.
59. Shmuely H, Burger O, Neeman I et al Susceptibility of Helicobacter
pylori isolates to the antiadhesion activity of a high-molecular weight
constituent of cranberry. Diagn Microbol Infect Dis, 2004, 50, 231-235.
60. Soares Bah MG, Reverbel da Silveira T, Maguilnick J
Endoscpic nodular gastritis: an endoscopic indicator of high-grade
bacterial colonization and severe gastritis in children with Helicobacter
pylori. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2003, 36, 217-222.
61. Suerbaum S, Michetti P Helicobacter pylori infection. N Engl
Med, 2002, 347, 1175-1186.
62. Thijs JC, Van Zwet AA, Thijs WJ et al Diagnostic tests for
Helicobacter pylori: a prospective evaluation of their accuracy with an
independant gold standard. Gastroenterol, 1995, 108, A241.
63. Tomita T, Jackson AM, Hida N et al Expression of interleukin-18,
a Th-1 cytokine, in human gastric mucosa is increased in Helicobacter
pylori infection. J Infect Dis, 2001, 183: 620-627.
REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 3, AN 2006
64. Uhlig HH, Tannapfel A, Msner J et al Histopathological
parameters of Helicobacter pylori associated gastritis in children and
adolescents: comparision with findings in adults. Scand J
Gastroenterol, 2003, 38, 701-706.
65. Vicari JJ, Peek Rm, Falk GW et al The seroprevalence of cag A-
positive Helicobacter pylori strains in the spectrum of
gastroesophageal reflux disease. Gastroenterol, 1998, 115, 50-57.
66. Vincent P Donnes nouvelles sur les aspects pidemiologiques de
linfection Helicobacter pylori. Hepato-Gastro, 1998, 5, 6-12.
67. Vorobjova T, Maaroos HI, Sipponen P et al Apoptosis in
different compartments of antrum and corpus mucosa in chronic
Helicobacter pylori gastritis. An 18-year follow-up study. Scand J
Gastroenterol, 2001, 36, 136-143.
68. Wang J, Brooks EG, Bamford KB et al Negative selection of T
cells by Helicobacter pylori is a model for bacterial strain selection by
immune evasion. J Immunol, 2001, 167, 926-934.
69. Wang KY, Li SN, Liu CS Effects of ingesting Lactobacillus and
Bifidobacterium containing yogurt in subjects with colonized
Helicobacter pylori. Am J Clin Nutr, 2004, 80, 737-741.
70. Wewer V, Kalach N Helicobacter pylori infection in pediatrics.
Helicobacter, 2003, 8, 61-67.
71. Yang HR, Seo JK Diagnostic accuracy of the C-urea breath test in
children: adjustment of the cut-off value according to age. J
Gastroenterol Hepatol, 2005, 20, 264-269.
72. Zetterstrm R The Nobel Prize in 2005 for the discovery of Helicobacter
pylori: implications for child health. Acta Paediatrica, 2006, 95, 3-5.
73. Zullo A, De Francesco V, Hasson C et al Second-line treatment
for Helicobacter pylori eradication after sequential therapy failure: a
pilot study. Therapy, 2006, 3, 251-254.
74. Zullo A, Renaldi V, Winn S et al New highly effective short-term
therapy scheduele for Helicobacter pylori eradication. Aliment
Pharmacol Ther, 2000, 14, 715-718.