UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN

" N. TESTEMIANU"

CATEDRA DE PNEUMOFTIZIOLOGIE

ef de catedr: Prof. univ., dr. hab. med.

Constantin Iavorschi

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

Numele, prenumele bolnavului: Ilceva Victoria Victor

Diagnosticul clinic: Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici,

forma infiltrativa, faza evolutiv, 20.07.2017. N 15191. BAAR negativ.
GenXpert negativ. Caz nou.

Controlat: Asist. universitar

Adriana Niguleanu

Studentul: Ciofu Alina

grupa.1416

Chiinu 2017

I. DATE GENERALE
1
Numele si prenumele: Ilceva Victoria Victor
Virsta: 4 ani
Data naterii: 21.11.2017
Sexul: feminin
Domiciliu: mun. Chiinu, str.Dimo 11/2-56
Ocupatie: frecventeaza institutia prescolara
Data internrii: 19.07.2017

II. ANAMNEZA

Acuzele la internare:
Pacienta prezint tuse seaca, inapeten, transpiraii profuze nocturne, afibrilitate .
Din spusele mamei copilul acuza pofta de mincare redusa,afebrila , fiind in contact
cu concubinul mamei Fedoret Victor care se trateaza in r.Criuleni s. Cimiseni cu
DOTS+cu diagnosticul de tuberculoza pulmonara infiltrativa bilaterala Multi-Drog-
Rezistenta. Se trata la locul de trai la concubina venea periodic.
Acuzele in ziua curatiei: acuze nu prezint

III. ISTORICUL BOLII

Patologia a fost depistat profilactic, dup ce a fost confirmat prezena tuberculozei

pulmonare la concubinul mamei , fiind diagnosticat n 2017. Reacia Mantoux din
data de 06.02.2017 17mm cu vizicula.Pe data de 03.02.17 s-a efetuat examenul
radiologic a cutiei toracice-norma.S-a indicat CT iar mama a refuzat.14.07.2017 cu
ajutorul asistentului social s-a efectuat tomografie computerizata tablou petrificari
in ganglionii limfatici hilari. Nodul dens in S1 plaminul drept.

IV. ANAMNEZA VIETII

Date despre BCG: mama spune ca a fost vaccinata,doar cicatriciu nu se determina.

Contact cu bolnavii de tuberculoz: concubinul mamei a fost diagnosticat cu
tuberculoza pulmonara.
Antecedente personale patologice: suporta des infectii respiratorii acute.
Anamneza alergologica: nu are alergii la medicamente sau produse alimentare.
Conditii de trai: satisfacatoare,familie vulnerabila, mama face abuz de alcool.
Antecedente personale: Copilul s-a nscut la 8,5luni, cu masa de 2100g.

V. E X A M E N U L O B I E C T I V
Inspectia generala
Starea generala- satisfacatoare
Constiinta- clara
Facies- obisnuit
2
Pozitia bolnavului- activa
Tipul constitutional- normostenica, starea de nutritie scazuta
Tegumentele- curate,catifelate fara patologie.
Musculatura- normal dezvoltata.
Ganglionii limfatici- auriculari i cervicali nu sunt mrii palpator.
Sistemul osteo-articular- este fara modificari.

Aparatul respirator
Inspectia. Frecvena respiraiei 25/min. Cutia toracic fr deformaii. Ambele
hemitorace participa uniform la actul de respiratie.
Palparea. Punctele dureroase intercostal si paravertebral nu se determina. Vibratia
vocala este exagerata subclavicular pe dreapta.
Percutia. Sunet neschimbat. Limitele superioare si bazale ale plaminilor si cimpurile
Kronig fara modificari.
Percuia topografic
1. Limitele pulmonare Dreapta Stnga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de
clavicul clavicul
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cmpului Krnig 5 cm 5 cm
Limitele pulmonare Dreapta Stnga
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal Spaiul intercostal 6
b) medioclavicular Coasta a 6-a
c) axilar anterioar Coasta a 7-a Coasta a 7-a
d) axilar medie Coasta a 8-a Coasta a 8-a
e) axilar posterioar Coasta a 9-a Coasta a 9-a
f) scapular Coasta a 10-a Coasta a 10-a
g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia
axilar medie

Auscultatia: murmur aspru raluri nu sunt prezente.

Aparatul cardiovascular
Acuzele: Pacientul nu prezinta acuze care ar semnala afectarea sistemului
cardiovascular.
Inspectie: Regiunea precordiala nu prezinta modificari patologice. Pulsatii patologice
la nivelul vaselor gitului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifica.
Palpare: Socul apexian este situat cu 1cm medial de linia medioclaviculara stinga in
spatiul V intercostal, latimea 2 cm.Freamatul catar sistolic, diastolic, socul cardiac
nu se depisteaza. Pulsul regulat. Frecvena contraciilor cardiace 104/min.
3
Percutie: Limitele matitatii relative a cordului fara modificari.
Auscultatie: Zgomotele cardiace I si II in focarele de auscultatie mitral, aortic,
pulmonar si tricuspidian sunt ritmice.TA = 120/80 mm col. Hg.

Aparatul digestiv
Acuze: Din partea aparatului digestive pacientul nu acuz careva dureri sau
discomfort. Apetitul este normal. Durere la palpare pacientul neag. Pacientul neag
scdere ponderal accentuate n ultimele luni, fenomene dispeptice, tenesme sau
constipaii.
Inspecia:Buzele de culoare roz, fr fisuri. Cavitatea bucal fr miros neplcut.
Limba este umed, de culoare roz, fr fisuri sau ulceraii. Abdomenul nu particip
n actul de respiraie.
Palpaia:Pacientul neag dureri la palparea superficial i profund a abdomenului.
La palparea profund, semnul Obrazov-Strajesco negativ.
Percuie:Se apreciaz sunet submat n prile laterale. Lichid n cavitatea peritoneal
se determin n cantitai moderate. Splina n hipocondrul stng nu se apreciaz i nu
proemin. Percuia splinei a determinat dimensiunea = 7x7 cm. Ficatul i vezica
biliar: proeminena i pulsaia n hipocondrul drept lipsete.
Auscultaia:Peristaltismul intestinal prezent.

Aparatul urogenital
Acuze nu prezinta. Mictiunile sunt libere, indolore.
Inspecia:Nu e prezent tumefiere sau hiperemie a pielii n regiunea lombar. Edeme
absente.
Palpaia:Palparea regiunii suprapubiene i pe traiectul ureterelor nedureroas.
Percuia:Simptomul Giordano negativ bilateral.

Sistemul endocrin
Inspecia :Depunerea exagerat a esutului adipos subcutanat nu se
depisteaz.Dezvoltarea fizic e complet. Acromegalia, faa n lun plin,
exoftalmie- absente. Simptomele Groefe, Moebius, Stelewag-negative.
Nu sunt prezente vergeturi, hiperpigmentaii, depigmentaii.
Palpare:Glanda tiroid nu e mrit. Suprafaa neted, consistena moale. Noduli
patologici nu se palpeaz.
Auscultaie:Deasupra glandei tiroide nu se auscult zgomote, sufluri.

Sistemul nervos
Pacienta prezint o contiin clar, plin de via, nu prezint careva dereglri sau
deranjri n timpul somnului. Rspunde adecvat la ntrebrile puse. Se orienteaz n
timp i n spaiu. Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase pacienta neag. Din
partea sistemului nervos pacienta nu prezint careva patologii vizibile.

VI. DIAGNOSTIC PREZUMTIV

4
Lund in consideratie datele examinarii primare, clinica saraca, datale tomografiei
computerizate,proba Mantoux-17mm se suspecta diagnosticul:
Complex tuberculos primar,faza evolutiva; BAAR, Gxpert-negativ. Caz nou.

In baza datelor expuse mai sus putem presupune diagnosticul :

Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici, forma infiltrativa, faza
evolutiv, 20.07.2017. BAAR negativ. GenXpert negativ. Caz nou
Planul examenului de laborator:
1. Analiza general sngelui pentru depistarea sindromului de mpregnare
infecioas( leucocitoz i VSH crescut)
2. Analiza biochimic a sngelui(glicemia, probe hepatice)
3. Analiza general a urinei(proteine, leucocite)
4. Microscopia optica la coloratie Ziehl-Neelson.
5. Examen bacteriologic prin cultura pe mediu Lowenstein-Jensen.
6. Cultura pe mediu lichid BACTEC
7. GeneXpert MTB/RIF
8. Radiografia cutiei toracice aprecierea extinderii procesului.
9. Proba Mantoux
10.Testare la infectia HIV
11. Examen coproparazitologic

VII. INVESTIGATII DE LABORATOR I INSTRUMENTALE

1.Analiza generala a singelui 20.08.2017 rezultatele norma

Hemoglobina: 13,1 g/dl 9.5-15.5 g/dL
Eritrocitele: 4,89 x 10 12 /l 4-5 x 1012 /l
Indicele cromatic: 81.5 fL 82-89 fL
Leucocitele: 7,3 x 10 9 /l 4-9 x109 /l
Nesegmentate: 8,0 %, 1-6%
Segmentate: 53,2% 0,5%
Basofile: 0,5 %, 0-1%
Limfocite: 41,5%, 19-37%
Monocite: 5,3%, 3-11%
VSH: 5 mm/h 2-10 mm/h
Ht: 42,2% 32-44%
Concluzie: Leucocitoza cu deviere spre stinga.

2.Analiza generala a urinei 21.08.2017 rezultatele norma

Cantitatea: 60,0ml
Culoare: galben galbena-deschisa
Densitatea: 1012 1008-10026
Reactia: neutra ph 4,5-6
5
 Proteine: absente absente sau unice
(25-75mg/jour)
Glucoza: absenta absenta
Epiteliu de tranzitie: 2-3 c/v <5 c/v
Leucocite: 5-6 c/v 0-5 c/v
Eritrocite: 0-1c/v 0-3 c/v
Concluzie: Fara modificari patologice.

3.Analiza biochimica a singelui 26.09.2017 rezultatele norma

Bilirubina total: 10,0 mkmol/l 4,0-20,0 mkmol/l
Bilirubina libera 10,0 mkmol/l 4,0-20,0 mkmol/l
Creatinina 80,0 mkmol/l 60-100 mol/L.
ALAT: 19,8 UI 5-40 UI
ASAT: 27,6UI 5-55 UI
Concluzie: Fara modificari patologice.

4 Microscopia optica la coloratie Ziehl-Neelson 19.09.2017 N 15191

Rezultat negativ
5.Microscopia fluorescenta 20.09.2017 N 15191
Rezultat negativ
6.GeneXpert 20.07.2017
Negativ
8. Testarea la HIV prin metoda ELISA
Rezultat negativ
7.Radiografia cutiei toracice 25.07.2017
Concluzie: Desen drept pulmonar accentuat, hili structura
neomogena,drept moderat mrit
VIII. DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Sarcoidoza (boala Besnier-Boeck-Schaumann) spre deosebire de tuberculoza

ganglionilor limfatici intratoracici, aceasta afecteaz mai des adulii tineri. Contactul
cu bolnavii de tuberculoz lipsete. Sarcoidoza se manifest n primul stadiu prin
adenopatie hilar, unilateral, apoi bilateral, omogen sau cu calcificri sub form
de pete sau de coaj de ou, cu retrocedare de cele mai multe ori spontan, ori cu
evoluie spre al II-lea stadiu, mediastinopulmonar. Sarcoidoza este determinat de
neconcordana dintre starea general bun i modificrile ganglionilor limfatici
intratoracici, creterea calciului n snge, eozinofilie, monocitoza, probe tuberculinice
negative. La biopsie se evideniaz modificri histopatologice specifice noduli
sarcoidotici de celule Langhans, dar spre deosebire de tuberculoz nu sunt prezente
necroza cazeoas i micobacteriile.

Limfogranulomatoza malign Hodgkin se manifest aproape n toate cazurile cu

adenopatie hilar, mai ales la persoanele tinere. Diagnosticul diferenial dintre
tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici i limfogranulomatoz este dificil.
Aceasta se explic prin faptul c att clinic, ct i radiologic sunt prezente simptome
6
asemantoare, cum ar fi: slbiciune general, pierdere ponderal, transpiraii
nocturne, subfebrilitate. n limfogranulomatoz are loc afectarea bilateral hilar a
ganglionilor limfatici i ndeosebi n 90-95% cazuri se produce afectarea
ganglionilor limfatici periferici (cervicali, supraclaviculari). n tuberculoz are loc de
obicei afectarea unei singure grupe de ganglioni limfatici intratoracici. n
limfogranulomatoz frecvent se afecteaz ganglionii limfatici ai mediastinului
anterior i posterior, pe cnd n tuberculoz acest lucru se ntimpl foarte rar. Probele
tuberculinici in limfogranulomatoz sunt negative.

IX. DIAGNOSTIC CLINIC

In baza acuzelor la internare Pacienta prezint tuse seaca, inapeten, transpiraii

profuze nocturne, afibrilitate .

In baza istoricului actualei boli - Patologia a fost depistat profilactic, dup ce a fost
confirmat prezena tuberculozei pulmonare la concubinul mamei , fiind diagnosticat
n 2017. Reacia Mantoux din data de 06.02.2017 17mm cu vizicula.Pe data de
03.02.17 s-a efetuat examenul radiologic a cutiei toracice-norma.S-a indicat CT iar
mama a refuzat.14.07.2017 cu ajutorul asistentului social s-a efectuat tomografie
computerizata tablou prtrificari in ganglionii limfatici hilari. Nodul dens in S1
plaminul drept.
In baza istoricului vietii - a fost vaccinata BCG in maternitate.
Contact cu bolnavii de tuberculoz: convituitorul mamei care se trata din
20.01.2017 cu DOTS plus.
Factor de risc medico- biologic: suporta des infectii respiratorii acute.
In baza rezultatelor investigatiilor :
Analiza generala a singelui 20.08.2017 Leucocitoza cu deviere spre stinga.
Microscopia optica la coloratie Ziehl-Neelson 19.09.2017 Nr.151919 negativ;
Radiografia cutiei toracice 24.08.2017 Desen drept pulmonar accentuat, hili
structura neomogena,drept moderat mrit
In baza datelor expuse mai sus putem pune diagnosticul clinic: Tuberculoza
ganglionilor limfatici intratoracici, forma infiltrativa, faza evolutiv,
20.07.2017. N 15191. BAAR negativ. GenXpert negativ. Caz nou.

X. TRATAMENT:
1.Regim pentru caz nou ce v-a include faza intensiva in conditii de stationar cu patru
chimiopreparate administrate simultan dimineata pe nemincate.Dieta N. 11 bogata
in fibre,vitamine,proteine.
2.Bolnavul face parte din grupa I de tratament; se recomand utilizarea urmtoarelor
tuberculostatice (faza intensiva) timp de 2 luni:
2 HRZS :
H = Izoniazid 5 mg/kg corp/zi 82,5 mg
R = Rifampicin 10 mg/kg corp/zi 165 mg
Z = Pirazinamida 25 mg/kg corp/zi 412,5 mg
S = Streptomicina 15 mg/kg corp/zi 247,5 mg
7
3. administrarea vitaminelor Vit C 40 mg/kg corp/zi
4.Sorbifer - 4 mg/kg corp/zi, de doua ori pe zi intre mese 66 mg
5. Administrarea tab Metocolpramid- 5 mg
Sol. Vit B1-5% -0.5ml i/m
6.Monitorizarea tratamentului : bacteriologica, a ridicarii medicamentelor,
radiologica, evolutia clinica a pacientului.
XI.Evolutia zilnica :
19.07.2017
Starea generala satisfacatoare.
Acuze nu prezinta
Obiectiv tegumentele palide,curate.
SR murmur vezicular,vibratiile vocale se transmit nemodificate pe intreaga
arie pulmonara.Sonoritate pulmonara nemodificata pe intreaga arie
pulmonara.Raluri nu sunt.FR 25/min.
SCV Zg cardiace sunt ritmice,de sonoritate normala. FCC - 96/min.
Sistemul digestiv abdomenul de forma obisnuita,ficatul,splina nu se
palpeaza.
Aparatul urogenital mictiuni libere.
Continua tratamentul si investigatiile conform fisei de indicatie.

20.07.2017
Starea generala satisfacatoare.
Acuze nu prezinta .
Obiectiv tegumentele palide,curate.
SR respiratie bronhoveziculara. Raluri nu sunt.
SCV Zg cardiace sunt ritmice,clare .
Sistemul digestiv abdomenul de forma obisnuita,ficatul,splina nu se
palpeaza.
Aparatul urogenital mictiuni libere.
Continua tratamentul si investigatiile conform fisei de indicatie.

24.07.2017
Starea generala satisfacatoare.
Acuze nu prezinta .
Obiectiv tegumentele palide,curate.
SR respiratie bronhoveziculara. Raluri nu sunt.
SCV Zg cardiace sunt ritmice,de sonoritate normala.
Sistemul digestiv abdomenul de forma obisnuita,ficatul,splina nu se
palpeaza.
Aparatul urogenital mictiuni libere.
Continua tratamentul conform fisei de indicatie.

XII.EPICRIZA
8
Pacienta, Ilceva Victoria Victor nascutain or. Chiinu,se trateaza in sectia pentru
copii a IMSP SCMF de pe data de 20.07.2017 cu diagnostic clinic : Tuberculoza
ganglionilor limfatici intratoracici, forma infiltrativa, faza evolutiv,
20.07.2017. N 15191. BAAR negativ. GenXpert negativ. Caz nou
In stationar a efectuat urmatoarele investigatii :
Analiza generala a singelui 20.08.2017 Hemoglobina: 13.1 g/dl, Eritrocitele: 4,8 x
1012 /l,Leucocitele: 7,3 x 109 /l,Nesegmentate: 8,0 %,Segmentate: 53,2 %,Basofile:
0,5 %,Limfocite: 41,5%,Monocite: 5,3%,VSH: 5 mm/h Ht: 42,2%.
Analiza generala a urinei 21.08.2017 Cantitatea:6 0,0ml, Culoare:galben ,
Densitatea: 1012 , Reactia:neutra, Proteine: absente, Glucoza: absenta , Epiteliu de
tranzitie: 2-3 c/v, Leucocite: 5-6 c/v,Eritrocite: 0-1c/v.
Analiza biochimica a singelui 26.09.2017 Bilirubina total:10,0 mkmol/l ALAT:
19,8 UI ,ASAT: 27,6UI
Microscopia optica la coloratie Ziehl-Neelson. 19.09.2017 N 15191 negativ,
Radiografia cutiei toracice 24.08.2017 Desen drept pulmonar accentuat, hili
structura neomogena,drept moderat mrit
Se trateaza cu :
1.Regim pentru caz nou ce v-a include faza intensiva in conditii de stationar cu patru
chimiopreparate administrate simultan dimineata pe nemincate.Dieta N. 11 bogata
in fibre,vitamine,proteine.
2.Bolnavul face parte din grupa I de tratament; se recomand utilizarea urmtoarelor
tuberculostatice (faza intensiva) timp de 2 luni:
2 HRZS :
H = Izoniazid 5 mg/kg corp/zi 82,5 mg
R = Rifampicin 10 mg/kg corp/zi 165 mg
Z = Pirazinamida 25 mg/kg corp/zi 412,5 mg
S = Streptomicina 15 mg/kg corp/zi 247,5 mg
vitaminelor Vit C 40 mg/kg corp/zi
Monitorizarea permanent a probelor hepatice.
Recomandari si pronostic : Se recomanda de a respecta tratamentul si regimul.
Monitorizarea tratamentului : bacteriologica, a ridicarii medicamentelor, radiologica,
evolutia clinica a pacientului.
Evidenta la medicul de familie.
Prognosticul pentru viata favorabil.