Ministerul Sănătăţii Republicii Moldova

IP Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Catedra de Ortopedie şi Traumatologie

Şef catedră
Dr. hab. med.
Prof. univ.
N. Caproş

Conducătorul grupei
Andrei Olaru

Foaie de observaţie

Curator studenta
anului IV grupa 1403
Harghel Sandra

Chişinău 2014
DATE GENERALE
Nume Burduja
Prenume Mihail
Vîrsta 26 ani Sexul M
Starea civila necăsătorit
Profesiunea şi specialitatea şomer
Domiciliul r-nul Criuleni s.Măscauţi
Data internarii 14 noiembrie 2014
Data operaţiei 14 noiembrie 2014, 27 noiembrie 2014
Diagnosticul de trimitere Politraumatism
Diagnosticul de internare Politraumatism
Diagnosticul clinic Catatraumatism. Traumatism multiplu. Fractură deschisă
Gustillo-Anderson II a 1/3 distale a femurului drept şi a 1/3 distale a humerusului
stîng. Luxaţie posterolaterală a antebraţului drept. Fractura de cap os radial drept
Mason III. Şoc traumatic gr.II.

ACUZE
Pacientul acuză dureri în regiunea fracturilor-braţul stîng, cotul drept, femurul
drept.

ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Traumatism în timpul lucrului pe 14 noiembrie 2014 cazînd de la înălţimea de
aproximativ 10 m. A fost transportat de AMU în IMU. La internare prezenta
următoarele acuze dureri în regiunea coapsei drepte, braţului stîng, cotului drept,
impotenţă funcţională. În urma examenului obiectiv s-a depistat deformitatea
coapsei drepte, tumefiere pronunţată, contururile articulare a genunchiului drept
erau denivelate. Articulaţia cotului drept-edemaţiată, deformată. În 1/3 distală a
braţului stîng pe suprafaţa medială plagă 1,5x2,5 cm. În 1/3 distală a femurului
drept pe suprafaţa anterioară plagă contuză 1,3x2,4 cm. Puls a. dorsalis pedis pe
dreapta prezent. Puls pe a. radialis pe stînga şi dreapta prezent. Palpator dureri
pronunţate şi edem la nivelul coapsei drepte, humerusului stîng, cotul drept.
Mişcări active erau imposibile. Crepitaţii osoase prezente. Dereglări neuro-
vasculare la periferie nu s-au depistat. Reumplerea capilară 1-2 secunde. S-a
stabilit diagnosticul: Catatraumatism. Traumatism multiplu. Fractură deschisă
Gustillo-Anderson II a 1/3 distale a femurului drept şi a 1/3 distale a humerusului
stîng. Luxaţie posterolaterală a antebraţului drept. Fractura de cap os radial drept
Mason III. Şoc traumatic gr.II. Fiind confirmat de radiografiile femurului drept,
braţului stîng, cotului drept. A fost internat în secţia ATI, apoi transferat în secţia
traumatologie I unde primeşte tratament specializat.

ISTORICUL VIETII
Date succinte biografice s-a nascut în satul Mascauti r-nul Criuleni într-o familie
cu 4 copii, fiind al 3-lea copil. A avut condiţii
satisfăcătoare de trai, alimentaţie suficientă.
Activitatea de muncă şomer
Antecedentele personale fiziologice dezvoltarea sexuală a decurs fără
complicaţii.
Deprinderile nocive Fumat-Nu; Alcool-Nu
Antecendentele personale patologice 2011- fractura claviculei pe stînga
Anamneza alergologică neagă
Anamneza de asigurare asigurat
Antecedentele eredo-colaterale membrii familiei sunt sănătoşi.

STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

Inspecţia generală
Starea generală a bolnavului: gravitate medie
Conştiinţa bolnavului: clară
Poziţia bolnavului: pasivă
Expresia feţei: obişnuită
Tipul constituţional: normostenic, greutatea- 70 kg, talia- 170 cm, IMC=24
Tegumentele şi mucoasele vizibile: roz-pal, curate, calde, fără erupţii;
Părul: lucios, căderi nesemnificative
Ţesutul adipos subcutanat: repartizat uniform, dezvoltat moderat
Edeme: nu sunt prezente
Ganglioni limfatici: nu sunt palpabili
Capul şi gîtul: proporţional
Muşchii: dezvoltaţi satisfăcător
Sistemul osteo-articular: prezintă dureri în regiunea fracturilor

APARATUL RESPIRATOR
Acuzele nu prezintă
Inspecţia
Nasul respiraţia nazală liberă
Vocea neschimbată
Cutia toracică normostenică, simetrică, ambele hemitorace participă în
timpul actului de respiraţie
Tipul respiraţiei abdominal, 18 resp/min
Palpaţia
Simetric participă ambele hemitorace în actul de respiraţie
Cutia toracică este elastică, fără puncte dureroase
Vibraţia vocală se transmite uniform pe regiuni simetrice a cutiei toracice
fără modificări.
Percuţia
Percuţia comparativă sunet clar pulmonar
Auscultaţia
Caracterul respiraţiei respiraţie aspră

APARATUL CARDIO- VASCULAR

Acuzele nu prezină
Auscultaţia
 Zgomotelor cardiace ritmice, uşor atenuate
Frecvenţa contracţiilor cardiace 90 contracţii/min
Pulsul pe arterele radiale: identic pe ambele mîinii, ritmic, 90 bătăi/min
Tensiunea arteriala 110/60 mm Hg

APARATUL DIGESTIV
Acuzele nu prezintă
Inspecţia abdomenul simetric;
Limba umedă, curată.
Palpare
Abdomenul moale, nedureros
Semne peritoneale(s. Blumberg)- negativ
Ficatul şi splina nu se palpează.
Scaun prezent, o dată in zi.

SISTEMUL URINAR
Acuzele nu prezintă
Micţiuni libere, indolore.
Percuţia
Semnul de tapotament Giordano negativ bilateral.

STAREA NEURO-PSIHICĂ ŞI ORGANELE DE SENSIBILITATE

Conştiinţa clară
Comportamentul adecvat, se orientează în timp şi spaţiu

STATUS LOCALIS
Imobilizare ghipsată brahio-palmară pe stînga. Tracţiune scheletală prin
tuberozitatea tibiei pe dreapta. Pansament imbibat cu eliminări sero-hemoragice la
nivelul coapsei drepte. Dereglări neuro-vasculare la periferia membrelor nu se
determină.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
In baza acuzelor dureri în regiunea coapsei drepte, braţului stîng, cotului drept,
impotenţă funcţională. În urma examenului obiectiv s-a depistat deformitatea
coapsei drepte, tumefiere pronunţată, contururile articulare a genunchiului drept
erau denivelate. Articulaţia cotului drept-edemaţiată, deformată. În 1/3 distală a
braţului stîng pe suprafaţa medială plagă 1,5x2,5 cm. În 1/3 distală a femurului
drept pe suprafaţa anterioară plagă contuză 1,3x2,4 cm. Puls a. dorsalis pedis pe
dreapta prezent. Puls pe a. radialis pe stînga şi dreapta prezent. Palpator dureri
pronunţate şi edem la nivelul coapsei drepte, humerusului stîng, cotul drept.
Mişcări active erau imposibile. Crepitaţii osoase prezente. Dereglări neuro-
vasculare la periferie nu s-au depistat. Reumplerea capilară 1-2 secunde. S-a
stabilit diagnosticul: Catatraumatism. Traumatism multiplu. Fractură deschisă
Gustillo-Anderson II a 1/3 distale a femurului drept şi a 1/3 distale a humerusului
stîng. Luxaţie posterolaterală a antebraţului drept. Fractura de cap os radial drept
Mason III. Şoc traumatic gr.II.

PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI

SUPLIMENTAR

Radiografia craniului
Radiografia humerusului stîng
Radiografia toracică
Radiografia pelvină
Radiografia femurului drept
Radiografia cotului drept
Tomografia computerizată a toracelui
Tomografia computerizată a abdomenului
Tomografia computerizată a cotului drept
Analiza generala a sîngelui
Analiza biochimică a sîngelui
Analiza sistemului de coagulare
Analiza generala a urinei
Examen coprologic
Examen bacteriologic al urinei

REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI

SUPLIMENTAR

Radiografia craniului (14.11.14 11:20) fără fracturi.

Radiografia humerusului stîng (14.11.11 11:23) fractura osului humeral stîng în
1/3 distală cu deplasarea fragmentelor.
Radiografia toracică (14.11.14 11:23) fără fracturi, hemopneumptorace lipseşte.
Radiografia pelvină (14.11.14 11:23) fără fracturi vizibile.
Radiografia femurului drept (14.11.14 11:24) fractura osului femural drept în 1/3
distală cu deplasarea fragmentelor.
Radiografia cotului drept (14.11.14 11:24) luxaţia oaselor antebraţului drept,
fractura capului osului radial cu deplasarea fragmentelor.
Tomografie computerizată a toracelui (14.11.14 14:34) contuzia ariilor anterioare
a parenchimului pulmonar.
Tomografie computerizată a abdomenului (14.11.14 14:37) hepatosplenomegalie
posttraumatică.
Radiografia femurului drept control (14.11.14 18:13) starea fragmentelor este
satisfăcătoare.
Radiografia humerusului stîng control (14.11.14 18:13) starea fragmentelor este
relativ satisfăcătoare.
Radiografia cotului drept control (14.11.14 19:34) luxaţia este redusă, starea
fragmentelor este relativ satisfăcătoare.
Radiografia toracică decubit dorsal (15.11.14 19:36) parenchimul pulmonar
transparent, fără opacităţi infiltrative şi nodulare. Sinusurile costo-diafragmale
libere. Cordul-N
Radiografia toracică decubit dorsal (17.11.14 22:27) ariile pulmonare fără
modificării.
Radiografia toracică decubit dorsal (21.11.14 22:38) în comparaţie cu examenul
radiologic precedent fără modificări semnificative.
Radiografia toracică PA (27.11.14 10:20) ariile pulmonare fără modificări
infiltrative.
Tomografia computerizată a cotului drept (27.11.14 10:09) fractura cominutivă a
capului osului radial cu deplasarea fragmentelor.
Radiografia toracică (01.12.14 16:45) pulmonii fără modificări patologice.

Hemoleucograma parţială (25.11.14 08:03)

Hemoglobina 107 g/l ↓
Eritrocite 3,5*10¹²/l ↓
Hematocrit 33% ↓
Leucocite 14,5*10°/l ↑
Hemoleucograma parţială (02.12.14 23:50)
Hemoglobina 131 g/l
Eritrocite 4,0*10¹²/l
Leucocite 9,2*10°/l ↑

Analiza biochimica a singelui (25.11.14)

Proteina totală 60g/l
Ureea 3,9 mmol/l
Bilirubina totala 9,0 μmol/l
Bilirubina directă 1,0 μmol/l
Bilirubina indirectă 8,0 μmol/l
Glucoza 6,9 mmol/l
Alanin-aminotransferaza 57 U/L
Aspartat-aminotransferaza 47 U/L
Na+ 145 mmol/l
K+ 5,1mmol/l
Cl+ 112 mmol/l

Analiza sistemului de coagulare (25.11.14)

Protrombina după Quick 92 %
INR 1,09
Fibrinogen 7,1 g/l
Test cu etanol +

Examenului bacteriologic al urinei (20.11.14) negativ

Examenul coprologic la helminţi şi protozoare (26.11.14 12:13) negativ

Examenul sumar al urinei (26.11.14 12:31)
Cantitatea 80 ml
Culoarea galbenă
Densitatea relativa 1010
Reactia acidă
Transparenta transparentă
Epiteliu plat 1-2 c/v
Leucocite 1-2 c/v
Mucozităţi 1+
Bacterii 1+
Examenul sumar al urinei (02.12.14 12:38)
Cantitatea 90 ml
Culoarea galbenă
Densitatea relativa 1012
Reactia neutră
Transparenta transparentă
Epiteliu plat 0-1 c/v
Leucocite 1-2 c/v
Săruri oxalaţi de calciu+

DIAGNOSTICUL CLINIC

In baza acuzelor dureri în regiunea coapsei drepte, braţului stîng, cotului drept,
impotenţă funcţională. În urma examenului obiectiv s-a depistat deformitatea
coapsei drepte, tumefiere pronunţată, contururile articulare a genunchiului drept
erau denivelate. Articulaţia cotului drept-edemaţiată, deformată. În 1/3 distală a
braţului stîng pe suprafaţa medială plagă 1,5x2,5 cm. În 1/3 distală a femurului
drept pe suprafaţa anterioară plagă contuză 1,3x2,4 cm. Puls a. dorsalis pedis pe
dreapta prezent. Puls pe a. radialis pe stînga şi dreapta prezent. Palpator dureri
pronunţate şi edem la nivelul coapsei drepte, humerusului stîng, cotul drept.
Mişcări active erau imposibile. Crepitaţii osoase prezente. Dereglări neuro-
vasculare la periferie nu s-au depistat. Reumplerea capilară 1-2 secunde. S-a
stabilit diagnosticul: Catatraumatism. Traumatism multiplu. Fractură deschisă
Gustillo-Anderson II a 1/3 distale a femurului drept şi a 1/3 distale a humerusului
stîng. Luxaţie posterolaterală a antebraţului drept. Fractura de cap os radial drept
Mason III. Şoc traumatic gr.II. Fiind confirmat de radiografiile femurului drept,
humerusului stîng, cotului drept.

TRATAMENT
Dieta nr.15
Rp.: Sol. Natrii chlorid 0.9%- 200 ml
Sol. Pentoxiphyllinum 2%- 5 ml
D.S. Intravenos în perfuzie. Se dizolvă soluţia de pentoxifilnă în cea de natrii
chlorid se administrează cîte 30 picături pe minut.
Rp.: Sol. Glucoză 5%- 250 ml
Sol. Acid ascorbic 5%- 2 ml
D.S.Intravenos în perfuzie. Se dizolvă soluţia de acid ascorbic în cea de
glucoză se administrează cîte 30 picături pe minut.
Rp.: Sol. Magnesium sulfate 10%-5 ml
D.S. Intravenos. Se dizolvă în 5 ml de soluţie fiziologică şi se administrează
lent o dată pe zi.
Rp.: Sol. Promedoli 2%-1 ml
D.S. Intramuscular la durere.
Rp.: Ceftriaxon 1.0
D.S. Intravenos. Se dizolvă în 10 ml de soluţie fiziologică, se administrează
de 2 ori pe zi.

INDICAŢII OPERATORII 14 noiembrie 2014

Prezenţa la pacient clinic şi radiologic a fracturii deschise de grad II Gustillo
Andersen a femurului drept şi humerusului stîng este indicaţie pentru intervenţie
chirurghicală urgentă: Toaleta prim-chirurghicală a fracturilor deschise şi
stabilizare extrafocară cu fixatoare metalice.

PROTOCOL OPERATOR 14 noiembrie 2014

Denumirea operaţiei Debridarea excizională a părţilor moi implicînd os sau cartilaj

Diagnostic preoperator Fractură deschisă Gustillo Andersen II a femurului drept şi

humerusului stîng

Descrierea operaţie Sub anestezie generală, prelucrarea, delimitarea cîmpului

operator s-a efectuat incizia marginilor devitalizate a plăgii de pe suprafaţa
anterolaterală a coapsei drepte, revizia capetelor fragmentelor pentru excluderea
căptuşirii lor cu particule patologice- pămînt, haine. Prelucrarea abundentă a
fracturii deschise cu antiseptici, reducerea fracturii, osteosinteză extrafocară în
aparat tijat extern cu 6 fişe în 2 planuri şi o r-grafie de control, drenarea plăgii cu
dren tubular activ, suturarea plăgii, pansament aseptic.
Sub anestezie generală, prelucrarea, delimitarea cîmpului operator s-a efectuat
prelucrarea abundentă a fracturii deschise a 1/3 medii-distale a humerusului cu
antiseptici, efectuîndu-se incizia marginilor devitalizate a plăgii de pe suprafaţa
medială a braţului, revizia, excluderea contaminării cu pămînt şi haine a capetelor
fragmentelor osoase, reducerea fracturii, osteosinteză extrafocară în aparat tijat
extern din 4 fişe şi o bară, r-grafie de control, drenarea plăgii cu dren tubular activ,
suturarea plăgii, pansament aseptic.

Diagnostic postoperator Politraumatism. Fractură deschisă gradul II Gustillio

Andersen a 1/3 medii-distale a femurului drept şi a humerusului stîng cu
deplasarea fragmentelor.
INDICAŢII OPERATORII 27 noiembrie 2014
Prezenţa la pacient clinic şi radiologic: Fractură deschisă G-A II a femurului drept
şi humerusului stîng, prezenţa fixatorilor extrafocar- tijat extren este indicat
intervenţie chirurghicală urgentă: Îndepărtarea fixatorilor extrafocar de pe femurul
drept şi humerusul stîng cu scop de sanare a plăgilor post fişe şi conversia
osteosintezei. Aplicarea sistemei de tracţie scheletică prin tuberozitate tibiei pe
dreapta, imobilizare ghipsată brahiopalmară pe stînga.

PROTOCOL OPERATOR 27 noiembrie 2014

Denumirea operaţiei Îndepărtarea dispozitivului de fixare extrenă

Diagnostic preoperator Fractură deschisă G-A II a femurului drept şi humerusului

stîng, prezenţa fixatorilor extrafocar- tijat extren

Descrierea operaţie Sub anestezie locală cu sol. Lidocaini 2%- 10 ml, prelucrarea,
delimitarea cîmpului operator s-a înlăturat fişele aparatului de tijat extern de pe
femur drept. S-a aplicat sistema de tracţie scheletică prin tuberozitatea tibiei pe
dreapta, pansament aseptic.
Sub anestezie locală cu sol. Lidocaini 2%- 6 ml, prelucrarea, delimitarea cîmpului
operator s-a înlăturat fişele fixatorului extrafocar de pe humerusul stîng, pansament
aseptic. Imobilizare ghipsată brahio-palmară.

Diagnostic postoperator Fractură deschisă în consolidare a femurului drept şi a

humerusului stîng, prezenţa fixatorilor extrafocar tijate extrene.

EVOLUTIA ZILNICA A BOLII

03 decembrie 2014
Starea generală a pacientei de gravitate medie,conştiinţa clară. Tegumentele şi
mucoasele vizibile sunt roz-pal, curate, fără erupţii. Acuză dureri în regiunea
fracturilor- femur drept, braţ stîng, cotul drept.
Frecvenţa respiraţie 18 resp/min
Puls 90 bătăi/min
TA 110/60 mm Hg
T=36,7°C
Limba umedă, curată, abdomenul moale, indolor la palpare.
Urmeaza tratamentul în continuare după fişa de indicaţii.

05 decembrie 2014
Starea generală a pacientei s-a agravat, conştiinţa clară. Tegumentele şi mucoasele
vizibile sunt roz-pal, curate, calde. Acuză dureri în regiunea fracturilor- femur
drept, braţ stîng, cotul drept; febră, slăbiciune, inapetenţă.
Frecvenţa respiraţie 19 resp/min
Puls 92 bătăi/min
TA 115/70 mm Hg
T=38°C
Abdomenul moale, indolor la palpare.
Diureza adecvată 1900 ml.
Continuă tratamentul după fişa de indicaţii.
Se indică Rp.: Sol. Metamizole sodium 25%-2 ml
Sol. Diphenhydramine 1%-1 ml
D.S. Intramuscular.

09 decembrie 2014
Starea generală a pacientei de gravitate medie cu ameliorare, conştiinţa clară.
Acuze în regiunea fracturilor- femur drept, braţ stîng, cotul drept.
Frecvenţa respiraţie 17 resp/min
Puls 80 bătăi/min
TA 120/75 mm Hg
T=36,8°C
Limba umedă, curată, abdomenul moale, indolor la palpare.
Plaga din regiunea femurului drept este curată, pansamentul imbibat cu eliminari
sero-hemoragice. Se aplică un pansament nou aseptic, prealabil plaga fiind
prelucrată cu soluţie de alcool 70 %, soluţie peroxid de hidrogen 3%, soluţie
betadină.
Urmează tratamentul după fişa de indicaţii.

EPICRIZA
Pacientul Burduja Mihai, 26 ani, s. Mascăuţi, r-nul Criuleni, a fost internat pe 14
noiembrie 2014 în secţia ATI a IMU cu politraumatism. Conform datelor
subiective şi obiective, examenelor paraclinice s-a stabilit diagnosticul clinic de
Catatraumatism. Traumatism multiplu. Fractură deschisă Gustillo-Anderson II a
1/3 distale a femurului drept şi a 1/3 distale a humerusului stîng. Luxaţie
posterolaterală a antebraţului drept. Fractura de cap os radial drept Mason III.
Şoc traumatic gr.II. A fost efectuat intervenţie chirurghicală- Debridarea
excizională a părţilor moi implicînd os sau cartilaj şi Îndepărtarea dispozitivului
de fixare extrenă. Starea generală este de gravitate medie. Urmează tratament
după fişa de indicaţii.

Recomandări: dieta calorică

vitamine
fizioterapie
profilaxia pneumoniei de aspiraţie
pansament aseptic