GRIPA

Gripa este o viroză respiratoriecu cu unele particularităţi clinice şi epidemiologice.

ETIOLOGIE

Virusurile gripale cuprind trei tipuri notate A, B şi C. În stuctura virusurilor sunt descrise două
glicoproteine de suprafaţă, specifice de tip: hemaglutinina (H) şi neuraminidaza (N). Pentru
virusul A este şi descrisă proteina M2.
Sunt virusuri ARN;
În 1933 a fost izolat primul virus gripal. Până în prezent au fost descrise 15 hemaglutinine
distincte imunologic (H1-H15) şi 9 neuraminidaze (N1-N9)

EPIDEMIOLOGIE

Boala se manifestă endemic la fiecare1-3 ani. Cea mai amre endemie este considerată cea din
918-1919, cu 21 milioane de decese.
 Procesul epidiologic se manifestă endemo-epidemic (epidemii la fiecare 2-3 ani şi
pandemii la 10-20 de ani). Tipul B se manifestă şi sporadic sau prin epidemii de mică
întindere (mai ales la copii forme ca medii de boală)
 Sezonalitate: pentru zonele temperate vărfurile epidemiologice sunt spre sfârşitul iernii
( februarie - martie); pentru emisfera sudică endemo-epidemia apare în lunile mai
septembrie.
Poarta de intrare : respiratorie
Calea de transmitere: aeriană sau prin obiecte recent contaminate
MR: Contagiozitatea este foarte mare . receptivitatea este universală cu predispunerea unor
grupe de risc (vârste extreme, gazde imunodeprimate).
Imunitatea după boală este specifică de tip.

PATOGENIE

 Virusurile sunt citopatice pentru epiteliul respirator

 În cazurile cu evoluţie fatală sunt descrise distrugeri ale epiteliului trahep-bronşic cu
hemoragii difuze şi formare de membrane hialine
 Infiltratul inflamator este minim
 Vindecarea se produce în căteva zile (până la apariţia reacţiilor imunologice), prin
intervenţia interferonului

TABLOU CLINIC

Incubaţie: 1-4 zile

Manifestări clinice
 Cel puţin jumătate din cazuri evoluează oligosimptomatic
 Febră mare (39-40° C), frisoane
 Cefalee
 Astenie
 Dureri oculare
 Mialgii
 Răguşeală, tuse uscată (în cazurile cu atingere laringo-trahealĂ)
 În formele severe: epistaxis, hemoptizie
Vindecarea survine după 5-7 zile
Pentru o gripă tipică s-a estimat că se asociază cu 5-6 zile de activitate redusă, 3-4 zile de
repaus la pat şi 3 zile de absenţă şcolară.
COMPLICAŢII

Respiratorii
 Crupul laringian
 Bronşiolota
 Acutizări BPCO
 Otită (bacteriană)
 Pneumonia:
 Gripală (mai les la bătrâni, cardiaci, gravide). Se manifestă cu cianoză, dispnee şi
modificări radiologice (desen interstiţial difuz accentuat)
 Suprainfecţii bacteriene (în special cu S. aureus)
Nervoase:
 Encefalite
 Meningite
 Sindrom Guillain Barré (mielită, encefalită)
Alte complicaţii
 Miocardite
 Pericardite
 Sidrom Reye
 Miozită

DIAGNOSTIC

 Epidremiologic
 Clinic
 Virusologic:
 Izolarea virusului din nazo-faringe
 Identificare de ARN specific prin PCR
 Serologic: RFC (pentru tip) şi inhibiţia hemaglutinării (pentru subtip)
 Diagnosticul se formulează astfel: tipul de virus, locul unde a fost izolat prima dată, anul
izolării, tipul H,N. Exp. A/Hong-Gong /86/H1 N2

TRATAMENT

 Simptomatic
 Tratamnetul complicaţiilor
 Amantadinasau rimantadina se recomandă bolnavilor cu risc, dacă se administrează
precoce (active doar pe virusurile A)
 Recent a fost introdus oseltamivirul, care are mecanism de acţiune diferit de antiviralele
de mai sus şi este activ pe tulpinile rezistente şi pe virusurile aviare.
 Nu se administrează aspirină la copii (risc de reacţii adverse: sindrom Reye)

PROFILAXIE

Vaccinarea
 Virusurile gripale sunt supuse unei variabilităţi antigenice prin două fenomene:
 Majore (antigenic shift), prin modificări genetice care au ca rezulat noi antigene H
sau N (sau amândouă). Aceste virusuri antigenic noi.
 Minore (antigenic drift), prin modificări genetice care duc la modificări minore sau
alterări ale antigenelor H, N. Pentru aceste variante imunitatea populaţiei este mai
puţin eficientă şi aceste tulpini înlocuiesc treptat pe cele vechi, devenind dominante.
Aceste variaţii genetice se întâlnesc mai rar la virusul B (nu au fost descrise la virusul C).
 Consecinţele variabilităţii antigenice apărute periodic sunt:
  Modificările majore duc la apariţia de virusuri cu structuri antigenice noi şi în
consecinţă imunizările populaţionale anterioare (prin vaccinare sau prin boală) nu mai
sunt protectoare ducând la pandemii.
 Modificările minore duc la endemii
 Prepararea unui nou vaccin se bazează pe studii de anticipaţie care să propună cu
probabilitate maximă virusurile care pot produce endemo-epidemii (virusurile care
circulă în lunile mai-septembrie în emisfera sudică sunt cele care se întălnesc iarna în
emisfera nordică; acest comportament nu este deplin explicabil).
 Vaccinarea se aplică populaţiilor cu risc în perioada septembrie – noiembrie

Primul vaccin a fost testat în 1940 iar prima vaccinare extinsă a fost făcută în 1976 în USA.

 Amantadina, rimantadina, oseltalmivirul se aplică populaţiilor cu risc, în perioadele

endemo-epidemice

CAIETE

A Cum codificaţi un virus tip A care a determinat o epidemie, izolat în URSS în anul 1977, cu
antigenele N1, H4.
B Enumeraţi simptomele din gripă (la un bolnav imaginar sau la unul examinat)
1 Respiratorii
2. Nerespiratorii
C Cum explicaţi epistaxisul sau uneori hemoptizia în gripă
D Enumeraţi elemente de argumentaţie pentru :
1. Utilitatea vaccinării antigripale
2. Rezervele faţă de eficacitatea vaccinării
E Cum influeţează variabilitatea antigenică a virusurilor gripale manifestarea procesului
epidemiologic:
1. Pandemia
2. Endemo-epidemia
3. Manifestarea sporadică
F Formulaţi diagnosticul de gripă la un bolnav neinvestigat şi imaginaţi contextul în care
puteţi susţine diagnosticul.
G Imaginaţi (sau adaptaţi la un cotext clinico-epidemiologic cunoscut) un regim profilactic şi
terapeutic cu amantadină (eventual se va consulta agenda medicală pentru doze, durată,
efecte adverse)

EVALUARE GRIPA

1. Ce consecinţe are antigenic shift în gripă:

a. Determină forme grave de boală

b. Se asociază cu miocadrdita
c. Determină manifestări pandemice la intervale de 10-20 de ani
d. Impune schimbarea tipului de vaccin folosit până în acel moment
e. Induce manifestări sporadice

2. Care tip de formulăre/ formulări este/sunt corecte în descrierea unui virus gripal:

a. Hong Gong/A/ H1N

b. B/URSS/N1
c. B1/Atlanta/67/NH
d. A/ Praga/89 H1N2
e. D/Paris/78 N2H2

3. Ce indicaţii are vaccinarea antigripală:

a. Este în calendarul vaccinărilor obligatorii

b. La bolnavi cu BPCO
c. La contacţii de gripă
d. La călătorii în zonele cu endemie permanentă
e. La personalul medical

4. Care complicaţii sunt specifice gripei:

a. Flebita
b. Miocardita
c. Sindromul Guillen Barré
d. Encefalita
e. Miozita

5. Ce mijloace sunt utile în profilaxia gripei

a. Aciclovirul
b. Amantadina
c. Aspirina
d. Vaccinarea
e. Antibioticele

6. Care afirmaţii sunt adevărate cu privire la vaccinarea antigripală:

a. Vaccinul se prepară bazându-se pe studii de anticipaţie a circulaţiei virusurilor

b. Se administrează odată cu declararea epidemiei
c. Se administrează la grupe de risc
d. Protejează toată viaţa
e. Perioada optimă de administrare este ianuarie-februarie

7. Antigenic drift se referă la:

a. Virusurile gripale
b. Modificări minore ale antigenelor H şi N
c. Modificări genetice majore ale unor tipuri de viruşi
d. Un fenomen care poate determina endemii prin apariţia unor antigene modificate virale ce
nu mai sunt recunoscute de anticorpi
e. Un fenomen care induce rezistenţă la amantadină

8. Care afirmaţii sunt adevărte referitoare la vindecare în gripă:

a. Se produce după 5-7 zile în formele necomplicate

b. Se produce după apariţia anticorpilor protectori
c. Interferonul este un factor favorizant al vindecării
d. Există forme oligosiptomatice cu vindecare rapidă
e. Amantadina grăbeşte vindecarea

EXPLICAŢII
A A/URSS/77/N1H4
B Vezi Note de curs!
C Citopatogenitatea virusurilor gripale pentru epiteliul respirator
D a. Contagizitatea mare (dacă ştiţi să definiţi contagiozitatea !); particularitatea imunizării
prin boală (vezi capitolul Elemente de epidemiologie); rolul terenului(!?); etc
b. Cum se face estimaţia tulpinilor circulante; variabilitatea antigenică a virusurilor etc
E Vezi Note de curs !
F Diagnosticul de certitudine se formulează doar în condiţiile izolării virusului. Suspiciunea
de gripă se formulează în cazul în care gripa este declarată endemo-epidemi (ştiţi cum şi cine
are această autoritate?). Într-un context epidemiologic diagnosticul de “Gripă-clinic” este
corect dacă simptomele sunt relevante.
G Vezi capitolul Elemente de epidemiologie

Răspunsuri

1.c,d
2.d
3.b,e
4.b,c,d
5.b,d
6.a,c
7.a, b, d
8.a,c,d,e