Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ETIOLOGIE
EPIDEMIOLOGIE
PATOGENIE
Ciclul viral
Depăşirea barierelor cutaneo-mucoase şi extindere în ţesutul limfoid : viremie masivă la
2-4 săptămâni din momentul transmisiei.
Ataşarea virusului de receptorul celular CD4 şi pătrunderea intracelulară (în special
limfocitele T CD4+). Există coreceptori CCR5, CXCR4.
Reverstranscriptaza înlesneşte copierea genomului ARN viral în ADN-ul previral
1
Integraza facilitează integrarea AND-ului previral în genomul gazdei.
Sinteza proteinelor virale.
Proteaza facilitează asamblarea proteinelor în virion.
Moartea celulelor gazdă
Depleţia limfocitelor CD4+
Este elementul esenţial în patogenia infecţiei HIV.
Ca şi consecinţă a depleţiei este dereglarea întregului sistem imun cu apariţia infecţiilor
oportuniste şi boli maligne.
Răspunsul imunologic al gazdei
Este viguros şi prompt, atât umoral cât şi celular şi el se corelează cu scăderea brutală a
viremiei iniţiale
Anticorpii protejează în mică măsură!
Progresia infecţiei HIV în ciuda răspunsului imun al gazdei este un paradox central în
patogenia infecţiei HIV.
Evoluţia naturală a infecţiei
Infecţia primară (sindromul retroviral acut): 3-6 săptămâni de la momentul infectant
Concentraţii mari HIV-ARN în plasmă
Supresia limfocitelor CD4+
Seroconversia: între săptămânile 6-12
Viremia plasmatică scade brusc şi semnificativ
Numărul CD4+ creşte uşor
Latenţă clinică: care poate dura până la 12 ani („subiecţi non-progresori pe termen lung”)
Stadiul SIDA: apariţia infecţiilor oportuniste şi cancerelor
Decesul survine la 12-18 luni de la diagosticul SIDA sau la 40 luni de la atingerea
pragului CD4+ < 200.
Evoluţia infecţiei HIV este în esenţă o competiţie între multiplicarea virală şi capacitatea
de refacere a limfocitelor CD4+.
MANIFESTĂRI CLINICE
2. Seroconversia
Dispariţia simptomelor acute
Scăderea accentuată a concentraţiei HIV-ARN din ser (încărcătura virală estimată
cantitativ prin PCR).
2
3. Perioada asimptomatică (latentă)
După perioada acută urmează o perioadă instabilă între numărul de limfocite CD4+ şi
multiplicarea virală (HIV-ARN)
După 4-6 luni între aceşti doi paramentri se stabileşte un oarecare echilibru, o stabilizare
(“set point”) care poate dura câţiva ani ca “infecţie HIV cronică asimptomatică”
3
Etiologia acestor manifestări este neclară (fumatul ?); floră este mixtă aerob-anaerobă:
klebsiella, enterobacter. Se tratează: prin debridare, spălături, antiseptice locale,
metronidazol.
Manifestări pulmonare
Pneumonii cu germeni patogeni (pneumococ etc)
Pneumonii cu germeni oportunişti
P. carini
Micoze (aspergillus, candida)
Toxoplasma
M. tuberculosis
Viruşi
Manifestări neurologice
HIV pătrunde în SNC imediat după infecţia primară
Infecţia primară
Meningită aseptică
Ataxie
Sindrom Guillain-Barré
Mielopatii
In infecţia HIV avansată (CD4<100/ml)
Infecţii oportuniste SNC (toxoplasmoză, criptococoză)
Limfomul SNC
Leucoencefalopatia multifocală progresivă
Demenţă
Manifestări gastrointestinale
Esofagite (candida, CMV, Varicela)
Gastrite (H. pylori)
Hepatite cronice (B sau C)
Diaree (CMV, cryptosporidium)
Manifestări maligne
Sunt cu mare probabilitate induse de infecţii cu virusuri lente (EBV, Human herpes virus 8,
papilovirus)
Sarcom Kaposi
Limfom non-Hodgkin
Neoplasm ano-genital
4
Categoria B
Angiomatoza bacilară
Candidoză orală
Displazie cervicală
Febră sau diaree de peste 1 lună
Leucoplazia păroasă a limbii
Herpes Zoster
Purpură trombocitopenică idiopatică
Listerioză
Inflamaţie pelvină
Neuropatie periferică
DIAGNOSTIC
5
Îniţierea antiretroviralelor
Prognostic
Monitorizarea terapiei antiretrovirale
Nivelul limfocitelor CD4 (prin anticorpi monoclonali)
Numărul normal limfocite CD4 = 500-1400/ml
Folosit în:
Estimarea deficitului imunologic <200/ml defineşte SIDA imunologică
Iniţierea profilaxiei cu antiretrovirale
Monitorizarea tratamentului cu antiretrovirale
Teste pentru detectarea sensibilităţii la antiretrovirale
Rezistenţa genotipică (detectarea mutaţiilor genetice asociate cu rezistenţa)
Rezistenţa fenotipică ( incubarea HIV “in vitro” cu antiretrovirale)
TRATAMENT
PROFILAXIE
6
Cu apă şi săpun (piele, nas, gură))
Ser fiziologic pentru ochi
Hipoclorit de sodiu (“inălbitor de casă”)
După expunere:
Test HIV imediat pentru a exclude o infecţie anterioară
Test HIV la 6 săptămâni, 3 luni, 6 luni
Chimioprofilaxie (la cel mult 4 ore de la expunere şi nu mai mult de 48 de ore):
zidovudina 300mg + lamivudină 150mg la care se poate adăuga în condiţii mari de
risc indinavir 800mg, timp de pănă la 4 săptămâni
Chimioprofilaxia infecţiilor oportuniste
În toate cazurile de HIV pozitiv, după expunere cu mare risc la M. tuberculosis INH
300mg + piridoxină
CD4 <200/ml profilaxia infecţiilor cu P. carini: cotrimoxazol 1 cp/zi 3 zile/săptămână
CD4 < 100/ml: profilaxia toxoplasmozei: cotrimoxazol 1 cp/zi
CD4 < 50/ml: profilaxia M. avium: claritromicină 500mg 1-2 ori/zi
Imunoprofilaxia infecţiilor oportuniste
Vaccinare (pentru infecţii cu germeni patogeni)
Imunoglobuline (după expunere la boli cu risc)
CAIETE
7
Număr CD4 Infecţii Complicaţii neinfecţioase
> 500/ml
200-500/ml
<200/ml
<50/ml
F Care credeţi că sunt principiile vaccinării în profilaxia infecţiilor oportuniste din infecţia
HIv
G Alcătuiţi un tabel cu bolile în care aţi recomanda vaccinarea sau imunoglobuline (eventual
desemnaţi şi motivul când aţi face-o). Pentru aceasta rememoraţi (sau căutaţi) bolile
vaccinabile sau care pot beneficia de imunoglobuline şi meditaţi asupra particularităţilor
imunologice ale infecţiei HIV.
H Definiţi infecţia oportunistă (daţi exemple)
I Care sunt particularitatăţile infecţiilor care complică evoluţia infecţiei HIV
J Ce sunt infecţiile care codiţionează definiţia AIDS
Încercaţi să rememoraţi aceste infecţii
K Alcătuiţi un grafic în care pe orizontală treceţi numărul de limfocite CD4 iar pe verticală
complicaţiile posibile (vezi tabel de la E).
a. Saliva
b. Transfuziile de sânge
c. Sexual
d. Perinatal
e. Aerian
8
3. Ce este reverstranscriptaza
a. >600/ml
b. <800
c. <500
d. <400
e. <50
6. Care afirmaţii sunt adevărate cu privire la răspunsul imunologic al gazdei în infecţia HIV
a. Este viguros şi prompt, atât umoral cât şi celular şi el se corelează cu scăderea brutală a
viremiei iniţiale
b. Este absent, ceea ce explică evoluţia bolii
c. Progresia infecţiei HIV în ciuda răspunsului imun este un paradox central în patogenia
infecţiei HIV
d. Imunitatea umorală este tardivă şi ineficientă
e. Evoluţia bolii se corelează cu scăderea imunoglobulinelor tip G
a. Febra
b. Infecţiile cu M. avium
c. Sindrom mononucleozic
d. Meningita
e. Limfoame
a. Tuse de 3 luni
b. Scădere ponderală > 10%
9
c. Febră > 38,3°C
d. Diaree
e. Limfadenopatie de cel puţin 6 luni
a. Infecţii uşoare
b. Bolnavul este asimptomatic
c. Infecţie HIV primară
d. Limfadenomegalie
e. Limfocite CD4 < 499 >200/ml
13. Un bolnav HIV pozitiv care este diagnosticat cu pneumonie recurentă cu P. carini şi
limfocite CD4 = 220/ml este în stadiul
a. A3
b. B2
c. B3
d. C2
e. C3
14. Care boli sunt indicatoare definiţiei de caz în infecţia HIV stadiul AIDS
a. Pneumonia cu P. carini
b. Toxoplasmoza
c. Carcinomul hepatic
d. Pneumonia pneumococică
e. Limfoame non-Hodgkin
16. PCR cantitativ pentru numărul de copii ARN viral HIV este utilizat pentru
10
a. Diagnosticul infecţiilor oportuniste
b. Îniţierea tratamentului cu antiretroviralelor
c. Prognostic
d. Monitorizarea terapiei antiretrovirale
e. Stadializarea bolii
20. Care afirmaţii sunt adevărate cu referire la tratamentul antiretroviral în infecţia HIV
a. Este curativ
b. Se începe cu cel puţin trei droguri
c. Se monitorizează prin încărcătura virală şi numărul absolut de limfocite CD4
d. Este uşor suportat de bolnav
e. Apare rezistenţă la droguri
COMENTARII
A
Răspunsul imun, deşi vigurus cu scăderea dramatică a viremiei primare, nu este în final
protector. Atacul limfocitelor T CD4+, “şeful de orchestră” al sistemului imun duce la
dezorganizarea complexă a sistemului. Unele explicaţii ale ineficienţei finale a răspunsului
imun sunt legate de dovedirea unor anticorpi anti gp41 care induc multiplicarea virală; de
asemenea este posibil ca limfocitele T-citotoxice anti-HIV să contribuie la patogenia unor
sindroame. S-a constataT că decesul poate surveni independent de scăderea semnificativă a
limfocitelor CD4 (deci sistemul imun poate fi implicat în evoluţia bolii!).
B
Este o stare de relativ echilibru între multiplicarea virală şi regenerarea limfocitelor T CD4
(după infecţia primară) şi caracterizează faza asimptomatică. În timp ce turn-over-ul viral este
1-3 zile cel al limfcitelor T CD4 este în jur de 15 zile. Această diferenţă de mobilitate duce la
o distrucţie progresivă a limfocitelor T CD4. La o încărcătură virală >100000 copii/ml
scăderea medie a limfocitelor T CD4 est de 75/an (cu o medie de supravieţuire de 4-5 ani); la
11
încărcături virale <5000 copii/ml limfocitele scad cu o medie anuală de 35 limfocite (şi o
supravieţuire de peste 10 ani).
C
Viremia primară, până la apariţia seroconversiei (primele săptămâni) duce la scăderea marcată
a CD4 ceea ce creează condiţii pentru infecţiilor oportuniste. Odată cu seroconversia numărul
de limfocite CD4 revine la valori ridicate şi rămân o perioadă în anumite limite constante
(“set point”); eventualele infecţii opotuniste apărute (rar) în perioada infecţiei primare
retrocedează.
D Veţi constata un mare polimorfism simptomatic!
E
Valorile CD4 sunt absolut orientative. Veţi constata că pentru reduceri moderate ale numărului
de limfocite CD4 apar infecţii sau manifestări cu germeni în general patogeni (exp.
tuberculoza, pneumococul).
F
1. Nu se administrează vaccinuri vii 2. Infecţiile HIV avansate răspund suboptimal la vaccin
3. Vaccinul poate induce creşteri tranzitorii ale nivelului plasmatic HIV-ARN.
G
Anti HAV, HVB, anti gripal la toţi HIV pozitivi
Anti pneumococic când CD4 <200/ml
Oreion, rubeola, rujeola, BCG, antipolio oral, varicela : contraindicat
Anti-tifoidic (în condiţii de călătorie în zone cu risc).
Imunoglobuline indicate la HIV expuşi la: HAV, HBV, varicela, rujeolă
H
Infecţii determinate de germeni care nu sunt suficient de virulenţi pentru a induce boală la un
organism cu sistem imun valid.
I
Infecţiile cu germeni patogeni sunt mai frecvente, mai prelungite şi mai grave sau mai uşoare
(exp. HVB) sau atipice (tuberculoza este rar cavitară).
Răspunsuri
1. a,b,c,e
2. b,c,d
3. b,d
4. a,b,c,d
5. c,d,e
6. a,c
7. a,b,d
8. a,c
9. b,c,d
10. a,c,e
11. b,e
12. b,c,d,e
13. d
14. a,b,e
15. d
16. b,c,d
17. d,e
18. b,d,e
19. a,b,d
20. b,c,e
12
13