UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ SI

FARMACIE
„Nicolae Testemitanu”

Catedra de Reumatologie si Nefrologie

Conducătorul grupei: d.m. Svetlana Agachi

Studenta: Garaba Elena M1467
Facultatea Medicină Generală

FISA DE OBSERVATIE CLINICĂ

Pacienta : Creciun Elena Grigore

Data examinarii: 19.09.2017

Chisinău 2017
Datele de pasaport
1. Numele, prenumele: Creciun Elena Grigore
2. Data nasterii: 19.09.1996
3. Vîrsta: 20 ani; Sexul: femenin
4. Profesia: Nu lucreaza (inv gr.2)
5. Domiciliul: raionul Criuleni , satul Isnovat
6. Data internării: 19.09.2017
7. Diagnosticul de trimitere: Nefropatie diabetica
8. Diagnosticul la internare: Nefropatie diabetica
9. Diagnostic clinic:
De baza: Pielonefrita cronica bilaterala in acutizare

I.Acuzele bolnavei:
Dureri in regiunea lombara preponderent pe stinga, febra pina la 38,5 , fatigabilitate sporita ,
astenie, edeme gambiene ,cefalee.
Istoricul actualei boli
Pacienta pentru prima data depisteaza probleme renale cu circa 3 saptamini in urma cind
apar dureri la nivelul regiunii lombare preponderent pe stinga. Starea pacientei nesatisfacatoare
cu subfebrilitate, astenie,cefalee . S-a adresat la medicul de familie care i-a prescris Canefron
10 zile,fara de ameliorare. Pacienta sufera de 11 ani de Diabet zaharat tip 2. Administreaza
insulina regulat la anumite ore: 8:00 – 10 UN NPC,6 UN Actr.
14:00 – 4 UN Actr.
18:00 – 6 UN Actr.
22:00 – 10 UN NPH.
Are grupa sangvina A Rh +. A fost internata in sectia Nefrologie 13.09.2017, unde v-a da
analize : Hemoleucograma, analiza generala de urina, glucoza, probe functionale renale, etc.
Pacienta este insarcinata 24 saptamini astfel v-a fi consultata de ginecolog.

Anamneza (istoricul) vietii:

o Date biografice succinte:Pacienta este insarcinata .Conditiile de viata sunt bune cu

respectarea regimului alimentar. In copilarie s-a dezvoltat fizic si neuropsihic conform
virstei.
o Deprinderi nocive: Neaga
o Antecedente personale fiziologice: Perioada de maturizare sexuală corespunde normelor de
vîrstă.
o Antecedente personale patologice: In 2014 a suferit aputatia antebratului sting .
o Din anul 2006 ii este diagnosticat: Diabet zaharat tip 2.
o Anamneza alergologică: Alergie la medicamente, alimente, polen neagă

Starea prezentă:

1. Starea generală la internare – gravitate medie;

2. Conştiinţa clară, se orientează în spatiu si timp, răspunde clar la întrebări
3. Poziţia bolnavei activ
4. Expresia feţei obisnuită
5. Tipul constituţional normostenic, exteriorul corespunde cu vîrsta.
6. Tegumentele palide, mucoasele sunt umede , curate. Pielea elastică. Turgorul păstrat.
Eruptii, depigmentatii, leziuni de grataj, ulceratii, fistule, cicatrice, stelute vasculare,
xantoame nu au fost depistate.
7. Unghiile si parul fara particularitati.
8. Edeme sunt prezente la nivelul gambelor.
9. Ganglionii limfatici submaxilari, suboccipitali, preauriculari, sterno-mastoidieni,
supra/subclaviculari, axilari, supraepitrohleari, cubitali, înghinali nu se palpează, indolori.
10. Capul proporţional, fără puncte dureroase in regiunea anterioară a feței (frontal, maxilar,
apofizele mastoidiene).
11. Gîtul proporţional, fără deformităti si pulsatii patologice a arterelor carotide si turgescenta
venelor.
12. Muşchii dezvoltati satisfacător, dureri prezente in regiunea lombara.
13. Sistemul osteo-articular:
Amputatia antebratului sting in 2014.
APARATUL RESPIRATOR

I. Acuzele:
Pacienta nu prezintă acuze din partea aparatului respirator.
II. Inspectia:
Cutia toracică simetrica , ambele hemitorace participă simetric în actul de respiratie. Aripile
nasului participă în actul de respiraţie, respiraţia nazală liberă. Vocea neshimbată.
Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecventa respiratorie 18/min.
III. Palparea:
Cutia toracică elastica. Puncte dolore nu se evidentiază. Freamatul vocal se transmite
uniform.
IV. Percutia
1. La percutia comparativă sunet clar pulmonar bilateral
2. Percutia topografică
a. Înăltimea apexurilor pulmonare din partea:
 Anterioară dreaptă, stînga: 3cm superior de claviculă
 Posterioară dreaptă, stîngă: la nivelul procesului spinos al CVII
b. Lătimea cîmpurilor Kroning: 5 cm din dreapta si din stînga
c. Determinarea limitelor inferioare pulmonare pe liniile topografice clasice

Dreaptă Stîngă
Parasternală Sp.i/c V -
Medioclaviculară Marginea superioară a -
coastei V
Axilară anterioară Marginea superioară a Marginea superioară a
coastei VI coastei VI
Axilară posterioară Marginea superioară a Marginea superioară a
coastei VII coastei VII
Axilară medie Marginea superioară a Marginea superioară a
coastei VIII coastei VIII
Scapulară Marginea superioară a Marginea superioară a
coastei IX coastei IX
Paravertebrală Marginea superioară a Marginea superioară a
coastei X coastei X
 d. Mobilitatea respiratorie a bazei pulmonare pe linia axilară medie bilateral 7 cm.

V. Auscultatia
Murmur vezicular , raluri absente.

APARATUL CARDIOVASCULAR

I. Acuzele :
Nu prezinta acuze.

II. Inspectia:
Pulsaţia patologică a arterelor carotide, freamăt carotidian, turgescenţa venelor jugulare nu se
depisteaza.Socul cardiac nu se vizualizeaza.

III. Palparea:
Socul cardiac – absent.
Alte senzatii in regiunea precordiala si pe vasele sangvine mari (freamatul catar diastolic pe
apex si sistolic in regiunea vaselor sangvine mari) nu se identifică.

IV. Percutia:
Limitele cordului nu sunt modificate.
A. Limitele matităţii relative:
 Limita dreapta: spatiul i/c 4;
 Limita stînga: spatiul i/c 5 cu 0,5 cm spre exteriorul liniei medioclaviculare stîngi
 Superior: la nivelul coastei III-a.
B. Limitele matităţii absolute
 Dreapta: marginea dreaptă a sternului
 Stînga: 1cm spre interiorul limitei matităţii relative stîngi
 Superior: la nivelul coastei III
C. Lăţimea pediculului vascular
 În spaţiul intercostal II = 5cm
D. Dimensiunea transversală a cordului: 14cm.

V. Auscultaţia:
Zgomotele cardiace sunt ritmice, clare, sonore. Suflurile patologice absente. Frotatia
pericardiacă absentă. FCC 78 b/min, TA 110/68

APARATUL DIGESTIV
I. Acuzele:
Dureri in regiunea epigastrica si in alte zone ale abdomenului-absente. Deglutitia-
libera,indolora. Hemoragia-esofagiana si gastroduodenala-absenta. Eliminarea gazelor
obisnuit.

II. Inspecţia :
 Cavitatea bucală: miros neplăcut nu se evidentiaza, mucoasa de culoare roz-palida fara
ulceratii.
Limba-de culoare roz, fisuri, ulceratii, depuneri, saturnism nu sunt prezente.Gingiile de
culoare roz,fara saturnism si secretii purulente.
Dinţi: carie dentară absenta,fara proteze.
Vălul palatin: culoarea mucoasei roz-palida.Starea amigdalelor fără patologii;
Abdomen: simetric. Sarcina 24 saptamini.

III. Palparea abdomenului – Abdomen moale.

IV. Percuţia:
Sarcina 24 saptamini.

Ficatul:
Inspectia - in hipocondriul drept pulsatii si proeminente nu se depisteaza, stelute vasculare,
xantoame si xantelasme, eritem palmar nu se determină.
Percutia,palpare- sarcina 24 saptamini

SISTEMUL URINAR
I.Acuzele:
Mictii indolore. Diureza adecvata.
II.Inspectia:
Edeme la nivelul gambelor.
III.Palparea :
Rinichii nu se palpeaza.

STAREA NEURO-PSIHICĂ SI ORGANELE DE SENSIBILITATE

Constiinta clară. Labilitate emotională prezentă. Vazul, auzul, mirosul la pacienta sunt prezente.
Vorbirea clara. Se orienteaza in timp si spatiu. Raspunde adecvat la intrebari.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
Conform acuzelor bolnavei : edem gambiene,cefalee,slabiciuni, febra 38,5 , dureri lombare si
Diabet zaharat de 11 ani cu administrare de insulina , cu amputatia antebratului sting in
2014 ,s-a pus diagnosticul ca Nefropatie Diabetica, Diabet Zaharat tip 1
dezichilibrat,Microangiopatie diabetica , Sarcina in evolutie 24 saptamini.

PLANUL EXAMINĂRII ULTERIOARE A BOLNAVEI

Se cere efectuarea următoarelor investigatii:

1. Hemoleucograma.
2. Analiza biochimică generala : creatinina ,ureea, glicemia, bilirubina totala si directa,
ALAT, ASAT, colesterolul, trigliceridele, fosfataza alcalina s.a.
3. Analiza generală a urinei.
4. Examinarile imunologice de baza: AgHBs, anti-VHC, anti-HBc IgG+M, anti-VHD
(patologia hepatică), anti-H. Pylori Ig G.
 5. Glucoza.
6. Probe functionale renale.
7. Determinarea proteinei nictermerale in urina .
8. Depistarea gonococilor si trichomonadelor in frotiu.
9. Ultrasonografia abdomenului.
10. Consultatia ginecologului.

REZULTATELE EXAMINĂRII DE LABORATOR SI INSTRUMENTALE

 Hmatologie : Hemoleucograma
WBC-13,70(crescut)
RBC-2,04(scazut)
HGB-5,63(scazut)
HCT-19,12(scazut)
MCV-93,89
MCH-27,68
MCHC-29,46(scazut)
RDW-12,90
PLT-403,80(crescut)
MPV-5,97(scazut)
NEU-10,77 (crescut)
LYM-2,38
EOS-0,03 (scazut)
MONO-0,47
BASO-0,05
NEU%-76,63(crescu)
LYM%-17,34 (crescut)
MONO%-3,41
EOS%-0,23(scazut)
BASO%-0,39
 Analiza biochimică generala
Proteina totala-58,5 g/l (scazut)
Colesterol-6,00(crescut)
ALT-7,90
AST-6,90
Amilaza-20,40(scazut)
GGT-40,60
Glucoza-6,30(crescut)
Bilirubina Directa<1,8
Bilirubina Totala-4,80
VSH- 80mm/h
Fier- 5,4 mmo/l
Depistarea celulelor lupice- Negativ

 Biochimie- Imunologie –Probe reumatice

Proteina C reactiva- 68,67(crescut)
MRS- Negativ
Anticorpi Anti Crdiolipini IgG-1,8 GPLU/ml
 Anticorpi Anti Cardiolipini Ig M- 1,7 MPLU/ml
Anticorpi Anti ds-DNA-9,7 IU/ml
Anticorpi Anti Fosfolipide Ig G- 1,4 GPLU/ml
Anticorpi Anti Fosfolipide Ig M-1,3 MPLU/ml

 Analiza generala a urinei

Cantitatea – 60 ml
Transparenta – tulbure
Culoarea – galbenă
Reactia – acidă
Densitatea – 1004
Proteina – 0,82 g/l
Epiteliu plat- mult
Epiteliu urotelial- unice
Leucocite – 50-55
Bacterii-++++
Eritrocite nemodificate- 1-2

 Determinarea proteinei nictermerale in urina

Proteina nictermmerala in urina – pozitiv
Proteina pzitiva- 0,1 g/l
Diureza in 24 h- 1500l
Proteina pzitiva in 24h -0,15 g/l

 Probele functionale ale rinichilor:

Filtratia glomerulara 89,82 ml/miin.
Reabsorbtia apei: 98,84%
Creatina in urina: 0,99 g/24 ore
Ureia in singe: 4,1 mmol/l
Diureza 24 ore: 1500ml
Creatinina in singe- 68 umol/l
Creatinina in urina-0,99g/24h

 Glucoza
8:00 -9mmol/l
14:00 -12mmol/l

 Deteriminarea gonococilor si trichomonadelor in frotiu

Colul uterin-Da
Microflora –Mixta (c.mici)- Trichomonas: Negativ
-Gonococi: Negativ
Epiteliu: Mult
Leucocite- 6-8

 Ultrasonografia abdominala
 Ficat: Lobul drept 16,4 cm, lobul sting 8,6 cm, contur regulat;
Parenchimul omogen cu ecogenitate crescuta.
Caile biliare intrahepatice nu sunt dilatate.
Vena porta 1,2cm . Vena lienala 0,5 cm.
Vezica biliara:forma deformat,dimensiuni 5,0x 1,0 cm, peretii 0,2cm,calculi absent
Coledocul:0,3cm
Pancreasul:dimensiuni cap-1,8 cm, corp-0,9cm, cada-2cm, contur regulat,structura
neomogena
Splina:12,5x5,1cm
Rinichi: drept-11,8x4,9cm ,SCM-1,8cm. Sting 11,8x5,9cm ,SCM 1,8cm. Calculi absent
,chisturi absent.
Uterul: Sarcina fiziologica .

Concluzie :Hidronefroza gr.1 ambilor rinichi. Parenchimul cu ecogenitatea crescuta

bilateral. Ecogenitate crescuta a parenchimului ficatului. Sarcina fiziologica.

 Consultatia ginecologului
Sarcina uterina 24-25 saptamini. Vulvovaginita candidica.

 Consultatia hematologului
Anemie fierodeficitara

DIAGNOSTICUL CLINIC
In baza acuzelor pacientei : febra 38,5 , dureri in regiunea lombara ,slabiciuni,cefalee,frisoane
,edeme gambiene si pe baza datelor examenului paraclinic ca: VSH marit 80 mm/h
,leucociturie,cilindri leucocitari, cu cresterea neutrofilelor 76,63% , prezenta bacteriilor ++++,
proteina C reactiva 68,67 crescuta, fier 5,4 mm/l ; glocoza 6,30 ; 9;12; se observa o crestere ,
urina este tulbure ,reactie acida,epiteliu plat fiind mult se stabileste diagnosticul clinic ca:
Pielonefrita cronica bilaterala in acutizare ;
Diagnostic secundar fiind: Insuficienta renala fara precizare, Diabet zaharat tip 1 , Infectii
renale in sarcina uterina 24 saptamini, Anemie fieripriva severa . Glomerulonefrita in cursul
diabetului zaharat- Nefropatie diabetica, Hidronefroza.

TRATAMENTUL
Dieta :
Dieta nr7 care reprezinta un regim alimentar fara sare si folosita in patologia rinichilor.Se
caracterizeaza printr-un numar limitat de glucide,proteine ,grasimi . Lichidele sunt reduse
pina la 1 litru pe zi.
Se recomanda administrarea felurilor de mîncare termic prelucrate, usor digerabile, fara adaos
de condimente.
Se exclud felurile de mîncare iute, acre, sarate, condimentate; soiuri grase de carne si peste, in
special carnea rosie (gîsca, rata, carnea de porc, de capra, de miel), se exclude alimentele
bogale in purine, gustari acre, feluri prajite, produse alimentare sarate si afumate, slanina,
liver, leguminoase, cafea, ceai si cacao tare, bauturi alcoolice.
Terapia medicamentoasa :
Cefuroxim pulb./sol.inj./per. 1,5g N10
Clorura de sodiu 0,9% sol.perf. 0,9% 20 ml
Clorurade sodiu sol.perf.200 ml 0,9% 200 ml N1
Alcool etilic 70% sol.cutan. 70% 1000ml N1
Analgin-Zdorovie sol.inj.500mg/ml 2 ml N10
Dimitrol-Darnita sol.inj.1 ml 10 mg/ml 1 ml N5x2
Drotaverin-Darnita sol.inj.2 ml 20 mg/ml 2 ml N5
Menitrazol so.perf. 0,5% 100 ml N1
Papaverin-Zdorovie sol.inj. 2% 2 ml N10
Vitamina C sol.inj.100 mg/ml 5 ml N10 x10

ZILNICE

Data Continutul
13.09.2017 Starea pacientului e de gravitate medie. Acuză fatigabilitate,slabiciuni,dureri
lombare pronuntate pe stinga. Febra pina la 38,1 (grade C)
În plămîni murmur vezicular bilateral. FR 17/min.
Abdomenul la palpare moale,indolor. Mictiuni libere, indolore.
Tratament conform fisei de indicatii.
Se recomanda USG rinichi , Cito.
15.09.2017 Starea pacientului se normalizeaza. Luind in considerare Anemia
fierodeficitara se recomanda transfuzie de CE deleucocitat izogrup 1 punga.

18.09.2017 Se recomanda o alta transfuzie de CE deleucocitat izogrup 1 punga

La fel consultatia ginecolugului.

19.09.2017 Se recomanda consultatia hematologului .

EPICRIZA

Creciun Elena Grigore, vîrsta de 20 ani, domiciliat in raionul Criuleni , satul Isnovat, a fost
internat pe data de 13.09.2017 în Spitalul Clinic Republican, Sectia Nefrologie si externata pe
data 20.09.2017. Pacienta a fost internata cu acuzele : dureri lombare ,febra pina la 38,5 ,
astenii, slabiciune generala ,cefalee edeme la nivelul gambelor. In urma examinarii, pacienta
este insarcinata in a 24 saptamina, abdomenul moale cu putine dureri in flancul sting ,rinichii
nu se palpeaza. In urma efectuarii ultrasonografiei abdomenului s-a constatat hidronefroza gr 1
a ambilor rinichi si parenchimul cu ecogenitate crescuta bilaterala. In urma consultatiei
ginecolugului s-a depistat vulvovaginita candidica iar in urma consultatiei hematolugului se
suspecta anemia fierodeficitara.
In baza datelor clinice si paraclinice se stabileste diagnosticul clinic : Pielonefrita cronica
bilaterala in acutizare cu complicatii si maladii concomitente ca: Insuficienta renala
cronica,fara precizare; Hidronefroza gr 1 bilateral; Infectii renale in timpul sarcinii- sarcina
uterina 24 saptamini; Diabet zaharat insulino-dependent cu complicatii renale; Glomerulopatia
in cursul diabetului zaharat; Anemie feripriva severa.

Tratamentul medicamentos
Cefuroxim pulb./sol.inj./per. 1,5g N10,Clorura de sodiu 0,9% sol.perf. 0,9% 20
ml,Clorurade sodiu sol.perf.200 ml 0,9% 200 ml N1,Alcool etilic 70% sol.cutan. 70%
1000ml N1,Analgin-Zdorovie sol.inj.500mg/ml 2 ml N10,Dimitrol-Darnita sol.inj.1 ml 10
mg/ml 1 ml N5x2,Drotaverin-Darnita sol.inj.2 ml 20 mg/ml 2 ml N5,Menitrazol so.perf.
0,5% 100 ml N1,Papaverin-Zdorovie sol.inj. 2% 2 ml N10,Vitamina C sol.inj.100 mg/ml 5
ml N10 x10.
Pentru vulvovaginita candidica se recomanda : Sup. Primafingin N3 i/vaginal, Sup. Bellaclov
rectal pe noapte.

Evolutia bolii cu ameliorare in urma respectarii indicatiilor;

Starea pacientului la externare este satisfacatoare.

Se recomanda:
1. Dieta nr 7
2. T Cefuroxim 500 mg x2 ori /zi -7 zile
3. Vitamine
4. Evidenta la medicul de familie , medic ginecolog.