Pneumologie – CURS – Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS – Dr.

Dragos Bumbacea

Curs 2

TBC I
Tuberculoza – elemente generale

I. DEFINIŢIE
 Boală infecto-contagioasă
 Boală endemică
 Produsă de Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch)
 Granuloame + inflamaţie + distrucţie
 Pulmonară, rareori extrapulmonară
 Evoluţie cronică, consumptivă şi deseori fatală

Definiții
 INFECȚIE TUBERCULOASĂ LATENTĂ (ITBL) = infecție latentă cu Mtb, FARA semne clinice,
radiologice sau bacteriologice de boală
 TUBERCULOZĂ ACTIVĂ (BOALĂ) = infecție cu Mtb CU manifestări clinice și/sau de laborator
(inclusiv radiologice) determinate de multiplicarea Mtb și de răspunsul gazdei
 CAZUL DE TUBERCULOZĂ = pacient cu tuberculoză activă confirmat bacteriologic sau
diagnosticat de un medic, la care s-a decis începerea tratamentului antituberculos

II. EPIDEMIOLOGIE
 Tuberculoza = boală infecțioasă
o cel mai frecvent întâlnită la oameni
o cea mai persistentă la oameni
 Endemică
o contagiozitate redusă
o imunitate relativă - 10% din indivizii infectați vor dezvolta boala pe parcursul întregii
vieți (de obicei în primii 2 ani)
o latență lungă
 Incidenta si prevalenta
o 1/3 din populația lumii este infectată cu Mtb (~2 miliarde oameni)
o 9 milioane de cazuri noi de TB în fiecare an
o 3 milioane de decese atribuibile tuberculozei în fiecare an
 Morbiditatea și Mortalitatea prin TB
o INCIDENȚA= numărul de cazuri de tuberculoză nou diagnosticate în timpul unui an
calendaristic la 100.000 locuitori
o PREVALENȚĂ= numărul de cazuri de tuberculoză existente în comunitate la un
anumit moment în timp la 100.000 locuitori
o MORTALITATE= numărul de decese datorate tuberculozei într-un an calendaristic la
100.000 locuitori

Pagină 1 din 12
Pneumologie – CURS – Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS – Dr. Dragos Bumbacea

Curs 2

Pagină 2 din 12
Pneumologie – CURS – Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS – Dr. Dragos Bumbacea

Curs 2

III. ETIOLOGIE
 Complexul Mycobacterium tuberculosis (MTB):
o M. tuberculosis
o M. bovis – rar (transmitere digestiva)
o M. africanum – rar (Africa Centrala si Occidentala)
 Alte micobacterii:
o patogene: M. leprae (lepra)
o conditionat patogene: M. kansasii, M. scrofulaceum, complexul MAI (M. avium-
intracellulare), etc.
o saprofite

Caractere MTB
 Rezistent la colorare / decolorare (bacili acid-alcoolo-rezistenţi =BAAR)
 Creştere lentă – timp de generaţie de 18-24 h (3 săptămâni pe medii solide de cultură)
 Obligatoriu aerob
 Parazit intracelular facultativ
 Distrus de radiatiile ultraviolete

Transmiterea tuberculozei
SURSA DE INFECTIE
 Bolnavii cu TB pulmonară, în special cei cu microscopie pozitivă (M +)
 Contagiozitatea sursei depinde de:
o densitatea bK in sputa (M+ >>> M-)
o frecventa tusei

RISCUL DE INFECTIE
 densitatea surselor de infectie (TBP/M+)
 durata si proximitatea contactului cu sursele
 virulenta tulpinilor de bK
 rezistenta indivizilor la infectie

Scaderea riscului de infectie

 Tratamentul precoce (= depistarea precoce), corect si complet al surselor de infectie
 Ventilație și expunere la radiații ultraviolete
o Naturală
o Artificială
 Ameliorarea conditiilor de locuit si de nutritie

Pagină 3 din 12
Pneumologie – CURS – Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS – Dr. Dragos Bumbacea

Curs 2

SCADEREA RISCULUI DE BOALA LA INFECTATI

 Tratamentul infectiei tuberculoase latente (= chimioprofilaxie)
 Vaccinarea BCG

Pagină 4 din 12
Pneumologie – CURS – Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS – Dr. Dragos Bumbacea

Curs 2

IV. PATOGENEZA
INFECTIA TUBERCULOASA (PRIMOINFECTIA)

EVOLUTIA PRIMOINFECTIEI
 Reducerea treptată a populației micobacteriene
o eliminare completă
o persistența unor bacili dormanți
 Rezorbția focarelor inflamatorii, uneori precedată de necroză cazeoasă
 Fibroza și eventual calcificarea focarelor de multiplicare

Pagină 5 din 12
Pneumologie – CURS – Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS – Dr. Dragos Bumbacea

Curs 2

TUBERCULOZA BOALA
Mecanisme
 Evoluție în continuarea primoinfecției – rară
 Reactivare endogenă= multiplicarea MTB pornind de la bacilii dormanți
o dominant în țările cu endemie scazută
 Reinfecție exogenă= o nouă infecție la o persoană anterior infectată, urmată de dezvoltarea
bolii
o dominant în țările cu endemie mare

V. METODE DE DIAGNOSTIC
A. Identificarea M. tuberculosis
B. Examenul histopatologic
C. Testarea cutanată tuberculinică (TCT) și IGRA (interferon-gamma releasing assay)

A. Identificarea M. tuberculosis
Metode:
1. Microscopie optică (evidențierea BAAR)
 Sensibilitate 10000 bacili / ml
2. Cultura micobacteriilor și identificarea speciei
 Metoda de elecție
 Sensibilitate 100 bacili / ml
3. Metode genetice
 Scumpe dar sensibile
 PCR, Spoligotyping, etc.

Probe clinice:
 TB pulmonara (contaminate)
o Sputa spontana sau indusa cu aerosoli
o Mai rar, altele
 TB extrapulmonara (sterile)
o Lichid pleural, peritoneal, pericardic
o Lichid cefalorahidian
o Lichid articular
o Urina
o Fragmente bioptice

1. EXAMENUL MICROSCOPIC
 Coloratia Ziehl-Neelsen
o Standard
o Relativ laborioasa (in special citirea
lamelor)

Pagină 6 din 12
Pneumologie – CURS – Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS – Dr. Dragos Bumbacea

Curs 2

REZULTATE SEMNIFICATIVE:

 Coloratii fluorescente
o Rapide
o Rezultatul pozitiv necesita
confirmare prin Z-N

2. CULTURA MICOBACTERIILOR
 Metoda standard de diagnostic al TB
 Medii solide, de ex. Lowenstein-Jensen
o Standard
o Crestere in 4-6 saptamani
 Medii lichide
o Rapide (incepand de la cateva zile)
o Mult mai scumpe

Pagină 7 din 12
Pneumologie – CURS – Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS – Dr. Dragos Bumbacea

Curs 2

Testarea sensibilitatii
 Dificila, costisitoare, grevata de erori
 Rezistenta MTB la antituberculoase este definita cantitativ (> 1% bacili rezistenti)
 Este obligatorie:
o Pentru IZONIAZIDA si RIFAMPICINA
o La retratament sau in suspiciunea de chimiorezistenta initiala

B. Examenul histopatologic
Probe clinice
 Fragment pleural (biopsie pe ac, mai rar toracoscopica)
 Ganglion
 Fragment pericardic sau peritoneal
 Os sau membrana sinoviala
 Perete bronsic, laringe, plaman
 Rar alte

Pagină 8 din 12
Pneumologie – CURS – Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS – Dr. Dragos Bumbacea

Curs 2

C. Testarea cutanata tuberculinica

= injectarea strict intradermica de antigene din MTB (denumite PPD = derivat de proteina
purificata) ce provoaca o reactie de hipersensibilitate intarziata (tip IV Gell și Coombs) ce consta in
acumularea locala de limfocite si macrofage, exprimata macroscopic printr-o induratie la locul
injectarii.

Pagină 9 din 12
Pneumologie – CURS – Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS – Dr. Dragos Bumbacea

Curs 2

Rezultate
 Pozitivă (infecție tuberculoasă)
o ≥ 15 mm – risc mic
o ≥ 10 mm – risc mediu (e.g. născut în zonă endemică)
o ≥ 5 mm – risc mare (e.g. infectați HIV, transplantați, etc.)
 Viraj tuberculinic = pozitivarea reacției cutanate la tuberculină
o Diagnostic de infecție tuberculoasă recentă
 Rezultate false
o Fals pozitive
 Vaccinare BCG
 Contact cu micobacterii atipice
o Fals negative
 Erori de tehnica
 Sarcoidoza activa, boli hematologice maligne, infectii virale acute (oreion),
vaccinari antivirale cu virus viu, infectia HIV
 Tratamente imunosupresoare de durata (inclusiv corticoterapia)
 Faza initiala a infectiei tuberculoase

IGRA (interferon gammareleasing assay)

 Principiu: măsurarea IFNγ eliberat de limfocitele sanguine după stimularea cu antigene TB
specifice (ESAT-6, CFP10, TB7.7)
 2 teste:
o ELISA – Quantiferon TB GOLD
o Elispot – TSpotTB

Rezultate

 Semnificație (similară cu a TCT)

o Pozitivă = infecție TB
o Negativă = absența infecției TB
o Nedeterminată
 Diferență față de TCT
o Specific pentru Mtb (negativă la vaccinați BCG)
o Imunosupresie?

Pagină 10 din 12
Pneumologie – CURS – Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS – Dr. Dragos Bumbacea

Curs 2

VI. PREVENȚIA TUBERCULOZEI

 Primară: izolarea și tratamentul cazurilor de tuberculoză pulmonară activă
 Secundară (prevenția dezvoltării bolii tuberculoase):
o Screening pentru și tratamentul infecției tuberculoase latente
o Vaccinare BCG

Grupe de risc
 Indivizi expuși la surse de infecție
o Contacți familiali
o Instituții medicale (pacienți, personal)
 Indivizi imunodeprimați
o Infecția HIV
o Transplantați
o Insuficiență renală cronică
o Silicoză
o Medicamente: antiTNFalfa, corticosteroizi, etc
 Defavorizați socioeconomic (prizonieri, azilanți, fără adăpost, imigranți, etc.)

INFECȚIA TUBERCULOASĂ LATENTĂ (ITBL)

Diagnostic:
 TCT pozitiv (pragul de pozitivitate variabil în funcție de risc)
 IGRA pozitiv

Tratament
 ISONIAZIDĂ timp de 9 luni
 RIFAMPICINĂ timp de 4 luni (mai scumpă, ușor mai hepatotoxică)

 Indicații de tratament al ITBL (exemple)

o Contacți familiali < 5 ani, indiferent de rezultatul TCT
o Contacți familiali cu viraj tuberculinic
o Infectați HIV cu TCT > 5 mm
o Candidați la transplant / transplantați, candidați la tratament anti-TNFalfa cu TCT > 5 mm

VII. VACCINAREA BCG

 Vaccin viu atenuat (Bacille Calmette-Guerin derivat din M. bovis)
 Efect:
o protecție parțială (20-60%) împotriva dezvoltării tuberculozei
o prevenția formelor severe de tuberculoză la copii (TB diseminată, meningită TB)
 Indicație: nou-născut până la 1 an
 Contra-indicații: imunodeficiență congenitală (SIDA dar nu și pozitivitatea HIV)

Evoluția post-vaccinală
 Evoluția normală:
o Pustulă roșie-violacee însoțită de durere, tumefacție și eritem (2-3 weeks)
o Ulcerație cu drenaj
o Cicatrice permanentă reziduală (3 months)
 Complicații locale: adenopatii satelite uneori fistulizate, ulcerație locală prelungită

Pagină 11 din 12
Pneumologie – CURS – Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS – Dr. Dragos Bumbacea

Curs 2

 Boală diseminată – mai ales la indivizi imunodeprimați (imunodeficiențe congenitale, infecție

HIV simptomatică)

Pagină 12 din 12