Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
MOTTO
ARGUMENT
2.1. Definitie
2.2. Introducere
2.3. Etiologia
2.4. Epidemiologia
2.5. Patogenia
2.8. Diagnosticul
2.9. Tratament
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
1
MOTTO:
2
ARGUMENT
3
CAPITOLUL I
DATE ANATOMICE SI FIZIOLOGICE DESPRE ORGANUL
AFECTAT DE BOALA
FICATUL
Ficatul este cel mai mare organ din corp. Organ plin de consistenţă fermă ficatul
cântăreşte la adult 1200-1500 g cu vasele golite. Este situat în loja subdiafragmatică şi partea
internă a hipocondruluidrept. Ficatul are 2 feţe: una superioară, convexă, şi alta inferioară. Faţa
superioară este limitată prin două margini: una posterioară, mai groasă, şi alta anterioară, mai
ascuţită. În şanţul transverasal se află hilul ficatului, prin care pătrund vasele şi nervii ficatului şi
ies canalele biliare şi limfatice organului.
Ficatul are 2 învelişuri: un înveliş seros, pentinde de seroasa peritoneală, care înveleşte
tot ficatul, cu excepţia unei benzi transversale la nivelul suprafeţei superioare unde ficatul este
aderent direct la diafragm; al doilea înveliş este capsula Glisson, care acoperă ficatul şi intră la
nivelul hilului în interiorul organului de-a lungul vaselor şi căilor biliare.
Vascularizaţia ficatului este asigurată de artera hepatică, care aduce sângele arterial, şi de
vena portă, care aduce sânge venos funcţional. Sângele pleacă de la ficat prin venele
suprahepatice, care colectează tot sângele din organ şi îl varsă în vena cavă inferioară. Nervii
ficatului provin din plexul hepatic, alcătuit din fibre simpatice care ies din ganglionul celiac şi
din fibre parasimpatice care se desprind din ambii nervi vagi.
Structura histologică
Capsula ficatului este alcătuită din ţesut conjuctiv şi elastic. Din capsulă pornesc – de la
hil spre interiorul ficatului – septuri fibroase, care constituie suportul conjuctiv al elementelor
vasculare, biliare, limfatice şi nervoase.
Cercetările recente bazate pe mijloacele cele mai moderne, arată însă că unitatea
morfofuncţională a ficatului este acinul hepatic, alcătuit dintr-o masă informă de hepatocite,
dispuse în jurul unei vene venule porte (venă axială). O grupare de 2-3 acini tributari unei venule
axiale alcătuieşte un acin complex, iar 3 acini complecşi şi câţiva acini simpli realizează un
conglomerat de acini.
Hepatocitele dispuse în apropiere de ramura terminală a venulei porte axiale formează zona întâi
de hepatocite (active metabolic); hepatocitele situate la periferia acinului formează zona a treia
(celule adaptate fincţiei de depozitare); între ele se situează zona a doua, cu hepatocite care fac
4
schimburi de glicogen între zone.
Conform schemei lui Eppinger se vorbea de cordoane hepatocelulare dispuse în două rânduri;
între ele fiind canaliculul biliar, care la periferie se îndreaptă spre sinus: între hepatocite şi sinus
se situează spaţiile Diesse; în acest fel hepatocitului i se atribuiau doi poli: unul vascular şi altul
biliar. Potrivit concepţiei acinoase, există însă unele lamele unicelulare, care se întretaie între ele
la încrucişări fiind vasele. În acest fel, hepatocitul este scăldat pe 2-3 feţe de sinusoide, iar pe
celelalte feţe vine în contact cu 2-3 canalicule biliare. Hepatocitul emite vilozităţi mai mici şi mai
rare către caniculul bilar.
FIZIOLOGIA FICATULUI
Funcţiile metabolice
5
Funcţia antitoxică
Constă în faptul că ficatul dispune de activităţi prin care substanţele toxice de origine
exogenă, ca şi acelea rezultate din metabolismele endogene sunt transformate în substanţe mai
puţin toxice şi eliminate ca atare.
Sinteza fermenţilor necesari proceselor vitale este îndeplinită intr-o foarte mare măsură
de ficat. Fermenţii sunt complexe macromoleculare legate de grupări active, iar sinteza lor
reprezintă o activitate laborioasă a hepatocitului şi necesită integritatea anatomică şi funcţională
a ficatului. Mai amintim intervenţia ficatului în menţinerea echilibrului acido-bazic, de a
echilibra perturbările circulatorii.
6
CAPITOLUL II
HEPATITA CRONICA DE TIP C
2.1. Definiţie
Hepatita cronică este definită prin prezenţa inflamaţiei şi necrozei hepatice, timp de cel
puţin 6 luni.
Ficatul este un organ unic. Este singurul organ care se regenerează, putându-se regenera
chiar complet. În cazul altor organe, de exemplu inima, ţesuturile bolnave sunt înlocuite cu o
cicatrice, ca şi cele de pe piele. Ficatul are capacitatea de a înlocui celulele bolnave cu noi celule.
Complicaţiile pe termen lung ale bolilor hepatice, apar atunci când regenerarea este fie
incompletă, fie împiedicată de apariţia unui ţesut cicatrizat. Această situaţie apare atunci când,
agenţii agresivi, cum ar fi virusurile, medicamentele, băuturile alcoolice etc, continuă să atace
ficatul, prevenind regenerarea completă. Odată ţesutul cicatrizat apărut, reversibilitatea acestui
proces este foarte greu de obţinut. O boală caracterizată prin apariţia în cantitate mare a ţesutului
cicatrizat este ciroza hepatică. Ciroza hepatică este stadiul final al bolilor hepatice, fiind urmată
de obicei, de apariţia complicaţiilor.
Deşi toate tipurile de hepatite cronice au trăsături comune histopatologice, clinice şi
biologice, sunt deschise mai multe tipuri de categorii distincte:
Hepatite cronice virale;
Hepatice cronice autoimune;
Hepatite cronice medicamentoase.
În multe cazuri, caracteristicile clinico-paraclinice nu permit încadrarea în niciuna din cele
3 categorii. Aceste forme de hepatită cronică idiopatică (criptogenetică) sunt posibile forme de
hepatită cronică autoimună. Evoluţia hepatitelor cronice este variabilă de la forme uşoare cu
progresie lentă la forme severe asociate cu fibroză şi dezorganizări arhitecturale care în final
determină ciroză.
7
2.2. Introducere
Ponderea HVC în structura morbiditatii prin HV variaza de la 11,6% (D.P.Francis si al., 1934)
pâna la 26% (H.Hofmann, 1990).
Dupa aplicarea în practica a testului specific de diagnostic al HVC (adica depistarea de
anticorpi ai virusului HVC anti-HVC, care constituie o dovada a prezentei virusului HVC), a devenit
posibila studierea particularitatilor epidemiologice, clinice si de laborator ale acestei infectii, a rolului
ei în patogenia hepatitelor cronice si a cirozei hepatice printre diferitele categorii ale populatiei.
Dupa cum s-a stabilit, hepatita virala C (HVC), cu mecanism parenteral de infectare, asa cum se
numea înainte, are o raspîndire larga si alcatuieste 10-30% din numarul total al HV. HVC a fost
depistata atît sub forma sporadica, cît si sub forma de focare epidemice printre pacientii diferitor
stationare si donatori de sînge sau plasma. Printre afectiunile virale cronice ale ficatului un rol
important îl joaca si HVC.
Drept surse de infectie servesc atît persoanele cu forme acute si cronice de HVC, cît si
purtatorii de virusuri asimptomatici. Sursa de aceasta infectie pot fi bolnavii cu forme atipice si chiar
purtatorii virusului. Frecventa ultimilor este diferita si variaza între 0,5 - 7%. Molipsirea cu virusul C
este posibila prin transfuzii sanguine si a componentilor lui, prin efectuarea diferitor interventii
parenterale, chirurgicale, stomatologice etc, pe cale verticala, prin continutul vaginal si alte medii
biologice de la purtatori sau bolnavi de HVC.
2.3 Etiologia
Virusul VHC, depistat în 1969, este un ARN inspiralat - arbovirus genul Flavivirus, familia
Togaviridae, contine circa 10 mii nucleotide si are un continut esential lipidic, cu diametrul pâna la
30nm. Savantii niponi considera posibili doi agenti patogeni ai VHC: tulpina H (tip 1), rezistenta la
tratarea cu cloroform si generatoare de modificari în nucleul hepatocitelor afectate doar la oameni si
tulpina F (tip. 2), sensibila la tratarea cu cloroform, indicatoare de structuri tubulare în hepatocite la
cimpanzeii inoculati cu serul bolnavilor de VHC.
Proprietatile fizico-chimice ale virusului au fost determinate prin clonarea moleculara a
genomului, cultivat pe E.coli. Virusul VHC devine inactiv, fiind tratat cu o solutie de formalina în
8
proportie de 1:1000, la temperatura de 37°C în decurs de 96 de ore, pasteurizarea la 60°C - 10 ore, iar
încalzirea la temperatura 100°C - 45 de minute. Pentru starea inactiva a virusului în plasma care
serveste drept sursa pentru pregatirea factorilor VIII si IX, se aplica tratarea combinata cu B -
propilacton si raze ultraviolete. Dupa opinia unor autori (Kingdon, 1987), virusul HVC este rezistent la
metodele de inactivare ale altor virusuri (HVA, HVB etc.).
9
Genomul VHC
Genotipurile VHC (identificate prin analiza regiunilor 5’ NTR şi NS5) în număr ≥6 sunt
stabile ,par să se dezvolte într-un timp mai îndelungat şi se crede că ar explica diferenţele de severitate
ale evoluţiei clinice a bolii hepatice induse de acest virus. Se apreciază că cel mai răspândit genotip de
VHC , tipul 1b (clasificarea Simmonds)ar fi de fapt VHC “sălbatic”.
Quasispeciile VHC se definesc ca un spectru de genoame VHC înrudite,cu diferenţe
minore între ele ,prezente la acelaşi pacient. Complexitatea quasispeciilor VHC pare corelată cu
vechimea infecţiei, nivelurile crescute ale viremiei , genotipul 1b şi un răspuns mai slab la α-IFN ,ce
exercită o presiune imună selectivă cu implicaţii însă necunoscute asupra quasispeciilor.
În regiunea NS3 a poliproteinei VHC s-au evidenţiat 2 regiuni antigenice majore
recunoscute de anticorpii apăruţi în cursul evoluţiei naturale a infecţiei.
2.4 Epidemiologia
10
medie (2-5%): Asia, Brazilia de Nord, ţările sudice mediteraneene;
înaltă (>5%): Europa de Est, Africa;
Sursele de infecţie sunt purtătorii asimptomatici, acuţi (pâna la 3-6 luni) şi cronici (mai mult de
3-6 luni), bolnavii cu forme cronice si acute, icterice si anicterice, clinice si subclinice ale VHC.
Pentru ca infecţia VHC să se extindă este necesar să existe sursa de infecţie, căile de transmitere
şi masa receptivă.Sursa de infecţie este reprezentată de subiectul viremic(bolnav-donator de
sânge).Transmiterea de sânge se face pe cale percutantă, transfuzional sau non-transfuzional, sau pe
cale non-percutantă, ocultă.
11
îmbolnăvire a recipienţilor cu VHC dupa transfuzia de plasmă de la donatori, peste 7-37 de zile s-au
îmbolnăvit de VHC, forma icterica.
Incidenţa sezonieră are o repartiţie uniformă în decursul anului. Nu s-au înregistrat, de asemenea,
ascensiuni anuale; la ambele sexe - fară deosebiri esenţiale.
Anatomia patologică:
Modificările morfologice în ficat la pacienţii cu VHC nu se disting esenţial de alte forme
etiologice ale HV. Sunt caracteristice necroza "în punţi" a hepatocitelor, prezenţa lipidelor în celulele
hepatice si lezarea canaliculelor biliare, pe când necroza focală a hepatocitelor si inflamaţia zonelor
portale sunt destul de reduse. Necroza hepatocelulară este prevalent periportală în cazul tulpinii H (tip
1), iar în cel al tulpinii F (tip II) se localizează mai ales centrolobular. Steatoza si anomaliile ductelor
biliare sunt mai frecvente decât în infecţiile cu VHC si VHB (W.C.Maddrey, 1993).
În infecţia cronică cu VHC, se constată prezenţa unor structuri circulare provenind din reticulul
endoplasmatic, se descriu pseudoincluziile sub forma de invaginatii ale citoplasmei în nucleu, dilataţii
si dezagregări ale reticulului endoplasmatic, modificări de dimensiuni ale mitocondriilor, depozite
intranucleare, hipertrofii si distorsionări ale complexului Golgi, inflamaţii cu mononucleare în câmpul
portal si periportal, îngroşarea tractelor colagenogene (N.Bach, 1992, P.Scheuer, 1992).
Transmiterea percutană transfuzională: VHC a fost considerat la începutul anilor ’90 responsabil
de aproximativ 95% din hepatitele posttransfuzionale (HPT). Screening-ul corect al sângelui a condus
la o scădere dramatică a HPT, dar riscul se menţine în ariile de înaltă prevalenţă, în zonele în care nu
s-a renunţat la donatorii plătiţi şi în zonele în care se lucrează cu teste diagnostice neperformante.
12
Riscul este crescut când sunt necesare transfuzii masive şi/sau iterative. Derivatele de sânge obţinute
din pool-uri plasmatice, în special concentratele factorilor de coagulare, prezintă un risc inerent de
infecţie.
Transmiterea percutană non-transfuzională este responsabilă de infecţiile la toxicomani,
hemodializaţi, personalul medical, pacienţi cu intervenţii chirurgicale în antecedente, netransfuzaţi ca
şi de infecţiile nozocomiale semnalate în serviciile oncologice/centrele de plasmafereză.
Transmiterea non-percutană/ocultă pare a fi de tip sexual şi perinatal. Calea sexuală pare mai
puţin importantă decât se credea, dovadă procentajul mic de infecţii la homosexuali anti-HIV-urmăriţi
prospectiv.Infecţia la partenerii heterosexuali ai pacienţilor este rară. Transmiterea perinatală
demonstrată se corelează cu titruri mari ale viremiei (10 la puterea a-6-a şi 10 la puterea a-10-a
virioni/ml), dar este rară la nou-născuţii din mame anti-HIV.
Masa receptivă este foarte largă, identificându-se în ea grupe populaţionale cu risc şi anume:
personal medical şi paramedical din instituţiile publice şi private, toxicomani, recipienţii de sânge sau
organe (talasemici, hemofilici, operaţi pe cord deschis, transplantaţi renal), hemodializaţii, prostituaţii
(M/F), mai ales cei anti-HIV+.
2.5 Patogenia
Virusul VHC patrunde în organism pe cale parenterală sediul replicării virale fiind reprezentat
de ficat. Asemeni virusurilor B si D, virusul hepatic C inhiba sinteza factorilor imuni. Ca şi în cazul
infectării cu virusul B, replicarea virusului C nu e succedată de efect citopatic si nici de unele
modificări clinice. Deseori are loc formarea stării de purtator asimptomatic.
După cum s-a menţionat deja, viremia apare cu cel puţin 12-37 de zile până la debutul bolii si
persistă 6 luni,saptămâni în caz de vindecare. Gh. Dienatag (1979) a constatat la bolnavii cu VHC
prezenţa complexelor imune circulante, ceea ce ne face sa presupunem implicarea unui component
imunologic în patogenia VHC.
Patogenia HC tip C ,deşi necunoscută ,este probabil ,rezultanta conflictului între agresivitatea
virală, exprimată ca efect citopatic , şi răspunsul imun al organismului la agresiune , probabil de tip
citotoxicitate directă.
Localizare virală : Detecţia ARN VHC prin hibridizare in situ şi PCR a demonstrat prezenţa
ARN în citoplasma hepatocitară şi rareori nuclear / spotty necrosis şi sunt mai numeroase în infecţia
13
tardivă (hepatită periportală sau ciroza).Localizarea virală (cu mari variaţii de la un acin la altul)
demonstrează că acinii ARN VHC + au majoritatea hepatocitelor infectate cu cel puţin 20 copii
virale/celulă şi aceiaşi acini au activitate maximă inflamatorie.
Reacţii inflamator: În HC tip C s-au evidenţiat histologic frecvent: foliculi limfoizi portali,
leziuni de ducte biliare, steatoză hepatică şi prezenţa corpilor Mallory.Foliculii limfoizi din spaţiile
porte sunt de tip B ,activi, cu o mixtură de limfocite T periferic.Se identifică anterior apariţiei cirozei
,în aceasta din urmă înlocuiţi de agregate limfoide demonstrând fenotip T şi dispuse în septurile
conjunctive .În privinţa necroinflamaţiei ,se constată că limfocitele periportale din jurul foliculilor B
sunt reprezentate egal de CD4+ şi CD8+, primele dominând în zonele de piecemeal, ultimele în cele
de spotty necrosis , alături de limfocitele T de memorie.Predominanţa limfocitelor CD4 sugereză
postura pacient/martor la un proces inflamator autoimun.Celulele Tc au fost găsite asociate
hepatocitelor apoptotice Fas+/core+ în ariile de piecemal necrosis.Aceste limfocite recunosc epitopi
core şi de înveliş.
Suprapunerea, boala autoimună şi VHC: Studiul complex serologic viral al pacienţilor cu
pattern de HAI a evidenţiat asocierea infecţiei VHC la HAI tip 2b.Epitopul pentru anti-LKM1 este
citocromul P450 II D6 care are omologii secvenţiale cu VHC. Anti-GOR este dirijat către o secvenţă
capsidară virală şi un component nuclear al gazdei probabil ca urmare a unei omologii secvenţiale a
epitopului şi capsidei virale. Nu se cunoaşte existenţa unei conexiuni patogenice între VHC şi HAI
,dar la fiecare caz se impune evaluarea diatezei autoimune,studiul markerilor virali şi histologie atentă.
Răspunsul la terapie :Observaţii asupra tratamentelor cu α/ß-IFN în hepatitele acute C au
demonstrat reducerea progresiei la cronicitate .Responsivii şi-au redus nivelul de AT,inflamaţia
portală/acinară ,numărul de celule CD8+ intraacinare şi imunopozivitatea histologică pentru antigenele
VHC, ca şi nivelurile serice/hepatice ale ARN VHC.NU s-a remarcat reducerea fibrozei decât intr-un
număr redus de cazuri şi în grad limitat. Concluziile legate de aceste observaţii au fost că reducerea
activităţii bolii a fost datorată lizei celulelor infectate indusă de INF mai de grabă decît
imunomodulării.
VHC are quasispecii circulante, fiind posibil ca progresia bolii şi modificările histologice întrerupte de
recurenţe de inflamaţie lobulară , veritabile hepatite acute să fie consecinţa apariţiei /selecţiei
quasispeciilor generate de presiunile imune naturale/induse terapeutic.
Infecţia VHC,injuria histologică şi inflamaţia : Datele preliminare susţin că activitatea acinară
şi parţial piecemeal necrosis-ul sunt legate de replicarea virusului în hepatocit şi imunitatea celulară
14
antivirală (CD8+). Modificările la nivelul tracturilor portale , mai ales prezenţa foliculilor limfoizi sunt
categoric secundare procesului imun, eventual epifenomene autoimune. Leziunile
histologice “antivirale” şi “autoimune” pot fi elemente decelabile la acelaşi pacient, în acelaşi timp.
Modificările histologice sunt probabil mai importante odată cu progresia bolii, încât ideal ar fi să se
menţină un nivel ARN VHC sub cel cantitativ patologic.
2.6.Tabloul clinic
Perioada da incubaţie variază între 7-50 de zile pentru tipul I (tulpina H cu perioada de incubaţie
scurtă) si între 60-140 de zile pentru tipul II (tulpina F cu perioada de incubaţie îndelungată).
Perioada preicterică durează de la 2 pâna la 14 zile, rareori până la 30 de zile. Simptomatologia
are anumite similitudini cu VHA, îndeosebi cu VHB. Totuşi, relevă, ca manifestărle clinice sunt mai
puţin evidente iar la 14,5% dintre pacienţii examinaţi debutul bolii a coincis cu semnalarea icterului.
Perioada preicterică s-a caracterizat mai frecvent prin sindrom astenovegetatlv si dispeptic.
B.Bouvet şi alţii, drept rezultat al investigaţiilor (1986), au constatat ca VHC evoluează în forme
anicterice la 75% din bolnavi, H.Reesink şi alţii (1989) - la 80-90%. Analizând focarul de VHC printre
donatorii de plasmă, s-a stabilit cota formelor anicterice - 80%.
În perioada icterică simptomele de intoxicaţie se manifestă moderat, fiind asemănătoare cu cele ale
VHB.
15
VHC evoluează într-o formă mai simplă decât VHB asociată cu VHD şi mai complicată decât
VHA. Frecvent se observă forme colestatice. Sunt câteva variante de evoluţie a formelor acute ale
VHC, determinate cu precădere de modificările dinamice ale ALT: 1a - cu ascensiunea bruscă până la
maximum şi scăderea pâna la normal si 1b - ascensiunea si scăderea lentă a ALT - la 54,2% bolnavi; 2
- evoluţia ALT în formă de linii ondulate (în perioada de stare de la 2 până la 4 linii), uneori cele
ulterioare fiind mai evidente decât prima - la 22,5%; 3 - staţionarea ALT la acelaşi nivel maxim
în,decurs de 1-3 saptămâni în forma de platou cu scăderea bruscă sau lentă - la 23;3% bolnavi. Aceste
variante (posibil, determinate de diverse subtipuri ale virusului VHC) au o pondere deosebită în
pronosticul maladiei. Forma fulminantă a VHC nu a fost înregistrată.
Cronicizarea VHC acute, dupa unii (B.Bouvet si al., 1986; W.Stremmel, 1989), survine în 50-60% de
cazuri, iar dupa alţii (Obsson si al., 1984) -în 75% cazuri. Conform opiniei lui H.Alter (1984), în 50%
de cazuri VHC cronică se manifestă prin hepatita activă, dar în 21%- evoluează spre ciroza hepatică.
În prezent au apărut comunicari (C.Tepo, 1990) despre frecvenţa înaltă a depistării AC anti-VHC la
bolnavii cu carcinoma hepatică - pâna la 45%, dupa K. Nisioka (1990) - în 81,1% cazuri. Formele
anicterice evoluează în cronice în 80% de cazuri (G.Stadler, 1980).
Infecţia persistentă VHC survine la 50-80% din pacienţii cu hepatită acuta tip C netratată.
Episodul acut viral este ,de regulă, asimptomatic .În stadiul cronic,informaţii se pot obţine despre
momentul infectant printr-o anamneză “agresivă”.În acest stadiu ,o mare parte din pacienţi sunt
asimptomatici ,adresarea la medic fiind determinată de depistarea unor modificări la examenul fizic
sau, mai ales , a unor curbe fluctuante a AT ,ori decelarea unor teste virale pozitive.
Pacienţii simptomatici prezintă astenie fizică şi rar tulburări dispeptice ,acestea din urmă fiind date
de afecţiuni asociate.Icterul, manifestările hemoragipare sau sindromul de hipertensiune portală francă
şi/sau simptomatică sunt prezente , de regulă, când boala a evoluat la ciroză .
Există un grup de pacienţi cu manifestări clinice aparţinând unor asocieri morbide la infecţia
VHC.Este vorba de un procent redus de pacienţi cu crioglobulinemie simptomatică ,care prezintă
astenie ,artralgii ,purpură şi ,mai rar ,pentru neuropatie sau glomerulonefrită.
La examenul fizic în boală recentă nu se găsesc modificări sau sunt prezente hepatomegalia(<33%)
şi splenomegalia (<14%).În stadiul de ciroză sunt prezente icterul ,angioamele stelate ,hepatomegalia
şi semnele clinice de hipertensiune portală.
16
2.7. Explorări paraclinice
17
terapiei antivirale şi săptămâna 12 de tratament,este puternic asociată cu răspunsul la tratament.Testele
ARN HCV sunt utile şi pentru evaluarea pacientului după 6 luni de terapie ,la sfârşitul tratamentului şi
în faza de urmărire post terapeutică.Aceste teste au o limită de detecţie mai mare decât testele PCR
calitative(în jur de 6000UI/ml),fiind aşadar mai puţin sensibile.
Analize de secvenţiere
Sebvenţierea genomului HCV este utilă în primul rând pentru analize de genotipare.Este utilă
cunoaşterea genotipului cu care este infectat un pacient pentru a putea aborda o strategie optimă în
cadrul terapiei antivirale .Se ştie de exemplu că pacienţii infectaţi cu genotipul 1 răspund mai greu la
terapia cu interferon comparativ cu pacienţii infectaţi cu genotipurile 2 şi 3 .O altă utilitate a analizelor
de secvenţiere o constituie identificarea mutaţiilor din diferite regiuni ale genomului virusului hepatitei
C(HVR1,ISDR,etc).Prezenţa acestor mutaţii ar putea furniza informaţii suplimentare în ceea ce
priveşte rezistenţa la terapia pe bază de interferon ,dar nu au fost încă introduse în practica clinică.
18
Biopsia hepatică
Biopsia hepatică furnizează informaţii despre gradul fibrozei şi informaţii histologice care nu
pot fi obţinute pe alte căi.Au fost evaluate mai multe metode noninvazive bazate pe teste biochimice
sau serologice.Determinarea enzimelor hepatice are valoare scăzută pentru evaluarea fibrozei.Testele
matrixul extracelular pot prevedea stadadiile severe ale fibrozei dar nu pot fi folosite pentru
clasificarea stadiilor intermitente ale fibrozei.Evaluarea gradului activităţii necroinflamatorii şi al
fibrozei hepatice se realizează utilizând diferite sisteme de gradare(scoruri).Printre cele mai cunoscute
sisteme de acest gen se numără sistemul HAI Knodell(Knodell Histological Activity Index),Ishak şi
METAVIR.Informaţiile obţinute în urma biopsiei hepatice permit realizarea unor decizii corecte cu
privire la tratamentul antiviral.Pacienţii cu nivele persistente normale de ALT şi cu fibroză absentă sau
minimă au şanse mult mai mari ca infecţia să evolueze favorabil.
2.8.Diagnosticul
19
1. Lipsa contactului cu bolnavii de VHA în ultimele 42 de zile si de VHB în ultimele 180 de zile.
2. Prezenţa transfuziei, a manoperelor parenterale cu instrumente de uz repetat sau a contactelor
sexuale în ultimele 7-50 de zile.
3. Prezenţa în antecedentele personale a VHB sau VHA.
4. Lipsa AgHBs la bolnavii cu VH acută sau prezenţa lui într-un titru constant în diferite perioade ale
VH acute.
5. Lipsa AC anti-HBc IgM si anti-HAV IgM la bolnavul cu VH acută.
6. Lipsa AC anti-HBc IgG si anti-HAV IgG sau prezenta lor într-un titru monoton constant în diferite
perioade ale VH acute.
7. Prezenta AC anti-HBs la bolnavul cu VH acută.
În caz de VHC PT si posibilitatea investigarii donatorilor implicaţi mai adaugăm următoarele criterii:
8. Lipsa AgHBs la donatorul (-ii) recipientului cu VHC acută.
9. Prezenţa AC anti-HBs la donatorul (-ii) recipientului cu VH acută.
10. Depistarea la donatorul (-ii) recipientului cu VH acută a valorilor crescute ale activitaţii ALT în
sânge: hepato- si splenomegalie; a semnelor subiective ce denotă afectarea ficatului în lipsa markerilor
altor virusuri hepatice; depistarea AC anti-VHC.
20
Porfiria cutanea tarda (PCT) este o boală metabolică datorată reducerii activităţii
uroporfirinogen-decarboxilazei hepatice care este responsabilă de conversia uro- în coproporfirinogen.
Factori exogeni ca alcoolul ,încărcarea cu Fe sau infecţia cronică VHC conduce la demascarea
afecţiunii.
2.9 Tratament
1.Măsuri terapeutice cu caracter general vizeză restricţia activităţii fizice în cazul formelor
severe de boală. Nu se vor face restricţii alimentare , în schimb ,va fi descurajat consumul de alcool.
21
2.Tratamentul etiopatogenic utilizează antivirale ,α-IFN sau /şi analogii nucleozidici.
Patologia şi durata tratamentului Ţinând seama de datele existente până în acest moment în
literatura de specialitate ,referitoare la eficienţa şi toleranţa la administrarea α-IFN ,se recomandă
utilizarea α-IFN recombinat/limfoblastoid în doze de 3 MU x 3/săptămână, 12 luni.
În cursul perioadei de tratament ,pacienţii vor fi monitorizaţi spre a vedea eficienţa acestuia şi a
semnala efectele adverse severe care impun ajustarea dozei, întreruperea temporară/definitivă a
tratamentului.
22
Tipuri de răspuns.Tipurile de răspuns acceptat de către Conferinţa Naţională de Consens
privind tratamentul antiviral al HC (Tg. Mureş 1996) sunt redate în următorul tabel:
Criteriul eficienţă
Complet Normalizare
Ameliorare histologică
Ameliorare histologică
Criteriul temporal
IFN
IFN
≥ 3x ALT preterapeutic la RI
23
Factori de predicţie a răspunsului la tratament.Conform datelor furnizate de numeroase
trialuri terapeutice publicate în literatura de specialitate s-au identificat drept factori prognostici
favorabili preterapeutici: infecţia recentă; infecţia la vârstă tânără/adultă; infecţie non-transfuzională;
sexul feminin; normoponderabilitatea; nivelul crescut ALT preterapeutic ; viremia redusă; genotip
non-1b; pattern –histologic de hepatită lobulară, sau prezenţa leziunilor de ducte biliare sau/şi infiltrat
inflamator portal de tip folicular; absenţa cirozei.
Ribavirina (Virazole) inhibă replicarea unui număr mare de virusuri ADN şi ARN. În virozele
umane s-au obţinut cele mai bune rezultate în infecţiile gripale , herpetice şi hepatice .Acţiunea
antivirală a preparatului se datorează micşorării rezervelor de GTP şi dGTP , ca urmare a inhibării
inozin -5’-MP dehidrogenazei , enzima cheie în metabolismul GMP şi ,în consecinţă, a limitării
sintezei de xantozin – MP, precursor al GMP. Preparatul este activ fosforilat. Efectele adverse majore
sunt anemia hemolitică şi supresia măduvei hematogene.
24
Fig.1 – Responsivitatea la IFN în HC tip C.
Infecţia VHC are o evoluţie lent progresivă la HC şi ciroză la 50-80 % din infectaţii acut
netrataţi , respectiv 25-50% din infectaţii cronic. Procentajul de dezvoltare a cirozei pare să crească
paralel cu durata urmăririi. Carcinomul hepato-celular apare în procentaj mai mare decât în cazul
infecţiei cronice VHB. Factorii influenţând rata de progresie de la hepatită la ciroză includ: vârsta la
momentul infecţiei , modul de contagiune , durata infecţiei, gradul leziunilor histologice la biopsia
iniţială , statusul imun al pacientului şi genotipul viral. Se apreciază că intervalul mediu de timp de la
momentul infecţiei la diagnosticarea HC , cirozei şi cancerului hepato-celular ar fi de 10, 20, respectiv
30 ani.
25
Pacienţii pot evolua de la hepatită portală / periportală direct la cancer hepatocelular ,fără a
dezvolta ciroza hepatică, mai ales cei infectaţi cu genotipul 1b. Ciroza hepatică nu pare să conducă la
insuficienţa hepatică subfulminantă la toţi pacienţii .
Majoritatea pacienţilor cu infecţie cronică VHC au histologie hepatică anormală , dar sunt
aparent sănătoşi , iar cei care au TFH normale ,pot avea leziuni histologice substanţiale . Studiile
recente pe eşantioane populaţionale sugerează că viremiile înalte şi genotipul viral agresiv (1b) ar fi
implicate în evoluţia mai severă şi prognosticul defavorabil al pacienţilor.
În cazul pacienţilor trataţi cu antivirale ,mai ales a celor ce primesc doar INF pe termen scurt (6
luni) , rata de răspuns susţinut este descurajantă (≤30%).Pacienţii îşi normalizează pentru o scurtă
perioadă de timp AT, îşi ameliorează cu siguranţă leziunile necroinflamatorii , dar nu-şi negativează
viremia..Rata de răspuns creşte în cazul prelungirii monoterapiei cu INF (12-24 luni) sau în cazul
utilizării tratamentului combinat IFN-Ribavirina. Nu se ştie încă dacă terapia antivirală întrerupe
progresia la ciroză , dar se apreciază că poate reduce riscul la cancer hepato-celular.
Infecţia VHC posttransplant hepatic a fost recunoscută după 1990 la aproximativ 25% din
pacienţi .Nivelul viremiei creşte de peste 15 ori posttransplant .Evoluţia transplantaţilor reinfectaţi
VHC este grevată de o supravieţuire redusă ,sesizabilă dincolo de 3 ani de la transplant. Studiile
histopatologice au relevat leziuni histologice pe grefon la aproximativ 50% din pacienţi în primul an
posttransplant.Există un subset de pacienţi transplantaţi , reinfectaţi precoce , cu boală agresivă
survenind la mai puţin de 6 luni posttransplant , care conduce la pierderea grefonului şi exit (<5%). Se
discută dacă severitatea leziunilor pe grefon este rezultatul efectului citopatic viral sau răspunsului
imun accelerat la pacienţi imunodeprimaţi.
26
ANALIZA COMPARATIVA A CAZURILOR
I. CULEGEREA DATELOR
DATE CULESE PACIENTUL 1 PACIENTUL 2 PACIENTUL 3
INITIALE R.I. G.R.. F.N.
VARSTA 63 ani 76 ani 50 ani
SEX Masculin Masculin feminin
OCUPATIA pensionar pensionar Pensionara
CONDUITA DE VIATA SI bune, locuieşte într-o casă cu 4 Corespunzatoare, locuieste Bune, locuiește într-un
MUNCA camere, îngrijită singur la bloc apartament cu 4 camere
împreună cu sotul
GREUTATE 86 kg 81 kg 74 kg
INALTIME 178 cm 174 cm 169 cm
GRUP SANGUIN, Rh B III, Rh + A II, Rh+ A II, Rh-
ALERGII neaga neaga neaga
TRATAMENT Silimarin instant-4 cp/zi Nici unul Nici unul
URMAT/RESPECTAT
APP Hepatita cronica depistata in urma HTa depistata in urma cu 7 ani Hepatica cronica de tip C
cu 3 ani HTa
AHC - -mama cardiacă și DZ tip II; Fara semnificatie Fara semnificatie
-tatăl cu arteriopatie obliterantă a
membrelor inferioare
MOTIVELE INTERNARII Pacientul cunoscut cu hipertensiune Pacientul se prezinta la Spitalul Pacienta cunoscută cu
de 5 ani se prezinta la Spitalul judetean Ploiesti cu febra hipertensiune de 8 ani se
Judetean Ploiesti cu febră de 41 moderata, acuza dureri in prezintă la Spitalul Judetean
grade C, inapetenţă, greţuri, hipocondrul drept, coloratie Ploiesti cu febră de 40 grade C,
vărsături alimentare, meteorism icterica a tegumentelor inapetenţă, gust amar, greţuri,
abdominal, durere în hipocondrul vărsături alimentare, meteorism
drept, urină hipercromă, coloraţia abdominal, durere în
icterica a tegumentelor, scaune hipocondrul drept, urină
diareice decolorate, astenie fizică, hipercromă, coloraţia galbenă a
somnolenţă postamială, anxios. tegumentelor, scaune diareice
27
decolorate, astenie fizică,
somnolenţă postamială,
anxioasă.
ISTORICUL BOLII În urmă cu 3 de ani bolnavul a fost Starile de rau s-au instalat in În urmă cu 20 de ani bolnava a
internată în spital unde a fost urma cu 2 zile fost internată în spital unde a
diagnosticat cu hepatită acută cu fost diagnosticată cu hepatită
virus C pentru care respecta un acută cu viruşi C pentru care
regim igienico-dietetic respecta un regim igienico-
dietetic.În acest interval bolnava
a avut frecvent episoade de
subiecter, astenie, inapetenţă şi
hepatomegalie.Simptomele
actuale au apărut în urma cu 5
zile când a prezentat febră
moderată de 40 grade C,
inapetenţă, greaţă, vărsături
alimentare, dureri moderate în
hipocondrul drept, meteorism
abdominal, gust amar,
somnolenţă postaminală,
simptomatic.
DIAGNOSTICUL LA Hepatita cronica de tip C, Hepatita cronica cu virusi C Hepatita cronica cu virusi C
INTERNARE enterocolita
DATA INTERNARII 03.02.2018 01.04.2018 03.04.2018
II. ANALIZA NEVOILOR FUNDAMENTALE NESATISFACUTE/ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
NEVOILE FUNDAMENTALE MANIFESTAREA DE PROBLEMA DE
NESATISFACUTE DEPENDENTA DEPENDENTA
28
COMUNE Nevoia de a respira și a avea o bună - dispnee -anxietate
circulație -inapetenta -gingivoragii
Nevoia de a bea si a manca
29
III. STABILIREA OBIECTIVELOR
OBIECTIVE
PACIENTUL 2 - bolnavul să respire liber şi uşor pe nas cu o frecvenţă de 16-18r/min în următoarele 5 zile;
- pacientul să nu mai prezinte inapetenţă, greţuri, vărsături;
- să fie echilibrat nutriţional şi hidro-electrolic;
- să respecte regimul alimentar hepatic.
30
PACIENTUL 3 - bolnava să respire liber şi uşor pe nas cu o frecvenţă de 16-18r/min în următoarele 5 zile;
- pacienta să nu mai prezinte inapetenţă, greţuri, vărsături;
- să fie echilibrată nutriţional şi hidro-electrolic;
- să respecte regimul alimentar hepatic
- am asigurat o poziţie semişezândă pacientului pentru a-i - bolnavul susţine că îi este foarte greu să renunţe la cafea şi alcool;
uşura respiraţia; - prezintă acelaşi ritm respirator;
-am asigurat un repaus la pat de 10-12ore/zi în decubit dorsal - pacientul respiră greu în continuare pe gură P=95p/min;
sau în poziţia adoptată de pacient, care să îi faciliteze T.A.=170/90 mmHg;
respiraţia; R=24 r/min.
-am redus efortul fizic al pacientului prin deservirea acesteia
03- la pat pentru a-i conserva energia;
04.02.2018 -am liniştit pacientul explicându-i că nu are rost să îşi facă
griji dacă urmează tratamentul medical şi dacă se odihneşte;
-am asigurat în salon o temperatură şi umiditate potrivită;
-am învăţat pacientul să renunţe la obiceiurile dăunătoare
(alcool şi cafea);
-am administrat medicaţia hepatoprotectoare şi corticoterapia
la indicaţia medicului:
silimarin instant 4cp/zi;
metaspar 4 tb/zi.
-am calculat un regim hiposodat zilnic;
-am calculat la indicaţia medicului: Metocopramid 3cp/zi;
Omeran 2cp/zi; DeNol 3cp/zi; Propranolol 3cp/zi;
31
-am supravegheat comportamentul pacientuluii şi am sesizat
semnele de apariţie a insuficienţei hepatice;
- i-am administrat la indicaţia medicului medicaţia pentru
hipertensiune: Lokren 1cp/zi;
32
- am hidratat bolnava parenteral prin perfuzie (glucoză 10% -aceste caracteristici se menţin;
1000ml, aminofuzin 500ml, ser fiziologic 10000ml ), - pacienta prezintă în continuare meteorism abdominal, scaune
asigurand astfel aportul de vitamine şi săruri minerale diareice decolorate şi urini hipercrome.
07- necesare unui metabolism normal;
08.02.2018 - Am administrat medicaţia prescrisă de medic : Hemisuccinat
de Hidrocortizon 200mg x2/zi, Vitaminele: B1, B6, C i.m.,
Fitomenadion 1 f, Smecra 1 plic x3/zi;
- am explicat şi supravegheat necesitatea efectuării toaletei
perianale dupa fiecare scaun;
- Am făcut bilanţul hidric măsurând ingestia şi excreţia;
- am recoltat urină şi scaun pentru examene clinice şi
bacteriologice în vederea evaluării funcţiei hepatice;
- am recoltat sânge pentru hemocultură;
- am asigurat o alimentaţie hidrică, în primele 24-48 ore;
- am servit pacienta cu ceaiuri neîndulcite, zarzavaturi, fructe
fierte, coapte, supe, piureuri de zarzavat. Alimentele sunt
desodate;
- am interzis pacientei să consume orice fel de alimente
primite în timpul vizitelor aparţinătorilor;
- am calculat zilnic bilanţul hidric:
intrări 1100 ml/zi;
ieşiri 1000 ml/zi.
PACIENTUL 2
33
- am asigurat o poziţie semişezândă pacientului pentru a-i - bolnavul susţine că îi este foarte greu să renunţe la cafea şi tigări;
uşura respiraţia; - prezintă acelaşi ritm respirator;
-am asigurat un repaus la pat de 10-12ore/zi în decubit dorsal - pacientul respiră greu în continuare pe gură P=95p/min;
sau în poziţia adoptată de pacient, care să îi faciliteze T.A.=160/80 mmHg;
respiraţia; R=24 r/min.
-am redus efortul fizic al pacientului prin deservirea acesteia
01-
la pat pentru a-i conserva energia;
02.04.2018 -am liniştit pacient explicându-i că nu are rost să îşi facă griji
dacă urmează tratamentul medical şi dacă se odihneşte;
-am asigurat în salon o temperatură şi umiditate potrivită;
-am învăţat pacientul să renunţe la obiceiurile dăunătoare
(ţigări şi cafea);
-am administrat medicaţia hepatoprotectoare şi corticoterapia
la indicaţia medicului:
Silimarin instant 4cp/zi;
Metaspar 4 tb/zi.
-am calculat un regim hiposodat zilnic;
-am calculat la indicaţia medicului: Metocopramid 3cp/zi;
Omeran 2cp/zi; DeNol 3cp/zi; Propranolol 3cp/zi;
-am supravegheat comportamentul pacientului şi am sesizat
semnele de apariţie a insuficienţei hepatice;
- i-am administrat la indicaţia medicului medicaţia pentru
hipertensiune: Locren 1cp/zi;
34
indicaţia medicului;
- am recoltat V.S.H., G.P.T., G.O.T., electroforeza proteinelor
sferice, colesterol, T.Quick;
- am conştientizat pacientul asupra importanţei regimului
alimentar pentru înlăturarea simptomelor;
- am cântărit pacientul având iniţial 70kg;
- pentru oprirea vărsăturilor i-am administrat la indicaţia
medicului Metocopramid 1 f intramuscular;
- am ajutat bolnavul în timpul vărsăturilor.
- am hidratat bolnavul parenteral prin perfuzie (glucoză 10% -aceste caracteristici se menţin;
1000ml, aminofuzin 500ml, ser fiziologic 10000ml ), - pacientul prezintă în continuare meteorism abdominal, scaune
asigurand astfel aportul de vitamine şi săruri minerale diareice decolorate şi urini hipercrome.
05- necesare unui metabolism normal;
06.04.2018 - Am administrat medicaţia prescrisă de medic : Hemisuccinat
de Hidrocortizon 200mg x2/zi, Vitaminele: B1, B6, C i.m.,
Fitomenadion 1 f, Smecra 1 plic x3/zi;
- am explicat şi supravegheat necesitatea efectuării toaletei
perianale dupa fiecare scaun;
- Am făcut bilanţul hidric măsurând ingestia şi excreţia;
- am recoltat urină şi scaun pentru examene clinice şi
bacteriologice în vederea evaluării funcţiei hepatice;
- am recoltat sânge pentru hemocultură;
- am asigurat o alimentaţie hidrică, în primele 24-48 ore;
- am servit pacienta cu ceaiuri neîndulcite, zarzavaturi, fructe
fierte, coapte, supe, piureuri de zarzavat. Alimentele sunt
desodate;
- am interzis pacientului să consume orice fel de alimente
primite în timpul vizitelor aparţinătorilor;
- am calculat zilnic bilanţul hidric:
intrări 1100 ml/zi;
ieşiri 1000 ml/zi.
PACIENTUL 3
35
- am asigurat o poziţie semişezândă pacientei pentru a-i uşura - prezintă acelaşi ritm respirator;
respiraţia; - pacienta respiră greu în continuare pe gură
-am asigurat un repaus la pat de 10-12ore/zi în decubit dorsal
sau în poziţia adoptată de pacientă, care să îi faciliteze
respiraţia;
-am redus efortul fizic al pacientei prin deservirea acesteia la
03-
pat pentru a-i conserva energia;
04.04.2018 -am liniştit pacienta explicându-i că nu are rost să îşi facă griji
dacă urmează tratamentul medical şi dacă se odihneşte;
-am asigurat în salon o temperatură şi umiditate potrivită;
-am învăţat pacienta să renunţe la obiceiurile dăunătoare
(alcool şi cafea);
-am administrat medicaţia hepatoprotectoare şi corticoterapia
la indicaţia medicului:
silimarin instant 4cp/zi;
metaspar 4 tb/zi.
- am hidratat bolnava parenteral prin perfuzie (glucoză 10% -aceste caracteristici se menţin;
1000ml, aminofuzin 500ml, ser fiziologic 10000ml ), - pacienta prezintă în continuare meteorism abdominal, scaune
asigurand astfel aportul de vitamine şi săruri minerale diareice decolorate şi urini hipercrome
05- necesare unui metabolism normal;
06.04.2018 - Am administrat medicaţia prescrisă de medic : Hemisuccinat
de Hidrocortizon 200mg x2/zi, Vitaminele: B1, B6, C i.m.,
Fitomenadion 1 f, Smecra 1 plic x3/zi;
- am explicat şi supravegheat necesitatea efectuării toaletei
perianale dupa fiecare scaun;
- am recoltat sânge pentru hemocultură;
- am asigurat o alimentaţie hidrică, în primele 24-48 ore;
- am servit pacienta cu ceaiuri neîndulcite, zarzavaturi, fructe
fierte, coapte, supe, piureuri de zarzavat. Alimentele sunt
desodate;
- am interzis pacientei să consume orice fel de alimente
primite în timpul vizitelor aparţinătorilor;
36
- am administrat la indicaţia medicului medicaţia antitermică -durerile din hipocondru au început să scadă în intensitate;
şi cea antalgică (Algocalmin şi Piafen 2 fiole dimineaţa şi -pacienta execută mişcările recomandate de echipa medicală;
seara); - pacienta este în continuare adinamică şi astenică.
07- - am pus comprese cu apă rece pe frunte timp de 15 minute
08.04.2018 din 3 în 3 ore pe timpul zilei;
- am schimbat aşternuturile ori de câte ori a fost necesar;
- am acoperit perna cu un prosop;
- am şters-o de transpiraţie pe faţă şi pe corp şi am frecţionat-o
cu alcool la fiecare schimbare a lenjeriei de corp;
-am schimbat cămaşa ori de câte ori a fost nevoie;
- pentru a prevenii frisoanele am închis uşa şi geamurile
pentru ca pacienta să nu stea în curent;
- am aerisit salonul ori de câte ori a fost nevoie;
- am măsurat şi am notat temperatura zilnic în foaia de
temperatura din 2 în 2 ore.
37
V. EXTERNAREA
38
decesul.
EXAMENE PARACLINICE
PACIENTUL 1
39
anticoagulant
UREE Puncție venoasa, 22 mg/% 20-40 mg % Valoare normala
pacient a-jeun,
vacutainer rosu , fara
anticoagulant
ACID URIC Puncție venoasa, 5 mg % 2-6 mg % Valoare normala
pacient a-jeun,
vacutainer rosu , fara
anticoagulant
BILIRUBINA Puncție venoasa, 1.9 mg/dl 0.2-1.2 mg/dl Valoare crescuta
TOTALA pacient a-jeun,
vacutainer rosu , fara
anticoagulant
COLESTEROL Puncție venoasa, 156 mg/dl 50-200 mg/dl Valoare normala
pacient a-jeun,
vacutainer rosu , fara
anticoagulant
PACIENTUL 2
PACIENTUL 3
41
anticoagulant
TGP Puncție venoasa, 847 u/L 2-16 u/L Valoare crescuta
pacient a-jeun,
vacutainer rosu , fara
anticoagulant
UREE Puncție venoasa, 10.16 mg/% 20-40 mg % Valoare scazuta
pacient a-jeun,
vacutainer rosu , fara
anticoagulant
ACID URIC Puncție venoasa, 6 mg % 2-6 mg % Valoare normala
pacient a-jeun,
vacutainer rosu , fara
anticoagulant
FIBRINOGEN Puncție venoasa, 310 mg % 200-400mg% Valoare crescuta
pacient a-jeun,
vacutainer rosu , fara
anticoagulant
COLESTEROL Puncție venoasa, 180 mg/dl 50-200 mg/dl Valoare normala
pacient a-jeun,
vacutainer rosu , fara
anticoagulant
PACIENTUL 1
42
EFECTUAT EXAMEN EXAMENULUI
EKG Se pregateste bolnavul d.p.d.v.. psihic A fost indepartat gelul de Fara modificari,
pentru a inlatura factorii emotionali. pe tegumante cu prosoape traseu normal
Se transporta bolnavul in camera de se hartie, pacienta a fost
inregistrare, de preferinta cu caruciorul, cu ajutata sa se imbrace, iar
10-15 minute inainte de inregistrare. tehnica a fost notate in
Bolnavul va fi culcat comod pe patul de foaia de observatie
consultatii si va fi rugat sa-si relaxeze
musculatura.
03.02.2018 Electrozii se monteaza pe partile moi ale
extremitatilor.
Sub placa de metal a electrozilor se pune
o pasta speciala pentru electrozi sau o
panza inmuiata intr-o solutie de electrolit
(o lingura de sare la un pahar de apa). Cei
10 electrozi ( 4 pentru membre si 6
precordiali) se fixeaza pe bolnav in felul
urmator :
Montarea electrozilor pe membre :
- Rosu- mana dreapta
- Galben- mana stanga
- Verde- picior stang
43
- Negru- picior drept
Montarea electrozilor precordiali:
V1 - spatiul IV intercostal, pe marginea
dreapta a sternului
V2 spatiul IV intercostal, pe marginea
stanga a sternului (corespunde peretelui
anterior al ventriculului drept)
V3 - este situat la jumatatea distantei dintre
V2 si V4 si corespunde septului
interventricular
V4 - spatiul V intercostal stang pe linia
medioclaviculara (apex)
V5 si V6 - sunt situate la acelasi nivel cu
V4, respectiv pe linia axilara anterioara si pe
linia axilara mijlocie stanga
Dupa montarea electrozilor pe pacient,
se pune in functiune aparatul ; se lasa o
perioada pentru stabilizare, apoi se trece la
testare.
Dupa inregistrarea cardiogramei se
indeparteaza electrozii de pe pacient si se
noteaza pe electrocardiograma numele,
44
prenumele, varsta, inaltimea, greutatea,
medicatia folosita, data si ora inregistrarii,
semnatura celui care a efectuat
inregistrarea .
Punctie Pentru executarea paracentezei sunt - se asaza comod in pat, Eliminarea
Abdominala necesare materiale - de protectie a patului astfel ca locul punctiei sa ascitei
(Paracenteza) pe care se executa punctia, pentru fie cat mai sus pentru a
dezinfectia tegumentului tip III, evita presiunea asupra
instrumente sterile (trocar gros cu orificului si scurgerea
diamentrul de 3-4 mm cun un mandrin lichidului in continuare, se
ascutit si unul bont de rezerva, seringi de 5 asigura o temparatura
si 20 ml, ace 5-6 mm, bisturiu, pense optima si liniste.
hemostatice, camp chirurgical, manusi Dupa sase ore se
03- chirurgicale, comprese, tuburi indeparteaza cearsaful
05.02.2018 prelungitoare. strans in jurul
abdomenului, se masoara
- pentru recoltarea si colectarea circumferinta abdominala
lichidului - eprubete, cilindru gradat, si se noteaza, se suplineste
galeata gradata de 10 L pacientul pentru
- pentru ingrijirea locului punctiei - satisfacerea nevoilor sale,
cearsaf impaturit pe lungime, romplast se monitorizeaza pulsul,
- substante medicamentoase - anestezice tensiunea arteriala, se
locale, tonice-cardiace noteaza valorile
- paravan, tavita renala inregistrate in primele 24
Asistentul medical informeaza pacientul de ore, pansamentul se
asupra necesitatii punctiei, si asigura schimba, respectand
securitatea si intimitatea. masurile de asepsie
Pacientul este nevoit sa urineze (daca este (sterilizare), agrafele se
cazul se face sondaj vezical), se dezbraca scot dupa 48-72 de ore
regiunea abdominala. Asistentul medical
asaza pacientul in pozitie decubit dorsal in
45
pat, peste cearsaful impaturit in lung, cu
flancul stang la marginea patului si
trunchiul usor ridicat, se masoara
circumferinta abdominala.
PACIENTUL 2
46
(o lingura de sare la un pahar de apa). Cei
10 electrozi ( 4 pentru membre si 6
precordiali) se fixeaza pe bolnav in felul
urmator :
Montarea electrozilor pe membre :
- Rosu- mana dreapta
- Galben- mana stanga
- Verde- picior stang
- Negru- picior drept
Montarea electrozilor precordiali:
V1 - spatiul IV intercostal, pe marginea
dreapta a sternului
V2 spatiul IV intercostal, pe marginea
stanga a sternului (corespunde peretelui
anterior al ventriculului drept)
V3 - este situat la jumatatea distantei dintre
V2 si V4 si corespunde septului
interventricular
V4 - spatiul V intercostal stang pe linia
medioclaviculara (apex)
V5 si V6 - sunt situate la acelasi nivel cu
V4, respectiv pe linia axilara anterioara si pe
47
linia axilara mijlocie stanga
Dupa montarea electrozilor pe pacient,
se pune in functiune aparatul ; se lasa o
perioada pentru stabilizare, apoi se trece la
testare.
Dupa inregistrarea cardiogramei se
indeparteaza electrozii de pe pacient si se
noteaza pe electrocardiograma numele,
prenumele, varsta, inaltimea, greutatea,
medicatia folosita, data si ora inregistrarii,
semnatura celui care a efectuat
inregistrarea .
Punctie Pentru executarea paracentezei sunt - se asaza comod in pat, Eliminarea
Abdominala necesare materiale - de protectie a patului astfel ca locul punctiei sa ascitei
(Paracenteza) pe care se executa punctia, pentru fie cat mai sus pentru a
dezinfectia tegumentului tip III, evita presiunea asupra
instrumente sterile (trocar gros cu orificului si scurgerea
diamentrul de 3-4 mm cun un mandrin lichidului in continuare, se
ascutit si unul bont de rezerva, seringi de 5 asigura o temparatura
si 20 ml, ace 5-6 mm, bisturiu, pense optima si liniste.
hemostatice, camp chirurgical, manusi Dupa sase ore se
01.04.2018 chirurgicale, comprese, tuburi indeparteaza cearsaful
prelungitoare. strans in jurul
abdomenului, se masoara
- pentru recoltarea si colectarea circumferinta abdominala
lichidului - eprubete, cilindru gradat, si se noteaza, se suplineste
galeata gradata de 10 L pacientul pentru
48
- pentru ingrijirea locului punctiei - satisfacerea nevoilor sale,
cearsaf impaturit pe lungime, romplast se monitorizeaza pulsul,
- substante medicamentoase - anestezice tensiunea arteriala, se
locale, tonice-cardiace noteaza valorile
- paravan, tavita renala inregistrate in primele 24
Asistentul medical informeaza pacientul de ore, pansamentul se
asupra necesitatii punctiei, si asigura schimba, respectand
securitatea si intimitatea. masurile de asepsie
Pacientul este nevoit sa urineze (daca este (sterilizare), agrafele se
cazul se face sondaj vezical), se dezbraca scot dupa 48-72 de ore
regiunea abdominala. Asistentul medical
asaza pacientul in pozitie decubit dorsal in
pat, peste cearsaful impaturit in lung, cu
flancul stang la marginea patului si
trunchiul usor ridicat, se masoara
circumferinta abdominala.
PACIENTUL 1
49
consultatii si va fi rugat sa-si relaxeze
musculatura.
Electrozii se monteaza pe partile moi ale
extremitatilor.
Sub placa de metal a electrozilor se pune
o pasta speciala pentru electrozi sau o
panza inmuiata intr-o solutie de electrolit
(o lingura de sare la un pahar de apa). Cei
10 electrozi ( 4 pentru membre si 6
precordiali) se fixeaza pe bolnav in felul
urmator :
Montarea electrozilor pe membre :
- Rosu- mana dreapta
- Galben- mana stanga
- Verde- picior stang
- Negru- picior drept
Montarea electrozilor precordiali:
V1 - spatiul IV intercostal, pe marginea
dreapta a sternului
V2 spatiul IV intercostal, pe marginea
stanga a sternului (corespunde peretelui
anterior al ventriculului drept)
50
V3 - este situat la jumatatea distantei dintre
V2 si V4 si corespunde septului
interventricular
V4 - spatiul V intercostal stang pe linia
medioclaviculara (apex)
V5 si V6 - sunt situate la acelasi nivel cu
V4, respectiv pe linia axilara anterioara si pe
linia axilara mijlocie stanga
Dupa montarea electrozilor pe pacient,
se pune in functiune aparatul ; se lasa o
perioada pentru stabilizare, apoi se trece la
testare.
Dupa inregistrarea cardiogramei se
indeparteaza electrozii de pe pacient si se
noteaza pe electrocardiograma numele,
prenumele, varsta, inaltimea, greutatea,
medicatia folosita, data si ora inregistrarii,
semnatura celui care a efectuat
inregistrarea .
Punctie Pentru executarea paracentezei sunt - se asaza comod in pat, Eliminarea
Abdominala necesare materiale - de protectie a patului astfel ca locul punctiei sa ascitei
(Paracenteza) pe care se executa punctia, pentru fie cat mai sus pentru a
dezinfectia tegumentului tip III, evita presiunea asupra
instrumente sterile (trocar gros cu orificului si scurgerea
51
diamentrul de 3-4 mm cun un mandrin lichidului in continuare, se
ascutit si unul bont de rezerva, seringi de 5 asigura o temparatura
si 20 ml, ace 5-6 mm, bisturiu, pense optima si liniste.
hemostatice, camp chirurgical, manusi Dupa sase ore se
chirurgicale, comprese, tuburi indeparteaza cearsaful
04- prelungitoare. strans in jurul
05.04.2018 abdomenului, se masoara
- pentru recoltarea si colectarea circumferinta abdominala
lichidului - eprubete, cilindru gradat, si se noteaza, se suplineste
galeata gradata de 10 L pacientul pentru
- pentru ingrijirea locului punctiei - satisfacerea nevoilor sale,
cearsaf impaturit pe lungime, romplast se monitorizeaza pulsul,
- substante medicamentoase - anestezice tensiunea arteriala, se
locale, tonice-cardiace noteaza valorile
- paravan, tavita renala inregistrate in primele 24
Asistentul medical informeaza pacientul de ore, pansamentul se
asupra necesitatii punctiei, si asigura schimba, respectand
securitatea si intimitatea. masurile de asepsie
Pacientul este nevoit sa urineze (daca este (sterilizare), agrafele se
cazul se face sondaj vezical), se dezbraca scot dupa 48-72 de ore
regiunea abdominala. Asistentul medical
asaza pacientul in pozitie decubit dorsal in
pat, peste cearsaful impaturit in lung, cu
flancul stang la marginea patului si
trunchiul usor ridicat, se masoara
circumferinta abdominala.
52
MEDICATIA ADMINISTRATA
PACIENTUL 1
PACIENTUL 2
53
Nr. MEDICAMENTUL FORMA DE DOZA DOZA CALE DE ACTIUNE
PREZENTARE ZILNICA UNICA ADMINISTRARE
1. Silimarin Instant Comprimate 4cp 2cp Per os Adjuvant
hepatic
2. Metaspar Capsule 4caps 2caps Per os hepatotrofic
3. Omez Capsule 2caps 1caps Per os Inhibator al
secretiei
gastrice
4. DeNol Comprimate 3cp 1cp Per os Protector al
mucoasei
gastrice
5. Lokren Comprimate 1cp 1cp Per os hipotensor
PACIENTUL 3
54
ALIMENTATIA PACIENTULUI
PACIENTUL 1
PACIENTUL 2
55
REGIM ALIMENTE ALIMENTE ALIMENTATIE PARENTERALA/LICHIDE
PERMISE INTERZISE INGERATE
Regim desodat (500 - Ciorbe si supe de - Supe: supe grase de 1500 – 2000ml/24 ore
mg/zi), hipoproteic, carne de pui, vita, de porc, rata, gasca,
hipolipidic, legume, neprajite, de afumaturi;
normoglucidic ovăz, de orez, griş, - Ciorba de burta,
perisoare, galusti fasole, afumaturi,
- Sote-uri si piureuri porc
de legume – fasole - Legume: fasole si
verde, ardei gras, mazare uscata, varză,
morcovi, dovlecei, vinete, roşii în
gulii, conopidă, cantităţi mari şi
spanac, salată verde, necojite, ardei iute,
sfecla, roşii, sub ciuperci, ridichi,
formă de salate sau ceapă, usturoi, ţelină,
pregătite fără ceapă praz, murăturile;
ori rântaşuri şi cu unt - Carne: de porc,
sau ulei nefiert raţă, gâscă, vânat,
- Cartofi natur, piure, carnea prăjită, carnea
copţi în coajă cu conservată prin
puţin unt sau ulei, cu afumare, mezeluri,
brânză de vacă şuncă grasă, organe
(creier, rinichi, ficat,
plămâni);
- Peşte gras (nisetru,
cegă, somn, morun,
sardele, heringi), icre
de peşte, raci, fructe
de mare, peste
afumat, conserve de
peste;
56
PACIENTUL 3
PACIENTUL 1
58
04.02.2018 115/70mmHg 62 17 37.2OC 2000ml Normal
05.02.2018 120/80mmHg 71 17 37.0OC 2100ml Normal
06.02.2018 125/90mmHg 64 16 36.9OC 2200ml Normal
07.02.2018 120/70mmHg 70 17 36.7OC 2200ml Normal
PACIENTUL 2
PACIENTUL 3
59
CONCLUZII
1. Incidenţa crescută a VHC este întâlnită la femei cu vârsta cuprinsă între 51-60 ani.
2. La pacienţii cu hepatită cronică virală C s-a apreciat o evoluţie lentă a procesului (76
%-vechimea bolii mai mare de 5 ani),precum şi o activitate minoră a procesului
hepatic(66 %).În tabloul clinic predomină sindromul astenoneurotic , dolor,
hepatomegalia. La pacienţii cu hepatită cronică virală C s-a înregistrat o rată mare a
manifestărilor extrahepatuice (12 %),artralgii, vasculita hemoragică,
crioglobulinemia, diabetul zaharat, tiroidită autoimună.
5. La pacienţii cu hepatită cronică virală tip C,funcţia de sinteză a ficatului este păstrată
(nivelul normal al proteinei totale depistat la 77%,valoarea albuminei 61%,
protrombina 67%. Însă, comparativ cu grupul de persoane sănătoase ,toţi aceşti
parametrii sunt mai mici , ceea ce ne demonstreză o potenţială reducere a funcţiei
ficatului, probabil de progresie a bolii.
60
BIBLIOGRAFIE
2. Borundel Corneliu “Medicina internă pentru cadre medii”, Editura All, Vol.II
4. Ciurea T., “Hepatite cronice virale”, Editura Universitara Craiova 2003, pag. 93-103;
5. Grigorescu M., Pascu O., “Tratat de gastro-enterologie clinică” vol II, Editura
Tehnică 1997, pag 1-64;
6. Grigorescu D., “Boli Interne” vol. II, Editura Naţională 1998, pag. 969-988;
7. Ioniţă Ana, Oproiu A., “Hepatita cronică în medicina internă, sub redacţia Gherasim
L.”, Editura Medicală 1999, pag. 765-831;
8. Titircă L., “Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii medicali”, Editura
Viaţa Medicală Românească, Bucureşti 2004, pag. 287-293;
10. Titircă L., “Ghid de nursing”, Editura Viaţa Medicală Românească 1995.
61