ANXIETATEA GENERALIZATĂ

CARACTERISTICI
 Griji neîntemeiate
 Apariţie graduala (de regulă 40 de ani primul consult)
 Caracteristică centrală – stări de nelinişte excesivă şi incontrolabilă
Neliniştea gravitează în jurul preocupărilor familiare (accidente), financiare (ruinare), profesionale (şomajul), sănătatea
(boala).

Conceptul de nelinişte = o înlănţuire de gânduri verbale sau imaginare (sub formă de imagine) încărcate de emoţii
negative şi dificil de controlat.

Nelinişte = un fenomen cognitiv însoţit de o stare de disperare emoţională (anxietatea) în legătură cu un eveniment ale
cărui consecinţe sunt incerte.

Neliniştea = concept cognitiv distinct de emoţie, este diferită de anxietate (deşi sunt prezente simultan), este declanşată de
consecinţele incerte care declanşează teamă/anxietate/alte reacţii – emoţionale, fiziologice, cognitive şi comportamentale
!!!

Atenţie este acordată stărilor de nelinişte şi nu doar simptomelor anxioase - fiziologice şi emoţionale - declanşate de
neliniştea în sine.

Neliniştea ia forma:
 unui discurs verbal = evocare în cuvinte a consecinţelor incerte.
 imagini mentale = imaginarea unei consecinţe negative, pacientul vizualizează fragmente scurte şi nestructurate în
mintea sa.

Sunt mentionae doua feluri de nelinisti:

- nelinişti de tip 1 si nelinişti de tip 2
Cele de tip 1 = decurg din problemele prezente, actuale.
Cele de tip 2 = provin din probleme inexistente în prezent dar care ar putea să apară, ca de exemplu un accident grav, o
boală gravă - fără motive pentru moment.
Abordam în primul rând neliniştea de tip 1, pentru a se diminua rapid interferenţa cu calitatea vieţii şi a suferinţei
provocate.

Credinţele eronate asociate neliniştii

1. Utilitatea neliniştilor pentru că le permit S să:
- Să controleze în maniera superstiţioasă evenimente viitoare, diminuând şansele că ceva neplăcut să se întâmple;
- Să evite să fie dezamăgit sau să fie blamat;
- Să găsească cele mai bune mijloace de a face faţa unor probleme;
- Să fie motivat pentru a fi activ;
- Să fie prezenta o caracteristică pozitivă a personalităţii sale (responsabilă, demnă de încredere) - se întreţine astfel tendinţa
de a se îngrijora;
- S sunt blocaţi între falsele avantaje ale îngrijorării în legătură cu orice (să prevină pericolele)
- dorinţa de a nu se mai gândi la consecinţele negative pentru a se simţi mai bine
Ultima este inacceptabilă deorece S cred că nu fac nimic astfel pentru a împiedica producerea nenorocirii.

2. Consecinţele nefaste ale neliniştii

Credinţa S că dacă se neliniştesc
 îşi pierd minţile
 este anormal să-şi facă griji

Credinţele sunt activate când S devin conştienţi de consecinţele şi de interferenţă negativă a calităţii vieţii, provocate de
îngrijorările sale.
Apar metaneliniştile = S ajunge să se neliniştească din simplul motiv că se nelinişteşte, ceea ce agravează situaţia.
Credinţele eronate sunt obstacole în diminuarea neliniştilor.

Comportamentele de evitare şi comport securizante

A. Comportament de evitare
 Evitări de prim nivel - evitarea imaginilor mentale
 Evitări de nivel doi

1|Page
 a. evitarea comportamentală/situaţională = evitarea stimulilor/situaţiilor care declanşează neliniştea şi anxietatea –>
evita riscul -> duce la comport rigide, care îl ajuta să controleze viaţa sa şi a altora
b. Evitarea cognitiva = găsesc o distracţie, practică o act fizică sau se uită la filme multe
Comport de evitarea vizează:
 Diminuarea proastei dispoziţii cauzate de nelinişte
 Elimină/atenuează pe moment anxietatea şi sunt întreţinute prin întărire negativă
S crede că evită mai multe consecinţe negative astfel, amplificand paradoxal credinţele eronate privitoare la utilitatea
neliniştilor.
Strategiile de evitare sunt eficiente pe termen scurt, însă pe termen lung, amplifica frecventa gândurilor incomode,
crestcand disconfortul.

B. Comport securizante
Precauţiile pe care le iau S pt a reduce şansele producerii consecinţelor neplăcute:
- Întrebări frecvente despre riscuri
- Cumpărarea unui telefon mobil
- Păstrarea anxioliticelor asupra sa
- Unele comport superstiţioase (talismane, iconiţe)

C. Atitudinea negative faţă de problemele de viaţă

- Un deficit la nivelul capacităţii de a rezolva problemele = studiile mai vechi
- Studiile recente vorbesc despre:
- Atitudinea pesimistă a S în leg cu problemele lor
- Se îndoiesc că posedă abilităţile necesare rezolvării cu succes a problemelor - lasă problemele nerezolvate -
agravează neliniştile.

D. Intoleranţa la incertitudine
Reprezinta cauza care determină S să se teamă constant de consecinţele viitoare şi nesigure; să aibă viziune negativă asupra
problemelor şi asupra propriilor capacităţi de a le rezolva în loc să fie încrezător şi proactiv.
Intoleranţa la incertitudine reprezinta mecanismul psihic central în explicarea TAG
Definiţie intoleranţei la incertitudine - tendinţa excesivă a pacientului de a considera drept inacceptabilă posibilitatea ca un
eveniment negativ oarecare să se producă.
Viaţa cotidiană fiind plină de incertitudini, aceşti pacienţi sunt confruntaţi cu surse continue de disconfort
Intoleranţa la incertitudine este asociată în special cu atitudinea negativă faţă de probleme - S le percep drept ameninţătoare
- creşte pesimismul cu privire la capacitatea lor de a-şi rezolva problemele - se menţin problemele - alte nelinişti - suferinţa
emoţională.

TERAPIA
Ocazia de a învăţa lucruri noi.
Obiectivul terapiei = iniţierea unui proces de schimbare prin care să-şi diminueze interferenţa neliniştilor (nu rezolvarea
tuturor problemelor dificile)

 Şedinţele 1 şi 2 – informare/formare
- T prezintă unele principii ale terapiei TCC (de scurtă durată, centrată pe prezent, importanta colaborării, a exerciţiilor
practice frecvente etc)
- T face diferenţa între neliniştile de tip 1 şi 2 prin tehnica săgeţii descendente
Strategia vizualizării = ajuta la identificarea şi descrierea situaţiilor stresante şi la stabilirea înlănţuirii consecinţelor
neplăcute, a emoţiilor şi a comport sale asociate
- Pacientul închide ochii, îşi imaginează situaţia în detaliu şi o povesteşte la timpul prezent -> îşi aminteşte astfel unele
informaţii -> îşi descrie gândurile, emoţiile şi comportamentele

Sarcini de efectuat
Pentru conştientizarea elementelor ce caracterizează neliniştile şi reacţiile sale, T propune 2 exemple:
1. Notarea în fiecare zi a neliniştilor = grila de autoobservaţie

Consecinţele nesigure, Emoţiile resimţite (intensitatea Comportamentele

Tipul neliniştii
neplăcute = gândurile lor) asociate
Sănătate, finanţe, lipsa Sunt indiciul pentru a începe
de timp, pericol observarea conţinutului
accidente neliniştilor

2. T îi sugerează S să stabilească anticipat un moment din zi când să devină conştient de gândurile sale, pentru a identifica
neliniştile (aproximativ 20 de min)
2|Page
- Dacă neliniştile apar într-un alt moment, S le notează pe grila sau pe o foaie pentru a le aprofunda în perioada rezervată
acestui scop (amânarea pentru a perioada prestabilită) -> limitează progresiv neliniştile la o perioadă determinată şi permite
identificarea unor momente în care aceste nelinişti devin mai puţin necesare -> amplifica gradual sentimentul de control
asupra neliniştilor, pentru că pacientul este acela care alege perioada pentru a se îngrijora.

Şedinţele 3, 4 şi 5 = expunerea la imaginile neliniştii

- Această strategie permite diminuarea rapidă şi eficientă a interferenţei emoţionale asociată tendinţei de a se nelinişti, îi
permite pacientului să rămână în prezenţa imaginilor asociate neliniştilor sale eventuale (imagini deranjante, evitate în mod
inconştient cu scopul de a favoriza diminuarea stărilor emoţionale)
- S învăţa să-şi tolereze temerile -> se gândeşte mai rar la ele şi cu o intensitate scăzută
- T se asigura că S nu se gândeşte la soluţiile unei probleme actuale/eventuale, ci se confruntă cu imaginile situaţiei care îl
nelinişteşte.
Exemplu: biroul cu aer condiţionat - afară e canicula  întorcându-vă rapid după ce ieşiţi afară, nu vă obişnuiţi rapid cu
temp interioară; cu ajutorul expunerii repetate neliniştea se diminuează până la dispariţie (analogie nelinişte interioară).

Etapele expunerii la nelinişte

1. Pornind de la grila de autoobservaţie, S identifica neliniştile care l-au invadat cel mai mult în ultima vreme şi trebuie să
le ierarhizeze (în funcţie de nivelul angoasei).
2. Prin tehnica „săgeţii descendente” T îl ajută pe S să descrie consecinţele de care se teme pornind de la neliniştea de bază,
mergând cât mai departe posibil în înlănţuirea de temeri. Exemplu: „ce s-ar putea întâmpla dacă...?” , „ce s-ar putea
întâmpla mai rău decât atât?”.
Se începe fie cu cea mai rea dintre nelinişti fie cu una mai puţin deranjanta dar care provoacă destulă suferinţă, pentru a
permite o diminuare observabila.
3. Terapeutul dezvolta împreună cu pacientul un „scenariu de expunere cognitiva” care să favorizeze formarea de imagini
mentale.

Obiectivul – S să se expună suferinţei resimţite atunci când se îngrijorează – diminuare

S este invitat să dea detalii pentru a vizualiza cea mai rea situaţie, dar totuşi realistă

T şi S revăd împreună scenariul pt a identifica elementele ce prezintă riscul de a-i neutraliza emoţia în timpul expunerii,
îndepărtându-i astfel atenţia de la imaginile supărătoare.
S citeşte scenariul cu voce tare, de mai multe ori (aprox. 30 de min) apoi îşi evaluează nivelul de anxietate de la 0 la 10
pentru a conştientiza emoţia resimţită.

T verifică la nivelul de anxietate dacă este suficient de ridicat şi dacă strategiile de evitare cognitiv/comportamentale
(distragerea atenţiei, substituire de gânduri, oprire în timpul lecturării, metode de gestionare a stresului, etc.) nu il impedică
să perceapă diminuarea în aceeaşi şedinţă sau de la o şedinţă la alta.

Expunerea la nelinişte
Pentru perfecţionarea abilitaţilor imagistice, T îi propune lui S să-şi imagineze o scenă plăcută:
- În fiecare zi se aşează într-un colţ liniştit, fără zgomot, ia măsuri pentru a nu fi întrerupt, caută o poziţie confortabilă,
închide ochii şi îşi imaginează o scenă plăcută
La prima experienţa S îi descrie T ceea ce vede, aude, simte, resimte. S reface acest exerciţiu acasă, ceea ce îi oferă
posibilitatea să-şi organizeze spaţiul care îi va permite să se expună neliniştilor şi o învăţa să-şi amplifice atenţia. După
antrenarea pe imaginile plăcute, S reface în fiecare zi exerciţiul privitor la neliniştea asupra căreia s-a convenit şi s-a
alcătuit scenariul  până cand nelinistea scade considerabil, până la dispariţie.
Se generalizează noile abilităţi şi la alte nelinişti

Şedinţele 6, 7 şi 8 – intoleranţa la incertitudine

Se defineşte constructul, se prezintă impactul său asupra neliniştii şi rolul său asupra comportamentelor. T împreună cu S
încearcă să identifice elemente pe care S le considera dificil de tolerat atunci când se confruntă cu o situaţie nesigură. T îi
sugerează S să vizualizeze diferite situaţii nesigure, incerte, care l-au deranjat în ultimele săptămâni.
Exemple de situaţii pe care S anxioşi le acceptă cu greu:
- Să nu ştie din timp ce vor face persoanele apropriate;
- Să aştepte, mai ales atunci când are impresia că se poate întâmpla ceva (să nu-şi poată suna soţul etc.);
- Schimbările, mai ales când sunt neprevăzute, de ultimul moment;
- Noutatea (noul loc de muncă, să ia masa într-un loc necunoscut);
- Să-şi asume riscuri (ei sau cei apropiaţi);
- Să se gândească la riscurile şi pericolele vieţii (urmărirea ştirilor la tv);
- O situaţie care nu este analizată în prealabil (vizite, weekenduri);

Precizarea comportamentelor care menţin intoleranţa

T şi S stabilesc împreună o listă de comport pe care S le manifesta pt a evita elementele nesigure -> acţiunile care îi
3|Page
neutralizează anxietatea în situaţiile nesigure
- Să-l sune frecvent pe soţ
- Să întrebe mereu pe ceilalţi unde merg atunci când pleacă de acasă
- Să le ceară celorlalţi să-l sune de pe mobil când îşi schimbă programul
- Să aplice reguli stricte celorlalţi
- Să-şi spună adesea opţiunile în locul celor dragi (ex. Alegerea carierei)
- Să refuze propunerile făcute în ultimele momente (ieşiri în oraş, vizite etc.)
- Să întârzie să aleagă, să decidă
- Să urmărească ştirile la tv
- Să păstreze la ei anumite medicamente

Expuneri în vivo – experimente comportamentale + expuneri

T îi propune S expuneri în vivo la situaţiile nesigure.
- Se începe cu situaţiile mai puţin stresante
- S trebuie să-şi limiteze (fără a elimina neapărat) comport de prevenire, evitare şi calmare în situaţiile de incertitudine
- S identifica şi ierarhizează unele situaţii nesigure care prezintă cel puţin un elem deranjant identificat:
- Să iasă la un nou restaurant
- Să aleagă primul fel de mâncare care îl tentează
- Să iasă la cinema fără să vadă orele de difuzare
- Să ceară să fie sunat de cei dragi doar o dată pe seara
- Să nu-şi sune partenerul peste zi şi să aştepte să-l vadă seara
- Să sune în ultimul moment nişte prieteni pentru a le propune o vizită asumându-şi râsul de a-i deranja
- Să le ceară celor dragi să lase telefonul mobil acasă şi să nu-l sune
- Să meargă să se culce înainte de întoarcerea acasă a celor dragi

T îi cere S să realizeze un ex de expunere pe zi, repetând acelaşi exemplu mai multe zile la rând până când anxietatea scade
satisfăcător. S notează nivelul de anxietate asociat riscurilor înainte şi după manifestarea comportamentală. T întăreşte
eforturile investite.

S notează ceea ce crede că s-ar putea întâmpla înainte de a face un exercitiu de expunere, apoi ceea ce se petrece în realitate
 S constată astfel că neliniştea sa în leg cu o situaţie nesigură nu depinde de probabilitatea apariţiei consecinţelor luate în
considerare.
Scopul  restructurarea cognitiva = înlocuirea graduala a gândurilor eronate cu gânduri mai realiste (există poate un risc ca
ceva negativ să se întâmple, dar riscul este mic  prin urmare este de preferat să învăţăm să tolerăm aceste lucruri)

Şedinţele 9, 10 şi 11 – rezolvarea problemelor şi gestionarea timpului

Obiectivele rezolvării de probleme

1. Conştientizarea de către S a problemelor pe care le are şi care îi menţin neliniştea
2. Să înveţe o modalitate structurată de a-şi rezolva probleme
3. Să-şi dezvolte un sentiment de competenţă în rezolvarea problemelor şi modificarea atitudinii sale negative

S realizează o listă cu problemele reală asociate neliniştilor din ultimele sapt şi le ordonează crescător de mai puţin dificile
la cele mai angoasante pornind de la grilele de monitorizare pe care le-a completat.

Prima etapă – definirea unei probleme, adică obţinerea cât mai multor informaţii posibile în legătură cu situaţia care
generează problema înainte de rezolvarea ei:
A. contextul în care a apărut (cine e implicat, ce s-a întâmplat, când, cum)
B. Ce este deranjant, inacceptabil pentru S
C. Cum ar trebui să se prezintă situaţia
D. obstacolele care împiedică rezolvarea problemelor

S văd problemele într-o manieră aproximativă şi generală -> este necesară divizarea acestora în probleme mai mici, mai
clare, mai puţin ameninţătoare.
Exemplu:
Lipsa de timp – împărţită în „nu reuşesc să fac ordine în casă”, „nu reuşesc să-mi fac timp pentru citit”, „să mă relaxez”,
etc.

A doua etapă – identificarea cât mai multor soluţii posibile – cea mai bună metodă de determinare a cât de bună e o soluţie
este compararea cu altele
- Cantitatea (cât mai multe soluţii)
- Diversitatea (soluţii variate)
- Amânarea evaluării soluţiilor
4|Page
A treia etapă – evaluarea fiecărei soluţii şi alegerea uneia din ele
- Identificarea avantajelor/inconvenientelor soluţiilor:
- Ce aspecte ale problemei vor fi rezolvate
- Consecinţele soluţiilor asupra S sau altora
- Efortul şi timpul investite
Nu există soluţie perfectă -> este o modalitate suplimentară de expunere la incertitudine

A patra etapa – aplicare soluţiei alese

A cincea etapa – verificare rezultatelor

Următoarele şedinţe - consolidarea rezultatelor şi prevenirea recăderilor

Gestionarea timpului
- Delegarea sarcinilor, responsabilităţilor
- Trainingul asertiv
- Construirea agendei de lucru

DEPRESIA
Modelul cognitiv reprezinta prelucrarea informaţiei prin scheme, acestea fiind reprezentări ale experienţei pacientului
despre sine, lume, viitor.
Schemele sunt activate de evenimente precise şi filtrează, distorsionează informaţia, mai mult prin asimilare decât prin
acomodare.
Depresia = tulburarea prelucrării informaţiei prin scheme negative, rigide şi excesive  gânduri exagerat negative 
emoţii negative  comportament de descurajare = schema depresivă a pacientului cu privire la ei înşişi, la prezent şi viitor,
se consolidează.
OBIECTIVELE TERAPIEI COGNITIVE IN DEPRESIE

1. Obiectivele comportamentale  sporirea progresivă a activităţilor

2. Obiectivele cognitive 
- monitorizarea gândurilor automate negative – emoţie – comportament.
- verificarea validităţii gândurilor
- substituirea gândurilor automate cu interpretări mai realiste
- testarea ipotezelor în realitate = sarcini pentru acasă (experimente comportamentale)
Atenţie la evaluarea riscului suicidar!

Terapeutul îi explică pacientului că :

- gândurile sale sunt interpretări ale realităţii şi nu realitatea însăşi
- interpretări ale realităţii se bazează pe procesele cognitive = failibile
- convingerile/interpretările personale = ipoteze confirmate/neconfirmate
Faza comportamentală se centrează pe:
- comportamente depresive = inactivitate
(letargie, insomnie, izolare, lipsa de concentrare (hipoprosexie))
- probleme motivaţionale = pierderea speranţei, motivaţia, interesul, plăcerea
SCHEMA EXPLICARII CERCULUI VICIOS AL LETARGIEI

5|Page
Scopul fazei comportamentale = ruperea cercului vicios

INTRERUPEREA CICLULUI LETARGIC

A. STABILIREA UNUI PROGRAM DE ACTIVITĂŢI (UTILIZAREA TIMPULUI)

1. Identificarea sistematică a comportamentelor depresive şi a relaţiilor acestora cu :
- contextul
- senzaţiile fizice
- emoţiile
- gândurile pacientului
Obiectivele comportamentale corespunzătoare comportamentelor depresive

2. Notarea activităţilor pacientului timp de o săptămâna (de dimineaţa până seara) (banale) si observarea:
- nivelului de activitate
- contactelor pe care S le-a păstrat
- ce a pierdut ca urmare a depresiei
- concluziile eronate ale S "nu fac nimic" nu este atât de inactiv cum crede
Studierea modului în care a fost folosit timpul înaintea depresiei, permite evidenţierea activităţilor pe care pacientul
doreşte să le desfăşoare din nou.

3. Definirea obiectivelor comportamentale

B. PLANIFICAREA ACTIVITĂŢILOR/PRESCRIEREA SARCINILOR GRADUALE

1. Ierarhizarea sarcinilor şi desfăşurarea activităţilor
2. Reprezentarea alterată a timpului şi consecinţele asupra planificării activităţilor
Două moduri de a împiedica programul de activitate sunt:

1. Timpul pare lung  senzaţia de zile goale, interminabile, o activitate pare derizorie

2. S deprimat îi este greu să anticipeze ce va face câteva ore mai târziu

C. CREAREA DE ETAPE INTERMEDIARE ŞI REPETAREA COGNITIVA

Orice S deprimat întâmpina dificultăţi în îndeplinirea activităţilor programate.

Două tehnici sunt utile:

1. Crearea de etape intermediare – sarcini succesive mai uşor abordabile

2. Pregătirea cu ajutorul imageriei mentale/repetiţiei cognitive, care le permite pacienţilor să depăşească blocajele. I se
cere S să-şi imagineze fiecare etapă succesiva. Îndeplinirea sarcinii ajuta la:

6|Page
  prevenirea apariţiei dificultăţilor în îndeplinirea sarcinilor
 reducerea nivelului de anxietate
 abordarea unei atitudini experimentale faţă de problemă
 sublinierea impactului gândurilor automate
 reducerea sentimentelor de teamă, care au un efect paralizant
D. CONTROLUL ŞI SATISFACŢIA (satisfacţia evoluează mai lent decât controlul)
Pentru fiecare sarcina propusă S evaluează:
- nivelul controlului/eficienta/succes (îndeplinirea, realizarea satisfăcătoare a sarcinii)
- nivelul de satisfacţie/plăcere (agreabilitatea asociată îndeplinirii sarcinilor)
Tehnica îl determină pe pacient să aprecieze mai bine succesele parţiale şi scurtele momente de satisfacţie. Aceste
informaţii favorizează restructurarea cognitiva – depăşirea aşteptărilor pacientului şi evoluţia pe parcursul terapiei.

Etapele modificării comportamentale invalidabile:

1. Stabilirea listei comportamentelor depresive (oboseala, izolare, insomnie etc)
2. Alegerea din listă a comportamentului principal de schimbat
3. Alcatuirea unei liste cu obiectivele de realizat în legătură cu comportamentul
4. În lista să se amestece activităţile utile pentru pacient, cu cele plăcute
5. Clasarea acestor activitati în funcţie de dificultatea asociată
6. Alegerea primei sarcini de efectuat
7. Dacă există predicţii negative = obstacole  se stabilesc etape intermediare, apelând la repetiţii cognitive
8. Trecerea la îndeplinirea sarcinii
9. După realizarea sarcinii se evaluează controlul şi satisfacţia asociate
La sfârşitul acestei faze se reduce semnificativ depresia clinică.

IMPORTANT - încurajaţi activităţile fizice  antidepresivele ca efect

I. FAZA COGNITIVA

Obiectivul  verificarea realistă a gândurilor negative şi considerarea lor drept ipoteze decât adevăruri tangibile

A. Identificarea gândurilor negative

Înţelegerea faptului că gândurile sale depresive apar concomitent cu o trăire emoţională neplăcută. Pacientul îşi notează
situaţiile neplăcute din punct de vedere emoţional şi emoţiile trăite, astfel încât să identifice gândul care îi trece prin
minte.

Grila de monitorizare (cele trei coloane - Beck)

Obiectivul  analizarea gândurilor automate

TEHNICI:

Examinarea evidenţei gândurilor automate

Decentrarea  Permite detaşarea de situaţia iniţială, încărcată din punct de vedere emoţional

Concluzii:
1. Identificarea momentelor de vârf emoţional
2. Întocmirea zilnică a unei liste cu situaţii emoţionale agreabile/dezagreabile descriind
situaţia/emoţiile/gândurile
3. Combaterea gândurilor negative prin examinarea evidentei pro şi contra
4. Identificarea altor puncte de vedere posibile
5. Alegerea comportamentelor de adoptat
6. Reevaluarea credibilităţii gândurilor automate şi a intensităţii/calităţii emoţiilor rezultate
7. În faţa unei situaţii asemănătoare luarea unei decizii potrivite comportamentului adoptat

7|Page
Tehnica “numărarea gândurilor”  cu atitudini detaşate îşi spune uite unul, altul, încă unul...

Tehnica “metaforei râului poluat” în care se afla pacientul, apropo de noua atitudine = ieşirea din râul poluat şi S vede
cum totul trece pe lângă el, gunoaiele sunt tot acolo, dar nu-l mai afectează.
Caracteristicile depresiei = triada cognitiv depresivă = tipar al gândurilor negative cu privire la:
1. Sine (vinovăţie, blamare, autocritica)
 "Nu sunt bun de nimic"
 "Nu sunt în stare de nimic"
 "Sunt leneş" , etc.
2. Lume (experienţe actuale, prezente şi anterioare, trecute) = Atenţie selectivă concentrată asupra aspectelor
negative anhedonie, izolare
 "Nimic nu merită efortul"
 "Totul îmi merge prost"
 "Nimănui nu-I pasă de mine", etc.
3. Viitorul (pesimism, absenta speranţei)
 "Întotdeauna va fi aşa"
 "Niciodată nu mă voi descurca mai bine"
 "Nu pot face nimic", etc.

Atât perceperea cât şi interpretarea precum şi memoria evenimentelor pot avea tendinţe negative
 S deprimaţi sunt mai înclinaţi să:
 observe informaţia care corespunde cu concepţia lor negativa
 interpreteze orice informaţie în mod negativ
 să-şi amintească momentele negative
De regulă evenimentele negative sunt atribuite factorilor:
 Stabili
 Globali
 Interni
Şi au consecinţe şi implicaţii de durată în privinţa stimei de sine  “a fost vina mea”, "întotdeauna dau greş în felul ăsta",
"asta arată cât sunt de incapabil"

Pe de altă parte evenimentele pozitive sunt atribuite factorilor:

 Temporali
 Specifici
 Externi
Aceştia sunt fără consecinţe durabile "am avut noroc", "excepţia confirma regulă", "am reuşit doar pentru că m-au ajutat
alţii".
Simptomele iniţiale ale depresiei sunt amplificate de gânduri secundare negative sau de gânduri auto depreciative cu
privire la simptomele depresiei  cercuri vicioase.

PROCESELE DE MENŢINERE FRECVENT ÎNTÂLNITE

8|Page
Cerc vicios 1. Starea depresivă cu tendinţele negative, asociată cu interpretarea negativă a simptomelor  concepţie negativă
despre sine  menţinerea stării depresive.

Cerc vicios 2. Tendinţele negative şi simptomele de depresie pot genera diminuarea activităţilor (sunt prea obosit, nu are
niciun rost)  menţinerea stării depresive pentru că activităţile care anterior provocau plăcere sau sentimentul unei realizări, nu
mai sunt efectuate.

Cerc vicios 3. Tendinţele şi simptomele depresive pot conduce la diminuarea tentativelor de a face faţa problemelor şi de a le
gestiona  pierderea speranţei, pesimism, consolidarea depresiei.

Scopurile terapiei cognitiv comportamentale ale depresiei

1. Pacientul trebuie ajutat să contracareze orice tendinţă negativă şi să-şi elaboreze o concepţie mai echilibrată cu privire
la sine, lume, viitor

2. Restabilirea nivelului normal de activitate, în special sub aspectul activităţilor care generează un sentiment de plăcere
sau de succes

3. Amplificarea implicării active şi a rezolvării de probleme

Sarcina T = întreruperea ciclurilor de menţinere

Strategii comportamentale - S are nevoie de mai multe strategii comportamentale, în special la început.

Componentele terapiei cognitiv-comportamentale in depresie

1. Strategii comportamentale:
 Planificare activităţii
 Sarcini de lucru gradate
2. Strategii de lucru cognitive aplicate la începutul terapiei
 Distragerea atenţiei
 Contabilizarea gândurilor
3. Strategii cognitiv comportamentale
 Monitorizarea
 Testarea gândurilor negative
4. Prevenirea recidivelor
 Lucrul cu ipotezele disfuncţionale (convingeri intermediare)
 Convingerile fundamentale
1. Strategiile comportamentale
A. Planificarea activităţilor  tehnica esenţială în depresie
 Atacarea cercului vicios de reducere a activităţii care contribuie la menţinerea stării depresive  diminuarea
satisfacţiei şi a sentimentului de realizare
 O formă specializată a experimentului comportamental
ORE LUNI MARTI MIERCURI JOI VINERI SAMBATA DUMINICA

9
UTILIZAREA TABELULUI CU PROGRAME ALE ACTIVITĂŢILOR SĂPTĂMÂNALE

Va trebui să examinaţi trei aspecte împreună cu S

1. Imagine clară despre cât de activ este pacientul (nivelul de activism)

 Uneori reiese că pacientul face mai multe lucruri decât declarase, poate clar se suprasolicita
 Alteori poate indica că S facă într-adevăr foarte puţine lucruri ? creşterea activităţilor de poate dovedi utilă mai
târziu
2. Să identificaţi care activitate îi oferă S cel puţin o urmă de sentiment al succesului şi de plăcere. Când începeţi să vă
gândiţi la modificări, acestea sunt activităţile cărora trebuie să le creşteţi frecvenţă

3. Puteţi utiliza informaţiile pentru a planifica schimbarea:

 Ce anume trebuie modificat conform acestora ?
 S petrece intervale mari de timp fără a face nimic ?
 Face multe treburi casnice dar foarte puţine activităţi plăcute ?
 Există vreo activitate plăcută care îl ajută să-şi îmbunătăţească starea de spirit şi pe care le-ar putea face mai des ?
Concluzie : planul de activităţi reprezintă un laborator excelent în care pot fi observate
 gândurile negative automate
 influenta reciprocă a gândurilor automate şi a comportamentului (potenţarea/blocarea act  experimente
comportamentale)

UTILIZAREA PLANULUI DE ACTIVITATI CA INSTRUMENT DE PLANIFICARE

 Utilizarea planului de activităţi că instrument de aplicare
 Planificarea de activităţi viitoare
A. Există trei modalităţi comune de a ameliorare a dispoziţiei prin activităţi

1. Creşterea nivelului general al activităţi (dacă este scăzut)

2. Axarea pe efectuarea mai frecventa a lucrurilor care oferă plăcere/succes, dacă în prezent nimic nu-i face plăcere, se
discută despre lucrurile care obişnuiau să-i facă plăcere – planifică reluarea acestora

3. Planificarea activităţii, se utilizează ca modalitate de a efectua experimente comportamentale, pentru a testa condiţiile
negative cu privire la activităţi, combaterea gândirii totul sau nimic, care consideră succesul şi eşecul în termeni
absolutişti.

B. Sarcinile de lucru gradate

Cadeţi de acord asupra unor sarcini mai puţin ample, dar mai uşor de gestionat (dacă S nu reuşeşte să efectueze sarcina
respectivă, va fi considerat un eşec şi astfel un motiv în plus pentru a-şi pierde speranţa; ex: să citească, cât considera el un
obiectiv rezonabil, nu o ţintă pe care crede că nu o poate atinge şi nici o ţintă considerată nesemnificativă – apare demotivarea
în ambele cazuri)

C. Exerciţii fizice
Trei şedinţe pe săptămână pot avea un impact semnificativ asupra depresiei, comparabil cu al antidepresivelor – introducerea
acestora în planul activităţilor

Probleme comune legate de planul activitatilor

a. Absenţa plăcerii

În etapele iniţiale ale tratamentului, pacienţii tind să nu se bucure de nimic. Iniţial probabil că vor trebui “să se forţeze” să facă

10
anumite lucruri, chiar dacă acestea nu le face plăcere. Perseverenţa va induce pacientului un sentiment de realizare/succes şi
ulterior revine şi cel de plăcere

Plăcerea este un continuu, nu totul sau nimic - obiectivul este să obţinem o oarecare amplificare a plăcerii, nu o revenire a
nivelului maxim de plăcere – acesta urmează treptat

b. Standarde excesive

- Realizările nu trebuie să fie la nivele foarte crescute pentru a fi satisfăcătoare. Indiferent ce face (ordine în casa) pacientul
poate avea sentimentul că a făcut ceva util, ce i se părea uşor pe când era sănătos, i se poate părea dificil acum (şi astfel ar putea
obţine o scorare mai mare a succesului când este deprimat)

c. Planificarea vagă

Trecerea de la scopuri vagi de tipul “trebuie să fac mai mult” la planificarea anumitor activităţi în anumite intervale de timp.

2. STRATEGIILE COGNITIVE ÎN DEPRESIE

Exista două etape ale eforturilor cognitive

A. Să-l ajutăm pe S să obţină o ameliorare a simptomelor prin strategii simple, diminuând impactul gândurilor negative asupra
dispoziţiei – oferind astfel dovezi cu privire la modul în care gândurile pot influenţa dispoziţia

B. Gândurile negative sunt confruntate mai direct cu scopul de a-l ajuta pe pacient să le evalueze mai atent şi să găsească
alternative prin

 Identificarea alternativelor

 Găsirea dovezilor

 Experimente comportamentale

A. Strategii cognitive iniţiale

Scop = distragerea S de la gândurile negative/modificarea atitudinii faţă de ele

 Distanţarea de ele (să nu fie “înghiţit” de ele, să le vadă că pe simple gânduri şi nu ca pe adevăruri evidente despre
sine/lume)

 numărarea gândurilor = utilă = să nu li se acorde atenţie, doar să fie numărate

 metafore cu abordări bazate pe conştientizare legate de râul poluat

B. Strategiile cognitive principale

 identificarea gândurilor negative, utilizând monitorizarea sinelui, notarea gândurilor, modificarea dispoziţiei pe
parcursul şedinţei etc.

 discuţii despre gândurile negative, pentru a evalua justeţea şi utilitatea lor

 identificarea gândurilor realiste, alternative

 utilizarea experimentală a comportamentelor pentru a aduna dovezi care să-l ajute pe S să testeze gândurile negative şi
noile gânduri alternative

 medicaţia este utilă în depresie, mai ales în depresia severă, unde se recomandă combinarea cu psihoterapie

11
PROBLEME POTENŢIALE ÎN TRATAMENTUL PACIENTULUI CU DEPRESIE

Un S depresiv are adesea un mod de gândi negativist, îi lipsesc elanul, energia şi speranţa cu privire la posibilitatea schimbării.
Depresia poate crea un mediu deprimant: depresia S îl face să-şi piardă serviciul său să aibă dificultăţi conjugale, consecinţe
care tind să-i menţină dispoziţia depresiva!!!

Veţi ajunge în situaţia de a-i stimula pe clienţi: li se va părea dificil să întreprindă orice acţiune şi va fi tentat să renunţe la orice
eşec, real sau imaginar!!!

Şi terapeuţii pot întâmpina dificultăţi atunci când tratează depresiile. Vă puteţi trezi că v-aţi “molipsit” de pesimismul
pacientului, gândindu-vă în tăcere că are dreptate şi că lucrurile sunt atât de negre cum le vede el. Desigur aceasta poate fi o
concepţie realistă, dar trebuie să aveţi grijă să nu o adoptaţi prea uşor, fără prea multe dovezi. Deşi este posibil ca un pacient să
se confrunte cu dificultăţi reale şi cel puţin unul dintre gândurile sale negative să fie realiste, de obicei mai există posibilitatea
de pune lucrurile sub semnul in de caută alternative. De pe o parte este important să nu fiţi prea sceptic şi pozitiv încât să păreţi
lipsit de empatie sau de răbdare, pacientul trebuie să se simtă înţeles înainte de a începe să-l ajutăm să vadă unde ar putea
ajunge.

Absenţa speranţei şi afirmaţiile de tipul “da, dar...”

Majoritatea S induc în terapie o doză din gândirea negativă, nu-şi fac speranţa cu gândul la schimbare şi au gânduri negative cu
privire la terapie = reacţie des întâlnită la tentativele de a le diversifica modul de gândire

Ca T, trebuie să vă păstraţi optimismul (realist) şi să acceptaţi că reacţiile pacientului la terapie au legătură cu sindromul
depresiv, nu cu voi

Sarcinile de lucru gradate, experimentele comportamentale pt testarea modalităţilor de gândire, “da, dar...” reflectă concepţii
fundamentale, extrem de rigide, de unde rezultă lucrul pe scheme.

Ritmul lent

S gândesc şi acţionează lent deci ritmul şedinţelor şi viteza schimbării la începutul terapiei sunt lente aşa ca nu vă descurajaţi

Feedback-ul pe parcursul şedinţelor (din partea S)

- Este o componentă standard a TCC

- Încurajaţi S să facă acest lucru în mod deschis pentru că tendinţele sale negativiste pot duce la interpretări greşite (o
critică/respingere de către terapeut)

- Monitorizaţi atent orice deteriorare a dispoziţiei “la ce s-a gândit pacientul când s-a întâmplat acest lucru”

SCHEMA - FOBIA SOCIALĂ SAU TULBURAREA DE ANXIETATE SOCIALĂ

T au ignorat multă vreme F S pt că aceștia nu deranjează pe nimeni iar tulburarea lor rămâne neobservată din cauza
simptomului principal=evitarea socială iar P depun eforturi pentru disimularea acesteia (P le este rușine să vorbească despre
problema lor).
Anxietatea socială= sentimentul de disconfort și teamă difuză pe care oricine poate să-l trăiască atunci când se simte supus
privirii, aprecierii unei alte persoane.
Expresii nepatologice ale anxietății:
Tracul=anxietatea de performanță
Timiditatea= inhibiție în fața situațiilor neobișnuite
Se vorbește despre FS atunci când anxietatea presupune o suferință și un handicap (invalidare) pentru P.

3 criterii delimitează anxietatea de FS:

1) Intensitatea suferinței emoționale =stare de rău intensă cu sentimente de panică situațională – ”atacuri de rușine”
2) Importanța evitărilor

12
 3) Repercusiunile asupra calității vieții = distruge calitatea vieții din cauza izolării afective și sociale, a dificultăților în
găsirea și păstrarea unui loc de muncă sau în a se simți bine.
Criterii DSM-IV- Rezumat:
1) Teamă persistentă și intensă față de una sau mai multe situații sociale în care P poate fi expus observației atente a
celuilalt.
2) P se teme că va acționa jenant sau umilitor
3) Expunerea la o situație socială de care se teme îi declanșează anxietate sau chiar atac de panică.
4) P recunoaște caracterul excesiv, irațional al sentimentului de teamă
5) Situațiile sociale sau performanțele sunt evitate sau trăite cu suferință crescută
6) Evitarea, anticiparea anxioasă sau suferința perturbă serios obiceiurile P, activitățile sale profesionale, școlare,
activitățile sociale, relațiile cu alții.

Se recomandă explorarea a 3 aspecte:

- situațiile declanșatoare
- simptomele trăite
- invalidarea provocată

1) Situațiile declanșatoare
- situațiile sociale – surse de teamă – 5 categorii:
a) situații de performanță
b) situații de observare
c) situații de afirmare
d) situații de revelare a sinelui
e) situații de interacțiune superficiale
Teama față de situațiile sociale este o teamă față de privirea și evaluarea celuilalt = teama de a fi judecați
Unii P se tem de toate aceste situații, alții doar de unele dintre acestea. Este important să i se ceară P să specifice, în
legătură cu fiecare dintre aceste categorii de situații, intensitatea suferinței resimțite și importanța evitărilor.
2) Simptomele
Există 4 categorii principale de simptome:
a) Emoțiile = teama (apare înaintea și în timpul confruntării cu situația)

= rușinea (apare în timpul și mai ales după confruntarea cu situația respectivă)

b) Comportamentele = evitările = sunt simptomele majore ale FS și dau seama de cronicismul FS. Evitând
confruntările P își menține și își întărește convingerea că a evitat un pericol real.
Există 2 tipuri de evitări:
- Evitările situaționale sunt raționalizate și transformate în reguli de viață (”Nu-mi
place să ies din casă”, ”Nu-mi place să vorbesc fără să spun nimic”).

- Evitările subtile nu sunt conștientizate ( citește în metrou pentru a evita privirile

oamenilor și nu pentru că se plictisește)

c) Cognițiile
Anxietatea de evaluare este dominantă.
În orice circumstanță socială, P este convins că:
- Va fi observat atent
- Va fi judecat în mod negativ
- Va fi respins sau ridiculizat
Tulburările stimei de sine sunt cvasiconstante și apare devalorizarea ca pedeapsă. Temerile cele mai frecvente sunt legate de
- manifestarea emotivității
- incompetența = în legătură cu limitele personale, lipsa educației, a cunoștințelor, a
inteligenței.
d) Tulburările de atenție
P consacră cea mai mare parte a resurselor lor emoționale supravegherii atente, dar limitate a ceea ce-i înconjoară.
Blocați între evitarea privirilor și atenția față de eventualele pericole, P cu FS sunt absenți din viața socială. Acesta
este motivul pentru care nu participă la conversații și nu privesc calm în jur (nu privesc ci supraveghează)

13
 3) Invalidarea
FS are cele mai dăunătoare consecințe = alterează accesul la beneficiul relațiilor interpersonale, indispensabile
oricui. Această ”viață de mâna a doua” afectează relațiile sentimentale, amicițiile (intime sau superficiale),
relațiile sociale în sens larg și pe cele profesionale.
Efortul terapeutic = reconstrucția progresivă a legăturilor sociale.

Formele clinice ale FS

FS poate ascunde sub o mască înșelătoare situații percepute diferit de către T începători:
a) Forme limitate la una sau două circumstanțe sociale
b) Forme generalizate = orice situație reprezintă o sursă de disconfort, de teamă sau rușine ridicate.
c) Forme centrate pe apariția simptomelor somatice = teama de a roși, de a transpira, de a tremura, etc.
d) Forme de confruntare = unii P reușesc să comunice cu un consum crescut de energie și al unor evitări subtile
(răceală relațională, agresivitate, umor și ironie sistematice în locul unei comunicări veritabile) și mențin o
activitate socială de fațadă.

e) Forme asociate unei personalități evitante = mai dificil de tratat.

Acești P au o puternică sensibilitate la respingerea socială, fie că este reală (răcire a relațiilor sociale agravată prin
repliere, distanțate și neîncredere, în loc să încerce s-o reîncălzească) fie că este presupusă ( un ”bună ziua ” mai rece
decât de obicei, un reproș inofensiv îi dovedesc P că nu este apreciat).

Diagnostic diferențial și comorbiditate

Unele simptome ale FS se regăsesc și în: depresie, tulburarea de panică,TOC,TAG, stresul post-traumatic.
În unele cazuri, destul de frecvente, o FS se află în spatele unui consum cronic de alcool sau de hașiș: consumul de
substanțe toxice este o tentativă de autoterapie (bea înainte de a se expune unor situații pentru a atenua panica și apoi
pentru a atenua sentimentul de rușine).

Evoluție
De regulă, FS apare în adolescență, însă la unii este evidentă din copilărie. O categorie de copii par să aibă
predispoziții temperamentale precoce. Unele dintre manifestările comportamentale = tendința spre o inhibiție
îngrijorătoare față de non-familiar (adulți sau situații necunoscute, neobișnuite). Aceștia au un risc crescut de
dezvoltare a FS de mai târziu.

Etiologie
P se întreabă frecvent despre originea tulburării lor. Răspunsul cel mai adecvat ar fi explicația acesteia prin Modelul
bio-psihosocial:
1.-Predispoziții temperamentale – favorizează probabil manifestarea unei reactivități emoționale mai violente față de
persoanele necunoscute, față de grupuri de persoane și față de orice altă formă de agresivitate relațională (strigăte, furie).
2.- Aceste predispoziții sunt agravate sau diminuate prin influențele de mediu cum ar fi: - modelele parentale (familii retrase,
fără vizite, musafiri)
- recomandările educative (”Nu te încrede în ceilalți”, ”Mai bine taci decât să spui o prostie”, ”A-ți arăta emoțiile
înseamnă să te expui pericolului”).
-evenimentele de viață: respingeri sau ironizări, în special în adolescență, schimbări brutale ale mediului de viață în cazul
adultului tânăr.
3. – Unii factori sociali sunt probabil la originea tulburării :
- precaritatea locului de muncă sau șomajul
- dificultăți întâmpinate pentru găsirea sau păstrarea unui loc de muncă (FS fac față cu greu unui interviu de angajare,
integrării într-o echipă, confruntării cu unele evenimente profesionale - reuniuni, expuneri, întâlniri cu colegii) .
- aceste dificultăți duc la eșec social, care le agravează apoi simptomele (teama de a căuta un nou loc de muncă,
rușinea că nu lucrează nicăieri).
Este fundamentală o discuție aprofundată cu P în legătură cu acești factori etiologici ai FS.

Întrebarea cea mai importantă nu este ”De ce am această tulburare?” ci ” De ce persistă tulburarea mea?”, astfel ajutăm P să
reflecteze asupra erorilor sale strategice în legătură cu boala (evitări, cogniții disfuncționale, etc).

Tratamentul
- Terapie individuală, inițial
- Terapie de grup, ulterior

14
Analiza funcțională

1) Se identifică toate situațiile sociale care pot constitui sursă de suferință:

-Situațiile de performanță
-Situațiile de observare
-Situațiile de afirmare
-Situațiile de revelare a sinelui
- Situațiile de interacțiuni superficiale

2) Emoțiile
P este prins ca într-un clește între teamă-rușine.
-Înainte de a se expune oricărei situații sociale apare frica (încordare/neliniște) de a apărea starea de disconfort și de a roși.
Când merg pe stradă speră să nu întâlnească cunoscuți și ține capul plecat pentru a evita orice privire. Uneori P au insomnii mai
multe nopți înaintea unui eveniment social.
-După fiecare confruntare socială apare rușinea. P crede că a fost ridicol iar uneori se gândește la comportamentul său perceput
ca un eșec multe zile după.

P cu FS manifestă și iritabilitate, au numeroase stări de enervare refulate, din cauza renunțărilor la care îi constrânge boala (să
nu-și spună părerea, să nu-și apere drepturile, etc). P cu FS se enervează repede pe cei pe care îi percep egoiști și pe cei care vor
să știe mai multe lucruri despre ei. Au frecvente perioade de tristețe/disforie – lipsa spontaneității - nu se simt bine în pielea lor.

1) Cogniții

 Gândurile automate
-Cogniții pe tema vizibilității stării de disconfort:
”vor crede că sunt ciudat”
”bărbații vor crede că sunt atrasă de ei”
”pentru că roșesc oamenii vor crede că sunt imatură”
-Cogniții pe tema aprecierii critice și a reacțiilor negative ale celorlalți
”a roși înseamnă să arăți că ești slab, să arăți că poți fi dominat și ridiculizat de ceilalți”
-Cogniții în legătură cu propria persoană.
”sunt incapabilă să-mi controlez emoțiile ”
”nu valorez mare lucru”
”mă detest când roșesc ca un prost”
 distorsiunile cognitive
- raționamentul emoțional = ”dacă mă simt stupid înseamnă că am spus sau am făcut un lucru într-adevăr stupid” (starea
emoțională este dovada unei probleme reale).
- raționamentul dihotomic = gândire alb/negru, totul/nimic. ”Dacă roșesc voi complet și permanent devalorizat”
- lectura gândurilor = „Știu să observ disprețul/mila în privirile celorlalți”
 credințe
” A-ți manifesta emoțiile înseamnă: - a te situa pe o poziție inferioară
- a te expune ironiilor/disprețului
- a te expune unei respingeri sociale
”Este mai bine să-ți ascunzi problemele decât să ți le dezvălui pentru că asta denotă fragilitate”
”Dacă am fost ridicol /roșit în fața cuiva mai bine evit să revăd persoana respectivă”.

2) Comportamente
-evitările situaționale = P cu FS au joburi acasă, au puține activități sociale (nu fac parte din asociații, cluburi), pe
stradă evită privirile, în magazine evită întrebările/ comunicarea cu vânzătorii, etc.
-evitările subtile = se machiază pentru limitarea vizibilității înroșirii, nu poartă decolteu (petele roșii de pe gât), poartă
ochelari de soare frecvent, în conversații preferă să umple tăcerile punând întrebări pentru a evita privirile tăcute
(ambigue), își spun părerile pe scurt (una, două fraze), verifică amploarea înroșirii cu ajutorul oglinzilor de buzunar,
privindu-și imaginea pe dosul lingurilor, în geamuri/vitrine, etc.

3) Anticipare, atenție și gânduri obsedante

T îi explică P aspectele secvențiale ale tulburării sale. Se insistă asupra fragilității anticipărilor anxioase și asupra
rolului nefast al gândurilor obsedante provocate de rușine ( gândurile obsedante și devalorizările sunt simptome ale

15
 bolii și nu expresia lucidității P în legătură cu propria persoană). P nu poate percepe obiectiv situațiile și se vede pe
sine ca pe un ”purtător de simptome” iar pe alții ca pe niște judecători implacabili și disprețuitori.

Ședința 1
-explicații și metafore despre boală: ”metafora intrusului”(ex. intrusul intră în casă și începe să dea ordine, dacă vă supuneți lui,
nu va mai pleca)= rolul negativ al evitărilor și a necesității ca P să se disocieze de boală.
-explicații și exemple în legătură cu autoobservarea – prin analizarea ultimelor situații sociale în care au apărut simptomele;
citirea unor lecturi despre temeri normale și patologice.
-grila de monitorizare a situațiilor sociale ( gânduri-anxietate-comportament)
-listă cu evitările situaționale și subtile.

Ședința 2
Normalizarea/motivarea P – Curba de habituare – explicații cu privire la motivele pentru care expunerile spontane nu reușesc,
regulile care trebuie respectate pentru ca expunerea să fie terapeutică: fără evitări subtile, să fie prelungită, repetată, progresivă,
însoțită de restructurare cognitivă.
P trebuie să devină expert în propria tulburare.

Ședința 3
Validarea, împreună cu P, a listei de exerciții:
1) Exerciții de expunere efectuate în timpul ședințelor individuale

2) Exerciții efectuate în timpul terapiei de grup

3) Exerciții de expunere efectuate în intervalul dintre ședințe

Principiile generale ale terapiei individuale

-efortul predominant = expunerea
-lucrul cu cognițiile cu ajutorul expunerii= restructurarea cognitivă:
- înainte = predicțiile în legătură cu ce se va întâmpla
- în timpul = identificarea cognițiilor (considerarea lor drept ipoteze)
- după =bilanț al pertinenței cognițiilor automate și alternative în scopul flexibilizării credințelor (ex intratul într-o
încăpere)

Jocuri de rol
-corespund situațiilor sociale și permit verificarea dificultăților pe care le are P în a-și controla comportamentul de
vulnerabilitate atunci când vorbește deschis despre trac sau timiditate persoanelor mai puțin apropiate, despre lipsa de încredere
în ceilalți cu cei cu care are relații mai apropiate și despre fobia sa socială cu cei cu care are relații intime.
În timpul jocurilor de rol, T întreabă frecvent P: ”Ce sunteți pe punctul de a vă spune? Ați putea să vă gândiți și la altceva?”

Atenție la alegerea exercițiilor de efectuat în intervalul dintre ședințe!!!

Exercițiile sunt importante pentru că erodează teama și rușinea și trebuie să fie:

-sub controlul P
-repetabile, aproximativ în fiecare zi
-să nu declanșeze decât o ușoară activare emoțională
-să nu fie absolut necesare sau semnificative pentru viața cotidiană a P (exercițiile reprezintă un antrenament cotidian; P n-are
nevoie de ele dar știe că îi fac bine).
-pe cât posibil, să fie practicate, testate, antrenate împreună cu T înainte de a fi prescrise.

Modificarea stilului de viață

-înscrierea într-un club/asociație etc.
-introducerea obiceiului, 1 dată pe lună, de a invita prieteni în casă, de a suna, telefona persoanele apropiate pe care le vede rar
și de a le întreba ce fac etc.

Particularitățile tratamentului TCC în FS

FS sunt tulburările fobice cel mai dificil de tratat prin expunere pentru că:
16
  Exercițiile de expunere la situațiile neplăcute sunt dificil de realizat și derularea lor este greu de controlat (contrar
fobiilor simple, față de situații/animale, controlul reacțiilor celorlalte persoane este adesea imposibil de realizat)
 Situațiile sociale anxiogene sunt adesea de scurtă durată: salutul, schimbarea câtorva cuvinte, schimb scurt de priviri.
De aceea exercițiile trebuie repetate la un interval de timp scurt.
 Anxietatea socială nu poate fi activată pentru că se simte securizat în prezența T său sau cu grupul. Trebuie să se
propună, cu acordul P, exerciții mai dificile decât experiența pe care trăiește P în mod cotidian (să se facă remarcat
pe stradă datorită comportamentului său sau al îmbrăcămintei sale, să danseze, să facă gesturi excentrice, să țipe, mai
întâi în timpul ședinței, apoi într-un spațiu public, etc.

Obstacolul major al tratamentului= dificultatea de a identifica transpuneri în situații adecvate.

-important nu este ca situația să fie identică cu ceea ce P trăiește în mod obișnuit ci ca aceasta să declanșeze o trăire
emoțională similară.
-transpunerea în situație trebuie să corespundă activării emoționale= scopul urmărit și condiția sine-qua-non a
eficienței terapiei

Expunerea are efecte ce depășesc cadrul comportamental, ea permițând să se acționeze asupra componentelor
cognitive ale bolii, cum ar fi gândurile autodevalorizante.
- Expunerea se realizează într-o ambianță cognitivă specifică, bazată pe acceptarea
stării sale emoționale: ”este normal să nu mă simt bine, nu este un semn că mă
simt rău sau că există vreun pericol, este vorba doar despre o oarecare reacție
alergică excesivă, un semnal de alarmă dereglat pe care exercițiile mă vor ajuta
să-l recalibrez corect”.
Dereglarea emoțională este globală; fobicii sociali prezintă o dereglare și a altor stări emoționale decât teama sau
rușinea= furia și tristețea.

Neuroimageria
-atestă în FS hiperactivitatea amigdaliană . TCC are efect pentru că ”vorbește amigdalei cerebrale” prin intermediul exercițiilor
de expunere care constau în a provoca o activare a amigdalei, apoi în a o face să se conformeze unor paternuri
comportamentale și cognitive de confruntare și acceptare, foarte diferite de reflexele spontane de evadare sau de inhibiție
asociate stărilor maladive.
Aceste modificări ale arhitecturii funcționale cerebrale pe care le face TCC sunt reconfortante pentru P.

Regăsirea libertății
Evitările, disimulările și renunțările pe care le provoacă FS netratată generează adevărate patologii ale libertății.
Scopul TCC a FS este acela de a-i reda libertatea P:
- Libertatea cuvântului
- Libertatea mișcării
- Libertatea spontaneității
- Libertatea de a fi fragil și imperfect
Toate acestea sunt indispensabile calității vieții; Montesque ”Libertatea este acel bun care te ajută să te bucuri de celelalte
bunuri…”

Fobiile specifice
- interes limitat pt. abordarea cognitiva "pura" in tratamentul fobiilor specifice
- singura metoda eficienta = expunerea
- restructurarea cognitiva permite o mai buna intelegere a proceselor psihice, a fobiilor si a tratamentului

Sindromul fobic

- frică fara motiv

- reactii emotionale de angoasa – senzatii somatoforme
- ganduri catastrofice
- cognitii care implica o anticipare neplacuta a situatiei

17
Criteriile fobiei specifice (DSM)

1) Frica persistenta si intensa, irationala, declansata de prezenta sau anticiparea confruntarii cu un obiect sau situatie
specifica: inaltimi, animale, avion, injectii, vederea sangelui
2) Expunerea la stimulul generator de frica provoaca o reactie anxioasa imediata, care poate lua forma unui atac de
panica legat sau facilitat de situatie
3) Subiectul recunoaste caracterul exagerat si nemotivat al fricii
4) Situatia generatoare de frica este evitata si traita cu o anxietate maxima
5) Evitarea, anticiparea anxioasa sau suferinta in situatiile de care ii este teama perturba serios obisnuintele subiectului,
activitatile sale sau relatiile cu altii

Specificarea tipului:

- fobie de animal
- fobii de mediu natural – furtuni, inaltime, apa
- fobie de sange
- fobie de injectii
- fobie de accident
- fobie in fata situatii specifice: - transporturile publice
- tuneluri
- poduri
- lifturi
- condusul masinii
- calatoriile aeriene
- locurile inchise
Evitarea fobica

Pacientul isi va organiza viata astfel incat sa nu intalneasca niciodata lucrurile care ii provoaca frica.

- avionul, serpii – usor de evitat

- dentistul, pasarile – greu de evitat

Fobiile de sange si rani nu devin jenante decat in anumite profesii, evitate de obicei – chirurg, medic, infirmiera, politist,
militar.

In prezent fobiile se grupeaza in 3 mari categorii

- fobii specifice
- agorafobie
- fobie sociala
 2/3 dintre fobici sunt femei

Modele explicative ale fobiilor specifice:

a) Conditionarea clasica, rezultata dintr-un stimul neplacut asociat situatiei intr-un moment in care subiectul este, dintr-
un anumit motiv, vulnerabil.
Ex. fobia de a conduce in urma unui accident anxiogen si dureros

b) Observarea modelelor sociale – transmiterea modelelor parentale anxioase si fobice ("Ai grija la caini") poate, de
asemenea, sa explice formarea reactiilor conditionate inadaptate. Parintii ofera in general un model defectuos pentru
controlarea situatiilor banale. Evitarea va perpetua anxietatea prin conditionarea operanta, pentru ca subiectul incearca
sa-si linisteasca rapid anxietatea prin evitare, nu prin diminuarea ei in urma contactului cu situatia respectiva.
c) Genetica – factorii genetici in toate fobiile referitoare la sange si rani, singurele fobii in care bataile inimii incetinesc,
iar tensiunea arteriala scade -> antreneaza uneori pierderea cunostintei => existenta unei anomalii legate de SN
vegetativ

18
Schemele de pericol

- Persoanele fobice prezinta un exces de anxietate si o schema cognitiva de pericol, care le face sa dea inapoi.
Persoanele care nu sunt atrase de serpi, paianjeni sau escaladari probabil ca au si ele un exces de anxietate, dar schema
lor cognitiva este de stapanire, ceea ce ii face sa iasa in fata pentru a controla aceste pericole, fara a le bloca.
- O fobie = frica de un pericol care nu exista. Invers, la subiectii curajosi, frica rezulta din infruntarea unei situatii cu
adevarat periculoase, pe care persoana respectiva ajunge sa o stapaneasca.
Terapia:

- o fobie specifica izolata aprox. 10 sedinte

Incepem prin a-i explica pacientului principiul expunerii prelungite si repetate la situatiile anxiogene reale. Tehnica isi propune
sa fixeze obisnuinta in fata raspunsurilor emotionale prin repetitia infruntarii = > conduce la disparitia conduitelor de evitare

Metode de expunere

a) Desensibilizarea in imaginatie
- Wolpe 1958 – este prima si cea mai cunoscuta metoda comportamentala
- comunicare prin degete
- expunerea la imaginea anxiogena: frica -7 sec / relaxare 14 secunde (dublu)
- subiectul este relaxat – prin sugestii verbale terapeutul il face pe client sa-si imagineze scenele provocatoare de
anxietate, pornind de la nivelul cel mai scazut al afectului – scala de situatii anxiogene – orizontala
- verticala

- terapeutul descrie cu voce lenta scenele pe care P le transforma in imagini mentale. Scenele corespund situatiilor
evitate, clasate in prealabil pe o scara de la 0 la 100 – Scala de unitati de anxietate (cand ai simtit cea mai mare anxietate in
legatura cu obiectul fobic – deloc -> 100 puncte)
- anxietatea este redusa prin inductie simultana de relaxare. Daca o imagine este prea anxiogena, clientul o va semnala
ridicand degetul si atunci va fi indreptat catre alta, mai putin angoasanta (persista 7 sec. in imagine / relaxare 14 secunde -
dublu)
- desensibilizarea care se deruleaza pe parcursul a 5 – 20 de sedinte de aprox. 1/2 ora va inceta in momentul in care
anxietatea fata de reprezentarile anxiogene devine tolerabila
- la sfarsitul fiecarei sedinte clientului i se va cere sa infrunte si in realitate situatiile desensibilizate – de cel putin 4
ori/saptamana, timp de aprox. 1 ora = timpul necesar de reducere a angoasei

b) Expunerea progresiva in realitate

- este tehnica cea mai utilizata in prezent si cea mai rapida. Se recomanda clientilor care nu au nevoie de o pregatire psihica de
durata. Clientul nu este relaxat – el infrunta in realitate, in etape progresive, situatia de care se teme
- la inceput terapeutul il va insoti pe client si chiar il va preceda in situatie, functionand ca model; totodata va trebui sa il lase
cat mai rapid independent
- terapeutul va incuraja clientul sa se expuna la situatia de care se teme, in scopul de a se obisnui cu ea si de a o controla

De obicei, terapeutul lasa clientul sa decida intre cele 2 metode:

- de lunga durata (desensibilizarea in imaginatie)

- de scurta durata (expunerea pe viu)

Fobia de sange si de rani -> prevenirea hipotensiunii arteriale

- este preferabil ca clientul sa fie invatat sa isi contracte muschii atunci cand se confrunta cu situatia de care ii este frica
=> cresterea tensiunii arteriale => previne sincopa cardiaca

Restructurarea cognitiva

- se pare ca expunerea naturala si intamplatoare la situatiile anxiogene (ori inconstienta, sub indrumarea familiei si a
celor apropiati) nu este eficienta decat foarte rar

19
Ex. un claustrofob imobilizat intamplator in lift aprox. 1 ora risca mai curand sa-si agraveze tulburarile decat sa si le corecteze.
In schimb daca dupa o desensibilizare in imaginatie infrunta pas cu pas realitatea, cu ajutorul si aprobarea unui terapeut care il
felicita pentru fiecare reusita, clientul va avea mai mult de 70% sanse de vindecare

 in afara deconditionarii conteaza si alti factori:

- prezentarea progresiva a nivelurilor situationale
- relatia terapeutica
- dezvoltarea progresiva a autocontrolului
- clientul invata treptat sa-si reexamineze emotiile si sa le schimbe sensul

!!! Orice terapie => cresterea sentimentului personal de eficacitate

Orice schimbare comportamentala => schimbare cognitiva

Pentru a schimba stilul cognitiv defetist al clientului trebuie sa-l incitam sa actioneze asupra mediului, aratandu-i ca poate sa-si
controleze din nou emotiile si gandurile.

TULBURAREA DE PANICA
A.P și agoraphobia ( complicația principală) -> starea de alarma si hipervigilenta -> anxietatea cronica -> noi AP.

Spirala anxiogena a tulb de panica -> suferinta psihica intensa -> disperare.

Conduitele de evitare invalideaza modul de viata si activitatile personale, sociale si profesionale ale P.

AP= criza de angoasa majora, in care apar diferite simptome:

- Palpitatii
- Sufocare/ strangulare
- transpiratii
- gol, dureri in stomac
- senz. de depersonalizare/derealizare etc.

Simptomele creeaza P sentim de pierdere a controlului de sine -> teama de a lesina, de a innebuni- > iminenta unui pericol
major -> al mortii.

Agorafobia

P asociaza aparitia AP cu situatia in care a aparut -> P incearca sa evite situatiile neplacute -> sunt considerate ca generatoare
de AP.

In pofida evitarii, AP apar si in alte locuri/situatii -> teama de a-ti fi teama - > adoptarea unei noi strategii “ a cere ajutorul”. A
cere a jutorul pp:

-sa fie insotit

- sa nu iasa din casa

- sa se asigure ca nu se indeparteaza de casa / spital etc (unde poate primi urgent ajutor)

Agorafobia = teama P de a se afla in locuri/situatii din care ar fi dificil, jenant de iesit sau in care nu gasesc imediat ajutoare in
cazul aparitiei AP.

Distinctia intre AP Si TAG (Klein)- multa vreme erau considerate ca facand parte dintr-un continuum.

AP= o disfunctie paroxistica a SN vegetativ-> anxietatea este consecinta acestor crize (poate fi si o predispozitie biologica)

Rolul amigdalei:

20
 - are rol esential in aprecierea pericolului
- Este activata de unii stimuli de amenintare
- Influenteaza procesele cognitive : perceptia, atentia selectiva, memoria explicita

Modelul comportamental

Senz corporale din timpul AP devin stimuli conditionali care faciliteaza aparitia AP. P cu AP dezvolta un comportament
hipervigilent in legatura cu toate senz corporale si devine expert in reperarea modificarilor fiziologice. In momentul in care este
perceputa o senz corporala -> declaseaza un raspuns anxios major->AP . ( acest model explica AP nocturne = orice modificare
in aspunsul fiziologic faciliteaza activarea unui AP).

P isi reduce angoasa evitand situatiile fobogene -> intareste comportamentul de evitare, evadare (conditionarea operanta).

Modelul cognitiv

- Interpretarea catastrofica a senzatiilor corporale -> AP. In anxietate, prelucarea informatiilor este filtrata de notiunea
de pericol asocierea sistematica intre excitarea fiziologica si pericol (teama de moarte, pierdere a controlului) ->
prelucrarea informatiei activeaza un sistem de alarma -> AP.

Dificultati in prelucrarea informatiei

Exista un deficit al proceselor atentionale la acesti P (atentia = filtru care selectioneaza anumite indicii si respinge informatiile
redundante) => exista distorsiuni atentionale la P anxiosi: procesele atentionale sunt distorsionate de hipervigilenta, provocata
de schemele cognitive de pericol.

Hipervigilenta – ramane activata la P cu AP si pe durata prelucrarii informatiilor referitoare la stimulii non-anxiosi =>
suprastimulare =>supraincarcare emotionala=> schema cognitiva de pericol=> evitare.

Componentele tulburarii de panica cu agorafobie (4)

1) Componenta fiziologica = cresterea activitatii sistemului nervos autonom=>

- contracturi musculare
- vasoconstrictie
- cresterea presiunii sangvine
- accelerarea ritmului cardiac
- respiratie sacadata => hiperventilatie
Hiperventilatia declanseaza :
- Parestezii
- Sufocare
- Golirea mintii
- Senzatii de caldura etc.
2) Componenta psihosenzoriala:
- Senzatii de depersonalizare
- Senzatii de derealizare
- Dezechilibru/instabilitate
- Distorsiuni perceptive diverse etc.
3) Componenta cognitiva = cognitii catastrofice:
- Sentimentul de esec
- Pierderea increderii in sine (pierderea controlului, comiterea de acte irationale, gandul ca va innebuni, va muri etc)
- Vulnerabilitate
4) Componenta comportamentala
- Retragerea/Evitarea/ evadarea
- Asigurarea = atitudini preventive pentru a ascunde raspunsul de angoasa (cautarea de obiecte contrafobice, consumul
de medicamente, alcool etc)

Disperarea asociata AP => stare depresiva

 Anxietate generalizata
 Comportament adictiv
21
Cercul vicios al intaririi:

P evita confruntarea situatiilor fobogene, (evitand astfel activarea SNV) dar in paralel, sentimentul de neputinta/ineficienta in
fata reactiilor psihofiziologice perpetueaza inactiunea si evadarea => amplifica anxietatea => vulnerabilitatea.

Obiectivul terapiei TCC:=> Ruperea cercului vicios prin:

a) Propunerea unor instrumente/tehnici prin care:

- sa-si controleze reactia emotionala
- amplifice sentimentul de eficienta personala

b) Ajutarea P sa faca fata amenintarii, invatandu-l comportamente adaptate situatiei.

c) Identificarea mecanismelor sale de prelucrare a informatiei = mecanismele de hipervigilenta fata de pericol si

mecanismele de evitare cognitiva (teama de a pierde controlul, de a inebuni)

Tratamentul = aprox. 10-15 sedinte

Analiza comportamentului pentru a intelege mecanismul de declansare/mentinere in plan fiziologic/cognitiv si comportamental.

1) Interventii asupra emotiilor

Angoasa resimtita de P la ideea confruntarii ci situatia fobogena se traduce fiziologic prin:

- Contracturi musculare
- Activare cardiaca
- Tulburari intestinale etc.

A invata P sa-si controleze reactiile fiziologice => ii confera sentimentul de control al situatiilor neplacute.

a) Controlul respiratiei

P este informat ca un AP este un simplu raspuns fiziologic la o hiperventilatie autoindusa. I se demonstreaza acest lucru P,
stimulandu-l sa dezvolte un AP in cabinet cu T.

Ex: P respira profund si rapid timp de 2 min. => apare vertijul, intepaturi, ameteala, greata, similare celor din AP. T il invata pe
P sa cotroleze AP cu ajutorul tehnicilor respiratorii => incetineala ritmului respirator prin:

- expiratie lenta pe gura

- Inspiratie lenta pe nas
- Umflarea abdomenului (diafragmatica)

!!Atentie la contraindicatiile pentru tehnicile respiratorii.

P reatribuie astfel anxietatea fenomenelor fiziologice si nu situatiei ca atare.

b) Relaxarea = tehnicilede relaxarea Schultz, Jacobson, pentru ca P sa invete sa-ti controleze raspunsul comportamental
tensionat (inregistrare).

2) Interventii asupra cognitiilor

a) Interpretarea catastrofica a seazatiilor corporale
- Hiperventilatia = produce de multe ori senzatiile corporale din AP, insa cea produsa voluntar in cabinet declanseaza
rareori panica. P fobic isi percepe senzatiile corporale ca fiind mai periculoase decat sunt in realitate si concluzioneaza
ca exista un pericol fizic /mental iminent (inima mea bate = risc sa fac un infarct).

Anxietatea rezulta din interpretarile catastrofice => intensifica reactiile corporale care confirma si mai mult sentimentul de
pericol => AP. Interpretarea catastrofica a efectelor hiperventilatiei => AP.
Scopul = identificarea monologurilor catastrofice care alimenteaza raspunsul anxios al P.

22
 b) Distorsiunile cognitive legate de pericol

Interventia asupra monologurilor/imaginilor mentale => identificarea distorsiunilor cognitive legate de pericol.

Distorsiunile pot afecta :

- Trecutul = selectia evenimentelor traite cu aversiune de P in detrimentu celor traite pozitiv. Acestea reduc
obiectivitatea P si generalizeaza esecul devalorizand reusita.
- Prezentul = hipervigilenta = hiperselectie a evenimentelor amenintatoare (tendinta de a interpreta alarmant si terorizant
evenimente banale = amortirea picioarelor inseamna paralizie).
- Viitorul = anticiparile catastrofice => evitare.

P constientizeaza distorsiunile cognitive pe parcursul automonitorizarii cu T. Experientele din trecut ce corespund schemelor de
pericol sunt discutate cu T si se incearca modificarea modului de a concepe relatiile P cu lumea, cu ceilalti prin alternativele
propuse.

Experimentele comportamentale ii permit P sa traiasca experiente noi, schimbandu-si atitudinea fata de realitatile neplacute si
sa verifice noile alternative.

3) Interventiile asupra comportamentului

a) Evitare si expunere
- Evitarea situatiilor fobogene induce P un sentiment de esec si o teama crescanda de confruntare cu situatiile neplacute
=> se instaleaza sentimentul de neputinta.

Orice tratament TCC al fobiilor isi propune dezvoltarea la P a capacitatii de a infrunta situatiile.

Principiul expunerii = obisnuirea cu raspunsurile psihofiziologice de teama si eliminarea raspunsurilor de evitare. P

experimenteaza diminuarea raspunsului anxios cand se confrunta cu situatia anxiogena (fenomenul de obisnuire) si constata
absenta consecintelor anticipate (nu lesina, nu pierde controlul situatiei).

b) Expunerea in imaginatie si expunerea in vivo

- Expunerea in imaginatie = P isi imagineaza situatia neplacuta si accepta anxietatea pana la diminuarea/injumatatirea
ei.
Ex.
- Pentru consecintele catastrofice => se poate realiza expunerea si prin distorsionarea realitatii virtuale (i se cere P sa-si
imagineze ca lesina, ca=si pierde controlul)
- Pentru senzatiile fiziologice => P urca scarile, alearga, sauna => astfel incat sa se confrunte cu accelerarea batailor
inimiii, respiratie taiata, sufocare, transpiratii.
- Expunerea in realitate = prin intermendiul sarcinilor ierarhizate. Ierarhia este organizata in jurul unei teme centrale
valabile pentru toate situatiile neplacute (teama de a nu putea sa se salveze)
- Ex. - intrarea pe autostrada
- Intrarea intr-un mare magazin
- In restaurant
- La cinema etc.

Expunerea gradata = se face o ierarhie a situatiilor neplacute conform anxietatii resimtite. Expunerea durea aproximativ 1h
– P trebuie sa constate descresterea anxietatii pe durata expunerii = > obisnuirea in prezenta stimulului si nu prin evitare.

Elementul cheie al TCC este mentinerea schimbarilor cognitive si fiziologice.

T observa si se subliniaza toate progresele P incurajandu-l.

Scopul fundamental al TCC este de a-l ajuta pe P sa perceapa o eficienta personala = control fiziologic, cognitiv,
comportamental – pe care sa-l poata generaliza si la alte situatii-problema.

Informare si formare = Explicarea AP/ a tulburarii de panica cu agorafobie.

Notarea circumstantelor in care apare AP, intensitatea acestuia, evenimentele/situatia asociata cu acestea (grila de
monitorizare) pentru cuantificarea AP(Situatie- gand automat-emotie).

23
 Cu ajutorul unei scheme T ii explica P mecanismul AP si faptul ca simptomele resimtite sunt provocate de hiperventilatie
=> invatarea tehnicii respiratiei pentru incetinirea ei. P exerseaza impreuna cu T in cabinet apoi are tema pentru acasa de 2
ori/zi cate 5 minute minim.

Notarea tuturor situatiilor evitate – care ii provoaca teama si ierarhizarea acestora in jurul celor doua teme:

- Situatii in care P este singur

- Situatii din care P nu poate iesi – nu se poate salva.

Ex de situatii legate de faptul ca nu poate evada:

- La teatru/film insotit pe locuri centrale

- La restaurant cu prietenii
- La coada la un ghiseu administrativ etc

Ex de situatii legate de faptul ca este singur:

- La cumparaturi singur, intr-un hipermarket, la ore de varf

- Mijloace de transport in comun la ore de varf
- Sa stea singur acasa
- Sa se plimbe singur in piata aglomerata etc.

T explica P principiul progresiv al terapiei. Nu exista in tratament un nivel de performanta si nici riscul de a dezamagi (pentru P
perfectionisti). T ii propune P, dupa stapanirea tehnicii respiratiei, tehnica relaxarii.

Este util sa putem invita o persoana semnificativa pentru P la sedintele de terapie pentru a-i explica ce se intamla cu P si pentru
a-i solocita sprijinul in sedintele de expunere.

SINDROMUL DE STRES POSTTRAUMATIC

Ființele umane manifestă o reacție psihologică după ce au fost expuse la o traumă. Această tulburare a intrat în atenția
științei abia la începutul sec XX. Freud, Kraepelin și Janet au vorbit despre existența și natura reacțiilor specifice SSPT care
survin în urma unor accidente, incendii și a altor evenimente traumatice (dezastre naturale, atacuri violente etc). SSPT a fost
recunoscută formal în 1980, odată cu apariția sa în DSM III.

Criteriile de diagnostic și prezentare clinică

Detresa psihologică reprezintă o componentă a reacției umane normale față de o experiență copleșitoare, însă la
majoritatea oamenilor, simptomele se ameliorează treptat în primele luni. SSPT este o tulburare psihică gravă care, în formele
ei cronice, apare doar la o mică parte dintre supraviețuitorii unei traume; tulburarea constă în eșecul de a integra experiența
traumatizantă în cadrul concepției deja existente despre sine și lume. Persoanele cu SSPT sunt atât de marcate de amintirea
ororilor din trecut încât le vine greu să acorde atenție prezentului.
SSPT rezultă dintr-o interacțiune complexă dintre felul de a fi al persoanei dinainte de eveniment, experiențele
similare din trecut, severitatea traumei și alte evenimente care au loc pe parcursul procesului de recuperare. Trauma este un
lucru extrem de personal.
SSPT se caracterizează prin intruziuni repetate ale amintirilor dureroase în conștiință, însoțite de o excitabilitate
crescută, precum și de încercări constante de a preveni reapariția amintirilor, prin intermediul unor strategii active și pasive de
evitare.
Acest model al intruziunii și evitării are drept efect acumularea progresivă a simptomelor și a unor dizabilități în
perioada care urmează expunerii la traumă.
A) Simptomele intruzive
Primul criteriu de diagnostic al SSPT este experiența unui eveniment traumatizant. Gravitatea traumei este un subiect
controversat.
A1) DSM acordă o importanță deosebită prezenței amenințării fizice la adresa sinelui sau a altor persoane.
A2) specifică prezența sentimentelor de ”teamă, neajutorare sau groază”, chiar dacă acestea se manifestă la un interval de
timp după traumă.
Al doilea grup de criterii este poate cel mai important în înțelegerea SSPT, deoarece tabloul clinic este dominat de
amintirile neplăcute legate de eveniment (în formele mai acute).
Criteriile din grupul B se referă la reexperimentarea evenimentului într-o formă sau alta:

24
B1) amintirile intruzive
B2) visele și coșmarurile
B3) fenomene disociative= flashback-uri
B4) detresa psihologică
B5) simptomele fizice de excitație
În consecință, pe lângă detresă pot apărea și alte stări emoționale: suferință, vinovăție, teamă sau mânie.
B) Simptomele de evitare
Primele două forme de evitare au caracter fobic și sunt evitări active:
C1) încercări active de evitare a activităților, locurilor și oamenilor
C2) încercări active de evitare a gândurilor, sentimentelor și conversațiilor
Evitările pasive sunt deseori considerate paralizii emoționale :
C3) Amnezia psihogenă
C4) Simptomul comun cu tulburările depresive este pierderea interesului față de activitățile normale.
C5) supraviețuitorul unei traume poate părea detașat sau înstrăinat de persoanele apropiate.
C6) Gamă restrânsă a răspunsurilor afective ”este incapabil să manifeste emoții” în formele cronice ale tulburării. Frecvent în
formele acute, P cu SSPT tind să manifeste emoții copleșitoare, având un afect extrem de labil.
C7) Ideea de mortalitate a P a devenit atât de copleșitoare, încât îi este imposibil să-și imagineze o viață lungă și fericită în
viitor.
Se pare că simptomele de ”anestezie emoțională” au un rol esențial în diagnosticarea SSPT și diferențierea lui de alte reacții
psihologice față de o traumă, fără caracter patologic.
C) Simptomele de excitație
Ultimul grup de simptome sunt cele de excitație crescută persistentă:
D1) tulburarea somnului
D2) Mânia și iritabilitatea
D3) Dificultăți de concentrare ca rezultat al intruziunilor frecvente
D4) Hipervigilența – întotdeauna în căutare de semne ale unui potențial pericol
D5) răspunsul exagerat de tresărire – excitație fiziologică exacerbată față de stimuli și prin incapacitatea de obișnuire cu
prezența repetată a stimulului respectiv.
Mânia este adesea un simptom principal al SSPT; P au stări de iritabilitate sau de izbucniri nervoase față de ei înșiși,
de cei din jur sau față de lume în general. Parțial, mânia este o modalitate de exprimare a tensiunii și nesiguranței asociate cu
SSPT. Totuși, mânia este cauzată și de ideile de nedreptate determinate de traumă – o reacție la inechitatea flagrantă a întregii
situații și generează probleme mari la serviciu, dar și în familie.
E) simptomele din grupurile B,C și D să dureze cel puțin 1 lună
F) perturbarea să cauzeze detresă sau incapacitate semnificativă.
SSTP acut = durata mai mică de 3 luni
SSTP cronic = durata mai mare de 3 luni
SSTP tardiv = debut la cel puțin 6 luni după traumă.

Comorbiditatea
Este o regulă comorbiditatea mai curând decât o excepție.
Sentimentele de vinovăție
Depresia urmează frecvent traumei. Intervențiile psihologice sau farmacologice se pot dovedi utile.
Tulburările anxioase : panica, fobia socială apar frecvent în SSPT.
Abuzul și dependența de substanțe (în special de alcool) reprezintă o complicație frecventă. Consumul substanțelor
legale și ilegale este considerat adesea parte a componentei SSPT reprezentate de evitare și paralizia emoțională, deoarece P
încearcă să blocheze amintirile și sentimentele dureroase.
Pot apărea simptome somatice: problemele gastrointestinale, durerile, simptomele cardiovasculare și dificultățile
psihosexuale, dar și obiceiurile nesănătoase (fumat, alimentație dezechilibrată, lipsa exercițiului fizic).
Multe dintre ele pot apărea ca sechele ale traumei, în absența SSPT.

SSPT nu reprezintă un ”răspuns normal” la o traumă, ci mai degrabă o tulburare psihiatrică gravă, care apare doar la
o mică parte dintre supraviețuitorii traumelor.

Etiologia și factorii de vulnerabilitate

Modele integrate biopsihosociale ca explicații pertinente.

Factorii de vulnerabilitate se manifestă în trei arii principale: pretraumatică, peritraumatică și posttraumatică.

25
 Pretraumatică = nivelul scăzut al educației și al veniturilor ar putea fi asociat cu un risc ușor crescut de SSPT; persoanele
căsătorite prezintă un risc mai mare decât cele necăsătorite. Femeile sunt mai vulnerabile la SSPT în urma unei traume; femeile
au mai multe șanse decât bărbații de a deveni victimele violenței exercitate de o persoană pe care o cunosc, situație care
afectează extrem de mult concepțiile solide referitoare la încredere, siguranță și intimitate.
=istoricul psihiatric anterior sau o predispoziție către anxietate și depresie reprezintă un factor de vulnerabilitate care infl.
apariția SSPT.
= problema experiențelor traumatizante anterioare este complexă. Este posibil, ca la anumite niveluri, stresul existențial
anterior să contribuie la scăderea vulnerabilității persoanei față de stresul ulterior, oferindu-i șansa de a învăța și de a pune în
practică abilități de a face față stresului și a-și dezvolta modele interne mai flexibile ale sinelui și lumii, prin care să asimileze
mai ușor traumele viitoare. Cei cu un nivel foarte ridicat sau foarte scăzut al stresului anterior au avut de suferit cel mai mult
iar cei expuși la niveluri moderate de stres anterior au făcut față cel mai bine. Totuși un istoric al traumelor anterioare, în
special în ceea ce privește abuzurile fizice și sexuale din copilărie, constituie un factor important de vulnerabilitate în evoluția
SSPT.
Peritraumatică = se referă la caracteristicile evenimentului în sine.
Severitatea traumei este esențială pentru evoluția ulterioară a tulburării. Evenimentele mai grave sunt caracterizate de factori
cum ar fi: - gradul de seriozitate al amenințării cu moartea, durata, complexitatea și expunerea la suferința altora.
Previzibilitatea și controlul sunt importante, oamenii au capacitatea de a reacționa mai bine la evenimentele mai grave dacă se
așteaptă la ele într-o oarecare măsură. Studiile arată că amenințarea cu moartea percepută de victimă în timpul traumei este un
indiciu mai puternic al evoluției ulterioare a SSPT, în comparație cu nivelul real al amenințării.
Posttraumatică = sprijinul social adecvat și abilitățile de management al stresului pot sprijini recuperarea de pe urma
traumei.
Evaluarea SSPT

T trebuie să manifeste înțelegere față de condiția mentală a P, păstrând un echilibru între acordarea sprijinului unei
victime afectate și obținerea unor informații obiective. Exagerarea empatiei și a compasiunii poate dăuna evaluării mai
riguroase și nu este în interesul P pe termen lung.
Evaluarea trebuie să includă nu doar starea mentală, nivelul de incapacitate și parametrii existențiali, ci și detalii legate
de experiența traumatizantă, istoricul traumatic anterior și condiția P înainte de traumă. Strategia primară de evaluare este
interviul nestructurat, însă se recomandă combinarea interviului structurat cu o serie de instrumente ca MMPI sau scala de
impact a evenimentului a lui Horowitz.
Se urmărește evaluarea episoadelor anterioare de tulburări psihice (nervi slabi), precum și experiența unor tratamente
anterioare și strategiile de a face față tulburării, utilizate înainte de traumă. Astfel vor putea fi formulate scopuri realiste ale
tratamentului și vor putea fi alese strategii de intervenție cu șanse mari de reușită.
Foarte importantă este stabilirea istoricului experiențelor traumatice anterioare. Este posibil ca în prima ședință să nu se
obțină informații relevante. T trebuie să fie extrem de atent și să nu presupună existența unor traume anterioare pe baza
profilului simptomelor sau a reacțiilor la tratament. Simptomele prezente pot fi agravate prin activarea unor rețele de amintiri
traumatice anterioare, chiar dacă P nu face neapărat legătura între ele.
 Contextul social actual al P –” mediul de refacere”- poate influența eficiența tratamentului. Evaluarea trebuie să
includă și analiza rețelelor de sprijin și a relațiilor interpersonale și să estimeze atitudinea persoanelor apropiate față de
experiența traumatică a P și reacțiile psihologice ale acestora. Sprijinul social și validarea experienței de către cei apropiați par
să faciliteze recuperarea și trebuie susținută foarte mult implicarea partenerilor de viață. Dacă sprijinul social lipsește accentul
poate fi comutat pe dezvoltarea abilităților și rezolvarea problemelor.
 Este importantă evaluarea randamentului ocupațional. Organizarea oferită de rutina zilnică este importantă în stabilirea
unui sentiment de control. Persoanele cu SSPT se dedică adesea în mod exagerat serviciului, ca strategie de evitare; dacă sunt
ocupate în fiecare moment al zilei, le vine mai ușor să împiedice revenirea amintirilor - ceea ce poate fi eficient uneori, însă ea
exclude posibilitatea confruntării și modificării amintirilor traumatizante și afectează recuperarea pe termen lung.

Tratament
Toți oamenii manifestă o reacție psihologică la evenimente foarte înspăimântătoare sau neplăcute. Evenimentele
traumatice grave afectează profund concepția despre sine și despre lume. În majoritatea cazurilor se poate afirma că persoana
respectivă nu va mai fi niciodată aceeași. Totuși, schimbările nu sunt întotdeauna negative. Recuperarea de pe urma unei traume
poate avea drept efecte o evoluție personală, dezvoltarea unor strategii mai bune pentru a face față situațiilor și elaborarea unor
modele mai adecvate ale sinelui și lumii.
SSPT este o tulburare complexă care necesită intervenții în mai multe etape. Componentele esențiale ale tratamentului
– psiho-educația, managementul anxietății, expunerea și restructurarea cognitivă - se suprapun cu intervențiile utilizate în
tratamentul altor tulburări anxioase.

26
 Etapele terapiei:
1) Stabilizarea și implicarea
2) Psihoeducația
3) Managementul anxietății
4) Expunerea la amintirile traumatizante
5) Restructurarea cognitivă
6) Prevenirea recăderilor și consolidarea recuperării
Intervențiile sunt aplicate în ordinea aceasta, deși recomandăm asocierea componentelor expunerii și restructurării
cognitive.

1. Stabilizarea și implicarea
Adesea, persoanele cu SSPT se prezintă pentru tratament în momentul unei crize. Stabilizarea este foarte importantă
înainte de începerea intervențiilor formale care să vizeze strict SSPT. Tendințele suicidare active, crizele psihosociale acute,
nevoile de sprijin sub aspectul siguranței personale, au prioritate. P cu SSPT nu vor reuși să-și mobilizeze resursele în vederea
propriei recuperări dacă nu au fost identificate și rezolvate aceste probleme acute.
Implicarea în tratament este o problemă importantă în SSPT, în special în formele cronice.
Unele persoane cu SSPT refuză să accepte faptul că au dificultăți ca urmare a experiențelor traumatice, considerându-le un
semn de slăbiciune. Ele continuă să dea vina pe alți factori sau alți oameni (chiar și pe cei dragi) pentru dificultățile lor și să
apeleze la o varietate de strategii de adaptare defectuoase pentru a face față simptomelor SSPT. Alteori, chiar dacă își asumă
problema, ezită să caute tratament din teama de a nu cădea în ridicol sau din convingerea că nimeni nu i-ar putea înțelege sau
ajuta (evitarea și teama de confruntare cu experiența traumatică).
Chiar dacă încep tratamentul, uneori le este greu să dezvolte o relație terapeutică bazată pe încredere și respect reciproc,
care să le permită să discute despre emoțiile intense legate de traumă. Este foarte importantă punerea bazelor unei relații
solide.

2. Psihoeducația
Contribuie mult la reducerea detresei secundare (determinate de existența simptomelor), amplifică încrederea în T și
conduce la o relație bazată pe colaborare. Debutul brusc al simptomelor SSTP poate fi foarte înspăimântător, mai ales la P fără
istoric psihiatric anterior. Este posibil să creadă că au înnebunit și că nu-și vor reveni niciodată. Neînțelegerea manifestărilor
proprii poate manifesta reacții de negare, evitare și izolare asociate adesea cu abuzul de substanțe, care împiedică recuperarea P.
Această etapă include și tratarea reacțiilor obișnuite față de traumă. Sintagma des utilizată ”reacții normale ale unei persoane
normale la un eveniment anormal” nu este întotdeauna adecvată. Dacă P suferă de SSPT, reacția lor nu este una normală
(statistic). Reacția lor este departe de a fi normală, în termenii propriilor experiențe, iar această sintagmă poate demonstra lipsă
de considerație față de nivelul de detresă experimentat (minimalizarea). O altă sintagmă poate ar fi mai potrivită: ”Deși
problemele despre care mi-ați vorbit vă deranjează foarte mult, ele reprezintă o reacție umană normală față de evenimente
amenințătoare și se vor diminua”. Pliantele sunt foarte utile ca sprijin auxiliar al afirmațiilor T, validând concret experiența
personală a P și reacția lui ca normale. Tratamentul este dificil iar P trebuie să știe ce anume se întâmplă și care sunt cauzele.

3. Managementul simptomelor
Majoritatea persoanelor cu SSPT se simt înfricoșate, vulnerabile și lipsite de control. Dacă psihoeducația le-a ajutat să
înțeleagă ce li se întâmplă, în continuare este nevoie de strategii pentru a face față simptomelor și a-și recăpăta sentimentul de
control.
Abordările fiziologice, cognitive și comportamentale, din perspectiva aplicării lor în tratamentul SSPT

a) Managementul simptomelor fizice

O primă opțiune adoptată de mulți T este controlul respirației, relaxarea progresivă a mușchilor. Printre alte sugestii
se numără indicațiile referitoare la dietă, de ex, reducerea unor stimulente ca nicotina sau cofeina, precum și exercițiile fizice
aerobice ( plimbatul, alergatul, înotul, mersul pe bicicletă).
o Controlul respirației
 Relaxarea = ajută P să facă față tensiunii și stresului persistent, cronic, asociate cu SSPT. Cu cât reușește să-și
diminueze nivelul general de excitație sau nervozitate cu atât va reuși să-și gestioneze reacțiile la amenințările minore (ca
acțiunea unui resort = cu cât este mai întins, cu atât tensiune este mai ridicată). Se recomandă înregistrări.

b) Managementul problemelor de ordin mental

- Distragerea atenției

27
 O activitate care vă solicită (în mod plăcut) și vă ocupă atenția. Activitățile pasive (cititul sau privitul la tv) nu
funcționează, deoarece este posibil să nu vă solicite destul de multă concentrare. Este recomandat ceva mai activ care să implice
atât aspecte fizice cât și metale (jocurile, meșteșugurile, activități creative).

- Stoparea gândurilor
Este o tehnică simplă și deosebit de eficientă, mai ales când apar gânduri intruzive, frământări legate de traumă. Se pune
un elastic în jurul încheieturii mâinii, apoi deliberat se invocă gândurile nedorite și se lasă să se deruleze în minte vreme de 1
minut. Apoi P strigă cu glas tare ”stop” și trage de elastic, ciupindu-se ușor. Astfel se întrerupe șirul gândurilor. Se repetă de
mai multe ori.
- Tehnica afirmării de sine
Gândurile negative hrănesc anxietatea și detresa, înrăutățind situația. P trebuie să exerseze câteva afirmații simple, pe care
le repetă în gând ca să-l ajute să se calmeze și să se relaxeze, atunci când este într-o situație dificilă sau se simte copleșit de
amintirile dureroase.
c) Modificările comportamentale
Tehnicile cu orientare comportamentală au la bază programarea unei activități și structurarea rutinei zilnice. P trebuie
încurajați să-și reia rutina obișnuită cât mai repede după traumă, să aibă răbdare și să nu se lase absorbiți în muncă,
transformând-o într-un mijloc de evitare a amintirilor neplăcute. Programarea activităților plăcute este deseori importantă
pentru că principalele simptome ale SSPT pot determina anhedonia și pierderea interesului. P trebuie să facă efort și să participe
la activități împreună cu membrii familiei, reducând astfel retragerea socială și izolarea, care pot tensiona astfel relațiile
interpersonale.
În SSPT cronic, mânia este adesea o problemă principală, depresia de asemenea și trebuie intervenit direct asupra lor
înainte de începerea tratamentului. Dificultățile legate de somn, abuzul de substanțe și ideile fixe, pot fi abordate prin
strategii comportamentale.
Scopul managementului simptomelor este obținerea controlului asupra simptomelor deranjante. Se recomandă ca în
primele săptămâni să fie prezentate P câte una sau două intervenții cu specific fizic, cognitiv și comportamental. Este
importantă realizarea unor progrese în privința managementului simptomelor înainte de a trece la segmentul cel mai important
al tratamentului - expunerea la amintirile traumatice.

1) Expunerea la amintirile traumatizante

a) Condițiile expunerii
Înainte de a prezenta procesul expunerii în tratamentul SSPT trebuie să precizăm o serie de aspecte importante.
Expunerea trebuie să se desfășoare în special in vivo, în mod gradat, prelungit, repetat și funcțional.
Reguli:
 Expunerea in vivo este considerată mai eficientă decât cea imaginară (confruntarea are o valoare terapeutică mai mare
decât simpla imaginare). Totuși în SSPT nu este nici posibil, nici dezirabil să retrăiești evenimentul traumatizant.
Aceasta nu exclude posibilitatea sarcinilor de expunere in vivo. Dimpotrivă, alcătuirea – împreună cu P – unei ierarhii a
situațiilor și activităților cu care să se confrunte pe rând, reprezintă o practică obișnuită. Stimulul cel mai temut îl
reprezintă amintirile traumatice, deci majoritatea sarcinilor de expunere se vor desfășura la nivel imaginar.
 Expunerea trebuie efectuată într-o manieră progresivă, prin elaborarea unei ierarhii a situațiilor care produc teamă și
confruntarea progresivă, pe rând, a fiecăreia. Astfel confruntarea cu stimulul cel mai anxiogen se produce atunci când P
este pregătit. Se alcătuiește o listă cu situațiile și activitățile care provoacă frică, apoi sunt ierarhizate. Metoda se
utilizează și dacă se apelează la expunerea imaginară în cazul persoanelor care au suferit traume multiple (angajații
serviciilor de urgență).
 A treia regulă îi pune în dificultate de multe ori pe T fără experiență: fiecare ședință trebuie să fie prelungită și să se
încheie abia în momentul în care anxietatea s-a redus cel puțin la jumătate. Nu uitați că nivelul anxietății are adesea
tendința de a crește înainte de scădea. Finalizarea prematură a expunerii, în momentele în care anxietatea se menține la
un nivel ridicat, prezintă riscul fixării sau înrăutățirii reacției de anxietate. Prelungirea ședințelor nu este întotdeauna
posibilă, însă înainte de încheierea ședinței, trebuie să aibă loc o reducere cel puțin semnificativă.
 Fiecare item din cadrul ierarhiei trebuie reluat de câte ori este necesar, pentru a induce o anxietate minimă. Repetarea
poate avea loc într-o singură ședință, în mai multe ședințe sau în intervalul dintre ședințe
 Expunerea trebuie să fie funcțională, ceea ce înseamnă că afectele întipărite în memorie trebuie accesate odată cu
materialul stimulator. P cu SSPT obișnuiesc să vorbească despre cele întâmplate într-o manieră detașată, fără implicare
emoțională, accesând doar parțial rețeaua amintirilor traumatizante. Acest lucru nu are valențe terapeutice.

Procesul expunerii in vivo

Procesul se desfășoară în câteva etape:
 i se explică P fundamentele teoretice ale tratamentului, inclusiv procesul deprinderii unor obiceiuri.

28
  se reamintește conceptul SUD
 se alcătuiește o ierarhie a situațiilor și activităților care generează teamă – orice lucru pe care P îl evită de când a avut
loc trauma. În cazul traumelor multiple și complexe, se recomandă elaborarea a două liste separate, una cuprinzând
situațiile posibile pentru expunerea in vivo, iar cealaltă – o listă a evenimentelor traumatice pentru expunerea imaginară.
Fiecare item din ierarhie este evaluat conform scalei SUD, pentru a estima nivelul temerilor asociate cu confruntarea
situației, activității sau amintirii respective.
 T lucrează împreună cu P la alcătuirea unor sarcini de lucru in vivo pentru acasă, pe baza ierarhiei respective.
Specificitatea are un rol foarte important: P și T trebuie să stabilească cu exactitate ce este de făcut, unde, cât de des, etc.
Este recomandabil să se înceapă cu un item relativ ușor care să garanteze succesul primei încercări. P este rugat să aleagă
item considerat drept generator de niveluri moderate de anxietate (SUD = 50) și să rămână în situația respectivă 30-40
de min sau până ce anxietatea se reduce la jumătate. P trebuie să-și noteze scorul inițial și final obținut pe scala SUD
precum și momentul și durata fiecărui exercițiu de expunere. Itemul respectiv este reluat până ce ajunge să genereze o
anxietate minimă, P avansând apoi la itemul următor de pe listă.
 Implementarea programului de sarcini
- Încercați să atingeți în fiecare zi cel puțin unul dintre scopurile propuse. Evitarea unei sarcini va avea drept consecință
un regres, pentru că astfel se consolidează teama pe care încercați să o diminuați. Uneori apar zile mai proaste și va
exista impresia că nu progresați. Este important să faceți totuși ceva: alegeți să repetați pașii pe care îi stăpâniți deja.
- Trebuie repetat de câteva ori până la stăpânirea sarcinii respective. Regula generală: cu cât te temi mai mult, cu atât
trebuie să confrunți mai des situația respectivă.
- Notați progresele și subliniați-le prin compararea SUD final cu cel inițial.
 Exersarea pașilor
- 1. Înainte de a începe încercați să fiți cât mai calmi și să vă relaxați.
- 2. Recapitulați mintal activitatea. Parcurgeți-o în minte și gândiți-vă la strategiile de care vă veți ajuta.
- 3. Efectuați exercițiul calm și relaxat. Acordați-vă suficient timp.
- 4. Pe durata exercițiului evaluați SUD. Dacă crește foarte mult (peste 80) înainte de a vă atinge obiectivul, opriți-vă și
așteptați puțin și când sunteți din nou pregătit, reluați-l.
- 5. Încercați să rămâneți implicat în situație până simțiți că vă liniștiți iar SUD scade la jumătate.
- 6. Nu ieșiți niciodată din situația respectivă atât timp cât SUD este ridicat. Confruntați-vă temerile, acceptați-le și
lăsați-le să se atenueze treptat, apoi fie continuați, fie reluați exercițiul. Dacă renunțați, data viitoare va fi și mai dificil.
- 7. Felicitați-vă pentru reușită. Nu o minimalizați spunându-vă că înainte de traumă făceați lucrurile acestea cu ușurință.
Este o componentă esențială a procesului de recuperare.
2. Expunerea în imaginație
Expunerea imaginară se realizează inițial în cadrul ședințelor. Ideea retrăirii traumei poate determina o anxietate ridicată
iar uneori P are nevoie de multe asigurări înaintea expunerii în imaginar. Se va elabora o ierarhie a amintirilor dureroase ca la
expunerea in vivo, dacă au fost mai multe evenimente traumatizante.
Probleme posibile ale expunerii
Chiar dacă expunerea se realizează în contextul unei bune relații terapeutice pot apărea unele probleme. Expunerea poate
reprezenta o experiență intensă atât pentru T cât și pentru P, implicând un nivel ridicat al emoțiilor, asociat cu atenția acordată
celor mai terifiante detalii ale experienței. Este foarte important ca T să-și exprime încrederea în capacitatea P de a face față
expunerii și să-l ajute să se confrunte cu toate stările prin care trece pe parcursul ședinței. Este recomandat să nu se apeleze la
strategiile de management al anxietății în timpul expunerii ci să obișnuiți P cu anxietatea, într-un ritm propriu. Cu toate acestea
pot fi folosite tehnici de reducere a excitației pe parcursul ședințelor, în cazurile în care s-a înregistrat un nivel scăzut de
adaptare la anxietate într-un interval mare de timp (60 min) sau dacă este evident că P nu mai poate suporta nivelul respectiv de
detresă.
Problemele care apar sunt asociate, de obicei, cu un anume tip de comportament de evitare manifestat. Uneori apare o
formă de disociere, caracterizată prin detașare și incapacitate de implicare. Evident că evitarea sau incapacitatea de a accesa
rețeaua amintirilor în totalitatea ei (incluzând stimuli, reacții și interpretare) vor afecta rezultatele terapiei prin expunere.
Asigurările T referitoare la siguranță și granița dintre realitatea evenimentului traumatizant și evocarea lui, diminuează tendința
către evitare. Unii specialiști susțin că descrierea celor mai dificile aspecte într-un ritm lent, încetinind desfășurarea gândurilor,
sentimentelor și senzațiilor fizice, poate favoriza menținerea unei implicări totale și diminuarea evitării.
În timpul expunerii, este menționat frecvent un alt tip de disociere, opus variantei detașate; implicarea extremă în
rememorări, o trăire vie de tip flashback, asemănătoare cu o retrăire a experienței. Rețeaua amintirilor traumatizante nu poate fi
modificată în mod eficient prin asimilarea unor noi informații, dacă P are un flashback. Prin urmare, T trebuie să facă tot
posibilul pentru a readuce P în prezent, înainte de a continua expunerea. Sunt utile instrucțiuni de tipul: deschide ochii, uită-te
în jur, pipăie scaunul, descrie camera, spune unde ne aflăm, ce dată e astăzi, etc, pentru a face față unor astfel de episoade
disociative survenite în timpul expunerii.
Contraindicațiile expunerii:
29
 Starea P este un factor important: P deține un control suficient (știe să-și gestioneze simptomele), relația sa cu T este
satisfăcătoare? Crizele existențiale acute, abuzul de substanțe, comorbiditatea psihiatrică severă și un istoric de neacceptare a
terapiei sunt factori ce impun utilizare cu precauție a expunerii.

2) Restructurarea cognitivă

Ajută P să identifice ideile și concepțiile disfuncționale despre lume, alți oameni sau ei înșiși, pe care le-a dobândit în
urma experienței traumatice sau care au fost consolidate de aceasta.
Există în literatura de specialitate 5 teme comune ale concepțiilor disfuncționale care apar frecvent după traumă.
 Primele două au legătură cu ideile pretraumatice despre sine și lume, iar viziunile extreme care le corespund
diminuează capacitatea de adaptare posttraumatică. Pe de o parte, experiența traumatizantă poate consolida o viziune
anterioară negativă asupra sinelui (asta dovedește că nu sunt în stare de nimic). Pe de altă parte, poate zdruncina ideile
anterioare nerealiste referitoare la invulnerabilitate și competența personală. Similar, pot fi afectate ideile anterioare
traumei referitoare la siguranța lumii. Trauma va consolida o concepție anterioară despre lume (și despre ceilalți) ca
fiind periculoasă; convingerile nerealiste potrivit cărora lumea este un loc întotdeauna sigur vor fi spulberate de traumă.
Concepțiile despre sine și lume anterioare traumei, mai flexibile și realiste, sunt asociate cu o capacitate sporită de
adaptare posttraumatică.
 A treia categorie de teme se referă la concepțiile referitoare la reacțiile din timpul evenimentului traumatic, care
generează percepții negative ale sinelui (”ar fi trebuit să mă opun”, ”nu pot avea încredere în mine însumi”).
 A patra categorie cuprinde concepții despre simptomele SSPT (”înnebunesc”, ”nu mă voi vindeca niciodată”)
 Ultima categorie se referă la concepțiile asociate cu reacțiile altor persoane (”toată lumea crede că a fost vina mea”, ”
ei cred că exagerez”).
P este ajutat să identifice gândurile automate dăunătoare și convingerile disfuncționale apărute după traumă, și să le
privească drept ipoteze, nu realități. T cu P pot colabora cu scopul de a pune la îndoială și a demonta cognițiile negative,
înlocuindu-le în cele din urmă cu alternative mai echilibrate și mai raționale. Nu este suficientă simpla înlocuire a cognițiilor
defectuoase cu alternative mai adaptate; P trebuie să facă efortul de a înțelege cu adevărat faptul că gândurile respective se
bazează pe o logică defectuoasă.

Procesul restructurării cognitive:

Sarcina este să scrieți cel puțin o pagină referitoare la ce anume înseamnă pentru voi experiența evenimentului respectiv.
Mai precis, cum anume v-au modificat concepțiile, opiniile și ideile despre sine, lume și alte persoane? Care sunt opiniile și
convingerile care au fost consolidate? Care s-au schimbat?
Încercați să scrieți ceva legat de fiecare dintre următoarele idei:
 După traumă concepțiile mele despre mine însumi s-au modificat în felul următor……
 După traumă concepțiile mele despre alte persoane s-au modificat în felul următor……
 După traumă concepțiile mele despre lume s-au modificat în felul următor……
 Când răspundeți gândiți-vă la aspecte precum: ce anume simțiți față de dvs înșivă (stima de sine),
siguranța personală încrederea în ceilalți, idei referitoare la control și putere, intimitatea în raport cu ceilalți, societatea în care
trăim – orice aspect în privința căruia credeți că evenimentul v-a modificat ideile, concepțiile.

Abordarea vinovăției
Vina și autoînvinuirea necesită o atenție specială în acest stadiu. Vinovăția este menționată adesea și poate fi
considerată o componentă a procesului de adaptare la traumă și de elaborare a unei viziuni modificate asupra sinelui și a lumii
care să fie acceptată d.p.d.v. al P. T sunt sfătuiți să reziste tentației de a pune la îndoială prea repede cognițiile referitoare la
vinovăție, chiar dacă acestea par iraționale adesea.
Vinovăția, spre deosebire de teamă sau tristețe, reprezintă o problemă care nu poate fi discutată cu membrii rețelei de
sprijin ( care răspund imediat cu asigurări:”nu a fost vina ta, ai făcut tot ce se putea”). E utilă abordarea ei în cadrul prietenos și
încurajator al terapiei.
În mod frecvent se apelează la distincția utilă dintre vinovăția comportamentală și cea caracterologică.

3) Prevenirea recidivei și menținerea progreselor

În cazurile cronice, complexe și nu numai, este posibil să persiste un grad de vulnerabilitate. Perioadele de expunere la
nivel sporit de stres, expunerea la alte evenimente traumatice (sau relatări ale acestora) sunt factori care pot declanșa o formă de
recidivă. P trebuie pregătiți pentru această posibilitate și deprinși cu strategii pentru a le face față. Etape:
 P trebuie să conștientizeze că detresa se va manifesta uneori, după confruntarea cu evenimente evocatoare ale traumei,
dar că este ceva obișnuit.

30
  Identificarea momentelor cu risc ridicat (confruntarea cu elemente care evocă trauma sau știri referitoare la evenimente
similare, experiența unui alt eveniment traumatizant sau o perioadă de stres intens la serviciu ori acasă)
 T și P trebuie să elaboreze împreună un plan pentru a face față acestor recidive (cui îi poate telefona P?, ce strategii
fizice, cognitive și comportamentale s-au dovedit utile și ar putea fi folosite acum?). Planul scris trebuie să includă și
expectații referitoare la recuperare: ”Mă aștept să fiu supărat când mi se va aduce aminte de ceea ce s-a întâmplat, dar e
în regulă. E o reacție perfect normală și pot să-i fac față. Va trece. Ce pot face ca să-mi redobândesc controlul și să mă
simt mai bine?”.
Recomandări utile:
1) Recidivele sunt posibile din când în când: când vă amintiți de experiența traumatizantă (auziți despre o întâmplare
asemănătoare sau treceți printr-o altă situație înfricoșătoare) este normal să crească nivelul anxietății.
2) Fiți atenți la primele semnale de alarmă : observați-vă și încercați să conștientizați momentele în care nu vă descurcați
prea bine. Cu cât mai repede cu atât mai bine. Dacă lăsați să treacă mai mult timp, situația se va agrava și vă va fi tot mai
greu să vă reveniți.
3) Identificați situațiile cu grad mare de risc: gândiți-vă la lucrurile care v-ar putea cauza supărare – cu cât sunteți mai
pregătiți , cu atât veți face față mai bine. Lucrurile care-i supără pe supraviețuitorii unor traume sunt elementele
evocatoare cu impact puternic sau informațiile referitoare la incidente asemănătoare, o experiență similară cu trauma
inițială și alți factori de stres (problemele financiare sau familiale).
4) Elaborați un plan pentru a face față situației:
 Cui veți telefona?
 Strategii de ordin fizic care funcționează bine în cazul dvs, ca să știți la care să apelați.
 Strategii cognitive: notați o afirmație despre sine pe care o puteți folosi; ”Mă aștept să mă supăr dacă îmi voi aminti de
cele întâmplate, însă e în regulă – nu mă voi simți bine, dar voi putea face față stării. Nu trebuie să exagerez și să înrăutățesc
lucrurile. Ce aș putea face acum să mă simt mai bine?” Notați strategia preferată de distragere a atenției sau stoparea gândurilor
( care au dat rezultate în cazul dvs)
 Strategii comportamentale: notați unul sau două lucruri pe care le puteți face ca să vă reintrați în formă – vizitați un
prieten, mergeți la film, dedicați-vă unui hobby sau altei activități plăcute.
 Gândiți pozitiv: nu uitați că v-ați așteptat ca acest lucru să se întâmple din când în când și că veți trece foarte repede
peste asta. Încercați să vedeți situația ca pe o ocazie de a vă exersa abilitățile și de a deveni mai puternic.
 Dacă este necesar, apelați la ajutorul unui specialist: o recidivă se poate dovedi uneori mai mult decât puteți suporta.
Nu înseamnă că dați dovadă de slăbiciune sau că vă întoarceți de unde ați plecat, ci doar că aveți nevoie de mai mult sprijin
pentru a depăși acest moment dificil. Poate fi nevoie doar de o ședință sau două.

Tratamente medicamentoase

Administrarea medicamentelor are mai multe funcții:

1) Confruntarea traumei, ca parte a tratamentului, determină inevitabil detresă, medicația are rol complementar intervențiilor
psihologice. Medicamentele contribuie la diminuarea excitației și detresei, ajutând P să tolereze procesul dificil de modificare
a amintirilor traumatizante și de acceptare a lor.
2) medicamentele pot fi folosite în tratamentul afecțiunilor comorbide (depresia).
3) medicația ajută în mod direct la eliminarea principalelor simptome ale SSPT.
ISRS =o generație nouă de antidepresive – care inhibă recaptarea serotoninei, este folosit cu succes pentru că
determină o diminuare evidentă a tuturor simptomelor SSPT, mai ales anestezia emoțională, și are efecte secundare reduse.

Alte tipuri de tratament

Metoda reprocesării și desensibilizării prin intermediul mișcărilor oculare (EMDR), Shapiro, 1995) este o metodă
controversată și nu are o bază teoretică solidă. La prima vedere, tehnica pare să cuprindă componente ale altor metode, precum
expunerea și restructurarea cognitivă. Aceste componente sunt asociate cu mișcări rapide ale ochilor, care se presupune că
facilitează procesarea amintirilor traumatizante.

31
 Tabel 1 Clasificarea disfuncţiilor sexuale

Disfuncţii sexuale

Categoria Femei Bărbaţi

Apetit sexual Apetit sexual scăzut Apetit sexual scăzut

Excitare Excitare sexuală scăzută Disfuncţia erectilă
Orgasm Disfuncţie a orgasmului Ejaculare precoce
Altele Vaginism Ejaculare întârziată/absentă
Ejaculare dureroasă
Dispareunie Dispareunie
O altă problemă sexuală, absenţa satisfacţiei sexuale, nu este grupată în mod corespunzător laolaltă cu disfuncţiile sexuale, dar
este importantă în rândul oamenilor care caută ajutor. Majoritatea cuplurilor care caută ajutor la clinicile unde se tratează
disfuncţiile sexuale nu sunt mulţumite de relaţiile lor sexuale; o parte dintre aceştia nu au disfuncţii propriu-zise dar se plâng
de “lipsa plăcerii”. La nemulţumirile lor pot contribui diverşi factori, precum probleme generale în relaţie, faptul că partenerii
nu-l mai consideră atrăgător pe celălalt, şi rutina în relaţiile sexuale. Uneori însă, această problemă poate fi secundară afecţiunii
de apetit sexual scăzut.

Tabel 2 Note asupra disfuncţiilor la femei

Apetit sexual scăzut (Alţi termeni - “libido scăzut”; “dorinţă sexuală inhibată”). Aceasta este cea mai răspândită disfuncţie
sexuală la femei. Nivelul “normal” de apetit variază foarte mult de la o femeie la alta. Apetitul sexual este determinat de
frecvenţa actelor sexuale între parteneri, de gânduri de natură sexuală şi masturbare. Cel mai bun reper către o disfuncţie
sexuală secundară este comparaţia cu nivelul precedent al apetitului sexual. Această afecţiune este adesea asociată cu probleme
generale în relaţie şi depresie.

Excitare sexuală scăzută Absenţa unui răspuns psihologic normal (ex. congestionare a vaginului şi lubrifiere) la stimuli sexuali
şi lipsa senzaţiilor asociate cu excitarea sexuală. Afecţiunea este rar întâlnită la femei care nu suferă de libido scăzut, exceptând
perioada post-menopauză şi naştere. Poate fi întâlnită la femei cu inhibiţii mari faţă de sexualitate.

Disfuncţie a orgasmului Include de obicei orgasme rare sau chiar absenţa acestora. Important este, în scop terapeutic, să fie
făcută distincţia între femeile care nu pot avea orgasm cu un partener dar pot avea masturbându-se, şi acelea care nu pot ajunge
deloc la orgasm sau care nu s-au masturbat. Disfuncţia orgasmului este adesea asociată cu probleme generale în relaţie.

Vaginismul Raporturi sexuale imposibile sau extrem de dureroase datorate spasmului muşchilor vaginali la penetrare (însoţite
adesea de un precedent legat de introducerea de tampoane nereuşită). Această afecţiune este de regulă o problemă principală,
deşi poate apărea ca problemă secundară în caz de răni la nivelul vaginului sau infecţii. Femeile care suferă de vaginism au
adesea o imagine distorsionată asupra capacităţii şi a altor caracteristici ale vaginului. Cele mai multe femei suferind de
vaginism sunt, totuşi, receptive normal la stimuli sexuali.

Dispareunia Afecţiune constând în contacte sexuale dureroase. Poate fi localizată la intrarea în vagin (“superficială”, ex.
vaginism uşor, lipsa excitării, infecţii vaginale, chistul glandei Bartholin) sau “adânc” în vagin (determinată probabil de o cauză
fizică – ex. infecţie pelvină, endometrioză – deşi poate apărea şi din cauza lipsei excitării). Se recomandă control ginecologic.

Chiar şi în cazurile privitoare la disfuncţiile fizice, reacţiile psihologice faţă de respectiva tulburare pot agrava problema şi
justifica terapia sexuală. De exemplu, bărbaţii care suferă de afecţiuni timpurii asupra nervilor periferici din cauza diabetului

32
devin adesea îngrijoraţi pe măsură ce constată că le e tot mai greu să aibă şi să menţină o erecţie. Drept urmare, din cauza
acestei anxietăţi, răspunsul erectil poate deveni şi mai deficitar.

Tabel 3 Note asupra disfuncţiilor sexuale la bărbaţi

Apetit sexual scăzut (Vezi tabelul 2) Deşi rar întâlnită, această problemă se află la baza unor cazuri de disfuncţie erectilă.
Apetitul sexual scăzut ca afecţiune secundară este adesea asociat cu probleme generale în relaţia cu partenerul sau cu depresia.
În ambele cazuri, atât ca problemă principală cât şi secundară, cauzele organice (ex. hipogonadismul) nu trebuie luate în calcul.

Disfuncţia erectilă Cel mai des întâlnită problemă în rândul bărbaţilor care caută ajutor – bărbaţi de regulă mai în vârstă decât
cei cu alte disfuncţii. Mecansimul şi răspunsul erectil sunt vulnerabili la o serie de factori, atât de natură psihologică (anxietate,
distragerea atenţiei, aşteptări legate de performanţele sexuale) cât şi fizică (ex. diabet, probleme circulatorii, leziuni la nivelul
coloanei vertebrale, medicaţie antihipertensivă).

Ejacularea precoce Afecţiune dificil de definit – este, poate, cel mai bine să se folosească evaluarea personală a cuplului
asupra controlului bărbatului şi dacă acesta este satisfăcător (unii oameni au aşteptări exagerate). Această afecţiune este de
regulă o problemă principală. Masturbarea rapidă poate fi un factor determinant. Ejacularea precoce este des întâlnită la tineri
care au primele lor raporturi sexuale, în condiţii de stres şi când eliberarea sexuală nu este posibilă temporar – ejacularea
precoce nedorită trebuie privită ca o disfuncţie doar atunci când persistă.

Ejacularea întârziată/absentă O disfuncţie relativ rar întâlnită care afectează atât ejacularea cât şi orgasmul. Nu trebuie
confundată cu ejacularea retrogradă care, din cauză unei afecţiuni fizice, intervenţii chirurgicale (ex. prostatectomie) sau
medicaţie (eg. thioridazine), duce la orgasm dar sperma trece în vezică. Ejacularea poate avea loc doar prin masturbare dar nu
şi cu o parteneră sau doar în somn, ori deloc (ceea ce sugerează o cauză fizică). În cazul ejaculării retrograde stimularea sexuală
trebuie continuată foarte mult timp pentru ca ejacularea să aibă loc.

Ejacularea dureroasă şi dispareunia Ejacularea dureroasă (sau o senzaţie de usturime în uretră după ejaculare) este adesea
rezultatul unei infecţii (ex. uretrită, prostatită, cistită). Sensibilitatea ridicată a glandului după ejaculare este normală.
Dispareunia (durere în timpul actului sexual) se datorează de asemenea unor cauze fizice (prepuţ strâmt, frenul rupt, infecţie).

Tabel 4 Factori psihologici care pot contribui la disfuncţiile sexuale

Factori predispozanţi

Educaţie restrictivă, incluzând atitudine parentală inhibată/percepţie distorsionată faţă de sex

Relaţii familiale tulburate, incluzând relaţii parentale necorespunzătoare, lipsa afecţiunii
Experienţe sexuale timpurii şi traumatizante, incluzând abuz sexual şi incest
Educaţie sexuală insuficientă
Precipitanţi

Neînţelegeri în relaţie în general Eşecuri

Naştere (deşi aceasta poate cauza probleme sexuale şi din Depresie/anxietate
cauza depresiei sau a unor factori fizici) Experienţe sexuale traumatizante
Infidelitate Înaintarea în vârstă
Disfuncţii ale partenerului Reacţii psihologice la factori organici

Factori care întreţin disfuncţiile

Anxietate legată de performanţe (ex. nevoia permanentă a
bărbaţilor de a fi amanţi desăvârşiţi, sau cea a femeii de a
avea orgasm la fiecare contact sexual pentru a-si mulţumi
partenerul)
Teama de eşec (ex. pierderea erecţiei)
Lipsa atracţiei faţă de partener
Neînţelegeri în general în relaţie
Teama de intimitate emoţională
Informaţii sexuale insuficiente (ex. despre stimularea
eficientă a partenerului)

33
Aşteptările partenerului Preludiu limitat (ex. astfel încât partenera nu este excitată
Comunicare deficitară (mai ales în ceea ce priveşte suficient)
nevoile sau anxietăţile celuilalt) Depresie/anxietate
Vină (ex. din cauza unei aventuri)

Tabel 5 Puncte de atins în timpul interviului de evaluare a fiecărui partener

1. Problema sexuală
3. Dezvoltarea şi experienţele sexuale
4. Informaţii despre viaţa sexuală - sursă,
5. Relaţia cu partenerul/a
6. Studii, ocupaţie, pasiuni, credinţe religioase
7. Istoricul medical – incluzând orice medicaţie curentă
8. Istoricul psihiatric
9. Consumul de alcool şi droguri
10. Aspect şi atitudine (starea psihică)
11. Consult fizic (dacă este potrivit)
Evaluarea

Conceptualizarea

Teme pentru acasă Consilierea Educarea

Încheierea terapiei

Şedinţa de urmărire

Fig. 1 Etapele şi elementele terapiei sexuale

Teme pentru acasă

Etapele programului de evaluare acasă, care sunt denumite conform terminologiei introduse de Masters şi Johnson (1970), sunt:

(1) Concentrarea asupra senzaţiilor non-genitale, metodă al cărei scop este să ajute cuplul să stabilească o apropiere intimă
fizică într-un mod liniştit şi relaxat şi să permită comunicarea deschisă despre sentimente şi dorinţe.

(2) Concentrarea asupra senzaţiilor genitale, metodă al cărei scop este să faciliteze mângâierile excitante, fără anxietate
exagerată.

(3) "Conţinerea" vaginală, care este o etapă intermediară înaintea începerii actului sexual propriu-zis.

Moduri de tratare a anumitor disfuncţii sexuale la femei

Disfuncţie a orgasmului

Dacă o femeie nu a avut niciodată orgasm, se poate lua în calcul exersarea masturbării, deoarece celor mai multe femei le este
mai uşor să aibă orgasm singure. Deşi această abordare este tratamentul de preferat în cazul unei femei care nu are un partener,
cele mai multe cupluri doresc să încerce împreună să rezolve problema, în contextul activităţii lor sexuale împreună.

34
Tabel 7 Cuprinsul unui program de masturbare care poate fi folosit la femei

Se recomandă următorii paşi. Ritmul în care partenera acţionează trebuie determinat de cât de confortabil se simte ea faţă de
planul de lucru, şi nu pe baza unui program strict. În fiecare etapă trebuie analizate părerile femeii faţă de ceea ce i se cere să
facă şi faţă de ceea ce a făcut deja. Dacă se identifică sentimente negative pronunţate, poate fi nevoie de mai multă muncă la
nivel cognitiv.

1. Autoexaminarea generală Acest exerciţiu destinat cunoaşterii de sine poate fi de ajutor mai ales dacă femeia are o atitudine
negativă faţă de corpul său.
2. Autoexaminarea genitală Această metodă presupune examinarea vizuală a organelor genitale, folosind o oglindă şi
identificând diverse zone care au fost prezentate în prealabil de către terapeut într-o diagramă, urmată de explorarea aparatului
genital cu degetele, atât în exterior cât şi în interior.
3. Exerciţii ale muşchilor pelvieni
4. Masturbarea Stimularea genitală cu scopul de a produce excitare sexuală, acordând o atenţie deosebită trăirilor şi
senzaţiilor erotice.
5. Auxiliare masturbării Următoarele materiale auxiliare pot fi sugerate pentru o intensificare a excitării sexuale:
Literatură erotică

Fantezii sexuale

Vibrator, dacă nu s-a ajuns la orgasm după câteva săptămâni de masturbare obişnuită. Trebuie discutate temerile referitoare la
folosirea vibratorului şi mai ales posibilitatea de a deveni dependentă de acesta. Multe femei care au avut orgasm cu ajutorul
vibratorului sunt în curând capabile să aibă orgasm fără ajutorul lui.

Vaginismul

Există câteva etape în tratarea vaginismului:

1. Încurajarea femeii în dezvoltarea unei atitudini pozitive faţă de organele sale genitale
2. Exerciţiile muşchilor pelvieni Acestea au rolul de a o ajuta pe femeie să capete control asupra muşchilor din jurul intrării
în vagin = Ex. Kegel.
3. Penetrarea vaginului (cu degetul) Odată ce femeia s-a familiarizat cu anatomia externă a organelor sale genitale, trebuie să
înceapă să exploreze cu degetele interiorul vaginului.
4. "Conţinerea" vaginală Când se încearcă "conţinerea" vaginală se recomandă folosirea exerciţiilor muşchilor pelvieni cât şi
loţiuni care să ajute la relaxarea muşhilor vaginali, făcând penetrarea mai uşoară.

Dispareunia
Dacă dispareunia este cauzată de factori psihologici, în principal incapacitatea de excitare, terapia trebuie să pună accent pe
ajutarea femeii să devină excitată prin intermediul programului de stimulare. Chiar şi în astfel de cazuri însă, şi în cele unde
durerea este cauzată de factori fizici (ex. endomerioză), partenerii ar trebui sfătuiţi cu privire la poziţiile propice "conţinerii"
vaginale şi actului sexual propriu-zis unde penetrarea vaginală nu este foarte adâncă (ex. ambii parteneri stau întinşi pe o parte,
faţă în faţă).

Apetit sexual scăzut

Nu sunt folosite metode speciale în tratarea acestei probleme, accentul căzând pe crearea condiţiilor ideale pentru activitate
sexuală, reducerea anxietăţii, crearea unui preludiu satisfăcător, îndreptarea atenţiei către stimuli şi cunoaştere erotică şi
rezolvarea problemelor generale din cuplu.

Excitare sexuală scăzută

Programul general de sarcini pentru acasă este şi în acest caz strategia principală pentru a rezolva această problemă. Explorarea
fanteziilor sexuale poate stimula uneori excitarea.

35
Moduri de tratare a anumitor disfuncţii sexuale la bărbaţi

Disfuncţia erectilă

Bărbaţii care suferă de disfuncţie erectilă psihogenă încep adesea să aibă erecţie în timpul etapelor de concentrare pe senzaţii
non-genitale sau genitale. Dacă medicul sugerează ca bărbatul să încerce să nu aibă erecţie în faza iniţială, acest lucru poate
avea efect opus. Cum am menţionat anterior, bărbaţii cu disfuncţie erectilă au adesea probleme în a reacţiona la stimuli erotici,
mai ales când erecţia are loc, având tendinţa să se gândească la calitatea erecţiei sau dacă vor fi capabili s-o menţină.

Când "conţinerea" vaginală este introdusă în program, aceasta trebuie să fie scurtă la început şi partenera să ofere stimulare
genitală suplimentară dacă se observă o pierdere a erecţiei.

Ejacularea precoce

În timpul stimulării genitale, cuplul trebuie învăţat fie tehnica “stop-start” (Semans 1956), fie tehnici ale strângerii (Masters &
Johnson 1970).

Fig. 2 Tehnica strângerii

Ejacularea întârziată/absentă

Când un bărbat nu a ejaculat niciodată, cu excepţia poluţiei nocturne, se recomandă de regulă un program individual de
mastrubare.

Apetitul sexual scăzut

Din nou, ca şi în cazul femeilor, pentru rezolvarea acestei probleme nu se folosesc procedee psihologice speciale, principalul
scop fiind acela de a stabili un tipar satisfăcător al comportamentului sexual şi rezolvarea oricăror probleme interpersonale care
contribuie la persistenţa acestei probleme. Stabilirea unui program săptămânal ca rezultat al unui compromis nu pare să aibă
prea mare efect atunci când este vorba de apetit sexual scăzut la bărbat.

Tabel 8 Cuprinsul unui program de masturbare care poate fi folosit la bărbaţi

Un program de exersare a masturbării poate fi benefic în tratamentul ejaculării întârziate/absente, al ejaculării precoce sau a
disfuncţiei erectile, deşi tipul de program diferă în funcţie de disfuncţia sexuală existentă. În fiecare caz, trebuie observată întâi
reacţia bărbatului la ceea ce i s-a sugerat.

Pot fi sugeraţi următorii paşi în tratamentul ejaculării absente/întârziate:

1. Explorarea organelor genitale şi a zonelor înconjurătoare – cu mâinile şi degetele pentru a identifica zonele sensibile.
2. Masturbarea - variind intensitatea stimulării. Se poate folosi o loţiune pentru a creşte excitaţia şi previne durerea.
3. Materiale adiacente masturbării:

Fanteziile sexuale
Literatura erotică
Vibrator

36
În tratarea ejaculării precoce, bărbatul trebuie încurajat să menţină masturbarea pentru o perioadă determinată de timp (ex. 15
min.) înainte de a ejacula. Mai târziu, ar fi indicat să folosească o loţiune pentru a se putea obişnui cu o stimulare şi excitare mai
intensă.

În tratarea disfuncţiei erectile, în timpul masturbării, bărbatul trebuie să lase să îi treacă erecţia o vreme înainte de a continua
autostimularea şi să repete acest procedeu de două sau trei ori. Acest lucru îl ajută să capete încredere în capacităţile sale
erectile.

Terapia

Prima sarcină a medicului este aceea de a ajuta cuplul să-şi dezvolte capacitatea de înţelegere. Acesta poate începe prin a
explica faptul că sentimentele sau comportamentele nu apar de nicăieri ci se bazează pe idei sau imagini. Cuplul poate fi apoi
încurajat să identifice percepţiile pe care le are atunci când se confruntă cu o problemă. Pentru unele cupluri este destul de uşor
s-o facă, pe când altele au nevoie considerabilă de ajutor. O abordare eficientă este aceea de a ajuta cuplurile să se gândească la
cât mai multe explicaţii pot (oricât de improbabile ar părea acestea), şi să le evalueze pe fiecare în parte până când este găsită o
explicaţie plauzibilă. Adesea, terapeutul este cel care sugerează câteva dintre posibilităţi.

Educaţia

Educaţia asupra sexualităţii trebuie oferită atât în mod familiar, prin terapie, cât şi într-un mod mai oficial, sub forma
recomandării de materiale pentru citit şi a unei şedinţe de educare.

Materialul de citit

Multor cupluri li se pare util să citească o carte despre sexualitate în prima parte a programului.

Şedinţa de educare

Dat fiind că ignoranţa şi dezinformarea sunt adesea factori care contribuie la dezvoltarea disfuncţiilor sexuale, este indicat ca
cea mai mare parte a uneia dintre şedinţele de tratament să fie dedicată oferirii de informaţii (undeva între a treia şi a şasea
şedinţă). Terapeutul trebuie să descrie cu ajutorul desenelor sau fotografiilor, în termeni simpli, anatomia sexuală şi stadiile
excitării sexuale. Trebuie discutate şi miturile despre sexualitate (ex. “un bărbat ştie automat cum să dezmierde o femeie”;
“sexul este reuşit doar atunci când ambii parteneri au orgasm simultan”). această şedinţă trebuie adaptată în funcţie de nivelul
educaţional şi nevoile cuplului. De exemplu, în cazul unui cuplu mai în vârstă, este indicat ca efectele normale ale îmbătrânirii
asupra sexualităţii să fie descrise într-o manieră reconfortantă.

Cauze ale eşecului şi abordări alternative

Principalele cauze pentru care cuplurile nu beneficiază de terapie sexuală includ probleme generale majore în relaţie, dorinţa
unuia sau a ambilor parteneri să menţină status quo-ul (probabil datorită temerii că una din consecinţe poate fi o schimbare în
relaţia sexuală), şi tulburări psihiatrice sau probleme psihologice majore ale unuia dintre parteneri. Teama faţă de intimitate
emoţională este un exemplu din ultima categorie; în asftel de cazuri psihoterapia individuală bazată pe cogniţie-comportament,
poate fi o abordare iniţială potrivită.

37
 MODELUL COGNITIV AL TULBURĂRILOR DE PERSONALITATE
„Modelul schemelor timpurii dezadaptative”
La fel ca în cazul depresiei și al anxietății, fundamentul personalității rezidă în tratamentul informațiilor prin scheme.
Schemele = predicții care funcționează ca niște filtre prin selecționarea din mediul înconjurător a aspectelor care le
satisfac = povestea unei vieți sau scenariul de viață rezultă din schemele precoce și din realizarea profețiilor lor.
= o structură de procesare a informațiilor care ne permite să clasificăm informațiile pe care le
receptăm și să anticipăm evenimente, conferind mediului înconjurător un caracter previzibil.
= sunt elaborate încă din prima perioadă a copilărie și ulterior predispun persoana respectivă să
interpreteze lumea, viitorul și pe sine însăși într-un anumit mod.

Jeffrey Young este un cercetător care s-a concentrat foarte mult pe schemele timpurii și a pus bazele terapiei bazate pe
scheme, oferă o definiție mai simplă și mai clară a acestora. După acesta, schemele dezadaptative timpurii sunt:
 „o temă sau un tipar general, generalizat,
 alcătuit din amintiri, emoții, cogniții și senzații corporale,
 referitor la sine și la relațiile cu ceilalți,
 dezvoltat în copilărie sau în adolescență,
 elaborat de-a lungul vieții și
 disfuncțional într-o măsură semnificativă.” (Young et al., 2015)
Am putea să rezumăm aceste aspecte prin tipare emoționale și cognitive de autosabotare, care se dezvoltă timpuriu și
se repetă de-a lungul vieții. Atenție: comportamentele dezadaptative sunt reacții la schemele cognitive ---
comportamentele sunt determinate de scheme, dar nu fac parte din ele.

Deși schemele sunt „structuri de cunoștințe rezistente în timp”, ele au diverse grade de flexibilitate, ceea ce ne permite
să ne modificăm atitudinile și așteptările, pe măsură ce avem experiențe noi. Unii clienți au scheme care par să reziste
la schimbare, chiar și în fața unor dovezi noi = menținerea problemelor psihologice cronice, unele dintre ele asociate
cu tulburările de personalitate. De multe ori schema este ceea ce persoana cunoaște, ceva familiar, ajunge să fie
considerat un adevăr dat. În aceste situații, schema împinge clientul să recreeze inconștient la vârsta adultă acele
situații din copilărie care l-au rănit cel mai mult. Aceasta se prezintă ca rezistență la schimbare.
Abordarea psihoterapeutică pune un accent sporit pe înțelegerea originilor din copilărie și adolescență a problemelor
psihologice și pe relația dintre client și T, (care este folosită drept mediator al schimbării).

Există mai multe niveluri care permit descrierea structurilor de personalitate:

1) Schemele timpurii dezadaptative
Se dobândesc prin intermediul frustrării în ceea ce privește nevoile emoționale fundamentale. Ele reprezintă amprentă
dureroasă a condiționării traumatizante inițiale, care se reactivează în timpul evenimentelor resimțite ca fiind
asemănătoare în prezentul trăit de P.
Experiențele nocive repetitive de-a lungul copilăriei pot fi fie traume (abandon, abuz, neglijare, respingere etc.), fie
supracompensări din partea părinților (copilul este complet apărat și supraprotejat). Nu sunt satisfăcute unele din cele
cinci nevoi emoționale de bază ale ființelor umane:
 Atașament securizant față de ceilalți (siguranță, stabilitate, sprijin în dezvoltare și acceptare);
 Autonomie, competență, sentimentul identității;
 Libertatea de a exprima nevoi și emoții întemeiate;
 Spontaneitate și joacă;
 Limite realiste și autocontrol.
În general schemele își au originea în familia de proveniență; alte surse ulterioare de influență (școala, comunitatea
etc.) pot duce și ele la dezvoltarea schemelor, dar deseori nu sunt atât de generalizate sau puternice.
Young a identificat patru tipuri de experiențe timpurii de viață care predispun către achiziția schemelor cognitive:

38
 Tipul de experiență Descrierea experienței

Din viața copilului lipsește ceva vital (ex.: stabilitatea, înțelegerea, dragostea etc.), așadar
Frustrarea nocivă a
1 primește prea puțin din ceva benefic. Pot apărea scheme precum Deprivare emoțională,
nevoilor
Abandon, etc.

Traumatizarea sau Copilul este rănit sau persecutat. Pot apărea scheme precum Neîncredere/Abuz,
2
victimizarea Deficiență/Rușine etc.

Copilul este rareori tratat necorespunzător, este menajat și alintat. Părinții sunt excesiv de
Primirea a prea
implicați, îl supraprotejează sau oferă prea multă libertate și autonomie (fără a stabili limite).
3 mult din ceva
Pot apărea scheme precum Dependență/Incompetență, Sentiment de îndreptățire/Grandomanie
benefic
etc.

Interiorizarea
selectivă sau
identificarea Copilul interiorizează și se identifică selectiv cu gândurile, emoțiile, experiențele și
4
selectivă cu comportamentele părintelui. De exemplu, un copil abuzat poate interioriza ulterior abuzatorul.
persoane
semnificative

Modelul lui Young are 18 scheme cognitive, grupate în 5 domenii:

A. Separare și respingere – persoana anticipează că nevoile sale emoționale (securitate, îngrijire, empatie, acceptare etc.)
nu vor fi îndeplinite;
• familia tipică este rece, critică, reținută, impredictibilă, abuzivă;
• scheme: abandon/instabilitate, neîncredere/abuz, deprivare emoțională, deficiență/rușine, izolare socială/
înstrăinare;
B. Autonomie și performanță deficitare – abilitățile percepute ale persoanei de a se separa, de a supraviețui, de a
funcționa independent sau de a duce lucrurile la bun sfârșit sunt afectate de așteptările de la sine și de la mediu;
• familia tipică este interdependentă, supraprotectivă, nu recompensează reușitele din afara mediului familial;
• scheme: dependență/incompetență, vulnerabilitate la vătămare sau boală, interdependență/sine infantil,
eșec;
C. Limite deficitare – deficiențe a limitelor interne, a responsabilităților față de ceilalți, a orientării pe termen lung (ex.:
dificultate de a respecta drepturile celorlalți, de a coopera cu ceilalți, de a-și lua angajamente sa de a-și stabili și atinge
scopuri personale realiste);
• familia tipică este permisivă, exagerat de indulgentă, nu oferă îndrumare, are o senzație de superioritate;
copilul nu e constrâns să tolereze niveluri normale de disconfort;
• scheme: sentiment de îndreptățire/grandomanie, autocontrol redus/autodisciplină redusă;
D. Orientarea către celălalt – centrarea exagerată pe sentimentele sau reacțiile celorlalți, în detrimentul propriilor nevoi,
cu scopul de a obține dragoste și aprobare;
• familia tipică acceptă condiționat (contează mai mult nevoile și dorințele părinților, sau acceptarea și statutul
social, decât nevoile copilului; așadar, copilul trebuie să își suprime nevoile);
• scheme: subjugare, autosacrificiu, nevoia de aprobare/de recunoaștere;
E. Hipervigilență și inhibiție – accent pe suprimarea sentimentelor, impulsurilor și alegerilor spontane proprii sau
respectarea regulilor și expectanțelor interiorizate privind performanța și comportamentul, în detrimentul fericirii,
relaxării, autoexprimării sau sănătății personale. Există pesimism și îngrijorări despre ce s-ar întâmpla dacă persoana
nu ar mai fi vigilentă;
• familia tipică este aspră, critică, punitivă, prețuiește respectarea regulilor și suprimarea emoțiilor;
39
 • scheme: negativism/pesimism, inhibiție emoțională, standarde nerealiste/hipercriticism, pedepsire;
Lista detaliată a schemelor o puteți găsi în volumul lui Jeffrey Young, „Terapia centrată pe scheme”, publicată în
limba română la editura ASCR.

Cele 3 mecanisme de coping ale lui Young

În timp ce schemele reprezintă percepția subiectivă a mediului precoce, coping-urile au avut o valoare adaptativă în
mediul traumatizant inițial, dar au supraviețuit utilității lor.
Young descrie 3 mecanisme de coping care sunt răspunsuri comportamentale, care se apropie de clasicele răspunsuri
la stres de flight (fugă), fight (luptă) și freeze (încremenire):
 Cele trei stiluri de coping sunt supracompensarea (echivalentul luptei), evitarea (echivalentul fugii) sau
capitularea (echivalentul încremenirii);
 Cele trei sunt alese și combinate inconștient, inițial ca răspuns la amenințarea din copilărie (nesatisfacerea
unor nevoi vitale), iar ulterior ca răspuns la amenințarea din schemă.
 Stilul de coping perpetuează schema, inclusiv în contexte de viață schimbate, când apar alternative mai
avantajoase.
Capitularea = acceptarea schemei ca fiind adevărată;
 Persoana simte durerea aferentă și se comportă în așa fel încât să îi fie confirmată schema;
 Persoana retrăiește încontinuu experiențele din copilărie care au condus la crearea schemei; emoțiile sunt
resimțite la o intensitate disproporționată când schema este activată;
Evitarea schemei cognitive = organizarea vieții astfel încât schema să nu fie activată;
 Evitarea se face la nivel emoțional (reprimarea emoțiilor), cognitiv (blocarea gândurilor și imaginilor cu
potențial declanșator), și comportamental (găsirea unor activități care să-i distragă, în general exagerate, cum
ar fi mâncat în exces, curățenia compulsivă, dependența de muncă etc.);
 Evită orice situație care ar putea activa schema (ex.: relații intime, provocări profesionale etc.) sau orice
context de viață care ar aduce la suprafață sentimente de vulnerabilitate;
Supracompensarea = lupta cu schema cognitivă: clientul gândește, simte, se comportă și relaționează ca și cum
varianta opusă a schemei cognitive ar reprezenta, de fapt, adevărul;
 Alternativă la durerea aferentă schemei cognitive = se străduiesc să fie invers decât în copilărie (dacă în
copilărie s-au simțit fără valoare, ca adulți vor încerca să fie perfecți; dacă au fost subjugați în copilărie, ca
adulți îi vor sfida pe ceilalți etc.);
 Poate fi privită ca o încercare parțial sănătoasă de a lupta împotriva schemei (mulți supracompensatori par
sănătoși), dar e sănătos să lupți cu un comportament proporțional cu situația, în timp ce mulți
supracompensatori se blochează în contraatac, cu comportamente excesive, insensibile sau neproductive;
 Ex.: este sănătos ca un client cu schema de subjugare să exercite mai mult control asupra vieții sale, dar când
supracompensează apare tendința prea mare de a controla și de a domina, astfel încât ajunge să-i îndepărteze
pe ceilalți.
Reacțiile de coping sunt comportamente sau strategii specifice prin care se exprimă cele trei stiluri de coping (toate
modalitățile de exprimare ale acestora). Exemple:

Schemă Exemple de capitulare Exemple de evitare Exemple de supracompensare

Se agață și își sufocă partenerul

Alege parteneri care nu pot face
Abandon /
un angajament și rămâne în
Instabilitate
relație cu aceștia.
Evită relațiile intime; bea
până îl depărtează; își atacă
alcool în exces atunci când
vehement partenerul din cauza unor
este singur(ă).
separări minore.

40
 Alege parteneri care au tendința
Deprivare de a depriva emoțional și nu le
emoțională cere să țină cont de nevoile
lui(ei).
Este exigent(ă) din punct de vedere
Evită în totalitate relațiile
emoțional cu partenerii și cu
intime.
prietenii apropiați.

Se angajează în sarcini fără Evită complet provocările în Devine excesiv de orientat(ă) spre
Eșec tragere de inimă și în mod munca sa; procrastinează în performanță, impulsionându-se fără
sporadic. sarcini. încetare.

Conținuturile schemelor sunt latente și evitate de către P., care nu poate admite că ele îi ghidează viața. Într-un anumit
moment al terapiei P. trebuie confruntat cu felul deficitar al comportamentelor sale (ex. căutarea sistematică a unei
relații amoroase stabile cu parteneri instabili).
Schemele precoce inadaptate sunt mai stabile decât schemele care susțin stările de anxietate sau depresie.
Schemele fac parte din viața noastră curentă și sunt activabile prin situații obișnuite și ajung automat să le domine pe
cel mai realiste.
Schemele sunt grupate în teme = prin care se tratează informația în detrimentul celorlalte, și obligă la efectuarea unor
lucruri care nu sunt nici favorabile, nici logice.

2) Modurile cognitive (baza personalității)

Activarea constantă prin anumite evenimente, care se repetă și confirmă schemele create alcătuiesc un sistem rigid de
personalitate, alcătuit din ”moduri” (modul narcisist, de ostilitate, de depresie, de pericol, de dependență, mod erotic,
mod de plinătate de sine,mod psihotic).
Modurile = o adaptare la realitate (valoroasă cândva) dar care persistă și dincolo de situațiile în care a fost utilă și va
avea o acțiune negativă pe toată durata vieții (a depinde de cineva e ok când ești copil dar devine invalidant ca adult).
Ex: ”Sunt slab și am nevoie tot timpul să fiu protejat”.

Young și colaboratorii săi au identificat 10 moduri (unele dezadaptative, altele adaptative) pe care le-au grupat în patru
categorii generale: moduri de Copil, moduri de Coping disfuncțional, moduri de Părinte disfuncțional și modul de
Adult sănătos. Acestea sunt folosite într-un mod strategic în terapia bazată pe scheme, fiind de ajutor clienților foarte
rezistenți sau celor cu tulburări grave de personalitate. Modurile sunt astfel exprimate și prezentate încât să nu aibă
stigme atașate: în loc spunem cuiva că suferă de o tulburare de personalitate, este mai ușor să spunem că a intrat într-
un anume mod (deoarece cu toții intrăm in ele, contează doar cât le lăsăm să ne influențeze comportamentul). Această
tehnică este foarte folositoare pentru a stabili o bună relație terapeutică.
 Moduri de Copil – înnăscute și universale, toți copiii au potențialul de a le manifesta.
1) Copil vulnerabil – este partea sinelui care conține majoritatea schemelor cognitive de bază (copilul
abandonat, copilul abuzat, copilul deprivat, copilul respins etc.);
2) Copil furios – este partea sinelui care este cuprinsă de furie față de nevoile emoționale neîndeplinite și
acționează în consecință, fără a lua seamă de urmările comportamentului său;
3) Copil impulsiv/indisciplinat – este partea sinelui care exprimă emoții și acționează sub impulsul dorințelor;
își urmează tendințele naturale de moment, fără a lua seamă de urmările comportamentului său;
4) Copilul fericit – este partea sinelui a cărui nevoi emoționale sunt, în general, împlinite;
 Moduri de Coping disfuncțional – sunt corespondente celor trei stiluri de coping (capitulare, evitare și
supracompensare);
1) Capitularea compliantă – persoana cedează în fața schemei cognitive, devenind din nou copilul pasiv și
neajutorat care trebuia să plece capul în fața celorlalți;

41
 2) Protecție detașată – persoana se retrage (psihologic) din fața durerii aferente schemei cognitive (diverse
forme de evadare: prin detașare emoțională, abuz de substanțe, autostimulare, evitare socială etc.;
3) Supracompensare – persoana ripostează împotriva schemei, dorind s-o infirme; în general, se face printr-un
comportament extrem, care se dovedește a fi disfuncțional (ex.: prin a-i trata rău pe ceilalți);
 Moduri de Părinte disfuncțional – pacientul adoptă atitudinea părintelui interiorizat;
1) Părintele punitiv – cel care pedepsește copilul pentru că a fost „rău”;
2) Părintele exigent – cel care forțează și presează constant copilul să atingă niște standarde extrem de înalte.
 Modul de Adult sănătos – cel care ajută la moderarea, îngrijirea și remedierea celorlalte moduri; este modul pe care
urmărim să îl întărim în terapie.

Descrierile de mai sus sunt etichete cu termeni generali. În cadrul terapiei, modurile sunt individualizate, în colaborare
cu pacienții (ex.: modul de Copil vulnerabil poate avea denumirea de „Micuța Ann” sau „Carol cea abandonată”).

La menținerea schemei contribuie mai multe procese:

- Compensarea = a reacționa la extremitatea negativă a schemei, ascunzând-o (să te arăți superior când te crezi
inferior).
- Distorsionarea informației = nu sunt tratate decât informațiile care confirmă schema, celelalte sunt ignorate sau
abandonate.
- Evitarea situațiilor care ar putea corecta distorsiunea= evitări situaționale sau evitări interne (să nu înfrunți
gândurile automate, imaginile mentale, amintirile care pot pune în discuție schema).
Schema cognitivă centrală = o strategie de adaptare.

Terapie orientată spre scheme, așa cum a fost ea dezvoltată de Jeffrey Young, reunește metode și tehnici din terapia
cognitivă, experiențială și comportamentală, dar concentrându-se pe modelul teoretic expus anterior (existența
schemelor și modurilor).
Prima etapă este etapa de evaluare și educare.
 Educarea: de-a lungul evaluării, terapeutul educă pacientul în privința modelului schemelor, astfel încât
clienții să își recunoască stilurile dezadaptative de coping, să conștientizeze modul în care acestea
perpetuează schemele și, eventual, să identifica modurile lor predominante și să observe cum trec dintr-un
mod în altul. Important este ca toate aceste informații să fie și resimțite la nivel emoțional, nu doar intelectual;
 Evaluarea în sine se face prin mai multe modalități:
o Interviu de evaluarea a istoricului de viață (anamneză);
o Administrarea unei serii de chestionare pentru schemele cognitive;
o Sarcini de automonitorizare;
o Exerciții de imagerie dirijată (cu scopul de a declanșa schemele cognitive la nivel emoțional și de a
ajuta pacienții să lege afectiv problemele din prezent cu experiențe din copilărie).
 Obiectivele majore ale evaluării:
o Identificarea tiparelor de viață disfuncționale;
o Identificarea și declanșarea Schemelor cognitive dezadaptative timpurii;
o Înțelegerea originilor din copilărie și din adolescență ale schemelor cognitive;
o Identificarea stilurilor și a reacțiilor de coping;
o Evaluarea temperamentului;
o Integrarea componentelor: conceptualizarea cazului.
La sfârșitul acestei prime etape, terapeutul (împreună cu clientul) vor ajunge la o conceptualizare completă a
cazului, în urma căruia vor conveni asupra unui tratament orientat către acestea.
A doua etapă a terapiei centrată pe scheme este etapa de schimbare. Etapa de schimbare presupune utilizarea mai
multor tipuri de tehnici într-un mod flexibil, în funcție de nevoile pacientului. Nu există un protocol sau un set prescris
de proceduri. Dimpotrivă, cel mai important lucru este adaptarea și flexibilizarea tehnicilor în funcție de nevoi și de
problematica discutată.

42
 Terapia cognitivă a tulburărilor de personalitate

P și T învață să identifice schemele actuale, să înțeleagă originea acestora în istoria P, să identifice coping-urile
neadaptate și efectul de întărire al acestora asupra schemelor.
Durata terapiei= aprox.1 an, 30-40 de ședințe de 1 oră.
Instrumentele utilizate sunt:
- Ipotezele pornind de la anamneză și de la biografie
- Chestionarele de scheme
- Autoobservațiile
- Imageria

Pentru a modifica schemele cognitive perturbate precoce, T utilizează mai multe tehnici:
- Cognitive
- Emoționale
- Comportamentale
- Interpersonale
- Strategii de menținere

I) Metodele cognitive
a) Studierea ”scenariilor de viață”, istoria personală a P
b) Scoaterea la lumină și modificarea gândurilor automate
- Stabilirea legăturii între cogniție - emoție - acțiuni - evenimente.
- P va fi îndemnat să folosească o emoție negativă ca pe un semnal pentru a deveni conștient de gândurile sale automate
sau de comportamentul său disfuncțional.
- c) Scoaterea la lumină și modificarea distorsiunilor cognitive
T va atrage atenția asupra distorsiunilor cognitive (suprageneralizarea, gândirea polarizată). Sistemul central de
credințe fiind bine stabilit, va trebui să-i identificăm caracterul abuziv = P se supune întotdeauna unui sistem de reguli
inflexibile.
d) Modificarea schemelor precoce neadaptate

Tehnicile: întrebări, joc de rol, discutarea postulatelor, modificarea postulatelor prin rezolvarea problemelor, exerciții
concrete de îndeplinit în realitate pentru modificarea comportamentelor autodefetiste.

Cum schemele sunt de lungă durată, pentru a obține rezultate, trebuie să repetăm aceste metode constant timp de 1 an.

1. Definirea schemei negative

- Se vor scoate la lumină conceptele globale de incapacitate, lipsă a respectului de sine, de dependență sau de absență a
controlului.
- Se va sublinia dihotomia care duce la judecăți de sine negative (tip alb-negru).
- După ce am obținut definiții (explicații) detaliate, este mai ușor, ținând seama de dovezile pentru și contra, să îi arătăm
P modul în care schemele filtrează percepțiile sale.

2. Stabilirea argumentelor pro și contra

T și P trec în revistă toate faptele care, acumulate de-a lungul anilor, susțin această percepție de sine, până atunci niciodată
pusă în discuție.

3. Argumentația contrară (jurnalele cu informații pozitive)

Testul validității schemei. După ce s-a identificat argumentația în favoarea schemei, se trece la căutarea probelor care sunt
împotriva ei.

43
4. Metoda continuumului (gradarea)
Este cea mai eficientă metodă de modificare a schemelor. După ce am definit ce înseamnă o ” persoană dependentă” de
exemplu sau independentă, valoroasă sau lipsită de valoare, stabilim un continuum de la 0 la 100 (cei doi poli sunt definiți)
iar P i se cere să se autoevalueze pe acest continuum și să pună în discuție o percepție ”alb-negru” pe care o are despre
sine.

5. Reinterpretarea experiențelor din copilărie

Atunci P ar fi putut juca un rol care să nu fi fost neapărat în propriul interes, dar care, atunci ar fi însemnat ceva pentru
părinți. Cu ajutorul P, T se va interesa de fiecare membru al familiei și va încerca să ajungă la o viziune mai realistă asupra
vieții lui de familie.
6. Testul de probare a istoricului schemei
Este o tehnică eficientă care privește dovezile pro și contra schemei prin examinarea etapă cu etapă a vieții pacientului.

7. Dezvoltarea memo-flash-urilor
= simple fraze, construite de către P, care evocă dovezile contrare schemei.

II) Metodele afective

Este vorba despre a lupta împotriva schemei pe plan emoțional: P evocă schema în imaginație și se pregătește să lupte
împotriva acesteia. Acest exercițiu are drept scop să dezvolte capacități de coping mai adaptate și să amplifice
încrederea în sine expunându-se schemei.

1.) Jocul de rol despre trecut

Presupune dialogul în imaginație cu persoana presupusă a fi la originea schemei sau care o consolidează în prezent:
2.) Discutarea responsabilităților personale
Frecvent este necesar să operăm o reatribuire a responsabilităților pentru toate dificultățile întâlnite.

3.) Joc de rol: avocatul schemei - dialogul schemelor (Young)

După metodele cognitive putem folosi o metodă emoțională pentru a verifica dacă a avut loc o schimbare.
Tehnicile experiențiale sunt deosebit de eficiente pentru a induce modificări la nivelul schemelor, totuși acestea pot
evoca foarte intens emoții puternice și trebuie utilizate cu precauție, doar când acest lucru se justifică și când aveți
încredere în faptul că respectivul P poate tolera efectele ulterioare.

III) Metodele comportamentale

Rezultatul terapiei constă în abandonarea coping-urilor neadaptate care mențin schema, adică
expunerea in vivo la schemă în toate domeniile vieții (profesională, privată, timp liber etc.) Este necesar să se
urmărească prescrierea de sarcini care să acopere toate aspectele vieții. Într-adevăr, o singură schemă
generează strategii de coping multiple și variabile în funcție de context, fiecare consolidând schema. Din
această cauză, o terapie reușită antrenează modificări în toate aspectele vieții, ale căror consecințe trebuie
evaluate împreună cu P.

Strategiile comportamentale:
- Definirea obiectivelor intervenției în toate aspectele, adică vizarea schemelor și a coping-urilor principale
- Stabilirea de priorități în funcție de suferință și de obiectivele P
- Dacă este necesar, utilizarea imageriei și a jocului de rol pentru pregătirea acțiunii
- Prescrierea de sarcini
- Reexaminarea sarcinilor
- Dezvoltarea abilităților sociale prezintă un interes aparte.

44
 IV) Metodele interpersonale

Se referă la relația terapeutică însăși. În timpul ședințelor, T trebuie să observe constant acele semne care pot fi
indicii pentru declanșarea unei scheme: este momentul oportun pentru a o examina și a o pune în discuție

Strategiile centrate pe relație:

- Confruntarea empatică (validarea aspectului logic al schemei și al coping-urilor în funcție de istoria trăită, analizând în
același timp validitatea acestora în prezent).
- Refacerea limitată a relației parentale: T satisface parțial, prin atitudinea sa, nevoia emoțională de bază de care
copilul a fost frustrat (antidot parțial).

45